Capítulo 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico

El verbo en latín monere, que significa “avisar, informar”, es el origen de la palabra inglesa monitor. En la práctica médica moderna los pacientes se someten a vigilancia a fin de detectar alteraciones en diversos parámetros fisiológicos; de esta manera se consigue un aviso por adelantado del deterioro inminente del estado de uno o más sistemas orgánicos. La meta que se pretende alcanzar con dicho comportamiento es que el clínico emprenda acciones apropiadas en forma oportuna para evitar o disminuir trastornos funcionales. Aún más, la vigilancia fisiológica seriada (monitoreo) se utiliza no sólo como un elemento precautorio sino también para “ajustar” y adaptar intervenciones terapéuticas como el tratamiento con líquidos o la introducción de fármacos vasoactivos o inotrópicos por venoclisis. La unidad de cuidados intensivos (ICU; intensive care unit) y el quirófano son dos sitios en que se utilizan sistemáticamente las formas más avanzadas de vigilancia en la atención de sujetos en estado crítico.

1 En su sentido más amplio, la vigilancia fisiológica comprende muy diversos comportamientos cuya complejidad varía desde la medición corriente e intermitente de los clásicos signos vitales (como temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia respiratoria) hasta el registro continuo del estado de oxidación de la citocromo oxidasa que es el elemento terminal de la cadena de transporte electrónico de la mitocondria. La capacidad para estimar parámetros clínicamente importantes del estado de los tejidos y los órganos y utilizar este conocimiento a fin de mejorar los resultados finales en los pacientes representa el “santo grial” de la medicina de cuidados intensivos. Por desgracia, no existe consenso sobre los parámetros más apropiados que deben vigilarse para lograr esta meta. Además, una decisión terapéutica inapropiada basada en datos fisiológicos inexactos o en una mala interpretación de datos correctos puede conducir a un resultado peor del que se tendría con la ausencia de datos. Es muy importante incorporar los datos fisiológicos que se obtienen de la vigilancia en un plan de tratamiento coherente y basado en pruebas. En este capítulo se resumen las tecnologías actuales que permiten auxiliar al clínico en su tarea; también se presenta un panorama somero de técnicas que comienzan a surgir y que pronto serán incorporadas en la práctica clínica.

En esencia, el objetivo de la vigilancia hemodinámica es asegurar que el flujo de sangre oxigenada por la microcirculación sea suficiente para mantener el metabolismo aerobio celular. Las células de los mamíferos no pueden almacenar oxígeno para usarlo después en el metabolismo oxidativo, aunque en el tejido muscular se guarda una cantidad relativamente pequeña en forma de mioglobina oxidada. Por consiguiente, la síntesis aerobia de trifosfato de adenosina (ATP), la energía de “uso corriente” de las células, requiere el aporte continuo de oxígeno por difusión proveniente de la hemoglobina (Hgb) de los eritrocitos para la maquinaria oxidativa que se encuentra en las mitocondrias. Cabe la posibilidad de que el aporte de oxígeno a las mitocondrias sea inadecuado por varias razones. Por ejemplo, el gasto cardiaco, la hemoglobina o el contenido de oxígeno (O₂) de la sangre arterial pueden ser insuficientes por razones independientes. Otra opción es que a pesar de un gasto cardiaco adecuado, el riego de redes capilares puede estar deteriorado como consecuencia de la alteración del tono arteriolar, trombosis microvascular u obstrucción de vasos nutrientes ocasionada por leucocitos o plaquetas secuestrados. La vigilancia hemodinámica que no considera todos estos factores proporciona un cuadro incompleto y tal vez engañoso de la fisiología celular.

En condiciones normales donde el aporte de O₂ es abundante, el metabolismo aerobio está determinado por otros factores distintos a la disponibilidad de O₂. Entre estos factores se encuentran el entorno hormonal y el trabajo mecánico del tejido contráctil. Sin embargo, en circunstancias patológicas, cuando no es adecuada la disponibilidad de O₂, la utilización del mismo (VO₂) depende del aporte de oxígeno (DO₂). La relación de VO₂ con DO₂ en una gama amplia de valores de DO₂ suele representarse con dos líneas rectas que se intersecan. En la región de los valores más altos de DO₂, la pendiente de la línea recta es cercana a cero, lo que indica que VO₂ es en gran parte independiente de DO₂. En cambio, en la región de los valores bajos de DO₂, la pendiente de la línea recta no es igual a cero y es positiva, lo cual indica que VO₂ depende del aporte de VO₂. La región donde se intersecan las dos líneas rectas se llama punto de aporte crítico de O₂ (DO_2crít), y representa la transición desde la captación de oxígeno independiente del aporte hasta la que sí depende del aporte. Por debajo de este umbral crítico de aporte de oxígeno, el aumento en la extracción de O₂ no compensa la deficiencia del aporte, por lo que el consumo de O₂ empieza a disminuir. La pendiente de la gráfica de la región dependiente del aporte refleja la capacidad máxima de extracción de oxígeno del lecho vascular que está en evaluación.

En las secciones siguientes se describen las técnicas y utilidad de la vigilancia seriada de diversos parámetros fisiológicos.

La presión que ejerce la sangre en el árbol arterial de todo el cuerpo y que suele conocerse como “presión arterial” es una variable cardinal que debe medirse como parte de la vigilancia hemodinámica de pacientes. Los puntos extremos de la presión arterial intrínsecamente son nocivos o denotan alguna alteración grave del funcionamiento normal del organismo. La presión arterial es una función compleja del gasto cardiaco y la impedancia de entrada vascular. De este modo, el clínico inexperto puede suponer que si mide una presión arterial normal ello es signo de que el gasto cardiaco y el riego hístico son adecuados. Con frecuencia, esta suposición es incorrecta y es la razón por la que algunos pacientes graves se benefician con las formas de vigilancia hemodinámica además de la medición de la presión arterial.

La presión arterial se determina de manera directa midiendo la presión dentro de la luz arterial, o bien de modo indirecto utilizando un manguito alrededor de la extremidad. Cuando el equipo se coloca y calibra de manera apropiada, la vigilancia intraarterial directa de la presión arterial proporciona datos precisos y continuos. Además, los catéteres intraarteriales representan un medio conveniente en la obtención de muestras de sangre para realizar gasometrías arteriales y otros estudios de laboratorio. A pesar de estas ventajas, los catéteres intraarteriales son dispositivos de penetración corporal y en ocasiones se relacionan con complicaciones importantes.

Medición de la presión arterial sin penetración corporal

Las técnicas manuales y automatizadas para la cuantificación no penetrante de la presión arterial utilizan un manguito de esfigmomanómetro inflable para incrementar la presión alrededor de la extremidad, y con ello se tiene una forma de identificar la presencia o ausencia de pulsaciones arteriales. Para este fin se conocen varios métodos. El procedimiento consagrado es la auscultación de los ruidos de Korotkoff, que se escuchan sobre la arteria distal al manguito a medida que este último se desinfla de una presión más alta que la sistólica a una menor que la diastólica. La presión sistólica se define como la presión que existe en el manguito cuando se escuchan por primera vez los ruidos que golpean ligeramente. La presión diastólica es la presión que hay en el manguito cuando desaparecen por primera vez las pulsaciones audibles.

Otros medios para detectar el pulso cuando se mide la presión arterial sin penetración corporal dependen de la detección de oscilaciones de la presión dentro de la hoja del manguito. Este método es simple y, a diferencia de la auscultación, se puede ejecutar incluso en un ambiente ruidoso (p. ej., una sala de urgencias atestada). Pero este método no es preciso ni seguro. Se pueden utilizar otros métodos a fin de detectar con seguridad la reaparición de un pulso distal al manguito, con lo que se puede estimar la presión arterial sistólica. Dos métodos excelentes y muy difundidos para detectar el pulso son el uso de un estetoscopio Doppler (la reaparición del pulso produce una señal audible amplificada) o un oxímetro de pulso (la reaparición del pulso está indicada por el destello de un diodo que emite luz).

Varios dispositivos automatizados son capaces de medir la presión arterial varias veces sin implicar penetración corporal. Algunos de ellos miden las oscilaciones de la presión en la hoja inflable que circunda la extremidad para detectar las pulsaciones arteriales a medida que disminuye gradualmente la presión en el manguito desde una presión mayor a la sistólica a una menor de la diastólica. Otro dispositivo automatizado que no penetra en el cuerpo cuenta con un cristal piezoeléctrico que se coloca sobre la arteria humeral para detectar el pulso. La precisión de los aparatos anteriores es variable y suele depender de la desigualdad entre la circunferencia del brazo y el tamaño del manguito.¹ Si este último es demasiado angosto (en relación con la extremidad), habrá incremento artificial de la presión medida. Por esa razón, es necesario que el ancho del manguito sea de 40%, aproximadamente de su circunferencia.

Otro método para medir la presión arterial que no implica penetración corporal se basa en una técnica llamada fotopletismografía. Este método es capaz de proporcionar información continua, ya que se registran las presiones arteriales sistólica y diastólica latido a latido. En la fotopletismografía se utiliza la transmisión de luz infrarroja a fin de estimar la cantidad de hemoglobina (que se relaciona directamente con el volumen sanguíneo) en un dedo colocado bajo un manguito inflable servocontrolado. Un circuito de retroalimentación controlado por medio de un microprocesador ajusta de manera continua la presión en el manguito con el fin de conservar constante el volumen sanguíneo del dedo. En estas condiciones, la presión del manguito refleja la presión en la arteria digital. Las mediciones obtenidas con fotopletismografía por lo regular concuerdan íntimamente con las logradas por la vigilancia penetrante de la presión arterial.² Sin embargo, las “lecturas” en cuestión quizá sean menos precisas en sujetos con hipotensión o hipotermia.

Vigilancia de la presión arterial con penetración corporal

La vigilancia directa y continua de la presión arterial en individuos en estado grave se puede realizar por medio de tubos llenos de líquido que están unidos a un catéter endoarterial y a un transductor manométrico externo. La señal que genera el transductor se amplifica electrónicamente y se muestra como una onda continua en un osciloscopio. También se muestran los valores digitales de la presión sistólica y la diastólica. Asimismo, puede mostrarse la presión media calculada promediando electrónicamente la amplitud de la onda de presión. Numerosos factores entre los que se encuentran la elasticidad de los tubos, el área superficial del diafragma del transductor y la distensibilidad del diafragma determinan la fidelidad del sistema catéter-sondas-transductor. Si el sistema está subamortiguado, entonces la inercia del sistema, que depende de la masa de líquido que hay en las sondas y de la masa del diafragma, provoca una desviación excesiva de los puntos de desplazamiento máximo positivo y negativo del diafragma durante la sístole y la diástole, respectivamente. Por lo tanto, en un sistema subamortiguado, la presión sistólica se estima en exceso y se subestima la presión diastólica. En un sistema sobreamortiguado, el desplazamiento del diafragma no sigue la onda de presión que cambia rápidamente, por lo que se subestima la presión sistólica y se estima en exceso la diastólica. Es importante señalar que incluso en un sistema subamortiguado o sobreamortiguado, la presión media se registra con precisión siempre y cuando el sistema esté calibrado de manera apropiada. Por las razones mencionadas, cuando se mide de manera directa la presión intraarterial para vigilar a los pacientes, los médicos deben hacer decisiones basadas más bien en la presión media arterial medida.

La arteria radial a nivel de la muñeca es el sitio utilizado más a menudo para vigilar la presión intraarterial. Otros sitios incluyen las arterias femoral y axilar. Es importante tener en mente que la presión arterial medida está determinada en parte por el sitio en que se vigila la presión. Las presiones centrales (es decir, aórtica) y periféricas (como la arteria radial) son diferentes como resultado de la impedancia e inductancia del árbol arterial. Por lo regular, las presiones sistólicas son más altas y las diastólicas más bajas en la periferia, en tanto que la presión media es aproximadamente igual en la aorta y en sitios más distales.

La isquemia distal es una complicación rara del cateterismo intraarterial. La incidencia de trombosis aumenta cuando se utilizan catéteres de calibre grande y se dejan colocados durante mucho tiempo. La incidencia de trombosis se reduce al mínimo con la colocación de un catéter del número 20 (o más pequeño) en la posición radial, por el menor tiempo posible. Se puede disminuir de manera importante el riesgo de lesión isquémica distal si existe un flujo colateral adecuado antes de insertar el catéter. Se comprueba practicando una versión modificada de la prueba de Allen en la muñeca, en la que se comprime con los dedos la arteria por canular mientras se utiliza un estetoscopio Doppler para escuchar la perfusión en los vasos del arco palmar.

Otra posible complicación de la vigilancia intraarterial es la embolización retrógrada de burbujas de aire o trombos hacia la circulación intracraneal. Para llevar al mínimo dicho riesgo se procurará no “purgar” los catéteres arteriales cuando existe aire dentro del sistema, para la cual se utilizarán sólo volúmenes pequeños de soluciones (menos de 5 ml). Las infecciones relacionadas con el catéter se presentan con cualquier dispositivo para vigilancia intravascular. Sin embargo, la infección sanguínea relacionada con un catéter es una complicación relativamente infrecuente de los catéteres intraarteriales usados para vigilancia, ocurre en 0.4 a 0.7% de las cateterizaciones.³ La incidencia aumenta con una mayor duración de la cateterización arterial.

El electrocardiograma (ECG) registra la actividad eléctrica asociada con la contracción cardiaca mediante la detección de voltajes en la superficie del cuerpo. Un ECG estándar de tres derivaciones se obtiene colocando electrodos que corresponden al brazo izquierdo (LA, left arm), el brazo derecho (RA, right arm) y la pierna izquierda (LL, left leg). Los electrodos de las extremidades se definen como derivaciones I (LA-RA), II (LL-RA) y III (LL-LA). Las ondas del ECG se muestran continuamente en un monitor y el equipo se ajusta de tal manera que suena una alarma si se detecta una anomalía en la frecuencia o el ritmo. Está ampliamente distribuida la vigilancia continua mediante ECG, y se aplica a pacientes graves y en el periodo perioperatorio. Es esencial vigilar la onda del ECG en enfermos con síndromes coronarios agudos o lesión contusa del miocardio, porque las arritmias son la complicación letal más común. En pacientes en estado de choque o septicemia se presentan arritmias como consecuencia del aporte inadecuado de O₂ al miocardio o por una complicación de medicamentos vasoactivos o inotrópicos que se utilizan para apoyar la presión arterial y el gasto cardiaco. Las arritmias se detectan mediante la vigilancia continua de los trazos del ECG, y la intervención a tiempo suele evitar complicaciones graves. Es posible analizar en forma continua el segmento ST a fin de detectar isquemia o infarto mediante computadoras y programas adecuados.

Puede obtenerse información adicional con un ECG de 12 derivaciones, que es esencial en pacientes con posible isquemia del miocardio o si se desea investigar si hay complicaciones cardiacas en otros pacientes con enfermedades agudas. En la actualidad se dispone de vigilancia continua del ECG de 12 derivaciones; además, está demostrado que es útil en ciertas poblaciones de enfermos. En un estudio de 185 pacientes de cirugía vascular, la vigilancia continua con un ECG de 12 derivaciones detectó episodios de isquemia del miocardio pasajera en 20.5% de ellos.⁴ Mediante este estudio se demostró que la derivación V₄ precordial, que no se vigila en forma rutinaria en un ECG estándar de tres derivaciones, es la más sensible para detectar isquemia e infarto perioperatorios. Para detectar 95% de los episodios isquémicos, se requirieron dos o más derivaciones precordiales. Por lo antes expuesto, con las mediciones ECG continuas de 12 derivaciones se obtiene mayor sensibilidad que con ECG de 3 derivaciones para detectar isquemia perioperatoria del miocardio y puede tornarse una técnica normativa para la vigilancia de pacientes quirúrgicos de alto riesgo.

En la actualidad ha surgido gran interés por el uso de procedimientos computarizados para analizar ondas ECG y perfiles, a fin de identificar signos ocultos que se puedan utilizar para anticipar la muerte repentina de origen cardiaco o la aparición de arritmias graves. Los trazos de interés incluyen cambios repetitivos en la morfología de la onda T [onda T alternante (TWA); T-wave alternans]⁵ y variabilidad de la frecuencia cardiaca.⁶

Los sistemas de vigilancia integrada utilizan programas que integran signos vitales para generar un índice monoparamétrico que permite la detección temprana de trastornos funcionales. Las variables de entrada comprenden mediciones sin penetración corporal de la frecuencia cardiaca y respiratoria, la presión arterial, la saturación de oxígeno en la sangre por cifras de oximetría de pulsos (SpO₂) y la temperatura. Los programas utilizan algoritmos complejos y refinados, en forma repetitiva para crear un modelo probabilístico de normalidad, elaborado previamente a partir de un conjunto de muestras representativas de “entrenamiento” del paciente. La variación a partir de dicho conjunto de datos se utiliza para valorar la probabilidad de que los signos vitales obtenidos del paciente están dentro de límites normales. Puede surgir un índice anormal a pesar de que ningún parámetro de signos vitales esté fuera de los límites de la normalidad, si los perfiles en combinación son congruentes con perfiles conocidos de inestabilidad. Se ha demostrado que el uso de dicho sistema de vigilancia integrada en los pacientes de unidades de “cuidados intermedios” constituye un método sensible para identificar anomalías fisiológicas tempranas que anteceden a inestabilidad hemodinámica.⁷

El cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente se introdujo en la práctica clínica en la década de 1970. Aunque en un principio se utilizó el catéter de la arteria pulmonar (PAC, pulmonary artery catheter) para atender principalmente a pacientes en estado de choque, choque cardiógeno y otras enfermedades cardiacas agudas, poco a poco esta forma de vigilancia hemodinámica de penetración corporal abarcó una variedad amplia de trastornos clínicos. Es evidente que muchos clínicos deben pensar que se obtiene información valiosa para la atención de pacientes graves si se conserva colocado un catéter en la arteria pulmonar. Sin embargo, son escasos los datos contundentes que apoyan esta idea; varios estudios sugieren que la cateterización arterial pulmonar a la cabecera del paciente no sería provechosa para la mayoría de los pacientes graves y, de hecho, causa algunas complicaciones graves (véase adelante).

Determinantes del funcionamiento cardiaco

Precarga. La ley de Starling del corazón establece que la fuerza de la contracción muscular depende de la longitud inicial de las fibras cardiacas. Si se recurre a la terminología que deriva de los primeros experimentos en que se utilizaron preparaciones de músculo cardiaco aisladas, precarga es el estiramiento del tejido del miocardio ventricular justo antes de la contracción siguiente. Por lo tanto, la precarga cardiaca se determina por medio del volumen telediastólico (EDV; end-diastolic volume). En cuanto al ventrículo derecho (RV, right ventricle), la presión venosa central (CVP, central venous pressure) se aproxima a la presión diastólica final (EDP, end-diastolic pressure) de esa cavidad. En el ventrículo izquierdo, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP, pulmonary artery occlusion pressure), que se mide inflando en forma momentánea un globo al final de un catéter que mide la presión y que está colocado en una rama pequeña de la arteria pulmonar, se aproxima a la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. La presencia de estenosis valvular auriculoventricular altera esta relación.

Los clínicos utilizan con frecuencia la EDP como si representara el volumen diastólico final, pero dicha presión no sólo está determinada por el volumen, sino también por la distensibilidad diastólica de la cámara ventricular. Diversos agentes farmacológicos y estados patológicos alteran la distensibilidad del ventrículo. Más aún, la relación entre la EDP y la precarga verdadera no es lineal, sino más bien exponencial.

Poscarga. Éste es otro término derivado de experimentos in vitro en los que se utilizaron tiras aisladas de músculo cardiaco. Se define como la fuerza que resiste al acortamiento de las fibras una vez que inicia la sístole. Varios factores alteran la correlación in vivo de la poscarga ventricular e incluyen la presión intracavitaria del ventrículo, el grosor de la pared, el radio de la cámara y la forma de esta última. Debido a que es difícil valorar clínicamente estos factores, se acostumbra obtener un valor aproximado de la poscarga calculando la resistencia vascular sistémica, que se define como la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) dividida entre el gasto cardiaco.

Contractilidad. Se define como el estado inotrópico del miocardio. Se dice que la contractilidad aumenta cuando es mayor la fuerza de contracción ventricular a una precarga y poscarga constantes. Desde el punto de vista clínico es difícil cuantificar la contractilidad, porque casi todas las medidas disponibles dependen en cierto grado de la precarga y la poscarga. Si se construyen asas de presión y volumen para cada ciclo cardiaco, los cambios pequeños en la precarga, la poscarga, o en ambas, originarán cambios del punto que define el final de la diástole. Dichos puntos telesistólicos en el esquema de presión/volumen describen una línea recta conocida como la línea de presión/volumen telesistólico. La oblicuidad cada vez más intensa de dicha línea denota una mayor contractilidad.

Colocación de un catéter en arteria pulmonar

En su forma más sencilla, el catéter de arteria pulmonar (PAC; pulmonary artery catheter) posee cuatro conductos. Uno de ellos termina en un globo en la punta del tubo. El extremo proximal de dicho conducto está unido a una jeringa que permite inflar el globo con aire (nunca se utilizará solución salina). Antes de colocar el PAC se infla el globo a fin de corroborar su integridad. Para llevar al mínimo el riesgo de perforación vascular o ventricular por el catéter relativamente inflexible también es importante corroborar que el globo inflado se extiende exactamente no más allá del extremo del dispositivo. El segundo conducto del catéter contiene alambres que se conectan a un termistor situado cerca de la punta del catéter. En el extremo proximal del PAC, los alambres terminan en una conexión; ésta se conecta a una computadora para calcular el gasto cardiaco usando la técnica de termodilución (véase más adelante). Los dos conductos finales se utilizan para vigilar la presión e inyectar el indicador térmico para determinar el gasto cardiaco. Uno de estos conductos termina en la punta del catéter; el otro termina a 20 cm de la punta.

La colocación de un PAC requiere el acceso a la circulación venosa central. El acceso puede estar en diversos sitios, como las venas antecubital, femoral, yugular y subclavia. Se prefiere la colocación percutánea a través de la vena yugular o la subclavia. La canulación de la vena yugular interna derecha representa el riesgo más bajo de complicaciones y la vía del catéter a partir de este sitio hacia la aurícula derecha es directa. La presión local es significativamente más eficaz para controlar una hemorragia de la arteria carótida en comparación con la arteria subclavia en caso de punción arterial inadvertida. No obstante, es más difícil mantener en su lugar los apósitos oclusivos en el cuello que en la fosa subclavia. Además, las referencias anatómicas en la posición subclavia son muy constantes, incluso en pacientes con anasarca u obesidad masiva; la vena subclavia siempre está unida a la superficie profunda (cóncava) de la clavícula. En cambio, las referencias anatómicas apropiadas para guiar la canulación venosa yugular son algunas veces difíciles de precisar en pacientes obesos o muy edematosos. Sin embargo, la orientación ecográfica que debe utilizarse sistemáticamente facilita la punción de vena yugular en la cabecera del enfermo.⁸

En circunstancias normales la canulación de la vena se realiza por vía percutánea y para ello se usa la técnica de Seldinger. El operador introduce una jeringa de calibre fino a través de la piel y tejido subcutáneo, hasta la vena. Después de corroborar el retorno de sangre venosa introduce una guía con extremo flexible a través de la aguja y de ahí a la vena y extrae la aguja. Introduce sobre la guía una camisa o vaina dilatadora/introductora y extrae la guía y el dilatador. El extremo proximal del orificio distal del PAC se conecta por medio de tubos de poca distensibilidad a un transductor manométrico y se lava con soluciones el sistema de tubos/catéter. Mientras el operador observa constantemente los trazos tensionales en un osciloscopio, avanza el PAC con el globo desinflado hasta que se observan las excursiones respiratorias en el tórax. En este momento se infla el globo y se avanza todavía más el catéter (“se deja que flote”), en tanto que se cuantifican en forma seriada las presiones dentro de la aurícula y el ventrículo derechos, de paso hasta la arteria pulmonar. Las ondas tensionales de la aurícula, ventrículo derecho y arteria pulmonar poseen características propias. El operador introduce el catéter a la arteria pulmonar hasta que se obtiene un trazo “amortiguado” que denota que llegó a la posición de “cuña” o de enclavamiento. A veces se desinfla el globo, teniendo cuidado y asegurándose que se observa otra vez un trazo arterial pulmonar normal en el monitor; si se deja inflado el globo aumenta el riesgo de infarto pulmonar o perforación de la arteria pulmonar. No se recomienda medir innecesariamente la presión de oclusión de la arteria pulmonar ya que puede romperse este vaso.

Mediciones hemodinámicas

Incluso en su concepción más simple, el PAC es capaz de proporcionar una cantidad notable de información sobre el estado hemodinámico de los pacientes. Es posible obtener más información si se utilizan varias modificaciones del PAC estándar. Al combinar datos obtenidos con el empleo de PAC y con los resultados logrados por otros medios (como la concentración de hemoglobina en sangre y la saturación de oxihemoglobina), es posible obtener estimaciones derivadas del transporte de oxígeno sistémico y su utilización. En el cuadro 13-1 se resumen los parámetros directos y derivados que se obtienen mediante el cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente. Además, las ecuaciones que se utilizan para calcular los parámetros derivados se resumen en el cuadro 13-2. Por último, los valores normales aproximados para varios de estos parámetros hemodinámicos (en adultos) se muestran en el cuadro 13-3.

Medición del gasto cardiaco por termodilución

Antes del desarrollo del PAC, la determinación del gasto cardiaco (Q_T) a la cabecera del paciente requería mediciones cuidadosas del consumo de O₂ (método de Fick) o determinaciones espectrofotométricas de las curvas de dilución del colorante verde de indocianina. Las mediciones del Q_T utilizando la técnica de termodilución son sencillas y razonablemente precisas. Las mediciones se ejecutan en forma repetida y el principio es directo. Si se mezcla rápidamente y muy bien un bolo de un indicador con un líquido en movimiento retrógrado proveniente de un detector, entonces aumenta en forma súbita la concentración del indicador en el detector y, luego, disminuye en forma exponencial de regreso hasta cero. El área bajo la curva tiempo-concentración resultante está en función del volumen del indicador inyectado y el caudal de la corriente de líquido en movimiento. Volúmenes mayores del indicador originan áreas más grandes bajo la curva, y caudales más rápidos del líquido mezclado dan por resultado áreas más pequeñas bajo la curva. Cuando se mide el Q_T por termodilución, el indicador es calor y el detector es un termistor sensible a la temperatura en el extremo distal del PAC. La relación que se utiliza para calcular el Q_T se denomina ecuación de Stewart-Hamilton:

donde V es el volumen del indicador inyectado, T_B la temperatura de la sangre (es decir, temperatura corporal central), T_I es el indicador de temperatura, K₁ es una constante que está en función de los calores específicos de la sangre y el indicador, K₂ una constante derivada empíricamente que representa varios factores (el volumen de espacio muerto del catéter, la pérdida de calor del indicador a medida que atraviesa el catéter y el ritmo de inyección del indicador), y ∫T_B(t)dt es el área bajo la curva de tiempo y temperatura. En la práctica clínica, un microprocesador resuelve la ecuación de Stewart-Hamilton.

En general, la determinación del gasto cardiaco por el método de termodilución es muy precisa, aunque tiende a exagerar sistemáticamente el Q_T a valores bajos. Los cambios de la temperatura sanguínea y el Q_T durante el ciclo respiratorio pueden influir en la medición. Por lo tanto, los resultados se deben registrar como la media de dos o tres determinaciones obtenidas en puntos al azar en el ciclo respiratorio. El uso de líquidos fríos inyectados amplía la diferencia entre T_B y T_I y, por consiguiente, incrementa la relación de señal/ruido. No obstante, casi todas las autoridades recomiendan utilizar líquido a la temperatura ambiente (solución salina normal o glucosada al 5%) para inyección, con el fin de reducir al mínimo los errores que resultan del calentamiento de líquido a medida que se transfiere de su envase a una jeringa para inyectar.

Hay innovaciones técnicas que permiten medir de manera continua el Q_T mediante termodilución. En este método, no se generan transitorios térmicos al inyectar un bolo de un indicador frío, sino más bien al calentar la sangre con un filamento muy pequeño colocado en el PAC retrógrado con respecto al termistor. Es posible estimar el flujo sanguíneo promedio por el filamento y, por consiguiente, calcular el gasto cardiaco (Q_T) al correlacionar la cantidad de corriente aplicada al elemento de calentamiento con la temperatura de la sangre anterógrada. Con base en los resultados de varios estudios, las determinaciones continuas del Q_T utilizando este método concuerdan muy bien con los datos obtenidos mediante las mediciones ordinarias utilizando inyecciones en bolo de un indicador frío.⁹ Falta información sobre el valor clínico de la posibilidad de vigilar continuamente el Q_T.

Oximetría venosa mixta

Le ecuación de Fick puede escribirse Q_T = VO₂/(Cao₂ − CVO₂), en donde Cao₂ es el contenido de O₂ en la sangre arterial y CVO₂ es el contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta. La ecuación de Fick puede reordenarse como sigue: CVO₂ = Cao₂ − VO₂/Q_T. Si no se toma en consideración la pequeña contribución del oxígeno disuelto, a CVO₂ y Cao₂, la ecuación reordenada se puede escribir de nuevo de este modo: SVO₂ = Sao₂ − VO₂/(Q_T × Hgb × 1.36), donde SVO₂ es la saturación fraccionada de hemoglobina en la sangre venosa mixta, Sao₂ es la saturación fraccionada de hemoglobina en sangre arterial y Hgb es la concentración de hemoglobina en sangre. Entonces, es posible observar que SVO₂ es una función de VO₂ (es decir, el índice metabólico), Q_T, Sao₂ y Hgb. Según todo esto, la causa de los valores subnormales de SVO₂ es una disminución del Q_T (debido, por ejemplo, a insuficiencia cardiaca o hipovolemia), una reducción de Sao₂ (causada, por ejemplo, por una enfermedad pulmonar intrínseca), una disminución de Hgb (es decir, anemia) o un incremento del índice metabólico (causado, por ejemplo, por convulsiones o fiebre). Con un PAC convencional, las mediciones de SVO₂ requieren aspirar una muestra de sangre del puerto distal del catéter (por ejemplo, el catéter arterial pulmonar) e inyectarla en un analizador de gases sanguíneos. Por consiguiente, con fines prácticos, las mediciones de SVO₂ sólo pueden llevarse a cabo de manera intermitente.

Al agregar un quinto conducto a PAC es posible cuantificar en forma continua SVO₂. El quinto conducto contiene dos haces fibrópticos que se usan para transmitir y recibir ondas luminosas de longitud adecuada que permitan las mediciones de la saturación de hemoglobina por espectrofotometría de reflexión. Los dispositivos para la valoración continua de SVO₂ permiten obtener mediciones de SVO₂ que concuerdan muy de cerca con las obtenidas por los análisis corrientes de sangre aspirada de la arteria pulmonar. A pesar de la utilidad teórica de poder medir continuamente SVO₂ no se cuenta con datos que demuestren la “función” que mejora positivamente los resultados. En un estudio prospectivo, observacional, de 3 265 pacientes a quienes se practicaría cirugía cardiaca con PAC corriente o PAC con vigilancia continua de SVO₂, el catéter oximétrico produjo menos mediciones de gas en sangre arterial y del gasto cardiaco por termodilución, pero no hubo diferencia en los resultados del paciente.¹⁰ Los catéteres en arteria pulmonar que permiten la vigilancia continua de SVO₂, son más caros que PAC corriente, razón por la cual no es recomendable el empleo sistemático de tales dispositivos.

La saturación de oxígeno en la aurícula derecha o la vena cava superior (ScVO₂) guarda una relación íntima con SVO₂ en situaciones muy diversas¹¹ aunque se ha cuestionado en algunos trastornos (como el estado de choque séptico)¹² la correlación que priva entre ScVO₂ y SVO₂. Para medir ScVO₂ se necesita colocar un catéter en la vena central y no usar un PAC, razón por la cual es menos penetrante y más fácil de realizar tal maniobra. Por empleo de un catéter en vena central con equipo que permita la medición seriada de ScVO₂ por fibra óptica es posible “ajustar” los volúmenes y tipos de soluciones en pacientes en choque y para utilizar un dispositivo menos penetrantes que PAC.^11,13 Las guías internacionales de la Surviving Sepsis Campaign para tratamiento de la septicemia grave y el choque séptico recomiendan que durante las primeras 6 h del tratamiento con líquidos, los objetivos de la reanimación inicial de la deficiencia de riego inducida por septicemia deben incluir los siguientes elementos: CVP 8 a 12 mmHg, MAP ≥65 mmHg, diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h, ScVO₂ de 70% o SVO₂ de 65%.¹⁴

Efecto del cateterismo de arteria pulmonar en los resultados clínicos

A pesar del entusiasmo inicial por el uso de PAC en el tratamiento de sujetos en estado crítico, en varios estudios no se ha demostrado que su empleo mejore los resultados. Connors et al. dieron a conocer resultados en un estudio grande de observación en el que se calculó el valor del cateterismo de la arteria pulmonar en pacientes graves.¹⁵ Estos investigadores compararon dos grupos de pacientes: en quienes se colocó un PAC y en los que no se utilizó durante las primeras 24 h de cuidados en la unidad de cuidados intensivos. Los investigadores reconocieron que el valor del supuesto análisis dependía del todo de la solidez de su metodología para lograr la correspondencia de los casos, porque era más probable que se recurriera al cateterismo de la arteria pulmonar en los pacientes más enfermos (es decir, los que tenían mayor riesgo de mortalidad por la gravedad de su enfermedad). De conformidad con eso, los autores utilizaron métodos estadísticos complicados para generar una cohorte de pacientes para el estudio (es decir, PAC), en donde cada uno tenía un comparativo correspondiente, asignado cuidadosamente según la gravedad de la enfermedad. Connors et al. concluyeron que la colocación de un PAC durante las primeras 24 h de estancia en una ICU se acompaña de aumento importante del riesgo de mortalidad, aun cuando se utilizaron métodos estadísticos para explicar la gravedad de la enfermedad.¹⁵

En el cuadro 13-4 se resumen varias investigaciones prospectivas, comparativas con asignación al azar y hechas con PAC. El estudio de Pearson et al. abarcó sólo 226 pacientes.¹⁶ Además, se permitió que los anestesiólogos que atendieron excluyeran enfermos del grupo de presión venosa central (CVP, central venous pressure) a su criterio; por consiguiente, no hubo asignación al azar absoluta. El estudio de Tuman et al. fue grande (se incluyeron 1 094 pacientes), pero se asignaron diferentes anestesiólogos a los distintos grupos.¹⁷ Además, en 39 enfermos del grupo de CVP se colocó un PAC por complicaciones hemodinámicas. Todos los estudios de instituciones aisladas individuales sobre pacientes de cirugía vascular fueron relativamente menos contundentes, y todos excluyeron cuando menos ciertas categorías de enfermos (p. ej., los que tenían un antecedente de infarto del miocardio reciente).^18,19

En el estudio clínico controlado, con asignación al azar, más grande de PAC, Sandham et al. distribuyeron en forma aleatoria 2 000 pacientes clase III y IV de la American Society of Anesthesiologists (ASA) que habían sido sometidos a cirugía mayor torácica, abdominal u ortopédica para que se les colocara un PAC o un catéter para CVP.²⁰ En los enfermos asignados para recibir un PAC, el tratamiento fisiológico dirigido por objetivos se puso en marcha mediante un protocolo. No hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días, seis meses o un año entre los dos grupos, y el tiempo de permanencia en la ICU fue similar. Hubo una tasa significativamente más alta de embolias pulmonares en el grupo con PAC (0.9 comparado con 0%). Este estudio se criticó porque la mayoría de los pacientes que se incluyeron no era de la categoría de riesgo más alto.

En el estudio “PAC-Man”, un estudio multicéntrico, con asignación al azar, que se realizó en 65 hospitales del Reino Unido, más de 1 000 pacientes de la ICU se trataron con o sin PAC.²¹ Los elementos específicos del tratamiento clínico se dejaron a criterio de los médicos tratantes. No hubo diferencia en la mortalidad hospitalaria entre los dos grupos (con PAC 68%, sin PAC 66%, p = 0.39). Sin embargo, hubo una incidencia de 9.5% de complicaciones en relación con la colocación o uso de PAC, aunque ninguna de las complicaciones fue letal. Está claro que se trataba de pacientes muy graves, como se indica por las altas tasas de mortalidad hospitalaria. Los que apoyan el PAC podrían citar problemas con la metodología de este estudio, como los criterios de inclusión laxos y la falta de un protocolo terapéutico definido.

En el 2005²² se publicó el metaanálisis de 13 estudios con asignación al azar hechos con PAC en el que se incluyeron más de 5 000 pacientes. Se incluyó una amplia variedad de pacientes graves en estos estudios heterogéneos, y había diferencias en los objetivos hemodinámicos y las estrategias terapéuticas. Aunque el uso del PAC se relacionó con el uso más frecuente de inotrópicos y vasodilatadores, no hubo diferencias en la mortalidad ni en la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes tratados con PAC y los que se manejaron sin este catéter.

El estudio ESCAPE (que fue uno de los estudios incluidos en el metaanálisis mencionado)²³ valoró 433 pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave o recurrente internados en la ICU. Los pacientes se distribuyeron al azar para someterse a valoración clínica y PAC o a valoración clínica sin PAC. El objetivo en ambos grupos era resolver la insuficiencia cardiaca congestiva, con metas adicionales para el PAC de una presión de oclusión capilar pulmonar de 15 mmHg y presión auricular derecha de 8 mmHg. No hubo protocolo terapéutico formal, pero se desalentó el apoyo inotrópico. Se observó una disminución sustancial en los síntomas, presión venosa yugular y edema en ambos grupos. No hubo diferencia significativa en el criterio de valoración primaria de días activos y fuera del hospital durante los primeros seis meses, tampoco en la mortalidad hospitalaria (PAC, 10% en comparación con casos sin PAC, 9%). Los fenómenos adversos fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo con PAC (21.9% en comparación con 11.5%, P = 0.04).

Por último, en 2006 se publicó el Fluids and Catheters Treatment Trial (FACTT) realizado por la Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network.²⁴ Se valoraron los riesgos y beneficios del PAC comparados con los de CVC en 1 000 pacientes con lesión pulmonar aguda. Los pacientes se asignaron al azar para tener un PAC o CVC como guía terapéutica durante siete días mediante un protocolo explícito. Los pacientes también se distribuyeron al azar a una estrategia conservadora o una liberal para manejo de líquidos con un diseño factorial 2 × 2 (los resultados basados en la estrategia para manejo de líquidos se publicaron por separado). La mortalidad durante los primeros 60 días fue similar en los grupos PAC y CVC (27 y 26%, P = 0.69). La duración de la ventilación mecánica y la estancia en la ICU tampoco se modificó según el tipo de catéter usado. El tipo de catéter usado no influyó en la incidencia de choque, insuficiencia respiratoria o renal, ajustes del respirador ni necesidad de diálisis o vasopresores. Hubo una incidencia de 1% de cambio del tratamiento guiado por CVC al guiado por PAC. El tipo de catéteres usados no modificó la administración de soluciones ni diuréticos, y el balance neto de líquidos fue similar en los dos grupos. El grupo en que se usó PAC tuvo en promedio, una frecuencia doble de problemas adversos por el catéter (predominantemente arritmias).

2 Pocos temas en la medicina de cuidados intensivos han generado históricamente más respuestas emocionales entre los expertos en el campo, que el uso de PAC. Como lo demuestran dichos estudios, es imposible demostrar que el tratamiento dirigido por el uso de PAC salva vidas cuando se valora en una gran población de enfermos. Sin duda, con las pruebas disponibles no está justificado el uso sistemático del catéter en la arteria pulmonar. Sigue siendo un punto de controversia dilucidar si el uso selectivo del dispositivo en unas cuantas situaciones clínicas relativamente raras está justificado. En consecuencia, se observó una disminución extraordinaria en el uso de PAC, de 5.66 por 1 000 hospitalizaciones médicas en 1993, a 1.99 por 1 000 hospitalizaciones de ese tipo en 2004.²⁵ Con base en los resultados y los criterios de exclusión en dichas investigaciones prospectivas con asignación al azar, en el cuadro 13-5 se exponen criterios razonables para la vigilancia perioperatoria sin el uso de un PAC.

Una de las razones para utilizar PAC para la vigilancia de sujetos en estado crítico es optimizar el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno sistémico. Sin embargo, ha sido difícil definir lo que constituye el gasto óptimo. Se han publicado diversas investigaciones con asignación al azar que valoraron el efecto en los resultados orientados a objetivos en comparación con la reanimación hemodinámica corriente. Algunos estudios obtuvieron datos a favor de la noción de que mejoran los resultados las intervenciones diseñadas para obtener objetivos suprafisiológicos de DO₂, VO₂ y Q_T.^26,27 Sin embargo, otros estudios publicados generaron datos que no apoyan tal criterio y la información de un metaanálisis concluyó que las intervenciones diseñadas para alcanzar objetivos suprafisiológicos para el transporte de oxígeno no disminuían de manera significativa las tasas de mortalidad en sujetos en estado crítico.^28,29 Hoy día, no se puede recomendar la fluidoterapia suprafisiológica para pacientes en estado de choque.

No existen explicaciones sencillas para la ineficacia manifiesta del cateterismo de arteria pulmonar, aunque existen algunas osibilidades simultáneas. En primer lugar, a pesar de que el cateterismo de la arteria pulmonar hecho a la cabecera del enfermo es un método bastante seguro, se acompaña de una incidencia finita de complicaciones graves que incluyen arritmias ventriculares, infección por el catéter (septicemia), trombosis venosa central, perforación de arteria pulmonar y embolia pulmonar.²⁰ Los efectos nocivos de tales complicaciones en los resultados pueden ser iguales o incluso rebasar los beneficios que surgen con el uso de PAC para orientar en el tratamiento. En segundo lugar, los datos generados por PAC pueden ser inexactos y culminar en intervenciones terapéuticas inapropiadas. En tercer lugar, las mediciones, incluso si son exactas, a menudo son interpretadas en forma errónea.²⁹ Además, el estado actual de los conocimientos es primitivo cuando se trata de decidir cuál es el mejor tratamiento para ciertos trastornos hemodinámicos, en particular los que se relacionan con septicemia o estado de choque séptico. Podría ser que, si se toma en cuenta todo lo anterior, las intervenciones originadas por las mediciones obtenidas con un PAC sean en realidad perjudiciales para los pacientes. Como resultado, podría ser pequeño el beneficio que se consigue en la actualidad al colocar un catéter en la arteria pulmonar. Hay modalidades menos invasivas que pueden proporcionar información hemodinámica útil desde el punto de vista clínico.

Quizá sea cierto que la reanimación hemodinámica de pacientes, guiada por diversas formas de vigilancia, sólo tiene valor durante ciertos periodos críticos, como las primeras horas después de iniciar el choque séptico o durante cirugías. Por ejemplo, en un trabajo de Rivers et al. se menciona que la supervivencia de pacientes con choque séptico mejora en forma significativa cuando la reanimación en la sala de urgencias se guía por un protocolo que busca conservar una ScVO₂ mayor de 70%.¹³ De igual forma, en un estudio en el que se utilizó un dispositivo basado en ecografía (véase más adelante Ecografia Doppler) para valorar el llenado cardiaco y el volumen sistólico (SV, shock volume) se demostró que la maximización del SV transoperatorio da por resultado menos complicaciones posoperatorias y menos estancia hospitalaria.³⁰

Opciones de penetración corporal mínima para el catéter de la arteria pulmonar

Por los beneficios dudosos, los riesgos y costos relacionados con el cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente, desde hace muchos años hay interés por perfeccionar medios prácticos para la vigilancia de parámetros hemodinámicos que implique una menor penetración corporal. Se crearon varios métodos, que lograron un grado de éxito variable. Ninguno de estos métodos torna obsoleta la técnica de termodilución estándar del catéter en arteria pulmonar. Sin embargo, estas estrategias pueden contribuir a mejorar la vigilancia hemodinámica de pacientes graves.

Ecografía Doppler. Cuando se reflejan ondas sonoras ultrasónicas por los eritrocitos en movimiento en el torrente sanguíneo, la frecuencia de la señal reflejada aumenta o disminuye, según sea que las células se muevan hacia la fuente ultrasónica o se alejen de la misma. Este cambio de frecuencia se denomina efecto Doppler y su magnitud se determina mediante la velocidad de los eritrocitos en movimiento. Por lo tanto, se pueden aprovechar las mediciones del efecto Doppler para calcular la velocidad de los eritrocitos. Si se conoce el área de la sección transversal de un vaso y la velocidad media de los eritrocitos de la sangre que fluye a través de él, se puede calcular la velocidad del flujo sanguíneo. Si el vaso en cuestión es la aorta, entonces el Q_T se determina como sigue:

en donde A es el área de la sección transversal de la aorta y ∫V(t)dt es la velocidad de los eritrocitos integrada sobre el ciclo cardiaco.

Hay dos métodos de uso de la ecografía Doppler para calcular el Q_T. En el primero se utiliza un transductor ultrasónico, que se coloca en forma manual en la escotadura supraesternal y se dirige acia la raíz de la aorta. Es posible estimar el área de la sección transversal de la aorta por medio de un nomograma, cuyos factores son edad, estatura y peso, que se calcula a la inversa si se dispone de una medida independiente de Q_T, o bien, utilizando ecografía bidimensional transtorácica o transesofágica. Este método no implica penetración corporal en lo absoluto, pero requiere un operador muy hábil a fin de obtener resultados importantes y una labor intensiva. Además, a menos que se utilice Q_T medido mediante termodilución para calcular a la inversa el diámetro aórtico, no es aceptable la precisión utilizando el método de escotadura supraesternal. De conformidad con lo anterior, el método es útil sólo para obtener estimaciones muy intermitentes de Q_T y los clínicos lo aplican poco.

Se ha introducido una nueva estrategia con mayor penetración corporal aunque más promisoria. Con ésta se cuantifica continuamente la velocidad de flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente y para ello se usa un transductor Doppler de onda continua, colocado en el esófago. La sonda se conecta a un monitor que muestra gráficamente de manera continua el perfil de velocidad de flujo sanguíneo en la aorta descendente y también Q_T calculado. Para llevar al máximo la precisión del dispositivo se ajusta la posición de la sonda para obtener la velocidad máxima en la aorta, y transformar el flujo sanguíneo en la porción descendente de ese gran vaso dentro del Q_T, se aplica un factor de corrección que se basa en la suposición de que sólo 70% del flujo en la base de la aorta persiste en el segmento torácico descendente. El metaanálisis de los datos disponibles indica una correlación satisfactoria entre las estimaciones del gasto cardiaco obtenida por Doppler transesofágico y PAC en sujetos en estado crítico.³¹ El dispositivo ecográfico también calcula un parámetro derivado denominado tiempo corregido de flujo (FTc; flow time corrected) que es el tiempo de flujo sistólico en el segmento descendente de la aorta corregido en función de la frecuencia cardiaca. El FTc está en función de la precarga, la contractilidad y la impedancia de entrada vascular. No es una medida pura de la precarga, pero los estimados de SV y FTc basados en técnica Doppler se han utilizado con buenos resultados para orientar la reanimación con líquidos en pacientes quirúrgicos de alto riesgo a quienes se practican operaciones mayores.³⁰

Cardiografía por impedancia. La impedancia al flujo de una corriente eléctrica alterna en regiones del cuerpo se denomina comúnmente bioimpedancia. En el tórax, los cambios en el volumen y la velocidad de la sangre en la aorta torácica originan alteraciones detectables en la bioimpedancia. La primera derivada del componente oscilatorio de la bioimpedancia torácica (dZ/dt) se relaciona en forma lineal con el flujo sanguíneo aórtico. Con base en esta relación, se elaboraron fórmulas derivadas empíricamente a fin de estimar el SV, y después el Q_T, de forma que no implique penetración corporal. Esta técnica se denomina cardiografía por impedancia. El método es beneficioso porque no penetra el cuerpo en lo absoluto, proporciona una lectura continua el Q_T y no requiere capacitación extensa para su uso. A pesar de las ventajas mencionadas, las mediciones de Q_T obtenidas por cardiografía de impedancia no son lo suficientemente fiables para utilizar en decisiones clínicas y guardan poca correlación con datos obtenidos por termodilución.³²

Ante las limitaciones propias de los dispositivos de bioimpedancia, se creó y comercializó una nueva estrategia para “procesar” la señal de impedancia misma que se basa en el reconocimiento de que la señal mencionada posee dos componentes: amplitud y fase. La amplitud de la señal de la impedancia torácica depende de todos los componentes de la cavidad torácica (huesos, sangre, músculos y otras partes blandas), pero los cambios de fase dependen totalmente del flujo pulsátil. La mayor parte del flujo mencionado depende de la sangre que se desplaza dentro de la aorta. Por esa razón, la señal de “biorreactividad” se relaciona íntimamente con el flujo aórtico y el gasto cardiaco que se valora por el uso de tal procedimiento que concuerda íntimamente con el medido por técnicas corrientes de indicadores por dilución.³³

Análisis del contorno de pulsos. Otro método para conocer el gasto cardiaco es el llamado análisis del contorno de pulsos para estimar SV, latido por latido. Las propiedades mecánicas del árbol arterial y SV son los elementos que rigen la forma de las ondas de pulsos arteriales. El método de contorno de pulsos para estimar Q_T utiliza las ondas de presión arterial como datos de entrada para el modelo de circulación general y así conocer el flujo latido a latido por todo el árbol circulatorio. Los parámetros de resistencia, distensibilidad e impedancia se estiman inicialmente con base en la edad y género del paciente y más tarde se refinan y para ello se utiliza una medición de referencia (estándar) de Q_T. La estimación de referencia de Q_T se obtiene periódicamente, para esto se utiliza la técnica de dilución de indicador que entraña la inyección del indicador en un catéter venoso central y la detección de un incremento transitorio en la concentración del indicador en la sangre, por medio de un catéter arterial. En una variante comercial de esa estrategia, el indicador utilizado para las calibraciones periódicas del dispositivo es el ion de litio (Li+). El carbonato de litio, que actúa como indicador, puede inyectarse en una vena periférica, y en los adultos las dosis no ejercen efectos farmacológicamente importantes. El método de dilución con indicador de litio tiene cuando menos la misma fiabilidad que otros métodos de termodilución en límites amplios del gasto cardiaco en diversos pacientes.³³ En otro sistema que se puede adquirir en el comercio se utiliza para calibración un “bolo” corriente de líquido frío. La calibración basada en termodilución obliga a usar cateterismo de vena central, aunque el cambio de temperatura se detecta en forma transpulmonar (es decir, en una arteria periférica).

Las mediciones de Q_T basadas en la vigilancia del contorno del pulso tienen una precisión similar a la de los métodos de termodilución estándar con catéter en la arteria pulmonar (PAC), pero se utiliza una técnica con mucho menor penetración corporal, ya que se requieren cateterismo arterial y venoso central, pero no transcardiaco.³⁴ Mediante el análisis en línea de la forma de la onda de presión, ciertos algoritmos computarizados calculan SV, Q_T, la resistencia vascular sistémica y estiman la contractilidad miocárdica, el ritmo de aumento de la presión sistólica arterial (dP/dT). El uso del análisis del contorno del pulso se aplica utilizando una técnica que no implica penetración corporal basada en mediciones fotopletismográficas de la presión arterial. Sin embargo, se duda de la precisión de esta técnica y aún es necesario determinar su utilidad clínica.³⁵

Un dispositivo distribuido en el comercio que se usa para estimar el gasto cardiaco no necesita de calibración externa y en vez de ello, la relación entre la presión diferencial (del pulso) y el volumen sistólico se conoce por medio de un algoritmo comercial que utiliza datos biométricos como edad, género y talla como datos de entrada. La metodología mencionada cada vez tiene mayor aceptación en medicina de cuidados intensivos, pero la precisión notificada no es muy grande³³ (en comparación con las técnicas “normativas corrientes”).

Reinhalación parcial de dióxido de carbono. En la reinhalación parcial de dióxido de carbono (CO₂) se utiliza el principio de Fick para estimar el Q_T sin penetración corporal. Al alterar de manera intermitente el espacio muerto dentro del circuito del ventilador por medio de una válvula de reinhalación, se usan los cambios en la producción de CO₂ (Vco₂) y CO₂ de corriente final (ETco₂) para determinar el gasto cardiaco utilizando una ecuación modificada de Fick (Q_T = ΔVco₂/ ΔETco₂). Los dispositivos disponibles en el comercio utilizan el principio de Fick para calcular el Q_T utilizando la reinhalación intermitente parcial de CO₂ a través de un circuito de reinhalación desechable. El dispositivo consiste en un sensor de CO₂ que se basa en la absorción de luz infrarroja, un sensor del paso del aire y un oxímetro de pulso. Los cambios en la derivación intrapulmonar y la inestabilidad hemodinámica deterioran la precisión del Q_T estimado mediante la reinhalación parcial de CO₂. Se utiliza oximetría de pulso continua en línea y la fracción inspirada de O₂ inspirado (Fio₂) a fin de estimar la fracción de derivación para corregir el Q_T.

Algunos estudios del método de reinhalación parcial de CO₂ indican que esta técnica no es precisa cuando se utiliza termodilución como estándar de referencia para medir Q_T.^34,36 Sin embargo, otros estudios sugieren que el método de reinhalación parcial de CO₂ para determinar Q_T es superior a las mediciones obtenidas utilizando un PAC en pacientes graves.³⁷

Ecocardiografía transesofágica. La ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) efectuó la transición del quirófano a la unidad de cuidados intensivos. La TEE requiere sedar al paciente y, por lo general, intubarlo para proteger las vías respiratorias. Es posible valorar de manera global la función del ventrículo izquierdo y del derecho, incluso las determinaciones del volumen ventricular, EF y Q_T, utilizando esta técnica poderosa. Asimismo, es posible identificar con facilidad anomalías segmentarias del movimiento de la pared, derrames pericárdicos y taponamiento. Las técnicas Doppler permiten calcular las presiones de llenado auricular. La técnica es un poco molesta y requiere gran capacitación y habilidad a fin de obtener resultados seguros. En fecha reciente se introdujo en la práctica una sonda para TEE cuyo diámetro es lo suficientemente fino y puede quedar colocada durante 72 h. Se disponen de escasos datos con ella, pero al parecer es probable que constituya un instrumento útil para el monitoreo cardiaco en pacientes escogidos y con problemas complejos.

Valoración de la respuesta de la precarga. Aunque el análisis del contorno del pulso o la reinhalación parcial de CO₂ podrían proporcionar con cierta facilidad estimaciones seguras sobre el SV y el Q_T, estos métodos aislados proporcionan poca o ninguna información sobre si es adecuada la precarga. Por consiguiente, si el Q_T es bajo, se debe recurrir a algunos otros medios para calcular la precarga. Casi todos los clínicos valoran lo adecuado de la precarga cardiaca determinando la CVP o la PAOP. Sin embargo, ni la CVP ni la PAOP se relacionan directamente con el parámetro de interés verdadero, el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (LVEDV, left ventricular end-diastolic volume).³⁸ Los resultados extremadamente altos o bajos de la CVP o PAOP proporcionan información, pero no son muy útiles las lecturas en una zona media grande (es decir, 5 a 20 mmHg). Además, los cambios en la CVP o PAOP no se relacionan de modo directo con variaciones en el volumen sistólico.^37,39 La ecocardiografía se utiliza para estimar el LVEDV, pero este método depende de la habilidad y la capacitación de la persona que lo utiliza; por otro lado, las mediciones aisladas del LVEDV no pronostican la respuesta hemodinámica a alteraciones en la precarga.⁴⁰

Cuando aumenta la presión intratorácica durante la aplicación de presión positiva en las vías respiratorias en pacientes con ventilación mecánica, disminuye el retorno venoso y por consiguiente, se reduce asimismo el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (LVSV). Por lo tanto, se usa la variación de la presión del pulso (PPV, pulse pressure variation) durante un episodio de presión positiva a fin de predecir la capacidad de respuesta del gasto cardiaco al modificarse la precarga.^39,41 La PPV se define como la diferencia entre las presiones máxima y mínima del pulso divididas entre el promedio de estas dos presiones. Este método ha sido validado mediante comparación con PPV, CVP, PAOP y la variación de la presión sistólica como indicadores del pronóstico de la capacidad de respuesta de la precarga en una cohorte de pacientes graves. Se clasificó a los pacientes como “reactivos a la precarga” si su índice cardiaco [Q_T/Área de Superficie Corporal (BSA)] aumentaba, como mínimo, 15% después de la introducción rápida en goteo de un volumen estándar de solución intravenosa.⁴² Las curvas de características receptor/operador (ROC; receiver-operating characteristic) demuestra que la PPV constituyó el mejor elemento de anticipación de la reactividad precarga. Las arritmias auriculares interfieren en la utilidad de esta técnica, pero PPV sigue siendo una estrategia útil para valorar la reactividad precarga en casi todos los pacientes, porque es un método sencillo y fiable.⁴⁰

Medición espectroscópica en el cuasi infrarrojo de la saturación de oxígeno en hemoglobina hística. La espectroscopia del cuasi infrarrojo (NIRS) permite la medición continua no penetrante de la saturación de oxígeno en hemoglobina hística (StO₂) con el uso de luz con longitud de onda del cuasi infrarrojo (700 a 1 000 nm). Esta tecnología se basa en la ley de Beer, que señala que la transmisión de luz a través de una solución con un soluto disuelto disminuye en forma exponencial conforme aumenta la concentración del soluto. En el tejido de mamíferos, tres compuestos cambian su patrón de absorción cuando se oxigenan: citocromo aa3, mioglobina y hemoglobina. Por los espectros de absorción distintos de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, la ley de Beer puede usarse para detectar sus concentraciones relativas en un tejido. Por lo tanto, es posible conocer las concentraciones relativas de los tipos de Hgb con la medición del cambio en la intensidad de la luz a su paso por el tejido. Como cerca de 20% del volumen sanguíneo está en las arterias y las mediciones de StO₂ se hacen sin relación con la sístole o la diástole, las mediciones espectroscópicas indican sobre todo la concentración venosa de oxihemoglobina.

La NIRS se evaluó como forma de valoración de la gravedad del estado de choque traumático en modelos animales y en pacientes traumatizados. Los estudios mostraron que la StO₂ muscular periférica, determinada por NIRS, es tan precisa como otros parámetros de valoración para la reanimación [p. ej., déficit de base (DB), saturación venosa mixta de O₂] en un modelo porcino de choque hemorrágico.⁴³ En pacientes con traumatismos cerrados se valoró la StO₂ medida en forma continua como factor predictivo del desarrollo de síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS, multiple organ dysfunction syndrome) y mortalidad.⁴⁴ Exactamente se estudiaron 383 pacientes en siete centros traumatológicos de nivel 1. La StO₂ se vigiló durante 24 h después del internamiento, junto con los signos vitales y otros parámetros de valoración de la reanimación, como el DB. La StO₂ mínima (con una StO₂ mínima ≤ 75% como límite) tuvo sensibilidad y especificidad similares para predecir el desarrollo de MODS como el déficit de base ≥ 6 meq/L. La StO₂ y el DB también fueron comparables para predecir la mortalidad. Por lo tanto, las mediciones de StO₂ derivadas de NIRS tienen una función similar al DB para identificar la perfusión deficiente y predecir el desarrollo de MODS o muerte después de traumatismo grave del tronco, con las ventajas adicionales de ser un método continuo sin penetración corporal. Hay estudios prospectivos en proceso que ayudaran a determinar el uso clínico de la vigilancia continua de StO₂ en situaciones clínicas como traumatismo, estado de choque hemorrágico, y septicemia.

La capacidad para vigilar varios parámetros de la función respiratoria es crucial en pacientes graves. Muchos de estos pacientes requieren ventilación mecánica. La vigilancia de la fisiología respiratoria es necesaria para valorar la adecuación de la oxigenación y la ventilación, para guiar la separación gradual y liberación de la ventilación mecánica, además de detectar los fenómenos adversos relacionados con la insuficiencia respiratoria y la ventilación mecánica. Estos parámetros incluyen intercambio gaseoso, actividad neuromuscular, mecánica respiratoria y esfuerzo del paciente.

Gases en sangre arterial

El análisis de los gases en sangre proporciona información útil cuando se atienden pacientes con insuficiencia respiratoria. Pero incluso cuando no existe insuficiencia respiratoria, ni la necesidad de ventilación mecánica, la determinación de gases en sangre también es valiosa para detectar alteraciones en el equilibrio acidobásico a causa de Q_T bajo, septicemia, insuficiencia renal, traumatismo grave, sobredosis de medicamentos o drogas o alteración del estado mental. En la sangre arterial pueden medirse el pH y las concentraciones de Po₂, Pco₂, HCO₃⁻ y calcular el DB. Cuando está indicado, también se miden las concentraciones de carboxihemoglobina y metahemoglobina. En los últimos años se intentó disminuir el uso innecesario del análisis de gases en sangre arterial. Durante el periodo posoperatorio, en la mayoría de los pacientes no son necesarias las determinaciones seriadas de gases en sangre arterial para la interrupción rutinaria de la ventilación mecánica.

En casi todos los análisis de gases en sangre a la cabecera del paciente se requiere aún la extracción de una parte equivalente de sangre del paciente, aunque ya es posible determinar de manera continua los gases en sangre arterial a la cabecera del paciente sin obtener muestras; ahora se utiliza un catéter arterial permanente que incluye un biosensor. En estudios en que se compararon la precisión de la vigilancia continua de gases en sangre arterial y del pH mediante un analizador de gases sanguíneos de laboratorio convencional, se demostró una concordancia excelente entre los dos métodos.⁴⁵ La vigilancia continua reduce el volumen de sangre que se pierde por la flebotomía y disminuye en forma notable el tiempo necesario para obtener los resultados de los gases en sangre. Sin embargo, la vigilancia continua es cara y no es muy común.

Determinantes del aporte de oxígeno

La principal función de los sistemas cardiovascular y respiratorio es llevar sangre oxigenada a los tejidos. El DO₂ depende más de la saturación de oxígeno de la hemoglobina (Hgb) en sangre arterial (Sao₂) que de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (Pao₂). El DO₂ también depende de Q_T y Hgb. El oxígeno disuelto en sangre, que es proporcional a la Pao₂, sólo contribuye en forma insignificante al DO₂, como es evidente por la ecuación:

La Sao₂ en pacientes con ventilación mecánica depende de la presión media de las vías respiratorias, la fracción de oxígeno inspirado (Fio₂) y SVO₂. Por consiguiente, cuando la Sao₂ es muy baja, el clínico sólo cuenta con muy pocos medios para mejorar este parámetro. Los clínicos pueden incrementar la presión media de las vías aéreas aumentando la presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive-end expiratory pressure) o el tiempo inspiratorio. La Fio₂ se incrementa a un máximo de 1.0 disminuyendo la cantidad de aire ambiente que se mezcla con el oxígeno que se proporciona al respirador. La SVO₂ se incrementa aumentando la Hgb o el Q_T o disminuyendo el uso de oxígeno (p. ej., si se administra un relajante muscular y sedación).

Presión máxima y en meseta de las vías respiratorias

En pacientes con ventilación mecánica se vigilan en forma rutinaria las presiones en las vías respiratorias. La presión máxima en las vías respiratorias medida al final de la espiración (P_máx) es una función del volumen corriente, la resistencia de las vías respiratorias, la distensibilidad del pulmón y de la pared torácica y el flujo inspiratorio máximo. La presión de las vías respiratorias que se mide al final de la inspiración cuando se conserva el volumen inhalado en los pulmones cerrando durante un momento la válvula espiratoria se denomina presión en meseta de las vías respiratorias (P_meseta). Como un indicador estático, la presión en meseta de las vías respiratorias es independiente de la resistencia de las mismas, y se relaciona con la adaptabilidad del pulmón y la pared torácica y el volumen corriente. Los respiradores mecánicos vigilan la P_máx con cada respiración y se puede fijar un parámetro para que suene una alarma si la P_máx excede un umbral establecido antes. La P_meset a no se mide de manera rutinaria con cada volumen corriente proporcionado, sino de modo intermitente ajustando el respirador para que cierre el circuito de espiración durante un momento al final de la inspiración y registre la presión de las vías respiratorias cuando el flujo de aire es cero.

Si se incrementaron la P_máx y la P_meseta (y el volumen corriente no es excesivo), entonces el problema es una disminución en la distensibilidad en la unidad pulmón/pared torácica. Entre las causas comunes de este problema se encuentran neumotórax, hemotórax, atelectasia lobular, edema pulmonar, neumonía, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS), contracción activa de los músculos de la pared torácica o diafragmáticos, distensión abdominal y PEEP intrínseca, como ocurre en pacientes con broncoespasmo y tiempos espiratorios insuficientes. Cuando aumenta la P_máx pero la P_meseta es relativamente normal, el principal problema es un incremento en la resistencia de las vías respiratorias, como ocurre con el broncoespasmo, uso de una sonda endotraqueal de calibre pequeño o el enroscamiento u obstrucción de la sonda endotraqueal. Una P_máx baja también debe activar una alarma, ya que sugiere una discontinuidad en el circuito de las vías respiratorias que forman el paciente y el respirador.

En la actualidad, la lesión pulmonar inducida por el respirador es una entidad clínica establecida muy importante para el cuidado de pacientes graves. La presión en las vías respiratorias y el volumen corriente excesivos afectan en forma adversa las respuestas pulmonares y tal vez las respuestas sistémicas a una enfermedad crítica. Si se somete el parénquima pulmonar a una presión excesiva, que se conoce como barotrauma, se origina una lesión del parénquima del pulmón, daño alveolar difuso similar al ARDS y neumotórax, y se deteriora el retorno venoso y, por lo tanto, se limita el gasto cardiaco. Hay ciertas estrategias de ventilación que protegen el pulmón a fin de evitar el desarrollo de lesión pulmonar inducida por el respirador y mejorar los resultados finales en los pacientes. En un gran estudio clínico, con distribución al azar, multicéntrico de pacientes con ARDS de diversos orígenes, al limitar la presión en meseta de las vías respiratorias a < 30 cm H₂O y el volumen corriente a < 6 ml/kg de peso corporal ideal disminuyó la mortalidad a 28 días en 22% en relación con una estrategia de ventilación en la que se utilizó un volumen corriente de 12 ml/kg.⁴⁶ Datos recientes también sugieren que la estrategia de ventilación para protección pulmonar se acompaña de mejores resultados clínicos en personas ventiladas, pero que no muestran ARDS.⁴⁷

Oximetría de pulso

El oxímetro de pulso es un dispositivo con un microprocesador que integra la oximetría y pletismografía para permitir la vigilancia continua sin penetración corporal de la saturación de oxígeno de la sangre arterial (Sao₂). Se considera uno de los avances tecnológicos más importantes y útiles en la vigilancia del paciente. Es posible la vigilancia no invasiva, continua, de la saturación arterial de oxígeno mediante diodos que emiten luz y sensores colocados en la piel. En la oxímetría de pulso se utilizan dos longitudes de onda de luz (es decir, 660 y 940 nm) a fin de analizar el componente pulsátil del flujo sanguíneo entre la fuente de luz y el sensor. Los espectros de absorción de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina son diferentes, por eso se puede utilizar la absorción diferencial de luz en estas dos longitudes de onda a fin de calcular la fracción de saturación de oxígeno de la hemoglobina. En circunstancias normales, contribuyen muy poco la carboxihemoglobina y la metahemoglobina. Sin embargo, cuando los valores de carboxihemoglobina son elevados, el oxímetro de pulso interpretará en forma incorrecta la carboxihemoglobina como oxihemoglobina y la saturación arterial indicada tiene un valor elevado falso. Cuando la concentración de metahemoglobina es muy alta, se mostrará la Sao₂ como 85%, sin importar la saturación arterial verdadera.⁴⁸ La precisión de la oximetría de pulso comienza a declinar a valores de Sao₂ menores de 92% y tiende a no ser confiable con valores menores de 85%.⁴⁹

Por medio de varios estudios se valoraron la frecuencia de desaturación de oxígeno arterial en pacientes hospitalizados y su efecto en el resultado final. La vigilancia seriada por oximetría de pulso en pacientes quirúrgicos se acompaña de una disminución en el deterioro inadvertido, problemas de rescate y transferencias a ICU.⁵⁰ Debido a su importancia clínica, facilidad de uso, falta de penetración corporal y bajo costo relativo, la oximetría de pulso se convirtió en una estrategia de vigilancia sistemática en pacientes con enfermedades respiratorias, enfermos intubados y en quienes se someten a una intervención quirúrgica bajo sedación o anestesia general. La oximetría de pulso es en especial útil en el ajuste de FIO₂ y PEEP en pacientes que reciben ventilación mecánica y al eliminar ésta. El uso extendido de la oximetría de pulso disminuyó la necesidad de la determinación de gases en sangre arterial en pacientes graves.

Capnometría

La capnometría es la medición de la CO₂ en las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio; suele medirse por absorción de luz infrarroja. El CO₂ absorbe luz infrarroja a una longitud de onda máxima cercana a 4.27 μm. La capnometría actúa por el paso de luz infrarroja a través de una cámara de muestra a un detector en el lado opuesto. Mientras más luz infrarroja pasa por la cámara de muestra (o sea, menos CO₂), se produce una señal más grande en el detector con respecto a la luz infraroja que pasa por una celda de referencia. La determinación capnométrica de la presión parcial de CO₂ en el gas al final de la espiración del volumen corriente (PETCO₂) se usa como sustituto de la presión parcial de CO₂ en sangre arterial (Paco₂) durante la ventilación mecánica. En personas sanas, la PETCO₂ es alrededor de 1 a 5 mmHg menor que la Paco₂.⁵¹ Entonces, se utiliza la PETCO₂ para estimar la Paco₂ sin necesidad de determinar los gases en sangre. Sin embargo, los cambios en la PETCO₂ podrían no relacionarse de manera directa con variaciones en la Paco₂ durante varios trastornos (véase más adelante).

La capnografía permite confirmar intubación endotraqueal y vigilancia continua de la ventilación, integridad en las vías respiratorias, operación del respirador y función cardiopulmonar. Los capnómetros están configurados con un sensor en línea o un sensor de corriente lateral. Este último sistema es más ligero y fácil de utilizar, pero los tubos delgados que muestrean el gas del circuito respirador pueden obstruirse con secreciones o agua condensada, lo cual evita mediciones precisas. Los dispositivos en línea son más voluminosos y pesados, pero es menos probable que se obstruyan. En la actualidad, la vigilancia continua mediante capnografía es sistemática durante la intervención quirúrgica bajo anestesia general y en algunos pacientes de cuidados intensivos. La capnografía continua permite detectar con rapidez varias situaciones. Una reducción súbita de PETCO₂ sugiere obstrucción de los tubos de muestreo con agua o secreciones o un acontecimiento catastrófico como pérdida de las vías respiratorias, desconexión u obstrucción de la vía aérea, mal funcionamiento del respirador o una disminución notable de Q_T. Si la vía aérea está conectada y es permeable y el respirador funciona en forma apropiada, entonces una disminución súbita de PETCO₂ demanda esfuerzos para investigar si hay paro cardiaco, embolia pulmonar masiva o choque cardiógeno. La PETCO₂ es persistentemente baja durante la hiperventilación o cuando hay un aumento del espacio muerto, como ocurre con una embolia pulmonar (incluso sin un cambio de Q_T). Las causas de un incremento de la PETCO₂ son ventilación minuto reducida o incremento del índice metabólico.

Diuresis

El cateterismo vesical con una sonda permanente permite vigilar la diuresis, que mide cada hora el personal de enfermería. Con una sonda de Foley permeable, la diuresis es un indicador burdo de la perfusión renal. La diuresis normal que se acepta en general es de 0.5 ml/kg/h en adultos y 1 a 2 ml/kg/h en recién nacidos y lactantes. La oliguria reflejaría una perfusión inadecuada de la arteria renal debido a hipotensión, hipovolemia o un Q_T bajo. Un flujo de orina bajo también puede ser un signo de disfunción renal intrínseca. Es importante reconocer que la diuresis normal no excluye la posibilidad de insuficiencia renal inminente.

Presión vesical

La tríada de oliguria, altas presiones máximas de las vías respiratorias y aumento de la presión intraabdominal se conoce como síndrome compartimental abdominal (ACS, abdominal compartment syndrome). Este síndrome, que se describió por primera vez en pacientes después de la reparación de un aneurisma roto de la aorta abdominal, es secundario a edema intersticial de los órganos abdominales, que da por resultado una presión intraabdominal (IAP) alta. Cuando la presión intraabdominal excede a la presión venosa o capilar, se deteriora la perfusión de los riñones y otros órganos intraabdominales. Un signo cardinal es oliguria. El diagnóstico de ACS es clínico, pero es útil medir la presión intraabdominal a fin de confirmar el diagnóstico. Lo ideal es que un catéter insertado en la cavidad peritoneal mida dicha presión para sustentar el diagnóstico. En la práctica, la medición transuretral de la presión vesical refleja la presión intraabdominal y se utiliza con mayor frecuencia para confirmar la presencia del ACS. Después de instilar 50 a 100 ml de solución salina estéril en la vejiga a través de una sonda de Foley, se conecta el tubo a un sistema transductor a fin de medir la presión vesical. La hipertensión intraabdominal se define como IAP ≥ 12 mmHg registrada en tres mediciones corrientes realizadas con una diferencia de 4 a 6 h, en tanto que el diagnóstico de ACS entraña la presencia de IAP ≥ 20 mmHg registrada en tres mediciones con una diferencia de 1 a 6 h.^52,60 Con menor frecuencia se vigilan las presiones gástrica o de la vena cava inferior mediante catéteres apropiados para detectar presiones intraabdominales altas.

Presión intracraneal

Debido a que el cerebro está confinado firmemente dentro del cráneo óseo, el edema cerebral o las lesiones en masa aumentan la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure). En la actualidad se recomienda vigilar la ICP en pacientes con una lesión traumática grave del cerebro (TBI, traumatic brain injury), que se define como una calificación de acuerdo con la escala del coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) de ocho o menos y un resultado de CT (computed tomography) anormal, así como en pacientes con TBI grave y un estudio de CT normal si hay dos o más de los siguientes: edad mayor de 40 años, postura motora unilateral o bilateral, o presión arterial sistólica < 90 mmHg.⁵³ Asimismo, se indica vigilar la ICP en pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda con coma o deterioro neurológico, hemorragia intracraneal con sangre intraventricular, accidente cerebrovascular isquémico de la arteria cerebral media, insuficiencia hepática fulminante con coma y edema cerebral en la CT e isquemia o anoxia cerebral global con edema del cerebro en la CT. El objetivo de la vigilancia de la ICP es comprobar que la presión de riego cerebral (CPP) es adecuada para apoyar la perfusión del cerebro. La CPP es igual a la diferencia entre la MAP y la ICP: CPP = MAP – ICP.

Un tipo de dispositivo para medir la ICP consiste en un catéter lleno con líquido que se inserta en un ventrículo y se conecta a un transductor de presión externo. Este dispositivo permite medir la ICP y drenar también líquido cefalorraquídeo (LCR) como un medio para disminuir la ICP y obtener muestras de LCR para estudios de laboratorio. Otros dispositivos sitúan el transductor de presión dentro del sistema nervioso central y sólo se utilizan para vigilar la ICP. Estos dispositivos se colocan en los espacios intraventricular, parenquimatoso, subdural o epidural. Los catéteres de ventriculostomía son el estándar aceptado para vigilar la ICP en pacientes con TBI debido a su precisión, capacidad para drenar LCR y una tasa de complicaciones baja. Entre las complicaciones se encuentran infección (5%), hemorragia (1.1%), mal funcionamiento u obstrucción del catéter (6.3 a 10.5%) y malposición con lesión del tejido cerebral.⁵⁴

La finalidad de las mediciones seriadas de ICP es detectar y tratar los incrementos anormales de esta variable que pueden ser dañinos para el riego y la función cerebrales. En sujetos con TBI, la ICP > 20 mmHg se acompaña de resultados desfavorables.⁵⁵ Sin embargo, pocos estudios han indicado que el tratamiento de hipertensión intracraneal mejora el pronóstico clínico en pacientes traumatizados. Eisenberg et al. en un estudio doble ciego, con asignación al azar y comparativo, demostraron que los resultados mejoraban⁵⁶ al conservar ICP en un nivel < 25 mmHg en sujetos sin craneotomía, y < 15 mmHg en personas con dicha operación quirúrgica. En individuos con CPP bajo, las estrategias terapéuticas para corregirlo se orientan a incrementar MAP, disminuir la ICP o ambas estrategias. Se ha recomendado conservar la CPP entre 50 y 70 mmHg, pero no son totalmente convincentes las pruebas a favor de tal recomendación.⁵⁷ Aún más, en un estudio retrospectivo de cohortes de personas con TBI intenso se observó que la atención neurointensiva orientada hacia ICP/CPP se acompañaba de ventilación mecánica duradera y mayor número de intervenciones terapéuticas sin manifestaciones de mejoría en los resultados en pacientes que vivieron después de las 24 h.⁵⁸

Electroencefalograma y potenciales evocados

La electroencefalografía proporciona la capacidad para vigilar la actividad neurológica eléctrica global, y la vigilancia de los potenciales evocados valora vías no detectadas mediante la EEG convencional. La vigilancia EEG continua (CEEG, continuous EEG) en la unidad de cuidados intensivos permite valorar de modo constante la actividad cortical del cerebro. En especial, es útil en pacientes obnubilados y en estado de coma. Asimismo, la CEEG es útil para vigilar el tratamiento del estado epiléptico y detectar los cambios iniciales relacionados con isquemia cerebral. La CEEG se usa para ajustar el grado de sedación, sobre todo si comienza un tratamiento con barbitúricos en dosis altas para tratar la ICP alta. La administración de sedantes afecta menos a los potenciales evocados somatosensoriales y del tronco encefálico que a la electroencefalografía. Los potenciales evocados ayudan a localizar lesiones del tronco encefálico o a demostrar la ausencia de estas lesiones estructurales en casos de coma metabólico o tóxico. También proporcionan pronósticos en el coma postraumático.

Una técnica en la vigilancia EEG es el uso del índice biespectral (BIS, bispectral index) a fin de establecer el nivel de medicamentos sedantes. Si bien los fármacos sedantes se fijan con respecto al examen neurológico clínico, el dispositivo del BIS se usa en el quirófano para vigilar en forma continua la profundidad de la anestesia. El BIS es una medición empírica derivada estadísticamente de una base de datos de más de 5 000 electroencefalogramas.⁵⁹ El BIS proviene de registros de EEG bifrontales y analizados para hallar la relación de la supresión de la actividad cortical, la relación relativa alfa:beta y bicoherencia. Mediante un modelo de regresión de múltiples variables, se calcula un índice numérico lineal (BIS), que varía de 0 (EEG isoeléctrico) a 100 (plenamente despierto). Su uso se relaciona con un consumo más bajo de anestesia durante la intervención quirúrgica y despertar más temprano, así como recuperación más rápida de la anestesia.⁶⁰ El BIS también se validó como un método útil para vigilar el nivel de sedación en pacientes en la ICU, utilizando la Sedation-Agitation Scale (Escala de sedaciónagitación) revisada como un estándar ideal.⁶¹

Ecografía Doppler transcraneal

Esta modalidad proporciona un método para valorar la hemodinámica cerebral de una forma que no implique penetración corporal. Las mediciones Doppler transcraneales (TCD, transcranial Doppler) de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales media y anterior son útiles para diagnosticar vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea. Qureshi et al. demostraron mediante un estudio prospectivo de pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática, que un aumento de la velocidad media del flujo de la arteria cerebral media estimada mediante TCD es un indicador independiente del pronóstico de vasoespasmo sintomático.⁶² Algunos autores propusieron utilizar TCD para estimar la ICP, pero ciertos estudios demostraron que la TCD es un método inseguro para estimar la ICP y la CPP y que, en la actualidad, no puede apoyarse su uso para este propósito.⁶³ La TCD también ayuda a confirmar el examen clínico en el caso de determinar muerte cerebral en pacientes con factores de confusión, como la presencia de depresores del SNC o encefalopatía metabólica.

Oximetría venosa yugular

Cuando el contenido de O₂ arterial, la concentración de hemoglobina y la curva de disociación de la oxihemoglobina son constantes, los cambios en la saturación de O₂ venoso yugular (Sjo₂) reflejan modificaciones en la diferencia entre el aporte y la demanda de O₂ al cerebro. Por lo general, un decremento de Sjo₂ quiere decir disminución de la perfusión cerebral, en tanto que un aumento de Sjo₂ refleja la presencia de hiperemia. La vigilancia de Sjo₂ no detecta reducciones del flujo sanguíneo cerebral regional si la perfusión total es normal o mayor de lo normal. Esta técnica requiere la colocación de un catéter en el bulbo de la yugular, por lo regular por medio de la vena yugular interna. Ya se cuenta con catéteres que permiten la aspiración intermitente de sangre venosa yugular para análisis o para oximetría continua.

Una Sjo₂ baja tiene un mal resultado final después de una TBI.⁶⁴ No obstante, sigue sin ser demostrado el valor de la vigilancia de Sjo₂. Cuando se utilice, no debe ser la única técnica de vigilancia, sino que se debe utilizar junto con la vigilancia de la ICP y de la CPP. Está demostrado que si se vigilan la ICP, CPP y Sjo₂, la intervención temprana con volumen, vasopresores e hiperventilación evita episodios isquémicos en pacientes con TBI.⁶⁵

Espectroscopia cuasi infrarrojo transcraneal

Es un método de vigilancia continua para determinar la oxigenación cerebral que no implica penetración corporal; se utiliza una técnica similar a la de oximetría de pulso para determinar las concentraciones de oxihemoglobina y desoxihemoglobina mediante luz cuasi infrarroja y sensores, y aprovecha la transparencia relativa del cráneo a la luz en la región cuasi infrarroja del espectro. La vigilancia continua del riego cerebral por medio de NIRS transcraneal puede constituir una técnica para detectar la isquemia cerebral incipiente en individuos con lesión traumática del encéfalo.⁶⁶ No obstante, esta forma de vigilancia aún se considera sólo un medio de investigación.

Tensión de oxígeno en tejido cerebral

Aunque el estándar de atención para pacientes con lesión traumática cerebral grave incluye vigilancia de la ICP y CPP, esta estrategia no siempre evita la lesión cerebral secundaria. Cada vez hay más evidencia sugestiva de que la vigilancia de la tensión hística local de la tensión de oxígeno (PbtO₂) puede ser un adjunto útil a la vigilancia de ICP en estos pacientes. Los valores normales de PbtO₂ son 20 a 40 mmHg y los niveles críticos son 8 a 10 mmHg. Un estudio clínico reciente buscó determinar si la adición de un monitor de PbtO₂ para guiar el tratamiento en la lesión traumática cerebral grave se relaciona con mejores resultados.⁶⁷ Veintiocho pacientes con TBI grave (calificación de Glasgow ≤ 8) se incluyeron en un estudio de observación en un centro traumatológico de nivel 1. Estos pacientes se mantuvieron con vigilancia de ICP y PbtO₂, y se compararon con 25 controles históricos equiparados por edad, lesiones y calificaciones de Glasgow al ingreso que se habían sometido a vigilancia de ICP sola. Los objetivos terapéuticos en ambos grupos incluyeron mantenimiento de la ICP < 20 mmHg y CPP > 60 mmHg. Entre los pacientes con vigilancia de PbtO₂, el tratamiento se enfocó en mantener la PbtO₂ > 25 mmHg. Los grupos tuvieron niveles medios similares de ICP y CPP. La tasa de mortalidad en los controles históricos tratados con medidas estándar para ICP y CPP era 44%. La mortalidad fue significativamente menor en los pacientes con tratamiento guiado con la vigilancia de PbtO₂ además de ICP y CPP (25%, P < 0.05). Los beneficios de la vigilancia de PbtO₂ podrían incluir la detección temprana de isquemia del tejido cerebral a pesar de ICP y CPP normales. Además, el tratamiento guiado por PbtO₂ podría disminuir los efectos adversos potenciales relacionados con los tratamientos para mantener la ICP y la CPP.

Los cuidados intensivos modernos están caracterizados por la necesidad y capacidad para vigilar en forma continua una gran variedad de parámetros fisiológicos. Esta capacidad ha mejorado mucho la atención de pacientes graves y ha impulsado el desarrollo de la especialidad de medicina de cuidados intensivos. En algunos casos, la capacidad tecnológica para medir tales variables ha rebasado la comprensión de la importancia o el conocimiento de la intervención apropiada para aminorar tales cambios fisiopatológicos. Además, se ha promovido el desarrollo de métodos de vigilancia que implican menos penetración corporal por el reconocimiento de las complicaciones relacionadas con los dispositivos de vigilancia con penetración corporal. El futuro promete el desarrollo continuo de dispositivos de vigilancia sin penetración corporal, junto con su aplicación en una estrategia basada en evidencia para guiar el tratamiento racional.

Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.