Capítulo 27: Tratamiento quirúrgico de la obesidad

El tratamiento quirúrgico de la obesidad ha evolucionado para centrarse de manera más específica en el tratamiento de las enfermedades asociadas con la obesidad, más que con la obesidad misma. Mientras que el término cirugía bariátrica continúa como el nombre preponderante del campo, la importancia del tratamiento de los aspectos metabólicos de la obesidad ha causado que la primera sociedad de cirujanos en tratar estos problemas reciba el nombre de American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS). La nomenclatura refleja el nuevo énfasis en el tratamiento de las consecuencias metabólicas de la obesidad por medios quirúrgicos. Por primera vez en la historia de la cirugía bariátrica, se han dirigido esfuerzos considerables al estudio científico de los mecanismos fisiológicos que favorecen la pérdida de peso y de mayor importancia, la resolución de las enfermedades asociadas con la obesidad.

Otros cambios importantes en el campo de la cirugía bariátrica en Estados Unidos desde la última edición de esta obra incluyen la introducción y adopción rápida en todo el mundo de la gastrectomía laparoscópica en manguito y la disminución simultánea en la aceptación del procedimiento laparoscópico de banda gástrica ajustable.

La comunidad de cirugía bariátrica también se ha dirigido a la mejora en los resultados y tratamiento para los pacientes. El concepto de los Centers of Excellence (COE) es un ejemplo vivo en Estados Unidos, pero a nivel internacional, ha sido uniforme una mayor atención a los resultados, con la intención de que sean óptimos. La mejoría de los resultados se ha documentado en las publicaciones médicas como una notable perspectiva de los estudios clínicos con asignación al azar de tratamiento médico en comparación con tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos, un estudio muy reciente puso en duda el concepto de mejoría en los resultados con base en los criterios de los COE, citando datos de que los pacientes de Medicare tuvieron tasas de complicaciones similares después de la cirugía antes y después del inicio de las políticas de aprobación de cirugía sólo con base en los COE.¹

La extensión de la indicación de cirugía metabólica para pacientes con obesidad clase 1 (índice de masa corporal, 30 a 35 kg/m²) ha sido otro desarrollo durante los últimos años.² Las comunidades científica y reguladora han estado más dispuestas a reconocer la eficacia de la cirugía metabólica para el tratamiento de enfermedades asociadas, como diabetes, que las compañías pagadoras. La cobertura del seguro para pacientes calificados de manera apropiada permanece como una de las principales barreras para el acceso a la atención apropiada en pacientes que sufren de obesidad mórbida.

En fecha reciente la American Medical Association reconoció a la obesidad mórbida como una enfermedad.³ Esto ocurrió años después del reconocimiento de la obesidad como una enfermedad por parte de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS),⁴ una inversión de la situación habitual en la cual las organizaciones médicas se adelantan a los pagadores en el reconocimiento de tales situaciones. Pese al reconocimiento de los CMS, los administradores regionales de CMS aún crean barreras innecesarias y dificultan el acceso para la atención de pacientes con obesidad mórbida. Los periodos de espera largos, la negativa para aspectos de arbitraje y los planes obligatorios de “régimen alimentario” por seis a 12 meses sin el requerimiento de pérdida real de peso continúan dominando el panorama de los pacientes que buscan cirugía metabólica y bariátrica. Esto también se ha vuelto un gran problema para otros pacientes que reciben negativas para la atención de las complicaciones urgentes después de cirugía bariátrica que ocurren luego de la operación original si el paciente tiene un nuevo plan de aseguramiento que no incluye la cirugía bariátrica. Aunque la Affordable Care Act publicada en fechas recientes puede eliminar esta incapacidad para obtener aseguramiento por enfermedades preexistentes, no existe garantía de que los pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica tendrán los mismos derechos para el pago de cirugías urgentes y necesarias después de una complicación subsiguiente a cirugía bariátrica.

La fusión de los sistemas COE de ASMBS y el American College of Surgeons (ACS) es el principal evento positivo en años recientes. Gracias al liderazgo de Robin Blackwell, M.D., Presidente de ASMBS de 2011 a 2012, apoyado por el Consejo ejecutivo de ASMBS, esta última tomó la iniciativa de fusionarse con el ACS para crear un sistema único y uniforme que sea aceptable para ambos grupos y que claramente tenga mayor autoridad por su posición única. El ACS proporcionó grandes recursos económicos y humanos para apoyar la fusión y para la adopción del sistema COE. Desde la fusión, ha ocurrido la incorporación de prácticamente todos los centros de los dos sistemas en un nuevo sistema. Los resultados, que se han reportado para la revisión por el Comité, son mejores que nunca. Se han beneficiado los pacientes.

La obesidad es la segunda causa de muerte susceptible de prevención en Estados Unidos, superada a la fecha sólo por el tabaquismo. Sin embargo, la obesidad como entidad patológica separada a menudo es subapreciada y con frecuencia mal comprendida. El hecho de que la American Medical Association esperó hasta el verano de 2013 para reconocer a la obesidad como enfermedad, ilustra esta afirmación.

La obesidad es una enfermedad y probablemente su origen es multifactorial. Es probable que en el futuro se obtenga una comprensión simple y directa de su fisiopatología, con el incremento de la comprensión de la genética molecular, pero por ahora, continúa como un problema complejo. Los componentes de la enfermedad probablemente incluyan una combinación de factores ambientales y genéticos. El aumento rápido y reciente en la incidencia de la obesidad en un tiempo inferior a una generación sugiere que las causas genéticas por sí solas no pueden ser la única causa de la enfermedad. No obstante, numerosos factores que contribuyen a ella incrementan la dificultad para comprender sus causas.

Los grados de obesidad se definen por el índice de masa corporal (BMI = peso [kg]/talla [m]²), que correlaciona el peso corporal con la talla. Existe controversia sobre cuál es el sistema más preciso por medio del cual clasificar la obesidad. El BMI tiene imprecisiones, en especial para individuos con gran masa muscular que podrían pesar más pero tienen una baja cantidad de grasa corporal. Sin embargo, el BMI es el sistema más fácil de utilizar en la clínica, ya que utiliza parámetros de medición simple como el peso y la talla. En el cuadro 27-1 se muestra la clasificación de obesidad por la Organización Mundial de la Salud. Debe notarse que para la población asiática, las clasificaciones permanecen igual que la clasificación internacional, pero los puntos de acción de salud pública para intervenciones se establecen con cifras de 23, 27.5, 32.5 y 37.5 kg/m².

Prevalencia y factores que contribuyen

La obesidad grave está alcanzando proporciones epidémicas en Estados Unidos y se ha incrementado de manera espectacular en el resto del mundo. Desde 1960, los National Center for Health Statistics han realizado encuestas de prevalencia de obesidad cada década. Los datos sobre estadísticas de obesidad han sido actualizados cada año desde 1985. Las últimas cifras para la incidencia de obesidad en Estados Unidos son de 35.7% de adultos estadounidenses obesos (clase 1 o superior).⁵

Los factores genéticos y ambientales contribuyen al desarrollo de la obesidad. Los hijos de padres con peso normal tienen un 10% de posibilidad de sufrir obesidad, mientras que los hijos de dos padres obesos tienen una posibilidad de 80 a 90% de desarrollar obesidad en la edad adulta. El peso de los niños adoptados se correlaciona fuertemente con el peso de sus padres biológicos. Además, las tasas de concordancia para obesidad en mellizos monocigotos son del doble en comparación con otros hermanos.⁶ El régimen alimentario y la cultura también son factores importantes; estos factores ambientales contribuyen de manera significativa a la epidemia de obesidad en Estados Unidos, ya que el rápido incremento de la obesidad durante los últimos dos decenios no puede explicarse sólo por factores genéticos etiológicos.

Otros factores parecen contribuir de manera significativa a la obesidad grave. Ocurre un consumo calórico excesivo, ya sea intermitente o consistente. La falta de saciedad, ya sea consistente o intermitente parece tener una fuerte correlación con tales episodios de ingestión excesiva de calorías. No se comprenden bien las bases fisiológicas para explicar la falta de saciedad. Otros factores sugeridos a menudo como participantes en la enfermedad de la obesidad incluyen disminución del consumo de energía por actividad metabólica reducida, reducción en la respuesta termógena a los alimentos, punto de ajuste anormalmente elevado para el peso corporal o disminución en la pérdida de energía calórica. Otro factor que puede influir en la absorción de los alimentos ingeridos es la composición de las bacterias intraluminales en el tubo digestivo. Los estudios han documentado una diferencia en la composición de la flora intestinal de individuos obesos en comparación con individuos con peso normal.⁷

Las personas obesas tienen células adiposas excesivas, tanto en número como en tamaño. El número de tales células a menudo es determinado en etapas tempranas de la vida; la obesidad de inicio en la edad adulta es producto en gran medida del incremento del tamaño de las células adiposas. El aumento de peso es consecuencia del incremento en el número y tamaño de las células adiposas. El tejido adiposo puede depositarse en grandes cantidades en la capa subcutánea de la pared abdominal o de las vísceras. Los varones tienden a tener una distribución central de la grasa visceral, mientras que las mujeres más a menudo tienen distribución de grasa periférica o en la región glútea. La distribución adiposa central o visceral se asocia con enfermedades metabólicas como diabetes, hipertensión y síndrome metabólico.⁸

Problemas médicos y sociales actuales

Los pacientes con obesidad grave a menudo presentan problemas crónicos relacionados con el peso, los cuales se mencionan más adelante. Sin embargo, el aspecto aislado más difícil de la obesidad grave es para los individuos que sufren discriminación por el resto de la población y que está relacionado con estigmatización social. Este prejuicio contra la obesidad permanece como el último tipo de discriminación contra el cual no existe legislación. Los individuos obesos son discriminados de manera sistemática en términos de empleo. Las instalaciones públicas a menudo no les permite participar en actividades. Ejemplos incluyen el tamaño de los asientos en las líneas aéreas y baños, la disponibilidad de opciones adecuadas de ropa y el tamaño de las carrocerías de automóviles. Los individuos con obesidad grave suelen ser catalogados por gran parte de la población como perezosos o glotones y carentes de autodisciplina. A menudo enfrentan no sólo discriminación y prejuicios, sino exposición al ri-dículo evidente y falta de respeto. En consecuencia, el estigma de la obesidad grave tiene un impacto importante en la función social y en el bienestar emocional. Así, los trastornos psicológicos como la depresión tienen una incidencia extraordinariamente elevada en esta población en comparación con el público en general. En los individuos obesos es casi universal una autoestima baja.

Existen numerosas enfermedades asociadas significativas, definidas como problemas médicos relacionados o causados por obesidad. Los más prevalentes y reconocidos de éstos incluyen enfermedad articular degenerativa, dolor lumbar, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, reflujo gastroesofágico (GERD), colelitiasis, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, asma, síndrome de hipoventilación de la obesidad, arritmias cardiacas letales, insuficiencia cardiaca derecha, migraña, seudotumor cerebral, úlceras por estasis venosa, trombosis venosa profunda, lesiones cutáneas por hongos, abscesos cutáneos, incontinencia urinaria de esfuerzo, infertilidad, dismenorrea, depresión, hernias de la pared abdominal e incremento en la incidencia de varios cánceres como el de útero, mama, colon y próstata.⁹

Pronóstico

1 La obesidad tiene un efecto notable en la salud general y la esperanza de vida, secundaria en gran medida a las enfermedades relacionadas con el peso. Se calcula que un varón con obesidad grave con edad de 21 años vivirá 12 años menos y una mujer nueve años menos en comparación con individuos no obesos. La incidencia de obesidad grave en la población es comparable para mujeres por arriba y por debajo de los 50 años de edad, mientras que para los varones disminuye después de los 50 años. Esto se debe al hecho de que los varones con obesidad grave a menudo fallecen de enfermedades asociadas, en especial de arritmias cardiacas y arteriopatía coronaria alrededor de los 50 años. Un estudio llevado a cabo por la Veterans Administration mostró un incremento de 12 veces en la morbilidad entre 200 varones obesos con edades de 25 a 34 años e incremento de seis veces en la mortalidad entre individuos de 35 a 44 años durante un periodo de vigilancia de siete años.¹⁰ La obesidad también causa disminución de la calidad de vida. La mayor parte de los pacientes que buscan tratamiento quirúrgico por obesidad grave lo hacen por los aspectos médicos cuando enfrentan enfermedades que disminuyen la calidad de vida y que experimentan como consecuencia de la obesidad grave. La cirugía bariátrica puede prolongar de manera significativa la esperanza de vida de individuos con obesidad grave, así como mejorar la calidad de dicha vida.

El tratamiento médico para la obesidad grave se dirige a reducir el peso corporal con una combinación de disminución del consumo calórico e incremento en el consumo de energía por el ejercicio moderado. Este método de pérdida de peso es el más seguro posible y puede ser eficaz en individuos obesos que deben perder cantidades moderadas de peso para recuperar su peso corporal normal o para padecer sólo sobrepeso en lugar de ser considerados como obesos. Sin embargo, para los individuos con obesidad grave que deben perder al menos 35 kg o más para lograr la eliminación de la obesidad, esta actividad abrumadora es en extremo difícil. La tasa de éxito para la población de pacientes con obesidad grave que intenta reducir peso con régimen alimentario y ejercicio como un método para perder suficiente peso y no estar en la categoría de obesos y conservar dicha pérdida de peso es cercana a 3%.

Aunque la tasa de éxito es limitada con el régimen alimentario y ejercicio como únicas medidas, a todos los individuos con obesidad grave se les debe solicitar que intenten este método para perder peso antes de llevar a cabo cualquier tratamiento quirúrgico. Existen dos razones principales para esto. La primera es permitir que aquellos que pueden lograr perder peso por este método lo lleven a cabo como el método más seguro posible. La segunda, y con mucho la más práctica, es que los individuos con obesidad grave aprecien y practiquen los cambios en el estilo de vida que finalmente deberán volverse cotidianos para ellos una vez que se haya logrado la pérdida de peso, cualesquiera que sean los mecanismos. Así, los planes de régimen alimentario y ejercicio como método conservador para la pérdida de peso son la preparación importante para la incorporación de tales hábitos en el estilo de vida del paciente después de la cirugía bariátrica. El ajuste del estilo de vida del paciente para incluir estas medidas es clave para el éxito a largo plazo con cualquier operación bariátrica. La incapacidad para llevarlo a cabo ocasiona recuperación del peso y sacrificio de los beneficios para la salud que inicialmente se obtuvieron con la pérdida de peso inmediatamente después del posoperatorio.

El tratamiento de la obesidad grave debe iniciarse con cambios simples en el estilo de vida, lo que incluye reducción moderada del consumo calórico y el inicio de un plan de ejercicios. Caminar es la elección más común para esta población de pacientes, quienes al inicio podrían ser incapaces de realizar ejercicio intenso. Deben identificarse y tratarse las enfermedades asociadas. Por lo general es el médico de atención primaria quien ya realizó esas actividades, pero en ocasiones se identifican las enfermedades relacionadas con el sobrepeso con la anamnesis y exploración física iniciales.

Los pacientes con obesidad grave por lo general reciben asesoría dietética por su médico de atención primaria y a menudo reciben una dieta con supervisión médica. La mayor parte de los pacientes también intentan dietas y planes dietéticos comerciales. Es común el éxito con estas medidas, pero es menos común la pérdida de peso sostenida por más de un año después de interrumpir el programa. El médico de atención primaria tiene el trabajo sobresaliente de identificar y tratar enfermedades asociadas, pero por lo general no cuenta con el equipo de apoyo apropiado en términos de nutricionistas y psicólogos, los cuales a menudo son de gran utilidad al proporcionar servicios a individuos con obesidad grave que presentan cambios significativos en el estilo de vida.

Los cambios en el estilo de vida relacionados con la dieta, ejercicio y modificación de la conducta constituyen el primer paso en el tratamiento de la obesidad. La restricción dietética y el ejercicio pueden crear de manera independiente un déficit calórico. Un déficit energético diario de 500 kcal/día ocasiona un déficit semanal de 3 500 kcal, lo que ocasiona la pérdida de alrededor de 450 g de grasa por semana. Se ha demostrado que las dietas con bajo contenido calórico (800 a 1 500 kcal/día) son tan eficaces como las dietas con muy bajo contenido calórico a un año, pero ocasionan una menor tasa de deficiencias nutricionales.¹¹ Tales dietas pueden producir una pérdida promedio de 8% de peso corporal en un periodo de seis meses. La vigilancia por periodos más prolongados muestra recaídas. La actividad física moderada diaria puede producir una pérdida de peso de 2 a 3% del peso corporal.¹²

Un estudio con un programa de modificación conductual, que proporciona recompensas deseables para satisfacer requerimientos dietéticos o de ejercicio a corto plazo en combinación con régimen alimentario y ejercicio produjo pérdida de peso de 10% a seis meses. Esta pérdida de peso se conservó sólo en 60% de los pacientes a las 40 semanas,¹³ mientras que a un año, la pérdida sostenida de peso en promedio disminuyó a 8.6%.¹⁴

El tratamiento con régimen alimentario, ejercicio o modificaciones conductuales es apropiado para pacientes con sobrepeso (BMI < 30 kg/m²) y se recomienda para pacientes con BMI entre 30 y 35 kg/m². La mayor parte de los estudios de tratamiento dietético no incluye la población de pacientes con obesidad grave (BMI > 30 kg/m²). El tratamiento dietético puede ser eficaz para producir mejorías en enfermedades asociadas como diabetes mellitus con pérdida de peso de 2.3 a 3.7%, lo cual puede influir en la enfermedad.¹⁵ Así, los cambios en el estilo de vida pueden ser eficaces para mejorar la salud de individuos no obesos, pero menos eficaces para la población obesa.

El tratamiento farmacológico también es una opción para pacientes que intentan perder peso. Por desgracia, el número de fármacos eficaces es pequeño en comparación con el número de productos vendidos alegando que favorecen o apoyan la pérdida de peso. La farmacoterapia normalmente se utiliza sólo después de que han fallado las modificaciones en el estilo de vida y el tratamiento dietético. Se usa como tratamiento primario sólo en combinación con ejercicio y régimen alimentario.

El orlistat inhibe las enzimas lipasas gástrica y pancreática que favorecen la absorción de lípidos en el intestino.¹⁶ Produce pérdida entre 6 y 10% de peso corporal después de un año, pero la interrupción del fármaco por lo general ocasiona recuperación rápida del peso perdido.¹⁶ Se recomienda la farmacoterapia como medida auxiliar o complementaria a las modificaciones del estilo de vida, que incluyen régimen alimentario y ejercicio o tratamiento conductual, según las guías publicadas por consenso por los National Institutes of Health (NIH) para el tratamiento de la obesidad.¹⁷ La Food and Drug Administration (FDA) aprobó dos nuevos fármacos en los últimos años para la pérdida de peso. Qsymia es una combinación de fentermina y topiramato, que produjo pérdida de peso de 5% en más de 70% de los pacientes después de un año.¹⁸ Lorcaserin es un agonista central de serotonina, que produce pérdida de 5% en casi 70% de los pacientes que reciben el fármaco.¹⁹

Como los tratamientos médicos son casi uniformemente ineficaces a largo plazo para pacientes con obesidad grave, los individuos con dicho trastorno tienden a continuar ganando peso con el paso del tiempo. El número y potencia de los fármacos prescritos se incrementa con lentitud, mientras que las enfermedades asociadas se vuelven cada vez peores. Por desgracia, la mayor parte de los pacientes con obesidad grave continúa avanzando con este proceso patológico hasta que finalmente sobreviene la muerte por las enfermedades asociadas. Hasta fechas recientes, menos de 1% de los pacientes con obesidad grave son sometidos a tratamiento quirúrgico por obesidad cada año. Este número se ha incrementado, pero aún no supera 2% de los individuos. Aun tomando en consideración a los pacientes enviados para cirugía y que más tarde se consideran inelegibles para el procedimiento, es probable que menos de 5% de los pacientes con obesidad grave sean enviados cada año para tratamiento quirúrgico. Parte de este problema puede ser por la aversión del paciente al tratamiento quirúrgico. Las recomendaciones del médico de atención primaria, la desconfianza del paciente y problemas económicos sobre posible pérdida del empleo por el tiempo de recuperación necesario para la cirugía o sus complicaciones han sido las principales razones citadas para la falta de incremento en la realización de cirugía bariátrica y metabólica. Para muchos pacientes la falta de seguro de gastos médicos que pague esta operación es la principal razón para no buscar tratamiento quirúrgico por los problemas médicos relacionados con obesidad grave. Los obstáculos impuestos por las compañías aseguradoras, como los periodos de régimen alimentario necesario, que carecen de bases científicas o clínicas, aún se utilizan para desalentar a los pacientes que desean el tratamiento quirúrgico. La falta de eficacia y el riesgo potencial para los pacientes de tales políticas se ha demostrado con claridad en las publicaciones médicas.^20,21

Las operaciones bariátricas producen pérdida de peso a través de al menos dos mecanismos y probablemente muchos más que no se conocen. La más común es la restricción del consumo. La malabsorción de alimentos ingeridos es el segundo mecanismo. Las operaciones respectivas pueden incluir o no componentes leves de malabsorción. Las operaciones de malabsorción pueden tener algunos componentes de restricción, pero son consecuencias al aspecto de malabsorción de la operación. En el cuadro 27-2 se describen las operaciones realizadas a menudo, enumeradas por mecanismos de acción.

Este capítulo se dirige a las operaciones mostradas en el cuadro 27-2, ya sea que se realicen vía laparoscópica o por intervenciones abiertas. Cualquier otro procedimiento para ocasionar pérdida de peso se realiza con poca frecuencia y no se revisará en detalle. La gastroplastia vertical con banda (VBG) aunque aún es una de las operaciones aprobadas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad grave, con base en el NIH Consensus Conference de 1991,²² hoy en día se realiza con poca frecuencia; tiene malos resultados en la vigilancia a largo plazo²³ y sólo tiene interés histórico.

Evolución de la cirugía bariátrica

Durante el decenio de 1950, las operaciones se realizaron en primer lugar para el tratamiento de la hiperlipidemia grave con obesidad asociada.²⁴ Éstas fueron operaciones de derivación ileocólicas para limitar la absorción y se acompañaban de complicaciones nutricionales graves e insuficiencia hepática posoperatoria. Luego se diseñó la derivación yeyunoileal, que ganó aceptación a mediados del decenio de 1970.²⁵ También era una operación de malabsorción, pero se evitaba el tránsito sólo de una porción del intestino delgado. Las complicaciones de este procedimiento incluían diarrea grave, trastornos electrolíticos, desnutrición proteínico-calórica, cálculos renales e insuficiencia hepática.

En 1969, Mason e Ito realizaron la primera derivación gástrica, describiendo un asa de yeyuno conectada a una bolsa gástrica proximal transversa.²⁶ Este procedimiento ocasionaba esofagitis biliar grave por reflujo en el posoperatorio, lo que ocasionó que Griffin et al. describieran la modificación en Y de Roux de la derivación gástrica, para el año de 1977.²⁷ La bolsa gástrica se alteró de transversa a vertical utilizando la curvatura menor.

Durante el decenio de 1970 el fracaso notable de la derivación yeyunoileal produjo mala reputación en general para la cirugía bariátrica entre los cirujanos que realizaban el procedimiento o que atendían pacientes que sufrían de sus complicaciones. La reputación no se mejoró con las múltiples variaciones de grapado gástrico que se volvieron más comunes durante el decenio de 1970 y principios del decenio de 1980. Tales operaciones a menudo consistían de unas cuantas líneas de grapado a través de la porción superior del estómago con fines de restricción. Como el procedimiento se realizaba con facilidad, algunos cirujanos realizaron una gran cantidad de ellos. Meses o años más tarde ocurría desmantelamiento predecible de la línea de grapado, con la recuperación subsiguiente de peso. Estos procedimientos se añadieron a la lista de fallas de las operaciones bariátricas.²⁸

En 1980, Mason²⁹ realizó por primera vez la VBG, que era un procedimiento restrictivo que utilizaba una bolsa gástrica proximal creada con grapas a partir de la curvatura menor del estómago, con una banda de restricción en el sitio de salida hacia el resto del estómago. Esta cirugía producía una pérdida de peso inicial excelente (≥ 50%) con bajas tasas de morbilidad y mortalidad. Rápidamente se volvió la operación bariátrica realizada más a menudo en Estados Unidos durante el decenio de 1980. Sin embargo, para el inicio de 1990, se hizo evidente que los pacientes sometidos a VBG tendían a adoptar una dieta líquida rica en calorías y recuperaban peso.³⁰ Una incidencia significativamente elevada de estenosis en el sitio de la banda se volvió un problema.³¹ La pérdida de peso a largo plazo fue mala,²³ y para el decenio de 1990 en Estados Unidos, la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) se volvió el procedimiento preferido para cirugía bariátrica.

Mientras tanto, en Italia Scopinaro desarrolló la derivación biliopancreática (BPD, biliopancreatic diversion) al inicio del decenio de 1980.³² Este procedimiento, que se describe con mayor detalle más adelante ha sido, junto con su modificación para incluir el intercambio duodenal (DS, duodenal switch)³³ la única operación de malabsorción que produce éxito a largo plazo. La BPD y la DS aún se utilizan en pacientes selectos por unos cuantos cirujanos en todo el mundo y representa menos de 5% de las operaciones realizadas en Estados Unidos.

La colocación de bandas fijas en el estómago, además de la VBG, fue descrita por otros cirujanos en los decenios de 1980 y 1990. Kuzmak recibió el crédito por describir el procedimiento de banda gástrica fija, que más tarde llevó al desarrollo de la operación de banda gástrica ajustable.³⁴

En el decenio de 1990 se contó con la alternativa laparoscópica a la cirugía bariátrica. Belachew desarrolló el primer procedimiento de banda gástrica ajustable por acceso laparoscópico (LAGB, laparoscopic adjustable gastric banding) en 1994.³⁵ Wittgrove y Clark realizaron el mismo año la primera RYGB laparoscópica.³⁶ Como la primera operación es técnicamente más fácil que la última, no es de sorprender que haya presentado gran aceptación y que se haya realizado con frecuencia en Europa y Australia durante los últimos años del decenio de 1990. En el año 2001 se aprobó el uso de LAGB en Estados Unidos. Su aceptación se incrementó cada año hasta 2009, cuando inició la reducción en su aceptación. La gastrectomía en manguito (SG, sleeve gastrectomy) disfrutó un rápido incremento en la popularidad en Estados Unidos y a nivel internacional desde 2008. Buchwald y Oien³⁷ describieron en fecha reciente la tendencia internacional en la realización de operaciones bariátricas.

La revolución bariátrica

2 La revolución bariátrica es el término aplicado al periodo de cinco años de 1998 a 2003, durante el cual se incrementó el número de operaciones de derivación gástrica realizadas en Estados Unidos, cuando se establecieron las membresías en la Membership in the American Society for Bariatric Surgery (ASMBS) y cuando se incrementó el reconocimiento público, el interés y reconocimiento profesional de la cirugía bariátrica. Pocos centros médicos en Estados Unidos ofrecían el acceso laparoscópico para la cirugía bariátrica antes de 1998. Varios centros hospitalarios, sobre todo Schauer et al. en Pittsburgh iniciaron numerosos programas para enseñar muchos procedimientos de cirugía bariátrica. La mejoría simultánea en los instrumentos de laparoscopia para procedimientos bariátricos, combinada con estos programas, permitieron la realización de derivación gástrica en Y de Roux por acceso laparoscópico (LRYGB, laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass) en varios centros hospitalarios en los siguientes años. La realización de este procedimiento se incrementó de manera notable en Estados Unidos. En la figura 27-1 se ilustra el volumen de LRYGB realizados en los años previos a la revolución bariátrica y durante la misma. Los procedimentos quirúrgicos se incrementaron en casi ocho veces. La membresía en la American Society for Bariatric Surgery (nombre de la ASMBS para esas fechas) se triplicó durante estos años. El número de cursos de cirugía de mínima invasión ofrecidos a residentes graduados, la mayor parte de los cuales incluyeron procedimientos de cirugía bariátrica como componente importante de los casos atendidos, se incrementó de casi 25 a 125 durante estos años. El reconocimiento público del procedimiento se incrementó de manera notable porque figuras públicas en los medios de comunicación se sometieron a cirugía bariátrica. La disponibilidad amplia de la Internet en la perspectiva de los pacientes permitió que éstos tuvieran mucha más información. Aquellos pacientes que habían sido sometidos o que contemplaban ser sometidos a cirugía tenían la posibilidad de comunicarse a través de la Internet. Se tuvo disponibilidad de videos de operaciones bariátricas a través de varios medios de comunicación, lo que incluyó televisión e Internet. Muchos departamentos quirúrgicos estadounidenses que antes se mostraban renuentes al campo de la cirugía bariátrica reclutaron cirujanos bariatras y establecieron programas. Los hospitales y programas reclutaron cirujanos que pudieran ofrecer el servicio. Se volvieron comunes las presentaciones sobre cirugía bariátrica en encuentros quirúrgicos nacionales.

Indicaciones

Las indicaciones para realizar cirugía bariátrica permanecen como se describieron en la NIH Consensus Conference de 1991.²² La única diferencia importante es que hoy se reconocen como estándar los procedimientos. Éstos fueron definidos por los CMS en el año 2005 según se enumeran en el cuadro 27-2, con excepción de SG, la cual no recibió aprobación hasta 2012, cuando después de un rechazo inicial controversial de pago por las aseguradoras, los CMS decidieron incluir la cobertura basada en el criterio de los operadores locales. En el cuadro 27-3 se resumen las indicaciones estándar y algunas un tanto conservadoras para la realización de cirugía bariátrica.

Contraindicaciones

De todas las razones por las que los pacientes podrían desear cirugía bariátrica, no todas tienen indicación para operación, o no están incluidas para pago por las aseguradoras o no existe el procedimiento deseado, lo que constituye las razones más comunes. Sin embargo, este factor se encuentra más allá del control del cirujano. Asumiendo que el paciente tenga la cobertura de seguros con los medios económicos para calificar para la cirugía, entonces el siguiente paso es la aplicación de los criterios de los NIH como siguiente consideración. Una vez que el paciente califica de acuerdo a tales criterios, entonces los aspectos médicos, sociales y psicológicos pueden establecer las razones por las que debe evitarse el tratamiento quirúrgico.

Los criterios de los NIH no establecen límites para edad y la opinión del cirujano en este sentido varía ampliamente. Los cirujanos tienen patrones de práctica variable, por ejemplo la realización de cirugía en personas de edad avanzada. La filosofía para la restricción de edad tiene dos variantes: un gran número de pacientes jóvenes está interesado y es elegible para cirugía bariátrica y tienen una elevada probabilidad de obtener un periodo más prolongado de beneficios posoperatorios en términos de mejoría de calidad de vida y longevidad. Además, los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de padecer enfermedades debilitantes asociadas y por lo tanto, los beneficios inmediatos en la calidad de vida no mejorarían necesariamente la longevidad.

Los aspectos médicos que impiden que los pacientes sean elegibles para procedimiento quirúrgico incluyen enfermedades de clase IV según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists que hacen el tratamiento quirúrgico extraordinariamente riesgoso. La inestabilidad psicológica o la incapacidad para entender las implicaciones de la cirugía propuesta y los cambios que producirán en términos de estilo de vida del paciente también son contraindicaciones para la cirugía. Las adicciones a drogas o alcohol conocidas y documentadas también constituyen contraindicación para la cirugía. El tabaquismo es una contraindicación relativa y el requerimiento de interrupción de éste varía con la práctica quirúrgica. Un trastorno de la alimentación mal controlado, en especial la bulimia, también es contraindicación para la cirugía. Los individuos que no pueden ambular constituyen una contraindicación relativa para la operación, en especial si la obesidad es tan grave que el paciente no puede realizar cuidados de él mismo o no es probable que lo haga después de la operación. En la experiencia de los autores, tales pacientes tienen morbilidad excesiva y a menudo es imposible la colocación de estos pacientes en instituciones de cuidado a largo plazo en el posoperatorio por su tamaño y por las limitaciones en la capacidad física. Aunque es difícil establecerlo a simple vista, la acumulación de la evidencia sugiere que la percepción del paciente de la operación como “una bala mágica” después de la cual sólo deberán presentarse sin realizar ningún cambio sustancial en su consumo de alimentos o el estilo de vida es una razón potencialmente válida para negar la cirugía, ya que los factores de apoyo ambiental son importantes para mejorar los resultados una vez que se ha dado de alta del hospital. En el cuadro 27-4 se resumen las contraindicaciones potenciales para la cirugía.

Selección del paciente

La selección del paciente para cirugía debe basarse en la valoración de un equipo multidisciplinario. El sujeto por lo general ha sido estudiado por su médico de atención primaria antes del envío, con la corrección de los principales problemas médicos antes del envío a valoración. La calificación para los criterios de los NIH y la disponibilidad de pago por aseguradoras pueden ser controlados por los administradores del consultorio para documentar y confirmar antes de la primera cita con el cirujano bariatra.

La valoración preoperatoria del paciente para cirugía bariátrica debe incluir la valoración de nutriólogos como un factor independiente importante. La valoración cuidadosa de los hábitos de consumo de alimentos por el paciente, el conocimiento, la conciencia personal y la comprensión profunda del procedimiento quirúrgico son aspectos importantes. Es importante conocer la motivación del paciente para cambiar los hábitos de alimentación. El nutricionista debe tener al menos una sesión de valoración con el paciente y una sesión educativa en el preoperatorio una vez que se ha tomado la decisión de realizar la cirugía. La realización de la operación requiere asesoría y educación nutricionales especiales.

La mayor parte de las aseguradoras requieren una valoración psicológica. Uno de los principales beneficios de la valoración psicológica es determinar la comprensión del paciente de la operación y saber si tiene expectativas realistas de los cambios que son necesarios en el estilo de vida para lograr resultados óptimos. Los psicólogos junto con los psiquiatras a menudo pueden diagnosticar depresión no detectada antes, la cual ocurre en casi 40% de los pacientes preoperatorios cuando son estudiados con cuidado. Su percepción del tratamiento es importante para mejorar los resultados posoperatorios.

La mayor parte de los pacientes enviados para cirugía que han sido seleccionados para calificación con base en los criterios estándar de los NIH serán elegibles para cirugía bariátrica. Algunos decidirán contra el procedimiento después de sesiones educativas y de asesoría amplias. Tales sesiones son obligatorias para mejorar los resultados. Se recomienda proporcionar información detallada por escrito y en forma verbal en presentaciones por el equipo multidisciplinario para educar a los pacientes en el preoperatorio con respecto a los procedimientos de cirugía bariátrica, los resultados esperados y las posibles complicaciones. Los pacientes informados y preparados tienen mayor posibilidad de apegarse con los cambios conductuales y en la alimentación, necesarios en el preoperatorio y posoperatorio. Algunos pacientes que deciden no realizarse el procedimiento pueden regresar en el futuro cuando empeoren las enfermedades asociadas con la obesidad. Para ese momento está indicada la revaloración para establecer si es elegible para la intervención quirúrgica.

Preparación preoperatoria

En el preoperatorio se confirman las enfermedades asociadas y otros problemas médicos así como su tratamiento óptimo. Se buscan enfermedades que podrían no haberse diagnosticado. Es importante la detección de “enfermedades ocultas” por ejemplo, arteriopatía coronaria en individuos mayores de 50 años. Para tales pacientes o para aquellos con enfermedad cardiovascular conocida, se recomienda la valoración preoperatoria por un cardiólogo. La valoración a menudo incluye electrocardiograma (ECG), ecocardiograma y prueba de esfuerzo y con los resultados de éstas, en ocasiones es necesario el cateterismo cardiaco. Otra enfermedad a menudo no diagnosticada en el preoperatorio en esta población de pacientes muy obesos es la apnea obstructiva del sueño (OSA). A menudo se utiliza la Epworth Sleepiness Scale, un instrumento de valoración con preguntas estandarizadas que analizan la somnolencia diurna y que a menudo se utiliza como herramienta de detección para OSA.³⁸ Muchas instituciones emplean de manera sistemática esta herramienta en todos los pacientes quirúrgicos, dado que la identificación de OSA incrementa la morbilidad posoperatoria después de todas las intervenciones. Los pacientes que tienen antecedentes de ronquidos fuertes, que despiertan cansados después de una noche de sueño y que se duermen mientras conducen o se sientan tienen alta probabilidad de padecer OSA. Para estos individuos está indicado un estudio diagnóstico del sueño. Un reporte sugiere que la incidencia de apnea del sueño en pacientes con obesidad grave, cuando se someten a estudios del sueño todos los sujetos, puede acercarse a 80%.³⁹ Una vez que se establece el diagnóstico de apnea del sueño, los pacientes deben utilizar dispositivos de presión positiva en la vía aérea como medida terapéutica. El uso de este sistema en el posoperatorio inmediato es de especial importancia para evitar episodios de hipoxia y posibles arritmias cardiacas. El asma y el síndrome de hipoventilación de la obesidad son otras enfermedades pulmonares significativas que a menudo requieren tratamiento preoperatorio. El síndrome de hipoventilación de la obesidad se define como presiones parciales de oxígeno arterial en reposo < 55 mmHg y presiones parciales de dióxido de carbono > 47 mmHg, con hipertensión pulmonar y policitemia acompañantes. Está indicada la valoración pulmonar en pacientes con síndrome de hipoventilación. La hospitalización posoperatoria en la unidad de cuidados intensivos, que rara vez se utiliza en la cirugía bariátrica, podría estar indicada para estos pacientes.

Para pacientes con GERD activo con tratamiento médico está indicada la valoración endoscópica preoperatoria del tubo digestivo alto para descartar esófago de Barrett y lesiones intrínsecas del estómago o duodeno. Esto es en especial cierto para pacientes en los que se ha planificado LRYGB, donde la porción distal del estómago y el duodeno quedarán fuera del acceso del estudio endoscópico fácil después de la cirugía. Varios estudios han documentado una incidencia considerable de enfermedades preoperatorias en la endoscopia de tubo digestivo alto para esta población de pacientes, aunque ocurre una incidencia pequeña, pero no insignificante, de enfermedades que ocasionan modificación del procedimiento quirúrgico originalmente planificado.^40.41 En Virginia, la experiencia de los autores fue que tales enfermedades se presentaron en 4.6% de los individuos estudiados.⁴² La presencia de hernia hiatal detectada en la esofagogastroduodenoscopia preoperatoria alertara al cirujano de realizar la reparación transoperatoria.

Los pacientes que reciben fármacos anticoagulantes para válvulas cardiacas protésicas o tienen antecedentes de tromboembolia venosa reciente deben recibir anticoagulantes en el perioperatorio. Las opciones incluyen la interrupción total del tratamiento oral con warfarina cinco días antes de la operación, con la administración durante este periodo de heparina de bajo peso molecular o, con menos frecuencia, administración preoperatoria de anticoagulación intravenosa con heparina, la cual se interrumpe 6 h antes del procedimiento.

Los pacientes con antecedentes de tromboembolia venosa previa o que tienen múltiples factores de riesgo para tromboembolia venosa posoperatoria son potencialmente elegibles para la colocación preoperatoria de un filtro temporal en la vena cava inferior. El filtro se coloca el día previo a la intervención por un equipo de radiología intervencionista y se retira tres a seis semanas después de la intervención quirúrgica. Sin embargo, un reporte obtenido de varios hospitales demostró que este procedimiento tiene complicaciones y morbilidad potenciales, por lo que debe sopesarse su uso sólo en pacientes con mayor riesgo.⁴³

Algunos cirujanos realizan de manera sistemática ecografía del abdomen para pacientes en los cuales se planifica LRYGB con vesícula biliar intacta para descartar la posibilidad de cálculos biliares. Una opción razonable es que si se descubren cálculos biliares, se realiza de manera simultánea la colecistectomía laparoscópica, aunque una opción es diferir el procedimiento hasta que el individuo haya perdido una cantidad considerable de peso. Un análisis reciente de la experiencia de los autores con colecistectomía simultánea en la University of Virginia demostró incremento en el tiempo quirúrgico de casi 30 min tanto para LRYGB y RYGB sin incremento en los días de hospitalización o en la morbilidad.⁴⁴ Un estudio previo realizado en Pittsburgh mostró incremento en la estancia hospitalaria para pacientes a los que se les realizó de manera simultánea colecistectomía.⁴⁵ Cuando el paciente no tuvo cálculos biliares en la ecografía preoperatoria, el uso profiláctico de ursodiol en dosis de 300 mg cada 12 h disminuyó la incidencia de formación de cálculos después de RYGB a casi 4%.⁴⁶ A la fecha existe controversia sobre la utilidad de la colecistectomía laparoscópica simultánea al momento de LAGB. El método conservador es no realizar dicha operación, dada la pequeña posibilidad de fuga de bilis de la vesícula biliar que ocasiona infección de la prótesis. Sin embargo, algunos reportes han demostrado que dicho riesgo es muy bajo.⁴⁷

Otra utilidad de la ecografía preoperatoria de abdomen es la valoración del tamaño del hígado y su composición. Una ecografía que revela un gran hígado graso en un paciente en el que se planifica LAGB o LRYGB debe alertar al cirujano de elevadas posibilidades de dificultades técnicas en la separación del hígado y en la exposición. Los autores han convertido a cirugía abierta o incluso diferido la operación cuando se enfrentan con un hígado excesivamente grande. El conocimiento de esto antes de la intervención quirúrgica permite que el paciente siga una dieta hipocalórica para reducir el tamaño del hígado en el preoperatorio.

Algunos cirujanos requieren que los pacientes sigan una dieta hipocalórica en el periodo preoperatorio inmediato, para que pierdan peso antes de la realización de la intervención quirúrgica. Existen algunos datos que indican que la pérdida de peso preoperatoria puede mejorar los resultados.⁴⁸ Tales estudios se basan en el hecho de que los pacientes con mayor apego terapéutico y que pierdan peso en el preoperatorio pueden ser los que muestran mejor apego terapéutico en el posoperatorio, lo que explica la mejoría en los resultados. No es necesaria la pérdida de peso en el preoperatorio para lograr buenos resultados después de la operación. Requerir la pérdida de peso preoperatoria hace surgir el dilema de que si el paciente no logra la pérdida de peso, entonces debería negarse el beneficio del tratamiento quirúrgico.

Otra área de controversia es la necesidad de la interrupción del tabaquismo en pacientes antes de la intervención quirúrgica. Algunos cirujanos hacen esta solicitud, mientras que otros la exigen. El riesgo de úlcera marginal después de RYGB, la cual es más difícil de tratar y tiene una tasa de recurrencias más alta en individuos fumadores,⁴⁹ debe considerarse como un factor para ofrecer esta operación a individuos fumadores.

Otra preparación para cirugía bariátrica incluye la realización de medición basal de gases en sangre arterial. Esto es de especial importancia para pacientes con enfermedad pulmonar significativa o síndrome de hipoventilación de la obesidad, ya que la cifra “normal” basal para el paciente debe tomarse en consideración si va a ser necesario el tratamiento posoperatorio de la ventilación.

La valoración inicial de la función tiroidea está indicada en el preoperatorio, porque el hipotiroidismo no es poco común en esta población de pacientes. Se realiza química sanguínea, pruebas de función hepática y pruebas de detección en sangre. Es frecuente que se encuentren anomalías de las pruebas sanguíneas para determinar los parámetros nutricionales basales con bajas concentraciones de hierro y vitamina D. La deficiencia de hierro es común en mujeres que están menstruando, sean obesas o no, mientras que la deficiencia de vitamina D se ha reportado para esta población de pacientes en términos generales, pero en especial para población obesa.⁵⁰ La necesidad de corregir las bajas concentraciones de vitamina D en el preoperatorio es poco clara en términos de su influencia en los resultados. Sin embargo, la principal razón para corregir las bajas concentraciones de vitamina D es mejorar la salud ósea a largo plazo.

La educación preoperatoria es esencial para hacer énfasis en los puntos importantes de eventos probables en el periodo perioperatorio, esperados a lo largo de la evolución posoperatoria y las instrucciones para actividades y régimen alimentario en el posoperatorio. Las expectativas para el paciente incluyen la ambulación el día de la operación, seguida de instrucciones dietéticas en el posoperatorio, tomando los complementos de vitaminas y minerales recomendados y seguir un plan de ejercicio regular.

Aspectos de anestesiología

La valoración preoperatoria anestésica está indicada para todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Esta valoración confirma el estado y tratamiento óptimo de las enfermedades asociadas. También incluye la valoración cardiovascular antes mencionada con el fin de detectar cualquier enfermedad subyacente que requiera tratamiento preoperatorio para disminuir la morbilidad perioperatoria por complicaciones cardiopulmonares.

Es importante que el anestesiólogo tenga experiencia en el tratamiento anestésico general para pacientes sometidos a cirugía bariátrica. No existen dudas de que la participación consistente de unos cuantos anestesiólogos selectos, expertos y que se especializan en el cuidado de pacientes bariátricos reducirá la morbilidad de los resultados quirúrgicos. La comunicación perioperatoria y transoperatoria entre el equipo de anestesiología y el equipo quirúrgico es de particular importancia durante operaciones bariátricas para facilitar la realización del procedimiento quirúrgico sin problemas y evitar complicaciones por el procedimiento.

Las dos principales dificultades que enfrenta el anestesiólogo cuando aplica anestesia general para individuos con obesidad grave son los accesos vasculares y el control de las vías respiratorias. Ambos son significativamente más difíciles en individuos obesos que en población con peso normal. En ocasiones el acceso venoso central es el único método disponible para contar con un acceso intravenoso fiable. Es habitual aplicar catéteres en ambos brazos en las salas de operaciones de los autores, lo que permite contar con accesos intravenosos de grueso calibre en caso de que ocurra un episodio de hemorragia intraabdominal. El cateterismo yugular a menudo es difícil por la presencia de tejido adiposo en el cuello. Sin embargo, la guía ecográfica puede facilitar este procedimiento. Se realizan accesos subclavios cuando otras vías para acceso central no están disponibles.

El tratamiento de la vía respiratoria en pacientes con obesidad grave a menudo es el principal reto para el anestesiólogo y debe realizarse bien para evitar posible morbilidad significativa. La intubación con videotelescopio se ha utilizado con éxito en algunas instituciones para la intubación de la vía respiratoria difícil. La laringoscopia de fibra óptica se utiliza a menudo para vías respiratorias difíciles cuando la laringoscopia estándar proporciona una visión inadecuada. Para las vías respiratorias más difíciles de clase IV o incluso de clase III, se utiliza intubación guiada por fibra óptica. La experiencia es fundamental para realizar una intubación sin complicaciones en esta población de pacientes. La preoxigenación por 3 min o más antes de la intubación se utiliza en pacientes con obesidad grave para proporcionar un periodo de seguridad cuando podrían encontrarse dificultades para la intubación. Sin embargo, la desaturación debe atenderse de inmediato con el restablecimiento de la ventilación con oxígeno porque este grupo de pacientes no tolera la desaturación prolongada sin posibles consecuencias cardiopulmonares adversas.

El anestesiólogo debe tener la capacidad de comprender y tratar alteraciones de la función cardiopulmonar por el uso del neumoperitoneo durante los procedimientos laparoscópicos de cirugía bariátrica. Estas alteraciones incluyen los efectos en la absorción de dióxido de carbono en la ventilación por minuto necesaria, la posibilidad de bradiarritmia y de una disminución del pH sistémico con procedimientos prolongados en pacientes con enfermedades cardiopulmonares preexistentes. Podría ser necesario que el equipo de anestesiología requiera vigilancia arterial de este último grupo de pacientes y en tales casos, lo habitual es el empleo de un catéter en la arteria radial.⁵¹

La farmacocinética difiere en pacientes con obesidad grave. Los cambios en el volumen de distribución incluyen una fracción de agua corporal total menor a la normal, mayor contenido de tejido adiposo, alteración de la unión a proteínas e incremento del volumen sanguíneo. Deben considerarse posibles cambios en la función hepática y renal cuando se administran fármacos.

Las alteraciones específicas en el metabolismo de fármacos anestésicos en individuos con obesidad grave incluyen un mayor volumen de distribución de tiopental, lo que ocasiona efectos prolongados del fármaco.

El cálculo de la dosis debe realizarse con base en la masa corporal magra. Las benzodiacepinas también muestran una fase de eliminación prolongada, lo que causa persistencia de sus efectos. El incremento de la actividad de seudocolinesterasa presente en pacientes con obesidad grave requiere incremento de las dosis de pancuronio. Se incrementa el metabolismo de enflurano en comparación con personas de peso promedio, lo que requiere una dosis más baja de este fármaco.

Procedimientos abiertos en comparación con laparoscópicos

Los procedimientos que se describen en esta sección utilizan un acceso laparoscópico como acceso habitual o típico. Algunos cirujanos realizan RYGB, BPD o DS utilizando accesos abiertos, pero hoy en día esto se ha vuelto la excepción. La disminución de la morbilidad de las incisiones abiertas, en especial de hernias incisionales y complicaciones de la herida así como alta hospitalaria más breve y menores tasas de complicaciones a 30 días son todos factores que han apoyado el uso del acceso laparoscópico cuando éste es factible.^52-54 Además, se ha confirmado la suposición lógica de que evitar el traumatismo hístico importante relacionado con grandes incisiones de la pared abdominal es beneficiosa para la recuperación del paciente. De mayor importancia, el interés de los pacientes en la cirugía bariátrica se incrementó de manera espectacular una vez que se contó con el acceso laparoscópico para estos procedimientos, en especial RYGB.⁵⁵ En el siglo XXI, la mayor parte de los pacientes que considera la cirugía bariátrica tiene suficiente información sobre las opciones para cirugía cuando buscan un cirujano que realice cirugía bariátrica por acceso laparoscópico.

Cuando se utiliza un acceso quirúrgico abierto para cualquiera de estos procedimientos, más a menudo se utiliza un acceso a través de incisión en la línea media. Algunos cirujanos han tenido excelentes resultados con incisiones subcostales izquierdas para la realización de RYGB.⁵⁶ Los separadores mecánicos permiten exposición adicional para la cirugía abierta y está indicado su uso. El cierre de la herida para incisiones en la línea media suele realizarse con material monofilamentoso grueso para la aponeurosis en la línea media, pero las preferencias de los cirujanos varían. Cualquier secreción a través de una incisión quirúrgica requiere abrir la herida en dicha área a fin de confirmar que no exista infección profunda en los tejidos aponeuróticos.

La cirugía laparoscópica requiere conocimientos y habilidades básicas que hoy en día se han vuelto estándar como parte de la capacitación quirúrgica. Completar con éxito la unidad de Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) desarrollada por la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)⁵⁷ se ha vuelto obligatorio para todos los residentes de cirugía en Estados Unidos.

La laparoscopia inicia con la creación segura de neumoperitoneo, lo cual a menudo es un paso difícil en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Los autores han encontrado que el uso de un gancho de traqueostomía a través de la incisión del trócar para la elevación de la aponeurosis en la región subtotal izquierda es de gran ayuda para facilitar la introducción de una aguja de Veress en una ubicación apropiada para la creación del neumoperitoneo. En general, el uso del acceso de Hasson para la creación de neumoperitoneo en la población bariátrica se ve limitado por la pared abdominal gruesa. En el paciente con pared abdominal extremadamente gruesa pueden utilizarse trócares extralargos para la cirugía laparoscópica.

La presión de neumoperitoneo que suele utilizarse cuando se realizan procedimientos de cirugía bariátrica suele ubicarse en el intervalo de 15 a 18 mmHg. Es obligatorio el uso de un insuflador de alto flujo para mantener el neumoperitoneo para una visualización adecuada y segura. Un telescopio angulado es de bastante utilidad. La instrumentación para la realización de cirugía bariátrica laparoscópica ha mejorado de manera espectacular en los últimos 15 años y continúa mejorando. Los autores favorecen el uso de ciertos instrumentos laparoscópicos, como grapadoras y bisturí armónico, incluso si se lleva a cabo la conversión a un acceso abierto.

La conversión a un acceso abierto es apropiada en circunstancias donde podría comprometerse la seguridad del paciente de continuar con el acceso laparoscópico. En el cuadro 27-5 se enumeran las razones apropiadas para conversión a un acceso abierto y también se muestran las consideraciones para iniciar con cirugía abierta cuando existen ciertas condiciones conocidas, como una gran hernia incisional en la porción superior del abdomen o adherencias intraabdominales graves conocidas. La conversión a un acceso abierto no debe percibirse como un fracaso del cirujano ni considerarse una actitud del cirujano a continuar con un acceso laparoscópico si la operación no avanza o si las complicaciones pueden empeorar cuando éstas pueden corregirse con mayor rapidez utilizando un acceso abierto. La seguridad del paciente es el método ideal para determinar el momento y la situación apropiada para la conversión. Por lo general, si la conversión es necesaria, se realiza mejor cuando se lleva a cabo en etapas tempranas de la operación.

Vigilancia posoperatoria

La vigilancia a corto plazo se define como aquella con dos años de duración. Por desgracia, incluso en las mejores prácticas estadounidenses, por la falta de un sistema o registro centralizado de salud, un logro encomiable es una vigilancia por un año en 90% de los casos o más, lo cual rara vez se reporta en la mayor parte de las series de casos. Las recomendaciones para los centros bariátricos que desean pertenecer a los COE es que 75% de los pacientes eran vigilados por cinco años con operaciones de restricción y que 90% sean vigilados si fueron sometidos a operaciones de malabsorción. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en tener un sistema que intente la vigilancia más larga posible y que produzca tales resultados. Aunque se elabore un sistema que genere múltiples intentos para hacer que el paciente regrese a vigilancia posoperatoria, sin el apego del paciente tales sistemas fallarán.

Los objetivos de la vigilancia de largo plazo son maximizar la atención del paciente en el periodo posoperatorio, colaborar en los ajustes para nuevos hábitos alimentarios, ejercicio y patrones del estilo de vida, estar alerta de posibles complicaciones y darles tratamiento temprano y recomendar medidas que limiten tales complicaciones. Deben obtenerse datos objetivos después de operaciones bariátricas lo que incluye pérdida de peso, cambios en el BMI, resolución o mejoría de las enfermedades asociadas y los eventos adversos o complicaciones que podrían ocurrir. De manera óptima, la valoración de la calidad de vida puede utilizarse como medida de la eficacia, así como el cuestionario Short Form-36 (SF36), el cual a menudo se utiliza como ejemplo. La vigilancia a corto plazo debe ofrecer suficiente información sobre la seguridad del procedimiento, pero sólo una estimación de su eficacia con respecto a la pérdida de peso y el efecto en la resolución de las enfermedades asociadas.

3 La vigilancia a mediano plazo se define como aquella que ocurre de los dos a los cinco años en el posoperatorio. La vigilancia a mediano y largo plazo se define como aquella mayor a cinco años de duración y es el único medio por el cual puede valorarse la verdadera eficacia a largo plazo de las operaciones bariátricas. En el caso de operaciones que al inicio parecían bastante prometedoras, como VBG o incluso la derivación yeyunoileal, más tarde se demostró con la vigilancia a mediano y largo plazo que existían deficiencias significativas en la eficacia para VBG²³ y en la seguridad²⁵ para la derivación yeyunoileal. Otras gastroplastias con grapas de la misma forma no demostraron eficacia en la vigilancia a mediano plazo.²⁵

Por desgracia, a la fecha no existe un método convencional para reportar resultados después de cirugía bariátrica. La publicación ideal incluye la cuantificación del número de pacientes, descripción de la técnica quirúrgica, incidencia de conversión a procedimientos abiertos si esto es aplicable, número de pacientes incluidos en la vigilancia por año, porcentaje de pacientes que no continúa con la vigilancia, pérdida de peso por lo general expresada como porcentaje del exceso de peso, índice de masa corporal inicial y subsiguiente, complicaciones, mortalidad, corrección de las enfermedades asociadas y datos sobre la calidad de vida. Existen unos cuantos estudios en los cuales se realizó una comparación prospectiva y con asignación al azar entre la cirugía bariátrica y el tratamiento médico o entre diferentes operaciones bariátricas o métodos de acceso (laparoscópico o abierto). Está indicado mejorar los diseños de los estudios clínicos y obtener datos más completos en publicaciones a futuro.

Es esencial la vigilancia posoperatoria por un equipo multidisciplinario, tanto o más que la valoración preoperatoria. Las sesiones de asesoramiento psicológico están disponibles según sea necesario para ayudar al paciente en el ajuste con los principales cambios en el estilo de vida. Todos los programas deben ofrecer un grupo de apoyo frecuente a los pacientes con el fin de que comenten sus problemas en un ambiente menos formal y que reciban aliento de otros pacientes y del equipo de profesionales de la salud.

La experiencia en la realización de cirugía bariátrica por varias décadas entre los coautores de este capítulo los ha llevado a concluir que siempre que se realice una operación, sólo se logra el éxito a largo plazo si el paciente adopta los cambios en el estilo de vida y en la alimentación, que les permitirá adoptar después de la intervención quirúrgica. La continuación del ejercicio como parte cotidiana del estilo de vida se asocia con mayor incidencia de conservación de la pérdida de peso. El cuidado para evitar el consumo de bocadillos y recuperar malos hábitos alimenticios también son factores de importancia. La mayor parte de los pacientes aceptan las modificaciones que produce la cirugía bariátrica de forma tal que puedan conservar su nuevo estilo de alimentación, estilo de vida y hábitos de ejercicio para beneficiar la mejoría constante de su salud, su imagen personal y su bienestar.

Banda gástrica ajustable laparoscópica

Antecedentes. El procedimiento LAGB implica la colocación de una banda de silicona inflable alrededor de la porción proximal del estómago. La banda se une a un sistema de reservorio que permite el ajuste de la misma. Se obtiene acceso al sistema de reservorio a través de un acceso colocado en el espacio subcutáneo, similar a los accesos utilizados para quimioterapia a través de catéteres venosos centrales. En la figura 27-2 se muestra colocado el dispositivo para LAGB.

Se han utilizado dos tipos principales de bandas para este procedimiento. La Lap-Band original, comercializada en fecha más reciente por Apollo Endosurgery, se ha utilizado más a menudo. La Swedish Band, comercializada con el nombre Realize Band por Ethicon es un poco más ancha que la Lap-Band.⁵⁸ Los sistemas de acceso tienen diferencias en el diseño y en los métodos de fijación a la aponeurosis.

Técnica. La colocación del sitio de acceso para LAGB varía entre los diferentes cirujanos. En la figura 27-2 se muestra la configuración utilizada más a menudo. Por lo general se combinan dos trócares para las manos del cirujano y uno o dos trócares para el ayudante, además del trócar para el telescopio y uno para el separador de hígado.

Con el paciente en posición de Trendelenburg invertida, el procedimiento inicia con la división del peritoneo al nivel del ángulo de His y continúa con la división del ligamento gastrohepático en el área avascular (porción fláccida) para exponer la base del pilar derecho del diafragma. Si hay una hernia hiatal, debe repararse en ese momento utilizando una disección esofágica posterior estándar para exponer los pilares y realizar la reparación con suturas. Una pinza de sujeción (Lap-Band) o un instrumento de diseño especial (Realize Band) se inserta a lo largo de la base de la superficie anterior del pilar diafragmático, de derecha a izquierda, y sale en el ángulo de His en el área dividida del peritoneo (fig. 27-3). El dispositivo se utiliza para desplazar la banda por debajo de la superficie posterior de la unión gastroesofágica. Esta técnica, al pasar la banda a través de tejido fibroso en este plano, sirve como método de fijación para la banda con mayor firmeza en la cara posterior. Durante los primeros años de colocación de la banda, la ubicación retrogástrica de la mitad posterior de la banda en el espacio libre de la transcavidad de los epiplones causaba una incidencia inaceptablemente elevada de deslizamiento y prolapso de la banda. La adopción de la técnica de la porción fláccida disminuyó la incidencia de deslizamiento.⁵⁹

Una vez que la banda se colocó alrededor de la porción proximal del estómago, se fija en su configuración anular a través de un mecanismo de autorretención. Esto implica que el extremo de la sonda se pase a través del orificio creado para la banda y que se cierre el extremo con mecanismo de retención. Una vez que la banda se fija a su sitio, la porción con el mecanismo de cierre se ubica en la curvatura menor del estómago (fig. 27-4A, B). A continuación la superficie anterior del fondo y la parte proximal del estómago se indican sobre la banda utilizando varios puntos de sutura (fig. 27-5).

El sistema de tubos de la banda se coloca en el sitio deseado. Por lo general esto ocurre en el sitio cercano al trócar en la porción superior del abdomen o en la región del apéndice xifoides para colocar el punto de acceso muy superficial, de forma que pueda palparse en el posoperatorio. El dispositivo se fija a la aponeurosis de la pared abdominal anterior. El acceso para la colocación subsiguiente de líquido al sistema de banda se realiza por vía percutánea utilizando una aguja Huber o una aguja no cortante. La banda al inicio se colocaba vacía, sin líquido, en la mayor parte de los casos.

Preparación y selección del paciente. La mayor parte de procedimientos LAGB se realiza en forma ambulatoria. Desde el punto de vista técnico, la operación no es tan difícil como otras operaciones descritas más adelante. Como no hay penetración del tubo digestivo, el riesgo relativo del procedimiento es bajo en comparación con la mayor parte de otras operaciones bariátricas, lo que hace de este procedimiento más susceptible para ofrecerse a individuos de edad avanzada, con las enfermedades asociadas o en población de pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, la eficacia de la operación en individuos con obesidad extrema (BMI > 50 kg/m²) es menos impresionante, con un BMI promedio de 40 kg/m² después de una vigilancia de cinco a ocho años.⁶⁰ La impresión de los autores es que con esta operación ocurren resultados óptimos en una población de pacientes motivada, que necesita perder menos de 50 kg de peso para lograr un BMI < 30 kg/m², que está dispuesto y puede realizar ejercicios de manera regular y que puede cambiar sus patrones de alimentación según se le recomendó, además de encontrarse en un área geográfica lo suficientemente cercana para facilitar la vigilancia. Los sujetos que se encuentran impacientes por perder peso, están inmóviles o son incapaces de realizar ejercicio, los que comen pequeñas cantidades a menudo o que consumen alimentos ricos en calorías y que esperan continuar sus hábitos alimentarios sin alteración no son elegibles para esta intervención. De la misma forma, los pacientes que han sido sometidos con anterioridad a cirugía de tubo digestivo alto, como fundoplicatura de Nissen, son poco adecuados para este procedimiento por el compromiso potencial en la disección para la colocación de la banda.

Puntos importantes de la preparación preoperatoria, específicos para el procedimiento incluyen ayuno, recibir profilaxis preoperatoria apropiada contra tromboembolia venosa, antibióticos intravenosos de amplio espectro y contar con un acceso intravenoso apropiado y vigilancia transoperatoria. Se inserta una sonda orogástrica en el estómago. Estas medidas preoperatorias se recomiendan en todos los procedimientos que se mencionan más adelante.

Vigilancia y cuidados posoperatorios. La mayor parte de los procedimientos de LAGB se realizan en forma ambulatoria. Los requerimientos de las aseguradoras y enfermedades preexistentes suelen ser la única razón para la hospitalización. Las instrucciones dietéticas, cuidados de la herida, analgésicos e instrucciones sobre el inicio de otros fármacos preoperatorios deben explicarse al paciente y a los miembros de la familia (los cuales no han sido sometidos a anestesia general) antes de la alta. Debe proporcionarse la programación de visitas para vigilancia posoperatoria, proporcionar los números telefónicos para llamadas de urgencia e indicaciones posoperatorias.

La primera valoración posoperatoria después de LAGB suele ocurrir dos a tres semanas después de la cirugía. Para esta fecha, los pacientes han empezado a fastidiarse de la dieta licuada recomendada, a menudo están dispuestos a reanudar la actividad laboral si es que no lo han hecho y están dispuestos a realizar un plan de ejercicio y la progresión del plan alimentario. Se valoran las heridas al igual que los problemas médicos, el consumo de alimento y el apego a la dieta. Como el procedimiento LAGB no impide la absorción de nutrientes específicos, para pacientes con resultados normales en los exámenes de laboratorio preoperatorios sólo se recomiendan multivitamínicos. El uso de ursodiol (300 mg cada 12 h) para la prevención de los cálculos biliares después de LAGB es variable de un cirujano a otro. La pérdida de peso después de LAGB a menudo no ocurre con tanta rapidez como después de la derivación gástrica y se carecen de datos sobre formación de cálculos biliares después de LAGB. Sin embargo, la pérdida de peso rápida después de LAGB que ocurre en algunos pacientes podría justificar la profilaxis con ursodiol.

El ajuste de la banda y las sesiones grupales de apoyo en el posoperatorio son de extrema importancia para buenos resultados después de LAGB.⁶¹ Los ajustes de la banda son fundamentales como parte de la operación. La realización del procedimiento LAGB sólo constituye una pequeña parte de la atención del paciente. Las visitas posoperatorias frecuentes, los ajustes de la banda según sea necesario y la participación en un programa apropiado de ejercicios son aspectos importantes para el éxito posoperatorio para estos pacientes. Las recomendaciones para el momento de realizar los ajustes de la banda varían de una práctica médica a otra. En términos generales, existe el acuerdo de que perder < 1 kg por semana es indicación para incrementar la restricción de la banda mediante la adición de líquido. Los pacientes que pueden consumir alimentos sólidos con facilidad y tienen poca saciedad y apetito notable necesitan restricción adicional con la banda.

El llenado de la banda por lo general se realiza en una clínica de cuidados ambulatorios. En ocasiones se necesita radiología con fluoroscopia para alcanzar el sitio de acceso, basado en la profundidad de su ubicación desde la piel y la facilidad de la palpación. La experiencia por la persona que realiza el llenado de la banda es un factor importante para incrementar el porcentaje de pacientes en los cuales se logra el acceso sin asistencia del servicio de radiodiagnóstico. Debe mantenerse un registro cuidadoso de la cantidad de líquido en la banda de cada paciente. Algunos cirujanos retiran todo el líquido y reintroducen la cantidad deseada. Muchos otros sólo añaden el líquido adicional según está indicado. La cantidad de líquido añadido se basa en el apetito, pérdida de peso y capacidad de consumir carne o pan. En la figura 27-6 se muestra un algoritmo de ajuste para uso en el consultorio, empleado por Ren et al. en la New York University.⁶² De manera ideal, los ajustes se realizan a lo largo de un periodo de casi dos años después de la operación. Sin embargo, los cambios en las circunstancias clínicas y de la vida pueden requerir ajustes en cualquier momento en lo sucesivo.

Una situación óptima para el éxito de LAGB es la elaboración de un programa para pacientes que viven en sitios con fácil acceso al centro hospitalario; ellos participarán en los grupos de apoyo que a menudo están disponibles y utilizarán las instalaciones suministradas por el programa para realizar ejercicio, tendrán acceso para ajustes de la banda gástrica según sea necesario y serán elegidos cuidadosamente para que el procedimiento y la motivación sean apropiados.

Resultados. Weiner et al⁶³ reportó los resultados a mediano y largo plazo (vigilancia de ocho años) del procedimiento LAGB. A cinco y siete años después de LAGB, el promedio de los estudios publicados muestra que los pacientes pierden 60 y 58% del exceso de peso, respectivamente.⁶⁴ Se informó una excelente resolución de las enfermedades asociadas después de LAGB, con corrección de la hipertensión en 55% a un año,⁶⁴ disminución de la apnea del sueño observada de 33 a 2%,⁶⁵ mejoría del reflujo gastroesofágico en más de 50% de los casos,⁶⁶ y mejoría del asma,⁶⁷ de presión,⁶⁸ y calidad de vida⁶⁹ después de LAGB. Dixon et al.⁷⁰ publicaron un artículo de referencia que describió resultados notablemente superiores en el tratamiento de pacientes con diabetes que utilizaron LAGB en comparación con el tratamiento médico óptimo. Ocurrió resolución de la diabetes en 13% del grupo con tratamiento médico en comparación con 73% en el grupo sometido a cirugía después de un periodo de vigilancia de dos años.

Grandes series institucionales de LAGB dieron origen a publicaciones en centros europeos y australianos, con buenos resultados^71,72 para la Lap-Band; se han publicado resultados igualmente buenos para la banda ajustable sueca.⁷³ Buchwald et al.⁷⁴ realizaron un metaanálisis de todas las publicaciones quirúrgicas sobre cirugía bariátrica de 1990 a 2003. La mortalidad general para LAGB fue de 0.1%. En el cuadro 27-6 se muestran los datos de esta publicación y de otros metaanálisis⁷⁵ para la pérdida de peso, morbilidad y mortalidad por LAGB en comparación con RYGB y procedimientos de malabsorción. En el cuadro 27-7 también se muestran datos de Buchwald et al.⁷⁴ con respecto al porcentaje de resolución de las cuatro principales enfermedades asociadas con obesidad después de las operaciones bariátricas más comunes, incluida LAGB.

Las complicaciones específicas que pueden ocurrir después de LAGB incluyen prolapso, deslizamiento, erosión y complicaciones relacionadas con el sistema de tubos o con el sitio de acceso para inflado del globo. Además, la incapacidad para perder peso se observa más a menudo con este procedimiento que con otros procedimientos bariátricos comunes.

El prolapso es quizá la complicación urgente más común que requiere reoperación después de LAGB. La incidencia de reoperación por lo general se encuentra cerca de 3%. El vómito posoperatorio predispone a este problema. La porción inferior del estómago es desplazada en dirección cefálica y permanece retenida en la luz de la banda. Los síntomas típicos del paciente incluyen disfagia inmediata, vómito e incapacidad para consumir alimentos o líquidos. Puede ocurrir prolapso anterior o posterior.⁷⁶ La valoración inicial para prolapso implica obtener una radiografía simple. Si la banda se encuentra en posición horizontal, debe sospecharse fuertemente prolapso. Esta orientación difiere de la regulación normal de la banda en las posiciones de 1 a 2 y 7 a 8 según la carátula del reloj de los dos extremos de la banda en una radiografía simple. El tratamiento inicial para el prolapso es retirar todo el líquido del sistema, lo que a menudo permite la reducción del prolapso y la resolución de los síntomas. Si los síntomas ceden, disminuye la necesidad de realizar una serie esofagogastroduodenal; si no ceden, está indicado un estudio radiográfico y, si persiste el prolapso, está indicada la reoperación para reducir el prolapso y suturar nuevamente la banda en su sitio.

El deslizamiento se ha reducido en gran medida con la técnica de la porción fláccida y la necesidad de reoperación ocurre en casi 3% de los casos en la mayor parte de las series con vigilancia a corto plazo. Tasas de vigilancia más prolongadas muestran tasas de prolapso más elevadas. En la experiencia de los autores, ocurren síntomas relacionados con la necesidad de desinflar la banda con sospecha de prolapso en casi 10% de los pacientes.

Es poco común la erosión por la banda, lo cual se reporta en 1 a 2% de la mayor parte de las series. El paciente por lo general se torna enfermo, pero no con manifestaciones floridas, desarrollando infección en el sitio del acceso del trócar o fiebre e infección abdominal de baja intensidad. La endoscopia puede establecer el diagnóstico. La presencia de aire libre sin otra causa en una CT debe alertar al cirujano de este posible diagnóstico. La eliminación laparoscópica de la banda está indicada con reparación de cualquier perforación gástrica. A menudo la perforación es sellada por un proceso inflamatorio, pero de no ser así, debe continuarse con el tratamiento apropiado para perforación gástrica.⁷⁶

Los problemas con el sistema de tubos o el acceso para inflado de la banda ocurre en 5% de los pacientes sometidos a LAGB. Esto requiere revisión del sistema de acceso y de los tubos debidos a perforación, fuga o doblado del sistema de tubos o por colocar el sitio de acceso de forma tal que no sea posible utilizar el acceso para la introducción de líquido. Por lo general se necesita un procedimiento bajo anestesia local para reparar o realinear el sistema de tubos o el sitio de acceso.

La incidencia de eliminación de la banda por insatisfacción del paciente o por falta de pérdida de peso es difícil de valorar, ya que el número se incrementa cada año y no en una tasa pequeña. Es probable que la cifra relacionada con la vigilancia del paciente sea artificialmente baja si los pacientes buscan un segundo cirujano para el retiro de la banda. La verdadera incidencia probablemente muestre variaciones amplias. Angrisani et al.⁷⁷ reportó 40.9% de incidencia de retiro de la banda después de un periodo de vigilancia de 10 años.

Uno de los resultados positivos de LAGB es la seguridad del procedimiento. No son poco comunes las complicaciones, pero la mayor parte de ellas involucran eventos que no ponen en riesgo la vida. Son poco comunes las complicaciones nutricionales, que se tratan con facilidad. Basados en datos de todo el mundo, los resultados parecen ser óptimos en las prácticas y centros hospitalarios donde ocurre una vigilancia óptima y continua y se alientan los cambios apropiados en el estilo de vida.

La Lap-Band también tiene sus limitaciones, que pueden ser la causa de la disminución de la aceptación. A menudo son ineficaces para producir pérdida de peso adecuada. La restricción del consumo de líquidos con alto contenido calórico, bocadillos de fácil digestión y otros alimentos que tienden a sacrificar los esfuerzos dietéticos no se logran de manera adecuada con la Lap-Band. Los pacientes deben tener suficiente fuerza de voluntad para evitar tales alimentos. Si la pérdida de peso continúa baja, en el posoperatorio puede ocurrir frustración del paciente y falta de satisfacción, que se incrementan con el paso del tiempo. En centros hospitalarios donde existen condiciones óptimas para el apoyo y vigilancia, es significativa la tasa de fallas de la banda en términos de pérdida de peso insuficiente. Los reportes en las publicaciones médicas tienden a incluir sólo pacientes que aún tienen sus bandas colocadas y descartando los pacientes a los cuales se les retiraron por fracaso para perder peso. Mientras que este último grupo de pacientes probablemente varía ampliamente de un centro hospitalario a otro, la tendencia de muchos centros hospitalarios a realizar más procedimientos LRYGB o SG y menos procedimientos LAGB después de cinco años sugiere que los resultados de LAGB pueden depender en gran medida del apoyo posoperatorio más que de la operación en sí misma. Los centros deben analizar su capacidad para proporcionar vigilancia óptima y deben hacerlo si es posible para lograr resultados óptimos a largo plazo después de LAGB.

Derivación gástrica laparoscópica en Y de Roux

Antecedentes. La LRYGB se describió por primera vez en 1994,²⁵ pero para 1998 sólo unos cuantos centros habían acumulado experiencia significativa con el procedimiento. La University of Pittsburgh fue uno de esos centros, en el cual Schauer et al. realizaron el procedimiento e instituyeron un gran número de cursos de capacitación de 1998 a 2001, por medio de los cuales capacitaron a muchos cirujanos bariatras en el acceso laparoscópico. Para el año 2003, se habían realizado más de 130 000 derivaciones gástricas en Estados Unidos, de las cuales más de la mitad se realizaron por acceso laparoscópico. A la fecha, más de 90% de las operaciones de derivación gástrica en Estados Unidos se realizan por acceso laparoscópico.

En la figura 27-7 se ilustra la configuración de la LRYGB. La principal característica de la operación es una bolsa gástrica proximal de tamaño pequeño (a menudo < 20 ml) que se separa por completo de la porción distal del estómago. Se crea un asa de yeyuno proximal y se anastomosa con la bolsa. El trayecto de la rama puede ser por delante del colon y estómago, por detrás de ambos o posterior al colon y anterior al estómago. La longitud de la rama biliopancreática desde el ligamento de Treitz hasta la enteroenteroanastomosis es de 20 a 50 cm y la longitud del asa de Roux de 75 a 150 cm. Se han realizado asas de Roux más largas, pero se considera que causan mayor malabsorción que la derivación gástrica estándar.

La experiencia ha resuelto varias controversias con respecto a la derivación gástrica, pero otras aún son motivo de debate. Es claro que la creación de una bolsa gástrica proximal mediante la división total desde la porción distal del estómago es mejor al simple grapado del estómago, porque este último procedimiento se asocia con mayor incidencia de rotura de la línea de grapado.⁷⁸ El tamaño de la bolsa gástrica proximal debe ser pequeña para crear resección adecuada y debe ubicarse en la curvatura menor del estómago para evitar la dilatación con el paso del tiempo. La longitud del asa de Roux se asocia con mayor pérdida de peso a corto plazo con ramas más largas⁷⁹ pero la diferencia se volvió menor con la vigilancia a largo plazo.⁸⁰ Algunos cirujanos que realizan LRYGB crean un asa de Roux más larga (150 cm) para pacientes con BMI > 60 o incluso con 50 kg/m². En la mayor parte de las series con vigilancia a corto plazo la posición antecólica del asa de Roux se asocia con menor incidencia de hernias internas que ocasionen obstrucción.⁸¹ Sin embargo, reportes con la vigilancia a largo plazo sugieren que la incidencia tardía de hernia interna puede incrementarse con la ubicación antecólica.⁸² Pese al notable entusiasmo por el estrechamiento endoscópico del estoma de la gastroyeyunoanastomosis como procedimiento de intervención,^83-85 no se cuenta con datos a largo plazo que confirmen que el tamaño de la gastroyeyunoanastomosis puede estar relacionado con pérdida de peso. La gastroyeyunoanastomosis puede construirse en diversas formas. Las grapadoras circulares de diámetro pequeño se asocian con mayor incidencia de estenosis posoperatoria y el grapado lineal se asocia con menor incidencia de estenosis en comparación con el grapado circular.^86,87

Técnica. En términos generales, la operación se realiza utilizando cinco trócares más un separador hepático. El cirujano se coloca del lado derecho del paciente y el ayudante se coloca en el lado izquierdo, con dos trócares para la colocación de instrumentos. El telescopio requiere un trócar, por lo general ubicado en la región supraumbilical. Los trócares para el ayudante se colocan en las áreas subcostal y del flanco izquierdos, mientras que el cirujano coloca ambos trócares en el cuadrante superior derecho (método de Cleveland) uno a cada lado de la cámara (método de Virginia, fig. 27-8). La división de yeyuno proximal a 40 a 50 cm distal al ligamento de Treitz se realiza con una grapadora lineal utilizando el cartucho blanco de la grapadora. La división adicional del mesenterio en dicha ubicación se realiza utilizando grapadora o bisturí armónico, de forma tal que se logre la movilización adecuada del asa de Roux. Se sutura un dren de Penrose al asa proximal de Roux (fig. 27-9) para su identificación y para facilitar el avance hacia la bolsa gástrica. Se mide la longitud del asa de Roux (por lo general 100 a 150 cm). Se crea una yeyunoyeyunostomía en el extremo proximal de la rama biliopancreática en la ubicación determinada del asa de Roux. Se realiza una anastomosis laterolateral con grapas (fig. 27-10); ya sea con una técnica con una o dos líneas de grapas (esta última utilizando una activación de la grapadora en cada dirección). El defecto por donde se introdujo la grapadora se cierra con material de sutura pero puede cerrarse con grapas si se tiene gran cuidado de no reducir la luz del tubo digestivo en esta ubicación. Una vez que se ha cerrado el defecto por donde se introdujo la grapadora, también se cierra el defecto del mesenterio con puntos continuos con material no absorbible.

En ese momento se realiza el paso de la rama de Roux hacia el estómago. Si se utiliza la vía antecólica, el extremo de la rama de Roux se desplaza en dirección cefálica para confirmar que puede alcanzar el estómago. Si se utiliza una vía retrocólica, se crea un defecto en el mesenterio del colon transverso justo a la izquierda y ligeramente por arriba de ligamento de Treitz. El dren de Penrose en el extremo proximal del asa de Roux se coloca en el espacio retrogástrico (fig. 27-11). Se separa el lóbulo izquierdo del hígado utilizando cualquiera de los diversos tipos de separadores. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg invertida. Con bisturí armónico se divide el peritoneo en el área del ángulo de His. Más tarde, se utiliza para abrir un área a lo largo de la curvatura menor del estómago casi 3 cm por debajo de la unión gastroesofágica. Otro método para crear el acceso a la curvatura menor del estómago es utilizar un cartucho de grapadora blanco o gris y dividir los vasos de la curvatura menor hasta la superficie del estómago. Después se utiliza un cartucho de grapadora de color azul en una sola ocasión en sentido transverso desde la curvatura menor cruzando parcialmente a través del estómago, seguido por múltiples disparos de la grapadora en dirección del ángulo de His para completar la separación de la bolsa gástrica proximal del resto del estómago (fig. 27-12). El uso de una sonda de Ewald pasada por el anestesiólogo y colocada contra la curvatura menor de la porción proximal del estómago puede ayudar a calibrar el tamaño de la bolsa.

Una vez que se creó la bolsa, la rama de Roux es llevada hacia la bolsa gástrica proximal. Para la anastomosis lineal con grapas, el extremo proximal del asa de Roux se alinea con el extremo distal de la bolsa gástrica y los lados de los órganos se suturan manteniendo una posición latero-lateral. Se introduce un cartucho de grapadora de color azul a través de la gastrotomía y de una enterotomía con introducción de las dos ramas de la grapadora y concreción de la anastomosis (fig. 27-13). El defecto por el cual se introdujo la grapadora se cierra con material de sutura y a menudo se refuerza con una segunda capa de sutura. En este punto, se revisa la gastroyeyunoanastomosis en cuanto a seguridad con la inyección de azul de metileno bajo presión a través de la sonda de Ewald o con el uso de un endoscopio flexible de tubo digestivo alto en el transoperatorio para buscar fuga de aire a través de la anastomosis. Se ha observado que esta última técnica disminuye la incidencia y gravedad de las fístulas anastomóticas en el posoperatorio.⁸⁸ El paso final de la operación implica el cierre de los defectos mesentéricos con material de sutura no absorbible.

La anastomosis circular para la gastroyeyunoanastomosis se lleva a cabo con la colocación del cabezal de la grapadora a través de la pared anterior de la bolsa gástrica proximal. Esto se realiza al desplazar el cabezal por vía transbucal a través de una guía de alambre colocada por endoscopia (fig. 27-14), creando una gastrotomía en la bolsa que más tarde se cierra o creando una gastrotomía en la porción inferior del estómago antes de completar la división gástrica para la creación de la bolsa, lo que permite que el cabezal se coloque en la luz del estómago y que después se lleve a la cara anterior del estómago en el área que más tarde se incluirá en la bolsa gástrica proximal (fig. 27-15).

La gastroyeyunoanastomosis cerrada a mano con material de sutura suele crearse utilizando dos capas de material de sutura absorbible para cerrar la gastrotomía y enterotomía de casi 1 cm de longitud.

Selección y preparación del paciente. La LRYGB es una operación apropiada para la mayor parte de los pacientes elegibles para cirugía bariátrica. Las contraindicaciones relativas para LRYGB incluyen cirugía gástrica previa, cirugía antirreflujo previa, anemia ferropriva grave, lesiones duodenales o en la porción distal del estómago que requieren vigilancia a futuro y esófago de Barrett con displasia grave. Las contraindicaciones para el acceso laparoscópico para RYGB favorecen que el cirujano elija un acceso abierto para RYGB o que se utilice en su lugar otro procedimiento abierto.

Está indicada la realización de endoscopia preoperatoria con endoscopio flexible en todos los pacientes en quienes se planifica realizar RYGB, a fin de descartar lesiones gástricas o duodenales no detectadas con anterioridad.⁴² Una dieta preoperatoria con bajo contenido calórico para pacientes con hepatomegalia puede disminuir el tamaño del hígado y de esta forma mejorar las posibilidades de completar la operación por acceso laparoscópico. Los autores realizan preparación intestinal para disminuir el peso del colon y la posibilidad de una lesión inadvertida al utilizar las pinzas laparoscópicas para sujeción.

Vigilancia y cuidados posoperatorios. Los pacientes sometidos a LRYGB por lo general se hospitalizan por dos a tres días. Las principales preocupaciones en la noche de la operación incluyen analgesia adecuada, administración adecuada de líquidos para producir una diuresis adecuada y ambulación temprana. Los autores utilizan sistemáticamente un estudio posoperatorio con medio de contraste oral en el primer día del posoperatorio. Numerosos estudios han recomendado abandonar esta práctica por su falta de precisión y por su baja rentabilidad.^89,90 La utilidad del estudio a criterio de los autores es detectar edema o estenosis en la enteroenteroanastomosis o cualquier patrón obstructivo en la porción proximal del intestino. La obstrucción en un punto distal a la enteroenteroanastomosis puede ocasionar dilatación gástrica distal en un periodo de varias horas que, si no se trata, puede causar rotura de la línea de grapas gástricas con consecuencias letales.

Además de la ambulación temprana, la profilaxis posoperatoria contra la tromboembolia venosa incluye medios de compresión y heparina de bajo peso molecular administrada por vía subcutánea. Los autores acostumbran dar de alta a los pacientes con dieta adecuada.

El avance de la dieta ocurre después de la primera visita a la clínica, por lo general después de tres semanas de la operación. Para esa fecha, se inicia un plan de ejercicio si es que no se ha iniciado todavía.

Los pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina o que reciben fármacos antihipertensivos deben ser vigilados para determinar si está indicada la reducción del medicamento. Las visitas subsiguientes se programan a 3, 6 y 12 meses después de la operación y una vez al año en lo sucesivo. El objetivo de las valoraciones anuales es documentar los resultados y valorar posibles deficiencias nutricionales posoperatorias.

Resultados. Los pacientes sometidos a LRYGB por lo general tienen entre 60 y 70% del peso corporal excesivo durante el primer año después de la cirugía. Se ha demostrado que esto es cierto desde las primeras series grandes de esta operación.⁹¹ La resolución de las enfermedades asociadas varía, de más de 90% para el reflujo gastroesofágico y úlceras venosas y de más de 80% para pacientes con diabetes tipo 2 de menos de cinco años de evolución. Las hiperlipidemias casi siempre mejoran y se resuelven en su totalidad en casi 70% de los casos. La hipertensión se resuelve en 50 a 65% de los casos (cuadro 27-7). Incluso en pacientes con gran obesidad que no logran finalmente un bebé y menos de 35 kg/m² pueden experimentar mejorías significativas en las enfermedades asociadas después de LRYGB o RYGB abierta.⁹²

La mortalidad después de LRYGB es consistentemente inferior a 0.5% en las series más grandes reportadas. Datos recientes de centros hospitalarios que desean ser centros de cirugía bariátrica de excelencia mostraron tasas de mortalidad cercanas a 0.3%. La Bariatric Surgery Center Network (BSCN) de la base de datos del ACS mostró una mortalidad de 0.14% a 30 días.⁹³

La morbilidad general después de LRYGB ha sido aceptablemente baja. En la base de datos BOLD del ASMBS fue de 14.87% para 30 864 procedimientos de derivación gástrica.⁹⁴ En la base de datos BSCN la tasa de mortalidad a 30 días fue de 5.91% para 14 491 procedimientos de LRYGB.⁹³ Este procedimiento evita la mayor parte de problemas de hernias incisionales y de las heridas. Las complicaciones que ocurren incluyen dehiscencia de anastomosis en 0.3%,⁹⁵ tromboembolia venosa en 0.33%,⁹⁶ incidencia de 3 a 5% de infecciones o problemas en la herida,⁹³ incidencia de 3 a 15% de úlceras marginales,⁹⁷ incidencia cercana a 7% para obstrucción intestinal,⁹⁸ necesidad de transfusión posoperatoria en 4% de los casos,⁹⁹ e incidencia de 1 a 19% de estenosis de la anastomosis,⁸⁷ con base en el tipo de anastomosis creada.

Las complicaciones nutricionales posoperatorias después de LRYGB incluyen incidencia de 66% de deficiencia de hierro, incidencia de 5% de anemia ferropriva, incidencia de 50% de deficiencia de vitamina B₁₂,¹⁰⁰ y una incidencia de al −15% en deficiencia de vitamina D,¹⁰¹ que suelen observarse en el preoperatorio.

4 Debe hacerse énfasis en varias complicaciones que son específicas para LRYGB. Una de las más importantes es la obstrucción de intestino delgado. Esta complicación debe tratarse en forma diferente que en los pacientes promedio de cirugía general, cuya complicación suele ser ocasionada por adherencias y que a menudo se resuelve con tratamiento conservador, no quirúrgico. Los pacientes sometidos a LRYGB que acuden con síntomas de obstrucción por lo general necesitan tratamiento quirúrgico en forma urgente (cuadro 27-8), porque la causa de la obstrucción intestinal después de LRYGB a menudo es una hernia interna por cierre inadecuado o falta de cierre de los defectos mesentéricos creados por el cirujano al momento de la operación. Así, el tratamiento para estos pacientes difiere del de la mayor parte de los pacientes con obstrucción intestinal. Uno de los puntos más importantes de este capítulo es hacer énfasis en que los cirujanos generales deben estar conscientes de la necesidad de operar de forma urgente a pacientes con antecedente de LRYGB que acuden con obstrucción de intestino delgado. A la fecha, los centros que realizan trasplante de intestino delgado buscan el envío de pacientes para el procedimiento después de la obstrucción de intestino delgado con antecedente de LRYGB, para pacientes que desarrollaron infarto de la mayor parte del intestino por una hernia interna y que padecen síndrome de intestino corto.¹⁰² Otros pacientes para los cuales se retrasa la cirugía y sufren infarto intestinal no sobrevivirán. Cuando el cirujano encuentra obstrucción intestinal después de LRYGB es de esperarse que se observe dilatación intestinal proximal. La pérdida de la continuidad del paso de medio de contraste en la CT al nivel de la enteroenteroanastomosis es particularmente sugestiva del diagnóstico (fig. 27-16). El tratamiento quirúrgico de este problema en particular puede tratarse por vía laparoscópica si se atiende en etapas tempranas de la evolución de la obstrucción. El cirujano debe colocar un trócar para colocar el telescopio en una posición baja en el abdomen para explorar la mayor parte del intestino delgado. Se identifica en el ciego y el íleon terminal y se sigue el intestino en forma retrógrada desde el íleon terminal para conocer la anatomía. A menudo gran parte del intestino delgado se ha herniado a través de un defecto mesentérico y con el simple empleo de esta técnica es posible que el cirujano identifique con fiabilidad el intestino y lo descomprima en forma apropiada. Si el intestino se encuentra viable, todo lo que se requiere para el tratamiento es la sutura del defecto mesentérico. Debe hacerse énfasis en que esta complicación puede surgir con la colocación antecólica o retrocólica de grasa de Roux, ya que las hernias internas se originan con cualquiera de estos métodos.

Otra complicación relativamente específica de RYGB o LRYGB son las úlceras marginales. El paciente acude con dolor epigástrico que no se altera con el consumo de alimentos. El diagnóstico se establece por endoscopia. El tratamiento es de tipo médico con la administración de inhibidores de la bomba de protones, que tienen eficacia en 90% de los casos. Sólo aquellos casos con fístula gastrocólica de la porción distal del estómago, estenosis grave de la luz de la gastroyeyunoanastomosis o perforación aguda requieren tratamiento quirúrgico.

La estenosis de la gastroyeyunoanastomosis se ha reducido de manera notable con el uso de la técnica con grapadora lineal, según la experiencia de los autores.⁸⁶ Los síntomas de estenosis por lo general aparecen seis a 12 semanas después de la operación, pero menos a menudo ocurren en forma más tardía. El diagnóstico se establece con endoscopia de tubo digestivo alto. El tratamiento consiste en la dilatación con globo. La resolución por lo general ocurre con uno o dos tratamientos. Menos de 10% de los pacientes requieren reoperación y casi siempre están relacionados con úlceras marginales concomitantes.¹⁰³

En el periodo posoperatorio inmediato, la dehiscencia de la anastomosis es la complicación más temida después de RYGB, ya sea con acceso abierto o laparoscópico. La vigilancia cuidadosa y un alto índice de sospecha para este problema son el único método apropiado, ya que sus manifestaciones pueden ser insidiosas y el paciente puede fallecer si no se ofrece un tratamiento inmediato y completo. Los síntomas más comunes que hacen surgir la sospecha para este problema incluyen taquicardia, taquipnea, fiebre y oliguria. El tratamiento es quirúrgico con excepción de los casos poco comunes donde ya se cuenta con un dren, no existe deterioro clínico o hemodinámico y la dehiscencia se encuentra contenida.¹⁰⁴ El tratamiento quirúrgico habitual consiste en la reparación, cuando es factible, el drenaje y la creación de una vía de alimentación a través de una gastrostomía distal de Stamm.

En las primeras horas o días después de la operación, la hematemesis indica hemorragia de la gastroyeyunoanastomosis a menos que se demuestre lo contrario. Los riesgos para el paciente incluyen broncoaspiración, hemorragia que pone en riesgo la vida o más a menudo hematoma intraluminal del asa en Y de Roux y de la enteroentero- anastomosis, lo cual puede causar obstrucción de la rama biliopancreática que cause rotura de la línea de grapado en la porción gástrica distal. De hecho, cualquier síntoma de obstrucción en las primeras semanas después de la operación o cualquier signo de obstrucción de la rama biliopancreática en los estudios posoperatorios con medio de contraste realizados por estenosis de la enteroentero-anastomosis requieren intervención quirúrgica inmediata para evitar la perforación de la línea de grapado sobre la porción distal del estómago. Algunos reportes muestran que la descompresión percutánea del estómago distal puede aminorar el riesgo.¹⁰⁵ De forma alternativa, el tratamiento quirúrgico para descompresión del estómago y tratamiento del problema obstructivo también es una opción razonable.

En términos generales, la LRYGB tiene ventajas significativas sobre la RYGB abierta al evitar hernias incisionales e infecciones graves de la herida. En el cuadro 27-9 se muestran los datos de estos problemas; compara los resultados de los procedimientos laparoscópicos con los de cirugía abierta en la University of Virginia. En comparación con otros procedimientos de cirugía bariátrica, la LRYGB ofrece una operación fiable y muy eficaz para permitir que los pacientes con obesidad grave pierdan peso. Aunque es un procedimiento más fiable y muy eficaz, esta pérdida de peso se acompaña de una tasa de complicaciones ligeramente más elevada en comparación con LAGB y SG. Sin embargo, las tasas de complicaciones y de mortalidad han disminuido de manera estable para LRYGB en el último decenio.

Derivación gástrica abierta en Y de Roux

Antecedentes. Como se describe antes en este capítulo, Mason e Itoh²⁶ describieron por primera vez la derivación gástrica y Griffin et al.²⁷ describieron por primera vez la modificación con asa de Roux. Ha sido la operación bariátrica más estudiada y probada. El procedimiento se realiza prácticamente de la misma forma que la LRYGB, con la única diferencia de la vía de acceso a través de la cual se realiza. Los cirujanos bariatras expertos que no realizan cirugía laparoscópica aún realizan esta operación con excelentes resultados generales,⁵⁶ pero las cifras están disminuyendo. La RYGB fue la operación realizada más a menudo en Estados Unidos en el decenio de 1990, pero ahora ha sido rebasada en gran medida por LRYGB y LAGB en términos de volumen, por la preferencia de los pacientes para someterse a procedimientos laparoscópicos más que a abiertos. Sin embargo, para pacientes en los cuales falla el acceso laparoscópico, la RYGB debe ser una operación que pueda realizar un cirujano bariatra.

Técnica. La RYGB se realiza prácticamente de la misma forma que la LRYGB. Algunos cirujanos que utilizan el acceso abierto prefieren la creación de una bolsa gástrica como la primera parte del procedimiento, pero en esencia el procedimiento es el mismo. El acceso para la RYGB abierta suele llevarse a cabo a través de una incisión en la línea media en la porción superior del abdomen, aunque se ha reportado el uso de incisiones subcostales izquierdas para lograr un acceso adecuado. El cierre de la herida de la línea media se realiza utilizando material de sutura monofilamentoso. Se realiza irrigación meticulosa del tejido subcutáneo y se cierra la piel con grapas.

Selección y preparación del paciente. La selección del paciente es prácticamente la misma que para LRYGB, ya que la operación es la misma. Los pacientes con obesidad extrema o aquellos con múltiples operaciones abdominales, en particular cirugía gástrica previa, colectomía izquierda y esplenectomía a menudo requieren el acceso abierto para la realización de RYGB. El grosor de la pared abdominal y el tamaño del hígado son otros factores que pueden requerir un acceso abierto. Los pacientes con hernias incisionales grandes en la línea media también son elegibles para el acceso abierto.

La preparación para RYGB es idéntica a la que se emplea en LRYGB.

Vigilancia y cuidados posoperatorios. La atención posoperatoria de los pacientes sometidos a RYGB abierta es muy similar a la de los pacientes sometidos a LRYGB. Por lo general es necesario un mayor volumen de líquidos intravenosos y más analgésicos narcóticos el día de la operación y a menudo en los siguientes días. Debe ponerse gran atención al sitio de la incisión en busca de posibles infecciones, porque las infecciones de la herida tratadas de manera inadecuada en estos pacientes pueden extenderse con facilidad al nivel aponeurótico y causar pérdida significativa de tejidos antes de establecer el diagnóstico. La atención preoperatoria de pacientes sometidos a RYGB abierta suele ser más intensa, a menudo porque tales pacientes son muy grandes y tienen varias enfermedades asociadas, lo que ocasiona mayor riesgo de complicaciones de todos los tipos. Es de interés que para el momento en que ya se contaba con LRYGB, los pacientes que se sometían a RYGB abierta (por lo general por conversión transoperatoria) fueron dados de alta en la experiencia de los autores con un día más de estancia hospitalaria en comparación con los pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos. La estancia hospitalaria general para pacientes sometidos a RYGB ha disminuido siguiendo las decisiones tomadas para pacientes con LRYGB.

La vigilancia posoperatoria es similar a la de pacientes sometidos a LRYGB, con la primera valoración programada para el retiro de las grapas cutáneas. El resto de las valoraciones, esquema de vigilancia y exámenes de laboratorio son idénticos a los de LRYGB.

Resultados. Las estadísticas y los patrones de pérdida de peso para RYGB son comparables a los obtenidos con LRYGB, como sería de esperarse. Las muertes posoperatorias son ligeramente más elevadas para RYGB, pero esto tiene relación con la población de pacientes, que a menudo se encuentra entre los individuos con mayor compromiso en el preoperatorio. Flum y Dellinger¹⁰⁶ mostraron que para una población de pacientes con seguro de Medicare y por lo tanto, con mayor incapacidad, la RYGB tuvo una tasa de mortalidad global de 2.0%. Esta tasa es considerablemente más elevada que la incidencia de 0.3 a 0.4% reportada para los programas que aplican como COE para cirugía bariátrica y se debe en gran parte a la población de pacientes. En el reporte de Flum y Dellinger, los cirujanos con mayor experiencia tuvieron tasas de mortalidad < 1.0% para esta población de pacientes, lo que sugiere que la experiencia del cirujano y la selección de pacientes por cirujanos expertos influye en la mortalidad para RYGB.

Uno de los estudios poblacionales más importantes demostró los beneficios de la cirugía bariátrica en pacientes sometidos a RYGB. Christou et al.¹⁰⁷ mostraron una incidencia de mortalidad baja (0.68 en comparación con 6.17%) en la vigilancia por cinco años de más de 1 000 pacientes sometidos a RYGB en comparación con 500 individuos con obesidad grave que no se sometieron a cirugía. Esta es una reducción de 89% en la tasa de muertes.

La incidencia de complicaciones posoperatorias para RYGB es mayor que la de LRYGB, en parte por el incremento de la morbilidad por hernias incisionales y por otros problemas relacionados con la herida (cuadro 27-9). Sin tomar en consideración las hernias incisionales, los resultados a largo plazo de pacientes sometidos a RYGB son similares a los que se obtuvieron en pacientes con LRYGB, incluyendo problemas nutricionales, pérdida de peso y resolución general de las enfermedades asociadas.

Derivación biliopancreática e intercambio duodenal

Antecedentes. La derivación biliopancreática (BPD) fue descrita por Scopinaro en Italia, quien continúa como líder en este procedimiento.³² La operación, que se muestra en la figura 27-17, implica la resección de la mitad a dos tercios distales del estómago y la creación de un tubo digestivo, en su mayor parte con los 200 cm distales del íleon, que se anastomosa con el estómago. La rama biliopancreática se anastomosa con el tubo digestivo ya sea en 75 o 100 cm proximales a la válvula ileocecal, lo que depende del contenido de proteínas de la dieta del paciente. Esta operación cuenta con aceptación internacional limitada, por la dificultad técnica para realizarla en combinación con un porcentaje significativo de complicaciones nutricionales que surgen en el posoperatorio. Sin embargo, tal procedimiento ha contado con aceptación entre unos cuantos cirujanos bariatras.

Una complicación frecuente en la BPD fue el desarrollo de una elevada incidencia de úlceras marginales en el posoperatorio. Hess y Hess³³ y Marceau et al.¹⁰⁸ describieron por separado la adaptación de la operación DS, propuesta originalmente por DeMeester et al.¹⁰⁹ para el tratamiento de la gastritis por reflujo biliar, para sustituir la porción gástrica de la BPD. Este nuevo procedimiento originalmente se denominó BPD con DS. Para facilitar su descripción, ahora simplemente se utiliza el término intercambio duodenal (DS) para describir el procedimiento. Esto se ilustra en la figura 27-18. A la fecha, la BPD y DS representan en conjunto < 3% de las operaciones bariátricas realizadas en Estados Unidos y esta tasa podría ser incluso de 1 a 2%. La falta de un número significativo de cirujanos que ofrezcan la operación, en especial por acceso laparoscópico, probablemente tiene un gran impacto en tales cifras. Sin embargo, la BPD y DS se reconocen como operaciones bariátricas estándar y para esta fecha han sido aprobadas por las compañías aseguradoras.

Técnica. La técnica para BPD se describe a continuación para el acceso abierto, pero el acceso laparoscópico en esencia reproduce lo que se realiza con el acceso abierto, utilizando el acceso laparoscópico. La BPD y DS laparoscópicas son cirugías técnicamente difíciles, otro factor que quizá contribuya a la cifra relativamente baja de cirujanos que ofrecen estas operaciones.¹¹⁰

La operación de BPD inicia con la realización de una gastrectomía subtotal distal. Se crea una bolsa gástrica residual de 200 ml para pacientes con obesidad grave o una bolsa ligeramente más grande para pacientes con BMI < 50 kg/m². Se identifica el íleon terminal y se divide en los 250 cm proximales a la válvula ileocecal. El extremo distal del íleon dividido se anastomosa con el estómago creando un estoma de 2 a 3 cm. Se realiza anastomosis laterolateral en el extremo proximal del íleon, casi 100 cm proximal a la válvula ileocecal. Algunos cirujanos realizan la anastomosis a 50 cm proximales a la válvula, pero en estos pacientes debe existir una elevada probabilidad de un consumo adecuado de proteínas en el posoperatorio. La colecistectomía profiláctica se realiza por una elevada incidencia de formación de cálculos biliares con la malabsorción de sales biliares.

El procedimiento DS difiere de la BPD sólo en la porción proximal del intestino para la operación. En lugar de una gastrectomía distal, se realiza la resección de todo el estómago con excepción de un fragmento estrecho de la curvatura menor con la creación de un tubo gástrico. El diámetro del tubo se calibra con un dilatador y se limita a un diámetro de 32 a 40F, lo que produce una pérdida de peso óptima al tiempo que permite el consumo adecuado de alimentos por vía oral. El duodeno se divide en la primera porción, dejando casi 2 cm de longitud del duodeno intacto distal al píloro. Este extremo del duodeno se anastomosa con los 250 cm de íleon distal. Esta anastomosis a menudo se realiza en forma término-terminal con una grapadora circular. Es la parte más difícil del procedimiento de DS y las tasas de dehiscencia son ligeramente más elevadas en comparación con otras anastomosis. La configuración del intestino distal y la colecistectomía son similares a la BPD.

Selección y preparación de pacientes. Los pacientes sometidos a BPD o DS deben ser preparados para las consecuencias de la operación de malabsorción. Son comunes las evacuaciones frecuentes y en grandes cantidades después del consumo de una gran cantidad de alimentos por vía oral. Los pacientes sometidos a este procedimiento deben estar dispuestos a aceptar evacuaciones voluminosas y frecuentes y también a modificar los patrones de alimentación para restringir el consumo si resulta difícil el acceso a un baño. Los pacientes sometidos a cualquiera de estas operaciones deben estar de acuerdo en llevar una vigilancia estrecha, de preferencia por el cirujano. Los médicos internistas y los médicos familiares podrían no apreciar los problemas relacionados con la malabsorción proteínico-calórica cuando éstas ocurran y tratar a los pacientes por insuficiencia cardiaca congestiva. En tal caso, pueden sobrevenir resultados desastrosos. Los pacientes también deben contar con recursos económicos para adquirir un gran número de complementos de vitaminas y minerales que deben tomar para evitar problemas nutricionales en esta población de pacientes.

5 Dada la elevada incidencia de complicaciones nutricionales y de otro tipo en el posoperatorio, sin importar cuál de las operaciones se realice, por lo general la BPD y DS se recomiendan sólo para pacientes que tienen obesidad grave o para quienes es razonable creer que no tendrán éxito con dieta y ejercicio; ellos forman la base para el éxito a largo plazo con las operaciones de restricción. Los pacientes que han fracasado con operaciones restrictivas y que consideran una nueva intervención quirúrgica podrían ser elegibles para estos procedimientos.

Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen la distancia geográfica desde el sitio donde se encuentra el cirujano, la falta de recursos económicos para obtener los complementos nutricionales y las deficiencias preexistentes de calcio, hierro o de otros nutrientes.

Cuidados y vigilancia posoperatorios. Los pacientes sometidos a BPD o DS deben vigilarse en forma estrecha atendiendo por completo los problemas nutricionales a largo plazo. En el posoperatorio, los pacientes sometidos a BPD y DS se enfrentan con las mismas complicaciones potenciales que después de RYGB. La dehiscencia de anastomosis, compromiso pulmonar, hemorragia gastrointestinal, estenosis u obstrucción de la anastomosis e infecciones son posibles preocupaciones durante la hospitalización inicial. Una línea de grapado grande y la duodenoileostomía en la operación DS y el muñón duodenal de la gastrostomía de la BPD son áreas de preocupación anatómica en el posoperatorio. Pueden ocurrir problemas distales a la anastomosis con cualquiera de estos procedimientos. Es esencial el asesoramiento meticuloso en el preoperatorio y posoperatorio por un nutricionista con experiencia en la operación y en las posibles deficiencias nutricionales. Los pacientes deben tomar complementos de vitaminas y minerales en forma regular, lo que incluye complementos orales de hierro, calcio, vitamina B₁₂ y multivitamínicos. Las vitaminas liposolubles deben complementarse en forma parenteral. Es necesaria la vigilancia cuidadosa del consumo de proteínas y las concentraciones séricas de albúmina. Es necesaria la vigilancia más frecuente en comparación con RYGB; se deben realizar revisiones a intervalos de dos meses durante el primer año y valoraciones cada seis meses o con mayor frecuencia en lo sucesivo.

Resultados. La pérdida de peso con BPD o DS es excelente y los resultados son comparables. También son muy duraderos. Un estudio de vigilancia a 18 años después de BPD demostró una pérdida del exceso de peso de 70%, el cual persistió.¹¹¹

Aunque la mayor parte de los resultados de BPD o DS son a menudo por operaciones abiertas, un reporte de DS laparoscópica demostró que 40 pacientes con BMI promedio de 60 kg/m² tuvieron una estancia hospitalaria de cuatro días, un tiempo promedio de estancia en la sala de operaciones de 3.5 h y pérdida de 58% del exceso de peso en nueve meses.¹¹²

Buchwald et al.⁷⁴ demostraron que la pérdida promedio de peso después de BPD y DS en las publicaciones médicas fue > 70%, con tasas de mortalidad de 1.1%, tasa de complicaciones de 27 a 33% y tasa de complicaciones nutricionales de 40 a 77% (cuadro 27-6).

Las complicaciones que ocurren después de BPD incluyen las que se observan en cirugía RYGB, donde las anastomosis intestinales y la división gástrica crean problemas potenciales. Scopinaro et al.¹¹¹ reportaron obstrucción en 1.2%, infección de la herida en una tasa similar y úlceras marginales en 2.8% de los pacientes. Sin embargo, otros autores encontraron que la incidencia de úlcera marginal era más elevada después de BPD, lo que llevó a la adopción de DS. La conservación del píloro redujo de manera notable la incidencia de síndrome de vaciamiento gástrico rápido (mal cuantificado en la mayor parte de la serie) después de la BPD. La duodenoileostomía de la DS también tiene una tasa muy baja de úlcera del estoma, a diferencia de la gastroileostomía de la BPD.

Las complicaciones nutricionales son mucho más frecuentes y preocupantes después de ambas operaciones, en particular con la vigilancia a largo plazo. Scopinaro et al. reportaron una tasa de desnutrición proteínica de 7%, anemia ferropriva en menos de 5% y desmineralización ósea a cinco años de 53%. Pueden surgir otros problemas lo que incluye alopecia por absorción inadecuada de proteínas, nictalopía por deficiencia de vitamina A y cálculos en la vesícula biliar si ésta no se extirpa. Sin embargo, de todas estas complicaciones nutricionales la más grave y que pone en riesgo la vida es la desnutrición proteínico-calórica; cuando se establece el diagnóstico, el tratamiento consiste en nutrición parenteral. Dos episodios de nutrición parenteral necesaria suelen considerarse como una indicación adecuada para hacer más largo el “conducto común” del íleon, es decir, el íleon entre la íleo-ileoanastomosis de la rama biliopancreática al tubo digestivo y la válvula ileocecal. Se ha documentado poco la cantidad que debe aumentar el cirujano, pero la mayor parte de los cirujanos favorecen una longitud lo suficientemente grande para tener la certeza de evitar la recurrencia de tales problemas, como la duplicación de la longitud del conducto común, incluso si éste disminuye en cierta medida la pérdida de peso.

Debe hacerse énfasis en que los pacientes sometidos a BPD o DS deben ser informados del hecho de que deben recibir complementos nutricionales de por vida y de que es necesaria la vigilancia de por vida para conservar una buena salud después de esta operación.

Gastrectomía laparoscópica en manguito

La gastrectomía laparoscópica en manguito se ha utilizado en la cirugía bariátricas en los últimos cinco a 10 años. Se está incrementando rápidamente su aceptación y para el momento de publicar esta obra, podría ser la operación bariátrica y metabólica más aceptada en algunos países y regiones. Su incremento en la aceptación rápida, asociado con buenos resultados iniciales sugieren que podría ser un componente importante de la atención de pacientes para el tratamiento de obesidad mórbida y para las enfermedades asociadas en los años por venir en el futuro.

Como la gastrectomía en manguito se realiza casi de manera exclusiva utilizando un acceso laparoscópico, en el resto de este texto se utiliza el término simple de gastrectomía en manguito (SG) para describir el procedimiento, dando por hecho que se realiza de manera sistemática utilizando un acceso laparoscópico. La SG tuvo su origen en los primeros días de cirugía bariátrica por acceso laparoscópico. El procedimiento representa la porción gástrica del procedimiento de DS.³³ Ren et al.¹¹² reportaron una experiencia inicial de realización de DS utilizando acceso laparoscópico que tenía una mortalidad relativamente más elevada que la observada con derivación gástrica u otras opciones terapéuticas realizadas por acceso laparoscópico. Esto se debió en parte al hecho de que los pacientes elegidos para DS a menudo tenían peso significativamente más elevado y mayor número de enfermedades asociadas y más graves. Gagner inició la realización de la porción gástrica de la operación de DS como la primera etapa del procedimiento. Después de que los pacientes habían perdido peso, se realizaba el componente de malabsorción del procedimiento. Sin embargo, muchos de los pacientes tuvieron tan buenos resultados después de la primera etapa del procedimiento que rechazaron continuar con la segunda etapa.¹¹³ Así, se originó el concepto de realizarse SG como procedimiento primario.

Hasta el año 2009, algunas compañías de seguros consideraron a la SG como un procedimiento “experimental”. Ese año, la ASMBS revisó los datos del procedimiento y publicó una declaración en enero de 2010 reconociendo que el procedimiento tenía datos y resultados adecuados para apoyar su uso como operación bariátrica primaria para pacientes elegidos con gran cuidado.¹¹⁴ Poco después, la SG recibió un código de designación en la Common Procedural Terminology (CPT). Para esas fechas, las aseguradoras habían reconocido el procedimiento como apropiado para el tratamiento de la obesidad grave y las enfermedades asociadas. La última aseguradora, Medicare y Medicaid en Estados Unidos, publicó una declaración en abril de 2012 en la que asignó la decisión de pagar este procedimiento a las instancias regionales de seguros que administraban Medicare. Esto ocurrió sólo después de audiencias para determinar la cobertura por el seguro, en la cual se presentaron grandes cantidades de datos en favor del procedimiento. La conclusión inicial de este panel fue que debía reembolsarse el gasto por SG en el caso de estudios clínicos prospectivos con asignación al azar. Sin embargo, la opinión pública y los datos subsiguientes ocasionaron que la CMS revisará su decisión para permitir que los representantes locales de las aseguradoras determinaran la cobertura.

6 La SG tiene la ventaja de ser una cirugía técnicamente más sencilla en comparación con la derivación gástrica, mientras que posee mayor eficacia para el tratamiento de enfermedades asociadas y para producir mayor pérdida de peso en comparación con LAGB. Una vez que los resultados del procedimiento empezaron a publicarse, se comprendió y aceptó el procedimiento, su aceptación se incrementó de manera espectacular. En Estados Unidos, la incidencia de realización de SG se elevó con rapidez desde 2008, como se muestra en la figura 27-19. La incidencia de SG se está incrementando a una tasa que sugiere que en los siguientes dos años podría sobrepasar a la LRYGB como la operación bariátrica más realizada en Estados Unidos.

En el resto del mundo, la aceptación de SG se ha incrementado de manera espectacular en los últimos cinco a ocho años. En Asia, donde existe mayor incidencia de cáncer gástrico en países como Japón, la SG tiene más sentido anatómico como tratamiento apropiado para la obesidad grave. En la India, donde la elevada incidencia de diabetes en población obesa hace de la cirugía metabólica y bariátrica una opción, la SG ha ganado aceptación como una opción deseable, la SG ha ganado aceptación una vez que se ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la diabetes. En la figura 27-20 se muestra la tendencia en la realización de varias operaciones bariátricas en Asia de 2003 a 2011, durante los cuales el total de los procedimientos en cirujanos encuestados se incrementó en más de 500%.³⁷ Este incremento en la cirugía bariátrica y metabólica fue comparable con el mismo incremento en el porcentaje de casos realizados en Estados Unidos de 1998 a 2003. En Europa, los últimos años han mostrado una tendencia clara a la disminución en la realización de LAGB y mayor incidencia en la realización de SG y LRYGB.³⁷

Indicaciones. La selección de pacientes para SG es comparable a la de otras operaciones bariátricas y metabólicas con unas cuantas excepciones notables. La SG fue introducida originalmente como la primera etapa de un tratamiento quirúrgico en dos etapas para pacientes con obesidad grave (BMI > 60 kg/m²).¹¹⁵ Permanece como un tratamiento eficaz de una o dos etapas para tales pacientes. Si la segunda etapa está indicada depende de la eficacia de la SG. Se ha demostrado que la SG es segura y eficaz en pacientes obesos adolescentes.¹¹⁶ Se ha demostrado que es un procedimiento aceptable para pacientes obesos de edad avanzada.¹¹⁷ La SG trata de manera eficaz la mayor parte de las enfermedades asociadas con obesidad. La única excepción es el reflujo gastroesofágico (GERD). Los pacientes con GERD experimentan menos resolución de sus síntomas después de SG en comparación con los pacientes sometidos a LAGB, incluso cuando los pacientes sometidos a este último procedimiento han perdido peso.⁹³ Los pacientes que padecen reflujo gastroesofágico grave y de larga duración podrían no ser elegibles para SG. El esófago de Barrett es una contraindicación relativa para la realización de SG, por la posibilidad de esofagectomía a futuro y por la necesidad de un estómago intacto disponible para reconstrucción que sobrepasa las ventajas potenciales del procedimiento.

Técnica. El paciente se coloca en decúbito dorsal con sujeción en los pies para permitir la posición de Trendelenburg invertida. El cirujano se coloca en el lado derecho del paciente junto con el ayudante que sostiene la cámara, mientras que el primer ayudante permanece a la izquierda del paciente. La colocación de los trócares puede variar de una institución hospitalaria a otra, pero los autores recomiendan la disposición que se muestra en la figura 27-21. Es útil la colocación de un trócar de 15 mm para retirar el estómago, el cual se ubica en el acceso de la cámara (justo a la izquierda de la cicatriz umbilical del paciente) o en la mano derecha del cirujano (cuadrante superior derecho cerca de la línea media). Los otros trócares son de 12 mm. El ayudante cuenta con dos trócares de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo en dirección lateral y la mano izquierda del cirujano tiene un trócar de 5 mm más lateral y superior en el cuadrante superior derecho. El separador hepático se coloca en la región epigástrica. Éste puede ser un separador Nathanson o T-Boone.

La operación inicia con la desvascularización de la curvatura mayor del estómago, iniciando 3 a 5 cm proximal al píloro. El bisturí armónico funciona bien para realizar esta división de tejidos. La división de los vasos sanguíneos adyacentes a la curvatura mayor se continúa hasta el pilar izquierdo del diafragma. La movilización completa del fondo gástrico en esta área y la división de las inserciones fibrosas posteriores hacia el antro y cuerpo del estómago se realizan de forma tal que el estómago quede unido únicamente por la curvatura menor para obtener irrigación sanguínea y por las regiones esofágica y pilórica. Se continúa con la división del estómago con grapadora. El primer disparo de la grapadora se coloca en el punto de desvascularización de la curvatura mayor en el ángulo que apunta a casi 2 cm por fuera de la incisura. El antro del estómago es más grueso en este sitio y es importante asegurar que se utilice un cartucho de grapas lo suficientemente grande para permitir una buena aproximación y cierre del estómago dividido. Los autores recomiendan el uso de un cartucho negro (grapas de 2.5 mm de altura) en todos los varones con BMI > 45 kg/m², en mujeres con BMI > 55 kg/m² o en cualquier individuo cuyo estómago parezca particularmente grueso. Para estómagos menos gruesos o para individuos más pequeños se utiliza un cartucho verde (grapas con altura de 2 mm una vez que la grapadora se ha activado). Se continúa utilizando cartuchos de este color para los primeros dos disparos, lo que permite la división gástrica pasando la incisura. Después del primer disparo de la grapadora, algunos cirujanos le piden al anestesiólogo que haga avanzar un dilatador calibre 32 a 36F y que lo coloque sobre la curvatura menor del estómago. Este dilatador actúa como guía para una división gástrica adicional. Algunos cirujanos introducen un endoscopio en lugar del dilatador como guía para la división gástrica. También puede utilizarse para valorar fugas de aire, hemorragia u obstrucción después de la división gástrica. La división del estómago adyacente al dilatador o al endoscopio producirá el diámetro deseado de manguito gástrico. Es de gran importancia no ocasionar un estrechamiento de la luz gástrica al nivel de la incisura. Durante el segundo y tercer disparo de la grapadora para dividir el estómago, es fundamental confirmar por visualización de las superficies anterior y posterior del estómago que no haya estenosis de la región de la incisura. Para el tercer disparo de la grapadora, por lo general el ángulo de la división gástrica señala directamente al ángulo de His, paralelo al dilatador (fig. 27-22). En este punto, se recomienda cargar el cartucho de grapas a un cartucho con la altura mínima recomendada. Por lo general los autores cambian a cartuchos dorados y después a azules conforme progresa en la división del estómago. Es esencial que cada disparo de la grapadora tenga un tiempo adecuado (10 a 20 s) para la compresión de tejidos y para permitir un cierre óptimo de la grapa y dividir con seguridad el tejido.

Una vez que el estómago se ha dividido por completo hasta el ángulo de His, la línea de grapado se inspecciona para verificar la hemostasia y la integridad del cierre. Algunos cirujanos refuerzan la línea de grapado con material reforzado, mientras que otros imaginan la línea de grapas con un punto continuo de serosa a serosa. Algunos cirujanos cambian el dilatador en este punto a un tubo de Ewald de calibre 32F y realizan una prueba de fuga con azul de metileno. Si se utilizó un endoscopio, se retira con insuflación y se inspecciona la línea de grapas en busca de fugas de aire mientras el estómago permanece sumergido en solución salina. La pieza quirúrgica se retira a través del trócar de 15 mm, por lo general con un ligero incremento en el tamaño del sitio. En la figura 27-23 se muestra la operación terminada.

Existe controversia sobre el tamaño óptimo del dilatador durante el procedimiento. Un resumen de las publicaciones médicas muestra que la tasa de estenosis es inferior si se utiliza un dilatador de calibre 40F y la tasa de dehiscencia puede ser menor sin comprometer la pérdida de peso.¹¹⁸ Sin embargo, la experiencia en instituciones individuales con dilatadores de tamaño más pequeño han mostrado que se acompañan de una pérdida de peso excepcionalmente buena sin incremento en la incidencia de estenosis.¹¹⁹ Otro motivo de controversia es el refuerzo de la línea de grapado con material reforzado. Algunos cirujanos recomiendan el reforzamiento sistemático de la línea de grapado, mientras que otros no lo recomiendan. Otros más recomiendan suturar sobre la línea de grapado en regiones de hemorragia o en casos selectos que muestran tendencia a la hemorragia transoperatoria. Otros expertos recomiendan suturar de manera sistemática sobre la totalidad de la línea de grapado.¹²⁰ A la fecha, no existen datos preponderantes para apoyar uno u otro método como superior a los demás.

Vigilancia y cuidados posoperatorios. La SG por lo general se realiza con hospitalización la noche previa a la operación y dos días de estancia hospitalaria después de la cirugía. Está indicada hospitalización más prolongada para pacientes con enfermedades más graves. La ausencia de signos de hemorragia y la documentación de una línea de grapado intacta con buen vaciamiento gástrico son requisitos antes del alta. Muchos cirujanos solicitan radiografías con trago de material de contraste hidrosoluble en el primer día del posoperatorio, pero no se ha establecido con claridad su eficacia y su rentabilidad. La vigilancia es similar a la que ocurre después de procedimientos LRYGB. Ocurren pocas complicaciones nutricionales a menos que el paciente tenga dificultades para consumir suficientes nutrientes, proteínas o vitaminas por el edema o por lo reducido de la luz del manguito gástrico. La mayor parte de los cirujanos recomienda la administración de vitamina B₁₂. Podría ser necesario administrar complementos de hierro, ya que el hierro de la dieta disminuye de manera notable por la eliminación de muchos elementos del mismo ion. Es poco claro si existe la misma necesidad para administrar complementos de vitamina B que después de LRYGB después de cirugías de SG, porque hay una incidencia elevada de bajas concentraciones de 25-hidroxivitamina D en el preoperatorio en pacientes sometidos a SG.¹²¹ Por lo general se prescribe en multivitamínicos para evitar cualquier deficiencia potencial por las dietas vegetarianas.

El otro aspecto de la pérdida de peso que debe considerarse en la valoración nutricional posoperatoria después de SG es que los pacientes pierden una cantidad significativa de tejido corporal magro mientras pierden peso. Damms-Machado et al.¹²¹ demostraron que los pacientes sometidos a SG tenían una disminución en la masa corporal magra de 74.8 a 62.3 kg después de un año de SG. Esto resalta la necesidad que un elevado contenido de proteínas en la dieta posoperatoria para pacientes sometidos a SG a fin de conservar la masa corporal magra.

Resultados y complicaciones. Reportes en las publicaciones médicas de éxito y excelente pérdida de peso después de SG se han acumulado desde el año 2006.^122,123 Las primeras series muy grandes de una institución reportaron 750 pacientes sometidos a SG como procedimiento primario para la pérdida de peso. Se cuenta con los resultados de la vigilancia a cinco años de algunos pacientes con una estancia hospitalaria promedio de 1.7 días, complicaciones importantes con una tasa < 5% y tiempo quirúrgico < 80 min sin conversiones a procedimiento abierto o mortalidad.¹²⁴

Brethauer et al.¹²⁵ publicaron una excelente revisión de los datos iniciales de SG en el año 2009. Para el número de pacientes tratados con SG (2 750 pacientes), la pérdida de peso excesivo fue de 55.4%. Los estudios de vigilancia a cinco años para SG no son comunes. En fecha reciente, Rawlins et al.¹¹⁹ reportaron una serie muy exitosa de 49 pacientes vigilados por cinco años después de SG, con una pérdida de peso promedio de 86% del peso corporal excesivo y disminución del BMI en promedio de 65 a 35 kg/m². Uno de los estudios con vigilancia más prolongada para SG fue realizado por Eid et al.,¹²⁶ el cual demostró una pérdida de peso excesivo en promedio de 48% y reducción del BMI de 66 a 46 kg/m² en 74 individuos con obesidad grave por un periodo de vigilancia de seis a ocho años.

Los estudios clínicos prospectivos con asignación al azar que compararon SG con otros procedimientos demostraron que SG es superior a LAGB para la pérdida de peso a tres años (66% en comparación con 48%).¹²⁷ Un estudio reportó que con SG se obtuvo una pérdida de peso superior en comparación con LRYGB (69.7% en comparación con 60.5%) un año después de la operación. Este estudio también encontró una mayor supresión del apetito y menores concentraciones séricas de ghrelina para individuos sometidos a SG.¹²⁸

El procedimiento SG se ha incluido en los resultados de grandes bases de datos que muestran los resultados después de cirugía bariátrica. Los datos del ACS BSCN demostraron que la SG se ubicó entre LAGB y LRYGB en cuanto a eficacia de la pérdida de peso y resolución de las enfermedades asociadas y también en cuanto a morbilidad y mortalidad.⁹³

Como se mencionó antes, existe controversia sobre si el uso de materiales reforzados junto con el grapado del estómago mejoran los resultados. La tasa general de hemorragia para la línea de grapado después de SG por lo general se menciona como cercana a 2% en las series reportadas.¹²⁵ No hay estudios que muestren una reducción definitiva en la tasa de hemorragia con el uso de materiales reforzados; sin embargo, un panel de expertos mencionó una reducción de la incidencia de hemorragia en el día de grapado si se utilizaba material reforzado.¹²⁰

Las medidas para evitar la dehiscencia de la línea de sutura son igualmente controvertidas con respecto al uso de materiales reforzados y de otras medidas. Es cierto que la técnica apropiada de grapado en la división del estómago es importante. El uso de grapas de tamaño adecuado para el tejido que se dividirá y permitir una cantidad adecuada de tiempo para descompresión del tejido después de la activación de la grapadora son aspectos esenciales para reducir la probabilidad de dehiscencia de la línea de grapado. La incapacidad para realizar la división gástrica de manera apropiada en esta forma ocasiona dehiscencia temprana de la línea de grapado después de la operación. Es motivo de controversia si los materiales reforzados disminuyen la tasa de dehiscencias con SG. Un metaanálisis demostró que existe evidencia de que los materiales reforzados pueden disminuir esta tasa.¹²⁹ Otros estudios prospectivos con asignación al azar no han demostrado beneficios del uso de material reforzado.¹³⁰ A la fecha, las publicaciones médicas no han mostrado con claridad beneficios por el uso de materiales reforzados en término de prevención de dehiscencias de la línea de grapado.

Quizá el principal factor que hace diferente la SG de otros procedimientos de grapado gástrico es que la SG crea un tubo gástrico de presión elevada. Este incremento de la presión intraluminal aumenta el riesgo de dehiscencia de la línea de grapado. Si existe una obstrucción relativa o estenosis del manguito, lo cual más a menudo puede ocurrir en la incisura por el estrechamiento en este sitio durante la formación del manguito, la presión por arriba del nivel de la obstrucción será incluso más elevada e incrementa el riesgo de dehiscencia de la línea de grapado. Las dehiscencias de las líneas proximales de grapado son el tipo más frecuente observado después de SG y a menudo parecen estar relacionadas con incremento de la presión intraluminal distal. También pueden estar relacionados con la colocación de las grapas muy cerca del ángulo de His, con la inestabilidad resultante del tejido directamente adyacente al esófago en esta área. Es importante no colocar las grapas demasiado cerca del ángulo de His, con la inestabilidad resultante del tejido directamente adyacente al esófago en esta área. Es importante no colocar las grapas demasiado cerca del ángulo de His durante la división final con la grapadora en la porción del estómago, de manera que no se debilite aún más la línea de grapas en esta región. Las dehiscencias de la línea proximal de grapado también pueden manifestarse como dehiscencias tardías. Éstas por lo general parecen ocurrir seis semanas, después de la operación. Las dehiscencias tardías son poco comunes en otros procedimientos bariátricos, pero se observan con SG. El incremento de la presión en el sistema puede ser la razón por la que la SG se asocia con dehiscencias tardías. La confirmación y tratamiento de los síntomas de estenosis en etapa temprana después de SG puede evitar tales dehiscencias.

Las dehiscencias de la porción distal de la línea de grapado son diferentes a las que ocurren en dirección proximal y suelen relacionarse con presentación temprana y se relacionan con falla mecánica de la línea de grapado para fijar con seguridad el tejido gástrico distal grueso. Estas dehiscencias son más susceptibles de reparación exitosa a través de reoperación, mientras que las dehiscencias proximales podrían no mejorar con la sutura durante la intervención, a menos que también se trate la obstrucción distal y el incremento de la presión intraluminal del manguito. Puede ser beneficiosa la intervención endoscópica para dilatar áreas estenóticas en los casos de estenosis con o sin dehiscencia proximal. Los endoscopistas deben tener cuidado de no dilatar de manera excesiva el tubo digestivo más allá del tamaño original del dilatador utilizado. Otro factor que puede influir en la estenosis al nivel de la incisura es una torsión relativa del estómago en esta ubicación con rotación parcial del antro desde la porción proximal del manguito. El tratamiento endoscópico puede ayudar a reducir y aliviar de manera notable la obstrucción en tales casos. Las intervenciones endoscópicas relativamente tempranas son apropiadas para pacientes con estenosis al nivel de la incisura. Un estudio mostró que la dilatación endoscópica suele tener éxito en el tratamiento de la estenosis después de SG, con una media de 1.6 dilataciones en un promedio de 48 días en el posoperatorio.¹³¹

El paciente con fístulas de la porción proximal de la línea de grapado gástrica, a causa de factores mecánicos, puede experimentar persistencia de la fuga por meses. En fecha reciente se han publicado y analizado tales casos. Es poco claro cuánto debe durar el tratamiento óptimo para el manejo conservador de una fístula. Existen reportes de persistencia de fístulas por varios meses después de la operación. En la experiencia de los autores, es posible el cierre de la fístula incluso cuatro meses después de la operación. Sin embargo, es poco probable que cierren las fístulas de mayor duración. Algunos expertos recomiendan la conversión del paciente con fístulas de larga duración después de SG o RYGB para proporcionar una anastomosis de baja presión por arriba del sitio de la estenosis. De la misma forma, la estenosis persistente del manguito pese al tratamiento conservador y dilatación endoscópica también es indicación para conversión a LRYGB.

Fisiología de la pérdida de peso. La SG es una operación técnicamente muy sencilla, que pueden realizar muchos cirujanos. Los resultados de la operación para pérdida de peso han sido excelentes y espectaculares. Sin embargo, aún no están totalmente claros los mecanismos por los cuales se resuelven las enfermedades asociadas, como la diabetes. La pérdida de peso puede proporcionar la mayor parte de los cambios fisiológicos que mejoran las enfermedades asociadas como diabetes e hipertensión, aunque también es posible que estén implicados otros factores. La SG, a través de la resección gástrica, elimina gran parte de la porción del estómago que produce ghrelina. Es notable la resolución de la diabetes tipo 2 después de SG, aunque no es tan buena como la observada después de RYGB. Son poco claras las razones de esto, porque la RYGB por acceso laparoscópico ha mostrado tener factores independientes que influyen en el metabolismo de la glucosa, independientes a la simple pérdida de peso. Los cambios hormonales y peptidérgicos producidos por SG en términos de supresión del apetito, metabolismo de la glucosa y otras vías metabólicas aún no se han aclarado. Una hipótesis reciente resumida por Ed Mason¹³² es que ocurre vaciamiento gástrico rápido después de SG, lo que crea una liberación similar exagerada de GLP-1, como se observa después de LRYGB y que esto ocasiona mejoría del metabolismo de carbohidratos y mejoría de la diabetes tipo 2 después de SG y de LRYGB.¹³³

Existe cierta preocupación entre la comunidad de cirujanos bariatras de que la SG, como no es difícil desde el punto de vista técnico, podría ser un procedimiento realizado por cirujanos sin un sistema de apoyo completo y mecanismos de vigilancia para pacientes bariátricos. La comunidad de cirugía bariátrica considera que este procedimiento debe realizarse sólo en el marco de COE, lo que asegurará resultados óptimos en los pacientes.

Procedimientos bariátricos en adolescentes y adultos mayores

La incidencia de obesidad de la población estadounidense se ha incrementado de manera espectacular durante los últimos dos decenios. Este incremento ha incluido a niños y adolescentes. La incidencia de obesidad (BMI > 30 kg/m²) se calcula en más de 25% en la población de adolescentes. Los factores que parecen contribuir a esto incluyen disminución en la participación de actividades deportivas, incremento del tiempo consumido frente a la computadora y videojuegos y aumento del consumo de comidas rápidas y alimentos procesados.

Los adolescentes obesos tienen una alta probabilidad de ser adultos obesos. En un estudio se observó que 75% de los adolescentes por arriba porcentil 85 fueron obesos en la edad adulta.¹³⁴ El estigma social de los adolescentes con obesidad grave a menudo es muy grande. Los adolescentes con obesidad grave pueden presentar enfermedades asociadas, incluidas hipertensión y diabetes tipo 2. La probabilidad abrumadora de que los adolescentes con obesidad grave enfrenten obesidad de por vida en la edad adulta también implica la pérdida de 12 años de vida para varones y de nueve años para mujeres a causa de las enfermedades asociadas.

La principal controversia con respecto a los adolescentes sometidos a cirugía bariátrica incluye la versión general de someter a adolescentes a intervenciones quirúrgicas, así como la preocupación de efectos secundarios de la cirugía bariátrica durante el resto del crecimiento y desarrollo. Es claro que en los pacientes jóvenes son más relevantes las preocupaciones antes mencionadas.

Las publicaciones médicas muestran resultados bastante favorables de la cirugía bariátrica en adolescentes. Sin embargo, los datos aún son limitados. Sugerman et al.¹³⁵ reportaron los resultados de 33 adolescentes, 30 de los cuales habían sido sometidos a RYGB (sobre todo RYGB abierta). Hubo dos defunciones tardías a los dos y seis años después de la operación, no relacionadas con la cirugía. Hubo 20 complicaciones tempranas y tardías, lo que incluyó seis hernias incisionales y cinco infecciones de la herida quirúrgica. Se conservó una pérdida de peso significativa en la mayor parte de los pacientes hasta por 14 años después de la operación. La mayor parte de las enfermedades asociadas se resolvieron en menos de un año después de la operación. Mejoró la imagen personal y disminuyó en gran medida el estigma social. Capella y Capella¹³⁶ reportaron 19 pacientes adolescentes tratados con una versión modificada de RYGB abierta, en la cual se añadió una banda vertical a la bolsa gástrica. Después de un promedio de vigilancia de 5.5 años, el BMI promedio para el grupo fue de 28 kg/m². No hubo defunciones, pero los pacientes requirieron cirugía de revisión. No se reportó mortalidad o morbilidad y se resolvieron todas las enfermedades asociadas. Abu-Abeid et al.¹³⁷ trataron a 11 adolescentes con LAGB. No ocurrieron complicaciones tardías y después de un periodo de vigilancia de cuatro años, el BMI promedio varió de 46.4 a 32.1 kg/m².

Un metaanálisis que incluyó a 131 adolescentes sometidos a cirugía bariátrica demostró una reducción de 17.8 a 22.3 kg/m² en el BMI después de RYGB.¹³⁸ Se observó mejoría en la hipertensión en más de la mitad de los pacientes y resolución de la apnea del sueño en los 131 pacientes. Hubo cuatro defunciones en este grupo, pero sólo una de ellas tuvo relación potencial con el procedimiento (colitis por Clostridium difficile nueve meses después de la cirugía). La morbilidad en las publicaciones médicas sobre adolescentes varía de 0 a 38% y tiende a ser menor en la mayor parte de los casos. La complicación más común en los metaanálisis fue deficiencias nutricionales. La evidencia apoya que la cirugía bariátrica en adolescentes es segura y eficaz como tratamiento para la obesidad grave. Las guías pediátricas de la ASMBS sugieren criterios similares de BMI a la población adulta, pero con algunas modificaciones en los umbrales de enfermedades asociadas.¹³⁹ Recomendaron considerar la cirugía en pacientes con BMI de 35 kg/m² o más con enfermedades graves (p. ej., diabetes tipo 2, hepatopatía grave no alcohólica, apnea obstructiva del sueño) o BMI de 40 kg/m² o mayor con enfermedades menores (p. ej., hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina).

La población de pacientes de edad avanzada sufre de obesidad grave. Sin embargo, se carece de datos sobre el efecto del tratamiento no quirúrgico para estos pacientes. De la misma forma, es probable que los pacientes que sufren obesidad en etapas avanzadas de la vida tengan un pronóstico diferente en comparación con los individuos que han tenido obesidad grave pero que recibieron tratamiento, los cuales sobreviven hasta edades más avanzadas pese a las enfermedades asociadas.

Ha habido un incremento en la tendencia para ofrecer cirugía bariátrica a pacientes > 60 años de edad. Los estudios han documentado que esta población de pacientes puede tener los mismos resultados buenos y resolución de las enfermedades que los pacientes más jóvenes.¹⁴⁰ Nehoda et al.¹⁴¹ reportaron excelentes resultados para LAGB en pacientes > 50 años en comparación con aquellos < 50. Para este grupo de edad se reportó pérdida del exceso de peso de 68%, tasa de operación de 10% y mejoría en las enfermedades asociadas. Una revisión retrospectiva reciente analizó 47 pacientes selectos de cirugía bariátrica de más de 70 años, con vigilancia de los resultados a un año después de la operación. De los pacientes, 22 de ellos (52.4%) fueron sometidos a colocación de banda gástrica laparoscópica, 12 (28.6%) a SG laparoscópica y ocho pacientes (19%) a LRYGB. Lograron con seguridad una pérdida media de peso de 47.7% sin mortalidad y con ligera mejoría en las enfermedades relacionadas con obesidad.¹⁴² La SG para pacientes de edad avanzada también ganó aceptación. En 35 pacientes ≥ 60 años de edad, Soto et al.¹⁴³ demostraron una pérdida de exceso de peso de más de 60% a 48 meses con baja morbilidad (8.4%) y sin mortalidad con SG.

Aunque estos datos demostraron que en pacientes selectos de edad avanzada pueden obtenerse excelentes resultados, los cirujanos deben tener precaución para determinar si los pacientes han sufrido obesidad grave por varios decenios y por lo tanto, tienen una buena función orgánica que en muchos casos puede ser consecuencia de enfermedades asociadas que han estado presentes por decenios. Flum y Dellinger mostraron que la población de pacientes de edad avanzada, en especial aquellos > 70 años sometidos a cirugía bariátrica, no tuvieron incremento en la incidencia de morbilidad y mortalidad después de RYGB.

7 El concepto de que la cirugía bariátrica mejora la calidad de vida y prolonga la vida sin muchas de las enfermedades asociadas, lleva a la conclusión lógica de que los beneficios de la operación serán más evidentes en pacientes jóvenes. Esta filosofía, en la perspectiva de un gran número de pacientes que no lograron beneficios, justifica los límites de edad para las prácticas individuales de los cirujanos. Mientras que algunos cirujanos establecen dichos límites, los pacientes cerca del límite de edad a menudo son valorados de manera individual para determinar si son elegibles para la cirugía. Sin embargo, algunos cirujanos basan su decisión en la edad “fisiológica” más que en la cronológica, porque muchos pacientes de edad avanzada pueden tener un riesgo razonablemente bajo para complicaciones mayores. La acumulación de datos también puede modificar estos límites a futuro.

Paciente femenino: aspectos ginecológicos y relacionados con el embarazo en la cirugía bariátrica

Las concentraciones hormonales en mujeres tienen relación con el peso corporal. La obesidad altera las concentraciones de estrógenos y progesterona disponibles para la ovulación normal, lo que ocasiona patrones anormales de ovulación, amenorrea y dificultad para la concepción. Si una mujer obesa se embaraza, habrá mayor posibilidad de diabetes gestacional e hipertensión, lo que convertiría éste a un embarazo de alto riesgo. Se incrementa la frecuencia de macrosomía. Existe aumento de dos a tres veces en la tasa de operaciones cesáreas, con más complicaciones. La mortalidad fetal no parece haber cambiado cuando se limita el peso materno.¹⁴⁴ Con obesidad existe incremento en el riesgo de cáncer mamario y endometrial en la mujer puerperal.

La infertilidad impone dificultades para las mujeres obesas que desean tener un embarazo y parto sin complicaciones. Las mismas alteraciones hormonales que causan incremento de la incidencia del cáncer (aumento de la concentración de estrógenos circulantes) también causan infertilidad. Si una mujer con obesidad grave se embaraza, el tratamiento del embarazo es más difícil por el hábito corporal y por la necesidad de ecografías más frecuentes en lugar de exploración física, la cual proporciona información limitada.

Las mujeres que se embarazan poco después de cirugía bariátrica se encuentran en riesgo por la pérdida de peso continua inducida por la operación. Sin embargo, si se reconoce el embarazo con rapidez y se trata de manera apropiada, las pacientes después de cirugía bariátrica en realidad tienen mejor pronóstico que si no se hubieran sometido a la operación. Wittgrove et al.¹⁴⁵ demostraron que las pacientes que se habían sometido a RYGB tuvieron disminución en la incidencia de diabetes, macrosomía y operación cesárea en comparación con las que no se sometieron a la operación. Sin embargo, se ha mencionado como crítica la reposición de hierro para estas mujeres embarazadas. Pese a los buenos resultados, existen problemas para las mujeres que se sometieron a RYGB y que se embarazan durante la fase de pérdida rápida de peso después de la operación. Se necesita especial atención para asegurar un consumo adecuado de vitaminas y nutrientes esenciales durante el periodo de pérdida rápida de peso. Aunque no existe un consenso claro con respecto al tratamiento del embarazo después de cirugía bariátrica, Beard et al.¹⁴⁶ proporcionaron las siguientes recomendaciones: a) recomendaciónde un método anticonceptivo fiable por 12 a 18 meses después de la cirugía; b) vigilancia estrecha nutricional y del peso durante el embarazo y después del mismo; c) complementación para incluir vitaminas prenatales, folato 400 µg, hierro 50 a 100 mg, calcio 1 000 mg y proteínas 60 g, y d) colaboración con médicos obstetras con experiencia en el tratamiento de embarazo de alto riesgo.

Las mujeres que se embarazan después de LAGB pueden tener incluso reducción significativa del riesgo para el embarazo, ya que la banda puede ajustarse para permitir el consumo de más alimento durante el embarazo pero al mismo tiempo, limitar el incremento de peso a una cantidad saludable. Dixon et al.¹⁴⁷ publicaron que las mujeres con obesidad mórbida tienen mayor riesgo durante el embarazo, pero que la LAGB permite la pérdida de peso, con lo que se reduce dicho riesgo. La capacidad de ajustar la banda proporciona ventajas potenciales para la mujer embarazada.

La pérdida de peso después de cirugía bariátrica puede corregir la elevada incidencia de problemas ginecológicos que existen como consecuencia de la obesidad grave. Deitel et al.¹⁴⁸ encontraron anomalías menstruales en más de 40% de las mujeres en el preoperatorio, las cuales se normalizaron en más de 95% de los pacientes en el posoperatorio. En el preoperatorio se observaron problemas de infertilidad en 29% de las pacientes; y hubo problemas médicos frecuentes durante embarazos previos que incluyen hipertensión en 26.7% de los casos, preeclampsia en 12.8%, diabetes en 7% y trombosis venosa profunda en 7%. Estos problemas prácticamente se eliminaron después de la pérdida de peso. La incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres en dicho estudio disminuyó de 61.2 a 11.6% después de la cirugía bariátrica.

El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es otra disfunción hormonal común relacionada con obesidad grave. Se asocia con obesidad, infertilidad, hiperaldosteronismo, dislipidemia, anovulación, resistencia a la insulina y menstruación anormal.¹⁴⁹ La cirugía bariátrica mejora la enfermedad metabólica y también la irregularidad menstrual, hirsutismo e infertilidad relacionados con PCOS.^150,151

La incontinencia urinaria de esfuerzo es un problema frecuente de mujeres con obesidad grave, la cual puede investigarse de manera específica durante la anamnesis. El incremento de la presión intraabdominal por obesidad grave contribuye al incremento de la incidencia de este problema en la población muy obesa. La obesidad también puede alterar la función neuromuscular del aparato genitourinario, lo que contribuye a la incontinencia. Algunos estudios han confirmado incremento de la incidencia de obesidad en pacientes con verdadera incontinencia de esfuerzo e inestabilidad del detrusor.¹⁵² La pérdida de peso sola alivia los síntomas en muchos pacientes con obesidad. Un estudio reciente incluyó a 72 pacientes que habían sido sometidas a cirugía bariátrica (90% RYGB), mostrando una reducción de casi 50% en la prevalencia y gravedad de incontinencia urinaria de esfuerzo después de la operación, con base en pruebas urodinámicas objetivas.¹⁵³ También se logró una mejoría significativa en la calidad de vida y en la función sexual.

Cirugía metabólica

8 Los avances en la cirugía metabólica para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y el incremento en la comprensión de la forma en que la cirugía mejora o resuelve la diabetes continúa representando el cambio más notable en el campo de la cirugía bariátrica desde la última edición de esta obra. Casi todas las sociedades internacionales de cirugía bariátrica han añadido el término “metabólica” a su nombre, lo que incluye la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), que con anterioridad se conocía como American Society for Bariatric Surgery (ASBS). Se han convocado congresos internacionales sobre cirugía bariátrica y sus efectos en la diabetes durante los últimos cinco años para establecer nuevas guías con respecto a las indicaciones para cirugía metabólica para diabetes mellitus tipo 2 y para establecer las prioridades de investigación.¹⁵⁴ La totalidad del campo de cirugía bariátrica se dirige en gran medida a los efectos metabólicos y beneficios de la cirugía bariátrica.

Muchas enfermedades mejoran con la cirugía bariátrica y con la pérdida de peso resultante, aunque las enfermedades metabólicas que más se afectan incluyen diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemias y síndrome metabólico. La hipertensión y enfermedades cardiovasculares también mejoran de manera indirecta a través de beneficios metabólicos y a través de los efectos directos de la pérdida de peso.

Diabetes tipo 2. Se ha observado un incremento espectacular en la potencial aplicación de la cirugía para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Mucho de esto se origina de observaciones originales de cirujanos que realizaban RYGB con respecto a la mejoría o casi resolución de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes que han sido sometidos a la operación y que habían logrado la pérdida máxima de peso. Pories et al.¹⁵⁵ fueron líderes en estas observaciones en el artículo de referencia que confirmó que la RYGB era un tratamiento eficaz para la diabetes mellitus tipo 2, corrigiendo la enfermedad en 85% de los pacientes que la habían desarrollado en los cinco años previos a la operación. MacDonald et al.,¹⁵⁶ de la misma institución, demostraron que el tratamiento con RYGB de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mejoraba la esperanza de vida. Schauer et al.¹⁵⁷ demostraron que la mejoría en la diabetes mellitus tipo 2 después de LRYGB es comparable a la observada en la publicación original de Pories, con concentraciones de insulina en ayuno y concentraciones de hemoglobina glucosiladas en cifras normales en 83% de los pacientes y con mejoría notable en 17% de los pacientes. Se ha demostrado que la RYGB disminuye la mortalidad general a largo plazo relacionada con diabetes en varios estudios con grandes poblaciones.^158,159

Estos resultados y estudios, además de las observaciones de que la diabetes mellitus tipo 2 se resolvió con rapidez después de RYGB, llevó a la creencia general de que existe una contribución importante del componente hormonal entérico del metabolismo de la glucosa que influye en la enfermedad. Rubino y Marescaux¹⁶⁰ reportaron resolución de la diabetes en un modelo de ratas con obesidad con desviación quirúrgica del paso de alimentos del duodeno y porción proximal del yeyuno. La operación de corrección ocasionó restablecimiento de la enfermedad. Ha ocurrido la ampliación de los datos de Rubino y Marescaux a seres humanos; la realización de operación de exclusión duodenoyeyunal mostró seguridad y eficacia iniciales en grupos pequeños de pacientes.¹⁶¹

Aunque la mayor parte de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 eran obesos, casi 10% de los pacientes con diabetes no eran obesos y datos provenientes de Brasil pueden confirmar que la resolución de la enfermedad a través de derivación entérica no se basa en la pérdida de peso asociada.¹⁶²

El tratamiento quirúrgico que produce pérdida de peso sin desviación del flujo entérico también puede ser bastante eficaz para resolver la diabetes mellitus tipo 2. Dixon et al.⁷⁰ reportaron en el primer estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo que comparó el tratamiento médico o quirúrgico para la diabetes, que 73% de los pacientes sometidos a LAGB y vigilados por dos años lograron resolución de la diabetes mellitus tipo 2 en comparación con 13% de los pacientes que recibieron tratamiento médico en el grupo testigo. Una editorial que acompañó a la publicación de Dixon recomendó que se modificara el tratamiento de la diabetes para incluir consideraciones de tratamiento quirúrgico como una opción para pacientes con obesidad grave.¹⁶³

Pese a los datos en las publicaciones médicas, ha habido resistencia entre los endocrinólogos e internistas que se especializan en el tratamiento de la diabetes para aceptar la cirugía como una medida terapéutica óptima para la enfermedad.¹⁶⁴ Uno de los principales críticos con respecto a la calidad de los resultados de los estudios para cirugía de diabetes es que, con excepción del estudio de Dixon, ninguno ha sido un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo. En los últimos años, se han publicado tres estudios clínicos adicionales en revistas médicas de gran impacto. Schauer et al. (n = 150) mostraron un mejor control glucémico (definido como hemoglobina A1c [HbA1c] < 6% con o sin medicamentos) después de RYGB (42%) y de SG (37%) comparado con tratamiento médico intensivo (12%) a un año (P < 0.001) en pacientes con obesidad leve a moderada (BMI de 27 a 43 kg/m²) y con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (HbA1c promedio de 9%).¹⁶⁵ la derivación gástrica y la SG ocasionaron mejoría evidente en otros factores de riesgo cardiovascular como BMI, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad y proteína C reactiva en comparación con el tratamiento médico intensivo. Los pacientes quirúrgicos también redujeron de manera significativa su dependencia de hipoglucemiantes. Mingrone et al. (n = 60) demostraron que las tasas de remisión de diabetes (HbA1c < 6.5% sin medicamentos) fue mejor después de BPD (95%) y RYGB (75%) en comparación con el tratamiento médico convencional (0%) a dos años (P < 0.001) en pacientes con obesidad grave (BMI promedio de 45 kg/m²) y diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (HbA1c promedio de 9%).¹⁶⁶ Ikramuddin et al. (n = 120) encon-traron que la RYGB (49%) fue mejor (P < 0.001) al tratamiento médico intensivo (19%) para lograr los objetivos terapéuticos establecidos por la American Diabetes Association (HbA1c < 7%, lipoproteínas de baja densidad < 100 mg/100 ml, presión arterial sistólica < 130 mmHg) en pacientes con obesidad (BMI de 30 a 40 kg/m²) y diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (HbA1c promedio de 9.6%).¹⁶⁷ Los cuatro estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo disponibles hasta la fecha han demostrado que la cirugía era bien tolerada a corto plazo (uno a dos años), con pocas complicaciones mayores (dos casos graves de septicemia), sin eventos cardiovasculares y sin mortalidad quirúrgica y que dicha cirugía ocasionó mejor control glucémico y mejoría de los factores de riesgo cardiovascular en comparación con el tratamiento médico.

La adopción de la cirugía metabólica por endocrinólogos, internistas y médicos de atención primaria como tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 se ha incrementado gradualmente en los últimos cinco años. El Diabetes Surgery Summit de 2007 publicó las primeras guías por consenso para el uso y estudio de la cirugía metabólica.¹⁵⁴ Desde el año 2009, la American Diabetes Association incluye la cirugía bariátrica en sus declaraciones de estándares de atención médica para la diabetes mellitus tipo 2. Las guías indican que “debe considerarse la cirugía bariátrica para adultos con BMI ≥ 35 kg/m² y diabetes mellitus tipo 2, en especial si la diabetes es de control difícil con modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico”.¹⁶⁸ En el año 2011, la International Diabetes Federation (IDF) publicó su posición sobre la participación de la cirugía y otras intervenciones gastrointestinales en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.¹⁶⁹ Para esta fecha, las guías de la IDF se encuentran entre los resúmenes más útiles en cuanto a evidencia disponible para personal sanitario que da tratamiento a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Dichas guías fueron las primeras en recomendar la cirugía metabólica para pacientes con BMI de 30 kg/m² si no se logra un buen control glucémico con tratamiento médico óptimo.

Síndrome metabólico. El síndrome metabólico se caracteriza por obesidad central, intolerancia a la glucosa, dislipidemia e hipertensión. Es un dato común en pacientes con obesidad grave, que se observó en 52% de los individuos en un reporte.¹⁷⁰ Todos los problemas metabólicos relacionados con el síndrome metabólico responden al tratamiento quirúrgico para producir pérdida de peso. Los investigadores de ciencias básicas atribuyen este conjunto de enfermedades a un estado inflamatorio en el organismo como consecuencia del incremento de la producción de citocinas por los adipocitos. A su vez, estas citocinas producen reacciones inflamatorias leves que favorecen la aparición de la diabetes.

La diabetes y la intolerancia a la glucosa se tratan de manera eficaz con operaciones bariátricas, como se comentó antes. Estas operaciones también son eficaces en el tratamiento de otros componentes del síndrome metabólico. La RYGB produjo 98% de resolución de síndrome metabólico en pacientes un año después de la operación.¹⁷¹

La dislipidemia mejora en > 70% de los pacientes sometidos a RYGB. La mejoría es de 100% y la resolución es > 90% después de cualquier operación de malabsorción (cuadro 27-7). Mejora el perfil general de lípidos y el grado en el cual esto ocurre se relaciona en parte con el nivel de ejercicio del individuo y los componentes genéticos de la enfermedad.

Enfermedad cardiovascular. La hipertensión, un componente del síndrome metabólico, es una de las enfermedades cardiovasculares que se incrementan en casos de obesidad. El incremento de la presión arterial en pacientes con hipertensión relacionada con obesidad se asocia con incremento del gasto cardiaco y de la resistencia periférica total. El incremento del gasto cardiaco se relaciona con la expansión del volumen intravascular que aumenta el volumen cardiopulmonar, el retorno venoso y la precarga del ventrículo izquierdo; la elevación de la presión y el incremento de la resistencia periférica total causan aumento de la poscarga. Esta sobrecarga ventricular dual favorece una hipertrofia dimorfa, concéntrica y excéntrica, en respuesta a la sobrecarga de presión y de volumen. El incremento en la demanda miocárdica de oxígeno ocasiona aumento de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, que se refleja como incremento del diámetro y de la presión, lo que proporciona la base fisiológica para la mayor posibilidad de insuficiencia arterial coronaria e insuficiencia cardiaca. En pacientes con hipertensión relacionada con obesidad y con cualquier nivel de presión arterial ocurre mayor flujo sanguíneo renal y menor resistencia vascular renal. Esto puede compensarse con incremento de la fracción de filtración renal, lo que favorece el depósito de proteínas y la glomeruloesclerosis.¹⁷⁰

La pérdida de peso ocasiona disminución del volumen intravascular, disminución del gasto cardiaco y de la presión arterial. Tales manifestaciones ocurren después de todas las operaciones bariátricas que producen pérdida de peso.

La insuficiencia cardiaca también se incrementa en casos de obesidad grave. Gran parte del riesgo es secundario a los procesos mencionados antes, los cuales producen hipertensión e hipertrofia cardiaca. La hipertensión y la obesidad tienen asociaciones independientes significativas con el grosor de la pared cardiaca y con la hipertrofia ventricular izquierda. La obesidad tiene una asociación particularmente fuerte con el diámetro interno del ventrículo izquierdo.¹⁷²

Existen muchos datos con respecto al efecto de la cirugía bariátrica en la enfermedad cardiovascular. Una revisión sistemática reciente de factores de reducción de riesgo cardiovascular a largo plazo incluyó 73 estudios de 19 543 sujetos con una mediana de edad de 42 años; 76% de los individuos eran mujeres y 44, 24 y 44% tenían hipertensión, diabetes e hiperlipidemia basales, respectivamente.¹⁷³ Durante una vigilancia en promedio de 57.8 meses, la pérdida de peso excesivo en promedio para todos los procedimientos bariátricos fue de 54% y la remisión/mejoría de la hipertensión ocurrió en 63% de los casos, en 73% de los individuos con diabetes tipo 2 y en 65% para hiperlipidemia. Los estudios de ecocardiografía de 713 sujetos mostraron mejorías estadísticamente significativas en la masa del ventrículo izquierdo, en la razón E/A y en el tiempo de relajación isovolumétrica en el posoperatorio.

No existen estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo a largo plazo que comparen la cirugía bariátrica con el tratamiento médico de la obesidad para analizar los puntos de valoración del tratamiento no quirúrgico y la mortalidad. Sin embargo, se revisaron 12 estudios de cohortes similares que compararon la cirugía bariátrica con testigos no sometidos a cirugía y que habían sido realizados en fecha reciente.¹⁷⁴ En conjunto, todos los estudios, con excepción de dos, apoyaron una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares y la tasa de mortalidad por todas las causas con la cirugía bariátrica. De estos estudios, el estudio Swedish Obesity Subjects (SOS) tuvo la vigilancia más prolongada de resultados con una mediana de 14.7 años.¹⁵⁸ La mortalidad cardiovascular en el grupo quirúrgico fue significativamente inferior en comparación con el grupo testigo (razón ajustada de riesgo, 0.47; intervalo de confianza de 95%, 0.29-0.76; P = 0.002) pese a la mayor prevalencia de tabaquismo y cifras más altas iniciales de peso corporal y presión arterial en los grupos sometidos a cirugía. El estudio SOS constituyó la base de gran parte de la comprensión actual de los resultados a mediano y largo plazo después de cirugía bariátrica pese al hecho de que la mayor parte de los grupos sometidos a cirugía fueron sometidos a gastroplastia vertical con banda (> 70%), un procedimiento de reducción de volumen gástrico que hoy rara vez se realiza en Estados Unidos.

Resolución de otras enfermedades asociadas

La cirugía bariátrica puede producir corrección de muchos, si no es que de todos, los problemas médicos asociados con obesidad presentes al momento de la operación. Esto es verdadero en cierta medida para la mayor parte de los procedimientos de cirugía bariátrica, aunque algunos son más eficientes que otros para corregir problemas médicos específicos.

El reflujo gastroesofágico sintomático se presenta en casi 50% de los pacientes con obesidad grave y se ha demostrado por medios objetivos que ocurrre en 20% de los casos.⁹² Por desgracia, los pacientes con obesidad con GERD tienen una mayor posibilidad de no conseguir alivio sintomático con la cirugía antirreflujo estándar. La recurrencia de los síntomas es mayor, tal vez por el incremento en la incidencia de herniación de la fundoplicatura en el mediastino y por otras fallas mecánicas de la fundoplicatura, que a su vez probablemente se afecta por el incremento de la presión intraabdominal relacionado con la obesidad. El paciente con BMI > 35 kg/m² que parece ser que tiene mayor posibilidad de eliminar los síntomas al someterse a LRYGB, la cual tiene una eficacia cercana a 90% para la eliminación de GERD.¹⁷⁵ La LRYGB crea una bolsa gástrica pequeña que tiene un volumen muy limitado para la producción de ácido. El procedimiento LAGB mejora la GERD pero en menor grado que la RYGB. Un análisis prospectivo reciente de 558 SG laparoscópicas consecutivas (n = 200) y LRYGB (n = 358) demostraron una mejoría subjetiva de los síntomas de GERD en el grupo sometido a derivación en comparación con los pacientes sometidos a SG a un año (P < 0.001).¹⁷⁶ De hecho, algunos estudios sugieren que la SG puede incrementar los síntomas de GERD en el posoperatorio. Zhang et al.¹⁷⁷ reportaron nuevo reflujo observado en la serie esofagogastroduodenal en 18% de sus 28 pacientes después de SG.

La apnea obstructiva del sueño es un trastorno relacionado con obesidad. Es un problema cuantificable, lo cual se lleva a cabo a través de polisomnografía. En un estudio reciente de 349 pacientes en los que se consideró la cirugía bariátrica y que fueron enviados y valorados, sólo 17% de los casos no padecía apnea del sueño, mientras que 32% presentó apnea del sueño leve, 18% moderada y 33% grave.¹⁷⁸ En una media de 11 meses después de RYGB, el Respiratory Disturbance Index para todos los pacientes disminuyó de 51 a 15 (P < 0.01). De los 83 pacientes que utilizaban presión positiva continua en las vías respiratorias o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias en el preoperatorio, sólo 31 de ellos aún la necesitaron y tuvieron disminución de los requerimientos. Una revisión sistemática reciente de 13 900 pacientes (69 estudios) demostró mejoría significativa o resolución de la apnea del sueño en > 75% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.¹⁷⁹ La comparación de resultados entre los procedimientos demostró el mayor beneficio con BPD y derivación gástrica y el menor beneficio con LAGB. Sin embargo, un estudio clínico reciente con asignación al azar y grupo testigo comparó el efecto de la pérdida de peso médica y quirúrgica (LAGB) en la apnea del sueño, sin encontrar diferencias significativas en los eventos de apnea pese a diferencias importantes en la pérdida de peso. Tales resultados sugirieron que gran parte de la mejoría fue en el intervalo de pérdida de peso leve a moderada, con poco beneficio con la pérdida de peso adicional.¹⁸⁰

Otros síntomas pulmonares que ocurren a menudo en pacientes con obesidad grave son los relacionados con el asma. Dixon et al.¹⁸¹ estudió a 23 pacientes asmáticos sometidos a cirugía bariátrica y encontró mejoría significativa en el control del asma (p. ej., volumen respiratorio forzado en 1 s, capacidad vital forzada), en la calidad de vida relacionada con el asma y respuesta a la metacolina. Boulet et al.¹⁸² encontró resultados similares en su cohorte de 12 pacientes con asma que experimentaron pérdida significativa de peso después de cirugía bariátrica.

La hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) es un problema médico relacionado con obesidad. La enfermedad es un espectro de anomalías hepáticas que incluyen esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis hepática. Se calcula que 20% de los adultos estadounidenses tienen NAFLD, sobre todo por la mayor incidencia de obesidad. La NAFLD está presente en casi 85% de los pacientes con obesidad grave.¹⁸³ Por la elevada incidencia de esta enfermedad, algunos autores han recomendado la biopsia hepática sistemática al momento de operaciones bariátricas. Sin embargo, como el tratamiento de la enfermedad es la pérdida de peso, los pacientes con formas leves de la enfermedad no necesitan tratamiento o vigilancia adicionales. Los reportes de biopsia que muestren cualquier grado de fibrosis deben vigilarse por un experto en enfermedades hepáticas. La pérdida de peso después de RYGB disminuye la enfermedad metabólica, esteatosis hepática, la inflamación y en algunos casos incluso la fibrosis.¹⁸⁴ Se necesita investigación adicional para valorar con precisión la utilidad de la cirugía bariátrica como tratamiento potencial para NAFLD, pero existen numerosos reportes que apoyan su uso. Una revisión sistemática reciente de las publicaciones médicas disponibles encontró muchos estudios retrospectivos y prospectivos observacionales, pero no estudios con asignación al azar y grupo testigo o series de casos y testigos.¹⁸⁵ Al parecer ocurre una regresión histológica significativa de NAFLD en la mayor parte de los estudios; sin embargo, en el posoperatorio también se observaron casos poco comunes de esteatohepatitis y fibrosis. En un estudio prospectivo con biopsia hepática antes y después de la operación, la esteatohepatitis residual no parece estar relacionada con diversos accesos bariátricos; más bien estuvo relacionada con una BMI basal más elevada, el grado de la esteatosis y fibrosis previas, calificación de la actividad de NAFLD, dilatación, grado de inflamación y resistencia a la insulina.¹⁸⁶ Aún debe valorarse la utilidad de la cirugía bariátrica en el tratamiento de NAFLD.

Los problemas musculoesqueléticos, en especial la enfermedad articular degenerativa y dolor lumbar, se encuentran entre los síntomas más comunes relacionados con enfermedades asociadas a la obesidad grave. La cuantificación de su gravedad a menudo es difícil, lo que dificulta la resolución o la mejoría de la enfermedad. Los síntomas a menudo se resuelven y por lo general mejoran en pacientes con pérdida de peso significativa. Esto probablemente sea un efecto combinado de la reducción directa del trabajo así como resolución secundaria del proceso inflamatorio de las articulaciones ocasionado de manera directa o indirecta por la obesidad. Una cohorte prospectiva de 50 mujeres obesas entre 20 a 74 años de edad fueron vigiladas por un año después de RYGB utilizando los formatos Timed-Get-Up-And-Go (TGUG) y Health Survey Short Form-36 (SF-36).¹⁸⁷ Los resultados mostraron una mejoría significativa en la función musculoesquelética y probablemente incremento en la capacidad para progresar en la rehabilitación. Los pacientes con osteoartritis del cuello, hombro, columna vertebral, cadera, rodilla, tobillo, muñeca y mano mostraron mejor resolución del dolor articular después de cirugía bariátrica. La reducción en las cifras de BMI de 6.2 a 14.7 kg/m² correspondieron con la resolución del dolor dorsal y la rodilla en 5% de los pacientes, mientras que la intensidad del dolor se redujo en 31 a 94% de los pacientes, dependiendo de la articulación y del estudio.¹⁸⁸

Cirugía plástica después de la pérdida de peso

Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica a menudo terminan con grandes cantidades de piel y tejido celular subcutáneo redundantes como consecuencia de la pérdida de peso. Problemas adicionales incluyen lesiones cutáneas, maceración debajo de los pliegues cutáneos, muslos y mamas, mal olor corporal, mal ajuste de las ropas. El exceso de piel puede ser un factor limitante en el ejercicio y en la actividad sexual. Muchos pacientes desean que se elimine el exceso de piel y sus problemas relacionados. Sin embargo, el principal tema que enfrentan para lograr esto es la aprobación de la compañía de seguros para la eliminación quirúrgica del exceso de la piel. La mayor parte de las compañías de seguros consideran a ésta como una cirugía “estética” y no autorizan el pago. En unos cuantos casos, con la documentación apropiada de las alteraciones y problemas por el exceso de piel, proceden al pago de la cirugía. Los cirujanos plásticos con experiencia en abdominoplastia y remodelación corporal pueden ofrecer a estos pacientes un tratamiento quirúrgico excelente para los problemas de exceso de piel.

La cirugía reconstructiva requiere planificación preoperatoria cuidadosa y se basa en las deformidades y prioridades del paciente. El exceso de tejido de la porción inferior del torso es el área con deformación más común para la cual solicitan valoración los pacientes, para intervención quirúrgica. Se realiza una abdominoplastia estándar para retirar el exceso de tejido. Una remodelación corporal más radical puede incluir abdominoplastia circunferencial y plastia de la porción inferior del cuerpo.¹⁸⁹ Este procedimiento incluye la ablación del tejido de las nalgas, de la porción lateral de los muslos con disección cutánea por debajo de la piel del muslo. La abdominoplastia circunferencial retira la piel redundante de la porción inferior del abdomen, aplana el abdomen e incorpora la plastia de la porción inferior del cuerpo. Se requiere disección hasta el apéndice xifoides y disección lateral mínima del colgajo superior. La aponeurosis abdominal central a menudo requiere imbricación si se realiza reparación simultánea de la hernia abdominal, ésta realiza la función de la imbricación aponeurótica al crear una reparación con cierto grado de tensión aponeurótica. El cierre del colgajo anterior al borde inferior de la piel incorpora la tensión lateral para estrechar la cintura y crear un avance de la porción anterolateral de los muslos. La plastia de la porción media del músculo también podría ser necesaria para pacientes con exceso significativo de la piel de la porción medial del muslo. Esto se realiza en dirección transversa.

La redundancia de la piel distal a la porción media del músculo requiere ablación medial vertical de la piel. El tejido redundante de la porción media de la espalda y del epigastrio, junto con flaccidez mamaria, se corrigen con la plastia de la porción superior del cuerpo. Este último procedimiento es una abdominoplastia invertida, con eliminación del exceso de piel de la porción media del torso y remodelación de las mamas. Para individuos muy selectos y si se cuenta con un equipo bien organizado, la plastia corporal total en una sola etapa, que incluye la abdominoplastia circunferencial, plastia de la porción inferior del cuerpo, plastia de la porción media de los muslos y plastia de la porción superior del cuerpo con remodelación mamaria pueden realizarse con seguridad en menos de 8 h (figs. 27-24 y 27-25).¹⁹⁰ Muchos programas de cirugía bariátrica no cuentan con el volumen, experiencia e interés para ofrecer tales operaciones extensas en una sola etapa, pero la mayor parte de los programas ofrece experiencia en cirugía plástica para abdominoplastia y eliminación del exceso de piel de extremidades como procedimiento separado. El incremento en el número de pacientes sometidos a cirugía bariátrica ha proporcionado un mayor flujo de pacientes que requieren tales servicios, lo que a su vez llevará a mejoría en los resultados conforme se incrementa la experiencia de los cirujanos que realizan estos procedimientos. Un estudio con testigos similares sugirió que la cirugía plástica después de cirugía bariátrica puede en realidad mejorar la pérdida de peso a largo plazo.¹⁹¹

Procedimientos endoscópicos, eléctricos y otros procedimientos experimentales

La cirugía bariátrica ha sido un campo de sucesión constante de procedimientos en un intento por mejorar la seguridad, reducir la penetración corporal y ofrecer mejores resultados. Se han realizado procedimientos experimentales recientes en estimulación eléctrica del estómago y nervio vago para producir pérdida de peso.

El dispositivo de estimulación gástrica implantable, comercializado inicialmente por la compañía Trasneuronix, Inc., a principios del siglo XXI era un estimulador gástrico implantable, eléctrico, con dos electrodos, que en teoría interfería con el patrón mioeléctrico innato del estómago, causando disminución del vaciamiento gástrico y náusea. Se reportó una pérdida de peso excesivo de 23% en un periodo de vigilancia de 16 meses para el segundo estudio realizado en Estados Unidos.¹⁹² La vigilancia a largo plazo en el primer estudio europeo demostró una pérdida de peso excesivo de 25% en 91 pacientes después de un periodo de vigilancia de dos años.¹⁹³ El aspecto desalentador de este tratamiento es que un número significativo de pacientes perdía poco peso, mientras que un grupo aún más pequeño parecía responder al tratamiento. La capacidad de elegir a los pacientes que responderán permanece como un reto para esta tecnología, la cual se cataloga como un procedimiento que podría favorecer la pérdida de peso.

El bloqueo/estimulación vagal ha sido propuesto en fechas recientes como un método para la estimulación neural del estómago a fin de lograr disminución del apetito, saciedad precoz, en ocasiones náusea y pérdida de peso. Los datos disponibles a la fecha han sido escasos y muy preliminares para mostrar méritos de la eficacia potencial de este método.¹⁹⁴ Los procedimentos endoscópicos para disminuir el tamaño de la bolsa gástrica y limitar el tamaño de la gastroyeyunoanastomosis se están realizando en varios centros médicos.^84,195 A la fecha estos son procedimientos de intervención, no procedimientos iniciales para la pérdida de peso. La pérdida de peso a largo plazo de magnitud significativa no se ha demostrado con los procedimientos endoscópicos de revisión.

La colocación intragástrica de globos ha surgido en la escena del tratamiento bariátrico desde hace unos cuantos años. El globo de Garren-Edwards de finales del decenio de 1980¹⁹⁶ tenía tendencia a la migración y a la obstrucción intestinal, lo que llevó a la interrupción de su uso. Este concepto ha resurgido como un procedimiento de corta duración para perder peso antes de la realización de un procedimiento más definitivo.¹⁹⁷

Los procedimientos prototípicos en estudios incluyeron uno en el que se colocaba un manguito por acceso endoscópico para limitar la absorción. Un pequeño estudio con asignación al azar y grupo testigo realizado en Holanda comparó el manguito intraluminal colocado por vía endoscópica que se extiende desde el duodeno hasta el yeyuno (EndoBarrier) con un grupo testigo que recibió modificaciones de la dieta.¹⁹⁸ Colocaron con éxito 26 dispositivos, pero no pudieron llevarlo a cabo en cuatro casos. Cuatro implantes tuvieron que ser retirados antes del término del estudio por migración, obstrucción y dolor epigástrico continuo. La pérdida promedio de peso a tres meses fue de 19% en el grupo de estudio y de 6.9% en el grupo testigo. Hubo mejoría significativa en HbA1c después de la colocación de EndoBarrier en siete de ocho pacientes con diabetes mellitus tipo 2. A la fecha la FDA está realizando un estudio para determinar la seguridad y eficacia a largo plazo de este recubrimiento gastrointestinal experimental.

Se ha propuesto la capacidad de crear por vía endoscópica una bolsa gástrica o con suturas para la realización de operaciones endoscópicas restrictivas. Tales procedimientos hablan de la energía e innovación de la comunidad actual de cirugía bariátrica, pero aún no ha ocurrido su implementación en la práctica clínica. Los procedimientos y dispositivos endoscópicos, como pueden ser la gastroplastia transoral (TOGA) y el sistema de implante restrictivo endoscópico transoral (TERIS), no produjeron suficiente pérdida de peso inicial para satisfacer los requerimientos de la FDA y por lo tanto se ha interrumpido su desarrollo para este momento.^199,200

Otros procedimientos de investigación bajo desarrollo y realizados por acceso laparoscópico incluyen la derivación duodenoyeyunal y la transposición ileal. Tales procedimentos se dirigen a mejorar la diabetes mellitus tipo 2 sin la intención de perder peso.^201,202 La plicatura gástrica es un nuevo procedimiento laparoscópico que tiene por objeto simular los resultados de la SG pero sin la ablación del estómago o la colocación de grapas.²⁰³ Se necesitan estudios adicionales con datos de seguridad y eficacia a largo plazo antes de que estos procedimientos de investigación puedan considerarse para su uso sistemático en la práctica.

Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.