Sección 28: Mordeduras, picaduras e infecciones cutáneas por artrópodos

Artrópodos que muerden, pican o infestan

• Los artrópodos se caracterizan por un exoesqueleto, un cuerpo segmentado y apéndices articulados. Cuatro de nueve clases de artrópodos producen reacciones locales y sistémicas relacionadas con sus mordeduras: Arachnida, Chilopoda, Diplopoda e Insecta.

• Las reacciones cutáneas a las picaduras de artrópodos son inflamatorias o alérgicas.

• Se caracterizan por una erupción intensamente pruriginosa en los puntos de la picadura que surge minutos u horas o hasta días después de la picadura, la cual persiste días a semanas y se manifiesta por lesiones solitarias o agrupadas: pápulas similares a las de la urticaria, papulovesículas y ampollas. Las personas casi nunca perciben el momento de la picadura.

• Tal vez haya síntomas generales que fluctúan desde leves hasta graves y ocurre la muerte por choque anafiláctico.

• Los artrópodos son vectores de muchas infecciones sistémicas.

Hay cuatro de nueve clases de artrópodos que producen reacciones locales o sistémicas.

1. Arachnida (cuatro pares de patas): ácaros, garrapatas, arañas y alacranes.

   1. Acarina (ácaros y garrapatas). Sarcoptes scabiei (sarna). Demodex folliculorum y D. brevis (demodicidosis). Ácaros ambientales. Las garrapatas (fig. 28-1) que se alimentan de los seres humanos y son vectores de enfermedades incluyen la de patas negras o Ixodes, la lone star (Amblyomma americanum) y la de los perros.

   2. Araneae (arañas). Loxosceles reclusa o araña reclusa parda. Latrodectus o arañas viudas. Las arañas Tegenaria o vagabundas producen aracnidismo necrótico en el noroeste del Pacífico de Estados Unidos. Tarántula: respuesta inflamatoria leve a la mordedura y a los pelos que desprenden.

   3. Escorpiónida. El veneno contiene una neurotoxina que puede ocasionar reacciones locales y sistémicas graves.

2. Chilopoda o ciempiés.

3. Diplopoda o milpiés.

4. Insectos (tres pares de patas).

   1. Anoplura. Phthirus pubis o piojos del pubis. Pediculis corporis o piojos del cuerpo.

   2. Coleóptera. Escarabajos. Los escarabajos contienen la sustancia química cantaridina, la cual produce una vesícula cuando el escarabajo es aplastado sobre la piel.

   3. Díptera. Mosquitos, moscas negras (las picaduras originan reacciones locales, así como fiebre de la mosca negra que se caracteriza por fiebre, cefalea, náusea y linfadenitis generalizada), jejenes (mosquitos de la arena), Tabanidae (moscas del caballo, moscas del ciervo, tábanos, moscas de la brisa, cabezas verdes, moscas del mango); gusanos de cayena (bot flies), Callitroga americana, Dermatobia hominis, moscas de la arena flebotómidas, moscas tse-tsé.

   4. Hemíptera. Mosquitos, mosquitos besucones.

   5. Himenóptera. Hormigas, abejas, avispas, avispones.

   6. Lepidóptera. Orugas, mariposas, polillas.

   7. Sifonáptera. Pulgas, chigoe o pulga de la arena.

Infecciones transmitidas por artrópodos

• Borreliosis de Lyme, tularemia y peste bubónica.

• Tifus de las malezas, tifus endémico (murino), grupos de las fiebres maculosas, fiebre Q.

• Anaplasmosis granulocítica humana.

• Meningoencefalitis transmitida por la garrapata.

• Leishmaniosis, tripanosomiosis (enfermedad del sueño, enfermedad de Chagas).

• Paludismo, babesiosis.

• Filariosis, oncocercosis (ceguera de río), loiasis.

Máculas eritematosas

Se presentan en los lugares de la picadura y por lo general son transitorias.

Urticaria papulosa o pápulas urticariales que persisten >48 h (figs. 28-2, 28-3); por lo general <1 cm; la vesícula puede evolucionar a pápula. Quizás aparezcan placas urticariales de gran tamaño.

Lesiones ampollosas. Ampollas tensas con líquido claro sobre una base levemente inflamada (fig. 28-4); la excoriación produce una gran erosión.

Lesiones secundarias. Son frecuentes las excoriaciones de lesiones de la urticaria, papulosas y vesiculosas. La erosión dolorosa puede infectarse de forma secundaria con Staphylococcus aureus. Las lesiones excoriadas o infectadas de manera secundaria pueden cicatrizar con hiperpigmentación o hipopigmentación o cicatrices elevadas o deprimidas, sobre todo en individuos de tez más oscura.

Manifestaciones sistémicas pueden ser consecutivas a la toxina o a la alergia a la sustancia inyectada durante la mordedura. Muchas infecciones sistémicas diversas son susceptibles a introducirse durante la picadura.

Variaciones clínicas causadas por artrópodos

Ácaros. Sarcoptes scabiei produce sarna por infestación (véase Sarna). Demodex folliculorum y D. brevis viven en los folículos pilosos humanos y las glándulas sebáceas y originan demodicidosis (fig. 28-15).

El alimento, las aves de corral, los granos, la paja, la cosecha y las mordeduras por ácaros de animales generan urticaria papulosa.

Ácaros en alimentos. Los ácaros del queso, los granos y el moho pueden causar dermatitis leve por contacto: prurito del panadero o del tendero. Ácaros de la paja. Las mordeduras ocurren durante la temporada de cosecha y producen dermatitis; prurito por la paja. Ácaros de la cosecha: niguas. Las mordeduras pueden generar dermatitis. Una especie transmite Rickettsia tsutsugamushi, la fuente del tifus de los matorrales.

Las especies de los ácaros del polvo doméstico del género Dermatophagoides intervienen en la patogénesis del asma y la dermatitis atópica. Se alimentan de la piel humana descamada y de otros residuos orgánicos, viven en la ropa de cama, las alfombras y los muebles. Los cuerpos y las excretas pueden desempeñar una función en el asma y otras alergias. Las personas afectadas reaccionan con generación de anticuerpos IgE. Ácaros de las aves de corral. Pollos, palomas y otros. Las mordeduras originan urticaria papulosa en las zonas expuestas. Los ácaros de la rata producen mordeduras dolorosas y dermatitis y transmiten los tifus endémico y murino. El ácaro del ratón doméstico es el vector de la rickettsiosis. Especies de Cheyletiella (ácaros del perro y el gato) muerden a los propietarios de las mascotas y originan lesiones pruriginosas en las extremidades superiores, el tórax y el abdomen. La sarna sarcóptica canina (S. scabiei, variedad canis) y la sarna felina (Notoedres cati) producen dermatosis en los dueños de mascotas.

Garrapatas. Las garrapatas se adhieren y se alimentan sin generar dolor. Las secreciones pueden provocar reacciones a la mordedura local (eritema), enfermedad febril y parálisis. La garrapata de patas negras o Ixodes, la lone star y la del perro son vectores de entidades patológicas. El eritema migratorio (fig. 25-81), característico de la enfermedad de Lyme o la borreliosis, ocurre en la zona de la mordedura de una garrapata Ixodes infectada que transmite Borrelia burgdorferi.

Linfocitoma cutáneo (fig. 25-82) también aparece en la zona de la mordedura de una garrapata Ixodes infectada.

Arañas. Las mordeduras de la araña reclusa parda pueden originar lesiones de urticaria locales hasta necrosis de todo el espesor de la piel. Se acompañan de un exantema maculopapuloso, fiebre, cefalea, malestar general, artralgias y náusea y vómito. La mayor parte de las lesiones por araña reclusa parda que se diagnostica corresponde a reacciones a la mordedura o la picadura de otros artrópodos. Las arañas viudas inyectan una neurotoxina (α-latrotoxina) que origina reacciones en la zona de la mordedura y también grados variables de toxicidad sistémica.

Insectos. Piojos púbicos, piojos de la cabeza y piojos del cuerpo generan urticaria papulosa, excoriaciones e infecciones secundarias (pág. 707).

Mosquitos. Las picaduras casi siempre se presentan como urticaria papulosa (fig. 28-2) en las zonas expuestas; las reacciones pueden ser urticariales, eccematosas o granulomatosas.

Moscas negras. Al inyectar un anestésico, se origina una picadura inicial indolora; después quizá surja dolor con prurito, eritema y edema. La fiebre por mosca negra se caracteriza por fiebre, náusea y linfadenitis generalizada.

Niguas. Las picaduras producen dolor inmediato con eritema en la zona de la picadura con pápulas y vesículas de 2 a 3 mm, seguidas de nódulos indurados (de hasta 1 cm) que persisten muchos meses).

Tabanidae o moscas del caballo. Las picaduras son dolorosas con urticaria papulosa; raras veces se acompañan de anafilaxia.

Dermatobia hominis (gusano de cayena humano) en regiones tropicales produce miasis furunculosa, lesiones dolorosas que se parecen al granuloma piógeno o al absceso. El gusano de cayena hembra captura mosquitos y adhiere sus huevecillos al cuerpo del mosquito y luego libera a este último. Los huevecillos que eclosionan en el mosquito se convierten en larvas y se depositan en la piel humana. Las larvas utilizan la zona de la picadura como puerta de entrada en la piel. Se presenta una pápula pruriginosa en la zona que se agranda lentamente en el curso de varias semanas para formar un nódulo abombado (que se parece a un furúnculo) con un poro central (fig. 28-5). Las larvas se desprenden después de ocho semanas para tornarse crisálidas en el suelo.

Moscas domésticas. Las larvas son depositadas en cualquier zona de la piel expuesta (oído, nariz, senos paranasales, boca, ojo, ano y vagina) o en alguna zona de herida (úlceras de las piernas, carcinomas espinocelular y de células basales ulcerados, hematomas y muñón umbilical) y crecen para convertirse en gusanos que pueden verse en la superficie de la herida, los cuales originan miasis de la herida (fig. 28-6). El tratamiento de desbridamiento del gusano se utiliza para eliminar el tejido necrótico de la herida.

Cimex lectularius o mosquitos pican la piel expuesta (cara, cuello, extremidades superiores y manos) de las personas que duermen. Durante su alimentación, que tarda 5 a 10 min, ocurre la urticaria papulosa (fig. 28-2) en los lugares de la picadura. El mosquito se oculta en grietas de las paredes, colchones y muebles. Las estrías pardas rojizas pueden verse en el colchón; los mosquitos defecan la sangre antigua mientras ingieren una nueva comida.

La picadura de los mosquitos redúvidos o besucones suele manifestarse como una urticaria papulosa; las reacciones graves quizás originen necrosis y ulceración. La subfamilia de mosquitos redúvidos transmite Trypanosoma cruzi, el microorganismo causante de la enfermedad de Chagas.

Pulgas. Urticaria papulosa en la zona de la picadura. Las pulgas de los perros viven en las alfombras y pican la piel expuesta de las piernas. Aparecen cambios generados por la excoriación, prurigo nodular y la infección por S. aureus.

Tunga penetrans o pulga de Chigoe. Pápula, nódulo o vesícula (de 6 a 8 mm de diámetro) con un punto negro central (tungiosis) que se origina a partir de los segmentos abdominales de la pulga. A medida que maduran los huevecillos, la pápula se convierte en un nódulo blanquecino del tamaño de un guisante (fig. 28-7). Con la infestación grave, aparecen nódulos y placas que tienen un aspecto de panal de abeja. Puede presentarse ulceración, inflamación e infección secundaria. Es más frecuente en los pies, sobre todo bajo las uñas, los espacios interdigitales y la superficie plantar de los pies y no afecta las zonas que soportan el peso; en quienes toman baños de sol, se altera cualquier área de la piel expuesta.

La abeja hembra, el avispón o la avispa pican y producen ardor o dolor inmediato, seguido de una reacción eritematosa intensa local con edema y urticaria. Surgen reacciones sistémicas graves en las personas que están sensibilizadas, con angioedema y urticaria generalizada o insuficiencia respiratoria por edema laríngeo o broncoespasmo o estado de choque.

Las hormigas de fuego y cosechadoras producen necrosis cutánea local y reacciones sistémicas a la picadura; la respuesta a la picadura comienza como una reacción inflamatoria local intensa que evoluciona a una pústula estéril.

El contacto con la oruga o la polilla puede generar una sensación de ardor y comezón, urticaria papulosa, irritación debida a la liberación de histamina, dermatitis por contacto alérgico (fig. 28-8) o reacciones sistémicas. Los vellos que flotan en el aire pueden causar queratoconjuntivitis.

Diagnóstico diferencial

Urticaria papulosa. Dermatitis alérgica por contacto, sobre todo con plantas, como la hiedra venenosa o el roble venenoso.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico a veces se confirma mediante la biopsia de la lesión.

Tratamiento

Prevención. Aplicar repelente de insectos como dietiltoluamida (DEET, diethyltoluamide) en la piel y pulverización de permetrina en la ropa. Utilizar pantallas solares, mallas y prendas de vestir. Tratar a los gatos y los perros infestados por pulgas; atomizar la casa con insecticidas (p. ej., malatión, polvo al 1 a 4%).

Larvas en la piel. Tungiasis. Retirar la pulga con aguja, hoja de bisturí o cucharilla; tiabendazol oral (25 mg/kg al día) o albendazol (400 mg/día durante tres días) en las infestaciones intensas.

Miasis furunculosa. Se sofocan las larvas al cubrir con vaselina y se retiran al siguiente día.

Corticoesteroides. Administrar corticoesteroides tópicos potentes durante un leve periodo para tratar el prurito intenso. Es posible administrar estos fármacos por vía oral cuando hay prurito persistente.

Antimicrobianos. Infección secundaria. Antibioticoterapia con compuestos tópicos.

La infección o la infestación sistémica se tratan con el antibiótico apropiado.

ICD-9: 132.0 ∘ ICD-10: B85.0

• Infestación de la piel cabelluda por el piojo de la cabeza.

• Se alimenta en la piel cabelluda y en el cuello y deposita sus huevecillos en el cabello.

• La presencia de los piojos de la cabeza se acompaña de escasos síntomas, pero de mucha preocupación.

Etiología y epidemiología

Subespecie. Pediculus humanus capitis. Tiene el tamaño de una semilla de sésamo de 1 a 2 mm. Se alimenta cada cuatro a seis horas. Se mueve sujetándose a los cabellos cercanos a la piel cabelluda; puede trepar hasta 23 cm al día. Los piojos depositan liendres a 1 a 2 mm de la piel cabelluda. Las liendres son huevecillos dentro de la envoltura quitinosa. Los piojos jóvenes experimentan eclosión al cabo de una semana y pasan por las etapas de ninfa, con aumento de tamaño y maduración hasta ser adultos, en un periodo de una semana. Una hembra puede depositar 50 a 150 huevecillos durante su vida de 16 días. Sobreviven sólo durante algunas horas fuera de la piel cabelluda. Transmisión: contacto de cabeza con cabeza; sombreros, gorras, cepillos y peines compartidos; asientos de salas de cine y cojincillos. El piojo de la cabeza no es un vector de enfermedades infecciosas.

Demografía. En Estados Unidos, es más común en caucásicos que en negros; las garras se han adaptado para sujetarse al cabello cilíndrico; la pomada para el cabello puede inhibir la infestación. En África, la pediculosis de la cabeza es relativamente infrecuente. Sin embargo, los piojos se sujetan con facilidad al cabello no cilíndrico; se estima que 6 a 12 millones de personas son infestadas cada año en Estados Unidos.

Manifestaciones clínicas

Síntomas. Prurito en la porción posterior y a los lados de la piel cabelluda. La rascadura y la infección secundaria se acompañan de linfadenopatía occipital o cervical. Algunos individuos muestran un trastorno obsesivo-compulsivo o delirios de parasitosis después de la erradicación de los piojos y las liendres.

Infestación. Los piojos de la cabeza se identifican a simple vista o mediante examen microscópico (lupa o dermatoscopio), pero es difícil encontrarlos. La mayoría de los pacientes tiene una población <10 de estos parásitos. Las liendres son las cápsulas de huevecillos ovalados de color blanco grisáceo (1 mm de longitud) firmemente adheridas a los cabellos (fig. 28-9); su número es variable, desde sólo algunas hasta millares. Los piojos depositan liendres en el tallo del pelo en su salida del folículo. En la infestación reciente, las liendres están cerca de la piel cabelluda; en la infestación crónica, las liendres pueden hallarse a 10 a 15 cm de la piel cabelluda. En esta última, el pelo crece 0.5 mm al día y la presencia de liendres a 15 cm de ella indica que la infestación tiene una duración aproximada de nueve meses. Los huevecillos viables nuevos tienen un color amarillo cremoso; las cáscaras de huevo vacías son blancas. Zonas de afectación preferente. Los piojos de la cabeza casi siempre están confinados a la piel cabelluda, sobre todo en las regiones occipital y posauricular; raras veces infestan la barba u otras áreas pilosas. Aunque es más frecuente con los piojos púbicos, los de la cabeza también pueden infestar las pestañas (pediculosis palpebrarum).

Lesiones cutáneas. Reacciones a la picadura: urticaria papulosa en el cuello. Las reacciones se vinculan con la sensibilidad y la tolerancia inmunitaria. Lesiones secundarias: eccema, excoriación, liquen simple crónico en la piel cabelluda occipital y en el cuello a consecuencia de la rascadura y la frotación crónicas. Infección secundaria por S. aureus del eccema o de las excoriaciones; puede extenderse hasta el cuello, la frente, la cara y las orejas. Se presenta linfadenopatía occipital posterior.

Diagnóstico diferencial

“Cuentas” pequeñas de cabello blanco. Cilindros de cabello (remanentes de vaina de la raíz interna), laca y geles de cabello, caspa (escamas epidérmicas) y piedra.

Prurito de la piel cabelluda. Dermatitis atópica, impétigo y liquen simple crónico.

Ninguna infestación. Delirios de parasitosis.

Exámenes de laboratorio

Microscopia. Liendres. Huevecillos blanquecinos y ovalados de 0.5 mm (fig. 28-9B). Las liendres no viables muestran la falta de un embrión u opérculo. Piojo. Insecto de seis patas, de 1 a 2 mm de longitud, sin alas, cuerpo blanco grisáceo translúcido que adopta un color rojo cuando está congestionado con sangre.

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas, confirmadas mediante detección de los piojos. Las peinetas aumentan las posibilidades de encontrar piojos. Las liendres solas no son diagnósticas de infestación activa. Ésta se confirma al hallar las liendres en los primeros 4 mm de piel cabelluda.

Tratamiento

Insecticidas de aplicación tópica. Permetrina, malatión, piretrina, piperonil butóxido.

Sistémica. Ivermectina oral (200 mg/kg).

ICD-9: 132.1 ∘ ICD-10:B85.1

• Los piojos del cuerpo residen y depositan huevecillos en las prendas de vestir. Se presentan en condiciones socioeconómicas desfavorables.

• Los piojos abandonan la ropa para alimentarse del hospedero humano. El piojo del cuerpo sobrevive más de algunas horas lejos del hospedero humano.

• Este tipo de parásito es vector de muchas infecciones sistémicas.

Epidemiología y etiología

Causa. Pediculus humanus humanus. Más grande que el piojo de la cabeza: 2 a 4 mm, pero por lo demás son indistinguibles. Tienen una vida que dura 18 días. La hembra deposita 270 a 300 huevecillos. Liendres: huevecillos dentro de la carcasa quitinosa. Las liendres incuban durante 8 a 10 días; las ninfas maduran a adultos en 14 días.

Hábitat. Viven en las costuras de la ropa; pueden sobrevivir sin ingerir sangre hasta por tres días. Se adhiere a los pelos del cuerpo para alimentarse. Los factores de riesgo para la infestación son pobreza, guerras, desastres naturales, indigencia, desamparo y población de campos de refugiados.

Los piojos del cuerpo como vectores de enfermedades. Éstos transmiten muchos microorganismos infecciosos mientras se alimentan. Bartonella quintana causa la fiebre de las trincheras y endocarditis. Rickettsia prowazekii produce tifus epidémico. La enfermedad de Brill-Zinsser (fiebre recidivante transmitida por los piojos) es una agravación de la fiebre del tifus epidémico.

Manifestaciones clínicas

Infestación. Los piojos y las liendres se encuentran en las costuras de la ropa (fig. 28-10). Los piojos se sujetan a los pelos del cuerpo para alimentarse.

Reacciones a las picaduras. Las reacciones a la picadura, como las de la urticaria papulosa (fig. 28-10), son similares a las de los piojos de la cabeza. Los cambios generados por la frotación y la rascadura incluyen excoriaciones, eccema, liquen simple, infección por S. aureus e hiperpigmentación posinflamatoria (fig. 28-10). Tal vez surjan de manera simultánea sarna, pediculosis de la cabeza e infestación por Pulex irritans (la pulga humana).

Diagnóstico diferencial

Dermatitis atópica, dermatitis por contacto, sarna y reacciones cutáneas adversas a fármacos.

Diagnóstico

Los piojos y sus huevecillos se identifican en las costuras de las prendas de vestir.

Tratamiento

Descontaminación de las prendas de vestir y la ropa de cama. Medidas higiénicas.

Despioje. Piretrina, permetrina, malatión.

ICD-9: 132.2 ∘ ICD-10: B85.2

• Es la infestación de las regiones que contienen pelo por los piojos del pubis.

• Es más frecuente que habiten la zona pubiana; las porciones pilosas del tórax y las axilas; las pestañas superiores.

• Las manifestaciones clínicas abarcan prurito leve a moderado, urticaria papulosa y excoriaciones.

Etiología y epidemiología

Phthirus pubis, el piojo púbico. Tiene un tamaño de 0.8 a 1.2 mm. El primer par de patas corresponde a un vestigio; tienen otras dos con garras (fig. 28-11). Viven 14 días. La hembra deposita 25 huevecillos. Las liendres incuban durante siete días, las ninfas maduran en el curso de 14 días. Movilidad: los adultos pueden treparse 10 cm por día. Prefieren ambientes húmedos; tienden a no vagar. La infestación es más frecuente en los machos jóvenes. Transmisión durante el contacto físico cercano: compartir la cama. Pueden coexistir con otras enfermedades de transmisión sexual.

Manifestaciones clínicas

A menudo asintomática. Prurito leve a moderado y de meses de evolución. Con la excoriación y la infección secundaria, las lesiones pueden volverse hipersensibles y acompañarse de adenopatía regional.

Infestación. Los piojos tienen el aspecto de pecas grises parduscas de 1 a 2 mm (figs. 28-12 y 28-13) en las zonas pilosas afectadas. Se mantienen estacionarios durante días; partes del hocico quedan incrustadas en la piel; las garras sujetan un cabello a cada lado. Por lo general, son escasos. Las liendres adheridas al cabello tienen la apariencia de pequeñísimas pecas de color gris blanco (fig. 28-13); son escasas a numerosas. Los huevecillos en la unión del pelo y la piel indican infestación activa. La “infestación” es más frecuente en las regiones pubiana y axilar; también, perineo, muslos, extremidades inferiores, tronco y zona periumbilical. En los niños, las pestañas (fig. 28-13) y las cejas pueden estar infestadas sin afectación del pubis. Las manchas céreas son más comunes en la porción inferior de la pared abdominal, los glúteos y los muslos.

Lesiones cutáneas. Urticaria papulosa (pápulas eritematosas pequeñas) en zonas de alimentación, sobre todo periumbilicales (fig. 28-14). Cambios secundarios a liquenificación por frotación y excoriaciones. Infección por S. aureus secundaria. Manchas cerúleas (máculas de color azul) que corresponden a las manchas de color gris pizarra o gris azuloso de 0.5 a 1 cm de diámetro, que no palidecen con la presión. Con la infestación de los párpados, puede haber costras serosas junto con los piojos y las liendres; en ocasiones, edema de los párpados con infestación grave.

Cuando hay una impetiginización secundaria, ocurre linfadenopatía regional.

Diagnóstico diferencial

Dermatitis atópica, dermatitis seborreica, tiña crural, molusco contagioso y sarna. Estos trastornos pueden aparecer de manera simultánea a la infestación por los piojos del pubis.

Diagnóstico

Demostración de piojos adultos vivos, ninfas o liendres en la zona del pubis para diagnosticar la infestación activa.

Evolución

El tratamiento suele ser eficaz. Quizás ocurra reinfestación. A veces es necesario repetir el tratamiento si se identifican piojos o si se observan huevecillos en la unión del cabello con la piel.

Tratamiento

Pediculosis. Véase página 705. Descontaminar la ropa de cama y las prendas de vestir. Tratar a las parejas sexuales.

ICD-9: 133.8 ∘ ICD-10: B88.0

Las especies del género Demodex son ácaros de la cara humana, parte del microglioma cutáneo humano. D. folliculorum reside en los folículos pilosos; D. brevis, en el infundíbulo de las glándulas sebáceas. Los ácaros no invaden tejido. La zona donde residen suele ser sintomática. En algunos casos, se produce una reacción inflamatoria (demodicidosis) que surge con lesiones semejantes a la rosácea, la foliculitis supurativa o la dermatitis peribucal (fig. 28-15).

• Tratamiento. Metronidazol tópico, permetrina; en los casos graves, ivermectina oral en dosis de 200 mg/kg.

ICD-9: 133.0 ∘ ICD-10: B86

• Infestación epidérmica superficial por el ácaro S. scabiei variedad hominis. Transmisión: por lo general se disemina a través del contacto entre la piel y los fómites. La sarna crónica no diagnosticada constituye la base de la expresión coloquial: “la comezón de los siete años”.

• Manifestaciones clínicas. El prurito a menudo se acompaña de manifestaciones cutáneas mínimas. Surcos bajo el estrato córneo.

• Nódulos escabiósicos. Dermatitis eccematosa. Hiperinfestación (sarna encostrada o hiperqueratósica o noruega).

• Diagnóstico. Éste fácilmente se pasa por alto y se debe valorar en un paciente de cualquier edad con prurito grave generalizado y persistente.

Etiología y epidemiología

Etiología. S. scabiei variedad hominis. Parásito humano estricto. Los ácaros de todas las etapas de desarrollo forman surcos en la epidermis poco después del contacto, no más profundos que el estrato granuloso; depositan las heces en túneles (fig. 28-16). Las hembras viven cuatro a seis semanas; depositan 40 a 50 huevecillos. Ponen tres huevos al día en los surcos. Los huevos eclosionan en cuatro días. Hacen surcos de 2 a 3 mm al día, casi siempre por la noche, y depositan los huevecillos durante el día. Las larvas eclosionadas se desplazan a la superficie de la piel y maduran a formas adultas. Los machos y las hembras copulan. La hembra grávida hace surcos de nuevo bajo el estrato córneo; el macho cae. En la sarna característica, se hallan aproximadamente 10 hembras por paciente. Con la hiperinfestación, puede haber >1 millón de ácaros. Se estima unos 300 millones de ácaros en todo el mundo.

Demografía. Problema de salud pública importante en muchos países menos desarrollados. En algunas zonas de Sudamérica y América Central, la prevalencia es de casi 100%. En Bangladesh, el número de niños con sarna supera al de aquellos con enfermedades diarreicas y de las vías respiratorias superiores. En las naciones donde la leucemia de linfocito T humano y la enfermedad por el virus de linfoma (HTLV1) son frecuentes, la sarna por hiperinfestación es un indicador de esta infección. La transmisión es por el contacto entre la piel y los fómites. Los ácaros pueden permanecer vivos durante más de dos días en las prendas de vestir o en la ropa de cama. Las personas con hiperinfestación desprenden muchos ácaros hacia su entorno todos los días y plantean un alto riesgo de infectar a quienes les rodean.

Patogénesis

La hipersensibilidad de tipo inmediato y tardío ocurre en la evolución de las lesiones diferentes a los surcos. Durante la primera infestación, hay prurito ulterior a la sensibilización a S. scabiei, por lo general al cabo de cuatro a seis semanas. Después de la reinfestación, puede ocurrir prurito en las primeras 24 h. Con la hiperinfestación, las personas suelen tener inmunodeficiencia o trastornos neurológicos.

Manifestaciones clínicas

Síntomas

Los pacientes a menudo se percatan de síntomas similares en familiares o parejas sexuales. El prurito es intenso, generalizado y casi nunca afecta la cabeza y el cuello. El prurito suele interferir en el sueño o lo impide. El prurito quizá no se presente con la hiperinfestación. El exantema fluctúa desde ninguno hasta la eritrodermia generalizada. Los pacientes con diátesis atópica se rascan y producen una dermatitis eccematosa. Algunas personas tienen prurito muchos meses sin exantema. La hipersensibilidad dolorosa de las lesiones indica una infección bacteriana secundaria.

Signos cutáneos

1) Lesiones que aparecen en las zonas de infestación de los ácaros; 2) manifestaciones cutáneas de hipersensibilidad a los ácaros; 3) lesiones secundarias a la frotación y la raspadura crónicas; 4) infección secundaria; 5) hiperinfestación, y 6) variantes de sarna en hospederos especiales: los que tienen una diátesis atópica, sarna nodular, sarna en lactantes y niños pequeños y sarna en los sujetos de edad avanzada.

Surcos intraepidérmicos. Rebordes del color de la piel de 0.5 a 1 cm de longitud (figs. 28-15 y 28-17), sean lineales o serpiginosos, con vesículas diminutas o pápula al final del túnel. Cada ácaro hembra que infesta produce un surco. Los ácaros tienen unos 0.5 mm de longitud. Los surcos promedian 5 mm de longitud, pero pueden llegar hasta 10 cm. Distribución: zonas con folículos pilosos escasos o nulos, por lo general donde el estrato córneo es delgado y blando, es decir, membranas interdigitales de las manos, muñecas, cuerpo del pene, codos, pies, glúteos y axilas (fig. 28-18). En los lactantes, puede ocurrir infestación en la cabeza y el cuello.

Sarna con nódulos de 5 a 20 mm de diámetro, de color rojo, rosado, bronceado o pardo, lisas (fig. 28-19); a veces se observan surcos en la superficie de una lesión muy temprana. Distribución: escroto, pene, axilas, muñecas, glúteos y areolas (fig. 28-20). Se resuelven con la hiperpigmentación posinflamatoria. Puede ser más evidente después del tratamiento, a medida que se resuelve la erupción eccematosa.

Sarna con hiperinfestación (antes llamada sarna noruega). Puede comenzar como una sarna ordinaria. En otros casos, el aspecto clínico es el del eccema crónico, dermatitis psoriasiforme, dermatitis seborreica o eritrodermia. Las lesiones suelen ser muy hiperqueratósicas o encostradas (figs. 28-21, 28-22). Dermatosis verrugosa de las manos y los pies con hiperqueratosis del lecho ungueal. Erupción descamativa eritematosa en la cara, el cuello, la piel cabelluda y el tronco. Las personas afectadas tienen un olor característico. Distribución: generalizada (que incluso afecta cabeza y cuello en adultos) o circunscrita. En los pacientes con disfunción neurológica, puede ocurrir hiperinfestación sólo en la extremidad afectada. Puede estar circunscrita sólo a la piel cabelluda, la cara, los dedos de las manos, el lecho ungueal de los dedos o las plantas de los pies.

Se presentan reacciones de tipo autosensibilización (“Id”) caracterizadas por pápulas edematosas urticariales pequeñas y difusas principalmente en la parte anterior del tronco, los muslos, los glúteos y los antebrazos.

Cambios secundarios. Excoriaciones, liquen simple crónico, nódulos pruriginosos. Hiperpigmentación e hipopigmentación posinflamatorias en individuos con pigmentación más profunda. La sarna bullosa o ampollosa puede parecerse al penfigoide bulloso. Ocurre infección secundaria por S. aureus.

Diagnóstico diferencial

Prurito, circunscrito o generalizado, exantema, delirios de parasitosis, reacciones cutáneas adversas a fármacos, dermatitis atópica, dermatitis alérgica por contacto y prurito metabólico.

Sarna nodular, urticaria pigmentosa (en niños pequeños), urticaria papulosa (picaduras por insectos), prurigo nodular y seudolinfoma.

Hiperinfestación escabiósica. Psoriasis, dermatitis eccematosa, dermatitis seborreica y eritrodermia.

Exámenes de laboratorio

Microscopia. Con mucha frecuencia es posible identificar ácaros en los surcos característicos presentes en las membranas interdigitales, las superficies flexoras de las muñecas y el pene. Se coloca una gota de aceite mineral sobre un surco y se raspa el surco con una cucharilla o una hoja de bisturí número 15 y se coloca un portaobjetos para microscopio. Tres hallazgos son diagnósticos de sarna: ácaros S. scabiei, huevecillos y escíbalos fecales (fig. 28-23).

Dermopatología. Surco escabiósico: situado dentro del estrato córneo; el ácaro hembra con huevecillos situado en el extremo ciego del surco. Es frecuente la espongiosis (edema epidérmico) cerca de los ácaros con formación de vesículas. La dermis muestra infiltrado con eosinófilos. Nódulos: infiltrado inflamatorio crónico denso con eosinófilos. En algunos casos, la reacción persistente al artrópodo se parece al linfoma con células mononucleares atípicas. Hiperinfestación: estrato córneo engrosado lleno de innumerables ácaros.

Diagnóstico

Los datos clínicos se confirman, de ser posible, mediante el examen microscópico (identificación de ácaros, huevecillos o heces de ácaros).

Evolución

El prurito suele persistir hasta por varias semanas después de la erradicación satisfactoria de la infestación por ácaros, comprensible por cuanto el prurito es un fenómeno de hipersensibilidad a los antígenos del ácaro. Si ocurre reinfestación, vuelve a aparecer el prurito a los pocos días. Los delirios de parasitosis pueden surgir en individuos que se han tratado de manera correcta de sarna o que nunca la han padecido. Hiperinfestación: quizá sea imposible erradicarla; las recurrencias son más factibles que la reinfestación. Nódulos: en los pacientes tratados, 80% sana en un término de tres meses, pero pueden persistir hasta por un año.

Tratamiento

Principios de tratamiento. Se proporciona un régimen terapéutico a los individuos infestados y los contactos físicos muy cercanos (incluidas las parejas sexuales) al mismo tiempo, haya o no síntomas. Se debe aplicar en todas las zonas de la piel.

Esquemas recomendados. Permetrina al 5%. Se aplica crema en todas las zonas del cuerpo. Lindano (p. ej., hexacloruro de benceno) en loción al 1% o crema aplicada en una capa delgada en todas las zonas del cuerpo desde el cuello hasta abajo; eliminarla muy bien con lavado después de ocho horas. Nota: no se debe utilizar lindano después de un baño o una ducha o en pacientes con dermatitis extensa, embarazadas o mujeres en lactación o niños menores de dos años de edad. Hay resistencia de los ácaros al lindano. El bajo costo hace de este último una alternativa clave en muchos países.

Esquemas alternativos. Tópicos. Crotamitón al 10%, sulfuro en vaselina al 2 a 10%, benzil benzoato al 10 y 25%, benzil benzoato con sulfiram, malatión al 0.25%, sulfiram al 25% e ivermectina al 0.8%.

Sistémico. Ivermectina oral, 200 μg/kg: se ha comunicado que una sola dosis es muy eficaz en 15 a 30 días. Por lo general, se necesitan dos a tres dosis, a intervalos de una a dos semanas para la infestación intensa o en los individuos con inmunodeficiencia. Puede erradicar con eficacia la sarna epidémica o endémica en instituciones, como asilos o en hospitales y campos de refugiados. No está autorizada por la Food and Drug Administration de Estados Unidos o la European Drug Agency. No se debe utilizar en lactantes, niños pequeños o embarazadas o en mujeres que se encuentran en lactación.

Sarna encostrada. Ivermectina oral combinada con escabicidas tópicos (no ivermectina). Descontaminación del entorno.

Prurito posescabiósico. Prurito generalizado que persiste una semana o más quizá se debe a hipersensibilidad a ácaros muertos remanentes y productos de los mismos. Para el prurito persistente y grave, sobre todo en individuos con un antecedente de trastornos atópicos, es necesario un esquema de prednisona (70 mg el día 1) con reducción gradual por 14 días.

Infección bacteriana secundaria. Tratar con ungüento de mupirocina o antimicrobiano sistémico.

Nódulos escabiósicos. Es eficaz la triamcinolona intralesional, 5 a 10 mg/ml en cada lesión; se repite cada dos semanas si es necesario.

ICD-9: 126.9 ∘ ICD-10: B76

• Erupción serpiginosa. Infestación cutánea después de la penetración percutánea y la migración epidérmica de larvas de anquilostoma.

• Causas. Larva migrans cutánea: las larvas de los anquilostomas Ancylostoma braziliense en Estados Unidos. Los huevecillos de anquilostomas se depositan en la arena y el suelo en zonas sombreadas tibias, los cuales eclosionan a larvas que penetran la piel humana. Los seres humanos son hospederos anómalos, terminales, que adquieren el parásito del ambiente contaminado con heces de animales. Las larvas penetran la piel humana y migran dentro de la epidermis hasta varios centímetros al día. Casi todas las larvas no pueden desarrollarse más o invadir tejidos no profundos y mueren después de días o meses. Larva currens: Strongyloides stercoralis; larvas filariformes pueden penetrar la piel (por lo general en los glúteos), lo cual produce lesiones similares a las de la larva migrans.

Manifestaciones clínicas

Larva migrans cutánea. Lesión serpiginosa, delgada, lineal, elevada, en forma de túnel de 2 a 3 mm de diámetro que contiene líquido seroso (fig. 28-24). Puede haber varias o múltiples lesiones, lo que depende del número de larvas penetrantes. Éstas se desplazan algunos a muchos milímetros cada día, confinadas a una zona de varios centímetros de diámetro. La infestación ocurre con más frecuencia en los pies, las extremidades inferiores y los glúteos.

Larva currens (estrongiloidosis cutánea). Una forma distintiva de larva migrans. Surgen pápulas, urticaria y papulovesículas en la zona de penetración de la larva (fig. 28-25). Se asocia a prurito intenso. Ocurre en glúteos, muslos, espalda, hombros y abdomen. El prurito y la erupción desaparecen cuando las larvas entran en los vasos sanguíneos y se desplazan hacia la mucosa intestinal.

Diagnóstico diferencial

Lesiones migratorias de otros parásitos, dermatitis alérgica por contacto, picadura de aguamala, dermatofitosis epidérmica.

Datos de laboratorio

Dermopatología. Se observa el parásito en las muestras de biopsia del punto de la lesión que avanza.

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas.

Evolución

Se cura de forma espontánea; los seres humanos son los hospederos “terminales”. La mayor parte de las larvas muere y las lesiones se resuelven al cabo de dos a ocho semanas.

Tratamiento

Compuestos tópicos. Tiabendazol, ivermectina y albendazol son eficaces.

Compuestos sistémicos. Tiabendazol, por vía oral, 50 mg/kg/día en dos dosis (la dosis máxima de 3 g/día) durante dos a cinco días; ivermectina, 6 mg cada 12 h; albendazol, 400 mg/día durante tres días; muy eficaz.

Extracción del parásito. No hay que intentarlo; el parásito no está en las lesiones visibles.

• Diversos microorganismos acuáticos pueden originar infecciones de tejidos blandos después de la exposición.

• Bacterias. Aeromonas hydrophila, Edwardsiella tarda, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Pfesteria piscicida, Pseudomonas, Streptococcus iniae, Vibrio vulnificus y otras especies del género Vibrio.

• Algas. Prototheca wickerhamii.

• Infestaciones cutáneas circunscritas. La dermatitis por cercarias y la erupción del bañista pueden presentarse después de la exposición a animales marinos microscópicos.

• Cnidaria (aguamala) y equinodermos (erizos de mar, estrellas de mar) pueden producir emponzoñamiento.

Dermatitis por cercarias de esquistosomas

ICD-9: 120.3 ∘ ICD-10: B65.3

• Prurito del bañista, prurito del buzo de almejas, dermatitis por esquistosoma, prurito de las charcas.

• La erupción papulosa pruriginosa aguda en zonas de penetración cutánea por larvas de Schistosoma cercariae de esquistosomas cuyos hospederos habituales son aves y pequeños mamíferos.

• Esquistosomas causantes: Trichobilharzia, Gigantobilharzia, Ornithobilharzia, Microbilharzia y Schistosomatium.

• Exposición a agua dulce, salobre o salada. Los huevecillos producidos por esquistosomas adultos que viven en animales se eliminan con las heces de los animales hacia el ambiente; al llegar al agua, los huevecillos de esquistosoma eclosionan y liberan larvas completamente desarrolladas (miracidios). Los caracoles son los hospederos apropiados para los miracidios, de los cuales emergen las cercarias. Éstas deben penetrar la piel de un hospedero vertebrado para continuar su desarrollo.

• Transmisión. Los seres humanos son los hospederos terminales. Las cercarias penetran la piel humana, desencadenan una reacción inflamatoria y mueren sin invadir otros tejidos. Se presenta en todo el mundo, en zonas de agua dulce y agua salada habitadas por los moluscos hospederos apropiados. Se adquiere por la exposición de la piel a agua dulce o salada infestada por cercarias.

Manifestaciones clínicas

El prurito y el exantema comienzan a las pocas horas de la exposición. Aparece una erupción pruriginosa, maculosa, papulosa, papulovesiculosa o urticarial en las zonas expuestas y el prurito es intenso (fig. 28-26), sin afectar partes del cuerpo cubiertas por las prendas de vestir (en contraste, la erupción del bañista ocurre en zonas del cuerpo cubiertas por los trajes de baño). Se observa urticaria papulosa en cada zona de penetración en individuos previamente sensibilizados. En personas muy sensibilizadas, las lesiones pueden avanzar a placas eccematosas, vejigas urticariales o vesículas, con un máximo alcanzado a los dos a tres días luego de la exposición. Los esquistosomas capaces de producir enfermedad invasiva en el ser humano (Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum) pueden causar una erupción cutánea similar poco después de la penetración, así como complicaciones viscerales.

Evolución

Las lesiones suelen sanar al cabo de una semana.

Tratamiento

Los corticoesteroides tópicos o sistémicos están indicados en los casos más graves.

Erupción del bañista

ICD-9: 692.9

• Causas. Se debe a la exposición a dos animales marinos: larvas de la medusa dedal, Linuche unguiculata, en aguas de las costas de Florida y en el Caribe. Planula larvae de la anémona de mar y Edwardsiella lineata de Long Island, Nueva York.

• Patogénesis. Los nematoquistes de larvas celenteradas pican la piel de las zonas pilosas o bajo el traje de baño, que tal vez origine una reacción alérgica. Algunos individuos recuerdan una sensación de picadura o picazón mientras estaban en el agua.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones se presentan clínicamente como pápulas inflamatorias 4 a 24 h después de la exposición (fig. 28-27). Se observa con más frecuencia una erupción monomorfa de pápulas eritematosas o papulovesículas: vesículas, pústulas y urticaria papulosa, que pueden avanzar a las erosiones encostradas. En comparación con la dermatitis por cercarias, que aparecen en zonas expuestas, la erupción del bañista surge en zonas cubiertas por el traje de baño mientras aquél se baña en agua salada.

Evolución

En promedio, las lesiones persisten durante una a dos semanas. En las personas sensibilizadas, la erupción puede tornarse más grave de manera progresiva con exposiciones repetidas y tal vez se acompañe de síntomas generales.

Tratamiento

Los corticoesteroides tópicos o sistémicos proporcionan alivio sintomático.

Emponzoñamientos por Cnidaria

ICD-9: 989.5 ∘ ICD-10: T63.6

• Causas. Hay >10 000 especies de Cnidaria que son medusas nadadoras o pólipos sésiles que inyectan toxina o veneno que tiene efectos locales y sistémicos. Los miembros de Cnidaria phylum que pueden afectar a los seres humanos son medusa, hombre de guerra portugués, anémonas de mar y “coral” de fuego.

• Patogénesis. Las picaduras de las cnidarias producen reacciones tóxicas más que alérgicas. Éstas varían desde las irritaciones leves que sanan de forma espontánea hasta las lesiones en extremo dolorosas y graves.

Manifestaciones clínicas

Pápulas pruriginosas, urentes y dolorosas que tienen una disposición lineal (figs. 28-28 y 28-29).

Evolución

Las picaduras por medusa de caja pueden ser letales.

Tratamiento

Apósitos húmedos y corticoesteroides tópicos.