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Artrópodos que muerden, pican o infestan
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Los artrópodos se caracterizan por un exoesqueleto, un cuerpo segmentado y apéndices articulados. Cuatro de nueve clases de artrópodos producen reacciones locales y sistémicas relacionadas con sus mordeduras: Arachnida, Chilopoda, Diplopoda e Insecta.
Las reacciones cutáneas a las picaduras de artrópodos son inflamatorias o alérgicas.
Se caracterizan por una erupción intensamente pruriginosa en los puntos de la picadura que surge minutos u horas o hasta días después de la picadura, la cual persiste días a semanas y se manifiesta por lesiones solitarias o agrupadas: pápulas similares a las de la urticaria, papulovesículas y ampollas. Las personas casi nunca perciben el momento de la picadura.
Tal vez haya síntomas generales que fluctúan desde leves hasta graves y ocurre la muerte por choque anafiláctico.
Los artrópodos son vectores de muchas infecciones sistémicas.
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Hay cuatro de nueve clases de artrópodos que producen reacciones locales o sistémicas.
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Arachnida (cuatro pares de patas): ácaros, garrapatas, arañas y alacranes.
Acarina (ácaros y garrapatas). Sarcoptes scabiei (sarna). Demodex folliculorum y D. brevis (demodicidosis). Ácaros ambientales. Las garrapatas (fig. 28-1) que se alimentan de los seres humanos y son vectores de enfermedades incluyen la de patas negras o Ixodes, la lone star (Amblyomma americanum) y la de los perros.
Araneae (arañas). Loxosceles reclusa o araña reclusa parda. Latrodectus o arañas viudas. Las arañas Tegenaria o vagabundas producen aracnidismo necrótico en el noroeste del Pacífico de Estados Unidos. Tarántula: respuesta inflamatoria leve a la mordedura y a los pelos que desprenden.
Escorpiónida. El veneno contiene una neurotoxina que puede ocasionar reacciones locales y sistémicas graves.
Chilopoda o ciempiés.
Diplopoda o milpiés.
Insectos (tres pares de patas).
Anoplura. Phthirus pubis o piojos del pubis. Pediculis corporis o piojos del cuerpo.
Coleóptera. Escarabajos. Los escarabajos contienen la sustancia química cantaridina, la cual produce una vesícula cuando el escarabajo es aplastado sobre la piel.
Díptera. Mosquitos, moscas negras (las picaduras originan reacciones locales, así como fiebre de la mosca negra que se caracteriza por fiebre, cefalea, náusea y linfadenitis generalizada), jejenes (mosquitos de la arena), Tabanidae (moscas del caballo, moscas del ciervo, tábanos, moscas de la brisa, cabezas verdes, moscas del mango); gusanos de cayena (bot flies), Callitroga americana, Dermatobia hominis, moscas de la arena flebotómidas, moscas tse-tsé.
Hemíptera. Mosquitos, mosquitos besucones.
Himenóptera. Hormigas, abejas, avispas, avispones.
Lepidóptera. Orugas, mariposas, polillas.
Sifonáptera. Pulgas, chigoe o pulga de la arena.
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Infecciones transmitidas por artrópodos
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Borreliosis de Lyme, tularemia y peste bubónica.
Tifus de las malezas, tifus endémico (murino), grupos de las fiebres maculosas, fiebre Q.
Anaplasmosis granulocítica humana.
Meningoencefalitis transmitida por la garrapata.
Leishmaniosis, tripanosomiosis (enfermedad del sueño, enfermedad de Chagas).
Paludismo, babesiosis.
Filariosis, oncocercosis (ceguera de río), loiasis.
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Se presentan en los lugares de la picadura y por lo general son transitorias.
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Urticaria papulosa o pápulas urticariales que persisten >48 h (figs. 28-2, 28-3); por lo general <1 cm; la vesícula puede evolucionar a pápula. Quizás aparezcan placas urticariales de gran tamaño.
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Lesiones ampollosas. Ampollas tensas con líquido claro sobre una base levemente inflamada (fig. 28-4); la excoriación produce una gran erosión.
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Lesiones secundarias. Son frecuentes las excoriaciones de lesiones de la urticaria, papulosas y vesiculosas. La erosión dolorosa puede infectarse de forma secundaria con Staphylococcus aureus. Las lesiones excoriadas o infectadas de manera secundaria pueden cicatrizar con hiperpigmentación o hipopigmentación o cicatrices elevadas o deprimidas, sobre todo en individuos de tez más oscura.
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Manifestaciones sistémicas pueden ser consecutivas a la toxina o a la alergia a la sustancia inyectada durante la mordedura. Muchas infecciones sistémicas diversas son susceptibles a introducirse durante la picadura.
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Variaciones clínicas causadas por artrópodos
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Ácaros. Sarcoptes scabiei produce sarna por infestación (véase Sarna). Demodex folliculorum y D. brevis viven en los folículos pilosos humanos y las glándulas sebáceas y originan demodicidosis (fig. 28-15).
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El alimento, las aves de corral, los granos, la paja, la cosecha y las mordeduras por ácaros de animales generan urticaria papulosa.
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Ácaros en alimentos. Los ácaros del queso, los granos y el moho pueden causar dermatitis leve por contacto: prurito del panadero o del tendero. Ácaros de la paja. Las mordeduras ocurren durante la temporada de cosecha y producen dermatitis; prurito por la paja. Ácaros de la cosecha: niguas. Las mordeduras pueden generar dermatitis. Una especie transmite Rickettsia tsutsugamushi, la fuente del tifus de los matorrales.
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Las especies de los ácaros del polvo doméstico del género Dermatophagoides intervienen en la patogénesis del asma y la dermatitis atópica. Se alimentan de la piel humana descamada y de otros residuos orgánicos, viven en la ropa de cama, las alfombras y los muebles. Los cuerpos y las excretas pueden desempeñar una función en el asma y otras alergias. Las personas afectadas reaccionan con generación de anticuerpos IgE. Ácaros de las aves de corral. Pollos, palomas y otros. Las mordeduras originan urticaria papulosa en las zonas expuestas. Los ácaros de la rata producen mordeduras dolorosas y dermatitis y transmiten los tifus endémico y murino. El ácaro del ratón doméstico es el vector de la rickettsiosis. Especies de Cheyletiella (ácaros del perro y el gato) muerden a los propietarios de las mascotas y originan lesiones pruriginosas en las extremidades superiores, el tórax y el abdomen. La sarna sarcóptica canina (S. scabiei, variedad canis) y la sarna felina (Notoedres cati) producen dermatosis en los dueños de mascotas.
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Garrapatas. Las garrapatas se adhieren y se alimentan sin generar dolor. Las secreciones pueden provocar reacciones a la mordedura local (eritema), enfermedad febril y parálisis. La garrapata de patas negras o Ixodes, la lone star y la del perro son vectores de entidades patológicas. El eritema migratorio (fig. 25-81), característico de la enfermedad de Lyme o la borreliosis, ocurre en la zona de la mordedura de una garrapata Ixodes infectada que transmite Borrelia burgdorferi.
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Linfocitoma cutáneo (fig. 25-82) también aparece en la zona de la mordedura de una garrapata Ixodes infectada.
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Arañas. Las mordeduras de la araña reclusa parda pueden originar lesiones de urticaria locales hasta necrosis de todo el espesor de la piel. Se acompañan de un exantema maculopapuloso, fiebre, cefalea, malestar general, artralgias y náusea y vómito. La mayor parte de las lesiones por araña reclusa parda que se diagnostica corresponde a reacciones a la mordedura o la picadura de otros artrópodos. Las arañas viudas inyectan una neurotoxina (α-latrotoxina) que origina reacciones en la zona de la mordedura y también grados variables de toxicidad sistémica.
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Insectos. Piojos púbicos, piojos de la cabeza y piojos del cuerpo generan urticaria papulosa, excoriaciones e infecciones secundarias (pág. 707).
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Mosquitos. Las picaduras casi siempre se presentan como urticaria papulosa (fig. 28-2) en las zonas expuestas; las reacciones pueden ser urticariales, eccematosas o granulomatosas.
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Moscas negras. Al inyectar un anestésico, se origina una picadura inicial indolora; después quizá surja dolor con prurito, eritema y edema. La fiebre por mosca negra se caracteriza por fiebre, náusea y linfadenitis generalizada.
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Niguas. Las picaduras producen dolor inmediato con eritema en la zona de la picadura con pápulas y vesículas de 2 a 3 mm, seguidas de nódulos indurados (de hasta 1 cm) que persisten muchos meses).
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Tabanidae o moscas del caballo. Las picaduras son dolorosas con urticaria papulosa; raras veces se acompañan de anafilaxia.
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Dermatobia hominis (gusano de cayena humano) en regiones tropicales produce miasis furunculosa, lesiones dolorosas que se parecen al granuloma piógeno o al absceso. El gusano de cayena hembra captura mosquitos y adhiere sus huevecillos al cuerpo del mosquito y luego libera a este último. Los huevecillos que eclosionan en el mosquito se convierten en larvas y se depositan en la piel humana. Las larvas utilizan la zona de la picadura como puerta de entrada en la piel. Se presenta una pápula pruriginosa en la zona que se agranda lentamente en el curso de varias semanas para formar un nódulo abombado (que se parece a un furúnculo) con un poro central (fig. 28-5). Las larvas se desprenden después de ocho semanas para tornarse crisálidas en el suelo.
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Moscas domésticas. Las larvas son depositadas en cualquier zona de la piel expuesta (oído, nariz, senos paranasales, boca, ojo, ano y vagina) o en alguna zona de herida (úlceras de las piernas, carcinomas espinocelular y de células basales ulcerados, hematomas y muñón umbilical) y crecen para convertirse en gusanos que pueden verse en la superficie de la herida, los cuales originan miasis de la herida (fig. 28-6). El tratamiento de desbridamiento del gusano se utiliza para eliminar el tejido necrótico de la herida.
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Cimex lectularius o mosquitos pican la piel expuesta (cara, cuello, extremidades superiores y manos) de las personas que duermen. Durante su alimentación, que tarda 5 a 10 min, ocurre la urticaria papulosa (fig. 28-2) en los lugares de la picadura. El mosquito se oculta en grietas de las paredes, colchones y muebles. Las estrías pardas rojizas pueden verse en el colchón; los mosquitos defecan la sangre antigua mientras ingieren una nueva comida.
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La picadura de los mosquitos redúvidos o besucones suele manifestarse como una urticaria papulosa; las reacciones graves quizás originen necrosis y ulceración. La subfamilia de mosquitos redúvidos transmite Trypanosoma cruzi, el microorganismo causante de la enfermedad de Chagas.
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Pulgas. Urticaria papulosa en la zona de la picadura. Las pulgas de los perros viven en las alfombras y pican la piel expuesta de las piernas. Aparecen cambios generados por la excoriación, prurigo nodular y la infección por S. aureus.
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Tunga penetrans o pulga de Chigoe. Pápula, nódulo o vesícula (de 6 a 8 mm de diámetro) con un punto negro central (tungiosis) que se origina a partir de los segmentos abdominales de la pulga. A medida que maduran los huevecillos, la pápula se convierte en un nódulo blanquecino del tamaño de un guisante (fig. 28-7). Con la infestación grave, aparecen nódulos y placas que tienen un aspecto de panal de abeja. Puede presentarse ulceración, inflamación e infección secundaria. Es más frecuente en los pies, sobre todo bajo las uñas, los espacios interdigitales y la superficie plantar de los pies y no afecta las zonas que soportan el peso; en quienes toman baños de sol, se altera cualquier área de la piel expuesta.
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La abeja hembra, el avispón o la avispa pican y producen ardor o dolor inmediato, seguido de una reacción eritematosa intensa local con edema y urticaria. Surgen reacciones sistémicas graves en las personas que están sensibilizadas, con angioedema y urticaria generalizada o insuficiencia respiratoria por edema laríngeo o broncoespasmo o estado de choque.
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Las hormigas de fuego y cosechadoras producen necrosis cutánea local y reacciones sistémicas a la picadura; la respuesta a la picadura comienza como una reacción inflamatoria local intensa que evoluciona a una pústula estéril.
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El contacto con la oruga o la polilla puede generar una sensación de ardor y comezón, urticaria papulosa, irritación debida a la liberación de histamina, dermatitis por contacto alérgico (fig. 28-8) o reacciones sistémicas. Los vellos que flotan en el aire pueden causar queratoconjuntivitis.
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Diagnóstico diferencial
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Urticaria papulosa. Dermatitis alérgica por contacto, sobre todo con plantas, como la hiedra venenosa o el roble venenoso.
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El diagnóstico clínico a veces se confirma mediante la biopsia de la lesión.
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Prevención. Aplicar repelente de insectos como dietiltoluamida (DEET, diethyltoluamide) en la piel y pulverización de permetrina en la ropa. Utilizar pantallas solares, mallas y prendas de vestir. Tratar a los gatos y los perros infestados por pulgas; atomizar la casa con insecticidas (p. ej., malatión, polvo al 1 a 4%).
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Larvas en la piel. Tungiasis. Retirar la pulga con aguja, hoja de bisturí o cucharilla; tiabendazol oral (25 mg/kg al día) o albendazol (400 mg/día durante tres días) en las infestaciones intensas.
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Miasis furunculosa. Se sofocan las larvas al cubrir con vaselina y se retiran al siguiente día.
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Corticoesteroides. Administrar corticoesteroides tópicos potentes durante un leve periodo para tratar el prurito intenso. Es posible administrar estos fármacos por vía oral cuando hay prurito persistente.
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Antimicrobianos. Infección secundaria. Antibioticoterapia con compuestos tópicos.
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La infección o la infestación sistémica se tratan con el antibiótico apropiado.