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Traumatismo craneoencefálico
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Lesiones intracraneales. En todo paciente con traumatismo craneoencefálico cerrado significativo se solicita CT (calificación de GCS < 14), lo que permite identificar y cuantificar las lesiones intracraneales. Los pacientes con hemorragia intracraneal, incluidos aquellos con hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hematoma intracerebral o contusión y lesión axonal difusa, se hospitalizan en la SICU. En personas con resultados anormales en la CT y calificaciones de GCS ≤ 8 debe medirse la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) con dispositivos intraparenquimatosos de fibra óptica o catéteres intraventriculares.29 Se cree que una ICP de 10 mmHg se encuentra en el límite superior normal, pero no se inicia tratamiento hasta que se encuentra > 20 mmHg.29 Las indicaciones para la intervención quirúrgica para retirar hematomas que ocupan espacio se basan en el volumen del coágulo, cantidad de desplazamiento de la línea media, ubicación del coágulo, calificación GCS e ICP.29 Por lo general, un desplazamiento > 5 mm se considera indicación para evacuación, pero no existe una regla absoluta. Los hematomas pequeños que se encuentran en ubicaciones peligrosas, como la fosa posterior, pueden necesitar el drenaje por compresión del tronco del encéfalo o herniación inminente. La eliminación de hematomas pequeños también puede mejorar la ICP y la perfusión cerebral en pacientes con hipertensión intracraneal resistente al tratamiento médico. Los individuos con edema cerebral difuso que ha ocasionado ICP excesiva necesitan algunas veces craniectomía para descompresión, aunque datos del reciente estudio multicéntrico AAST objetaron los beneficios.67,68 Aquellos con fracturas expuestas o deprimidas de cráneo, con o sin afectación de los senos venosos, pueden requerir intervención quirúrgica. Las lesiones penetrantes de cráneo exigen una intervención quirúrgica para controlar la hemorragia, evacuación de sangre, fijación de la fractura de cráneo o desbridamiento.
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Los cirujanos generales en comunidades sin servicio de neurocirugía de urgencia deben saber practicar orificios en el cráneo en los casos que se requiera la evacuación de urgencia para un hematoma epidural que ponga en riesgo la vida (fig. 7-51).69 La evolución clínica típica de un hematoma epidural es la pérdida inicial del estado de conciencia, un estado de lucidez, pérdida recurrente del estado de alerta con pupilas fijas y dilatadas ipsolaterales. La descompresión de hematomas subdurales puede postergarse, pero la de los epidurales obliga a evacuarlos en término de 70 min.68 Las etapas finales de esta secuencia son efecto de la acumulación de sangre que desplaza el lóbulo temporal en sentido medial con la compresión resultante del tercer par craneal y al final del tronco del encéfalo. El orificio del taladro se realiza en el lado de la pupila dilatada para descomprimir el espacio intracraneal. Después de la estabilización, se transfiere al sujeto a una institución con capacidad de proporcionar atención neuroquirúrgica de urgencia para una craneotomía formal.
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Además de la intervención quirúrgica, es fundamental la atención dirigida a limitar el daño secundario al encéfalo después de una lesión. El objetivo de la reanimación y tratamiento en pacientes con lesiones cefálicas es evitar la hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mmHg) e hipoxia (presión parcial de oxígeno arterial < 60 o saturación arterial de oxígeno < 90).29 Por lo tanto, la atención se centra en la conservación de la perfusión cerebral, más que en la simple reducción de la ICP. Los esfuerzos de reanimación se dirigen a mantener un estado de euvolemia con una presión arterial sistólica > 100 mmHg. La presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) equivale a la presión arterial media menos la ICP, con un valor ideal > 50 mmHg.29 La CPP puede incrementarse al reducir la ICP o elevar la presión arterial media. Se utilizan de manera secuencial sedación, diuresis osmótica, relajantes musculares, drenaje ventricular y coma barbitúrico, con la inducción del coma como último recurso. La presión parcial del dióxido de carbono (Pco2) debe mantenerse en un intervalo normal (35 a 40 mmHg), pero para el tratamiento temporal de la hipertensión intracraneal aguda está indicada en ocasiones la inducción de vasoconstricción por hiperventilación hasta lograr cifras de Pco2 < 30 mmHg. Se ha planteado la posibilidad de usar hipotermia moderada (32 a 33°C) para mejorar los resultados neurológicos, cuando se conserva como mínimo durante 48 h, pero los estudios publicados hasta la fecha no han validado tal propuesta.29,70,71 Los individuos con hemorragia intracraneal deben vigilarse en busca de convulsiones después de lesiones y está indicado el tratamiento anticonvulsivo profiláctico por siete días después de la lesión (p. ej., con difenilhidantoinato).29,72
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Lesiones maxilofaciales. Las lesiones maxilofaciales son comunes con traumatismos multisistémicos y requieren el tratamiento coordinado por el cirujano y especialistas en otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía maxilofacial y bucal. El retraso en la atención de estos sistemas que controlan la visión, audición, olfacción, respiración, alimentación y fonación puede ocasionar efectos psicológicos graves. El complejo maxilofacial se divide en tres regiones; la región superior de la cara contiene los senos frontales y el encéfalo, la región media de la cara aloja las órbitas, nariz y complejo cigomaticomaxilar y la región inferior de la cara contiene la mandíbula. Se necesita energía cinética de alto impacto para fracturar el seno frontal, bordes unitarios y mandíbula, en tanto que fuerzas de bajo impacto producen la lesión de los huesos nasales y el arco cigomático.
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El escenario más común, que en ocasiones puede poner en riesgo la vida, es la hemorragia por fracturas faciales.73 Las medidas temporales incluyen taponamiento nasal, taponamiento de hemorragias nasales posteriores con catéter de Foley y taponamiento bucofaríngeo. La angioembolización detiene las hemorragias intensas. Las fracturas de estructuras óseas que confieren soporte a los dientes se consideran fracturas expuestas y requieren antibioticoterapia y reparación semiurgente para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y conservar la integridad funcional de la oclusión dental (mordidas) y aspectos estéticos de la cara. Las fracturas de la órbita pueden comprometer la visión, producir lesión muscular que cause diplopía o cambios en el volumen de la órbita para producir un aspecto deprimido de ella. Las fracturas nasales y nasoetmoidales deben valorarse con gran cuidado para identificar la lesión al conducto lagrimal o la lámina cribiforme que podría producir rinorrea de líquido cefalorraquídeo. Después de la estabilización inicial debe llevarse a cabo una exploración física sistemática de la cabeza y cuello, lo que también incluye exploración de los pares craneales y CT tridimensional del complejo maxilofacial (fig. 7-52).
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Columna. El tratamiento de las lesiones en la columna cervical se basan en el nivel de la lesión, la estabilidad de la columna vertebral, presencia de subluxación, grado de angulación, déficit neurológico y estado general del paciente. En términos generales, se utiliza la tracción axil supervisada por un médico, mediante la colocación de pinzas cervicales o con inmovilizador de columna cervical, que se usan con mayor frecuencia para reducir la subluxación y estabilizar la lesión. La inmovilización de las lesiones también se logra con ortesis vertebrales (soporte), en particular en individuos con lesiones toracolumbares concomitantes. Por lo regular, la fusión quirúrgica se efectúa en personas con los déficit neurológicos; en las que hay angulación > 11° o desplazamiento > 3.5 mm; y en individuos cuya inestabilidad persiste después de la colocación del dispositivo en halo. Las indicaciones para intervención quirúrgica inmediata incluyen deterioro de la función neurológica y fracturas o luxaciones con déficit incompleto. En términos históricos se administraba metilprednisolona a sujetos con daño espinal agudo después de lesiones contusas y los datos clínicos sugerían escaso beneficio al comenzar la venoclisis durante 24 h si se empezaba en término de 3 h, y la venoclisis de 48 h si se iniciaba en plazo de 3 a 8 h.74 Sin embargo, las guías actuales no recomiendan el uso de corticoesteroides en lesiones agudas.75
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Es tema de controversia la utilidad y momento oportuno para la descompresión quirúrgica después de lesión medular aguda. No obstante, la evidencia apoya la compresión urgente de las carillas articulares bloqueadas en forma bilateral en pacientes con tetraplejía incompleta o con deterioro neurológico. La descompresión urgente en lesiones agudas de la médula espinal es segura. La realización de la cirugía en las 24 h siguientes a la lesión puede reducir la estancia hospitalaria y las complicaciones.76 Las lesiones completas de la médula espinal, en términos generales, son intratables. Sin embargo, casi 3% de los pacientes que presentan cuadriplejía ácida tiene lesiones del tipo de la concusión y estos individuos representan unas cuantas recuperaciones que parecen milagrosas.
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Vascular. Las lesiones vasculares cervicales por traumatismo cerrado o penetrante pueden producir secuelas neurológicas devastadoras o hemorragia intensa. Las lesiones penetrantes de la arteria carótida y la vena yugular interna son casi siempre evidentes en la exploración quirúrgica del cuello. Los principios de las técnicas de reparación vascular (revisados antes) se aplican a las lesiones carotídeas, y las opciones para su reparación incluyen la anastomosis terminoterminal primaria (que a menudo es posible con la movilización de la arteria carótida común), interposición de injerto y procedimientos de transposición. Es necesario reparar todas las lesiones de carótidas, excepto en personas cuyo cuadro inicial es comatoso, por retraso en el transporte. Debe considerarse la revascularización inmediata de la arteria carótida interna con una derivación temporal de Pruitt-Inahara, en pacientes que llegan en choque profundo. De otro modo, se practica de manera selectiva la derivación carotídea como en la endarterectomía carotídea planeada, pero es precisa la administración sistemática de anticoagulantes. En la actualidad, los autores administran heparina con una cifra “ideal” de ACT de 250 s. Las heridas tangenciales de la vena yugular interna deben repararse con venorrafia lateral, pero las lesiones amplias se tratan mejor con ligadura. Sin embargo, no es recomendable ligar ambas venas yugulares ante la posibilidad de hipertensión intracraneal. Las lesiones de la arteria vertebral por traumatismo penetrante son difíciles de controlar por medios quirúrgicos porque la arteria se encuentra ubicada en el agujero transversal. La exposición por una vía anterior puede llevarse a cabo al retirar los elementos anteriores del conducto óseo y la aponeurosis gruesa que cubre la arteria, pero por lo regular el método más eficaz para el control de tales lesiones es la angioembolización. A pesar de ello, la oclusión con catéter de globo de Fogarty es útil para controlar la hemorragia aguda si se detecta durante la exploración de cuello.
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9 Los traumatismos cerrados de la arteria carótida o vertebral pueden causar disección, trombosis o seudoaneurismas, por lo regular en la porción distal de la carótida interna que es inaccesible por medios quirúrgicos (fig. 7-53).77 La identificación temprana y el tratamiento oportuno de estas lesiones son de suma importancia, ya que los pacientes tratados con antitrombóticos tienen una tasa de apoplejía < 1% en comparación con las tasas de 20% en individuos no tratados. El tratamiento debe instituirse durante el periodo latente entre la lesión y el inicio de las secuelas neurológicas y, por lo tanto, el diagnóstico de imagen se establece con base en identificación de criterios de riesgo (fig. 7-54).78 Después del reconocimiento de una lesión se administran antitrombóticos si no hay contraindicación (hemorragia intracraneal, disminución de las concentraciones de hemoglobina con lesión de órganos sólidos o fracturas pélvicas). La heparina se inicia sin una dosis de carga con 15 U/kg/h y la dosis se ajusta para lograr un PTT de 40 a 50 s, o bien se inician fármacos antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico, 325 mg/día y clopidogrel, 75 mg/día). Los tipos de tratamiento antitrombótico parecen ser equivalentes en estudios publicados hasta la fecha y se recomienda el tratamiento por seis meses, de acuerdo con bases empíricas.79,80 No hay certidumbre en cuanto a la utilidad de las endoprótesis de carótida en lesiones de grado III en la arteria carótida interna. La trombosis de las venas yugulares internas causada por traumatismo cerrado puede ocurrir en uno o ambos lados y a menudo se descubre de manera incidental, dado que la mayoría de los pacientes se encuentra asintomática. La trombosis bilateral puede agravar el edema cerebral en individuos con lesiones cefálicas graves; en ellos debe considerarse la colocación de endoprótesis si persiste elevada la ICP.
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Aerodigestivo. Las fracturas subclínicas de la laringe y tráquea pueden manifestarse por enfisema cervical, pero las fracturas demostradas por CT se reparan con frecuencia de forma quirúrgica. Las lesiones comunes incluyen fracturas del cartílago tiroides, rotura de los ligamentos tiroepiglóticos, lesión aritenoidea o desgarros de las cuerdas vocales y fracturas del cartílago cricoides. Después del desbridamiento necesario del tejido desvitalizado, las lesiones traqueales se reparan con anastomosis terminoterminal en un plano con material de sutura absorbible con puntos separados. Las lesiones coexistentes del esófago son comunes en lesiones penetrantes debido a su estrecha proximidad. Después del desbridamiento y reparación, se interpone tejido vascularizado entre la reparación y la tráquea lesionada, y se coloca un dren con aspiración cerrada. El músculo esternocleidomastoideo o los músculos infrahioideos son útiles para la interposición y contribuyen a prevenir fístulas posoperatorias.
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Las lesiones más comunes por traumatismo torácico cerrado y penetrante son hemotórax y neumotórax. Más de 85% de los pacientes puede tratarse de manera definitiva con una sonda torácica. Las indicaciones para toracotomía incluyen hemorragia continua o hemorragia inicial significativa a través de la sonda de toracostomía, y diagnósticos específicos identificados por métodos de imagen (cuadro 7-10). Los pacientes que se presentan en forma tardía constituyen un motivo de preocupación. Incluso si el volumen inicial de salida de la sonda torácica es de 1.5 L, si cesa tal expulsión y se reexpande el pulmón, puede tratarse el paciente sin intervenciones operatorias, a condición de que haya estabilidad hemodinámica.
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Grandes vasos. Más de 90% de las lesiones de grandes vasos torácicos es resultado de traumatismos penetrantes, aunque son posibles seudoaneurismas o rotura franca con las lesiones cerradas del tronco arterial braquiocefálico, arteria subclavia o aorta descendente.40,81,82 Las laceraciones simples de la aorta ascendente o el arco aórtico transverso pueden repararse con aortorrafia lateral. La reparación de lesiones en la cara posterior o aquellas que requieran injertos de interposición del arco son indicación para derivación cardiopulmonar y la reparación de lesiones complejas puede exigir el paro circulatorio. Las lesiones del tronco arterial braquiocefálico se reparan con técnica de exclusión,82 lo que evita la necesidad de instalar derivación cardiopulmonar. Los injertos de derivación de la aorta proximal a la porción distal del tronco arterial braquiocefálico con injertos tubulares protésicos se realiza antes de abrir el hematoma que se forma como consecuencia de la lesión. Se lleva a cabo una anastomosis del injerto de PTFE con el extremo proximal no lesionado de la aorta y se efectúa una anastomosis terminoterminal con el tronco arterial braquiocefálico (fig. 7-55). El origen del tronco arterial braquiocefálico se sutura en su base para excluir el seudoaneurisma u otra lesión. Las lesiones de la arteria subclavia se reparan por medio de arteriorrafia lateral o interposición de injerto de PTFE; la anastomosis terminal no es recomendable si existe una pérdida segmentaria notable, debido a las ramas múltiples y las muescas compresivas en la arteria.
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Si las lesiones de la aorta torácica descendente no constituyen una urgencia absoluta, pueden necesitar intervención como urgencia relativa. Sin embargo, tiene mayor importancia la intervención quirúrgica para la hemorragia intraabdominal o intracraneal o por fracturas pélvicas inestables. Para evitar la rotura de la aorta es preciso instituir farmacoterapia con un antagonista β1 selectivo, como el esmolol, en la sección de traumatología, con la finalidad de conseguir SBP < 100 mmHg y frecuencia cardiaca < 100 latidos/min.36,83 En la actualidad, la endoprótesis intravascular es el elemento básico del tratamiento, pero está justificada, o es necesaria, la reconstrucción quirúrgica abierta en algunos pacientes seleccionados.84,85 Las técnicas intravasculares son en particular atractivas en sujetos que no pueden tolerar la ventilación con un solo pulmón, individuos > 60 años que se encuentran en riesgo de sufrir descompensación cardiaca con el pinzamiento aórtico o personas con hipertensión intracraneal descontrolada. Han mejorado los ajustes en el diámetro de los endoinjertos, pero el dilema principal son los resultados a largo plazo en los pacientes más jóvenes. La reparación abierta de la aorta descendente se logra con derivación parcial en las cavidades izquierdas del corazón.86 Con el paciente en decúbito lateral derecho se colocan las caderas y piernas con rotación de 45° hacia la posición en decúbito dorsal a fin de obtener acceso a la región inguinal izquierda para realizar la canulación de la arteria femoral común. A través de una toracotomía posterolateral se extirpa la cuarta costilla para exponer el arco aórtico e hilio pulmonar izquierdo. Se realiza una derivación cardiaca parcial izquierda mediante la canulación de la vena pulmonar superior con retorno a través de la arteria femoral común (fig. 7-56). Una bomba centrífuga proporciona tasas de flujo de 2.5 a 4 L/min para mantener una presión de perfusión distal > 65 mmHg. Esto previene las lesiones isquémicas de la médula espinal y el lecho esplácnico, al tiempo que reduce la poscarga del ventrículo izquierdo.36 No es necesaria la heparinización, una ventaja significativa en pacientes con múltiples lesiones, en particular en aquellos con hemorragia intracraneal. Sin embargo, a menos que esté contraindicada, se administra por lo regular heparina en dosis bajas (100 U/kg) hasta obtener ACT de 250 s para evitar problemas tromboembólicos. Una vez iniciada la derivación, se colocan pinzas vasculares sobre la aorta entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda, en la subclavia izquierda y sobre la aorta, en un sitio distal a la lesión. En la mayoría de los pacientes se utiliza un injerto corto de PTFE (por lo general de 18 mm de diámetro) con surgete continuo con polipropileno 3-0. Debe llevarse a cabo la reparación arterial primaria cuando sea posible. Se extraen el aire y los trombos del injerto aórtico antes de anudar el material de sutura y se retiran las pinzas vasculares de oclusión. Se retira la bomba centrífuga y las cánulas y se efectúa la reparación primaria de los vasos en los cuales se introdujeron las cánulas. La extracción de aire o un coágulo posible en la vena pulmonar es importante durante la descanulación, con objeto de evitar el paso de émbolos de las cavidades izquierdas del corazón a la circulación general.
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Corazón. Las lesiones cardiacas cerradas y penetrantes tienen diversos modos de presentación y por lo tanto los tratamientos son diversos. Las lesiones cardiacas penetrantes de las que puede sobrevivir la víctima son aquellas que pueden repararse de forma quirúrgica y muchas de ellas son punzocortantes. Antes de intentar la reparación de la lesión se controla la hemorragia; las lesiones de las aurículas pueden controlarse mediante la colocación de pinza de Satinsky, en tanto que la presión con la punta de los dedos ocluye la mayor parte de las heridas ventriculares. La oclusión de lesiones grandes radiadas puede llevarse a cabo de manera eficaz con un catéter de Foley, pero la aplicación de tracción aun mínima puede agrandar la lesión original. La hemostasia temporal y en ocasiones la reparación definitiva del vaso sangrante pueden lograrse con grapas cutáneas en casos de desgarro del ventrículo izquierdo; los bordes del miocardio desgarrado deben coaptarse en la diástole para que la colocación de grapas sea factible en términos técnicos. La reparación definitiva de lesiones cardiacas se realiza con surgete continuo con polipropileno de 3-0 o puntos separados, con material de sutura de polipropileno 2-0 y el empleo de soportes (fig. 7-57).87 Estos últimos pueden ser en particular eficaces en el ventrículo derecho para impedir que el material de sutura desgarre el delgado tejido miocárdico. Las lesiones adyacentes a las arterias coronarias se reparan con puntos de colchonero horizontales, ya que los puntos continuos causan oclusión coronaria e infarto distal. Las heridas por proyectil de arma de fuego pueden causar lesiones radiadas o dejar el miocardio adyacente a la herida con contusión y muy friable. Cuando los bordes de estas lesiones complejas no pueden aproximarse por completo y no es posible la reparación con hemostasia adecuada, los autores han utilizado pegamento quirúrgico para lograr la hemostasia.88 En ocasiones pueden dañarse estructuras internas del corazón. La auscultación transoperatoria con la valoración hemodinámica posoperatoria identifica casi siempre tales lesiones.89 La ecocardiografía (ECHO) puede diagnosticar las lesiones y cuantificar su efecto en el gasto cardiaco. Rara vez se necesita la reparación inmediata de lesiones valvulares o defectos del tabique, lo que obligaría a usar circulación extracorpórea, pero las lesiones intracardiacas estructurales pueden evolucionar y con ello es preciso practicar ECHO de vigilancia.
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Por lo general, los pacientes con contusión cardiaca presentan taquicardia persistente o trastornos del ritmo, pero en ocasiones tienen manifestaciones de taponamiento por rotura auricular o del ventrículo derecho. No existen datos electrocardiográficos patognomónicos y las concentraciones de enzimas cardiacas no se correlacionan con el riesgo de complicaciones cardiacas.23 Por lo tanto, los sujetos con sospecha clínica de contusión cardiaca y estabilidad hemodinámica deben vigilarse en busca de arritmias por telemetría de 24 h. Los individuos con inestabilidad hemodinámica deben someterse a ECHO para identificar irregularidades cinéticas parietales, líquido en pericardio, disfunción valvular, rotura de cuerdas tendinosas o disminución de la fracción de expulsión. Si se detectan los hallazgos anteriores o se necesitan fármacos vasoactivos, es posible vigilar de forma continua la función cardiaca por medio de un catéter en la arteria pulmonar y ECHO transtorácica o transesofágica seriada, como en la SICU.
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Tráquea, bronquios y parénquima pulmonar. Menos de 1% de todos los pacientes lesionados sufre lesiones traqueobronquiales intratorácicas, y sólo un número pequeño necesita intervención quirúrgica. Aunque las lesiones penetrantes pueden ocurrir a todo lo largo de las estructuras traqueobronquiales, las lesiones por traumatismo cerrado ocurren a menos de 2.5 cm de la carina. Para individuos con fuga masiva de aire que requieren exploración urgente, se controla la lesión para proporcionar ventilación eficaz mediante la colocación de una sonda endotraqueal en un sitio distal al punto de la lesión o en el bronquio principal contralateral. Los principios de reparación son similares a los de las reparaciones de lesiones de la tráquea cervical. Se efectúa desbridamiento del tejido desvitalizado y anastomosis primaria terminoterminal con polidioxanona 3-0. La disección debe llevarse a cabo con gran cuidado y limitarse al área de la lesión para no dañar la vasculatura bronquial circundante, con isquemia y estenosis secundarias. La línea de sutura debe cubrirse con tejido vascularizado, ya sea pericardio, músculo intercostal o pleura. Se instituye tratamiento expectante para lesiones bronquiales menores de un tercio de la circunferencia de la vía respiratoria sin evidencia de fuga mayor persistente de aire.11,12 En sujetos con lesiones bronquiales periféricas, sugeridas por fugas persistentes de aire a través de la sonda de toracostomía y que se documentan por endoscopia, en ocasiones es necesario aplicar pegamento de fibrina como sellador por vía broncoscópica.
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La mayor parte de las lesiones del parénquima pulmonar se reconoce a partir de la identificación de un neumotórax; por lo general se tratan con toracostomía por sonda. Las lesiones parenquimatosas reconocidas durante la exploración torácica, en caso de un hemotórax masivo, se tratan sin ablación, en la medida de lo posible. Los desgarros periféricos con hemorragia persistente se atienden con ablación cuneiforme y colocación de grapas. En casos de lesiones centrales, el tratamiento actual incluye la tractotomía pulmonar que permite la ligadura selectiva de bronquíolos individuales y puntos hemorrágicos, impide la aparición de un hematoma intraparenquimatoso o embolia de aire, y reduce la necesidad de ablación formal de lóbulos (fig. 7-49).90,91 Se introduce un dispositivo de engrapado, de preferencia la engrapadora más larga, directamente en el trayecto de la lesión y se coloca sobre la sección más delgada del parénquima suprayacente. Se expone el trayecto de la herida, lo cual hace posible el acceso directo a los vasos hemorrágicos y los bronquios con fuga de aire. La mayor parte de las lesiones se trata de manera definitiva con ligadura selectiva y la alteración se deja abierta. En ocasiones, la tractotomía revela una lesión vascular más proximal que debe tratarse con neumonectomía formal. Las lesiones de gravedad suficiente para obligar a la neumonectomía son casi siempre letales, a causa de la descompensación de las cavidades derechas del corazón.92
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Una lesión parenquimatosa que puede descubrirse durante estudios de imagen en el tórax es el seudoquiste pulmonar postraumático, también conocido como neumatocele.93 Los neumatoceles traumáticos siguen por lo regular una evolución clínica benigna y las medidas terapéuticas incluyen tratamiento intensivo del dolor, fisioterapia respiratoria y radiografías torácicas seriadas para vigilar la resolución de la lesión. Sin embargo, si el paciente muestra fiebre o leucocitosis persistentes, se solicita CT de tórax para identificar algún absceso en evolución, dado que los neumatoceles pueden infectarse. En tales casos puede ser necesario el drenaje con catéter, guiado con CT, porque 25% de los pacientes no responde a la antibioticoterapia sola. La cirugía incluye desde la resección parcial hasta la neumonectomía anatómica y está indicada para neumatoceles complejos que no se resuelven o lesiones infectadas resistentes a la antibioticoterapia y drenaje.
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La complicación más común después de lesión torácica es el desarrollo de empiema. El tratamiento se basa en criterios diagnósticos tomográficos.94 Está indicado el drenaje percutáneo para cavidades únicas sin pared de grosor notorio. Los fibrinolíticos se utilizan a menudo contra el empiema, pero son escasos los datos en favor de su empleo. Es importante practicar inmediatamente descorticación por medio de una técnica torácica asistida por video en sujetos con loculaciones múltiples o un espesor de la cortical > 1 cm.95 La antibioticoterapia se basa en los resultados definitivos de cultivos, pero los antibióticos prescritos deben proteger contra MRSA en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos.
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Esófago. Debido a la proximidad de las estructuras, muchas veces ocurren lesiones esofágicas con lesiones traqueobronquiales, en particular en casos de traumatismos penetrantes. Las opciones quirúrgicas se basan en la extensión y ubicación de la lesión esofágica. Con la movilización suficiente puede realizarse una anastomosis primaria terminoterminal en un solo plano después del desbridamiento apropiado. Al igual que las reparaciones cervicales, si existen dos líneas de sutura en estrecha cercanía (tráquea o bronquio y esófago) la interposición de un pedículo vascularizado evita la formación de fístulas. Las perforaciones en la unión gastroesofágica se pueden tratar con reparación y funduplicatura de Nissen o, en el caso de lesiones destructivas, ablación segmentaria y algún procedimiento gástrico de “interposición”. Con heridas destructivas grandes o lesiones de presentación tardía, deben considerarse la exclusión esofágica con drenaje amplio, esofagostomía de derivación y colocación de una sonda de gastrostomía.
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Pared torácica y diafragma. Prácticamente todas las lesiones de la pared torácica, que consisten en fracturas costales y laceraciones de los vasos intercostales, se tratan por medios no quirúrgicos con analgesia, fisioterapia pulmonar o tratamiento ventilatorio y drenaje de la cavidad pleural, según esté indicado; es esencial el inicio temprano de analgesia eficaz. Los autores recomiendan los bloqueos costales preliminares con clorhidrato de bupivacaína al 0.25% en el servicio de traumatología, seguidos de la colocación de catéteres contra el dolor en la pared torácica.96 La anestesia epidural se reserva para casos de fracturas segmentarias múltiples. La hemorragia persistente por una sonda de toracostomía después de un traumatismo cerrado es efecto más a menudo de lesión de las arterias intercostales; para la hemorragia inusualmente persistente (cuadro 7-10) pueden ser necesarias la toracotomía con ligadura directa o la angioembolización para detener la hemorragia. En casos de segmentos extensos de tórax flácido o fracturas costales con desplazamiento notable, puede estar indicada la reducción abierta y fijación interna de la fractura por medio de placas. No hay certeza de la utilidad actual de la fijación costal quirúrgica. Los defectos de la pared torácica, en particular los que se observan en casos de neumotórax abierto, se reparan mediante aproximación local de tejidos o transferencia de tejidos para cubrir la alteración. Las fracturas de omóplato y esternón rara vez necesitan intervención quirúrgica, pero representan una gran fuerza toracoabdominal ejercida durante la lesión; el desplazamiento notable puede beneficiarse de la colocación de placas en el esternón (fig. 7-58). La exploración física y los estudios imagenológicos excluyen otras lesiones, entre ellas daño cardiaco contuso y desgarros de la aorta descendente. Por otra parte, las fracturas de clavícula son a menudo lesiones aisladas y se tratan con analgesia e inmovilización. La excepción es la luxación posterior de la cabeza de la clavícula, que puede lesionar los vasos subclavios.
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Las lesiones diafragmáticas no penetrantes producen casi siempre desgarros lineales y muchas son grandes, en tanto que las de tipo penetrante tienen tamaño y sitio variables, según sea el agente lesivo. Cualquiera que sea su origen, las lesiones agudas se reparan por lo general por una vía de acceso abdominal para tratar otras posibles lesiones viscerales intraperitoneales coexistentes. Después de conocer la morfología de la lesión, debe evacuarse todo el material hemático del tórax, así como material particulado, y se coloca sonda de toracostomía si no se instaló antes. Se utilizan pinzas de Allis para aproximar los bordes diafragmáticos y la alteración se cierra con un punto continuo con polipropileno de calibre 1. En ocasiones, las lesiones grandes o por proyectil de arma de fuego con pérdida amplia de tejidos requieren la colocación de malla de polipropileno para cubrir el defecto. Otro método consiste en la transposición del diafragma en sentido cefálico uno o dos espacios intercostales, lo cual posibilita la reparación sin tensión excesiva.61
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Hígado y vías biliares extrahepáticas. El gran tamaño del hígado lo convierte en el más susceptible al traumatismo cerrado y con frecuencia se afecta en heridas penetrantes del torso. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos se indica en pacientes con estabilidad hemodinámica que no tienen manifestaciones claras de peritonitis u otras indicaciones para laparotomía. Los individuos con lesiones > grado II deben ingresar a la SICU con vigilancia hemodinámica frecuente, cuantificación de hemoglobina y exploración abdominal. La única contraindicación absoluta para el tratamiento no quirúrgico es la inestabilidad hemodinámica. Los factores como lesiones graves, hemoperitoneo voluminoso, extravasación de medio de contraste o seudoaneurismas pueden anticipar complicaciones o fracaso del tratamiento médico. Sin embargo, la angioembolización y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) son métodos auxiliares útiles que pueden mejorar la tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico.97,98 La indicación para angiografía con el fin de controlar la hemorragia hepática es la transfusión de 4 U de concentrado de eritrocitos en 6 h o 6 U en 24 h sin inestabilidad hemodinámica.
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En más de 15% de los pacientes es obligada la laparotomía de urgencia y su objetivo es detener la hemorragia. El control inicial de ésta se logra mejor al aplicar taponamiento perihepático y compresión manual. En el caso de lesiones extensas y una hemorragia profusa es preciso aplicar de inmediato la maniobra de Pringle. La liberación intermitente de esta maniobra es útil para atenuar la pérdida de hepatocitos. En ambos casos, los bordes de la laceración hepática deben aproximarse mediante aplicación de presión local para controlar la hemorragia. La mayor parte de las lesiones hepáticas puede controlarse con taponamiento perihepático eficaz. Se eleva el borde costal derecho y se colocan compresas quirúrgicas en forma apropiada sobre y alrededor del sitio hemorrágico (fig. 7-36). Se colocan compresas adicionales entre el hígado, diafragma y pared anterior del tórax hasta controlar la hemorragia. Puede ser necesario utilizar 10 a 15 compresas para dicho control por una lesión extensa del lóbulo derecho. El taponamiento de lesiones del lóbulo izquierdo no es tan eficaz porque las paredes abdominal y torácica anterior son insuficientes para proporcionar compresión adecuada con el abdomen abierto. Por fortuna, las hemorragias del lóbulo izquierdo se controlan casi siempre con la movilización del lóbulo y aplicación de presión entre las manos del cirujano. Si el paciente tiene hemorragia persistente pese a la compresión, deben sospecharse lesiones de la arteria hepática, vena porta y vena cava retrohepática; la maniobra de Pringle puede ayudar a identificar el origen. En realidad, la hemorragia en lesiones de la arteria hepática y la vena porta cede con la aplicación de una pinza para vasos en sentido transversal a la tríada porta; en vez de ello, con esta maniobra persiste la hemorragia de venas hepáticas y vena cava en su segmento retrohepático.
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Las lesiones del hilio hepático deben corregirse de inmediato. En términos generales, se tolera la ligadura del tronco celiaco al nivel de la arteria hepática común, en la rama arterial gastroduodenal, debido a la presencia de abundantes colaterales, pero debe repararse la arteria hepática propia. Se liga en forma selectiva la arteria hepática derecha o izquierda o, en situaciones de extrema urgencia, incluso la vena porta; algunas veces es necesaria la resección anatómica tardía en casos de necrosis lobular. Si se liga la arteria hepática derecha, debe practicarse colecistectomía. Si la lesión vascular fue resultado de un instrumento punzocortante con bordes nítidos de los vasos, se realiza anastomosis primaria terminoterminal. Si la lesión es destructiva está indicada la derivación temporal con la interposición de un injerto de vena safena invertida (RSVG, reversed saphenous vein graft). Las avulsiones de estructuras portales por traumatismos cerrados son en particular problemáticas si se hallan en la base del hígado u ocurren a ras del borde hepático; se intenta el control de la hemorragia al nivel del hígado con taponamiento directo o catéter de Fogarty. Cuando la avulsión es más proximal a nivel del borde superior del cuerpo del páncreas o incluso en un plano retropancreático, es necesario seccionar el páncreas para tener acceso al punto de la hemorragia, controlarla y repararla.
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Si se observa hemorragia venosa masiva por detrás del hígado pese a la maniobra de Pringle, es probable que el paciente tenga una lesión de las venas hepáticas o la vena cava retrohepática. Si es posible controlar la hemorragia con taponamiento perihepático, hay que dejarlo intacto y observar al paciente en la SICU. Puede considerarse la colocación de una endoprótesis en la vena hepática por medio de radiología intervencionista. Si persiste la hemorragia a pesar de intentos repetidos de taponamiento, es preciso intentar la reparación directa con aislamiento vascular hepático o sin él. Se han utilizado tres técnicas para obtener el aislamiento de vasos hepáticos: a) reparación directa con pinzamiento suprahepático e infrahepático de la vena cava y ablación del parénquima, auxiliada con colocación de grapas,99 b) derivación temporal de la vena cava en el plano retrohepático y c) derivación venovenosa (fig. 7-59).100
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Se han desarrollado numerosos métodos para el control definitivo de la hemorragia del parénquima hepático. Las laceraciones menores pueden controlarse con compresión manual aplicada directamente al sitio de la lesión. Las técnicas de hemostasia tópica incluyen el uso de electrocauterio (con ajuste del dispositivo a 100 W), coagulador de haz de argón, colágeno microcristalino, esponja de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina y otros adhesivos quirúrgicos.
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La sutura del parénquima hepático con una aguja de punta roma y material crómico 0 (es decir “sutura de hígado”) puede constituir una técnica hemostática eficaz. Se utiliza un punto continuo para aproximar los bordes de laceraciones superficiales, en tanto que para laceraciones profundas se utilizan puntos de colchonero horizontales, separados y aplicados en sentido paralelo con el borde de la laceración. Cuando se anuda el material de sutura, la tensión es adecuada si cesa la hemorragia y el hígado palidece alrededor del punto de sutura. Hay que tener gran cautela para evitar la necrosis hepática. Esta técnica de colocación de material de sutura hepática controla la hemorragia por medio de la aproximación de los bordes más que por ligadura directa de los vasos hemorrágicos. Con anterioridad se recomendaba la fractura del tejido hepático entre los dedos para identificar los vasos hemorrágicos, seguida de la colocación de grapas individuales o material de sutura para ligar los vasos, pero hoy en día este método es poco útil para conseguir la hemostasia. La ligadura de la arteria hepática lobular puede ser apropiada para pacientes con hemorragia arterial resistente al tratamiento proveniente de regiones profundas del hígado y es una alternativa razonable de la hepatotomía profunda, en particular en individuos inestables. Puede utilizarse el epiplón para llenar grandes defectos en el hígado. Este fragmento de epiplón oblitera el espacio muerto potencial con tejido viable, al tiempo que proporciona una fuente excelente de macrófagos. Además, el epiplón puede suministrar un medio de soporte para el material de sutura en el parénquima hepático.
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Las lesiones penetrantes translumbares son en particular difíciles de tratar porque casi nunca se puede visualizar en su totalidad la magnitud de la lesión. Como se comenta en la sección Cirugía de control de daños, las opciones incluyen taponamiento intraparenquimatoso con catéter de Foley u oclusión con globo (fig. 7-48).101 Si se obtienen buenos resultados con el taponamiento en cualquiera de sus modalidades, se deja insuflado el globo 24 a 48 h para efectuar su desinsuflación seriada y su extracción en la segunda laparotomía. En ocasiones es necesaria la hepatotomía con ligadura individual de los vasos hemorrágicos; sin embargo, la división del tejido hepático viable suprayacente puede ocasionar hemorragia considerable en pacientes con coagulopatía. Por último, la angioembolización es un método auxiliar eficaz en cualquiera de estos escenarios y debe considerarse en etapas tempranas del tratamiento.
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Varios centros hospitalarios han notificado los casos de pacientes con lesiones hepáticas devastadoras o necrosis de la totalidad del hígado que se han sometido con éxito a trasplante hepático.102 Es evidente que éste es un tratamiento espectacular, que debieron corregirse todas las lesiones restantes, en especial las del sistema nervioso central, y que tienen una excelente posibilidad de sobrevivir, con la excepción de la lesión hepática. La escasa disponibilidad de donadores limita el número de estos procedimientos, pero el trasplante hepático para pacientes con traumatismos debe practicarse sólo en circunstancias extraordinarias.
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La colecistectomía se realiza para lesiones de la vesícula biliar y después de la ligadura quirúrgica de la arteria hepática derecha. Las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos son en particular difíciles por su pequeño calibre y paredes delgadas. En virtud de la proximidad con otras estructuras portales y la vena cava, son comunes las lesiones vasculares concurrentes. Tales factores pueden impedir la reparación primaria. Las laceraciones pequeñas sin pérdida de tejido adyacente o desvitalización de éste pueden tratarse con la colocación de una sonda en T exteriorizada a través de la herida quirúrgica o por una incisión lateral con material de sutura absorbible de monofilamento de calibre 6-0. Prácticamente todas las lesiones transversales y aquellas acompañadas de pérdida significativa de tejido exigen la realización de una coledocoyeyunostomía en Y de Roux.103 La anastomosis se efectúa con puntos separados en un solo plano con material de sutura absorbible de monofilamento de calibre 5-0. Para reducir la tensión en la línea de anastomosis se sutura el yeyuno al tejido alveolar del pedículo hepático o a la base del hígado. Es casi imposible reparar de manera satisfactoria las lesiones de los conductos hepáticos en una cirugía de urgencia. Una estrategia consiste en intubar el conducto para drenaje externo e intentar su reparación cuando el paciente se recupere o utilizar una endoprótesis por medio de colangiopancreatografía endoscópica. De otra forma, el conducto puede ligarse si el lóbulo opuesto es normal y no está lesionado.
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Por lo regular, los pacientes sometidos a taponamiento perihepático por lesiones hepáticas extensas se llevan de nueva cuenta al quirófano para retirar las compresas 24 h después de la lesión inicial. Puede estar indicada la exploración temprana en individuos con evidencia de hemorragia continua. Los signos de una nueva hemorragia son casi siempre evidentes e incluyen disminución de la concentración de hemoglobina, acumulación de coágulos sanguíneos debajo del dispositivo temporal de cierre abdominal y expulsión de material sanguinolento de los drenes; la magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad hemodinámica constante y los datos de la vigilancia metabólica. Es importante revalorar en el quirófano la hemorragia posoperatoria tras corregir la coagulopatía. Otra posibilidad conveniente es la angioembolización en caso de lesiones complejas. Los pacientes con isquemia hepática por uso prolongado de la maniobra de Pringle durante la intervención quirúrgica tienen una elevación esperada de las concentraciones de transaminasas, que se resuelve más tarde, en tanto que los sujetos que necesitan ligadura de la arteria hepática pueden sufrir necrosis hepática franca. Aunque es necesario valorar a los individuos febriles en busca de complicaciones infecciosas, aquellos que tienen lesiones hepáticas complejas muestran en forma típica la llamada “fiebre hepática” intermitente en los cinco días primeros después de la lesión.
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Además de la hemorragia y la necrosis hepática, otras complicaciones después de traumatismo notable del hígado incluyen bilomas, seudoaneurismas arteriales y fístulas de vías biliares (fig. 7-60). Los bilomas son acumulaciones tabicadas de bilis que pueden estar o no infectadas. Si se infectan deben tratarse de la misma forma que un absceso con drenaje percutáneo. Los bilomas pequeños estériles generalmente se reabsorben pero también deben drenarse las grandes acumulaciones de líquido. La ascitis biliar, ocasionada por la lesión de conductos biliares de importancia, requiere a menudo una nueva intervención quirúrgica y drenaje amplio. Es poco probable obtener buenos resultados con la reparación primaria de los conductos intrahepáticos lesionados. Está indicado el desbridamiento amplio con resección para la extirpación de porciones periféricas de parénquima hepático inviable.
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Los seudoaneurismas y las fístulas biliares son complicaciones poco comunes en enfermos con lesiones hepáticas. Con frecuencia, las hemorragias por lesiones hepáticas se tratan sin aislamiento de los vasos hemorrágicos individuales, lo cual puede dar origen a un seudoaneurisma con el riesgo de rotura. La rotura de un conducto biliar produce hemobilia, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, hemorragia del tubo digestivo alto e ictericia. Si el aneurisma se rompe hacia la vena porta puede ocurrir hipertensión venosa portal con varices esofágicas hemorrágicas. En ambas situaciones, el mejor tratamiento consiste en arteriografía hepática y embolización. Las fístulas biliovenosas que provocan ictericia por incremento rápido de las concentraciones séricas de bilirrubina deben tratarse con ERCP y esfinterotomía. En pacientes con lesiones diafragmáticas concurrentes es infrecuente la formación de una fístula biliar con estructuras intratorácicas, con aparición de una fístula pleurobiliar o broncobiliar, por la diferencia de presiones entre la vía biliar (positiva) y la cavidad pleural (negativa); la mayor parte de estos casos requiere tratamiento quirúrgico. Algunas veces, la esfinterotomía endoscópica con colocación de endoprótesis corrige de manera eficaz la diferencia de presiones y la fístula pleurobiliar cierra en forma espontánea.
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Bazo. Hasta el decenio de 1970, la esplenectomía se consideraba obligada para todas las lesiones esplénicas. La identificación de la función inmunitaria del bazo modificó los esfuerzos hacia la conservación quirúrgica de este órgano en la década de 1980.104,105 Sin embargo, después de los buenos resultados demostrados en niños, el tratamiento no quirúrgico se ha convertido en el medio preferido de salvamiento esplénico. La identificación de extravasación del medio de contraste es un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento no quirúrgico y ello ha dado origen al uso generalizado de la angioembolización. Persiste la controversia acerca de la utilidad de la angioembolización selectiva (SAE, selective angioembolization) en el salvamento esplénico, y algunos grupos recomiendan la SAE anticipatoria.106 Sin embargo, se advierte con claridad que incluso 20% de los pacientes con traumatismo esplénico debe someterse a esplenectomía temprana justificada y que la ineficacia del tratamiento no quirúrgico suele representar una selección inapropiada del enfermo.107,108 A diferencia de las lesiones del hígado, que por lo regular vuelven a sangrar en término de 48 h, la hemorragia o la rotura del bazo pueden surgir incluso semanas después de la lesión. Entre las indicaciones para la intervención temprana figuran el comienzo de la transfusión sanguínea en las primeras 12 h y la inestabilidad hemodinámica.
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Las lesiones esplénicas se tratan por medios quirúrgicos con esplenectomía, esplenectomía parcial o reparación esplénica (esplenorrafia), lo cual depende de la extensión de la lesión y el estado fisiológico del individuo. La esplenectomía está indicada para lesiones del hilio esplénico, destrucción grave del parénquima esplénico o cualquier lesión de grado II o mayor en personas con coagulopatía o múltiples lesiones. Los autores utilizan el autotrasplante de implantes esplénicos (fig. 7-61) para obtener inmunocompetencia parcial en sujetos más jóvenes que no tienen además alguna lesión intestinal. No se emplean drenes. La esplenectomía parcial puede practicarse en personas con lesiones en el polo superior o inferior de la víscera. La hemorragia a través de bordes esplénicos se controla con puntos de colchonero horizontales, con compresión suave del parénquima esplénico (fig. 7-62). Al igual que en la reparación de las lesiones hepáticas, la hemostasia en la esplenorrafia se logra con métodos tópicos (electrocauterio, coagulación con haz de argón, aplicación de esponja de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina u otros adhesivos quirúrgicos), rodeando el tejido esplénico lesionado en una malla absorbible y puntos de sutura con el uso de soportes.
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Después de la esplenectomía o la esplenorrafia puede sobrevenir hemorragia posoperatoria por aflojamiento de los nudos alrededor de los vasos esplénicos, debido a la presencia de una arteria gástrica corta no identificada ligada en forma inapropiada o bien a hemorragia recurrente del bazo si se efectuó reparación esplénica. Poco después de la esplenectomía se observa un incremento inmediato del recuento de plaquetas y leucocitos; no obstante, después del quinto día posoperatorio el recuento de leucocitos > 15 000/mm3 y una razón de plaquetas/leucocitos < 20 sugieren con solidez septicemia y es indicación para la búsqueda amplia de la infección subyacente.109 Una complicación infecciosa común después de la esplenectomía es el absceso subfrénico, que debe tratarse con drenaje percutáneo. Otras formas adicionales de complicaciones incluyen una lesión persistente yatrógena, pero no identificada, en la cola del páncreas durante la esplenectomía rápida, que produce ascitis o fístula pancreática y una perforación gástrica durante la ligadura de los vasos gástricos cortos. El entusiasmo que suscitó la conservación del bazo se originó por complicaciones poco comunes, pero a menudo letales, como la septicemia grave posesplenectomía; este trastorno es resultado de bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, que son resistentes al tratamiento con antibióticos. En pacientes sometidos a esplenectomía, la profilaxis contra estas bacterias se proporciona por medio de vacunas administradas en forma óptima 14 días después de la operación.110
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Estómago e intestino delgado. Son pocas las controversias acerca de la reparación de lesiones del estómago o el intestino delgado porque poseen abundantes vasos. Las heridas gástricas deben repararse con material de sutura con un punto continuo, en un plano, o bien cerrarse con engrapado. Si se elige el cierre en un plano, los puntos deben abarcar todo el espesor para asegurar la hemostasia dado que la pared gástrica está muy bien vascularizada. La lesión gástrica que no se advierte con más frecuencia es el segmento posterior de una lesión totalmente penetrante. Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se localiza en el mesenterio de la curvatura menor o en posición muy alta en la cara posterior del fondo gástrico. Para detectar una posible lesión, debe ocluirse el estómago al nivel del píloro mientras se instila la solución salina teñida con azul de metileno a través de una sonda nasogástrica. De manera alternativa, se puede introducir aire a través de una sonda nasogástrica y llenar la cavidad abdominal con solución salina. Puede ser necesaria la gastrectomía parcial para lesiones destructivas, con resecciones de la porción distal del antro o el píloro y reconstrucción con procedimiento de Billroth. A los pacientes con alteraciones que dañan los nervios de Latarjet o los nervios vagos se les somete a procedimientos de drenaje (cap. 26). Las lesiones de intestino delgado pueden repararse con puntos continuos y transversales con polidioxanona 3-0 si la lesión ocupa menos de un tercio de la circunferencia intestinal. Las lesiones destructivas o penetrantes múltiples que se encuentran cercanas se tratan con resección segmentaria, seguida de anastomosis terminoterminal con material de sutura de polipropileno 3-0 en un plano.111 Las lesiones mesentéricas pueden producir isquemia de un segmento intestinal, lo que hace obligada la resección.
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Luego de la reparación de lesiones del tubo digestivo se desarrolla íleo posoperatorio en forma invariable. El restablecimiento de la función intestinal se acompaña de disminución del gasto a través de las sondas de gastrostomía o nasogástrica. El tema de la nutrición se revisa en otros capítulos, pero pueden señalarse algunos aspectos. Múltiples estudios han confirmado la importancia del inicio temprano de la nutrición entérica total (TEN, total enteral nutrition) en individuos que recibieron traumatismos, en particular su efecto para reducir las complicaciones infecciosas.112 La vía de alimentación entérica (gástrica o intestinal) tiende a ser menos importante porque la tolerancia intestinal parece ser equivalente, a menos que haya afectación del tubo digestivo alto. A pesar de que la nutrición entérica temprana es el objetivo, la evidencia de la función intestinal es aparente antes de incrementar la alimentación por sonda. La alimentación yeyunal excesiva puede producir necrosis intestinal en pacientes que se recuperan de un estado de choque grave. Los sujetos sometidos a vigilancia por tratamiento no quirúrgico de lesiones de órganos sólidos de grado II o más graves deben permanecer en ayuno por al menos 48 h en caso de que requieran alguna intervención quirúrgica. Por lo regular persiste la renuencia a adoptar la nutrición entérica total (TEN, total enteral nutrition) en individuos con el abdomen abierto, pero los datos de un estudio multicéntrico reciente señalaron que es factible instituir tal método después de lesiones con el abdomen abierto.113 En los sujetos sin lesión intestinal, la TEN se vinculó con índices mayores y más rápidos de cierre de la aponeurosis, un número menor de complicaciones y una disminución de la mortalidad. Las personas que recibieron TEN en caso de lesiones abdominales no presentaron al parecer alteraciones en la rapidez del cierre de la aponeurosis, complicaciones y mortalidad; por esa razón, la nutrición entérica no es en apariencia ventajosa ni perjudicial. Se necesitan investigaciones prospectivas, con asignación al azar y testigos, para dilucidar con mayor detalle la utilidad de la alimentación entérica en este subgrupo. Una vez terminada la fluidoterapia es necesario considerar el comienzo de TEN incluso en grados tróficos (20 ml/h) en todos los individuos lesionados con el abdomen abierto.
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Duodeno y páncreas. Las lesiones del duodeno son diversas, desde hematomas, perforación (estallamiento por contusión, laceraciones por instrumentos punzocortantes o lesiones por proyectil de arma de fuego) hasta lesiones pancreaticoduodenales combinadas. La mayor parte de los hematomas duodenales se trata por medios no quirúrgicos con aspiración nasogástrica y nutrición parenteral. Los individuos con sospecha de perforación concurrente, que se manifiesta por deterioro clínico o estudios de imagen con aire libre retroperitoneal o extravasación de medio de contraste, deben someterse a exploración quirúrgica. Una reducción notable del gasto de la sonda nasogástrica anticipa la resolución del hematoma, lo que suele ocurrir las más de las veces en un lapso de dos semanas; es opcional la repetición de los estudios de imagen para confirmar estos datos clínicos. Si el paciente no muestra mejoría clínica o radiográfica en las tres semanas siguientes, está indicada la valoración quirúrgica.
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Las perforaciones o laceraciones duodenales pequeñas pueden tratarse con reparación primaria con un punto continuo con material de sutura de monofilamento de calibre 3-0. La herida se cierra en la dirección que permita un mayor diámetro de la luz intestinal. Surgen complicaciones cuando hay pérdida sustancial de tejido duodenal. Las lesiones extensas de la primera porción del duodeno (proximal al conducto de Santorini) pueden repararse con desbridamiento y anastomosis terminoterminal por la movilidad y rica irrigación de la porción distal del antro gástrico y el píloro. Por el contrario, la segunda porción está fija a la cabeza del páncreas por su irrigación y por la presencia de los conductos de Wirsung y Santorini; en consecuencia, no puede movilizarse más de 1 cm de duodeno del páncreas y esto no reduce de manera eficaz la tensión sobre la línea de sutura. Además, la reparación con material de sutura con anastomosis terminoterminal en la segunda porción del duodeno produce con frecuencia una luz intestinal inaceptablemente estrecha. Por consiguiente, los defectos en la segunda porción del duodeno pueden tratarse con parche con injertos vascularizados de yeyuno. Las lesiones duodenales con pérdida de tejido distal a la ampolla de Vater y proximal a los vasos mesentéricos superiores se tratan mejor con duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux con cierre del extremo distal con material de sutura (fig. 7-63). En particular, deben extirparse las lesiones en la tercera y cuarta porciones del duodeno (detrás de los vasos mesentéricos) y se efectúa duodenoyeyunoananastomosis a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores.
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El tratamiento óptimo del traumatismo pancreático depende del sitio donde se encuentre el daño del parénquima y si la vía biliar común pancreática y el conducto pancreático principal permanecen intactos. Los individuos con contusiones pancreáticas (definidas como lesiones que dejan intacto al sistema de conductos) pueden tratarse por medios no quirúrgicos o con drenaje cerrado con succión si se lleva a cabo laparotomía por otras indicaciones. Los sujetos con lesiones pancreáticas proximales, es decir, las situadas a la derecha de los vasos mesentéricos posteriores, se tratan con aspiración cerrada y drenaje.114 Por su parte, las lesiones de la zona distal del páncreas se atienden de acuerdo con la integridad de los conductos de la glándula. Se identifica la interrupción de dichos conductos por exploración directa de desgarros del parénquima, pancreatografía quirúrgica, ERCP o colangiopancreatografía por resonancia magnética. Los individuos con interrupción distal de conductos deben someterse a pancreatografía distal, de preferencia con conservación del bazo.
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Las lesiones de la cabeza del páncreas añaden un elemento adicional de complicación porque la porción intrapancreática del colédoco atraviesa esta área y a menudo converge con el conducto pancreático. A diferencia del diagnóstico de lesiones del conducto pancreático, el reconocimiento de la lesión del colédoco en su porción intrapancreática es relativamente simple. El método más común consiste en comprimir la vesícula biliar y buscar fuga de bilis a través de la herida pancreática. De otra forma, la colangiografía, efectuada de preferencia a través del conducto cístico, posibilita el diagnóstico. El tratamiento definitivo de la lesión incluye la división del colédoco por arriba de la primera porción del duodeno, con ligadura del extremo distal y reconstrucción con coledocoyeyunostomía en Y de Roux. Para lesiones de la cabeza del páncreas que afectan el conducto pancreático principal, pero no la porción intrapancreática del colédoco, existen pocas opciones. Rara vez está indicada la pancreatectomía distal aislada porque implica la resección amplia de una glándula normal con el riesgo de causar insuficiencia pancreática resultante. La pancreatectomía central conserva el colédoco y la movilización del cuerpo pancreático hace posible la creación de una pancreatoyeyunostomía en Y de Roux (fig. 7-64). Este método evita la pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple), pero en pacientes con lesiones múltiples la complejidad del procedimiento hace más apropiada la pancreatoduodenectomía. Algunas lesiones de la cabeza del páncreas no afectan la totalidad de la glándula pancreática o el colédoco; si no hay evidencia clara de lesión de los conductos se coloca un dren. Rara vez los pacientes sufren lesiones destructivas de la cabeza del páncreas o lesiones pancreatoduodenales combinadas, que son indicación para pancreatoduodenectomía. Algunos ejemplos de estas alteraciones incluyen la sección de la porción intrapancreática del colédoco y el conducto pancreático principal en la cabeza del páncreas, la avulsión de la ampolla de Vater del duodeno y la destrucción de toda la segunda porción del duodeno. En los casos de lesiones extensas se recurre a los principios del control de daños.
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A diferencia de las lesiones proximales, aún se recomienda la ablación pancreática en caso de interrupción de grandes conductos en la zona más distal del páncreas. Existen algunas opciones para tratar las que se producen en el cuerpo y la cola de la víscera. En sujetos estables es necesario practicar pancreatectomía distal con conservación del bazo. Otra posibilidad con la cual se conserva el bazo y el extremo seccionado distal del páncreas es la pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux o la pancreaticogastrostomía. Si hay deterioro fisiológico de la víctima, la conducta preferida es la pancreatectomía distal con esplenectomía. Cualquiera que sea el método definitivo escogido, hay que ligar u ocluir individualmente con una engrapadora TA el conducto pancreático en el extremo proximal del páncreas seccionado. Puede ser ventajosa la aplicación de adhesivo de fibrina sobre el muñón.
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Con frecuencia se utiliza la exclusión pilórica para desviar el contenido del tubo digestivo después de reparaciones duodenales complejas y de alto riesgo (fig. 7-65).115 Si hay dehiscencia de la reparación duodenal, la fístula resultante es una fístula terminal que se trata de manera más fácil y con mayor probabilidad de cerrar que una fístula lateral. Para llevar a cabo la exclusión pilórica se practica en primer lugar una gastrostomía sobre la curvatura mayor cerca del píloro. Se sujeta el píloro con una pinza de Babcock y a través de la gastrostomía se cierra éste con material de sutura de polipropileno de calibre 0. La continuidad del tubo digestivo se restablece con la creación de una gastroyeyunoanastomosis. No es necesario realizar vagotomía porque no se ha documentado el riesgo de aparición de úlceras marginales. De manera sorprendente, el material de sutura mantiene la derivación por sólo tres a cuatro semanas. Otro método, más duradero, es el cierre del píloro con una doble línea de grapas externas a través del mismo mediante una engrapadora TA.
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Son previsibles complicaciones después de lesiones pancreaticoduodenales mayores. La hemorragia tardía es infrecuente, pero puede ocurrir en casos de necrosis pancreática o con infección intraabdominal; el tratamiento habitual para esta complicación es la angioembolización. Si se insertaron drenes cerrados con aspiración por traumatismo pancreático mayor, éstos deben permanecer colocados hasta que el paciente tolere el consumo de alimentos por vía oral o nutrición entérica. La fístula pancreática se diagnostica después de un retraso de cinco días en pacientes con gasto a través de los drenes > 30 ml/día y concentración de amilasa en el líquido de los drenes tres veces por arriba de las concentraciones séricas. En más de 20% de las pacientes con lesiones combinadas se desarrolla fístula pancreática, la cual debe tratarse en forma similar a las fístulas después de cirugía programada (cap. 33). De la misma forma, una fístula duodenal, tal vez una fístula terminal si se llevó a cabo exclusión pilórica, cierra casi siempre en seis a ocho semanas con drenaje adecuado y control de la infección intraabdominal. Los seudoquistes pancreáticos en sujetos que recibieron tratamiento no quirúrgico sugieren una lesión inadvertida; debe realizarse ERCP para valorar la integridad del conducto pancreático. Los seudoquistes tardíos pueden ser complicación del tratamiento quirúrgico y se tratan de manera muy similar a los que se presentan en pacientes con pancreatitis (cap. 33). Los abscesos intraabdominales son comunes y casi siempre se utiliza drenaje percutáneo para su tratamiento.
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Colon y recto. Hasta la fecha se utilizan tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas: reparación primaria, colostomía terminal y reparación primaria con ileostomía de derivación. Las reparaciones primarias incluyen sutura lateral o resección del segmento dañado con reconstrucción con ileocoloanastomosis o colocolo-anastomosis. Todas las suturas y anastomosis se efectúan mediante técnica con punto continuo en un solo plano (fig. 7-66).111 Las ventajas del tratamiento definitivo deben compararse con la posibilidad de dehiscencia de la anastomosis si las líneas de sutura se crean bajo condiciones óptimas. Aunque la creación de una colostomía terminal requiere una segunda intervención quirúrgica, debe evitarse una línea de sutura sin protección porque podría dar origen a dehiscencia. Numerosos estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado en forma clara que la reparación primaria es segura y eficaz en prácticamente todo individuo con heridas penetrantes.116 La colostomía es apropiada en unos cuantos pacientes, pero el dilema actual consiste en cómo seleccionar a los enfermos que deben someterse al procedimiento. A la fecha, el estado fisiológico general del sujeto, más que los factores locales, dirigen las decisiones. Los individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan cirugía de control de daños son elegibles para colostomía temporal. La ileostomía con colocolo-anastomosis se emplea para la mayor parte de los pacientes de alto riesgo.
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Las lesiones rectales son similares a las colónicas con respecto a la ecología del contenido luminal, estructura general e irrigación de la pared; empero, el acceso a las lesiones extraperitoneales es limitado por las estructuras óseas pélvicas circundantes. Por lo tanto, casi siempre es necesario el tratamiento indirecto con derivación intestinal. Las opciones actuales incluyen la ileostomía en asa y la colostomía del sigmoides en asa. Se prefieren porque son rápidas y fáciles de realizar, además de que producen desviación total del flujo fecal. Para la colostomía del sigmoides, los elementos técnicos incluyen: a) movilización adecuada del colon sigmoides de tal forma que el asa se encuentre sobre la pared abdominal sin tensión, b) conservación de un fragmento de colon entre ambas bocas de la colostomía (la pared común de los orificios proximal y distal después de la maduración) por arriba del nivel de la piel con una varilla de nailon o un dispositivo similar al menos 1.5 cm por arriba del nivel de la piel, c) incisión longitudinal en la tenia del colon y d) maduración inmediata en el quirófano (fig. 7-67). Si la lesión es inaccesible (p. ej., en la porción intraperitoneal posterior del recto), debe intentarse la reparación de la lesión. Sin embargo, no es necesario explorar el recto extraperitoneal para reparar una perforación distal. Si la lesión rectal es amplia, otra opción consiste en dividir el recto al nivel de la lesión, cerrar el extremo distal con material de sutura o grapas, si esto es posible, y crear una colostomía terminal (procedimiento de Hartmann). Las lesiones amplias pueden ser indicación para drenaje presacro con drenes de Penrose colocados a lo largo de la fascia de Waldeyer a través de una incisión perianal (fig. 7-67). En casos poco comunes, en los cuales hay lesiones destructivas, puede ser necesaria la resección abdominoperineal para evitar una infección pélvica letal.
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Las complicaciones relacionadas con lesiones colorrectales incluyen absceso intraabdominal, fístula fecal, infección de la herida y complicaciones del estoma. Se desarrollan abscesos intraabdominales en casi 10% de los enfermos y la mayor parte se trata con drenaje percutáneo. Hay fístulas en 1 a 3% de los pacientes y por lo general se manifiestan como abscesos o infección de la herida, con drenaje continuo subsiguiente de materia fecal; con los cuidados habituales, la mayor parte cierra en forma espontánea (cap. 29). Las complicaciones del estoma (necrosis, estenosis, obstrucción y prolapso) aparecen en 5% de los pacientes y pueden necesitar la reparación inmediata o tardía. Debe vigilarse con gran cuidado la necrosis del estoma porque la diseminación más allá de la mucosa puede producir complicaciones sépticas, incluida la fascitis necrosante de la pared abdominal. Las lesiones penetrantes que afectan el recto y estructuras óseas adyacentes son propensas al desarrollo de osteomielitis. Se obtiene biopsia ósea para el diagnóstico y análisis bacteriológicos; el tratamiento incluye antibioticoterapia a largo plazo por vía intravenosa y en ocasiones el desbridamiento.
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Vasos abdominales y pélvicos. La lesión de las arterias y venas de grueso calibre en el abdomen son difíciles desde el punto de vista técnico.117-121 Los traumatismos penetrantes afectan por igual a todos los vasos sanguíneos, pero los traumatismos cerrados lesionan más a menudo a los vasos renales y rara vez a la aorta abdominal. Los pacientes con herida penetrante de aorta que sobreviven para llegar al quirófano tienen con frecuencia un hematoma contenido en el retroperitoneo. Debido a la falta de movilidad de la aorta abdominal, pocas lesiones son susceptibles de reparación primaria. Las perforaciones laterales pequeñas pueden controlarse con material de sutura con polipropileno 4-0 o parche con PTFE, pero la anastomosis terminoterminal con interposición de injerto de PTFE es la reparación más común. De forma típica, las alteraciones contusas abarcan desgarros extensos de la íntima de la aorta infrarrenal y se las aborda a través de una vía directa; en muchos casos es necesario colocar un injerto por interposición. Para evitar la formación futura de fístulas vasculoentéricas deben cubrirse con epiplón.
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Las heridas penetrantes de la arteria mesentérica superior (SMA, superior mesenteric artery) suelen reconocerse en las exploraciones por herida con proyectil de arma de fuego; la necrosis intestinal y el hematoma supramesocólico son datos patognomónicos. Las avulsiones de la SMA por traumatismo cerrado son raras, pero deben sospecharse en sujetos con signo del cinturón de seguridad, dolor epigástrico espontáneo o a la palpación e hipotensión concurrente. Para lesiones de la SMA, el control de daños temporal con derivación de Pruitt-Inahara evita la necrosis intestinal extensa; además, la derivación temporal permite el control de la contaminación visceral antes de la colocación de un injerto de PTFE. Para la reparación definitiva puede realizarse la interposición de un injerto invertido de vena safena con anastomosis terminoterminal desde la SMA proximal hasta un extremo del mismo vaso después de la lesión, si no hay daño pancreático adjunto. Si el individuo tiene lesión pancreática concurrente, el injerto se coloca a través de un túnel desde la aorta distal por debajo del duodeno hasta la porción distal de la SMA. Para lesiones de la vena mesentérica superior, la compresión digital para controlar la hemorragia se continúa con el intento de venorrafia; una opción es la ligadura en situaciones que ponen en riesgo la vida, pero el edema intestinal resultante requiere reanimación intensiva con líquidos. Una opción temporal es el cierre de la pared abdominal con una laparotomía de revisión para valorar la viabilidad intestinal.
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Las lesiones cerradas o heridas penetrantes a través de la pelvis con fracturas pélvicas concomitantes son los escenarios más comunes en personas con alteraciones de las arterias iliacas. Tal y como se observa con las lesiones de vasos abdominales, se puede utilizar la derivación de Pruitt-Inahara para la derivación temporal de los vasos y controlar así los daños. El injerto de interposición definitivo con resección del segmento lesionado es una medida apropiada (véase Técnicas de reparación vascular). Es obligada la vigilancia cuidadosa en busca de sucesos embólicos distales; para las lesiones por reperfusión es necesaria en ocasiones la fasciotomía.
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En términos generales, los resultados después de lesiones vasculares se relacionan con: a) éxito técnico de la reconstrucción vascular y b) lesiones concurrentes de nervios y tejidos blandos. Las reparaciones vasculares rara vez fallan si se efectúan antes de las primeras 12 h, en tanto que las infecciones de tejidos blandos aparecen después de varias semanas. Luego de la colocación de un injerto de interposición aórtico, la presión arterial sistólica del paciente no debe exceder los 120 mmHg durante al menos las primeras 72 h tras la operación. Los pacientes sometidos a ligadura de la vena cava inferior desarrollan a menudo edema bilateral considerable de las extremidades inferiores. Para limitar la morbilidad relacionada las piernas del paciente se cubren con vendas elásticas desde las puntas de los dedos hasta la cadera y se elevan 45 a 60°. Las lesiones de la vena mesentérica superior tratadas con ligadura o bien con trombosis después de la venorrafia producen edema intestinal notorio; la reanimación con líquidos debe ser intensiva y se vigila de manera sistemática la presión abdominal en estos sujetos. Las infecciones de los injertos protésicos son complicaciones infrecuentes pero es de gran importancia la prevención de bacteriemia;67 está indicada la administración de antibióticos en el perioperatorio y el tratamiento de las infecciones secundarias. Las complicaciones a largo plazo de los injertos arteriales, como estenosis o seudoaneurismas, son poco comunes y rara vez se instituye la vigilancia sistemática del injerto. En consecuencia, no se administran de manera sistemática fármacos antiplaquetarios o antitrombóticos.
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Aparato genitourinario. Cuando se lleva a cabo una laparotomía por traumatismo, la mejor estrategia consiste en explorar todas las heridas penetrantes de los riñones.122 Las lesiones del parénquima renal se tratan con técnicas de hemostasia y reconstructivas, similares a las empleadas en lesiones hepáticas y esplénicas: métodos tópicos (electrocauterio, coagulación con haz de argón, aplicación de esponja de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina y otros adhesivos quirúrgicos) y la reparación con material de sutura con mecanismos de soporte. Sin embargo, se han identificado dos inconvenientes: el sistema colector debe cerrarse por separado y la cápsula renal debe cerrarse de manera independiente sobre la reparación del sistema colector (fig. 7-68). Las lesiones vasculares renales son comunes después de traumatismos penetrantes y puede ser difícil su taponamiento, lo que provoca hemorragia tardía. Debe intentarse la reconstrucción arterial con injertos de interposición para la preservación renal. Para lesiones parenquimatosas destructivas o lesiones renovasculares que no son susceptibles de reparación, la nefrectomía puede ser la única opción; debe palparse el riñón contralateral sano porque hay agenesia renal unilateral en 0.1% de los pacientes.
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Más de 90% de las lesiones renales por traumatismo cerrado se trata por medios no quirúrgicos. Por lo general, la hematuria cede en forma espontánea en unos cuantos días con reposo en cama, aunque rara vez la hemorragia es tan persistente que está indicada la irrigación vesical para dispersar los coágulos sanguíneos. La hematuria macroscópica persistente podría ser indicación para embolización, en tanto que los urinomas pueden drenarse por vía percutánea. Las intervenciones quirúrgicas después de traumatismo cerrado se limitan a lesiones renovasculares y parenquimatosas destructivas que producen hipotensión. Las arterias y venas renales son en particular susceptibles a la tracción causada por los traumatismos cerrados. La tracción sobre la arteria puede ocasionar rotura de las capas íntima y media, que son poco elásticas, con formación de trombos y estenosis u oclusión resultantes. La tasa de éxito para la reparación de las arterias renales se aproxima a 0%, pero es razonable intentar su reparación si la lesión tiene < 5 h de evolución o el paciente tiene riñón único o las lesiones son bilaterales.123 En la actualidad, en muchas de las lesiones identificadas por CT, se recurre a la colocación de una endoprótesis con guía imagenológica. La reconstrucción después de traumatismo renal cerrado puede ser difícil porque las lesiones se encuentran casi siempre al nivel de la aorta. Si la reparación no es posible en ese momento, dejar el riñón en su sitio no causa en todos los casos hipertensión o formación de absceso. La vena renal puede desgarrarse o sufrir avulsión por completo de la vena cava por traumatismo abdominal cerrado. Por lo regular, el hematoma grande produce hipotensión, que suele ser indicación para intervención quirúrgica. Durante la laparotomía por contusión abdominal deben explorarse los hematomas perirrenales en expansión o pulsátiles. Si es necesario, puede lograrse el control vascular de urgencia al colocar una pinza vascular curva sobre el hilio desde un acceso inferior. Las técnicas de reparación y hemostasia son similares a las descritas con anterioridad.
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Las lesiones de los uréteres son infrecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes con fracturas pélvicas y en traumatismos penetrantes. Es posible que una lesión no se identifique hasta que se haga aparente una complicación (p. ej., un urinoma). Si se sospecha lesión durante la exploración quirúrgica, pero no se identifica con claridad, se administra azul de metileno o índigo-carmín sódico por vía intravenosa y se busca extravasación. Las lesiones se reparan con material de sutura de monofilamento absorbible de calibre 5-0; la movilización del riñón puede reducir la tensión en la línea de anastomosis. Las lesiones distales del uréter pueden tratarse con reimplantación facilitada con un refuerzo de psoas, un colgajo de Boari, o ambos. En situaciones de control de daños, el uréter se liga en ambos extremos de la lesión y se coloca una sonda de nefrostomía.
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Las lesiones vesicales se subdividen en aquellas con extravasación intraperitoneal y aquellas con extravasación extraperitoneal. Las roturas o laceraciones de la porción intraperitoneal de la vejiga se cierran por medios quirúrgicos con un punto continuo, en un solo plano, con material de sutura de monofilamento absorbible de calibre 3-0. La reparación laparoscópica se ha tornado cada vez más común en sujetos que no necesitan laparotomía para otras lesiones. Las perforaciones extraperitoneales se tratan en forma conservadora con descompresión vesical por dos semanas. Las lesiones de la uretra se tratan con la colocación de un catéter de Foley a través del defecto, con o sin reparación directa con sutura. Son frecuentes las estenosis, pero pueden tratarse en forma programada.
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Aparato reproductor femenino. Las lesiones ginecológicas son poco comunes. En ocasiones, la pared vaginal sufre lesión por fragmentos óseos por una fractura pélvica. No es obligada la reparación, pero debe realizarse si es factible. Sin embargo, es de mayor importancia la identificación de las fracturas expuestas, la necesidad de posible drenaje y la posibilidad de infección pélvica. Las lesiones penetrantes a la vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios son raras y se aplican técnicas habituales de hemostasia. La reparación de una trompa de Falopio lesionada puede intentarse, pero probablemente esté injustificada porque la reparación subóptima incrementa el riesgo de embarazo ectópico tubario. La resección en el sitio de la lesión con ligadura proximal y salpingectomía distal es un método más prudente.
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Fracturas pélvicas y control de la hemorragia
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Los pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica constituyen un reto diagnóstico y terapéutico para el equipo que atiende a un sujeto traumatizado. Estas lesiones ocurren a menudo en combinación con otras situaciones que ponen en riesgo la vida, y no existe un acuerdo universal entre los médicos acerca del tratamiento. Los algoritmos terapéuticos actuales en Estados Unidos incorporan al tiempo como marco de referencia para la estabilización y fijación óseas, así como al control de la hemorragia con taponamiento pélvico preperitoneal, angioembolización o combinación de ambos. El inicio temprano de un método multidisciplinario con participación de cirujanos traumatólogos, cirujanos ortopedistas, radiólogos intervencionistas, personal del banco de sangre y anestesiólogos es imperativo por las elevadas tasas de mortalidad concomitante (fig. 7-69).
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La valoración en la sala de urgencias se dirige a la identificación de lesiones que son indicación para intervención quirúrgica (p. ej., hemotórax masivo, rotura de bazo) y lesiones relacionadas con fracturas pélvicas que modifican el tratamiento (p. ej., lesiones a la arteria iliaca). Debe llevarse a cabo la estabilización temporal inmediata con la compresión de la pelvis y colocación de una sábana en la pelvis o la aplicación de un dispositivo de compresión disponible en el comercio. En pacientes de alto riesgo en choque profundo (como accidentes de colisión de un peatón con un automóvil), la maniobra anterior debe efectuarse antes de la confirmación radiográfica. Si la fuente primaria de hemorragia es el hematoma relacionado con la fractura, existen varias opciones para controlar la hemorragia. Casi 85% de las hemorragias por fracturas pélvicas es de origen venoso u óseo y por lo tanto los autores recomiendan la fijación externa inmediata y el taponamiento pélvico preperitoneal.124,125 La fijación anterior externa disminuye la capacidad pélvica, lo que favorece el taponamiento de la hemorragia venosa y evita la aparición de hemorragia secundaria por desplazamiento de elementos óseos. El taponamiento pélvico, en el cual se colocan, en forma directa, en el espacio paravesical seis compresas de laparotomía (cuatro en niños) a través de una pequeña incisión suprapúbica, produce taponamiento para el control de la hemorragia (fig. 7-70). El taponamiento pélvico también elimina la decisión, muchas veces difícil, del cirujano traumatólogo: ¿intervención quirúrgica o radiología intervencionista? Todos los pacientes pueden ser trasladados con rapidez al quirófano y el taponamiento se concluye en menos de 30 min. En la experiencia de los autores, en la mayor parte de los casos, este procedimiento ocasiona estabilidad hemodinámica e interrupción súbita de la necesidad de transfusión sanguínea continua.125 Los individuos también pueden someterse a procedimientos adicionales como una laparotomía, toracotomía, fijación externa de fracturas de extremidades, desbridamiento de fracturas expuestas o craneotomía. En la actualidad se reserva la angiografía para pacientes con manifestaciones de hemorragia pélvica incoercible después de internamiento en SICU (necesidad de introducir > 4 U de eritrocitos en las primeras 12 h del posoperatorio, después de corregir la coagulopatía). Los pacientes reciben reanimación estándar en la SICU y se retira el taponamiento pélvico antes de 48 h, tiempo elegido en forma empírica con base en la experiencia de los autores en taponamiento hepático. Los autores eligen repetir el taponamiento si hay sangrado pélvico persistente; cuando hay manifestaciones de infección, se realizan lavados seriados del espacio preperitoneal.
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Otro reto clínico es la fractura pélvica expuesta. En muchos casos, las heridas se ubican en el perineo y el riesgo de infección de la cavidad pélvica y osteomielitis es elevado. Para reducir el riesgo de infección se recomienda la realización de una colostomía del sigmoides como método de derivación. Las heridas pélvicas se desbridan en forma manual y luego se irrigan de forma diaria y pulsátil con alta presión hasta que el tejido de granulación cubre la herida. Ésta se deja abierta para cicatrización por segunda intención con la aplicación de un dispositivo VAC.
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Fracturas de las extremidades, lesiones vasculares y síndromes compartimentales
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En personas con lesión de extremidades es necesario a menudo un método multidisciplinario con participación de traumatólogos, ortopedistas y cirujanos plásticos para el tratamiento de lesiones vasculares, fracturas, lesiones de tejidos blandos y síndromes compartimentales. La estabilización inmediata de fracturas o articulaciones inestables se realiza en el quirófano mediante tracción de Hare, inmovilizador de rodilla o férulas. En pacientes con fracturas expuestas, la herida se cubre con gasas empapadas en yodopovidona y se administran antibióticos. Las opciones para fijación de fracturas incluyen fijación externa o reducción abierta y fijación interna con placas o clavo intramedular. Las lesiones vasculares, ya sean aisladas o en combinación con fracturas, exigen reparación urgente. Las lesiones combinadas comunes incluyen fracturas de la clavícula y primera costilla y lesiones de la arteria subclavia, luxación de hombro/fracturas humerales proximales con lesiones de arteria axilar, fractura supracondílea/luxación de codo con lesiones de la arteria humeral, fractura de fémur y lesiones de la arteria femoral superficial, así como luxaciones de rodilla y lesiones de vasos poplíteos. La angiografía en el quirófano facilita la intervención rápida y está indicada en pacientes con evidencia de riesgo de pérdida de la extremidad al momento de llegar a la sala de urgencias. El acceso arterial para una angiografía de las extremidades inferiores en la mesa de operaciones puede obtenerse por vía percutánea en los vasos femorales con un catéter arterial estándar, a través de exposición y canulación directa de los vasos femorales o con exposición de la arteria femoral superficial (SFA, superficial femoral artery) justo por arriba de la cara interna de la rodilla. Existe controversia acerca de qué debe realizarse en primer lugar: fijación de la fractura o reparación arterial. Los autores prefieren la colocación de derivaciones intravasculares temporales con oclusión arterial para reducir la isquemia durante el tratamiento de la fractura, seguida de reparación vascular definitiva. Rara vez puede considerarse la amputación inmediata por la gravedad de las lesiones ortopédicas y neurovasculares. Esto es en particular cierto si hay lesión completa de un nervio, además de fractura y lesión arterial.126 Se recomienda la toma de decisiones de forma conjunta con el equipo de trabajo constituido por el traumatólogo, el ortopedista y el cirujano plástico/reconstructivista.
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Las intervenciones quirúrgicas para lesiones vasculares siguen los principios estándar de reparación (véase Técnicas de reparación vascular). Para reparaciones de la arteria subclavia o axilar se emplean RSVG e injerto de PTFE de 6 mm de diámetro. Son comunes las lesiones adjuntas del plexo braquial y por lo tanto es obligada la exploración neurológica amplia de la extremidad antes de la cirugía. Un acceso quirúrgico para la lesión de la arteria humeral recurre a una incisión longitudinal en la cara interna de la extremidad superior; puede obtenerse el control proximal al nivel de la arteria axilar y una ampliación de la incisión en forma de S en la fosa antecubital proporciona el acceso a la porción distal de la arteria humeral. Se extirpa el segmento vascular lesionado y se realiza un injerto de interposición terminoterminal con RSVG. Rara vez es necesaria la fasciotomía de la extremidad superior, a menos que el paciente manifieste cambios neurológicos preoperatorios o disminución del pulso hasta la revascularización o se haya prolongado la duración del procedimiento quirúrgico. Para lesiones de la SFA se efectúa por lo regular fijación externa del fémur, seguida por RSVG terminoterminal del segmento lesionado de SFA. Es indispensable la vigilancia estrecha en busca de síndrome compartimental de la pantorrilla. El acceso preferido para el espacio poplíteo en lesiones agudas es una incisión en la cara interna con separación de los músculos semitendinoso, semimembranoso y grácil (fig. 7-71). Otra opción es un acceso en la cara interna con dos incisiones mediante un RSVG más largo, pero es necesaria la ligadura de la arteria poplítea y las ramas geniculadas. Rara vez, con heridas abiertas, puede utilizarse un acceso recto posterior con incisión en forma de S. Si el paciente tiene lesión concurrente de la vena poplítea, ésta debe repararse en primer lugar con injerto de interposición con PTFE mientras se realiza la derivación de la arteria. Para una lesión aislada de la arteria poplítea, se efectúa RSVG con anastomosis terminoterminal. Es habitual el síndrome compartimental y está indicada la fasciotomía de cuatro compartimientos en sujetos con probable lesión combinada, arterial y venosa. Una vez que se repara el vaso y se documenta el restablecimiento del flujo arterial, se solicita una angiografía en el quirófano si no hay pulso distal palpable. Puede aplicarse la parálisis vascular con verapamilo, nitroglicerina y papaverina para el tratamiento de la vasoconstricción (cuadro 7-11).
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El síndrome compartimental, que se presenta en cualquier parte de las extremidades, consiste en la elevación aguda de la presión en un espacio cerrado, lo que altera el flujo sanguíneo vascular a las estructuras en dicho compartimiento. Las causas de este síndrome incluyen hemorragia arterial en un compartimiento, ligadura o trombosis venosas, lesiones por aplastamiento y lesiones por isquemia y reperfusión. En pacientes conscientes, el dolor es el síntoma más notorio; los movimientos activos o pasivos de los músculos en el compartimiento afectado acentúan el dolor. También se han descrito parestesias. En la extremidad inferior, las parestesias entre el primero y segundo dedos de los pies son un dato característico del síndrome compartimental en etapas iniciales y es una manifestación sumamente sensible de afectación del compartimiento anterior, con alteración del nervio peroneo profundo. Es posible la progresión a la parálisis; la pérdida de los pulsos es una manifestación tardía. En pacientes en estado de coma o con obnubilación, el diagnóstico es más difícil de establecer. En individuos con antecedentes consistentes e incremento de tensión en la extremidad debe medirse la presión compartimental con un dispositivo manual de Stryker. La fasciotomía está indicada en personas con gradientes de presión < 35 mmHg (gradiente = presión diastólica − presión compartimental), con periodos de isquemia > 6 h o lesiones combinadas, arteriales y venosas. La extremidad inferior se encuentra afectada más a menudo y la descompresión del compartimiento se efectúa con una fasciotomía de dos incisiones abarcando los cuatro compartimientos (fig. 7-72). Debe señalarse que el músculo sóleo puede separarse de la tibia para descomprimir el compartimiento flexor profundo.
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