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Infección sistémica crónica causada por la espiroqueta T. pallidum, transmitida a través de la piel y la mucosa, con manifestaciones en casi todo órgano y sistema.
La incidencia es de cerca de 30 000 casos por año.
Infección primaria: una úlcera indolora o chancro en la zona mucocutánea de la inoculación. Se acompaña de linfadenopatía regional (síndrome chancriforme: úlcera distal que se acompaña de linfadenopatía proximal).
Infección sistémica: poco después de la inoculación, la sífilis se vuelve una infección generalizada con etapas secundaria y terciaria que son características.
Evolución: la evolución clínica y la respuesta al tratamiento normal puede alterarse en pacientes con infección por VIH/sida.
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Etiología y epidemiología
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Causas. Sífilis venérea causada por T. pallidum, que es una espiroqueta delicada y delgada que tiene de seis a 14 espirales. El único hospedador natural para T. pallidum es el ser humano. Las subespecies de T. pallidum producen trepanomatosis endémica no venérea (bejel), pian y mal del pinto.
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Transmisión. Contacto sexual: el contacto con la lesión infecciosa (chancro, parche mucoso, condiloma lata, lesiones cutáneas de sífilis secundaria). Sesenta por ciento de los contactos con personas que tienen sífilis primaria y secundaria se infectan. Infección congénita: transmisión in utero o perinatal.
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Patogénesis. Las espiroquetas pasan a través de la mucosa indemne y la abrasión microscópica en la piel, entran en los linfáticos y la sangre al cabo de algunas horas y producen una infección generalizada y focos metastásicos antes que se presente una lesión primaria. Las espiroquetas se dividen localmente y dan por resultado una respuesta inflamatoria del hospedador y la formación de chancro, sea una sola lesión o, con menos frecuencia, múltiples lesiones. La inmunidad celular tiene gran importancia en la cicatrización de las lesiones iniciales y el control de la infección (de tipo TH1). La sífilis primaria es la etapa más contagiosa de la enfermedad. La sífilis tardía básicamente es una enfermedad vascular y las lesiones ocurren secundarias a endarteritis obliterativa de las arteriolas terminales y las arterias pequeñas y por los cambios inflamatorios y necróticos resultantes.
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Exámenes de laboratorio
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Examen microscópico en campo oscuro. Positivo en el chancro primario y las lesiones papulosas de la sífilis secundaria, como condiloma lata. No es fiable en la cavidad oral debido a la presentación de espiroquetas saprofíticas y es negativo en pacientes tratados por vía sistémica o tópica con antibióticos. Se aspira el ganglio linfático regional y el aspirado se examina en microscopio de campo oscuro.
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Prueba de anticuerpo fluorescente directo contra T. pallidum (DFATP). Los anticuerpos fluorescentes se utilizan para detectar T. pallidum en exudado de lesiones, aspirado de ganglios linfáticos o tejido.
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Pruebas serológicas para sífilis (STS). Positiva en personas con alguna infección treponémica. Las pruebas siempre son positivas en la sífilis secundaria.
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STS no treponémica. Mide la IgG y la IgM dirigidas contra el complejo de antígeno cardiolipina-lecitina-colesterol. La prueba de reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) (RPR automatizada: ART). Prueba de frotis de VDRL; no reactiva en 25% de los pacientes con sífilis primaria. En la sífilis inicial se realiza la prueba fluorescente de absorción de anticuerpos antitreponémicos (FTA-ABS) o se repite la VDRL en una a dos semanas si la VDRL inicial fue negativa. Fenómeno de prozona: si la concentración de anticuerpo es considerable, la prueba puede ser negativa; debe diluirse el suero; se vuelve no reactiva o reactiva en concentraciones más bajas después del tratamiento de la sífilis en etapa inicial.
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Prueba FTA-ABS de STS treponémico. Análisis de aglutinación para anticuerpos contra T. pallidum: ensayo de microhemaglutinación (MHA-TP; prueba Serodia TPPA); prueba de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA). A menudo permanece reactiva después del tratamiento; no es útil para determinar el estado infeccioso del paciente con sífilis previa.
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Dermopatología. En la sífilis primaria y secundaria, la biopsia de las lesiones de la piel muestra adelgazamiento central o ulceración de la epidermis. Infiltrado dérmico linfocítico y plasmacítico. Proliferación de capilares y linfáticos con endarteritis; puede tener trombosis y zonas pequeñas de necrosis. La tinción de Dieterle muestra espiroquetas.
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El chancro cicatriza por completo en cuatro a seis semanas aun sin tratamiento: la infección se vuelve latente o aparecen manifestaciones clínicas de sífilis secundaria. La sífilis secundaria por lo general se manifiesta como exantema maculoso al principio; después de algunas semanas, las lesiones se resuelven espontáneamente y recidivan como erupciones maculopapulosas o papulosas. En 20% de los casos no tratados, hasta tres a cuatro de tales recidivas seguidas de periodos de remisión clínica pueden presentarse en un lapso de un año. La infección entra luego en una etapa latente en la cual no hay signos o síntomas de la enfermedad. Después que la sífilis no tratada ha persistido por más de cuatro años, raras veces es transmisible, excepto en el caso de las embarazadas, quienes, si no se tratan, pueden transmitir la sífilis a sus fetos, sea cual sea la duración de su enfermedad. Un tercio de los pacientes con sífilis latente no tratada presentaron enfermedad terciaria clínicamente evidente. Las gomas sifilíticas difícilmente llegan a resolverse en forma espontánea. Las sifílides noduloulcerosas experimentan cicatrización parcial espontánea, pero aparecen nuevas lesiones en la periferia.
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Antibióticos (págs. 747-749 para dosis específicas). Se proporciona información a los pacientes y se trata a las parejas sexuales.
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Sífilis primaria ICD-9: 91.2 • ICD-10: A51

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Manifestaciones clínicas
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Las lesiones genitales o extragenitales se presentan en las zonas de inoculación. Las úlceras suelen ser indoloras a menos que se infecten en forma secundaria. El periodo de incubación es de 21 días (promedio) con variaciones de 10 a 90 días.
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Chancro. Una pápula parecida a un botón se forma en el lugar de la inoculación y se transforma en una erosión indolora que luego se ulcera con un borde elevado y con escaso exudado seroso (figs. 30-25 a 30-27). Pueden formarse costras en la superficie. Lesiones de algunos milímetros a 1 o 2 cm de diámetro. Por lo general son lesiones individuales; es menos frecuente que sean varias, múltiples o en espejo. Los chancros extragenitales se presentan en cualquier zona de inoculación; las lesiones en los dedos de las manos pueden ser dolorosas.
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Zonas predilectas afectadas. Las regiones genitales son los sitios más frecuentes. En los varones: porción interna del prepucio, surco coronal del glande, cuerpo y base del pene. Mujer: cuello uterino, vagina, vulva, clítoris y mama; los chancros se presentan con menos frecuencia en las mujeres. Chancros extragenitales: ano o recto, boca, labios, lengua (fig. 30-28A), amígdalas, dedos de las manos (doloroso), dedos de los pies, mama y pezón.
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Linfadenopatía. Aparece en un lapso no mayor de siete días. Los ganglios están delimitados, firmes, gomosos, no hipersensibles y más a menudo unilaterales; pueden persistir durante meses.
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Diagnóstico diferencial
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Erosión y úlcera genital. Herpes genital, úlcera traumática, erupción medicamentosa homotópica, chancroide y linfogranuloma venéreo (LGV, lymphogranuloma venereum).
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Sospecha clínica y se confirma mediante el examen en campo oscuro o con las pruebas serológicas.
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Penicilina G benzatina por vía intramuscular, 2.4 millones de unidades en una sola dosis o bien doxiciclina oral, 100 mg dos veces al día durante 14 días.
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Sífilis secundaria ICD-9: 91.3 • ICD-10: A51.3

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Manifestaciones clínicas
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Aparecen dos a seis meses después de la infección primaria; dos a 10 semanas después de la aparición del chancro primario; seis a ocho semanas después de la cicatrización del chancro. Éste puede estar todavía presente cuando aparecen las lesiones secundarias (15% de los casos) (fig. 30-28). La infección concomitante por VIH puede alterar la evolución de la sífilis secundaria.
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Fiebre, faringitis, pérdida de peso, malestar general, anorexia, cefalea y meningismo. Las lesiones mucocutáneas son asintomáticas.
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Lesiones dérmicas de la sífilis secundaria. Máculas y pápulas de 0.5 a 1 cm, redondas a ovaladas; de color pardo rosado-rojo. El primer exantema siempre es maculoso y débil. Más tarde las erupciones pueden ser papuloescamosas (figs. 30-29 y 30-30), pustulosas o acneiformes. Las lesiones vesiculoampollosas se presentan sólo en la sífilis congénita neonatal (palmas y plantas). En la palpación, las pápulas son firmes; condilomas lata, blandos. Las lesiones pueden ser anulares o policíclicas, sobre todo en la cara de personas de tez oscura (fig. 30-31). En la sífilis secundaria con recaídas, lesiones arciformes. Siempre están bien definidas, excepto por el exantema maculoso. Las lesiones son dispersas, tienden a permanecer delimitadas y por lo general son simétricas. Condyloma lata (fig. 30-32): son más frecuentes en la región anogenital y en la boca; pueden presentarse en cualquier superficie corporal donde la humedad se acumula entre las superficies intertriginosas, es decir, axilas o membranas interdigitales de los pies.
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Cabello. Pérdida difusa de cabello, lo que comprende las sienes y la región parietal de la piel cabelluda. Alopecia apolillada en parches sobre la piel cabelluda y la región de la barba. Pérdida de pestañas y tercio externo de las cejas.
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Mucosas. Máculas y pápulas de 0.5 a 1 cm de diámetro, pequeñas, asintomáticas, redondas u ovaladas, ligeramente elevadas, planas en la parte superior, cubiertas por una membrana blanca a gris hiperqueratósica, que ocurre en la mucosa oral o genital. Pápulas separadas en las comisuras de los labios.
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Linfadenopatía generalizada. Cervicouterina, suboccipital, inguinal, epitroclear y axilar. Ocurre esplenomegalia.
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Manifestaciones concomitantes. Afectación musculoesquelética: periostitis de huesos largos, sobre todo la tibia (dolor nocturno); artralgias; hidrartrosis de las rodillas o los tobillos sin cambios radiográficos. Ojos: iritis bacteriana aguda, neuritis óptica y uveítis. Reacción meningovascular: líquido cefalorraquídeo con positividad para biomarcadores inflamatorios. Afectación del tubo digestivo (GI): faringitis difusa, gastritis hipertrófica, hepatitis, proctitis en parches, colitis ulcerosa y masa rectosigmoidea. Afectación genitourinaria: glomerulonefritis y síndrome nefrótico, cistitis y prostatitis.
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Exámenes de laboratorio
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Dermopatología. Hiperqueratosis epidérmica; proliferación capilar con edema endotelial; infiltración perivascular por monocitos, células plasmáticas, linfocitos. La espiroqueta está presente en muchos tejidos, entre ellos, piel, ojos y líquido cefalorraquídeo.
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Líquido cefalorraquídeo. Es anormal en 40% de los pacientes. Se identifican espiroquetas en el líquido cefalorraquídeo en 30% de los casos.
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Función hepática. Incremento de las enzimas hepáticas.
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Función renal. Glomerulonefritis membranosa producida por complejos inmunitarios.
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Aparecen erupciones recidivantes después de intervalos asintomáticos de un mes de duración. Al principio es un exantema relativamente débil, siempre maculoso y de color rosa; las lesiones no están bien definidas. Más tarde, las lesiones de la sífilis en etapa inicial son papulosas, parduscas y tienden a estar más circunscritas. Los síntomas pueden durar dos a seis semanas (cuatro semanas en promedio) y pueden recidivar en pacientes no tratados o tratados en forma inadecuada. Las lesiones secundarias desaparecen al cabo de dos a seis semanas y la infección entra en una etapa latente.
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Diagnóstico diferencial
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Exantema. Erupciones de la piel por efecto secundario de fármacos, pitiriasis rosada, exantema vírico, mononucleosis infecciosa, tiña corporal, tiña versicolor, sarna, autoeccematización (reacción “id”), condilomas acuminados, psoriasis aguda en gotas y liquen plano.
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Se sospecha por las manifestaciones clínicas y se confirma con los exámenes de laboratorio. El examen en campo oscuro es positivo en todas las lesiones de sífilis secundaria excepto en el exantema maculoso.
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Igual que para la sífilis primaria (pág. 747).
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ICD-9: 97.1 ∘ ICD-10: A53.0

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Se sospecha con base en un antecedente de lesiones primarias o secundarias, antecedente de exposición a la sífilis o parto de un lactante con sífilis congénita; puede presentarse sin lesiones primarias o secundarias previas reconocidas.
Tratamiento: igual que para la sífilis primaria (pág. 747).
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Manifestaciones clínicas
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No hay signos o síntomas clínicos de infección; STS positivo; el líquido cefalorraquídeo es normal.
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Evolución. Una prueba serológica para sífilis previamente negativa define la duración de la latencia. La sífilis latente precoz (<1 año) se distingue de la sífilis latente tardía (≥1 año). La infección latente no impide la infecciosidad o la aparición de infecciones cutáneas gomatosas, lesiones cardiovasculares o neurosífilis. Puede ocurrir transmisión materno-fetal. Setenta por ciento de los pacientes no tratados nunca presentan sífilis terciaria clínicamente manifiesta. La prueba de anticuerpo treponémico más sensible raras veces se vuelve negativa sin tratamiento.
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Sífilis terciaria y tardía ICD-9: 95 • ICD-10: 52.9

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Manifestaciones clínicas
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Goma. Placas nodulares o papuloescamosas que pueden ulcerarse y formar círculos y arco (fig. 30-33). Pueden expandirse con rapidez y causar destrucción. Pueden ser indolentes y resolverse dejando una cicatriz. Son solitarias. Puede estar afectada cualquier parte de la piel, sobre todo en la piel cabelluda, la cara y el tórax (esternoclavicular), así como en la pantorrilla. Afectación interna: sistema esquelético (huesos largos de las piernas), bucofaringe, vías respiratorias superiores (perforación del tabique nasal, paladar), laringe, hígado y estómago.
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Neurosífilis asintomática. Se presenta en 25% de los pacientes con sífilis latente tardía que no se trata. No se presentan síntomas y signos neurológicos ni anomalías del líquido cefalorraquídeo. Veinte por ciento de los pacientes con neurosífilis asintomática evolucionan a la neurosífilis manifiesta en los primeros 10 años; el riesgo se incrementa con el tiempo.
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Sífilis meníngea. Los síntomas comienzan en <1 año después de la infección; se caracterizan por cefalea, náusea y vómito, rigidez de la nuca, parálisis de pares craneales, convulsiones y cambios en el estado mental. Sífilis meningovascular. Los síntomas comienzan cinco a 10 años después de la infección; pródromo de encefalitis subaguda que se acompaña de síndrome de accidente cerebrovascular y síndrome vascular progresivo.
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Paresia general. Inicio de los síntomas 20 años después de la infección. PARESIS: paresia, afecto, reflejos (hiperactivos), ojos (pupilas de Argyll Robertson), sensorio (ilusiones, delirios y alucinaciones), intelecto (disminución de la memoria reciente, orientación, cálculos, juicio, introspección), lenguaje.
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Tabes dorsal. Inicio de los síntomas 25 a 30 años después de la infección; marcha atáxica de base amplia y arrastre del pie, parestesia, trastornos de la vejiga, impotencia, arreflexia, pérdida de la posición, dolor profundo, sensaciones de temperatura (articulaciones de Charcot o neuropáticas, úlceras del pie) y atrofia óptica.
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Sífilis cardiovascular. Se debe a endarteritis obliterante de los vasos vasculares. Se presenta en 10% de los casos de sífilis tardía no tratada, 10 a 40 años después de la infección. Aortitis no complicada, insuficiencia aórtica, aneurisma sacular y estenosis de los orificios coronarios.
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Diagnóstico diferencial
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Placa(s) ± ulceración ± granuloma: tuberculosis cutánea, infección micobacteriana atípica cutánea, linfoma, infecciones micóticas diseminadas.
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Cuadros clínicos, confirmados por STS y biopsia de las lesiones de la piel; el examen en campo oscuro siempre es negativo.
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En la sífilis no tratada, 15% de los pacientes presentan sífilis benigna tardía, principalmente lesiones cutáneas. La sífilis terciaria en la actualidad es infrecuente. En el pasado, los pacientes que presentaban sífilis terciaria referían un antecedente de lesiones de tres a siete años de duración (intervalo de dos a 60 años); se presentaban gomas hacia el decimoquinto año. Como ya se señaló, la sífilis terciaria produce complicaciones neurológicas y cardiovasculares si no se trata. Hay que valorar la neurosífilis en el diagnóstico diferencial de la afectación neurológica de los pacientes con infección por VIH.
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Penicilina benzatina intramuscular, 2.4 millones de unidades una vez a la semana durante tres semanas. Los pacientes alérgicos a la penicilina se han de tratar por un especialista en enfermedades infecciosas.
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Neurosífilis. Consultar las directrices de los CDC.
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ICD-9: 90 ∘ ICD-10: A50.9

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Transmisión. Durante la gestación o el parto. Riesgo de transmisión: sífilis materna precoz, 75 a 95%; >2 años de duración, 35%.
Patogénesis. Las lesiones por lo general se presentan después del cuarto mes de edad, y se acompañan de competencia inmunitaria fetal. La patogénesis depende de la respuesta inmunitaria del feto. El tratamiento adecuado de la madre antes de la decimosexta semana del embarazo evita el daño fetal. Sin tratamiento ocurre óbito fetal hasta en 40% de los casos.
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Manifestaciones clínicas
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Manifestaciones iniciales. Aparecen antes de los 2 años de edad, a menudo entre las dos y las 10 semanas. Es infecciosa. Se parece a la sífilis secundaria grave del adulto. Aparecen ampollas, vesículas en las palmas y las plantas, descamación superficial, petequias y lesiones papuloescamosas. Rinitis o catarro nasal (23%); parches mucosos, condiloma lata. Cambios óseos: osteocondritis, osteítis y periostitis. Hepatoesplenomegalia, ictericia, linfadenopatía. Anemia, trombocitopenia y leucocitosis.
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Manifestaciones tardías. Aparecen después de los 2 años de edad. No es infecciosa. Es similar a la sífilis adquirida tardía en el adulto. Sífilis cardiovascular. Queratitis intersticial. Sordera por afectación del octavo par craneal. Artropatía recidivante; derrames bilaterales de la rodilla (articulaciones de Clutton). La periostitis gomosa produce lesiones destructivas del tabique nasal y el paladar. Ocurre neurosífilis asintomática en 33% de los pacientes; sífilis sintomática en 25%.
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Estigmas residuales. Dientes de Hutchinson (con hendidura central, ampliamente espaciados, incisivos centrales superiores de forma de clavija; molares de forma de “mora” [múltiples cúspides mal desarrolladas]). Facies anormal: combadura frontal, nariz en silla de montar, maxilares mal desarrollados, estrías (cicatrices lineales en los ángulos de la boca causadas por infección bacteriana secundaria de la erupción facial inicial). Espinillas en sable. Sordera nerviosa. Coriorretinitis antigua, atrofia óptica, opacidades de la córnea debidas a queratitis intersticial.
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Consúltense las guías de los CDC (Centers for Disease Control).