Sección 14: La piel en los trastornos inmunitarios, autoinmunitarios y reumáticos

Epidemiología y etiología

ICD-9: 277.3 ∘ ICD-10: E85.3

• La amiloidosis es un depósito extracelular de proteínas fibrilares amiloides y de una proteína llamada componente amiloide P (AP, amyloid P component) en diversos tejidos; el componente idéntico de AP está presente en el suero y se denomina SAP. Estos depósitos de amiloide afectan a la función corporal normal.

• La amiloidosis AL sistémica, también conocida como amiloidosisprimaria, ocurre en pacientes con discrasias de linfocito B o célula plasmática y mieloma múltiple en quienes los fragmentos de las cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal forman fibrillas de amiloide.

• Las manifestaciones clínicas de AL son una combinación de macroglosia y afectación cardiaca, renal, hepática y del tubo digestivo, así como síndrome del túnel del carpo y lesiones cutáneas. Éstas ocurren en 30% de los pacientes y puesto que se presentan en una etapa inicial de la enfermedad, son una clave importante para el diagnóstico.

• La amiloidosis AA sistémica (reactiva) ocurre en pacientes después de la enfermedad inflamatoria crónica en quienes la proteína fibrilar se deriva de la lipoproteína de fase aguda circulante conocida como amiloide A sérica.

• Las lesiones cutáneas en la amiloidosis AA tienen pocas o ninguna lesión cutánea característica y por lo general afectan a hígado, bazo, riñón y suprarrenales.

• Además, las manifestaciones cutáneas también se asocian a una serie de síndromes heredofamiliares (infrecuentes).

• La amiloidosis cutánea circunscrita no es infrecuente y se caracteriza por manifestaciones cutáneas típicas y no hay afectación sistémica.

Amiloidosis AL sistémica

ICD-9: 277.3 ∘ ICD-10: E85

• Es infrecuente y ocurre en muchos pacientes con mieloma múltiple y discrasia de linfocito B.

• Lesiones cutáneas: pápulas céreas lisas (fig. 14-1), también nódulos en la cara, sobre todo alrededor de los ojos (fig. 14-2) y en otras partes. La púrpura consecutiva a traumatismo, la púrpura “por pellizco” en pápulas céreas (fig. 14-2) a veces también afecta a extensas zonas superficiales y sin afectar los ganglios. Los lugares donde tienden a aparecer las lesiones son alrededor de los ojos, la porción central de la cara, las extremidades, los pliegues corporales, las axilas, el ombligo y la zona anogenital. Cambios en las uñas: similares al liquen plano (Sección 34). Macroglosia: difusamente agrandada y firme, “leñosa” (fig. 14-3).

• Manifestaciones generales: fatiga, debilidad, anorexia, pérdida de peso, malestar, disnea; síntomas relacionados con afectación hepática, renal y del tubo digestivo; parestesias relacionadas con el síndrome del túnel del carpo y neuropatía.

• Exploración general: riñones —nefrosis; sistema nervioso —neuropatía periférica y síndrome del túnel del carpo; cardiovascular —bloqueo cardiaco parcial e insuficiencia cardiaca congestiva; hígado —hepatomegalia; tubo digestivo —diarrea, a veces hemorrágica, absorción deficiente; linfadenopatía.

• Exámenes de laboratorio: pueden revelar trombocitosis de >500 000/μl; proteinuria y aumento de la creatinina sérica; hipercalcemia. Incremento de la IgG. Proteína monoclonal en dos tercios de los pacientes con amiloidosis primaria o relacionada con mieloma. Médula ósea: mieloma.

• Dermopatología: acumulación de masas débilmente eosinófilas de amiloide en el cuerpo papilar cerca de la epidermis, en la dermis papilar y reticular, en las glándulas sudoríparas y alrededor y dentro de las paredes de los vasos sanguíneos. Inmunohistoquímica para valorar la proporción de cadenas ligeras kappa y lambda.

Amiloidosis AA sistémica

ICD-9: 277.3 ∘ ICD-10: E85

• Un tipo de amiloidosis reactiva.

• Ocurre en cualquier trastorno relacionado con una reacción de fase aguda sostenida.

• Sesenta por ciento tiene artritis inflamatoria. El restante, otros trastornos infecciosos inflamatorios crónicos o neoplásicos.

• Las fibrillas de amiloides se derivan de fragmentos de desdoblamiento de proteína amiloide A sérica reaccionante de fase aguda circulante.

• Se presenta con proteinuria seguida de disfunción renal progresiva; síndrome nefrótico.

• No existen características de lesiones cutáneas en la amiloidosis AA.

Amiloidosis cutánea circunscrita

ICD-10: E85.810/E85.430

• Tres variantes de amiloidosis circunscrita que no están relacionadas con las amiloidosis sistémicas.

• Amiloidosis nodular: lesiones individuales o múltiples, lisas, nodulares con o sin púrpura en las extremidades, la cara o el tronco (fig. 14-4A).

• Amiloidosis liquenoide: pápulas circunscritas, muy pruriginosas de color rojo pardusco en las piernas (fig. 14-4B).

• Amiloidosis macular: lesiones maculares reticuladas, pruriginosas de color pardo grisáceo principalmente en la parte superior de la espalda (fig. 14-5); las lesiones a menudo tienen un patrón “ondulante” distintivo.

• En la amiloidosis liquenoide y macular, las fibrillas de amiloide en la piel se derivan de la queratina. Aunque estas tres formas circunscritas de amiloidosis están confinadas a la piel y no guardan relación con enfermedad general, las lesiones cutáneas de la amiloidosis nodular son idénticas a las que se presentan en la AL, en la cual las fibrillas de amiloide se derivan de los fragmentos de cadena ligera de la inmunoglobulina.

ICD-9: 708.0 ∘ ICD-10: L50

• La urticaria consta de habones (pápulas y placas edematosas transitorias, por lo general pruriginosas y debidas a edema del cuerpo papilar) (fig. 14-6; también véase fig. 14-8). Los habones son superficiales y bien definidos.

• El angioedema es una zona edematosa más grande que afecta a la dermis y al tejido subcutáneo (fig. 14-7) y es profundo y mal definido. Por consiguiente, la urticaria y el angioedema representan el mismo proceso edematoso pero afecta a diferentes niveles del plexo vascular cutáneo: papilar y profundo.

• La urticaria o el angioedema pueden ser recidivantes agudos o recidivantes crónicos.

• Se reconocen otras formas de urticaria y angioedema: dependientes de IgE y de receptor de IgE, física, por contacto, relacionado con desgranulación de la célula cebada e idiopático.

• Además, el angioedema y la urticaria pueden ser mediados por bradicinina, sistema del complemento y otros mecanismos efectores.

• La vasculitis urticarial es una forma especial de venulitis necrosante cutánea (pág. 363).

• Hay algunos síndromes con angioedema en los cuales raras veces se presentan habones urticariales (p. ej., angioedema hereditario).

Frecuencia. Quince por ciento a 23% de la población puede haber tenido este trastorno en el curso de su vida.

Causas. La urticaria y el angioedema no representan una enfermedad sino un tipo de reacción cutánea. Véase subclasificación y causas en el cuadro 14-1.

Tipos clínicos

Urticaria aguda. De inicio agudo y recidivante en un lapso no mayor de 30 días. Por lo general habones grandes que a menudo se asocian al angioedema (figs. 14-6 y 14-7); a menudo dependiente de IgE con diátesis atópica; relacionada con alimentos, parásitos y penicilina. Asimismo, mediada por complemento en las reacciones de tipo enfermedad por el suero (sangre entera, inmunoglobulinas o penicilina). A menudo se acompaña de angioedema. Es frecuente. (Véase también “Urticaria aguda provocada por fármacos” en la Sección 23).

Urticaria crónica. Recidivante en un lapso no mayor de 30 días. Habones pequeños y grandes (fig. 14-8). Raras veces dependiente de IgE pero a menudo se debe a autoanticuerpos anti-FcεR; se desconoce la causa en 80% y por tanto se considera idiopática. Intolerancia a salicilatos y benzoatos. Es frecuente. La urticaria crónica afecta a los adultos sobre todo y es aproximadamente dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones. Hasta 40% de los pacientes con urticaria crónica de >6 meses de duración todavía tiene urticaria 10 años más tarde.

Síntomas. Prurito. En el angioedema de las palmas y las plantas ocurre dolor. En el angioedema de la lengua, la faringe interfiere en el habla, la ingestión de alimentos y la respiración. El angioedema de la laringe puede ocasionar asfixia.

Manifestaciones clínicas

Lesiones cutáneas. Habones bien definidos (fig. 14-6), pequeñas (<1 cm) a grandes (>8 cm), eritematosas o blancas con un reborde eritematoso, redondas, ovaladas, acriformes, anulares y serpiginosas (figs. 14-6 y 14-8), debido a la confluencia y la resolución en una zona y el avance en otra (fig. 14-8). Las lesiones son pruriginosas y transitorias.

Angioedema —crecimiento transitorio, del color de la piel, porción de la cara (párpados, labios, lengua) (figs. 14-7 y 23-5), la extremidad u otras zonas a consecuencia del edema subcutáneo.

Distribución. Por lo general regional o generalizadas. Circunscrita en urticaria y angioedema por exposición solar, presión, vibración y frío, y confinada a la zona del mecanismo detonante (véase antes).

Manifestaciones especiales/relacionadas con la patogénesis

Urticaria inmunitaria. Mediada por IgE. Las lesiones en la urticaria aguda mediada por IgE se deben a la liberación desencadenada por antígeno de moléculas biológicamente activas por las células cebadas o los leucocitos basófilos sensibilizados con anticuerpos de IgE específicos (hipersensibilidad anafiláctica de tipo 1). Los mediadores liberados aumentan la permeabilidad de las vénulas y modulan la liberación de moléculas biológicamente activas por otros tipos de células. A menudo con un trasfondo atópico. Antígenos: alimentos (leche, huevos, trigo, mariscos, frutos secos), compuestos terapéuticos, fármacos (penicilina) (véase también “Urticaria aguda provocada por fármacos, angioedema, edema y anafilaxia” en la Sección 23), helmintos. Con mucha frecuencia es agudo (figs. 14-6 y 23-5).

Mediada por complemento. Aguda. A través de complejos inmunitarios que activan el complemento y que liberan anafilatoxinas que inducen a la desgranulación de la célula cebada. Enfermedad por el suero, administración de sangre entera, inmunoglobulinas.

Autoinmunitaria. Frecuente, crónica. Autoanticuerpos contra FcεRI o IgE. Prueba cutánea de suero autólogo positiva. Los pacientes con estos autoanticuerpos (hasta 40% de los que padecen urticaria crónica) son clínicamente indistinguibles de los que carecen de ellos (fig. 14-8). Estos autoanticuerpos explican por qué la plasmaféresis, las inmunoglobulinas intravenosas y la ciclosporina inducen a la remisión de la actividad de la enfermedad en estos enfermos.

Urticaria inmunitaria por contacto. Por lo general en niños con dermatitis atópica sensibilizados a alergenos ambientales (gramíneas, animales) o individuos sensibilizados al uso de guantes de látex; puede acompañarse de anafilaxis.

Urticaria física. Dermografismo. Las lesiones urticariales lineales ocurren después de pequeños golpecitos o raspaduras de la piel; producen prurito y desaparecen en un lapso de 30 min (fig. 14-9); 4.2% de la población normal las tiene; el dermografismo sintomático es desagradable.

Urticaria por frío. Por lo general en niños o adultos jóvenes; lesiones urticariales circunscritas a zonas expuestas al frío que ocurren al cabo de algunos minutos después del entibiamiento. La prueba con “cubo de hielo” (aplicación de un cubito de hielo durante algunos minutos en la piel) produce el habón.

Urticaria solar. Urticaria que aparece después de la exposición a la luz solar. El espectro de acción de 290 a 500 nm; los habones duran menos de una hora y pueden acompañarse de síncope; la histamina es uno de los mediadores (Sección 10 y fig. 10-11).

Urticaria colinérgica. El ejercicio al grado de perspiración provoca pequeñas lesiones características, pápulas pequeñas muy pruriginosas y urticariales (fig. 14-10). Se pueden acompañar de sibilancias.

Urticaria acuígena. Muy infrecuente. El contacto con agua de cualquier temperatura provoca la presentación de una erupción similar a la urticaria colinérgica.

Angioedema por presión. Edema eritematoso provocado por la presión sostenida (edema de las nalgas al sentarse, edema de las manos después de martillar, edema de los pies después de caminar). Tardío (30 min a 12 h). Doloroso, puede persistir varios días e interfiere en la calidad de vida. No se presentan anomalías de laboratorio; puede ocurrir fiebre.

Angioedema vibratorio. Puede ser familiar (autosómico dominante) o esporádico. Es infrecuente. Se considera que se debe a la liberación de histamina por las células cebadas a consecuencia de un estímulo “vibrante” —frotar una toalla por la espalda produce las lesiones, pero no así la presión directa (sin movimiento).

Urticaria debida a compuestos que liberan células cebadas y seudoalergenos y urticaria idiopática crónica. Urticaria/angioedema e incluso síntomas anafilactoides pueden ocurrir con medios de contraste radiológicos y a consecuencia de intolerancia a los salicilatos, conservadores de alimento y aditivos (p. ej., ácido benzoico y benzoato de sodio); varios colorantes azólicos, como tetrazina y amarillo atardecer (seudoalergenos) (fig. 14-8); también se debe a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme). Puede ser agudo y crónico. En la urticaria idiopática crónica, se considera que la histamina derivada de las células cebadas en la piel es el principal mediador, también los eicosanoides y los neuropéptidos.

Urticaria por contacto no inmunitaria. Debida a los efectos directos de las sustancias exógenas urticantes que penetran en la piel o en los vasos sanguíneos. Circunscrita a la zona de contacto. Ácido sórbico, ácido benzoico en soluciones oftálmicas y alimentos, aldehídos cinámicos en productos cosméticos, histamina, acetilcolina, serotonina en picaduras de ortiga.

Urticaria relacionada con enfermedades autoinmunitarias vasculares/tejido conjuntivo. Las lesiones urticariales pueden relacionarse con el lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) y el síndrome de Sjögren. Sin embargo, en la mayoría de los casos, representan vasculitis urticariales (pág. 363).

Síndromes de angioedema distintivo (± urticaria). Angioedema hereditario (HAE). Un trastorno autosómico dominante grave; puede presentarse después de traumatismos (físico y emocional). Angioedema de la cara (fig. 14-11) y las extremidades, episodios de edema laríngeo y dolor abdominal agudo causado por angioedema de la pared intestinal que se manifiesta como una emergencia quirúrgica. Pocas veces se presenta la urticaria. Las anomalías de laboratorio afectan al sistema del complemento: disminución de las concentraciones de C1-esterasa (85%) o inhibidor disfuncional (15%), valor bajo de C4 en pacientes con concentraciones normales de C1 y C3. El angioedema se debe a la formación de bradicinina, ya que el inhibidor de C1-esterasa también es el principal inhibidor del factor de Hageman y la calicreína, las dos enzimas necesarias para la formación de cinina. Los episodios pueden ser potencialmente letales.

Síndrome de angioedema-urticaria-eosinofilia. Angioedema intenso, sólo en ocasiones con urticaria pruriginosa, que afecta cara, cuello, tronco y extremidades, y que dura siete a 10 días. Se presenta fiebre y un aumento notable del peso normal (incremento en 10 a 18%) debido a la retención de líquido. No hay afectación de otros órganos. Las anomalías de laboratorio consisten en leucocitosis notable (20 000 a 70 000/μl) y eosinofilia (60 a 80% de eosinófilos), los cuales están relacionados con la gravedad del ataque. No hay ningún antecedente familiar. Este trastorno es raro y el pronóstico es favorable.

Exámenes de laboratorio

Estudio serológico. Búsqueda de antígeno relacionado con la hepatitis B, valoración del sistema de complemento, valoración de anticuerpos IgE específicos mediante pruebas de radioalergoabsorbencia (RAST, radioallergosorbent tests), autoanticuerpos anti-FcεRI. Estudio serológico para lupus y síndrome de Sjögren. Prueba cutánea de suero autólogo para la urticaria autoinmunitaria.

Estudios hematológicos. La velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) suele estar elevada en las vasculitis urticariales y puede haber hipocomplementemia; eosinofilia transitoria en la urticaria por reacciones a alimentos, parásitos y fármacos; altas concentraciones de eosinofilia en el síndrome de angioedema-urticaria-eosinofilia.

Estudios de complemento. Detección de inhibidor de C1 funcional en el síndrome de angioedema hereditario (HAE, hereditary angioedema).

Ecografía. Para el diagnóstico inmediato de la afectación intestinal en el HAE; si hay dolor abdominal, esto puede indicar edema del intestino.

Parasitología. Se obtienen muestras fecales para identificar parásitos.

Diagnóstico

Tiene suma importancia la anamnesis detallada (enfermedades previas, fármacos, alimentos, parásitos, ejercicio físico o exposición a la luz solar). Los antecedentes deben distinguir entre el tipode lesiones —urticaria, angioedema o urticaria más angioedema; duración de las lesiones (<1 h o ≥1 h), prurito; dolor al caminar (en la afectación del pie), rubefacción, sensación urente y sibilancias (en la urticaria colinérgica). Fiebre en la enfermedad por el suero y en el síndrome de angioedema-urticaria-eosinofilia; en el angioedema, ronquera, estridor, disnea.Artralgia (enfermedad por el suero, vasculitis urticarial), dolor abdominal de tipo cólico en el HAE. Se han de obtener los antecedentes pormenorizados de tratamiento farmacológico, como con penicilina, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de ACE.

El dermografismo es desencadenado por golpecitos en la piel; la urticaria por presión se pone a prueba mediante la aplicación de presión (peso) perpendicular a la piel; el angioedema por la vibración por un estímulo vibratorio, como el frotar la espalda con una toalla. La urticaria colinérgica se diagnostica mejor por el ejercicio hasta el grado de transpiración y la inyección intracutánea de acetilcolina o mecolil, que producirá formación de habones micropapulosos. La urticaria solar se verifica mediante pruebas con UVB, UVA y luz visible (véase fig. 10-11). La urticaria por frío se verifica por una respuesta de formación de habón tras la aplicación en la piel de un cubo de hielo o un tubo de ensayo que contenga agua fría. La urticaria autoinmunitaria se valora mediante la prueba cutánea con suero autólogo y la determinación de anticuerpo anti-FcεRI. Si los habones urticariales no desaparecen en ≤24 h, se sospechará vasculitis urticarial y se efectuará una biopsia. La persona con síndrome de angioedema-urticaria-eosinofilia tiene fiebre alta, leucocitosis alta (principalmente eosinófilos), un aumento notable del peso corporal debido a retención de agua y un patrón cíclico que puede ocurrir y recidivar durante un periodo de años. El HAE tiene un antecedente familiar positivo y se caracteriza por angioedema como resultado de traumatismo, dolor abdominal y disminución de las concentraciones de C4 e inhibidor de C1-esterasa.

En la figura 14-12 se muestra un enfoque práctico para el diagnóstico de urticaria/angioedema y en la figura 14-13 para el angioedema solo.

Evolución y pronóstico

La mitad de los pacientes con urticaria sola dejan de presentar lesiones al cabo de un año, pero 20% presenta lesiones durante más de 20 años. El pronóstico es satisfactorio en casi todos los síndromes, excepto en el HAE, que puede ser mortal si no se trata.

Tratamiento

Prevención mediante la eliminación de sustancias químicas o fármacos causantes: ácido acetilsalicílico y aditivos de alimentos, sobre todo en la urticaria recidivante crónica —raras veces eficaz; evitar el factor detonante en las urticarias físicas.

Antihistamínicos. Los antagonistas de receptores H₁, por ejemplo, hidroxicina, terfenadina; o loratadina, cetirizina, fexofenadina, en dosis de 180 mg de fexofenadina/d o 10 a 20 mg de loratadina/d, por lo general controlan la mayoría de los casos de urticaria crónica, pero el cese del tratamiento por lo general origina una recidiva; si no resulta eficaz, se utilizan los antagonistas de los receptores H₁ y H₂ (cimetidina) o los estabilizadores de las células cebadas (ketotifeno) o ambos a la vez. La doxepina, un antidepresivo tricíclico con notable actividad antihistamínica H₁, es útil cuando la urticaria intensa se acompaña de ansiedad y depresión.

Prednisona. En la urticaria aguda con angioedema; también en el síndrome de angioedema-urticaria-eosinofilia.

Danazol o estanozolol. Tratamiento a largo plazo para el HAE; vigilar la aparición de hirsutismo, menstruaciones irregulares; plasma fresco entero o inhibidor de C1-esterasa en caso de un ataque agudo. Ahora se comercializa en Europa un antagonista de receptor B₂ de bradicinina que es muy eficaz y que se utiliza mediante aplicación subcutánea (Icatibant).

Otros. En la urticaria idiopática crónica o autoinmunitaria, si no hay respuesta a los antihistamínicos: cambiar a ciclosporina y reducir gradualmente la dosis, si están contraindicados los glucocorticoides o si ocurren efectos secundarios.

Síndrome de eritema multiforme (EM)

ICD-9: 695.1 ∘ ICD-10: L51

• Un tipo de reacción frecuente de los vasos sanguíneos de la dermis con cambios epidérmicos secundarios.

• Se manifiesta clínicamente como lesiones papulosas y vesicoampollosas eritematosas de forma de iris características.

• Suele afectar a las extremidades (sobre todo las palmas y las plantas) y las mucosas.

• Evolución benigna con recidivas frecuentes.

• Casi todos los casos se relacionan con el virus del herpes simple (HSV).

• Las recidivas se pueden evitar mediante la medicación anti-HSV a largo plazo.

• Evolución más grave en el EM mayor.

Epidemiología

Edad de inicio. Cincuenta por ciento menores de 20 años.

Género. Más frecuente en varones que en mujeres.

Causas

Una reacción cutánea a diversos estímulos antigénicos, con más frecuencia al herpes simple.

Infección. Herpes simple, Mycoplasma.

Fármacos. Sulfonamidas, difenilhidantoína, barbitúricos, fenilbutazona, penicilina o alopurinol.

Idiopático. Probablemente también se deba a herpes simple no detectado o a infección por Mycoplasma.

Manifestaciones clínicas

Evolución de las lesiones durante varios días. Puede tener antecedente de EM previo. Puede ser pruriginoso o doloroso, sobre todo en las lesiones de la boca. En las formas graves síntomas generales como fiebre, debilidad, malestar general.

Lesiones cutáneas. Pueden presentarse lesiones durante ≥10 d. Mácula → pápula (1 a 2 cm) → vesículas y ampollas en el centro de la pápula. De color rojo mate. Se presentan lesiones en forma de iris o dianoides que son características (figs. 14-14 y 14-15). Se ubica en las manos y la cara o es generalizado (fig. 14-16 y 14-17). Bilateral y a menudo simétrico.

Zonas más afectadas. Dorsos de las manos, palmas y plantas; antebrazos; pies; cara; codos y rodillas; pene (50%) y vulva (fig. 14-18).

Mucosas. Erosiones con membranas de fibrina; en ocasiones ulceraciones: labios (fig. 14-15, véase también Sección 33), bucofaringe, nasal, conjuntival (fig. 14-16), vulvar y anal.

Otros órganos. Ojos, con úlceras corneales, uveítis anterior.

Evolución

Formas leves (EM leve). Escasa o nula afectación de las mucosas; vesículas pero no ampollas o síntomas generales. La erupción suele estar circunscrita a extremidades, cara, lesiones en diana características (figs. 14-14 y 14-15). El EM recidivante menor suele acompañar a un brote de infección por herpes simple que lo precede varios días.

Formas graves (EM grave). Muy a menudo ocurre como una reacción farmacológica, siempre con afectación de las mucosas; grave, extenso, tendencia a volverse confluente y ampolloso, signo de Nikolsky positivo en las lesiones eritematosas (figs. 14-16 y 14-17). Síntomas generales: fiebre, postración. La queilitis y la estomatitis interfieren en la ingestión de alimentos; vulvitis y balanitis con la micción. La conjuntivitis puede originar queratitis y ulceración; aparecen lesiones también en la faringe y la laringe.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Inflamación caracterizada por infiltrado mononuclear perivascular, edema de la dermis superior; apoptosis de queratinocitos con necrosis epidérmica focal y formación de ampollas subepidérmicas. En los casos graves, ocurre necrosis completa de la epidermis como en la necrólisis epidérmica tóxica (Sección 8).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

La lesión dianoide y la simetría son muy características y no es difícil establecer el diagnóstico.

Erupciones exantemáticas agudas. Erupción medicamentosa, psoriasis, sífilis secundaria, urticaria y síndrome de Sweet generalizado. Las lesiones de las mucosas pueden plantear un diagnóstico diferencial difícil: enfermedades ampollosas, erupción medicamentosa fija, lupus eritematoso agudo, gingivoestomatitis herpética primaria.

Tratamiento

Prevención. El control del herpes simple mediante valaciclovir o famciclovir oral puede evitar que aparezca EM recidivante.

Corticoesteroides. En los pacientes muy graves, se suele administrar corticoesteroides sistémicos (prednisona, 50 a 80 mg/d en dosis fraccionadas, que se reduce gradualmente con rapidez), pero su eficacia no se ha establecido en estudios controlados.

Criopirinopatías (CAPS)*

• Son enfermedades sistémicas autoinflamatorias infrecuentes, autosómicas dominantes.

• Comprenden síndrome autoinflamatorio familiar por frío (FCAS, familial cold autoinflammatory syndrome), síndrome de Muckle-Wells (MWS) (fig. 14-19) y enfermedad inflamatoria multiorgánica de inicio neonatal (NOMID, neonatal-onset multisystem inflammatory disease).

• La mayor parte tiene mutaciones en NLRP3.

• Erupciones urticariales (fig. 14-19), fiebre (periódica o continua), conjuntivitis, artralgias e incremento de los reaccionantes de fase aguda. Si no se trata produce sordera progresiva, ceguera progresiva (MWS, NOMID), retraso mental, hidrocefalia, proliferación ósea (NOMID) y amiloidosis.

• La histopatología de la piel de las lesiones muestra edema, dilatación de capilares superficiales, infiltrados neutrofílicos, perivasculares y periecrinos.

• El tratamiento con anti-IL-1 es eficaz.

Liquen plano (LP)

ICD-9: 697.0 ∘ ICD-10: L43

• Ocurrencia mundial; frecuencia inferior a 1%, todas las razas.

• El liquen plano es una dermatosis inflamatoria aguda o crónica que afecta a la piel o a las mucosas.

• Se caracteriza por pápulas planas (latín planus, “plano”), de color rosa a violáceo, brillantes, pruriginosas y poligonales. Las características de las lesiones se han designado como las cuatro P: pápula, púrpura, poligonales, pruriginosas.

• Distribución: tiende a afectar las superficies flexoras de brazos y piernas, se puede generalizar.

• En la boca, pápulas reticuladas de color blanco lechoso; pueden volverse erosivas e incluso ulcerarse.

• Síntoma principal: prurito; en la boca, dolor.

• Tratamiento: corticoesteroides tópicos y sistémicos, ciclosporina.

Epidemiología y etiología

Edad de inicio. 30 a 60 años.

Género. Mujeres más que varones.

Causas. Idiopática en casi todos los casos pero la inmunidad celular desempeña un papel importante. La mayor parte de los linfocitos del infiltrado son CD8+ y CD45Ro+ (memoria). Los fármacos, los metales (oro, mercurio) o las infecciones (virus de la hepatitis C) producen alteraciones de la inmunidad celular. Podría hacer susceptibilidad genética relacionada con HLA que explicaría una predisposición en determinadas personas. Las lesiones liquenoides de la enfermedad del injerto contra el hospedador (GVHD) crónica de la piel son indistinguibles de las del liquen plano (Sección 22).

Manifestaciones clínicas

Inicio. Agudo (día) o insidioso (en el curso de semanas). Las lesiones duran meses a años, son asintomáticas o pruriginosas; a veces producen prurito intenso. Las lesiones de las mucosas son dolorosas, sobre todo cuando se ulceran.

Lesiones de la piel. Pápulas, planas, de 1 a 10 mm, bien definidas, brillantes (fig. 14-20). Violáceas, con líneas blancas (estrías de Wickham) (fig. 14-20A), que se observan mejor con la lupa después de aplicar aceite mineral. Lesiones poligonales u ovaladas (fig. 14-20B). Lesiones agrupadas (figs. 14-20 y 14-21), anulares o dispersas y diseminadas, definidas, cuando se generalizan (fig. 14-22). En personas de tez oscura es frecuente la hiperpigmentación posinflamatoria. Puede presentarse en los labios (fig. 14-23A) y en una disposición lineal después de traumatismo (fenómeno de Koebner o isomorfo) (fig. 14-23B).

Zonas más afectadas. Muñecas (flexoras), región lumbar, espinillas (lesiones más gruesas e hiperqueratósicas; fig. 14-21B), piel cabelluda, glande (Sección 36), boca (Sección 35).

Variantes

Hipertrófica. Placas gruesas de gran tamaño se originan en el pie (fig. 14-21B), el dorso de las manos (fig. 14-21A) y las espinillas; es más frecuente en varones de raza negra. Aunque la pápula característica del liquen plano es lisa, las lesiones hipertróficas pueden volverse hiperqueratósicas.

Atrófica. Pápulas y placas de color blanco azulado, bien delimitadas con atrofia central.

Folicular. Pápulas y placas queratósico-foliculares individuales que pueden originar alopecia cicatrizal. Las lesiones foliculares espinosas, el liquen plano característico de piel y mucosas y la alopecia cicatrizal de la piel cabelluda se denominan síndrome de Graham Little (Sección 33).

Vascular. Lesiones vesiculosas o ampollosas pueden presentarse en placas de liquen plano o independientes de ellas en piel de aspecto normal. Hay manifestaciones de inmunofluorescencia directa que son compatibles con el penfigoide ampolloso, y los sueros de estos pacientes contienen autoanticuerpos IgG penfigoides ampollosos (Sección 6).

Pigmentación. Máculas hiperpigmentadas de color pardo oscuro en zonas expuestas al sol y en pliegues flexores. En los latinoamericanos y en otras poblaciones de tez oscura. Similitud importante o tal vez identidad con dermatosis cenicienta (fig. 13-12).

Actínico. Lesiones de liquen plano papuloso se originan en zonas expuestas a la luz solar, sobre todo los dorsos de las manos y los brazos.

Ulceroso. El liquen plano puede originar úlceras resistentes al tratamiento, sobre todo en las plantas, que precisan injertos de piel.

Mucosas. Entre 40 y 60% de los individuos con liquen plano tienen afectación bucofaríngea (Sección 33).

LP reticular. Patrón reticulado (de forma de red) de hiperqueratosis de color blanco encaje en la mucosa bucal (Sección 35), los labios (fig. 14-23A), la lengua, las encías; el patrón más frecuente de liquen plano bucal.

Liquen plano erosivo o ulceroso. Erosión superficial con o sin coágulo de fibrina superpuesto; ocurre en la lengua y la mucosa bucal (Sección 33); erosión dolorosa de color rojo brillante en la encía (gingivitis descamativa) (Sección 33) o en los labios (fig. 14-23A). El carcinoma muy raras veces aparece en las lesiones de la boca.

Genitales. Lesiones papulosas (Sección 34) agminadas, anulares o erosivas que se presentan en el pene (sobre todo el glande), el escroto, los labios mayores, los labios menores y la vagina.

Cabello y uñas. Piel cabelluda. Liquen plano folicular, piel atrófica de la piel cabelluda con alopecia cicatrizal (Sección 33).

Uñas. Destrucción del pliegue ungueal y el lecho ungueal con formación de astillas longitudinales (Sección 32).

Erupciones parecidas al liquen plano

Las erupciones parecidas al liquen plano son muy semejantes al liquen plano característico, tanto desde el punto de vista clínico como histológico. Se presentan como una manifestación clínica de la GVHD crónica, en la dermatomiositis (DM) y como manifestaciones cutáneas del linfoma maligno pero también pueden presentarse a consecuencia del tratamiento con determinados fármacos y tras el empleo industrial de algunos compuestos (Sección 23).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Manifestaciones clínicas confirmadas mediante histopatología.

Liquen plano papuloso. Lupus eritematoso cutáneo crónico, psoriasis, pitiriasis rosada, dermatitis eccematosa, GVHD liquenoide; lesiones individuales: carcinoma de células basales superficiales o enfermedad de Bowen (carcinoma espinocelular in situ).

Liquen plano hipertrófico. Psoriasis vulgar, liquen simple crónico, prurigo nodular, dermatitis por estasis o sarcoma de Kaposi.

Mucosas. Leucoplaquia, candidosis seudomembranosa (moniliasis), leucoplaquia vellosa relacionada con VIH, lupus eritematoso, traumatismo por mordeduras, placas mucosas de sífilis secundaria, pénfigo vulgar o penfigoide ampolloso (Sección 35).

Liquen plano provocado por fármacos. Véase Sección 23.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Inflamación con hiperqueratosis, incremento de la placa granulosa, acantosis irregular, degeneración por licuefacción de la capa de células basales e infiltrado mononuclear en banda que envuelve a la epidermis. Se observa apoptosis del queratinocito (coloide, cuerpos de Civatte) en la unión dermoepidérmica. La inmunofluorescencia directa revela depósitos intensos de fibrina en la unión dermoepidérmica e IgM y, con menos frecuencia, IgA, IgG y C3 en los cuerpos coloides.

Evolución

El liquen plano cutáneo por lo general persiste durante meses, pero en algunos casos, por años; el liquen plano hipertrófico en las espinillas y en el liquen plano oral a menudo durante decenios. Aumenta la frecuencia de carcinoma espinocelular de la boca en individuos con liquen plano oral (5%).

Tratamiento

Tratamiento local

Corticoesteroides. Los corticoesteroides tópicos con oclusión para las lesiones cutáneas. La triamcinolona intralesional (3 mg/ml) es útil para las lesiones cutáneas o de la mucosa oral sintomáticas y de los labios.

Soluciones de ciclosporina y tacrolimús. “Enjuague bucal” de retención para el liquen plano oral gravemente sintomático.

Tratamiento sistémico

Ciclosporina. En casos muy resistentes y generalizados, 5 mg/kg por día inducirán una remisión rápida, muy a menudo no acompañada de recidiva.

Corticoesteroides. La prednisona por vía oral es eficaz en personas con prurito sintomático, erosiones dolorosas, disfagia o deformación estética. Se prefiere un esquema breve de reducción gradual: 70 mg al principio, reducidos en dosis de 5 mg/día.

Retinoides sistémicos (acitretina). Es útil 1 mg/kg por día como medida auxiliar en los casos graves (oral, hipertrófico), pero por lo general es necesario el tratamiento tópico adicional.

Fotoquimioterapia con PUVA

En individuos con LP generalizado o casos resistentes a tratamiento tópico.

Otros tratamientos

Micofenolato de mofetilo, análogos de la heparina (enoxaparina) en dosis bajas tienen propiedades antiproliferativas e inmunomoduladoras; azatioprina.

ICD-9: 179.4 ∘ ICD-10: M35.2

• Infrecuente; presentación mundial pero es muy variable la prevalencia étnica.

• Es una enfermedad vasculítica multisistémica desconcertante con afectación multiorgánica.

• Los síntomas principales son úlceras aftosas orales recidivantes, úlceras genitales, eritema nodular, tromboflebitis superficial, pústulas cutáneas, iridociclitis y uveítis posterior.

• Síntomas adicionales pueden ser artritis, epididimitis, ulceraciones ileocecales vasculares y lesiones del sistema nervioso central (CNS, central nervous system).

• Evolución progresiva crónica recurrente con pronóstico malo.

Epidemiología

Edad de inicio. Tercer y cuarto decenios de vida.

Incidencia. Es más alta en Turquía (80-420 pacientes en 100 000), Japón, Corea, Asia sudoriental, Medio Oriente, sur de Europa. Es infrecuente en el norte de Europa, Estados Unidos (0.12 a 0.33 en 100 000).

Género. Varones más que mujeres, pero depende de los antecedentes étnicos.

Patogénesis

Se desconoce la causa. En el Mediterráneo oriental y en Asia oriental, relación con HLA-B5 y HLA-B51; en Estados Unidos y en Europa, no hay ninguna relación constante con HLA. Las lesiones son resultado de la vasculitis leucocitoplástica (aguda) y linfocítica (tardía).

Manifestaciones clínicas

Úlceras dolorosas emergen en forma cíclica en la cavidad bucal o en las mucosas genitales o en ambas. La odinofagia bucal y las úlceras orales pueden persistir o recidivar semanas a meses antes que aparezcan otros síntomas.

Piel y mucosas. Úlceras aftosas. Úlceras en sacabocado (3 a >10 mm) con bordes arrollados y colgantes y base necrótica (fig. 14-24); reborde rojo; ocurren en racimos (2-10) en mucosa oral (100%) (fig. 14-24), vulva, pene y escroto (figs. 14-25 y 14-26); muy dolorosas.

Lesiones parecidas al eritema nodular. Nódulos inflamatorios dolorosos en los brazos y en las piernas (40%) (Sección 7).

Otras. Pústulas inflamatorias, tromboflebitis superficial, placas inflamatorias que semejan a las del síndrome de Sweet (Sección 7), lesiones parecidas al pioderma gangrenoso (Sección 7), lesiones purpúricas palpables de la vasculitis necrosante (véase adelante).

Manifestaciones sistémicas. Ojos. Principal causa de morbilidad. Uveítis posterior, uveítis anterior, vasculitis retiniana, vitreítis, hipopión, cataratas secundarias, glaucoma, neovascularización.

Musculoesqueléticas. Oligoartritis no erosiva asimétrica.

Neurológicas. De inicio tardío, ocurre en una cuarta parte de los pacientes. Meningoencefalitis, hipertensión intracraneal benigna, parálisis de pares craneales, lesiones del tronco encefálico, lesiones piramidales/extrapiramidales, psicosis.

Vasculares. Aneurismas, obstrucciones arteriales, trombosis venosa, varices, hemoptisis. Vasculitis coronaria: miocarditis, arteritis coronaria, endocarditis, valvulopatía.

Tubo digestivo. Úlceras aftosas difusas.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos sanguíneos en las lesiones iniciales agudas; vasculitis linfocítica en las lesiones tardías.

Prueba de patergia. Prueba de patergia positiva interpretada por el médico a las 24 o 48 h, después de la punción de la piel con una aguja estéril. Origina pústula inflamatoria.

Determinación de grupo HLA. Relación importante con HLA-B5 y HLA-B51, en japoneses, coreanos y turcos y en el Medio Oriente.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se establece según los criterios internacionales revisados para la enfermedad de Behçet (fig. 14-26).

Diagnóstico diferencial. Úlceras bucales y genitales: infección viral (HSV, virus de la varicela-zoster [VZV]), enfermedad de manos, pies y boca, herpangina, chancro, histoplasmosis, carcinoma espinocelular.

Evolución y pronóstico

La evolución en la enfermedad de Behçet es muy variable, con recidivas y remisiones; las lesiones de la boca siempre se presentan; las remisiones pueden durar semanas, meses o años. En el Mediterráneo oriental y Asia oriental, la evolución es grave, una de las principales causas de ceguera. Cuando está afectado el sistema nervioso central, la tasa de mortalidad es más alta.

Tratamiento

Úlceras aftosas. Glucocorticoides tópicos potentes. Triamcinolona intralesional, 3 a 10 mg/ml, inyectada en la base de la úlcera. Talidomida, 50 a 100 mg por vía oral por la noche. Colquicina, 0.6 mg por vía oral dos a tres veces al día. Dapsona, 50 a 100 mg/d por vía oral.

Afectación sistémica. Prednisona con o sin azatioprina, ciclofosfamida, azatioprina sola, clorambucilo o ciclosporina.

ICD-9: 710.3 ∘ ICD-10: M33.0

• La dermatomiositis (DM) es una enfermedad sistémica que corresponde a las miopatías inflamatorias idiopáticas, un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunitarias genéticamente determinadas que afectan a la piel o a los músculos esqueléticos.

• La dermatomiositis se caracteriza por cambios inflamatorios violáceos (heliotropo) +/– edema de los párpados y de la región periorbitaria; eritema de la cara, el cuello y la parte superior del tronco; y pápulas violáceas planas sobre los nudillos.

• Se relaciona con polimiositis, neumonitis intersticial y afectación miocárdica.

• También hay una dermatomiositis sin miopatía (DM amiopática) y polimiositis sin afectación cutánea.

• La dermatomiositis juvenil tiene una evolución diferente y se acompaña de vasculitis y calcinosis.

• La dermatomiositis de inicio en la edad adulta puede relacionarse con una neoplasia maligna interna.

• El pronóstico es desfavorable.

Epidemiología y etiología

Manifestaciones poco comunes. Incidencia de >6 casos por millón, pero ésta se basa en pacientes hospitalizados y no incluye individuos sin afectación muscular. De inicio en la juventud y en la edad adulta (>40 años).

Causas. Desconocida. En personas de más de 55 años de edad puede acompañarse de neoplasias malignas.

Cuadro clínico. Fluctúa desde la dermatomiositis que sólo produce inflamación cutánea (DM amiopática) hasta la polimiositis que sólo se acompaña de inflamación muscular. La afectación cutánea ocurre en 30 a 40% de los adultos y 95% de los niños con DM/polimiositis. Para la clasificación véase el cuadro 14-2.

Manifestaciones clínicas

Síntomas. Fotosensibilidad positiva. Las manifestaciones de la enfermedad cutánea pueden preceder a la miositis o viceversa. A menudo se detectan ambas al mismo tiempo. Debilidad muscular, dificultad para levantarse desde la posición supina, subir escaleras, elevar los brazos sobre la cabeza, girarse en la cama. Disfagia; sensación urente y prurito de la piel cabelluda.

Lesiones cutáneas. Rubefacción heliotrópica periorbitaria (púrpura rojiza), por lo general acompañada de cierto grado de edema (fig. 14-28). Puede extenderse para afectar la piel cabelluda (más alopecia no cicatrizal), toda la cara (fig. 14-29A), la parte superior del tórax y los brazos.

Además, dermatitis papulosa con grados variables de eritema violáceo en las mismas zonas. Pápulas planas y violáceas (pápulas de Gottron) con diversos grados de atrofia en la nuca y los hombros y sobre los nudillos y las articulaciones interfalángicas (fig. 14-29B). Nota: en el lupus, las lesiones suelen ocurrir en la región interarticular de los dedos de las manos (fig. 14-34A). Eritema periungueal con telangiectasia, trombosis de asas capilares, infartos. Las lesiones sobre los codos y los nudillos pueden evolucionar para formar erosiones y úlceras (fig. 14-29B) que cicatrizan con una cicatriz estrellada (sobre todo en la dermatomiositis juvenil con vasculitis). Las lesiones crónicas pueden evolucionar hacia la poiquilodermia (pigmentación moteada con color rojo, blanco y marrón) (fig. 14-30). La calcificación en los tejidos subcutáneos/faciales es más frecuente en una etapa más avanzada de la evolución de la DM juvenil (fig. 14-31), sobre todo alrededor de los codos, en la región trocantérea e iliaca (calcinosis cutánea); puede evolucionar hacia la calcinosis general.

Músculo. ± Hipersensibilidad muscular, ± atrofia muscular. Debilidad progresiva de los músculos que afecta a los músculos proximales y del cinturón de la extremidad.

Afectación esporádica de músculos faciales/bulbares, faríngeos y esofágicos. Reflejos tendinosos profundos dentro de límites normales.

Otros órganos. Neumonitis intersticial, miocardiopatía, artritis, sobre todo en la dermatomiositis juvenil (20 a 65%).

Presentación concomitante con enfermedades. Los pacientes >50 años de edad con dermatomiositis tienen un riesgo más alto que el esperado de cáncer, sobre todo cáncer ovárico en las mujeres. También se presenta carcinoma de la mama, broncopulmonar y del tubo digestivo.

Exámenes de laboratorio

Química sanguínea. Incremento de la creatina fosfocinasa (65%), aldolasa (40%), lactato deshidrogenasa, transaminasa glutámico oxaloacética.

Autoanticuerpos. Autoanticuerpos a 155 kDa o Se en 80% a 140 kDa en 58% y a Jo-1 en 20% y anticuerpos antinucleares (ANA) (baja especificidad) en 40%.

Orina. Incremento de la excreción de creatinina en 24 h (>200 mg/24 h).

Electromiografía. Aumento de la irritabilidad en la inserción de electrodos, fibrilaciones espontáneas, descargas seudomiotónicas y ondas agudas positivas.

MRI. La resonancia magnética de músculos revela lesiones focales.

ECG. Signos de miocarditis; irritabilidad auricular y ventricular; bloqueo auriculoventricular.

Radiografías. Tórax: ± fibrosis intersticial. Esófago: disminución del peristaltismo.

Dermopatología. Piel. Aplanamiento de la epidermis, degeneración hidrópica de la capa de células basales, edema de la dermis superior, infiltrado inflamatorio disperso, depósitos fibrinoides PAS-positivos en la unión dermoepidérmica, acumulación de mucopolisacáridos ácidos en la dermis (todos estos son compatibles con dermatomiositis pero no son diagnósticos).

Músculo. Biopsia del cinturón del hombro/pélvico; uno que está débil o hipersensible. Histología: necrosis segmentaria con fibras musculares que pierden las estrías transversales; miositis. Se observa vasculitis en la dermatomiositis juvenil.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Signos cutáneos más debilidad muscular proximal con dos de tres criterios de laboratorio, es decir, incremento de las concentraciones séricas de “enzimas musculares”, cambios electromiográficos característicos, biopsia muscular diagnóstica. El diagnóstico diferencial se realiza con lupus eritematoso, enfermedades del tejido conjuntivo mixto, miopatía por corticoesteroide, triquinosis y toxoplasmosis.

Evolución y pronóstico

El pronóstico es reservado, pero con el tratamiento, es relativamente satisfactorio excepto en pacientes con alguna neoplasia maligna y en los que tienen afectación pulmonar. Con el tratamiento inmunodepresor activo, la tasa de supervivencia a ocho años es 70 a 80%. Se observa un mejor pronóstico en individuos que reciben tratamiento multiorgánico en una etapa incial. Las causas más frecuentes de muerte son cáncer, infecciones, enfermedades cardiacas y pulmonares. El tratamiento satisfactorio de una neoplasia concomitante suele acompañarse de mejoría o resolución de la dermatomiositis.

Tratamiento

Prednisona. 0.5 a 1 mg/kg al día. Se reduce gradualmente cuando las concentraciones de “enzima muscular” se acercan a la normalidad. Es mejor si se combina con azatioprina, 2 a 3 mg/kg. Nota: puede ocurrir miopatía por esteroides después de cuatro a seis semanas de tratamiento.

Alternativas. Metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina, factor de necrosis antitumoral (TNF, tumor necrosis factor) α. El tratamiento con carga de inmunoglobulina IV en dosis alta (2 g/kg administrados en el curso de dos días) a intervalos mensuales evita dosis de glucocorticoide para lograr o mantener las remisiones.

ICD-9: 695.4 ∘ ICD-10: L93

• El lupus eritematoso es la designación de una gama de tipos de enfermedad que están vinculadas por manifestaciones clínicas distintivas y patrones definidos de autoinmunidad celular y humoral.

• El lupus eritematoso ocurre con más frecuencia en mujeres (proporción varones a mujeres: 1:9).

• El lupus eritematoso fluctúa desde manifestaciones potencialmente letales de LE sistémico (SLE) agudo hasta la afectación cutánea limitada y exclusiva en el lupus eritematoso cutáneo crónico (CCLE) (fig. 14-32). Más de 85% de los pacientes con LE tienen lesiones cutáneas, las cuales pueden clasificarse como específicas e inespecíficas de LE.

• En el cuadro 14-3 se muestra una versión abreviada de la clasificación de Gilliam de las lesiones cutáneas específicas del lupus eritematoso.

• El lupus eritematoso cutáneo agudo (ACLE) prácticamente siempre se asocia al SLE, lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) en casi 50%; CCLE muy a menudo sólo produce manifestaciones cutáneas. Sin embargo, las lesiones de CCLE pueden presentarse en el SLE.

• El ACLE y el SCLE son muy fotosensibles.

Lupus eritematoso sistémico

ICD-9: 710.0 ∘ ICD-10: L93

• Esta enfermedad autoinmunitaria multisistémica grave se basa en la inmunidad de linfocito B policlonal, que afecta al tejido conjuntivo y a los vasos sanguíneos.

• Es más frecuente en personas de ascendencia africana negra; proporción varones a mujeres 1:9.

• Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre (90%), lesiones cutáneas (85%), artritis, CNS, renales, cardiacas y pulmonares.

• Las lesiones cutáneas corresponden a las del ACLE y el SCLE; no raras veces al CCLE.

• El SLE puede aparecer raras veces en pacientes con CCLE; por otra parte, las lesiones de CCLE son frecuentes en el SLE (fig. 14-32).

Epidemiología

Incidencia. Fluctúa desde 40 casos/100 000 europeos del norte a más de 200/100 000 en personas de raza negra.

Edad de inicio. 30 (mujeres), 40 (varones).

Género. Proporción varones:mujeres de 1:9.

Raza. Más frecuente en personas de raza negra.

Factores desencadenantes. Antecedente familiar (<5%); la luz solar (UVR) es el factor desencadenante más eficaz (ocurre en 36%). Un síndrome de SLE puede ser desencadenado por fármacos (hidralazina, algunos anticonvulsivos y procainamida), pero el exantema es una manifestación relativamente infrecuente del SLE provocado por fármacos.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones se presentan durante semanas (agudas), meses (crónicas). Prurito, sensación de quemadura en las lesiones cutáneas. Fatiga (100%), fiebre (100%), pérdida de peso y malestar general. Artralgias o artritis, dolor abdominal y síntomas del CNS.

Lesiones cutáneas. Comprenden lesiones de ACLE (cuadro 14-3) en las fases agudas de la enfermedad y lesiones de SCLE y CCLE. Las lesiones de ACLE ocurren sólo en el SLE agudo o subagudo; las lesiones de SCLE y el CCLE se presentan en el SLE subagudo y crónico pero también pueden ocurrir en el SLE agudo. Las lesiones del ACLE suelen ser desencadenadas por la luz solar.

ACLE. Exantema en mariposa. Erupción macular en mariposa, eritematosa y confluente sobre la cara (fig. 14-33), bien definida con descamación fina; erosiones (exacerbaciones agudas) y costras.

Generalizadas. Lesiones eritematosas, circunscritas, papulosas o urticariales en la cara, en los dorsos de las manos (fig. 14-34A), brazos y la V del cuello.

Otras. Ampollas, a menudo hemorrágicas (exacerbaciones agudas). Pápulas y placas descamativas como en el SCLE (fig. 14-36) y placas discoides como en el CCLE (fig. 14-37), de predominio en la cara y en los brazos y la piel cabelluda. Descamación eritematosa, a veces violácea, levemente descamativa, densamente establecida y papilas confluentes en los dorsos del dedo de la mano, por lo general, respetando las regiones articulares (fig. 14-34A). Obsérvese la diferencia con la DM (fig. 14-29B). Eritema palmar, principalmente en las yemas de los dedos (fig. 14-34B), telangiectasias del pliegue ungueal, microtrombos, eritema, edema de la piel periungueal (Sección 34). Púrpura “palpable” (vasculitis), extremidades inferiores (fig. 14-57). Lesiones urticariales con púrpura (vasculitis urticarial) (fig. 14-63).

Cabello. Alopecia difusa o lesiones discoides asociadas a alopecia en parches (fig. 14-39; Sección 33).

Mucosas. Úlceras que se originan en lesiones necróticas purpúricas en el paladar (80%), mucosa bucal o encías (sección 33).

Zonas más afectadas (fig. 14-35). Zonas circunscritas o generalizadas, de preferencia en lugares expuestos a la luz solar. Cara (80%); piel cabelluda (fig. 14-39) (lesiones discoides); preesternales, hombros; dorsos de antebrazos, manos, dedos de las manos, yemas de los dedos (fig. 14-34B).

Afectación multisistémica extracutánea. Artralgias o artritis (80%), nefropatía (50%), pericarditis (20%), neumonitis (20%), aparato digestivo (debido a arteritis y peritonitis estéril), hepatomegalia (30%), miopatía (30%), esplenomegalia (20%), linfadenopatía (50%), neuropatía periférica (14%), afectación del CNS (10%), convulsiones o enfermedad cerebral orgánica (14%).

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Piel. Atrofia de la epidermis, degeneración por licuefacción de la unión dermoepidérmica, edema de la dermis, infiltrado linfocítico dérmico y degeneración fibrinoide del tejido conjuntivo y las paredes de los vasos sanguíneos.

Inmunofluorescencia de la piel. La prueba de la banda del lupus (LBT, inmunofluorescencia directa) muestra depósitos granulosos o globulares de IgG, IgM, C3 en una distribución en banda a lo largo de la unión dermoepidérmica. Positiva en la piel de las lesiones en 90% de los casos y en la piel clínicamente normal (expuesta a la luz solar, 70 a 80%; sin exposición a la luz solar, 50%).

Pruebas serológicas. Positividad para ANA (>95%); patrón periférico de fluorescencia nuclear. Anticuerpos anti-DNA bicatenario, anticuerpos anti-Sm, y anticuerpos rRNP específicos de SLE; bajas concentraciones de complemento (sobre todo con afectación renal). Autoanticuerpos anticardiolipina (anticoagulante lúpico) en un subgrupo específico (síndrome anticardiolipina); los autoanticuerpos SS-A (Ro) tienen una baja especificidad para SLE pero son específicos en el subgrupo de SCLE (véase adelante) (cuadro 14-4).

Estudios hematológicos. Anemia (normocítica, normocrómica o raras veces hemolítica Coombs-positiva, leucopenia [>4 000 μl]), linfopenia, trombocitopenia, aumento de la ESR.

Análisis de orina. Proteinuria persistente, cilindros.

Diagnóstico

Se establece con base en el cuadro clínico, la histopatología, LBT y pruebas serológicas tomando en cuenta los criterios revisados de la American Rheumatism Association (ARA) para la clasificación del SLE (cuadro 14-5).

Pronóstico

La supervivencia a cinco años es de 93%.

Tratamiento

Medidas generales. Reposo, evitar la exposición a la luz solar.

Indicaciones para prednisona (60 mg/d en dosis fraccionadas): 1) afectación del CNS, 2) afectación renal, 3) pacientes graves sin afectación del CNS, 4) crisis hemolítica y 5) trombocitopenia.

Fármacos inmunodepresores concomitantes. Azatioprina, micofenolato de mofetilo, metotrexato, ciclofosfamida, dependiendo de la afectación de órganos y la actividad de la enfermedad. En la nefropatía, se trata con una carga IV de ciclofosfamida.

Antipalúdicos. La hidroxicloroquina es útil para el tratamiento de las lesiones cutáneas en el SLE subagudo y crónico, pero no reduce la necesidad de prednisona. Se observan las precauciones para el empleo de la hidroxicloroquina. Alternativa: cloroquina o quinacrina.

Fármacos en etapa de investigación. Compuestos anti-TNF: efalizumab, rituximab, leflunomida, anti-interferón α, belimumab.

Lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE)

ICD-9: 695.4 ∘ ICD-10: L93.1

• Aproximadamente 10% de la población con lupus eritematoso.

• Jóvenes y personas de mediana edad, es infrecuente en personad de raza negra o hispanoamericanos. Mujeres más que varones.

• Factores desencadenantes: exposición a la luz solar.

• Inicio bastante súbito con placas anulares o psoriasiformes que erupcionan principalmente en la parte superior del tronco, los brazos, los dorsos de las manos, por lo general tras la exposición a la luz solar; fatiga leve, malestar general; algo de artralgia y fiebre de origen desconocido.

• Dos tipos de lesiones cutáneas: 1) papuloescamosas psoriasiformes, bien definidas, con descamación delicada leve que evoluciona hacia placas confluentes de color rojo brillante que son ovaladas, arciformes o policíclicas, al igual que en la psoriasis y 2) anulares, lesiones anulares de color rojo brillante con regresión central y un poco de descamación (fig. 14-36). En las dos puede haber telangiectasias, pero no hay taponamiento folicular y menos induración que en el CCLE. Las lesiones se resuelven con atrofia leve (sin cicatrización) e hipopigmentación. Telangiectasia periungueal, alopecia difusa no cicatrizal.

• Distribución: dispersas, diseminadas en zonas expuestas a la luz solar —hombros, superficie extensora de los brazos, superficie dorsal de las manos, parte superior de la espalda, región V del cuello en la parte superior del tórax.

• Los pacientes tienen algunos criterios de SLE, tales como fotosensibilidad, artralgias, serositis, nefropatía; 50% tienen SLE; positividad para LBT en 60%. Todos tienen anti-Ro (SS-A) y la mayoría tiene autoanticuerpos anti-LA (SS-B).

• Pruebas UV: dosis de eritema mínima menor que la UVB normal (Sección 10). Las lesiones pueden presentarse en las zonas de prueba.

• Mejor pronóstico que para el SLE en general pero algunos pacientes con nefropatía tienen pronóstico reservado. Las mujeres con SCLE positivo para Ro (SS-A) pueden dar a luz lactantes con lupus neonatal y bloqueo cardiaco congénito.

• Tratamiento: corticoesteroides tópicos, pimecrolimús y tacrolimús sólo son parcialmente útiles en las lesiones cutáneas. La talidomida sistémica (100 a 300 mg/d) es muy eficaz para las lesiones de la piel pero no para la afectación sistémica. Hidroxicloroquina, 400 mg/d, clorhidrato de quinacrina (100 mg/d) en caso de afectación sistémica, prednisona ± inmunodepresores.

Lupus eritematoso cutáneo crónico (CCLE)

ICD-9: 695.4 ∘ ICD-10: L93.0

• Edad de inicio: 20 a 45 años. Mujeres más que varones. Es posible que sea más grave en personas de raza negra.

• Este trastorno, en la mayoría de los casos, es puramente cutáneo sin afectación sistémica (fig. 14-32). Sin embargo, se presentan lesiones del CCLE en el SLE.

• Puede ser desencadenado por la luz solar pero en menor grado que el ACLE y el SCLE. Las lesiones persisten durante meses a años. Por lo general no hay síntomas. A veces son un poco pruriginosas o producen escozor. No hay síntomas generales.

• El CCLE puede manifestarse como LE discoide crónico (CDLE) o paniculitis por LE (cuadro 14-3).

• Las lesiones de CDLE comienzan como pápulas rojas brillantes que evolucionan a placas, con bordes definidos y descamación adherente (fig. 14-37). La descamación es difícil de retirar y muestra espinas en la superficie inferior (con lente de aumento) que semeja a tachuelas de alfombra. Las placas son redondas u ovaladas, anulares o poliquísticas, con bordes irregulares y se expanden en la periferia y experimentan regresión en el centro, lo que da por resultado atrofia y cicatrización (fig. 14-38). Las lesiones “quemadas” pueden ser máculas rosas o blancas y cicatrices (fig. 14-39), pero también pueden ser hiperpigmentadas, sobre todo en personas de tez morena o negra (fig. 14-40).

• El CDLE puede ser circunscrito o generalizado y ocurre sobe todo en la cara y la piel cabelluda; dorsos de los antebrazos, manos, dedos de las manos y los pies y, con menos frecuencia, el tronco (fig. 14-35).

• Mucosas: menos de 5% de los pacientes tienen afectación del labio (hiperqueratosis, cicatrización hipermelánica, eritema) y zonas eritematosas o blanquecinas atróficas con o sin ulceración en la mucosa bucal, la lengua y el paladar (Sección 33). Aparato ungueal: distrofia de la uña si está afectada la matriz ungueal.

• Dermopatología: hiperqueratosis, atrofia de la epidermis, taponamiento folicular, degeneración por licuefacción de la capa de células basales, infiltrado inflamatorio linfocítico. Intensa reacción de la zona basal subepidérmica engrosada a PAS. Positividad para LBT en 90% de las lesiones activas y negatividad en las lesiones quemadas (cicatrizadas) y en la piel normal, tanto la expuesta a la luz solar como la no expuesta. Frecuencia baja de ANA con concentraciones >1:16.

• Diagnóstico diferencial de CDLE: queratosis actínica, psoriasis, erupción polimorfa fotorreactiva, LP, tiña de la cara, lupus vulgar.

• Sólo 1 a 5% puede presentar SLE con lesiones circunscritas, la remisión completa ocurre en 50%; en las lesiones generalizadas, las remisiones son menos frecuentes (<10%). Nota de nuevo: las lesiones por CCLE pueden ser el signo cutáneo principal del SLE.

• Tratamiento:

  • Corticoesteroides locales e inhibidores de calcineurina: por lo general no son muy eficaces; glucocorticoides fluorados tópicos con precaución, ya que puede ocurrir atrofia. Acetónido de triamcinolona intralesional, 3 a 5 mg/ml para las lesiones pequeñas.

  • Antipalúdicos: hidroxicloroquina, ≤6.5 mg/kg por día. Si es ineficaz la hidroxicloroquina, se añade quinacrina, 100 mg tres veces al día. Hay que vigilar la presentación de efectos secundarios oculares.

  • Retinoides: las lesiones de CDLE hiperqueratósicas responden bien a la acitretina sistémica (0.5 mg/kg).

  • Talidomida: 100 a 300 mg/d son eficaces. Hay que tener en cuenta las contraindicaciones.

Paniculitis por lupus crónico

ICD-9: 695.4 ∘ ICD-10: L93.270

• La paniculitis por lupus crónico es una forma de CCLE en la cual hay nódulos subcutáneos firmes y circunscritos o infiltraciones en forma de placa. Puede anteceder o seguir al inicio de las lesiones del CDLE. Éstas también pueden no presentarse.

• Se presentan nódulos subcutáneos con y sin lesiones de CDLE en la piel superpuesta.

• Conduce a atrofia subcutánea y cicatrización que origina zonas hundidas (fig. 14-41).

• Cara, piel cabelluda, brazos, tronco, muslos, nalgas.

• Por lo general es una forma de lupus cutáneo, pero 35% de las pacientes tiene SLE leve (fig. 14-32).

• Diagnóstico diferencial: morfea, eritema nodular, sarcoidosis y otros tipos de paniculitis.

• Tratamiento: antipalúdicos, talidomida (tomar en cuenta las contraindicaciones), corticoesteroides sistémicos.

• Sinónimo: lupus eritematoso profundo.

ICD-9: 446.20 ∘ ICD-10: L 95.0

• La livedo reticularis (LR) es una pigmentación azulada moteada (lívida) de la piel que ocurre en un patrón en red. No es un diagnóstico en sí sino un tipo de reacción.

• La clasificación distingue entre

  • Livedo reticularis idiopática (ILR, idiophatic livedo reticularis): una pigmentación púrpura/amoratada de la piel en un patrón reticular que desaparece después del calentamiento. Es un fenómeno fisiológico. (Sinónimo: cutis marmorata).

  • Livedo reticularis secundaria (sintomática) (SLR, secondary [symptomatic] livedo reticularis): una pigmentación purpúrea que se presenta en un patrón similar a ráfaga de estrellas o trueno, en forma de red pero no con mallas abiertas (no anular); en su mayor parte, pero no siempre, está circunscrita a las extremidades inferiores y las nalgas (fig. 14-42). Un tipo de reacción a menudo indicativo de enfermedad sistémica grave (cuadro 14-6). (Sinónimo: livedo racemosa).

  • Síndrome de Sneddon (○) es una enfermedad potencialmente letal que ocurre con más frecuencia en las mujeres que en los varones y se manifiesta en la piel como SLR (fig. 14-42) y en el CNS como ataques isquémicos transitorios y lesiones cerebrovasculares. Puede asociarse a vasculitis livedoide con ulceraciones en los tobillos y acrales (pág. 424).

• Tratamiento: no es necesario el tratamiento para la ILR; para la SLR, hay que evitar el escalofrío, pentoxifilina, ácido acetilsalicílico en dosis baja, heparina.

ICD-9: 443.0 ∘ ICD-10: 173.0

• El fenómeno de Raynaud (RP, Raynaud phenomenon) es la isquemia de los dedos que ocurre tras la exposición al frío o como resultado de la presión emocional. Puede ocurrir en personas que utilizan herramientas vibratorias (sierras de cadena, sierras de carne), linotipistas y pianistas.

• El fenómeno de Raynaud primario es un trastorno en el que no se descubre ninguna causa; el RP secundario designa al RP con una enfermedad subyacente.

• En el cuadro 14-7 se enumeran las diversas causas de RP secundario. Trastornos reumáticos (esclerodermia sistémica [85%], SLE [35%], DM [30%], síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, poliarteritis nodular), enfermedades con proteínas sanguíneas anormales (crioproteínas, crioaglutininas, macroglobulinas), fármacos (β-bloqueadores, nicotina) y enfermedades arteriales (arterioesclerosis obliterativa y trombovasculitis obliterante) son las más frecuentes.

• El ataque episódico: hay palidez o cianosis de los dedos de las manos o los pies, que se extiende desde la punta hasta diversos niveles de los dedos. El dedo distal a la línea de isquemia está blanco o azul y frío (fig. 14-43); la piel proximal está rosada y tibia. Cuando se vuelven a entibiar los dedos, la palidez puede reemplazarse con cianosis debido al flujo sanguíneo lento; al final del ataque, el color normal o un color rojo refleja la fase hiperémica reactiva.

• Vasoespasmo vascular repetido o persistente: los pacientes con RP a menudo tienen vasoespasmo persistente más que ataques episódicos. Los cambios en la piel comprenden cambios tróficos con la aparición de piel tensa y atrófica, pterigión, hipocratismo digital y acortamiento de las falanges terminales, esclerodactilia como en la esclerodermia sistémica limitada (lSSc) (fig. 14-45). La gangrena acral es infrecuente en el RP (<1%), pero frecuente en el RP relacionado con esclerodermia, úlceras dolorosas. El secuestro de las falanges terminales o la aparición de gangrena (fig. 14-44) pueden originar autoamputación de las puntas de los dedos.

• Descartar esclerodermia y otros trastornos (cuadro 14-7).

• Tratamiento: antagonistas de los conductos del calcio, fármacos antiadrenérgicos, prostaciclina IV, bosentán (un antagonista de receptor de endotelina) e inyecciones locales de toxina botulínica (Botox).

ICD-9: 710.1 ∘ ICD-10: M34

• La esclerodermia es un trastorno multisistémico no tan raro que se caracteriza por cambios inflamatorios, vasculares y escleróticos de la piel y diversos órganos internos, sobre todo pulmones, corazón y tubo digestivo.

• Se reconoce la esclerodermia sistémica limitada (lSSc) (60%) y la esclerodermia sistémica difusa (dSSc).

• Las manifestaciones clínicas siempre presentes son esclerosis cutánea y fenómeno de Raynaud.

• Morbilidad considerable; alta mortalidad de la dSSc.

• Sinónimos: esclerosis sistémica progresiva, esclerosis sistémica, esclerodermia sistémica.

Epidemiología

Prevalencia. 20 por millón de población estadounidense.

Edad de inicio. 30 a 50 años.

Género. Proporción mujeres:varones de 4:1.

Clasificación

La esclerodermia sistémica puede dividirse en dos subgrupos: ISSc y dSSc. Los pacientes con lSSc representan 60%; suelen ser mujeres; mayores que los que presentan dSSc; y tienen un antecedente prolongado de fenómeno de Raynaud con afectación de la piel limitada a manos, pies, cara y antebrazos (acroesclerosis) y una alta frecuencia de anticuerpos anticentroméricos. La ISSc comprende el síndrome CREST, y la afectación sistémica puede no aparecer durante años; los pacientes por lo general mueren por otras causas. Las personas con dSSc tienen un inicio relativamente rápido y afectación difusa, no sólo de las manos y los pies sino también del tronco y la cara, sinovitis, tendosinovitis e inicio inmediato de afectación interna. Los anticuerpos anticentroméricos son infrecuentes, pero se presentan anticuerpos Scl-70 (antitopoisomerasa I) en 33%.

Etiología y patogénesis

No se ha esclarecido. El fenómeno primario podría ser la lesión de la célula endotelial en los vasos sanguíneos. Ocurre edema, seguido de fibrosis; el número de capilares cutáneos está reducido; los restantes se dilatan y proliferan, hasta convertirse en telangiectasias visibles.

Manifestaciones clínicas

Fenómeno de Raynaud (pág. 345) con dolor en los dedos y frialdad. Dolor y rigidez de los dedos de las manos y las rodillas. Poliartritis migratoria. Pirosis, disfagia, sobre todo para los alimentos sólidos. Estreñimiento, diarrea, meteorismo abdominal, absorción deficiente, pérdida de peso. Disnea de esfuerzo, tos seca.

Piel. Manos/pies. Etapa inicial: fenómeno de Raynaud con cambios de color trifásicos, es decir, palidez, cianosis, rubor (fig. 14-45B, véase también fig. 14-43). Antecede a la esclerosis por meses y años. Edema no depresible de manos y pies. Ulceraciones dolorosas en las yemas de los dedos (“necrosis con forma de mordedura de rata”) (fig. 14-46A), nudillos, se curan con cicatrices semejantes a hoyuelos. Etapa tardía: esclerodactilia con convergencia de los dedos (dedos de Madonna) (fig. 14-45A) con piel cérea, brillosa, endurecida, que está muy anclada y no permite la formación de pliegues o arrugas; crepitación correosa sobre las articulaciones, contracturas en flexión; telangiectasia periungueal, las uñas crecen en forma de garra sobre las falanges distales acortadas (fig. 14-45B). La resorción ósea y la ulceración originan pérdida de las falanges distales. Pérdida de las glándulas sudoríparas con anhidrosis; pérdida de pesos y pérdida completa del vello corporal en las extremidades distales.

Cara. Etapa inicial: edema periorbitario. Etapa tardía: edema y fibrosis producen pérdida de las líneas normales de la cara, en forma de máscara (los pacientes se ven más jóvenes de lo que son) (fig. 14-47), adelgazamiento de los labios, microstomía, pliegues periorales radiales (fig. 14-46B), nariz en forma de pico de ave. Telangiectasia (fig. 14-48) e hiperpigmentación difusa.

Tronco. En el dSSc, el tórax y la porción proximal de las extremidades superiores e inferiores resultan afectados en una etapa inicial. Piel tensa, rígida y de aspecto céreo que no se puede plegar. Alteración del movimiento respiratorio de la pared torácica y de la movilidad articular.

Otros cambios. Calcificación cutánea. Ocurre en las yemas de los dedos o sobre las prominencias óseas o cualquier zona esclerodermatosa; se puede ulcerar y exudar pasta blanquecina.

Cambios de color. La hiperpigmentación que puede ser generalizada y en las extremidades puede acompañarse de hipopigmentación perifolicular.

Mucosas. Esclerosis del ligamento sublingual; no es infrecuente la induración dolorosa de las encías y la lengua.

Distribución de las lesiones. En las etapas iniciales: en lSSc, se observa afectación temprana en dedos, manos y cara; en muchos pacientes la esclerodermia se mantiene confinada a estas regiones. Etapa tardía: la porción distal de las extremidades superiores e inferiores puede estar afectada y en ocasiones el tronco. La dSSc, la esclerosis de las extremidades y el tronco pueden comenzar pronto o poco después o al mismo tiempo que la afectación acral.

Variante clínica. Síndrome CREST, es decir, calcinosis cutánea + fenómeno de Raynaud + disfunción esofágica + esclerodactilia + telangiectasia. Telangiectasia macular en forma de tapete, sobre todo en la cara (fig. 14-48), porción superior del tronco y las manos; también en todo el tubo digestivo. Calcinosis sobre prominencias óseas, yemas de los dedos, codos y regiones trocantéreas (similar a la DM, fig. 14-31).

Exploración general

Esófago. Disfagia, disminución del peristaltismo y esofagitis por reflujo.

Tubo digestivo. La afectación del intestino delgado puede producir estreñimiento, diarrea, meteorismo y absorción deficiente.

Pulmones. Fibrosis pulmonar y alveolitis. Reducción de la función pulmonar a consecuencia de la restricción del movimiento de la pared torácica.

Corazón. Anomalías de la conducción cardiaca, insuficiencia cardiaca, pericarditis.

Riñón. Afectación renal en 45%. Uremia lentamente progresiva, hipertensión maligna.

Sistema musculoesquelético. Síndrome del túnel del carpo. Debilidad muscular.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Etapa inicial: infiltrado celular leve alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos, espirales ecrinas y en la interfaz subcutánea dérmica. Etapa tardía: ensanchamiento y homogeneización de los haces de colágeno, obliteración y disminución de los espacios interfasciculares, engrosamiento de la dermis con reemplazo del tejido adiposo subcutáneo superior o total por colágeno hialinizado. Escasez de vasos sanguíneos, engrosamiento y hialinización de las paredes vasculares.

Autoanticuerpos. Los pacientes con dSSc tienen ANA circulantes. Los autoanticuerpos reaccionan con proteínas centroméricas o topoisomerasa de DNA I; menos pacientes tienen anticuerpos antinucleares. Los anticuerpos anticentroméricos se presentan en 21% de los pacientes con dSSc y 71% de los pacientes con CREST, los anticuerpos contra DNA topoisomerasa I (Scl-70) en 33% de los pacientes dSSc y en 18% de aquellos con síndrome CREST.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El cuadro clínico se confirma mediante el estudio dermopatológico.

Diagnóstico diferencial. Esclerosis difusa: enfermedades del tejido conjuntivo mixto, fascitis eosinofílica, escleromixedema, morfea, porfiria cutánea tardía, GVHD crónica, liquen escleroso y atrófico, exposición al polivinil cloruro, reacciones adversas a fármacos (pentazocina, bleomicina). Gadolinio y fibrosis sistémica nefrógena (Sección 18).

Evolución y pronóstico

La evolución de la dSSc se caracteriza por la evolución lenta e inexorable de la esclerosis de la piel o de las vísceras; la tasa de supervivencia a 10 años es >50%. La nefropatía es la principal causa de muerte, seguida de la afectación cardiaca y pulmonar. Ocurren remisiones espontáneas. La ISSc, incluido el síndrome CREST, avanza con más lentitud y tiene un pronóstico más favorable; algunos casos no presentan afectación visceral.

Tratamiento

Los corticoesteroides sistémicos pueden ser útiles durante periodos limitados en las primeras etapas de la enfermedad. No se ha demostrado que todos los demás tratamientos sistémicos (EDTA, ácido aminocaproico, d-penicilamina, para aminobenzoato, colquicina) tengan una utilidad duradera. Se ha demostrado que los fármacos inmunodepresores (ciclosporina, metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo) mejoran la calificación de la piel pero sólo tienen un provecho limitado para la afectación sistémica. Fotoféresis: mejoría en un tercio de los pacientes. Inmunoablación/trasplante de células precursoras y tolerización oral al colágeno de tipo 1; se están realizando estudios.

Trastornos esclerodérmicos

• Un trastorno similar a la dSSc ocurre en personas expuestas al polivinil cloruro.

• La bleomicina también produce fibrosis pulmonar y fenómeno de Raynaud pero no esclerosis de la piel.

• Los cambios cutáneos son difíciles de distinguir de la esclerosis de la piel parecida a la dSSc, acompañada de mialgias, neumonitis, miocarditis, neuropatía y encefalopatía; están relacionadas con la ingestión de determinados lotes de l-triptófano (síndrome de eosinofilia y mialgia).

• El síndrome del aceite tóxico que ocurrió en una epidemia en España en 1981 afectó a 25 000 personas y se debió al consumo de aceite de colza desnaturalizado. Después de una fase aguda, caracterizada por exantema, fiebre, neumonitis y mialgias, el síndrome avanzó a un trastorno con anomalías neuromusculares y lesiones cutáneas esclerodérmicas.

• El escleromixedema y la esclerodermia de Buschke (pág. 381) son entidades muy infrecuentes y diferentes que tienen un pronóstico reservado.

• La esclerosis similar a la lSSc también ocurre en la porfiria cutánea tardía (Sección 10) y GVHD (Sección 22).

Morfea

ICD-9: 701.0 ∘ ICD-10: L94.0

• Una esclerosis cutánea circunscrita y localizada se caracteriza por piel violácea inicial, más tarde de color marfil y endurecida.

• Puede ser solitaria, lineal, generalizada y, raras veces, se acompaña de atrofia de las estructuras subyacentes.

• No tiene relación con la esclerodermia sistémica.

• Sinónimos: esclerodermia localizada, esclerodermia circunscrita.

Epidemiología y etiología

Incidencia. Infrecuente entre los 20 y los 50 años de edad; en la morfea lineal, antes. La morfea panesclerótica, un trastorno discapacitante, por lo general comienza antes de los 14 años de edad.

Género. Las mujeres son afectadas unas tres veces con más frecuencia que los varones, incluidos los niños. La esclerodermia lineal es la misma en varones y mujeres.

Causas. Se desconoce. Por lo menos algunos pacientes (predominantemente en Europa) con morfea característica tienen esclerosis debida a infección por Borrelia burgdorferi. Se ha observado morfea después de la radiación con rayos X por cáncer de mama. La morfea no está relacionada con la esclerodermia sistémica.

Clasificación de diversos tipos de morfea

• Circunscrita: placas o bandas.

• Macular: parches pequeños confluentes.

• Esclerodermia lineal: extremidad superior o inferior.

• Frontoparietal (en herida de sable).

• Morfea generalizada.

• Panesclerótica: afectación de dermis, tejido adiposo, fascia, músculo y hueso.

Manifestaciones clínicas

Síntomas. Por lo general ninguno. No hay antecedente de fenómeno de Raynaud. La morfea lineal y panesclerótica puede originar asimetría importante de la cara o de las extremidades, contracturas por flexión y discapacidad. Puede causar deformación grave.

Manifestaciones cutáneas. Placas —circunscritas, induradas, duras, pero zonas mal definidas de la piel; de 2 a 15 cm de diámetro, redondas u ovaladas. A menudo se palpan mejor que lo que se observan. Al principio de color púrpura o malva. Con el tiempo, la superficie se vuelve lisa y vellosa después de meses a años, marfil con borde de color lila “anillo lila” (fig. 14-49). Puede tener hiperpigmentación e hipopigmentación en las zonas escleróticas afectadas (fig. 14-50). Raras veces las lesiones se vuelven atróficas e hiperpigmentadas sin pasar por una etapa esclerótica (atrofodermia de Pasini y Pierini) (fig. 14-53B).

Distribución

Circunscrita. Tronco (fig. 14-49), extremidades, cara, genitales; con menos frecuencia, axilas, perineo, areolas.

Generalizada. Inicialmente en el tronco (superior, mamas, abdomen) (fig. 14-50), muslos.

Lineal. Por lo general en la extremidad (fig. 14-51) o frontoparietal —piel cabelluda y cara (fig. 14-52); aquí puede parecerse a una cicatriz por un golpe con un sable (golpe de sable).

Macular. Placas maculosas pequeñas (<3 mm), confluentes (fig. 14-53A); clínicamente indistinguible del liquen escleroso y atrófico (pág. 355).

Atrófica. Atrofodermia de Pasini y Pierini (fig. 14-53B).

Panesclerótica. En tronco (fig. 14-54) o en las extremidades.

Boca. En la morfea lineal de la cara puede haber hemiatrofia concomitante de la lengua.

Cabello y uñas. Alopecia cicatrizal con placa en la piel cabelluda. Sobre todo con la morfea lineal de la cabeza.

Distrofia ungueal en las lesiones lineales de la extremidad o en la morfea panesclerótica.

Exploración general

La morfea alrededor de las articulaciones y la morfea lineal pueden originar contracturas en flexión. La morfea panesclerótica se acompaña de atrofia y fibrosis muscular. La afectación considerable del tronco puede originar una restricción de la respiración. En la morfea lineal de la cabeza (fig. 14-52), puede haber atrofia asociada de las estructuras oculares y atrofia ósea. Nota: la morfea puede acompañar al liquen escleroso y atrófico.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico es clínico y se confirma mediante biopsia. Placa esclerótica asociada a una infección por B. burgdorferi, acrodermatitis crónica atrófica, esclerosis sistémica progresiva, liquen escleroso y atrófico, trastornos esclerodérmicos (pág. 351).

Exámenes de laboratorio

Pruebas serológicas. Se realizaron pruebas serológicas apropiadas para descartar infección por B. burgdorferi.

Dermopatología. La epidermis tiene aspecto normal a atrófico con pérdida de las crestas papilares. Dermis edematosa con colágeno homogéneo y eosinofílico. Infiltrado leve, perivascular o difuso; linfocitos, células plasmáticas, macrófagos. Más tarde, dermis engrosada con algunos fibroblastos y colágeno denso; infiltrado inflamatorio en la unión dermosubcutánea; los anexos dérmicos desaparecen progresivamente. Las características histopatológicas son diferentes de las del liquen escleroso y atrófico.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico, por lo general confirmado mediante biopsia cutánea.

Evolución

Puede ser lentamente progresiva, raras veces “se consume” y ocurren remisiones espontáneas.

Tratamiento

No se dispone de ningún tratamiento eficaz para la morfea. Algunos informan alivio de las lesiones iniciales con varios ciclos de cuatro semanas a base de prednisona (20 mg/d) interrumpidos por intervalos sin ningún tratamiento durante dos meses.

Lesiones morfeiformes que se presentan en la borreliosis de Lyme. En los pacientes con lesiones iniciales, puede abolirse la esclerosis con penicilina parenteral en dosis altas o ceftriaxona; el tratamiento se administra en varios ciclos durante un lapso de varios meses. La mejor respuesta se obtiene si se combina con glucocorticoides orales.

Fototerapia con UVA-1 (340-400 nm). Algo eficaz, pero produce hiperpigmentación.

Liquen escleroso y atrófico (LSA)

ICD-9: 701.0 ∘ ICD-10: L90.0

• El liquen escleroso y atrófico (LSA, lichen sclerosus et atrophicus) es un trastorno atrófico crónico que afecta principalmente la piel anogenital de las mujeres, pero también de los varones y de la piel general.

• Una enfermedad de adultos, pero también se presenta en niños de 1 a 13 años de edad. Las mujeres resultan afectadas con una frecuencia 10 veces mayor que los varones.

• Pápulas individuales blanquecinas, de color blanco marfil o de porcelana, bien delimitadas, pueden experimentar confluencia y formar placas (fig. 14-55). La superficie de las lesiones puede estar elevada o en el mismo plano que la piel normal; las lesiones más antiguas pueden estar deprimidas. Los orificios pilosebáceos o de los conductos de sudor están dilatados y llenos de tapones de queratina (hondonadas); si hay un taponamiento intenso, la piel tiene aspecto hiperqueratósico (fig. 14-55).

• Se presentan ampollas y erosiones; la púrpura suele ser un dato característico e identificador (fig. 14-55); telangiectasias.

• Las lesiones se presentan en la piel general o en los genitales. En la vulva, las placas hiperqueratósicas pueden volverse erosivas y maceradas; la vulva puede atrofiarse, retraerse, sobre todo el clítoris y los labios menores, y el introito vaginal reduce su tamaño (fig. 14-55C, véase también Sección 36). Fusión de labios menores y mayores.

• En varones no circuncidados, el prepucio primeramente muestra pápulas confluentes de color blanco marfil (Sección 36) pero luego se vuelve esclerótico y no se puede retraer (fimosis). El glande tiene aspecto blanco marfil o de porcelana, semitransparente, que se parece a una madreperla con hemorragias purpúreas mixtas.

• El LSA no genital suele ser asintomático; el de tipo genital es sintomático. En las mujeres, las lesiones vulvares pueden ser sensibles, sobre todo mientras caminan; prurito; doloroso, sobre todo si hay erosiones; disuria; dispareunia. En los varones, balanitis recidivante, fimosis adquirida.

• La histopatología es diagnóstica y consiste en un infiltrado linfocítico denso que abraza a la epidermis inicialmente hipertrófica y más tarde atrófica y luego la hunde hacia la dermis, separándola de la epidermis por una zona subepidérmica edematosa sin estructura.

• Se desconoce la causa del LSA, pero estudios realizados en Europa han documentado una interrelación entre el DNA de especies del género Borrelia y el LSA en casos de pacientes alemanes y japoneses; el DNA de las espiroquetas detectado en estos pacientes no se identificó en ninguna de las muestras de estadounidenses.

• La evolución del LSA aparece y desaparece. En las niñas, puede experimentar resolución espontánea; en las mujeres, origina atrofia de la vulva y en los varones fimosis. Se ha de examinar a los pacientes por si presentan carcinoma espinocelular de la vulva o el pene.

• El tratamiento es muy importante, ya que esta enfermedad puede causar una atrofia grave de los labios menores y del capuchón del clítoris. Los preparados de corticoesteroides tópicos potentes (propionato de clobetasol) han resultado eficaces para el LSA genital y se han de utilizar sólo durante seis a ocho semanas. Se debe vigilar a los pacientes para buscar signos de atrofia provocada por corticoesteroides. El pimecrolimús y el tacrolimús tienen casi la misma eficacia. Los andrógenos tópicos se utilizan ahora menos debido a que a veces producen hipertrofia del clítoris. Tratamiento general: hidroxicloroquina, 125 a 150 mg/d durante semanas a algunos meses (vigilancia de efectos secundarios oculares).

• En los varones, la circuncisión alivia los síntomas de fimosis y en algunos casos puede originar remisión.

Los vasos sanguíneos resultan afectados en casi todos los procesos inflamatorios del ser humano. La vasculitis denota trastornos en los que los vasos son el objetivo de la inflamación. Las vasculitis se clasifican mejor según el tamaño de los vasos afectados (fig. 14-56).

Vasculitis por hipersensibilidad

ICD-9: 446.20 ∘ ICD-10: M31.000

• La vasculitis por hipersensibilidad (HV, hypersensitivity vasculitis) comprende un grupo heterogéneo de vasculitis asociadas a hipersensibilidad a antígenos de agentes infecciosos, fármacos u otras fuentes exógenas o endógenas.

• Se caracteriza patológicamente por afectación de vénulas poscapilares e inflamación y necrosis fibrinoide (vasculitis necrosante).

• Desde el punto de vista clínico, la afectación de la piel es característica y se manifiesta por “púrpura palpable”.

• Ocurre afectación vascular sistémica, principalmente en riñón, músculos, articulaciones, tubo digestivo y nervios periféricos.

• La púrpura de Henoch-Schönlein es un tipo de vasculitis por hipersensibilidad asociada a depósitos de IgA en la piel.

• Sinónimos: vasculitis cutánea alérgica, vasculitis necrosante.

Epidemiología y etiología

Edad de inicio. Todas las edades.

Género. Frecuencia igual en varones y mujeres.

Causas. Idiopática en 50% de los casos.

Patogénesis

Un mecanismo postulado para la vasculitis necrosante es el depósito de complejos inmunitarios circulantes en las vénulas poscapilares. Las alteraciones iniciales de la permeabilidad venular, consecuencia de la liberación de aminas vasoactivas por plaquetas, basófilos o células cebadas, facilitan el depósito de complejos inmunitarios y éstos pueden activar el sistema del complemento o pueden interactuar directamente con receptores de FC en las membranas de la célula endotelial. Cuando se activa el sistema de complemento, la generación de anafilatoxinas C3a y C5a pueden producir desgranulación de las células cebadas. Asimismo, C5a puede atraer neutrófilos que liberan enzimas lisosómicas durante la fagocitosis de los complejos y después lesionar el tejido vascular.

Manifestaciones clínicas

Un nuevo fármaco que se administra durante las pocas semanas previas al inicio de la HV posiblemente sea un agente causante, como lo puede ser una infección, una enfermedad vascular o del tejido conjuntivo documentada o paraproteinemia. Inicio y evolución: agudo (días, como en la provocada por fármacos o la idiopática), subaguda (semanas, sobre todo los tipos urticariales), crónica (recidivante en el curso de años). Los síntomas son prurito, dolor urente; puede no haber síntomas o puede haber fiebre, malestar general; síntomas de neuritis periférica, dolor abdominal (isquemia intestinal), artralgias, mialgias, afectación renal (microhematuria), afectación del CNS.

Lesiones cutáneas. El dato distintivo es la púrpura palpable. El término designa petequias palpables que se presentan como máculas o pápulas de color rojo brillante bien delimitadas que tienen una hemorragia puntiforme central (fig. 14-57) (petequias debidas a defectos de la coagulación o trombocitopenia son estrictamente maculares y, por tanto, no palpables). Las lesiones son dispersas, delimitadas o confluentes y están ubicadas principalmente en las piernas y en los tobillos (fig. 14-57A y B), pero pueden diseminarse a las nalgas y los brazos. La estasis agrava o desencadena las lesiones. Las lesiones purpúreas no palidecen (con una laminilla). Al principio son rojas y después adoptan un color púrpura e incluso negro en el centro (fig. 14-57B). En el caso de la inflamación masiva, las pápulas purpúreas se convierten en vejigas hemorrágicas, se vuelven necróticas (fig. 14-57B) e incluso se ulceran.

Exámenes de laboratorio

Estudios hematológicos. Descartar púrpura trombocitopénica.

ESR. Elevada.

Pruebas serológicas. El complemento sérico está reducido o es normal en algunos pacientes, lo que depende de los trastornos relacionados.

Análisis de orina. Cilindros de eritrocitos, albuminuria.

Otros. Dependiendo de la enfermedad subyacente.

Dermopatología. Vasculitis necrosante. Depósito de material eosinofílico (fibrinoide) en las paredes de vénulas poscapilares en la dermis superior e infiltrado inflamatorio perivenular e intramural que consta predominantemente de neutrófilos. Eritrocitos extravasados y neutrófilos fragmentados (“polvo nuclear”). Necrosis franca de las paredes vasculares. Se observa depósito intramural de C3 e inmunoglobulina con las técnicas inmunofluorescentes.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Basado en el aspecto clínico y las características histopatológicas.

Diagnóstico diferencial. Púrpura trombocitopénica, exantema como la erupción exantematosa por fármacos en el caso de trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation) con púrpura fulminante, vasculitis séptica (fiebres exantemáticas por rickettsias), émbolos sépticos (endocarditis infecciosa), bacteriemia (infección gonocócica diseminada, meningococemia [aguda/crónica]), púrpura pigmentada y otras vasculitis no infecciosas.

Evolución y pronóstico

Depende de la enfermedad subyacente. En la variante idiopática, pueden ocurrir múltiples episodios en el curso de años. Por lo general cede espontáneamente, pero puede presentarse daño irreversible de los riñones.

Tratamiento

Antibióticos. Antibióticos en los pacientes en quienes la vasculitis se presenta después de una infección bacteriana.

Prednisolona. En caso de enfermedad moderada a grave.

Inmunodepresores citotóxicos. Ciclofosfamida, azatioprina por lo general en combinación con prednisona. Ciclosporina, inmunoglobulina intravenosa en dosis altas.

Púrpura de Henoch-Schönlein

ICD-9: 287.0 ∘ ICD-10: 69.0

• Este es un subtipo específico de vasculitis por hipersensibilidad que ocurre principalmente en niños, pero que también afecta a los adultos.

• Hay un antecedente de infección respiratoria del tracto superior (75%) por estreptococos del grupo A.

• El trastorno consiste en púrpura palpable (fig. 14-57) que se acompaña de angina intestinal (dolor abdominal difuso que se agrava después del sarampión), isquemia intestinal, que por lo general incluye diarrea sanguinolenta, afectación renal (hematuria y cilindros eritrocíticos) y artritis.

• En el examen histopatológico se observa vasculitis necrosante y los inmunorreaccionantes que se depositan en la piel son IgA.

• La morbilidad a largo plazo puede deberse a nefropatía progresiva (5%).

Poliarteritis nudosa

ICD-9: 446.0 ∘ ICD-10: M30.800

• La poliarteritis nudosa (PAN, polyarteritis nodosa) es una vasculitis necrosante multisistémica que afecta a las arterias de capa muscular de tamaño pequeño y mediano, así como a las arterias renales y viscerales.

• La poliangitis microscópica (MPA, microscopic polyangitis) puede ser diferente a la PAN, pero esto no está comprobado y por tanto se incluye en esta descripción.

• La poliarteritis nudosa cutánea es una variante infrecuente en la que la vasculitis sintomática se limita a la piel y a veces a los nervios periféricos.

• Inflamación necrosante de arterias musculares de calibre pequeño y mediano; puede diseminarse hacia la periferia y afectar a las venas adyacentes. Lesiones segmentarias que tienden a afectar a las bifurcaciones. Alrededor de 30% de los casos se relacionan con antigenemia de hepatitis B y C, es decir, formación de complejos inmunitarios.

• Síntomas generales: fiebre, asma, mialgias. Síntomas cutáneos: dolor, parestesia.

• Lesiones cutáneas: se presentan en 15% de los casos. Nódulos subcutáneos inflamatorios de color rojo brillante a azulado (0.5 a 2 cm) que se presentan en el trayecto de las arterias afectadas. Son violáceos y se fusionan para formar placas subcutáneas dolorosas (fig. 14-58A) y se acompañan de livedo reticularis; la livedo “en explosión de estrellas” es patognomónica y denota un grupo de lesiones nodulares. Las úlceras se presentan tras la isquemia de los nódulos (fig. 14-58B). Por lo general es bilateral en ambas piernas y muslos. Otras zonas afectadas: brazos, tronco, cabeza, cuello, nalgas. La livedo reticularis puede extenderse al tronco. Duración: días a meses. Se resuelve con hiperpigmentación violácea o posinflamatoria residual. Las lesiones cutáneas en la poliarteritis nudosa sistémica o cutánea son idénticas.

• Exploración por aparatos y sistemas:

  • Cardiovascular: hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis, defectos en el sistema de conducción e infarto de miocardio.

• Neurológicas: accidente cerebrovascular. Nervios periféricos: afectación motriz/sensorial mixta con un patrón de mononeuritis múltiple.

• Músculos: mialgias difusas (con exclusión del cinturón del hombro y el de la cadera), extremidades inferiores.

• Tubo digestivo: náusea, vómito, dolor abdominal, hemorragia e infarto.

• Ojos: cambios hipertensivos, vasculitis ocular, aneurisma de la arteria retiniana, edema/atrofia de disco óptico.

• Riñón: insuficiencia renal, edema.

• Testículos: dolor e hipersensibilidad.

• Dermopatología: infiltrado de neutrófilos polimorfonucleares en todas las capas de la pared de los vasos musculares y las zonas perivasculares. Necrosis fibrinoide de la pared vascular con afectación de luz, trombosis, infarto de tejidos ligados por el vaso afectado con o sin hemorragia.

• Biometría hemática completa: leucocitosis por lo general a expensas de neutrófilos; raras veces, eosinofilia; anemia de la enfermedad crónica. ± ESR alta, creatina sérica, nitrógeno ureico sanguíneo.

• Pruebas serológicas: anticuerpo citoplásmico contra neutrófilo perinuclear (p-ANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) en algunos casos. En 60% de pacientes con MPA, antigenemia de superficie de la hepatitis B; en 30% de los casos, hepatitis C.

• Si no se trata, tasas de morbilidad y mortalidad muy altas caracterizadas por agravamiento fulminante o por el avance inexorable que se asocia a las exacerbaciones agudas intermitentes. Muerte por insuficiencia renal, infarto o perforación intestinal, complicaciones cardiovasculares, hipertensión resistente. PAN cutánea: evolución benigna con recidivas crónicas.

• Tratamiento. Tratamiento combinado: prednisona, 1 mg/kg por día y ciclofosfamida, 2 mg/kg por día.

Granulomatosis de Wegener

ICD-9: 446.4 ∘ ICD-10: M31.3

• La granulomatosis de Wegener (WG) es una vasculitis multiorgánica, definida por una tríada clínica de manifestaciones que comprenden afectación de las vías respiratorias superiores, los pulmones y los riñones.

• Tríada patológica que consta de granulomas necrosantes en las vías respiratorias superiores y los pulmones, vasculitis que afecta tanto a arterias como venas y glomerulitis.

• Las manifestaciones cutáneas son las de la vasculitis por hipersensibilidad, lesiones noduloulcerosas y ulceraciones bucales-nasales. En general, en 50% de los pacientes pero en sólo 13% durante el cuadro inicial. Úlceras con bordes dentados erosionados muy características; se parecen al pioderma gangrenoso (fig. 14-59). Pápulas, vesículas, púrpura palpable como en la vasculitis por hipersensibilidad (necrosante) (fig. 14-60), nódulos subcutáneos, placas, lesiones noduloulcerosas como en la PAN. Es más frecuente en las extremidades inferiores, también en la cara, el tronco y las extremidades superiores.

• Mucosas: ulceraciones orales (fig. 14-60). A menudo el primer síntoma. ± Ulceración de la mucosa nasal, formación de costras, coágulos sanguíneos; perforación del tabique nasal; deformidad en silla de montar. Obstrucción de la trompa de Eustaquio con otitis media serosa; ± dolor. Conducto auditivo externo: dolor, eritema, edema. Hiperplasia gingival intensa.

• Ojos: 65%. Conjuntivitis leve, epiescleritis, escleritis, esclerouveítis granulomatosa, vasculitis de vasos hiliares, lesión expansiva retroorbitaria con proptosis.

• Sistema nervioso: neuritis craneal, mononeuritis múltiple, vasculitis cerebral.

• Enfermedades renales: 85%. Signos de insuficiencia renal en la granulomatosis de Wegener avanzada.

• Pulmonar: infiltrados nodulares múltiples y bilaterales. Infiltrados similares en el seno paranasal, nasofaringe.

• Síndrome de enfermedad crónica. Fiebre. Dolor en los senos paranasales, secreción nasal purulenta o sanguinolenta. Tos, hemoptisis, disnea, molestia torácica.

• Estudios hematológicos: anemia leve. Leucocitosis. ± Trombocitosis.

• Velocidad de sedimentación globular: muy elevada.

• Química sanguínea: alteración de la función renal.

• Análisis de orina: proteinuria, hematuria, cilindros eritrocíticos.

• Pruebas serológicas: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos citoplásmicos (c-ANCA, cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody) son seromarcadores de la WG. Una proteasa de 29 kDa (PR-3) es el principal antígeno para c-ANCA; las concentraciones se corelacionan con la actividad de la enfermedad. Hipergammaglobulinemia, sobre todo de clase IgA.

• Dermopatología: todos los tejidos afectados incluida la piel —vasculitis necrosante de arterias y venas pequeñas con formación de granulomas intravasculares o extravasculares. Riñones: glomerulonefritis focal o segmentaria.

• Si no se trata, por lo general es mortal debido a la insuficiencia renal de avance rápido. Con el tratamiento a base de ciclofosfamida más prednisona combinadas se logra la remisión a largo plazo en 90% de los casos.

• Tratamiento de elección: ciclofosfamida más prednisona. Rituximab: en pacientes resistentes al tratamiento. Trimetoprim-sulfametoxazol: como tratamiento complementario o para la prevención de las infecciones bacterianas de las vías respiratorias superiores que favorecen la exacerbación de la enfermedad.

Arteritis de células gigantes

ICD-9: 446.5 ∘ ICD-10: M31.610

• La arteritis de células gigantes es una vasculitis granulomatosa sistémica de las arterias de calibre mediano y grande más notablemente la arteria temporal y otras ramas de la arteria carótida en pacientes de edad avanzada (fig. 14-62).

• Manifestaciones cutáneas: las arterias temporales superficiales están edematosas, prominentes, tortuosas, ± engrosamientos nodulares. Hipersensibilidad. Al principio la arteria afectada pulsa; más tarde, se obstruye con pérdida de la pulsación. ± Eritema de la piel superpuesta. Gangrena, es decir, infarto de la piel de la zona irrigada por la arteria afectada en la piel cabelluda temporal/parietal con bordes irregulares definidos (fig. 14-62A); ulceración con exposición de hueso (fig. 14-62B). Cicatrices en zonas de ulceraciones anteriores. Hiperpigmentación posinflamatoria sobre la arteria afectada.

• Otros síntomas: síndrome de enfermedad crónica. Cefalea por lo general bilateral, dolor de la piel cabelluda, fatiga, anemia, ESR alta. Claudicación de la mandíbula y la lengua al hablar o masticar. Afectación ocular: alteración transitoria de la vista, neuritis óptica isquémica, neuritis retrobulbar y ceguera persistente. Vasculitis multiorgánica; claudicación de las extremidades, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, aneurismas o disecciones de la aorta e infarto de órganos viscerales. Síndrome de polimialgia reumática: rigidez, dolorimiento, dolor en los músculos del cuello, los hombros, la porción inferior de la espalda, las caderas y los muslos.

• Biopsia de arteria temporal: nódulo doloroso de la biopsia de la arteria afectada después de la exploración con flujo Doppler. Lesiones focales. Panarteritis con infiltrados de célula mononuclear inflamatoria en la pared vascular con formación frecuente de granulomas de células gigantes. Proliferación de la íntima con obstrucción vascular, fragmentación de la lámina elástica interna, necrosis considerable de la íntima y la media.

• Si no se trata, puede originar ceguera a consecuencia de la neuritis óptica isquémica. Respuesta excelente al tratamiento con corticoesteroides. Remisión después de varios años.

• Tratamiento:

  • Prednisona: tratamiento de primera elección. Al principio, 40 a 60 mg/d; se reduce gradualmente cuando ceden los síntomas; se continúa 7.5 a 10 mg/d durante uno a dos años.

  • Metotrexato: dosis baja (15 a 20 mg) de metotrexato, una vez a la semana, tiene un efecto de reducción de glucocorticoide considerable.

Vasculitis urticarial

ICD-9: 709.1 ∘ ICD-10: M41-810

• La vasculitis urticarial es una enfermedad multiorgánica caracterizada por lesiones cutáneas que se parecen a la urticaria, excepto que los habones persisten durante más de 24 h. Similar a la urticaria (es decir, placas edematosas y habones), en ocasiones induradas, eritematosas, circunscritas (fig. 14-63); las lesiones pueden acompañarse de prurito, sensación de ardor, sensación de picazón, dolor, hipersensibilidad, en ocasiones con angioedema. La erupción ocurre en racimos transitorios, que por lo general duran >24 h y hasta tres a cuatro días. Modifican lentamente la forma, a menudo revelan púrpura al palidecer (portaobjetos de vidrio) y se resuelven con un color verde amarillento e hiperpigmentación.

• Fiebre, artralgias, incremento de la ESR. Otros síntomas: náusea y dolor abdominal. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis. Seudotumor cerebral. Sensibilidad al frío. Afectación renal: glomerulonefritis difusa.

• El síndrome se suele acompañar de diversos grados de afectación extracutánea. Manifestaciones extracutáneas: articulaciones (70%), tubo digestivo (20 a 30%), CNS (>10%), sistema ocular (>10%), riñones (10 a 20%) o linfadenopatía (5%).

• Se considera que es una enfermedad por complejos inmunitarios, similar a la vasculitis por hipersensibilidad (pág. 357). Puede ser síntoma de SLE; en la enfermedad por el suero, hepatitis B; idiopática.

• Exámenes de laboratorio; vasculitis leucocitoclástica; microhematuria, proteinuria (10%); hipocomplementemia (70%).

• Muy a menudo este síndrome tiene una evolución crónica (meses a años) pero benigna. Los episodios presentan recidivas por periodos que fluctúan de meses a años. La nefropatía recidiva en periodos que fluctúan de meses a años. La nefropatía ocurre sólo en pacientes con hipocomplementemia.

• Tratamiento: antagonistas de receptores H₁ y H₂ (doxepina [10 mg dos veces al día a 25 mg tres veces al día] más cimetidina [300 mg tres veces al día]/ranitidina [150 mg dos veces al día) más un antiinflamatorio no esteroideo (indometacina [75 a 200 mg/d]/ibuprofeno [1 600-2 400 mg/d]/naproxeno [500-1 000 mg/d]). Colquicina, 0.6 mg dos o tres veces al día o dapsona, 50 a 150 mg/d. Prednisona; azatioprina, ciclofosfamida; plasmaféresis. AntiTNF-α.

Vasculitis nodular

ICD-9: O17.1 ∘ ICD-10: A18.4

• La vasculitis nodular es una forma de paniculitis lobular que se acompaña de vasculitis de los vasos sanguíneos subcutáneos con cambios isquémicos subsiguientes que producen lesión del lipocito, necrosis, inflamación y granulación.

• Los sinónimos son eritema indurado y enfermedad de Bazin, pero estos términos ahora sólo se utilizan para los casos de vasculitis nodular relacionados con Mycobacterium tuberculosis.

• Mujeres de mediana edad a mayores.

• Causas: se ha implicado la lesión vascular mediada por complejos inmunitarios a consecuencia de antígenos de bacterias. Se han observado inmunoglobulinas, complemento y antígenos bacterianos mediante prueba de inmunofluorescencia y en algunos casos secuencias de DNA micobacteriano mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Los cultivos de bacterias son invariablemente negativos.

• Lesiones cutáneas: al principio nódulos o placas eritematosos, hipersensibles o asintomáticos subcutáneos (fig. 14-64). En las pantorrillas, raras veces en las espinillas y en los muslos. Las lesiones adoptan un color rojo azulado, son firmes y fluctúan antes de ulcerarse. Las úlceras drenan un líquido seroso o aceitoso, son dentadas, en sacabocado y tienen bordes violáceos o parduscos (fig. 14-64). Persisten por periodos prolongados antes de cicatrizar y dejar cicatrices atróficas.

• Manifestaciones concomitantes: perniosis folicular, livedo, venas varicosas, piernas gruesas y regordetas y una piel edematosa fría.

• Exploración general: los pacientes suelen estar sanos.

• Dermopatología: granulomas tuberculoides, reacción de células gigantes de cuerpo extraño y necrosis de lóbulos grasos. Vasculitis de vasos de calibre mediano, predominantemente venulares pero a veces arteriales, en las zonas septales.

• Evolución: recidivante crónica, cicatrización.

• Tratamiento: tratamiento antifímico en los casos en los que se demuestra que la causa es M. tuberculosis. En otros casos, reposo en cama, medias compresivas, tetraciclinas y yoduro de potasio han resultado eficaces. A veces se necesitan glucocorticoides isquémicos para la remisión. En algunos casos la dapsona es eficaz.

ICD-9: 709.1 ∘ ICD-10: L81.7

• Las dermatosis purpúricas pigmentadas (PPD, pigmented purpuric dermatoses) se distinguen por sus características clínicas y tienen manifestaciones dermopatológicas idénticas que consisten en:

  • Enfermedad de Schamberg, también conocida como dermatosis purpúrea pigmentada progresiva o púrpura pigmentaria progresiva (fig. 14-65A).

  • Enfermedad de Majocchi, también conocida como púrpura anular telangiectoide (fig. 14-65B).

  • Enfermedad de Gougerot-Blum, también conocida como dermatitis liquenoide purpúrea pigmentada o púrpura pigmentosa crónica.

  • Liquen áureo, también conocido como liquen purpúrico.

• Desde el punto de vista clínico, cada entidad muestra hemorragias de color pimienta canela puntiformes recientes debidas a hemorragias anteriores y depósito de hemosiderina. En la histopatología se observa capilaritis. Produce hiperpigmentaciones en manchas.

• Las PPD son importantes sólo si representan un problema estético para el paciente. Tienen importancia porque a menudo se confunden como manifestaciones de vasculitis o trombocitopenia.

• Causas. Se desconocen. Se considera que los procesos primarios representan lesiones inmunitarias mediadas por células con daño vascular subsiguiente y extravasación de eritrocitos. Otros factores causantes: presión, traumatismo, fármacos (paracetamol, ampicilina-carbromal, diuréticos, meprobamato, antiinflamatorios no esteroideos, zomepirac sódico).

• Inicio y duración: insidioso, de evolución lenta excepto la variante provocada por fármacos, que puede aparecer con rapidez y tener una distribución más generalizada. Persiste durante meses a años. La mayor parte de las púrpuras provocadas por fármacos se resuelven con más rapidez después de suspender el fármaco. Por lo general son asintomáticas pero pueden ser levemente pruriginosas.

• Tratamiento: los preparados de glucocorticoides tópicos de baja y mediana potencia pueden inhibir a las lesiones purpúreas nuevas. La tetraciclina o la minociclina sistémica (50 mg dos veces al día) son eficaces. El PUVA es eficaz en las formas graves. En todas las formas se necesitan medias de soporte.

ICD-9: 446.1 ∘ ICD-10: M30.3 ( *)

• La enfermedad de Kawasaki (KD, Kawasaki disease) es una enfermedad febril aguda que afecta a lactantes y niños.

• Se caracteriza por eritema cutáneo y de la mucosa y edema con descamación subsiguiente y linfadenitis cervical.

• Congestión conjuntival bulbar no exudativa bilateral, inflamación bucofaríngea.

• Complicaciones: anomalías coronarias, incluidas aneurismas (30%), miocarditis, artritis, uretritis y meningitis aséptica.

• El tratamiento inmediato con inmunoglobulina intravenosa y ácido acetilsalicílico reduce los aneurismas coronarios.

• Sinónimo: síndrome de ganglio linfático mucocutáneo.

Epidemiología y etiología

Edad de inicio. Incidencia máxima a 1 año de edad, media de 2.6 años, infrecuente después de los 8 años. La mayoría de los casos de enfermedad de Kawasaki en los adultos probablemente constituya un síndrome de choque tóxico.

Género. Predominio masculino, 1.5:1.

Raza. En Estados Unidos: japoneses > personas de raza negra > caucásicos.

Causas. Se desconocen.

Estación. Invierno y primavera.

Geografía. Notificada inicialmente en Japón, 1961; Estados Unidos, 1971. Epidemia.

Patogénesis

Vasculitis generalizada. Endarteritis de los vasos vasculares que afecta a la adventicia y la íntima de las arterias coronarias proximales con ectasia, formación de aneurisma, obstrucción de vasos y embolización distal con infarto del miocardio subsiguiente. Otros vasos: arterias braquiocefálicas, celiacas, renales e iliofemorales. En la enfermedad de Kawasaki aumenta la actividad de linfocitos T cooperadores y monocitos, se incrementa en suero la interleucina (IL) 1, el TNF-α, la IL-6, la adrenomedulina y el factor de crecimiento endotelial vascular, los anticuerpos antiendoteliales; aumenta la activación inducible por citosina de los antígenos presentes en el endotelio vascular. La respuesta del linfocito T es estimulada por un superantígeno.

Manifestaciones clínicas/fases

Fase I: periodo febril agudo. Inicio brusco de fiebre, que dura alrededor de 12 días, seguido (por lo general al cabo de uno a tres días) por la mayor parte de las demás manifestaciones principales. Síntomas generales de diarrea, artritis, fotofobia.

Fase II: fase subaguda. Dura aproximadamente hasta el día 30 de la enfermedad; fiebre, trombocitosis, descamación, artritis, artralgia, carditis; máximo riesgo de muerte súbita.

Fase III: periodo de convalecencia. Comienza en las primeras 8 a 10 semanas después del inicio de la enfermedad cuando han desaparecido todos los signos de la misma y termina cuando se normaliza la velocidad de sedimentación globular; tasa de mortalidad muy baja durante este periodo.

Lesiones cutáneas

Fase I. Las lesiones aparecen uno a tres días después del inicio de fiebre. Duración, 12 días en promedio. Casi todas las anomalías mucocutáneas ocurren durante esta fase.

Exantema. El eritema suele notarse inicialmente en las palmas y las plantas, diseminándose para afectar el tronco y las extremidades al cabo de dos días. Primeras lesiones: máculas eritematosas; las lesiones aumentan de tamaño y se vuelven más numerosas. Tipo: lesiones urticariales (más frecuentes); patrón morbiliforme (frecuente); escarlatiniforme y parecido al EM en <5% de los casos. Máculas confluentes a eritema de tipo de placa en el perineo, que persisten después que se han resuelto otras manifestaciones. Edema de manos/pies: intensamente eritematoso a violáceo; el edema musculoso con dedos fusiformes (fig. 14-66). Palpación: las lesiones pueden ser dolorosas.

Mucosas. Congestión conjuntival bulbar; se nota dos días después que comienza la fiebre; duración de una a tres semanas (durante toda la evolución febril). Labios: rojos, secos, fisurados (fig. 14-66), costras hemorrágicas; duración de una a tres semanas. Bucofaringe: eritema difuso. Lengua: lengua “en fresa” (eritema y protuberancia de las papilas linguales).

Ganglios linfáticos cervicales. Linfadenopatía (fig. 14-67) dolorosa y firme, >1.5 cm.

Fase II. Descamación muy característica; sigue a la resolución del exantema (fig. 14-68). Comienza en las puntas de los dedos de las manos y los pies en la unión de las uñas y la piel; láminas descamativas de epidermis palmar/plantar se desprenden progresivamente.

Fase III. Líneas de Beau (pliegues transversos en la superficie ungueal) pueden observarse (Sección 34). Posible efluvio telógeno.

Manifestaciones generales. Irritación meníngea. Neumonía. Artritis/artralgias, rodillas, caderas, codos. Taponamiento pericárdico, arritmias, frotes, insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción del ventrículo izquierdo.

Exámenes de laboratorio

Química sanguínea. Anomalías de las pruebas funcionales hepáticas.

Estudios hematológicos. Leucocitosis (>18 000/μl). Trombocitosis después del décimo día de la enfermedad. Incremento de la ESR en la fase II. La ESR se normaliza en la fase III.

Análisis de orina. Piuria.

Dermopatología. Arteritis que afecta a los vasos de calibre pequeño y mediano con edema de las células endoteliales en las vénulas poscapilares, dilatación de los vasos sanguíneos pequeños, infiltrado perivascular linfocítico/monocítico en arterias/arteriolas de la dermis.

Electrocardiografía. Prolongación de los intervalos PR y QT; cambios en el segmento ST y en la onda T.

Ecocardiografía y angiografía. Aneurismas coronarios en 20% de los casos.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Criterios diagnósticos. Fiebre que alcanza picos hasta >39.4ºC, con duración de cinco o más días sin otra causa; se acompañan de cuatro de los cinco criterios: 1) congestión conjuntival bilateral; 2) por lo menos uno de los siguientes cambios en la mucosa: labios congestionados/fisurados, faringe congestionada, lengua “en fresa”; 3) por lo menos uno de los siguientes cambios en las extremidades: eritema de palmas/plantas, edema de manos/pies, descamación generalizada/periungueal; 4) exantema maculopapuloso escarlatiniforme difuso o profundamente eritematoso, lesiones del iris, y 5) linfadenopatía cervical (por lo menos un ganglio linfático de ≥1.5 cm de diámetro).

Diagnóstico diferencial. Erupción farmacológica adversa, artritis reumatoide juvenil, mononucleosis infecciosa, exantemas virales, leptospirosis, fiebre exantemática de las montañas Rocosas, síndrome de choque tóxico, dermatitis exfoliativa estafilocócica, EM, enfermedad por el suero, SLE, síndrome de artritis reactiva.

Evolución y pronóstico

Evolución clínica trifásica. El restablecimiento sin complicaciones ocurre en la mayoría de los pacientes. Hay complicaciones del sistema cardiovascular en 20%. Ocurren aneurismas de la arteria coronaria a las dos a ocho semanas con miocarditis, isquemia/infarto de miocardio, pericarditis, obstrucción vascular periférica, obstrucción del intestino delgado, accidente cerebrovascular. La tasa de mortalidad por casos es de 0.5 a 2.8% y se relaciona con aneurismas de la arteria coronaria.

Tratamiento

El diagnóstico se ha de establecer en las primeras etapas y se ha de prestar atención a la prevención de las complicaciones cardiovasculares.

Hospitalización. Recomendada durante la enfermedad de fase I, vigilancia de las complicaciones cardiacas y vasculares.

Tratamiento sistémico. Inmunoglobulina intravenosa. 2 g/kg como una sola infusión en el curso de 10 h junto con ácido acetilsalicílico (véase adelante), lo antes posible.

Ácido acetilsalicílico. 100 mg/kg al día hasta que se resuelva la fiebre o hasta el día 14 de la enfermedad, seguidos de 5 a 10 mg/kg al día hasta que se haya normalizado la ESR y la cifra de plaquetas.

Contraindicaciones para corticoesteroides. Conllevan una mayor tasa de aneurismas coronarios.

ICD-9: 711.0 ∘ ICD-10: M02.3

• La artritis reactiva (RA, reactive arthritis) se define por un episodio de artritis periférica de >1 mes de duración que ocurre junto con uretritis o cervicitis.

• Iniciada por infección, por lo general en el sistema genitourinario o en el tubo digestivo.

• Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia y Chlamydia desencadenan RA, pero otras infecciones también pueden iniciarla.

• A menudo se acompaña de queratodermia blenorrágica, balanitis circinada, conjuntivitis y estomatitis.

• La tríada característica consiste en artritis, uretritis y conjuntivitis.

Epidemiología y etiología

Edad de inicio. 22 años (mediana) en la que ocurre después de una infección de transmisión sexual (STI, sexual transmission infection).

Género. Noventa por ciento de los pacientes son varones (de tipo posvenéreo).

Raza. Es más frecuente en caucásicos del norte de Europa; infrecuente en asiáticos y negros africanos.

Diátesis genética. HLA-B27 ocurre en hasta 75% de los caucásicos con artritis reactiva pero en sólo 8% de los caucásicos sanos. Los pacientes que tienen negatividad para HLA-B27 muestran una evolución más leve, con un grado significativamente menor de sacroilitis, uveítis y carditis.

Trastornos relacionados. La frecuencia de artritis reactiva puede aumentar en individuos con infección por VIH.

Causas. Desconocidas.

Patogénesis

La artritis reactiva parece estar vinculada a factores genéticos, es decir, HLA-B27 y microorganismos entéricos patógenos como Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. heidelberg; Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis; Campylobacter fetus; Shigella flexneri; o microorganismos genitourinarios patógenos (como Chlamydia o Ureaplasma urealyticum). Se observan dos patrones: la forma epidémica, que se presenta después de una STI (el tipo más frecuente en Estados Unidos y en el Reino Unido), y la forma posdisentérica que ocurre después de una infección del tubo digestivo (el tipo más frecuente en Europa continental y en el norte de África).

Manifestaciones clínicas

Una a cuatro semanas después de la infección: enterocolitis, uretritis no gonocócica. La uretritis o la conjuntivitis suelen aparecer primeramente, seguida de artritis.

Los síntomas consisten en malestar general, fiebre, disuria, secreción uretral. Ojos: hiperemia, levemente sensibles, artritis seronegativa.

Lesiones cutáneas. Se parecen a las de la psoriasis, sobre todo en palmas/plantas, glande.

Queratoderma blenorrágico: pápulas o máculas de color rojo pardusco, a veces cubiertas de vesículas que aumentan de tamaño; los centros de las lesiones se vuelven pustulosos o hiperqueratósicos, encostrados (fig. 14-69), principalmente en las palmas y las plantas. Placas psoriasiformes eritematosas descamativas en la piel cabelluda, los codos y las nalgas. Placas erosivas que se parecen a la psoriasis pustulosa, pueden presentarse sobre todo en la diáfisis del pene y el escroto. Balanitis circinada (fig. 14-70): erosiones superficiales con bordes serpiginosos y micropustulosos si no se efectúa la circuncisión; placas encostradas o hiperqueratósicas si se efectúa la circuncisión, es decir, psoriasiformes.

Uñas. Pequeñas pústulas subungueales; → onicólisis e hiperqueratosis subungueal.

Mucosas. Uretra. Secreción serosa o mucopurulenta estéril. Boca. Lesiones erosivas en la lengua o en el paladar duro, que se parecen a la glositis migratoria.

Ojos. Conjuntivitis, leve, evanescente, bilateral; uveítis anterior.

Manifestaciones sistémicas. Artritis seronegativa: oligoarticular, asimétrica; más frecuentemente en las rodillas, los tobillos, las pequeñas articulaciones de los pies; edema difuso de los dedos de las manos y de los pies, entesitis.

Exámenes de laboratorio

Estudios hematológicos. Anemia, leucocitosis, trombocitosis, incremento de la ESR.

Cultivo. Cultivo uretral negativo para gonococo, puede ser positivo para Chlamydia o Ureaplasma. Coprocultivo: puede ser positivo para Shigella, Yersinia y otros.

Dermopatología. Espongiosis, formación de vesículas; más tarde, hiperplasia epidérmica, psoriasiforme, pústulas espongiformes, paraqueratosis. Infiltrado neutrofílico perivascular en la dermis superficial: edema.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Descartar lesiones cutáneas con otras espondiloartropatías y artropatías reactivas: psoriasis vulgar con artritis psoriásica, infección gonocócica diseminada, SLE, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, gota, enfermedad de Behçet.

Evolución y pronóstico

Sólo 30% presenta una tríada completa consistente en artritis, uretritis, conjuntivitis; 40% tiene sólo una manifestación. La mayoría tiene una evolución autolimitada, con resolución en un lapso de tres a 12 meses. La artritis reactiva puede recidivar durante muchos años en 30%. Artritis deformante crónica en 10 a 20% de los casos.

Tratamiento

Infección previa. No está demostrada la utilidad de la antibioticoterapia en la modificación de la evolución de la artritis reactiva posvenérea.

Manifestaciones cutáneas. Similar al tratamiento de la psoriasis (Sección 3). Balanitis: glucocorticoides de baja potencia. Palmar/plantar: preparados de glucocorticoides potentes, que son más eficaces bajo oclusión con plástico. Enfermedad extensa o resistente al tratamiento: retinoides generales (acitretina, 0.5 a 1 mg/kg), fototerapia y PUVA. Anti-TNF.

Prevención de inflamación articular/deformidad articular. Reposo, antiinflamatorios no esteroideos. Metotrexato, acitretina. En infección por VIH/sida, tratamiento antirretroviral puede mitigar la artritis reactiva.

ICD-9: 135 ∘ ICD-10: D86

• Una enfermedad granulomatosa general de causa desconocida.

• Afecta principalmente los pulmones (linfadenopatía bilateral, infiltración pulmonar).

• Piel: pápulas, de aspecto rojo amarillo translúcido con aspecto de jalea de manzana en la diascopia; nódulos y placas azuladas.

• A menudo se localiza en cicatrices.

• En el examen histológico se observan granulomas “desnudos” no caseificantes.

• Eritema nodular es la lesión inespecífica más frecuente en la piel en las primeras etapas de la sarcoidosis; indica un pronóstico favorable.

Epidemiología

Edad de inicio. Antes de los 40 años de edad (intervalo de 12 a 70 años).

Género. La misma frecuencia en varones y mujeres.

Raza. La enfermedad ocurre en todo el mundo; frecuente en Escandinavia. Todas las razas. En Estados Unidos y Sudáfrica, es mucho más frecuente en personas de raza negra.

Otros factores. Se desconoce la causa. La enfermedad puede ocurrir en familias.

Manifestaciones clínicas

Inicio de lesiones: días (presentándose como eritema nodular agudo) o meses (que se presenta como pápulas sarcoidales asintomáticas o placas en la piel o infiltrado pulmonar descubierto en la radiografía torácica general). Síntomas generales como fiebre, fatiga, pérdida de peso y arritmias.

Lesiones cutáneas. Las lesiones inciales son pápulas de color de piel que ocurren alrededor de orificios en la cara. Placas infiltradas de color pardusco o púrpura que pueden ser anulares, policíclicas, serpiginosas y ocurren principalmente en extremidades, nalgas y tronco (fig. 14-71). Puede ocurrir despeje central con atrofia leve. Lesiones maculopapulosas o papulosas dispersas, múltiples, de 0.5 a 1 cm, de color marrón amarillento o púrpura se presentan principalmente en la cara (fig. 14-72) y en las extremidades. En ocasiones, los nódulos, firmes, de color púrpura o marrón, pueden originarse en la cara (fig. 14-72), el tronco o las extremidades, sobre todo las manos. Lupus pernio: infiltraciones difusas, violáceas, blandas y pastosas en la nariz, los carrillos (fig. 14-73) o los lóbulos de las orejas. Edema de dedos individuales debido a osteítis quística (fig. 14-74). La sarcoidosis tiende a infiltrar cicatrices anteriores, que luego muestran pápulas o nódulos translúcidos de color rojo púrpura o amarillento (fig. 14-75). Nota: al palidecer con el portaobjetos de vidrio, todas las lesiones cutáneas de la sarcoidosis revelan un color pardo amarillento semitranslúcido de “jalea de manzana”. En la piel cabelluda, la sarcoidosis puede causar alopecia cicatrizal (Sección 33).

Exploración por sistemas. Parótidas crecidas, infiltrados pulmonares, disnea cardiaca, neuropatía, uveítis, cálculos renales. Síndrome de Löfgren: eritema nodular, fiebre, artralgias, adenopatía hiliar bilateral aguda. Síndrome de Hereford (-Waldenström): fiebre, parotiditis, uveítis, parálisis facial.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Islas grandes de células epitelioides con algunas células gigantes y linfocitos (los llamados tubérculos desnudos). Cuerpos asteroides en histiocitos de gran tamaño; en ocasiones necrosis fibrinoide.

Pruebas cutáneas. Pruebas intracutáneas para antígenos de memoria por lo general no siempre son negativas.

Estudios por imágenes. La afectación sistémica se verifica en las imágenes mediante gammagrafía con galio y biopsia transbronquial, hepática o de ganglios linfáticos. En 90% de los pacientes: linfadenopatía hiliar, infiltrado pulmonar. Lesiones quísticas en los huesos de las falanges (osteítis quística).

Química sanguínea. Aumento de las concentraciones de la enzima convertidora de angiotensina en suero, hipergammaglobulinemia, hipercalcemia.

Diagnóstico

La biopsia de las lesiones de la piel o los ganglios linfáticos representa un mejor criterio para el diagnóstico de sarcoidosis.

Tratamiento

Sarcoidosis sistémica. Corticoesteroides sistémicos para enfermedad ocular activa, neumopatía activa, arritmias cardiacas, afectación del CNS o hipercalcemia.

Sarcoidosis cutánea. Glucocorticoides. Locales: triamcinolona intralesional, 3 mg/ml, eficaz en la lesiones pequeñas. Sistémicos: glucocorticoides para la afectación generalizada o deformante.

Hidroxicloroquina. 100 mg dos veces al día para las lesiones generalizadas o deformantes resistentes a la triamcinolona intralesional. Es eficaz sólo algunas veces.

Metotrexato. Dosis bajas para la afectación generalizada de la piel sistémica. No siempre es eficaz. Ciclofosfamida sólo para la enfermedad potencialmente letal.

Fármacos anti-TNF-α, incluida la talidomida (vigilar la presentación de tuberculosis).

ICD-9: 695.89 ∘ ICD-10: L92.0

• Una dermatosis crónica, asintomática, autolimitada y frecuente.

• Por lo general se presenta en niños y adultos jóvenes.

• Consiste en pápulas en una disposición anular, que suelen originarse en los dorsos de las manos y los pies, los codos y las rodillas.

• A veces adopta una distribución generalizada.

• A menos que sea deformante, una opción es no dar ningún tratamiento.

Epidemiología

Frecuente.

Edad de inicio. Niños y adultos jóvenes.

Género. Proporción mujeres a varones de 2:1.

Etiología y patogénesis

Se desconoce. Una inflamación necrosante mediada por factores inmunitarios la cual rodea a los vasos sanguíneos, alterando el colágeno y el tejido elástico. El granuloma anular generalizado puede asociarse a la diabetes.

Manifestaciones clínicas

Duración de meses a años. Por lo general es asintomático y sólo produce deformidad estética.

Lesiones cutáneas. Pápulas y placas dérmicas firmes, lisas, brillantes, en cuentas, placas arciformes anulares de 1 a 5 cm con depresión central (fig. 14-76), de color piel, violáceas, eritematosas. Granuloma anular subcutáneo (infrecuente): indoloro, del color de la piel, nódulos dérmicos o subcutáneos profundos, solitarios o múltiples, por lo general en los dedos de las manos y los pies.

Distribución. Lesión aislada, sobre todo en el dorso de la mano, el dedo o el brazo (fig. 14-76A), lesiones múltiples en las extremidades y el tronco (fig. 14-76B) o generalizadas (papulosas, pacientes de edad avanzada) (fig. 14-76C). Lesiones subcutáneas ubicadas cerca de articulaciones, palmas y plantas, y nalgas.

Variantes

• Las lesiones perforantes son muy infrecuentes y principalmente en las manos, umbilicación central seguida de costras y ulceración; este tipo se relacionó con diabetes en una serie.

• Raras veces afecta a la fascia y a los tendones; produce esclerosis.

• GA generalizado: en esta forma, debe realizarse una búsqueda de diabetes mellitus.

Diagnóstico diferencial

El granuloma anular es importante debido a su similitud con trastornos más graves.

Lesiones papulosas y placas. Necrobiosis lipoídica, sarcoide papuloso, LP, infiltrado linfocítico de Jessner.

Nódulos subcutáneos. Nódulos reumatoideos: pueden confundirse debido a las características patológicas similares del granuloma anular y el nódulo reumático o los nódulos reumatoideos. También con infecciones micóticas subcutáneas como la esporotricosis y el NTM (M. marinum).

Lesiones anulares. Tiña, eritema migratorio, sarcoide, LP.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Focos de infiltrados inflamatorios e histiocíticos crónicos en la dermis superficial y media, con necrobiosis del tejido conjuntivo rodeada por una pared de histiocitos empalizada y células gigantes multinucleares.

Evolución

La enfermedad desaparece en 75% de los pacientes en dos años. Las recidivas son frecuentes (40%), pero también desaparecen.

Tratamiento

El granuloma anular es un trastorno cutáneo local y no un marcador de enfermedad interna, y la remisión espontánea es lo común. Ningún tratamiento es una opción si las lesiones no son deformantes. Las lesiones se pueden resolver después de la biopsia.

Tratamiento tópico. Corticoesteroides tópicos. Se aplican bajo oclusión de plástico o hidrocoloide.

Triamcinolona intralesional. Una dosis de 3 mg/ml en las lesiones es muy eficaz.

Crioatomización. Las lesiones superficiales responden al nitrógeno líquido, pero puede ocurrir atrofia.

Fotoquimioterapia con PUVA. Eficaz en el granuloma anular generalizado.

Corticoesteroides sistémicos. Eficaz en el granuloma anular generalizado, pero son frecuentes las recidivas.