+++
Procedimientos abiertos en comparación con laparoscópicos
++
Los procedimientos que se describen en esta sección utilizan un acceso laparoscópico como acceso habitual o típico. Algunos cirujanos realizan RYGB, BPD o DS utilizando accesos abiertos, pero hoy en día esto se ha vuelto la excepción. La disminución de la morbilidad de las incisiones abiertas, en especial de hernias incisionales y complicaciones de la herida así como alta hospitalaria más breve y menores tasas de complicaciones a 30 días son todos factores que han apoyado el uso del acceso laparoscópico cuando éste es factible.52-54 Además, se ha confirmado la suposición lógica de que evitar el traumatismo hístico importante relacionado con grandes incisiones de la pared abdominal es beneficiosa para la recuperación del paciente. De mayor importancia, el interés de los pacientes en la cirugía bariátrica se incrementó de manera espectacular una vez que se contó con el acceso laparoscópico para estos procedimientos, en especial RYGB.55 En el siglo XXI, la mayor parte de los pacientes que considera la cirugía bariátrica tiene suficiente información sobre las opciones para cirugía cuando buscan un cirujano que realice cirugía bariátrica por acceso laparoscópico.
++
Cuando se utiliza un acceso quirúrgico abierto para cualquiera de estos procedimientos, más a menudo se utiliza un acceso a través de incisión en la línea media. Algunos cirujanos han tenido excelentes resultados con incisiones subcostales izquierdas para la realización de RYGB.56 Los separadores mecánicos permiten exposición adicional para la cirugía abierta y está indicado su uso. El cierre de la herida para incisiones en la línea media suele realizarse con material monofilamentoso grueso para la aponeurosis en la línea media, pero las preferencias de los cirujanos varían. Cualquier secreción a través de una incisión quirúrgica requiere abrir la herida en dicha área a fin de confirmar que no exista infección profunda en los tejidos aponeuróticos.
++
La cirugía laparoscópica requiere conocimientos y habilidades básicas que hoy en día se han vuelto estándar como parte de la capacitación quirúrgica. Completar con éxito la unidad de Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) desarrollada por la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)57 se ha vuelto obligatorio para todos los residentes de cirugía en Estados Unidos.
++
La laparoscopia inicia con la creación segura de neumoperitoneo, lo cual a menudo es un paso difícil en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Los autores han encontrado que el uso de un gancho de traqueostomía a través de la incisión del trócar para la elevación de la aponeurosis en la región subtotal izquierda es de gran ayuda para facilitar la introducción de una aguja de Veress en una ubicación apropiada para la creación del neumoperitoneo. En general, el uso del acceso de Hasson para la creación de neumoperitoneo en la población bariátrica se ve limitado por la pared abdominal gruesa. En el paciente con pared abdominal extremadamente gruesa pueden utilizarse trócares extralargos para la cirugía laparoscópica.
++
La presión de neumoperitoneo que suele utilizarse cuando se realizan procedimientos de cirugía bariátrica suele ubicarse en el intervalo de 15 a 18 mmHg. Es obligatorio el uso de un insuflador de alto flujo para mantener el neumoperitoneo para una visualización adecuada y segura. Un telescopio angulado es de bastante utilidad. La instrumentación para la realización de cirugía bariátrica laparoscópica ha mejorado de manera espectacular en los últimos 15 años y continúa mejorando. Los autores favorecen el uso de ciertos instrumentos laparoscópicos, como grapadoras y bisturí armónico, incluso si se lleva a cabo la conversión a un acceso abierto.
++
La conversión a un acceso abierto es apropiada en circunstancias donde podría comprometerse la seguridad del paciente de continuar con el acceso laparoscópico. En el cuadro 27-5 se enumeran las razones apropiadas para conversión a un acceso abierto y también se muestran las consideraciones para iniciar con cirugía abierta cuando existen ciertas condiciones conocidas, como una gran hernia incisional en la porción superior del abdomen o adherencias intraabdominales graves conocidas. La conversión a un acceso abierto no debe percibirse como un fracaso del cirujano ni considerarse una actitud del cirujano a continuar con un acceso laparoscópico si la operación no avanza o si las complicaciones pueden empeorar cuando éstas pueden corregirse con mayor rapidez utilizando un acceso abierto. La seguridad del paciente es el método ideal para determinar el momento y la situación apropiada para la conversión. Por lo general, si la conversión es necesaria, se realiza mejor cuando se lleva a cabo en etapas tempranas de la operación.
++
+++
Vigilancia posoperatoria
++
La vigilancia a corto plazo se define como aquella con dos años de duración. Por desgracia, incluso en las mejores prácticas estadounidenses, por la falta de un sistema o registro centralizado de salud, un logro encomiable es una vigilancia por un año en 90% de los casos o más, lo cual rara vez se reporta en la mayor parte de las series de casos. Las recomendaciones para los centros bariátricos que desean pertenecer a los COE es que 75% de los pacientes eran vigilados por cinco años con operaciones de restricción y que 90% sean vigilados si fueron sometidos a operaciones de malabsorción. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en tener un sistema que intente la vigilancia más larga posible y que produzca tales resultados. Aunque se elabore un sistema que genere múltiples intentos para hacer que el paciente regrese a vigilancia posoperatoria, sin el apego del paciente tales sistemas fallarán.
++
Los objetivos de la vigilancia de largo plazo son maximizar la atención del paciente en el periodo posoperatorio, colaborar en los ajustes para nuevos hábitos alimentarios, ejercicio y patrones del estilo de vida, estar alerta de posibles complicaciones y darles tratamiento temprano y recomendar medidas que limiten tales complicaciones. Deben obtenerse datos objetivos después de operaciones bariátricas lo que incluye pérdida de peso, cambios en el BMI, resolución o mejoría de las enfermedades asociadas y los eventos adversos o complicaciones que podrían ocurrir. De manera óptima, la valoración de la calidad de vida puede utilizarse como medida de la eficacia, así como el cuestionario Short Form-36 (SF36), el cual a menudo se utiliza como ejemplo. La vigilancia a corto plazo debe ofrecer suficiente información sobre la seguridad del procedimiento, pero sólo una estimación de su eficacia con respecto a la pérdida de peso y el efecto en la resolución de las enfermedades asociadas.
++
3 La vigilancia a mediano plazo se define como aquella que ocurre de los dos a los cinco años en el posoperatorio. La vigilancia a mediano y largo plazo se define como aquella mayor a cinco años de duración y es el único medio por el cual puede valorarse la verdadera eficacia a largo plazo de las operaciones bariátricas. En el caso de operaciones que al inicio parecían bastante prometedoras, como VBG o incluso la derivación yeyunoileal, más tarde se demostró con la vigilancia a mediano y largo plazo que existían deficiencias significativas en la eficacia para VBG23 y en la seguridad25 para la derivación yeyunoileal. Otras gastroplastias con grapas de la misma forma no demostraron eficacia en la vigilancia a mediano plazo.25
++
Por desgracia, a la fecha no existe un método convencional para reportar resultados después de cirugía bariátrica. La publicación ideal incluye la cuantificación del número de pacientes, descripción de la técnica quirúrgica, incidencia de conversión a procedimientos abiertos si esto es aplicable, número de pacientes incluidos en la vigilancia por año, porcentaje de pacientes que no continúa con la vigilancia, pérdida de peso por lo general expresada como porcentaje del exceso de peso, índice de masa corporal inicial y subsiguiente, complicaciones, mortalidad, corrección de las enfermedades asociadas y datos sobre la calidad de vida. Existen unos cuantos estudios en los cuales se realizó una comparación prospectiva y con asignación al azar entre la cirugía bariátrica y el tratamiento médico o entre diferentes operaciones bariátricas o métodos de acceso (laparoscópico o abierto). Está indicado mejorar los diseños de los estudios clínicos y obtener datos más completos en publicaciones a futuro.
++
Es esencial la vigilancia posoperatoria por un equipo multidisciplinario, tanto o más que la valoración preoperatoria. Las sesiones de asesoramiento psicológico están disponibles según sea necesario para ayudar al paciente en el ajuste con los principales cambios en el estilo de vida. Todos los programas deben ofrecer un grupo de apoyo frecuente a los pacientes con el fin de que comenten sus problemas en un ambiente menos formal y que reciban aliento de otros pacientes y del equipo de profesionales de la salud.
++
La experiencia en la realización de cirugía bariátrica por varias décadas entre los coautores de este capítulo los ha llevado a concluir que siempre que se realice una operación, sólo se logra el éxito a largo plazo si el paciente adopta los cambios en el estilo de vida y en la alimentación, que les permitirá adoptar después de la intervención quirúrgica. La continuación del ejercicio como parte cotidiana del estilo de vida se asocia con mayor incidencia de conservación de la pérdida de peso. El cuidado para evitar el consumo de bocadillos y recuperar malos hábitos alimenticios también son factores de importancia. La mayor parte de los pacientes aceptan las modificaciones que produce la cirugía bariátrica de forma tal que puedan conservar su nuevo estilo de alimentación, estilo de vida y hábitos de ejercicio para beneficiar la mejoría constante de su salud, su imagen personal y su bienestar.
+++
Banda gástrica ajustable laparoscópica
++
Antecedentes. El procedimiento LAGB implica la colocación de una banda de silicona inflable alrededor de la porción proximal del estómago. La banda se une a un sistema de reservorio que permite el ajuste de la misma. Se obtiene acceso al sistema de reservorio a través de un acceso colocado en el espacio subcutáneo, similar a los accesos utilizados para quimioterapia a través de catéteres venosos centrales. En la figura 27-2 se muestra colocado el dispositivo para LAGB.
++
++
Se han utilizado dos tipos principales de bandas para este procedimiento. La Lap-Band original, comercializada en fecha más reciente por Apollo Endosurgery, se ha utilizado más a menudo. La Swedish Band, comercializada con el nombre Realize Band por Ethicon es un poco más ancha que la Lap-Band.58 Los sistemas de acceso tienen diferencias en el diseño y en los métodos de fijación a la aponeurosis.
++
Técnica. La colocación del sitio de acceso para LAGB varía entre los diferentes cirujanos. En la figura 27-2 se muestra la configuración utilizada más a menudo. Por lo general se combinan dos trócares para las manos del cirujano y uno o dos trócares para el ayudante, además del trócar para el telescopio y uno para el separador de hígado.
++
Con el paciente en posición de Trendelenburg invertida, el procedimiento inicia con la división del peritoneo al nivel del ángulo de His y continúa con la división del ligamento gastrohepático en el área avascular (porción fláccida) para exponer la base del pilar derecho del diafragma. Si hay una hernia hiatal, debe repararse en ese momento utilizando una disección esofágica posterior estándar para exponer los pilares y realizar la reparación con suturas. Una pinza de sujeción (Lap-Band) o un instrumento de diseño especial (Realize Band) se inserta a lo largo de la base de la superficie anterior del pilar diafragmático, de derecha a izquierda, y sale en el ángulo de His en el área dividida del peritoneo (fig. 27-3). El dispositivo se utiliza para desplazar la banda por debajo de la superficie posterior de la unión gastroesofágica. Esta técnica, al pasar la banda a través de tejido fibroso en este plano, sirve como método de fijación para la banda con mayor firmeza en la cara posterior. Durante los primeros años de colocación de la banda, la ubicación retrogástrica de la mitad posterior de la banda en el espacio libre de la transcavidad de los epiplones causaba una incidencia inaceptablemente elevada de deslizamiento y prolapso de la banda. La adopción de la técnica de la porción fláccida disminuyó la incidencia de deslizamiento.59
++
++
Una vez que la banda se colocó alrededor de la porción proximal del estómago, se fija en su configuración anular a través de un mecanismo de autorretención. Esto implica que el extremo de la sonda se pase a través del orificio creado para la banda y que se cierre el extremo con mecanismo de retención. Una vez que la banda se fija a su sitio, la porción con el mecanismo de cierre se ubica en la curvatura menor del estómago (fig. 27-4A, B). A continuación la superficie anterior del fondo y la parte proximal del estómago se indican sobre la banda utilizando varios puntos de sutura (fig. 27-5).
++
++
++
El sistema de tubos de la banda se coloca en el sitio deseado. Por lo general esto ocurre en el sitio cercano al trócar en la porción superior del abdomen o en la región del apéndice xifoides para colocar el punto de acceso muy superficial, de forma que pueda palparse en el posoperatorio. El dispositivo se fija a la aponeurosis de la pared abdominal anterior. El acceso para la colocación subsiguiente de líquido al sistema de banda se realiza por vía percutánea utilizando una aguja Huber o una aguja no cortante. La banda al inicio se colocaba vacía, sin líquido, en la mayor parte de los casos.
++
Preparación y selección del paciente. La mayor parte de procedimientos LAGB se realiza en forma ambulatoria. Desde el punto de vista técnico, la operación no es tan difícil como otras operaciones descritas más adelante. Como no hay penetración del tubo digestivo, el riesgo relativo del procedimiento es bajo en comparación con la mayor parte de otras operaciones bariátricas, lo que hace de este procedimiento más susceptible para ofrecerse a individuos de edad avanzada, con las enfermedades asociadas o en población de pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, la eficacia de la operación en individuos con obesidad extrema (BMI > 50 kg/m2) es menos impresionante, con un BMI promedio de 40 kg/m2 después de una vigilancia de cinco a ocho años.60 La impresión de los autores es que con esta operación ocurren resultados óptimos en una población de pacientes motivada, que necesita perder menos de 50 kg de peso para lograr un BMI < 30 kg/m2, que está dispuesto y puede realizar ejercicios de manera regular y que puede cambiar sus patrones de alimentación según se le recomendó, además de encontrarse en un área geográfica lo suficientemente cercana para facilitar la vigilancia. Los sujetos que se encuentran impacientes por perder peso, están inmóviles o son incapaces de realizar ejercicio, los que comen pequeñas cantidades a menudo o que consumen alimentos ricos en calorías y que esperan continuar sus hábitos alimentarios sin alteración no son elegibles para esta intervención. De la misma forma, los pacientes que han sido sometidos con anterioridad a cirugía de tubo digestivo alto, como fundoplicatura de Nissen, son poco adecuados para este procedimiento por el compromiso potencial en la disección para la colocación de la banda.
++
Puntos importantes de la preparación preoperatoria, específicos para el procedimiento incluyen ayuno, recibir profilaxis preoperatoria apropiada contra tromboembolia venosa, antibióticos intravenosos de amplio espectro y contar con un acceso intravenoso apropiado y vigilancia transoperatoria. Se inserta una sonda orogástrica en el estómago. Estas medidas preoperatorias se recomiendan en todos los procedimientos que se mencionan más adelante.
++
Vigilancia y cuidados posoperatorios. La mayor parte de los procedimientos de LAGB se realizan en forma ambulatoria. Los requerimientos de las aseguradoras y enfermedades preexistentes suelen ser la única razón para la hospitalización. Las instrucciones dietéticas, cuidados de la herida, analgésicos e instrucciones sobre el inicio de otros fármacos preoperatorios deben explicarse al paciente y a los miembros de la familia (los cuales no han sido sometidos a anestesia general) antes de la alta. Debe proporcionarse la programación de visitas para vigilancia posoperatoria, proporcionar los números telefónicos para llamadas de urgencia e indicaciones posoperatorias.
++
La primera valoración posoperatoria después de LAGB suele ocurrir dos a tres semanas después de la cirugía. Para esta fecha, los pacientes han empezado a fastidiarse de la dieta licuada recomendada, a menudo están dispuestos a reanudar la actividad laboral si es que no lo han hecho y están dispuestos a realizar un plan de ejercicio y la progresión del plan alimentario. Se valoran las heridas al igual que los problemas médicos, el consumo de alimento y el apego a la dieta. Como el procedimiento LAGB no impide la absorción de nutrientes específicos, para pacientes con resultados normales en los exámenes de laboratorio preoperatorios sólo se recomiendan multivitamínicos. El uso de ursodiol (300 mg cada 12 h) para la prevención de los cálculos biliares después de LAGB es variable de un cirujano a otro. La pérdida de peso después de LAGB a menudo no ocurre con tanta rapidez como después de la derivación gástrica y se carecen de datos sobre formación de cálculos biliares después de LAGB. Sin embargo, la pérdida de peso rápida después de LAGB que ocurre en algunos pacientes podría justificar la profilaxis con ursodiol.
++
El ajuste de la banda y las sesiones grupales de apoyo en el posoperatorio son de extrema importancia para buenos resultados después de LAGB.61 Los ajustes de la banda son fundamentales como parte de la operación. La realización del procedimiento LAGB sólo constituye una pequeña parte de la atención del paciente. Las visitas posoperatorias frecuentes, los ajustes de la banda según sea necesario y la participación en un programa apropiado de ejercicios son aspectos importantes para el éxito posoperatorio para estos pacientes. Las recomendaciones para el momento de realizar los ajustes de la banda varían de una práctica médica a otra. En términos generales, existe el acuerdo de que perder < 1 kg por semana es indicación para incrementar la restricción de la banda mediante la adición de líquido. Los pacientes que pueden consumir alimentos sólidos con facilidad y tienen poca saciedad y apetito notable necesitan restricción adicional con la banda.
++
El llenado de la banda por lo general se realiza en una clínica de cuidados ambulatorios. En ocasiones se necesita radiología con fluoroscopia para alcanzar el sitio de acceso, basado en la profundidad de su ubicación desde la piel y la facilidad de la palpación. La experiencia por la persona que realiza el llenado de la banda es un factor importante para incrementar el porcentaje de pacientes en los cuales se logra el acceso sin asistencia del servicio de radiodiagnóstico. Debe mantenerse un registro cuidadoso de la cantidad de líquido en la banda de cada paciente. Algunos cirujanos retiran todo el líquido y reintroducen la cantidad deseada. Muchos otros sólo añaden el líquido adicional según está indicado. La cantidad de líquido añadido se basa en el apetito, pérdida de peso y capacidad de consumir carne o pan. En la figura 27-6 se muestra un algoritmo de ajuste para uso en el consultorio, empleado por Ren et al. en la New York University.62 De manera ideal, los ajustes se realizan a lo largo de un periodo de casi dos años después de la operación. Sin embargo, los cambios en las circunstancias clínicas y de la vida pueden requerir ajustes en cualquier momento en lo sucesivo.
++
++
Una situación óptima para el éxito de LAGB es la elaboración de un programa para pacientes que viven en sitios con fácil acceso al centro hospitalario; ellos participarán en los grupos de apoyo que a menudo están disponibles y utilizarán las instalaciones suministradas por el programa para realizar ejercicio, tendrán acceso para ajustes de la banda gástrica según sea necesario y serán elegidos cuidadosamente para que el procedimiento y la motivación sean apropiados.
++
Resultados. Weiner et al63 reportó los resultados a mediano y largo plazo (vigilancia de ocho años) del procedimiento LAGB. A cinco y siete años después de LAGB, el promedio de los estudios publicados muestra que los pacientes pierden 60 y 58% del exceso de peso, respectivamente.64 Se informó una excelente resolución de las enfermedades asociadas después de LAGB, con corrección de la hipertensión en 55% a un año,64 disminución de la apnea del sueño observada de 33 a 2%,65 mejoría del reflujo gastroesofágico en más de 50% de los casos,66 y mejoría del asma,67 de presión,68 y calidad de vida69 después de LAGB. Dixon et al.70 publicaron un artículo de referencia que describió resultados notablemente superiores en el tratamiento de pacientes con diabetes que utilizaron LAGB en comparación con el tratamiento médico óptimo. Ocurrió resolución de la diabetes en 13% del grupo con tratamiento médico en comparación con 73% en el grupo sometido a cirugía después de un periodo de vigilancia de dos años.
++
Grandes series institucionales de LAGB dieron origen a publicaciones en centros europeos y australianos, con buenos resultados71,72 para la Lap-Band; se han publicado resultados igualmente buenos para la banda ajustable sueca.73 Buchwald et al.74 realizaron un metaanálisis de todas las publicaciones quirúrgicas sobre cirugía bariátrica de 1990 a 2003. La mortalidad general para LAGB fue de 0.1%. En el cuadro 27-6 se muestran los datos de esta publicación y de otros metaanálisis75 para la pérdida de peso, morbilidad y mortalidad por LAGB en comparación con RYGB y procedimientos de malabsorción. En el cuadro 27-7 también se muestran datos de Buchwald et al.74 con respecto al porcentaje de resolución de las cuatro principales enfermedades asociadas con obesidad después de las operaciones bariátricas más comunes, incluida LAGB.
++
++
Las complicaciones específicas que pueden ocurrir después de LAGB incluyen prolapso, deslizamiento, erosión y complicaciones relacionadas con el sistema de tubos o con el sitio de acceso para inflado del globo. Además, la incapacidad para perder peso se observa más a menudo con este procedimiento que con otros procedimientos bariátricos comunes.
++
El prolapso es quizá la complicación urgente más común que requiere reoperación después de LAGB. La incidencia de reoperación por lo general se encuentra cerca de 3%. El vómito posoperatorio predispone a este problema. La porción inferior del estómago es desplazada en dirección cefálica y permanece retenida en la luz de la banda. Los síntomas típicos del paciente incluyen disfagia inmediata, vómito e incapacidad para consumir alimentos o líquidos. Puede ocurrir prolapso anterior o posterior.76 La valoración inicial para prolapso implica obtener una radiografía simple. Si la banda se encuentra en posición horizontal, debe sospecharse fuertemente prolapso. Esta orientación difiere de la regulación normal de la banda en las posiciones de 1 a 2 y 7 a 8 según la carátula del reloj de los dos extremos de la banda en una radiografía simple. El tratamiento inicial para el prolapso es retirar todo el líquido del sistema, lo que a menudo permite la reducción del prolapso y la resolución de los síntomas. Si los síntomas ceden, disminuye la necesidad de realizar una serie esofagogastroduodenal; si no ceden, está indicado un estudio radiográfico y, si persiste el prolapso, está indicada la reoperación para reducir el prolapso y suturar nuevamente la banda en su sitio.
++
El deslizamiento se ha reducido en gran medida con la técnica de la porción fláccida y la necesidad de reoperación ocurre en casi 3% de los casos en la mayor parte de las series con vigilancia a corto plazo. Tasas de vigilancia más prolongadas muestran tasas de prolapso más elevadas. En la experiencia de los autores, ocurren síntomas relacionados con la necesidad de desinflar la banda con sospecha de prolapso en casi 10% de los pacientes.
++
Es poco común la erosión por la banda, lo cual se reporta en 1 a 2% de la mayor parte de las series. El paciente por lo general se torna enfermo, pero no con manifestaciones floridas, desarrollando infección en el sitio del acceso del trócar o fiebre e infección abdominal de baja intensidad. La endoscopia puede establecer el diagnóstico. La presencia de aire libre sin otra causa en una CT debe alertar al cirujano de este posible diagnóstico. La eliminación laparoscópica de la banda está indicada con reparación de cualquier perforación gástrica. A menudo la perforación es sellada por un proceso inflamatorio, pero de no ser así, debe continuarse con el tratamiento apropiado para perforación gástrica.76
++
Los problemas con el sistema de tubos o el acceso para inflado de la banda ocurre en 5% de los pacientes sometidos a LAGB. Esto requiere revisión del sistema de acceso y de los tubos debidos a perforación, fuga o doblado del sistema de tubos o por colocar el sitio de acceso de forma tal que no sea posible utilizar el acceso para la introducción de líquido. Por lo general se necesita un procedimiento bajo anestesia local para reparar o realinear el sistema de tubos o el sitio de acceso.
++
La incidencia de eliminación de la banda por insatisfacción del paciente o por falta de pérdida de peso es difícil de valorar, ya que el número se incrementa cada año y no en una tasa pequeña. Es probable que la cifra relacionada con la vigilancia del paciente sea artificialmente baja si los pacientes buscan un segundo cirujano para el retiro de la banda. La verdadera incidencia probablemente muestre variaciones amplias. Angrisani et al.77 reportó 40.9% de incidencia de retiro de la banda después de un periodo de vigilancia de 10 años.
++
Uno de los resultados positivos de LAGB es la seguridad del procedimiento. No son poco comunes las complicaciones, pero la mayor parte de ellas involucran eventos que no ponen en riesgo la vida. Son poco comunes las complicaciones nutricionales, que se tratan con facilidad. Basados en datos de todo el mundo, los resultados parecen ser óptimos en las prácticas y centros hospitalarios donde ocurre una vigilancia óptima y continua y se alientan los cambios apropiados en el estilo de vida.
++
La Lap-Band también tiene sus limitaciones, que pueden ser la causa de la disminución de la aceptación. A menudo son ineficaces para producir pérdida de peso adecuada. La restricción del consumo de líquidos con alto contenido calórico, bocadillos de fácil digestión y otros alimentos que tienden a sacrificar los esfuerzos dietéticos no se logran de manera adecuada con la Lap-Band. Los pacientes deben tener suficiente fuerza de voluntad para evitar tales alimentos. Si la pérdida de peso continúa baja, en el posoperatorio puede ocurrir frustración del paciente y falta de satisfacción, que se incrementan con el paso del tiempo. En centros hospitalarios donde existen condiciones óptimas para el apoyo y vigilancia, es significativa la tasa de fallas de la banda en términos de pérdida de peso insuficiente. Los reportes en las publicaciones médicas tienden a incluir sólo pacientes que aún tienen sus bandas colocadas y descartando los pacientes a los cuales se les retiraron por fracaso para perder peso. Mientras que este último grupo de pacientes probablemente varía ampliamente de un centro hospitalario a otro, la tendencia de muchos centros hospitalarios a realizar más procedimientos LRYGB o SG y menos procedimientos LAGB después de cinco años sugiere que los resultados de LAGB pueden depender en gran medida del apoyo posoperatorio más que de la operación en sí misma. Los centros deben analizar su capacidad para proporcionar vigilancia óptima y deben hacerlo si es posible para lograr resultados óptimos a largo plazo después de LAGB.
+++
Derivación gástrica laparoscópica en Y de Roux
++
Antecedentes. La LRYGB se describió por primera vez en 1994,25 pero para 1998 sólo unos cuantos centros habían acumulado experiencia significativa con el procedimiento. La University of Pittsburgh fue uno de esos centros, en el cual Schauer et al. realizaron el procedimiento e instituyeron un gran número de cursos de capacitación de 1998 a 2001, por medio de los cuales capacitaron a muchos cirujanos bariatras en el acceso laparoscópico. Para el año 2003, se habían realizado más de 130 000 derivaciones gástricas en Estados Unidos, de las cuales más de la mitad se realizaron por acceso laparoscópico. A la fecha, más de 90% de las operaciones de derivación gástrica en Estados Unidos se realizan por acceso laparoscópico.
++
En la figura 27-7 se ilustra la configuración de la LRYGB. La principal característica de la operación es una bolsa gástrica proximal de tamaño pequeño (a menudo < 20 ml) que se separa por completo de la porción distal del estómago. Se crea un asa de yeyuno proximal y se anastomosa con la bolsa. El trayecto de la rama puede ser por delante del colon y estómago, por detrás de ambos o posterior al colon y anterior al estómago. La longitud de la rama biliopancreática desde el ligamento de Treitz hasta la enteroenteroanastomosis es de 20 a 50 cm y la longitud del asa de Roux de 75 a 150 cm. Se han realizado asas de Roux más largas, pero se considera que causan mayor malabsorción que la derivación gástrica estándar.
++
++
La experiencia ha resuelto varias controversias con respecto a la derivación gástrica, pero otras aún son motivo de debate. Es claro que la creación de una bolsa gástrica proximal mediante la división total desde la porción distal del estómago es mejor al simple grapado del estómago, porque este último procedimiento se asocia con mayor incidencia de rotura de la línea de grapado.78 El tamaño de la bolsa gástrica proximal debe ser pequeña para crear resección adecuada y debe ubicarse en la curvatura menor del estómago para evitar la dilatación con el paso del tiempo. La longitud del asa de Roux se asocia con mayor pérdida de peso a corto plazo con ramas más largas79 pero la diferencia se volvió menor con la vigilancia a largo plazo.80 Algunos cirujanos que realizan LRYGB crean un asa de Roux más larga (150 cm) para pacientes con BMI > 60 o incluso con 50 kg/m2. En la mayor parte de las series con vigilancia a corto plazo la posición antecólica del asa de Roux se asocia con menor incidencia de hernias internas que ocasionen obstrucción.81 Sin embargo, reportes con la vigilancia a largo plazo sugieren que la incidencia tardía de hernia interna puede incrementarse con la ubicación antecólica.82 Pese al notable entusiasmo por el estrechamiento endoscópico del estoma de la gastroyeyunoanastomosis como procedimiento de intervención,83-85 no se cuenta con datos a largo plazo que confirmen que el tamaño de la gastroyeyunoanastomosis puede estar relacionado con pérdida de peso. La gastroyeyunoanastomosis puede construirse en diversas formas. Las grapadoras circulares de diámetro pequeño se asocian con mayor incidencia de estenosis posoperatoria y el grapado lineal se asocia con menor incidencia de estenosis en comparación con el grapado circular.86,87
++
Técnica. En términos generales, la operación se realiza utilizando cinco trócares más un separador hepático. El cirujano se coloca del lado derecho del paciente y el ayudante se coloca en el lado izquierdo, con dos trócares para la colocación de instrumentos. El telescopio requiere un trócar, por lo general ubicado en la región supraumbilical. Los trócares para el ayudante se colocan en las áreas subcostal y del flanco izquierdos, mientras que el cirujano coloca ambos trócares en el cuadrante superior derecho (método de Cleveland) uno a cada lado de la cámara (método de Virginia, fig. 27-8). La división de yeyuno proximal a 40 a 50 cm distal al ligamento de Treitz se realiza con una grapadora lineal utilizando el cartucho blanco de la grapadora. La división adicional del mesenterio en dicha ubicación se realiza utilizando grapadora o bisturí armónico, de forma tal que se logre la movilización adecuada del asa de Roux. Se sutura un dren de Penrose al asa proximal de Roux (fig. 27-9) para su identificación y para facilitar el avance hacia la bolsa gástrica. Se mide la longitud del asa de Roux (por lo general 100 a 150 cm). Se crea una yeyunoyeyunostomía en el extremo proximal de la rama biliopancreática en la ubicación determinada del asa de Roux. Se realiza una anastomosis laterolateral con grapas (fig. 27-10); ya sea con una técnica con una o dos líneas de grapas (esta última utilizando una activación de la grapadora en cada dirección). El defecto por donde se introdujo la grapadora se cierra con material de sutura pero puede cerrarse con grapas si se tiene gran cuidado de no reducir la luz del tubo digestivo en esta ubicación. Una vez que se ha cerrado el defecto por donde se introdujo la grapadora, también se cierra el defecto del mesenterio con puntos continuos con material no absorbible.
++
++
++
++
En ese momento se realiza el paso de la rama de Roux hacia el estómago. Si se utiliza la vía antecólica, el extremo de la rama de Roux se desplaza en dirección cefálica para confirmar que puede alcanzar el estómago. Si se utiliza una vía retrocólica, se crea un defecto en el mesenterio del colon transverso justo a la izquierda y ligeramente por arriba de ligamento de Treitz. El dren de Penrose en el extremo proximal del asa de Roux se coloca en el espacio retrogástrico (fig. 27-11). Se separa el lóbulo izquierdo del hígado utilizando cualquiera de los diversos tipos de separadores. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg invertida. Con bisturí armónico se divide el peritoneo en el área del ángulo de His. Más tarde, se utiliza para abrir un área a lo largo de la curvatura menor del estómago casi 3 cm por debajo de la unión gastroesofágica. Otro método para crear el acceso a la curvatura menor del estómago es utilizar un cartucho de grapadora blanco o gris y dividir los vasos de la curvatura menor hasta la superficie del estómago. Después se utiliza un cartucho de grapadora de color azul en una sola ocasión en sentido transverso desde la curvatura menor cruzando parcialmente a través del estómago, seguido por múltiples disparos de la grapadora en dirección del ángulo de His para completar la separación de la bolsa gástrica proximal del resto del estómago (fig. 27-12). El uso de una sonda de Ewald pasada por el anestesiólogo y colocada contra la curvatura menor de la porción proximal del estómago puede ayudar a calibrar el tamaño de la bolsa.
++
++
++
Una vez que se creó la bolsa, la rama de Roux es llevada hacia la bolsa gástrica proximal. Para la anastomosis lineal con grapas, el extremo proximal del asa de Roux se alinea con el extremo distal de la bolsa gástrica y los lados de los órganos se suturan manteniendo una posición latero-lateral. Se introduce un cartucho de grapadora de color azul a través de la gastrotomía y de una enterotomía con introducción de las dos ramas de la grapadora y concreción de la anastomosis (fig. 27-13). El defecto por el cual se introdujo la grapadora se cierra con material de sutura y a menudo se refuerza con una segunda capa de sutura. En este punto, se revisa la gastroyeyunoanastomosis en cuanto a seguridad con la inyección de azul de metileno bajo presión a través de la sonda de Ewald o con el uso de un endoscopio flexible de tubo digestivo alto en el transoperatorio para buscar fuga de aire a través de la anastomosis. Se ha observado que esta última técnica disminuye la incidencia y gravedad de las fístulas anastomóticas en el posoperatorio.88 El paso final de la operación implica el cierre de los defectos mesentéricos con material de sutura no absorbible.
++
++
La anastomosis circular para la gastroyeyunoanastomosis se lleva a cabo con la colocación del cabezal de la grapadora a través de la pared anterior de la bolsa gástrica proximal. Esto se realiza al desplazar el cabezal por vía transbucal a través de una guía de alambre colocada por endoscopia (fig. 27-14), creando una gastrotomía en la bolsa que más tarde se cierra o creando una gastrotomía en la porción inferior del estómago antes de completar la división gástrica para la creación de la bolsa, lo que permite que el cabezal se coloque en la luz del estómago y que después se lleve a la cara anterior del estómago en el área que más tarde se incluirá en la bolsa gástrica proximal (fig. 27-15).
++
++
++
La gastroyeyunoanastomosis cerrada a mano con material de sutura suele crearse utilizando dos capas de material de sutura absorbible para cerrar la gastrotomía y enterotomía de casi 1 cm de longitud.
++
Selección y preparación del paciente. La LRYGB es una operación apropiada para la mayor parte de los pacientes elegibles para cirugía bariátrica. Las contraindicaciones relativas para LRYGB incluyen cirugía gástrica previa, cirugía antirreflujo previa, anemia ferropriva grave, lesiones duodenales o en la porción distal del estómago que requieren vigilancia a futuro y esófago de Barrett con displasia grave. Las contraindicaciones para el acceso laparoscópico para RYGB favorecen que el cirujano elija un acceso abierto para RYGB o que se utilice en su lugar otro procedimiento abierto.
++
Está indicada la realización de endoscopia preoperatoria con endoscopio flexible en todos los pacientes en quienes se planifica realizar RYGB, a fin de descartar lesiones gástricas o duodenales no detectadas con anterioridad.42 Una dieta preoperatoria con bajo contenido calórico para pacientes con hepatomegalia puede disminuir el tamaño del hígado y de esta forma mejorar las posibilidades de completar la operación por acceso laparoscópico. Los autores realizan preparación intestinal para disminuir el peso del colon y la posibilidad de una lesión inadvertida al utilizar las pinzas laparoscópicas para sujeción.
++
Vigilancia y cuidados posoperatorios. Los pacientes sometidos a LRYGB por lo general se hospitalizan por dos a tres días. Las principales preocupaciones en la noche de la operación incluyen analgesia adecuada, administración adecuada de líquidos para producir una diuresis adecuada y ambulación temprana. Los autores utilizan sistemáticamente un estudio posoperatorio con medio de contraste oral en el primer día del posoperatorio. Numerosos estudios han recomendado abandonar esta práctica por su falta de precisión y por su baja rentabilidad.89,90 La utilidad del estudio a criterio de los autores es detectar edema o estenosis en la enteroenteroanastomosis o cualquier patrón obstructivo en la porción proximal del intestino. La obstrucción en un punto distal a la enteroenteroanastomosis puede ocasionar dilatación gástrica distal en un periodo de varias horas que, si no se trata, puede causar rotura de la línea de grapas gástricas con consecuencias letales.
++
Además de la ambulación temprana, la profilaxis posoperatoria contra la tromboembolia venosa incluye medios de compresión y heparina de bajo peso molecular administrada por vía subcutánea. Los autores acostumbran dar de alta a los pacientes con dieta adecuada.
++
El avance de la dieta ocurre después de la primera visita a la clínica, por lo general después de tres semanas de la operación. Para esa fecha, se inicia un plan de ejercicio si es que no se ha iniciado todavía.
++
Los pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina o que reciben fármacos antihipertensivos deben ser vigilados para determinar si está indicada la reducción del medicamento. Las visitas subsiguientes se programan a 3, 6 y 12 meses después de la operación y una vez al año en lo sucesivo. El objetivo de las valoraciones anuales es documentar los resultados y valorar posibles deficiencias nutricionales posoperatorias.
++
Resultados. Los pacientes sometidos a LRYGB por lo general tienen entre 60 y 70% del peso corporal excesivo durante el primer año después de la cirugía. Se ha demostrado que esto es cierto desde las primeras series grandes de esta operación.91 La resolución de las enfermedades asociadas varía, de más de 90% para el reflujo gastroesofágico y úlceras venosas y de más de 80% para pacientes con diabetes tipo 2 de menos de cinco años de evolución. Las hiperlipidemias casi siempre mejoran y se resuelven en su totalidad en casi 70% de los casos. La hipertensión se resuelve en 50 a 65% de los casos (cuadro 27-7). Incluso en pacientes con gran obesidad que no logran finalmente un bebé y menos de 35 kg/m2 pueden experimentar mejorías significativas en las enfermedades asociadas después de LRYGB o RYGB abierta.92
++
++
La mortalidad después de LRYGB es consistentemente inferior a 0.5% en las series más grandes reportadas. Datos recientes de centros hospitalarios que desean ser centros de cirugía bariátrica de excelencia mostraron tasas de mortalidad cercanas a 0.3%. La Bariatric Surgery Center Network (BSCN) de la base de datos del ACS mostró una mortalidad de 0.14% a 30 días.93
++
La morbilidad general después de LRYGB ha sido aceptablemente baja. En la base de datos BOLD del ASMBS fue de 14.87% para 30 864 procedimientos de derivación gástrica.94 En la base de datos BSCN la tasa de mortalidad a 30 días fue de 5.91% para 14 491 procedimientos de LRYGB.93 Este procedimiento evita la mayor parte de problemas de hernias incisionales y de las heridas. Las complicaciones que ocurren incluyen dehiscencia de anastomosis en 0.3%,95 tromboembolia venosa en 0.33%,96 incidencia de 3 a 5% de infecciones o problemas en la herida,93 incidencia de 3 a 15% de úlceras marginales,97 incidencia cercana a 7% para obstrucción intestinal,98 necesidad de transfusión posoperatoria en 4% de los casos,99 e incidencia de 1 a 19% de estenosis de la anastomosis,87 con base en el tipo de anastomosis creada.
++
Las complicaciones nutricionales posoperatorias después de LRYGB incluyen incidencia de 66% de deficiencia de hierro, incidencia de 5% de anemia ferropriva, incidencia de 50% de deficiencia de vitamina B12,100 y una incidencia de al −15% en deficiencia de vitamina D,101 que suelen observarse en el preoperatorio.
++
4 Debe hacerse énfasis en varias complicaciones que son específicas para LRYGB. Una de las más importantes es la obstrucción de intestino delgado. Esta complicación debe tratarse en forma diferente que en los pacientes promedio de cirugía general, cuya complicación suele ser ocasionada por adherencias y que a menudo se resuelve con tratamiento conservador, no quirúrgico. Los pacientes sometidos a LRYGB que acuden con síntomas de obstrucción por lo general necesitan tratamiento quirúrgico en forma urgente (cuadro 27-8), porque la causa de la obstrucción intestinal después de LRYGB a menudo es una hernia interna por cierre inadecuado o falta de cierre de los defectos mesentéricos creados por el cirujano al momento de la operación. Así, el tratamiento para estos pacientes difiere del de la mayor parte de los pacientes con obstrucción intestinal. Uno de los puntos más importantes de este capítulo es hacer énfasis en que los cirujanos generales deben estar conscientes de la necesidad de operar de forma urgente a pacientes con antecedente de LRYGB que acuden con obstrucción de intestino delgado. A la fecha, los centros que realizan trasplante de intestino delgado buscan el envío de pacientes para el procedimiento después de la obstrucción de intestino delgado con antecedente de LRYGB, para pacientes que desarrollaron infarto de la mayor parte del intestino por una hernia interna y que padecen síndrome de intestino corto.102 Otros pacientes para los cuales se retrasa la cirugía y sufren infarto intestinal no sobrevivirán. Cuando el cirujano encuentra obstrucción intestinal después de LRYGB es de esperarse que se observe dilatación intestinal proximal. La pérdida de la continuidad del paso de medio de contraste en la CT al nivel de la enteroenteroanastomosis es particularmente sugestiva del diagnóstico (fig. 27-16). El tratamiento quirúrgico de este problema en particular puede tratarse por vía laparoscópica si se atiende en etapas tempranas de la evolución de la obstrucción. El cirujano debe colocar un trócar para colocar el telescopio en una posición baja en el abdomen para explorar la mayor parte del intestino delgado. Se identifica en el ciego y el íleon terminal y se sigue el intestino en forma retrógrada desde el íleon terminal para conocer la anatomía. A menudo gran parte del intestino delgado se ha herniado a través de un defecto mesentérico y con el simple empleo de esta técnica es posible que el cirujano identifique con fiabilidad el intestino y lo descomprima en forma apropiada. Si el intestino se encuentra viable, todo lo que se requiere para el tratamiento es la sutura del defecto mesentérico. Debe hacerse énfasis en que esta complicación puede surgir con la colocación antecólica o retrocólica de grasa de Roux, ya que las hernias internas se originan con cualquiera de estos métodos.
++
++
++
Otra complicación relativamente específica de RYGB o LRYGB son las úlceras marginales. El paciente acude con dolor epigástrico que no se altera con el consumo de alimentos. El diagnóstico se establece por endoscopia. El tratamiento es de tipo médico con la administración de inhibidores de la bomba de protones, que tienen eficacia en 90% de los casos. Sólo aquellos casos con fístula gastrocólica de la porción distal del estómago, estenosis grave de la luz de la gastroyeyunoanastomosis o perforación aguda requieren tratamiento quirúrgico.
++
La estenosis de la gastroyeyunoanastomosis se ha reducido de manera notable con el uso de la técnica con grapadora lineal, según la experiencia de los autores.86 Los síntomas de estenosis por lo general aparecen seis a 12 semanas después de la operación, pero menos a menudo ocurren en forma más tardía. El diagnóstico se establece con endoscopia de tubo digestivo alto. El tratamiento consiste en la dilatación con globo. La resolución por lo general ocurre con uno o dos tratamientos. Menos de 10% de los pacientes requieren reoperación y casi siempre están relacionados con úlceras marginales concomitantes.103
++
En el periodo posoperatorio inmediato, la dehiscencia de la anastomosis es la complicación más temida después de RYGB, ya sea con acceso abierto o laparoscópico. La vigilancia cuidadosa y un alto índice de sospecha para este problema son el único método apropiado, ya que sus manifestaciones pueden ser insidiosas y el paciente puede fallecer si no se ofrece un tratamiento inmediato y completo. Los síntomas más comunes que hacen surgir la sospecha para este problema incluyen taquicardia, taquipnea, fiebre y oliguria. El tratamiento es quirúrgico con excepción de los casos poco comunes donde ya se cuenta con un dren, no existe deterioro clínico o hemodinámico y la dehiscencia se encuentra contenida.104 El tratamiento quirúrgico habitual consiste en la reparación, cuando es factible, el drenaje y la creación de una vía de alimentación a través de una gastrostomía distal de Stamm.
++
En las primeras horas o días después de la operación, la hematemesis indica hemorragia de la gastroyeyunoanastomosis a menos que se demuestre lo contrario. Los riesgos para el paciente incluyen broncoaspiración, hemorragia que pone en riesgo la vida o más a menudo hematoma intraluminal del asa en Y de Roux y de la enteroentero- anastomosis, lo cual puede causar obstrucción de la rama biliopancreática que cause rotura de la línea de grapado en la porción gástrica distal. De hecho, cualquier síntoma de obstrucción en las primeras semanas después de la operación o cualquier signo de obstrucción de la rama biliopancreática en los estudios posoperatorios con medio de contraste realizados por estenosis de la enteroentero-anastomosis requieren intervención quirúrgica inmediata para evitar la perforación de la línea de grapado sobre la porción distal del estómago. Algunos reportes muestran que la descompresión percutánea del estómago distal puede aminorar el riesgo.105 De forma alternativa, el tratamiento quirúrgico para descompresión del estómago y tratamiento del problema obstructivo también es una opción razonable.
++
En términos generales, la LRYGB tiene ventajas significativas sobre la RYGB abierta al evitar hernias incisionales e infecciones graves de la herida. En el cuadro 27-9 se muestran los datos de estos problemas; compara los resultados de los procedimientos laparoscópicos con los de cirugía abierta en la University of Virginia. En comparación con otros procedimientos de cirugía bariátrica, la LRYGB ofrece una operación fiable y muy eficaz para permitir que los pacientes con obesidad grave pierdan peso. Aunque es un procedimiento más fiable y muy eficaz, esta pérdida de peso se acompaña de una tasa de complicaciones ligeramente más elevada en comparación con LAGB y SG. Sin embargo, las tasas de complicaciones y de mortalidad han disminuido de manera estable para LRYGB en el último decenio.
++
+++
Derivación gástrica abierta en Y de Roux
++
Antecedentes. Como se describe antes en este capítulo, Mason e Itoh26 describieron por primera vez la derivación gástrica y Griffin et al.27 describieron por primera vez la modificación con asa de Roux. Ha sido la operación bariátrica más estudiada y probada. El procedimiento se realiza prácticamente de la misma forma que la LRYGB, con la única diferencia de la vía de acceso a través de la cual se realiza. Los cirujanos bariatras expertos que no realizan cirugía laparoscópica aún realizan esta operación con excelentes resultados generales,56 pero las cifras están disminuyendo. La RYGB fue la operación realizada más a menudo en Estados Unidos en el decenio de 1990, pero ahora ha sido rebasada en gran medida por LRYGB y LAGB en términos de volumen, por la preferencia de los pacientes para someterse a procedimientos laparoscópicos más que a abiertos. Sin embargo, para pacientes en los cuales falla el acceso laparoscópico, la RYGB debe ser una operación que pueda realizar un cirujano bariatra.
++
Técnica. La RYGB se realiza prácticamente de la misma forma que la LRYGB. Algunos cirujanos que utilizan el acceso abierto prefieren la creación de una bolsa gástrica como la primera parte del procedimiento, pero en esencia el procedimiento es el mismo. El acceso para la RYGB abierta suele llevarse a cabo a través de una incisión en la línea media en la porción superior del abdomen, aunque se ha reportado el uso de incisiones subcostales izquierdas para lograr un acceso adecuado. El cierre de la herida de la línea media se realiza utilizando material de sutura monofilamentoso. Se realiza irrigación meticulosa del tejido subcutáneo y se cierra la piel con grapas.
++
Selección y preparación del paciente. La selección del paciente es prácticamente la misma que para LRYGB, ya que la operación es la misma. Los pacientes con obesidad extrema o aquellos con múltiples operaciones abdominales, en particular cirugía gástrica previa, colectomía izquierda y esplenectomía a menudo requieren el acceso abierto para la realización de RYGB. El grosor de la pared abdominal y el tamaño del hígado son otros factores que pueden requerir un acceso abierto. Los pacientes con hernias incisionales grandes en la línea media también son elegibles para el acceso abierto.
++
La preparación para RYGB es idéntica a la que se emplea en LRYGB.
++
Vigilancia y cuidados posoperatorios. La atención posoperatoria de los pacientes sometidos a RYGB abierta es muy similar a la de los pacientes sometidos a LRYGB. Por lo general es necesario un mayor volumen de líquidos intravenosos y más analgésicos narcóticos el día de la operación y a menudo en los siguientes días. Debe ponerse gran atención al sitio de la incisión en busca de posibles infecciones, porque las infecciones de la herida tratadas de manera inadecuada en estos pacientes pueden extenderse con facilidad al nivel aponeurótico y causar pérdida significativa de tejidos antes de establecer el diagnóstico. La atención preoperatoria de pacientes sometidos a RYGB abierta suele ser más intensa, a menudo porque tales pacientes son muy grandes y tienen varias enfermedades asociadas, lo que ocasiona mayor riesgo de complicaciones de todos los tipos. Es de interés que para el momento en que ya se contaba con LRYGB, los pacientes que se sometían a RYGB abierta (por lo general por conversión transoperatoria) fueron dados de alta en la experiencia de los autores con un día más de estancia hospitalaria en comparación con los pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos. La estancia hospitalaria general para pacientes sometidos a RYGB ha disminuido siguiendo las decisiones tomadas para pacientes con LRYGB.
++
La vigilancia posoperatoria es similar a la de pacientes sometidos a LRYGB, con la primera valoración programada para el retiro de las grapas cutáneas. El resto de las valoraciones, esquema de vigilancia y exámenes de laboratorio son idénticos a los de LRYGB.
++
Resultados. Las estadísticas y los patrones de pérdida de peso para RYGB son comparables a los obtenidos con LRYGB, como sería de esperarse. Las muertes posoperatorias son ligeramente más elevadas para RYGB, pero esto tiene relación con la población de pacientes, que a menudo se encuentra entre los individuos con mayor compromiso en el preoperatorio. Flum y Dellinger106 mostraron que para una población de pacientes con seguro de Medicare y por lo tanto, con mayor incapacidad, la RYGB tuvo una tasa de mortalidad global de 2.0%. Esta tasa es considerablemente más elevada que la incidencia de 0.3 a 0.4% reportada para los programas que aplican como COE para cirugía bariátrica y se debe en gran parte a la población de pacientes. En el reporte de Flum y Dellinger, los cirujanos con mayor experiencia tuvieron tasas de mortalidad < 1.0% para esta población de pacientes, lo que sugiere que la experiencia del cirujano y la selección de pacientes por cirujanos expertos influye en la mortalidad para RYGB.
++
Uno de los estudios poblacionales más importantes demostró los beneficios de la cirugía bariátrica en pacientes sometidos a RYGB. Christou et al.107 mostraron una incidencia de mortalidad baja (0.68 en comparación con 6.17%) en la vigilancia por cinco años de más de 1 000 pacientes sometidos a RYGB en comparación con 500 individuos con obesidad grave que no se sometieron a cirugía. Esta es una reducción de 89% en la tasa de muertes.
++
La incidencia de complicaciones posoperatorias para RYGB es mayor que la de LRYGB, en parte por el incremento de la morbilidad por hernias incisionales y por otros problemas relacionados con la herida (cuadro 27-9). Sin tomar en consideración las hernias incisionales, los resultados a largo plazo de pacientes sometidos a RYGB son similares a los que se obtuvieron en pacientes con LRYGB, incluyendo problemas nutricionales, pérdida de peso y resolución general de las enfermedades asociadas.
+++
Derivación biliopancreática e intercambio duodenal
++
Antecedentes. La derivación biliopancreática (BPD) fue descrita por Scopinaro en Italia, quien continúa como líder en este procedimiento.32 La operación, que se muestra en la figura 27-17, implica la resección de la mitad a dos tercios distales del estómago y la creación de un tubo digestivo, en su mayor parte con los 200 cm distales del íleon, que se anastomosa con el estómago. La rama biliopancreática se anastomosa con el tubo digestivo ya sea en 75 o 100 cm proximales a la válvula ileocecal, lo que depende del contenido de proteínas de la dieta del paciente. Esta operación cuenta con aceptación internacional limitada, por la dificultad técnica para realizarla en combinación con un porcentaje significativo de complicaciones nutricionales que surgen en el posoperatorio. Sin embargo, tal procedimiento ha contado con aceptación entre unos cuantos cirujanos bariatras.
++
++
Una complicación frecuente en la BPD fue el desarrollo de una elevada incidencia de úlceras marginales en el posoperatorio. Hess y Hess33 y Marceau et al.108 describieron por separado la adaptación de la operación DS, propuesta originalmente por DeMeester et al.109 para el tratamiento de la gastritis por reflujo biliar, para sustituir la porción gástrica de la BPD. Este nuevo procedimiento originalmente se denominó BPD con DS. Para facilitar su descripción, ahora simplemente se utiliza el término intercambio duodenal (DS) para describir el procedimiento. Esto se ilustra en la figura 27-18. A la fecha, la BPD y DS representan en conjunto < 3% de las operaciones bariátricas realizadas en Estados Unidos y esta tasa podría ser incluso de 1 a 2%. La falta de un número significativo de cirujanos que ofrezcan la operación, en especial por acceso laparoscópico, probablemente tiene un gran impacto en tales cifras. Sin embargo, la BPD y DS se reconocen como operaciones bariátricas estándar y para esta fecha han sido aprobadas por las compañías aseguradoras.
++
++
Técnica. La técnica para BPD se describe a continuación para el acceso abierto, pero el acceso laparoscópico en esencia reproduce lo que se realiza con el acceso abierto, utilizando el acceso laparoscópico. La BPD y DS laparoscópicas son cirugías técnicamente difíciles, otro factor que quizá contribuya a la cifra relativamente baja de cirujanos que ofrecen estas operaciones.110
++
La operación de BPD inicia con la realización de una gastrectomía subtotal distal. Se crea una bolsa gástrica residual de 200 ml para pacientes con obesidad grave o una bolsa ligeramente más grande para pacientes con BMI < 50 kg/m2. Se identifica el íleon terminal y se divide en los 250 cm proximales a la válvula ileocecal. El extremo distal del íleon dividido se anastomosa con el estómago creando un estoma de 2 a 3 cm. Se realiza anastomosis laterolateral en el extremo proximal del íleon, casi 100 cm proximal a la válvula ileocecal. Algunos cirujanos realizan la anastomosis a 50 cm proximales a la válvula, pero en estos pacientes debe existir una elevada probabilidad de un consumo adecuado de proteínas en el posoperatorio. La colecistectomía profiláctica se realiza por una elevada incidencia de formación de cálculos biliares con la malabsorción de sales biliares.
++
El procedimiento DS difiere de la BPD sólo en la porción proximal del intestino para la operación. En lugar de una gastrectomía distal, se realiza la resección de todo el estómago con excepción de un fragmento estrecho de la curvatura menor con la creación de un tubo gástrico. El diámetro del tubo se calibra con un dilatador y se limita a un diámetro de 32 a 40F, lo que produce una pérdida de peso óptima al tiempo que permite el consumo adecuado de alimentos por vía oral. El duodeno se divide en la primera porción, dejando casi 2 cm de longitud del duodeno intacto distal al píloro. Este extremo del duodeno se anastomosa con los 250 cm de íleon distal. Esta anastomosis a menudo se realiza en forma término-terminal con una grapadora circular. Es la parte más difícil del procedimiento de DS y las tasas de dehiscencia son ligeramente más elevadas en comparación con otras anastomosis. La configuración del intestino distal y la colecistectomía son similares a la BPD.
++
Selección y preparación de pacientes. Los pacientes sometidos a BPD o DS deben ser preparados para las consecuencias de la operación de malabsorción. Son comunes las evacuaciones frecuentes y en grandes cantidades después del consumo de una gran cantidad de alimentos por vía oral. Los pacientes sometidos a este procedimiento deben estar dispuestos a aceptar evacuaciones voluminosas y frecuentes y también a modificar los patrones de alimentación para restringir el consumo si resulta difícil el acceso a un baño. Los pacientes sometidos a cualquiera de estas operaciones deben estar de acuerdo en llevar una vigilancia estrecha, de preferencia por el cirujano. Los médicos internistas y los médicos familiares podrían no apreciar los problemas relacionados con la malabsorción proteínico-calórica cuando éstas ocurran y tratar a los pacientes por insuficiencia cardiaca congestiva. En tal caso, pueden sobrevenir resultados desastrosos. Los pacientes también deben contar con recursos económicos para adquirir un gran número de complementos de vitaminas y minerales que deben tomar para evitar problemas nutricionales en esta población de pacientes.
++
5 Dada la elevada incidencia de complicaciones nutricionales y de otro tipo en el posoperatorio, sin importar cuál de las operaciones se realice, por lo general la BPD y DS se recomiendan sólo para pacientes que tienen obesidad grave o para quienes es razonable creer que no tendrán éxito con dieta y ejercicio; ellos forman la base para el éxito a largo plazo con las operaciones de restricción. Los pacientes que han fracasado con operaciones restrictivas y que consideran una nueva intervención quirúrgica podrían ser elegibles para estos procedimientos.
++
Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen la distancia geográfica desde el sitio donde se encuentra el cirujano, la falta de recursos económicos para obtener los complementos nutricionales y las deficiencias preexistentes de calcio, hierro o de otros nutrientes.
++
Cuidados y vigilancia posoperatorios. Los pacientes sometidos a BPD o DS deben vigilarse en forma estrecha atendiendo por completo los problemas nutricionales a largo plazo. En el posoperatorio, los pacientes sometidos a BPD y DS se enfrentan con las mismas complicaciones potenciales que después de RYGB. La dehiscencia de anastomosis, compromiso pulmonar, hemorragia gastrointestinal, estenosis u obstrucción de la anastomosis e infecciones son posibles preocupaciones durante la hospitalización inicial. Una línea de grapado grande y la duodenoileostomía en la operación DS y el muñón duodenal de la gastrostomía de la BPD son áreas de preocupación anatómica en el posoperatorio. Pueden ocurrir problemas distales a la anastomosis con cualquiera de estos procedimientos. Es esencial el asesoramiento meticuloso en el preoperatorio y posoperatorio por un nutricionista con experiencia en la operación y en las posibles deficiencias nutricionales. Los pacientes deben tomar complementos de vitaminas y minerales en forma regular, lo que incluye complementos orales de hierro, calcio, vitamina B12 y multivitamínicos. Las vitaminas liposolubles deben complementarse en forma parenteral. Es necesaria la vigilancia cuidadosa del consumo de proteínas y las concentraciones séricas de albúmina. Es necesaria la vigilancia más frecuente en comparación con RYGB; se deben realizar revisiones a intervalos de dos meses durante el primer año y valoraciones cada seis meses o con mayor frecuencia en lo sucesivo.
++
Resultados. La pérdida de peso con BPD o DS es excelente y los resultados son comparables. También son muy duraderos. Un estudio de vigilancia a 18 años después de BPD demostró una pérdida del exceso de peso de 70%, el cual persistió.111
++
Aunque la mayor parte de los resultados de BPD o DS son a menudo por operaciones abiertas, un reporte de DS laparoscópica demostró que 40 pacientes con BMI promedio de 60 kg/m2 tuvieron una estancia hospitalaria de cuatro días, un tiempo promedio de estancia en la sala de operaciones de 3.5 h y pérdida de 58% del exceso de peso en nueve meses.112
++
Buchwald et al.74 demostraron que la pérdida promedio de peso después de BPD y DS en las publicaciones médicas fue > 70%, con tasas de mortalidad de 1.1%, tasa de complicaciones de 27 a 33% y tasa de complicaciones nutricionales de 40 a 77% (cuadro 27-6).
++
Las complicaciones que ocurren después de BPD incluyen las que se observan en cirugía RYGB, donde las anastomosis intestinales y la división gástrica crean problemas potenciales. Scopinaro et al.111 reportaron obstrucción en 1.2%, infección de la herida en una tasa similar y úlceras marginales en 2.8% de los pacientes. Sin embargo, otros autores encontraron que la incidencia de úlcera marginal era más elevada después de BPD, lo que llevó a la adopción de DS. La conservación del píloro redujo de manera notable la incidencia de síndrome de vaciamiento gástrico rápido (mal cuantificado en la mayor parte de la serie) después de la BPD. La duodenoileostomía de la DS también tiene una tasa muy baja de úlcera del estoma, a diferencia de la gastroileostomía de la BPD.
++
Las complicaciones nutricionales son mucho más frecuentes y preocupantes después de ambas operaciones, en particular con la vigilancia a largo plazo. Scopinaro et al. reportaron una tasa de desnutrición proteínica de 7%, anemia ferropriva en menos de 5% y desmineralización ósea a cinco años de 53%. Pueden surgir otros problemas lo que incluye alopecia por absorción inadecuada de proteínas, nictalopía por deficiencia de vitamina A y cálculos en la vesícula biliar si ésta no se extirpa. Sin embargo, de todas estas complicaciones nutricionales la más grave y que pone en riesgo la vida es la desnutrición proteínico-calórica; cuando se establece el diagnóstico, el tratamiento consiste en nutrición parenteral. Dos episodios de nutrición parenteral necesaria suelen considerarse como una indicación adecuada para hacer más largo el “conducto común” del íleon, es decir, el íleon entre la íleo-ileoanastomosis de la rama biliopancreática al tubo digestivo y la válvula ileocecal. Se ha documentado poco la cantidad que debe aumentar el cirujano, pero la mayor parte de los cirujanos favorecen una longitud lo suficientemente grande para tener la certeza de evitar la recurrencia de tales problemas, como la duplicación de la longitud del conducto común, incluso si éste disminuye en cierta medida la pérdida de peso.
++
Debe hacerse énfasis en que los pacientes sometidos a BPD o DS deben ser informados del hecho de que deben recibir complementos nutricionales de por vida y de que es necesaria la vigilancia de por vida para conservar una buena salud después de esta operación.
+++
Gastrectomía laparoscópica en manguito
++
La gastrectomía laparoscópica en manguito se ha utilizado en la cirugía bariátricas en los últimos cinco a 10 años. Se está incrementando rápidamente su aceptación y para el momento de publicar esta obra, podría ser la operación bariátrica y metabólica más aceptada en algunos países y regiones. Su incremento en la aceptación rápida, asociado con buenos resultados iniciales sugieren que podría ser un componente importante de la atención de pacientes para el tratamiento de obesidad mórbida y para las enfermedades asociadas en los años por venir en el futuro.
++
Como la gastrectomía en manguito se realiza casi de manera exclusiva utilizando un acceso laparoscópico, en el resto de este texto se utiliza el término simple de gastrectomía en manguito (SG) para describir el procedimiento, dando por hecho que se realiza de manera sistemática utilizando un acceso laparoscópico. La SG tuvo su origen en los primeros días de cirugía bariátrica por acceso laparoscópico. El procedimiento representa la porción gástrica del procedimiento de DS.33 Ren et al.112 reportaron una experiencia inicial de realización de DS utilizando acceso laparoscópico que tenía una mortalidad relativamente más elevada que la observada con derivación gástrica u otras opciones terapéuticas realizadas por acceso laparoscópico. Esto se debió en parte al hecho de que los pacientes elegidos para DS a menudo tenían peso significativamente más elevado y mayor número de enfermedades asociadas y más graves. Gagner inició la realización de la porción gástrica de la operación de DS como la primera etapa del procedimiento. Después de que los pacientes habían perdido peso, se realizaba el componente de malabsorción del procedimiento. Sin embargo, muchos de los pacientes tuvieron tan buenos resultados después de la primera etapa del procedimiento que rechazaron continuar con la segunda etapa.113 Así, se originó el concepto de realizarse SG como procedimiento primario.
++
Hasta el año 2009, algunas compañías de seguros consideraron a la SG como un procedimiento “experimental”. Ese año, la ASMBS revisó los datos del procedimiento y publicó una declaración en enero de 2010 reconociendo que el procedimiento tenía datos y resultados adecuados para apoyar su uso como operación bariátrica primaria para pacientes elegidos con gran cuidado.114 Poco después, la SG recibió un código de designación en la Common Procedural Terminology (CPT). Para esas fechas, las aseguradoras habían reconocido el procedimiento como apropiado para el tratamiento de la obesidad grave y las enfermedades asociadas. La última aseguradora, Medicare y Medicaid en Estados Unidos, publicó una declaración en abril de 2012 en la que asignó la decisión de pagar este procedimiento a las instancias regionales de seguros que administraban Medicare. Esto ocurrió sólo después de audiencias para determinar la cobertura por el seguro, en la cual se presentaron grandes cantidades de datos en favor del procedimiento. La conclusión inicial de este panel fue que debía reembolsarse el gasto por SG en el caso de estudios clínicos prospectivos con asignación al azar. Sin embargo, la opinión pública y los datos subsiguientes ocasionaron que la CMS revisará su decisión para permitir que los representantes locales de las aseguradoras determinaran la cobertura.
++
6 La SG tiene la ventaja de ser una cirugía técnicamente más sencilla en comparación con la derivación gástrica, mientras que posee mayor eficacia para el tratamiento de enfermedades asociadas y para producir mayor pérdida de peso en comparación con LAGB. Una vez que los resultados del procedimiento empezaron a publicarse, se comprendió y aceptó el procedimiento, su aceptación se incrementó de manera espectacular. En Estados Unidos, la incidencia de realización de SG se elevó con rapidez desde 2008, como se muestra en la figura 27-19. La incidencia de SG se está incrementando a una tasa que sugiere que en los siguientes dos años podría sobrepasar a la LRYGB como la operación bariátrica más realizada en Estados Unidos.
++
++
En el resto del mundo, la aceptación de SG se ha incrementado de manera espectacular en los últimos cinco a ocho años. En Asia, donde existe mayor incidencia de cáncer gástrico en países como Japón, la SG tiene más sentido anatómico como tratamiento apropiado para la obesidad grave. En la India, donde la elevada incidencia de diabetes en población obesa hace de la cirugía metabólica y bariátrica una opción, la SG ha ganado aceptación como una opción deseable, la SG ha ganado aceptación una vez que se ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la diabetes. En la figura 27-20 se muestra la tendencia en la realización de varias operaciones bariátricas en Asia de 2003 a 2011, durante los cuales el total de los procedimientos en cirujanos encuestados se incrementó en más de 500%.37 Este incremento en la cirugía bariátrica y metabólica fue comparable con el mismo incremento en el porcentaje de casos realizados en Estados Unidos de 1998 a 2003. En Europa, los últimos años han mostrado una tendencia clara a la disminución en la realización de LAGB y mayor incidencia en la realización de SG y LRYGB.37
++
++
Indicaciones. La selección de pacientes para SG es comparable a la de otras operaciones bariátricas y metabólicas con unas cuantas excepciones notables. La SG fue introducida originalmente como la primera etapa de un tratamiento quirúrgico en dos etapas para pacientes con obesidad grave (BMI > 60 kg/m2).115 Permanece como un tratamiento eficaz de una o dos etapas para tales pacientes. Si la segunda etapa está indicada depende de la eficacia de la SG. Se ha demostrado que la SG es segura y eficaz en pacientes obesos adolescentes.116 Se ha demostrado que es un procedimiento aceptable para pacientes obesos de edad avanzada.117 La SG trata de manera eficaz la mayor parte de las enfermedades asociadas con obesidad. La única excepción es el reflujo gastroesofágico (GERD). Los pacientes con GERD experimentan menos resolución de sus síntomas después de SG en comparación con los pacientes sometidos a LAGB, incluso cuando los pacientes sometidos a este último procedimiento han perdido peso.93 Los pacientes que padecen reflujo gastroesofágico grave y de larga duración podrían no ser elegibles para SG. El esófago de Barrett es una contraindicación relativa para la realización de SG, por la posibilidad de esofagectomía a futuro y por la necesidad de un estómago intacto disponible para reconstrucción que sobrepasa las ventajas potenciales del procedimiento.
++
Técnica. El paciente se coloca en decúbito dorsal con sujeción en los pies para permitir la posición de Trendelenburg invertida. El cirujano se coloca en el lado derecho del paciente junto con el ayudante que sostiene la cámara, mientras que el primer ayudante permanece a la izquierda del paciente. La colocación de los trócares puede variar de una institución hospitalaria a otra, pero los autores recomiendan la disposición que se muestra en la figura 27-21. Es útil la colocación de un trócar de 15 mm para retirar el estómago, el cual se ubica en el acceso de la cámara (justo a la izquierda de la cicatriz umbilical del paciente) o en la mano derecha del cirujano (cuadrante superior derecho cerca de la línea media). Los otros trócares son de 12 mm. El ayudante cuenta con dos trócares de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo en dirección lateral y la mano izquierda del cirujano tiene un trócar de 5 mm más lateral y superior en el cuadrante superior derecho. El separador hepático se coloca en la región epigástrica. Éste puede ser un separador Nathanson o T-Boone.
++
++
La operación inicia con la desvascularización de la curvatura mayor del estómago, iniciando 3 a 5 cm proximal al píloro. El bisturí armónico funciona bien para realizar esta división de tejidos. La división de los vasos sanguíneos adyacentes a la curvatura mayor se continúa hasta el pilar izquierdo del diafragma. La movilización completa del fondo gástrico en esta área y la división de las inserciones fibrosas posteriores hacia el antro y cuerpo del estómago se realizan de forma tal que el estómago quede unido únicamente por la curvatura menor para obtener irrigación sanguínea y por las regiones esofágica y pilórica. Se continúa con la división del estómago con grapadora. El primer disparo de la grapadora se coloca en el punto de desvascularización de la curvatura mayor en el ángulo que apunta a casi 2 cm por fuera de la incisura. El antro del estómago es más grueso en este sitio y es importante asegurar que se utilice un cartucho de grapas lo suficientemente grande para permitir una buena aproximación y cierre del estómago dividido. Los autores recomiendan el uso de un cartucho negro (grapas de 2.5 mm de altura) en todos los varones con BMI > 45 kg/m2, en mujeres con BMI > 55 kg/m2 o en cualquier individuo cuyo estómago parezca particularmente grueso. Para estómagos menos gruesos o para individuos más pequeños se utiliza un cartucho verde (grapas con altura de 2 mm una vez que la grapadora se ha activado). Se continúa utilizando cartuchos de este color para los primeros dos disparos, lo que permite la división gástrica pasando la incisura. Después del primer disparo de la grapadora, algunos cirujanos le piden al anestesiólogo que haga avanzar un dilatador calibre 32 a 36F y que lo coloque sobre la curvatura menor del estómago. Este dilatador actúa como guía para una división gástrica adicional. Algunos cirujanos introducen un endoscopio en lugar del dilatador como guía para la división gástrica. También puede utilizarse para valorar fugas de aire, hemorragia u obstrucción después de la división gástrica. La división del estómago adyacente al dilatador o al endoscopio producirá el diámetro deseado de manguito gástrico. Es de gran importancia no ocasionar un estrechamiento de la luz gástrica al nivel de la incisura. Durante el segundo y tercer disparo de la grapadora para dividir el estómago, es fundamental confirmar por visualización de las superficies anterior y posterior del estómago que no haya estenosis de la región de la incisura. Para el tercer disparo de la grapadora, por lo general el ángulo de la división gástrica señala directamente al ángulo de His, paralelo al dilatador (fig. 27-22). En este punto, se recomienda cargar el cartucho de grapas a un cartucho con la altura mínima recomendada. Por lo general los autores cambian a cartuchos dorados y después a azules conforme progresa en la división del estómago. Es esencial que cada disparo de la grapadora tenga un tiempo adecuado (10 a 20 s) para la compresión de tejidos y para permitir un cierre óptimo de la grapa y dividir con seguridad el tejido.
++
++
Una vez que el estómago se ha dividido por completo hasta el ángulo de His, la línea de grapado se inspecciona para verificar la hemostasia y la integridad del cierre. Algunos cirujanos refuerzan la línea de grapado con material reforzado, mientras que otros imaginan la línea de grapas con un punto continuo de serosa a serosa. Algunos cirujanos cambian el dilatador en este punto a un tubo de Ewald de calibre 32F y realizan una prueba de fuga con azul de metileno. Si se utilizó un endoscopio, se retira con insuflación y se inspecciona la línea de grapas en busca de fugas de aire mientras el estómago permanece sumergido en solución salina. La pieza quirúrgica se retira a través del trócar de 15 mm, por lo general con un ligero incremento en el tamaño del sitio. En la figura 27-23 se muestra la operación terminada.
++
++
Existe controversia sobre el tamaño óptimo del dilatador durante el procedimiento. Un resumen de las publicaciones médicas muestra que la tasa de estenosis es inferior si se utiliza un dilatador de calibre 40F y la tasa de dehiscencia puede ser menor sin comprometer la pérdida de peso.118 Sin embargo, la experiencia en instituciones individuales con dilatadores de tamaño más pequeño han mostrado que se acompañan de una pérdida de peso excepcionalmente buena sin incremento en la incidencia de estenosis.119 Otro motivo de controversia es el refuerzo de la línea de grapado con material reforzado. Algunos cirujanos recomiendan el reforzamiento sistemático de la línea de grapado, mientras que otros no lo recomiendan. Otros más recomiendan suturar sobre la línea de grapado en regiones de hemorragia o en casos selectos que muestran tendencia a la hemorragia transoperatoria. Otros expertos recomiendan suturar de manera sistemática sobre la totalidad de la línea de grapado.120 A la fecha, no existen datos preponderantes para apoyar uno u otro método como superior a los demás.
++
Vigilancia y cuidados posoperatorios. La SG por lo general se realiza con hospitalización la noche previa a la operación y dos días de estancia hospitalaria después de la cirugía. Está indicada hospitalización más prolongada para pacientes con enfermedades más graves. La ausencia de signos de hemorragia y la documentación de una línea de grapado intacta con buen vaciamiento gástrico son requisitos antes del alta. Muchos cirujanos solicitan radiografías con trago de material de contraste hidrosoluble en el primer día del posoperatorio, pero no se ha establecido con claridad su eficacia y su rentabilidad. La vigilancia es similar a la que ocurre después de procedimientos LRYGB. Ocurren pocas complicaciones nutricionales a menos que el paciente tenga dificultades para consumir suficientes nutrientes, proteínas o vitaminas por el edema o por lo reducido de la luz del manguito gástrico. La mayor parte de los cirujanos recomienda la administración de vitamina B12. Podría ser necesario administrar complementos de hierro, ya que el hierro de la dieta disminuye de manera notable por la eliminación de muchos elementos del mismo ion. Es poco claro si existe la misma necesidad para administrar complementos de vitamina B que después de LRYGB después de cirugías de SG, porque hay una incidencia elevada de bajas concentraciones de 25-hidroxivitamina D en el preoperatorio en pacientes sometidos a SG.121 Por lo general se prescribe en multivitamínicos para evitar cualquier deficiencia potencial por las dietas vegetarianas.
++
El otro aspecto de la pérdida de peso que debe considerarse en la valoración nutricional posoperatoria después de SG es que los pacientes pierden una cantidad significativa de tejido corporal magro mientras pierden peso. Damms-Machado et al.121 demostraron que los pacientes sometidos a SG tenían una disminución en la masa corporal magra de 74.8 a 62.3 kg después de un año de SG. Esto resalta la necesidad que un elevado contenido de proteínas en la dieta posoperatoria para pacientes sometidos a SG a fin de conservar la masa corporal magra.
++
Resultados y complicaciones. Reportes en las publicaciones médicas de éxito y excelente pérdida de peso después de SG se han acumulado desde el año 2006.122,123 Las primeras series muy grandes de una institución reportaron 750 pacientes sometidos a SG como procedimiento primario para la pérdida de peso. Se cuenta con los resultados de la vigilancia a cinco años de algunos pacientes con una estancia hospitalaria promedio de 1.7 días, complicaciones importantes con una tasa < 5% y tiempo quirúrgico < 80 min sin conversiones a procedimiento abierto o mortalidad.124
++
Brethauer et al.125 publicaron una excelente revisión de los datos iniciales de SG en el año 2009. Para el número de pacientes tratados con SG (2 750 pacientes), la pérdida de peso excesivo fue de 55.4%. Los estudios de vigilancia a cinco años para SG no son comunes. En fecha reciente, Rawlins et al.119 reportaron una serie muy exitosa de 49 pacientes vigilados por cinco años después de SG, con una pérdida de peso promedio de 86% del peso corporal excesivo y disminución del BMI en promedio de 65 a 35 kg/m2. Uno de los estudios con vigilancia más prolongada para SG fue realizado por Eid et al.,126 el cual demostró una pérdida de peso excesivo en promedio de 48% y reducción del BMI de 66 a 46 kg/m2 en 74 individuos con obesidad grave por un periodo de vigilancia de seis a ocho años.
++
Los estudios clínicos prospectivos con asignación al azar que compararon SG con otros procedimientos demostraron que SG es superior a LAGB para la pérdida de peso a tres años (66% en comparación con 48%).127 Un estudio reportó que con SG se obtuvo una pérdida de peso superior en comparación con LRYGB (69.7% en comparación con 60.5%) un año después de la operación. Este estudio también encontró una mayor supresión del apetito y menores concentraciones séricas de ghrelina para individuos sometidos a SG.128
++
El procedimiento SG se ha incluido en los resultados de grandes bases de datos que muestran los resultados después de cirugía bariátrica. Los datos del ACS BSCN demostraron que la SG se ubicó entre LAGB y LRYGB en cuanto a eficacia de la pérdida de peso y resolución de las enfermedades asociadas y también en cuanto a morbilidad y mortalidad.93
++
Como se mencionó antes, existe controversia sobre si el uso de materiales reforzados junto con el grapado del estómago mejoran los resultados. La tasa general de hemorragia para la línea de grapado después de SG por lo general se menciona como cercana a 2% en las series reportadas.125 No hay estudios que muestren una reducción definitiva en la tasa de hemorragia con el uso de materiales reforzados; sin embargo, un panel de expertos mencionó una reducción de la incidencia de hemorragia en el día de grapado si se utilizaba material reforzado.120
++
Las medidas para evitar la dehiscencia de la línea de sutura son igualmente controvertidas con respecto al uso de materiales reforzados y de otras medidas. Es cierto que la técnica apropiada de grapado en la división del estómago es importante. El uso de grapas de tamaño adecuado para el tejido que se dividirá y permitir una cantidad adecuada de tiempo para descompresión del tejido después de la activación de la grapadora son aspectos esenciales para reducir la probabilidad de dehiscencia de la línea de grapado. La incapacidad para realizar la división gástrica de manera apropiada en esta forma ocasiona dehiscencia temprana de la línea de grapado después de la operación. Es motivo de controversia si los materiales reforzados disminuyen la tasa de dehiscencias con SG. Un metaanálisis demostró que existe evidencia de que los materiales reforzados pueden disminuir esta tasa.129 Otros estudios prospectivos con asignación al azar no han demostrado beneficios del uso de material reforzado.130 A la fecha, las publicaciones médicas no han mostrado con claridad beneficios por el uso de materiales reforzados en término de prevención de dehiscencias de la línea de grapado.
++
Quizá el principal factor que hace diferente la SG de otros procedimientos de grapado gástrico es que la SG crea un tubo gástrico de presión elevada. Este incremento de la presión intraluminal aumenta el riesgo de dehiscencia de la línea de grapado. Si existe una obstrucción relativa o estenosis del manguito, lo cual más a menudo puede ocurrir en la incisura por el estrechamiento en este sitio durante la formación del manguito, la presión por arriba del nivel de la obstrucción será incluso más elevada e incrementa el riesgo de dehiscencia de la línea de grapado. Las dehiscencias de las líneas proximales de grapado son el tipo más frecuente observado después de SG y a menudo parecen estar relacionadas con incremento de la presión intraluminal distal. También pueden estar relacionados con la colocación de las grapas muy cerca del ángulo de His, con la inestabilidad resultante del tejido directamente adyacente al esófago en esta área. Es importante no colocar las grapas demasiado cerca del ángulo de His, con la inestabilidad resultante del tejido directamente adyacente al esófago en esta área. Es importante no colocar las grapas demasiado cerca del ángulo de His durante la división final con la grapadora en la porción del estómago, de manera que no se debilite aún más la línea de grapas en esta región. Las dehiscencias de la línea proximal de grapado también pueden manifestarse como dehiscencias tardías. Éstas por lo general parecen ocurrir seis semanas, después de la operación. Las dehiscencias tardías son poco comunes en otros procedimientos bariátricos, pero se observan con SG. El incremento de la presión en el sistema puede ser la razón por la que la SG se asocia con dehiscencias tardías. La confirmación y tratamiento de los síntomas de estenosis en etapa temprana después de SG puede evitar tales dehiscencias.
++
Las dehiscencias de la porción distal de la línea de grapado son diferentes a las que ocurren en dirección proximal y suelen relacionarse con presentación temprana y se relacionan con falla mecánica de la línea de grapado para fijar con seguridad el tejido gástrico distal grueso. Estas dehiscencias son más susceptibles de reparación exitosa a través de reoperación, mientras que las dehiscencias proximales podrían no mejorar con la sutura durante la intervención, a menos que también se trate la obstrucción distal y el incremento de la presión intraluminal del manguito. Puede ser beneficiosa la intervención endoscópica para dilatar áreas estenóticas en los casos de estenosis con o sin dehiscencia proximal. Los endoscopistas deben tener cuidado de no dilatar de manera excesiva el tubo digestivo más allá del tamaño original del dilatador utilizado. Otro factor que puede influir en la estenosis al nivel de la incisura es una torsión relativa del estómago en esta ubicación con rotación parcial del antro desde la porción proximal del manguito. El tratamiento endoscópico puede ayudar a reducir y aliviar de manera notable la obstrucción en tales casos. Las intervenciones endoscópicas relativamente tempranas son apropiadas para pacientes con estenosis al nivel de la incisura. Un estudio mostró que la dilatación endoscópica suele tener éxito en el tratamiento de la estenosis después de SG, con una media de 1.6 dilataciones en un promedio de 48 días en el posoperatorio.131
++
El paciente con fístulas de la porción proximal de la línea de grapado gástrica, a causa de factores mecánicos, puede experimentar persistencia de la fuga por meses. En fecha reciente se han publicado y analizado tales casos. Es poco claro cuánto debe durar el tratamiento óptimo para el manejo conservador de una fístula. Existen reportes de persistencia de fístulas por varios meses después de la operación. En la experiencia de los autores, es posible el cierre de la fístula incluso cuatro meses después de la operación. Sin embargo, es poco probable que cierren las fístulas de mayor duración. Algunos expertos recomiendan la conversión del paciente con fístulas de larga duración después de SG o RYGB para proporcionar una anastomosis de baja presión por arriba del sitio de la estenosis. De la misma forma, la estenosis persistente del manguito pese al tratamiento conservador y dilatación endoscópica también es indicación para conversión a LRYGB.
++
Fisiología de la pérdida de peso. La SG es una operación técnicamente muy sencilla, que pueden realizar muchos cirujanos. Los resultados de la operación para pérdida de peso han sido excelentes y espectaculares. Sin embargo, aún no están totalmente claros los mecanismos por los cuales se resuelven las enfermedades asociadas, como la diabetes. La pérdida de peso puede proporcionar la mayor parte de los cambios fisiológicos que mejoran las enfermedades asociadas como diabetes e hipertensión, aunque también es posible que estén implicados otros factores. La SG, a través de la resección gástrica, elimina gran parte de la porción del estómago que produce ghrelina. Es notable la resolución de la diabetes tipo 2 después de SG, aunque no es tan buena como la observada después de RYGB. Son poco claras las razones de esto, porque la RYGB por acceso laparoscópico ha mostrado tener factores independientes que influyen en el metabolismo de la glucosa, independientes a la simple pérdida de peso. Los cambios hormonales y peptidérgicos producidos por SG en términos de supresión del apetito, metabolismo de la glucosa y otras vías metabólicas aún no se han aclarado. Una hipótesis reciente resumida por Ed Mason132 es que ocurre vaciamiento gástrico rápido después de SG, lo que crea una liberación similar exagerada de GLP-1, como se observa después de LRYGB y que esto ocasiona mejoría del metabolismo de carbohidratos y mejoría de la diabetes tipo 2 después de SG y de LRYGB.133
++
Existe cierta preocupación entre la comunidad de cirujanos bariatras de que la SG, como no es difícil desde el punto de vista técnico, podría ser un procedimiento realizado por cirujanos sin un sistema de apoyo completo y mecanismos de vigilancia para pacientes bariátricos. La comunidad de cirugía bariátrica considera que este procedimiento debe realizarse sólo en el marco de COE, lo que asegurará resultados óptimos en los pacientes.