Sección 21: Linfomas cutáneos y sarcoma

• Los linfomas cutáneos son proliferaciones clonales de linfocitos T o B neoplásicos, raras veces linfocitos citolíticos naturales o células dendríticas plasmacitoides. Los linfomas cutáneos constituyen el segundo grupo más frecuente de linfomas extraganglionares. Se estima que su incidencia anual es de 1 por 100 000.

• Para los trastornos poco comunes que no se describen en este atlas, se remite al lector a Beyer M, Sterry W. Cutaneous lymphoma. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick Dermatology in General Medicine. 8th. ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1745-1782.

ICD-9: 204.0/208.9 ∘ ICD-10: C83/E88

• La leucemia y el linfoma de linfocito T del adulto (ATLL, adult T cell leucemia/lymphoma) es una neoplasia de linfocitos T CD4+/CD25+ causada por el virus linfotrófico humano de linfocitos T tipo I (HTLV-I, human T cell lymphotrophic virus I).

• Se manifiesta por infiltrados cutáneos, hipercalcemia, afectación visceral, lesiones osteolíticas y linfocitos anormales en los frotis de sangre periférica.

• HTLV-I es un retrovirus humano. La infección por el virus no suele causar enfermedad, lo cual indica que intervienen otros factores ambientales. La inmortalización de algunos linfocitos T CD4+ infectados, el incremento de la actividad mitótica, la inestabilidad genética y la alteración de la inmunidad celular pueden presentarse después de la infección por HTLV-I. Estos fenómenos pueden aumentar la probabilidad de cambios genéticos adicionales, los cuales, al azar, tienen la posibilidad de originar la aparición de la leucemia 20 a 40 años después de la infección en algunas personas (≤5%). La mayor parte de estos efectos se ha atribuido a la carga de proteína codificada por HTLV-I.

• La ATLL ocurre en el suroeste de Japón (Kyushu), África, las islas del Caribe y el sureste de Estados Unidos. Se transmite por el contacto sexual, por vía perinatal o mediante la exposición a la sangre o productos sanguíneos (igual que el VIH).

• Hay cuatro categorías principales. En las formas persistentes relativamente indolentes y crónicas, la mediana de supervivencia es ≥2 años; en las modalidades agudas y linfomatosas, ésta varía de sólo cuatro a seis meses.

• Los síntomas consisten en fiebre, adelgazamiento, dolor abdominal, diarrea, derrame pleural, ascitis, tos y esputo. Las lesiones cutáneas aparecen en 50% de los pacientes con ATLL. Se observan pápulas individuales a múltiples, pequeñas, confluentes, eritematosas, violáceas (fig. 21-1), ± púrpura; nódulos firmes, violáceos a parduscos (fig. 21-2); lesiones papuloescamosas, placas de gran tamaño, ± ulceración; tronco > cara > extremidades; eritrodermia generalizada; poiquilodermia; alopecia difusa. Se detecta linfadenopatía (75%) que no afecta ganglios linfáticos mediastínicos. Se presenta hepatomegalia (50%) y esplenomegalia (25%).

• Los pacientes tienen seropositividad (ELISA, inmunoelectrotransferencia) a HTLV-I; hasta 30% de los usuarios de fármacos intravenosos tienen infección retroviral doble por HTLV-I y VIH. El recuento leucocítico es desde normal hasta 500 000/μl. Los frotis de sangre periférica muestran núcleos linfocíticos polilobulados (“células en flor”). La dermopatología revela infiltrados linfomatosos que constan de muchos linfocitos anormales de gran tamaño, ± células gigantes, ± microabscesos de Pautrier. Hay hipercalcemia en 25% cuando se establece el diagnóstico de ATLL y en >50% durante la evolución clínica; se considera que esto se debe a la resorción osteoclástica de hueso.

• El tratamiento abarca diversos esquemas de quimioterapia citotóxica; las tasas de respuesta completa son <30% y éstas carecen de durabilidad, pero se han obtenido resultados satisfactorios con la combinación de zidovudina oral e interferón α subcutáneo en ATLL aguda y de tipo linfoma. El alotrasplante de células madre hematopoyéticas ofrece algunas perspectivas favorables.

ICD-9: 202.1/202.2 ∘ ICD-10: C84.0/C84.1

• El linfoma cutáneo de linfocitos T (CTCL, cutaneous T cell lymphoma) es un término que se aplica al linfoma de linfocitos T que se manifiesta inicialmente en la piel, pero puesto que el proceso neoplásico afecta todo el sistema linforreticular, se alteran los ganglios linfáticos y los órganos internos durante la evolución de la enfermedad. El CTCL es una neoplasia maligna de los linfocitos T cooperadores (CD4+).

• En la modalidad característica de CTCL, llamada micosis fungoide (MF), las células malignas son linfocitos CD4+ cutáneos, pero la entidad clínica ahora se ha expandido a la gama del CTCL, incluidos los CTCL que no corresponden a micosis fungoide.

• Si bien toda MF es CTCL, no todos los CTCL son MF.

• Aquí se describe sólo la forma clásica de la MF.

Micosis fungoide (MF)

ICD-9: 202.1/202.0 ∘ ICD-10: C84.0/C84.1

• La micosis fungoide es el linfoma cutáneo más frecuente.

• Aparece en la edad adulta mediana a tardía y predomina en varones en una proporción de 2:1.

• Una proliferación clonal de linfocitos T CTLA+ y CD4+ que residen en la piel con una mezcla de linfocitos CD8+ (respuesta antitumoral).

• Se clasifican como etapa de parche, placa o tumor.

• Las manifestaciones relacionadas son prurito, alopecia, hiperqueratosis palmoplantar e infecciones bacterianas.

• En el examen histopatológico, hay epidermotropismo de linfocitos T con núcleos hipercontorneados. En la etapa tumoral, se presentan filtrados nodulares dérmicos.

• El pronóstico se vincula con la etapa.

• Tratamiento: orientado a los síntomas y adaptado a la etapa.

Edad de inicio. Mediana de edad cuando se establece el diagnóstico: 55 a 60 años.

Género. Cociente varones/mujeres de 2:1.

Frecuencia. Infrecuente, pero no rara.

Etiología. Se desconoce. El CTCL es una neoplasia maligna de linfocitos T CTLA+/CD4+ que se albergan en la piel.

Manifestaciones clínicas

De meses a años de evolución, a menudo precedidas de diversos diagnósticos, como psoriasis, dermatitis numular y parapsoriasis de “placas grandes”. Síntomas: prurito, a menudo sin respuesta al tratamiento, pero puede no haber ninguno.

Signos cutáneos. Las lesiones en la piel se clasifican en parches, placas y tumores. Los pacientes pueden tener de manera simultánea más de un tipo de lesiones.

Parches. Éstos se distribuyen al azar, son descamativos o no descamativos con diferentes matices de rojo (fig. 21-3). Bien o mal definidos; al principio son superficiales de una manera muy parecida al eccema o la psoriasis (figs. 21-3 y 21-4) o se parecen a la dermatofitosis (“micosis”) y más tarde se vuelven más gruesos.

Placas. Redondas, ovaladas, pero a menudo también arciformes, anulares y de configuración inusual (figs. 21-3 y 21-5). Las lesiones tienen una distribución aleatoria, pero en las etapas iniciales casi nunca afectan las zonas expuestas.

Tumores. Las lesiones ulteriores consisten en nódulos (figs. 21-5 y 21-6) y tumores, con o sin ulceración (fig. 21-7). La infiltración extensa puede causar facies leonina (fig. 21-8). La confluencia quizás origine eritrodermia (Sección 8). Hay queratodermia palmoplantar y puede haber pérdida de pelo. La poiquilodermia tal vez se presente desde el inicio o surge más tarde (fig. 21-9).

Exploración general. Linfadenopatía, por lo general después que han aparecido placas gruesas y nódulos.

Exámenes de laboratorio

Dermopatología. Infiltrados en banda y en parches en la dermis superior formados por linfocitos atípicos (células de micosis) que se extienden a la epidermis y los anexos de la piel. El dato característico es el epidermotropismo de este infiltrado de linfocitos T, que forma microabscesos en la epidermis (microabscesos de Pautrier). En la etapa de placa y tumoral, el infiltrado se extiende hacia dentro en la dermis y a tejidos más profundos. Las células de la micosis son linfocitos T con núcleos hipercromáticos y de forma irregular (cerebriforme). Las mitosis varían desde infrecuentes hasta comunes.

Las células de la micosis fungoide son linfocitos T CD4+/CTLA+ monoclonales activados. Sin embargo, las lesiones de la MF a menudo tienen un componente de linfocitos T CD8 y se considera que estas células reflejan una respuesta antitumoral.

Hematología. Eosinofilia, 6 a 12%, la cual puede aumentar a 50%. Capa leucocítica: linfocitos T circulantes anormales (del tipo de célula de la micosis) e incremento de los leucocitos (20 000/μl). El examen de la médula ósea es inútil en las etapas iniciales.

Química sanguínea. Las isoenzimas de deshidrogenasa láctica 1, 2 y 3 aumentan en la etapa eritrodérmica.

Radiografías torácicas. Búsqueda de linfadenopatía hiliar.

Imágenes. En la enfermedad en etapas 1 y 3, los estudios de imagen (CT, gammagrafías con galio y hepática y esplénica y linfangiografía) no aportan más información que las biopsias de ganglios linfáticos.

Tomografía computarizada (CT). Se usa en la enfermedad más avanzada, para buscar ganglios retroperitoneales en pacientes con afectación considerable de la piel y linfadenopatía.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

En las primeras etapas, el diagnóstico de micosis fungoide es problemático. Las lesiones clínicas pueden ser típicas, pero quizá sea imposible la confirmación histopatológica durante años pese a las biopsias repetidas. Determinación de inmunofenotipo de linfocitos T infiltrantes mediante el uso de anticuerpos monoclonales y estudios de reordenamiento de receptor de linfocito T. La linfadenopatía y la detección de linfocitos T circulantes anormales en la sangre parecen correlacionarse bien con la afectación de órganos internos.

Diagnóstico diferencial. Principalmente placas descamativas. Es necesario tener muy presente el diagnóstico en pacientes con “psoriasis” atípica o resistente a tratamiento, “eccema” y poiquilodermia. La micosis fungoide a menudo se parece a la psoriasis por cuanto es una placa descamativa y desaparece con la exposición a la luz solar.

Valoración del paciente en la micosis fungoide y estadificación. Ésta tiene que enfocarse en una evaluación de la carga tumoral, el grado de atipia de células malignas y el estado de la función inmune del enfermo. En el cuadro 21-1, se muestra una valoración del paciente y, en el cuadro 21-2, se describe la clasificación TNM y la estadificación de la MF.

Evolución y pronóstico

Imprevisible; la micosis fungoide (pre-MF) puede estar presente por años. La evolución varía con el tipo de persona que se estudia. En estudios de los National Institutes of Health (NIH), hubo una mediana de tiempo de supervivencia a cinco años, a partir del momento del diagnóstico histológico, en tanto en Europa se observa una evolución menos maligna (tiempo de supervivencia de hasta 10 a 15 años). Sin embargo, esto quizá se deba a la selección de los pacientes. El pronóstico es mucho más desfavorable cuando se presentan 1) tumores (media de supervivencia, 2.5 años); 2) linfadenopatía (media de supervivencia de tres años); 3) alteración >10% de la superficie cutánea a causa de micosis fungoide en la etapa pretumoral, y 4) eritrodermia generalizada. Los sujetos menores de 50 años de vida tienen el doble de la tasa de supervivencia que los pacientes mayores de 60 años de edad.

Tratamiento

El tratamiento se orienta a los síntomas y al alcance de la enfermedad y se adapta a la etapa. En la etapa pre-MF, en la cual el diagnóstico histopatológico sólo es compatible, pero no se ha confirmado, la fotoquimioterapia con PUVA o el tratamiento con UVB de banda estrecha es lo más eficaz. Para la enfermedad en etapa de placa demostrada mediante el examen histopatológico y que no se acompaña de linfadenopatía ni linfocitos T anormales en la circulación, la fotoquimioterapia con PUVA también es el método de elección, sea solo o combinado con isotretinoína oral o baroxeteno o interferón α subcutáneo. También en esta etapa se utiliza quimioterapia tópica con mostaza nitrogenada sobre una base de ungüento (10 mg/100 ml), carmustina (BCNU, carmustine) tópica (para la afectación de un área limitada de superficie corporal) y radioterapia con haz de electrones de todo el cuerpo, sola o en combinación. Los tumores aislados se tratan con rayos X locales o con haz de electrones. Para la etapa de placa extensa con múltiples tumores o en pacientes con linfadenopatía o linfocitos T anormales en la circulación, la radioterapia con haz de electrones más quimioterapia antineoplásica probablemente sea la mejor combinación por ahora; se están llevando a cabo estudios con asignación al azar y comparativos de diversas combinaciones. Asimismo, se está valorando la fotoquimioterapia con PUVA extracorporal en pacientes con síndrome de Sézary.

Variantes de micosis fungoide

• MF foliculotrópica: con alteración preferente de la cabeza y el cuello, con o sin mucinosis, degeneración de folículos pilosos (antes llamada “mucinosis folicular”, “alopecia mucinosa”) (fig. 21-10).

• MF hipopigmentada: placas hipopigmentadas en pacientes con piel oscura.

• Reticulosis pagetoide (enfermedad de Woringer-Kolopp). Ésta es una variante especial de la micosis fungoide que consiste en parches y placas circunscritos (fig. 21-11), con proliferación de linfocitos T neoplásicos que se expanden dentro de la epidermis, siguiendo un patrón similar al de la enfermedad de Paget. No se ha observado una diseminación extracutánea y el pronóstico es excelente.

• Piel flácida granulomatosa: subtipo infrecuente de MF con plisados de piel laxa en los pliegues cutáneos principales (fig. 21-12).

• Síndrome de Sézary: una variante leucémica, página 472 y Sección 8.

Síndrome de Sézary

ICD-9: 202.2 ∘ ICD-10: L84.1

• Este síndrome es una variante especial infrecuente de MF que se caracteriza por eritrodermia general, linfadenopatía periférica e infiltrados celulares de linfocitos atípicos (células de Sézary) en piel y sangre.

• La enfermedad puede originarse de nuevo o, lo que es menos común, por la extensión de una MF circunscrita previa. Por lo general, aparece en sujetos >60 años de edad y es más frecuente en varones que en mujeres.

• Los pacientes tienen aspecto grave, con escalofríos y temerosos y hay una eritrodermia descamativa generalizada con considerable engrosamiento de la piel. Debido al color rojo brilloso, se ha denominado el “síndrome del hombre rojo” (Sección 8 y fig. 8-3). Hay hiperqueratosis difusa de las palmas de las manos y las plantas de los pies, pérdida difusa de pelo que puede originar calvicie, así como linfadenopatía generalizada.

• Dermopatología: los mismos datos que en la MF. Los ganglios linfáticos quizá contengan células inflamatorias inespecíficas (linfadenopatía dermatofítica) o puede haber un reemplazo completo del patrón nodal por células de Sézary. Los infiltrados de células en las vísceras son los mismos que los que se presentan en la piel. Inmunofenotipificación: linfocitos T CD4+; redisposición del receptor de linfocito T: proceso monoclonal. Puede haber leucocitosis moderada o un recuento leucocítico normal. La capa leucocítica contiene 15 a 30% de linfocitos atípicos (células de Sézary).

• El diagnóstico se basa en tres características: eritrodermia, linfadenopatía generalizada e incremento del recuento de linfocitos atípicos en la capa leucocítica.

• Cabe observar que cualquier dermatitis exfoliativa puede parecerse al síndrome de Sézary (Sección 8).

• Sin tratamiento, la evolución es progresiva y los pacientes mueren por infecciones oportunistas. El tratamiento es igual que en la MF, más las medidas de apoyo apropiadas que son necesarias para la eritrodermia (Sección 8).

ICD-9: 709.8 ∘ ICD-10: L41.2

• Ésta es una erupción polimorfa asintomática, crónica, que cicatriza de manera espontánea y cuya causa se desconoce.

• Es un linfoma de células T de escaso grado de malignidad que desaparece de forma espontánea y con un riesgo bajo, pero real, de avance a formas más malignas de linfoma.

• La prevalencia es de 1.2 a 1.9 casos por millón, con aparición esporádica en personas de uno y otro géneros desde la infancia hasta edades mayores; edad promedio, 40 años.

• Se caracteriza por brotes recurrentes de lesiones que se curan de modo espontáneo, con características histológicas de atipia linfocítica.

• Se desconoce la patogénesis; se considera que es un linfoma de escaso grado de malignidad, tal vez debido a estimulación antigénica crónica y controlada por los mecanismos del hospedero. Pertenece a la gama de los trastornos linfoproliferativos CD30+ cutáneos primarios.

• Gran semejanza clínica con la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (fig. 3-24). Pápulas eritematosas y de color pardo rojizo (fig. 21-13) y nódulos, de 2 a 5 mm de diámetro, que al principio son lisas y hemorrágicas y que más tarde se vuelven hiperqueratósicas con una necrosis central negra, encostramiento (fig. 21-13) y ulceración. Escasas a centenares de lesiones, asintomáticas o pruriginosas, dispuestas al azar y a menudo agrupadas, recidivantes, sobre todo en el tronco y las extremidades; raras veces afecta mucosas oral y genital. Las lesiones individuales evolucionan durante un periodo de dos a ocho semanas y se curan de forma espontánea. Cicatrización hiperpigmentada o hipopigmentada atrófica después de las lesiones ulcerosas.

• No se alteran otros órganos y sistemas.

• Dermopatología: infiltrado celular mixto perivascular o intersticial, superficial o profundo, cuneiforme. Las células atípicas pueden componerse de 50% de infiltrado. Tipo A: linfocitos histioides atípicos CD30+ de gran tamaño con abundante citoplasma y núcleo contorneado. Tipo B: linfocitos atípicos CD30–, más pequeños con núcleos cerebriformes. Tipo C: linfocitos CD30+ de gran tamaño que forman láminas semejantes al linfoma de células grandes anaplásico cutáneo (CALCL, cutaneous anaplastic large cell lymphoma).

• Diagnóstico diferencial: éste se basa en las características histológicas típicas y el examen inmunohistoquímico, la falta de afectación sistémica según los antecedentes y la exploración física.

• Evolución: puede remitir en tres semanas o continuar durante decenios. En 10 a 20% de los pacientes, la papulosis linfomatoidea es precedida, se acompaña o le sigue otro tipo de linfoma: MF, enfermedad de Hodgkin o CALCL CD30+. Puede persistir pese a la quimioterapia antineoplásica sistémica por linfoma concomitante.

• Ningún tratamiento ha resultado eficaz de forma invariable. Los compuestos tópicos comprenden corticoesteroides y carmustina [BCNU]). Radioterapia con haz de electrones, PUVA. Retinoides, metotrexato, clorambucilo, ciclofosfamida, ciclosporina e interferón α2b, ninguno con efecto duradero.

ICD-9: M9714/3 ∘ ICD-10: 84.43

• Los linfomas de células grandes anaplásicas cutáneos (CALCL, cutaneous anaplastic large cell lymphomas) son linfomas de la piel que se componen de células tumorales de gran tamaño que expresan antígeno CD30 y que carecen de signos o antecedentes de papulosis linfomatoide, MF u otros tipos de CTCL.

• Se detectan en adultos como nódulos y tumores solitarios, de color rojo a pardusco, los cuales a menudo tienden a ulcerarse (fig. 21-14).

• Los infiltrados nodulares son no epidermotrópicos y las células neoplásicas muestran características morfológicas anaplásicas. Por lo menos 75% de las células neoplásicas es CD30+ y además expresa el fenotipo CD4+.

• Los CALCL tienen un pronóstico favorable con una tasa de supervivencia a cinco años relacionada con enfermedad de 90%.

• El tratamiento consiste en radioterapia, pero se ha comunicado eficacia del tratamiento con PUVA en combinación con interferón α.

ICD-9: 202.80 ∘ ICD-10: C85.1

• Una proliferación clonal de linfocitos B puede estar circunscrita a la piel o más a menudo acompaña a un linfoma de linfocito B sistémico. Es infrecuente. Comprende 20% de todos los linfomas cutáneos.

• Ocurre en individuos mayores de 50 años de edad.

• Grupos de nódulos y placas asintomáticos, de color rojo ciruela (fig. 21-15) con una superficie lisa, firme, no hipersensible, cutánea o subcutánea.

• El linfoma de célula de centro folicular cutáneo primario, el linfoma de zona marginal cutáneo primario y el linfoma cutáneo de linfocito B grande primario de la pierna son entidades especiales definidas.

• Dermopatología: infiltrados monomorfos nodulares o difusos densos de linfocitos por lo general separados de la epidermis por una zona de colágeno normal (“zona límite”). Los estudios de anticuerpo monoclonal específicos para linfocitos B facilitan la diferenciación del linfoma de linfocito B cutáneo y el seudolinfoma y el CTCL y permiten una clasificación más exacta del tipo de célula. Casi todos los casos reaccionan con CD19, 20, 22 y 79A. Los estudios de genotipificación confirman el diagnóstico con el reordenamiento del gen de inmunoglobulina.

• Se explora muy bien a los pacientes para identificar afectación ganglionar y extracutánea; si se detecta, los estudios de médula ósea, ganglio linfático y sangre periférica mostrarán las características morfológicas, citoquímicas e inmunitarias similares a las de los infiltrados cutáneos.

• Tratamiento. Consiste en radioterapia en las lesiones circunscritas y quimioterapia antineoplásica para la enfermedad sistémica.

ICD-9: 176 ∘ ICD-10: C46

• El sarcoma de Kaposi (KS, Kaposi sarcoma) es un tumor sistémico multifocal cuyo origen es la célula endotelial.

• De modo invariable se vincula con la infección humana por virus herpes tipo 8 (HHV-8, human herpesvirus type 8).

• Cuatro variantes clínicas: KS característico, KS africano endémico, KS relacionado con tratamiento inmunodepresor y KS asociado a VIH/sida.

• Enfermedad circunscrita o generalizada dependiente de etapa y variante: parches, placas y nódulos.

• Afectación sistémica: principalmente tubo digestivo.

• Reacciona a radioterapia y quimioterapia.

Etiología y patogénesis

Se ha identificado DNA de HHV-8 en muestras de tejido de todas las variantes de KS. Hay pruebas seroepidemiológicas de que este virus interviene en la patogénesis.

Clasificación y variantes clínicas

KS clásico o europeo. Se presenta en varones de edad avanzada, de ascendencia europea oriental (judíos mediterráneos y askenazí). No es tan infrecuente en Europa oriental y del sur; es poco común en Estados Unidos. Afecta a hombres más que a mujeres. Se origina de forma predominante en las extremidades inferiores, pero también en ganglios linfáticos y vísceras abdominales; tiene una evolución lenta.

KS africano-endémico. Constituye entre 9 y 12.8% de todas las neoplasias malignas en Zaire. Afecta a dos grupos de edad distintivos: adultos jóvenes, en una edad promedio de 35 años; y niños pequeños con una mediana de edad de tres años. Afecta con más frecuencia a varones que a mujeres. No hay indicios de inmunodeficiencia subyacente. Se conocen cuatro tipos clínicos (véase adelante).

Sarcoma de Kaposi yatrógeno asociado a inmunodepresión. Es infrecuente, pero más común en receptores de trasplante de órgano sólido y también en individuos tratados con inmunodepresores a largo plazo. Se origina en promedio 16.5 meses después del trasplante. Desaparece al suspenderse la inmunodepresión.

Sarcoma de Kaposi asociado a VIH/sida. En personas infectadas por VIH, el riesgo de KS es 20 000 veces mayor que el de la población general y 300 veces más grande que el de los individuos inmunodeprimidos. Pese a una disminución en los últimos años, este tumor todavía es el más frecuente en homosexuales del género masculino con sida. Raras veces las mujeres tienen KS relacionado con VIH/sida. Se asocia a la infección por VIH, con evolución rápida y afectación sistémica extensa. En el cuadro inicial, uno de cada seis individuos infectados por VIH con KS tienen recuentos de linfocitos T CD4+ ≤500/μl.

Patogénesis

Las células del KS quizá se deriven del endotelio de la microvasculatura sanguínea y linfática. Al principio, no es una verdadera neoplasia maligna sino más bien una proliferación policlonal reactiva generalizada en respuesta a las moléculas angiógenas. Más tarde, se vuelve monoclonal. Las lesiones del KS generan factores que favorecen su propio crecimiento, así como el de las células, pero no se sabe de qué manera HHV-8 origina o propicia la proliferación de las células endoteliales.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones mucocutáneas suelen ser asintomáticas, pero conllevan un estigma estético importante. A veces las anomalías se ulceran y sangran con facilidad; las de gran tamaño en las palmas de las manos o en las plantas de los pies impiden la función. Aquellas que afectan las extremidades inferiores y que son tumorales, ulcerosas o se acompañan de edema importante a menudo originan dolor moderado a intenso. Las lesiones del conducto de la uretra o del ano son concomitantes a la obstrucción. La afectación del tubo digestivo raras veces es causa de síntomas. El KS pulmonar puede causar broncoespasmo, tos que no responde al tratamiento, disnea e insuficiencia respiratoria progresiva.

Lesiones cutáneas. El KS muy a menudo comienza como una mancha parecida a una equimosis (figs. 21-16 y 21-19). Las manchas se transforman en parches, pápulas, placas (figs. 21-16 a 21-18), nódulos y tumores que son violáceos, rojos, rosas o bronceados y que adoptan un color púrpura pardusco (figs. 21-16 y 21-17) con un halo de hemosiderina verdoso conforme envejecen. Casi todas las lesiones de KS son palpables y se sienten de firmes a duras aun cuando estén en una etapa de parche. A menudo son ovaladas al principio y en el tronco suelen tener una disposición paralela a las líneas de tensión de la piel (fig. 21-20). Las lesiones pueden surgir al principio en zonas de traumatismo, por lo general en las anomalías acrales (fig. 21-18). Con el tiempo, las alteraciones individuales quizás aumenten de tamaño y se tornen confluentes con formación de masas tumorales. Los cambios secundarios a los nódulos y los tumores más grandes consisten en erosión, ulceración, formación de costras e hiperqueratosis.

El linfedema casi siempre aparece en las extremidades inferiores (fig. 21-17) y se debe a masas confluentes de lesiones debidas a afectación más profunda de vasos y ganglios linfáticos. El edema distal al principio puede ser unilateral, pero más tarde se vuelve simétrico y afecta no sólo las extremidades inferiores sino también los genitales y la cara.

Distribución. Difusa o circunscrita. En el KS clásico, las lesiones por lo regular ocurren en pies y extremidades inferiores o en las manos y se diseminan con lentitud en dirección centrípeta (figs. 21-16 y 21-17); también puede haber afectación de la punta de la nariz (fig. 21-19), las zonas periorbitarias, las orejas y la piel cabelluda, así como el pene y las piernas, pero son infrecuentes las anomalías del tronco. En el KS asociado a VIH/sida, hay una afectación temprana de la cara (fig. 21-19) y distribución generalizada en el tronco (fig. 21-20).

Mucosas. Las lesiones de la boca son la primera manifestación del KS en 22% de los casos; en el KS relacionado con VIH/sida, a menudo es un marcador el recuento de leucocitos TCD4+ <200/μl. Es muy común (50% de los individuos) en el paladar duro y aparece primero como una mancha violácea, que evoluciona hacia pápulas y nódulos con un aspecto aguijarrado (Sección 33). Asimismo, las lesiones se originan en paladar blando, úvula, faringe, encías y lengua. Las afectaciones de la conjuntiva son infrecuentes.

Manifestaciones especiales del sarcoma de Kaposi africano-endémico (no asociado a VIH). Se reconocen cuatro tipos:

• Tipo nodular: tiene una evolución muy benigna con una duración media de cinco a ocho años y se parece al KS clásico.

• Tipo florido o vegetante: se caracteriza por una conducta biológica más invasora; también es nodular, pero puede extenderse profundamente en tejido subcutáneo, músculo y hueso.

• Tipo infiltrante: muestra una evolución aun más invasiva con afectación mucocutánea y visceral florida.

• Tipo linfadenopático: afecta de modo predominante a niños y adultos jóvenes. A menudo se confina a ganglios linfáticos y vísceras, pero en ocasiones también altera piel y mucosas.

Exploración general. Las lesiones de KS en las vísceras suelen ser asintomáticas, aunque frecuentes. Esto ocurre sobre todo en el KS clásico. En la necropsia, 75% de los individuos infectados por VIH con KS mucocutáneo tiene anomalías viscerales (intestino, hígado, bazo y pulmones).

Ganglios linfáticos. Se encuentran afectados en 50% de los casos de KS relacionado con VIH/sida y en todos los casos de KS africano de tipo linfadenopático.

Aparato genitourinario. Próstata, vesículas seminales, testículos, vejiga, pene y escroto.

Pulmón. Infiltrados pulmonares, sobre todo en el KS asociado a VIH.

Tubo digestivo. Tal vez ocurra hemorragia digestiva, obstrucción rectal, enteropatía con pérdida de proteína.

Otros. Corazón, cerebro, riñón y glándulas suprarrenales.

Exámenes de laboratorio

Biopsia cutánea. Conductos vasculares revestidos de células endoteliales atípicas entre una red de fibras de reticulina y eritrocitos extravasados con depósitos de hemosiderina. En la etapa nodular: células fusiformes en láminas y fascículos con atipias citológicas leves a moderadas, necrosis unicelulares y eritrocitos atrapados en una red extensa de espacios vasculares ranuriformes.

Imágenes. Para la afectación de órganos internos.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Se confirma en la biopsia de las lesiones de la piel.

Diagnóstico diferencial. Comprende lesiones pigmentadas individuales: dermofibroma, granuloma piógeno, hemangioma, angiomatosis basilar (epitelioide), nevo melanocítico, equimosis, granuloma anular, reacciones a picaduras por insectos y dermatitis por estasis.

Evolución y pronóstico

Sarcoma de Kaposi clásico. La supervivencia promedio es de 10 a 15 años; la muerte suele deberse a causas no relacionadas. Las neoplasias malignas secundarias se originan en >35% de los casos.

Sarcoma de Kaposi africano-endémico. La media de supervivencia en adultos jóvenes es de cinco a ocho años y en niños pequeños es de dos a tres años.

Sarcoma de Kaposi relacionado a inmunodepresión yatrógena. La evolución puede ser crónica o rápidamente progresiva; el KS por lo general se cura después de suspender los fármacos inmunodepresores.

Sarcoma de Kaposi relacionado con VIH/sida (Sección 32). Las personas infectadas por VIH con recuentos altos de linfocitos T CD4+ pueden tener una enfermedad estable o de progreso lento durante muchos años. La evolución rápida del KS puede presentarse después de la disminución de los recuentos de linfocitos T CD4+ a valores bajos, el tratamiento prolongado con corticoesteroides sistémicos o enfermedades, como la neumonía por Pneumocystis carinii. El KS del intestino o los pulmones es la causa de muerte en 10 a 20% de los pacientes. Cuando son escasas las lesiones, la evolución es de varios meses, no hay un antecedente de infecciones oportunistas y el recuento de linfocitos T CD4+ es >200/μl, hay tendencia a una respuesta al tratamiento y un pronóstico general mejores. En el momento del diagnóstico inicial, 40% de los pacientes con KS tiene anomalías del tubo digestivo, 80% en la necropsia. La tasa de supervivencia disminuye en los pacientes con afectación del aparato digestivo. El KS tiene una alta tasa de mortalidad a corto plazo, es decir, mediana de supervivencia <6 meses.

Tratamiento

El objetivo de éste en el KS es controlar los síntomas de la enfermedad, no curarla. Diversas modalidades terapéuticas locales y sistémicas son eficaces para la atención de los síntomas. El KS clásico reacciona bien a la radioterapia de las zonas afectadas. El KS africano-endémico, cuando es sintomático, responde mejor a la quimioterapia sistémica. El KS relacionado con fármacos inmunodepresores experimenta regresión o desaparece cuando se reducen las dosis de los fármacos o éstos se suspenden. El sarcoma de Kaposi relacionado con VIH/sida suele responder a diversos tratamientos locales; para la afectación mucocutánea extensa o la anomalía visceral, es necesaria la quimioterapia. Desde luego, todo ello además del tratamiento antirretroviral de actividad alta (HAART).

Tratamiento limitado

Radioterapia. Se utiliza para las lesiones tumorales, las alteraciones confluentes con una extensa área de superficie, las lesiones de gran tamaño en la porción distal de la extremidad y las anomalías bucofaríngeas grandes. Criocirugía. Se utiliza para los nódulos con prolapso de pigmentación profunda. Procedimiento quirúrgico con láser. El láser de colorante en pulsación es eficaz para las lesiones superficiales pequeñas. Fotodinamoterapia. Para las lesiones superficiales pequeñas.

Electrocirugía. Eficaz para la lesión nodular ulcerosa y hemorrágica. Procedimiento de extirpación. Eficaz en algunas lesiones pequeñas. Quimioterapia citotóxica intralesional:vinblastina, vincristina y bleomicina.

Tratamiento radical

Quimioterapia antineoplásica con un solo compuesto, como adriamicina, vinblastina, formulaciones lipídicas de daunorrubicina y doxorrubicina. Paclitaxel, talidomida, col-3. Quimioterapia combinada. Vincristina + bleomicina + adriamicina o interferón α + zidovudina.

Tratamiento de tipo específico

• KS clásico: cualesquiera de los anteriores.

• KS africano: cualesquiera de los anteriores.

• KS relacionado con inmunodepresión: reducción de la inmunodepresión, reposición de inhibidores de calcineurina mediante rapamicina.

• KS asociado a VIH/sida: cualesquiera de los anteriores, de preferencia antraciclinas liposómicas por vía intravenosa más HAART.