Sección 23: Efectos secundarios de los fármacos dermatológicos

Nota

Clasificación

ICD-9: 995.2 ∘ ICD:10: T88.7

• Los efectos secundarios de los fármacos dermatológicos (ACDR, adverse cutaneous drug reactions) son comunes en pacientes hospitalizados (2 a 3%) lo mismo que en pacientes ambulatorios (>1%).

• Casi todas las reacciones son leves y se acompañan de prurito; se resuelven rápidamente después que se suspende el fármaco nocivo.

• Se presentan ACDR graves que ponen en peligro la vida del paciente y son imprevisibles.

• Las erupciones farmacológicas pueden parecerse prácticamente a todas las manifestaciones morfológicas de las enfermedades dermatológicas y deben ser el primer aspecto a valorar en el diagnóstico diferencial de una erupción de aparición súbita.

• Las erupciones farmacológicas son causadas por mecanismos inmunitarios o no inmunitarios y son desencadenadas por la administración sistémica o tópica de un fármaco.

• La mayor parte se basa en un mecanismo de hipersensibilidad y por tanto son inmunitarias y pueden ser de tipos I, II, III o IV.

ACDR mediados por factores inmunitarios (cuadro 23-1). Se debe observar, sin embargo, que la clasificación de los ACDR mediados por factores inmunitarios según Gell y Coombs es una simplificación excesiva pues en casi todas las reacciones intervienen reacciones inmunitarias celulares y humorales. En el cuadro 23-2 se resumen las reacciones no inmunitarias.

Guías para la valoración de posibles ACDR

• Se descartan causas alternativas, sobre todo infecciones (en particular virales) que son difíciles de distinguir clínicamente de los efectos adversos de fármacos que se utilizan para tratar las infecciones.

• Se analiza el intervalo entre el inicio de administración de un fármaco y el principio de la reacción.

• Obsérvese cualquier mejoría después de suspender el fármaco.

• Se determina si reacciones similares se han relacionado con el mismo compuesto.

• Obsérvese cualquier reacción con la readministración del fármaco.

Manifestaciones que indican posibles ACDR que ponen en riesgo la vida

• Dolor de la piel.

• Eritema confluente.

• Edema facial o afectación de la porción central de la cara.

• Eritema doloroso palmar o plantar.

• Afectación erosiva concomitante de las mucosas.

• Ampollas de desprendimiento epidérmico.

• Signo de Nikolsky positivo.

• Erosiones de mucosas.

• Urticaria.

• Edema de la lengua.

• Fiebre alta (temperatura >40ºC).

• Adenomegalia.

• Artralgia.

• Disnea, sibilancias e hipotensión.

• Púrpura palpable.

• Necrosis cutánea.

Tipos clínicos de reacciones farmacológicas adversas

Los ACDR pueden ser exantemáticas y manifestarse como urticaria o angioedema, anafilaxia y reacciones anafilactoides, o enfermedad por el suero; se pueden parecer a otras dermatosis; pueden manifestarse como necrosis cutánea, pigmentación, alopecia, hipertricosis y pueden inducir a cambios en la uña. En los cuadros 23-3 y 23-4 se presenta un panorama general.

ICD-9: 995.2 ∘ ICD-10: T88.7

• Una reacción farmacológica exantemática (EDR, exanthematous drug reactions) (erupción) es una reacción adversa de hipersensibilidad a un fármaco administrado por vía oral o parenteral.

• El tipo más frecuente de reacción farmacológica cutánea.

• Erupción cutánea que se parece a un exantema vírico parecido al del sarampión.

• La afectación general es escasa.

• Fármacos con una gran probabilidad de reacción (3 a 5%): penicilina y antibióticos relacionados, carbamazepina, alopurinol, sales de oro (10 a 20%). Probabilidad media: sulfonamidas (bacteriostáticos, antidiabéticos, diuréticos), fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), derivados de la hidantoína, isoniazida, cloranfenicol, eritromicina, estreptomicina. Probabilidad baja (<1%): barbitúricos, benzodiazepinas, fenotiazinas y tetraciclinas.

• Se desconoce el mecanismo exacto. Probablemente hipersensibilidad tardía.

• Sensibilización previa a fármacos. Los pacientes con un antecedente de reacción farmacológica exantemática muy probablemente presentarán una reacción similar si reciben el mismo fármaco.

• La sensibilización ocurre durante la administración o después de terminar el esquema de administración de un fármaco; la frecuencia máxima es el noveno día después de la administración. Sin embargo, puede ocurrir EDR en cualquier momento entre el primer día y las tres semanas después del inicio del tratamiento. La reacción a la penicilina puede comenzar dos o más semanas después de suspendido el fármaco. En el paciente previamente sensibilizado, la erupción comienza al cabo de dos a tres días después de volver a administrar el fármaco.

• Por lo general es muy pruriginosa. Las lesiones cutáneas dolorosas indican la aparición de un ACDR más grave, como necrólisis epidérmica tóxica (TEN, toxic epidermal necrolysis).

• Exploración por sistemas. ± Fiebre, escalofríos.

• Lesiones cutáneas. Máculas o pápulas, de algunos milímetros hasta 1 cm de tamaño (fig. 23-1). El color rojo brillante o “de fármaco”. Las lesiones en etapa de resolución tienen matices de bronceado y púrpura. Con el tiempo, las lesiones se vuelven confluentes y forman máculas de gran tamaño, eritema policíclico y girado, erupciones reticulares, eritema laminiforme (fig. 23-1), eritrodermia; también son parecidas al eritema multiforme. Puede observarse púrpura en lesiones de las piernas. En las personas con trombocitopenia, las erupciones exantemáticas pueden parecerse a la vasculitis debido a la hemorragia en las lesiones. La descamación o la formación de escamas puede ocurrir con la cicatrización.

• Distribución. Simétrica (fig. 23-1). Casi siempre en el tronco y en las extremidades. Lesiones confluentes en zonas intertriginosas, es decir, axila, ingle y región inframamaria. Las palmas y las plantas resultan afectadas de forma variable. En los niños, pueden estar limitadas a la cara y las extremidades.

• Mucosas. Exantema en la mucosa bucal.

• Exámenes de laboratorio. Eosinofilia periférica. Dermopatología: linfocitos perivasculares y eosinófilos.

• El diagnóstico diferencial comprende todas las erupciones exantemáticas: exantema vírico, sífilis secundaria, pitiriasis rosada atípica y dermatitis por contacto alérgica difusa en etapa inicial.

• Después de suspender el fármaco, el exantema por lo general desaparece gradualmente; sin embargo, puede agravarse durante algunos días. La erupción también puede comenzar después que se ha suspendido el fármaco. La erupción suele recidivar cuando se vuelve a administrar el fármaco, aunque no siempre.

• El paso definitivo en el tratamiento es identificar el fármaco nocivo y suspenderlo. Antihistamínico oral para aliviar el prurito. Corticoesteroides. Preparado tópico potente. Puede ayudar a acelerar la resolución de la erupción. Oral o IV. Proporciona alivio sintomático. Si no se puede sustituir u omitir el fármaco nocivo, se pueden administrar corticoesteroides sistémicos para tratar los ACDR. Prevención. Los pacientes deben tener presente su hipersensibilidad a algún fármaco específico y que otros fármacos de la misma clase pueden producir reacciones cruzadas. Es recomendable utilizar una pulsera de alerta médica.

Reacciones a fármacos específicos (algunos)

Alopurinol. Frecuencia: 5%. Comienza en la cara, se disemina rápidamente a todas las regiones; puede ocurrir en fotodistribución. Inicio: dos a tres semanas después de comenzar el tratamiento. Manifestaciones concomitantes: edema de la cara; vasculitis general, sobre todo la que afecta a los riñones. El exantema puede desaparecer gradualmente pese a continuar la administración.

Ampicilina y amoxicilina. En hasta 100% de los pacientes con síndrome de mononucleosis por EBV o CMV. Aumenta la frecuencia de EDR a las penicilinas en pacientes que toman alopurinol. Diez por ciento presenta reacción cruzada con las cefalosporinas.

Barbitúricos. Zona afectada: cara, tronco. Inicio: algunos días después de comenzar el tratamiento. Reactividad cruzada con otros barbitúricos: no siempre.

Benzodiazepinas. Infrecuente. Inicio: algunos días después de iniciado el tratamiento. Administración repetida: a menudo no ocurre exantema.

Carbamazepina. Características morfológicas: eritema difuso: puede presentarse después de eritrodermia grave. Zona: comienza en la cara, se disemina rápidamente a todas las zonas; puede ocurrir en fotodistribución. Inicio: dos semanas después de comenzar el tratamiento. Manifestaciones concomitantes: edema facial.

Sales de oro. Frecuencia: 10 a 20% de los pacientes; relacionado con la dosis. Características morfológicas: eritema difuso; dermatitis exfoliativa, liquenoide, hemorrágica, ampollar o bien pueden presentarse después erupciones parecidas a la pitiriasis rosada.

Derivados de la hidantoína. Maculosas → eritema confluente. Comienza en la cara, se disemina al tronco y a las extremidades. Inicio: dos semanas después de comenzar el tratamiento. Manifestaciones concomitantes: fiebre, eosinofilia periférica; edema facial; linfadenopatía (puede parecerse al linfoma en la histopatología).

Isoniazida. Puede evolucionar a la dermatitis exfoliativa. Manifestaciones concomitantes: fiebre y hepatitis.

Fenotiazinas. Comienza en la cara, se disemina al tronco (principalmente la espalda) y las extremidades. Inicio: entre la segunda y la tercera semanas después del inicio del tratamiento. Manifestaciones concomitantes: edema periorbitario. Administración repetida: puede no ocurrir el exantema. Reactividad cruzada: frecuente.

Sulfonamidas. Ocurren en hasta 50 a 60% de los pacientes infectados por VIH o con sida (trimetoprim-sulfametoxazol). Los pacientes sensibilizados a un fármaco que contiene sulfa pueden reaccionar en forma cruzada a otro fármaco que contenga sulfas en un 20%.

ICD-9: 995.2 ∘ ICD-10: T88.7

• Pustulosis exantematosa generalizada aguda (AGEP, acute generalized exanthematous pustulosis) es una erupción febril aguda que suele acompañarse de leucocitosis (fig. 23-2). Después de la administración de un fármaco puede tardar una a tres semanas antes de que aparezcan las lesiones cutáneas. Sin embargo, en pacientes previamente sensibilizados, los síntomas cutáneos pueden ocurrir al cabo de dos a tres días.

• La frecuencia estimada es de uno a cinco casos por millón por año, aproximadamente.

• El inicio es agudo, muy a menudo después de la ingesta del fármaco, pero las infecciones virales también desencadenan la enfermedad.

• La AGEP suele presentarse con pústulas estériles no foliculares que ocurren en un eritema edematoso y difuso (fig. 23-2).

• Pueden dispersarse en forma irregular (fig. 23-2) o agruparse (fig. 23-3), por lo general comienzan en los pliegues o en la cara.

• Son frecuentes la fiebre y el incremento de los neutrófilos en la sangre.

• La histopatología suele mostrar pústulas subcorneales espongiformes o intraepidérmicas; un edema acentuado de la dermis papilar; y finalmente vasculitis, eosinófilos o necrosis focal de los queratinocitos.

• Las pústulas mejoran en forma espontánea en menos de 15 días y ocurre descamación generalizada aproximadamente dos semanas más tarde.

• El diagnóstico diferencial comprende psoriasis pustulosa, la reacción del síndrome de hipersensibilidad con formación de pústulas, dermatosis pustulosa subcorneal (enfermedad de Sneddon-Wilkinson) y vasculitis pustulosa.

• Erupciones pustulosas acneiformes (Sección 1) se presentan con yoduros, bromuros, hormona adrenocorticotrópica (ACTH), corticoesteroides, isoniazida, andrógenos, litio, actinomicina D y difenilhidantoína. Los inhibidores de tirosina cinasa de EGFR erlotinib, gefitinib, cetuximab y panitumumab producen pústulas que no son acneiformes y que brotan en la cara (fig. 23-4) pero que también pueden brotar en zonas atípicas, como en los brazos y las piernas y con más frecuencia son monomorfas. No suelen presentarse comedones.

(véase también Sección 14)

• La urticaria y el angioedema provocados por fármacos se presentan por diversos mecanismos (cuadro 22-1) y se caracterizan clínicamente por habones transitorios y angioedema.

• En algunos casos la urticaria y el angioedema cutáneos se relacionan con la anafilaxia sistémica, que se manifiesta por dificultad respiratoria, colapso vascular o choque.

• En el cuadro 23-5 se enumeran los fármacos que producen urticaria, angioedema y anafilaxia.

• Los ACDR de la urticaria y el angioedema se clasifican como mediados por factores inmunitarios; mediados por IgE (penicilina); mediados por complemento y complejos inmunitarios (penicilina, inmunoglobulina, sangre entera), ACDR urticariales no alérgicos; inhibición y bloqueo de la ciclooxigenasa en la síntesis de prostaglandinas por analgésicos y NSAID; medios de contraste radiológico; inhibidores de ACE: inhibición del metabolismo de la cinina; antagonistas de los conductos del calcio; fármacos que liberan histamina.

  • Tiempo transcurrido desde la exposición inicial al fármaco hasta la aparición de la urticaria.

  • Mediado por IgE. Sensibilización inicial, por lo general siete a 14 días. En individuos previamente sensibilizados, por lo general al cabo de minutos u horas.

  • Mediado por complejos inmunitarios. Sensibilización inicial, por lo general siete a 10 días, pero hasta por 28 días; en individuos previamente sensibilizados 12 a 36 h.

  • Analgésicos y antiinflamatorios. Veinte a 30 minutos (hasta cuatro horas).

  • Exposición previa al fármaco. Medio de contraste radiográfico. Probabilidad de 25 a 35% de una reacción repetida en individuos con un antecedente de reacción previa a medios de contraste.

  • Síntomas cutáneos. Prurito, sensación de ardor en las palmas y en las plantas con edema de las vías respiratorias y dificultades en la respiración.

  • Síntomas inespecíficos. Mediados por IgE: rubefacción, fatiga súbita, bostezos, cefalea, debilidad, mareos, entumecimiento de la lengua, estornudos, broncoespasmo, presión subesternal, palpitaciones, náusea, vómito, dolor tipo cólico, diarrea; puede haber artralgias.

  • Lesiones cutáneas. Según se describe en la Sección 14: urticaria: habones de gran tamaño (fig. 14-6). Angioedema: edema considerable de los tejidos con afectación de tejidos dérmicos profundos y subcutáneos. A menudo se acentúa en la cara (fig. 23-5A) o las mucosas (lengua, fig. 23-5B).

  • Manifestaciones generales. Reacciones mediadas por IgE. Hipotensión, broncoespasmo y edema laríngeo.

La urticaria y el angioedema inducidos por fármacos suelen resolverse al cabo de horas a días hasta semanas después que se suspende el fármaco causante.

Tratamiento. Identificar y suspender los fármacos nocivos. Antihistamínicos. Antagonistas de receptores H₁ o H₂ o combinación de ambos. Corticoesteroides sistémicos. Intravenosos. Hidrocortisona o metilprednisolona para los síntomas intensos. Oral. Prednisona, 70 mg, que se reduce gradualmente en 10 o 5 mg diariamente durante una a dos semanas, suele ser adecuada. En la urticaria o anafilaxia grave aguda Epinefrina 0.3 a 0.5 ml de una dilución a 1:1 000 por vía subcutánea, que se repite en 15 a 20 min. Se mantiene permeable la vía respiratoria. Acceso intravenoso. Medios de contraste radiológico. Evitar el empleo de medios de contraste que han causado la reacción previa. De no ser posible esto, se trata preliminarmente al paciente con un antihistamínico y prednisona (1 mg/kg) 30 a 60 min antes de la exposición a los medios de contraste.

ICD-9: 995.2 ∘ ICD-10: T88.7

• Una erupción farmacológica homotópica (FDE, fixed drug eruption) es una reacción cutánea adversa a un fármaco ingerido que se caracteriza por la formación de un parche o placa eritematosa solitaria (pero a veces múltiple). En el cuadro 23-6 se enumeran los compuestos que más a menudo producen esta erupción.

• Si se vuelve a administrar el fármaco nocivo al paciente, la FDE ocurre una vez más en el mismo lugar de la piel al cabo de horas de la ingestión.

• Síntomas cutáneos: por lo general asintomática. Puede ser pruriginosa, dolorosa o urente. El tiempo transcurrido hasta el inicio de las lesiones: ocurre desde 30 min hasta ocho horas después de la ingestión de un fármaco en el individuo previamente sensibilizado. Duración de las lesiones: las lesiones persisten si se continúa el fármaco. Se resuelve en un lapso de días a algunas semanas después de suspender el fármaco.

• Lesiones cutáneas. Una mácula bien delimitada, redonda o de forma ovalada, que ocurre al cabo de horas después de la ingestión del fármaco nocivo. Al principio eritema, luego de color rojo oscuro a violáceo (fig. 23-6A). Es más frecuente que las lesiones sean solitarias y se pueden diseminar para aumentar mucho de tamaño, pero pueden ser múltiples (fig. 23-7) con una distribución al azar. Las lesiones pueden evolucionar y convertirse en una ampolla (fig. 23-6B) y luego una erosión. Las lesiones erosionadas, sobre todo en los genitales o en la mucosa oral, son muy dolorosas. Después de la cicatrización, queda una hiperpigmentación posinflamatoria de color pardo oscuro con matiz violeta. La piel de los genitales (Sección 34) suele ser la zona afectada, pero puede afectar a cualquier lugar; perioral, periorbitario (fig. 23-6A). Se presenta en las conjuntivas y en la bucofaringe.

• Dermopatología. Similar a las manifestaciones en el eritema multiforme o la TEN.

• Prueba del parche. El fármaco sospechado puede aplicarse como una prueba de parche en la zona previamente afectada; ocurre una respuesta inflamatoria en sólo 30% de los casos.

• La FDE se resuelve al cabo de algunas semanas después de suspender el fármaco. Presenta recidiva en lapso de horas tras la ingestión de una sola dosis del fármaco.

• Tratamiento. Se suspende el fármaco nocivo. Lesiones no erosionadas: ungüento de corticoesteroide tópico potente. Lesiones erosionadas: ungüento antimicrobiano. Para las lesiones de la mucosa difusas, generalizadas y muy dolorosas, prednisona oral en dosis de 1 mg/kg de peso corporal que se reduce gradualmente en el curso de dos semanas.

• Tratamiento. Se suspende el fármaconocivo. Lesiones no erosionadas: ungóCento de corticoesteroide tópico potente. Lesiones erosionadas: ungóCento antimicrobiano. Para las lesiones de la mucosa difusas, generalizadas y muy dolorosas, prednisona oral en dosis de 1 mg/kg de peso corporal que se reduce gradualmente en el curso de dos semanas.

ICD-9: 995.2 ∘ ICD.0: I88.7

• El síndrome de hipersensibilidad a fármacos es una reacción adversa idiosincrásica que comienza en forma aguda en los primeros dos meses después de iniciar la administración de un fármaco y se caracteriza por fiebre, malestar general y edema de la cara o una dermatitis exfoliativa. Sinónimo: exantema farmacológico con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms).

• Causas. Más frecuentemente: fármacos antiepilépticos (difenilhidantoína, carbamazepina, fenobarbital; la sensibilidad cruzada entre los tres fármacos es frecuente) y sulfonamidas (antimicrobianos, dapsona y sulfasalazina). Con menos frecuencia: alopurinol, sales de oro, sorbinil, minociclina, zalcitabina, antagonistas de los conductos del calcio, ranitidina, talidomida y mexiletina.

• Algunos pacientes tienen una incapacidad genética para eliminar la toxicidad de los productos metabólicos tóxicos de óxido de aril-hidrocarburo de los fármacos antiepilépticos. La N-acetilación lenta de sulfonamida y el aumento de la susceptibilidad de leucocitos a los metabolitos tóxicos de la hidroxilamina se acompañan de un mayor riesgo de síndrome de hipersensibilidad.

• Inicio. Dos a seis semanas después que se comienza a utilizar el fármaco y más tarde que la mayor parte de las otras reacciones cutáneas graves.

• Síntomas: fiebre → exantema → malestar general.

• Lesiones cutáneas. Iniciales: erupción morbiliforme (fig. 23-8) en cara, porción superior del tronco, extremidades superiores; no se puede distinguir de la erupción farmacológica exantemática. Puede avanzar a dermatitis/eritrodermia exfoliativas generalizadas, sobre todo si no se suspende el fármaco. La erupción se infiltra con acentuación folicular edematosa. El edema facial (sobre todo periorbitario) es característico, puede originar formación de vesículas. A veces se presentan pústulas estériles. La erupción puede volverse purpúrica en las piernas. A veces se presenta formación de escamas o descamación con la cicatrización.

• Distribución. Simétrica. Casi siempre en el tronco y las extremidades. Las lesiones pueden volverse confluentes y generalizadas.

• Mucosas. Queilitis y erosiones, faringe eritematosa, hipertrofia de las amígdalas.

• Exploración general. Elevación de la temperatura (fiebre medicamentosa).

• Ganglios linfáticos. Linfadenopatía frecuente ± dolorosa; suele deberse a hiperplasia linfoidea benigna.

• También puede ocurrir afectación de hígado, corazón, pulmones, articulaciones, músculos, tiroides y cerebro.

• Eosinofilia (30% de los casos). Leucocitosis. Linfocitos atípicos similares a los de la mononucleosis. Signos de hepatitis y nefritis. Examen histopatológico. Piel. Infiltrado linfocítico, denso y difuso o superficial y perivascular. Eosinófilos ± o edema de la piel. En algunos casos, infiltrado en forma de banda de linfocitos atípicos con epidermotropismo, que se parece al linfoma de linfocitos T cutáneos. Ganglios linfáticos. Hiperplasia linfoide benigna. Raras veces hiperplasia linfoidea atípica o seudolinfoma. Hígado. Infiltrado eosinofílico o granulomas. Riñón. Nefritis intersticial.

• Criterios diagnósticos propuestos. 1) Erupción farmacológica cutánea, 2) anomalías hematológicas (eosinofilia ≥1 500/μl o linfocitos atípicos) y 3) afectación sistémica (adenopatías ≥2 cm de diámetro o hepatitis [SGOT ≥2 N] o nefritis intersticial o neumonitis intersticial o carditis). El diagnóstico se confirma cuando se cumplen los tres criterios.

• Evolución y pronóstico: el exantema y la hepatitis pueden persistir durante semanas después que se suspende el fármaco. En los pacientes tratados con corticoesteroides sistémicos, el exantema y la hepatitis pueden recidivar a medida que se reducen gradualmente los corticoesteroides. La linfadenopatía suele resolverse cuando se suspende el fármaco; sin embargo, se ha reportado el avance poco frecuente al linfoma. Los pacientes pueden morir por hipersensibilidad sistémica como la que ocurre con la miocarditis eosinofílica (10%). Las manifestaciones clínicas recidivan si se vuelve a administrar el fármaco.

• Tratamiento: identificar y suspender el fármaco nocivo. Sistémico. La prednisona (0.5 mg/kg al día) suele originar una mejoría rápida de los síntomas y de las variables de laboratorio.

• Prevención. Los individuos deben tener presente la hipersensibilidad a su fármaco específico y cuáles otros fármacos de la misma clase pueden producir reacciones cruzadas. Estos fármacos nunca se deben volver a administrar. El paciente debe utilizar una pulsera de alerta médica.

ICD-9: 995.2 ∘ ICD-10: T88.7

• Las alteraciones de la pigmentación provocadas por fármacos son relativamente frecuentes.

• Se deben al depósito de diversos pigmentos endógenos y exógenos en la piel.

• Pueden ser un problema estético importante para el paciente.

• Los fármacos que con más frecuencia producen hiperpigmentación son:

  • Antiarrítmicos: amiodarona.

  • Antipalúdicos: cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina y quinina.

  • Antimicrobianos: minociclina, clofazimina, zidovudina.

  • Anticonvulsivos: hidantoínas.

  • Citostáticos: bleomicina, ciclofosfamida, doxorrubicina, daunorrubicina, busulfán, 5-fluorouracilo, dactinomicina.

  • Metales: plata, oro, hierro.

  • Hormonas: ACTH, estrógenos/progesterona.

  • Psiquiátricos: clorpromazina.

  • Alimentarios: β-caroteno.

Manifestaciones clínicas

Amiodarona. Más de 75% de los pacientes después de una dosis acumulada de 40 g tras >4 meses de tratamiento. Es más frecuente en los fototipos cutáneos I y II. Fotosensibilidad de escaso grado o mínima; eritema fototóxico circunscrito a las zonas expuestas a la luz en una pequeña proporción de los pacientes (8%). Eritema de color rojo oscuro y, más tarde, melanosis dérmica de color gris azulado (fig. 23-9) en las zonas expuestas (cara y manos). El pigmento de tipo lipofuscina se deposita en los macrófagos y en las células endoteliales.

Antipalúdicos. Cloroquina e hidroxicloroquina. Ocurre en 25% de las personas que toman un fármaco durante más de cuatro meses. Pigmentación pardusca, marrón gris o negra azulada a consecuencia de la melanina y la hemosiderina. Sobre espinillas; cara, nuca; paladar duro (línea definida de delimitación en el paladar blando); uñas de los dedos de las manos y los pies (Sección 34); también puede ocurrir en la córnea y en la retina; quinacrina: piel amarilla, amarilla verdosa y escleróticas (que semejan a la ictericia), fluorescencia amarilla verdosa del lecho ungueal con la lámpara de Wood.

Minociclina. Inicio tardío, por lo general luego de una dosis total >50 g, pero puede ocurrir después de una dosis pequeña. No melanina pero un pigmento de color pardo que contiene hierro; situado en los macrófagos dérmicos; punteado o difuso. Pigmentación gris azul o gris pizarra (fig. 23-10). Distribuida en la superficie extensora de las piernas, tobillos, dorso de los pies, cara, sobre todo alrededor de los ojos; zonas de traumatismo o inflamación con cicatrices de acné, contusiones, abrasiones, paladar duro, dientes, uñas. Clofazimina. Pigmentación naranja, parda rojiza (gama de rosa a negro), mal definida en las zonas expuestas a la luz; conjuntivas; se acompaña de sudor, orina y heces de color rojo. El tejido adiposo subcutáneo tiene color naranja. Zidovudina. Manchas pardas en los labios o la mucosa oral; bandas pardas longitudinales en las uñas.

Difenilhidantoína. Dosis alta durante un periodo prolongado (>1 año). La pigmentación es con manchas, semejante al melasma, en zonas expuestas a la luz y se debe a melanina.

Bleomicina. Bronceada a parda a negra y se debe a un incremento de la melanina epidérmica en zonas de inflamación leve, es decir, estrías lineales paralelas en zonas de excoriaciones debidas a rascadura (“pigmentación flagelada”), más frecuente en la espalda, los codos, las articulaciones pequeñas y las uñas. Ciclofosfamida. Parda. Manchas difusas o delimitadas en los codos; palmas con pigmentación de tipo addisoniano (fig. 15-11) y máculas. Busulfán. Ocurre en 5% de los pacientes tratados. Pigmentación de tipo addisoniana. Cara, axilas, tórax, abdomen y mucosas bucales.

Oro (quiriasis). Fuente: preparados de oro coloidal orgánico que se utilizan en el tratamiento de la artritis reumatoide. Cinco a veinticinco por ciento de todos los pacientes tratados. Depende de la dosis. En el tratamiento con dosis altas, aparece en un lapso breve; con las dosis más bajas, ocurre después de meses. Pigmentación azul gris a púrpura de las zonas expuestas a la luz; escleróticas. Persiste mucho tiempo después que se suspende el fármaco.

ACTH. Pigmentación addisoniana de la piel y la mucosa oral. Los primeros 13 aminoácidos de la ACTH son idénticos a la hormona estimulante de melanocito (MSH) α (fig. 15-11). Estrógenos y progesterona. Causado por la combinación de estrógenos endógenos y exógenos con progesterona, es decir, durante el embarazo o con el tratamiento mediante anticonceptivos orales. La luz solar produce un oscurecimiento acentuado de la pigmentación. Bronceado pardo. Melasma (fig. 13-10).

Clorpromazina y otras fenotiazinas. Ocurre después del tratamiento prolongado (>6 meses) en dosis altas (>500 mg/d). Reacción fototóxica. Gris pizarra, gris azulado o pardusco en zonas expuestas a la luz, es decir, mentón y mejillas.

Plata (argiria o argirosis). Fuente: gotas nasales de nitrato de plata; sulfadiazina argéntica aplicada como ungüento. Sulfuro de plata (nitrato de plata convertido en sulfuro de plata por la luz, como en la película fotográfica). Pigmentación azul gris. Principalmente zonas expuestas a la luz, es decir, cara, dorsos de las manos, uñas, conjuntivas; también difusa. Hierro.Fuente: inyecciones IM de hierro, múltiples transfusiones sanguíneas. Pigmentación parda a azul gris. Generalizada; también depósitos locales en la zona de inyección.

Caroteno. Ingestión de grandes cantidades de verduras que contienen β-caroteno, comprimidos de β-caroteno. Pigmentación amarilla a naranja. Más evidente en las palmas y las plantas.

ICD-9: 277.1 ∘ ICD-10: E80.25

• La seudoporfiria es un trastorno que clínicamente produce manifestaciones cutáneas de porfiria cutánea tardía (PCT, porphyria cutanea tarda) (Sección 10) sin la excreción de porfirina anormal característica.

• Es una reacción de fotosensibilidad bullosa provocada por fármacos.

• Fármacos que producen seudoporfiria son naproxeno, nabumetona, oxaprozina, diflunisal, celecoxib, tetraciclinas, quetoprofeno, ácido mefenámico, ácido tiaprofénico, ácido nalidíxico, amiodarona y furosemida.

• Se presenta en los dorsos de las manos y los pies con ampollas tensas características que se rompen y dejan erosiones (fig. 23-11) y se resuelven con cicatrices y formación de milios.

• Se caracteriza por vesículas subepidérmicas con inflamación dérmica escasa o nula y, en contraste con la PCT verdadera, poco o ningún depósito de inmunoreaccionantes alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos superiores y las paredes de los capilares.

• Una dermatosis bullosa que morfológica e histológicamente es indistinguible de la seudoporfiria también ocurre en los pacientes con insuficiencia renal crónica que reciben hemodiálisis de mantenimiento (Sección 18).

ICD-9: 995.2 ∘ ICD-10: T88.7

• Fármacos que producen necrosis cutánea cuando se administran por vía oral o en las zonas de inyección.

• La necrosis cutánea provocada por warfarina es una reacción infrecuente que comienza entre el tercer y el quinto días de tratamiento anticoagulante con derivados de la warfarina y compuestos de indandiona, lo que se manifiesta por infarto cutáneo.

• Factores de riesgo: dosis inicial más alta, obesidad, sexo femenino; individuos con deficiencia hereditaria de proteína C, proteína S o deficiencia de antitrombina III.

• Las lesiones varían según la gravedad de la reacción: petequias a equimosis a infartos hemorrágicos dolorosos a la palpación y necrosis extensa; bien delimitadas, de color púrpura profundo a negro (fig. 23-12). Esfacelo de tejido profundo y ulceración cuando no se efectúa desbridamiento de las lesiones y se aplica injerto. A menudo son individuales; pueden manifestarse como dos lesiones. Distribución: zonas de tejido adiposo subcutáneo abundante: mamas (fig. 23-12), nalgas, abdomen, muslos, pantorrillas; las zonas acrales quedan indemnes.

• Pruebas de coagulación: por lo general dentro de límites normales.

• Diagnóstico diferencial: púrpura fulminante (coagulación intravascular diseminada), hematoma/equimosis en el paciente con anticoagulación excesiva, infección necrosante de tejidos blandos, vasculitis, necrosis infrecuente después del tratamiento con vasopresina, picadura de araña parda reclusa. Si la zona de necrosis es considerable en un paciente anciano y debilitado, puede poner en peligro la vida. Si se vuelve a administrar de manera inadvertida warfarina, hay recidiva de la reacción.

• La heparina puede causar necrosis cutánea, por lo general en la zona de la inyección subcutánea (fig. 23-13).

• El interferón α puede producir necrosis y ulceración en las zonas de inyección, a menudo en el panículo abdominal inferior o en los muslos (fig. 23-14).

• El ergotismo puede causar necrosis. Fármacos que contienen ergotamina originan gangrena acral; los supositorios que contienen ergotamina después de uso prolongado producen escaras negras anales y perianales muy dolorosas que, después que se desprenden, dejan úlceras dolorosas profundas (fig. 23-15).

• Embolia cutánea medicamentosa. Necrosis profunda que se presenta en la zona de inyección intramuscular de fármacos oleosos inyectados inadvertidamente en una arteria (fig. 23-16).

• La necrosis también se presenta en las zonas de presión en pacientes con obnubilación o sedación profunda (fig. 23-17).

ICD-9: 995.2 ∘ ICD-10: T88.7

• La quimioterapia puede provocar toxicidad cutánea local y sistémica con una amplia gama de manifestaciones cutáneas desde benignas hasta potencialmente mortales.

• Los ACDR pueden estar relacionados con sobredosis, efectos secundarios farmacológicos, toxicidad acumulada, toxicidad tardía o interacciones farmacológicas.

• Las manifestaciones clínicas fluctúan desde alopecia (Sección 31) y cambios en las uñas (Sección 32) hasta la mucositis y el eritema acral, a menudo con anomalías sensoriales; disestesia palmoplantar (capecitabina, citarabina, doxorrubicina, fluorouracilo).

• Los compuestos para quimioterapia antineoplásica también producen inflamación y ulceración en las zonas de extravasación de fármacos intravenosos, como la doxorrubicina o el taxol, que se pueden acompañar de necrosis cutánea con ulceración (fig. 23-18A).

• Otras reacciones son la hipersensibilización o la intensificación tras la radiación (como con metotrexato), erosión o ulceración de la psoriasis debida a una sobredosis de metotrexato, inflamación y esfacelo de queratosis actínica debida a 5-fluorouracilo o fludarabina, o erosiones debidas a cisplatino más 5-fluorouracilo (fig. 23-18B).

• En el cuadro 23-7 se enumeran nuevos antineoplásicos incluidos los “productos biológicos” y sus ACDR.