Capítulo 4: Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión

La hemostasia es un proceso complejo cuya función es limitar la pérdida de sangre a través de un vaso lesionado. En el proceso de la hemostasia participan cuatro eventos fisiológicos principales: vasoconstricción, formación del tapón plaquetario, formación de fibrina y fibrinólisis. Cada uno de éstos tiende a activarse en orden, pero los cuatro eventos están interrelacionados de forma que hay un proceso continuo y con múltiples refuerzos. En la figura 4-1 se muestra un esquema del proceso.

Vasoconstricción

La vasoconstricción es la respuesta inicial a la lesión vascular. Es más pronunciada en vasos con músculo en la capa media y depende de la contracción local del músculo liso. Está vinculada con la formación de un tapón plaquetario. El tromboxano A₂ (TXA₂) se produce de manera local en el sitio de la lesión a través de la liberación de ácido araquidónico desde la membrana plaquetaria; es un vasoconstrictor potente del músculo liso. De la misma forma, las endotelinas sintetizadas en el endotelio y la serotonina (5-hidroxitriptamina) liberadas durante la agregación plaquetaria son vasoconstrictores potentes. Por último, la bradicinina y los fibrinopéptidos, que participan en la cascada de la coagulación, también son capaces de producir la contracción vascular del músculo liso.

La intensidad de la vasoconstricción varía con el grado de lesión vascular. Una arteria pequeña con una incisión lateral puede permanecer abierta por las fuerzas físicas, en tanto que un vaso sanguíneo de tamaño similar con corte transversal completo puede contraerse hasta interrumpir casi por completo la hemorragia.

Función plaquetaria

Las plaquetas son fragmentos de megacariocitos que carecen de núcleo. En condiciones normales circulan en cifras entre 150 000 y 400 000/μl. Hasta 30% de las plaquetas circulantes puede ser secuestrada en el bazo. Si no se consumen en una reacción de coagulación, las plaquetas suelen eliminarse en condiciones normales en el bazo y tienen una vida promedio de siete a 10 días.

Las plaquetas desempeñan una función integral en la hemostasia al formar un tapón hemostático y contribuir en la formación de trombina (fig. 4-2); no suelen adherirse una con otra o a la pared vascular, pero pueden formar un tapón que colabora en la interrupción de la hemorragia cuando ocurre pérdida de la continuidad vascular. Las lesiones a la capa íntima en la pared vascular exponen la colágena subendotelial a la cual se adhieren las plaquetas. Este proceso requiere la participación del factor de von Willebrand (vWF), una proteína en el subendotelio de la cual carecen los pacientes con enfermedad de von Willebrand. El vWF se une a la glucoproteína I/ IX/V de la membrana plaquetaria. Luego de la adición, las plaquetas inician una reacción de liberación que recluta otras plaquetas de la sangre circulante para sellar el vaso lesionado. Hasta este punto, el proceso se conoce como hemostasia primaria. La agregación plaquetaria es reversible y no se asocia con secreción. Además, la heparina no interfiere con esta reacción y por lo tanto la hemostasia puede ocurrir en pacientes que reciben heparina. El difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate) y la serotonina son los principales mediadores en la agregación plaquetaria.

El ácido araquidónico liberado de la membrana plaquetaria se convierte a prostaglandina G₂ (PGG₂) por acción de la ciclooxigenasa (COX) y más tarde a prostaglandina H₂ (PGH₂), que a su vez se convierte en TXA₂, el cual tiene potentes efectos de vasoconstricción y de agregación plaquetaria. Asimismo, es posible que el ácido araquidónico se encuentre adyacente a las células endoteliales y se convierta a prostaciclina (PGI₂), que es un vasodilatador y actúa al inhibir la agregación plaquetaria. La COX plaquetaria sufre inhibición irreversible por acción del ácido acetilsalicílico y bloqueo reversible por otros antiinflamatorios no esteroideos, pero no se afecta por los inhibidores de COX-2.

En la segunda oleada de agregación plaquetaria, ocurre una reacción de liberación en la cual varias sustancias se liberan, lo que incluye ADP, Ca²⁺, serotonina, TXA₂ y proteínas granulares α. El fibrinógeno es un cofactor necesario para este proceso, que actúa como puente para el receptor de glucoproteína IIb/IIIa en las plaquetas activadas. La reacción de liberación produce el agrupamiento de las plaquetas en un tapón, proceso que ya no es reversible. La trombospondina es otra proteína secretada por los gránulos α, que estabiliza los puentes de fibrinógeno con la superficie de las plaquetas activadas e incrementa las interacciones interplaquetarias. El factor plaquetario 4 (PF4) y la tromboglobulina α también se secretan durante la reacción de liberación. El PF4 es un antagonista potente de la heparina. La segunda oleada de agregación plaquetaria es inhibida por ácido acetilsalicílico y otros NSAID por acción del monofosfato cíclico de adenosina (cAMP) y por el óxido nítrico. Como consecuencia de la reacción de liberación, ocurren alteraciones en los fosfolípidos de la membrana plaquetaria, lo que permite que el calcio y los factores de coagulación se unan a la superficie plaquetaria, dando origen a complejos con actividad enzimática. La alteración de las lipoproteínas de superficie (en ocasiones denominada factor plaquetario 3) cataliza las reacciones que participan en la conversión de protrombina (factor II) a trombina (factor IIa) por acción del factor X activado (Xa) en presencia de factor V y calcio y participan en la reacción por medio de la cual el factor IX activado (IXa), el factor VIII y el calcio activan al factor X. Las plaquetas también participan en la activación inicial de los factores XI y XII.

Coagulación

La hemostasia implica la interrelación y la combinación complejas de interacciones entre plaquetas, endotelio y múltiples factores de coagulación circulantes y unidos con la membrana. Aunque es un poco simplista y no refleja la profundidad o la complejidad de estas interacciones, la cascada de coagulación se ha mostrado siempre como dos vías posibles que convergen en una sola vía común (fig. 4-3). Aunque esta vía refleja el proceso y secuencia básicos que conducen a la formación de un coágulo, no incluye los numerosos ciclos de retroalimentación, interrelación endotelial y funciones plaquetarias. La vía intrínseca comienza con la activación del factor XII que luego activa a los factores XI, IX y VIII. En esta vía, cada uno de los factores primarios es “intrínseco” al plasma circulante, no se requiere una superficie para iniciar el proceso. En la vía extrínseca, el factor hístico (TF, tissue factor) se libera o expone en la superficie del endotelio y se une al factor VII, lo que facilita su activación a VIIa. Cada una de estas vías continúa hasta una secuencia común que comienza con la activación del factor X en Xa (en presencia de VIIIa). A continuación, el factor Xa (con la ayuda del factor Va) convierte el factor II (protrombina) en trombina y luego el factor I (fibrinógeno) en fibrina. La formación del coágulo ocurre después que los monómeros de fibrina se enlazan en polímeros con la asistencia del factor XIII.

Una característica conveniente de ilustrar la cascada de coagulación con dos vías que se fusionan es que por lo común se utilizan pruebas de laboratorio para diferenciar los trastornos de coagulación de una u otra vía. El tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) incrementado se relaciona con función anormal de la vía intrínseca de la coagulación (II, IX, X, XI, XII), mientras que la prolongación del tiempo de protrombina (PT) se asocia con la vía extrínseca (II, VII, X). La deficiencia de vitamina K y el uso de warfarina afectan a los factores II, VII, IX y X.

En una expansión del concepto básico de la figura 4-3, la vía primaria de la coagulación se inicia con la exposición del TF después de una lesión subendotelial. Luego sobreviene la propagación del coágulo con una secuencia de cuatro reacciones enzimáticas similares, cada una con una enzima proteolítica que genera a la siguiente enzima mediante la división de su proenzima, una superficie fosfolipídica (p. ej., la membrana plaquetaria) en presencia de calcio ionizado y una proteína colaboradora. El TF se une con VIIa y este complejo cataliza la activación del factor X a Xa. Este complejo es cuatro veces más activo para convertir el factor X que el factor VIIa solo y también activa al factor IX a factor IXa. El factor Xa, en conjunto con el factor Va, calcio y los fosfolípidos comprenden el complejo de protrombinasa que convierte la protrombina a trombina. El complejo protrombinasa es mucho más eficaz para catalizar este sustrato que el factor Xa solo. La trombina realiza la conversión de fibrinógeno en fibrina y la activación de los factores V, VII, VIII, XI y XIII.

En la configuración de la redundancia inherente del sistema de coagulación, el factor VIIIa se combina con IXa para formar el complejo del factor intrínseco. El factor IXa produce la mayor parte de la conversión del factor X a Xa. Este complejo (VIIIa-IXa) es 50 veces más eficaz para catalizar la activación del factor X que el complejo extrínseco (TF-VIIa) y cinco a seis veces más eficaz que el factor IXa solo.

Una vez formada, la trombina abandona la superficie de membrana y se convierte a fibrinógeno mediante dos pasos de desdoblamiento hacia fibrina y a dos péptidos pequeños denominados fibrinopéptidos A y B. La eliminación del fibrinopéptido A permite la polimerización terminoterminal de las moléculas de fibrina, en tanto que el desdoblamiento del fibrinopéptido B permite la polimerización laterolateral del coágulo de fibrina. Este último paso es facilitado por el inhibidor fibrinolítico activado por trombina (TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) que actúa al estabilizar el coágulo resultante.

En la búsqueda de equilibrar la hemorragia intensa con la carga abrumadora de un coágulo, existen varios procesos relacionados para evitar la propagación del coágulo más allá del sitio de lesión.¹ Primero, la inhibición de la cascada de coagulación por retroalimentación desactiva los complejos enzimáticos que conducen a la formación de trombina. La trombomodulina (TM) presentada por el endotelio sirve como “vertedero de trombina”; forma un complejo con ésta que termina su disponibilidad para dividir al fibrinógeno. Esto activa la proteína C (APC) y reduce la generación adicional de trombina mediante la inhibición de los factores V y VIII. En segundo lugar, el activador de plasminógeno hístico (tPA, tissue plasminogen activator) se libera del endotelio después de una lesión y divide al plasminógeno para iniciar la fibrinólisis. Luego, la APC consume el inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1), lo que intensifica la actividad del tPA y la fibrinólisis. Con el establecimiento de la respuesta anticoagulante para inhibir la formación de fibrina, se libera el inhibidor de la vía del factor hístico (TFPI, tissue factor pathway inhibitor), que bloquea el complejo TF-VIIa y reduce la producción de los factores Xa y IXa. A continuación, la antitrombina III (AT-III) neutraliza todas las proteasas de serina procoagulantes y también inhibe el complejo TF-VIIa. El mecanismo más potente para inhibir la trombina radica en el sistema de la APC. La APC forma un complejo con su cofactor, la proteína S, en una superficie fosfolipídica. Este complejo divide los factores Va y VIIIa, por lo que ya no pueden participar en la formación de complejos TF-VIIa o proteinasa. Esto tiene interés clínico en presencia de una mutación genética llamada factor V Leiden. En tal situación, el factor V es resistente a la división mediante APC, por lo que permanece activo como procoagulante. Los pacientes con factor V Leiden están predispuestos a fenómenos tromboembólicos venosos.

La degradación del coágulo de fibrina se lleva a cabo por la plasmina, una proteasa de serina derivada del plasminógeno, una proenzima. La formación de plasmina ocurre como consecuencia de uno de varios activadores de plasminógeno. El tPA es elaborado por las células del endotelio y por otras células de la pared vascular y es la principal forma circulante de esta familia de enzimas. El tPA es selectivo para el plasminógeno unido a la fibrina, de forma que ocurre actividad fibrinolítica endógena de manera predominante en el sitio de la formación del coágulo. Los otros activadores de plasminógeno de importancia, la urocinasa activadora de plasminógeno (uPA, urokinase plasminogen activator), que también es producida por las células endoteliales y por el urotelio, no es selectiva para el plasminógeno unido a fibrina. Resulta notable que el complejo trombina-TM activa el TAFI, lo que genera un efecto mixto de estabilidad del coágulo. Además de inhibir la fibrinólisis de manera directa, la eliminación de la lisina terminal en la molécula de fibrina por el TAFI vuelve al coágulo más susceptible a la lisis por plasmina.

Fibrinólisis

La degradación (lisis) del coágulo de la fibrina permite restaurar el flujo sanguíneo durante el proceso de curación después de una lesión, y comienza al mismo tiempo que inicia el desarrollo del coágulo. La plasmina degrada los polímeros de fibrina; es una serina proteasa derivada de la proenzima plasminógeno. El plasminógeno se convierte en plasmina mediante uno de varios activadores del plasminógeno, incluido tPA. A continuación, la plasmina degrada la malla de fibrina en varios sitios, lo que genera fragmentos circulantes llamados productos de la degradación de la fibrina (FDP, fibrin degradation products), eliminados por otras proteasas o por los riñones y el hígado (fig. 4-4). La fibrinólisis está dirigida por cinasas circulantes, activadores tisulares y la calicreína presente en el endotelio vascular. El tPA se sintetiza en las células endoteliales, que lo liberan por la estimulación con trombina. La bradicinina es un vasodilatador potente dependiente del endotelio que se origina del desdoblamiento de un cininógeno de alto peso molecular por acción de la calicreína y favorece la liberación de tPA. El tPA y plasminógeno se unen a la fibrina conforme se sintetiza, y este complejo trimolecular desdobla con gran eficacia a la fibrina. Después de la producción de plasmina, actúa sobre la fibrina para desdoblarla, aunque con menor eficacia.

Como ocurre con la formación del coágulo, la fibrinólisis también se mantiene controlada mediante varios mecanismos robustos. El tPA activa el plasminógeno con mayor eficacia cuando se une a la fibrina, de manera que la plasmina se forma selectivamente sobre el coágulo. La antiplasmina α₂ inhibe a la plasmina; la antiplasmina es una proteína que forma enlaces cruzados con la fibrina por acción del factor XIII, lo que ayuda a asegurar que no ocurra destrucción del coágulo con gran rapidez. Toda plasmina circulante también es inhibida por acción de la antiplasmina α₂ y tPA o urocinasa circulantes. La destrucción del coágulo da origen a productos de la destrucción de fibrina, lo que incluye dímeros D y nódulos E. Los fragmentos más pequeños interfieren con la agregación plaquetaria normal, en tanto que los fragmentos de mayor volumen pueden incorporarse al coágulo en lugar de monómeros normales de fibrina. Esto puede dar origen a un coágulo inestable. La presencia de dímero D en la circulación puede ser un indicio de trombosis o de otros trastornos en los cuales hay activación significativa del sistema fibrinolítico. Esto puede generar un coágulo inestable, que se observa en casos de coagulopatía grave, como la hiperfibrinólisis relacionada con coagulopatía inducida por traumatismo o la coagulopatía intravascular diseminada. La presencia de dímeros D en la circulación puede servir como marcador de trombosis u otros trastornos en los que hay activación significativa del sistema fibrinolítico. Otro inhibidor del sistema fibrinolítico es el TAFI, que elimina residuos de lisina de la fibrina, esenciales para unirse con el plasminógeno.

Deficiencias de factores de coagulación

Se han observado deficiencias hereditarias de todos los factores de coagulación. Sin embargo, las tres deficiencias más comunes son las de factor VIII (hemofilia A y enfermedad de von Willebrand), deficiencia de factor IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas) y deficiencia de factor XI. Las hemofilias A y B son trastornos hereditarios recesivos vinculados con el género, que afectan casi de manera exclusiva a los varones. La gravedad clínica de dichos trastornos depende de la concentración mensurable de factor VIII o de factor IX en el plasma del paciente. Las concentraciones de factores plasmáticos < 1% de cifras normales se consideran enfermedad grave, las concentraciones de factor entre 1 y 5% como enfermedad moderadamente grave y con concentraciones de 5 a 30% como enfermedad leve. Los pacientes con hemofilia grave tienen hemorragias espontáneas intensas, con frecuencia en las articulaciones, lo que da origen a artropatías incapacitantes. Con la enfermedad grave se añaden consecuencias clínicas como hematomas intramusculares, hematomas retroperitoneales, y hemorragia de tubo digestivo, genitourinaria y retrofaríngea. Los pacientes con hemofilia moderada tienen menos hemorragias espontáneas, pero es probable que sangren de manera profusa después de un traumatismo o intervención quirúrgica. Los pacientes con hemofilia leve no tienen hemorragias espontáneas y sólo tienen sangrados menores después de un traumatismo mayor o cirugía. Como la función plaquetaria de los hemofílicos es normal, es probable que no sangren de inmediato después de una lesión o cirugía menor, ya que tienen una respuesta normal con activación plaquetaria y formación de un tapón de plaquetas. En ocasiones, el diagnóstico de hemofilia no se establece en estos pacientes hasta después de su primer procedimiento menor (p. ej., extracción dental o amigdalectomía).

Los pacientes con hemofilia A o B se tratan con concentrados de factores VIII y IX, respectivamente. Se recomienda la administración de factor VIII recombinante para pacientes sin tratamiento previo, y por lo general es útil en aquellos con resultados negativos en las pruebas serológicas para VIH y virus de la hepatitis C. Para la sustitución de factor IX, el producto preferido es el factor IX recombinante o de alta pureza. En general, debe restaurarse el nivel de actividad a 30 o 40% en caso de hemorragia leve, al 50% para la hemorragia grave y al 80 a 100% para la que pone en peligro la vida. Hasta 20% de los hemofílicos con deficiencia de factor VIII desarrolla inhibidores que pueden neutralizar el FVIII. Para los pacientes con títulos bajos, los inhibidores pueden contrarrestarse con dosis más altas de factor VIII. En los que tienen títulos altos deben usarse tratamientos alternativos, que incluyen factor VIII porcino, concentrados de complejo de protrombina, concentrados de complejo de protrombina activada o factor VIIa recombinante. A los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos se les recomienda una estrategia multidisciplinaria con planificación y reemplazo preoperatorios.²

Enfermedad de von Willebrand. La enfermedad de von Willebrand (vWD, von Willebrand disease), el trastorno hemorrágico congénito más frecuente, se caracteriza por un defecto cuantitativo o cualitativo en el vWF, una glucoproteína grande que transporta el factor VIII y participa en la adhesión plaquetaria. Esta última es importante para la adhesión plaquetaria normal al subendotelio expuesto y para la agregación bajo condiciones de flujo turbulento. Los pacientes con vWD tienen hemorragia que es característica de trastornos plaquetarios como equimosis fáciles y hemorragia de la mucosa. La menorragia es común en mujeres. La vWD se clasifica en tres tipos. La de tipo I es una deficiencia parcial cuantitativa, el tipo II es un defecto cualitativo y el tipo III es la deficiencia total. En caso de hemorragia, los pacientes con el tipo I de la enfermedad casi siempre responden bien a la desmopresina (DDAVP). Algunos pacientes con el tipo II responden, según el defecto particular. Los pacientes con el tipo III casi nunca responden, requieren concentrados de vWF.³

Deficiencia de factor XI. La deficiencia de factor XI, un trastorno hereditario autosómico recesivo a veces llamado hemofilia C, es más prevalente en la población judía asquenazí, aunque se encuentra en todas las razas. La hemorragia espontánea es poco común, pero puede haber hemorragia después de cirugía, traumatismo o de procedimientos invasivos. El tratamiento de los pacientes con deficiencia de factor XI con hemorragia o en los que se planifica una intervención quirúrgica y tuvieron sangrado en una cirugía previa es con plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma). Cada mililitro de plasma contiene una unidad de actividad de factor XI, por lo que el volumen necesario depende de la concentración inicial del mismo, el nivel que se desea alcanzar y el volumen plasmático. Los antifibrinolíticos pueden ser útiles en pacientes con menorragia. El factor VIIa se recomienda para pacientes con anticuerpos contra el factor XI, aunque existen reportes de trombosis.⁴ Ha surgido un interés renovado en los inhibidores del factor XI como agentes antitrombóticos, ya que los pacientes con deficiencia de factor XI por lo general tienen sólo un riesgo hemorrágico mínimo a menos que haya una deficiencia grave, y parecen estar protegidos contra la trombosis.⁵

Deficiencia de factores II (protrombina), V y X. Las deficiencias inherentes de los factores II, V y X son poco comunes. Tales deficiencias se heredan como rasgo autosómico recesivo. Causan hemorragia significativa en los homocigóticos con actividad < 1% de lo normal. La hemorragia con cualquiera de estas deficiencias se trata con FFP. Igual que para el factor XI, el FFP contiene una unidad de actividad de cada uno por mililitro. Sin embargo, la actividad del factor V es menor por su inestabilidad inherente. La vida media de la protrombina (factor II) es prolongada (casi 72 h) y sólo se necesitan 25% de las concentraciones normales para la hemostasia. Los concentrados de complejo de protrombina pueden utilizarse para el tratamiento de deficiencias de protrombina o de factor X. Para el tratamiento de la hemorragia por deficiencia de factor V se utiliza la administración diaria de plasma fresco congelado, con una actividad ideal de 20 a 25%. La deficiencia de factor V puede evitarse en forma simultánea con la deficiencia de factor VIII. El tratamiento de la hemorragia en individuos con deficiencia combinada requiere la administración de concentrados de factor VIII y plasma fresco congelado. Algunos pacientes con deficiencia de factor V también carecen del factor V que en condiciones normales se encuentra en las plaquetas y podría requerirse administración de concentrados plaquetarios y de plasma fresco congelado.

Deficiencia de factor VII. La deficiencia hereditaria de factor VII es un trastorno autosómico recesivo poco común. La hemorragia clínica varía ampliamente y no siempre se correlaciona con las concentraciones de la actividad coagulante de FVII del plasma. La hemorragia es poco común a menos que las concentraciones se encuentren por debajo de 3%. Las manifestaciones hemorrágicas más comunes son equimosis fáciles, hemorragia de las mucosas, en particular epistaxis o hemorragias de la mucosa bucal. También es frecuente la hemorragia posoperatoria, la cual se reporta en 30% de los procedimientos quirúrgicos en dichos pacientes.⁶ El tratamiento consiste en la administración de plasma fresco congelado o factor VIIa recombinante. La semivida de este último es de sólo 2 h, pero puede lograrse una hemostasia excelente con la administración frecuente. La semivida del factor VII en plasma fresco congelado es de hasta 4 h.

Deficiencia de factor XIII. La deficiencia congénita de factor XIII fue identificada originalmente por François Duckert en 1960; es una enfermedad autosómica recesiva poco común que suele relacionarse con diátesis hemorrágica grave.⁷ La razón varones:mujeres es de 1:1. Se ha descrito deficiencia adquirida de factor XIII asociada con insuficiencia hepática, enfermedad intestinal inflamatoria y leucemia mieloide, pero la única asociación significativa con hemorragia en niños es por deficiencia hereditaria.⁸ La hemorragia aparece en forma tardía, porque los coágulos se forman de manera normal, pero son susceptibles a la fibrinólisis. Es característica la hemorragia a través del muñón umbilical, y existe alto riesgo de hemorragia intracraneal. Es usual el aborto espontáneo en mujeres con deficiencias de factor XIII a menos que reciban tratamiento de sustitución. Este último puede llevarse a cabo con plasma fresco congelado, crioprecipitados o concentrado de factor XIII. Concentraciones de 1 a 2% suelen ser adecuadas para la hemostasia.

Defectos de la función plaquetaria

Los defectos hereditarios de la función plaquetaria incluyen anomalías en las proteínas de la superficie plaquetaria, anomalías de los gránulos plaquetarios y defectos enzimáticos. Las principales anomalías de las proteínas de superficie son la trombastenia y el síndrome de Bernard-Soulier. La trombastenia o trombastenia de Glanzmann es un trastorno plaquetario poco común de origen genético, que se hereda en un patrón autosómico recesivo, en el cual el complejo glucoproteínico plaquetario IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) está ausente o bien está presente pero es disfuncional. El defecto conduce a falla en la agregación plaquetaria con hemorragia subsiguiente. Este trastorno fue descrito por primera vez por el Dr. Eduard Glanzmann en 1918.⁹ La hemorragia en pacientes con trombastenia debe tratarse con transfusiones plaquetarias. El síndrome de Bernard-Soulier es causado por un defecto en los receptores de la glucoproteína Ib/ IX/V para el vWF, el cual es necesario para la adhesión plaquetaria al subendotelio. En estos pacientes es necesaria la transfusión de plaquetas normales para el tratamiento de las hemorragias.

Los defectos plaquetarios intrínsecos más comunes son las enfermedades por almacenamiento. Implican la pérdida de gránulos densos (sitios de almacenamiento para ADP, trifosfato de adenosina [ATP], Ca²⁺ y fosfato inorgánico) y gránulos α. La deficiencia de gránulos densos es la variante más prevalente. Puede ser un defecto aislado u ocurrir con albinismo parcial en el síndrome de Hermansky-Pudlak. La hemorragia es variable, dependiendo de la gravedad del defecto de los gránulos. La hemorragia es causada por disminución en la liberación de ADP por las plaquetas. Se han descrito unos cuantos casos de pacientes con disminución en el número de gránulos α y gránulos densos. Tienen un trastorno hemorrágico más grave. Los pacientes con hemorragia leve como consecuencia de una forma de enfermedad por almacenamiento pueden tratarse con DDAVP. Es probable que las altas concentraciones de vWF en el plasma después de la administración de DDAVP compensen en cierta forma el defecto plaquetario intrínseco. En casos de hemorragias más graves, es necesaria la transfusión plaquetaria.

Anomalías plaquetarias

Las anomalías adquiridas de las plaquetas pueden ser cuantitativas o cualitativas, aunque algunos pacientes tienen ambos tipos de defectos. Es posible que los trastornos cuantitativos sean resultado de producción insuficiente, disminución de la supervivencia o secuestro. La producción insuficiente suele ser consecuencia de trastornos de la médula ósea como los causados por leucemia, síndrome mielodisplásico, deficiencia grave de vitamina B₁₂ o folato, uso de quimioterapéuticos, radioterapia, intoxicación aguda por etanol o infecciones virales. Si existen anomalías cuantitativas y está indicado el tratamiento, ya sea para corregir los síntomas o por la necesidad de realizar un procedimiento con penetración corporal, se utiliza la transfusión de plaquetas. En el cuadro 4-1 se revisan las causas de los trastornos cuantitativos y cualitativos.

Defectos cuantitativos de las plaquetas. La reducción en la supervivencia plaquetaria se observa en trombocitopenia inmunitaria, coagulación intravascular diseminada y trastornos caracterizados por la formación de trombos plaquetarios, como púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolític-ourémico. La trombocitopenia inmunitaria puede ser idiopática o tal vez esté relacionada con otros trastornos autoinmunitarios o bien con trastornos malignos de células B de baja malignidad y también puede ser ocasionada por infecciones virales (lo que incluye VIH) o el uso de ciertos fármacos. La trombocitopenia inmunitaria secundaria a menudo se manifiesta con recuentos plaquetarios muy bajos, petequias, púrpura y epistaxis. En el extendido de sangre periférica pueden observarse plaquetas grandes. El tratamiento inicial consiste en la administración de corticoesteroides, gammaglobulina intravenosa o inmunoglobulina anti-D en pacientes con Rh positivo. La gammaglobulina y la inmunoglobulina anti-D son de inicio rápido. No suele ser necesario transfundir plaquetas a menos que haya hemorragia en el sistema nervioso central o exista hemorragia activa en otros sitios. La supervivencia de las plaquetas transfundidas suele ser corta.

La trombocitopenia primaria inmunitaria también se conoce como púrpura trombocitopénica idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura). En niños suele ser aguda, de corta duración y por lo común ocurre después de infecciones virales. Por el contrario, la ITP en adultos suele ser de inicio gradual, crónica y no tiene una causa identificable. Las plaquetas circulantes en la púrpura trombocitopénica idiopática son jóvenes y funcionales y, por lo tanto, la hemorragia es menos intensa para un recuento plaquetario dado cuando hay disminución en la producción de plaquetas. Se cree que la fisiopatología de dicho trastorno incluye alteración en la producción de plaquetas y destrucción de las mismas mediada por linfocitos T.¹⁰ Las opciones de tratamiento se resumen en el cuadro 4-2.¹¹ El tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria farmacoinducida puede incluir la simple interrupción del fármaco causal, pero los corticoesteroides, la gammaglobulina y la inmunoglobulina anti-D pueden acelerar la recuperación del recuento plaquetario. La trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin induced thrombocytopenia) es una forma de trombocitopenia inmunitaria farmacoinducida. Es un fenómeno inmunitario en el cual los anticuerpos contra el factor plaquetario 4 (PF4) formados durante la exposición a heparina afectan la activación plaquetaria y la función endotelial, con la trombocitopenia y trombosis intravascular consecuentes.¹² Por lo común inicia la disminución del recuento plaquetario cinco a siete días después del inicio de la heparina, pero después de una nueva exposición, la disminución del recuento puede ocurrir en uno o dos días. Debe sospecharse trombocitopenia inducida por heparina si el recuento plaquetario disminuye por debajo de 100 000 plaquetas/μl o si disminuye en 50% a partir de las cifras iniciales en un paciente que recibe heparina. La trombocitopenia inducida por heparina es más común con heparina no fraccionada en dosis plenas (1 a 3%), pero también puede ocurrir con dosis profilácticas o con heparina de bajo peso molecular. Es de interés que casi 17% de los pacientes que reciben heparina no fraccionada y 8% de los que reciben heparina de bajo peso molecular desarrollan anticuerpos contra PF4; un porcentaje mucho menor desarrolla trombocitopenia e incluso hay pocos casos de trombocitopenia inducida por heparina clínica.¹³ Además de la trombocitopenia leve a moderada, este trastorno se caracteriza por alta incidencia de trombosis, ya sea arterial o venosa. La ausencia de trombocitopenia en estos pacientes no impide establecer el diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina.

El diagnóstico de HIT puede establecerse con un análisis de liberación de serotonina (SRA) o un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA). Los SRA son muy específicos pero no son sensibles, de forma que una prueba positiva apoya el diagnóstico, en tanto que un resultado negativo no lo descarta.¹² Por otra parte, la prueba de ELISA tiene baja especificidad, aunque un resultado positivo confirma la presencia de anticuerpos contra heparina-PF4, pero no ayuda en el diagnóstico de trombocitopenia clínica inducida por heparina. Sin embargo, un resultado negativo en la prueba de ELISA en esencia descarta dicho diagnóstico.

El tratamiento inicial de posible HIT consiste en la interrupción de la administración de heparina y el inicio de un anticoagulante alternativo. En esta situación no es adecuado interrumpir la administración de heparina sin añadir otro anticoagulante para evitar la trombosis. Los anticoagulantes alternativos son sobre todo inhibidores de la trombina. El lineamiento más reciente del American College of Chest Physicians recomienda lepirudina, argatrobán o danaparoide para sujetos con función renal normal, y argatrobán para los que tienen insuficiencia renal.¹⁴ Debido a la inducción temprana de un estado hipercoagulable con la warfarina, ésta debe iniciarse sólo cuando ya se haya alcanzado la anticoagulación completa con un fármaco alternativo y una vez que el recuento plaquetario empiece a recuperarse.

También hay trastornos en los cuales la trombocitopenia es consecuencia de la activación plaquetaria y de la formación de trombos plaquetarios. En la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura), grandes moléculas de vWF interactúan con plaquetas, lo que causa la activación. Tales moléculas son consecuencia de la inhibición de la metaloproteinasa ADAMtS13, que desdobla moléculas grandes de vWF.¹⁵ La púrpura trombocitopénica trombótica se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre y signos o síntomas renales y neurológicos. El dato de esquistocitos en el frotis de sangre periférica es útil en el diagnóstico. El tratamiento para la TTP aguda es la plasmaféresis con reemplazo mediante FFP.¹⁶ Además, el rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína CD20 en los linfocitos B ha mostrado ser un tratamiento inmunomodulador promisorio para el tratamiento de púrpura trombocitopénica trombótica adquirida, que en la mayor parte de los casos es de origen autoinmunitario.¹⁷

El síndrome hemolítico urémico (HUS, hemolytic uremic syndrome) a menudo ocurre después de infección por Escherichia coli 0157:H7 u otras bacterias productoras de toxina shiga. La metaloproteinasa es normal en estos casos. Por lo común el síndrome hemolítico urémico se asocia con cierto grado de daño renal, y muchos pacientes necesitan tratamiento de sustitución renal. Los síntomas neurológicos son menos frecuentes. Varios pacientes desarrollan características de púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico. Esto puede ocurrir con enfermedades autoinmunitarias, en especial con lupus eritematoso sistémico, infección por VIH o en asociación con ciertos fármacos (como ticlopidina, mitomicina C, gemcitabina) y fármacos inmunodepresores (como ciclosporina y tacrolimús). La interrupción del fármaco causal es la base del tratamiento. Con frecuencia se utiliza plasmaféresis, pero no está claro cuál es el factor causal retirado por dicho procedimiento.

El secuestro es otra causa importante de trombocitopenia y por lo común implica el secuestro de plaquetas en un bazo aumentado de tamaño, casi siempre relacionado con hipertensión portal, sarcoide, linfoma o enfermedad de Gaucher. La masa corporal total de plaquetas es en esencia normal en pacientes con hiperesplenismo, pero en el interior del bazo aumentado de volumen se encuentra una fracción muy elevada de éstas. Hay reducción leve en la supervivencia de las plaquetas. La hemorragia es menor de la esperada con base en el recuento, porque las plaquetas secuestradas pueden movilizarse en cierto grado y alcanzar la circulación. La transfusión de éstas no incrementa el recuento plaquetario en la misma medida que en una persona sana, porque cuando éstas se administran se secuestran de la misma forma en el bazo. No está indicada la esplenectomía para la corrección de la trombocitopenia por hiperesplenismo causado por hipertensión portal.

La trombocitopenia es la anomalía más común de la hemostasia que produce hemorragia en el paciente quirúrgico. El paciente puede tener reducción del recuento plaquetario como consecuencia de diversos procesos patológicos, como se comentó antes. En tales circunstancias, la médula ósea por lo común muestra un número normal o incrementado de megacariocitos. Por el contrario, cuando la trombocitopenia ocurre en pacientes con leucemia o uremia, o bien en aquellos que reciben tratamiento citotóxico, por lo común hay reducción en el número de megacariocitos de la médula ósea. La trombocitopenia también ocurre en pacientes quirúrgicos como consecuencia de hemorragia masiva y tratamiento de sustitución con hemoderivados deficientes en plaquetas; asimismo, puede ser inducida por administración de heparina en sujetos con trastornos vasculares o cardiacos, como en el caso de trombocitopenia inducida por heparina, o bien, puede relacionarse con complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Cuando hay trombocitopenia en un paciente en quien debe considerarse la operación programada, el tratamiento depende de la intensidad y la causa de la reducción de plaquetas. Un recuento > 50 000/μl por lo general no requiere tratamiento específico.

La administración temprana de plaquetas se ha vuelto parte de los protocolos de transfusión masiva.^18,19 Éstas también se administran en el preoperatorio para incrementar con rapidez el recuento plaquetario en pacientes quirúrgicos con trombocitopenia subyacente. Una unidad de concentrado plaquetario contiene casi 5.5 × 10¹⁰ plaquetas, y es de esperarse un incremento en el recuento plaquetario circulante de casi 10 000/μl en un individuo promedio de 70 kg. La fiebre, infección, hepatoesplenomegalia y presencia de anticuerpos antiplaquetarios disminuye la eficacia de la transfusión de plaquetas. En individuos en quienes la trombocitopenia es resistente a la transfusión estándar de plaquetas, la administración de éstas con compatibilidad en el antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) acompañado de procesos especiales ha demostrado su eficacia.

1 Defectos cualitativos de las plaquetas. La trombocitopenia a menudo se acompaña de disfunción plaquetaria, aunque también puede ocurrir con recuento plaquetario normal. La importancia de esto es evidente cuando se considera que 80% de la fuerza total se relaciona con la función plaquetaria. La duración de la vida de las plaquetas varía entre siete y 10 días, lo que las pone en mayor riesgo de alteración por trastornos médicos y la prescripción de fármacos disponibles en mostrador. La transfusión masiva de hemoderivados altera la agregación estimulada por ADP. La uremia se relaciona con prolongación del tiempo de sangría y agregación alterada. La agregación defectuosa y la disfunción plaquetaria también se observan en pacientes con trombocitosis, policitemia vera y mielofibrosis.

Los fármacos que interfieren con la función plaquetaria incluyen ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, dipiridamol e inhibidores de GP IIb/IIIa. El ácido acetilsalicílico, clopidogrel y prasugrel inhiben la función plaquetaria de manera irreversible. El clopidogrel y prasugrel lo hacen mediante la inhibición irreversible de la agregación plaquetaria inducida por ADP.²⁰ El ácido acetilsalicílico actúa mediante acetilación irreversible de la prostaglandina sintasa plaquetaria.

No hay estudios prospectivos con asignación al azar en pacientes de cirugía general para guiar la programación de la cirugía en aquellos que toman ácido acetilsalicílico, clopidogrel o prasugrel.²¹ La recomendación general es que deben pasar cinco a siete días desde la suspensión del fármaco para realizar un procedimiento electivo.²² Está menos clara la programación de intervenciones quirúrgicas urgentes. Las transfusiones preoperatorias de plaquetas pueden ser provechosas, pero no hay datos adecuados para guiar su administración. Sin embargo, ahora hay nuevas pruebas funcionales que demuestran mejor los defectos en la función plaquetaria y pueden servir para guiar el momento adecuado para la operación o que aclaran la indicación de transfusiones plaquetarias.

Otros trastornos relacionados con función plaquetaria normal incluyen uremia, trastornos mieloproliferativos, gammapatías monoclonales y hepatopatías. En el paciente quirúrgico, a menudo puede corregirse la disfunción plaquetaria de la uremia por medio de diálisis o con la administración de acetato de desmopresina. La transfusión de plaquetas podría no ser de utilidad si el paciente tiene uremia al momento de la administración de DDAVP. Es probable que la transfusión plaquetaria no sea útil en presencia de uremia, cuando se administran plaquetas y sólo sirven para aumentar los anticuerpos. La disfunción plaquetaria en trastornos mieloproliferativos es intrínseca a las plaquetas y por lo común mejora si el recuento plaquetario puede reducirse a cifras normales con quimioterapia. Si es posible, debe retrasarse la intervención quirúrgica hasta que disminuya dicho recuento. Estos pacientes se encuentran en riesgo de hemorragia y trombosis. La disfunción plaquetaria en individuos con gammapatías monoclonales es consecuencia de la interacción de las proteínas monoclonales con las plaquetas. El tratamiento con quimioterapia o, en ocasiones, la plasmaféresis para reducir el recuento de proteínas monoclonales, mejora la hemostasia.

Hipofibrinogenemia adquirida

Coagulación intravascular diseminada (DIC). La DIC es un síndrome adquirido caracterizado por la activación sistémica de las vías de coagulación, lo que conduce a la generación excesiva de trombina y desarrollo difuso de microtrombos. Al final, este trastorno lleva al consumo y agotamiento de las plaquetas y factores de coagulación, con el cuadro típico consecuente de hemorragia difusa. Los trombos de fibrina que se forman en la microcirculación pueden causar isquemia microvascular e insuficiencia orgánica subsiguiente, si es grave. Existen muchos trastornos distintos que predisponen al paciente a la DIC y es necesaria la presencia de un trastorno subyacente para establecer el diagnóstico. Por ejemplo, las lesiones que causan embolización de materiales como sustancia cerebral, médula ósea o líquido amniótico, pueden actuar como tromboplastinas potentes que activan la cascada de la DIC.²³ Algunas causas adicionales incluyen cáncer, lesión de órganos (como pancreatitis grave), insuficiencia hepática, ciertas anomalías vasculares (como aneurismas grandes), mordeduras de serpientes, drogas ilegales, reacciones transfusionales, rechazo de trasplantes y septicemia.²⁴ La DIC con frecuencia acompaña a esta última y puede asociarse con falla orgánica múltiple. Hasta el momento, los sistemas de calificación para insuficiencia orgánica no incorporan de manera habitual la DIC. De hecho, la importante interacción entre la septicemia y las anomalías de coagulación fue demostrada por Dhainaut et al., quienes mostraron que la administración de proteína C activada era en particular eficaz en pacientes con septicemia con DIC.²⁵ El diagnóstico se establece con base en la causa desencadenante con trombocitopenia asociada, prolongación de PT, bajas concentraciones de fibrinógeno e incremento en las concentraciones de marcadores de fibrina (productos de la degradación de fibrina, dímero D, monómeros solubles de fibrina). Un sistema de calificación desarrollado por la International Society for Thrombosis and Hemostasis es muy sensible y específico para diagnosticar la DIC, además de mostrar una correlación sólida entre la calificación ascendente de DIC y la mortalidad, sobre todo en pacientes con infecciones.²⁶

Los aspectos más importantes del tratamiento son aliviar el problema primario, médico o quirúrgico que causó el trastorno y la conservación de una perfusión adecuada. Si hay hemorragia activa, deben suministrarse factores hemostáticos mediante la administración de plasma fresco congelado, que suele ser suficiente para corregir la hipofibrinogenemia, aunque podría ser necesaria la administración de crioprecipitados y concentrados plaquetarios. Durante la DIC se producen microtrombos y por lo tanto se ha propuesto el tratamiento con heparina. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestra que la heparina no es útil en las formas agudas de la DIC, aunque está indicada en casos con predominio de la trombosis, como en la tromboembolia arterial o venosa y la púrpura grave fulminante.

Fibrinólisis primaria. La hipofibrinogenemia adquirida en el paciente quirúrgico también puede ser consecuencia de fibrinólisis patológica. Esto puede ocurrir en pacientes después de la resección prostática cuando se libera urocinasa durante la manipulación quirúrgica de la próstata, o bien, en aquellos sometidos a derivación extracorpórea. La gravedad de la hemorragia por fibrinólisis depende de la concentración de los productos de degradación circulantes. El ácido ε-aminocaproico interfiere con la fibrinólisis al inhibir la activación de plasminógeno.

Enfermedades mieloproliferativas

La policitemia, o el exceso de eritrocitos, pone en riesgo a los pacientes quirúrgicos. La trombosis espontánea es una complicación de la policitemia vera, una neoplasia mieloproliferativa, y puede explicarse en parte por el aumento de la viscosidad sanguínea, incremento del recuento plaquetario y mayor tendencia a la estasis. Aunque resulta paradójico, estos pacientes también presentan mayor tendencia a hemorragia espontánea. La trombocitosis puede reducirse con la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas, flebotomía e hidroxiurea.²⁷

Coagulopatía de la enfermedad hepática

El hígado tiene una función clave en la hemostasia porque sintetiza muchos de los factores de coagulación (cuadro 4-3). Por lo tanto, los pacientes con hepatopatía tienen menor producción de varios factores de coagulación clave no derivados de las células endoteliales y de proteínas anticoagulantes naturales, lo que altera el balance entre las vías procoagulantes y las anticoagulantes. Este trastorno en los mecanismos de coagulación produce un paradigma complejo con riesgo elevado de hemorragia y de trombosis. Las alteraciones más frecuentes de la coagulación relacionadas con la disfunción hepática son la trombocitopenia y coagulación humoral alterada, que se manifiesta por prolongación del tiempo de protrombina y de la razón internacional normalizada (INR, international normalized ratio). La causa de la trombocitopenia en pacientes con hepatopatía casi siempre se relaciona con hiperesplenismo, síntesis reducida de trombopoyetina y destrucción inmunitaria de las plaquetas. La masa plaquetaria corporal total a menudo es normal en pacientes con hiperesplenismo, pero un porcentaje mucho mayor de las plaquetas queda atrapado en el bazo crecido. Es probable que la hemorragia sea menor de lo anticipado porque las plaquetas atrapadas pueden movilizarse en cierta medida y entrar a la circulación. La trombopoyetina, el principal estímulo para la trombopoyesis, puede ser la causa de algunos casos de trombocitopenia en pacientes cirróticos, aunque su participación no está bien establecida. Por último, la trombocitopenia de origen inmunitario también puede ocurrir en pacientes cirróticos, en especial en aquellos con hepatitis C y cirrosis biliar primaria.²⁸ Además de la trombocitopenia, estos pacientes también presentan disfunción plaquetaria por las interacciones defectuosas entre las plaquetas y el endotelio, y quizá debido a la uremia y los cambios en la función endotelial en presencia de insuficiencia renal concomitante. La hipocoagulopatía se agrava además por el recuento plaquetario bajo, ya que las plaquetas facilitan la generación de trombina porque ensamblan factores de coagulación en sus superficies. En condiciones que simulan el flujo intravascular, el hematócrito y el recuento plaquetario bajos contribuyeron a la escasa adhesión de las plaquetas a las células endoteliales, aunque el aumento del vWF, una manifestación frecuente en los pacientes cirróticos, puede contrarrestar este cambio en los pacientes con cirrosis.²⁹ En fecha reciente, la hipercoagulabilidad de la enfermedad hepática ha obtenido mucha atención, hay más evidencia que demuestra la mayor incidencia de tromboembolia a pesar de la trombocitopenia y el estado hipercoagulable en las pruebas sanguíneas convencionales.^30,31 Esto se atribuye a la síntesis disminuida de proteínas C y S, antitrombina y plasminógeno en el hígado, además de las concentraciones elevadas de vWF y factor VIII (un potente impulsor de la producción de trombina) derivados del endotelio.^32,33 Dados los rasgos concomitantes de hipocoagulabilidad e hipercoagulabilidad que se observan en los pacientes con enfermedad hepática, las pruebas de coagulación convencionales pueden ser difíciles de interpretar; las pruebas alternativas como la tromboelastografía (TEG) aportan más información sobre el estado funcional de la formación y estabilidad del coágulo en pacientes cirróticos. Varios estudios implican que la TEG permite valorar mejor el riesgo hemorrágico que las pruebas estándar de la hemostasia en pacientes con enfermedad hepática. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado este aspecto de manera específica; se necesitan estudios prospectivos.³⁴

Antes de instituir cualquier tratamiento para disminuir la trombocitopenia, debe considerarse bien la necesidad real de corrección. En términos generales, debe desalentarse la corrección que se basa sólo en recuentos plaquetarios bajos. Más a menudo, el tratamiento incluye el retraso de procedimientos con penetración corporal e intervenciones quirúrgicas. La transfusión plaquetaria es la base del tratamiento; sin embargo, el efecto por lo común persiste sólo por varias horas. Deben tomarse en consideración los riesgos relacionados con las transfusiones en general y con el desarrollo de anticuerpos antiplaquetarios en una población de pacientes que probablemente no necesita corrección. Una estrategia alternativa es la administración de interleucina-11, una citocina que estimula la proliferación de células progenitoras hematopoyéticas y megacariocitos progenitores.²⁶ La mayor parte de los estudios que han utilizado interleucina-11 se realizaron en pacientes con cáncer, aunque existe cierta evidencia de que puede ser beneficiosa en pacientes cirróticos. Los efectos secundarios significativos limitan su utilidad.³⁵ Una opción menos aceptada es la esplenectomía con embolización esplénica para reducir el hiperesplenismo. Hay riesgos relacionados con estas técnicas, además de que la reducción del flujo sanguíneo esplénico puede disminuir el flujo venoso portal con trombosis subsiguiente de la vena porta. Los resultados son mixtos para la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Por lo tanto, el tratamiento de la trombocitopenia no es la indicación primaria para una TIPS.

La disminución en la producción o incremento en la destrucción de factores de coagulación y la deficiencia de la vitamina K pueden contribuir a la prolongación del PT e incremento de INR en pacientes con hepatopatías. Conforme empeora la disfunción hepática, también se altera la función de síntesis hepática, lo que disminuye la producción de factores de coagulación. Además, las anomalías mostradas en los exámenes de laboratorio pueden ser similares a las observadas en la DIC. Hay reportes de que el incremento en las concentraciones de dímero D aumenta el riesgo de hemorragia por varices esofágicas. La absorción de vitamina K depende de la producción de bilis. Por lo tanto, los pacientes con hepatopatía que tienen alteración de la producción de bilis, como en casos de enfermedades colestásicas, pueden estar en riesgo de deficiencia de vitamina K.

De forma similar a la trombocitopenia, la corrección de la coagulopatía debe reservarse para el tratamiento de hemorragia activa y profilaxis para procedimientos con penetración corporal e intervenciones quirúrgicas. El tratamiento para la coagulopatía causada por hepatopatía más a menudo se trata con plasma fresco congelado, pero como la coagulopatía por lo general no es consecuencia de la disminución de las concentraciones de factor V, no suele ser posible la corrección completa. Si la concentración de fibrinógeno es < 200 mg/100 ml, la administración de crioprecipitados puede ser de utilidad. Los crioprecipitados también son fuente de factor VIII para los pacientes poco comunes con bajas concentraciones de dicho factor.

Coagulopatía por traumatismos

2 La enseñanza tradicional acerca de la coagulopatía relacionada con un traumatismo atribuye su origen a la acidosis, hipotermia y dilución de los factores de coagulación. Sin embargo, los datos recientes muestran que más de un tercio de los pacientes lesionados tienen evidencia de coagulopatía a su ingreso al hospital.³⁶ Lo que es más importante, los pacientes que llegan con coagulopatía tienen un riesgo de mortalidad mucho más alto, sobre todo en las 24 h siguientes a la lesión. En vista de estos datos, se aumentó mucho la investigación enfocada en el tratamiento óptimo de la coagulopatía aguda del traumatismo (ACoT, acute coagulopathy of trauma) en los años recientes. La ACoT no es sólo una coagulopatía por dilución, sino un problema complejo con múltiples mecanismos.³⁷ Aunque existen varios factores contribuyentes, los iniciadores clave del proceso de la ACoT son el estado de choque y la lesión de tejidos. La ACoT es un proceso separado y diferente de la DIC, con sus propios componentes específicos de la falla hemostática. Brohi et al. demostraron que sólo los pacientes en estado de choque llegan con coagulopatía y que es el choque lo que induce la coagulopatía mediante la activación sistémica de las vías anticoagulante y fibrinolítica.³⁸ Como se muestra en la figura 4-5, la hipoperfusión activa la TM en la superficie de las células endoteliales. Los complejos trombina-TM inducen un estado anticoagulante mediante la activación de la proteína C y la intensificación de la fibrinólisis. Este mismo complejo limita también la disponibilidad de la trombina para dividir el fibrinógeno en fibrina, lo que podría explicar por qué los pacientes lesionados rara vez tienen concentraciones bajas de fibrinógeno.

Inhibición adquirida de la coagulación

El síndrome antifosfolípido (APLS, antiphospholipid syndrome) se halla entre las causas más comunes de trastornos adquiridos de la coagulación; en este trastorno se encuentran anticuerpos contra cardiolipina y anticoagulante lúpico. Dichos anticuerpos pueden relacionarse con trombosis arterial, venosa o con ambas. De hecho, los pacientes que muestran trombosis recurrentes deben ser valorados en busca de APLS. Los anticuerpos antifosfolípidos son muy comunes en pacientes con lupus eritematoso sistémico, pero también puede asociarse con artritis reumatoide y síndrome de Sjögren. Hay individuos que no sufren un trastorno autoinmunitario pero producen en forma transitoria anticuerpos en respuesta a infecciones o desarrollan APLS inducido por fármacos. La característica distintiva del APLS es la prolongación de aPTT in vitro, pero con incremento del riesgo de trombosis in vivo.

Anticoagulación y hemorragia

La hemorragia espontánea puede ser una complicación del tratamiento anticoagulante ya sea con heparina, warfarina, heparina de bajo peso molecular o inhibidores del factor Xa. El riesgo de hemorragia espontánea relacionado con la administración de heparina se reduce cuando se utiliza técnica con goteo continuo. La anticoagulación terapéutica se alcanza de manera más confiable con una heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, las pruebas de laboratorio de estos fármacos son más difíciles, porque no se detectan con los análisis de coagulación convencionales. No obstante, su concentración terapéutica más confiable (en comparación con la heparina), los convierte en una opción atractiva para la anticoagulación ambulatoria y es más rentable para el uso intrahospitalario. Si es necesaria la vigilancia por la administración de heparina de bajo peso molecular (p. ej., en presencia de insuficiencia renal u obesidad grave), el efecto farmacológico debe cuantificarse con un análisis de actividad anti-Xa.

La warfarina se utiliza para la anticoagulación a largo plazo en varias situaciones clínicas, lo que incluye trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, valvulopatía cardiaca, fibrilación auricular, embolia sistémica recurrente e infarto miocárdico recurrente, y también para pacientes con válvulas cardiacas protésicas e implantes protésicos. Por la interacción con el sistema P450, el efecto anticoagulante de la warfarina se reduce (p. ej., se requieren dosis más elevadas) en pacientes que reciben barbitúricos y en aquellos con regímenes alimentarios con bajo contenido de vitamina K. Las necesidades de warfarina pueden incrementarse en pacientes que toman anticonceptivos o compuestos que contienen estrógenos, corticoesteroides u hormona adrenocorticotrópica. Los fármacos pueden alterar las necesidades de warfarina (cuadro 4-4).

Aunque el uso de warfarina a menudo se acompaña de un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad en pacientes con lesiones agudas y que se someten a cirugía urgente, es posible reducir mucho tales complicaciones con la reversión rápida. Existen varias opciones para reversión que incluyen administración de vitamina K, plasma, crioprecipitado, factor VIIa recombinante y concentrados de factor. La reversión urgente de la hemorragia que pone en peligro la vida debe incluir vitamina K y un agente para reversión rápida, como plasma o concentrado de complejo de protrombina. En los ancianos o pacientes con hemorragia intracraneal son preferibles los concentrados, mientras que en situaciones con hipovolemia por la hemorragia debe usarse plasma.

3 No hay un método para valorar el grado de coagulación producida por los anticoagulantes modernos, como el dabigatrán y rivaroxabán. Más preocupante es la ausencia de un agente disponible para la reversión. A diferencia de la warfarina, la coagulopatía no reversible relacionada con dabigatrán y rivaroxabán es muy preocupante para los que proporcionan atención de urgencia a estos pacientes.³⁹

La única estrategia para revertir la coagulopatía causada por dabigatrán es la diálisis de urgencia. Por desgracia, es difícil realizar con rapidez la diálisis al paciente con inestabilidad hemodinámica o al paciente con anticoagulación, incluso en centros médicos grandes. Sin embargo, los datos recientes sugieren que el rivaroxabán puede revertirse con el uso de concentrados de complejo de protrombina (sólo concentrados de cuatro factores: II, VII, IX y X).⁴⁰ En los estados de menor urgencia, estos fármacos pueden omitirse por 36 a 48 h antes de la operación sin que aumente el riesgo de hemorragia en pacientes con función renal normal. Una alternativa es medir el tiempo de coagulación activada (sola o con TEG rápida) o el tiempo de coagulación con ecarina en los pacientes que usan dabigatrán, y en los que toman rivaroxabán pueden hacerse pruebas anti-factor Xa.

Las complicaciones hemorrágicas en los pacientes con anticoagulantes incluyen hematuria, hemorragia en tejidos blandos, hemorragia intracerebral, necrosis cutánea y hemorragia abdominal. La hemorragia secundaria a la anticoagulación no es una causa infrecuente de hematomas en la vaina del recto. En la mayoría de estos casos, la reversión de la anticoagulación es el único tratamiento requerido. Por último, es importante recordar que los primeros síntomas de un tumor subyacente pueden ser hemorrágicos, mientras se usan anticoagulantes.

Tal vez sea necesaria la intervención quirúrgica en individuos que reciben tratamiento anticoagulante. La experiencia creciente sugiere que el tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo sin interrumpir el programa de anticoagulación, lo que depende del procedimiento a realizar.⁴¹ Cuando el aPTT es < 1.3 veces la cifra del testigo en un paciente que recibe heparina o con INR < 1.5 en un paciente que recibe warfarina, podría no ser necesario antagonizar la anticoagulación. No obstante, es obligada una técnica quirúrgica meticulosa y debe vigilarse al paciente en forma estrecha a lo largo del posoperatorio.

Algunos procedimientos no deben realizarse en combinación con anticoagulación. En particular, la cirugía debe evitarse en los casos en los que incluso una hemorragia menor puede causar morbilidad grave, como en el sistema nervioso central y el ojo. En ocasiones es necesario realizar intervenciones quirúrgicas de urgencia en pacientes que reciben heparina. El primer paso en estos pacientes es interrumpir la administración de heparina. Para un antagonismo más rápido de la anticoagulación, es eficaz la administración de sulfato de protamina. Sin embargo, pueden encontrarse reacciones adversas significativas con la administración de protamina, en especial en pacientes con alergias graves al pescado.⁴² Los síntomas incluyen hipotensión, rubor, bradicardia, náusea y vómito. La prolongación del aPTT después de la neutralización de la heparina con protamina puede ser consecuencia del efecto anticoagulante de la protamina. En un paciente elegido para cirugía programada que recibe tratamiento con derivados cumarínicos en dosis suficiente para afectar la coagulación, el fármaco puede interrumpirse varios días antes de la operación con medición de las concentraciones de protrombina (una concentración > 50% se considera segura).⁴³ La corrección rápida del efecto anticoagulante puede lograrse con la administración de plasma fresco congelado en situaciones de urgencia. La administración parenteral de vitamina K también está indicada en cirugías programadas para el tratamiento de pacientes con obstrucción biliar o malabsorción, en quienes puede haber deficiencia de vitamina K; sin embargo, si las bajas concentraciones de los factores II, VII, IX y X (factores dependientes de vitamina K) son consecuencia de disfunción hepatocelular, la administración de vitamina K es ineficaz.

4 El tratamiento perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulación oral a largo plazo es un problema cada vez más común. No existen guías definitivas basadas en evidencia acerca de los pacientes que requieren anticoagulación “puente” perioperatoria y la forma más eficaz de establecer dicho puente. Sin embargo, el American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines es útil como la mejor práctica para estas situaciones.⁴⁴ Existen unas cuantas situaciones clínicas en las que el paciente debe cambiar de anticoagulantes orales a heparina intravenosa. La infusión de heparina debe detenerse 4 a 6 h antes del procedimiento para reiniciarse 12 a 24 h después de terminarlo. La principal indicación para este nivel intensivo de tratamiento es en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. Otras indicaciones incluyen un infarto miocárdico reciente, accidente vascular cerebral y embolia pulmonar. Las situaciones como los fenómenos tromboembólicos de más de 30 días antes, antecedente de estado hipercoagulable y fibrilación auricular no requieren estas estrategias de reinicio tan estrictas.

Circulación extracorpórea. En condiciones normales, la homeostasis del sistema de coagulación se mantiene mediante las interacciones complejas entre el endotelio, plaquetas y factores de coagulación. En pacientes que se someten a circulación extracorpórea (CPB, cardiopulmonary bypass), el contacto con las mangueras y membranas del circuito produce una activación anormal de las plaquetas y los factores de coagulación, además de activación de las cascadas inflamatorias, lo que al final causa fibrinólisis excesiva y una combinación de defectos plaquetarios cuantitativos y cualitativos. Las plaquetas experimentan alteraciones reversibles en la morfología y capacidad para agregarse, lo que permite su secuestro en el filtro, desgranulación parcial de plaquetas y fragmentos plaquetarios. Esta coagulopatía multifactorial se complica por los efectos de las fuerzas de cizallamiento en el sistema, la hipotermia inducida, hemodilución y anticoagulación.⁴⁵

Mientras la bomba está activa, se mide el tiempo de coagulación activada y los gases sanguíneos, pero por lo general las pruebas de coagulación convencionales y los recuentos plaquetarios se realizan hasta el recalentamiento y después de la administración de una dosis estándar de protamina. La TEG proporciona una mejor estimación de la magnitud de la coagulopatía y también puede usarse para anticipar las necesidades de transfusión, en caso de hemorragia.⁴⁵

A menudo se recurre al tratamiento empírico con FFP y crioprecipitado para los pacientes con hemorragia; sin embargo, no existen límites para transfusión aceptados por todos. Los concentrados plaquetarios se usan en pacientes con hemorragia en el periodo posoperatorio inmediato, pero los estudios muestran que la administración indiscriminada con plaquetas no confiere una ventaja terapéutica.⁴⁶ En estos pacientes se requieren pruebas de coagulación rápidas para ayudar a dirigir el tratamiento con transfusión.⁴⁷ Ahora, muchas instituciones utilizan antifibrinolíticos, como el ácido ε-aminocaproico y el ácido tranexámico, al momento de inducir la anestesia, luego de que varios estudios mostraron que este tratamiento reduce la hemorragia posoperatoria y la necesidad de una segunda operación. La aprotinina es un inhibidor de la proteasa que actúa como antifibrinolítico y que ha demostrado reducir las necesidades de transfusión relacionadas con cirugía cardiaca.⁴⁸ El acetato de desmopresina estimula la liberación de factor VIII por las células endoteliales y puede ser eficaz para reducir la hemorragia durante la cirugía cardiaca. También se ha estudiado el uso de factor VIIa recombinante, pero con resultados contradictorios entre la mejoría de la hemostasia y los fenómenos trombóticos y mortalidad; por lo tanto, a menudo sólo se usa como último recurso.^45,49

Hemostasia local. La hemorragia quirúrgica significativa suele ser causada por hemostasia local ineficaz. Por lo tanto, el objetivo es evitar la hemorragia adicional desde vasos sanguíneos lesionados por incisión o por corte transversal. La hemostasia puede llevarse a cabo al interrumpir el flujo sanguíneo del área afectada o por cierre directo del defecto de la pared vascular.

Procedimientos mecánicos. El método mecánico más antiguo para detener la hemorragia es la aplicación de presión digital directa, ya sea en el sitio de hemorragia o en un punto proximal para permitir una acción más definitiva. Son buenos ejemplos un torniquete en la extremidad que ocluye un vaso mayor proximal al sitio de hemorragia o la maniobra de Pringle para hemorragia hepática. La presión digital directa en el sitio de hemorragia a menudo es eficaz y tiene la ventaja de ser menos traumática que la colocación de un hemostato.

Cuando hay sección completa de un vaso sanguíneo de pequeño calibre, suele ser suficiente la ligadura simple. Sin embargo, para arterias de grueso calibre con pulso, está indicada la colocación de un punto de sutura de transfixión, para evitar el deslizamiento del material de sutura. Todo material de sutura es un cuerpo extraño, y la selección se basa en sus características intrínsecas y en el estado de la herida. La presión directa aplicada mediante el “empaque” de una herida con gasa o toallas de laparotomía es el mejor método para controlar la hemorragia difusa de grandes superficies, como en situaciones de traumatismos. El empaquetamiento con cera ósea sobre la superficie cruenta para ejercer presión permite controlar la hemorragia de un hueso cortado.

Agentes térmicos. El calor produce hemostasia por desnaturalización de la proteína que produce coagulación en grandes superficies de tejido. El electrocauterio genera calor por inducción de una fuente de corriente alterna, que luego se transmite de manera directa por conducción del instrumento al tejido. El ajuste de amplitud debe ser lo bastante alto para producir coagulación rápida, pero no tanto que establezca un arco entre el tejido y la punta del cauterio. Esto evita la lesión térmica fuera del campo quirúrgico y también previene la salida de corriente por las derivaciones electrocardiográficas, otros dispositivos de vigilancia o los marcapasos o desfibriladores permanentes. Debe colocarse una placa de tierra negativa debajo del paciente para evitar quemaduras graves en la piel, y debe tenerse cautela con ciertos anestésicos (éter dietílico, éter divinílico, cloruro de etilo, etileno y ciclopropano) debido al peligro de explosión.

La corriente directa también produce hemostasia. Como las fracciones proteínicas y elementos celulares de la sangre tienen una carga superficial negativa, se unen con un polo positivo donde se forma un trombo. Las corrientes directas de 20 a 100 mA pueden controlar con éxito la hemorragia difusa de las superficies cruentas, igual que el gas argón.

Agentes hemostáticos tópicos. Los hemostáticos tópicos pueden tener una función importante para facilitar la hemostasia quirúrgica. Se clasifican con base en su mecanismo de acción y muchos actúan en etapas específicas de la cascada de coagulación y aprovechan las respuestas fisiológicas naturales a la hemorragia.⁵⁰ El hemostático tópico ideal tiene un efecto hemostático significativo, reactividad hística mínima, ausencia de carácter antigénico, es biodegradable in vivo, es fácil de esterilizar, tiene costo bajo y puede adaptarse a necesidades específicas.⁵¹

En 2010, Achneck et al. publicaron una revisión integral sobre compuestos absorbibles, biológicos y sintéticos.⁵² Los compuestos absorbibles incluyen espumas de gelatina, celulosa oxidada y colágenas microfibrilares. Tanto la espuma de gelatina como la celulosa oxidada proporcionan una matriz física para iniciar la coagulación, mientras que las colágenas microfibrilares facilitan la adherencia y activación de las plaquetas. Los compuestos biológicos incluyen trombina tópica, selladores de fibrina y selladores plaquetarios. Los derivados de trombina humana o recombinante, que facilitan la formación de coágulos de fibrina y la activación subsiguiente de varios factores de coagulación, aprovechan los procesos fisiológicos naturales, con lo que se evita un cuerpo extraño o reacciones inflamatorias.⁵¹ Debe tenerse cautela para juzgar el calibre vascular en la herida, ya que la entrada de trombina a vasos de gran calibre puede causar exposición sistémica a la trombina, con riesgo de coagulación intravascular diseminada o la muerte. Son muy eficaces para controlar la hemorragia en lechos capilares cuando la presión o la ligadura son insuficientes. Sin embargo, los derivados bovinos deben usarse con cautela por la posibilidad de respuesta inmunitaria con agravación de la coagulopatía. Los selladores de fibrina se preparan a partir de crioprecipitado (homólogo o sintético) y tienen la ventaja de no causar inflamación ni necrosis del tejido.⁵³ Los selladores plaquetarios son una mezcla de colágena y trombina combinada con fibrinógeno derivado del plasma y plaquetas del paciente, lo que requiere además centrifugación y procesamiento.

Los agentes tópicos no son sustitutos de la técnica quirúrgica meticulosa y sólo funcionan como adyuvantes para facilitar la hemostasia quirúrgica. Deben considerarse las ventajas y desventajas de cada compuesto, y su empleo debe limitarse a la menor cantidad necesaria para minimizar la toxicidad, reacciones adversas, interferencia con la cicatrización de la herida y costos del procedimiento.

Antecedentes

El tratamiento de reemplazo sanguíneo humano se aceptó a finales del siglo xix. Luego siguió la introducción de los grupos sanguíneos por parte de Landsteiner, que identificó los grupos principales A, B y O en 1900, lo que derivó en el uso frecuente de hemoderivados durante la Primera Guerra Mundial. En 1939, Levine y Stetson publicaron el concepto del grupo Rh. Estos descubrimientos establecieron las bases sobre las cuales creció la medicina transfusional. La sangre entera se consideraba el estándar para la transfusión hasta finales del decenio de 1970, cuando ganó prominencia el tratamiento con hemoderivados dirigidos al logro de un objetivo. Este cambio en la práctica fue posible por el desarrollo de mejores estrategias de recolección de sangre, pruebas para infección y avances en soluciones para la conservación y almacenamiento.

Tratamiento de sustitución

Tipificación y reacciones cruzadas. La compatibilidad serológica para los grupos A, B, O y Rh se establece de manera sistemática. Se realizan reacciones cruzadas entre eritrocitos del donante y suero del receptor (reacción cruzada mayor). Los individuos receptores con Rh negativo sólo deben ser transfundidos con sangre Rh negativo. Sin embargo, este grupo representa sólo 15% de la población. Por lo tanto, es aceptable la administración de sangre Rh positivo si no se dispone de sangre Rh negativo. Sin embargo, no debe transfundirse sangre Rh positivo a mujeres con Rh negativo que se encuentran en edad fértil.

En situaciones de urgencia, la sangre tipo O negativo puede transfundirse a todo tipo de receptores. Los eritrocitos O negativo de tipo sanguíneo específico mayor tienen la misma seguridad para las transfusiones de urgencia. Los problemas se relacionan con la administración de cuatro o más unidades de sangre O negativo por el incremento significativo en el riesgo de hemólisis. En pacientes con concentraciones clínicamente significativas de aglutininas en frío, debe administrarse sangre con el uso de un calentador para hemoderivados. Si hay anticuerpos en títulos altos, está contraindicada la hipotermia.

En pacientes que han recibido transfusiones en múltiples ocasiones y que desarrollaron anticuerpos o que tienen anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos para todos los eritrocitos, a menudo es difícil realizar reacciones cruzadas; debe permitirse el tiempo suficiente en el preoperatorio para acumular la sangre necesaria durante la operación. Las reacciones cruzadas siempre se revisan antes de la administración de dextrano, porque esta sustancia interfiere con el procedimiento de tipificación.

Se está incrementando el uso de transfusiones autólogas. Pueden recuperarse hasta cinco unidades para su uso subsiguiente durante procedimientos programados. Los pacientes pueden donar sangre si su concentración de hemoglobina se encuentra por arriba de 11 g/100 ml o si el hematócrito es > 34%. La primera recuperación se realiza 40 días antes en la operación planificada y la última tres días antes de la cirugía. Las donaciones deben programarse a intervalos de tres a cuatro días. La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) acelera la producción de eritrocitos y permite la recuperación más frecuente de sangre.

Sangre entera de banco. La sangre entera de banco fue en alguna ocasión el producto sanguíneo ideal, hoy día rara vez se encuentra disponible en naciones occidentales. Con los cambios secuenciales en las soluciones para almacenamiento, ahora la vida de anaquel de los eritrocitos es de 42 días. La evidencia reciente demostró que la edad de los eritrocitos puede tener una participación significativa en la respuesta inflamatoria y la incidencia de falla orgánica múltiple.⁵⁴ Los cambios que experimentan los eritrocitos durante el almacenamiento incluyen reducción del ADP y 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) intracelulares, lo que altera la curva de disociación de la hemoglobina y el oxígeno y reduce el transporte de oxígeno. Los eritrocitos almacenados se vuelven cada vez más acidóticos, con concentraciones altas de lactato, potasio y amoniaco.

Eritrocitos y eritrocitos congelados. Los eritrocitos son el producto de elección en la mayor parte de los eventos clínicos que requieren reanimación. Pueden prepararse suspensiones concentradas de eritrocitos mediante la eliminación de la mayor parte del plasma sobrenadante después de la centrifugación. La preparación reduce, pero no elimina, las reacciones causadas por los componentes plasmáticos. En la actualidad, los eritrocitos congelados no están disponibles para uso en urgencias, ya que la descongelación y preparación toma horas. Se usan en pacientes con sensibilización previa. La viabilidad de los glóbulos rojos mejora, y las concentraciones de ATP y 2,3-DPG se conservan.

Concentrado de eritrocitos: con bajo contenido de leucocitos y lavados/con bajo contenido de leucocitos. Estos productos se preparan por filtración que elimina casi 99.9% de los leucocitos y la mayor parte de las plaquetas (concentrado de eritrocitos con bajo contenido de leucocitos) y, si es necesario, con lavado adicional con solución salina (concentrado de eritrocitos lavados/con bajo contenido de leucocitos). La reducción de leucocitos evita casi todas las reacciones febriles, no hemolíticas (fiebre, escalofrío o ambos), la aloinmunización a antígenos HLA clase I y la resistencia a la transfusión de plaquetas, así como transmisión de citomegalovirus. En la mayor parte de naciones occidentales es el hemoderivado ideal para transfusión. Los autores que apoyan el uso de hemoderivados con reducción de leucocitos argumentan que la transfusión alógena de leucocitos predispone a las infecciones maternas posoperatorias e insuficiencia de múltiples órganos. La revisión de estudios clínicos con asignación al azar y los metaanálisis no han demostrado pruebas convincentes en ninguno de ambos sentidos,^55,56 aunque un estudio canadiense grande, retrospectivo, sugirió una reducción en la mortalidad y tasa de infecciones cuando se utilizaron concentrados de eritrocitos con bajo contenido de leucocitos.⁵⁷

Concentrados plaquetarios. Las indicaciones para transfusión plaquetaria incluyen trombocitopenia causada por hemorragia masiva y sustitución con hemoderivados con bajo contenido de plaquetas, trombocitopenia causada por la producción insuficiente de plaquetas y trastornos plaquetarios cualitativos. La vida de anaquel de los concentrados plaquetarios es de 120 h desde el momento de la donación. Una unidad de concentrado plaquetario tiene un volumen aproximado de 50 ml. Los preparados plaquetarios pueden transmitir enfermedades infecciosas y provocar reacciones alérgicas similares a las causadas por la transfusión de eritrocitos. El nivel terapéutico de las plaquetas es de 50 000 a 100 000/μl, pero depende mucho de la situación clínica. La evidencia reciente sugiere que el uso más temprano de plaquetas mejora los resultados en los pacientes con hemorragia.⁵⁸

En casos poco comunes, como en pacientes que han sufrido aloinmunización por transfusiones previas o en pacientes resistentes por la sensibilización a través de embarazos previos, pueden utilizarse plaquetas HLA-compatibles.

Plasma fresco congelado. El plasma fresco congelado (FFP) se prepara de sangre fresca donada y es la fuente habitual de factores de coagulación dependiente de vitamina K y la única fuente de factor V. Este plasma conlleva riesgos de infección similares a los de otros hemoderivados. En los últimos años se ha puesto atención al uso de plasma como recurso principal para la reanimación en pacientes con hemorragia rápida; hay estudios en proceso para valorar este concepto. El FFP puede descongelarse y almacenarse hasta por cinco días, lo que aumenta mucho su disponibilidad inmediata. En un esfuerzo para incrementar la vida de anaquel y evitar la necesidad de refrigeración, se están realizando pruebas con plasma liofilizado. Estudios preliminares en animales sugieren que este proceso conserva los efectos beneficiosos del FFP.⁵⁹

Concentrados y tecnología de DNA recombinante. Los avances tecnológicos han permitido que la mayor parte de los factores de coagulación y la albúmina se encuentren fácilmente disponibles en la forma de concentrados. Estos productos se obtienen con facilidad y no conllevan riesgos de infecciones, como los tratamientos con otros componentes.

Ácido tranexámico. El ácido tranexámico (TXA) es un antifibrinolítico que se ha usado para disminuir la hemorragia y la necesidad de transfusiones sanguíneas en la cirugía de derivación arterial coronaria con injerto (CABG, coronary artery bypass grafting), trasplante hepático ortotópico, artroplastia de cadera y rodilla, y en otras situaciones quirúrgicas. En fecha reciente se examinó la seguridad y eficacia del uso de TXA en el tratamiento de pacientes traumatológicos en un extenso estudio clínico con asignación al azar, con grupo testigo con placebo.⁶⁰ En este estudio, 20 211 pacientes traumatizados de 274 hospitales en 40 países con hemorragia significativa (frecuencia cardiaca > 110 lpm, presión sanguínea sistólica < 90 mmHg, o ambas) o considerados con riesgo de hemorragia sustancial se distribuyeron al azar para recibir TXA o placebo en dosis de impregnación de 1 g durante 10 min, seguida de infusión de 1 g durante 8 h. Es importante comprender que el médico tratante no distribuyó al azar a los pacientes con indicación clara o contraindicación clara de TXA. La tasa de mortalidad general en la cohorte estudiada fue de 15.3%, del cual 35.3% murió el día de la distribución aleatoria. Un total de 1 063 pacientes murió por hemorragia, la mayoría el día de la distribución aleatoria. Los autores publicaron que el uso de TXA produjo una reducción estadísticamente significativa en el riesgo relativo (RR) de 9% en la mortalidad por cualquier causa (14.5% en comparación con 16.0%, RR 0.91, intervalo de confianza [CI] 0.85-0.97; P = 0.0035). Un análisis post hoc reciente de los datos de CRASH-2 mostró que el mayor beneficio de la administración de TXA se obtuvo cuando los pacientes recibían el fármaco poco después de la lesión.⁶¹ En este análisis, el TXA administrado entre 1 y 3 h después del traumatismo redujo en 21% el riesgo de muerte por hemorragia (147/3 037 [4.8%] vs 184/2 996 [6.1%], RR 0.79, CI 0.64-0.97; P = 0.03). El tratamiento administrado después de 3 h aumentó el riesgo de muerte por hemorragia (144/3 273 [4.4%] en comparación con 103/3 362 [3.1%], RR 1.44, CI 1.12-1.84; P = 0.004). Por último, un metaanálisis reciente informó que el TXA es eficaz para evitar la pérdida sanguínea durante la cirugía y reducir la transfusión, y no se relacionó con aumento de los fenómenos oclusivos vasculares.⁶²

Hay reportes de eventos adversos con el uso de TXA. Incluyen alteraciones gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea, casi siempre relacionados con la dosis), trastornos visuales (visión borrosa y cambios en la percepción del color, sobre todo con el uso prolongado) y fenómenos tromboembólicos ocasionales (p. ej., trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, por lo general en presencia de coagulación intravascular activa). Por lo tanto, su empleo está contraindicado en situaciones con defecto adquirido en la visión de color y coagulación intravascular activa. El TXA debe usarse con precaución en caso de hemorragia de vías urinarias porque hay informes de obstrucción ureteral a causa de la coagulación. Este compuesto está contraindicado en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática, pero no se han publicado complicaciones relacionadas por hemorragia intracraneal o extracraneal relacionadas con traumatismo. El TXA no debe administrarse con concentrado de complejo de protrombina activada ni con concentrados de complejo del factor IX porque pueden elevar el riesgo de trombosis.

El TXA es un antifibrinolítico que inhibe la activación del plasminógeno y la actividad de la plasmina, lo que evita la degradación del coágulo, en lugar de inducir el desarrollo de un coágulo nuevo. El TXA es un inhibidor de la activación del plasminógeno y de la actividad de la plasmina. Ocupa los sitios de unión de la lisina en el plasminógeno, lo que previene su unión con residuos de lisina en la fibrina. Esto reduce la activación del plasminógeno hasta plasmina. De igual manera, el bloqueo de los sitios de unión con lisina en la plasmina circulante previene la unión con la fibrina y por lo tanto, impide la degradación del coágulo. El TXA es 10 veces más potente in vitro que el ácido aminocaproico. En concentraciones terapéuticas, el TXA no afecta el recuento o agregación plaquetarios ni los parámetros de coagulación. Se excreta sobre todo en la orina sin cambios y su semivida es cercana a 2 h en la circulación. Su administración prolongada requiere ajuste de la dosis en caso de daño renal; su empleo en situaciones traumatológicas agudas no parece requerir ajuste. Tampoco es necesario ajustar la dosis en pacientes con daño hepático. Con base en el estudio CRASH-2, el TXA se usa cada vez más en Estados Unidos para pacientes con hemorragia continua, sobre todo los que tienen evidencia documentada de fibrinólisis. El análisis cuidadoso de los estudios en proceso aclarará el perfil de seguridad de este potente fármaco.⁶³

Indicaciones para el tratamiento de sustitución con hemoderivados

Mejoría en la capacidad de transporte de oxígeno. La capacidad de transporte de oxígeno es principalmente una función de los eritrocitos. Así, la transfusión de éstos debe incrementar dicha capacidad de transporte. Además, la hemoglobina es fundamental para mantener el contenido de oxígeno arterial y para el suministro de oxígeno. Pese a esta asociación obvia, hay pocas pruebas que apoyen a la fecha la premisa de que la transfusión de eritrocitos equivale a incremento en el suministro y utilización celular del oxígeno. Las razones para esta aparente discrepancia se relacionan con las modificaciones que ocurren en la sangre almacenada. La disminución en la concentración de 2,3-difosfoglicerato y P50 afecta el suministro de oxígeno y la deformación de los eritrocitos deteriora la perfusión en la microcirculación.⁶⁴

Tratamiento de la anemia: indicaciones para la transfusión. En 1988 el National Institutes of Health Consensus Report cuestionó la posición de que las concentraciones de hemoglobina < 10 g/100 ml o hematócrito < 30% indicaban la necesidad de transfusión preoperatoria de eritrocitos. Esto se corroboró en un estudio clínico prospectivo, con asignación al azar y grupo testigo en pacientes graves, éste comparó el uso de transfusiones restrictivas con el uso de una estrategia más liberal, y demostró que la conservación de concentraciones de hemoglobina entre 7 y 9 g/100 ml no tenía efectos adversos en la mortalidad. De hecho, los pacientes con calificaciones en la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) ≤ 20 o pacientes < 55 años de edad o menores en realidad tuvieron menores tasas de mortalidad.⁶⁵

Pese a estos resultados, han sido pocos los cambios en la práctica de la transfusión. En un estudio observacional grande, reciente, los pacientes con enfermedades graves recibieron con frecuencia transfusiones con concentraciones de hemoglobina a partir de 9 g/100 ml.⁶⁶ Esta estrategia anticuada expone de manera innecesaria a los pacientes a un mayor riesgo con poco beneficio.

Un aspecto sin resolver relacionado con las indicaciones para transfusión es la seguridad de mantener una concentración de hemoglobina de 7 g/100 ml en pacientes con cardiopatía isquémica. Los datos con respecto a este tema son contradictorios, y muchos estudios tienen problemas significativos en el diseño, lo que incluye su naturaleza retrospectiva. Sin embargo, la mayor parte de los datos publicados favorece un umbral de transfusión restrictivo para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de segmento ST; muchos publicaron peores resultados en los pacientes que recibieron transfusiones.^67,68

Reposición de volumen

La indicación más común para transfusión de hemoderivados en pacientes quirúrgicos es la reposición del volumen sanguíneo, cuyo déficit es difícil de valorar. Con frecuencia se utilizan hemoglobina o el hematócrito para valorar la pérdida de sangre. En ocasiones estas mediciones pueden ser confusas en situaciones de hemorragia aguda. La intensidad y velocidad de la hemorragia son factores en el desarrollo de signos y síntomas de hemorragia.

La hemorragia en la sala de operaciones puede valorarse al estimar la cantidad de sangre en la herida y en los campos quirúrgicos, al pesar las compresas y gasas y cuantificar la sangre aspirada del campo quirúrgico. En pacientes con cifras preoperatorias normales, la pérdida de hasta 20% del volumen sanguíneo total puede sustituirse con soluciones cristaloides o coloides. La pérdida sanguínea mayor a este valor requiere la adición de reanimación balanceada, que incluye plaquetas, eritrocitos, FFP y plaquetas (se detalla más adelante en este capítulo) (cuadro 4-5).

Nuevos conceptos en la reanimación

Los algoritmos habituales para reanimación se basan en una secuencia de solución cristaloide seguida de eritrocitos y luego de plasma y transfusiones placentarias; se han usado mucho desde la década de 1970. No hay datos clínicos de calidad que apoyen este concepto. En fecha reciente, la estrategia de reanimación con control de daño (DCR, damage control resuscitation), cuyo objetivo es detener o evitar en lugar de tratar la tríada letal de coagulopatía, acidosis e hipotermia, pone a prueba el pensamiento acostumbrado de las estrategias de reanimación iniciales.⁶⁹

Justificación. En los sistemas civiles de traumatismos, casi la mitad de las muertes ocurren antes que el paciente llegue al hospital y muchas son no evitables.⁷⁰ Los pacientes que sobreviven hasta llegar a un centro de urgencias tienen una elevada incidencia de hemorragia troncal y puede prevenirse la muerte en este grupo de pacientes. Los sujetos con hemorragia en el tronco en estado de choque a menudo llegan a la sala de urgencias en la etapa temprana de la coagulopatía por traumatismo y corren un riesgo de muerte sustancial.^71-73

Muchos de estos pacientes sufrieron una hemorragia considerable y pueden recibir una transfusión significativa, casi siempre definida como la administración de ≥ 4 a 6 unidades de eritrocitos en las 4 a 6 h siguientes al ingreso. Esta definición es arbitraria. Aunque 25% de todos los ingresos traumatológicos reciben una unidad de sangre poco después de llegar al hospital, sólo un pequeño porcentaje de pacientes recibe una transfusión masiva. En ambientes militares, el porcentaje de pacientes que reciben una transfusión casi se duplica.⁷⁴

5 Reanimación de control de daños. De acuerdo con las guías estándar para el apoyo vital avanzado, en individuos traumatizados se inicia con la reanimación con soluciones cristaloides, seguida de la administración de concentrados de eritrocitos.⁷⁵ Sólo después de la transfusión de varios litros de soluciones cristaloides se lleva a cabo la transfusión de unidades de plasma o de plaquetas. Esta transfusión masiva convencional se basaba en un estudio retrospectivo pequeño, sin grupo testigo, que utilizó hemoderivados con alto contenido de plasma, los cuales ya no están disponibles.⁷⁶ Debido a la coagulopatía temprana del traumatismo, la estrategia actual para tratar a los pacientes con hemorragia masiva incluye la implementación temprana de la reanimación con control de daños (DCR). Aunque la mayor parte de la atención en la reanimación del choque hemorrágico se ha enfocado en índices más altos entre plasma y plaquetas, la DCR en realidad tiene tres componentes básicos: hipotensión permisiva; minimización de la reanimación con cristaloide, y la liberación y administración inmediatas de productos sanguíneos predefinidos (eritrocitos, plasma y plaquetas) en proporciones similares a los de la sangre.

En Irak y Afganistán, las prácticas de DCR están demostrando un éxito sin precedente con mejoría en la supervivencia general.⁷⁷ Los datos civiles también sugieren que una estrategia de reanimación balanceada conduce a mejores resultados en pacientes traumatizados con lesiones graves y hemorragia.⁶⁹ Para verificar los datos militares y de una sola institución sobre la DCR, se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico de la práctica de transfusión moderna en 17 centros traumatológicos civiles.⁷⁸ Se encontró que las proporciones entre plasma, plaquetas y eritrocitos variaban de 1:1:1 hasta 0.3:0.1:1, y las tasas de supervivencia correspondientes iban desde 71 a 41%. Se observó un efecto significativo de la institución, con amplia variación documentada en la práctica de transfusión y en los resultados entre los centros traumatológicos de nivel 1. Esta variación se relacionó con las proporciones entre los hemoderivados. El aumento en las proporciones plasma:eritrocitos y plaquetas:eritrocitos redujo de manera significativa la muerte por hemorragia troncal y la mortalidad a 30 días sin aumento concomitante en la falla orgánica múltiple como causa de muerte. En fecha reciente se publicó un estudio prospectivo de observación que valoró la práctica de transfusión vigente en 10 centros de nivel 1, y de nuevo documentó una amplia variabilidad en la práctica, y mejores resultados con el uso más temprano de mayores índices entre plasma y plaquetas.⁷⁹ Los pacientes que recibieron índices menores de 1:2 tuvieron una probabilidad cuatro veces más alta de morir que los tratados con proporciones 1:1 o mayores.

Sin considerar cuál sea la proporción ideal, es esencial que el centro traumatológico tenga un mecanismo establecido para suministrar estos productos con rapidez y en cantidades adecuadas a estos pacientes con lesiones críticas. En realidad, varios autores mostraron que un protocolo bien desarrollado para transfusión masiva se relaciona con mejores resultados, sin importar los índices que se elijan.⁸⁰ Esta administración intensiva de hemoderivados predeterminados debe comenzar antes de cualquier anemia o coagulopatía definida por el laboratorio.

6 El cuadro 4-6 muestra un ejemplo de lineamiento clínico para transfusión masiva que especifica el uso temprano de componentes sanguíneos. Como sólo un pequeño porcentaje de pacientes con traumatismos requieren una transfusión masiva y como en general existe un suministro limitado de hemoderivados, se ha estudiado la necesidad de modelos para predicción temprana y en el cuadro 4-8 se muestra una comparación de resultados de estudios civiles y militares.^81-85 Aunque son convincentes, ninguno de estos algoritmos se ha validado de manera prospectiva.

Complicaciones de la transfusión (cuadro 4-9)

Las complicaciones de la transfusión se relacionan principalmente con respuestas proinflamatorias inducidas por la sangre. Se estima que los eventos transfusionales ocurren en casi 10% de todas las transfusiones, pero menos de 0.5% son graves. Las muertes relacionadas con transfusión (aunque son raras) ocurren y son causadas principalmente por lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (16 a 22%), reacciones transfusionales hemolíticas al grupo ABO (12 a 15%) y contaminación bacteriana de plaquetas (11 a 18%).⁸⁶

Reacciones no hemolíticas. Las reacciones febriles no hemolíticas se definen como el incremento de la temperatura (> 1°C) relacionado con transfusión y son muy comunes (casi 1% de todas las transfusiones). Las citocinas transformadas en la sangre de donante y los anticuerpos del receptor que reaccionan con los anticuerpos del donante es la causa propuesta. La incidencia de reacciones febriles puede reducirse en gran medida con el uso de hemoderivados con bajo contenido de leucocitos. Por otro lado, la administración de paracetamol antes de la transfusión reduce la gravedad de la reacción.

La contaminación bacteriana de la sangre transfundida es poco común. Los microorganismos gramnegativos son capaces de crecer a 4°C y son la causa más común. Sin embargo, la mayor parte de los casos se asocian con la administración de plaquetas que se almacenan a 20°C o incluso con mayor frecuencia, con aféresis de plaquetas almacenadas a temperatura ambiental. También se han publicado casos de FFP descongelado en baños maría contaminados.⁸⁷ La contaminación bacteriana ocasiona septicemia y muerte hasta en 25% de los pacientes.⁸⁸ Las manifestaciones clínicas incluyen signos sistémicos como fiebre y escalofrío, taquicardia e hipotensión y síntomas gastrointestinales (dolor abdominal cólico, vómito y diarrea). Si se sospecha el diagnóstico, debe interrumpirse la transfusión y se envía a cultivo la sangre. El tratamiento de urgencia incluye la administración de oxígeno, fármacos antagonistas adrenérgicos y antibióticos.

Reacciones alérgicas. Las reacciones alérgicas son relativamente frecuentes, y ocurren en casi 1% de todas las transfusiones. Por lo general, las reacciones son leves y consisten en exantema, urticaria y rubor. En casos raros hay choque anafiláctico. Las reacciones alérgicas se deben a la transfusión de anticuerpos de donadores hipersensibles o a la transfusión de antígenos a los que el receptor es hipersensible. Las reacciones alérgicas pueden ocurrir después de la administración de cualquier hemoderivado, pero a menudo se relacionan con el FFP y plaquetas. El tratamiento y profilaxis consisten en la administración de antihistamínicos. En casos más graves puede indicarse el uso de adrenalina o esteroides.

Complicaciones respiratorias. El compromiso respiratorio puede estar vinculado con sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusión (TACO, transfusion-associated circulatory overload), que es una complicación evitable. Puede ocurrir con la administración rápida de la sangre, con extensores del plasma o soluciones cristaloides, en particular en pacientes de edad avanzada con cardiopatía subyacente. Cuando se administren grandes cantidades de líquidos debe considerarse la vigilancia de la presión venosa central. La sobrecarga se manifiesta con incremento de dicha presión, disnea y tos. Por lo general pueden auscultarse estertores en las bases pulmonares. El tratamiento consiste en iniciar la diuresis, reducir la velocidad de administración de la sangre y disminuir el suministro de líquidos durante la transfusión de hemoderivados.

El síndrome de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, transfusion related acute lung injury) se define como el edema pulmonar no cardiógeno relacionado con la transfusión.⁸⁹ Puede ocurrir con la administración de cualquier hemoderivado que contenga plasma. Los síntomas son similares a los de sobrecarga circulatoria con disnea e hipoxemia asociada. Sin embargo, el TRALI se clasifica como no cardiógeno y a menudo se acompaña de fiebre, escalofrío e infiltrado pulmonar bilateral en la radiografía de tórax. Más a menudo ocurre 1 a 2 h después del inicio de la transfusión, pero casi siempre antes de 6 h. En fecha reciente, Toy et al. publicaron un descenso en la incidencia del TRALI con la reducción de la transfusión de plasma de donadores femeninos a causa de una combinación de menor transfusión de potentes anticuerpos HLA clase II afines y anticuerpos HNA en pacientes con factores de riesgo para lesión pulmonar aguda.⁹⁰ El tratamiento de TRALI incluye la interrupción de cualquier transfusión, notificación al servicio de transfusiones y brindar apoyo pulmonar, lo que varía desde la administración de oxígeno complementario hasta la ventilación mecánica.

Reacciones hemolíticas. Las reacciones hemolíticas pueden clasificarse como agudas o tardías. Las primeras ocurren con administración de sangre con incompatibilidad ABO y es letal hasta en 6% de los casos. Los factores que contribuyen incluyen errores técnicos o del personal administrativo en el laboratorio y la administración de sangre del tipo sanguíneo incorrecto. Las reacciones hemolíticas inmediatas se caracterizan por destrucción intravascular de eritrocitos con la hemoglobinemia y hemoglobinuria consiguientes. Puede iniciarse la coagulación intravascular diseminada (DIC) por la activación del factor XII y el complemento por acción de los complejos antígeno-anticuerpo, lo que conduce al inicio de la cascada de coagulación. Por último, la insuficiencia renal aguda ocasionada por toxicidad relacionada con la hemoglobina libre del plasma conduce a necrosis tubular y a la precipitación de hemoglobina en los túbulos renales.

Las transfusiones hemolíticas tardías ocurren dos a 10 días después de la transfusión y se caracterizan por hemólisis extravascular, anemia leve e hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada). Ocurren cuando un individuo tiene títulos bajos de anticuerpos al momento de la transfusión, pero los títulos se incrementan después de la transfusión como consecuencia de una respuesta de memoria. Las reacciones a antígenos que no pertenecen al sistema ABO incluyen eliminación por el sistema reticuloendotelial mediado por inmunoglobulina G.

Si el paciente está consciente, los síntomas más comunes de reacción transfusional aguda son dolor en el sitio de administración, rubor facial y dolor de espalda y torácico. Los síntomas relacionados incluyen fiebre, insuficiencia respiratoria, hipotensión y taquicardia. En pacientes anestesiados los datos característicos incluyen hemorragia difusa e hipotensión. Es necesario un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico. Los criterios de laboratorio para reacción transfusional son hemoglobinuria y datos serológicos que muestran incompatibilidad del donante con la sangre del receptor. Una prueba de Coombs positiva indica la presencia de células transfundidas cubiertas por anticuerpos del paciente y es un estudio que corrobora el diagnóstico. Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías también pueden manifestarse con fiebre y anemia recurrente. Por lo común hay ictericia y disminución de las concentraciones de haptoglobina y pueden observarse hemoglobinemia leve y hemoglobinuria. La prueba de Coombs por lo común es positiva y el banco de sangre debe identificar el antígeno con el fin de evitar reacciones posteriores.

Si se sospecha una reacción transfusional hemolítica inmediata, se interrumpe en ese momento la transfusión y se envía al banco de sangre una muestra de sangre del receptor junto con la unidad que probablemente causó la reacción para compararla con las muestras de sangre obtenidas antes de la transfusión. Debe vigilarse la diuresis y se mantiene la hidratación adecuada para evitar la precipitación de hemoglobina en los túbulos renales. Las reacciones hemolíticas tardías por lo común no requieren tratamiento específico.

Transmisión de enfermedades. Entre las enfermedades que se transmiten por transfusión se encuentran el paludismo, enfermedad de Chagas, brucelosis, y en raras ocasiones la sífilis. El paludismo puede transmitirse a través de todos los hemoderivados. El parásito implicado con mayor frecuencia es Plasmodium malariae. El periodo de incubación es de ocho a 100 días y las manifestaciones iniciales consisten en escalofrío y fiebre en espigas. Ha ocurrido infección por citomegalovirus y se comporta como mononucleosis infecciosa.

La transmisión del virus de la hepatitis C y VIH-1 ha disminuido de manera espectacular con la introducción de mejores pruebas para la detección de estos patógenos para anticuerpos y ácidos nucleicos. Ahora se calcula que el riesgo residual entre las donaciones alógenas es < 1 por 1 000 000 de donaciones. El riesgo residual de hepatitis B se aproxima a 1 en 300 000 donaciones.⁹¹ La transmisión de hepatitis A es muy rara porque no existe un estado portador asintomático. La mejoría en la selección y pruebas de los donadores es la causa del descenso en las tasas de transmisión. Los estudios clínicos actuales de “sistemas de inactivación de patógenos” que reducen las cifras de infección por todos los virus y bacterias conocidos transmisibles por transfusión están analizando las preocupaciones recientes con respecto a la transmisión poco común de estos y otros patógenos, como el virus del Nilo occidental. Las enfermedades por priones (p. ej., enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) también se transmiten por transfusión, pero a la fecha no hay información con respecto a la inactivación de priones en hemoderivados para transfusión.

El método inicial para valorar la función hemostática es la revisión cuidadosa de la historia clínica del paciente (lo que incluye antecedentes de hemorragias anormales o equimosis) que usa fármacos o drogas, así como las pruebas de laboratorio básicas. Las pruebas comunes de laboratorio incluyen recuento plaquetario, PT o INR y aPTT. Puede ocurrir disfunción plaquetaria en ambos extremos del recuento plaquetario. El recuento plaquetario normal varía de 150 000 a 400 000/μl. Los recuentos plaquetarios > 1 000 000/μl pueden asociarse con complicaciones hemorrágicas o trombóticas, con procedimientos quirúrgicos mayores puede observarse incremento de las complicaciones hemorrágicas cuando el recuento plaquetario es < 50 000/μl y con procedimientos quirúrgicos menores si los recuentos son < 30 000/ μl y puede ocurrir hemorragia espontánea con recuentos < 20 000/μl. A pesar de la falta de evidencia que apoye su uso, las transfusiones plaquetarias aún se recomiendan en procedimientos oftalmológicos y neuroquirúrgicos cuando el recuento plaquetario es < 100 000/μl.

Las pruebas de PT y aPTT son variaciones de los tiempos de la recalcificación del plasma que se inicia con la adición de un agente tromboplástico. El reactivo para PT contiene tromboplastina y calcio que, cuando se añaden al plasma, dan origen a la formación de un coágulo de fibrina. La prueba de PT mide la función de los factores I, II, V, VII y X. El factor VII es parte de la vía extrínseca y los factores restantes son parte de la vía común. El factor VII tiene la semivida más corta de los factores de coagulación, y depende para su síntesis de vitamina K. La prueba de PT es más adecuada para la detección de la coagulación anormal causada por deficiencia de vitamina K y tratamiento con warfarina.

Por las variaciones en la actividad en la tromboplastina, puede ser difícil valorar con precisión el grado de anticoagulación con base en la sola prueba de PT. Para considerar estas variaciones, la INR es el nuevo método preferido para reportar las cifras de PT. El índice de sensibilidad internacional (ISI, International Sensitivity Index) es singular para cada lote de tromboplastina y es suministrado por el fabricante al laboratorio de hematología. La tromboplastina encefálica humana tiene un ISI de 1 y el reactivo óptimo tiene un ISI entre 1.3 y 1.5.

El INR es un número calculado por medio de la siguiente ecuación:

El reactivo de aPTT contiene un fosfolípido sustituto, un activador y calcio, los cuales en presencia de plasma dan origen a la formación de un coágulo de fibrina. La prueba aPTT mide la función de los factores I, II y V de la vía común y los factores VIII, IX, X y XII de la vía intrínseca. El tratamiento con heparina a menudo se vigila por medio de las cifras de aPTT, con un intervalo terapéutico ideal de 1.5 a 2.5 veces la cifra testigo (casi 50 a 80 s). Las heparinas de bajo peso molecular son inhibidores selectivos del factor Xa y pueden producir elevación leve del aPTT, pero no se recomienda la vigilancia sistemática de dicho tratamiento.

El tiempo de sangrado se utiliza para valorar la disfunción pla quetaria y vascular, aunque no con tanta frecuencia como en el pasado. Se han descrito varios métodos; sin embargo, la prueba de sangrado de Ivy es la que se utiliza con mayor frecuencia. Se valora al colocar un esfigmomanómetro en la extremidad superior, el cual se infla hasta 40 mmHg y a continuación se realiza una incisión de 5 mm en la superficie flexora del antebrazo. Se mide el tiempo hasta la interrupción del sangrado con límites superiores normales de sangrado con la prueba de Ivy de 7 min. Una planilla facilita la aplicación de la prueba de manera uniforme y añade reproducibilidad a los resultados. Un tiempo de sangrado anormal sugiere disfunción plaquetaria (intrínseca o farmacoinducida), vWD o ciertos defectos vasculares. Muchos laboratorios están sustituyendo la planilla de tiempo de sangrado con una prueba in vitro en la cual se succiona sangre a través de un capilar y las plaquetas se adhieren a las paredes del mismo, donde se agregan. El tiempo de obstrucción de este sistema parece ser más reproducible que el tiempo de sangrado y también se correlaciona con la hemorragia en pacientes con vWD, trastornos de la función plaquetaria de origen primario u otros trastornos plaquetarios, así como en pacientes que toman ácido acetilsalicílico.

Algunos fármacos adicionales como los antiagregantes plaquetarios (clopidogrel e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa), anticoagulantes (hirudina, sulfato de condroitina, sulfato de dermatán) y trombolíticos (estreptocinasa, tPA) pueden alterar de manera significativa la función hemostática. Si los resultados anormales de los estudios de coagulación no pueden explicarse por el consumo de fármacos, deben sospecharse anomalías congénitas de la coagulación o enfermedades concomitantes.

Por desgracia, aunque estas pruebas convencionales (PT, aPTT) valoran las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de coagulación, no reflejan la complejidad de la coagulación in vivo.⁹² Aunque son útiles para vigilar el tratamiento con warfarina y heparina, son un reflejo deficiente del estado de los pacientes con hemorragia activa. Esto no es sorprendente, ya que tales pruebas sólo utilizan plasma y no sangre entera para valorar el estado de la coagulación del paciente. Para valorar mejor las interacciones complejas y rápidamente cambiantes de un paciente con hemorragia activa, muchos centros optaron por pruebas viscoelásticas en sangre entera, como la TEG o la tromboelastometría rotatoria (ROTEM, rotational thromboelastometry). Además, algunos centros demostraron que las opciones con presentación gráfica permiten la obtención más rápida de resultados y que estas pruebas en realidad son menos costosas que los paneles de coagulación estándar.

Hartert describió la TEG por primera vez en 1948.⁹³ Las mejoras continuas en esta técnica hicieron de esta prueba una herramienta valiosa para el personal médico interesado en la coagulación. La tromboelastografía valora la hemostasia como un proceso dinámico, en vez de brindar información aislada como ocurre con las pruebas de coagulación convencionales.⁹⁴ Este análisis clínico mide las propiedades viscoelásticas de la sangre conforme se induce la formación del coágulo en un ambiente de bajo flujo (similar al flujo venoso lento). Los patrones de cambio en la fuerza de cizallamiento-elasticidad permiten determinar la cinética de la formación del coágulo, además de la fuerza y la estabilidad del coágulo formado. La fuerza y estabilidad aportan información sobre la capacidad del coágulo para realizar la función hemostática, mientras que la cinética determina la adecuación de los factores cuantitativos para la formación del coágulo. Se coloca una muestra de sangre entera activada con Celite en un contenedor (contenedor de espectrofotómetro) precalentada y se activa el proceso de coagulación con caolina para la TEG estándar, y con caolina más factor hístico para la TEG rápida. Un pistón suspendido es entonces bajado al contenedor, el cual se balancea en un arco de 4.5 grados hacia adelante y hacia atrás. El coágulo normal se forma a través de una fase de aceleración y fortalecimiento. Las fibras que interactúan con las plaquetas activadas se unen a la superficie del contenedor y al pistón suspendido. El coágulo formado en el contenedor transmite su movimiento al pistón suspendido. Un coágulo débil se estira y por lo tanto retrasa el arco de movimiento del pistón, lo que se expresa de manera gráfica como un tromboelastograma estrecho. Por el contrario, un coágulo fuerte desplaza al pistón en forma simultánea y proporcional con el movimiento del contenedor, lo que crea un tromboelastograma ancho. La fuerza del coágulo se representa gráficamente contra el tiempo con una forma característica de “cigarro” (fig. 4-6).

Se generan varios patrones a partir del trazo de la TEG. El valor r (tiempo de reacción) representa el tiempo entre el inicio de la prueba y la formación del coágulo inicial. Esto refleja la actividad del factor de coagulación y la formación inicial de fibrina, y se intensifica con la deficiencia de factores o la hemodilución marcada. El tiempo k (cinética del coágulo) es el tiempo necesario para alcanzar la fuerza especificada del coágulo y representa las interacciones entre los factores de coagulación y las plaquetas. Por lo tanto, el tiempo k se prolonga en la hipofibrinogenemia y en la deficiencia significativa de factores. La prolongación del valor r y el tiempo k son frecuentes con las transfusiones de plasma. El valor alfa o ángulo (α) es la pendiente del trazo y refleja la aceleración del coágulo. El ángulo refleja las interacciones entre los factores de coagulación y las plaquetas. La pendiente disminuye en la hipofibrinogenemia y la disfunción plaquetaria. En caso de ángulos disminuidos, el tratamiento es con transfusión de crioprecipitado o fibrinógeno. La amplitud máxima (mA) es la altura máxima del trazo y representa la fuerza del coágulo. Su altura se reduce en la disfunción o deficiencia de plaquetas o de fibrinógeno. La disminución de mA se corrige con transfusión de plaquetas y cuando también está disminuido el ángulo, también con crioprecipitado (o fibrinógeno). El valor G es una medición paramétrica derivada del valor de mA y refleja la fuerza o firmeza general del coágulo. Un valor G aumentado se relaciona con hipercoagulabilidad, mientras que su decremento se observa en estados hipocoagulables. Por último, LY30 es la magnitud de lisis ocurrida en el coágulo y el valor es el porcentaje de la reducción en la amplitud a los 30 min después de alcanzar la mA. LY30 representa la estabilidad del coágulo e indica cuando hay aumento de la fibrinólisis.

La TEG es la única prueba que mide todos los pasos dinámicos de la formación del coágulo hasta su lisis o retracción finales. También está demostrado que esta prueba permite identificar desde el ingreso a los pacientes con probabilidad de desarrollar complicaciones tromboembólicas después de una lesión o intervención quirúrgica.^95-97

Los datos traumatológicos recientes muestran que la TEG es útil para pronosticar la transfusión temprana de eritrocitos, plasma, plaquetas y crioprecipitado.⁹⁸ La TEG también pronostica la necesidad de intervenciones para salvar la vida poco después del ingreso, así como para pronosticar la mortalidad a las 24 h y a los 30 días.⁹⁹ Por último, la TEG ayuda a guiar la administración de TXA en pacientes lesionados con hiperfibrinólisis.¹⁰⁰ El centro donde ejercen los autores ahora utiliza la TEG en lugar del PT y el PTT para valorar a los pacientes lesionados en la sala de urgencias.¹⁰¹

La hemorragia excesiva durante o después de un procedimiento quirúrgico puede ser consecuencia de hemostasia ineficaz, transfusión sanguínea, defectos de la hemostasia no detectados, coagulopatía por consumo, fibrinólisis o combinación de los anteriores. La hemorragia excesiva en el campo quirúrgico no relacionada con hemorragia en otros sitios por lo común sugiere una hemostasia mecánica inadecuada.

La transfusión masiva es una causa bien conocida de trombocitopenia. La hemorragia después de una transfusión masiva puede ocurrir por hipotermia, coagulopatía por dilución, disfunción plaquetaria, fibrinólisis o hipofibrinogenemia. Otra causa de trastorno hemostático relacionado con la administración de hemoderivados es la reacción hemolítica transfusional. El primer signo de una reacción transfusional puede ser la hemorragia difusa. Se cree que la patogenia de esta hemorragia se relaciona con la liberación de ADP de los eritrocitos hemolizados, lo que da origen a agregación plaquetaria difusa, después de lo cual las plaquetas agrupadas se eliminan de la circulación.

La púrpura transfusional ocurre cuando las plaquetas del donante son de un grupo poco común PlA.¹ Ésta es una causa común de trombocitopenia y de la hemorragia relacionada después de transfusión. Las plaquetas sensibilizan al receptor, quien produce anticuerpos contra los antígenos plaquetarios extraños. Estos últimos no desaparecen por completo de la circulación del receptor, sino que se unen a las propias plaquetas del mismo. Más tarde, los anticuerpos destruyen las propias plaquetas del receptor. La trombocitopenia y hemorragia resultantes pueden continuar por varias semanas. Ésta es una causa poco común de trombocitopenia que debe tenerse en mente si ocurre hemorragia cinco o seis días después de una transfusión. La transfusión de plaquetas es de poca utilidad en el tratamiento de este síndrome, porque las nuevas plaquetas de donante están sujetas a la unión del antígeno y el daño por el anticuerpo. Los corticoesteroides pueden ser de cierta utilidad para reducir la tendencia hemorrágica. La púrpura después de transfusión desaparece en forma espontánea pero con el paso de algunas semanas inevitablemente remite el problema.

La DIC se caracteriza por la activación sistémica del sistema de coagulación, que produce el depósito de coágulos de fibrina e isquemia microvascular, y puede contribuir al desarrollo de falla orgánica múltiple. El consumo y agotamiento subsiguiente de las proteínas de coagulación y plaquetas por activación continua del sistema de coagulación pueden inducir complicaciones hemorrágicas graves.

Por último, han ocurrido trastornos hemorrágicos graves por trombocitopenia como consecuencia de septicemia por bacterias gramnegativas. También puede ocurrir desfibrilación y trastornos de la hemostasia con la meningococemia, en la septicemia por Clostridium perfringens o por estafilococo. La hemólisis parece ser uno de los mecanismos por medio de los cuales la septicemia ocasiona desfibrinación.

Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.