Sección 20: Signos cutáneos de enfermedades hematológicas

Epidemiología

ICD-9: 287.31∘ICD-10: D69.3

• La púrpura trombocitopénica (TP, thrombocytopenic purpura) se caracteriza por hemorragias cutáneas que se presentan en pacientes con disminución del recuento de plaquetas.

• Ocurre en zonas de traumatismo leve o presión (recuento de plaquetas <40 000/μl) o de forma espontánea (recuento plaquetario <10 000/μl).

• Se debe a la menor producción de plaquetas, al secuestro esplénico o al aumento de la destrucción de dichos elementos sanguíneos.

  • Menor producción de plaquetas. Lesión directa de médula ósea, fármacos (arabinósido de citosina, daunorrubicina, ciclofosfamida, busulfán, metotrexato, 6-mercaptopurina, alcaloides de la vinca, diuréticos tiazídicos, etanol, estrógenos), reposición de médula ósea, anemia aplásica, deficiencias de vitamina y síndrome de Wiskott-Aldrich.

  • Secuestro esplénico: esplenomegalia, hipotermia.

  • Aumento de la destrucción de plaquetas.Inmunitario: TP autoinmunitaria, hipersensibilidad a fármacos: sulfonamidas, quinina, quinidina, carbamazepina, digitoxina o metildopa; después de transfusiones. No inmunitaria: infecciones, prótesis valvulares cardiacas, coagulación intravascular diseminada y TP trombótica.

• Lesiones de la piel.Petequias: manchas pequeñas (puntiformes en “cabeza de alfiler”), eritematosas, que no palidecen con la presión y no palpables, que adoptan un color pardo a medida que envejecen (fig. 20-1); más tarde, adoptan un tono verde amarillento. Equimosis: manchas negras y azules; zona más extensa de la hemorragia. Víbices: hemorragias lineales (fig. 20-1) debidas a traumatismo o presión. Son más comunes en las extremidades inferiores y en la porción superior del tronco, pero pueden presentarse en cualquier parte.

• Mucosas.Petequias: con más frecuencia en el paladar (fig. 20-2), hemorragia gingival.

• Exploración general. Posible hemorragia del SNC, anemia.

• Exámenes de laboratorio de hematología: trombocitopenia.

• Pruebas serológicas. Descartar infección por VIH.

• Biopsia cutánea de las lesiones, por lo general, es posible controlar con sutura la zona de la biopsia para descartar vasculitis.

• Diagnóstico diferencial. Púrpura senil, púrpura del escorbuto, púrpura pigmentaria progresiva (enfermedad de Schamberg), púrpura consecutiva a maniobra de Valsalva grave (tos, vómito y náusea), púrpura traumática, púrpura facticia o yatrógena, vasculitis.

• Tratamiento. Se identifica la causa fundamental y de ser posible se corrige. Corticoesteroides orales, inmunoglobulinas IV en dosis altas, transfusión de plaquetas, TP idiopática crónica; quizá se necesite la esplenectomía.

ICD-9: 256.8∘ICD-10: D65

• La coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation) es un trastorno de la coagulación sanguínea generalizado que aparece dentro de los vasos sanguíneos.

• Se presenta en una amplia gama de circunstancias clínicas: septicemia (sepsis) bacteriana, complicaciones obstétricas, neoplasias malignas diseminadas, traumatismo masivo.

• Se manifiesta por púrpura fulminante (infartos de la piel o gangrena acral) o hemorragia en múltiples zonas.

• Los diversos síntomas clínicos que producen DIC varían desde relativamente leves y asintomáticos hasta explosivos y potencialmente letales.

• Sinónimos: púrpura fulminante, coagulopatía por consumo, síndrome de desfibrinación, síndrome fibrinolítico de la coagulación.

Edad de inicio. Todas las edades; ocurre en niños.

Etiología y patogénesis

• Factores que inician la DIC: productos de tumores, traumatismo aplastante, cirugías extensas, lesión intracraneal grave; retención de los productos de la concepción, desprendimiento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico; algunas mordeduras de serpientes; reacción de transfusión hemolítica; leucemia promielocítica aguda.

• Destrucción extensa de superficies endoteliales: vasculitis en la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, meningococemia o, en ocasiones, septicemia por gramnegativos; infección por estreptococos del grupo A, insolación, hipertermia maligna, oxigenación con bomba prolongada (reparación de un aneurisma aórtico); eclampsia, preeclampsia; angioma en penacho y hemangioendotelioma kaposiforme: síndrome de Kasabach-Merritt; complejos inmunitarios; púrpura gangrenosa posvaricela.

• Factores que complican y propagan la DIC: choque, activación de la vía del complemento.

La activación no controlada de la coagulación da por resultado trombosis y consumo de plaquetas y factores de la coagulación II, V y VIII. Fibrinólisis secundaria. Si la activación ocurre con lentitud, se produce una cantidad excesiva de productos activados, lo cual predispone a infartos vasculares y trombosis venosa. Si el inicio es agudo, hay hemorragia alrededor de las heridas y los catéteres intravenosos o hacia los tejidos profundos.

Manifestaciones clínicas

Horas a días, evolución rápida. Fiebre, escalofríos que acompañan al inicio de las lesiones hemorrágicas.

Lesiones de la piel. Infarto (púrpura fulminante) (figs. 20-3 a 20-5): equimosis masiva con bordes irregulares delimitados (“geográficos”) de color púrpura profundo a azul (fig. 20-5) y halo eritematoso, ± evolución a las bullas hemorrágicas (fig. 20-3) y gangrena azul a negra (fig. 20-5); múltiples lesiones que suelen ser simétricas; en extremidades distales, zonas de presión, labios, orejas, nariz, tronco; acrocianosis periférica seguida de gangrena de manos, pies, punta de la nariz con autoamputación subsiguiente si el paciente sobrevive.

Hemorragia por múltiples zonas cutáneas, es decir, incisiones quirúrgicas, flebopunción o áreas con catéteres.

Mucosas. Hemorragia de las encías.

Exploración general. Fiebre alta, taquicardia ± choque. Gran cantidad de datos, que dependen del problema médico o quirúrgico relacionado.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Obstrucción de las arteriolas con trombos de fibrina. Infiltrado denso por PMN alrededor del infarto y hemorragia masiva.

Estudios hematológicos. Biometría hemática completa. Esquistocitos (eritrocitos fragmentados), que se originan por el atrapamiento de eritrocitos y el daño dentro de los trombos de fibrina y se observa en un frotis sanguíneo; plaquetopenia. Leucocitosis.

Pruebas de coagulación. Reducción del fibrinógeno plasmático; incremento de los productos de degradación de la fibrina; tiempo de protrombina prolongado, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de trombina.

Hemocultivo. Para septicemia bacteriana.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Sospecha clínica confirmada mediante pruebas de coagulación. Diagnóstico diferencial de infartos cutáneos de gran tamaño. Necrosis después del inicio del tratamiento con warfarina, necrosis por heparina, calcifilaxia y ateroembolismo.

Evolución y pronóstico

La tasa de mortalidad es considerable. Los pacientes que sobreviven requieren injertos cutáneos o amputación por el tejido gangrenoso. Complicaciones frecuentes: hemorragia grave, trombosis, isquemia o necrosis de tejidos, hemólisis, insuficiencia de órganos.

Tratamiento

Antibioticoterapia intensiva para las infecciones. Control de la hemorragia o la trombosis: heparina, pentoxifilina y concentrado de proteína C.

ICD-9: 273.2∘ICD-10: D89.1

• La crioglobulinemia (CG) es la presencia de inmunoglobulina en suero (se precipita a una temperatura baja y se vuelve a disolver a 37∘C) que forma complejos con otras inmunoglobulinas o proteínas.

• Las manifestaciones clínicas concomitantes comprenden púrpura en zonas de exposición al frío, fenómeno de Raynaud, urticaria por frío, necrosis hemorrágica acral, trastornos hemorrágicos, vasculitis, artralgia, manifestaciones neurológicas, hepatoesplenomegalia y glomerulonefritis.

• La precipitación de crioglobulinas (cuando están presentes en grandes cantidades) produce obstrucción de los vasos y también se acompaña de hiperviscosidad.

• Agregación de plaquetas y consumo de factores de la coagulación por las crioglobulinas que producen trastorno de la coagulación.

• Depósito de complejos inmunitarios seguido de activación del complemento y vasculitis.

Etiología y patogénesis

Crioglobulinas tipo 1: inmunoglobulinas monoclonales (IgM, IgG, IgA, cadenas ligeras). Asociada a discrasias de células plasmáticas, como mieloma múltiple; macroglobulinemia de Waldenström; trastornos linfoproliferativos, como linfoma de linfocitos B.

Crioglobulinas tipo II: crioglobulinas mixtas: dos componentes de inmunoglobulina, uno de los cuales es monoclonal (por lo general IgG y con menos frecuencia IgM) y, el otro, policlonal; los componentes interactúan y se crioprecipitan. Se relaciona con mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crónica; artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren.

Crioglobulinas tipo III: inmunoglobulinas policlonales que forman crioprecipitado con IgG policlonal o un componente sérico no inmunoglobulínico, en ocasiones mixto, con complemento y lipoproteínas. Son un dato de trastorno por complejos inmunitarios. Se asocia a padecimientos autoinmunitarios; enfermedades del tejido conjuntivo; amplia variedad de trastornos infecciosos, es decir, hepatitis B y C, infecciones por virus de Epstein-Barr y por citomegalovirus, endocarditis bacteriana subaguda, lepra, sífilis e infecciones estreptocócicas.

Manifestaciones clínicas

Hay sensibilidad al frío en <50% de los casos. Es posible la aparición de escalofríos, fiebre, disnea y diarrea después de la exposición al frío. Asimismo, la púrpura puede surgir después de periodos prolongados de asumir la posición de pie o sedente. Se debe a la afectación de otros órganos y sistemas, artralgias, síntomas renales, síntomas neurológicos, dolor abdominal y trombosis arterial.

• Púrpura no inflamatoria (por lo general, tipo I) que ocurre en zonas de exposición al frío, por ejemplo, el pabellón de la oreja (fig. 20-6) y la punta de la nariz.

• Acrocianosis y fenómeno de Raynaud, con o sin gangrena grave de las puntas de los dedos de las manos y los pies o en otros lugares de las extremidades superiores o inferiores (casi siempre tipo I o II) (fig. 20-7).

• Púrpura palpable con ampollas y necrosis (por lo regular, tipos II y III) debidas a vasculitis por hipersensibilidad, que surge en brotes sobre las extremidades inferiores, con diseminación a muslos y abdomen; se desencadenan por asumir la posición de pie (fig. 20-8) y, con menos frecuencia, por el frío.

• Livedo reticular principalmente en las extremidades inferiores y superiores.

• Urticaria provocada por el frío, asociada a púrpura.

• Afectación sistémica: en 30 a 60% de los individuos con CG mixta esencial (tipo II), se presenta nefropatía con hipertensión, edema o insuficiencia renal. La afectación neurológica se manifiesta como polineuropatía sensoriomotora periférica que produce parestesias o caída del pie. Artritis. Hepatoesplenomegalia.

• El diagnóstico se confirma al determinar las crioglobulinas (se obtiene sangre con una jeringa tibia, se retiran los eritrocitos mediante centrífuga caliente, se refrigera el plasma en un tubo de Wintrobe a una temperatura de 4ºC durante 24 a 72 h y luego se centrifuga y se determina el criocrito) y el diagnóstico de la enfermedad subyacente.

• La evolución se caracteriza por erupciones cíclicas provocadas por el frío o fluctuaciones de la actividad de la enfermedad subyacente.

• El tratamiento corresponde al de la entidad patológica de base.

ICD-9: 205.3 ∘ ICD-10: C92.3

• La leucemia de la piel (LC, leukemia cutis) es una infiltración circunscrita o diseminada de la piel por células leucémicas. Suele ser un signo de diseminación de una enfermedad sistémica o recurrencia de una leucemia.

• La frecuencia varía desde <5 hasta 50%, lo cual depende del tipo de leucemia, tanto aguda como crónica, incluida la fase leucémica del linfoma no Hodgkin y la leucemia de células pilosas.

• Se presenta más a menudo con la leucemia monocítica aguda M5 y la leucemia mielomonocítica aguda M4.

• Las lesiones más frecuentes son pápulas pequeñas (2 a 5 mm) (figs. 20-9 y 20-10), nódulos (figs. 20-11 y 20-12) o placas. Las lesiones de la leucemia de la piel suelen ser un poco más rosadas, violáceas u oscuras que la piel normal, siempre palpables, induradas y firmes.

• Circunscrita o diseminada; por lo general, en el tronco (fig. 20-9), las extremidades (fig. 20-11) y la cara (fig. 20-10), pero puede aparecer en cualquier lugar. Puede ser hemorrágica cuando acompaña a la trombocitopenia o ulcerarse (fig. 20-12). Raras veces se detecta eritrodermia. Surge infiltración gingival leucémica (hipertrofia) con la leucemia monocítica aguda.

• Los trastornos inflamatorios que se presentan en pacientes con leucemia se modifican con la participación de las células leucémicas en el infiltrado, lo cual origina cuadros clínicos inusuales de tales trastornos, por ejemplo, psoriasis con hemorragia o erosiones y ulceraciones.

• Las enfermedades inflamatorias de la piel que acompañan a la leucemia son síndrome de Sweet, piodermia gangrenosa bullosa, urticaria y vasculitis necrosante.

• Los síntomas sistémicos corresponden a los que se vinculan con la neoplasia maligna de la sangre.

• El diagnóstico se establece por las manifestaciones clínicas y se confirma mediante biopsia de piel, determinación de inmunofenotipo y estudios de reordenamiento de receptor de linfocito B o T. Pruebas hematológicas con análisis completo del aspirado de médula ósea y frotis de sangre periférica.

• El pronóstico para la leucemia de la piel se asocia de manera directa con el pronóstico de la enfermedad sistémica.

• El tratamiento suele dirigirse a la propia leucemia. Sin embargo, la quimioterapia sistémica suficiente para la remisión de la médula ósea quizá no elimine de manera eficaz las lesiones de la piel. Como consecuencia, tal vez se necesite una combinación de quimioterapia sistémica y tratamiento local con haz de electrones o PUVA para las lesiones de leucemia de la piel resistentes a la quimioterapia antineoplásica.

Clasificación

Los trastornos de los histiocitos se clasifican como LCH (LCH, denominada antes histiocitosis X), no LCH¹ e histiocitosis maligna. La LCH se clasifica de manera conveniente según se muestra en el cuadro 20-1.

ICD-9: 202.5/277.89 ∘ ICD-10: D76.0

• La histiocitosis de célula de Langerhans (LCH, Langerhans cell histiocytosis) es un grupo idiopático de trastornos que, desde el punto de vista histológico, se caracterizan por la proliferación y la infiltración de tejido por histiocitos tipo célula de Langerhans que se fusionan en células gigantes multinucleadas y forman granulomas con eosinófilos.

• Causa: se debate una índole reactiva en contraposición con una neoplásica de la LCH.

• El cuadro clínico de la LCH se caracteriza por manifestaciones cutáneas que varían desde edema de tejidos blandos hasta los cambios similares a los de la dermatitis seborreica y lesiones papulosas y pustulosas, así como erosiones y ulceraciones.

• Las lesiones sistémicas afectan huesos (erosiones líticas) y pulmones, médula ósea, hígado, bazo y ganglios linfáticos.

• La evolución es variable y abarca desde las formas circunscritas que cicatrizan de forma espontánea hasta los casos generalizados y letales.

• El tratamiento depende del alcance de la enfermedad y la afectación sistémica.

Epidemiología y etiología

Edad de inicio. LCH unifocal. Es más frecuente en la infancia y en la adultez temprana.

LCH multifocal. Es más común en la infancia.

Enfermedad de Letterer-Siwe (LSD, Letterer-Siwe disease). Más frecuente en la lactancia y la infancia. También, la forma adulta.

Enfermedad de Hand-Schüller-Christian (HSCD, Hand-Schüller-Christian disease). Surge en la infancia y es crónica progresiva.

Síndrome de Hashimoto-Pritzger (HPS, Hashimoto-Pritzger syndrome). Aparece en la infancia y cicatriza de manera espontánea.

Género. Varones más que mujeres.

Frecuencia. Es poco común y se estima en 0.5 por 100 000 niños (aproximadamente).

Etiología y patogénesis

Se desconoce el estímulo para la proliferación de las células de Langerhans. Se debate un carácter reactivo frente a uno neoplásico de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

LCH unifocal. Los síntomas sistémicos son poco comunes. Dolor o edema sobre la lesión ósea subyacente. Destrucción de los dientes con afectación mandibular, fracturas y otitis media debida a lesión mastoidea.

LCH multifocal. Las lesiones de la piel erosivas son exudativas, pruriginosas o dolorosas y pueden tener un olor fétido. Otitis media generada por destrucción de los huesos temporal y mastoides, proptosis debida a masas orbitarias, dientes sueltos con infiltración del maxilar o la mandíbula, disfunción de la hipófisis con afectación de la silla turca que se acompaña de retraso del crecimiento o diabetes insípida.

La afectación pulmonar produce tos crónica y neumotórax.

LSD. El niño (raras veces un adulto) tiene ataque al estado general con una evolución semejante a infección sistémica o a neoplasia maligna. Hepatomegalia, petequias y púrpura, erupción de la piel generalizada.

Lesiones de la piel

LCH unifocal (granuloma eosinófilo).

• Edema sobre la lesión ósea (p. ej., húmero, costilla, apófisis mastoides), hipersensible.

• Nódulo cutáneo/subcutáneo, amarillento que puede ser doloroso y romperse y aparecer en cualquier parte.

• Úlcera con bordes muy bien definidos, por lo general en las regiones genital y perigenital o en la mucosa oral (encía, paladar duro). Base necrótica, exudativa, dolorosa (fig. 20-13).

LCH multifocal. Iguales que en la LCH unifocal; además, erupciones circunscritas (cabeza) o generalizadas (tronco). Lesiones papuloescamosas, parecidas a la dermatitis seborreica (descamativas, oleosas) y a la dermatitis eccematosa (fig. 20-14); a veces vesiculosas o purpúricas (fig. 20-15). Se tornan necróticas y pueden encostrarse de manera intensa. La eliminación de las costras deja pequeñas úlceras superficiales en sacabocado que al curarse dejan cicatrices. Las lesiones intertriginosas que se fusionan, pueden ser erosivas y exudativas e infectarse de forma secundaria y ulcerarse. La afectación de los huesos mandibular y maxilar da por resultado la pérdida de los dientes (fig. 20-13). Ulceración de la vulva o del ano (fig. 20-16).

LSD. Lesiones de la piel como en la LCH multifocal pero más difusas, diseminadas (fig. 20-15) y ulcerosas en las regiones intertriginosas (fig. 20-16).

Manifestaciones generales. LCH multifocal. Surgen lesiones óseas en la bóveda craneal, el hueso esfenoides, la silla turca, la mandíbula, los huesos largos de las extremidades superiores y las vértebras. Hay anomalías concomitantes de afectación hipofisaria.

HSCD. Lesiones líticas de cráneo, proptosis, diabetes mellitus y lesiones cutáneas.

LSD. Hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y afectación de los pulmones y otros órganos, así como de la médula ósea; trombocitopenia y lesiones de la piel generalizadas y ulcerosas (figs. 20-15 y 20-16).

Exámenes de laboratorio

Examen histopatológico. Proliferación de las células de Langerhans con abundante citoplasma eosinófilo pálido y bordes de células no bien definidos; un núcleo con forma de riñón hundido y cromatina finamente dispersa; epidermotropismo. Las células de Langerhans en la LCH deben reconocerse mediante marcadores morfológicos, ultraestructurales (gránulos de Birbeck), histoquímicos e inmunohistoquímicos (proteína S-100, CD1a y CD217 [langerina]).

Diagnóstico

Éste se confirma por medio de biopsia (piel, hueso o tejidos blandos y órganos internos). Puesto que la piel es el órgano afectado con más frecuencia después que el hueso, las biopsias de la piel tienen gran importancia diagnóstica.

Evolución y pronóstico

HPS. Benignas, cicatrizan de modo espontáneo.

LCH unifocal. Evolución benigna con un pronóstico excelente para la curación espontánea, pero hay destrucción de tejido.

LCH multifocal. Son posibles las remisiones espontáneas. El pronóstico es más desfavorable en los extremos de edad y con la afectación extrapulmonar.

LSD. Suele ser fulminante y letal. Los sistemas de calificación actuales para la valoración del pronóstico se basan en el número de órganos afectados, en la presencia o ausencia de disfunción orgánica y la edad. El pronóstico más desfavorable es para los niños pequeños con LCH multifocal y disfunción de órganos al igual que para la LSD.

Tratamiento

LCH unifocal. Legrado con o sin relleno de fragmentos óseos. Radioterapia en dosis bajas (300 a 600 rads). Corticoesteroides dentro de las lesiones. Lesiones de tejidos blandos extraóseas: extirpación quirúrgica o radioterapia en dosis bajas.

LCH multifocal. Diabetes insípida y retraso del crecimiento se tratan con vasopresina y hormona de crecimiento humana. Radioterapia en dosis bajas en las lesiones óseas. Tratamiento sistémico con corticoesteroides o vinblastina, administrados como fármacos individuales o en combinación y etopósido. Pacientes que no reaccionan: poliquimioterapia (vincristina y citarabina y prednisona o vincristina y doxorrubicina y prednisona), cladribina (2-clorodesoxiadenosina). El trasplante de médula ósea constituye una opción.

Lesiones de la piel. Corticoesteroides para las que son definidas. También tacrolimús tópico e imiquimod. Extensas o generalizadas: las lesiones de la piel reaccionan mejor a PUVA o mostaza nitrogenada tópica, pero también a la talidomida oral.

ICD-9: 757.33/202.6 ∘ ICD-10: Q82.2

• La mastocitosis es una acumulación anormal de células cebadas en la piel y en diversos órganos.

• En el cuadro 20-2, se muestra una clasificación resumida de la mastocitosis según la Organización Mundial de la Salud.

• La piel es el órgano afectado con más frecuencia.

• Las lesiones de la piel son nodulares circunscritas o maculopapulosas generalizadas (cuadro 20-3).

• Debido a la liberación de sustancias farmacológicamente activas, los síntomas cutáneos son edema urticarial o microvesículas con prurito; los síntomas sistémicos incluyen rubefacción, vómito, cefalea y síncope.

• La mayoría de los pacientes con mastocitosis sólo tiene afectación de la piel y casi ninguno de ellos tiene síntomas sistémicos. Sin embargo, hasta 50% de las personas con mastocitosis sistémica quizá no padezcan alguna manifestación clínica.

Epidemiología

Edad de inicio. Entre el nacimiento y los dos años de edad (55%) (NCM, PPCM, UP), pero la mastocitosis puede aparecer a cualquier edad; la que inicia en la lactancia pocas veces se acompaña de mastocitosis sistémica.

Género. Preponderancia leve en los varones.

Prevalencia. Se desconoce.

Patogénesis

La proliferación de células cebadas en el ser humano depende del ligando Kit y Kit es el receptor del factor de la célula precursora. Se han identificado mutaciones de c-kit en la sangre y los tejidos de pacientes con mastocitosis. Las células cebadas contienen varias sustancias activas desde el punto de vista farmacológico que generan las manifestaciones clínicas de dicho trastorno: histamina (urticaria, síntomas digestivos), prostaglandina D₂ (rubefacción, síntomas cardiovasculares, broncoconstricción, síntomas del tubo digestivo), heparina (hemorragia hacia los tejidos y osteoporosis), proteasa neutral/hidrolasas ácidas (fibrosis hepática en parches y lesiones óseas).

Manifestaciones clínicas

Los golpecitos en la lesión producen prurito y una roncha (signo de Darier) (fig. 20-18). Diversos fármacos pueden ocasionar desgranulación de la célula cebada y liberar sustancias farmacológicamente activas que exacerban las lesiones de la piel (ronchas, prurito) y producen rubefacción: alcohol, dextrano, polimixina B, morfina, codeína, escopolamina, d-tubocurarina, antiinflamatorios no esteroideos. El episodio de rubefacción también se puede desencadenar mediante calor o frío y quizá se acompañe de cefalea, náusea, vómito, diarrea, disnea y sibilancias, así como síncope. La alteración sistémica tal vez origine síntomas de absorción deficiente; hipertensión portal. Ostalgia. Síntomas neuropsiquiátricos (malestar general, irritabilidad).

Lesiones cutáneas (CM) circunscritas. NCM. Anomalías maculosas a papulosas nodulares (mastocitomas) (fig. 20-17), a menudo solitarias; pueden ser múltiples, pero son escasas. De color amarillo a rosa bronceado, que se vuelven eritematosas y elevadas (urticariales) cuando se golpean levemente debido a la desgranulación de las células cebadas (signo de Darier); en algunos pacientes, las lesiones se vuelven bullosas.

Generalizadas. PPCM. Placas bronceadas, a veces amarillentas, de hasta 2 a 5 cm, bien definidas con contornos irregulares. El signo de Darier es positivo (fig. 20-18). No hay descamación y en ocasiones se forman ampollas después de la frotación. Se observa principalmente en lactantes y niños.

Urticaria pigmentosa (UP). Manchas bronceadas a pápulas levemente elevadas de color bronce a pardo (fig. 20-19). Éstas se encuentran diseminadas, son escasas o >100 con distribución simétrica generalizada. Signo de Darier (formación de ronchas) después de la frotación; en los lactantes pueden convertirse en ampollas. La UP aparece en la lactancia o por primera vez en adultos. Rubefacción difusa de color rojo brillante que ocurre de forma espontánea después de frotar la piel o tras la ingestión de alcohol o compuestos que producen desgranulación de la célula cebada.

Telangiectasia macular eruptiva persistente (TMEP). Manchas con forma de pecas, de color pardusco a rojizo (fig. 20-20) con telangiectasias finas en las lesiones crónicas. Centenares de lesiones, en tronco más que en extremidades; las anomalías pueden ser confluentes y producen prurito con los golpecitos suaves. Dermografismo. Surgen sólo en adultos y son muy infrecuentes.

Mastocitosis difusa (DCM). Aspecto amarillento y engrosado de zonas extensas de la piel; “pastosas”. Aquélla es lisa con elevación difusa, parecida a cuero (“mastocitosis seudoxantomatosa”), pliegues cutáneos acentuados, sobre todo en la axila y la ingle. Pueden aparecer grandes bullas después de traumatismos o lo hacen de forma espontánea. La DCM puede presentarse como eritrodermia (fig. 20-21). Es muy infrecuente y aparece en todas las edades.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Acumulación de células cebadas de aspecto normal en la dermis. Los infiltrados de células cebadas pueden estar esparcidos (fusiformes) o densamente agregados (forma cuboidal) y tener una distribución perivascular o nodular.

Biometría hemática completa. Mastocitosis sistémica: anemia, leucocitosis y eosinofilia.

Sangre. Concentraciones de triptasa aumentadas, pruebas de coagulación.

Orina. Los pacientes con afectación cutánea considerable quizá muestren un incremento de la excreción de histamina en orina de 24 h.

Gammagrafía ósea e imágenes. Definen la anomalía ósea (lesiones osteolíticas, osteoporosis u osteoesclerosis) y la endoscopia detecta la alteración del intestino delgado.

Médula ósea. Frotis o biopsia para identificar características morfológicas y marcadores de célula cebada.

Diagnóstico

Sospecha clínica, signo de Darier positivo y confirmación mediante biopsia cutánea.

Diagnóstico diferencial

NCM. Xantogranuloma juvenil, nevo de Spitz.

Rubefacción. Síndrome carcinoide.

UP, PPCM, TMEP. LCH, sífilis secundaria, sarcoide papuloso, histiocitoma eruptivo generalizado, no LCH de la infancia.

DCM. Linfoma de la piel de linfocitos T, seudoxantoma elástico y formas de eritrodermia.

Evolución y pronóstico

La mayoría de los casos de mastocitosis solitaria y UP generalizada y PPCM en niños se curan de modo espontáneo. Raras veces se genera afectación sistémica. Los adultos con inicio de UP o TMEP con anomalía cutánea extensa tienen más riesgo de presentar mastocitosis sistémica (cuadro 20-2). En niños pequeños, la desgranulación aguda y considerable quizá ponga en peligro la vida (estado de choque).

Tratamiento

Evitar fármacos que originen desgranulación de la célula cebada y liberación de histamina (véase antes).

Antihistamínicos, tanto contra receptores H₁ como H₂ solos o con cetotifén. El cromoglicato disódico (200 mg cuatro veces al día) puede mitigar el prurito, la rubefacción, la diarrea, el dolor abdominal y los trastornos de la función cognitiva, pero no las lesiones de la piel. Imatinib para los pacientes con una mutación de KIT en la posición F522C, pero ineficaz con otras mutaciones de KIT. El tratamiento con PUVA es eficaz para las lesiones cutáneas diseminadas, pero es frecuente la recurrencia. El colapso vascular se trata con epinefrina. La NCM responde a los ungüentos de corticoesteroide potente con apósito oclusivo o al acetónido de triamcinolona en las lesiones, aunque tarde o temprano hay recurrencia.