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Anomalías plaquetarias
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Las anomalías adquiridas de las plaquetas pueden ser cuantitativas o cualitativas, aunque algunos pacientes tienen ambos tipos de defectos. Es posible que los trastornos cuantitativos sean resultado de producción insuficiente, disminución de la supervivencia o secuestro. La producción insuficiente suele ser consecuencia de trastornos de la médula ósea como los causados por leucemia, síndrome mielodisplásico, deficiencia grave de vitamina B12 o folato, uso de quimioterapéuticos, radioterapia, intoxicación aguda por etanol o infecciones virales. Si existen anomalías cuantitativas y está indicado el tratamiento, ya sea para corregir los síntomas o por la necesidad de realizar un procedimiento con penetración corporal, se utiliza la transfusión de plaquetas. En el cuadro 4-1 se revisan las causas de los trastornos cuantitativos y cualitativos.
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Defectos cuantitativos de las plaquetas. La reducción en la supervivencia plaquetaria se observa en trombocitopenia inmunitaria, coagulación intravascular diseminada y trastornos caracterizados por la formación de trombos plaquetarios, como púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolític-ourémico. La trombocitopenia inmunitaria puede ser idiopática o tal vez esté relacionada con otros trastornos autoinmunitarios o bien con trastornos malignos de células B de baja malignidad y también puede ser ocasionada por infecciones virales (lo que incluye VIH) o el uso de ciertos fármacos. La trombocitopenia inmunitaria secundaria a menudo se manifiesta con recuentos plaquetarios muy bajos, petequias, púrpura y epistaxis. En el extendido de sangre periférica pueden observarse plaquetas grandes. El tratamiento inicial consiste en la administración de corticoesteroides, gammaglobulina intravenosa o inmunoglobulina anti-D en pacientes con Rh positivo. La gammaglobulina y la inmunoglobulina anti-D son de inicio rápido. No suele ser necesario transfundir plaquetas a menos que haya hemorragia en el sistema nervioso central o exista hemorragia activa en otros sitios. La supervivencia de las plaquetas transfundidas suele ser corta.
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La trombocitopenia primaria inmunitaria también se conoce como púrpura trombocitopénica idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura). En niños suele ser aguda, de corta duración y por lo común ocurre después de infecciones virales. Por el contrario, la ITP en adultos suele ser de inicio gradual, crónica y no tiene una causa identificable. Las plaquetas circulantes en la púrpura trombocitopénica idiopática son jóvenes y funcionales y, por lo tanto, la hemorragia es menos intensa para un recuento plaquetario dado cuando hay disminución en la producción de plaquetas. Se cree que la fisiopatología de dicho trastorno incluye alteración en la producción de plaquetas y destrucción de las mismas mediada por linfocitos T.10 Las opciones de tratamiento se resumen en el cuadro 4-2.11 El tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria farmacoinducida puede incluir la simple interrupción del fármaco causal, pero los corticoesteroides, la gammaglobulina y la inmunoglobulina anti-D pueden acelerar la recuperación del recuento plaquetario. La trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin induced thrombocytopenia) es una forma de trombocitopenia inmunitaria farmacoinducida. Es un fenómeno inmunitario en el cual los anticuerpos contra el factor plaquetario 4 (PF4) formados durante la exposición a heparina afectan la activación plaquetaria y la función endotelial, con la trombocitopenia y trombosis intravascular consecuentes.12 Por lo común inicia la disminución del recuento plaquetario cinco a siete días después del inicio de la heparina, pero después de una nueva exposición, la disminución del recuento puede ocurrir en uno o dos días. Debe sospecharse trombocitopenia inducida por heparina si el recuento plaquetario disminuye por debajo de 100 000 plaquetas/μl o si disminuye en 50% a partir de las cifras iniciales en un paciente que recibe heparina. La trombocitopenia inducida por heparina es más común con heparina no fraccionada en dosis plenas (1 a 3%), pero también puede ocurrir con dosis profilácticas o con heparina de bajo peso molecular. Es de interés que casi 17% de los pacientes que reciben heparina no fraccionada y 8% de los que reciben heparina de bajo peso molecular desarrollan anticuerpos contra PF4; un porcentaje mucho menor desarrolla trombocitopenia e incluso hay pocos casos de trombocitopenia inducida por heparina clínica.13 Además de la trombocitopenia leve a moderada, este trastorno se caracteriza por alta incidencia de trombosis, ya sea arterial o venosa. La ausencia de trombocitopenia en estos pacientes no impide establecer el diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina.
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El diagnóstico de HIT puede establecerse con un análisis de liberación de serotonina (SRA) o un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA). Los SRA son muy específicos pero no son sensibles, de forma que una prueba positiva apoya el diagnóstico, en tanto que un resultado negativo no lo descarta.12 Por otra parte, la prueba de ELISA tiene baja especificidad, aunque un resultado positivo confirma la presencia de anticuerpos contra heparina-PF4, pero no ayuda en el diagnóstico de trombocitopenia clínica inducida por heparina. Sin embargo, un resultado negativo en la prueba de ELISA en esencia descarta dicho diagnóstico.
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El tratamiento inicial de posible HIT consiste en la interrupción de la administración de heparina y el inicio de un anticoagulante alternativo. En esta situación no es adecuado interrumpir la administración de heparina sin añadir otro anticoagulante para evitar la trombosis. Los anticoagulantes alternativos son sobre todo inhibidores de la trombina. El lineamiento más reciente del American College of Chest Physicians recomienda lepirudina, argatrobán o danaparoide para sujetos con función renal normal, y argatrobán para los que tienen insuficiencia renal.14 Debido a la inducción temprana de un estado hipercoagulable con la warfarina, ésta debe iniciarse sólo cuando ya se haya alcanzado la anticoagulación completa con un fármaco alternativo y una vez que el recuento plaquetario empiece a recuperarse.
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También hay trastornos en los cuales la trombocitopenia es consecuencia de la activación plaquetaria y de la formación de trombos plaquetarios. En la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura), grandes moléculas de vWF interactúan con plaquetas, lo que causa la activación. Tales moléculas son consecuencia de la inhibición de la metaloproteinasa ADAMtS13, que desdobla moléculas grandes de vWF.15 La púrpura trombocitopénica trombótica se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre y signos o síntomas renales y neurológicos. El dato de esquistocitos en el frotis de sangre periférica es útil en el diagnóstico. El tratamiento para la TTP aguda es la plasmaféresis con reemplazo mediante FFP.16 Además, el rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína CD20 en los linfocitos B ha mostrado ser un tratamiento inmunomodulador promisorio para el tratamiento de púrpura trombocitopénica trombótica adquirida, que en la mayor parte de los casos es de origen autoinmunitario.17
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El síndrome hemolítico urémico (HUS, hemolytic uremic syndrome) a menudo ocurre después de infección por Escherichia coli 0157:H7 u otras bacterias productoras de toxina shiga. La metaloproteinasa es normal en estos casos. Por lo común el síndrome hemolítico urémico se asocia con cierto grado de daño renal, y muchos pacientes necesitan tratamiento de sustitución renal. Los síntomas neurológicos son menos frecuentes. Varios pacientes desarrollan características de púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico. Esto puede ocurrir con enfermedades autoinmunitarias, en especial con lupus eritematoso sistémico, infección por VIH o en asociación con ciertos fármacos (como ticlopidina, mitomicina C, gemcitabina) y fármacos inmunodepresores (como ciclosporina y tacrolimús). La interrupción del fármaco causal es la base del tratamiento. Con frecuencia se utiliza plasmaféresis, pero no está claro cuál es el factor causal retirado por dicho procedimiento.
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El secuestro es otra causa importante de trombocitopenia y por lo común implica el secuestro de plaquetas en un bazo aumentado de tamaño, casi siempre relacionado con hipertensión portal, sarcoide, linfoma o enfermedad de Gaucher. La masa corporal total de plaquetas es en esencia normal en pacientes con hiperesplenismo, pero en el interior del bazo aumentado de volumen se encuentra una fracción muy elevada de éstas. Hay reducción leve en la supervivencia de las plaquetas. La hemorragia es menor de la esperada con base en el recuento, porque las plaquetas secuestradas pueden movilizarse en cierto grado y alcanzar la circulación. La transfusión de éstas no incrementa el recuento plaquetario en la misma medida que en una persona sana, porque cuando éstas se administran se secuestran de la misma forma en el bazo. No está indicada la esplenectomía para la corrección de la trombocitopenia por hiperesplenismo causado por hipertensión portal.
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La trombocitopenia es la anomalía más común de la hemostasia que produce hemorragia en el paciente quirúrgico. El paciente puede tener reducción del recuento plaquetario como consecuencia de diversos procesos patológicos, como se comentó antes. En tales circunstancias, la médula ósea por lo común muestra un número normal o incrementado de megacariocitos. Por el contrario, cuando la trombocitopenia ocurre en pacientes con leucemia o uremia, o bien en aquellos que reciben tratamiento citotóxico, por lo común hay reducción en el número de megacariocitos de la médula ósea. La trombocitopenia también ocurre en pacientes quirúrgicos como consecuencia de hemorragia masiva y tratamiento de sustitución con hemoderivados deficientes en plaquetas; asimismo, puede ser inducida por administración de heparina en sujetos con trastornos vasculares o cardiacos, como en el caso de trombocitopenia inducida por heparina, o bien, puede relacionarse con complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Cuando hay trombocitopenia en un paciente en quien debe considerarse la operación programada, el tratamiento depende de la intensidad y la causa de la reducción de plaquetas. Un recuento > 50 000/μl por lo general no requiere tratamiento específico.
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La administración temprana de plaquetas se ha vuelto parte de los protocolos de transfusión masiva.18,19 Éstas también se administran en el preoperatorio para incrementar con rapidez el recuento plaquetario en pacientes quirúrgicos con trombocitopenia subyacente. Una unidad de concentrado plaquetario contiene casi 5.5 × 1010 plaquetas, y es de esperarse un incremento en el recuento plaquetario circulante de casi 10 000/μl en un individuo promedio de 70 kg. La fiebre, infección, hepatoesplenomegalia y presencia de anticuerpos antiplaquetarios disminuye la eficacia de la transfusión de plaquetas. En individuos en quienes la trombocitopenia es resistente a la transfusión estándar de plaquetas, la administración de éstas con compatibilidad en el antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) acompañado de procesos especiales ha demostrado su eficacia.
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1 Defectos cualitativos de las plaquetas. La trombocitopenia a menudo se acompaña de disfunción plaquetaria, aunque también puede ocurrir con recuento plaquetario normal. La importancia de esto es evidente cuando se considera que 80% de la fuerza total se relaciona con la función plaquetaria. La duración de la vida de las plaquetas varía entre siete y 10 días, lo que las pone en mayor riesgo de alteración por trastornos médicos y la prescripción de fármacos disponibles en mostrador. La transfusión masiva de hemoderivados altera la agregación estimulada por ADP. La uremia se relaciona con prolongación del tiempo de sangría y agregación alterada. La agregación defectuosa y la disfunción plaquetaria también se observan en pacientes con trombocitosis, policitemia vera y mielofibrosis.
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Los fármacos que interfieren con la función plaquetaria incluyen ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, dipiridamol e inhibidores de GP IIb/IIIa. El ácido acetilsalicílico, clopidogrel y prasugrel inhiben la función plaquetaria de manera irreversible. El clopidogrel y prasugrel lo hacen mediante la inhibición irreversible de la agregación plaquetaria inducida por ADP.20 El ácido acetilsalicílico actúa mediante acetilación irreversible de la prostaglandina sintasa plaquetaria.
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No hay estudios prospectivos con asignación al azar en pacientes de cirugía general para guiar la programación de la cirugía en aquellos que toman ácido acetilsalicílico, clopidogrel o prasugrel.21 La recomendación general es que deben pasar cinco a siete días desde la suspensión del fármaco para realizar un procedimiento electivo.22 Está menos clara la programación de intervenciones quirúrgicas urgentes. Las transfusiones preoperatorias de plaquetas pueden ser provechosas, pero no hay datos adecuados para guiar su administración. Sin embargo, ahora hay nuevas pruebas funcionales que demuestran mejor los defectos en la función plaquetaria y pueden servir para guiar el momento adecuado para la operación o que aclaran la indicación de transfusiones plaquetarias.
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Otros trastornos relacionados con función plaquetaria normal incluyen uremia, trastornos mieloproliferativos, gammapatías monoclonales y hepatopatías. En el paciente quirúrgico, a menudo puede corregirse la disfunción plaquetaria de la uremia por medio de diálisis o con la administración de acetato de desmopresina. La transfusión de plaquetas podría no ser de utilidad si el paciente tiene uremia al momento de la administración de DDAVP. Es probable que la transfusión plaquetaria no sea útil en presencia de uremia, cuando se administran plaquetas y sólo sirven para aumentar los anticuerpos. La disfunción plaquetaria en trastornos mieloproliferativos es intrínseca a las plaquetas y por lo común mejora si el recuento plaquetario puede reducirse a cifras normales con quimioterapia. Si es posible, debe retrasarse la intervención quirúrgica hasta que disminuya dicho recuento. Estos pacientes se encuentran en riesgo de hemorragia y trombosis. La disfunción plaquetaria en individuos con gammapatías monoclonales es consecuencia de la interacción de las proteínas monoclonales con las plaquetas. El tratamiento con quimioterapia o, en ocasiones, la plasmaféresis para reducir el recuento de proteínas monoclonales, mejora la hemostasia.
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Hipofibrinogenemia adquirida
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Coagulación intravascular diseminada (DIC). La DIC es un síndrome adquirido caracterizado por la activación sistémica de las vías de coagulación, lo que conduce a la generación excesiva de trombina y desarrollo difuso de microtrombos. Al final, este trastorno lleva al consumo y agotamiento de las plaquetas y factores de coagulación, con el cuadro típico consecuente de hemorragia difusa. Los trombos de fibrina que se forman en la microcirculación pueden causar isquemia microvascular e insuficiencia orgánica subsiguiente, si es grave. Existen muchos trastornos distintos que predisponen al paciente a la DIC y es necesaria la presencia de un trastorno subyacente para establecer el diagnóstico. Por ejemplo, las lesiones que causan embolización de materiales como sustancia cerebral, médula ósea o líquido amniótico, pueden actuar como tromboplastinas potentes que activan la cascada de la DIC.23 Algunas causas adicionales incluyen cáncer, lesión de órganos (como pancreatitis grave), insuficiencia hepática, ciertas anomalías vasculares (como aneurismas grandes), mordeduras de serpientes, drogas ilegales, reacciones transfusionales, rechazo de trasplantes y septicemia.24 La DIC con frecuencia acompaña a esta última y puede asociarse con falla orgánica múltiple. Hasta el momento, los sistemas de calificación para insuficiencia orgánica no incorporan de manera habitual la DIC. De hecho, la importante interacción entre la septicemia y las anomalías de coagulación fue demostrada por Dhainaut et al., quienes mostraron que la administración de proteína C activada era en particular eficaz en pacientes con septicemia con DIC.25 El diagnóstico se establece con base en la causa desencadenante con trombocitopenia asociada, prolongación de PT, bajas concentraciones de fibrinógeno e incremento en las concentraciones de marcadores de fibrina (productos de la degradación de fibrina, dímero D, monómeros solubles de fibrina). Un sistema de calificación desarrollado por la International Society for Thrombosis and Hemostasis es muy sensible y específico para diagnosticar la DIC, además de mostrar una correlación sólida entre la calificación ascendente de DIC y la mortalidad, sobre todo en pacientes con infecciones.26
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Los aspectos más importantes del tratamiento son aliviar el problema primario, médico o quirúrgico que causó el trastorno y la conservación de una perfusión adecuada. Si hay hemorragia activa, deben suministrarse factores hemostáticos mediante la administración de plasma fresco congelado, que suele ser suficiente para corregir la hipofibrinogenemia, aunque podría ser necesaria la administración de crioprecipitados y concentrados plaquetarios. Durante la DIC se producen microtrombos y por lo tanto se ha propuesto el tratamiento con heparina. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestra que la heparina no es útil en las formas agudas de la DIC, aunque está indicada en casos con predominio de la trombosis, como en la tromboembolia arterial o venosa y la púrpura grave fulminante.
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Fibrinólisis primaria. La hipofibrinogenemia adquirida en el paciente quirúrgico también puede ser consecuencia de fibrinólisis patológica. Esto puede ocurrir en pacientes después de la resección prostática cuando se libera urocinasa durante la manipulación quirúrgica de la próstata, o bien, en aquellos sometidos a derivación extracorpórea. La gravedad de la hemorragia por fibrinólisis depende de la concentración de los productos de degradación circulantes. El ácido ε-aminocaproico interfiere con la fibrinólisis al inhibir la activación de plasminógeno.
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Enfermedades mieloproliferativas
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La policitemia, o el exceso de eritrocitos, pone en riesgo a los pacientes quirúrgicos. La trombosis espontánea es una complicación de la policitemia vera, una neoplasia mieloproliferativa, y puede explicarse en parte por el aumento de la viscosidad sanguínea, incremento del recuento plaquetario y mayor tendencia a la estasis. Aunque resulta paradójico, estos pacientes también presentan mayor tendencia a hemorragia espontánea. La trombocitosis puede reducirse con la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas, flebotomía e hidroxiurea.27
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Coagulopatía de la enfermedad hepática
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El hígado tiene una función clave en la hemostasia porque sintetiza muchos de los factores de coagulación (cuadro 4-3). Por lo tanto, los pacientes con hepatopatía tienen menor producción de varios factores de coagulación clave no derivados de las células endoteliales y de proteínas anticoagulantes naturales, lo que altera el balance entre las vías procoagulantes y las anticoagulantes. Este trastorno en los mecanismos de coagulación produce un paradigma complejo con riesgo elevado de hemorragia y de trombosis. Las alteraciones más frecuentes de la coagulación relacionadas con la disfunción hepática son la trombocitopenia y coagulación humoral alterada, que se manifiesta por prolongación del tiempo de protrombina y de la razón internacional normalizada (INR, international normalized ratio). La causa de la trombocitopenia en pacientes con hepatopatía casi siempre se relaciona con hiperesplenismo, síntesis reducida de trombopoyetina y destrucción inmunitaria de las plaquetas. La masa plaquetaria corporal total a menudo es normal en pacientes con hiperesplenismo, pero un porcentaje mucho mayor de las plaquetas queda atrapado en el bazo crecido. Es probable que la hemorragia sea menor de lo anticipado porque las plaquetas atrapadas pueden movilizarse en cierta medida y entrar a la circulación. La trombopoyetina, el principal estímulo para la trombopoyesis, puede ser la causa de algunos casos de trombocitopenia en pacientes cirróticos, aunque su participación no está bien establecida. Por último, la trombocitopenia de origen inmunitario también puede ocurrir en pacientes cirróticos, en especial en aquellos con hepatitis C y cirrosis biliar primaria.28 Además de la trombocitopenia, estos pacientes también presentan disfunción plaquetaria por las interacciones defectuosas entre las plaquetas y el endotelio, y quizá debido a la uremia y los cambios en la función endotelial en presencia de insuficiencia renal concomitante. La hipocoagulopatía se agrava además por el recuento plaquetario bajo, ya que las plaquetas facilitan la generación de trombina porque ensamblan factores de coagulación en sus superficies. En condiciones que simulan el flujo intravascular, el hematócrito y el recuento plaquetario bajos contribuyeron a la escasa adhesión de las plaquetas a las células endoteliales, aunque el aumento del vWF, una manifestación frecuente en los pacientes cirróticos, puede contrarrestar este cambio en los pacientes con cirrosis.29 En fecha reciente, la hipercoagulabilidad de la enfermedad hepática ha obtenido mucha atención, hay más evidencia que demuestra la mayor incidencia de tromboembolia a pesar de la trombocitopenia y el estado hipercoagulable en las pruebas sanguíneas convencionales.30,31 Esto se atribuye a la síntesis disminuida de proteínas C y S, antitrombina y plasminógeno en el hígado, además de las concentraciones elevadas de vWF y factor VIII (un potente impulsor de la producción de trombina) derivados del endotelio.32,33 Dados los rasgos concomitantes de hipocoagulabilidad e hipercoagulabilidad que se observan en los pacientes con enfermedad hepática, las pruebas de coagulación convencionales pueden ser difíciles de interpretar; las pruebas alternativas como la tromboelastografía (TEG) aportan más información sobre el estado funcional de la formación y estabilidad del coágulo en pacientes cirróticos. Varios estudios implican que la TEG permite valorar mejor el riesgo hemorrágico que las pruebas estándar de la hemostasia en pacientes con enfermedad hepática. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado este aspecto de manera específica; se necesitan estudios prospectivos.34
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Antes de instituir cualquier tratamiento para disminuir la trombocitopenia, debe considerarse bien la necesidad real de corrección. En términos generales, debe desalentarse la corrección que se basa sólo en recuentos plaquetarios bajos. Más a menudo, el tratamiento incluye el retraso de procedimientos con penetración corporal e intervenciones quirúrgicas. La transfusión plaquetaria es la base del tratamiento; sin embargo, el efecto por lo común persiste sólo por varias horas. Deben tomarse en consideración los riesgos relacionados con las transfusiones en general y con el desarrollo de anticuerpos antiplaquetarios en una población de pacientes que probablemente no necesita corrección. Una estrategia alternativa es la administración de interleucina-11, una citocina que estimula la proliferación de células progenitoras hematopoyéticas y megacariocitos progenitores.26 La mayor parte de los estudios que han utilizado interleucina-11 se realizaron en pacientes con cáncer, aunque existe cierta evidencia de que puede ser beneficiosa en pacientes cirróticos. Los efectos secundarios significativos limitan su utilidad.35 Una opción menos aceptada es la esplenectomía con embolización esplénica para reducir el hiperesplenismo. Hay riesgos relacionados con estas técnicas, además de que la reducción del flujo sanguíneo esplénico puede disminuir el flujo venoso portal con trombosis subsiguiente de la vena porta. Los resultados son mixtos para la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Por lo tanto, el tratamiento de la trombocitopenia no es la indicación primaria para una TIPS.
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La disminución en la producción o incremento en la destrucción de factores de coagulación y la deficiencia de la vitamina K pueden contribuir a la prolongación del PT e incremento de INR en pacientes con hepatopatías. Conforme empeora la disfunción hepática, también se altera la función de síntesis hepática, lo que disminuye la producción de factores de coagulación. Además, las anomalías mostradas en los exámenes de laboratorio pueden ser similares a las observadas en la DIC. Hay reportes de que el incremento en las concentraciones de dímero D aumenta el riesgo de hemorragia por varices esofágicas. La absorción de vitamina K depende de la producción de bilis. Por lo tanto, los pacientes con hepatopatía que tienen alteración de la producción de bilis, como en casos de enfermedades colestásicas, pueden estar en riesgo de deficiencia de vitamina K.
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De forma similar a la trombocitopenia, la corrección de la coagulopatía debe reservarse para el tratamiento de hemorragia activa y profilaxis para procedimientos con penetración corporal e intervenciones quirúrgicas. El tratamiento para la coagulopatía causada por hepatopatía más a menudo se trata con plasma fresco congelado, pero como la coagulopatía por lo general no es consecuencia de la disminución de las concentraciones de factor V, no suele ser posible la corrección completa. Si la concentración de fibrinógeno es < 200 mg/100 ml, la administración de crioprecipitados puede ser de utilidad. Los crioprecipitados también son fuente de factor VIII para los pacientes poco comunes con bajas concentraciones de dicho factor.
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Coagulopatía por traumatismos
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2 La enseñanza tradicional acerca de la coagulopatía relacionada con un traumatismo atribuye su origen a la acidosis, hipotermia y dilución de los factores de coagulación. Sin embargo, los datos recientes muestran que más de un tercio de los pacientes lesionados tienen evidencia de coagulopatía a su ingreso al hospital.36 Lo que es más importante, los pacientes que llegan con coagulopatía tienen un riesgo de mortalidad mucho más alto, sobre todo en las 24 h siguientes a la lesión. En vista de estos datos, se aumentó mucho la investigación enfocada en el tratamiento óptimo de la coagulopatía aguda del traumatismo (ACoT, acute coagulopathy of trauma) en los años recientes. La ACoT no es sólo una coagulopatía por dilución, sino un problema complejo con múltiples mecanismos.37 Aunque existen varios factores contribuyentes, los iniciadores clave del proceso de la ACoT son el estado de choque y la lesión de tejidos. La ACoT es un proceso separado y diferente de la DIC, con sus propios componentes específicos de la falla hemostática. Brohi et al. demostraron que sólo los pacientes en estado de choque llegan con coagulopatía y que es el choque lo que induce la coagulopatía mediante la activación sistémica de las vías anticoagulante y fibrinolítica.38 Como se muestra en la figura 4-5, la hipoperfusión activa la TM en la superficie de las células endoteliales. Los complejos trombina-TM inducen un estado anticoagulante mediante la activación de la proteína C y la intensificación de la fibrinólisis. Este mismo complejo limita también la disponibilidad de la trombina para dividir el fibrinógeno en fibrina, lo que podría explicar por qué los pacientes lesionados rara vez tienen concentraciones bajas de fibrinógeno.
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Inhibición adquirida de la coagulación
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El síndrome antifosfolípido (APLS, antiphospholipid syndrome) se halla entre las causas más comunes de trastornos adquiridos de la coagulación; en este trastorno se encuentran anticuerpos contra cardiolipina y anticoagulante lúpico. Dichos anticuerpos pueden relacionarse con trombosis arterial, venosa o con ambas. De hecho, los pacientes que muestran trombosis recurrentes deben ser valorados en busca de APLS. Los anticuerpos antifosfolípidos son muy comunes en pacientes con lupus eritematoso sistémico, pero también puede asociarse con artritis reumatoide y síndrome de Sjögren. Hay individuos que no sufren un trastorno autoinmunitario pero producen en forma transitoria anticuerpos en respuesta a infecciones o desarrollan APLS inducido por fármacos. La característica distintiva del APLS es la prolongación de aPTT in vitro, pero con incremento del riesgo de trombosis in vivo.
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Anticoagulación y hemorragia
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La hemorragia espontánea puede ser una complicación del tratamiento anticoagulante ya sea con heparina, warfarina, heparina de bajo peso molecular o inhibidores del factor Xa. El riesgo de hemorragia espontánea relacionado con la administración de heparina se reduce cuando se utiliza técnica con goteo continuo. La anticoagulación terapéutica se alcanza de manera más confiable con una heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, las pruebas de laboratorio de estos fármacos son más difíciles, porque no se detectan con los análisis de coagulación convencionales. No obstante, su concentración terapéutica más confiable (en comparación con la heparina), los convierte en una opción atractiva para la anticoagulación ambulatoria y es más rentable para el uso intrahospitalario. Si es necesaria la vigilancia por la administración de heparina de bajo peso molecular (p. ej., en presencia de insuficiencia renal u obesidad grave), el efecto farmacológico debe cuantificarse con un análisis de actividad anti-Xa.
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La warfarina se utiliza para la anticoagulación a largo plazo en varias situaciones clínicas, lo que incluye trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, valvulopatía cardiaca, fibrilación auricular, embolia sistémica recurrente e infarto miocárdico recurrente, y también para pacientes con válvulas cardiacas protésicas e implantes protésicos. Por la interacción con el sistema P450, el efecto anticoagulante de la warfarina se reduce (p. ej., se requieren dosis más elevadas) en pacientes que reciben barbitúricos y en aquellos con regímenes alimentarios con bajo contenido de vitamina K. Las necesidades de warfarina pueden incrementarse en pacientes que toman anticonceptivos o compuestos que contienen estrógenos, corticoesteroides u hormona adrenocorticotrópica. Los fármacos pueden alterar las necesidades de warfarina (cuadro 4-4).
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Aunque el uso de warfarina a menudo se acompaña de un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad en pacientes con lesiones agudas y que se someten a cirugía urgente, es posible reducir mucho tales complicaciones con la reversión rápida. Existen varias opciones para reversión que incluyen administración de vitamina K, plasma, crioprecipitado, factor VIIa recombinante y concentrados de factor. La reversión urgente de la hemorragia que pone en peligro la vida debe incluir vitamina K y un agente para reversión rápida, como plasma o concentrado de complejo de protrombina. En los ancianos o pacientes con hemorragia intracraneal son preferibles los concentrados, mientras que en situaciones con hipovolemia por la hemorragia debe usarse plasma.
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3 No hay un método para valorar el grado de coagulación producida por los anticoagulantes modernos, como el dabigatrán y rivaroxabán. Más preocupante es la ausencia de un agente disponible para la reversión. A diferencia de la warfarina, la coagulopatía no reversible relacionada con dabigatrán y rivaroxabán es muy preocupante para los que proporcionan atención de urgencia a estos pacientes.39
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La única estrategia para revertir la coagulopatía causada por dabigatrán es la diálisis de urgencia. Por desgracia, es difícil realizar con rapidez la diálisis al paciente con inestabilidad hemodinámica o al paciente con anticoagulación, incluso en centros médicos grandes. Sin embargo, los datos recientes sugieren que el rivaroxabán puede revertirse con el uso de concentrados de complejo de protrombina (sólo concentrados de cuatro factores: II, VII, IX y X).40 En los estados de menor urgencia, estos fármacos pueden omitirse por 36 a 48 h antes de la operación sin que aumente el riesgo de hemorragia en pacientes con función renal normal. Una alternativa es medir el tiempo de coagulación activada (sola o con TEG rápida) o el tiempo de coagulación con ecarina en los pacientes que usan dabigatrán, y en los que toman rivaroxabán pueden hacerse pruebas anti-factor Xa.
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Las complicaciones hemorrágicas en los pacientes con anticoagulantes incluyen hematuria, hemorragia en tejidos blandos, hemorragia intracerebral, necrosis cutánea y hemorragia abdominal. La hemorragia secundaria a la anticoagulación no es una causa infrecuente de hematomas en la vaina del recto. En la mayoría de estos casos, la reversión de la anticoagulación es el único tratamiento requerido. Por último, es importante recordar que los primeros síntomas de un tumor subyacente pueden ser hemorrágicos, mientras se usan anticoagulantes.
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Tal vez sea necesaria la intervención quirúrgica en individuos que reciben tratamiento anticoagulante. La experiencia creciente sugiere que el tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo sin interrumpir el programa de anticoagulación, lo que depende del procedimiento a realizar.41 Cuando el aPTT es < 1.3 veces la cifra del testigo en un paciente que recibe heparina o con INR < 1.5 en un paciente que recibe warfarina, podría no ser necesario antagonizar la anticoagulación. No obstante, es obligada una técnica quirúrgica meticulosa y debe vigilarse al paciente en forma estrecha a lo largo del posoperatorio.
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Algunos procedimientos no deben realizarse en combinación con anticoagulación. En particular, la cirugía debe evitarse en los casos en los que incluso una hemorragia menor puede causar morbilidad grave, como en el sistema nervioso central y el ojo. En ocasiones es necesario realizar intervenciones quirúrgicas de urgencia en pacientes que reciben heparina. El primer paso en estos pacientes es interrumpir la administración de heparina. Para un antagonismo más rápido de la anticoagulación, es eficaz la administración de sulfato de protamina. Sin embargo, pueden encontrarse reacciones adversas significativas con la administración de protamina, en especial en pacientes con alergias graves al pescado.42 Los síntomas incluyen hipotensión, rubor, bradicardia, náusea y vómito. La prolongación del aPTT después de la neutralización de la heparina con protamina puede ser consecuencia del efecto anticoagulante de la protamina. En un paciente elegido para cirugía programada que recibe tratamiento con derivados cumarínicos en dosis suficiente para afectar la coagulación, el fármaco puede interrumpirse varios días antes de la operación con medición de las concentraciones de protrombina (una concentración > 50% se considera segura).43 La corrección rápida del efecto anticoagulante puede lograrse con la administración de plasma fresco congelado en situaciones de urgencia. La administración parenteral de vitamina K también está indicada en cirugías programadas para el tratamiento de pacientes con obstrucción biliar o malabsorción, en quienes puede haber deficiencia de vitamina K; sin embargo, si las bajas concentraciones de los factores II, VII, IX y X (factores dependientes de vitamina K) son consecuencia de disfunción hepatocelular, la administración de vitamina K es ineficaz.
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4 El tratamiento perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulación oral a largo plazo es un problema cada vez más común. No existen guías definitivas basadas en evidencia acerca de los pacientes que requieren anticoagulación “puente” perioperatoria y la forma más eficaz de establecer dicho puente. Sin embargo, el American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines es útil como la mejor práctica para estas situaciones.44 Existen unas cuantas situaciones clínicas en las que el paciente debe cambiar de anticoagulantes orales a heparina intravenosa. La infusión de heparina debe detenerse 4 a 6 h antes del procedimiento para reiniciarse 12 a 24 h después de terminarlo. La principal indicación para este nivel intensivo de tratamiento es en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. Otras indicaciones incluyen un infarto miocárdico reciente, accidente vascular cerebral y embolia pulmonar. Las situaciones como los fenómenos tromboembólicos de más de 30 días antes, antecedente de estado hipercoagulable y fibrilación auricular no requieren estas estrategias de reinicio tan estrictas.
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Circulación extracorpórea. En condiciones normales, la homeostasis del sistema de coagulación se mantiene mediante las interacciones complejas entre el endotelio, plaquetas y factores de coagulación. En pacientes que se someten a circulación extracorpórea (CPB, cardiopulmonary bypass), el contacto con las mangueras y membranas del circuito produce una activación anormal de las plaquetas y los factores de coagulación, además de activación de las cascadas inflamatorias, lo que al final causa fibrinólisis excesiva y una combinación de defectos plaquetarios cuantitativos y cualitativos. Las plaquetas experimentan alteraciones reversibles en la morfología y capacidad para agregarse, lo que permite su secuestro en el filtro, desgranulación parcial de plaquetas y fragmentos plaquetarios. Esta coagulopatía multifactorial se complica por los efectos de las fuerzas de cizallamiento en el sistema, la hipotermia inducida, hemodilución y anticoagulación.45
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Mientras la bomba está activa, se mide el tiempo de coagulación activada y los gases sanguíneos, pero por lo general las pruebas de coagulación convencionales y los recuentos plaquetarios se realizan hasta el recalentamiento y después de la administración de una dosis estándar de protamina. La TEG proporciona una mejor estimación de la magnitud de la coagulopatía y también puede usarse para anticipar las necesidades de transfusión, en caso de hemorragia.45
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A menudo se recurre al tratamiento empírico con FFP y crioprecipitado para los pacientes con hemorragia; sin embargo, no existen límites para transfusión aceptados por todos. Los concentrados plaquetarios se usan en pacientes con hemorragia en el periodo posoperatorio inmediato, pero los estudios muestran que la administración indiscriminada con plaquetas no confiere una ventaja terapéutica.46 En estos pacientes se requieren pruebas de coagulación rápidas para ayudar a dirigir el tratamiento con transfusión.47 Ahora, muchas instituciones utilizan antifibrinolíticos, como el ácido ε-aminocaproico y el ácido tranexámico, al momento de inducir la anestesia, luego de que varios estudios mostraron que este tratamiento reduce la hemorragia posoperatoria y la necesidad de una segunda operación. La aprotinina es un inhibidor de la proteasa que actúa como antifibrinolítico y que ha demostrado reducir las necesidades de transfusión relacionadas con cirugía cardiaca.48 El acetato de desmopresina estimula la liberación de factor VIII por las células endoteliales y puede ser eficaz para reducir la hemorragia durante la cirugía cardiaca. También se ha estudiado el uso de factor VIIa recombinante, pero con resultados contradictorios entre la mejoría de la hemostasia y los fenómenos trombóticos y mortalidad; por lo tanto, a menudo sólo se usa como último recurso.45,49
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Hemostasia local. La hemorragia quirúrgica significativa suele ser causada por hemostasia local ineficaz. Por lo tanto, el objetivo es evitar la hemorragia adicional desde vasos sanguíneos lesionados por incisión o por corte transversal. La hemostasia puede llevarse a cabo al interrumpir el flujo sanguíneo del área afectada o por cierre directo del defecto de la pared vascular.
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Procedimientos mecánicos. El método mecánico más antiguo para detener la hemorragia es la aplicación de presión digital directa, ya sea en el sitio de hemorragia o en un punto proximal para permitir una acción más definitiva. Son buenos ejemplos un torniquete en la extremidad que ocluye un vaso mayor proximal al sitio de hemorragia o la maniobra de Pringle para hemorragia hepática. La presión digital directa en el sitio de hemorragia a menudo es eficaz y tiene la ventaja de ser menos traumática que la colocación de un hemostato.
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Cuando hay sección completa de un vaso sanguíneo de pequeño calibre, suele ser suficiente la ligadura simple. Sin embargo, para arterias de grueso calibre con pulso, está indicada la colocación de un punto de sutura de transfixión, para evitar el deslizamiento del material de sutura. Todo material de sutura es un cuerpo extraño, y la selección se basa en sus características intrínsecas y en el estado de la herida. La presión directa aplicada mediante el “empaque” de una herida con gasa o toallas de laparotomía es el mejor método para controlar la hemorragia difusa de grandes superficies, como en situaciones de traumatismos. El empaquetamiento con cera ósea sobre la superficie cruenta para ejercer presión permite controlar la hemorragia de un hueso cortado.
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Agentes térmicos. El calor produce hemostasia por desnaturalización de la proteína que produce coagulación en grandes superficies de tejido. El electrocauterio genera calor por inducción de una fuente de corriente alterna, que luego se transmite de manera directa por conducción del instrumento al tejido. El ajuste de amplitud debe ser lo bastante alto para producir coagulación rápida, pero no tanto que establezca un arco entre el tejido y la punta del cauterio. Esto evita la lesión térmica fuera del campo quirúrgico y también previene la salida de corriente por las derivaciones electrocardiográficas, otros dispositivos de vigilancia o los marcapasos o desfibriladores permanentes. Debe colocarse una placa de tierra negativa debajo del paciente para evitar quemaduras graves en la piel, y debe tenerse cautela con ciertos anestésicos (éter dietílico, éter divinílico, cloruro de etilo, etileno y ciclopropano) debido al peligro de explosión.
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La corriente directa también produce hemostasia. Como las fracciones proteínicas y elementos celulares de la sangre tienen una carga superficial negativa, se unen con un polo positivo donde se forma un trombo. Las corrientes directas de 20 a 100 mA pueden controlar con éxito la hemorragia difusa de las superficies cruentas, igual que el gas argón.
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Agentes hemostáticos tópicos. Los hemostáticos tópicos pueden tener una función importante para facilitar la hemostasia quirúrgica. Se clasifican con base en su mecanismo de acción y muchos actúan en etapas específicas de la cascada de coagulación y aprovechan las respuestas fisiológicas naturales a la hemorragia.50 El hemostático tópico ideal tiene un efecto hemostático significativo, reactividad hística mínima, ausencia de carácter antigénico, es biodegradable in vivo, es fácil de esterilizar, tiene costo bajo y puede adaptarse a necesidades específicas.51
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En 2010, Achneck et al. publicaron una revisión integral sobre compuestos absorbibles, biológicos y sintéticos.52 Los compuestos absorbibles incluyen espumas de gelatina, celulosa oxidada y colágenas microfibrilares. Tanto la espuma de gelatina como la celulosa oxidada proporcionan una matriz física para iniciar la coagulación, mientras que las colágenas microfibrilares facilitan la adherencia y activación de las plaquetas. Los compuestos biológicos incluyen trombina tópica, selladores de fibrina y selladores plaquetarios. Los derivados de trombina humana o recombinante, que facilitan la formación de coágulos de fibrina y la activación subsiguiente de varios factores de coagulación, aprovechan los procesos fisiológicos naturales, con lo que se evita un cuerpo extraño o reacciones inflamatorias.51 Debe tenerse cautela para juzgar el calibre vascular en la herida, ya que la entrada de trombina a vasos de gran calibre puede causar exposición sistémica a la trombina, con riesgo de coagulación intravascular diseminada o la muerte. Son muy eficaces para controlar la hemorragia en lechos capilares cuando la presión o la ligadura son insuficientes. Sin embargo, los derivados bovinos deben usarse con cautela por la posibilidad de respuesta inmunitaria con agravación de la coagulopatía. Los selladores de fibrina se preparan a partir de crioprecipitado (homólogo o sintético) y tienen la ventaja de no causar inflamación ni necrosis del tejido.53 Los selladores plaquetarios son una mezcla de colágena y trombina combinada con fibrinógeno derivado del plasma y plaquetas del paciente, lo que requiere además centrifugación y procesamiento.
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Los agentes tópicos no son sustitutos de la técnica quirúrgica meticulosa y sólo funcionan como adyuvantes para facilitar la hemostasia quirúrgica. Deben considerarse las ventajas y desventajas de cada compuesto, y su empleo debe limitarse a la menor cantidad necesaria para minimizar la toxicidad, reacciones adversas, interferencia con la cicatrización de la herida y costos del procedimiento.