Sección 24: Trastornos de causa psiquiátrica

Clasificación de los trastornos de causa psiquiátrica

• Síndrome dismórfico corporal.

• Delirios de parasitosis.

• Hábitos compulsivos.

• Excoriaciones neuróticas.

• Tricotilomanía.

• Síndromes facticios.

• Signos cutáneos por uso de drogas inyectables.

ICD-9: 300.7 ∘ ICD-10: F45.2

• Los pacientes con síndrome dismórfico consideran su imagen distorsionada ante la gente; esto se convierte casi en una obsesión.

• El paciente con síndrome dismórfico corporal (BDS, body dysmorphic syndrome) no consulta a un psiquiatra sino a un dermatólogo o a un cirujano plástico. El paciente típico con BDS es una mujer soltera, adulta, joven que es una persona ansiosa e infeliz.

• Las manifestaciones dermatológicas frecuentes son faciales (arrugas, acné, cicatrices, hipertricosis, labios secos), de la piel cabelluda (calvicie incipiente, aumento del crecimiento del cabello), genitales (glándulas sebáceas normales en el pene, escroto hiperémico, vulva eritematosa, olor vaginal), así como también hiperhidrosis y bromhidrosis.

• El tratamiento es problemático. Una estrategia para el dermatólogo consiste en estar de acuerdo con el paciente de que existe un problema y por tanto hacerle ver que se le comprende; en algunas consultas, se puede explorar la manifestación y comentarse con más detalle.

• Si el paciente y el médico no están de acuerdo en que el síntoma es un cambio muy exagerado en la piel o el cambio de cabello, entonces se debe remitir al paciente a un psiquiatra; este plan subsiguiente no suele ser aceptado, en cuyo caso el problema puede persistir por tiempo indefinido.

ICD-9: 300.29 ∘ ICD-10: F22.0

• Este trastorno raro, que ocurre en adultos y que se presenta durante meses o años, se acompaña de dolor o parestesia y se caracteriza por la presentación de múltiples lesiones cutáneas, principalmente excoriaciones, las que el paciente verdaderamente cree se deben a una infestación parasitaria (fig. 24-1A).

• El inicio del prurito inicial o la parestesia puede estar relacionado con xerosis o, de hecho, con una infestación previamente tratada.

• Los pacientes se rascan con las uñas de los dedos o escarban en su piel con agujas o pinzas para eliminar los “parásitos” (fig. 24-1B).

• Es importante descartar otras causas de prurito. Este problema es serio; los pacientes verdaderamente sufren y se oponen a la búsqueda de ayuda psiquiátrica. Es posible que los pacientes vendan sus casas para alejarse del parásito nocivo.

• El paciente debe acudir a un psiquiatra por lo menos a una consulta y para recomendaciones de farmacoterapia: pimozida más un antidepresivo. El tratamiento es difícil y por lo general no es eficaz.

ICD-9: 698.4 ∘ ICD-10: L98.1

• Las excoriaciones neuróticas no son un problema infrecuente y ocurren más en mujeres que en hombres,y empiezan desde el tercer al quinto decenios de vida.

• Pueden estar relacionadas con el inicio de un suceso específico o a estrés crónico; los pacientes niegan picarse y rascarse.

• Las lesiones clínicas son una mezcla de varios tipos de lesiones, principalmente excoriaciones, todas producidas por la rascadura habitual de la piel con las uñas; es más frecuente en la cara (fig. 24-2), la espalda (fig. 24-3) y las extremidades pero también en otros lugares. Puede haber manchas atróficas despigmentadas o hiperpigmentadas → cicatrices (fig. 24-3).

• Las lesiones están situadas sólo en zonas a donde las manos pueden llegar y por tanto suelen respetar el centro de la espalda.

• El diagnóstico puede ser engañoso y lo que a simple vista parecen ser excoriaciones neuróticas podría ser una causa grave de prurito.

• Es necesaria la asesoría psiquiátrica si el problema no se resuelve, ya que puede deformar mucho la cara y ser destructivo para el paciente y la familia. La evolución es prolongada, a menos que se hagan ajustes en la vida.

• La pimozida ha sido útil, pero se debe utilizar con precaución y con la asesoría y la guía de un psicofarmacólogo. Asimismo, se pueden utilizar fármacos antidepresivos.

• La tricotilomanía es un deseo compulsivo o hábito de arrancarse el cabello. Puede ser en la piel cabelluda o en cualquier otra región con cabello (p. ej., la barba). Confluencia de las zonas con cabellos escasos muy cortos, zonas calvas pequeñas y zonas normales de la piel cabelluda (fig. 24-4). Es más acentuada en el lado de la mano dominante. Puede combinarse con excoriaciones neuróticas provocadas por el arrancamiento enérgico con pinzas. En el examen microscópico, se observan cabellos anágenos, cabellos rotos con puntas romas. El tratamiento es el mismo que el de las excoriaciones neuróticas.

ICD-9: 301.51 ∘ ICD-10: F 68.1

• El término facticio significa “artificial” y en este trastorno hay lesiones dermatológicas autoprovocadas; el paciente afirma no ser responsable de ello o admite deliberadamente mutilarse la piel.

• Se presenta en adultos jóvenes, en mujeres más que en hombres. El antecedente de la evolución de las lesiones es vago (antecedente “falso”).

• Puede haber lesiones durante semanas, meses o años (fig. 24-5).

• El paciente puede tener aspecto normal y actuar normalmente en todo sentido, aunque a menudo hay un afecto extraño y una personalidad extravagante.

• Las lesiones de la piel consisten en heridas (fig. 24-5), úlceras y escaras necróticas densas y adherentes (fig. 24-6). La forma de las lesiones puede ser lineal (fig. 24-5), formas extrañas, patrones geométricos, simples o múltiples. El diagnóstico puede ser difícil, pero la naturaleza de las lesiones (formas extravagantes) puede indicar de inmediato una causa artificial.

• Es importante descartar toda causa posible —infecciones crónicas, granulomas y vasculitis— y llevar a cabo una biopsia antes de asignar el diagnóstico de dermatosis artefacta, tanto para el beneficio del paciente como para el médico, quien puede estar en riesgo de negligencia médica si no diagnostica un verdadero proceso patológico.

• Suele haber un trastorno de la personalidad importante, así como presión psicosocial o una enfermedad psiquiátrica.

• El trastorno exige el mayor tacto posible por parte del médico, quien puede evitar un resultado grave (p. ej., suicidio) si trata de ganar la suficiente empatía del paciente para confirmar la causa. Esto varía según la índole del problema psiquiátrico.

• El trastorno puede persistir durante años en un paciente que ha seleccionado su piel como el órgano objetivo de sus conflictos. Es indispensable la consulta y el tratamiento con un psiquiatra.

ICD-9: 999.3

• Los usuarios de drogas inyectables a menudo presentan estigmas cutáneos como resultado de su hábito, sea la inyección subcutánea o intravenosa.

• Las lesiones cutáneas fluctúan desde reacción de cuerpo extraño al material inyectado, infecciones y cicatrices.

Reacciones cutáneas a la inyección. Lesión cutánea. Múltiples punciones en las zonas de inyección cutánea, a menudo lineales sobre las venas, cicatrices lineales (fig. 24-7).

Tatuajes. El carbón en las agujas (después de la esterilización con flama) puede ocasionar un tatuaje inadvertido y cicatrices lineales pigmentadas (fig. 24-8).

Granuloma de cuerpo extraño. La inyección subcutánea de sustancias adulterantes (talco, azúcar, almidón, bicarbonato de sodio, harina, fibras de algodón, vidrio, etc.) puede desencadenar una respuesta de cuerpo extraño ± celulitis ± granuloma ± ulceración (fig. 24-9).

Reacciones a la inyección intravascular. Lesión venosa. La inyección intravenosa puede originar trombosis, tromboflebitis y flebitis séptica. Es frecuente el edema crónico de la extremidad superior.

Lesión arterial. La inyección intraarterial crónica puede originar dolor en la zona de inyección, cianosis, eritema, disfunciones sensoriales y motrices, así como afectación vascular (insuficiencia vascular y gangrena).

Infecciones. Transmisión de microorganismos infecciosos. El uso de drogas inyectables puede originar la transmisión de VIH, virus de las hepatitis B y C, con las infecciones sistémicas subsiguientes que pueden poner en peligro la vida.

Infecciones en la zona de inyección. Las infecciones locales comprenden celulitis (fig. 24-9), formación de abscesos, linfangitis, flebitis séptica y tromboflebitis. Los microorganismos más frecuentes son los de los usuarios de drogas, p. ej., S. aureus y GAS. Microorganismos menos frecuentes: entéricos, anaerobios, Clostridium botulinum, microflora oral, hongos (Candida albicans) e infecciones polimicrobianas.

Infecciones sistémicas. La inyección intravenosa de microorganismos puede producir infección del endotelio vascular, con más frecuencia válvulas cardiacas con endocarditis infecciosa.

Cicatrices en sacabocado atróficas. Se deben a inyecciones subcutáneas después de una respuesta inflamatoria (estéril o infectada) al material inyectado (fig. 24-7).