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El sarcoma de Kaposi (KS, Kaposi sarcoma) es un tumor sistémico multifocal cuyo origen es la célula endotelial.
De modo invariable se vincula con la infección humana por virus herpes tipo 8 (HHV-8, human herpesvirus type 8).
Cuatro variantes clínicas: KS característico, KS africano endémico, KS relacionado con tratamiento inmunodepresor y KS asociado a VIH/sida.
Enfermedad circunscrita o generalizada dependiente de etapa y variante: parches, placas y nódulos.
Afectación sistémica: principalmente tubo digestivo.
Reacciona a radioterapia y quimioterapia.
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Etiología y patogénesis
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Se ha identificado DNA de HHV-8 en muestras de tejido de todas las variantes de KS. Hay pruebas seroepidemiológicas de que este virus interviene en la patogénesis.
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Clasificación y variantes clínicas
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KS clásico o europeo. Se presenta en varones de edad avanzada, de ascendencia europea oriental (judíos mediterráneos y askenazí). No es tan infrecuente en Europa oriental y del sur; es poco común en Estados Unidos. Afecta a hombres más que a mujeres. Se origina de forma predominante en las extremidades inferiores, pero también en ganglios linfáticos y vísceras abdominales; tiene una evolución lenta.
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KS africano-endémico. Constituye entre 9 y 12.8% de todas las neoplasias malignas en Zaire. Afecta a dos grupos de edad distintivos: adultos jóvenes, en una edad promedio de 35 años; y niños pequeños con una mediana de edad de tres años. Afecta con más frecuencia a varones que a mujeres. No hay indicios de inmunodeficiencia subyacente. Se conocen cuatro tipos clínicos (véase adelante).
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Sarcoma de Kaposi yatrógeno asociado a inmunodepresión. Es infrecuente, pero más común en receptores de trasplante de órgano sólido y también en individuos tratados con inmunodepresores a largo plazo. Se origina en promedio 16.5 meses después del trasplante. Desaparece al suspenderse la inmunodepresión.
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Sarcoma de Kaposi asociado a VIH/sida. En personas infectadas por VIH, el riesgo de KS es 20 000 veces mayor que el de la población general y 300 veces más grande que el de los individuos inmunodeprimidos. Pese a una disminución en los últimos años, este tumor todavía es el más frecuente en homosexuales del género masculino con sida. Raras veces las mujeres tienen KS relacionado con VIH/sida. Se asocia a la infección por VIH, con evolución rápida y afectación sistémica extensa. En el cuadro inicial, uno de cada seis individuos infectados por VIH con KS tienen recuentos de linfocitos T CD4+ ≤500/μl.
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Las células del KS quizá se deriven del endotelio de la microvasculatura sanguínea y linfática. Al principio, no es una verdadera neoplasia maligna sino más bien una proliferación policlonal reactiva generalizada en respuesta a las moléculas angiógenas. Más tarde, se vuelve monoclonal. Las lesiones del KS generan factores que favorecen su propio crecimiento, así como el de las células, pero no se sabe de qué manera HHV-8 origina o propicia la proliferación de las células endoteliales.
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Manifestaciones clínicas
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Las lesiones mucocutáneas suelen ser asintomáticas, pero conllevan un estigma estético importante. A veces las anomalías se ulceran y sangran con facilidad; las de gran tamaño en las palmas de las manos o en las plantas de los pies impiden la función. Aquellas que afectan las extremidades inferiores y que son tumorales, ulcerosas o se acompañan de edema importante a menudo originan dolor moderado a intenso. Las lesiones del conducto de la uretra o del ano son concomitantes a la obstrucción. La afectación del tubo digestivo raras veces es causa de síntomas. El KS pulmonar puede causar broncoespasmo, tos que no responde al tratamiento, disnea e insuficiencia respiratoria progresiva.
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Lesiones cutáneas. El KS muy a menudo comienza como una mancha parecida a una equimosis (figs. 21-16 y 21-19). Las manchas se transforman en parches, pápulas, placas (figs. 21-16 a 21-18), nódulos y tumores que son violáceos, rojos, rosas o bronceados y que adoptan un color púrpura pardusco (figs. 21-16 y 21-17) con un halo de hemosiderina verdoso conforme envejecen. Casi todas las lesiones de KS son palpables y se sienten de firmes a duras aun cuando estén en una etapa de parche. A menudo son ovaladas al principio y en el tronco suelen tener una disposición paralela a las líneas de tensión de la piel (fig. 21-20). Las lesiones pueden surgir al principio en zonas de traumatismo, por lo general en las anomalías acrales (fig. 21-18). Con el tiempo, las alteraciones individuales quizás aumenten de tamaño y se tornen confluentes con formación de masas tumorales. Los cambios secundarios a los nódulos y los tumores más grandes consisten en erosión, ulceración, formación de costras e hiperqueratosis.
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El linfedema casi siempre aparece en las extremidades inferiores (fig. 21-17) y se debe a masas confluentes de lesiones debidas a afectación más profunda de vasos y ganglios linfáticos. El edema distal al principio puede ser unilateral, pero más tarde se vuelve simétrico y afecta no sólo las extremidades inferiores sino también los genitales y la cara.
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Distribución. Difusa o circunscrita. En el KS clásico, las lesiones por lo regular ocurren en pies y extremidades inferiores o en las manos y se diseminan con lentitud en dirección centrípeta (figs. 21-16 y 21-17); también puede haber afectación de la punta de la nariz (fig. 21-19), las zonas periorbitarias, las orejas y la piel cabelluda, así como el pene y las piernas, pero son infrecuentes las anomalías del tronco. En el KS asociado a VIH/sida, hay una afectación temprana de la cara (fig. 21-19) y distribución generalizada en el tronco (fig. 21-20).
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Mucosas. Las lesiones de la boca son la primera manifestación del KS en 22% de los casos; en el KS relacionado con VIH/sida, a menudo es un marcador el recuento de leucocitos TCD4+ <200/μl. Es muy común (50% de los individuos) en el paladar duro y aparece primero como una mancha violácea, que evoluciona hacia pápulas y nódulos con un aspecto aguijarrado (Sección 33). Asimismo, las lesiones se originan en paladar blando, úvula, faringe, encías y lengua. Las afectaciones de la conjuntiva son infrecuentes.
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Manifestaciones especiales del sarcoma de Kaposi africano-endémico (no asociado a VIH). Se reconocen cuatro tipos:
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Tipo nodular: tiene una evolución muy benigna con una duración media de cinco a ocho años y se parece al KS clásico.
Tipo florido o vegetante: se caracteriza por una conducta biológica más invasora; también es nodular, pero puede extenderse profundamente en tejido subcutáneo, músculo y hueso.
Tipo infiltrante: muestra una evolución aun más invasiva con afectación mucocutánea y visceral florida.
Tipo linfadenopático: afecta de modo predominante a niños y adultos jóvenes. A menudo se confina a ganglios linfáticos y vísceras, pero en ocasiones también altera piel y mucosas.
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Exploración general. Las lesiones de KS en las vísceras suelen ser asintomáticas, aunque frecuentes. Esto ocurre sobre todo en el KS clásico. En la necropsia, 75% de los individuos infectados por VIH con KS mucocutáneo tiene anomalías viscerales (intestino, hígado, bazo y pulmones).
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Ganglios linfáticos. Se encuentran afectados en 50% de los casos de KS relacionado con VIH/sida y en todos los casos de KS africano de tipo linfadenopático.
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Aparato genitourinario. Próstata, vesículas seminales, testículos, vejiga, pene y escroto.
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Pulmón. Infiltrados pulmonares, sobre todo en el KS asociado a VIH.
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Tubo digestivo. Tal vez ocurra hemorragia digestiva, obstrucción rectal, enteropatía con pérdida de proteína.
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Otros. Corazón, cerebro, riñón y glándulas suprarrenales.
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Exámenes de laboratorio
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Biopsia cutánea. Conductos vasculares revestidos de células endoteliales atípicas entre una red de fibras de reticulina y eritrocitos extravasados con depósitos de hemosiderina. En la etapa nodular: células fusiformes en láminas y fascículos con atipias citológicas leves a moderadas, necrosis unicelulares y eritrocitos atrapados en una red extensa de espacios vasculares ranuriformes.
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Imágenes. Para la afectación de órganos internos.
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Diagnóstico y diagnóstico diferencial
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Se confirma en la biopsia de las lesiones de la piel.
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Diagnóstico diferencial. Comprende lesiones pigmentadas individuales: dermofibroma, granuloma piógeno, hemangioma, angiomatosis basilar (epitelioide), nevo melanocítico, equimosis, granuloma anular, reacciones a picaduras por insectos y dermatitis por estasis.
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Evolución y pronóstico
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Sarcoma de Kaposi clásico. La supervivencia promedio es de 10 a 15 años; la muerte suele deberse a causas no relacionadas. Las neoplasias malignas secundarias se originan en >35% de los casos.
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Sarcoma de Kaposi africano-endémico. La media de supervivencia en adultos jóvenes es de cinco a ocho años y en niños pequeños es de dos a tres años.
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Sarcoma de Kaposi relacionado a inmunodepresión yatrógena. La evolución puede ser crónica o rápidamente progresiva; el KS por lo general se cura después de suspender los fármacos inmunodepresores.
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Sarcoma de Kaposi relacionado con VIH/sida (Sección 32). Las personas infectadas por VIH con recuentos altos de linfocitos T CD4+ pueden tener una enfermedad estable o de progreso lento durante muchos años. La evolución rápida del KS puede presentarse después de la disminución de los recuentos de linfocitos T CD4+ a valores bajos, el tratamiento prolongado con corticoesteroides sistémicos o enfermedades, como la neumonía por Pneumocystis carinii. El KS del intestino o los pulmones es la causa de muerte en 10 a 20% de los pacientes. Cuando son escasas las lesiones, la evolución es de varios meses, no hay un antecedente de infecciones oportunistas y el recuento de linfocitos T CD4+ es >200/μl, hay tendencia a una respuesta al tratamiento y un pronóstico general mejores. En el momento del diagnóstico inicial, 40% de los pacientes con KS tiene anomalías del tubo digestivo, 80% en la necropsia. La tasa de supervivencia disminuye en los pacientes con afectación del aparato digestivo. El KS tiene una alta tasa de mortalidad a corto plazo, es decir, mediana de supervivencia <6 meses.
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El objetivo de éste en el KS es controlar los síntomas de la enfermedad, no curarla. Diversas modalidades terapéuticas locales y sistémicas son eficaces para la atención de los síntomas. El KS clásico reacciona bien a la radioterapia de las zonas afectadas. El KS africano-endémico, cuando es sintomático, responde mejor a la quimioterapia sistémica. El KS relacionado con fármacos inmunodepresores experimenta regresión o desaparece cuando se reducen las dosis de los fármacos o éstos se suspenden. El sarcoma de Kaposi relacionado con VIH/sida suele responder a diversos tratamientos locales; para la afectación mucocutánea extensa o la anomalía visceral, es necesaria la quimioterapia. Desde luego, todo ello además del tratamiento antirretroviral de actividad alta (HAART).
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Radioterapia. Se utiliza para las lesiones tumorales, las alteraciones confluentes con una extensa área de superficie, las lesiones de gran tamaño en la porción distal de la extremidad y las anomalías bucofaríngeas grandes. Criocirugía. Se utiliza para los nódulos con prolapso de pigmentación profunda. Procedimiento quirúrgico con láser. El láser de colorante en pulsación es eficaz para las lesiones superficiales pequeñas. Fotodinamoterapia. Para las lesiones superficiales pequeñas.
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Electrocirugía. Eficaz para la lesión nodular ulcerosa y hemorrágica. Procedimiento de extirpación. Eficaz en algunas lesiones pequeñas. Quimioterapia citotóxica intralesional:vinblastina, vincristina y bleomicina.
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Quimioterapia antineoplásica con un solo compuesto, como adriamicina, vinblastina, formulaciones lipídicas de daunorrubicina y doxorrubicina. Paclitaxel, talidomida, col-3. Quimioterapia combinada. Vincristina + bleomicina + adriamicina o interferón α + zidovudina.
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Tratamiento de tipo específico
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KS clásico: cualesquiera de los anteriores.
KS africano: cualesquiera de los anteriores.
KS relacionado con inmunodepresión: reducción de la inmunodepresión, reposición de inhibidores de calcineurina mediante rapamicina.
KS asociado a VIH/sida: cualesquiera de los anteriores, de preferencia antraciclinas liposómicas por vía intravenosa más HAART.