Capítulo 5: Choque

INTRODUCCIÓN

EVOLUCIÓN EN LA COMPRENSIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Generalidades

1 En su definición más rudimentaria y sin importar su causa, el estado de choque es la incapacidad para cubrir las necesidades metabólicas de la célula y las consecuencias de esto. La lesión celular inicial es reversible, pero la lesión se vuelve irreversible si la hipoperfusión hística se prolonga o es lo bastante grave para que ya no sea posible la compensación a nivel celular. La evolución del conocimiento del estado de choque y los procesos patológicos que conducen a éste tuvieron sus mayores avances en el siglo xx, cuando maduró la apreciación de la fisiología y la fisiopatología del choque. Lo más notable es que incluye las respuestas simpáticas y neuroendocrinas en el sistema cardiovascular ante la lesión. Por lo general, las manifestaciones clínicas de estas respuestas fisiológicas son las que llevan a los médicos al diagnóstico de estado de choque, además de servir de guía para el tratamiento de pacientes en choque. Sin embargo, los parámetros hemodinámicos, como la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca, son mediciones más bien insensibles del choque; y debe considerarse algún otro parámetro para ayudar al diagnóstico temprano y tratamiento de pacientes en estado de choque. La estrategia general para el tratamiento de estos pacientes ha sido empírica: asegurar una vía respiratoria con ventilación adecuada, y la restauración del volumen vascular además de la perfusión de los tejidos.

Antecedentes

Una parte integral del conocimiento del estado de choque es la apreciación de que el cuerpo intenta mantener el estado de homeostasis. Claude Bernard sugirió que el organismo intenta mantener la constancia del ambiente interno contra las fuerzas externas que alteran el medio interior.² Walter B. Cannon complementó estas observaciones e introdujo el término “homeostasis”; él enfatizó que la capacidad de un organismo para sobrevivir se relacionaba con la conservación de la homeostasis.³ El fracaso de los sistemas fisiológicos para proteger al organismo contra fuerzas externas tiene como resultado la disfunción orgánica y celular, que se conoce en términos clínicos como estado de choque. Primero describió la “respuesta de lucha o huida” generada por las concentraciones altas de catecolaminas en la sangre. Las observaciones de Cannon extraídas de los campos de batalla de la Primera Guerra Mundial lo llevaron a proponer que el inicio del estado de choque era consecutivo a una alteración del sistema nervioso que tenía como resultado vasodilatación e hipotensión. Señaló que el choque secundario, con su consiguiente escape por permeabilidad capilar, se debía a un “factor tóxico” que liberaban los tejidos.

En una serie de experimentos críticos, Alfred Blalock comprobó que el estado de choque en hemorragias se acompañaba de un gasto cardiaco reducido por una ...