Capítulo 7: Traumatismos

1 El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del organismo y que se complica por la muerte celular secundaria a isquemia/reperfusión. Los traumatismos son la primera causa de muerte en todos los individuos de 1 a 44 años de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.¹ También es la principal causa de pérdida de años de vida productiva. Las lesiones accidentales representan más de 110 000 muertes por año, de las cuales los accidentes en vehículos motorizados constituyen casi 40%. Los homicidios, suicidios y otras causas ocasionan 50 000 muertes más por año. Sin embargo, las cifras de mortalidad subestiman la verdadera dimensión de los problemas sociales. Por ejemplo, en el año 2004 se registraron en Estados Unidos casi 167 000 muertes relacionadas con traumatismos, pero en las salas de urgencias recibieron tratamiento casi 29.6 millones de individuos lesionados. Los gastos médicos vinculados con lesiones se calculan en 117 mil millones cada año en ese país.² El costo adicional de por vida para todos los pacientes lesionados se calcula en más de 260 billones de dólares. Por tal razón, los traumatismos deben considerarse un problema de salud pública de enorme importancia. El American College of Surgeons Committee on Trauma atiende este problema al colaborar en el desarrollo de centros y sistemas traumatológicos. La organización de los sistemas de atención a los traumatismos ha tenido un efecto favorable significativo en los resultados de los pacientes.^3-5

Valoración primaria

2 El curso Advanced Trauma Life Support (ATLS, Apoyo Vital Avanzado en Traumatismos) del American College of Surgeons Committee on Trauma se desarrolló a finales del decenio de 1970 con base en la presuposición de que la atención apropiada y oportuna mejoraba de modo significativo los resultados finales para el paciente lesionado.⁶ El ATLS es una medida estructurada para el paciente traumatizado que incluye algoritmos estandarizados de cuidados; destaca el concepto de “hora dorada” según el cual se necesitan intervenciones oportunas y priorizadas para evitar la muerte y la discapacidad. A lo largo de este capítulo se aceptan el formato del curso ATLS y sus principios básicos, con algunas modificaciones menores. Las medidas iniciales para tratar a sujetos con graves lesiones consisten en fases, que incluyen de manera simultánea la valoración primaria/reanimación, la revisión secundaria/valoración diagnóstica, la atención definitiva, y la revisión terciaria. El primer paso en el tratamiento del paciente consiste en realizar la valoración primaria, cuyo objetivo es la identificación y corrección de trastornos que constituyen un riesgo inmediato para la vida. El curso ATLS se refiere a la valoración primaria como el método “ABC” (control de las vías respiratorias [Airway] con protección de la columna cervical, respiración [Breathing] y Circulación [Circulation]). Si bien los conceptos incluidos en la valoración primaria se presentan en forma seriada, en realidad los realiza de manera simultánea el grupo coordinado de reanimación. Deben identificarse las lesiones que ponen en riesgo la vida (cuadro 7-1) y tratarse antes de continuar con la valoración secundaria.

Control de las vías respiratorias con protección de la columna cervical. La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Esto es esencial porque los esfuerzos para restablecer la integridad cardiovascular pueden ser inútiles, a menos que el contenido de oxígeno en sangre sea adecuado. De la misma forma, todos los pacientes con traumatismo cerrado precisan la inmovilización de la columna vertebral cervical hasta descartar lesión de ésta. Por lo regular, esto se efectúa con la aplicación de un collarín rígido o la colocación de bolsas de arena a ambos lados de la cabeza y la fijación a la mesa de exploración de la frente del paciente, incluidas las bolsas de arena. Los collarines blandos no inmovilizan de manera eficaz la columna cervical. Sin embargo, en el caso de heridas penetrantes en el cuello, se asume que los collares cervicales no tienen utilidad porque carecen de beneficio e incluso pueden interferir en la valoración seriada y el tratamiento.^7,8

En términos generales, las personas conscientes sin taquipnea y con una voz normal tal vez no necesiten intervención temprana de asistencia ventilatoria (intubación y otras medidas). Las excepciones incluyen lesiones penetrantes de cuello con hematomas en expansión, evidencia de lesiones químicas o térmicas en la boca, narinas o hipofaringe; gas subcutáneo excesivo en el cuello, traumatismos maxilofaciales complejos o hemorragia de las vías respiratorias. Aunque al principio, tales pacientes pueden tener una permeabilidad satisfactoria de las vías respiratorias, es posible que sufran obstrucción si hay inflamación de tejidos blandos, formación de hematomas o edema progresivo. En estos casos es necesaria la intubación antes de que el acceso a las vías respiratorias se torne muy difícil.

Los pacientes con tono anormal de la voz, ruidos respiratorios anormales, taquipnea o alteración del estado mental tienen indicación para valoración adicional de la permeabilidad de las vías respiratorias. La presencia de sangre, vómito, lengua, cuerpos extraños e inflamación de tejidos blandos puede ocasionar obstrucción de las vías respiratorias; la aspiración permite el alivio inmediato de la obstrucción en muchos pacientes. En individuos en estado de coma, la lengua puede desplazarse en sentido posterior y causar obstrucción de la hipofaringe; esto se alivia con la elevación del mentón o la protrusión de la mandíbula. La colocación de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas también puede ser de utilidad para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, aunque los sujetos conscientes no suelen tolerar las primeras. La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con apnea, incapacidad para proteger las vías respiratorias por alteración del estado mental, compromiso inminente de éstas secundario a lesión por inhalación, hematoma, hemorragia facial, tumefacción de tejidos blandos o broncoaspiración, así como por la incapacidad para mantener la oxigenación. La alteración del estado mental es la indicación más común para intubación. La agitación u obnubilación, que a menudo se atribuyen a intoxicación o consumo de drogas, pueden ser consecuencia en realidad de hipoxia.

3 Las opciones para la intubación endotraqueal incluyen las vías nasotraqueal, bucotraqueal o quirúrgica. La intubación nasotraqueal puede llevarse a cabo sólo en pacientes que presentan respiración espontánea. El personal prehospitalario de auxilio efectúa casi siempre la intubación traqueal, pero la aplicación de la técnica en la sala de urgencias (ED, emergency department) se circunscribe a individuos que necesitan apoyo ventilatorio como medida de urgencia, en quienes es imposible utilizar la parálisis por medios químicos (miorrelajantes). La intubación bucotraqueal es la técnica empleada más a menudo para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Debe asumirse que todo paciente tiene lesión de la columna cervical y por lo tanto son esenciales la inmovilización y la alineación manual de ésta.⁶ Se asegura que la sonda endotraqueal esté colocada en forma correcta por medio de laringoscopia directa, capnografía, auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares y al final con radiografía torácica. Cada vez se emplea con mayor frecuencia un videolaringoscopio de fibra óptica para visualizar las cuerdas vocales.⁹ Las ventajas de la intubación bucotraqueal incluyen la visualización directa de las cuerdas vocales, la capacidad de utilizar sondas endotraqueales de diámetro más grande y la posibilidad de aplicarla a sujetos apneicos. Una desventaja de la intubación bucotraqueal es que los pacientes conscientes necesitan la aplicación de relajantes neuromusculares, lo cual puede acompañarse de intubación difícil, broncoaspiración o complicaciones por la administración de fármacos. Los clínicos que intentan la intubación en secuencia rápida deben conocer muy bien el procedimiento (cap. 13).

En las personas en quienes fallan los intentos de intubación o con contraindicación para la intubación por la presencia de lesiones faciales extensas puede intentarse la colocación de una cánula en la vía respiratoria por medios quirúrgicos. La cricotiroidotomía (fig. 7-1) se practica a través de una incisión vertical amplia con división cortante de los tejidos subcutáneos. La visualización mejora si un asistente separa en sentido externo el borde de la incisión con un separador army-navy. El operador verifica la indemnidad de la membrana cricotiroidea por palpación digital y la abre en sentido horizontal. Se estabiliza el cartílago antes de la incisión de la membrana con el empleo de un gancho de traqueostomía, el cual se coloca por debajo del cartílago tiroides para elevar la vía respiratoria. Se hace avanzar una sonda de traqueostomía de calibre 6.0 (diámetro máximo en adultos) a través de la abertura en la membrana cricotiroidea y se fija en el sitio con material de sutura. En pacientes menores de 11 años de edad está contraindicada la cricotiroidotomía por el riesgo de causar estenosis subglótica y, en tal caso, se realiza traqueostomía.

La traqueostomía de urgencia está indicada en personas con separación laringotraqueal o fracturas laríngeas, en quienes la cricotiroidotomía puede infligir daño adicional o producir incapacidad total para controlar la vía respiratoria. Este procedimiento se realiza mejor en el quirófano donde la luz es óptima y se dispone de equipo adicional (p. ej., sierra para esternón). En tales casos, a menudo después de traumatismos directos al cuello, la visualización directa y la instrumentación de la tráquea suelen llevarse a cabo a través de las lesiones traumáticas en la cara anterior del cuello o mediante incisiones transversales siguiendo las líneas de la piel (fig. 7-2). Si se practicó sección transversal completa de la tráquea se coloca una pinza atraumática en el borde distal para evitar la retracción de la tráquea hacia el mediastino; esto es de particular importancia antes de colocar la sonda endotraqueal.

Respiración y ventilación. Una vez que se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias, deben asegurarse oxigenación y ventilación adecuadas. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno complementario y vigilarse con oximetría de pulso. Las entidades siguientes constituyen una amenaza inmediata para la vida por la ventilación inadecuada que originan y es importante identificarlas en la valoración primaria: neumotórax a tensión o abierto, tórax flácido (politraumatizado) con contusión pulmonar subyacente, y fugas masivas de aire. Todos estos diagnósticos pueden establecerse durante la valoración inicial.

El operador presupone la existencia del neumotórax a tensión como entidad diagnóstica en todo paciente que manifiesta dificultad respiratoria (disnea) e hipotensión en combinación con cualquiera de los siguientes signos físicos: desviación de la tráquea desde el lado afectado, ruidos respiratorios ausentes o apagados en el sitio de lesión y enfisema subcutáneo en el lado afectado. Los pacientes pueden mostrar distensión de las venas del cuello por impedancia del retorno venoso, pero dichas venas pueden estar aplanadas porque también existe hipovolemia sistémica. El neumotórax a tensión y el simple muestran similitud en aspectos como signos, síntomas y signos detectados en la exploración, pero la presencia de hipotensión es el elemento que permite diagnosticar el cuadro como neumotórax a tensión. En el sitio de la lesión puede ser necesaria la descompresión inmediata con aguja calibre 14 en el segundo espacio intercostal, en la línea mesoclavicular, pero en las salas de urgencia debe efectuarse de inmediato una toracostomía con sonda antes de solicitar la radiografía torácica (fig. 7-3). Datos de estudios recientes sugieren que el sitio preferido para realizar la descompresión con aguja puede ser el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior, a causa de la complexión corporal.¹⁰ En casos de neumotórax a tensión, el desgarro del parénquima pulmonar actúa como válvula unidireccional, con la cual cada inhalación añade aire adicional que se acumula en la cavidad pleural. La presión intrapleural, que en condiciones normales es negativa, se torna positiva, lo que desplaza aún más el hemidiafragma ipsolateral y las estructuras del mediastino hacia el lado sano. Más tarde, el pulmón contralateral sufre compresión y hay rotación del corazón con respecto a las venas cavas superior e inferior, con disminución del retorno venoso y por último del gasto cardiaco, lo que da origen a colapso cardiovascular.

Un neumotórax abierto ocurre cuando hay lesión de la pared torácica de espesor total, lo que posibilita la comunicación libre entre la cavidad pleural y la atmósfera (fig. 7-4), con compromiso de la ventilación al equilibrarse las presiones atmosférica y pleural; esto evita la distensión pulmonar y la ventilación alveolar y produce hipoxia e hipercarbia. La oclusión completa del defecto de la pared torácica sin la colocación de sonda de toracostomía puede convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. El tratamiento temporal de la lesión incluye cubrir la herida con un apósito oclusivo fijado con cinta adhesiva en tres de sus lados, que actúa como válvula unidireccional y permite la ventilación eficaz durante la inspiración al tiempo que posibilita la salida del aire acumulado en la cavidad pleural a través del lado sin cinta adhesiva; de este modo se impide la formación de un neumotórax a tensión. El tratamiento definitivo requiere el cierre del defecto de la pared torácica y la colocación de una sonda de toracostomía en un sitio alejado de la herida.

El tórax flácido ocurre cuando se fracturan tres o más costillas contiguas en al menos dos sitios. Puede ser evidente el movimiento paradójico de este segmento en pacientes con ventilación espontánea, por la presión intrapleural negativa durante la inspiración. Sin embargo, el trabajo respiratorio adicional y el dolor de la pared torácica dan lugar a que el segmento flácido sea suficiente para que se deteriore la ventilación. En vez de ello, el origen de la insuficiencia respiratoria aguda lo constituyen la menor distensibilidad y el incremento de la fracción de derivación o cortocircuito, causados por la contusión pulmonar coexistente. La contusión pulmonar progresa a menudo durante las primeras 12 h. La hipoventilación e hipoxemia resultantes pueden ser indicación para intubación y ventilación mecánica. En la radiografía torácica inicial del paciente se subestima muchas veces la extensión del daño del parénquima pulmonar (fig. 7-5), por lo que está indicada la vigilancia estrecha y la revaloración clínica frecuente.

La fuga masiva de aire se produce por graves lesiones traqueobronquiales. Las lesiones de tipo I ocurren en un radio de 2 cm desde la carina.^11,12 Con frecuencia no se acompañan de neumotórax debido a “la cubierta” de la pleura mediastínica. Las lesiones de tipo II son más distales dentro del árbol traqueobronquial y se manifiestan por neumotórax. La broncoscopia confirma el diagnóstico y orienta el tratamiento.

Circulación y control de la hemorragia. Una vez que se asegura la permeabilidad de la vía respiratoria y la ventilación adecuada, la siguiente prioridad es el estado circulatorio. Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente con la palpación de los pulsos periféricos. En términos generales, la presión arterial sistólica debe encontrarse en 60 mmHg para que pueda palparse el pulso carotídeo, 70 mmHg para el femoral y 80 mmHg para el radial. Se asume que todo episodio de hipotensión (definido por SBP < 90 mmHg) es causado por hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Las personas con pérdidas masivas y agudas de sangre pueden tener bradicardia paradójica.¹³ Se miden la presión arterial y el pulso en forma manual al menos cada 5 min en pacientes con hemorragia significativa hasta que se restablezcan cifras normales en los signos vitales. Es necesario envolver con una sábana la pelvis de las víctimas de un choque de alta energía entre un automóvil y un peatón, hasta que se obtenga la radiografía.

Se colocan dos catéteres intravenosos periféricos de calibre 16 o más grandes en adultos para el acceso intravenoso y para la reanimación con líquidos. En el caso de sujetos en quienes es difícil el acceso con un angiocatéter periférico, las agujas intraóseas (IO, intraosseous) pueden colocarse rápidamente en la porción proximal de la tibia de la extremidad pélvica (fig. 7-6).^14,15 Por la misma vía IO también pueden administrarse en dosis similares todos los fármacos infundidos por vía IV. Es segura en situaciones de emergencia, pero es preciso extraer la aguja una vez que se establece otro acceso, para evitar así la osteomielitis. Es necesario extraer sangre de manera simultánea para medir en forma directa la concentración de hemoglobina y efectuar los estudios sistemáticos de laboratorio en caso de traumatismos. En la víctima gravemente lesionada en estado de choque es preciso obtener mediciones de gases en sangre arterial, pruebas cruzadas para una posible transfusión de eritrocitos (RBC, red blood cell) y estudios de coagulación. En estos individuos es necesario colocar cánulas secundarias de grueso calibre a través de las venas femoral o subclavia o practicar una venosección safena; se prefieren los catéteres con introductor Cordis® respecto de los de triple conducto. En general, el acceso inicial en pacientes traumatizados se asegura mejor en la ingle o el tobillo, de tal forma que el catéter no interfiera con la realización de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos torácicos. Se obtiene excelente acceso con la venosección safena a nivel del tarso (fig. 7-7). Esta vena se encuentra en forma constante 1 cm por delante y 1 cm por arriba del maléolo interno. Pueden colocarse con rapidez catéteres estándar de calibre 14, incluso en pacientes con hemorragia grave con colapso de las venas. Si es imposible lograr con facilidad el acceso IV, la vía IO es muy útil, sobre todo para administrar fármacos.^14,15 Puede obtenerse acceso venoso adicional a través de las venas femoral o subclavia con la colocación de catéteres intravenosos Cordis®. Un recurso empírico a considerar para el acceso secundario consiste en practicar el acceso femoral para casos de traumatismo torácico y el acceso yugular subclavio para el tratamiento de traumatismos abdominales. No obstante, la colocación de catéteres venosos centrales, yugular o subclavio, permite una medición más confiable de la presión venosa central (CVP, central venous pressure), que es útil para valorar el estado del volumen circulante del paciente y descartar taponamiento cardiaco. En niños gravemente lesionados < 6 años de edad, el acceso venoso preferido se instala a través de catéteres intravenosos periféricos, seguidos en frecuencia por una aguja IO. Cabe considerar como tercera prioridad de acceso la colocación de un catéter de vena central o la venosección safena, con base en la experiencia personal. Sin embargo, la canulación inadvertida de la arteria femoral puede ocasionar espasmo distal que puede poner en peligro la integridad de la extremidad.

El control externo de cualquier hemorragia visible debe lograrse con rapidez mientras se restablece el volumen circulante. La compresión manual de las heridas con hemorragia continua puede llevarse a cabo con un apósito de gasa simple de 10 × 10 cm y con una mano enguantada. Cubrir una herida con apósitos excesivos puede dar lugar a una hemorragia continua inadvertida por debajo de ellos. Debe evitarse el pinzamiento a ciegas de vasos sanguíneos por el riesgo de causar lesión a estructuras adyacentes, incluidos los nervios. Esto ocurre en particular en heridas penetrantes de cuello, estrecho torácico superior e inguinales, en las cuales la hemorragia puede ser muy profusa y originarse en un plano muy profundo en la herida. En tales situaciones se coloca un dedo enguantado a través de la herida, directamente hacia el vaso hemorrágico con la aplicación de presión suficiente para controlar la hemorragia activa. El cirujano que realiza esta maniobra debe acompañar al paciente al quirófano para realizar el tratamiento definitivo abierto. El control de la hemorragia de las extremidades se lleva a cabo con la aplicación de torniquetes, pero las más de las veces la oclusión digital hace posible el control de la hemorragia, mientras que la oclusión vascular completa conlleva el riesgo de ocasionar lesión neuromuscular permanente. Los individuos en estado de choque tienen una menor tolerancia a la isquemia caliente y una extremidad ocluida presenta con facilidad trombosis de vasos finos. Para personas con fracturas expuestas, la reducción de éstas mediante estabilización con férulas limita la hemorragia externa y hacia los tejidos subcutáneos. Las lesiones de la piel cabelluda a través de la galea aponeurótica tienden a sangrar en forma profusa; pueden controlarse de manera transitoria con grapas cutáneas, grapas de Raney o un punto continuo con nailon, abarcando el espesor total de la piel.

La valoración primaria relacionada con la circulación debe identificar pronto cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida: a) hemotórax masivo, b) taponamiento cardiaco, c) hemoperitoneo masivo y d) fracturas pélvicas inestables con hemorragia, desde el punto de vista mecánico. El hemoperitoneo masivo y las fracturas pélvicas inestables se revisan en las secciones Exploración abdominal de urgencia y Fracturas pélvicas y control de la hemorragia, respectivamente. Las tres herramientas esenciales utilizadas para diferenciar estos trastornos en pacientes con traumatismo múltiple incluyen radiografías torácicas, radiografías de pelvis y ecografía abdominal dirigida para traumatismos (FAST, focused abdominal sonography for trauma) (véase Valoración regional y pruebas diagnósticas especiales). Se define el hemotórax masivo (la lesión más importante que pone en riesgo la vida) como la presencia en la cavidad pleural de > 1 500 ml de sangre o, en la población pediátrica, > 25% del volumen sanguíneo del paciente (fig. 7-8). Puede sospecharse en la radiografía de tórax, pero la sonda de toracostomía es el único método fiable para cuantificar la cantidad del hemotórax. Después de traumatismos no penetrantes, el hemotórax mayor es casi siempre efecto de fractura de múltiples costillas, con sección de arterias intercostales, pero algunas veces la sangre procede del parénquima pulmonar desgarrado y se acompaña de fuga de aire. Después de traumatismos penetrantes debe presuponerse la existencia de lesión de un gran vaso o un vaso del hilio pulmonar. En una u otra situaciones, la presencia de hemotórax masivo es indicación para intervención quirúrgica, pero la toracotomía con sonda es de suma importancia para facilitar la reexpansión pulmonar, la cual puede mejorar la oxigenación y la función cardiaca y también facilitar el taponamiento de la hemorragia venosa.

El taponamiento cardiaco (la segunda lesión en importancia que pone en riesgo la vida) ocurre más a menudo después de heridas torácicas penetrantes, aunque en ocasiones hay rotura cardiaca cerrada, sobre todo en las orejuelas auriculares. En situaciones agudas, < 100 ml de sangre en el espacio pericárdico pueden causar taponamiento pericárdico.¹⁶ En pacientes traumatizados no se detecta muchas veces la tríada habitual de Beck (dilatación de las venas del cuello, amortiguamiento de ruidos cardiacos y disminución de la presión arterial) por el intenso ruido ambiental y la hipovolemia. El pericardio no puede distenderse con rapidez, por lo que la presión en el saco pericárdico se incrementa hasta igualarse con el de la cavidad cardiaca lesionada. Cuando la presión rebasa la presión de la aurícula derecha, se altera el llenado de ésta y se reduce la precarga ventricular derecha; ello da lugar a que al final decrezca el gasto ventricular derecho. De manera adicional, el incremento de la presión intrapericárdica impide el flujo sanguíneo al miocardio, lo cual ocasiona isquemia subendocárdica y disminución mayor del gasto cardiaco.

El diagnóstico de hemopericardio se confirma mejor mediante ecografía directa del pericardio a la cabecera del enfermo (fig. 7-9). En los comienzos del taponamiento, la presión arterial y el gasto cardiaco mejoran en forma transitoria con la administración de soluciones porque aumenta la presión venosa central. En pacientes con trastornos hemodinámicos se coloca un dren pericárdico con guía ecográfica (fig. 7-10). Con frecuencia, la extracción de 15 a 20 ml de sangre estabiliza de manera transitoria el estado hemodinámico del paciente, que evita la isquemia subendocárdica con arritmias letales adjuntas y posibilita el traslado a la sala de operaciones para la práctica de una esternotomía. La pericardiocentesis es un método para descomprimir un taponamiento y es eficaz en casi 80% de los casos; la mayor parte de las veces se debe a la presencia de coágulos sanguíneos en el espacio pericárdico. Las personas con presión sistólica < 60 mmHg deben someterse a toracotomía de reanimación (RT, resuscitative thoracotomy) y abertura del pericardio para descompresión rápida y tratamiento del daño.

Durante decenios se ha analizado la utilidad de la RT. Las indicaciones actuales se basan en 30 años de datos prospectivos, reforzados por otros de estudios prospectivos multicéntricos recientes (cuadro 7-2).^17,18 La RT posee las tasas más elevadas de supervivencia después de lesión cardiaca aislada; en el caso de lesiones penetrantes aisladas del corazón se reanima a 35% de los pacientes que sufren estado de choque y 20% sin signos vitales (es decir, pulso o presión arterial medible). Para todas las heridas penetrantes, la tasa de supervivencia es de 15%. Por el contrario, los pacientes tienen malos resultados cuando se realiza RT por traumatismo cerrado, con supervivencia de 2% en individuos con estado de choque y supervivencia < 1% en aquellos que no muestran signos vitales. En consecuencia, los sujetos sometidos a reanimación cardiopulmonar hasta el arribo a la sala de urgencias deben ser objeto de RT con base en la lesión y tiempo de traslado (fig. 7-11). La RT se realiza mejor por medio de una toracotomía anterolateral izquierda amplia y la incisión cutánea comienza a la derecha del esternón (fig. 7-12). Se recurre a una pericardiotomía longitudinal por delante del nervio frénico para liberar el taponamiento cardiaco y permitir el acceso al corazón para su reparación y masaje abierto. El pinzamiento transversal de la aorta mejora la circulación central, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario y limita nuevas pérdidas de sangre en el abdomen (fig. 7-13). El paciente debe mantener una presión arterial sistólica de 70 mmHg después de RT y de las intervenciones concomitantes para que se considere apropiado para reanimación y por lo tanto para su transporte al quirófano.^17,18

Incapacidad (estado neurológico) y exposición. Debe valorarse la calificación de la escala del coma de Glasgow (GCS, Glasgow coma scale) en todo paciente lesionado (cuadro 7-3). Se calcula al sumar las calificaciones de la mejor respuesta motora, mejor respuesta verbal y mejor respuesta ocular. La calificación varía de 3 (calificación más baja) a 15 (normal). Las calificaciones de 13 a 15 indican lesión encefálica leve, 9 a 12 lesión moderada y ≤ 8 sugieren lesión grave. La GCS es una medición cuantificable de la función neurológica y útil para la clasificación y el pronóstico.

Es fundamental realizar la valoración neurológica antes de la administración de relajantes neuromusculares para intubación. Los cambios sutiles en el estado mental pueden ser efecto de hipoxia, hipercarbia o hipovolemia o bien signo temprano de hipertensión intracraneal. La alteración del estado mental es indicación para realizar revaloración inmediata al término del ABC y debe sospecharse lesión del sistema nervioso central. El deterioro del estado mental puede ser sutil y no progresar en forma predecible. Por ejemplo, los pacientes que al inicio se encontraban tranquilos y cooperadores, pueden tornarse ansiosos y agresivos conforme aparece la hipoxia. Sin embargo, un sujeto con agitación y agresividad por el consumo de drogas o alcohol puede encontrarse somnoliento si se desarrolla estado de choque hipovolémico. Los individuos en choque neurógeno se caracterizan por hipotensión con bradicardia relativa y a menudo el cuadro se identifica de modo inicial por parálisis, disminución del tono rectal o priapismo. Las personas con sección alta de la médula espinal están expuestas al máximo riesgo de sufrir choque neurógeno debido a la alteración fisiológica de las fibras simpáticas; el tratamiento comprende la reposición volumétrica y la infusión de dopamina, un fármaco inotrópico y cronotrópico. A los pacientes con lesiones graves se les retira la ropa para evitar lesiones en las extremidades o capaces de poner en riesgo la vida y pasar inadvertidas.

Clasificación del estado de choque y reanimación inicial con líquidos. Los signos y síntomas habituales del estado de choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, alteración del estado mental, diaforesis y palidez (cuadro 7-4). En general, la intensidad de la hemorragia se correlaciona con las anomalías fisiológicas. Por ejemplo, los pacientes con estado de choque de clase II pueden mostrar taquicardia, pero no reducción de la presión arterial hasta que la hemorragia es > 1 500 ml, lo cual corresponde al estado de choque de clase III. Los signos físicos deben utilizarse como elemento de orientación para valorar la respuesta del sujeto al tratamiento. El objetivo de la reanimación con líquidos consiste en restablecer la perfusión hística. La reanimación con líquidos inicia con 2 L (en adultos) o 20 ml/kg (niños) de solución cristaloide isotónica (por lo regular solución de Ringer con lactato) por vía intravenosa y con rapidez. En caso de hipotensión persistente (SBP < 90 mmHg en el adulto), la tendencia actual consiste en activar un protocolo de transfusión masiva (MTP, massive transfusion protocol) en el que se administran en fase temprana concentrados eritrocíticos y plasma fresco congelado (FFP, fresh-frozen plasma). Más adelante se revisan las características del MTP. Debe asumirse que existe una perfusión general adecuada si los pacientes tienen buena respuesta a la administración de líquidos (normalización de signos vitales, mejoría del estado sensorial) y evidencia de buena perfusión periférica (dedos de manos y pies tibios con llenado capilar normal). La diuresis es un indicador cuantitativo confiable de la perfusión de órganos. Un gasto urinario adecuado es de 0.5 ml/kg/h en un adulto, 1 ml/kg/h en niños y 2 ml/kg/h en lactantes < 1 año de edad. La medición de estas variables relacionadas con la reanimación depende del tiempo y es más útil en el quirófano o la unidad de cuidados intensivos (ICU) que en la sala de urgencias.

Existen varios inconvenientes a considerar en la valoración de sujetos lesionados con estado de choque. La taquicardia es casi siempre uno de los signos más tempranos de pérdida ininterrumpida de sangre, pero el problema crítico es el cambio con el transcurso del tiempo. Además, los individuos en buen estado físico y con pulso en reposo cercano a 50 latidos por minuto (lpm) pueden manifestar taquicardia relativa con cifras cercanas a 90 lpm; aunque de importancia clínica, esto no satisface la definición estándar de taquicardia. Por el contrario, los pacientes que reciben cardiofármacos como los antagonistas β tal vez no sean capaces de acelerar la frecuencia cardiaca para compensar la hipovolemia. Puede ocurrir bradicardia con hemorragia grave y repentina,¹³ lo cual representa un signo ominoso que anticipa colapso cardiovascular inminente. Otros factores fisiológicos, además de la hipovolemia, pueden producir taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas estimulantes (cocaína, anfetaminas). Como se mencionó ya, la disminución de la SBP no constituye un signo temprano fiable de hipovolemia porque la pérdida sanguínea debe ser > 30% para que aparezca hipotensión. Como aspecto adicional, los sujetos más jóvenes pueden conservar la SBP debido al tono simpático a pesar de los graves déficit intravasculares, hasta que el paro cardiaco es casi inminente. Las mujeres embarazadas experimentan un incremento progresivo del volumen sanguíneo circulante a lo largo del embarazo; por lo tanto, deben perder volúmenes relativamente más grandes de sangre antes de manifestar signos y síntomas de hipovolemia (véase Poblaciones especiales).

Con base en la respuesta inicial a la reanimación con líquidos, los pacientes lesionados con hipovolemia pueden clasificarse en tres categorías amplias: individuos que responden, sujetos que lo hacen en forma transitoria y aquellos sin respuesta. Los pacientes que se encuentran estables o tienen buena respuesta al tratamiento inicial con líquidos, según resulta evidente por la normalización de los signos vitales, el estado mental y la diuresis, es poco probable que tengan hemorragia continua significativa y puede realizarse de manera ordenada la valoración diagnóstica adicional en busca de lesiones ocultas (véase más adelante la sección Valoración secundaria). En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes clasificados como “sin respuesta”, quienes tienen hipotensión persistente pese a la reanimación intensiva con líquidos. Estos sujetos necesitan la identificación inmediata de la causa de la hipotensión con intervenciones apropiadas para evitar resultados letales. Los pacientes que responden de manera transitoria son los que reaccionan de modo inicial a la reposición volumétrica, con mejoría de los signos vitales, pero muestran de nueva cuenta deterioro del estado hemodinámico. Este grupo de enfermos pueden representar una difícil clasificación para el tratamiento definitivo.

4 Hipotensión persistente. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica continua, tanto si responden o no al tratamiento inicial, necesitan valoración sistemática y tratamiento oportuno. El espectro de la enfermedad en las personas con hipotensión persistente varía desde una lesión multisistémica no compatible con la vida hasta problemas reversibles con facilidad, como el neumotórax a tensión. El médico debe considerar las cuatro categorías del estado de choque que pueden ser la causa subyacente: hemorrágico, cardiógeno, neurógeno y séptico. En personas con hipotensión y taquicardia persistentes, las causas probables son el choque cardiógeno o el hemorrágico. Por medio de la valoración ecográfica del pericardio, las cavidades pleurales y el abdomen, y en combinación con radiografías simples del tórax y la pelvis, es posible reconocer el origen del choque hemorrágico, el cardiógeno, o ambos. La valoración de la CVP puede ser útil para diferenciar entre las dos categorías. Los individuos con distensión de las venas del cuello o CVP > 15 cmH₂O tal vez tengan choque cardiógeno. No obstante, la CVP puede estar falsamente elevada en pacientes agitados o que realizan esfuerzos o con administración excesiva de líquidos; los registros aislados deben interpretarse con precaución. Es posible que el paciente con venas del cuello distendidas y CVP < 5 cmH₂O muestre hipovolemia por la hemorragia incontenible. Las cuantificaciones regulares del déficit de base son de utilidad; un déficit arterial persistente > 8 mmol/L representa choque celular.^19,20 El lactato sérico se emplea también para vigilar la respuesta fisiológica del enfermo a la reanimación.²¹ Los avances tecnológicos, como la espectroscopia infrarroja, pueden proporcionar vigilancia sin penetración corporal para cuantificar el suministro de oxígeno a los tejidos.²² Con excepción de los pacientes transferidos de instalaciones foráneas > 12 h después de la lesión, pocos enfermos se trasladan de manera inicial en fase de choque séptico al centro traumatológico. Los individuos con choque neurógeno como componente de la inestabilidad hemodinámica se identifican muchas veces durante la revisión primaria de discapacidad en la que se reconoce parálisis, pero los sujetos paralizados por medios químicos antes de la exploración física pueden diagnosticarse de forma equívoca.

El diagnóstico diferencial de choque cardiógeno en pacientes traumatizados incluye: a) neumotórax a tensión, b) taponamiento pericárdico, c) contusión cardiaca, d) infarto miocárdico y e) embolia gaseosa por lesión bronquiovenosa. El neumotórax a tensión (la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca) y el taponamiento pericárdico se revisaron con anterioridad. Casi 33% de los sujetos que sufren traumatismo torácico cerrado significativo presenta contusión cardiaca, pero pocas de estas lesiones producen alteración hemodinámica. Los pacientes con anomalías electrocardiográficas o arritmias requieren vigilancia continua con trazo electrocardiográfico (ECG) y tratamiento antiarrítmico, según sea necesario. A menos que se sospeche infarto del miocardio, no tienen utilidad las mediciones seriadas y sistemáticas de las concentraciones de enzimas cardiacas porque carecen de especificidad y no anticipan la aparición de arritmias graves.²³ En pacientes sin lesiones identificadas, en quienes se planea el alta de la ED, la combinación de trazos ECG fisiológicos y una cifra de troponina normal al ingreso y 8 h después, descarta la presencia de lesión cardiaca contusa.²⁴ En el paciente con inestabilidad hemodinámica es obligado efectuar medidas de reanimación apropiada y puede ser beneficiosa la vigilancia hemodinámica seriada para optimizar la precarga y promover el apoyo inotrópico. La ecocardiografía (ECHO) se realiza para descartar lesiones valvulares o septales y el signo más común es la discinesia ventricular derecha, debido a la orientación anterior del ventrículo derecho en comparación con el izquierdo. En la actualidad se ha vuelto una técnica sistemática la ECHO transtorácica y transesofágica en unidades quirúrgicas de cuidado intensivo (SICU, surgical intensive care units).^25,26 Los pacientes con choque cardiógeno resistente al tratamiento pueden necesitar, de manera ocasional, la colocación de una bomba con globo intraaórtico para reducir el trabajo miocárdico y mejorar la perfusión coronaria. El infarto agudo del miocardio puede ser la causa de un accidente en vehículo motorizado o de otros traumatismos en pacientes de edad avanzada. El tratamiento inicial óptimo incluye la atención del infarto en evolución, pero las decisiones sobre el tratamiento trombolítico y la angioplastia de urgencia deben individualizarse con base en otras lesiones que sufra el sujeto.

La embolia gaseosa se pasa por alto con frecuencia; es una complicación letal de la lesión pulmonar y puede ocurrir después de traumatismos cerrados o penetrantes, cuando el aire de un bronquio lesionado penetra a una vena pulmonar lesionada adyacente (fístula broncovenosa) y el aire alcanza las cavidades izquierdas del corazón. La acumulación de aire en el ventrículo izquierdo impide el llenado diastólico y durante la sístole el aire se bombea hacia las arterias coronarias y altera la circulación coronaria. El caso típico es un paciente con lesión torácica penetrante que se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico, pero sufre paro cardiaco después de la intubación y la colocación de un respirador con presión positiva. El sujeto se coloca de inmediato en posición de Trendelenburg para retener el aire en el vértice del ventrículo izquierdo. Se practica toracotomía de urgencia con pinzamiento transversal del hilio pulmonar en el lado de la lesión para evitar el paso adicional de aire (fig. 7-14). El aire se aspira del vértice del ventrículo izquierdo y de la raíz aórtica con una aguja calibre 18 y jeringa de 50 ml. Se aplica masaje enérgico para forzar el paso de burbujas de aire a través de las arterias coronarias; si la maniobra no tiene éxito puede utilizarse una jeringa de tuberculina para aspirar las burbujas de aire de la arteria coronaria derecha. Una vez que se restablece la circulación, el paciente permanece en posición de Trendelenburg con pinzamiento del hilio pulmonar hasta que la lesión venosa pulmonar se controle por medios quirúrgicos.

La hipotensión persistente por hemorragia no controlada se acompaña de tasas elevadas de mortalidad. La revisión rápida en busca del origen de la hemorragia incluyen inspección visual con base en el mecanismo de la lesión, ecografía abdominal dirigida para el traumatismo (FAST) y radiografías torácica y pélvica. Durante la valoración diagnóstica hay que administrar eritrocitos de tipo O (O negativo en mujeres en edad de procreación) y plasma AB descongelado en proporción de 2:1. Tan pronto se cuente con ello se administran eritrocitos con especificidad de tipo. En la actualidad se identifica con precisión la coagulopatía aguda del traumatismo y ello destaca la importancia de la administración de hemoderivados como medida precautoria. El renovado interés en las cuantificaciones hemostáticas viscoelásticas (tromboelastografía [TEG, trombelastography] y tromboelastometría [ROTEM; thrombelastometry]) ha facilitado el uso apropiado y oportuno de complementos de la coagulación que incluyen la identificación inmediata de fibrinólisis. En pacientes con traumatismos penetrantes e indicaciones claras para intervención quirúrgica deben tomarse las radiografías básicas y llevar al paciente de inmediato al quirófano. Estos individuos incluyen a los que tienen traumatismo contuso y hemotórax masivo; los que muestran traumatismo penetrante y un volumen inicial de material de salida por la sonda torácica > 1 L; y los que padecen traumatismo de abdomen y manifestaciones ecográficas de hemoperitoneo extenso. En personas con heridas por proyectil de arma de fuego en tórax o abdomen se solicitan radiografías de tórax y abdomen con marcadores radiopacos en los sitios de las heridas para establecer la trayectoria del proyectil o ubicar la posición de fragmentos retenidos. Por ejemplo, un paciente con herida por proyectil de arma de fuego en la porción superior del abdomen debe someterse a una radiografía torácica para asegurar que el proyectil no atravesó el diafragma y causó lesión intratorácica. En forma similar, es importante obtener una radiografía de tórax en una persona con herida de proyectil, en el hemitórax derecho, en un intento por valorar el hemitórax izquierdo. Si el paciente tiene residuos del arma penetrante, el arma no debe retirarse en la sala de urgencias porque puede causar taponamiento de los vasos lesionados (fig. 7-15). El cirujano debe extraer el instrumento lesivo en el entorno controlado del quirófano, una vez que se practica la incisión apropiada con la exposición adecuada. En las situaciones en que se encuentran instrumentos punzocortantes en el cuello o cabeza, los estudios de imagen preoperatorios pueden ser de utilidad para descartar lesiones arteriales.

En pacientes sin indicaciones quirúrgicas claras e hipotensión persistente se deben valorar en forma sistemática cinco sitios potenciales de hemorragia: piel cabelluda, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. El personal paramédico puede percibir hemorragia significativa en el sitio del accidente, pero su cuantificación no es confiable casi nunca. La exploración detecta hemorragia activa por heridas de la piel cabelluda, la cual puede controlarse con facilidad con la colocación de grapas quirúrgicas. El traumatismo toracoabdominal debe valorarse con la combinación de métodos como radiografía torácica, FAST y radiografía pélvica. Si la FAST resulta negativa y no hay otras causas de hipotensión obvias, debe llevarse a cabo punción diagnóstica de la cavidad peritoneal.²⁷ Se buscan fracturas concomitantes por medio de la exploración y radiografías de las extremidades. La hemorragia relacionada con fracturas, cuando es aditiva, puede ser una causa de inestabilidad hemodinámica del enfermo. Cada fractura costal puede producir una hemorragia de casi 100 a 200 ml; las fracturas tibiales, de fémur y pélvicas representan 300 a 500 ml, 800 a 1 000 ml y > 2 000 ml, respectivamente. Ninguna lesión por sí sola puede explicar la inestabilidad hemodinámica del sujeto, pero la suma de las alteraciones puede ocasionar pérdida hemática letal. Las medidas diagnósticas recomendadas antes pueden instituirse con facilidad en la sala de urgencias. El desplazamiento de pacientes con hipotensión fuera de la sala de urgencias para la realización de tomografía computarizada (CT) puede ser peligroso, se compromete la vigilancia y el entorno es inadecuado para atender problemas agudos. El cirujano debe acompañar al paciente y estar preparado para interrumpir la CT y llevarlo al quirófano; el dilema anterior se ha tornado menos frecuente en muchos centros traumatológicos en que se practica CT en los servicios de urgencias.

Persisten las controversias acerca del concepto de reanimación en un marco de hipotensión en la ED y asume importancia primaria para pacientes con lesiones vasculares penetrantes. Estudios experimentales sugieren que la formación endógena de coágulos en una arteria lesionada puede verse alterada con presiones arteriales sistólicas > 90 mmHg;²⁸ muchos autores consideran que ésta debe ser la presión arterial preoperatoria ideal para individuos con lesiones arteriales del tronco. Por otra parte, el tratamiento óptimo de la lesión encefálica traumática (TBI, traumatic brain injury) incluye mantener la SBP > 100 mmHg²⁹ y, por lo tanto, la reanimación en un contexto de hipotensión no es adecuada en casi todos los sujetos con traumatismos contusos.

Valoración secundaria

Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la vida, se lleva a cabo una anamnesis amplia y se explora al paciente en forma sistemática. Se debe interrogar al enfermo y a las personas cercanas a fin de obtener una historia AMPLE (Allergies, Medications, Past illnesses or Pregnancy, Last meal, and Events related to the injury). La exploración física debe efectuarse literalmente de la cabeza a los pies y conceder atención especial al dorso, las axilas y el perineo porque es fácil pasar por alto las lesiones en estos sitios. Todos los pacientes con lesiones potencialmente graves deben someterse a tacto rectal para valorar el tono del esfínter, presencia de sangre, perforación rectal o próstata cabalgada en posición alta; esto es de particular relevancia en sujetos con sospecha de lesión medular, fractura pélvica o heridas por proyectil de arma de fuego a través de la cavidad pélvica. En mujeres con fractura pélvica también debe llevarse a cabo exploración vaginal con espejo para descartar fractura expuesta. Las lesiones específicas, sus signos y síntomas adjuntos, opciones diagnósticas y terapéuticas se revisan más adelante en este capítulo.

Entre los complementos de la exploración física figuran la valoración seriada de los signos vitales y la presión venosa central, práctica del ECG, colocación de una sonda nasogástrica y otra de Foley (vesical), obtención de radiografías, cuantificación de hemoglobina, análisis de orina, mediciones del déficit de base y repetición del estudio FAST. En todo paciente intubado se introduce una sonda nasogástrica para reducir el riesgo de broncoaspiración, pero podría no estar indicada en individuos conscientes. La colocación de dicha sonda en personas con fracturas faciales complejas está contraindicada; en tal caso debe colocarse, si es necesario, una sonda bucogástrica. La revisión del contenido gástrico en busca de sangre, extraído por la sonda nasogástrica, puede sugerir una lesión gastroduodenal oculta o la desviación de la sonda en su trayecto en la imagen radiográfica de tórax y puede asimismo revelar la existencia de una lesión en el hemitórax izquierdo. Debe instalarse un catéter de Foley en pacientes incapaces de orinar con el fin de descomprimir la vejiga, obtener muestras de orina y vigilar el gasto cardiaco. La hematuria macroscópica es indicación para valoración del aparato genitourinario en busca de lesiones. Debe diferirse la colocación del catéter de Foley hasta la valoración urológica en pacientes con datos de lesión de uretra: presencia de sangre en el meato urinario, hematoma perineal o escrotal o próstata cabalgada en posición alta. Las normas varían de una institución a otra, pero muchas aceptan que las personas in extremis (agónicas) que necesitan una sonda de Foley deben someterse a un solo intento de sondeo; si la sonda no avanza con facilidad es preciso considerar la práctica de una cistostomía suprapúbica percutánea.

Las radiografías y estudios selectivos de laboratorio se llevan a cabo en etapas iniciales de la valoración, después de la valoración primaria. En pacientes con traumatismos cerrados graves deben solicitarse radiografías torácica y pélvica. Por lo regular también se obtiene una radiografía lateral de la columna cervical, lo cual ha dado origen a las denominadas tres grandes placas, pero en la actualidad los pacientes son objeto en particular de CT de columna y no de radiografías simples. Para aquellos con heridas por proyectil de arma de fuego en el tronco están indicadas las radiografías anteroposterior y lateral de tórax y abdomen. Es importante marcar los orificios de entrada y salida de objetos metálicos de tal forma que pueda valorarse la trayectoria del proyectil. Pueden tomarse radiografías de la extremidad en áreas limitadas. En sujetos con lesiones graves se obtienen muestras de sangre para estudios de laboratorio (tipificación y reacciones cruzadas, biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de coagulación y análisis de gases en sangre arterial). Para pacientes con lesiones menos graves sólo se requiere biometría hemática completa y análisis de orina. Los individuos de edad avanzada pueden presentar estado de choque subclínico, incluso con lesiones menores, por lo que en toda persona mayor de 55 años de edad deben solicitarse análisis sistemáticos de gases en sangre arterial. Se repite el estudio FAST si surgen signos de lesión abdominal o pérdida hemática inexplicable.

Muchos pacientes traumatizados no proporcionan información específica con respecto al mecanismo de la lesión. El personal de los servicios médicos de urgencias y policía está preparado para valorar la escena de la lesión y es preciso interrogarlo mientras se encuentra en la ED. En casos de accidentes automovilísticos deben investigarse la velocidad de los vehículos, el ángulo del impacto, el uso de cinturones de seguridad, presencia de bolsas de aire, estado del volante y el parabrisas, desplazamiento del chasis, expulsión del paciente del automóvil y estado de los demás pasajeros. Para otros mecanismos de lesión, la información fundamental incluye aspectos como altura de la caída, superficie de impacto, uso de casco protector y peso del objeto que provocó el aplastamiento del paciente. En individuos que sufrieron heridas por proyectil de arma de fuego son de importancia la velocidad, calibre y trayecto del proyectil, si se conocen. Para pacientes con herida por instrumento punzocortante es de utilidad conocer la longitud y tipo del objeto. Por último, algunos pacientes experimentan la combinación de traumatismos cerrados y penetrantes. No debe presuponerse que un individuo con herida penetrante no sufrió otro tipo de lesión; las personas pueden tener múltiples lesiones y no debe asumirse que sólo muestran las lesiones relacionadas con el mecanismo penetrante más obvio. En suma, esta información es fundamental para que el médico establezca el mecanismo general de lesión y anticipe los patrones lesivos concomitantes.

Mecanismos y patrones de las lesiones

En términos generales, se transfiere más energía a una zona más amplia durante el traumatismo contuso respecto de la herida penetrante. Como consecuencia, los traumatismos cerrados se relacionan con lesiones múltiples y de distribución más amplia, en tanto que en las heridas penetrantes la lesión se localiza en el trayecto del proyectil o instrumento punzocortante. En el traumatismo cerrado, los órganos que no sufren deformación elástica como consecuencia del impacto son los que tienen más probabilidades de sufrir la lesión, es decir, órganos sólidos (hígado, bazo, riñones). Para traumatismos penetrantes, los órganos con superficie más grande en la proyección frontal son los más propensos a la lesión (intestino delgado, hígado y colon). Además, las navajas siguen por lo regular trayectos rectos, por lo que se lesionan con frecuencia estructuras adyacentes (p. ej., páncreas y duodeno).

Los cirujanos traumatólogos separan a menudo a los pacientes que han sufrido contusiones abdominales en categorías de acuerdo con el riesgo de lesiones múltiples: sujetos con lesiones de gran transferencia de energía e individuos que sufrieron lesiones con baja transferencia de energía. Las lesiones de gran transferencia de energía incluyen accidentes por arrollamiento de peatones, accidentes con vehículos motorizados en los cuales el cambio de velocidad del vehículo (ΔV) es > 30 km/h o en quienes sufrieron expulsión del vehículo, colisiones en motocicleta y caídas de alturas > 6 m.³⁰ En realidad, para accidentes en vehículos motorizados las variables más relacionadas con lesiones que ponen en riesgo la vida, y por lo tanto que son reflejo de la magnitud del mecanismo, son la muerte de otros ocupantes en el vehículo, tiempo de extracción del vehículo > 20 min, ΔV > 30 km/h, la falta de uso de dispositivos de restricción y los impactos laterales.³⁰ Los traumatismos de baja energía, como los golpes con un objeto contundente con las caídas de una bicicleta, no producen casi nunca lesiones de amplia distribución. Sin embargo, aún pueden ocurrir laceraciones de órganos internos potencialmente letales porque la energía neta transferida a cualquier ubicación particular puede ser sustancial.

En los traumatismos cerrados, los mecanismos específicos de lesiones se vinculan con grupos o patrones lesivos. Por ejemplo, cuando un conductor que no porta cinturón de seguridad participa en un impacto frontal, la cabeza golpea al parabrisas; el tórax y la mitad superior del vientre golpean el eje del volante; y las piernas y las rodillas hacen contacto con el tablero de instrumentos. Las lesiones resultantes pueden incluir fracturas faciales y cervicales, lesión de la aorta torácica, contusión miocárdica, lesión de bazo e hígado y fracturas de la pelvis y extremidades inferiores. Cuando se valora a estos pacientes, el descubrimiento de una de estas lesiones es indicación para iniciar la búsqueda de otras más. Las colisiones con impacto lateral también se acompañan de riesgo de lesión de la columna cervical y traumatismo torácico, rotura diafragmática y lesiones por aplastamiento del anillo pélvico, pero las lesiones de órganos sólidos se limitan por lo regular al hígado o al bazo con base en la dirección del impacto. No es de sorprender que todo paciente expulsado del vehículo o lanzado a una distancia significativa de una motocicleta tenga mayor riesgo de sufrir lesiones de todo tipo.

Las lesiones penetrantes se clasifican según sea el instrumento que ocasiona la lesión (heridas por instrumento punzocortante, herida por proyectil de arma de fuego o heridas por escopeta). Las heridas por proyectil de arma de fuego se subdividen en lesiones por proyectiles de alta y baja velocidad, dado que la velocidad del proyectil es mucho más importante que su peso en cuanto a la energía cinética. Las heridas por proyectil de arma de fuego de alta velocidad (velocidad del proyectil > 610 m/s) son poco frecuentes en la vida civil. Las lesiones por escopeta se dividen en heridas de corta (< 6 m) y larga distancia. Las primeras equivalen a heridas por proyectiles de alta velocidad porque la totalidad de la energía de la carga se aplica en un área pequeña, a menudo con resultados devastadores. A diferencia de ello, los impactos de proyectiles de larga distancia originan una distribución difusa de los perdigones, en la cual muchos de ellos no impactan a la víctima y los que lo hacen se dispersan con energía relativamente pequeña.

Valoración regional y pruebas diagnósticas especiales

Con base en el mecanismo, ubicación de las lesiones identificadas en la exploración física, estudios radiográficos y condiciones generales del paciente, están indicados con frecuencia estudios diagnósticos adicionales. Sin embargo, los pacientes con lesiones graves se encuentran en riesgo constante cuando se someten a pruebas diagnósticas especiales; en consecuencia, el cirujano debe estar consciente y preparado para modificar los planes conforme lo exigen las circunstancias. Los estados hemodinámico, respiratorio y mental determinan el curso de acción más apropiado. Con estos aspectos en mente se valora la realización de pruebas diagnósticas adicionales con bases anatómicas.

Cabeza. La valoración de la cabeza incluye el reconocimiento de lesiones de la piel cabelluda, ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y estructuras intracraneales. Con la palpación de la cabeza se identifican laceraciones de piel cabelluda, que deben valorarse en cuanto a su profundidad, y fracturas expuestas o deprimidas. La exploración de los ojos no incluye sólo el tamaño y respuesta pupilares, sino también la agudeza visual y la búsqueda de hemorragia en el globo ocular. La compresión ocular, causada por fracturas de la órbita con lesión de los músculos oculares, es evidente cuando el paciente no puede mover los ojos en el arco completo de movimiento. Es importante realizar la exploración ocular en etapas iniciales porque el edema orbitario significativo puede evitar la valoración posterior. Algunas veces se necesita una cantotomía lateral para reducir la presión periorbitaria. El operador explora la membrana timpánica para identificar la posibilidad de hemotímpano, otorrea o rotura de dicha membrana, lo cual puede revelar alguna lesión craneoencefálica oculta. La otorrea, rinorrea, ojos de mapache y signo de Battle (equimosis por detrás de los pabellones auriculares) sugieren fractura de la base del cráneo. Es posible que muchas de las fracturas de este tipo no necesiten tratamiento, pero se acompañan del riesgo de causar lesiones cerebrovasculares contusas, daño de pares craneales y posibilidad de desarrollar meningitis.

Se exploran las estructuras faciales anteriores para descartar fracturas; esto incluye la palpación de estructuras óseas en busca de irregularidades e inestabilidad mediofaciales (se sujeta el paladar y se aplica tracción hacia arriba en busca de separación de las estructuras óseas). A los pacientes conscientes se les pregunta si perciben como normal su mordida; un cierre dental anómalo sugiere alineación defectuosa de los huesos faciales y la posibilidad de fractura maxilar o mandibular. Las fracturas nasales, que pueden ser evidentes en la inspección directa o la palpación, casi siempre presentan hemorragia considerable. Esto puede ocasionar afectación de la vía respiratoria por el escurrimiento de sangre hacia la cara posterior de la faringe o bien puede haber vómito provocado por la sangre deglutida. Para el control de la hemorragia puede ser necesario el taponamiento nasal o con globo. La exploración de la cavidad bucal incluye la inspección de fracturas expuestas, dientes flojos o fracturados y hematomas sublinguales.

Todo paciente con traumatismo craneoencefálico cerrado significativo (calificación de GCS < 14) debe someterse a CT de cráneo. De manera adicional, los ancianos o las personas que reciben antiplaquetarios o anticoagulantes deben ser objeto de estudios imagenológicos a pesar de una GCS de 15.^31,32 Para lesiones penetrantes, las radiografías simples de cráneo pueden ser de utilidad en la sala de urgencias para establecer la extensión de la lesión en pacientes con inestabilidad hemodinámica que no pueden llevarse a la sala de tomografía. La presencia de signos de lateralización en la exploración física (p. ej., dilatación pupilar unilateral que no responde al estímulo luminoso o movimientos asimétricos de las extremidades, ya sean espontáneos o en respuesta a estímulos nocivos, o bien reflejo unilateral de Babinski) sugiere una lesión intracraneal o daño a estructuras importantes.

Tales lesiones incluyen hematomas, contusiones, hemorragia en los espacios subaracnoideo y ventricular y lesión axonal difusa (DAI, diffuse axonal injury). Los hematomas epidurales ocurren cuando se acumula sangre entre el cráneo y la duramadre y son consecuencia de rotura de la arteria meníngea media u otras arterias de pequeño calibre en un espacio potencial, las más de las veces después de una fractura de cráneo (fig. 7-16). Los hematomas subdurales ocurren entre la duramadre y la corteza y se deben a lesión venosa o laceración del parénquima cerebral. En virtud de la lesión parenquimatosa adjunta, los hematomas subdurales tienen peor pronóstico que los epidurales. La hemorragia del espacio subaracnoideo puede ocasionar vasoespasmo y reducir el flujo sanguíneo cerebral. Los hematomas y contusiones intraparenquimatosos pueden aparecer en cualquier parte del cerebro. La DAI es consecuencia de una lesión por desaceleración de un vehículo a grandes velocidades y representa el daño axonal directo por las fuerzas de cizallamiento. La CT puede mostrar borramiento de la frontera entre las sustancias gris y blanca y múltiples hemorragias puntiformes, pero la resonancia magnética nuclear es más sensible. El pronóstico para estas lesiones es en extremo variable, pero la evidencia temprana de DAI se vincula con mal pronóstico. Los síndromes apopléticos son el punto de partida para investigar una lesión de arterias carótida o vertebral y para ello se utiliza la angiografía por CT de múltiples cortes (CTA, CT angiography) (fig. 7-17).

Por lo general, las lesiones penetrantes intracraneales significativas son efecto de proyectil de arma de fuego, pero diversas armas o instrumentos pueden provocar lesión cerebral a través de la órbita o la región temporal del cráneo, que son las partes más delgadas de éste. El diagnóstico suele ser obvio, pero en algunos casos las heridas en el conducto auditivo, boca y nariz pueden ser un problema diagnóstico. El pronóstico es variable, aunque prácticamente todas las heridas supratentoriales que abarcan ambos hemisferios son letales.

Cuello. En todo paciente con traumatismo cerrado debe presuponerse que existe lesión de la columna cervical, hasta que se demuestre lo contrario. Durante la exploración de la columna cervical se deben mantener las precauciones y es necesario estabilizarla. En virtud de las consecuencias devastadoras de la cuadriplejía, es obligada la valoración cuidadosa en busca de lesiones ocultas de la columna cervical. En el paciente consciente, la presencia de dolor en la cara posterior del cuello, en la línea media, o el dolor a la palpación obligan a efectuar una valoración radiológica amplia. Como aspecto adicional, los sujetos intubados, los pacientes que sufren lesiones con desviaciones u otras fracturas identificadas de la columna deben someterse a CT. Es posible que no se reconozca una lesión ligamentosa con las técnicas imagenológicas habituales.³³ Se obtienen proyecciones en flexión y extensión o MRI para una valoración más precisa de personas en peligro, o en aquellas con síntomas persistentes, pero en términos generales tales técnicas no se aplican en una situación aguda.

Las lesiones de médula espinal varían en intensidad. Las alteraciones completas causan cuadriplejía o paraplejía permanentes, de acuerdo con el nivel de la lesión. Tales sujetos sufren pérdida completa de la función motora y la sensibilidad dos o más niveles por debajo de la lesión ósea. Los individuos con lesión alta de la médula espinal corren el riesgo de permanecer en choque por alteración fisiológica de las fibras simpáticas. Es rara la recuperación neurológica significativa. Sin embargo, se conocen varios síndromes parciales o incompletos de daño medular en los cuales el pronóstico es mejor. El síndrome de cordón central ocurre casi siempre en personas de edad avanzada que experimentan lesiones por hiperextensión. La función motora y la sensibilidad al dolor y temperatura se conservan en las extremidades inferiores, pero disminuyen en las superiores. Por lo general hay cierto grado de recuperación funcional, pero a menudo no se restablece ésta por completo. El síndrome de cordón anterior se caracteriza por atenuación de la función motora y la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel de la lesión, pero se conserva la sensibilidad a la posición, vibración y tacto. El pronóstico para la recuperación es malo. El síndrome de Brown-Séquard suele ser consecuencia de lesión penetrante, en la cual hay hemisección de la médula espinal. Esta lesión se distingue por pérdida ipsolateral de la función motora, propiocepción y sensación de vibración, en tanto que en la región contralateral se pierde la sensibilidad al dolor y la temperatura.

5 En la valoración primaria constituyen prioridades la identificación de lesiones del cuello exsanguinantes, hematomas en expansión, obstrucción de vías respiratorias o daño en la porción aerodigestiva de ambos aparatos. Un aspecto más sutil que tal vez no se identifique es la fractura de la laringe por traumatismo no penetrante. Sus signos y síntomas incluyen disfonía, enfisema subcutáneo (fig. 7-18) y una fractura palpable. Las heridas penetrantes de la cara anterior del cuello que atraviesan el músculo cutáneo del cuello ponen en riesgo la vida por la abundancia de estructuras anatómicas localizadas en esta región. A pesar de que en algunas circunstancias es adecuada la exploración quirúrgica, ha resultado seguro el tratamiento médico selectivo (fig. 7-19).³⁴ Entre las indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata en caso de lesión cervical penetrante figuran inestabilidad hemodinámica, hemorragia externa intensa o signos de lesión en la zona aerodigestiva. El algoritmo de tratamiento para pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico se basa en los síntomas y ubicación anatómica de la lesión, para lo cual el cuello se divide en tres zonas distintas (fig. 7-20). La zona I se localiza por debajo de las clavículas y abarca las estructuras del estrecho torácico superior, la zona II se encuentra entre dicho estrecho y el ángulo del maxilar inferior, y la zona III se sitúa por arriba del ángulo del maxilar inferior. Debido a las dificultades técnicas de la exposición y métodos quirúrgicos variables, es deseable el diagnóstico preoperatorio preciso para lesiones sintomáticas en las lesiones de las zonas I y III. Por lo tanto, tales pacientes deben someterse, de manera ideal, a estudios diagnósticos de imagen antes de practicar la intervención quirúrgica si se encuentran estables en términos hemodinámicos. El tratamiento de los individuos se divide de forma adicional en el grupo de sujetos sintomáticos y el de los asintomáticos (fig. 7-19). Entre los síntomas o signos específicos que es necesario identificar figuran disfagia, disfonía, hematoma, hemorragia venosa, hemoptisis menor y enfisema subcutáneo. Los pacientes sintomáticos deben someterse a CTA con una valoración u operación ulteriores, según sean los hallazgos imagenológicos; en menos de 15% de los casos de traumatismo cervical penetrante se requiere exploración del cuello.³⁵ En forma típica se observa a los individuos asintomáticos durante 6 a 12 h. El único inconveniente es el caso de las personas asintomáticas con una herida transcervical de proyectil y en ellas es necesario practicar CTA para identificar la trayectoria de la bala.

La CTA de cuello y tórax permite conocer el trayecto de la lesión y se realizan estudios adicionales con base en la proximidad a estructuras de importancia.³⁵ Estos estudios adicionales incluyen angiografía, esofagograma con medio de contraste hidrosoluble seguido por esofagograma con papilla de bario, esofagoscopia o broncoscopia. El diagnóstico angiográfico, en particular el de lesiones de la zona III, puede confirmarse por angioembolización selectiva.

Tórax. El traumatismo cerrado al tórax puede afectar la pared torácica, columna torácica, corazón, pulmones, aorta torácica y grandes vasos y, rara vez, esófago. La mayor parte de estas lesiones se valora con exploración física y radiografía torácica, con CT adicional de acuerdo con los resultados iniciales. En todo paciente sometido a una intervención en la ED (intubación endotraqueal, colocación de un catéter en vena central, toracostomía con sonda) es preciso repetir la radiografía de tórax para corroborar la idoneidad del procedimiento. Esto es en particular cierto en sujetos objeto de toracostomía con sonda por neumotórax o hemotórax. Los pacientes con neumotórax persistente, grandes fugas de aire después de la toracostomía con sonda o dificultad para respirar deben someterse a broncoscopia con fibra óptica para descartar lesión bronquial o presencia de cuerpo extraño. En los individuos con hemotórax se solicita una radiografía torácica que documente la evacuación completa del tórax; un hemotórax persistente que no se resuelve a través de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax retenido y es indicación para practicar toracotomía a corto plazo (fig. 7-21).

6 Deben buscarse lesiones vasculares torácicas ocultas porque se acompañan de tasas elevadas de mortalidad cuando no se reconocen. El ensanchamiento del mediastino en una radiografía torácica anteroposterior inicial, causada por hematoma alrededor de un vaso lesionado que está contenido por la pleura mediastínica, sugiere lesión de los grandes vasos. Las anomalías del mediastino pueden sugerir la ubicación de la lesión arterial (los hematomas del lado izquierdo se vinculan con desgarro de la aorta descendente, en tanto que los hematomas del lado derecho se observan con frecuencia en lesiones del tronco arterial braquiocefálico) (fig. 7-22). Las fracturas costales posteriores, las esternales con desgarros de vasos finos y la hemorragia venosa mediastínica también pueden generar hematomas similares. En el cuadro 7-5 (fig. 7-23) se resumen otros datos de la radiografía de tórax que sugieren desgarro aórtico. Sin embargo, al menos 7% de los pacientes con desgarro de la aorta descendente tiene radiografía torácica normal.³⁶ En consecuencia, se realiza una CT helicoidal como método de detección sistemática con base en el mecanismo de la lesión: choque con un vehículo motorizado, por desaceleración y alta energía con impacto frontal o lateral (> 45 km/h de impacto frontal y > 36 km/h de impacto lateral); colisión con un vehículo motorizado y expulsión violenta, caída > 8.1 m o impacto directo (patada de caballo en el tórax; trineo de nieve o colisión de esquí) con un árbol.^37,38 Más de 95% de los pacientes que sobrevive para llegar a la sala de urgencias presenta lesiones aórticas justo distales a la arteria subclavia izquierda, donde permanecen unidas por el ligamento arterioso (fig. 7-24). En 2 a 5% de los pacientes la lesión se localiza en la aorta ascendente, el arco transverso o el diafragma. La reconstrucción con CTA de múltiples cortes evita la necesidad de realizar una angiografía con penetración corporal.³⁷

En casos de traumatismos torácicos penetrantes, la realización de radiografías simples en proyecciones posteroanterior y lateral, con marcadores metálicos de las heridas, la ecografía pericárdica y la medición de la CVP identifican la mayor parte de las lesiones. Son excepciones las lesiones de tráquea y esófago. Debe efectuarse broncoscopia para valorar la tráquea en pacientes con fuga de aire persistente a través de sonda de toracostomía o en presencia de aire en el mediastino. La esofagoscopia no reconoce lesiones después de una imagen endoscópica de apariencia normal, razón por la cual en el individuo en peligro son necesarios primero una esofagografía con medio de contraste soluble y después un estudio con bario para identificar extravasación del medio de contraste y con ello detectar una lesión.³⁹ Al igual que en el caso de las heridas del cuello, los pacientes estables en términos hemodinámicos con herida por proyectil de arma de fuego que atraviesa el mediastino deben someterse a CT para establecer el trayecto del proyectil; este estudio delinea las estructuras vasculares o viscerales en riesgo de lesión y sugiere la necesidad de solicitar angiografía o endoscopia, según sea apropiado. Si hay sospecha de lesión de la arteria subclavia, deben medirse los índices humeral-humeral, pero > 60% de los pacientes con una lesión podría no tener trastornos del pulso.⁴⁰ Por consiguiente, debe efectuarse la angiografía por CT con base en la proximidad a estructuras vasculares intratorácicas posiblemente lesionadas. Por último, en el caso de heridas identificadas en el tórax, es necesario asumir que ningún traumatismo penetrante está aislado o que sólo se limita al tórax; hay que descartar el daño a cavidades corporales contiguas (como el abdomen y el cuello); las radiografías simples son una modalidad de detección eficaz y rápida.

7 Abdomen. El abdomen constituye un reto diagnóstico. Por fortuna, con pocas excepciones, no es necesario establecer en la sala de urgencias qué órganos intraabdominales se encuentran lesionados; sólo es preciso decidir si es necesaria la laparotomía exploradora. Sin embargo, la exploración física del abdomen es poco fiable para tomar esta decisión y el consumo de drogas, alcohol o las lesiones cefálicas y medulares complican la valoración clínica. La presencia de rigidez abdominal o el compromiso hemodinámico son indicación para la exploración quirúrgica de urgencia. Para el resto de los pacientes se utilizan diversos métodos auxiliares con objeto de reconocer lesiones abdominales.

Los métodos diagnósticos difieren para traumatismo penetrante y traumatismo abdominal cerrado. Como regla, se requiere una valoración mínima para la práctica de laparotomía en heridas por proyectil de arma de fuego o escopeta que atraviesan la cavidad peritoneal, ya que más de 90% de los pacientes tiene lesiones internas graves. Las heridas en la cara anterior del tronco por proyectiles, entre el cuarto espacio intercostal y la sínfisis del pubis, cuya trayectoria se identifica en la radiografía o el sitio de ella indica penetración peritoneal, deben valorarse mediante laparotomía (fig. 7-25). La excepción es el traumatismo penetrante aislado en el cuadrante superior derecho; en el sujeto con estabilidad hemodinámica con trayectoria del proyectil confinada al hígado, demostrada por CT, puede considerarse la observación, sin tratamiento quirúrgico.⁴¹ En personas obesas, si se presupone que la herida por proyectil es tangencial a través de tejidos subcutáneos, se puede definir por medio de CT su trayectoria y descartar transgresión peritoneal. La laparoscopia es otra opción para valorar penetración peritoneal en caso de heridas tangenciales. No obstante, en casos de duda siempre es más seguro explorar el abdomen. A pesar de ello, en caso de una herida tangencial por proyectil de alta energía, es posible que haya lesión transmitida a vísceras huecas intraperitoneales a causa del daño ocasionado por la onda expansiva. Las heridas por proyectil de arma de fuego en la espalda o el flanco son más difíciles de valorar por la ubicación retroperitoneal de los órganos abdominales lesionados. La CT con triple medio de contraste puede delinear la trayectoria del proyectil e identificar la penetración a la cavidad peritoneal o al espacio retroperitoneal, pero puede pasar por alto alteraciones específicas. A diferencia de las heridas por proyectil de arma de fuego, las heridas por instrumento punzocortante que penetran la cavidad peritoneal tienen menor probabilidad de lesionar órganos intraabdominales. Las heridas en la cara anterior del abdomen por instrumento punzocortante (del borde costal al ligamento inguinal y entre ambas líneas mesoaxilares) deben explorarse bajo anestesia local en la sala de urgencias para establecer si se lesionó la aponeurosis. Las alteraciones que no alcanzan la cavidad peritoneal no exigen valoración adicional, y el paciente puede egresar de la sala de urgencias. En sujetos con penetración del peritoneo deben buscarse lesiones intraabdominales porque existe la posibilidad hasta de 50% de que sea necesaria la laparotomía. Aún es objeto de controversia si la conducta diagnóstica óptima es la exploración seriada, el lavado peritoneal diagnóstico (DPL, diagnostic peritoneal lavage) o la CT; las pruebas más recientes se inclinan por la práctica de la exploración seriada y la valoración con estudios de laboratorio.^42,43 En individuos con heridas por instrumento punzocortante en el cuadrante superior derecho del abdomen debe realizarse CT para determinar el trayecto y la confinación de la lesión al hígado a fin de valorar posible tratamiento no quirúrgico.⁴¹ Las heridas con arma blanca en el flanco y dorso deben ser objeto de CT con triple contraste en busca del riesgo potencial de lesiones retroperitoneales de colon, duodeno y vías urinarias.

Las heridas toracoabdominales penetrantes ocasionan algunas veces daño oculto en el diafragma. Los sujetos con lesiones por proyectil o arma blanca en la mitad inferior del tórax deben valorarse por medio de laparoscopia diagnóstica o lavado peritoneal diagnóstico para descartar daño en el diafragma. En los pacientes sometidos a DPL, las cifras límite de estudios de laboratorio para descartar la lesión difieren de las cantidades regulares que se utilizaban en casos de lesiones punzocortantes del abdomen (cuadro 7-6). Se considera que un recuento eritrocítico > 10 000 células/µl es un hallazgo positivo e indicación para efectuar valoración abdominal; las personas que en el DPL tienen un recuento eritrocítico de 1 000 células/µl a 10 000 células/µl deben ser objeto de laparoscopia o toracoscopia. Se prefiere en ocasiones la laparoscopia diagnóstica en personas con radiografías torácicas “positivas” (hemotórax o neumotórax), o en aquellas que no tolerarían el lavado peritoneal diagnóstico.

En la mayor parte de los centros traumatológicos, el traumatismo abdominal cerrado se valora con FAST, el cual ha sustituido al DPL en gran medida (fig. 7-26). No obstante, la FAST no tiene sensibilidad del 100%, de tal forma que aún se recomienda la aspiración peritoneal diagnóstica en individuos con inestabilidad hemodinámica sin una fuente definida de hemorragia para descartar hemorragia intraabdominal.²⁷ La FAST se utiliza para reconocer la presencia de líquido libre intraperitoneal (fig. 7-27) en la bolsa de Morrison, cuadrante superior izquierdo y pelvis. Este método es muy sensible para detectar líquido intraperitoneal con volúmenes > 250 ml, pero no es un método confiable para establecer el origen de la hemorragia o la gravedad de la lesión de órganos sólidos.⁴⁴ Los pacientes con líquido en el estudio con FAST (FAST positiva) no tienen indicación inmediata para laparotomía y, si se encuentran estables desde el punto de vista hemodinámico, deben someterse a CT para determinar la gravedad de las lesiones. La gradación de las lesiones mediante la escala de la American Association for the Surgery of Trauma (cuadro 7-7) es un componente fundamental del tratamiento no quirúrgico de la lesión de órganos sólidos. Datos adicionales que pueden encontrarse en la CT en pacientes con lesiones de órganos sólidos incluyen fuga del medio de contraste, cantidad de la hemorragia intraabdominal y presencia de seudoaneurismas (fig. 7-28). La CT también está indicada para sujetos estables en términos hemodinámicos con signos poco fiables en la exploración física. A pesar de la precisión diagnóstica cada vez mayor de la CT con multidetectores, la identificación de lesiones intestinales todavía es una tarea difícil. Estas últimas se sospechan por el engrosamiento de la pared intestinal, “mesenterio brillante”, líquido libre sin lesión de órgano sólido o aire libre intraperitoneal.^45,46 Los pacientes con líquido intraabdominal libre sin lesión de órganos sólidos se vigilan en forma estrecha en busca de signos de peritonitis; si el sujeto tiene lesión encefálica cerrada significativa o no puede explorarse en forma seriada, debe realizarse DPL para descartar lesión intestinal. Si se intenta el DPL se utiliza una vía de acceso infraumbilical (fig. 7-29). Después de colocar una sonda o catéter se conecta una jeringa de 10 ml y se aspira el contenido abdominal (un procedimiento conocido como aspiración peritoneal diagnóstica). Se considera que el material aspirado revela hallazgos positivos si se aspiran > 10 ml de sangre; si se obtiene menos de esa cantidad se instila un litro de solución salina normal. La solución en el interior se extrae por un efecto de sifón y se envía a laboratorio para determinar recuento eritrocítico y leucocítico y cuantificación de concentraciones de amilasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Las cifras que representan hallazgos positivos se resumen en el cuadro 7-6.

Pelvis. La lesión pélvica cerrada puede ocasionar fracturas complejas con hemorragia profusa (fig. 7-30). Las radiografías simples revelan anomalías evidentes, pero puede ser necesaria la CT para delinear con precisión la alteración. Las espículas óseas afiladas pueden lesionar la vejiga, el recto o la vagina. Es posible la presencia de perforación vesical por traumatismo directo al torso si la vejiga está llena. Se realiza cistografía por CT si el análisis de orina es positivo para eritrocitos. Se sospechan lesiones de la uretra si la exploración revela sangre en el meato urinario, hematoma perineal o escrotal o próstata cabalgada en posición alta durante el tacto rectal. En pacientes estables se solicitan un uretrograma antes de colocar un catéter de Foley para impedir la formación de vías falsas y la estenosis subsiguiente. Las lesiones vasculares graves que provocan exsanguinación son infrecuentes en caso de traumatismo pélvico no penetrante; sin embargo, puede haber trombosis de arterias o venas del sistema iliofemoral y para valorarla es necesario solicitar angiografía por CT. Las fracturas pélvicas se acompañan de hemorragia que pone en riesgo la vida y podrían al inicio evitar la realización de estudios de imagen definitivos. Los algoritmos de tratamiento para pacientes con fracturas pélvicas complejas e inestabilidad hemodinámica se presentan al final del capítulo.

Extremidades. La exploración física identifica a menudo lesiones arteriales, y los datos se clasifican como signos evidentes o signos poco claros de lesiones vasculares (cuadro 7-8). En términos generales, los signos evidentes constituyen indicación para exploración quirúrgica, en tanto que los signos poco claros son indicación para estudios adicionales u observación. Las fracturas óseas o las luxaciones de la rodilla deben alinearse antes de la exploración vascular definitiva. La angiografía en la mesa de exploración es útil para localizar la lesión arterial y de esta forma limitar la disección hística en pacientes con signos evidentes de lesión vascular. Por ejemplo, un sujeto sin pulso poplíteo y fracturas de la diáfisis femoral por proyectil de arma de fuego que ingresa en la región externa de la cadera y sale abajo de la cara interna de la rodilla podría tener lesión de la arteria femoral o poplítea en cualquier punto a lo largo de su trayecto (fig. 7-31). En el tratamiento de los traumatismos vasculares existe controversia con respecto al tratamiento de pacientes con signos poco claros de lesión, en particular aquellos con alteraciones en la proximidad de vasos de grueso calibre. Algunos de estos individuos con lesión arterial requieren reparación. El método más común consiste en medir la presión arterial sistólica con ecografías Doppler y comparar la cifra del lado lesionado con la del sano, lo cual se conoce como índice A-A.⁴⁷ Si la diferencia de presiones entre ambos lados es menor de 10%, es poco probable que exista lesión significativa y no se efectúa valoración adicional. Si la diferencia es > 10%, están indicadas la angiografía por CT o arteriografía. Otros autores aducen que hay lesiones ocultas, como seudoaneurismas o lesiones de las arterias femoral profunda o peronea, los cuales podrían no reconocerse con esta técnica. Si sobreviene hemorragia por estas alteraciones pueden ocurrir el síndrome compartimental y la pérdida de la extremidad. Aunque en los centros traumatológicos de alta ocupación prosigue el debate acerca de este tema, el cirujano obligado a tratar a pacientes con lesiones ocasionales puede obtener mejores resultados con la angiografía por CT en sujetos seleccionados con signos poco claros. Los traumatismos penetrantes o no penetrantes de las extremidades obligan a efectuar una valoración en busca de fracturas, daño de ligamentos y lesión neurovascular. Las radiografías simples se utilizan para valorar la situación en busca de fracturas, en tanto que las lesiones de ligamentos, en particular los de las rodillas y el hombro, pueden analizarse con resonancia magnética.

En los últimos 25 años se ha observado un cambio notable en las prácticas terapéuticas y quirúrgicas de los pacientes lesionados. Con el advenimiento de la CT, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos ha sustituido a la exploración sistemática. Los pacientes que no requieren intervención quirúrgica pueden recibir tratamiento con técnicas de resección menos radicales, como esplenorrafia o nefrectomía parcial. Las lesiones de colon, para las cuales antes se practicaba colostomía obligada, hoy en día se reparan en forma primaria en casi todos los casos. Además, el tipo de las anastomosis ha cambiado de los cierres en dos planos al surgete continuo en un plano; este método es equivalente desde el punto de vista técnico a las modalidades con puntos separados en varias capas y es más rápido.⁴⁸ La adopción de técnicas quirúrgicas de control de daños en pacientes con alteración fisiológica ha reducido el tiempo quirúrgico inicial, con reparación definitiva de la lesión hasta después de la reanimación en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU) con restablecimiento fisiológico.⁴⁹ Los drenes abdominales, que en alguna ocasión se consideraron obligados para lesiones parenquimatosas y para algunas anastomosis, han dejado de utilizarse; las acumulaciones de líquidos se tratan con técnicas percutáneas. Las técnicas endovasculares novedosas, como la colocación de endoprótesis en casos de lesiones arteriales y la angioembolización, son métodos auxiliares habituales. Las contusiones cerebrovasculares se reconocen como causas de morbilidad y mortalidad neurológicas significativas, pero prevenibles. El taponamiento pélvico preperitoneal para fracturas pélvicas inestables, así como la inmovilización temprana de fracturas con fijadores externos, son cambios importantes en el tratamiento. Por último, la institución de protocolos de transfusión masiva equilibra los beneficios del tratamiento con hemoderivados contra los riesgos inmunitarios de la transfusión. Las técnicas hemostáticas viscoelásticas (TEG y ROTEM) han resultado mejores que los métodos comunes de laboratorio y han sido un elemento básico en el concepto evolutivo de hemostasia orientada a objetivos.⁵⁰ Estos cambios conceptuales han mejorado de manera significativa la supervivencia de pacientes con lesiones graves; se han promovido y sometido a revisión crítica en centros traumatológicos académicos a través de foros como el American College of Surgeons Committee on Trauma, la American Association for the Surgery of Trauma, la International Association of Trauma Surgery and Intensive Care, el Pan-American Trauma Congress y otras organizaciones quirúrgicas.

Transfusiones

Las personas lesionadas que sufren hemorragia letal presentan al final una coagulopatía aguda de traumatismo (ACOT, acute coagulopathy of trauma). Cohen et al.⁵¹ han demostrado de forma convincente que la proteína C activada es el elemento fundamental, aunque no se ha dilucidado el mecanismo completo. La fibrinólisis es otro elemento importante de la ACOT; aparece tan sólo en 5% de los pacientes lesionados que necesitan hospitalización, pero surge en 20% de quienes requieren transfusión masiva.⁵² La sangre entera, en teoría el tratamiento óptimo de sustitución, ya no se encuentra disponible en Estados Unidos. En su lugar se administran sus componentes en forma de concentrado de eritrocitos (PRBC, packed red blood cells), plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados. Existen indicaciones específicas para la transfusión de hemoderivados individuales. Las guías de atención actual en situaciones críticas indican que la transfusión de concentrados eritrocíticos debe instituirse una vez que la concentración de hemoglobina del enfermo es < 7 g/100 ml,⁵³ pero en la fase aguda de la reanimación se ha sugerido que la cifra de hemoglobina de 10 g/100 ml facilita la hemostasia.⁵⁴ Las cantidades límite acostumbradas para la reposición del componente hemático en el sujeto con una coagulopatía han sido INR > 1.5; PTT > 1.5 normal, recuento plaquetario > 50 000 plaquetas/µl y fibrinógeno > 100 mg/100 ml. No obstante, los lineamientos anteriores se han sustituido por criterios de TEG y ROTEM en muchos centros traumatológicos. Tales guías se diseñan para limitar la transfusión de componentes hematológicos con actividad inmunitaria y reducir el riesgo de lesión pulmonar relacionada con transfusión e insuficiencia de múltiples órganos.^55,56

En el paciente con lesiones graves que requiere grandes cantidades de hemoderivados debe seguirse un protocolo de transfusión masiva (fig. 7-32). Este método indica la administración de varios componentes en una proporción específica durante la transfusión para lograr el restablecimiento del volumen sanguíneo y la corrección de la coagulopatía. No se ha calculado la proporción óptima, pero las pruebas científicas actuales señalan una proporción presumible de 1:2 entre eritrocitos:plasma en personas en quienes puede ser necesaria una transfusión masiva (10 unidades de PRBC en 6 h).^57-60 El proceso completo de tipificación y reacciones cruzadas toma hasta 45 min y por lo tanto los pacientes que necesitan transfusión urgente deben recibir sangre de tipo O, eritrocitos de tipo específico o eritrocitos compatibles. Las pruebas de tipificación sanguínea, y en menor grado las reacciones cruzadas, son esenciales para evitar reacciones transfusionales hemolíticas intravasculares, que pueden poner en riesgo la vida. Los centros traumatológicos y los bancos de sangre relacionados deben tener la capacidad de transfundir grandes cantidades de hemoderivados porque no es inusual que se administren hasta 100 componentes durante un procedimiento con el fin de que un paciente sobreviva. Los protocolos de transfusión masiva, establecidos en forma preventiva, permiten la coordinación de actividades de los cirujanos, anestesiólogos y personal directivo del banco de sangre para facilitar la transfusión y evitar la aparición de dificultades.

8 La coagulopatía después de las lesiones se vincula con hipotermia central y acidosis metabólica, lo que se conoce como ciclo vicioso hemorrágico.⁴⁹ La fisiopatología es multifactorial e incluye inhibición de la cascada de la coagulación activada por enzimas y dependiente de la temperatura, disfunción plaquetaria, anomalías endoteliales y actividad fibrinolítica. Dicha coagulopatía puede ser insidiosa, de tal manera que el cirujano debe estar atento a los signos útiles, como hemorragia excesiva a través de las heridas en la piel. Aunque el “rezumado por coagulopatía” podría ser mínimo en comparación con la hemorragia profusa por una perforación en la aorta, la hemorragia a lo largo de toda el área de disección puede tornarse grave. Los resultados “inmediatos” de la tromboelastografía efectuada con analizadores portátiles, con la cual es posible una valoración integral de la capacidad del coágulo y fibrinólisis, se pueden obtener en término de 10 min. A diferencia de ello, es necesario el transcurso de 30 min, como mínimo, para obtener los resultados de los métodos habituales de laboratorio respecto de la capacidad de coagulación (como INR, PTT, concentraciones de fibrinógeno y recuento plaquetario). Dicho retraso es problemático para pacientes que han perdido dos veces el volumen sanguíneo mientras esperan los resultados de los estudios. El uso de técnicas de control de daños para reducir el tiempo quirúrgico y ofrecer restablecimiento fisiológico en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos puede salvar la vida (véase la sección Cirugía de control de daños).

Medidas profilácticas

Todo individuo lesionado sometido a cirugía debe recibir antibióticos preoperatorios. El tipo de antibiótico depende de la fuente esperada de contaminación en el abdomen u otras regiones quirúrgicas; deben administrarse dosis adicionales durante el procedimiento según sean la hemorragia y la semivida de los antibióticos. La antibioticoterapia posoperatoria extendida se instituye sólo en el caso de fracturas abiertas contaminadas. Se administra profilaxis contra el tétanos a todo paciente de acuerdo con las guías publicadas.

Los individuos traumatizados se encuentran en riesgo de sufrir tromboembolia venosa y sus complicaciones concomitantes. En realidad, la embolia pulmonar puede ocurrir en etapas mucho más tempranas de lo previsto en la evolución hospitalaria.⁶¹ Los sujetos con riesgo más elevado para tromboembolia venosa son aquellos con fracturas múltiples de pelvis y extremidades inferiores, individuos con lesión medular o coma y personas que requieren ligadura de venas de grueso calibre en el abdomen y extremidades inferiores. La morbilidad de los pacientes obesos y los mayores de 55 años de edad constituye un riesgo adicional. La administración de heparina de bajo peso molecular (LMWH, low molecular weight heparin) comienza tan pronto como se controla la hemorragia y se estabilizan las alteraciones intracraneales. Se necesitan dosis mayores de LMWH en sujetos lesionados para obtener concentraciones adecuadas de anti-Xa y probablemente sea necesario agregar un tratamiento antiplaquetario. En individuos de alto riesgo hay que considerar el uso de filtros removibles en la vena cava inferior, si existen contraindicaciones prolongadas para la administración de LMWH. Además, las medias de compresión (dispositivos de compresión secuencial) se utilizan en forma sistemática a menos que haya fractura.

Una medida profiláctica final que no suele considerarse es la protección térmica. El choque hemorrágico modifica la perfusión y actividad metabólica de todo el cuerpo, con la disminución resultante de la producción de calor y la temperatura corporal. Retirar la ropa del paciente produce lesión térmica secundaria y la administración de soluciones cristaloides a temperatura ambiental y concentrados de eritrocitos fríos exacerba el problema. En consecuencia, los pacientes lesionados pueden sufrir hipotermia, con temperaturas inferiores a 34°C al momento de su llegada al quirófano. La hipotermia agrava la coagulopatía e induce irritabilidad del miocardio. Por lo tanto, la prevención debe iniciar en la sala de urgencias al mantener una temperatura ambiental cómoda, cubriendo al paciente con mantas tibias y mediante la administración de hemoderivados y soluciones intravenosas tibias. Además, en el quirófano puede iniciarse el calentamiento con mantas en las porciones superior o inferior del cuerpo y la inhalación de aire calentado a través del circuito de ventilación. Para casos de hipotermia grave (temperatura < 30°C) se considera el recalentamiento arteriovenoso.

Tratamiento quirúrgico y exposición

Exposición de la columna cervical. La exposición quirúrgica de las estructuras de la línea media del cuello (tráquea, tiroides, vainas carotídeas bilaterales) se obtiene a través de una incisión transversal en el cuello; ésta se realiza dos traveses de dedo por arriba de la escotadura esternal, pero puede variar según sea el sitio de la lesión. Después de la elevación del colgajo por debajo del músculo cutáneo del cuello, se dividen los músculos infrahioideos en la línea media para obtener el acceso al compartimiento central del cuello. El acceso a las estructuras más superiores y laterales se consigue al ampliar la incisión hacia el músculo esternocleidomastoideo; esto puede efectuarse a ambos lados de la incisión si es necesario. La exploración unilateral del cuello se lleva a cabo a través de la prolongación de la incisión desde la apófisis mastoides hasta la clavícula, sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (fig. 7-33). La vaina carotídea, que contiene a la arteria homónima, vena yugular y nervio vago, se abre de forma amplia para examinar sus estructuras. La vena facial, que marca la bifurcación de la arteria carótida, suele ligarse para la exposición de la arteria carótida interna.

La exposición de la arteria carótida distal en la zona III es difícil (fig. 7-33). El primer paso consiste en dividir el asa cervical para facilitar la movilización del nervio hipogloso. A continuación se realiza un corte transversal de la porción posterior del músculo digástrico, que se encuentra sobre la carótida interna. Los nervios vago y glosofaríngeo se movilizan y separan según sea necesario. Si está accesible, la apófisis estiloides y los músculos unidos a ella se retiran. En este punto puede ser de utilidad el desplazamiento anterior de la mandíbula (subluxación). En situaciones desesperadas puede dividirse la rama ascendente de la mandíbula. Sin embargo, esta maniobra implica con frecuencia la resección de la glándula parótida y el nervio facial para la exposición de la carótida interna distal.

Incisiones torácicas. La toracotomía anterolateral, con el paciente en decúbito dorsal, es la mejor incisión para la exploración urgente del tórax. La incisión se practica en el quinto espacio intercostal, en la línea inframamaria (fig. 7-34). Si es necesario el acceso a ambas cavidades pleurales, la incisión original puede extenderse a través del esternón con un cincel de Lebsche en una toracotomía bilateral (fig. 7-35). Si se divide el esternón deben ligarse las arterias mamarias internas para evitar la hemorragia. Con esta incisión se obtiene acceso al corazón, pulmones, aorta descendente, hilio pulmonar y esófago. Para el control de los grandes vasos puede dividirse la porción superior del esternón y se considera la extensión de la incisión hacia el cuello. Un método recomendado para el acceso a la arteria subclavia izquierda recurre a una toracotomía anterolateral en el cuarto espacio intercostal, extensión a la región esternal superior e incisión supraclavicular izquierda (toracotomía “en trampilla”). El procedimiento de trampilla es apropiado después de una toracotomía de reanimación, pero puede tenerse mejor acceso a la arteria subclavia izquierda a través de una esternotomía con extensión supraclavicular. Si la arteria subclavia izquierda se lesiona fuera del estrecho torácico superior, puede obtenerse el control vascular con una esternotomía con reparación definitiva a través de una incisión supraclavicular. La esternotomía media de urgencia se efectúa sobre todo en heridas punzocortantes anteriores en el corazón.

Por lo regular, estos pacientes tienen taponamiento pericárdico y se les coloca un dren pericárdico antes de la esternotomía mediana semiurgente. Los sujetos de gravedad extrema se someten a toracotomía anterolateral.

Asimismo, puede realizarse una esternotomía mediana con extensión cervical para la exposición rápida en pacientes con probable lesión de la porción proximal de la subclavia, el tronco arterial braquiocefálico o la arteria carótida proximal. Debe tenerse cuidado de evitar la lesión de los nervios frénico y vago, que pasan sobre la arteria subclavia mientras que el nervio laríngeo recurrente discurre por detrás de estas estructuras. La toracotomía posterolateral se utiliza para la exposición de lesiones en la cara posterior de la tráquea o los bronquios principales cerca de la carina (toracotomía posterolateral derecha), los desgarros de la aorta descendente (toracotomía posterolateral izquierda con derivación cardiaca izquierda) y alteraciones esofágicas intratorácicas.

Exploración abdominal de urgencia. La exploración abdominal en adultos se realiza, en virtud de su versatilidad, a través de una incisión amplia en la línea media. Para niños menores de seis años de edad, una incisión transversal es ventajosa en ocasiones. Puede ser más rápida la incisión con un bisturí en comparación con una unidad electroquirúrgica; la hemorragia de la pared abdominal a causa de la incisión se ignora hasta que se controle la hemorragia intraabdominal. Se evacuan los coágulos y el líquido con varias compresas de laparotomía y mediante aspiración, para identificar la fuente más importante de hemorragia activa. Después de un traumatismo no penetrante, el cirujano debe palpar el bazo y el hígado y realizar taponamientos si están fracturados, e inspeccionar el mesenterio infracólico para descartar lesión vascular de la zona I. Por el contrario, después de heridas penetrantes, la búsqueda de hemorragia debe seguir el trayecto del proyectil. Si el paciente tiene presión arterial sistólica < 70 mmHg con el abdomen abierto, debe aplicarse presión digital o con pinzas sobre la aorta al nivel del hiato diafragmático. Una vez que se localiza el origen de la hemorragia, se utiliza la oclusión digital directa (lesión vascular) o se colocan compresas de laparotomía (lesión de órganos sólidos) para controlar la hemorragia (fig. 7-36). Si el hígado es la fuente en un individuo inestable en términos hemodinámicos se obtiene control adicional de la hemorragia con el pinzamiento del pedículo hepático con una pinza vascular o un torniquete de Rummel (maniobra de Pringle) (fig. 7-37). En forma similar, el pinzamiento del hilio esplénico puede controlar con mayor eficacia la hemorragia, que el simple taponamiento. Una vez movilizado el bazo es necesario girarlo con suavidad en sentido interno para dejar al descubierto el peritoneo lateral; éste y la aponeurosis intraabdominal se seccionan, lo cual hace posible la disección roma del bazo y el páncreas desde el retroperitoneo hasta delante de la fascia prerrenal (fig. 7-38).

La rápida exposición de la vasculatura intraabdominal puede ser sumamente difícil en casos de hemorragia incoercible. El control proximal de la aorta se obtiene a nivel del hiato diafragmático; si la lesión de ese gran vaso es supraceliaca, puede ser necesario seccionar el pilar izquierdo del diafragma o extender la laparotomía a través de la toracotomía izquierda. La primera decisión consiste en determinar si el enfermo tiene una lesión vascular supracólica o infracólica. Las alteraciones supracólicas (aorta, tronco celiaco, zona proximal de la arteria mesentérica superior [SMA, superior mesenteric artery] y arterias renales izquierdas) se pueden abordar mejor con rotación visceral hacia dentro y a la izquierda (fig. 7-39), maniobra que se efectúa al seccionar la reflexión peritoneal lateral (línea blanca de Toldt) y comenzar en la zona distal del colon descendente y extender la incisión a lo largo del ángulo esplénico del colon alrededor de la cara posterior del bazo y detrás del fondo del estómago para terminar en el esófago. A continuación, el operador gira hacia la línea media el hemicolon izquierdo, el bazo, el páncreas y el estómago. Los autores prefieren dejar los riñones in situ cuando movilizan las vísceras, dado que tal maniobra intensifica la separación de los vasos renales desde la arteria mesentérica superior. El acceso quirúrgico para lesiones de la SMA depende de su nivel. Las lesiones de la SMA en la zona I de Fullen, que se encuentran por detrás del páncreas, pueden exponerse por rotación visceral medial izquierda. Las de la zona II de Fullen se extienden del borde pancreático a la arteria cólica media y se obtiene el acceso a través de la retrocavidad de los epiplones sobre el borde inferior del páncreas en la base del mesocolon transverso; el cuerpo pancreático puede dividirse para obtener acceso vascular proximal. El acceso a las lesiones más distales de la SMA, en las zonas III y IV de Fullen, se lleva a cabo de forma directa en el mesenterio. El acceso a una lesión venosa por detrás del páncreas, desde la unión de las venas mesentérica superior, esplénica y porta, se consigue al dividir el cuello del páncreas. El cirujano aborda las lesiones en la vena cava inferior mediante rotación visceral medial derecha (fig. 7-40). El control proximal se logra justo por arriba de la bifurcación iliaca, con presión directa sobre una torunda gruesa; la lesión se identifica por disección en sentido superior en la cara anterior de la vena cava inferior. Se puede utilizar una pinza de Satinsky para controlar las heridas en la porción anterior de la cava.

Las lesiones de los vasos iliacos representan problemas singulares para el control vascular de urgencia, en virtud del gran número de vasos, su estrecha cercanía y las anastomosis. El control proximal de la aorta infrarrenal interrumpe la hemorragia arterial y evita la isquemia esplácnica y renal; sin embargo, las lesiones venosas no se controlan con el pinzamiento aórtico. El taponamiento con una compresa de laparotomía aplicada de manera directa sobre el sitio de hemorragia casi siempre logra la hemostasia suficiente para evitar la hemorragia exsanguinante. Si la hemostasia no es adecuada para exponer la lesión en las porciones proximal y distal del vaso sanguíneo, pueden colocarse compresas en forma apropiada a cada lado de la lesión, las cuales se ajustan de modo cuidadoso para mejorar la hemostasia. Puede ser necesario el uso de otro método para el aislamiento vascular pélvico (fig. 7-41) para controlar la hemorragia con el fin de lograr una visualización adecuada de la lesión. La arteria iliaca común derecha dificulta la visualización de la bifurcación de las venas cava e iliaca derecha; puede dividirse la arteria iliaca para exponer las lesiones venosas de esta área (fig. 7-42). La arteria debe repararse después del tratamiento de la lesión venosa por el riesgo de isquemia que ponga en peligro la viabilidad de la extremidad.

Una vez que se controla la hemorragia evidente se identifican las fuentes de contaminación entérica mediante la exploración sistemática a lo largo de todo el intestino delgado y colon, con visualización directa de todas las superficies. Los hematomas relacionados deben ser “destechados” para descartar lesión intestinal adyacente. Se exploran las caras anterior y posterior del estómago, para lo cual es necesario abrir la retrocavidad de los epiplones para la visualización completa. Se valoran las lesiones duodenales con una maniobra de Kocher amplia. Durante la exploración de la retrocavidad de los epiplones se lleva a cabo la visualización y palpación del páncreas para descartar lesiones. No es suficiente la palpación de la superficie anterior porque la fascia que recubre a la víscera puede ocultar una lesión pancreática; es fundamental realizar movilización, incluida la exploración de la cara posterior. Una vez que se identifican las lesiones se utilizan técnicas de control de daños o bien se realiza la reparación primaria de las lesiones con base en el estado fisiológico transoperatorio del paciente (véanse más adelante Cirugía de control de daños y Tratamiento de lesiones específicas). En un paciente con traumatismo multisistémico debe considerarse el acceso al tubo digestivo a través de una sonda de gastrostomía y yeyunostomía con catéter. Si está indicado el cierre de la cavidad abdominal después de la corrección de las lesiones, el abdomen se irriga con solución salina tibia y se cierra la aponeurosis con surgete continuo con material de sutura de grueso calibre. La piel se cierra en forma selectiva, con base en el grado de contaminación intraabdominal.

Técnicas de reparación vascular. El control inicial de las lesiones vasculares se lleva a cabo con la punta de los dedos, con la aplicación de presión directa suficiente para interrumpir la hemorragia. La disección cortante con tijera fina define la lesión y permite la movilización de longitud suficiente en sentidos proximal y distal para controlar la hemorragia. La tromboembolectomía de Fogarty se practica en sentidos proximal y distal para optimizar la corriente sanguínea colateral. Se inyecta solución salina con heparina (50 U/ml) en los extremos proximal y distal del vaso lesionado para evitar la formación de coágulos pequeños en los sitios de exposición de la íntima y la media. Los bordes de la lesión deben desbridarse en forma juiciosa con disección cortante. Se utilizan las derivaciones intravasculares cuando hay múltiples lesiones letales o se prevé que la lesión arterial obligará a la reconstrucción por interposición de vena safena.

En el cuadro 7-9 se enumeran las opciones para el tratamiento de las lesiones vasculares. La reparación arterial siempre debe llevarse a cabo en lesiones de aorta, carótida, tronco arterial braquiocefálico, arterias humeral, mesentérica superior, hepática propia, renal, iliacas, femorales y poplítea. Estas arterias que toleran casi siempre la ligadura incluyen la arteria hepática derecha o izquierda y el tronco celiaco. En la extremidad inferior debe conservarse al menos una arteria con flujo sanguíneo distal. Las lesiones arteriales que pueden tratarse en forma conservadora incluyen seudoaneurismas pequeños, disecciones y colgajos pequeños de la íntima y fístulas arteriovenosas pequeñas en las extremidades. Se realizan estudios de imagen en una a dos semanas después de la lesión para confirmar la cicatrización. Debe intentarse la reparación venosa para lesiones de la vena cava superior, vena cava inferior proximal a los vasos renales y a la vena porta, aunque esta última puede desligarse en casos extremos. Es necesario reparar en forma óptima la vena mesentérica superior, pero > 80% de los pacientes sobrevive después de la ligadura. En forma semejante, se liga habitualmente la vena renal izquierda junto a IVC por la descompresión colateral.

El tipo de reparación quirúrgica para la lesión vascular se basa en la extensión y ubicación de la lesión. Se prefiere la reparación lateral con material de sutura para las lesiones arteriales con pérdida mínima de tejido. Se realizan anastomosis terminoterminales primarias si el vaso puede repararse sin tensión. Los defectos arteriales de 1 a 2 cm pueden estructurarse a menudo mediante la movilización de los extremos lesionados del vaso después de la ligadura de ramas de pequeño calibre. El cirujano no debe mostrar renuencia a dividir ramas pequeñas con el fin de obtener longitud adicional, dado que la mayoría de los pacientes lesionados tiene vasculatura normal y no es de importancia la conservación del flujo sanguíneo colateral, como en los casos de revascularización por ateroesclerosis. Sin embargo, la aorta y arterias subclavia y humeral son difíciles de movilizar para obtener longitud adicional. Con el fin de evitar estenosis posoperatoria, en particular en arterias de pequeño calibre, debe utilizarse el biselado de tal forma que la anastomosis finalizada sea un poco más grande en diámetro que la arteria original (fig. 7-43). Los autores enfatizan el empleo de la técnica de paracaídas para asegurar la colocación precisa de la línea de sutura posterior (fig. 7-44). Si se emplea esta técnica, debe aplicarse tracción en ambos extremos de la línea de sutura o puede ocurrir fuga por el borde posterior de la línea de sutura. Es útil una línea temporal de sutura de 180° en la cara posterior para mantener la alineación en casos de anastomosis difíciles.

Los injertos de interposición se utilizan cuando no puede llevarse a cabo la anastomosis terminoterminal sin tensión, pese a la movilización. Para vasos sanguíneos con diámetro < 6 mm (p. ej., carótida interna, arteria humeral, femoral superficial y arteria poplítea) debe usarse una vena safena autógena de la región inguinal contralateral porque los injertos con politetrafluoroetileno (PTFE) con diámetros < 6 mm tienen una tasa inaceptable de trombosis. En las arterias de grueso calibre (p. ej., subclavia, tronco arterial braquiocefálico, aorta, iliaca común) pueden colocarse injertos de PTFE. Se prefiere el PTFE al dacrón porque reduce el riesgo de infección, según algunos informes.⁶² Las lesiones aórticas o iliacas pueden complicarse con contaminación entérica por lesiones de colon o intestino delgado. Es natural la reticencia a colocar injertos arteriales artificiales en tales circunstancias, pero son infrecuentes las infecciones de los injertos y el tiempo necesario para realizar una derivación axilofemoral es excesivo.⁶³ Por lo tanto, después del control de la hemorragia se controla la contaminación intestinal y se irriga el abdomen antes de la colocación de injertos de PTFE.⁶⁴ Una vez que se coloca el injerto se cubre con peritoneo o epiplón antes de iniciar el tratamiento definitivo de las lesiones entéricas.

Pueden emplearse procedimientos de transposición cuando una arteria tiene una bifurcación y uno de los vasos puede ligarse con seguridad. Las lesiones de la arteria carótida interna pueden tratarse mediante la movilización de la carótida externa adyacente, división de ella en un extremo distal al sitio de la lesión de la carótida interna y realización de una anastomosis terminoterminal entre la carótida externa y la porción distal de la carótida interna (fig. 7-45). El muñón proximal de la arteria carótida interna se sutura, con gran cuidado de evitar la formación de un saco ciego donde podrían formarse coágulos. Las lesiones de las arterias iliacas común y externa pueden tratarse en forma similar (fig. 7-46), en tanto se mantenga el flujo de al menos una arteria iliaca interna.

Las lesiones venosas son más difíciles de reparar por su propensión a la trombosis. Las lesiones pequeñas sin pérdida de tejido pueden tratarse mediante reparación lateral con material de sutura. Las reparaciones más complejas con injertos de interposición pueden experimentar trombosis, si bien tal situación aparece de manera gradual en el curso de una a dos semanas. Durante este lapso se desarrolla casi siempre circulación colateral adecuada, lo cual es suficiente para evitar la hipertensión venosa aguda. En consecuencia, es razonable utilizar injertos de interposición con PTFE venosos y aceptar la trombosis gradual, mientras hay tiempo para la formación de circulación colateral. Dicho método es razonable para lesiones venosas de las venas cava superior, cava suprarrenal, SMV y poplítea, ya que la ligadura de estos vasos se acompaña de morbilidad significativa. En el resto de las lesiones venosas puede ligarse la vena. En tales pacientes, las complicaciones de la hipertensión venosa crónica en las extremidades inferiores puede evitarse a menudo con el uso de vendajes elásticos temporales aplicados de la punta de los pies a la cadera al concluir el procedimiento y con una elevación continua de las extremidades inferiores en 30 a 45°. Dichas medidas se mantienen por una semana; si el paciente no tiene edema periférico con la ambulación, estas medidas ya no son necesarias.

Cirugía de control de daños

El reconocimiento del ciclo vicioso hemorrágico y la introducción de la cirugía de control de daños (DCS, damage control surgery) han mejorado la supervivencia de los pacientes con lesiones graves. Este ciclo, descrito por primera vez en 1981, es una combinación letal de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica (fig. 7-47).⁴⁹ La hipotermia por evaporación y pérdida de calor por conducción, así como la menor producción de calor, ocurren pese al uso de mantas térmicas y calentadores sanguíneos. La acidosis metabólica del estado de choque se exacerba por el pinzamiento aórtico, administración de vasopresores, transfusiones masivas y alteración de la función miocárdica. La coagulopatía aguda del traumatismo descrita con anterioridad se complica por hemodilución, hipotermia y acidosis. Una vez que inicia el ciclo, cada componente incrementa al otro, lo que produce una espiral descendente y por último una arritmia letal. El objetivo de la DCS es reducir el tiempo quirúrgico de tal manera que el paciente pueda ser trasladado a la SICU para su restablecimiento fisiológico, con lo cual se rompe el ciclo.

Las indicaciones para limitar la operación inicial y aplicar técnicas de DCS incluyen una combinación de hipotermia resistente (temperatura < 35°C), acidosis profunda (pH arterial < 7.2; déficit de base < 15 mmol/L) y coagulopatía incontrolable.^49,65 La decisión de acortar el tiempo para la laparotomía por causas traumáticas se toma en el transoperatorio, cuando la evolución clínica del paciente sea evidente y se cuente con los estudios de laboratorio.⁶⁶

El objetivo de la DCS es controlar la hemorragia quirúrgica y limitar la contaminación gastrointestinal. Las técnicas quirúrgicas utilizan medidas temporales, con reparación definitiva tardía de las lesiones una vez que el paciente se encuentra en mejores condiciones fisiológicas. El control de la hemorragia quirúrgica es de la mayor importancia durante la DCS porque previene la isquemia. Las lesiones aórticas deben repararse con injerto de interposición con PTFE. Las lesiones de la arteria celiaca pueden ligarse, no debe mantenerse el flujo a través de la SMA y se recomienda la colocación de derivaciones intravasculares. De la misma forma, la perfusión de los vasos iliacos e infrainguinales puede restablecerse con una derivación vascular con injerto de interposición colocado varias horas después. Las lesiones venosas se tratan de manera preferencial con ligadura en situaciones de control de daños, excepto para la vena cava inferior por arriba de las venas renales y la vena poplítea. En el caso de lesiones extensas de órganos sólidos, como el bazo o un riñón, está indicada la ablación y no intentos de reparación quirúrgica. En las lesiones del hígado, el taponamiento perihepático resuelve casi siempre la hemorragia (fig. 7-36). Las heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan el hígado se controlan mejor mediante taponamiento con catéter, en tanto que las laceraciones profundas pueden controlarse con un catéter de Foley insuflado y colocado en un plano profundo en el trayecto de la lesión (fig. 7-48). Para lesiones torácicas que requieren DCS existen varias opciones. En el caso de lesiones hemorrágicas en la periferia de pulmones, se realiza ablación cuneiforme con una engrapadora. En lesiones penetrantes se practica el “destechamiento” pulmonar para dividir el parénquima (fig. 7-49); los vasos y bronquios se ligan con polidioxanona (PDS, polydioxanone) calibre 3-0 y se deja el trayecto abierto. Las personas que muestran lesiones más proximales pueden necesitar ablación pulmonar formal, dado que la neumonectomía se tolera de manera insatisfactoria. Las lesiones cardiacas pueden controlarse en forma transitoria con sutura de polipropileno 3-0, en surgete continuo o con grapas para piel. Se efectúa la reparación “taponada” en el caso de que el ventrículo derecho sea relativamente delgado.

Un segundo componente de importancia de la DCS es limitar la contaminación entérica. Las lesiones pequeñas del tubo digestivo (estómago, duodeno, intestino delgado y colon) pueden controlarse con surgete continuo fijado con polipropileno calibre 2-0. La sección completa del intestino o el daño segmentario se controla con engrapadora GIA, a menudo con la resección del segmento lesionado. Una alternativa consiste en ligar los extremos del intestino con cinta umbilical para reducir la contaminación. Para las lesiones pancreáticas, cualquiera que sea su ubicación, se realiza taponamiento y se valora la integridad del conducto después de la colocación de las compresas. Las alteraciones urológicas pueden necesitar la derivación del catéter. Antes de que el paciente regrese a la SICU, se debe realizar un cierre temporal del abdomen. De forma original, esto se llevaba a cabo con pinza de Backhaus para aproximar la piel; sin embargo, el edema intestinal producía a menudo síndrome compartimental abdominal tardío. Hasta la fecha, el cierre temporal del abdomen se lleva a cabo con un apósito quirúrgico impregnado con antibióticos (Ioban, 3M Health Care, St Paul, MN) (fig. 7-50). En esta técnica, el intestino se cubre con un campo estéril fenestrado subaponeurótico (45 × 60 cm Steri-Drape 3M Health Care) y se colocan dos drenes de Jackson-Pratt sobre los bordes aponeuróticos; más tarde esto se cubre con un apósito quirúrgico con antibiótico, lo que permite la opción cerrada para controlar la salida de líquido de ascitis relacionada con la reperfusión al tiempo que se proporciona espacio adecuado para la expansión intestinal con el fin de evitar el síndrome compartimental abdominal. Durante la etapa inicial de la DCS, el campo estéril subaponeurótico no se cubre con una compresa de color azul de forma que pueda valorarse el estado del intestino y se controle la hemorragia. El paciente regresa a la sala de operaciones en 24 h, según se haya planificado, una vez que el sujeto mejore clínicamente, lo cual resulta evidente por normotermia, normalización de las pruebas de coagulación y corrección de la acidosis.

Traumatismo craneoencefálico

Lesiones intracraneales. En todo paciente con traumatismo craneoencefálico cerrado significativo se solicita CT (calificación de GCS < 14), lo que permite identificar y cuantificar las lesiones intracraneales. Los pacientes con hemorragia intracraneal, incluidos aquellos con hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hematoma intracerebral o contusión y lesión axonal difusa, se hospitalizan en la SICU. En personas con resultados anormales en la CT y calificaciones de GCS ≤ 8 debe medirse la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) con dispositivos intraparenquimatosos de fibra óptica o catéteres intraventriculares.²⁹ Se cree que una ICP de 10 mmHg se encuentra en el límite superior normal, pero no se inicia tratamiento hasta que se encuentra > 20 mmHg.²⁹ Las indicaciones para la intervención quirúrgica para retirar hematomas que ocupan espacio se basan en el volumen del coágulo, cantidad de desplazamiento de la línea media, ubicación del coágulo, calificación GCS e ICP.²⁹ Por lo general, un desplazamiento > 5 mm se considera indicación para evacuación, pero no existe una regla absoluta. Los hematomas pequeños que se encuentran en ubicaciones peligrosas, como la fosa posterior, pueden necesitar el drenaje por compresión del tronco del encéfalo o herniación inminente. La eliminación de hematomas pequeños también puede mejorar la ICP y la perfusión cerebral en pacientes con hipertensión intracraneal resistente al tratamiento médico. Los individuos con edema cerebral difuso que ha ocasionado ICP excesiva necesitan algunas veces craniectomía para descompresión, aunque datos del reciente estudio multicéntrico AAST objetaron los beneficios.^67,68 Aquellos con fracturas expuestas o deprimidas de cráneo, con o sin afectación de los senos venosos, pueden requerir intervención quirúrgica. Las lesiones penetrantes de cráneo exigen una intervención quirúrgica para controlar la hemorragia, evacuación de sangre, fijación de la fractura de cráneo o desbridamiento.

Los cirujanos generales en comunidades sin servicio de neurocirugía de urgencia deben saber practicar orificios en el cráneo en los casos que se requiera la evacuación de urgencia para un hematoma epidural que ponga en riesgo la vida (fig. 7-51).⁶⁹ La evolución clínica típica de un hematoma epidural es la pérdida inicial del estado de conciencia, un estado de lucidez, pérdida recurrente del estado de alerta con pupilas fijas y dilatadas ipsolaterales. La descompresión de hematomas subdurales puede postergarse, pero la de los epidurales obliga a evacuarlos en término de 70 min.⁶⁸ Las etapas finales de esta secuencia son efecto de la acumulación de sangre que desplaza el lóbulo temporal en sentido medial con la compresión resultante del tercer par craneal y al final del tronco del encéfalo. El orificio del taladro se realiza en el lado de la pupila dilatada para descomprimir el espacio intracraneal. Después de la estabilización, se transfiere al sujeto a una institución con capacidad de proporcionar atención neuroquirúrgica de urgencia para una craneotomía formal.

Además de la intervención quirúrgica, es fundamental la atención dirigida a limitar el daño secundario al encéfalo después de una lesión. El objetivo de la reanimación y tratamiento en pacientes con lesiones cefálicas es evitar la hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mmHg) e hipoxia (presión parcial de oxígeno arterial < 60 o saturación arterial de oxígeno < 90).²⁹ Por lo tanto, la atención se centra en la conservación de la perfusión cerebral, más que en la simple reducción de la ICP. Los esfuerzos de reanimación se dirigen a mantener un estado de euvolemia con una presión arterial sistólica > 100 mmHg. La presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) equivale a la presión arterial media menos la ICP, con un valor ideal > 50 mmHg.²⁹ La CPP puede incrementarse al reducir la ICP o elevar la presión arterial media. Se utilizan de manera secuencial sedación, diuresis osmótica, relajantes musculares, drenaje ventricular y coma barbitúrico, con la inducción del coma como último recurso. La presión parcial del dióxido de carbono (Pco₂) debe mantenerse en un intervalo normal (35 a 40 mmHg), pero para el tratamiento temporal de la hipertensión intracraneal aguda está indicada en ocasiones la inducción de vasoconstricción por hiperventilación hasta lograr cifras de Pco₂ < 30 mmHg. Se ha planteado la posibilidad de usar hipotermia moderada (32 a 33°C) para mejorar los resultados neurológicos, cuando se conserva como mínimo durante 48 h, pero los estudios publicados hasta la fecha no han validado tal propuesta.^29,70,71 Los individuos con hemorragia intracraneal deben vigilarse en busca de convulsiones después de lesiones y está indicado el tratamiento anticonvulsivo profiláctico por siete días después de la lesión (p. ej., con difenilhidantoinato).^29,72

Lesiones maxilofaciales. Las lesiones maxilofaciales son comunes con traumatismos multisistémicos y requieren el tratamiento coordinado por el cirujano y especialistas en otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía maxilofacial y bucal. El retraso en la atención de estos sistemas que controlan la visión, audición, olfacción, respiración, alimentación y fonación puede ocasionar efectos psicológicos graves. El complejo maxilofacial se divide en tres regiones; la región superior de la cara contiene los senos frontales y el encéfalo, la región media de la cara aloja las órbitas, nariz y complejo cigomaticomaxilar y la región inferior de la cara contiene la mandíbula. Se necesita energía cinética de alto impacto para fracturar el seno frontal, bordes unitarios y mandíbula, en tanto que fuerzas de bajo impacto producen la lesión de los huesos nasales y el arco cigomático.

El escenario más común, que en ocasiones puede poner en riesgo la vida, es la hemorragia por fracturas faciales.⁷³ Las medidas temporales incluyen taponamiento nasal, taponamiento de hemorragias nasales posteriores con catéter de Foley y taponamiento bucofaríngeo. La angioembolización detiene las hemorragias intensas. Las fracturas de estructuras óseas que confieren soporte a los dientes se consideran fracturas expuestas y requieren antibioticoterapia y reparación semiurgente para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y conservar la integridad funcional de la oclusión dental (mordidas) y aspectos estéticos de la cara. Las fracturas de la órbita pueden comprometer la visión, producir lesión muscular que cause diplopía o cambios en el volumen de la órbita para producir un aspecto deprimido de ella. Las fracturas nasales y nasoetmoidales deben valorarse con gran cuidado para identificar la lesión al conducto lagrimal o la lámina cribiforme que podría producir rinorrea de líquido cefalorraquídeo. Después de la estabilización inicial debe llevarse a cabo una exploración física sistemática de la cabeza y cuello, lo que también incluye exploración de los pares craneales y CT tridimensional del complejo maxilofacial (fig. 7-52).

Lesiones cervicales

Columna. El tratamiento de las lesiones en la columna cervical se basan en el nivel de la lesión, la estabilidad de la columna vertebral, presencia de subluxación, grado de angulación, déficit neurológico y estado general del paciente. En términos generales, se utiliza la tracción axil supervisada por un médico, mediante la colocación de pinzas cervicales o con inmovilizador de columna cervical, que se usan con mayor frecuencia para reducir la subluxación y estabilizar la lesión. La inmovilización de las lesiones también se logra con ortesis vertebrales (soporte), en particular en individuos con lesiones toracolumbares concomitantes. Por lo regular, la fusión quirúrgica se efectúa en personas con los déficit neurológicos; en las que hay angulación > 11° o desplazamiento > 3.5 mm; y en individuos cuya inestabilidad persiste después de la colocación del dispositivo en halo. Las indicaciones para intervención quirúrgica inmediata incluyen deterioro de la función neurológica y fracturas o luxaciones con déficit incompleto. En términos históricos se administraba metilprednisolona a sujetos con daño espinal agudo después de lesiones contusas y los datos clínicos sugerían escaso beneficio al comenzar la venoclisis durante 24 h si se empezaba en término de 3 h, y la venoclisis de 48 h si se iniciaba en plazo de 3 a 8 h.⁷⁴ Sin embargo, las guías actuales no recomiendan el uso de corticoesteroides en lesiones agudas.⁷⁵

Es tema de controversia la utilidad y momento oportuno para la descompresión quirúrgica después de lesión medular aguda. No obstante, la evidencia apoya la compresión urgente de las carillas articulares bloqueadas en forma bilateral en pacientes con tetraplejía incompleta o con deterioro neurológico. La descompresión urgente en lesiones agudas de la médula espinal es segura. La realización de la cirugía en las 24 h siguientes a la lesión puede reducir la estancia hospitalaria y las complicaciones.⁷⁶ Las lesiones completas de la médula espinal, en términos generales, son intratables. Sin embargo, casi 3% de los pacientes que presentan cuadriplejía ácida tiene lesiones del tipo de la concusión y estos individuos representan unas cuantas recuperaciones que parecen milagrosas.

Vascular. Las lesiones vasculares cervicales por traumatismo cerrado o penetrante pueden producir secuelas neurológicas devastadoras o hemorragia intensa. Las lesiones penetrantes de la arteria carótida y la vena yugular interna son casi siempre evidentes en la exploración quirúrgica del cuello. Los principios de las técnicas de reparación vascular (revisados antes) se aplican a las lesiones carotídeas, y las opciones para su reparación incluyen la anastomosis terminoterminal primaria (que a menudo es posible con la movilización de la arteria carótida común), interposición de injerto y procedimientos de transposición. Es necesario reparar todas las lesiones de carótidas, excepto en personas cuyo cuadro inicial es comatoso, por retraso en el transporte. Debe considerarse la revascularización inmediata de la arteria carótida interna con una derivación temporal de Pruitt-Inahara, en pacientes que llegan en choque profundo. De otro modo, se practica de manera selectiva la derivación carotídea como en la endarterectomía carotídea planeada, pero es precisa la administración sistemática de anticoagulantes. En la actualidad, los autores administran heparina con una cifra “ideal” de ACT de 250 s. Las heridas tangenciales de la vena yugular interna deben repararse con venorrafia lateral, pero las lesiones amplias se tratan mejor con ligadura. Sin embargo, no es recomendable ligar ambas venas yugulares ante la posibilidad de hipertensión intracraneal. Las lesiones de la arteria vertebral por traumatismo penetrante son difíciles de controlar por medios quirúrgicos porque la arteria se encuentra ubicada en el agujero transversal. La exposición por una vía anterior puede llevarse a cabo al retirar los elementos anteriores del conducto óseo y la aponeurosis gruesa que cubre la arteria, pero por lo regular el método más eficaz para el control de tales lesiones es la angioembolización. A pesar de ello, la oclusión con catéter de globo de Fogarty es útil para controlar la hemorragia aguda si se detecta durante la exploración de cuello.

9 Los traumatismos cerrados de la arteria carótida o vertebral pueden causar disección, trombosis o seudoaneurismas, por lo regular en la porción distal de la carótida interna que es inaccesible por medios quirúrgicos (fig. 7-53).⁷⁷ La identificación temprana y el tratamiento oportuno de estas lesiones son de suma importancia, ya que los pacientes tratados con antitrombóticos tienen una tasa de apoplejía < 1% en comparación con las tasas de 20% en individuos no tratados. El tratamiento debe instituirse durante el periodo latente entre la lesión y el inicio de las secuelas neurológicas y, por lo tanto, el diagnóstico de imagen se establece con base en identificación de criterios de riesgo (fig. 7-54).⁷⁸ Después del reconocimiento de una lesión se administran antitrombóticos si no hay contraindicación (hemorragia intracraneal, disminución de las concentraciones de hemoglobina con lesión de órganos sólidos o fracturas pélvicas). La heparina se inicia sin una dosis de carga con 15 U/kg/h y la dosis se ajusta para lograr un PTT de 40 a 50 s, o bien se inician fármacos antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico, 325 mg/día y clopidogrel, 75 mg/día). Los tipos de tratamiento antitrombótico parecen ser equivalentes en estudios publicados hasta la fecha y se recomienda el tratamiento por seis meses, de acuerdo con bases empíricas.^79,80 No hay certidumbre en cuanto a la utilidad de las endoprótesis de carótida en lesiones de grado III en la arteria carótida interna. La trombosis de las venas yugulares internas causada por traumatismo cerrado puede ocurrir en uno o ambos lados y a menudo se descubre de manera incidental, dado que la mayoría de los pacientes se encuentra asintomática. La trombosis bilateral puede agravar el edema cerebral en individuos con lesiones cefálicas graves; en ellos debe considerarse la colocación de endoprótesis si persiste elevada la ICP.

Aerodigestivo. Las fracturas subclínicas de la laringe y tráquea pueden manifestarse por enfisema cervical, pero las fracturas demostradas por CT se reparan con frecuencia de forma quirúrgica. Las lesiones comunes incluyen fracturas del cartílago tiroides, rotura de los ligamentos tiroepiglóticos, lesión aritenoidea o desgarros de las cuerdas vocales y fracturas del cartílago cricoides. Después del desbridamiento necesario del tejido desvitalizado, las lesiones traqueales se reparan con anastomosis terminoterminal en un plano con material de sutura absorbible con puntos separados. Las lesiones coexistentes del esófago son comunes en lesiones penetrantes debido a su estrecha proximidad. Después del desbridamiento y reparación, se interpone tejido vascularizado entre la reparación y la tráquea lesionada, y se coloca un dren con aspiración cerrada. El músculo esternocleidomastoideo o los músculos infrahioideos son útiles para la interposición y contribuyen a prevenir fístulas posoperatorias.

Lesiones torácicas

Las lesiones más comunes por traumatismo torácico cerrado y penetrante son hemotórax y neumotórax. Más de 85% de los pacientes puede tratarse de manera definitiva con una sonda torácica. Las indicaciones para toracotomía incluyen hemorragia continua o hemorragia inicial significativa a través de la sonda de toracostomía, y diagnósticos específicos identificados por métodos de imagen (cuadro 7-10). Los pacientes que se presentan en forma tardía constituyen un motivo de preocupación. Incluso si el volumen inicial de salida de la sonda torácica es de 1.5 L, si cesa tal expulsión y se reexpande el pulmón, puede tratarse el paciente sin intervenciones operatorias, a condición de que haya estabilidad hemodinámica.

Grandes vasos. Más de 90% de las lesiones de grandes vasos torácicos es resultado de traumatismos penetrantes, aunque son posibles seudoaneurismas o rotura franca con las lesiones cerradas del tronco arterial braquiocefálico, arteria subclavia o aorta descendente.^40,81,82 Las laceraciones simples de la aorta ascendente o el arco aórtico transverso pueden repararse con aortorrafia lateral. La reparación de lesiones en la cara posterior o aquellas que requieran injertos de interposición del arco son indicación para derivación cardiopulmonar y la reparación de lesiones complejas puede exigir el paro circulatorio. Las lesiones del tronco arterial braquiocefálico se reparan con técnica de exclusión,⁸² lo que evita la necesidad de instalar derivación cardiopulmonar. Los injertos de derivación de la aorta proximal a la porción distal del tronco arterial braquiocefálico con injertos tubulares protésicos se realiza antes de abrir el hematoma que se forma como consecuencia de la lesión. Se lleva a cabo una anastomosis del injerto de PTFE con el extremo proximal no lesionado de la aorta y se efectúa una anastomosis terminoterminal con el tronco arterial braquiocefálico (fig. 7-55). El origen del tronco arterial braquiocefálico se sutura en su base para excluir el seudoaneurisma u otra lesión. Las lesiones de la arteria subclavia se reparan por medio de arteriorrafia lateral o interposición de injerto de PTFE; la anastomosis terminal no es recomendable si existe una pérdida segmentaria notable, debido a las ramas múltiples y las muescas compresivas en la arteria.

Si las lesiones de la aorta torácica descendente no constituyen una urgencia absoluta, pueden necesitar intervención como urgencia relativa. Sin embargo, tiene mayor importancia la intervención quirúrgica para la hemorragia intraabdominal o intracraneal o por fracturas pélvicas inestables. Para evitar la rotura de la aorta es preciso instituir farmacoterapia con un antagonista β₁ selectivo, como el esmolol, en la sección de traumatología, con la finalidad de conseguir SBP < 100 mmHg y frecuencia cardiaca < 100 latidos/min.^36,83 En la actualidad, la endoprótesis intravascular es el elemento básico del tratamiento, pero está justificada, o es necesaria, la reconstrucción quirúrgica abierta en algunos pacientes seleccionados.^84,85 Las técnicas intravasculares son en particular atractivas en sujetos que no pueden tolerar la ventilación con un solo pulmón, individuos > 60 años que se encuentran en riesgo de sufrir descompensación cardiaca con el pinzamiento aórtico o personas con hipertensión intracraneal descontrolada. Han mejorado los ajustes en el diámetro de los endoinjertos, pero el dilema principal son los resultados a largo plazo en los pacientes más jóvenes. La reparación abierta de la aorta descendente se logra con derivación parcial en las cavidades izquierdas del corazón.⁸⁶ Con el paciente en decúbito lateral derecho se colocan las caderas y piernas con rotación de 45° hacia la posición en decúbito dorsal a fin de obtener acceso a la región inguinal izquierda para realizar la canulación de la arteria femoral común. A través de una toracotomía posterolateral se extirpa la cuarta costilla para exponer el arco aórtico e hilio pulmonar izquierdo. Se realiza una derivación cardiaca parcial izquierda mediante la canulación de la vena pulmonar superior con retorno a través de la arteria femoral común (fig. 7-56). Una bomba centrífuga proporciona tasas de flujo de 2.5 a 4 L/min para mantener una presión de perfusión distal > 65 mmHg. Esto previene las lesiones isquémicas de la médula espinal y el lecho esplácnico, al tiempo que reduce la poscarga del ventrículo izquierdo.³⁶ No es necesaria la heparinización, una ventaja significativa en pacientes con múltiples lesiones, en particular en aquellos con hemorragia intracraneal. Sin embargo, a menos que esté contraindicada, se administra por lo regular heparina en dosis bajas (100 U/kg) hasta obtener ACT de 250 s para evitar problemas tromboembólicos. Una vez iniciada la derivación, se colocan pinzas vasculares sobre la aorta entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda, en la subclavia izquierda y sobre la aorta, en un sitio distal a la lesión. En la mayoría de los pacientes se utiliza un injerto corto de PTFE (por lo general de 18 mm de diámetro) con surgete continuo con polipropileno 3-0. Debe llevarse a cabo la reparación arterial primaria cuando sea posible. Se extraen el aire y los trombos del injerto aórtico antes de anudar el material de sutura y se retiran las pinzas vasculares de oclusión. Se retira la bomba centrífuga y las cánulas y se efectúa la reparación primaria de los vasos en los cuales se introdujeron las cánulas. La extracción de aire o un coágulo posible en la vena pulmonar es importante durante la descanulación, con objeto de evitar el paso de émbolos de las cavidades izquierdas del corazón a la circulación general.

Corazón. Las lesiones cardiacas cerradas y penetrantes tienen diversos modos de presentación y por lo tanto los tratamientos son diversos. Las lesiones cardiacas penetrantes de las que puede sobrevivir la víctima son aquellas que pueden repararse de forma quirúrgica y muchas de ellas son punzocortantes. Antes de intentar la reparación de la lesión se controla la hemorragia; las lesiones de las aurículas pueden controlarse mediante la colocación de pinza de Satinsky, en tanto que la presión con la punta de los dedos ocluye la mayor parte de las heridas ventriculares. La oclusión de lesiones grandes radiadas puede llevarse a cabo de manera eficaz con un catéter de Foley, pero la aplicación de tracción aun mínima puede agrandar la lesión original. La hemostasia temporal y en ocasiones la reparación definitiva del vaso sangrante pueden lograrse con grapas cutáneas en casos de desgarro del ventrículo izquierdo; los bordes del miocardio desgarrado deben coaptarse en la diástole para que la colocación de grapas sea factible en términos técnicos. La reparación definitiva de lesiones cardiacas se realiza con surgete continuo con polipropileno de 3-0 o puntos separados, con material de sutura de polipropileno 2-0 y el empleo de soportes (fig. 7-57).⁸⁷ Estos últimos pueden ser en particular eficaces en el ventrículo derecho para impedir que el material de sutura desgarre el delgado tejido miocárdico. Las lesiones adyacentes a las arterias coronarias se reparan con puntos de colchonero horizontales, ya que los puntos continuos causan oclusión coronaria e infarto distal. Las heridas por proyectil de arma de fuego pueden causar lesiones radiadas o dejar el miocardio adyacente a la herida con contusión y muy friable. Cuando los bordes de estas lesiones complejas no pueden aproximarse por completo y no es posible la reparación con hemostasia adecuada, los autores han utilizado pegamento quirúrgico para lograr la hemostasia.⁸⁸ En ocasiones pueden dañarse estructuras internas del corazón. La auscultación transoperatoria con la valoración hemodinámica posoperatoria identifica casi siempre tales lesiones.⁸⁹ La ecocardiografía (ECHO) puede diagnosticar las lesiones y cuantificar su efecto en el gasto cardiaco. Rara vez se necesita la reparación inmediata de lesiones valvulares o defectos del tabique, lo que obligaría a usar circulación extracorpórea, pero las lesiones intracardiacas estructurales pueden evolucionar y con ello es preciso practicar ECHO de vigilancia.

Por lo general, los pacientes con contusión cardiaca presentan taquicardia persistente o trastornos del ritmo, pero en ocasiones tienen manifestaciones de taponamiento por rotura auricular o del ventrículo derecho. No existen datos electrocardiográficos patognomónicos y las concentraciones de enzimas cardiacas no se correlacionan con el riesgo de complicaciones cardiacas.²³ Por lo tanto, los sujetos con sospecha clínica de contusión cardiaca y estabilidad hemodinámica deben vigilarse en busca de arritmias por telemetría de 24 h. Los individuos con inestabilidad hemodinámica deben someterse a ECHO para identificar irregularidades cinéticas parietales, líquido en pericardio, disfunción valvular, rotura de cuerdas tendinosas o disminución de la fracción de expulsión. Si se detectan los hallazgos anteriores o se necesitan fármacos vasoactivos, es posible vigilar de forma continua la función cardiaca por medio de un catéter en la arteria pulmonar y ECHO transtorácica o transesofágica seriada, como en la SICU.

Tráquea, bronquios y parénquima pulmonar. Menos de 1% de todos los pacientes lesionados sufre lesiones traqueobronquiales intratorácicas, y sólo un número pequeño necesita intervención quirúrgica. Aunque las lesiones penetrantes pueden ocurrir a todo lo largo de las estructuras traqueobronquiales, las lesiones por traumatismo cerrado ocurren a menos de 2.5 cm de la carina. Para individuos con fuga masiva de aire que requieren exploración urgente, se controla la lesión para proporcionar ventilación eficaz mediante la colocación de una sonda endotraqueal en un sitio distal al punto de la lesión o en el bronquio principal contralateral. Los principios de reparación son similares a los de las reparaciones de lesiones de la tráquea cervical. Se efectúa desbridamiento del tejido desvitalizado y anastomosis primaria terminoterminal con polidioxanona 3-0. La disección debe llevarse a cabo con gran cuidado y limitarse al área de la lesión para no dañar la vasculatura bronquial circundante, con isquemia y estenosis secundarias. La línea de sutura debe cubrirse con tejido vascularizado, ya sea pericardio, músculo intercostal o pleura. Se instituye tratamiento expectante para lesiones bronquiales menores de un tercio de la circunferencia de la vía respiratoria sin evidencia de fuga mayor persistente de aire.^11,12 En sujetos con lesiones bronquiales periféricas, sugeridas por fugas persistentes de aire a través de la sonda de toracostomía y que se documentan por endoscopia, en ocasiones es necesario aplicar pegamento de fibrina como sellador por vía broncoscópica.

La mayor parte de las lesiones del parénquima pulmonar se reconoce a partir de la identificación de un neumotórax; por lo general se tratan con toracostomía por sonda. Las lesiones parenquimatosas reconocidas durante la exploración torácica, en caso de un hemotórax masivo, se tratan sin ablación, en la medida de lo posible. Los desgarros periféricos con hemorragia persistente se atienden con ablación cuneiforme y colocación de grapas. En casos de lesiones centrales, el tratamiento actual incluye la tractotomía pulmonar que permite la ligadura selectiva de bronquíolos individuales y puntos hemorrágicos, impide la aparición de un hematoma intraparenquimatoso o embolia de aire, y reduce la necesidad de ablación formal de lóbulos (fig. 7-49).^90,91 Se introduce un dispositivo de engrapado, de preferencia la engrapadora más larga, directamente en el trayecto de la lesión y se coloca sobre la sección más delgada del parénquima suprayacente. Se expone el trayecto de la herida, lo cual hace posible el acceso directo a los vasos hemorrágicos y los bronquios con fuga de aire. La mayor parte de las lesiones se trata de manera definitiva con ligadura selectiva y la alteración se deja abierta. En ocasiones, la tractotomía revela una lesión vascular más proximal que debe tratarse con neumonectomía formal. Las lesiones de gravedad suficiente para obligar a la neumonectomía son casi siempre letales, a causa de la descompensación de las cavidades derechas del corazón.⁹²

Una lesión parenquimatosa que puede descubrirse durante estudios de imagen en el tórax es el seudoquiste pulmonar postraumático, también conocido como neumatocele.⁹³ Los neumatoceles traumáticos siguen por lo regular una evolución clínica benigna y las medidas terapéuticas incluyen tratamiento intensivo del dolor, fisioterapia respiratoria y radiografías torácicas seriadas para vigilar la resolución de la lesión. Sin embargo, si el paciente muestra fiebre o leucocitosis persistentes, se solicita CT de tórax para identificar algún absceso en evolución, dado que los neumatoceles pueden infectarse. En tales casos puede ser necesario el drenaje con catéter, guiado con CT, porque 25% de los pacientes no responde a la antibioticoterapia sola. La cirugía incluye desde la resección parcial hasta la neumonectomía anatómica y está indicada para neumatoceles complejos que no se resuelven o lesiones infectadas resistentes a la antibioticoterapia y drenaje.

La complicación más común después de lesión torácica es el desarrollo de empiema. El tratamiento se basa en criterios diagnósticos tomográficos.⁹⁴ Está indicado el drenaje percutáneo para cavidades únicas sin pared de grosor notorio. Los fibrinolíticos se utilizan a menudo contra el empiema, pero son escasos los datos en favor de su empleo. Es importante practicar inmediatamente descorticación por medio de una técnica torácica asistida por video en sujetos con loculaciones múltiples o un espesor de la cortical > 1 cm.⁹⁵ La antibioticoterapia se basa en los resultados definitivos de cultivos, pero los antibióticos prescritos deben proteger contra MRSA en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos.

Esófago. Debido a la proximidad de las estructuras, muchas veces ocurren lesiones esofágicas con lesiones traqueobronquiales, en particular en casos de traumatismos penetrantes. Las opciones quirúrgicas se basan en la extensión y ubicación de la lesión esofágica. Con la movilización suficiente puede realizarse una anastomosis primaria terminoterminal en un solo plano después del desbridamiento apropiado. Al igual que las reparaciones cervicales, si existen dos líneas de sutura en estrecha cercanía (tráquea o bronquio y esófago) la interposición de un pedículo vascularizado evita la formación de fístulas. Las perforaciones en la unión gastroesofágica se pueden tratar con reparación y funduplicatura de Nissen o, en el caso de lesiones destructivas, ablación segmentaria y algún procedimiento gástrico de “interposición”. Con heridas destructivas grandes o lesiones de presentación tardía, deben considerarse la exclusión esofágica con drenaje amplio, esofagostomía de derivación y colocación de una sonda de gastrostomía.

Pared torácica y diafragma. Prácticamente todas las lesiones de la pared torácica, que consisten en fracturas costales y laceraciones de los vasos intercostales, se tratan por medios no quirúrgicos con analgesia, fisioterapia pulmonar o tratamiento ventilatorio y drenaje de la cavidad pleural, según esté indicado; es esencial el inicio temprano de analgesia eficaz. Los autores recomiendan los bloqueos costales preliminares con clorhidrato de bupivacaína al 0.25% en el servicio de traumatología, seguidos de la colocación de catéteres contra el dolor en la pared torácica.⁹⁶ La anestesia epidural se reserva para casos de fracturas segmentarias múltiples. La hemorragia persistente por una sonda de toracostomía después de un traumatismo cerrado es efecto más a menudo de lesión de las arterias intercostales; para la hemorragia inusualmente persistente (cuadro 7-10) pueden ser necesarias la toracotomía con ligadura directa o la angioembolización para detener la hemorragia. En casos de segmentos extensos de tórax flácido o fracturas costales con desplazamiento notable, puede estar indicada la reducción abierta y fijación interna de la fractura por medio de placas. No hay certeza de la utilidad actual de la fijación costal quirúrgica. Los defectos de la pared torácica, en particular los que se observan en casos de neumotórax abierto, se reparan mediante aproximación local de tejidos o transferencia de tejidos para cubrir la alteración. Las fracturas de omóplato y esternón rara vez necesitan intervención quirúrgica, pero representan una gran fuerza toracoabdominal ejercida durante la lesión; el desplazamiento notable puede beneficiarse de la colocación de placas en el esternón (fig. 7-58). La exploración física y los estudios imagenológicos excluyen otras lesiones, entre ellas daño cardiaco contuso y desgarros de la aorta descendente. Por otra parte, las fracturas de clavícula son a menudo lesiones aisladas y se tratan con analgesia e inmovilización. La excepción es la luxación posterior de la cabeza de la clavícula, que puede lesionar los vasos subclavios.

Las lesiones diafragmáticas no penetrantes producen casi siempre desgarros lineales y muchas son grandes, en tanto que las de tipo penetrante tienen tamaño y sitio variables, según sea el agente lesivo. Cualquiera que sea su origen, las lesiones agudas se reparan por lo general por una vía de acceso abdominal para tratar otras posibles lesiones viscerales intraperitoneales coexistentes. Después de conocer la morfología de la lesión, debe evacuarse todo el material hemático del tórax, así como material particulado, y se coloca sonda de toracostomía si no se instaló antes. Se utilizan pinzas de Allis para aproximar los bordes diafragmáticos y la alteración se cierra con un punto continuo con polipropileno de calibre 1. En ocasiones, las lesiones grandes o por proyectil de arma de fuego con pérdida amplia de tejidos requieren la colocación de malla de polipropileno para cubrir el defecto. Otro método consiste en la transposición del diafragma en sentido cefálico uno o dos espacios intercostales, lo cual posibilita la reparación sin tensión excesiva.⁶¹

Lesiones abdominales

Hígado y vías biliares extrahepáticas. El gran tamaño del hígado lo convierte en el más susceptible al traumatismo cerrado y con frecuencia se afecta en heridas penetrantes del torso. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos se indica en pacientes con estabilidad hemodinámica que no tienen manifestaciones claras de peritonitis u otras indicaciones para laparotomía. Los individuos con lesiones > grado II deben ingresar a la SICU con vigilancia hemodinámica frecuente, cuantificación de hemoglobina y exploración abdominal. La única contraindicación absoluta para el tratamiento no quirúrgico es la inestabilidad hemodinámica. Los factores como lesiones graves, hemoperitoneo voluminoso, extravasación de medio de contraste o seudoaneurismas pueden anticipar complicaciones o fracaso del tratamiento médico. Sin embargo, la angioembolización y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) son métodos auxiliares útiles que pueden mejorar la tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico.^97,98 La indicación para angiografía con el fin de controlar la hemorragia hepática es la transfusión de 4 U de concentrado de eritrocitos en 6 h o 6 U en 24 h sin inestabilidad hemodinámica.

En más de 15% de los pacientes es obligada la laparotomía de urgencia y su objetivo es detener la hemorragia. El control inicial de ésta se logra mejor al aplicar taponamiento perihepático y compresión manual. En el caso de lesiones extensas y una hemorragia profusa es preciso aplicar de inmediato la maniobra de Pringle. La liberación intermitente de esta maniobra es útil para atenuar la pérdida de hepatocitos. En ambos casos, los bordes de la laceración hepática deben aproximarse mediante aplicación de presión local para controlar la hemorragia. La mayor parte de las lesiones hepáticas puede controlarse con taponamiento perihepático eficaz. Se eleva el borde costal derecho y se colocan compresas quirúrgicas en forma apropiada sobre y alrededor del sitio hemorrágico (fig. 7-36). Se colocan compresas adicionales entre el hígado, diafragma y pared anterior del tórax hasta controlar la hemorragia. Puede ser necesario utilizar 10 a 15 compresas para dicho control por una lesión extensa del lóbulo derecho. El taponamiento de lesiones del lóbulo izquierdo no es tan eficaz porque las paredes abdominal y torácica anterior son insuficientes para proporcionar compresión adecuada con el abdomen abierto. Por fortuna, las hemorragias del lóbulo izquierdo se controlan casi siempre con la movilización del lóbulo y aplicación de presión entre las manos del cirujano. Si el paciente tiene hemorragia persistente pese a la compresión, deben sospecharse lesiones de la arteria hepática, vena porta y vena cava retrohepática; la maniobra de Pringle puede ayudar a identificar el origen. En realidad, la hemorragia en lesiones de la arteria hepática y la vena porta cede con la aplicación de una pinza para vasos en sentido transversal a la tríada porta; en vez de ello, con esta maniobra persiste la hemorragia de venas hepáticas y vena cava en su segmento retrohepático.

Las lesiones del hilio hepático deben corregirse de inmediato. En términos generales, se tolera la ligadura del tronco celiaco al nivel de la arteria hepática común, en la rama arterial gastroduodenal, debido a la presencia de abundantes colaterales, pero debe repararse la arteria hepática propia. Se liga en forma selectiva la arteria hepática derecha o izquierda o, en situaciones de extrema urgencia, incluso la vena porta; algunas veces es necesaria la resección anatómica tardía en casos de necrosis lobular. Si se liga la arteria hepática derecha, debe practicarse colecistectomía. Si la lesión vascular fue resultado de un instrumento punzocortante con bordes nítidos de los vasos, se realiza anastomosis primaria terminoterminal. Si la lesión es destructiva está indicada la derivación temporal con la interposición de un injerto de vena safena invertida (RSVG, reversed saphenous vein graft). Las avulsiones de estructuras portales por traumatismos cerrados son en particular problemáticas si se hallan en la base del hígado u ocurren a ras del borde hepático; se intenta el control de la hemorragia al nivel del hígado con taponamiento directo o catéter de Fogarty. Cuando la avulsión es más proximal a nivel del borde superior del cuerpo del páncreas o incluso en un plano retropancreático, es necesario seccionar el páncreas para tener acceso al punto de la hemorragia, controlarla y repararla.

Si se observa hemorragia venosa masiva por detrás del hígado pese a la maniobra de Pringle, es probable que el paciente tenga una lesión de las venas hepáticas o la vena cava retrohepática. Si es posible controlar la hemorragia con taponamiento perihepático, hay que dejarlo intacto y observar al paciente en la SICU. Puede considerarse la colocación de una endoprótesis en la vena hepática por medio de radiología intervencionista. Si persiste la hemorragia a pesar de intentos repetidos de taponamiento, es preciso intentar la reparación directa con aislamiento vascular hepático o sin él. Se han utilizado tres técnicas para obtener el aislamiento de vasos hepáticos: a) reparación directa con pinzamiento suprahepático e infrahepático de la vena cava y ablación del parénquima, auxiliada con colocación de grapas,⁹⁹ b) derivación temporal de la vena cava en el plano retrohepático y c) derivación venovenosa (fig. 7-59).¹⁰⁰

Se han desarrollado numerosos métodos para el control definitivo de la hemorragia del parénquima hepático. Las laceraciones menores pueden controlarse con compresión manual aplicada directamente al sitio de la lesión. Las técnicas de hemostasia tópica incluyen el uso de electrocauterio (con ajuste del dispositivo a 100 W), coagulador de haz de argón, colágeno microcristalino, esponja de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina y otros adhesivos quirúrgicos.

La sutura del parénquima hepático con una aguja de punta roma y material crómico 0 (es decir “sutura de hígado”) puede constituir una técnica hemostática eficaz. Se utiliza un punto continuo para aproximar los bordes de laceraciones superficiales, en tanto que para laceraciones profundas se utilizan puntos de colchonero horizontales, separados y aplicados en sentido paralelo con el borde de la laceración. Cuando se anuda el material de sutura, la tensión es adecuada si cesa la hemorragia y el hígado palidece alrededor del punto de sutura. Hay que tener gran cautela para evitar la necrosis hepática. Esta técnica de colocación de material de sutura hepática controla la hemorragia por medio de la aproximación de los bordes más que por ligadura directa de los vasos hemorrágicos. Con anterioridad se recomendaba la fractura del tejido hepático entre los dedos para identificar los vasos hemorrágicos, seguida de la colocación de grapas individuales o material de sutura para ligar los vasos, pero hoy en día este método es poco útil para conseguir la hemostasia. La ligadura de la arteria hepática lobular puede ser apropiada para pacientes con hemorragia arterial resistente al tratamiento proveniente de regiones profundas del hígado y es una alternativa razonable de la hepatotomía profunda, en particular en individuos inestables. Puede utilizarse el epiplón para llenar grandes defectos en el hígado. Este fragmento de epiplón oblitera el espacio muerto potencial con tejido viable, al tiempo que proporciona una fuente excelente de macrófagos. Además, el epiplón puede suministrar un medio de soporte para el material de sutura en el parénquima hepático.

Las lesiones penetrantes translumbares son en particular difíciles de tratar porque casi nunca se puede visualizar en su totalidad la magnitud de la lesión. Como se comenta en la sección Cirugía de control de daños, las opciones incluyen taponamiento intraparenquimatoso con catéter de Foley u oclusión con globo (fig. 7-48).¹⁰¹ Si se obtienen buenos resultados con el taponamiento en cualquiera de sus modalidades, se deja insuflado el globo 24 a 48 h para efectuar su desinsuflación seriada y su extracción en la segunda laparotomía. En ocasiones es necesaria la hepatotomía con ligadura individual de los vasos hemorrágicos; sin embargo, la división del tejido hepático viable suprayacente puede ocasionar hemorragia considerable en pacientes con coagulopatía. Por último, la angioembolización es un método auxiliar eficaz en cualquiera de estos escenarios y debe considerarse en etapas tempranas del tratamiento.

Varios centros hospitalarios han notificado los casos de pacientes con lesiones hepáticas devastadoras o necrosis de la totalidad del hígado que se han sometido con éxito a trasplante hepático.¹⁰² Es evidente que éste es un tratamiento espectacular, que debieron corregirse todas las lesiones restantes, en especial las del sistema nervioso central, y que tienen una excelente posibilidad de sobrevivir, con la excepción de la lesión hepática. La escasa disponibilidad de donadores limita el número de estos procedimientos, pero el trasplante hepático para pacientes con traumatismos debe practicarse sólo en circunstancias extraordinarias.

La colecistectomía se realiza para lesiones de la vesícula biliar y después de la ligadura quirúrgica de la arteria hepática derecha. Las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos son en particular difíciles por su pequeño calibre y paredes delgadas. En virtud de la proximidad con otras estructuras portales y la vena cava, son comunes las lesiones vasculares concurrentes. Tales factores pueden impedir la reparación primaria. Las laceraciones pequeñas sin pérdida de tejido adyacente o desvitalización de éste pueden tratarse con la colocación de una sonda en T exteriorizada a través de la herida quirúrgica o por una incisión lateral con material de sutura absorbible de monofilamento de calibre 6-0. Prácticamente todas las lesiones transversales y aquellas acompañadas de pérdida significativa de tejido exigen la realización de una coledocoyeyunostomía en Y de Roux.¹⁰³ La anastomosis se efectúa con puntos separados en un solo plano con material de sutura absorbible de monofilamento de calibre 5-0. Para reducir la tensión en la línea de anastomosis se sutura el yeyuno al tejido alveolar del pedículo hepático o a la base del hígado. Es casi imposible reparar de manera satisfactoria las lesiones de los conductos hepáticos en una cirugía de urgencia. Una estrategia consiste en intubar el conducto para drenaje externo e intentar su reparación cuando el paciente se recupere o utilizar una endoprótesis por medio de colangiopancreatografía endoscópica. De otra forma, el conducto puede ligarse si el lóbulo opuesto es normal y no está lesionado.

Por lo regular, los pacientes sometidos a taponamiento perihepático por lesiones hepáticas extensas se llevan de nueva cuenta al quirófano para retirar las compresas 24 h después de la lesión inicial. Puede estar indicada la exploración temprana en individuos con evidencia de hemorragia continua. Los signos de una nueva hemorragia son casi siempre evidentes e incluyen disminución de la concentración de hemoglobina, acumulación de coágulos sanguíneos debajo del dispositivo temporal de cierre abdominal y expulsión de material sanguinolento de los drenes; la magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad hemodinámica constante y los datos de la vigilancia metabólica. Es importante revalorar en el quirófano la hemorragia posoperatoria tras corregir la coagulopatía. Otra posibilidad conveniente es la angioembolización en caso de lesiones complejas. Los pacientes con isquemia hepática por uso prolongado de la maniobra de Pringle durante la intervención quirúrgica tienen una elevación esperada de las concentraciones de transaminasas, que se resuelve más tarde, en tanto que los sujetos que necesitan ligadura de la arteria hepática pueden sufrir necrosis hepática franca. Aunque es necesario valorar a los individuos febriles en busca de complicaciones infecciosas, aquellos que tienen lesiones hepáticas complejas muestran en forma típica la llamada “fiebre hepática” intermitente en los cinco días primeros después de la lesión.

Además de la hemorragia y la necrosis hepática, otras complicaciones después de traumatismo notable del hígado incluyen bilomas, seudoaneurismas arteriales y fístulas de vías biliares (fig. 7-60). Los bilomas son acumulaciones tabicadas de bilis que pueden estar o no infectadas. Si se infectan deben tratarse de la misma forma que un absceso con drenaje percutáneo. Los bilomas pequeños estériles generalmente se reabsorben pero también deben drenarse las grandes acumulaciones de líquido. La ascitis biliar, ocasionada por la lesión de conductos biliares de importancia, requiere a menudo una nueva intervención quirúrgica y drenaje amplio. Es poco probable obtener buenos resultados con la reparación primaria de los conductos intrahepáticos lesionados. Está indicado el desbridamiento amplio con resección para la extirpación de porciones periféricas de parénquima hepático inviable.

Los seudoaneurismas y las fístulas biliares son complicaciones poco comunes en enfermos con lesiones hepáticas. Con frecuencia, las hemorragias por lesiones hepáticas se tratan sin aislamiento de los vasos hemorrágicos individuales, lo cual puede dar origen a un seudoaneurisma con el riesgo de rotura. La rotura de un conducto biliar produce hemobilia, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, hemorragia del tubo digestivo alto e ictericia. Si el aneurisma se rompe hacia la vena porta puede ocurrir hipertensión venosa portal con varices esofágicas hemorrágicas. En ambas situaciones, el mejor tratamiento consiste en arteriografía hepática y embolización. Las fístulas biliovenosas que provocan ictericia por incremento rápido de las concentraciones séricas de bilirrubina deben tratarse con ERCP y esfinterotomía. En pacientes con lesiones diafragmáticas concurrentes es infrecuente la formación de una fístula biliar con estructuras intratorácicas, con aparición de una fístula pleurobiliar o broncobiliar, por la diferencia de presiones entre la vía biliar (positiva) y la cavidad pleural (negativa); la mayor parte de estos casos requiere tratamiento quirúrgico. Algunas veces, la esfinterotomía endoscópica con colocación de endoprótesis corrige de manera eficaz la diferencia de presiones y la fístula pleurobiliar cierra en forma espontánea.

Bazo. Hasta el decenio de 1970, la esplenectomía se consideraba obligada para todas las lesiones esplénicas. La identificación de la función inmunitaria del bazo modificó los esfuerzos hacia la conservación quirúrgica de este órgano en la década de 1980.^104,105 Sin embargo, después de los buenos resultados demostrados en niños, el tratamiento no quirúrgico se ha convertido en el medio preferido de salvamiento esplénico. La identificación de extravasación del medio de contraste es un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento no quirúrgico y ello ha dado origen al uso generalizado de la angioembolización. Persiste la controversia acerca de la utilidad de la angioembolización selectiva (SAE, selective angioembolization) en el salvamento esplénico, y algunos grupos recomiendan la SAE anticipatoria.¹⁰⁶ Sin embargo, se advierte con claridad que incluso 20% de los pacientes con traumatismo esplénico debe someterse a esplenectomía temprana justificada y que la ineficacia del tratamiento no quirúrgico suele representar una selección inapropiada del enfermo.^107,108 A diferencia de las lesiones del hígado, que por lo regular vuelven a sangrar en término de 48 h, la hemorragia o la rotura del bazo pueden surgir incluso semanas después de la lesión. Entre las indicaciones para la intervención temprana figuran el comienzo de la transfusión sanguínea en las primeras 12 h y la inestabilidad hemodinámica.

Las lesiones esplénicas se tratan por medios quirúrgicos con esplenectomía, esplenectomía parcial o reparación esplénica (esplenorrafia), lo cual depende de la extensión de la lesión y el estado fisiológico del individuo. La esplenectomía está indicada para lesiones del hilio esplénico, destrucción grave del parénquima esplénico o cualquier lesión de grado II o mayor en personas con coagulopatía o múltiples lesiones. Los autores utilizan el autotrasplante de implantes esplénicos (fig. 7-61) para obtener inmunocompetencia parcial en sujetos más jóvenes que no tienen además alguna lesión intestinal. No se emplean drenes. La esplenectomía parcial puede practicarse en personas con lesiones en el polo superior o inferior de la víscera. La hemorragia a través de bordes esplénicos se controla con puntos de colchonero horizontales, con compresión suave del parénquima esplénico (fig. 7-62). Al igual que en la reparación de las lesiones hepáticas, la hemostasia en la esplenorrafia se logra con métodos tópicos (electrocauterio, coagulación con haz de argón, aplicación de esponja de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina u otros adhesivos quirúrgicos), rodeando el tejido esplénico lesionado en una malla absorbible y puntos de sutura con el uso de soportes.

Después de la esplenectomía o la esplenorrafia puede sobrevenir hemorragia posoperatoria por aflojamiento de los nudos alrededor de los vasos esplénicos, debido a la presencia de una arteria gástrica corta no identificada ligada en forma inapropiada o bien a hemorragia recurrente del bazo si se efectuó reparación esplénica. Poco después de la esplenectomía se observa un incremento inmediato del recuento de plaquetas y leucocitos; no obstante, después del quinto día posoperatorio el recuento de leucocitos > 15 000/mm³ y una razón de plaquetas/leucocitos < 20 sugieren con solidez septicemia y es indicación para la búsqueda amplia de la infección subyacente.¹⁰⁹ Una complicación infecciosa común después de la esplenectomía es el absceso subfrénico, que debe tratarse con drenaje percutáneo. Otras formas adicionales de complicaciones incluyen una lesión persistente yatrógena, pero no identificada, en la cola del páncreas durante la esplenectomía rápida, que produce ascitis o fístula pancreática y una perforación gástrica durante la ligadura de los vasos gástricos cortos. El entusiasmo que suscitó la conservación del bazo se originó por complicaciones poco comunes, pero a menudo letales, como la septicemia grave posesplenectomía; este trastorno es resultado de bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, que son resistentes al tratamiento con antibióticos. En pacientes sometidos a esplenectomía, la profilaxis contra estas bacterias se proporciona por medio de vacunas administradas en forma óptima 14 días después de la operación.¹¹⁰

Estómago e intestino delgado. Son pocas las controversias acerca de la reparación de lesiones del estómago o el intestino delgado porque poseen abundantes vasos. Las heridas gástricas deben repararse con material de sutura con un punto continuo, en un plano, o bien cerrarse con engrapado. Si se elige el cierre en un plano, los puntos deben abarcar todo el espesor para asegurar la hemostasia dado que la pared gástrica está muy bien vascularizada. La lesión gástrica que no se advierte con más frecuencia es el segmento posterior de una lesión totalmente penetrante. Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se localiza en el mesenterio de la curvatura menor o en posición muy alta en la cara posterior del fondo gástrico. Para detectar una posible lesión, debe ocluirse el estómago al nivel del píloro mientras se instila la solución salina teñida con azul de metileno a través de una sonda nasogástrica. De manera alternativa, se puede introducir aire a través de una sonda nasogástrica y llenar la cavidad abdominal con solución salina. Puede ser necesaria la gastrectomía parcial para lesiones destructivas, con resecciones de la porción distal del antro o el píloro y reconstrucción con procedimiento de Billroth. A los pacientes con alteraciones que dañan los nervios de Latarjet o los nervios vagos se les somete a procedimientos de drenaje (cap. 26). Las lesiones de intestino delgado pueden repararse con puntos continuos y transversales con polidioxanona 3-0 si la lesión ocupa menos de un tercio de la circunferencia intestinal. Las lesiones destructivas o penetrantes múltiples que se encuentran cercanas se tratan con resección segmentaria, seguida de anastomosis terminoterminal con material de sutura de polipropileno 3-0 en un plano.¹¹¹ Las lesiones mesentéricas pueden producir isquemia de un segmento intestinal, lo que hace obligada la resección.

Luego de la reparación de lesiones del tubo digestivo se desarrolla íleo posoperatorio en forma invariable. El restablecimiento de la función intestinal se acompaña de disminución del gasto a través de las sondas de gastrostomía o nasogástrica. El tema de la nutrición se revisa en otros capítulos, pero pueden señalarse algunos aspectos. Múltiples estudios han confirmado la importancia del inicio temprano de la nutrición entérica total (TEN, total enteral nutrition) en individuos que recibieron traumatismos, en particular su efecto para reducir las complicaciones infecciosas.¹¹² La vía de alimentación entérica (gástrica o intestinal) tiende a ser menos importante porque la tolerancia intestinal parece ser equivalente, a menos que haya afectación del tubo digestivo alto. A pesar de que la nutrición entérica temprana es el objetivo, la evidencia de la función intestinal es aparente antes de incrementar la alimentación por sonda. La alimentación yeyunal excesiva puede producir necrosis intestinal en pacientes que se recuperan de un estado de choque grave. Los sujetos sometidos a vigilancia por tratamiento no quirúrgico de lesiones de órganos sólidos de grado II o más graves deben permanecer en ayuno por al menos 48 h en caso de que requieran alguna intervención quirúrgica. Por lo regular persiste la renuencia a adoptar la nutrición entérica total (TEN, total enteral nutrition) en individuos con el abdomen abierto, pero los datos de un estudio multicéntrico reciente señalaron que es factible instituir tal método después de lesiones con el abdomen abierto.¹¹³ En los sujetos sin lesión intestinal, la TEN se vinculó con índices mayores y más rápidos de cierre de la aponeurosis, un número menor de complicaciones y una disminución de la mortalidad. Las personas que recibieron TEN en caso de lesiones abdominales no presentaron al parecer alteraciones en la rapidez del cierre de la aponeurosis, complicaciones y mortalidad; por esa razón, la nutrición entérica no es en apariencia ventajosa ni perjudicial. Se necesitan investigaciones prospectivas, con asignación al azar y testigos, para dilucidar con mayor detalle la utilidad de la alimentación entérica en este subgrupo. Una vez terminada la fluidoterapia es necesario considerar el comienzo de TEN incluso en grados tróficos (20 ml/h) en todos los individuos lesionados con el abdomen abierto.

Duodeno y páncreas. Las lesiones del duodeno son diversas, desde hematomas, perforación (estallamiento por contusión, laceraciones por instrumentos punzocortantes o lesiones por proyectil de arma de fuego) hasta lesiones pancreaticoduodenales combinadas. La mayor parte de los hematomas duodenales se trata por medios no quirúrgicos con aspiración nasogástrica y nutrición parenteral. Los individuos con sospecha de perforación concurrente, que se manifiesta por deterioro clínico o estudios de imagen con aire libre retroperitoneal o extravasación de medio de contraste, deben someterse a exploración quirúrgica. Una reducción notable del gasto de la sonda nasogástrica anticipa la resolución del hematoma, lo que suele ocurrir las más de las veces en un lapso de dos semanas; es opcional la repetición de los estudios de imagen para confirmar estos datos clínicos. Si el paciente no muestra mejoría clínica o radiográfica en las tres semanas siguientes, está indicada la valoración quirúrgica.

Las perforaciones o laceraciones duodenales pequeñas pueden tratarse con reparación primaria con un punto continuo con material de sutura de monofilamento de calibre 3-0. La herida se cierra en la dirección que permita un mayor diámetro de la luz intestinal. Surgen complicaciones cuando hay pérdida sustancial de tejido duodenal. Las lesiones extensas de la primera porción del duodeno (proximal al conducto de Santorini) pueden repararse con desbridamiento y anastomosis terminoterminal por la movilidad y rica irrigación de la porción distal del antro gástrico y el píloro. Por el contrario, la segunda porción está fija a la cabeza del páncreas por su irrigación y por la presencia de los conductos de Wirsung y Santorini; en consecuencia, no puede movilizarse más de 1 cm de duodeno del páncreas y esto no reduce de manera eficaz la tensión sobre la línea de sutura. Además, la reparación con material de sutura con anastomosis terminoterminal en la segunda porción del duodeno produce con frecuencia una luz intestinal inaceptablemente estrecha. Por consiguiente, los defectos en la segunda porción del duodeno pueden tratarse con parche con injertos vascularizados de yeyuno. Las lesiones duodenales con pérdida de tejido distal a la ampolla de Vater y proximal a los vasos mesentéricos superiores se tratan mejor con duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux con cierre del extremo distal con material de sutura (fig. 7-63). En particular, deben extirparse las lesiones en la tercera y cuarta porciones del duodeno (detrás de los vasos mesentéricos) y se efectúa duodenoyeyunoananastomosis a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores.

El tratamiento óptimo del traumatismo pancreático depende del sitio donde se encuentre el daño del parénquima y si la vía biliar común pancreática y el conducto pancreático principal permanecen intactos. Los individuos con contusiones pancreáticas (definidas como lesiones que dejan intacto al sistema de conductos) pueden tratarse por medios no quirúrgicos o con drenaje cerrado con succión si se lleva a cabo laparotomía por otras indicaciones. Los sujetos con lesiones pancreáticas proximales, es decir, las situadas a la derecha de los vasos mesentéricos posteriores, se tratan con aspiración cerrada y drenaje.¹¹⁴ Por su parte, las lesiones de la zona distal del páncreas se atienden de acuerdo con la integridad de los conductos de la glándula. Se identifica la interrupción de dichos conductos por exploración directa de desgarros del parénquima, pancreatografía quirúrgica, ERCP o colangiopancreatografía por resonancia magnética. Los individuos con interrupción distal de conductos deben someterse a pancreatografía distal, de preferencia con conservación del bazo.

Las lesiones de la cabeza del páncreas añaden un elemento adicional de complicación porque la porción intrapancreática del colédoco atraviesa esta área y a menudo converge con el conducto pancreático. A diferencia del diagnóstico de lesiones del conducto pancreático, el reconocimiento de la lesión del colédoco en su porción intrapancreática es relativamente simple. El método más común consiste en comprimir la vesícula biliar y buscar fuga de bilis a través de la herida pancreática. De otra forma, la colangiografía, efectuada de preferencia a través del conducto cístico, posibilita el diagnóstico. El tratamiento definitivo de la lesión incluye la división del colédoco por arriba de la primera porción del duodeno, con ligadura del extremo distal y reconstrucción con coledocoyeyunostomía en Y de Roux. Para lesiones de la cabeza del páncreas que afectan el conducto pancreático principal, pero no la porción intrapancreática del colédoco, existen pocas opciones. Rara vez está indicada la pancreatectomía distal aislada porque implica la resección amplia de una glándula normal con el riesgo de causar insuficiencia pancreática resultante. La pancreatectomía central conserva el colédoco y la movilización del cuerpo pancreático hace posible la creación de una pancreatoyeyunostomía en Y de Roux (fig. 7-64). Este método evita la pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple), pero en pacientes con lesiones múltiples la complejidad del procedimiento hace más apropiada la pancreatoduodenectomía. Algunas lesiones de la cabeza del páncreas no afectan la totalidad de la glándula pancreática o el colédoco; si no hay evidencia clara de lesión de los conductos se coloca un dren. Rara vez los pacientes sufren lesiones destructivas de la cabeza del páncreas o lesiones pancreatoduodenales combinadas, que son indicación para pancreatoduodenectomía. Algunos ejemplos de estas alteraciones incluyen la sección de la porción intrapancreática del colédoco y el conducto pancreático principal en la cabeza del páncreas, la avulsión de la ampolla de Vater del duodeno y la destrucción de toda la segunda porción del duodeno. En los casos de lesiones extensas se recurre a los principios del control de daños.

A diferencia de las lesiones proximales, aún se recomienda la ablación pancreática en caso de interrupción de grandes conductos en la zona más distal del páncreas. Existen algunas opciones para tratar las que se producen en el cuerpo y la cola de la víscera. En sujetos estables es necesario practicar pancreatectomía distal con conservación del bazo. Otra posibilidad con la cual se conserva el bazo y el extremo seccionado distal del páncreas es la pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux o la pancreaticogastrostomía. Si hay deterioro fisiológico de la víctima, la conducta preferida es la pancreatectomía distal con esplenectomía. Cualquiera que sea el método definitivo escogido, hay que ligar u ocluir individualmente con una engrapadora TA el conducto pancreático en el extremo proximal del páncreas seccionado. Puede ser ventajosa la aplicación de adhesivo de fibrina sobre el muñón.

Con frecuencia se utiliza la exclusión pilórica para desviar el contenido del tubo digestivo después de reparaciones duodenales complejas y de alto riesgo (fig. 7-65).¹¹⁵ Si hay dehiscencia de la reparación duodenal, la fístula resultante es una fístula terminal que se trata de manera más fácil y con mayor probabilidad de cerrar que una fístula lateral. Para llevar a cabo la exclusión pilórica se practica en primer lugar una gastrostomía sobre la curvatura mayor cerca del píloro. Se sujeta el píloro con una pinza de Babcock y a través de la gastrostomía se cierra éste con material de sutura de polipropileno de calibre 0. La continuidad del tubo digestivo se restablece con la creación de una gastroyeyunoanastomosis. No es necesario realizar vagotomía porque no se ha documentado el riesgo de aparición de úlceras marginales. De manera sorprendente, el material de sutura mantiene la derivación por sólo tres a cuatro semanas. Otro método, más duradero, es el cierre del píloro con una doble línea de grapas externas a través del mismo mediante una engrapadora TA.

Son previsibles complicaciones después de lesiones pancreaticoduodenales mayores. La hemorragia tardía es infrecuente, pero puede ocurrir en casos de necrosis pancreática o con infección intraabdominal; el tratamiento habitual para esta complicación es la angioembolización. Si se insertaron drenes cerrados con aspiración por traumatismo pancreático mayor, éstos deben permanecer colocados hasta que el paciente tolere el consumo de alimentos por vía oral o nutrición entérica. La fístula pancreática se diagnostica después de un retraso de cinco días en pacientes con gasto a través de los drenes > 30 ml/día y concentración de amilasa en el líquido de los drenes tres veces por arriba de las concentraciones séricas. En más de 20% de las pacientes con lesiones combinadas se desarrolla fístula pancreática, la cual debe tratarse en forma similar a las fístulas después de cirugía programada (cap. 33). De la misma forma, una fístula duodenal, tal vez una fístula terminal si se llevó a cabo exclusión pilórica, cierra casi siempre en seis a ocho semanas con drenaje adecuado y control de la infección intraabdominal. Los seudoquistes pancreáticos en sujetos que recibieron tratamiento no quirúrgico sugieren una lesión inadvertida; debe realizarse ERCP para valorar la integridad del conducto pancreático. Los seudoquistes tardíos pueden ser complicación del tratamiento quirúrgico y se tratan de manera muy similar a los que se presentan en pacientes con pancreatitis (cap. 33). Los abscesos intraabdominales son comunes y casi siempre se utiliza drenaje percutáneo para su tratamiento.

Colon y recto. Hasta la fecha se utilizan tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas: reparación primaria, colostomía terminal y reparación primaria con ileostomía de derivación. Las reparaciones primarias incluyen sutura lateral o resección del segmento dañado con reconstrucción con ileocoloanastomosis o colocolo-anastomosis. Todas las suturas y anastomosis se efectúan mediante técnica con punto continuo en un solo plano (fig. 7-66).¹¹¹ Las ventajas del tratamiento definitivo deben compararse con la posibilidad de dehiscencia de la anastomosis si las líneas de sutura se crean bajo condiciones óptimas. Aunque la creación de una colostomía terminal requiere una segunda intervención quirúrgica, debe evitarse una línea de sutura sin protección porque podría dar origen a dehiscencia. Numerosos estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado en forma clara que la reparación primaria es segura y eficaz en prácticamente todo individuo con heridas penetrantes.¹¹⁶ La colostomía es apropiada en unos cuantos pacientes, pero el dilema actual consiste en cómo seleccionar a los enfermos que deben someterse al procedimiento. A la fecha, el estado fisiológico general del sujeto, más que los factores locales, dirigen las decisiones. Los individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan cirugía de control de daños son elegibles para colostomía temporal. La ileostomía con colocolo-anastomosis se emplea para la mayor parte de los pacientes de alto riesgo.

Las lesiones rectales son similares a las colónicas con respecto a la ecología del contenido luminal, estructura general e irrigación de la pared; empero, el acceso a las lesiones extraperitoneales es limitado por las estructuras óseas pélvicas circundantes. Por lo tanto, casi siempre es necesario el tratamiento indirecto con derivación intestinal. Las opciones actuales incluyen la ileostomía en asa y la colostomía del sigmoides en asa. Se prefieren porque son rápidas y fáciles de realizar, además de que producen desviación total del flujo fecal. Para la colostomía del sigmoides, los elementos técnicos incluyen: a) movilización adecuada del colon sigmoides de tal forma que el asa se encuentre sobre la pared abdominal sin tensión, b) conservación de un fragmento de colon entre ambas bocas de la colostomía (la pared común de los orificios proximal y distal después de la maduración) por arriba del nivel de la piel con una varilla de nailon o un dispositivo similar al menos 1.5 cm por arriba del nivel de la piel, c) incisión longitudinal en la tenia del colon y d) maduración inmediata en el quirófano (fig. 7-67). Si la lesión es inaccesible (p. ej., en la porción intraperitoneal posterior del recto), debe intentarse la reparación de la lesión. Sin embargo, no es necesario explorar el recto extraperitoneal para reparar una perforación distal. Si la lesión rectal es amplia, otra opción consiste en dividir el recto al nivel de la lesión, cerrar el extremo distal con material de sutura o grapas, si esto es posible, y crear una colostomía terminal (procedimiento de Hartmann). Las lesiones amplias pueden ser indicación para drenaje presacro con drenes de Penrose colocados a lo largo de la fascia de Waldeyer a través de una incisión perianal (fig. 7-67). En casos poco comunes, en los cuales hay lesiones destructivas, puede ser necesaria la resección abdominoperineal para evitar una infección pélvica letal.

Las complicaciones relacionadas con lesiones colorrectales incluyen absceso intraabdominal, fístula fecal, infección de la herida y complicaciones del estoma. Se desarrollan abscesos intraabdominales en casi 10% de los enfermos y la mayor parte se trata con drenaje percutáneo. Hay fístulas en 1 a 3% de los pacientes y por lo general se manifiestan como abscesos o infección de la herida, con drenaje continuo subsiguiente de materia fecal; con los cuidados habituales, la mayor parte cierra en forma espontánea (cap. 29). Las complicaciones del estoma (necrosis, estenosis, obstrucción y prolapso) aparecen en 5% de los pacientes y pueden necesitar la reparación inmediata o tardía. Debe vigilarse con gran cuidado la necrosis del estoma porque la diseminación más allá de la mucosa puede producir complicaciones sépticas, incluida la fascitis necrosante de la pared abdominal. Las lesiones penetrantes que afectan el recto y estructuras óseas adyacentes son propensas al desarrollo de osteomielitis. Se obtiene biopsia ósea para el diagnóstico y análisis bacteriológicos; el tratamiento incluye antibioticoterapia a largo plazo por vía intravenosa y en ocasiones el desbridamiento.

Vasos abdominales y pélvicos. La lesión de las arterias y venas de grueso calibre en el abdomen son difíciles desde el punto de vista técnico.^117-121 Los traumatismos penetrantes afectan por igual a todos los vasos sanguíneos, pero los traumatismos cerrados lesionan más a menudo a los vasos renales y rara vez a la aorta abdominal. Los pacientes con herida penetrante de aorta que sobreviven para llegar al quirófano tienen con frecuencia un hematoma contenido en el retroperitoneo. Debido a la falta de movilidad de la aorta abdominal, pocas lesiones son susceptibles de reparación primaria. Las perforaciones laterales pequeñas pueden controlarse con material de sutura con polipropileno 4-0 o parche con PTFE, pero la anastomosis terminoterminal con interposición de injerto de PTFE es la reparación más común. De forma típica, las alteraciones contusas abarcan desgarros extensos de la íntima de la aorta infrarrenal y se las aborda a través de una vía directa; en muchos casos es necesario colocar un injerto por interposición. Para evitar la formación futura de fístulas vasculoentéricas deben cubrirse con epiplón.

Las heridas penetrantes de la arteria mesentérica superior (SMA, superior mesenteric artery) suelen reconocerse en las exploraciones por herida con proyectil de arma de fuego; la necrosis intestinal y el hematoma supramesocólico son datos patognomónicos. Las avulsiones de la SMA por traumatismo cerrado son raras, pero deben sospecharse en sujetos con signo del cinturón de seguridad, dolor epigástrico espontáneo o a la palpación e hipotensión concurrente. Para lesiones de la SMA, el control de daños temporal con derivación de Pruitt-Inahara evita la necrosis intestinal extensa; además, la derivación temporal permite el control de la contaminación visceral antes de la colocación de un injerto de PTFE. Para la reparación definitiva puede realizarse la interposición de un injerto invertido de vena safena con anastomosis terminoterminal desde la SMA proximal hasta un extremo del mismo vaso después de la lesión, si no hay daño pancreático adjunto. Si el individuo tiene lesión pancreática concurrente, el injerto se coloca a través de un túnel desde la aorta distal por debajo del duodeno hasta la porción distal de la SMA. Para lesiones de la vena mesentérica superior, la compresión digital para controlar la hemorragia se continúa con el intento de venorrafia; una opción es la ligadura en situaciones que ponen en riesgo la vida, pero el edema intestinal resultante requiere reanimación intensiva con líquidos. Una opción temporal es el cierre de la pared abdominal con una laparotomía de revisión para valorar la viabilidad intestinal.

Las lesiones cerradas o heridas penetrantes a través de la pelvis con fracturas pélvicas concomitantes son los escenarios más comunes en personas con alteraciones de las arterias iliacas. Tal y como se observa con las lesiones de vasos abdominales, se puede utilizar la derivación de Pruitt-Inahara para la derivación temporal de los vasos y controlar así los daños. El injerto de interposición definitivo con resección del segmento lesionado es una medida apropiada (véase Técnicas de reparación vascular). Es obligada la vigilancia cuidadosa en busca de sucesos embólicos distales; para las lesiones por reperfusión es necesaria en ocasiones la fasciotomía.

En términos generales, los resultados después de lesiones vasculares se relacionan con: a) éxito técnico de la reconstrucción vascular y b) lesiones concurrentes de nervios y tejidos blandos. Las reparaciones vasculares rara vez fallan si se efectúan antes de las primeras 12 h, en tanto que las infecciones de tejidos blandos aparecen después de varias semanas. Luego de la colocación de un injerto de interposición aórtico, la presión arterial sistólica del paciente no debe exceder los 120 mmHg durante al menos las primeras 72 h tras la operación. Los pacientes sometidos a ligadura de la vena cava inferior desarrollan a menudo edema bilateral considerable de las extremidades inferiores. Para limitar la morbilidad relacionada las piernas del paciente se cubren con vendas elásticas desde las puntas de los dedos hasta la cadera y se elevan 45 a 60°. Las lesiones de la vena mesentérica superior tratadas con ligadura o bien con trombosis después de la venorrafia producen edema intestinal notorio; la reanimación con líquidos debe ser intensiva y se vigila de manera sistemática la presión abdominal en estos sujetos. Las infecciones de los injertos protésicos son complicaciones infrecuentes pero es de gran importancia la prevención de bacteriemia;⁶⁷ está indicada la administración de antibióticos en el perioperatorio y el tratamiento de las infecciones secundarias. Las complicaciones a largo plazo de los injertos arteriales, como estenosis o seudoaneurismas, son poco comunes y rara vez se instituye la vigilancia sistemática del injerto. En consecuencia, no se administran de manera sistemática fármacos antiplaquetarios o antitrombóticos.

Aparato genitourinario. Cuando se lleva a cabo una laparotomía por traumatismo, la mejor estrategia consiste en explorar todas las heridas penetrantes de los riñones.¹²² Las lesiones del parénquima renal se tratan con técnicas de hemostasia y reconstructivas, similares a las empleadas en lesiones hepáticas y esplénicas: métodos tópicos (electrocauterio, coagulación con haz de argón, aplicación de esponja de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina y otros adhesivos quirúrgicos) y la reparación con material de sutura con mecanismos de soporte. Sin embargo, se han identificado dos inconvenientes: el sistema colector debe cerrarse por separado y la cápsula renal debe cerrarse de manera independiente sobre la reparación del sistema colector (fig. 7-68). Las lesiones vasculares renales son comunes después de traumatismos penetrantes y puede ser difícil su taponamiento, lo que provoca hemorragia tardía. Debe intentarse la reconstrucción arterial con injertos de interposición para la preservación renal. Para lesiones parenquimatosas destructivas o lesiones renovasculares que no son susceptibles de reparación, la nefrectomía puede ser la única opción; debe palparse el riñón contralateral sano porque hay agenesia renal unilateral en 0.1% de los pacientes.

Más de 90% de las lesiones renales por traumatismo cerrado se trata por medios no quirúrgicos. Por lo general, la hematuria cede en forma espontánea en unos cuantos días con reposo en cama, aunque rara vez la hemorragia es tan persistente que está indicada la irrigación vesical para dispersar los coágulos sanguíneos. La hematuria macroscópica persistente podría ser indicación para embolización, en tanto que los urinomas pueden drenarse por vía percutánea. Las intervenciones quirúrgicas después de traumatismo cerrado se limitan a lesiones renovasculares y parenquimatosas destructivas que producen hipotensión. Las arterias y venas renales son en particular susceptibles a la tracción causada por los traumatismos cerrados. La tracción sobre la arteria puede ocasionar rotura de las capas íntima y media, que son poco elásticas, con formación de trombos y estenosis u oclusión resultantes. La tasa de éxito para la reparación de las arterias renales se aproxima a 0%, pero es razonable intentar su reparación si la lesión tiene < 5 h de evolución o el paciente tiene riñón único o las lesiones son bilaterales.¹²³ En la actualidad, en muchas de las lesiones identificadas por CT, se recurre a la colocación de una endoprótesis con guía imagenológica. La reconstrucción después de traumatismo renal cerrado puede ser difícil porque las lesiones se encuentran casi siempre al nivel de la aorta. Si la reparación no es posible en ese momento, dejar el riñón en su sitio no causa en todos los casos hipertensión o formación de absceso. La vena renal puede desgarrarse o sufrir avulsión por completo de la vena cava por traumatismo abdominal cerrado. Por lo regular, el hematoma grande produce hipotensión, que suele ser indicación para intervención quirúrgica. Durante la laparotomía por contusión abdominal deben explorarse los hematomas perirrenales en expansión o pulsátiles. Si es necesario, puede lograrse el control vascular de urgencia al colocar una pinza vascular curva sobre el hilio desde un acceso inferior. Las técnicas de reparación y hemostasia son similares a las descritas con anterioridad.

Las lesiones de los uréteres son infrecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes con fracturas pélvicas y en traumatismos penetrantes. Es posible que una lesión no se identifique hasta que se haga aparente una complicación (p. ej., un urinoma). Si se sospecha lesión durante la exploración quirúrgica, pero no se identifica con claridad, se administra azul de metileno o índigo-carmín sódico por vía intravenosa y se busca extravasación. Las lesiones se reparan con material de sutura de monofilamento absorbible de calibre 5-0; la movilización del riñón puede reducir la tensión en la línea de anastomosis. Las lesiones distales del uréter pueden tratarse con reimplantación facilitada con un refuerzo de psoas, un colgajo de Boari, o ambos. En situaciones de control de daños, el uréter se liga en ambos extremos de la lesión y se coloca una sonda de nefrostomía.

Las lesiones vesicales se subdividen en aquellas con extravasación intraperitoneal y aquellas con extravasación extraperitoneal. Las roturas o laceraciones de la porción intraperitoneal de la vejiga se cierran por medios quirúrgicos con un punto continuo, en un solo plano, con material de sutura de monofilamento absorbible de calibre 3-0. La reparación laparoscópica se ha tornado cada vez más común en sujetos que no necesitan laparotomía para otras lesiones. Las perforaciones extraperitoneales se tratan en forma conservadora con descompresión vesical por dos semanas. Las lesiones de la uretra se tratan con la colocación de un catéter de Foley a través del defecto, con o sin reparación directa con sutura. Son frecuentes las estenosis, pero pueden tratarse en forma programada.

Aparato reproductor femenino. Las lesiones ginecológicas son poco comunes. En ocasiones, la pared vaginal sufre lesión por fragmentos óseos por una fractura pélvica. No es obligada la reparación, pero debe realizarse si es factible. Sin embargo, es de mayor importancia la identificación de las fracturas expuestas, la necesidad de posible drenaje y la posibilidad de infección pélvica. Las lesiones penetrantes a la vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios son raras y se aplican técnicas habituales de hemostasia. La reparación de una trompa de Falopio lesionada puede intentarse, pero probablemente esté injustificada porque la reparación subóptima incrementa el riesgo de embarazo ectópico tubario. La resección en el sitio de la lesión con ligadura proximal y salpingectomía distal es un método más prudente.

Fracturas pélvicas y control de la hemorragia

Los pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica constituyen un reto diagnóstico y terapéutico para el equipo que atiende a un sujeto traumatizado. Estas lesiones ocurren a menudo en combinación con otras situaciones que ponen en riesgo la vida, y no existe un acuerdo universal entre los médicos acerca del tratamiento. Los algoritmos terapéuticos actuales en Estados Unidos incorporan al tiempo como marco de referencia para la estabilización y fijación óseas, así como al control de la hemorragia con taponamiento pélvico preperitoneal, angioembolización o combinación de ambos. El inicio temprano de un método multidisciplinario con participación de cirujanos traumatólogos, cirujanos ortopedistas, radiólogos intervencionistas, personal del banco de sangre y anestesiólogos es imperativo por las elevadas tasas de mortalidad concomitante (fig. 7-69).

La valoración en la sala de urgencias se dirige a la identificación de lesiones que son indicación para intervención quirúrgica (p. ej., hemotórax masivo, rotura de bazo) y lesiones relacionadas con fracturas pélvicas que modifican el tratamiento (p. ej., lesiones a la arteria iliaca). Debe llevarse a cabo la estabilización temporal inmediata con la compresión de la pelvis y colocación de una sábana en la pelvis o la aplicación de un dispositivo de compresión disponible en el comercio. En pacientes de alto riesgo en choque profundo (como accidentes de colisión de un peatón con un automóvil), la maniobra anterior debe efectuarse antes de la confirmación radiográfica. Si la fuente primaria de hemorragia es el hematoma relacionado con la fractura, existen varias opciones para controlar la hemorragia. Casi 85% de las hemorragias por fracturas pélvicas es de origen venoso u óseo y por lo tanto los autores recomiendan la fijación externa inmediata y el taponamiento pélvico preperitoneal.^124,125 La fijación anterior externa disminuye la capacidad pélvica, lo que favorece el taponamiento de la hemorragia venosa y evita la aparición de hemorragia secundaria por desplazamiento de elementos óseos. El taponamiento pélvico, en el cual se colocan, en forma directa, en el espacio paravesical seis compresas de laparotomía (cuatro en niños) a través de una pequeña incisión suprapúbica, produce taponamiento para el control de la hemorragia (fig. 7-70). El taponamiento pélvico también elimina la decisión, muchas veces difícil, del cirujano traumatólogo: ¿intervención quirúrgica o radiología intervencionista? Todos los pacientes pueden ser trasladados con rapidez al quirófano y el taponamiento se concluye en menos de 30 min. En la experiencia de los autores, en la mayor parte de los casos, este procedimiento ocasiona estabilidad hemodinámica e interrupción súbita de la necesidad de transfusión sanguínea continua.¹²⁵ Los individuos también pueden someterse a procedimientos adicionales como una laparotomía, toracotomía, fijación externa de fracturas de extremidades, desbridamiento de fracturas expuestas o craneotomía. En la actualidad se reserva la angiografía para pacientes con manifestaciones de hemorragia pélvica incoercible después de internamiento en SICU (necesidad de introducir > 4 U de eritrocitos en las primeras 12 h del posoperatorio, después de corregir la coagulopatía). Los pacientes reciben reanimación estándar en la SICU y se retira el taponamiento pélvico antes de 48 h, tiempo elegido en forma empírica con base en la experiencia de los autores en taponamiento hepático. Los autores eligen repetir el taponamiento si hay sangrado pélvico persistente; cuando hay manifestaciones de infección, se realizan lavados seriados del espacio preperitoneal.

Otro reto clínico es la fractura pélvica expuesta. En muchos casos, las heridas se ubican en el perineo y el riesgo de infección de la cavidad pélvica y osteomielitis es elevado. Para reducir el riesgo de infección se recomienda la realización de una colostomía del sigmoides como método de derivación. Las heridas pélvicas se desbridan en forma manual y luego se irrigan de forma diaria y pulsátil con alta presión hasta que el tejido de granulación cubre la herida. Ésta se deja abierta para cicatrización por segunda intención con la aplicación de un dispositivo VAC.

Fracturas de las extremidades, lesiones vasculares y síndromes compartimentales

En personas con lesión de extremidades es necesario a menudo un método multidisciplinario con participación de traumatólogos, ortopedistas y cirujanos plásticos para el tratamiento de lesiones vasculares, fracturas, lesiones de tejidos blandos y síndromes compartimentales. La estabilización inmediata de fracturas o articulaciones inestables se realiza en el quirófano mediante tracción de Hare, inmovilizador de rodilla o férulas. En pacientes con fracturas expuestas, la herida se cubre con gasas empapadas en yodopovidona y se administran antibióticos. Las opciones para fijación de fracturas incluyen fijación externa o reducción abierta y fijación interna con placas o clavo intramedular. Las lesiones vasculares, ya sean aisladas o en combinación con fracturas, exigen reparación urgente. Las lesiones combinadas comunes incluyen fracturas de la clavícula y primera costilla y lesiones de la arteria subclavia, luxación de hombro/fracturas humerales proximales con lesiones de arteria axilar, fractura supracondílea/luxación de codo con lesiones de la arteria humeral, fractura de fémur y lesiones de la arteria femoral superficial, así como luxaciones de rodilla y lesiones de vasos poplíteos. La angiografía en el quirófano facilita la intervención rápida y está indicada en pacientes con evidencia de riesgo de pérdida de la extremidad al momento de llegar a la sala de urgencias. El acceso arterial para una angiografía de las extremidades inferiores en la mesa de operaciones puede obtenerse por vía percutánea en los vasos femorales con un catéter arterial estándar, a través de exposición y canulación directa de los vasos femorales o con exposición de la arteria femoral superficial (SFA, superficial femoral artery) justo por arriba de la cara interna de la rodilla. Existe controversia acerca de qué debe realizarse en primer lugar: fijación de la fractura o reparación arterial. Los autores prefieren la colocación de derivaciones intravasculares temporales con oclusión arterial para reducir la isquemia durante el tratamiento de la fractura, seguida de reparación vascular definitiva. Rara vez puede considerarse la amputación inmediata por la gravedad de las lesiones ortopédicas y neurovasculares. Esto es en particular cierto si hay lesión completa de un nervio, además de fractura y lesión arterial.¹²⁶ Se recomienda la toma de decisiones de forma conjunta con el equipo de trabajo constituido por el traumatólogo, el ortopedista y el cirujano plástico/reconstructivista.

Las intervenciones quirúrgicas para lesiones vasculares siguen los principios estándar de reparación (véase Técnicas de reparación vascular). Para reparaciones de la arteria subclavia o axilar se emplean RSVG e injerto de PTFE de 6 mm de diámetro. Son comunes las lesiones adjuntas del plexo braquial y por lo tanto es obligada la exploración neurológica amplia de la extremidad antes de la cirugía. Un acceso quirúrgico para la lesión de la arteria humeral recurre a una incisión longitudinal en la cara interna de la extremidad superior; puede obtenerse el control proximal al nivel de la arteria axilar y una ampliación de la incisión en forma de S en la fosa antecubital proporciona el acceso a la porción distal de la arteria humeral. Se extirpa el segmento vascular lesionado y se realiza un injerto de interposición terminoterminal con RSVG. Rara vez es necesaria la fasciotomía de la extremidad superior, a menos que el paciente manifieste cambios neurológicos preoperatorios o disminución del pulso hasta la revascularización o se haya prolongado la duración del procedimiento quirúrgico. Para lesiones de la SFA se efectúa por lo regular fijación externa del fémur, seguida por RSVG terminoterminal del segmento lesionado de SFA. Es indispensable la vigilancia estrecha en busca de síndrome compartimental de la pantorrilla. El acceso preferido para el espacio poplíteo en lesiones agudas es una incisión en la cara interna con separación de los músculos semitendinoso, semimembranoso y grácil (fig. 7-71). Otra opción es un acceso en la cara interna con dos incisiones mediante un RSVG más largo, pero es necesaria la ligadura de la arteria poplítea y las ramas geniculadas. Rara vez, con heridas abiertas, puede utilizarse un acceso recto posterior con incisión en forma de S. Si el paciente tiene lesión concurrente de la vena poplítea, ésta debe repararse en primer lugar con injerto de interposición con PTFE mientras se realiza la derivación de la arteria. Para una lesión aislada de la arteria poplítea, se efectúa RSVG con anastomosis terminoterminal. Es habitual el síndrome compartimental y está indicada la fasciotomía de cuatro compartimientos en sujetos con probable lesión combinada, arterial y venosa. Una vez que se repara el vaso y se documenta el restablecimiento del flujo arterial, se solicita una angiografía en el quirófano si no hay pulso distal palpable. Puede aplicarse la parálisis vascular con verapamilo, nitroglicerina y papaverina para el tratamiento de la vasoconstricción (cuadro 7-11).

El síndrome compartimental, que se presenta en cualquier parte de las extremidades, consiste en la elevación aguda de la presión en un espacio cerrado, lo que altera el flujo sanguíneo vascular a las estructuras en dicho compartimiento. Las causas de este síndrome incluyen hemorragia arterial en un compartimiento, ligadura o trombosis venosas, lesiones por aplastamiento y lesiones por isquemia y reperfusión. En pacientes conscientes, el dolor es el síntoma más notorio; los movimientos activos o pasivos de los músculos en el compartimiento afectado acentúan el dolor. También se han descrito parestesias. En la extremidad inferior, las parestesias entre el primero y segundo dedos de los pies son un dato característico del síndrome compartimental en etapas iniciales y es una manifestación sumamente sensible de afectación del compartimiento anterior, con alteración del nervio peroneo profundo. Es posible la progresión a la parálisis; la pérdida de los pulsos es una manifestación tardía. En pacientes en estado de coma o con obnubilación, el diagnóstico es más difícil de establecer. En individuos con antecedentes consistentes e incremento de tensión en la extremidad debe medirse la presión compartimental con un dispositivo manual de Stryker. La fasciotomía está indicada en personas con gradientes de presión < 35 mmHg (gradiente = presión diastólica − presión compartimental), con periodos de isquemia > 6 h o lesiones combinadas, arteriales y venosas. La extremidad inferior se encuentra afectada más a menudo y la descompresión del compartimiento se efectúa con una fasciotomía de dos incisiones abarcando los cuatro compartimientos (fig. 7-72). Debe señalarse que el músculo sóleo puede separarse de la tibia para descomprimir el compartimiento flexor profundo.

Reanimación después de la lesión

El tratamiento de pacientes que sufrieron traumatismos en la ICU, ya sea por admisión directa a la sala de urgencias o después de intervenciones quirúrgicas de urgencia, se divide en dos fases porque existen diferentes objetivos y prioridades. El periodo de reanimación aguda dura casi siempre 12 a 24 h después de la lesión y combina varios principios fundamentales: llevar a cifras óptimas la perfusión hística, asegurar la normotermia y restablecer la coagulación. Hay múltiples algoritmos terapéuticos dirigidos a la consecución de estos objetivos, la mayor parte de los cuales incluye la reanimación dirigida por objetivos con la administración inicial de volumen para lograr una precarga adecuada, seguida del uso juicioso de fármacos inotrópicos o vasopresores.¹²⁷ No se dispone de un criterio unánime en cuanto a la cifra óptima de hemoglobina, pero se acepta en términos generales durante las medidas de reanimación del choque una concentración de > 10 g de hemoglobina/100 ml para optimizar la hemostasia y asegurar el aporte adecuado de oxígeno. Después de las primeras 24 h de reanimación, el uso juicioso de la transfusión con concentraciones de hemoglobina < 7 g/100 ml en pacientes con euvolemia limita los efectos adversos inflamatorios de los eritrocitos almacenados. La reanimación en sujetos con traumatismos muy graves puede obligar a la introducción de volúmenes considerables de soluciones cristaloides, pero las tendencias recientes se han inclinado por limitar dicho volumen. Aunque la administración temprana de coloides parece un método atractivo, la evidencia no apoya esta conducta. En realidad, la administración óptima de cristaloides es un aspecto difícil de la atención temprana (lograr el equilibrio del desempeño cardiaco en comparación con la producción del síndrome compartimental abdominal y edema hístico generalizado).

La vigilancia con penetración corporal mediante el empleo de catéteres en la arteria pulmonar es tema de controversia, pero puede ser un método auxiliar necesario en pacientes ocasionales con múltiples lesiones que exigen apoyo inotrópico avanzado. Estos dispositivos permiten la vigilancia minuto a minuto del paciente, al tiempo que proporcionan información adicional respecto del estado del volumen circulante, función cardiaca, tono vascular periférico y la respuesta metabólica a la lesión, con lo cual son posibles las intervenciones terapéuticas apropiadas. Con la información agregada a la función cardiaca del paciente, los índices cardiacos y el suministro de oxígeno se vuelven variables importantes en el cuidado continuo en la ICU. Los objetivos terapéuticos para la reanimación son cifras > 500 ml/min/m² para el índice de suministro de oxígeno y > 3.8 L/min/m² para el índice cardiaco.¹³³ Los catéteres en arteria pulmonar también permiten vigilar la respuesta a los fármacos vasoactivos. La norepinefrina es el fármaco de elección para enfermos con baja resistencia vascular sistémica que son incapaces de conservar la presión arterial media > 60 mmHg; los individuos con elementos de disfunción miocárdica requieren la administración de apoyo inotrópico. La participación de la insuficiencia suprarrenal relativa es otra área de controversia.

Son obligadas la reanimación temprana óptima y la determinación de los pacientes que pueden someterse a diagnóstico definitivo y quiénes de ellos pueden ser reintervenidos después de la cirugía inicial de control de daños. Los objetivos específicos de la reanimación antes de la intervención quirúrgica “semiprogramada” incluyen temperatura central > 35°C, déficit de base < 6 mmol/L e índices normales de coagulación. Es deseable la corrección de la acidosis metabólica y requieren consideraciones especiales los aspectos relacionados con la rapidez con que esto debe lograrse. Las secuelas adversas de la reanimación excesiva con soluciones cristaloides incluyen elevación de la presión intracraneal, edema pulmonar y edema intraabdominal visceral y retroperitoneal con el consecuente síndrome compartimental abdominal. Por lo tanto, el objetivo general de la reanimación debe basarse en el funcionamiento general del organismo más que en la reducción rápida del déficit de base. El objetivo es normalizar la concentración del lactato en término de 24 h.

En forma general es necesario explorar todos los días las heridas que son consecuencia de traumatismos, en busca de la evolución de la curación y signos de infección. Son particularmente difíciles de tratar las heridas complejas de partes blandas del abdomen como las llamadas “en desprendimiento de guante” después de traumatismos contusos (lesiones de Morel Lavallee), las heridas por proyectiles y otras lesiones destructivas por onda de estallido. Después del desbridamiento inicial del tejido desvitalizado, los cuidados de la lesión incluyen cambios de apósitos húmedos a secos, dos veces al día, o aplicación del dispositivo VAC. Algunas veces se necesita el desbridamiento quirúrgico repetido y es recomendable la participación temprana del servicio de cirugía reconstructiva para cubrimiento posible con colgajos. Las lesiones de laparotomía en la línea media se revisan 48 h después de la operación, al extraer los apósitos quirúrgicos estériles. Si se necesita ileostomía o colostomía, el operador debe revisar todos los días la lesión para asegurar que es viable. En caso de que surja fiebre alta es preciso revisar la herida antes para descartar una infección necrosante incipiente. Si se identifica infección de las heridas o incisiones, como se manifiesta por eritema, dolor en ellas o expulsión de pus, la lesión y la incisión deben abrirse ampliamente al eliminar las grapas de la piel. Una vez que se asegura que la aponeurosis de la línea media está intacta en la palpación digital, se trata de forma inicial la herida con cambio de apósitos húmedos/secos. Las complicaciones intraabdominales más comunes son la ineficacia de la anastomosis y los abscesos. La elección de un método percutáneo o uno quirúrgico se basa en el sitio, momento y magnitud del cúmulo de material expulsado.

Síndrome compartimental abdominal

10 El síndrome compartimental abdominal se clasifica como hipertensión intraabdominal patológica por lesión del interior del abdomen (primaria) o reperfusión visceral después de tratamiento con líquidos masivo (secundaria). El síndrome compartimental abdominal secundario puede ser consecuencia de cualquier trastorno que requiere reanimación intensiva con soluciones cristaloides, lo que incluye traumatismo torácico, de las extremidades o incluso después de un episodio infeccioso. El origen de la elevación de la presión intraabdominal incluye edema intestinal, ascitis, hemorragia o compresas, entre otros. El diagnóstico de hipertensión intraabdominal no puede establecerse con fiabilidad sólo con exploración física; en consecuencia, se obtiene con la medición de la presión intraperitoneal. La técnica más común consiste en cuantificar la presión vesical del paciente. Se introducen 50 ml de solución salina a la vejiga mediante una sonda de Foley en el acceso para insuflar el globo al tiempo que se pinza la vía principal de dicho catéter y se coloca un manómetro de agua y una llave de tres vías al nivel de la sínfisis del pubis. Se mide la presión vesical con el manómetro, en cmH₂O (cuadro 7-12) y se correlaciona con el efecto fisiológico del síndrome compartimental abdominal. Los trastornos en los cuales la presión vesical es poco fiable incluyen perforación vesical, compresión externa por taponamiento pélvico, vejiga neurógena y formación de adherencias intraabdominales.

El incremento de la presión abdominal afecta a múltiples aparatos y sistemas (fig. 7-73). El síndrome compartimental abdominal se define como la hipertensión intraabdominal suficiente para provocar deterioro fisiológico y con frecuencia se manifiesta por secuelas de órgano terminal, disminución de la diuresis, incremento de las tensiones inspiratorias pulmonares, disminución de la precarga cardiaca y aumento de la poscarga del corazón.

Cualquiera de estas manifestaciones clínicas puede atribuirse a una lesión primaria y por lo tanto debe mantenerse un alto índice de sospecha diagnóstica del síndrome. La insuficiencia multiorgánica puede desarrollarse en una amplia gama de presiones intravesicales. En términos generales, no existe un nivel específico de presión vesical que sea indicación para intervenciones terapéuticas, con excepción de presiones > 35 mmHg. La descompresión de urgencia se lleva a cabo cuando la hipertensión intraabdominal alcanza cifras en las cuales ocurre disfunción de órganos terminales. La mortalidad se afecta de manera directa por la descompresión, con tasas de mortalidad de 60% en pacientes sometidos a descompresión presuncional, 70% de mortalidad en sujetos con retraso en la descompresión y prácticamente un 100% de mortalidad en aquellos en quienes no se corrigió la hipertensión intraabdominal. Por lo general se practica la descompresión en la ICU si el paciente muestra inestabilidad hemodinámica o en el quirófano. La laparotomía en la ICU se practica con facilidad, evita el transporte de un individuo con inestabilidad hemodinámica y requiere poco equipo (p. ej., bisturí, dispositivo de aspiración, cauterio, apósitos para el cierre temporal de la cavidad abdominal). En sujetos con abundante líquido intraabdominal como componente principal del síndrome compartimental intraabdominal, más que edema intestinal o retroperitoneal, la descompresión puede llevarse a cabo de manera eficaz con la colocación de un dren percutáneo. Este método es aplicable en particular para el tratamiento no quirúrgico de lesiones hepáticas graves. Tales individuos se identifican con ecografía realizada al lado de la cama y se evita la morbilidad relacionada con la laparotomía. Cuando es necesaria la descompresión quirúrgica con exposición del contenido abdominal, se logra cubrir de manera temporal el contenido con un apósito quirúrgico estéril colocado por debajo de la aponeurosis, con dimensiones de 45 × 60 cm y la aplicación de un segundo campo quirúrgico estéril con antibióticos (fig. 7-50).

La cirugía de control de daños y la identificación del síndrome compartimental abdominal ha mejorado de manera espectacular la supervivencia de los pacientes, pero al costo de un abdomen abierto. Varios puntos del tratamiento merecen atención. Pese a tener un abdomen abierto, los individuos pueden desarrollar síndrome compartimental abdominal recurrente, lo que incrementa su morbilidad y mortalidad; por lo tanto, debe vigilarse la presión intravesical cada 4 h; las elevaciones significativas de la presión alertan al médico acerca de la posibilidad de un nuevo procedimiento de descompresión quirúrgica. Los pacientes con abdomen abierto pierden entre 500 y 2 500 ml por día de líquido abdominal. La compensación apropiada de volumen para este líquido rico en albúmina es tema de controversia, con respecto a la cantidad de líquido administrado (cálculo basado en índices clínicos o bien la administración de 0.5 ml por cada mililitro perdido) y el tipo de líquido para la reposición (soluciones cristaloides/coloides).

Después de la reanimación y tratamiento de lesiones específicas, el objetivo del equipo quirúrgico es cerrar el abdomen tan pronto como sea posible. Se han sugerido múltiples técnicas para lograr el cierre de la aponeurosis del abdomen abierto, con el fin de reducir la morbilidad y el costo de la atención. Con anterioridad, los individuos que no podían someterse al cierre en intentos repetidos de intervención quirúrgica se sometían a aproximación de la aponeurosis con malla (protésica o biológica), con intervención quirúrgica programada. Los injertos cutáneos de espesor parcial aplicados directamente sobre el intestino expuesto eran otra opción; se programa el retiro del injerto cutáneo nueve a 12 meses después de la operación inicial, con reparación definitiva de la hernia mediante la separación de los componentes anatómicos. No obstante, la reconstrucción tardía de la pared abdominal fue el origen de morbilidad considerable en los pacientes. El advenimiento de la tecnología VAC revolucionó el cierre de la aponeurosis. Los autores utilizan en la actualidad una técnica de cierre seriada, con el uso de un dispositivo VAC de la herida, que se basa en la tensión aponeurótica constante y el regreso al quirófano cada 48 h hasta que el cierre sea completo (fig. 7-74).¹²⁸ La tasa de éxito de los autores con este método es superior a 95%. Esto es importante debido a que si no se logra el cierre de la aponeurosis, 20% de los enfermos sufre complicaciones gastrointestinales que prolongan su estancia hospitalaria. Éstas incluyen absceso intraabdominal, fístula entérica y perforaciones intestinales (fig. 7-75). En el tratamiento se necesitan drenaje quirúrgico o percutáneo frecuente de abscesos, control de fístulas y apoyo nutricional prolongado.

Pacientes embarazadas

Durante el embarazo sufre lesión 7% de las mujeres. Las principales causas son accidentes en vehículos motorizados y caídas, que representan casi 70% de los casos. La muerte fetal después de traumatismos ocurre más a menudo luego de accidentes en vehículos motorizados, pero sólo 11% de las muertes fetales es consecuencia de la muerte de la madre; por lo tanto, la reanimación y tratamiento tempranos del traumatismo se dirigen no sólo a la madre, sino también al feto. Asimismo, es común la violencia familiar, que afecta a 10 a 30% de las mujeres embarazadas, con una tasa de mortalidad fetal de 5%.

El embarazo induce cambios fisiológicos que pueden modificar la valoración después de la lesión (cuadro 7-13). Durante el primer trimestre del embarazo, la frecuencia cardiaca se incrementa en 10 a 15 lpm y permanece elevada hasta el parto. La presión arterial disminuye durante los primeros dos trimestres por reducción de la resistencia vascular sistémica y se eleva ligeramente durante el tercer trimestre (cifras medias: 105/60, 102/55, 108/67 en el primero, segundo y tercer trimestres, respectivamente). El volumen intravascular aumenta hasta en 8 L, lo que da origen a anemia relativa, pero también a hipervolemia relativa. En consecuencia, una mujer embarazada puede perder 35% de su volumen sanguíneo circulante antes de mostrar signos de estado de choque. Las embarazadas tienen incremento del volumen circulante y la ventilación por minuto, pero menor capacidad funcional residual; esto ocasiona disminución de las cifras de Pco₂ y alcalosis respiratoria. Las mujeres gestantes también se desaturan con mayor rapidez, en particular en decúbito dorsal y durante la intubación. Siempre está indicada la administración de oxígeno complementario en pacientes traumatizados, pero esto es de gran importancia en la mujer embarazada porque la curva de disociación de oxígeno se desplaza a la izquierda para el feto en comparación con la madre (es decir, cambios pequeños en la oxigenación materna producen grandes cambios en el feto porque éste permanece en la pendiente de la curva de disociación). Los cambios anatómicos contribuyen a estas alteraciones pulmonares funcionales y son relevantes en términos de procedimientos. Con el aumento de volumen del útero gestante debe realizarse el lavado peritoneal diagnóstico (DPL, diagnostic peritoneal lavage) en la región supraumbilical con el catéter dirigido en dirección cefálica. Además, el desplazamiento del diafragma en sentido cefálico es un motivo de precaución cuando se coloca una sonda de toracostomía; la colocación en la situación habitual puede ocasionar que la sonda se coloque en la cavidad abdominal o en la perforación del diafragma.

Otros cambios fisiológicos durante el embarazo afectan el tubo digestivo, riñones y los componentes sanguíneos. Hay disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, lo que eleva el riesgo de causar broncoaspiración. Las pruebas de función hepática se incrementan, con concentraciones de fosfatasa alcalina de casi el doble de lo habitual. Las concentraciones elevadas de progesterona afectan la contracción de la vesícula biliar, con estasis biliar y mayor incidencia de formación de cálculos biliares; tal vez esto no afecte la valoración en la sala de urgencias, pero es importante cuando hay estancias prolongadas en la ICU. Las concentraciones plasmáticas de albúmina descienden de cifras normales cercanas a 4.3 g/100 ml a un promedio de 3.0 g/100 ml. El flujo sanguíneo renal se incrementa en casi 30% durante el embarazo, lo que reduce las concentraciones séricas de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina. El útero también puede causar compresión de uréteres y vejiga con hidronefrosis e hidrouréter. Por último, como se comentó antes, hay anemia relativa durante el embarazo, aunque las concentraciones de hemoglobina < 11 g/100 ml se consideran anormales. Cambios hematológicos adicionales incluyen leucocitosis moderada (hasta 20 000/mm³) y estado de hipercoagulabilidad relativa por incremento de las concentraciones de los factores VII, VIII, IX, X y XII con disminución de la actividad fibrinolítica.

En la exploración en la sala de urgencias comienzan las valoraciones primaria y secundaria, sin perder de vista que la madre siempre es prioridad, aunque deben mejorarse las condiciones para el feto.¹²⁹ Este tratamiento incluye la administración de oxígeno complementario (para la prevención de la hipoxia materna y fetal), reanimación intensiva con líquidos (la hipervolemia del embarazo puede ocultar signos de estado de choque) y colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo (o inclinación de la mesa de exploración hacia la izquierda) para impedir la compresión de la vena cava. La valoración de la frecuencia cardiaca fetal es la información más útil con respecto a la viabilidad fetal. Se realiza vigilancia fetal con un tococardiógrafo que mida las contracciones y ruidos cardiacos fetales. Los cambios en la frecuencia cardiaca son la principal respuesta del feto a la hipoxia o la hipotensión y por lo tanto una frecuencia cardiaca fetal > 160 es motivo de preocupación, en tanto que la bradicardia (frecuencia < 120) se considera sufrimiento fetal. En la medida de lo posible debe estar presente un obstetra durante la valoración inicial para realizar exploración pélvica con espejo vaginal estéril. La hemorragia vaginal puede indicar dilatación cervical temprana con trabajo de parto, desprendimiento de placenta o placenta previa. La rotura del saco amniótico puede ocasionar prolapso del cordón umbilical con sufrimiento fetal. Las contracciones intensas se vinculan con trabajo de parto verdadero y hacen surgir la posibilidad de parto y la necesidad de reanimación del recién nacido. Debe realizarse anamnesis de los antecedentes prenatales, en busca de manifestaciones de hipertensión inducida por el embarazo, diabetes gestacional, cardiopatías congénitas, trabajo de parto prematuro o anomalías placentarias. Es conveniente que la paciente indique cuándo ocurrieron los primeros movimientos del feto y si aún se perciben. Es importante establecer la edad fetal para valorar la viabilidad del producto. La edad gestacional puede calcularse con base en el fondo uterino; si el fondo uterino se encuentra al nivel de la cicatriz umbilical, el producto tiene 20 semanas y si alcanza el borde costal se encuentra cerca de las 40 semanas. La discrepancia en la fecha de la última menstruación y el tamaño del útero pueden ser consecuencia de perforación uterina o hemorragia.

La valoración inicial en casos de traumatismo abdominopélvico en mujeres embarazadas continúa en forma estándar. La ecografía del abdomen (FAST) debe valorar cuatro regiones anatómicas (región pericárdica, cuadrantes superiores derecho e izquierdo y vejiga) y al mismo tiempo se valoran la frecuencia cardiaca, los movimientos fetales y el volumen del líquido amniótico. Puede realizarse DPL en la mujer embarazada a través de un acceso supraumbilical, con técnica abierta. Las radiografías en embarazadas con traumatismo constituyen un problema. La lesión por radiación tiene tres fases distintas de daño y efecto: antes de la implantación, durante la organogénesis de la semana 3 a la 16 y después de la semana 16. En términos generales, se acepta que las dosis “seguras” de radiación por radiografía son < 5 rad.¹³⁰ Una radiografía torácica tiene una dosis de 0.07 mrad; la CT de tórax < 1 rad y la CT de abdomen 3.5 rad. Por consiguiente, es importante limitarlas a aquellas que sean esenciales y proteger la pelvis con un delantal de plomo, cuando sea posible. Sin embargo, si hay indicaciones clínicas, deben obtenerse las radiografías.

La mayor parte de las lesiones se tratan de la misma forma, haya embarazo o no. Seguir los protocolos estándar para tratamiento no quirúrgico de traumatismo cerrado evita los riesgos relacionados con la anestesia general. Una situación en particular difícil en la mujer embarazada con traumatismo es la fractura pélvica mayor. Las venas uterinas y retroperitoneales pueden dilatarse hasta 60 veces su tamaño original, por lo que la hemorragia proveniente de estos vasos puede ser muy profusa. La muerte fetal puede estar relacionada con estado de choque materno y lesión directa al útero o la cabeza fetal. Las lesiones penetrantes en esta población de pacientes también conllevan alto riesgo. El útero gestante es un órgano grande y cualquier lesión penetrante al abdomen puede producir lesión fetal, lo cual depende del trayecto y tamaño del útero. Las heridas por proyectil de arma de fuego en el abdomen se relacionan con una tasa de 70% de lesiones al útero y mortalidad de 35% del feto. Si el proyectil atraviesa el útero y el feto es viable, debe realizarse operación cesárea. Por otra parte, las heridas por instrumento punzocortante no perforan a menudo la gruesa pared uterina; las indicaciones para operación cesárea de urgencia incluyen: a) estado grave de choque materno o muerte inminente (si el feto se extrae en los 5 min siguientes, la supervivencia calculada es de 70%), b) lesión uterina o sufrimiento fetal significativo (tasas anticipadas de supervivencia > 70% si hay frecuencia cardiaca fetal y la edad gestacional es > 28 semanas).¹³¹

Toda paciente con embarazo viable debe vigilarse después de traumatismos, y la duración de la vigilancia depende del mecanismo de la lesión y del estado fisiológico de la paciente. Las mujeres con síntomas, definidos por la presencia de irritabilidad uterina o contracciones, dolor abdominal a la palpación, hemorragia transvaginal o inestabilidad de la presión arterial, deben vigilarse en el hospital por al menos 24 h. Además, las pacientes con alto riesgo de muerte fetal (mujeres que sufrieron expulsión de un vehículo o que participaron en accidentes en vehículo motorizado o como peatones y en aquellas con taquicardia materna, calificación en la escala de gravedad de las lesiones > 9, edad gestacional > 35 semanas o antecedentes de agresión) también deben vigilarse en forma cuidadosa.¹³² Las personas sin estos factores de riesgo y asintomáticas pueden vigilarse por 6 h en la sala de urgencias y enviarse a su hogar si no presentan problemas. Deben recibir asesoría con respecto a signos de alarma que indican el regreso rápido a la sala de urgencias.

Pacientes geriátricos

Los pacientes de edad avanzada (> 65 años de edad) con traumatismos se hospitalizan con el doble de frecuencia que los individuos de otros grupos de edad y representan 25% de todas las hospitalizaciones por traumatismos. La fisiología del envejecimiento separa a los pacientes ancianos con traumatismo de las poblaciones más jóvenes (cuadro 7-14), pero el tratamiento debe individualizarse (algunos octagenarios tienen el aspecto y se comportan fisiológicamente como individuos de 50 años de edad, en tanto que otros podrían comportarse como centenarios). La edad cronológica no se relaciona con mayor morbilidad o mortalidad, pero los pacientes pueden tener enfermedades concurrentes que afectan la evolución individual después de la lesión y el resultado final. Por ejemplo, la identificación de un sujeto que toma bloqueadores β afecta la valoración del médico en cuanto a los signos vitales en la sala de urgencias y modifica la evolución del tratamiento en la ICU, en particular si se instituye tratamiento para la taquicardia refleja. La vigilancia de los gases en sangre arterial identifica estado de choque oculto. Un déficit de base > 6 mmol/L se relaciona con un incremento del doble del riesgo de mortalidad en pacientes > 55 años de edad en comparación con sujetos más jóvenes (67 en comparación con 30%).¹³³

Las publicaciones médicas acerca de lesión cerebral traumática en población geriátrica son relativamente escasas y por lo regular no cuentan con grupo testigo para el tratamiento, pero algunos aspectos son de interés. En primer lugar, los resultados son peores en este grupo de edad que en individuos más jóvenes. Con base en los datos del Traumatic Coma Databank, la mortalidad en pacientes con lesión cefálica grave es poco más del doble después de los 55 años de edad. Además, 25% de los individuos con calificación normal en la GCS de 15 tiene hemorragia intracraneal, con mortalidad adjunta de 50%.¹²³ No existe una edad absoluta que sea de utilidad pronóstica para el resultado, pero la calificación en la GCS al momento de la hospitalización es un factor pronóstico inadecuado para los resultados individuales. En consecuencia, la mayor parte de los centros traumatológicos recomiendan un tratamiento inicial intensivo con revaloración a intervalos de 72 h para determinar la atención subsiguiente.

Una de las secuelas más comunes del traumatismo torácico cerrado es la fractura costal. En la población anciana, quizá por la osteoporosis, se requiere menos fuerza para producir fracturas. En realidad, en un estudio, 50% de los pacientes > 65 años de edad que sufrieron fracturas costales tuvo caídas < 2 m de altura, en comparación con 1% de los pacientes < 65 años de edad. Se observa contusión pulmonar hasta en 35% de los pacientes, y en 10 a 30% con fractura costal la neumonía complica las lesiones, por lo cual no es de sorprender la mayor estancia en la ICU.^135,136 Además, la mortalidad se incrementa en forma lineal con el número de fracturas costales. Los individuos que sufren más de seis fracturas costales tienen tasas de morbilidad pulmonar > 50% con tasas de mortalidad general > 20%.

La edad cronológica no es el mejor factor pronóstico del resultado, pero la presencia de enfermedades preexistentes, que afectan el estado fisiológico del paciente, se relacionan con mayores tasas de mortalidad. La calificación de gravedad de las lesiones es tal vez el mejor predictor general del resultado del paciente anciano; sin embargo, para cualquier individuo particular, su sensibilidad no es muy precisa y existe un retraso en el tiempo para obtener información suficiente para calcular la calificación final. Además de las enfermedades preexistentes y la gravedad de las lesiones, la aparición de complicaciones modifica el riesgo de mortalidad.

Pacientes pediátricos

En Estados Unidos, cada año se lesionan 20 millones de niños, es decir, casi uno de cada cuatro niños, con costos relacionados con su tratamiento cercano a 16 mil millones de dólares por año. Las lesiones son la principal causa de muerte en niños mayores de un año de edad, con 15 000 a 25 000 muertes por año en la población de edad pediátrica. La incapacidad después de lesiones traumáticas es más devastadora, con tasas tres a 10 veces superiores a las tasas de mortalidad. El traumatismo en niños incluye diferentes mecanismos, distintos tipos de lesiones y posibles problemas a largo plazo relacionados con el crecimiento y desarrollo. Al igual que los traumatismos en adultos, más de 85% de los traumatismos en la población pediátrica tiene un mecanismo cerrado; los niños se lesionan con el doble de frecuencia en comparación con las niñas.¹³⁷ Las caídas son la causa más común de lesiones en lactantes y preescolares. En niños, los accidentes en bicicleta son la causa más común de lesiones graves, en tanto que en adolescentes predominan las lesiones relacionadas con vehículos motorizados. Las lesiones accidentales son con mucho el tipo más frecuente de lesiones en la infancia, pero se ha incrementado el número de lesiones intencionales, por ejemplo las relacionadas con armas de fuego y abuso infantil.

La preparación de la sala de urgencias para la atención de pacientes pediátricos con traumatismo incluye contar con equipo apropiado para la edad (p. ej., equipo de intubación, catéteres intravenosos, agujas intraóseas y catéteres calibre 4F de una luz), cinta pediátrica de Broselow (que permite el cálculo eficaz del peso del paciente, dosis de fármacos, tamaño de la sonda endotraqueal y sonda de toracostomía) y encender las lámparas para elevar la temperatura. Cuando llega un paciente pediátrico, se aplican los conceptos básicos del ABC, con ciertas consideraciones. En los niños, la vía respiratoria es más pequeña y tiene una posición más cefálica en comparación con los adultos; en niños menores de 10 años de edad, la laringe tiene forma de embudo más que cilíndrica, como en los adultos; además, la lengua es mucho más grande en relación con la bucofaringe. Por lo tanto, un edema u obstrucción leve pueden reducir de manera significativa el diámetro de la vía respiratoria (con lo que se incrementa el trabajo respiratorio) y la lengua puede obstruir la vía respiratoria, lo que dificulta la intubación. Durante la intubación es más eficaz una hoja de Miller (recta) que la hoja de Macintosh (curva) por el ángulo agudo de la laringe, con forma de embudo y que se encuentra en posición más cefálica. La administración de atropina antes de la intubación en secuencia rápida evita la bradicardia. Es fundamental la ventilación adecuada porque el consumo de oxígeno en lactantes y niños pequeños es del doble en comparación con los adultos; puede desencadenarse hipoxemia seguida de paro cardiaco. La distensión gástrica evita la ventilación adecuada, y la colocación de una sonda nasogástrica puede facilitar el intercambio eficaz de gases. Casi 33% de las muertes prevenibles en niños se relaciona con el tratamiento de la vía respiratoria; por consiguiente, si no se puede lograr el control de ésta con el método habitual con sonda endotraqueal, debe valorarse la colocación de una cánula en la vía respiratoria por medios quirúrgicos. En niños mayores de 11 años de edad se practica la cricotiroidotomía estándar. Debido a la mayor incidencia de estenosis subglótica en niños pequeños, se recomienda la cricotiroidotomía con aguja de calibre 14 o 16, aunque rara vez se utiliza. También puede realizarse traqueostomía. En niños, la respuesta fisiológica estándar a la hipovolemia consiste en vasoconstricción periférica y taquicardia refleja; esto puede ocultar una hemorragia considerable, dado que los niños pueden compensar hasta 25% del volumen sanguíneo circulante con pocas manifestaciones externas. Los “signos vitales normales” no siempre indican seguridad con respecto al estado volumétrico del niño. El restablecimiento del volumen se basa en el peso del paciente; es apropiada la administración de dos o tres dosis de 20 ml/kg de soluciones cristaloides.

Luego de la valoración inicial basada en el ABC de los traumatismos, se continúa con la identificación y tratamiento de las lesiones específicas. La lesión encefálica traumática aguda es la causa más común de muerte e incapacidad en la población pediátrica. Las caídas son el mecanismo más común en general, pero las lesiones encefálicas graves más a menudo son efecto de abuso infantil (en niños < 2 años de edad) o en colisiones en vehículos motorizados (en > 2 años de edad). Debe realizarse CT de cráneo para establecer la afectación intracraneal, seguida de radiografías de cráneo para diagnosticar fracturas. Al igual que en adultos, se vigila la presión de perfusión cerebral; la reanimación apropiada es fundamental para evitar la lesión secundaria con hipoxemia e hipovolemia. Algunos datos indican que el cerebro de la población pediátrica se recupera de lesiones traumáticas mejor que el de adultos, pero esta ventaja puede perderse si se desarrolla hipotensión.

Al igual que en los adultos, la mayor parte de los traumatismos torácicos también tiene un mecanismo cerrado. No obstante, el esqueleto del niño no está calcificado por completo y es más flexible. Puede ocurrir daño significativo a órganos internos sin fracturas óseas evidentes. Por ejemplo, los pacientes adultos con traumatismo torácico significativo tienen incidencia de 70% de fracturas costales, en tanto que sólo 40% de los niños con traumatismo torácico grave las presenta. El neumotórax se trata de manera similar en la población pediátrica; los pacientes asintomáticos con neumotórax < 15% se hospitalizan para observación, en tanto que aquellos con neumotórax > 15% o que necesitan ventilación con presión positiva deben someterse a descompresión con sonda de toracostomía. La presencia de hemotórax en este grupo de edad puede ser en particular problemática porque el tórax del niño puede contener la totalidad de su volumen sanguíneo circulante. Si el gasto inicial en la sonda de toracostomía es > 20% del volumen sanguíneo del paciente (80 ml/kg) o si el gasto es > 1 a 2 ml/kg/h en forma persistente, debe valorarse la realización de toracostomía. Las lesiones aórticas son poco comunes en niños y las lesiones traqueobronquiales son más susceptibles de tratamiento conservador. Las lesiones torácicas son las más frecuentes después de las lesiones encefálicas como la principal causa de muerte, con base en los datos del National Pediatric Trauma Registry; sin embargo, la tasa de mortalidad general de 15% se correlaciona con las cifras observadas en muchos estudios en adultos.

La valoración por traumatismo abdominal en pacientes pediátricos es similar a la de los adultos. El método FAST es válido en la población pediátrica para detectar la presencia de líquido intraabdominal.¹³⁸ El mecanismo de lesión se correlaciona a menudo con los patrones específicos de lesión. Un niño que sufre un traumatismo en el epigastrio (p. ej., un golpe con el manubrio durante un accidente en bicicleta) debe valorarse en busca de hematoma duodenal o lesión pancreática. Después de colisiones en vehículo motorizado en las que el paciente utilizaba cinturón de seguridad, las lesiones incluyen el “complejo del cinturón de seguridad” (contusión de la pared abdominal, perforación de intestino delgado, lesión por flexión-tracción de la columna lumbar, rotura diafragmática y en ocasiones disección de la aorta abdominal). El tratamiento conservador de las lesiones de órganos sólidos, utilizado por primera vez en niños, es el estándar actual de atención en pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico. Si el sujeto muestra deterioro clínico o labilidad hemodinámica, tiene lesión de víscera hueca o necesita > 40 ml/kg de concentrado de eritrocitos, no es una opción el tratamiento no quirúrgico. Las tasas de éxito del tratamiento conservador se acercan a 95%, con una tasa de transfusión concomitante de 10 a 23%. Las tasas de transfusión sanguínea son significativamente más bajas en pacientes tratados por medios no quirúrgicos en comparación con aquellos sometidos a intervención quirúrgica (13% en comparación con 44%).¹³⁹

Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.