Annotate Capítulo completo Figuras Cuadros Videos Recursos adicionales + EPIDEMIOLOGÍA Descargar Sección PDF Escuchar +++ ++ + CAUSAS MÁS IMPORTANTES Descargar Sección PDF Escuchar +++ ++ (cuadro 35-1) ++ La mayor parte de las erupciones cutáneas y exantemas son más o menos pruriginosas, pero hay estados en que existe un prurito intenso sin que existan lesiones cutáneas, excepto las marcas de la rascadura (fig. 35-1). A esto se le llama pruritus sine materia (del latín “comezón sin sustrato físico”). El enfoque diagnóstico en el paciente con prurito generalizado sin lesiones cutáneas identificables es un diagnóstico de exclusión. El prurito es un síntoma de enfermedad de la piel que en el momento de la exploración no se manifiesta por lesiones específicas. Puede deberse a una enfermedad de un órgano interno, trastornos metabólicos y endocrinos o enfermedades hematológicas. Puede ser una manifestación de tumores malignos, estados psicógenos o infección por VIH; o puede estar relacionado con la inyección o ingestión de fármacos. En el cuadro 35-1 se enumeran las diversas causas de prurito sin lesión cutánea y en el cuadro 35-2 se muestra un algoritmo sobre cómo estudiar a un paciente con prurito sin sustrato físico. Los signos de la piel pueden ser clínicamente no evidentes, tal vez confinarse sólo a unas zonas circunscritas, y esto es muy importante por lo que respecta a descartar sarna, pediculosis o trastornos como urticaria facticia. ++ Figura 35-1. Prurito sin lesiones cutáneas diagnósticas. Esta paciente tenía múltiples marcas de rascadura a consecuencia de la fricción compulsiva por prurito intenso. No tenía otras lesiones diagnósticas. La investigación diagnóstica reveló cirrosis biliar sin ictericia. Graphic Jump LocationVer a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt) ++Table Graphic Jump LocationCUADRO 35-1CAUSAS DE PRURITUS SINE MATERIAVer cuadro||Descargar (.pdf) CUADRO 35-1 CAUSAS DE PRURITUS SINE MATERIA Trastornos metabólicos y endocrinos Hipertiroidismo: probablemente debido a un aumento del flujo sanguíneo Hipotiroidismo: probablemente debido a sequedad excesiva Relacionado con el embarazo Diabetes: el prurito raras veces se presenta, pero puede ser un síntoma de neuropatía diabética Neoplasias malignas: puede ser la molestia principal Linfoma, leucemia mieloide y linfática, mielodisplasia Mieloma múltiple Enfermedad de Hodgkin Otras neoplasias malignas (infrecuentes) Ingestión de fármacos Sensibilidades farmacológicas leves Ácido acetilsalicílico, alcohol, dextrano, polimixina B, morfina Codeína, escopolamina y D-tubocurarina Hidroxietil almidón Infestaciones e infecciones Sarnaa Pediculosis corporal, de la cabeza y el pubis Anquilostoma (anquilostomiosis) Oncocercosis Ascariosis VIH: puede ser un síntoma primario de infección o un trastorno crónico concomitante Nefropatía Insuficiencia renal: puede producir prurigo nodular, liquenificación o eccema numular como resultado de la rascadura Enfermedades hematológicas Policitemia vera: se presenta en hasta 50% de los pacientes tras el contacto con agua Paraproteinemia, deficiencia de hierro Enfermedades hepáticas Enfermedad biliar obstructiva: el prurito comienza en las porciones acrales y luego se disemina Embarazo (colestasis intrahepática) (Sección 15) Estados psicógenos Transitorio: Periodos de presión emocional Persistentes: Delirios de parasitosis Prurito psicógeno Excoriaciones neuróticas Anorexia nerviosa Dermatosis latentes y trastornos diversos Xerosis (piel seca, “prurito invernal”) Prurito senil: muy frecuente en personas mayores de 70 años Penfigoide ampolloso (sin lesiones de la piel) Dermatitis herpetiforme (sin lesiones de la piel) Dermatitis atópica (sin lesiones de la piel) Urticaria facticia (dermografismo) Exposición a fibra de vidrio Prurito acuagénico: por lo general a una mediana edad y en los adultos de edad avanzada, desencadenado por el contacto con agua a cualquier temperatura, dura hasta una hora. Trastorno diferente del prurito senil o del prurito por el baño que ocurre en la policitemia. Las concentraciones de histamina en la sangre están elevadas. Notalgia parestésica: la ubicación interescapular es la más frecuente; probablemente se debe a neuropatía secundaria a nervios raquídeos comprimidos en su salida a través de la fascia muscular de la espalda (fig. 35-2). Prurito braquiorradial: prurito localizado en la superficie externa del brazo, el codo y el antebrazo superpuesto al daño solar crónico (prurito del golfista). a Puede haber o no lesiones diagnósticas. ++Figura 35-2.Notalgia parestésica. Este trastorno en la región interescapular, se caracteriza por prurito intenso sin lesiones cutáneas. El eritema se debe a frotación y rascadura. Graphic Jump LocationVer a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt) ++Table Graphic Jump LocationCUADRO 35-2ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL PRURITO GENERALIZADO SIN LESIONES CUTÁNEAS DIAGNÓSTICASVer cuadro||Descargar (.pdf) CUADRO 35-2 ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL PRURITO GENERALIZADO SIN LESIONES CUTÁNEAS DIAGNÓSTICAS Consulta inicial Antecedentes detallados del prurito ¿Hay alguna lesión cutánea que anteceda al prurito? ¿El prurito es continuo u ocurre en ondas? ¿El prurito tiene relación con algunos momentos del día, ocurre por la noche y mantiene despierto al paciente? ¿El prurito está relacionado con trastornos ambientales (calor, frío); guarda relación con la presión emocional, el ejercicio físico, la transpiración o el contacto con el agua? Explorar muy bien en busca de trastornos cutáneos primarios sutiles como una causa del prurito; xerosis o esteatosis, sarna, pediculosis (¿liendres?). Pápulas delimitadas en codos, piel cabelluda (dermatitis herpetiforme), en el escroto o el cuerpo del pene (sarna). Verificar dermografismo, frotar la piel para identificar el signo de Darier (véase “Síndrome de mastocitosis”, Sección 20). Repetir los antecedentes en relación con el prurito. Obtener antecedentes de síntomas generales, pérdida de peso, fatiga, fiebre, ataque al estado general. Antecedentes de medicación oral o parenteral que pueda ser causa de prurito generalizado sin un exantema. Exploración física general que incluya todos los ganglios linfáticos; tacto rectal y prueba de guayaco en las heces en pacientes adultos. Si la piel seca o el prurito invernal es una posible explicación, dar al paciente aceite para baño, seguido de un ungüento emoliente. No jabón; el baño es terapéutico; no para la limpieza de la piel; ducha para limpiarse. Consulta de seguimiento en dos semanas. Consultas subsiguientes Si no se obtiene el alivio con el tratamiento sintomático en la primera consulta, proceder de la manera siguiente: Anamnesis detallada por sistemas. Pruebas de laboratorio: hemogramas completos incluidos velocidad de sedimentación globular, glucemia en ayunas, pruebas funcionales renales, pruebas funcionales hepáticas; antígenos de la hepatitis, pruebas tiroideas, examen de las heces y estudio serológico para parásitos. Si no se ha establecido el diagnóstico en este momento, se ha de remitir al paciente para una investigación diagnóstica completa que incluya tacto vaginal y frotis de Papanicolaou. Fuente: Adaptación de Bernhard JD (ed.). Itch Mechanisms and Management of Pruritus. New York, McGraw-Hill, 1994:211-215. + TRATAMIENTO Descargar Sección PDF Escuchar +++ ++ Identificar y tratar la enfermedad subyacente. Tratar la xerosis con baños y emolientes. Fototerapia con UVB y de banda estrecha (311 nm) o PUVA (en el prurito renal, biliar, acuagénico y por policitemia vera). Compuestos tópicos: capsaicina, doxepina al 5%, alcanfor/mentol, solución de ácido acetilsalicílico tópica al 3% (es útil en el liquen simple crónico [LSC, lichen simplex chronicus]), pramoxina, crema de naltrexona al 1%. Compuestos orales: naloxona, naltrexona (25 a 50 mg/d) u ondansetrón; antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos (disminución de la percepción central del prurito), talidomida (sobre todo en la infección por VIH), gabapentina en dosis bajas (comenzar con 300 mg/d pero puede ser necesario ajustarla hasta 2 400 mg/d antes que se considere ineficaz; colestiramina en el prurito colestásico (pero es ineficaz en la obstrucción biliar total).