Capítulo 28: Intestino delgado

1 El intestino delgado es la razón de ser del tubo digestivo, porque es el principal sitio de la digestión y absorción de nutrientes.¹ Asimismo, el intestino delgado es el reservorio más grande del cuerpo que contiene células inmunitariamente activas y productoras de hormonas y, por lo tanto, se conceptualiza como el órgano más grande de los sistemas inmunitario y endocrino, respectivamente. Esta diversidad de acción la obtiene por sus características anatómicas únicas que le otorgan una enorme superficie, una diversidad de tipos celulares y una red neural compleja para coordinar estas funciones.

A pesar de su tamaño e importancia, las enfermedades del intestino delgado son relativamente infrecuentes y presentan desafíos diagnósticos y terapéuticos. Los tratamientos para trastornos frecuentes como el íleo posoperatorio son un poco más efectivos que los usados a principios del siglo pasado. Las tasas de mortalidad relacionadas con la isquemia mesentérica aguda no han mejorado en los últimos 50 años.

A pesar de la introducción de nuevas técnicas de imagenología, como la cápsula endoscópica y la endoscopia con doble globo, las pruebas diagnósticas carecen de poder predictivo suficiente para guiar en forma definitiva la toma de decisiones clínicas para pacientes individuales. Además, hay pocos datos de alta calidad de estudios comparativos sobre la eficacia de tratamientos quirúrgicos para el intestino delgado.

Por consiguiente, son esenciales un juicio clínico sólido y un conocimiento completo de la anatomía, fisiología y fisiopatología en la atención de enfermos con trastornos intestinales.

El intestino delgado es una estructura tubular que se extiende desde el píloro al ciego. La longitud calculada de esta estructura varía según la medición que se haga: radiológica, quirúrgica o en autopsia. En el sujeto vivo se calcula que mide entre 4 y 6 m.² El intestino delgado consta de tres segmentos situados en serie: duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno, el segmento más proximal, está situado en el retroperitoneo inmediatamente adyacente a la cabeza y al borde inferior del cuerpo del páncreas. El píloro delimita al duodeno del estómago y el ligamento de Treitz delimita al yeyuno. El yeyuno y el íleon están dentro de la cavidad peritoneal y fijados al retroperitoneo por medio de un mesenterio de base ancha. No existe una referencia anatómica precisa que delimite el yeyuno del íleon; el 40% proximal del segmento yeyunoileal se define de modo arbitrario como yeyuno y el 60% distal se considera el íleon. Éste se encuentra separado del ciego por la válvula ileocecal.

El intestino delgado contiene pliegues mucosos internos que se conocen como pliegues circulares o válvulas conniventes que se observan a simple vista. Estos pliegues también son visibles radiológicamente y ayudan a distinguir entre el intestino delgado y el colon (que no contiene pliegues) en las radiografías del abdomen. Estos pliegues son más notables en la porción proximal del intestino delgado que en la porción distal. Otras características evidentes al observar a simple vista el intestino delgado, que diferencian la porción proximal de la distal son una circunferencia mayor, pared más gruesa, mesenterio con menos grasa y vasos rectos más largos (fig. 28-1). El examen a simple vista de la mucosa del intestino delgado muestra también acumulaciones de folículos linfoides. Estos folículos, localizados en el íleon, son los más notables y se denominan placas de Peyer.

Casi toda la irrigación del duodeno proviene de ramas de las arterias celiaca y mesentérica superior. La irrigación de la porción distal del duodeno, del yeyuno y del íleon proviene de la arteria mesentérica superior. La vena mesentérica superior se encarga del drenaje venoso. Los vasos linfáticos responsables del drenaje linfático se dirigen paralelos a las arterias correspondientes. Esta linfa drena por los ganglios linfáticos mesentéricos hasta la cisterna del quilo, después a través del conducto torácico y, por último, a la vena subclavia izquierda. La inervación parasimpática y simpática del intestino delgado proviene de los nervios vago y esplácnico, respectivamente.

La pared del intestino delgado consiste en cuatro capas distintivas: mucosa, submucosa, muscular externa y serosa (fig. 28-2).

La mucosa es la capa más interna y consiste en tres capas: epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa. El epitelio está expuesto a la luz intestinal y es la superficie a través de la cual ocurren la absorción desde la luz y la secreción hacia la misma. La lámina propia es adyacente al epitelio y consiste en tejido conjuntivo y una población heterogénea de células. Está delimitada de la submucosa más externa por la muscular de la mucosa, una hoja delgada de células de músculo liso.

La mucosa está organizada en vellosidades y criptas (criptas de Lieberkühn). Las vellosidades son prominencias digitiformes de epitelio y de lámina propia subyacente que contienen vasos sanguíneos y linfáticos (quilíferos) que se extienden hasta la luz intestinal. La proliferación celular epitelial del intestino se limita a las criptas, cada una de las cuales contiene en promedio 250 a 300 células. Todas las células epiteliales que hay en cada cripta provienen de un número desconocido de células madre multipotentes aún no caracterizadas; éstas se localizan en la base de la cripta o cerca de la misma. El conocimiento sobre estas células de la cripta se está incrementando con rapidez. Parece que hay dos subgrupos de células madre intestinales con marcadores celulares específicos. Las células positivas para Bmi1 son células inducidas por lesiones, que suelen encontrarse inactivas y que son resistentes a la radiación, mientras que las células positivas para LGR5 facilitan la regeneración homeostática en contra de la inducida por lesiones y son sensibles a la radiación.³

Las células madre pueden diferenciarse en una de cuatro vías que finalmente dan origen a los enterocitos, a las células caliciformes, las células enteroendocrinas y las células de Paneth. Con la excepción de las células de Paneth, estas líneas celulares completan su diferenciación terminal durante la migración ascendente de cada cripta a la vellosidad adyacente. El trayecto desde la cripta a la punta de la vellosidad se efectúa en dos a cinco días, y termina con la eliminación de las células por apoptosis, exfoliación, o ambas. Por consiguiente, el epitelio del intestino delgado está sometido a una renovación constante, que lo hace uno de los tejidos más dinámicos del cuerpo. La elevada tasa de recambio celular contribuye a la elasticidad de la mucosa, pero también vuelve al intestino especialmente susceptible a ciertas formas de lesión, como la inducida por radiación y quimioterapia.

Los enterocitos son las células de absorción predominantes del epitelio intestinal. Su membrana celular apical (que ve hacia la luz) contiene enzimas digestivas especializadas, mecanismos de transporte y microvellosidades que, según estimaciones, incrementan el área superficial de absorción del intestino delgado alrededor de cuarenta veces. Las células caliciformes producen mucina, que se considera actúa en la defensa de la mucosa contra agentes patógenos. La característica de las células enteroendocrinas son los gránulos secretores que contienen agentes reguladores y que se tratan con mayor detalle más adelante en la sección Función endocrina. Las células de Paneth están situadas en la base de la cripta y producen gránulos secretores que contienen factores de crecimiento, enzimas digestivas y péptidos antimicrobianos. Además, el epitelio intestinal contiene células M y linfocitos intraepiteliales. Más adelante se estudian estos dos componentes del sistema inmunitario.

La submucosa consiste en tejido conjuntivo denso y una población heterogénea de células que incluye leucocitos y fibroblastos. La submucosa contiene asimismo una red extensa de vasos sanguíneos y linfáticos, fibras nerviosas y células ganglionares del plexo submucoso (de Meissner).

La muscular propia está formada por una capa externa de fibras de músculo liso orientadas longitudinalmente y otra interna orientada en sentido circular. En la interfase de estas dos capas se encuentran células ganglionares del plexo mientérico (de Auerbach).

La serosa está constituida por una capa de células mesoteliales y es un componente del peritoneo visceral.

El primer precursor identificable del intestino delgado es el tubo intestinal embrionario, que se forma a partir del endodermo durante la cuarta semana de gestación. El tubo digestivo se divide en intestino anterior, medio y posterior. Aparte del duodeno, que es una estructura del intestino anterior, el resto del intestino delgado deriva del intestino medio. El tubo intestinal comunica inicialmente con el saco vitelino; sin embargo, la comunicación entre estas dos estructuras se reduce alrededor de la sexta semana para formar el conducto vitelino. El saco vitelino y el conducto vitelino suelen desaparecer hacia el final de la gestación. La desaparición incompleta del conducto vitelino da por resultado la gama de defectos relacionados con divertículos de Meckel.

Asimismo, durante la cuarta semana del embarazo, el mesodermo del embrión se divide. La porción del mesodermo que se adhiere al endodermo forma el peritoneo visceral, en tanto que la porción adherida al ectodermo constituye el peritoneo parietal. Esta división mesodérmica forma una cavidad celómica que es la precursora de la cavidad peritoneal.

Alrededor de la quinta semana de gestación, comienza a alargarse el intestino a una extensión mayor de la que puede contener la cavidad abdominal en desarrollo, lo cual da por resultado la herniación extracelómica del intestino en desarrollo. Durante las semanas siguientes, el intestino continúa alargándose y se retrae nuevamente en la cavidad abdominal en la décima semana de la gestación. Después, el duodeno se vuelve una estructura retroperitoneal. La extrusión y retracción coinciden con una rotación del intestino de 270° en el sentido contrario a las manecillas del reloj, con respecto a la pared posterior del abdomen. Esta rotación explica la ubicación usual del ciego en el cuadrante inferior derecho y de la unión duodenoyeyunal a la izquierda de la línea media (fig. 28-3).

Las arterias y venas celiacas y mesentéricas superiores derivan del sistema vascular vitelino, que proviene, a su vez, de los vasos sanguíneos que se formaron dentro del mesodermo esplacnopleural durante la tercera semana de la gestación. El origen de las neuronas que se encuentran en el intestino delgado es el de las células de la cresta neural que comienzan a migrar, alejándose del tubo neural, durante la tercera semana de la gestación. Estas células de la cresta neural penetran en el mesénquima del intestino primitivo anterior y luego migran al resto del intestino.

La luz del intestino en desarrollo disminuye durante la sexta semana del embarazo, a medida que se acelera la proliferación del epitelio intestinal. En las semanas posteriores se forman vacuolas dentro de la sustancia intestinal y coalescen para formar la luz del intestino alrededor de la novena semana del embarazo. Los errores en esta recanalización suelen explicar los defectos como membranas y estenosis intestinales. Sin embargo, la opinión general es que casi todas las atresias intestinales se relacionan con episodios de isquemia, que ocurren después de terminar la organogénesis y no con errores en la recanalización.

Durante la novena semana de la gestación, el epitelio intestinal desarrolla características específicas del intestino, como la estructura de cripta y vellosidad. La organogénesis está terminada alrededor de la decimosegunda semana de la gestación.

Digestión y absorción

El epitelio intestinal es el límite a través del cual ocurren la absorción y la secreción. En general, tiene características distintivas de los epitelios de absorción, incluso células epiteliales con membranas celulares que poseen dominios apical (luminal) y basolateral (seroso) precisos, delimitados por uniones intercelulares firmes y una distribución asimétrica de mecanismos de transporte transmembrana que favorecen el transporte vectorial de solutos a través del epitelio.

Los solutos pueden atravesar el epitelio mediante transporte activo o pasivo. El transporte pasivo de solutos ocurre por difusión o convección, y es impulsado por los gradientes electroquímicos existentes. El transporte activo es la transferencia neta de solutos dependiente de energía, en ausencia de un gradiente electroquímico o contra el mismo.

El transporte activo se lleva a cabo por vías transcelulares (a través de las células), en tanto que el transporte pasivo se efectúa por vías transcelulares o paracelulares (entre las células a través de las uniones firmes). El transporte transcelular requiere que los solutos atraviesen las membranas celulares mediante proteínas de membrana especializadas, como conductos, portadores y bombas. La clasificación molecular de las proteínas transportadoras evoluciona a gran velocidad; ahora se identifican distintas familias de transportadores, cada una con muchos genes individuales que codifican transportadores específicos. También está evolucionando el conocimiento de la vía paracelular. Al contrario de lo que se pensaba, cada vez es más evidente que la permeabilidad paracelular es específica de sustrato, dinámica y, además, está sujeta a regulación por proteínas específicas de las uniones estrechas.³

Absorción y secreción de agua y electrólitos. En el intestino delgado entran diariamente de 8 a 9 L de líquido. Casi todo este volumen está constituido por secreciones salivales, gástricas, biliares, pancreáticas e intestinales. En condiciones normales, el intestino delgado absorbe más del 80% de este líquido y deja alrededor de 1.5 L que pasan al colon (fig. 28-4). La absorción y la secreción del intestino delgado están reguladas rigurosamente; las alteraciones en la homeostasis del agua y los electrólitos características de muchos de los trastornos que se comentan en este capítulo, ocupan un lugar importante en la contribución a sus rasgos clínicos asociados.

El epitelio intestinal tiene dos vías para el transporte de agua: a) la vía paracelular, que implica el transporte a través de los espacios entre las células y b) la ruta extracelular, a través de las membranas celulares apical y basolateral. Aunque se pensaba que la mayor parte de la absorción del agua ocurría a través de la vía paracelular, ahora está bien documentado que la mayor parte del transporte intestinal de agua ocurre a través de la vía transcelular.⁴ El mecanismo específico que media este transporte transcelular no se ha identificado por completo y puede involucrar la difusión pasiva a través de la bicapa de fosfolípidos, el cotransporte con otros iones y nutrientes o la difusión a través de los conductos de agua conocidos como acuaporinas. Se han identificado muchos tipos de acuaporinas; sin embargo, su contribución a la absorción general de agua a través del intestino parece ser relativamente menor.⁵

En la figura 28-5 se muestra el modelo más aceptado de la absorción de Na⁺ por el epitelio intestinal. La actividad de la enzima Na⁺/K⁺ ATP-asa que se localiza en la membrana basolateral que intercambia tres Na⁺ intracelulares por cada dos K⁺ extracelulares en un proceso dependiente de energía, genera el gradiente electroquímico que impulsa el transporte de Na⁺ desde la luz intestinal hasta el citoplasma de los enterocitos. Los iones de Na⁺ atraviesan la membrana apical por medio de varios mecanismos de transporte distintos, como el transporte de sodio acoplado a nutrientes (p. ej., cotransportador de sodio y glucosa 1, SGLT1), conductos del sodio e intercambiadores de sodio e hidrógeno (NHE). A continuación los iones de Na⁺ absorbidos son expulsados de los enterocitos por acción de la Na⁺/K⁺ ATP-asa localizada en la membrana basolateral. Existen también modelos mecanísticos similares que explican el transporte de otros iones comunes como K⁺ y HCO₃⁻.

Existe una heterogeneidad importante de mecanismos de transporte del epitelio intestinal con respecto a cripta-vellosidad y ejes craneocaudales. Esta distribución espacial de expresión es compatible con un modelo en el cual la función de absorción reside, sobre todo, en la vellosidad y la función secretora en la cripta.

La absorción y la secreción intestinales están sujetas a modulación en condiciones fisiológicas y fisiopatológicas por una amplia gama de mediadores reguladores hormonales, neurales e inmunitarios (cuadro 28-1).

Digestión y absorción de carbohidratos. Alrededor de 45% del consumo de energía en la dieta occidental promedio está constituida por carbohidratos, de los cuales casi la mitad se encuentra en forma de almidón (polímeros de glucosa lineales o ramificados) derivados de cereales y plantas. Otras fuentes importantes de carbohidratos de la dieta son los azúcares provenientes de la leche (lactosa), frutas y verduras (fructosa, glucosa y sacarosa), o azúcares purificados de caña de azúcar o remolacha (sacarosa). Los alimentos procesados contienen una diversidad de azúcares, entre los que se encuentran fructosa, oligosacáridos y polisacáridos. El glucógeno que proviene de la carne sólo contribuye con una fracción pequeña de los carbohidratos de la dieta.

La amilasa pancreática es la principal enzima que digiere el almidón, aunque la amilasa salival inicia el proceso. Los productos terminales de la digestión de almidones mediada por amilasa son oligosacáridos, maltotriosa, maltosa y dextrinas de límite alfa (fig. 28-6). Estos productos, así como los principales disacáridos de la dieta (sacarosa y lactosa), no pueden ser absorbidos en esta forma. Deben someterse primero a fragmentación hidrolítica para obtener sus monosacáridos constituyentes; los catalizadores de estas reacciones hidrolíticas son hidrolasas de membrana específicas del borde en cepillo, que se expresan de manera más abundante en las vellosidades del duodeno y el yeyuno. Los tres monosacáridos principales que representan los productos terminales de la digestión de carbohidratos son glucosa, galactosa y fructosa.

En condiciones fisiológicas, la mayor parte de estos carbohidratos se absorbe a través del epitelio por la vía transcelular. La glucosa y la galactosa se transportan a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito por el cotransportador intestinal de Na⁺-glucosa, SGLT1 (fig. 28-7). La fructosa se transporta a través de la membrana del borde en cepillo por difusión facilitada mediante la GLUT5 (un miembro de la familia facilitadora de transportadores de glucosa). Estos tres monosacáridos se expulsan a través de la membrana basolateral mediante difusión facilitada usando los transportadores GLUT2 y GLUT5. Los monosacáridos expulsados se difunden a las vénulas y, finalmente, penetran en el sistema venoso portal.

Hay evidencia de que en algunas enfermedades, como la diabetes, existe expresión excesiva de transportadores para hexosas, en particular el SGLT1.⁶ Hay varias estrategias en investigación que pretenden disminuir la actividad de esos transportadores como un tratamiento novedoso para enfermedades como la diabetes y la obesidad.⁷

Digestión y absorción de proteínas. En la dieta occidental promedio, de 10 a 15% del consumo energético consiste en proteínas. Además de las proteínas de la alimentación, casi la mitad de la carga de proteínas que penetra en el intestino delgado proviene de fuentes endógenas, que incluyen secreciones salivales y gastrointestinales y células descamadas del epitelio intestinal. La digestión de las proteínas se inicia en el estómago por acción de las pepsinas. Sin embargo, este no es un paso esencial porque los pacientes quirúrgicos con aclorhidria y los que perdieron una parte o la totalidad del estómago, son capaces de digerir proteínas sin dificultad. La digestión continúa en el duodeno con las actividades de varias peptidasas pancreáticas. Estas enzimas se secretan como proenzimas inactivas, lo cual contrasta con la amilasa y la lipasa pancreáticas, que se secretan en sus formas activas. En respuesta a la presencia de ácidos biliares, el borde en cepillo de la membrana intestinal libera enterocinasa, la cual cataliza la conversión de tripsinógeno en tripsina activa; a su vez, la tripsina se activa a sí misma y a otras proteasas. Los productos finales de la digestión intraluminal de las proteínas consisten en aminoácidos neutros y básicos y péptidos de dos a seis aminoácidos de longitud (fig. 28-8). Hay una digestión adicional gracias a las acciones de peptidasas que existen en el borde en cepillo de los enterocitos y en el citoplasma. La absorción epitelial de aminoácidos individuales y de dipéptidos o tripéptidos se efectúa por medio de transportadores específicos unidos a la membrana. Los aminoácidos y péptidos absorbidos penetran entonces en la circulación venosa portal.

De todos los aminoácidos, al parecer la glutamina es una fuente única e importante de energía para los enterocitos. La captación activa de glutamina al interior de los enterocitos se efectúa a través de mecanismos de transporte tanto apicales como basolaterales.

Digestión y absorción de grasas. Alrededor de 40% de la dieta occidental promedio consiste de grasas. Más de 95% de la grasa alimenticia se encuentra en forma de triglicéridos de cadena larga; el resto incluye fosfolípidos como lecitina, ácidos grasos, colesterol y vitaminas liposolubles. Más de 94% de las grasas ingeridas se absorbe en la parte proximal del yeyuno.

Como las grasas son insolubles en agua, una clave para la digestión exitosa de las grasas ingeridas es su disolución en una emulsión por la acción mecánica de la masticación y la peristalsis antral. Aunque la lipólisis de los triglicéridos para formar ácidos grasos y monoglicéridos se inicia en el estómago por acción de la lipasa gástrica, su principal sitio es la parte proximal del intestino, donde el catalizador es la lipasa pancreática (fig. 28-9).

Los ácidos biliares actúan como detergentes que ayudan a solubilizar los lípidos mediante la formación de micelas mixtas. Estas micelas son agregados de múltiples moléculas con un centro hidrófobo de grasa y una superficie hidrofílica que actúa como transportador, que traslada los productos de la lipólisis a la membrana del borde en cepillo de los enterocitos, donde se absorben. Sin embargo, las sales biliares permanecen en la luz intestinal y viajan a la parte terminal del íleon, donde se reabsorben por un proceso activo. Ingresan a la circulación portal y se secretan de nuevo en la bilis, con lo que se completa la circulación enterohepática.

La disociación de lípidos de las micelas ocurre en una capa delgada de agua (50 a 500 μm de grosor) con un microambiente ácido, inmediatamente adyacente al borde en cepillo llamada capa de agua no agitada. Casi todos los lípidos se absorben en el yeyuno proximal, en tanto que las sales biliares se absorben en el íleon distal a través de un proceso activo. Las proteínas de unión de ácidos grasos (FABP) son una familia de proteínas que se localizan en el borde en cepillo de la membrana, las cuales facilitan la difusión de ácidos grasos de cadena larga al otro lado de dicha membrana. El colesterol cruza el borde en cepillo de la membrana por medio de un proceso activo que todavía no se ha descrito por completo. Dentro de los enterocitos, los triglicéridos son nuevamente sintetizados, y se incorporan en quilomicrones que se secretan en los vasos linfáticos intestinales y, finalmente, penetran en el conducto torácico. En estos quilomicrones, las lipoproteínas cumplen una función parecida a un detergente, que es similar a la que llevan a cabo las sales biliares en las micelas mixtas.

Los pasos descritos son los que se requieren para la digestión y absorción de triglicéridos que contienen ácidos grasos de cadena larga. Empero, los triglicéridos formados por ácidos grasos de cadenas corta y mediana son más hidrófilos y se absorben sin sufrir hidrólisis intraluminal, solubilización micelar, reesterificación por la mucosa y formación de quilomicrones. Sencillamente se absorben y pasan en forma directa a la circulación venosa portal y no a la linfática. Este conocimiento es lo que justifica la administración de complementos nutricionales que contienen triglicéridos de cadena mediana a pacientes con enfermedades gastrointestinales que se relacionan con mala digestión, absorción deficiente, o ambos, de triglicéridos de cadena larga.

Absorción de vitaminas y minerales. La absorción deficiente de vitamina B₁₂ (cobalamina) puede ser resultado de una diversidad de manipulaciones quirúrgicas. Primero, la vitamina se une a la proteína R derivada de la saliva. En el duodeno, enzimas pancreáticas hidrolizan a la proteína R, lo que permite a la cobalamina libre unirse al factor intrínseco derivado de las células gástricas parietales. Las enzimas pancreáticas son incapaces de hidrolizar al complejo de cobalamina y factor intrínseco, por lo que pueden llegar al íleon terminal, el cual expresa receptores específicos para el factor intrínseco. Aún falta describir bien los fenómenos posteriores en la absorción de la cobalamina, pero es probable que el complejo intacto entre en los enterocitos por transferencia. Debido a que se requiere cada uno de estos pasos para asimilar la cobalamina, la resección gástrica, la derivación gástrica y la resección ileal pueden dar como resultado carencia de vitamina B₁₂.

Otras vitaminas hidrosolubles cuyos procesos específicos de transporte mediados por portador ya se han descrito son el ácido ascórbico, el folato, la tiamina, la riboflavina, el ácido pantoténico y la biotina. Al parecer, las vitaminas liposolubles A, D y E se absorben mediante difusión pasiva. En cuanto a la vitamina K, ésta se absorbe tanto por difusión pasiva como por captación mediada por transportador.

El calcio se absorbe tanto por transporte transcelular como por difusión paracelular. El duodeno es el sitio importante de transporte transcelular; el transporte paracelular se presenta en todo el intestino delgado. La calbindina, una proteína de unión de calcio que se encuentra en el citoplasma de los enterocitos, media un paso fundamental en el transporte transcelular de calcio. La regulación de la síntesis de calbindina es el mecanismo principal por el que la vitamina D regula la absorción intestinal de calcio. Cada vez es más común encontrar concentraciones anormales de calcio en pacientes quirúrgicos que se sometieron a derivación gástrica. Aunque la complementación de calcio es usualmente en forma de carbonato de calcio, que es barato, en tales casos con presencia baja de ácido, el citrato de calcio es una mejor formulación para el tratamiento de restitución.

El hierro y el magnesio se absorben tanto por la vía transcelular como por la paracelular. Un transportador de metales divalentes capaz de llevar Fe²⁺, Zn²⁺, Mn²⁺, Co²⁺, Cd²⁺, Cu²⁺, Ni²⁺ y Pb²⁺ que se localizó en fecha reciente en el borde en cepillo intestinal, tal vez explique cuando menos una parte de la absorción transcelular de estos iones.⁸

Funciones de barrera e inmunitaria

Aunque el epitelio intestinal permite la absorción eficiente de nutrientes de la dieta, debe diferenciar entre antígenos patógenos e inocuos, como proteínas alimenticias y bacterias comensales, y resistir la invasión de microorganismos patógenos. Entre los factores que contribuyen a la defensa epitelial se encuentran la inmunoglobulina A (IgA), las mucinas y la impermeabilidad relativa del borde en cepillo de la membrana y las uniones estrechas a macromoléculas y bacterias. Es probable que los factores recién descritos tengan funciones importantes en la defensa de la mucosa intestinal; entre dichos factores están los péptidos antimicrobianos, como las defensinas.⁹ El componente intestinal del sistema inmunitario, que se conoce como tejido linfoide asociado con el intestino (GALT, gut-associated lymphoid tissue), contiene más de 70% de las células inmunitarias del cuerpo.

El GALT se divide conceptualmente en sitios inductor y efector.¹⁰ Los sitios inductores comprenden las placas de Peyer, ganglios linfáticos mesentéricos y folículos linfoides aislados, más pequeños, dispersos en la totalidad del intestino delgado (fig. 28-10). Las placas de Peyer son acumulaciones macroscópicas de folículos de células B y áreas de células T intercurrentes situadas en la lámina propia del intestino delgado, sobre todo en el íleon distal. Un epitelio especializado cubre las placas de Peyer. Este epitelio contiene células M que poseen una membrana apical con micropliegues en lugar de microvellosidades, lo cual es una característica de la mayor parte de las células epiteliales intestinales. Las células M transfieren microorganismos a células presentadoras de antígeno (APC) profesionales subyacentes, como las células dendríticas, mediante transporte vesicular transepitelial. Además, las células dendríticas pueden muestrear directamente antígenos luminales mediante sus prolongaciones parecidas a dendritas que se extienden a través de las uniones epiteliales estrechas. Las células presentadoras de antígeno interactúan con linfocitos indiferenciados, y los preparan; éstos salen entonces a través de los vasos linfáticos de drenaje para penetrar en ganglios linfáticos mesentéricos en donde se lleva a cabo su diferenciación. Estos linfocitos migran luego a la circulación sistémica por el conducto torácico y, por último, se acumulan en la mucosa intestinal en sitios efectores. Es probable que existan también otros mecanismos de inducción, como la presentación de antígeno dentro de los ganglios linfáticos mesentéricos.

Los linfocitos efectores están distribuidos en compartimientos precisos. Las células plasmáticas que producen IgA derivan de células B y se localizan en la lámina propia. Las células T CD4⁺ también se encuentran en la lámina propia. Las células T CD8⁺ migran de preferencia al epitelio, pero se encuentran también en la lámina propia. Estas células T son fundamentales en la regulación inmunitaria; además, las células T CD8⁺ tienen una actividad citotóxica potente (CTL). La IgA se transporta por las células epiteliales intestinales hasta la luz, en donde sale en forma de un dímero complejo con un componente secretor. Con esta configuración, la IgA se vuelve resistente a la proteólisis que realizan las enzimas digestivas. Supuestamente, la IgA ayuda tanto a prevenir la entrada de microorganismos a través del epitelio, como a promover la excreción de antígenos o microorganismos que ya penetraron la lámina propia.

Cada vez se reconoce más que el tubo digestivo está colonizado por muchas bacterias que son esenciales para la salud. La comunicación entre microbiota y las defensas del hospedador permiten las respuestas inmunitarias protectoras contra patógenos, a la vez que previenen respuestas inflamatorias adversas que podrían lesionar a los microbios comensales innocuos, lo que podría ocasionar trastornos inflamatorios crónicos como la enfermedad celiaca y la enfermedad de Crohn.¹¹

Motilidad

Los miocitos de las capas musculares del intestino están coordinados tanto eléctrica como mecánicamente en forma de sincitios. Las contracciones de la muscular propia son las que originan la peristalsis del intestino delgado. La contracción de la capa muscular longitudinal externa ocasiona acortamiento del intestino; la contracción de la capa circular interna da por resultado estrechamiento luminal. Las contracciones de la muscular de la mucosa contribuyen a la motilidad de la mucosa o las vellosidades, pero no a la peristalsis.

Se sabe que existen varios patrones característicos de actividad de la muscular propia en el intestino delgado. Estos patrones incluyen la excitación ascendente y la inhibición descendente en donde se presenta contracción muscular proximal a un estímulo, que puede ser un bolo de alimento ingerido, y relajación muscular distal al estímulo (fig. 28-11). Estos dos reflejos se observan incluso en ausencia de cualquier inervación extrínseca al intestino delgado, y contribuyen a la peristalsis cuando se propagan en forma coordinada a lo largo de todo el intestino. El patrón de alimentación o posprandial se inicia en el transcurso de 10 a 20 min después de la ingesta de alimentos y desaparece 4 a 6 h más tarde. Asimismo, se observan segmentaciones rítmicas u ondas de presión que viajan sólo distancias cortas. Se plantea hipotéticamente que este patrón de segmentación ayuda a mezclar el contenido intraluminal y a facilitar su contacto con la superficie mucosa de absorción. El patrón de ayuno o ciclo motor interdigestivo (IDMC, interdigestive motor cycle) consiste en tres fases: la I se caracteriza por latencia motora; la II, por ondas de presión aparentemente desorganizadas que ocurren a ritmos submáximos, y la fase III, por ondas de presión sostenidas que se presentan a frecuencias máximas. Supuestamente, este patrón expulsa desechos y bacterias residuales del intestino delgado. La duración mediana del IDMC varía de 90 a 120 min. En cualquier momento determinado, diferentes porciones del intestino delgado pueden encontrarse en distintas fases del IDMC.

Los mecanismos reguladores que impulsan la motilidad del intestino delgado consisten en marcapasos intrínsecos para el intestino delgado y señales neurohumorales moduladoras externas. Las células intersticiales de Cajal son células mesenquimatosas pleomórficas, localizadas en la muscular propia del intestino, que generan la onda eléctrica lenta (ritmo eléctrico básico o potencial que establece el paso); esta onda desempeña una función de marcapaso para establecer la ritmicidad fundamental de las contracciones del intestino delgado. La frecuencia de la onda lenta varía a lo largo del eje longitudinal del intestino: sus valores van de 12 ondas por minuto en el duodeno a 7 ondas por minuto en el íleon distal. La contracción del músculo liso ocurre sólo cuando se superpone un potencial de acción eléctrico (brote en espiga) en la onda lenta. Por consiguiente, esta última determina la frecuencia máxima de contracciones; pero no todas las ondas lentas se acompañan de una contracción.

Este mecanismo contráctil intrínseco está sujeto a regulación neural y hormonal. El sistema nervioso entérico (ENS, enteric nervous system) proporciona estímulos tanto inhibidores como excitadores. Los transmisores excitadores predominantes son acetilcolina y sustancia P, y los transmisores inhibidores comprenden óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo y trifosfato de adenosina. En general, la inervación motora simpática inhibe al ENS; por lo tanto, el incremento de impulsos simpáticos en el intestino disminuye la actividad del músculo liso intestinal. La inervación motora parasimpática es más compleja, ya que existen proyecciones inhibidoras y excitadoras hasta las neuronas motoras del ENS, por lo que es más difícil predecir los efectos de los impulsos parasimpáticos en la motilidad intestinal.

Función endocrina

La endocrinología, como disciplina, surgió con el descubrimiento de la secretina, un péptido intestinal regulador que fue la primera hormona identificada. La mejor comprensión de la fisiología del intestino delgado ha llevado a la identificación de muchas hormonas intestinales adicionales que hacen de éste el mayor órgano productor de hormonas en el organismo. Además, se sabe que se expresan más de 30 genes de hormonas peptídicas en el tubo digestivo. Dado el proceso diferencial postranscripcional y postraduccional, se elaboran más de 100 péptidos reguladores distintos. En el intestino se producen, además, monoaminas, como histamina y dopamina, y eicosanoides con actividades parecidas a hormonas.

El concepto previo de las “hormonas intestinales” planteaba que las células enteroendocrinas de la mucosa intestinal elaboraban péptidos, que se liberaban luego a la circulación sistémica, para llegar hasta ciertos receptores en sitios específicos del tubo gastrointestinal. En la actualidad, es evidente que genes de “hormonas intestinales” se expresan ampliamente en la totalidad del cuerpo, no sólo en células endocrinas, sino también en neuronas centrales y periféricas.¹² Los productos de estos genes suelen ser mensajeros intercelulares capaces de actuar como mediadores endocrinos, paracrinos, autocrinos o neurocrinos. Por consiguiente, podrían actuar como hormonas transportadas en la sangre, así como a través de efectos locales.

Existen patrones notables de semejanza entre los péptidos reguladores individuales que se encuentran en el tubo digestivo. Con base en estas homologías, casi la mitad de los péptidos reguladores conocidos se clasifica en familias.¹² Por ejemplo, la familia secretina comprende secretina, glucagón y péptidos parecidos a glucagón, péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, polipéptido intestinal vasoactivo, péptido isoleucina histidina, hormona liberadora de hormona del crecimiento y el péptido hipofisario activador de adenilato ciclasa. Otras familias de péptidos son la de la insulina, la del factor de crecimiento epidérmico, la de la gastrina, la del polipéptido pancreático, la de la taquicinina y la de la somatostatina.

La multiplicidad de subtipos de receptores y los patrones de expresión específicos de células para estos subtipos de receptores, que son característicos de estos mediadores reguladores, complican la definición de sus acciones. La descripción detallada de estas acciones queda fuera del objetivo de este capítulo, pero en el cuadro 28-2 se resumen ejemplos de los péptidos reguladores que elaboran las células enteroendocrinas del epitelio del intestino delgado y las funciones que se les atribuyen con mayor frecuencia. Algunos de estos péptidos, o sus análogos, se utilizan en la práctica clínica rutinaria. Por ejemplo, las aplicaciones terapéuticas del octreótido, un análogo de la somatostatina de acción prolongada, abarcan mejoría de síntomas relacionados con tumores neuroendocrinos (p. ej., síndrome carcinoide), síndrome de evacuación gástrica rápida posgastrectomía, fístulas enterocutáneas y el tratamiento inicial de la hemorragia aguda causada por várices esofágicas. La respuesta secretora de gastrina a la administración de secretina, constituye la base de la prueba estándar que se utiliza para establecer el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison. La colecistocinina se emplea para valorar la fracción de expulsión de la vesícula biliar, un parámetro que a veces es útil en enfermos con síntomas de cólico biliar en quienes no se encuentran cálculos biliares. De los péptidos listados en el cuadro 28-2, el péptido-2 parecido a glucagón (GLP-2, glucagon-like peptide) se identificó como una hormona potente y específica que muestra tropismo intestinal. En la sección Síndrome de intestino corto, se menciona que en la actualidad se encuentra en valoración clínica como un agente que tiene tropismo intestinal en pacientes con síndrome de intestino corto.

Adaptación intestinal

El intestino delgado tiene la capacidad de adaptarse en respuesta a las diversas exigencias que imponen las condiciones fisiológicas y patológicas. Un hecho de particular importancia para muchas de las enfermedades que se mencionan en este capítulo, es la adaptación que se observa en el remanente intestinal después de la resección quirúrgica de una porción grande del intestino delgado (resección masiva del intestino delgado). La adaptación intestinal posresección se ha estudiado con detalle mediante modelos de animales. En un plazo de pocas horas después de resecar el intestino, el remanente de intestino delgado manifiesta evidencias de hiperplasia celular epitelial. Poco tiempo después se alargan las vellosidades, aumenta el área superficial de absorción intestinal y mejoran las funciones digestivas y de absorción. La adaptación intestinal posresección en seres humanos se ha estudiado menos, pero al parecer sigue pasos similares a los que se han observado en modelos experimentales y se lleva a cabo en el transcurso de uno a dos años después de la resección intestinal.¹³

Los mecanismos que inducen la adaptación intestinal posresección se encuentran en investigación activa. Varias clases de factores que estimulan el crecimiento del intestino incluyen nutrientes específicos, hormonas peptídicas y factores de crecimiento, secreciones pancreáticas y ciertas citocinas. Los componentes nutricionales que estimulan el crecimiento intestinal son fibra, ácidos grasos, triglicéridos, glutamina, poliaminas y lectinas.

La adaptación después de una resección sirve para compensar la función del intestino que se resecó. Por lo general, la resección yeyunal es más tolerable, ya que el íleon tiene mejor capacidad para compensar. Sin embargo, la magnitud de esta respuesta es limitada. Cuando se hace resección de gran parte del intestino delgado, el resultado es un trastorno devastador que se conoce como síndrome de intestino corto. Esta condición se trata en la sección Síndrome de intestino corto en este mismo capítulo.

Epidemiología

2 La obstrucción mecánica del intestino delgado es el trastorno quirúrgico que se encuentra con mayor frecuencia en esta parte del cuerpo. Aunque este trastorno tiene causas muy diversas, la lesión obstructiva puede conceptualizarse según su relación anatómica con la pared intestinal, como:

1. Intraluminal (p. ej., cuerpos extraños, cálculos biliares o meconio).

2. Intramural (p. ej., tumores, estenosis inflamatorias relacionadas con la enfermedad de Crohn).

3. Extrínsecas (p. ej., adherencias, hernias o carcinomatosis).

3 Las adherencias intraabdominales causadas por intervenciones quirúrgicas previas representan 75% de los casos de obstrucción del intestino delgado. Se calcula que en Estados Unidos más de 300 000 pacientes se someten a una operación cada año, para corregir la obstrucción del intestino delgado causada por adherencias. Un análisis de tendencias de 20 años entre 1988 y 2007, documentó que no ha ocurrido disminución en esta tasa durante ese periodo, resaltando los problemas con esta “antigua enfermedad”.¹⁴

4 Las causas menos frecuentes de obstrucción del intestino delgado son hernias, obstrucción neoplásica del intestino y enfermedad de Crohn. La frecuencia con que se encuentra obstrucción relacionada con estos padecimientos varía según la población de pacientes y el marco de especialidad. Por lo regular, la compresión extrínseca o invasión por neoplasias malignas avanzadas que se originan en otros órganos diferentes al intestino delgado, provoca la obstrucción del intestino delgado y pocas están relacionadas con cáncer intestinal. Las causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado se resumen en el cuadro 28-3. Generalmente, las anormalidades congénitas que pueden obstruir el intestino delgado se manifiestan casi siempre durante la infancia, pero en ocasiones no se detectan y se diagnostican por primera vez en pacientes adultos que presentan síntomas abdominales. Por ejemplo, no debe olvidarse la rotación anómala intestinal, ni el vólvulo del intestino medio cuando se considera el diagnóstico diferencial de pacientes adultos con síntomas agudos o crónicos de obstrucción del intestino delgado, en especial en quienes no han sufrido una intervención quirúrgica previa del abdomen. Una causa rara de obstrucción es el síndrome de la arteria mesentérica superior, cuya característica es que esta arteria comprime la tercera porción del duodeno al cruzar sobre ella. Debe considerarse este trastorno cuando se encuentra un paciente joven asténico que presenta síntomas crónicos que sugieren obstrucción proximal del intestino delgado.

Fisiopatología

Cuando inicia una obstrucción, se acumula tanto gas como líquido en la luz intestinal proximal al sitio de obstrucción. La actividad intestinal aumenta en un esfuerzo por vencer la obstrucción, lo que explica el dolor tipo cólico y la diarrea que algunos presentan, incluso en presencia de obstrucción intestinal completa. La mayor parte del gas que se acumula proviene del aire deglutido, aunque parte se produce en el intestino. El líquido está constituido por el ingerido y por secreciones gastrointestinales (la obstrucción estimula al epitelio intestinal a secretar agua). Con la acumulación constante de gas y líquido, se distiende el intestino y aumentan las presiones intraluminal e intramural. Eventualmente, la motilidad intestinal se reduce y hay menos contracciones. Con la obstrucción, la luz del intestino delgado, que casi siempre es estéril, cambia y se han cultivado diversos microorganismos de su contenido. Ya se demostró la migración de estas bacterias a los ganglios linfáticos regionales, aunque no se comprende bien la importancia de este proceso. Si la presión intramural es bastante alta, se deteriora la irrigación microvascular del intestino, lo cual origina isquemia intestinal y, en última instancia, necrosis. Este trastorno se denomina obstrucción intestinal estrangulante.

En la obstrucción parcial del intestino delgado sólo hay una porción ocluida de la luz intestinal, lo cual permite el paso de un poco de gas y líquido. La progresión de los fenómenos fisiopatológicos es más lenta que en la obstrucción completa del intestino delgado y es menos probable que haya estrangulamiento.

Una forma muy peligrosa de obstrucción intestinal es la obstrucción de asa cerrada, en la que un segmento del intestino se obstruye en sentido proximal y distal (p. ej., con vólvulo). En tales casos, la acumulación de gas y líquido no puede escapar en ninguno de los dos sentidos del segmento obstruido, lo que provoca un aumento rápido de la presión luminal y pronta progresión hasta el estrangulamiento.

Presentación clínica

Los síntomas de obstrucción del intestino delgado son dolor abdominal tipo cólico, náusea, vómito y estreñimiento. El vómito es un síntoma más prominente en las obstrucciones proximales que en las distales. El carácter del vómito es importante, ya que con crecimiento bacteriano excesivo, el vómito es más fecaloide, lo que sugiere una obstrucción más establecida. La expulsión continua de flatos, heces, o ambos, más de 6 a 12 h después del inicio de los síntomas, es característica de la obstrucción parcial, más que de la completa. Los signos de obstrucción del intestino delgado incluyen distensión abdominal, que es más pronunciada si el sitio de obstrucción está en el íleon distal, y que puede estar ausente si la obstrucción está en la parte proximal del intestino delgado. Es probable que los ruidos intestinales sean hiperactivos al principio, pero en etapas avanzadas de la obstrucción se escuchan ruidos mínimos. Los hallazgos de laboratorio reflejan deficiencia de volumen intravascular y consisten en hemoconcentración y anormalidades electrolíticas. Es frecuente la leucocitosis leve.

Las manifestaciones de la obstrucción estrangulada incluyen dolor abdominal, a menudo desproporcionado con los hallazgos abdominales, lo cual sugiere isquemia intestinal. A menudo hay taquicardia, dolor localizado a la palpación abdominal, fiebre, leucocitosis marcada y acidosis. Cualquiera de estos hallazgos debe alertar al médico sobre la posibilidad de estrangulación y la necesidad de intervención quirúrgica.

Diagnóstico

La valoración diagnóstica debe dirigirse a los objetivos siguientes: a) distinguir una obstrucción mecánica de íleo; b) determinar la causa de la obstrucción; c) diferenciar una obstrucción parcial de la total, y d) distinguir una obstrucción simple de la que se acompaña de estrangulamiento.

Los elementos importantes que deben obtenerse en el interrogatorio incluyen operaciones previas en el abdomen (que sugieren la presencia de adherencias) y la existencia de trastornos abdominales (p. ej., cáncer intraabdominal o enfermedad intestinal inflamatoria), que suelen proporcionar información sobre la causa de la obstrucción. En el examen debe investigarse meticulosamente si hay hernias (en particular en las regiones inguinal y femoral).

El diagnóstico de obstrucción del intestino delgado se confirma mediante un examen radiológico. La serie abdominal consiste en a) una radiografía del abdomen con el paciente en decúbito dorsal, b) una radiografía abdominal con el enfermo de pie y c) una radiografía de tórax en la misma postura. El hallazgo más específico en el caso de una obstrucción del intestino delgado es la tríada compuesta por asas de intestino delgado dilatadas (> 3 cm de diámetro), niveles hidroaéreos en las radiografías con el paciente de pie y escasez de aire en el colon. La sensibilidad de las radiografías del abdomen en la detección de una obstrucción del intestino delgado varía de 70 a 80%.¹⁵ La especificidad es baja, porque el íleo y la obstrucción del colon se acompañan de datos que simulan a los que se observan en la obstrucción del intestino delgado. Puede haber hallazgos falsos negativos en las radiografías cuando el sitio de obstrucción se localiza en el intestino delgado proximal y cuando la luz intestinal está llena con líquido pero no con gas, con lo cual se impide la observación de niveles hidroaéreos o distensión. Esta última situación se relaciona con una obstrucción en asa cerrada. A pesar de estas limitaciones, las radiografías del abdomen siguen siendo un estudio importante en pacientes con posible obstrucción del intestino delgado, por su amplia disponibilidad y bajo costo (fig. 28-12).

El estudio de tomografía por computadora (CT) tiene una sensibilidad de 80 a 90% y especificidad de 70 a 90% para detectar una obstrucción del intestino delgado.¹⁵ Los hallazgos comprenden una zona de transición discreta con dilatación proximal del intestino, descompresión distal del intestino, contraste intraluminal que no pasa más allá de la zona de transición y colon con poco gas o líquido (figs. 28-13 y 28-14). El estudio de CT también proporciona pruebas de la presencia de una obstrucción en asa cerrada y estrangulamiento. La presencia de un asa intestinal dilatada en forma de U o de C acompañada de distribución radial de los vasos mesentéricos que convergen en un punto de torsión, sugieren obstrucción en asa cerrada. El engrosamiento de la pared del intestino, neumatosis intestinal (aire en la pared del intestino), gas en la vena porta, opacidad mesentérica y captación deficiente del contraste intravenoso en la pared del intestino afectado, hacen pensar en estrangulamiento (fig. 28-15). El estudio de CT proporciona también una valoración total del abdomen y, por consiguiente, algunas veces revela la causa de la obstrucción. Esta característica también es importante en casos agudos, cuando la obstrucción intestinal sólo representa uno de muchos diagnósticos en pacientes que manifiestan padecimientos agudos del abdomen.

Por lo general, la CT se realiza después de administrar un medio de contraste hidrosoluble por vía oral o bario diluido. El contraste hidrosoluble también tiene valor pronóstico y terapéutico. Varios estudios y un metaanálisis subsiguiente mostraron que la aparición del contraste en el colon dentro de 24 h predice la resolución no quirúrgica de la obstrucción intestinal.¹⁶ Aunque el uso de contraste oral no alteró el índice de intervención quirúrgica, disminuyó la duración de la estancia en el hospital de los pacientes con obstrucción del intestino delgado.

Una limitación del estudio de CT es su baja sensibilidad (< 50%) para detectar una obstrucción del intestino delgado de grado bajo o parcial. Puede ser difícil identificar una zona de transición sutil en las imágenes axiales que se obtienen durante el estudio de CT. En estos casos, suelen ser útiles los exámenes del intestino delgado con un medio de contraste, como una serie de intestino delgado (seguimiento del intestino delgado) o una enteroclisis. En las series estándar de intestino delgado, el paciente ingiere el contraste o se le instila en el estómago a través de una sonda nasogástrica. A continuación, se toman radiografías abdominales en serie a medida que el contraste desciende en sentido distal dentro del intestino. Aunque puede utilizarse bario, es necesario emplear agentes de contraste hidrosolubles, como amidotrizoato de sodio (Gastrografin), por si hay una perforación intestinal. Estos exámenes requieren una labor más intensa y se ejecutan con menos rapidez que el estudio de CT, pero a veces tienen mayor sensibilidad en la detección de causas luminales y murales de obstrucción, como en tumores primarios del intestino. En el caso de la enteroclisis, se instilan 200 a 250 ml de bario seguidos de 1 a 2 L de solución de metilcelulosa en agua en la parte proximal del yeyuno por medio de una sonda nasoentérica larga. La técnica de doble contraste usada en la enteroclisis permite una mejor valoración de la superficie mucosa y detección de lesiones relativamente pequeñas, incluso a través de asas superpuestas de intestino delgado. La enteroclisis rara vez se realiza en el cuadro agudo, pero ofrece mayor sensibilidad que la serie del intestino delgado para la detección de lesiones que pudieran estar causando obstrucción parcial del intestino delgado. En fecha reciente se ha usado la enteroclisis con CT y se informa que es mejor que los estudios radiográficos del intestino delgado con contraste.

Tratamiento

Por lo regular, la obstrucción del intestino delgado se acompaña de un agotamiento notable del volumen intravascular, debido a la disminución del consumo oral, vómito y secuestro de líquidos en la luz y la pared del intestino. Por consiguiente, una parte del tratamiento es la reanimación con líquidos. Es necesario administrar por vía intravenosa líquidos isotónicos y colocar una sonda permanente en la vejiga a fin de vigilar la diuresis. Quizá se requiera vigilancia venosa central o mediante un catéter en la arteria pulmonar, a fin de ayudar a regular los líquidos, en particular en pacientes con una cardiopatía subyacente y deshidratación crónica. Lo común es administrar antibióticos de amplio espectro debido a que podría ocurrir migración bacteriana en casos de obstrucción del intestino delgado, pero no existen datos controlados que apoyen esta práctica.

Es necesario extraer en forma constante aire y líquido del estómago mediante una sonda nasogástrica (NG). La descompresión gástrica eficaz disminuye las náuseas, la distensión y el riesgo de vómitos y aspiración. Antes se favorecía el uso de sondas nasoentéricas más largas, con la punta situada en el yeyuno o íleon, pero ahora rara vez se usan, ya que se acompañan de mayores índices de complicaciones que las sondas NG y en varios estudios no se ha probado que tengan una mayor eficacia.

El tratamiento estándar para la obstrucción completa de intestino delgado en términos generales es la intervención quirúrgica inmediata, guiados por la máxima “nunca debe ocultarse o salir el sol sin haber resuelto una obstrucción intestinal completa”. Sin embargo, en fechas recientes algunos autores han recomendado métodos no quirúrgicos para el tratamiento de estos pacientes, siempre y cuando se haya descartado el asa cerrada y no existan evidencias de isquemia intestinal. Tales pacientes deben mantenerse en observación estrecha y someterse a exploraciones repetidas. La justificación de favorecer la intervención quirúrgica temprana es reducir al mínimo el peligro de estrangulamiento del intestino, que se acompaña de un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad. Los signos clínicos, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen disponibles en la actualidad no permiten diferenciar con seguridad entre los pacientes con una obstrucción simple y los que tienen una obstrucción con estrangulamiento antes del inicio de isquemia irreversible. Por lo tanto, el objetivo es operar antes del inicio de la isquemia irreversible. Sin embargo, otros sugieren que es adecuado un periodo de observación y descompresión NG, siempre que no haya taquicardia, dolor a la palpación, o aumento en el recuento de leucocitos (véase la figura 28-16 que presenta un algoritmo de propuesta terapéutica).

Sin embargo, el tratamiento conservador con descompresión NG y reanimación con líquidos es comúnmente la recomendación inicial para:

1. Obstrucción parcial del intestino delgado.

2. Obstrucción que ocurre en el periodo posoperatorio temprano.

3. Obstrucción intestinal causada por enfermedad de Crohn.

4. Carcinomatosis.

Es improbable que una obstrucción parcial de intestino delgado progrese hasta estrangulamiento, por lo que se recomienda un intento de resolución no quirúrgico. Está documentado que el tratamiento no quirúrgico tiene éxito en 65 a 81% de los pacientes con una obstrucción parcial del intestino delgado. De aquellos tratados satisfactoriamente sin intervención quirúrgica, sólo se ha dado a conocer que 5 a 15% tiene síntomas que no mejoraron de manera importante en el transcurso de 48 h después de iniciar el tratamiento.¹⁷ Por lo tanto, debe operarse a la mayoría de los enfermos con una obstrucción intestinal parcial cuyos síntomas no mejoran en el transcurso de 48 h después de iniciar la atención no quirúrgica. En un estudio reciente, utilizando la National Impatient Sample, este principio fue nuevamente resaltado. Los autores concluyeron que un periodo de espera con límite de dos días antes de la intervención quirúrgica, no se asociaba con incremento de la mortalidad o de la morbilidad posoperatorias, aunque se incrementaban los costos por hospitalización.¹⁸

Los pacientes que se tratan sin operación deben ser vigilados muy de cerca con el objeto de detectar signos que sugieran peritonitis, cuya presencia requeriría una operación urgente. Como se indicó antes, la administración de agentes de contraste hidrosolubles hipertónicos, como el amidotrizoato de sodio (Gastrografin), usados en valoraciones del tubo digestivo superior (GI) y seguimiento del intestino delgado, produce un desplazamiento de líquido hacia la luz intestinal, lo que aumenta el gradiente de presión a través del sitio de obstrucción. Este efecto podría acelerar la resolución de la obstrucción parcial del intestino delgado; sin embargo, hay menos evidencia de que la administración de agentes de contraste hidrosolubles aumente la probabilidad de tener éxito con el tratamiento no quirúrgico para un episodio de obstrucción intestinal.¹⁶

Se ha dado a conocer que la obstrucción que se presenta en el periodo posoperatorio temprano ocurre en 0.7% de los pacientes en los que se practicó laparotomía.¹⁹ Los enfermos con cirugía pélvica, en especial procedimientos colorrectales, tienen mayor riesgo de padecer una obstrucción posoperatoria temprana del intestino delgado. Si ocurren síntomas de obstrucción intestinal después del restablecimiento inicial de la función del intestino o ésta no se recupera en el transcurso de los tres a cinco días esperados después de una operación abdominal, entonces cabe la posibilidad de una obstrucción. A veces es posible observar en las radiografías simples asas dilatadas del intestino delgado con niveles hidroaéreos, pero hasta en una tercera parte de los pacientes con obstrucción posoperatoria temprana se interpretan como normales o inespecíficas. Con frecuencia se requiere un estudio de CT o una serie de intestino delgado para establecer el diagnóstico. La obstrucción que ocurre en el posope-ratorio temprano suele ser parcial y muy pocas veces se acompaña de estrangulamiento. Por lo tanto, se justifica un periodo ampliado de tratamiento no quirúrgico (dos a tres semanas) que consiste en reposo intestinal, hidratación y administración de nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition). Sin embargo, si hay pruebas de una obstrucción completa o se detectan signos que sugieren peritonitis, debe operarse de nuevo sin demora.

La enfermedad de Crohn como causa de obstrucción del intestino delgado se describe con más detalle adelante, en la sección Enfermedad de Crohn.

En 25 a 33% de pacientes que cuentan con antecedentes de cáncer y presentan obstrucción del intestino delgado, la causa de la obstrucción son las adherencias; es necesario, por consiguiente, instituir el tratamiento apropiado.²⁰ Incluso en los casos en que la obstrucción se relaciona con la recurrencia de una neoplasia maligna, puede realizarse resección o una derivación paliativa. Los pacientes con carcinomatosis obvia representan un problema difícil, si se toma en cuenta su pronóstico limitado. El tratamiento debe ajustarse al pronóstico y deseos del paciente en particular; la mejor forma de aliviar la obstrucción podría ser un procedimiento de derivación, con lo que se evita una resección intestinal potencialmente difícil.

El procedimiento quirúrgico que se practica para la obstrucción intestinal varía según la causa de la obstrucción. Por ejemplo, las adherencias se rompen, los tumores se extirpan, las hernias se reducen y reparan. Sin importar la causa, debe revisarse el intestino afectado y si hay un segmento no viable, se realiza resección de este último. Los criterios que sugieren la viabilidad son color normal, peristalsis y pulsaciones arteriales marginales. Por lo general, la inspección visual por sí sola es adecuada para juzgar la viabilidad. En casos limítrofes, puede usarse una sonda Doppler para revisar el flujo pulsátil en el intestino y se verifica la perfusión arterial mediante la visualización de pigmento de fluoresceína, administrado por vía intravenosa, en la pared intestinal con iluminación ultravioleta. Sin embargo, ninguna técnica ha resultado superior al criterio clínico. En general, si el paciente conserva la estabilidad hemodinámica, deben extirparse segmentos cortos de intestino con viabilidad cuestionable y practicar anastomosis primaria del intestino restante. No obstante, si la viabilidad de un segmento largo de intestino es cuestionable, debe hacerse un esfuerzo concertado para conservar el tejido intestinal. En tales situaciones, el intestino con viabilidad dudosa debe dejarse intacto y el paciente se explora de nuevo 24 a 48 h después en una operación de “segunda vista”. En ese momento se completa la resección definitiva del intestino no viable.

Cada vez son más frecuentes los reportes de cirugía laparoscópica exitosa para obstrucción intestinal.^22,23 Aquellos pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos exitosos tuvieron una recuperación más rápida, menos complicaciones y costos menores. Como las asas intestinales distendidas pueden interferir con la visualización adecuada, los casos tempranos de obstrucción proximal del intestino delgado, que probablemente se deban a una sola adherencia, son más adecuados para esta estrategia. La presencia de distensión abdominal y múltiples adherencias dificulta estos procedimientos y pueden ser peligrosos. El índice de conversión a cirugía abierta está entre 17 y 33%.^21-23

Resultados

El pronóstico se relaciona con la causa de la obstrucción. La mayoría de los pacientes que se trata en forma conservadora por obstrucción del intestino delgado por bridas no requiere hospitalizaciones ulteriores; menos de 20% de tales pacientes ingresa de nuevo al hospital en los cinco años siguientes con otro episodio de obstrucción intestinal.²³

La mortalidad perioperatoria que se relaciona con el procedimiento en el caso de obstrucción del intestino delgado sin estrangulamiento es menor de 5%, y casi toda se observa en pacientes de edad avanzada con padecimientos concurrentes importantes. Las tasas de mortalidad relacionadas con la operación por una obstrucción con estrangulamiento varían de 8 a 25%.

Considerando la frecuencia de obstrucción de intestino delgado y la gravedad clínica variable y su presentación, a menudo no existe consistencia en si el paciente es hospitalizado en un servicio médico o quirúrgico y existe variabilidad adicional en si se solicitaron los servicios quirúrgicos o cuándo se hizo esto. Estudios recientes han demostrado que una política estándar hospitalaria amplia puede mejorar la atención de pacientes con obstrucción de intestino delgado, reduciendo su tiempo hasta la intervención quirúrgica y acortando su estancia hospitalaria.²⁴

Prevención

Como la obstrucción del intestino delgado por bridas representa una gran carga terapéutica, la prevención de las adherencias posoperatorias se ha convertido en un área de gran interés. La técnica quirúrgica adecuada, el manejo cuidadoso del tejido, y el uso y exposición mínima del peritoneo a cuerpos extraños son la base para prevenir la formación de bridas. A menudo estas solas medidas no son suficientes. En pacientes que se someten a cirugía colorrectal o pélvica se informan índices de reingreso al hospital mayores de 30% en los 10 años siguientes por obstrucción del intestino delgado por bridas.²⁵

Se ha promovido mucho el uso de cirugía laparoscópica, siempre que sea posible. Un estudio reciente utilizando el Swedish Inpatient Register ha demostrado que, en comparación con la laparoscopia, la cirugía abierta se asocia con un incremento de cuatro veces en el riesgo de obstrucción de intestino delgado en los cinco años siguientes al procedimiento inicial, después de haber considerado otros factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas y antecedentes de cirugía abdominal.²⁶

En pacientes que se someten a cirugía abierta, se han intentado varias estrategias para prevenir las adherencias, pero el único tratamiento con éxito demostrado es el uso de agentes basados en hialuronano, como la barrera de hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa (Seprafilm). Está claro que el uso de esta barrera disminuye la incidencia de adherencias intestinales posoperatorias, pero su efecto para reducir realmente la incidencia de obstrucción del intestino delgado todavía está por definirse.²⁷ El uso de estos productos a menudo se deja a criterio del cirujano tomando en consideración el contexto clínico. Envolver una anastomosis intestinal con este material puede asociarse con incremento en el riesgo de fístulas y, en términos generales, no se recomienda.²⁸

Íleo y seudoobstrucción intestinal se refieren a síndromes clínicos que son ocasionados por un deterioro de la motilidad intestinal, y los caracterizan signos y síntomas de obstrucción intestinal, sin que exista una lesión que cause obstrucción mecánica. El íleo es la principal causa de morbilidad en pacientes hospitalizados. El íleo posoperatorio es la razón más frecuente de que se retrase el alta del paciente después de operaciones del abdomen; se estima que en Estados Unidos su impacto económico es entre 750 y 1 000 millones de dólares cada año.²⁹

El íleo es un desorden temporal de la motilidad y es reversible si se logra corregir el factor desencadenante. En contraste, la seudoobstrucción intestinal crónica comprende una gama de trastornos específicos que se acompañan de dismotilidad intestinal irreversible.

Fisiopatología

Están descritos numerosos factores capaces de deteriorar la motilidad intestinal y, por consiguiente, originar íleo (cuadro 28-4). Los que se encuentran con mayor frecuencia son operaciones del abdomen, infección e inflamación, anormalidades electrolíticas y fármacos.

Después de la mayor parte de las operaciones o lesiones del abdomen, se deteriora temporalmente la motilidad del tubo digestivo. Entre los mecanismos propuestos como causas de esta dismotilidad se encuentran los reflejos simpáticos inducidos por estrés quirúrgico, liberación de mediadores de respuesta inflamatoria y efectos secundarios anestésicos o analgésicos; todos ellos pueden inhibir la motilidad intestinal.³⁰ El retorno de la motilidad normal suele seguir una secuencia temporal característica; la motilidad del intestino delgado se normaliza en el transcurso de las primeras 24 h de una laparotomía, y la motilidad gástrica y colónica, alrededor de las 48 h y a los tres a cinco días, respectivamente. Como la motilidad del intestino delgado regresa antes que la del colon y el estómago, la percepción de ruidos intestinales no es un indicador confiable de que el íleo se resolvió del todo. La evidencia funcional de la motilidad gastrointestinal coordinada por expulsión de flatos o evacuación intestinal, es un indicador más útil. A veces, la resolución del íleo se retarda cuando existen otros factores capaces de ocasionar íleo, como la presencia de abscesos intraabdominales o anormalidades electrolíticas.

Las causas de seudoobstrucción intestinal crónica pueden ser un gran número de anormalidades específicas que afectan el músculo liso intestinal, el plexo mientérico o el sistema nervioso extraintestinal (cuadro 28-5). Las miopatías viscerales constituyen un grupo de enfermedades que se caracterizan por degeneración y fibrosis de la muscular propia del intestino. Las neuropatías viscerales abarcan una variedad de trastornos degenerativos de los plexos mientérico y submucoso. Existen miopatías y neuropatías viscerales esporádicas y comunes. La seudoobstrucción intestinal crónica también puede complicar los trastornos sistémicos del músculo liso, como la esclerosis sistémica progresiva y la distrofia muscular progresiva, así como las enfermedades neurológicas, por ejemplo, la enfermedad de Parkinson. Además, las infecciones virales, como las relacionadas con citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, causan seudoobstrucción intestinal.

Presentación clínica

La presentación clínica del íleo se asemeja a la obstrucción del intestino delgado. Los síntomas más comunes son intolerancia a líquidos y sólidos por la boca, náuseas y ausencia de flatos o evacuaciones. Pueden ocurrir vómitos y distensión abdominal. Es característico que los ruidos intestinales no existan o sean muy escasos, en contraste con los ruidos hiperactivos del intestino que suelen acompañar a la obstrucción mecánica del intestino delgado. Las manifestaciones clínicas de la seudoobstrucción intestinal crónica son grados variables de náusea y vómito, así como dolor y distensión abdominales.

Diagnóstico

Cabe esperar rutinariamente íleo posoperatorio, el cual no requiere una valoración diagnóstica. Si persiste después de tres a cinco días de la intervención quirúrgica o se presenta sin una operación abdominal, se justifica una valoración diagnóstica a fin de detectar factores subyacentes específicos capaces de originar íleo, así como para investigar si hay una obstrucción mecánica.

Es necesario revisar la lista de medicamentos del paciente para buscar fármacos, en especial opiáceos, que estén relacionados con deterioro de la motilidad intestinal. Mediante la medición de los electrólitos séricos se podrían determinar anomalías relacionadas con el íleo. Con frecuencia se obtienen radiografías del abdomen, pero algunas veces es difícil diferenciar entre íleo y obstrucción mecánica con base sólo en este estudio. En el posoperatorio, la prueba de elección es el estudio de CT porque puede mostrar la presencia de un absceso intraabdominal u otros datos de septicemia peritoneal, que podrían ser la causa de íleo y, asimismo, comprobar la existencia de una obstrucción mecánica completa. Puede ser difícil la diferenciación entre íleo posoperatorio y obstrucción posoperatoria temprana, pero es útil en el desarrollo de un plan terapéutico apropiado.

Las características clínicas son indicios del diagnóstico de seudoobstrucción crónica, la cual se confirma mediante estudios radiológicos y manométricos. Se podrían requerir laparotomía diagnóstica o laparoscopia con biopsia de intestino delgado de espesor total, a fin de establecer la causa subyacente específica.

Tratamiento

El tratamiento del íleo consiste en limitar la ingesta oral y corregir el factor desencadenante subyacente. Cuando los vómitos o la distensión abdominal son notables, el estómago debe descomprimirse mediante una sonda NG. Es necesario administrar líquidos y electrólitos por vía intravenosa en tanto se resuelve el íleo. Si éste se prolonga, quizá se requiera TPN.

Como es muy alta la frecuencia del íleo posoperatorio y tiene un impacto financiero importante, se han efectuado varias investigaciones a fin de definir estrategias mediante las cuales se reduzca su duración. Se utilizan con frecuencia la ambulación temprana y la colocación sistemática de sonda NG, pero aún no se ha demostrado que estén relacionadas con una resolución más temprana del íleo posoperatorio. Existe cierta evidencia de que los protocolos de alimentación posoperatoria temprana casi siempre son bien tolerados, disminuyen el íleo posoperatorio y pueden acortar la estancia en el hospital.³¹ La administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), como ketorolaco y las disminuciones concurrentes en las dosis de opioides, reducen la duración del íleo en la mayoría de los estudios. De igual manera, el uso de anestesia/analgesia epidural torácica perioperatoria con regímenes que contengan anestésicos locales combinados con limitación o eliminación de opioides sistémicos, disminuye la duración del íleo posoperatorio, aunque no reduce la estancia total en el hospital.³² Un hecho interesante es que datos recientes sugirieron que la limitación de la administración transoperatoria y posoperatoria de líquidos también puede acortar el íleo posoperatorio y la estancia en el hospital.³³ El cuadro 28-6 resume algunas de las medidas usadas para minimizar el íleo posoperatorio.

La mayoría de otros fármacos, incluidos los agentes procinéticos, tiene perfiles de eficacia-toxicidad demasiado desfavorables para ameritar su uso habitual. En fecha reciente se observó que la administración de alvimopán, un nuevo antagonista del receptor opioide μ con acción periférica, que se absorbe poco por vía oral, disminuyó la duración del íleo posoperatorio, la estancia en el hospital y el índice de reingresos en varios estudios prospectivos, aleatorios, controlados con placebo, así como en el metaanálisis subsiguiente.³⁴ Sin embargo, ha sido tema de debate cualquier reducción en el costo relacionado con el uso de este fármaco fuera de estudios clínicos.³⁵

El interés quirúrgico en reducir el íleo posoperatorio ha llevado a la exploración de otras vías potenciales. Experimentos en roedores han mostrado reducción del íleo posoperatorio con la administración entérica de nutrición rica en lípidos, los que al parecer actúan a través de reflejo vagovagal dependiente de colecistocinina (CCK).³⁶

El tratamiento de pacientes con seudoobstrucción intestinal crónica se dirige a la paliación de los síntomas y al manejo de líquidos, electrólitos y nutrición. Debe evitarse, en lo posible, la intervención quirúrgica. No existen tratamientos estándar que curen o retrasen la evolución de cualquiera de los trastornos específicos que causan seudoobstrucción intestinal. Los procinéticos, como metoclopramida y eritromicina, son muy poco efectivos. La cisaprida mitiga los síntomas; no obstante, debido a la toxicidad cardiaca y mortalidad dadas a conocer, en Estados Unidos este fármaco se restringe a un uso compasivo.

En pacientes con enfermedad resistente al tratamiento, se llega a limitar rigurosamente la ingesta oral y proporcionar TPN durante tiempo prolongado. A pesar de estas medidas, algunos enfermos sufrirán dolor intenso del abdomen o secreciones intestinales tan abundantes que los vómitos y pérdidas de líquidos y electrólitos seguirán siendo importantes. Algunas veces, estos pacientes requieren una gastrostomía descompresora o una resección amplia del intestino delgado, a fin de eliminar intestino anormal. En estos enfermos se utiliza cada vez con mayor frecuencia el trasplante de intestino delgado; aún falta definir el papel final de esta modalidad.

La enfermedad de Crohn es una condición inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a afectar la porción distal del íleon, pero puede involucrar cualquier parte del tubo digestivo. Los cálculos de incidencia de enfermedad de Crohn en Estados Unidos varían entre 3.6 y 8.8 por cada 100 000 habitantes, y los estudios recientes sugieren una prevalencia cercana a 200 casos por cada 100 000.³⁷ En este país se observó un incremento notable en la incidencia desde mediados de la década de 1950 hasta el inicio de la de 1970. Desde la década de 1980 se estabilizaron las tasas de incidencia. Se observaron variaciones regionales sustanciales en la incidencia, y la más alta se presentó en las latitudes del norte. La incidencia de la enfermedad de Crohn varía entre los grupos étnicos dentro de la misma región geográfica. Por ejemplo, los miembros de la población judía asquenazí de Europa del Este tienen un riesgo dos a cuatro veces más alto de enfermedad de Crohn que los de otras poblaciones que viven en la misma zona. En países como China, la prevalencia de enfermedad de Crohn se calcula en 1.38 casos por 100 000 habitantes, sustancialmente por debajo de los países occidentales, pero las tasas se han incrementado con rapidez en fechas recientes.³⁸

De acuerdo con casi todos los estudios, la enfermedad de Crohn es ligeramente más frecuente en mujeres. La edad promedio a la que se hace el diagnóstico de enfermedad de Crohn es en la tercera década de la vida, se presenta un segundo pico menos pronunciado en la sexta década de la vida, lo que produce una distribución bimodal. Sin embargo, la edad de diagnóstico varía desde la infancia temprana hasta el resto de la vida.

Al parecer, en el riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn influyen factores tanto genéticos como ambientales. El riesgo relativo en familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn es 14 a 15 veces mayor que el de la población general. Alrededor de uno de cada cinco pacientes con enfermedad de Crohn informará que tiene cuando menos un familiar afectado. La tasa de concordancia en gemelos monocigotos es tan alta como 67%; no obstante, la enfermedad de Crohn no se relaciona con patrones de herencia mendelianos simples. Aunque existe una tendencia familiar a presentar exclusivamente colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, se observan asimismo linajes combinados que hacen pensar en la presencia de algunos caracteres genéticos compartidos como base para ambas enfermedades.

El estado socioeconómico más elevado se relaciona con un riesgo mayor de enfermedad de Crohn. Según casi todos los estudios, la lactancia materna protege contra el desarrollo de enfermedad de Crohn. Este padecimiento es más frecuente en fumadores. Más aún, el tabaquismo se acompaña de un riesgo mayor, tanto de la necesidad de operación, como del riesgo de recaída después del tratamiento quirúrgico por enfermedad de Crohn.

Fisiopatología

La enfermedad de Crohn se caracteriza por una inflamación constante. Se desconoce si representa una respuesta apropiada a un patógeno aún no identificado o alguna reacción inapropiada a un estímulo normalmente inocuo. Hay varias hipótesis propuestas sobre los papeles de factores ambientales y genéticos que se desempeñan en la patogénesis de la enfermedad de Crohn. Se sugirieron muchos agentes infecciosos como microorganismos causales de la enfermedad de Crohn. Entre los gérmenes candidatos se encuentran Chlamydia, Listeria monocytogenes, especies de Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis, y muchos otros. No existen pruebas concluyentes que señalen que alguno de estos microorganismos es el agente causal. Según estudios en modelos animales, en un huésped genéticamente susceptible, es suficiente la flora entérica comensal, no patógena, para inducir una respuesta inflamatoria crónica similar a la que acompaña a la enfermedad de Crohn. En estos modelos, la inflamación intestinal sostenida resulta de una función anormal de la barrera epitelial o desregulación inmunitaria. Una hipótesis es que la función de barrera deficiente permite la exposición inapropiada de linfocitos de la lámina propia a estímulos antigénicos provenientes de la luz intestinal. Además, una diversidad de defectos de los mecanismos inmunitarios reguladores (por ejemplo, respuesta excesiva de células T de la mucosa a antígenos derivados de la flora entérica), causan tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamación sostenida.

Se comienzan a definir defectos genéticos específicos que se relacionan con la enfermedad de Crohn en pacientes humanos. Por ejemplo, se relacionó la presencia de un locus en el cromosoma 16 (el llamado locus IBD1) con la enfermedad de Crohn. El locus IBD1 se identificó como el gen NOD2. Las personas con variantes alélicas en ambos cromosomas tienen un riesgo relativo 40 veces mayor de enfermedad de Crohn, comparadas con quienes no tienen variantes en los genes NOD2. Es factible biológicamente la importancia de este gen en la patogenia de la enfermedad de Crohn, porque el producto proteínico del gen NOD2 media la respuesta inmunitaria innata ante patógenos microbianos. Se han identificado otros loci IBD putativos en otros cromosomas (IBD2 en el cromosoma 12q e IBD3 en el cromosoma 6), que están siendo investigados.

Aunque la característica patológica distintiva de la enfermedad de Crohn es una inflamación transmural y focal del intestino, pueden presentarse una gama de lesiones anatomopatológicas. La lesión inicial característica de la enfermedad de Crohn es una úlcera aftosa. Estas úlceras superficiales tienen hasta 3 mm de diámetro y están rodeadas por un halo de eritema. En el intestino delgado, las úlceras aftosas surgen siempre sobre acumulaciones linfoides. Los granulomas son muy característicos de la enfermedad de Crohn y se sabe que se encuentran hasta en 70% de las muestras intestinales obtenidas durante una resección quirúrgica. Estos granulomas son no caseosos y se ubican tanto en zonas de enfermedad activa como en intestino aparentemente normal, en cualquier capa del intestino delgado y en ganglios linfáticos mesentéricos.

A medida que progresa la enfermedad, las aftas se agrupan para formar úlceras más grandes de forma estelar. Pueden observarse úlceras lineales o serpiginosas cuando se fusionan varias úlceras en una dirección paralela al eje longitudinal del intestino. Con la coalescencia transversal de las úlceras se manifiesta a veces un aspecto adoquinado de la mucosa.

En el caso de la enfermedad avanzada, la inflamación puede ser transmural. Cuando hay afectación de la serosa se originan adherencias del intestino inflamado con otras asas intestinales, o bien, con otros órganos adyacentes. La inflamación transmural también puede causar fibrosis con formación de estenosis, abscesos intraabdominales, fístulas y, pocas veces, perforación libre. La inflamación en la enfermedad de Crohn puede afectar porciones discontinuas del intestino: son las llamadas lesiones salteadas, separadas por intestino intermedio de aspecto normal.

Una característica de la enfermedad de Crohn que resulta evidente y útil para identificar los segmentos afectados del intestino durante la intervención quirúrgica, es la presencia de una envoltura de grasa, que representa la invasión de la grasa mesentérica en la superficie serosa del intestino (fig. 28-17). Este hallazgo es prácticamente patognomónico de la enfermedad de Crohn. Consiste en la inclusión de grasa mesentérica en la superficie serosa del intestino. La presencia de envoltura adiposa se correlaciona muy bien con inflamación aguda y crónica subyacente.

Las características para diferenciar entre enfermedad de Crohn del colon y colitis ulcerosa incluyen las capas de la pared intestinal afectadas (la inflamación se limita a mucosa y submucosa en la colitis ulcerosa, pero puede abarcar todo el espesor de la pared intestinal en la enfermedad de Crohn) y la extensión longitudinal de la inflamación (la inflamación es continua y afecta de manera característica al recto en la colitis ulcerosa, pero en la enfermedad de Crohn puede ser discontinua y respetar el recto). Cuando no se expresan todas las características de la enfermedad avanzada, es difícil diferenciar entre colitis de Crohn y colitis ulcerosa. Es importante recordar también que aunque la colitis ulcerosa es una enfermedad del colon, puede acompañarse de alteraciones inflamatorias en el íleon distal (ileítis retrógrada).

Presentación clínica

Los síntomas más comunes de la enfermedad de Crohn son dolor en el abdomen, diarrea y pérdida de peso. No obstante, las manifestaciones clínicas varían de paciente a paciente, y dependen del segmento o segmentos del tubo digestivo que están afectados de manera predominante, de la intensidad de la inflamación y de la presencia o ausencia de complicaciones específicas. Los pacientes con enfermedad de Crohn se pueden clasificar según su manifestación clínica predominante en a) enfermedad fibroestenótica; b) enfermedad fistulizante, o c) enfermedad inflamatoria agresiva. No obstante, hay una superposición importante entre estos patrones de enfermedad en los pacientes. Los síntomas inician de manera insidiosa y, una vez que se presentan, la gravedad sigue un curso de aumento y disminución. También puede haber notables síntomas constitucionales, en particular pérdida de peso y fiebre, o retraso del crecimiento en niños y, en ocasiones, son las únicas manifestaciones de la enfermedad de Crohn.

La enfermedad afecta al intestino delgado en 80% de los casos y al colon sólo en 20%. En sujetos con compromiso del intestino delgado, casi todos tienen enfermedad ileocecal. El intestino delgado solo está dañado en 15 a 30% de los pacientes. En 5 a 10% de las personas afectadas se presenta una enfermedad perineal y anorrectal aislada. Los sitios poco frecuentes de la enfermedad son el esófago, el estómago y el duodeno.

Se estima que 25% de los pacientes con enfermedad de Crohn manifiesta extraintestinalmente su trastorno. Una cuarta parte de los afectados presenta más de una manifestación. Muchas de estas complicaciones son comunes tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa, aunque, en conjunto, son más frecuentes en pacientes con enfermedad de Crohn que en quienes padecen colitis ulcerosa. En el cuadro 28-7 se ofrece una lista de las manifestaciones extraintestinales más comunes. La gravedad clínica de algunas de ellas, por ejemplo, el eritema nudoso y la artritis periférica, se relaciona en forma directa con la gravedad de la inflamación intestinal. La gravedad de otros trastornos, como pioderma gangrenosa y la espondilitis anquilosante, no tienen una relación evidente con la gravedad de la inflamación intestinal.

Diagnóstico

Por lo general, el diagnóstico se hace con los hallazgos endoscópicos en un paciente con historia clínica compatible. El diagnóstico debe considerarse en los que se presentan con dolor abdominal agudo o crónico, sobre todo cuando se localiza en el cuadrante inferior derecho; diarrea crónica; datos de inflamación intestinal en la radiografía o en la endoscopia; descubrimiento de una estenosis o fístula originada en el intestino, y evidencia de inflamación o granulomas en el estudio histológico intestinal. Entre los trastornos que van acompañados de manifestaciones clínicas que semejan enfermedad de Crohn están la colitis ulcerosa, trastornos funcionales del intestino, como el síndrome de intestino irritable, isquemia mesentérica, enfermedades vasculares del colágeno, carcinoma y linfoma, enfermedad diverticular y enteritis infecciosa. Estas últimas se diagnostican con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, pero también se presentan en enfermos con función inmunitaria normal. Puede ser difícil diferenciar entre la ileítis aguda causada por especies de Campylobacter y Yersinia y la que surge en una enfermedad de Crohn aguda. La enteritis de la tifoidea provocada por Salmonella typhosa puede originar hemorragia y perforación intestinales francas, las cuales afectan con mayor frecuencia el íleon terminal. El íleon distal y el ciego son los sitios más comunes de padecimiento intestinal por Mycobacterium tuberculosis. Este padecimiento origina inflamación intestinal, estenosis y formación de fístulas intestinales similares a las que se observan en la enfermedad de Crohn. El citomegalovirus (CMV) puede ocasionar úlceras, hemorragia y perforación intestinales.

No existe un solo síntoma, signo o prueba que establezca el diagnóstico de enfermedad de Crohn. Al contrario, el diagnóstico se basa en una valoración completa de la manifestación clínica con hallazgos confirmadores derivados de pruebas radiológicas, endoscópicas y, en la mayor parte de los casos, patológicas. La colonoscopia con intubación del íleon terminal es la principal herramienta diagnóstica y puede revelar ulceraciones adyacentes a áreas mucosas con apariencia normal, junto con cambios mucosos polipoides que dan una “apariencia de adoquinado”. Es típico encontrar áreas respetadas, con segmentos intestinales de apariencia normal, interrumpidos por grandes áreas de enfermedad evidente; este patrón difiere de la afectación continua de la colitis ulcerosa. A menudo también existen seudopólipos, como los que se ven en la colitis ulcerosa. Los exámenes del intestino delgado y el colon con contraste pueden revelar estenosis o redes de úlceras y fisuras. El estudio de CT suele revelar abscesos intraabdominales, por lo que es útil en los casos agudos a fin de investigar la presencia de otros trastornos intraabdominales. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se ejecuta en el caso de afectación del tracto alimentario proximal. Como la enfermedad de Crohn a menudo afecta al intestino delgado, del cual es difícil obtener imágenes, se usa cada vez más la cápsula endoscópica para hacer este diagnóstico (fig. 28-18).³⁹

También se han identificado varios anticuerpos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que podrían tener valor diagnóstico. Los anticuerpos que se buscan con mayor frecuencia son el anticuerpo citoplásmico perinuclear contra neutrófilos (pANCA) y el anticuerpo contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA). El patrón ASCA +/pANCA− se relaciona con diagnóstico de la enfermedad de Crohn, mientras que el ASCA−/pANCA+ se relaciona con colitis ulcerosa. Aunque estas pruebas para anticuerpos están disponibles en el comercio, su difusión ha sido obstaculizada por su baja sensibilidad.

Dada la manifestación insidiosa y con frecuencia inespecífica, el diagnóstico de enfermedad de Crohn se establece casi siempre sólo después de que los síntomas están presentes durante varios años. No obstante, en los cuadros agudos se llega al diagnóstico en ocasiones intraoperatoriamente o durante una valoración quirúrgica. La manifestación inicial de enfermedad de Crohn puede ser dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen que simula apendicitis aguda. En pacientes con este cuadro, la enfermedad de Crohn se descubre por primera vez durante la laparotomía o una laparoscopia practicada a causa de la existencia de una supuesta apendicitis. En algunos enfermos, la manifestación inicial de enfermedad de Crohn es un abdomen agudo relacionado con obstrucción del intestino delgado, absceso intraabdominal o perforación intestinal libre. En otros pacientes, la primera manifestación de enfermedad de Crohn pueden ser abscesos y fístulas perianales que requieren tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

Debido a que no se dispone de tratamientos que curen la enfermedad de Crohn, el objetivo del tratamiento es la paliación de síntomas y no la curación. Se instituye un tratamiento médico a fin de inducir y conservar la remisión de la enfermedad. Se reserva la cirugía para las indicaciones específicas que se describen después. Además, se utiliza apoyo nutricional en forma de esquemas intestinales enérgicos o, si es necesario, nutrición parenteral, a fin de tratar la desnutrición que es común en pacientes con enfermedad de Crohn.

Tratamiento médico. Los agentes farmacológicos que se utilizan para tratar la enfermedad de Crohn son antibióticos, aminosalicilatos, corticoesteroides e inmunomoduladores. El papel de los antibióticos es un complemento en el manejo de complicaciones infecciosas relacionadas con la enfermedad de Crohn. Se utilizan también para tratar pacientes con enfermedad perianal, fístulas enterocutáneas y enfermedad activa del colon.

La mayoría de los estudios muestra que los fármacos con ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (p. ej., mesalamina) son superiores al placebo para inducir remisión de la enfermedad. Su eficacia para mantener la remisión es menos clara. Los aminosalicilatos se acompañan de toxicidad mínima y están disponibles en diversas formulaciones, que permiten su libración a distintas regiones del tubo digestivo. Se demostró que en la enfermedad de Crohn, la sulfasalazina, el compuesto original de 5-ASA, usado con mucha frecuencia en la colitis ulcerosa, es menos efectivo que el 5-ASA.

Los glucocorticoides se administran por vía oral a pacientes con enfermedad leve a moderadamente grave que no responden a los aminosalicilatos. En general, los sujetos con enfermedad activa grave requieren glucocorticoides por vía intravenosa. Aunque estos medicamentos son efectivos para inducir la remisión, son inútiles para prevenir recaídas y son peligrosos para utilizarlos durante tiempo prolongado, debido a su perfil de efectos secundarios adversos. Por lo tanto, una vez que se logra la remisión, es necesario disminuir gradualmente su administración. En algunos pacientes es imposible disminuir en forma gradual los glucocorticoides sin que presenten una recurrencia de los síntomas. Se dice que tales pacientes tienen dependencia de esteroides. En estos enfermos y en los que no responden a los esteroides (resistentes a los esteroides) debe considerarse el uso de moduladores inmunitarios.

Los antimetabolitos de tiopurina azatioprina y su metabolito activo, 6-mercaptopurina, tienen eficacia demostrada para inducir remisión, mantener la remisión y permitir la reducción gradual de los glucocorticoides en los pacientes dependientes de ellos. Casi siempre se observa una respuesta a estos fármacos en tres a seis meses. También existe cierta evidencia de que disminuyen el riesgo de recaída después de resección intestinal por enfermedad de Crohn. Estos agentes son relativamente seguros, pero pueden inducir supresión medular y promover complicaciones infecciosas. Para pacientes que no responden a las tiopurinas, el metotrexato es una alternativa que casi siempre se aplica por vía intramuscular antes de cambiar a la forma oral, luego de obtener el control sintomático. La ciclosporina no tiene un sitio importante en la enfermedad de Crohn; su perfil de eficacia-toxicidad en esta enfermedad es escaso.

El éxito de la introducción de infliximab (Remicade), un anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) anticipó la era de tratamientos biológicos para la enfermedad intestinal inflamatoria. El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra TNF-α y ha demostrado su eficacia para inducir la remisión y favorecer el cierre de fístulas enterocutáneas. En términos generales, se utiliza en pacientes resistentes al tratamiento habitual, con el fin de reducir la dosis de esteroides. Por lo general, el infliximab es bien tolerado pero no debe utilizarse en pacientes con procesos sépticos activos, como abscesos intraabdominales no drenados. El infliximab es un anticuerpo quimérico de ratón-humano, los nuevos fármacos en este grupo, incluyen el adalimumab (Humira), que es un anticuerpo completamente humanizado. También se han desarrollado otros anticuerpos dirigidos contra diversos objetivos en esta vía inflamatoria y están en etapas en la evolución clínica. Estudios recientes han demostrado que estos tratamientos biológicos pueden utilizarse con seguridad después de cirugía por enfermedad de Crohn. En un estudio clínico con asignación al azar de 24 pacientes, aquellos que recibieron infliximab iniciando el tratamiento cuatro semanas después de la resección ileal, tuvieron mejores calificaciones endoscópicas e histológicas en el periodo de vigilancia de un año, en comparación con aquellos que recibieron placebo.⁴⁰

Para pacientes con enfermedad perianal, el primer paso es el tratamiento antibiótico con metronidazol o ciprofloxacina. Se requieren dos a cuatro semanas de tratamiento antes de observar mejoría y a menudo es preciso el tratamiento a largo plazo para prevenir la recurrencia. En caso de recaída puede considerarse la azatioprina. En pacientes con fístulas, infliximab y azatioprina son los fármacos de elección.

Tratamiento quirúrgico. En última instancia, 50 a 70% de pacientes con enfermedad de Crohn requieren, por lo menos, una intervención quirúrgica para su enfermedad.^41,42 La operación se reserva para sujetos cuya enfermedad no responde al tratamiento médico dinámico o manifiesta complicaciones (cuadro 28-8). El fracaso del tratamiento médico puede ser una indicación para la intervención quirúrgica, si persisten los síntomas a pesar del tratamiento enérgico durante varios meses o si recurren los síntomas siempre que se reduce gradualmente el tratamiento enérgico. Debe considerarse la operación si se presentan complicaciones inducidas por medicamentos, en especial las relacionadas con corticoesteroides, como características cushingoides, cataratas, glaucoma, hipertensión sistémica, fracturas por compresión o necrosis aséptica de la cabeza femoral. El retraso del crecimiento es una indicación para cirugía en 30% de los niños con enfermedad de Crohn.

Una de las más frecuentes indicaciones para la intervención quirúrgica es la obstrucción intestinal. Con frecuencia se encuentran abscesos y fístulas durante operaciones que se practican por obstrucción intestinal en estos enfermos, pero rara vez son la única indicación para el procedimiento. Casi todos los abscesos pueden ser atendidos con drenaje percutáneo, y las fístulas no requieren intervención quirúrgica, a menos que se acompañen de síntomas o alteraciones metabólicas. Las complicaciones menos comunes que requieren una intervención quirúrgica son hemorragia gastrointestinal aguda, perforaciones, y cáncer.

Aunque lo más frecuente es que la cirugía para enfermedad de Crohn sea planeada, una situación infrecuente, pero no rara, es el descubrimiento transoperatorio de inflamación limitada al íleon terminal, durante intervenciones realizadas por supuesta apendicitis. Esta situación puede ser una manifestación aguda de enfermedad de Crohn o ileítis aguda por bacterias como Yersinia o Campylobacter. Los dos trastornos deben tratarse médicamente; no se recomienda la resección ileal. Es necesario extirpar el apéndice, incluso si su aspecto es normal (a menos que esté inflamado el ciego, lo que aumenta la posible morbilidad de este procedimiento), a fin de eliminar la apendicitis del diagnóstico diferencial de dolor abdominal en estos pacientes, en particular en quienes padecen enfermedad de Crohn que pueden estar destinados a presentar síntomas recurrentes.

Cuando se conoce el diagnóstico de enfermedad de Crohn y se planea la intervención quirúrgica, debe realizarse una exploración minuciosa de todo el intestino. Se sugiere la presencia de enfermedad activa por el engrosamiento de la pared intestinal, estrechamiento de la luz, inflamación y cobertura de la serosa por grasa invasora, así como engrosamiento del mesenterio. Existen lesiones salteadas en cerca de 20% de los casos y éstas deben buscarse. Debe registrarse la longitud del intestino delgado no afectado.

El procedimiento usual de elección es la resección intestinal segmentaria de las regiones con enfermedad evidente a simple vista, seguida de anastomosis primaria. La prueba microscópica de enfermedad de Crohn en los márgenes de resección no compromete la seguridad de la anastomosis, por lo que es innecesario analizar los márgenes de resección mediante cortes congelados. En un estudio clínico prospectivo de distribución aleatoria, se compararon los efectos de dejar márgenes de resección de 2 cm después del sitio donde es evidente macroscópicamente la enfermedad, contra márgenes de resección de 12 cm.⁴³ No hubo diferencias obvias con respecto a las tasas de recurrencia clínica o recurrencias en la anastomosis. Las tasas de recurrencia fueron similares en el caso de márgenes histológicamente sin enfermedad de Crohn que con márgenes afectados. Un área de controversia en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn ha sido la técnica ideal para anastomosis después de la resección del intestino delgado. Este aspecto fue valorado en un estudio clínico con asignación al azar de 139 pacientes sometidos a resección ileocólica por enfermedad de Crohn, con una vigilancia en promedio de 11.9 meses. No hubo diferencias en los resultados de la endoscopia o en los síntomas de recurrencia de la enfermedad entre el grupo que fue sometido a anastomosis terminoterminal con sutura (polidioxanona 2-0) en comparación con aquellos que fueron sometidos a anastomosis laterolateral con grapas.⁴⁴

Otra posibilidad ante la resección segmentaria de lesiones obstructoras es la estenoplastia (fig. 28-19). Esta técnica permite preservar el área de superficie intestinal y es especialmente adecuada para pacientes con enfermedad extensa y estenosis fibrosas, quienes podrían haber sido sometidos previamente a una resección y tienen el riesgo de manifestar síndrome de intestino corto. En esta técnica se abre longitudinalmente el intestino para exponer la luz. Debe tomarse una biopsia de cualquier ulceración intraluminal a fin de investigar la presencia de neoplasia. Según la longitud de la estenosis, la reconstrucción se ejecuta en forma similar a la piloroplastia de Heinecke-Mickulicz (para estenosis menores de 12 cm de largo), o la piloroplastia de Finney (en estenosis más largas hasta de 25 cm de longitud). Para estenosis más largas se han sugerido variaciones de la estenoplastia, como enteroenterostomía laterolateral isoperistáltica; se han recomendado y usado en estenosis con longitud media de 50 cm.⁴⁵ Es necesario marcar los sitios de estenoplastia con grapas metálicas, a fin de identificarlas con facilidad en las radiografías o durante operaciones posteriores. La estenoplastia se acompaña de tasas de recurrencia que no son diferentes a las observadas en la resección segmentaria. Debido a que se deja in situ el intestino afectado en lugar de realizar la resección de éste, es posible que se desarrolle cáncer en el sitio de la estenoplastia. Sin embargo, ya que los datos sobre esta complicación se limitan a anécdotas, el riesgo es aún teórico. La estenoplastia está contraindicada en pacientes con abscesos intraabdominales o fístulas intestinales. Una estenosis aislada relativamente cercana a un segmento en el que se planea una resección, es una contraindicación relativa. En general, la estenoplastia se realiza en casos en los que se identifican una o múltiples estenosis en segmentos intestinales con afectación difusa, o donde ya se habían realizado resecciones y es crucial conservar la longitud intestinal.

En ocasiones se requieren procedimientos de derivación intestinal cuando existen abscesos intramesentéricos o si el intestino afectado se agrupa en forma de una masa inflamatoria densa, lo que determina que no sea seguro disecarla. Asimismo, se utilizan procedimientos de derivación (gastroyeyunostomía) cuando existen estenosis duodenales, en las que la estenoplastia y la resección segmentaria son técnicamente difíciles.

Desde la década de 1990 se aplican técnicas quirúrgicas laparoscópicas a pacientes con enfermedad de Crohn. Los cambios inflamatorios relacionados con la enfermedad de Crohn, como engrosamiento y acortamiento de mesenterio, obliteración de planos hísticos y tejidos friables con vasculatura congestionada, pueden dificultar mucho el abordaje laparoscópico. Los estudios clínicos con asignación al azar y los metaanálisis han confirmado que la cirugía laparoscópica por enfermedad de Crohn se asocia con menos dolor posoperatorio, duración más breve del íleo y menor estancia hospitalaria. Las tasas de recurrencia de la enfermedad fueron similares entre los dos grupos.⁴⁶

Resultados

La tasa total de complicaciones después de la cirugía por enfermedad de Crohn varía de 15 a 30%. La mayor parte de las mismas son infecciones de la herida, abscesos intraabdominales posoperatorios y fugas anastomóticas.

En casi todos los pacientes en quienes se realizó resección, la enfermedad se presenta con recurrencias. Si la recurrencia se define endoscópicamente, 70% se presenta en el transcurso de un año después de una resección intestinal y 85% alrededor de los tres años.⁴⁷ La recurrencia clínica, que se define como el retorno de síntomas confirmados de la enfermedad de Crohn, afecta a 60% de los pacientes alrededor de los cinco años y a 94% aproximadamente 15 años después de la resección intestinal. En casi un tercio de los pacientes es necesaria una nueva intervención cinco años después de la operación inicial, con una mediana de tiempo para reintervención de siete a 10 años.⁴⁸

Una fístula se define como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas. La comunicación entre dos partes del tubo digestivo u órganos adyacentes se observa en una fístula interna (p. ej., fístula enterocolónica o fístula colovesicular). Una fístula externa (como la fístula enterocutánea o rectovaginal) afecta la piel u otro epitelio de la superficie externa. Las fístulas enterocutáneas que drenan menos de 200 ml de líquido por día se conocen como fístulas de bajo gasto, en tanto que las que drenan más de 500 ml de líquido al día se denominan fístulas de alto gasto.

Más de 80% de las fístulas enterocutáneas representa complicaciones yatrógenas como resultado de enterotomías o dehiscencias de anastomosis intestinales. Las fístulas que surgen espontáneamente sin antecedentes de una lesión yatrógena suelen ser manifestaciones de progresión de la enfermedad de Crohn o cáncer subyacentes.

Fisiopatología

Las manifestaciones de las fístulas dependen de las estructuras afectadas. Las fístulas enteroentéricas de resistencia baja, que permiten que el contenido luminal deje de pasar por una gran parte del intestino delgado, pueden dar como resultado absorción deficiente importante desde el punto de vista clínico. Las fístulas enterovesicales causan con frecuencia infecciones recurrentes de vías urinarias. El drenaje que se elimina por fístulas enterocutáneas irrita la piel y causa excoriaciones. La pérdida del contenido luminal entérico, en particular de fístulas de alto gasto que se originan en el intestino delgado proximal, da por resultado deshidratación, anormalidades electrolíticas y desnutrición.

Las fístulas pueden cerrar de modo espontáneo; no obstante, los factores que inhiben el cierre espontáneo abarcan desnutrición, septicemia, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, radiación, obstrucción del intestino distal al origen de la fístula, cuerpos extraños, gasto alto, tracto fistuloso corto (< 2 cm), y epitelización del trayecto de la fístula (cuadro 28-9).

Presentación clínica

Las fístulas enterocutáneas yatrógenas se manifiestan clínicamente entre el quinto y décimo días del posoperatorio. Los signos iniciales son fiebre, leucocitosis, íleo prolongado, hipersensibilidad abdominal e infección de la herida. El diagnóstico es obvio cuando se elimina material entérico a través de la herida abdominal o las sondas de drenajes que existen. Estas fístulas se relacionan con abscesos intraabdominales.

Diagnóstico

La prueba inicial más útil es un estudio de CT después de administrar material de contraste intestinal. Se observa la fuga del material de contraste de la luz intestinal. Es necesario buscar y drenar percutáneamente abscesos intraabdominales. Si las características anatómicas de la fístula no son claras en el estudio de CT, se obtiene una serie de intestino delgado o se hace un examen por enteroclisis a fin de determinar el sitio de origen de la fístula en el intestino. Este estudio también es útil para investigar la presencia de obstrucción intestinal distal al sitio de origen. En ocasiones, el contraste introducido en el intestino no muestra el trayecto de la fístula. Entonces, un fistulograma, en el cual se inyecta contraste a presión por una sonda colocada percutáneamente en el trayecto de la fístula, ofrece mayor sensibilidad para localizar el origen de la misma.

Tratamiento

El tratamiento de las fístulas enterocutáneas consta de una secuencia ordenada de pasos.⁴⁹

1. Estabilización. Inicia la reanimación con líquidos y electrólitos. Se proporciona nutrición, al principio casi siempre por vía parenteral. La septicemia se controla con antibióticos y drenaje de abscesos. La piel se protege contra el líquido que drena por la fístula con dispositivos para estomas o sondas de drenaje para fístulas.

2. Investigación. Se define la anatomía de la fístula utilizando los estudios ya descritos.

3. Decisión. Se consideran las opciones terapéuticas disponibles y se determina una línea temporal para las medidas conservadoras.

4. Tratamiento definitivo. Esto incluye el procedimiento quirúrgico y requiere planeación preoperatoria adecuada y experiencia quirúrgica.

5. Rehabilitación.

El objetivo general es aumentar la probabilidad de cierre espontáneo. Los componentes fundamentales de esta fase son nutrición y tiempo. La mayoría de los pacientes requiere nutrición parenteral total; sin embargo, se puede probar nutrición oral o entérica en enfermos con fístulas de bajo gasto que se originan en el intestino distal. Un complemento útil es el análogo de la somatostatina, octreótido, sobre todo en pacientes con fístulas de alto gasto, porque reduce el volumen de eliminación por la fístula, con lo que facilita el control de líquidos y electrólitos. Además, el octreótido podría acelerar el cierre de las fístulas, pero aún no se demuestra que la administración de esta sustancia aumente la probabilidad de cierre espontáneo.

Programación de la intervención quirúrgica. La mayoría de los cirujanos continuaría el tratamiento conservador durante dos o tres meses antes de considerar la intervención quirúrgica. Esta estrategia se basa en la evidencia de que 90% de las fístulas que van a cerrar lo hace en un intervalo de cinco semanas, y también que las intervenciones quirúrgicas después de este intervalo se relacionan con mejor pronóstico y menor morbilidad.⁵⁰

Si la fístula no se resuelve durante este tiempo, entonces se podría requerir cirugía, en la cual deben resecarse tanto el trayecto de la fístula como el segmento de intestino en el que se origina. El cierre simple de la abertura intestinal en donde se origina la fístula se acompaña de tasas de recurrencia altas. Por lo regular, los pacientes con fístulas intestinales tienen adherencias intraabdominales extensas y densas. Como resultado, las operaciones que se llevan a cabo para fístulas que no cicatrizan representan grandes retos. Algunos informes señalan resultados satisfactorios con la aplicación de otros tratamientos para cerrar fístulas intestinales, como el uso de selladores biológicos. Aún es necesario definir cuándo se deben usar.

Resultados

Más del 50% de las fístulas intestinales cerraron en forma espontánea. A continuación se mencionan los factores que inhiben el cierre espontáneo de las fístulas intestinales: cuerpo extraño en el trayecto fistuloso, enteritis por radiación, infección o inflamación en el origen de la fístula, epitelización del trayecto fistuloso, neoplasia en el origen de la fístula y obstrucción distal del intestino (cuadro 28-10).

En una revisión reciente retrospectiva de 153 casos de fístulas enterocutáneas tratadas quirúrgicamente en los últimos 23 años, se encontró que la mayoría de ellas ocurrieron en el intestino delgado y eran de naturaleza yatrógena, en pacientes que habían tenido cinco o más intervenciones abdominales. La reparación quirúrgica estuvo asociada con una mortalidad de casi 4% a los 30 días de la operación y con 15% de mortalidad después de un año. La morbilidad fue de más de 80%. El primer intento de reparación quirúrgica fue exitoso en 70% de los casos, con un porcentaje final de 84% de cierre total; algunos pacientes requirieron hasta tres intervenciones de reparación quirúrgica. Los autores identificaron el cierre de la fascia abdominal como un factor importante en la reducción de la refistulización y de la mortalidad posoperativa.⁵¹ En otro estudio similar se documentó 30% de recurrencia de las fístulas y fueron independientemente asociadas con fístulas de alto gasto y el tipo de tratamiento quirúrgico: las operaciones que no involucraron la resección de la fístula presentaron un índice más elevado de recurrencia.⁵²

Los adenomas son las neoplasias benignas más comunes del intestino delgado. Otros de los tumores benignos son los fibromas, lipomas, hemangiomas, linfangiomas y neurofibromas. La prevalencia de tumores del intestino delgado identificados en la autopsia es 0.2 a 0.3%, lo cual es mucho mayor que el índice de intervenciones quirúrgicas por tumores del intestino delgado. Esto sugiere que la mayoría de los tumores del intestino delgado es asintomática. Estas lesiones se localizan a menudo en el duodeno y son hallazgos incidentales que se detectan durante exámenes con enterogastroduodenoscopia (EGD) (fig. 28-20). La prevalencia de pólipos duodenales, detectados durante una EGD practicada por otros motivos varía de 0.3 a 4.6%.⁵³

Las neoplasias benignas representan 30 a 50% de los tumores del intestino delgado e incluyen adenomas, lipomas, hamartomas y hemangiomas. Son raros los cánceres primarios de intestino delgado; su incidencia estimada es de 5 300 casos anuales en Estados Unidos.⁵⁴ Entre los cánceres del intestino delgado, los adenocarcinomas representan 35 a 50% de todos los casos, los tumores carcinoides comprenden 20 a 40% y los linfomas, alrededor de 10 a 15%. En una revisión retrospectiva de una gran base de datos estadounidense (Surveillance, Epidemiology, and End Results) entre 1992 y 2006, de un total de 10 945 pacientes con cáncer de intestino delgado, 4 315 fueron de origen neuroendocrino, 3 412 fueron carcinomas, 2 023 linfomas y 1 084 sarcomas.⁵⁵ Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimatosos más comunes que se originan en el intestino delgado y que comprenden la gran mayoría de tumores que con anterioridad se clasificaban como leiomiomas, leiomiosarcomas y tumores de músculo liso intestinal. Las metástasis o invasión local de cánceres que se originan en otros sitios afectan con frecuencia al intestino delgado. El melanoma, en particular, se relaciona con propensión a metástasis al intestino delgado.

Casi todos los pacientes con cánceres del intestino delgado se encuentran en la quinta o sexta década de la vida. Entre los factores de riesgo de padecer adenocarcinoma de intestino delgado dados a conocer se encuentran consumo de carne roja, ingestión de alimentos ahumados o curados, enfermedad de Crohn, esprue celiaco, cáncer colorrectal no polipósico hereditario (HNPCC), poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial adenomatous polyposis) y síndrome de Peutz-Jeghers.

Fisiopatología

El intestino delgado contiene más del 90% de la superficie mucosa del tubo digestivo, pero sólo de 1.1 a 2.4% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales. Entre las explicaciones propuestas para la frecuencia baja de neoplasias del intestino delgado se encuentran: a) dilución de carcinógenos ambientales que se encuentran en la luz del intestino delgado en el quimo líquido; b) tránsito rápido de quimo, que limita el tiempo de contacto entre los carcinógenos y la mucosa intestinal; c) concentración relativamente baja de bacterias en el quimo del intestino delgado y, por lo tanto, una concentración también relativamente baja de productos carcinógenos del metabolismo bacteriano; d) protección a la mucosa por la IgA secretora e hidrolasas como la hidroxilasa de benzopireno, lo cual podría volver menos activos a los carcinógenos, y e) efectividad de los mecanismos apoptósicos de las células del epitelio, que sirven para eliminar clones que portan mutaciones genéticas.

Adelantos recientes comienzan a aclarar los aspectos patogenéticos moleculares de adenocarcinomas y GIST del intestino delgado; los avances han sido menores en cuanto a la patogenia de otras neoplasias malignas del intestino delgado (cuadro 28-10). Supuestamente, los adenocarcinomas del intestino delgado se originan a partir de adenomas preexistentes por medio de una acumulación sucesiva de anormalidades genéticas, en un modelo similar al descrito para la patogenia del cáncer colorrectal. Los adenomas se clasifican desde el punto de vista histológico en tubulares, vellosos y tubulovellosos. Los adenomas tubulares tienen las características menos agresivas. Los adenomas vellosos tienen las características más agresivas y tienden a ser grandes, sésiles y localizarse en la segunda porción del duodeno. Según las investigaciones, la degeneración maligna está presente hasta en 45% de los adenomas vellosos en el momento del diagnóstico. Los pacientes con FAP tienen un riesgo acumulativo casi de 100% en toda la vida de desarrollar adenomas duodenales, los cuales pueden sufrir transformación maligna. El riesgo de cáncer duodenal en estos pacientes es más de 100 veces mayor que en la población general. De hecho, el cáncer duodenal es la principal causa de muerte relacionada con cáncer en personas con FAP que se someten a colectomía. Los enfermos con síndrome de Peutz-Jeghers desarrollan pólipos hamartomatosos, pero éstos pueden contener focos adenomatosos que pueden sufrir transformación maligna (fig. 28-21).

Una característica definitoria de los GIST es la mutación “de ganancia” del proto-oncogén KIT, un receptor de tirosina-cinasa. Se piensa que la transducción patológica de la señal de KIT es un fenómeno fundamental en la patogenia de los GIST. Casi todos los GIST tienen mutaciones activadoras en el proto-oncogén c-kit, lo cual ocasiona que KIT se active constitutivamente y, tal vez, ocasione la persistencia de crecimiento celular o de señales de supervivencia. Dado que las células intersticiales de Cajal expresan de manera ordinaria KIT, se les considera como las células de origen de los GIST. La expresión de KIT se valora mediante la tinción de tejidos para el antígeno CD117, que es parte del receptor KIT y se encuentra en 95% de los GIST.

Presentación clínica

Casi todas las neoplasias de intestino delgado son asintomáticas hasta que crecen lo suficiente. Su presentación más común es obstrucción parcial del intestino delgado, con síntomas concurrentes de dolor abdominal tipo cólico y distensión, náuseas y vómitos. Puede haber obstrucción como resultado del estrechamiento de la luz por el solo tumor o intususcepción, donde la neoplasia funciona como punto guía. Otra forma de presentación es la hemorragia, en general indolente.

El examen físico podría no descubrir información. Hasta 25% de pacientes con neoplasias malignas del intestino delgado tiene una masa abdominal palpable. Los informes indican que en 25% de los enfermos se encuentran datos de obstrucción intestinal. A veces, la prueba de sangre oculta en heces es positiva. Podría haber ictericia secundaria a obstrucción biliar o metástasis hepáticas. En la enfermedad avanzada puede haber caquexia, hepatomegalia y ascitis.

Aunque la presentación clínica es inespecífica para el tipo de tumor, son apropiados algunos comentarios generales. Por lo regular, los adenocarcinomas, así como los adenomas (a partir de los cuales se supone que surge la mayor parte), se encuentran en el duodeno, excepto en pacientes con enfermedad de Crohn, en quienes la mayor parte se sitúa en el íleon. Las lesiones situadas periampollarmente causan ictericia obstructiva o pancreatitis. Los adenocarcinomas localizados en el duodeno tienden a ser diagnosticados más temprano dentro de su progresión que los que se encuentran en yeyuno o íleon, los cuales rara vez se detectan antes del inicio de una enfermedad avanzada local o metastásica.

Los tumores carcinoides del intestino delgado también se diagnostican después de que se manifiesta una enfermedad metastásica. Estas neoplasias presentan un comportamiento más agresivo que los tumores carcinoides apendiculares más comunes. Alrededor de 25 a 50% de pacientes con metástasis hepáticas derivadas de un tumor carcinoide manifiesta el síndrome carcinoide, que incluye diarrea, rubor, hipotensión, taquicardia y fibrosis del endocardio y las válvulas del hemicardio derecho. Los mediadores posibles del síndrome carcinoide posibles, derivados de tumor, como serotonina, bradicinina y sustancia P, se metabolizan casi por completo durante su primer paso a través del hígado. Como resultado, los síntomas de síndrome carcinoide son raros cuando no existen metástasis hepáticas.

El linfoma puede afectar sobre todo al intestino delgado o ser una manifestación de enfermedad sistémica diseminada. Los linfomas primarios del intestino delgado se localizan más comúnmente en el íleon, que contiene la concentración más alta de tejido linfoide en el intestino. Aunque la forma más común de presentación es la obstrucción parcial del intestino delgado, 10% de enfermos con linfoma de intestino delgado padece una perforación intestinal.

Entre los GIST, 60 a 70% se localiza en estómago. El segundo sitio más común es el intestino delgado, y en éste se encuentra 25 a 35% de los GIST. Al parecer no existe una variación regional en la prevalencia de GIST dentro del intestino delgado. Los GIST tienen mayor predisposición a acompañarse de una hemorragia manifiesta que las otras neoplasias malignas del intestino delgado (fig. 28-22).

Los tumores metastásicos que afectan al intestino delgado causan obstrucción intestinal y hemorragia.

Diagnóstico

Debido a que en la mayor parte de las neoplasias del intestino delgado los síntomas son inexistentes o inespecíficos, rara vez se diagnostican estas lesiones antes de la intervención quirúrgica. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas, con excepción de la concentración sérica elevada de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) en pacientes con síndrome carcinoide. Los adenocarcinomas de intestino delgado se acompañan de valores elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA), pero sólo cuando existen metástasis hepáticas.

La radiografía de contraste del intestino delgado puede mostrar lesiones benignas y malignas. De acuerdo con investigaciones, la sensibilidad de la enteroclisis es mayor de 90% en la detección de tumores del intestino delgado, y es el estudio de elección, sobre todo para neoplasias en el intestino delgado distal. Las sensibilidades dadas a conocer de los exámenes del tubo digestivo alto con seguimiento del tránsito de intestino delgado varían de sólo 30 a 44%.⁵⁵ La sensibilidad del estudio de CT para detectar lesiones mucosas o intramurales es baja, pero muestra tumores grandes y es útil en la estadificación de neoplasias malignas intestinales. Los tumores que se relacionan con hemorragia importante se localizan mediante angiografía o estudios de eritrocitos marcados con radio-isótopos (RBC).

Es posible observar a los tumores que se ubican en el duodeno y tomarles una biopsia mediante una EGD. Además, la ultrasonografía endoscópica (EUS) proporciona más información, como las capas de la pared intestinal afectadas por la lesión. En ocasiones, el íleon distal se puede observar satisfactoriamente durante la colonoscopia. La enteroscopia intraoperatoria se puede usar para inspeccionar directamente tumores del intestino delgado más allá del alcance de las técnicas endoscópicas estándares. En fecha reciente se ha usado la cápsula endoscópica y endoscopia con doble globo para valorar al intestino delgado.

Tratamiento

Si es posible, se realiza resección quirúrgica o extirpación endoscópica a las neoplasias benignas del intestino delgado que causan síntomas. Los tumores que se localizan en el duodeno, incluso las lesiones asintomáticas que se encuentran por casualidad durante una EGD, pueden representar los mayores desafíos terapéuticos. Es necesario tomar una biopsia de estas lesiones; los tumores sintomáticos y los adenomas deben extirparse debido a su potencial maligno. En general, los tumores duodenales menores de 1 cm de diámetro son susceptibles de tratarse mediante polipectomía endoscópica. Desde el punto de vista técnico, es difícil extirpar por vía endoscópica lesiones mayores de 2 cm de diámetro y, por consiguiente, deben extirparse en una operación. Las opciones quirúrgicas son polipectomía transduodenal y resección segmentaria del duodeno. En el caso de los tumores que se localizan en la segunda porción del duodeno, cerca de la ampolla de Vater, se requiere a veces una pancreatoduodenectomía. La ultrasonografía endoscópica (EUS) podría ser útil en tumores duodenales cuyo tamaño varía entre 1 y 2 cm de diámetro, así como la polipectomía endoscópica es útil en los que se limitan a la mucosa. Estudios recientes han demostrado que la resección endoscópica de adenomas periampollosos duodenales benignos demostrados por biopsia tenía una eficacia equivalente a la cirugía, pero con menor morbilidad. Los adenomas pueden recurrir; por lo tanto, después de estos procedimientos se requiere endoscopia de vigilancia.⁵⁶

Los adenomas duodenales que se presentan en enfermos con FAP requieren un tratamiento especialmente dinámico. En individuos con FAP debe practicarse EGD de detección comenzando durante su segunda o tercera década de la vida. Los adenomas que se detectan deben extirparse endoscópicamente, si es posible, seguidos de endoscopia de vigilancia a los seis meses y, más adelante, cada año, cuando no existen recurrencias. Si se necesita una intervención, se opta por la pancreatoduodenectomía, porque los adenomas en pacientes con FAP tienden a ser múltiples y sésiles, con predilección por la región periampollar. Además, las resecciones locales se complican por las tasas de recurrencia altas. Dada la posibilidad de recurrencias en el remanente duodenal después de una pancreatoduodenectomía con preservación del píloro, se justifica recomendar una pancreatoduodenectomía estándar en estos pacientes. No obstante, se sabe que existen recurrencias incluso después de este procedimiento; por consiguiente, se requiere vigilancia continua. Para la mayor parte de los adenocarcinomas del duodeno, con excepción de aquellos ubicados en la tercera o cuarta porción del mismo, donde debería considerarse la resección local, es necesaria la pancreaticoduodenectomía.

El tratamiento quirúrgico de neoplasias malignas del yeyuno y del íleon suele consistir en una resección local amplia del intestino que contiene la lesión. En el caso de adenocarcinomas, se practica una escisión amplia del mesenterio correspondiente a fin de lograr una linfadenectomía regional, como se hace en adenocarcinomas del colon. Cuando existe una enfermedad local avanzada o metastásica, se lleva a cabo una resección o derivación intestinal paliativa. No se ha demostrado la efectividad de la quimioterapia en el tratamiento complementario o paliativo de los adenocarcinomas del intestino delgado.

El objetivo del tratamiento quirúrgico de carcinoides es resecar toda la enfermedad visible. Los tumores carcinoides de intestino delgado localizados deben tratarse mediante resección intestinal segmentaria y linfadenectomía regional. Rara vez se encuentran metástasis ganglionares con tumores menores de 1 cm de diámetro, lo que sí ocurre en 75 a 90% de las neoplasias mayores de 3 cm de diámetro. Existen múltiples tumores carcinoides en intestino delgado en alrededor de 30% de los pacientes. Por lo tanto, es necesario examinar la totalidad del intestino delgado antes de planear la extensión de la resección. Cuando existe una enfermedad metastásica, debe hacerse citorreducción tumoral porque se relaciona con una supervivencia prolongada y mejoría de los síntomas del síndrome carcinoide. Se dieron a conocer tasas de respuesta de 30 a 50% a los regímenes de quimioterapia basados en fármacos, como doxorrubicina, 5-fluorouracilo y estreptozocina. A pesar de ello, ninguno de estos regímenes se acompaña de un efecto claramente demostrable en la evolución de la enfermedad. El agente farmacológico más eficaz para el tratamiento de síntomas del síndrome carcinoide es el octreótido.

El linfoma localizado de intestino delgado debe tratarse mediante resección segmentaria del intestino afectado y el mesenterio adyacente. Si el intestino delgado está afectado difusamente por linfoma, el tratamiento principal debe ser la quimioterapia, en lugar de resección quirúrgica. Hay controversias con respecto al valor de la quimioterapia adyuvante (complementaria) después de resecar el linfoma localizado.

Los GIST del intestino delgado deben tratarse mediante resección segmentaria del intestino. Si se establece el diagnóstico antes de la resección, es posible evitar una linfadenectomía amplia porque los GIST rara vez se acompañan de metástasis a ganglios linfáticos. Estos tumores son resistentes a los quimioterapéuticos ordinarios. El imatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa con actividad potente contra KIT de tirosina cinasa, y se utiliza en personas con cáncer metastásico. Mediante estudios clínicos se demostró que 80% de pacientes con GIST no resecables o metastásicos tiene beneficios clínicos si recibe imatinib, y en 50 a 60% hubo pruebas objetivas de reducción del volumen del tumor.⁵⁷ Imatinib parece muy prometedor como tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) y adyuvante (complementario) para los GIST. Estudios subrayan el potencial para desarrollar resistencia tumoral a este fármaco. En estos casos se ha usado un inhibidor de la tirosina cinasa alternativo, sunitinib, con buenos resultados.⁵⁷

Los cánceres metastásicos que afectan el intestino delgado y causan síntomas deben tratarse mediante resección paliativa o derivación, excepto en los casos más avanzados. Puede ofrecerse tratamiento sistémico si hay una quimioterapia eficaz para el cáncer primario.

Resultados

La resección completa de adenocarcinomas duodenales se acompaña de tasas de supervivencia posoperatorias que varían de 50 a 60% a cinco años. La resección completa de adenocarcinomas localizados en el yeyuno o el íleon se acompaña de tasas de supervivencia de sólo 20 a 30% a cinco años.⁵⁸ Según los estudios publicados, hay tasas de supervivencia de 75 a 95% a cinco años después de resecar tumores carcinoides de intestino delgado localizados. Cuando existen metástasis hepáticas derivadas de un tumor carcinoide, las tasas de supervivencia a cinco años dadas a conocer son de 19 a 54%. La tasa total de supervivencia a cinco años en pacientes con diagnóstico de linfoma intestinal varía de 20 a 40%. En enfermos con un linfoma localizado factible de ser resecado quirúrgicamente, la tasa de supervivencia a cinco años es de 60%.

La tasa de recurrencia después de la resección de GIST es de 35% en promedio. La tasa de supervivencia a cinco años dada a conocer en informes varía de 35 a 60% después de la resección quirúrgica. Tanto el tamaño del tumor como el índice mitótico se relacionan de manera independiente con el pronóstico. Los tumores de grado bajo (índice mitótico < 10 por campo de alta potencia) menores de 5 cm de diámetro se acompañan de un pronóstico excelente.

La radioterapia es un componente del tratamiento de múltiples modalidades para muchos cánceres intraabdominales y pélvicos: de cuello uterino, endometrio, ovario, vejiga, próstata y recto. Un efecto secundario indeseable de la radioterapia es la lesión del intestino delgado inducida por radiación, que se presenta con dos síndromes distintos: enteritis por radiación aguda y crónica. La enteritis por radiación aguda es un padecimiento temporal que se presenta en casi 75% de los pacientes que reciben radioterapia por cánceres abdominales y pélvicos. La enteritis por radiación crónica es inexorable y se presenta en alrededor de 5 a 15% de estos enfermos.

Fisiopatología

La radiación induce una lesión celular directamente y mediante la generación de radicales libres. Se supone que el principal mecanismo de muerte celular inducida por radiación es la apoptosis que resulta de roturas en el DNA bicatenario, inducida por radicales libres. Puesto que el mayor efecto de la radiación se observa en células que proliferan con rapidez, el epitelio del intestino delgado es muy susceptible a la lesión inducida por radiación. Las correlaciones anatomopatológicas de esta lesión aguda comprenden vellosidades romas y un infiltrado denso de leucocitos y células plasmáticas dentro de las criptas. En casos graves se observan esfacelo, ulceración y hemorragia de la mucosa. La intensidad de la lesión se relaciona de manera directa con la dosis de radiación administrada, y casi todos los casos ocurren en pacientes que recibieron cuando menos 4 500 cGy. Los factores del riesgo de la enteritis por radiación aguda incluyen trastornos que podrían limitar la perfusión esplácnica como hipertensión, diabetes mellitus, coronariopatía y restricción de la motilidad del intestino delgado por adherencias. La lesión se incrementa por la administración concomitante de medicamentos quimioterapéuticos que actúan como sensibilizadores a la radiación, por ejemplo, doxorrubicina, 5-fluorouracilo, dactinomicina y metotrexato. Debido a la capacidad de regeneración del epitelio intestinal, la lesión de la mucosa característica de la enteritis por radiación aguda se resuelve una vez que se suprime la radioterapia.

En contraste, la enteritis por radiación crónica se caracteriza por una vasculitis oclusiva progresiva que origina isquemia crónica y fibrosis, que afecta todas las capas de la pared del intestino, y no sólo la mucosa. Estas alteraciones causan estenosis, abscesos y fístulas, que provocan las manifestaciones clínicas de enteritis por radiación crónica.

Presentación clínica

Las manifestaciones más comunes de enteritis por radiación aguda son náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal tipo cólico. Los síntomas son pasajeros y se remiten una vez que se suspende la radioterapia. Debido a que el diagnóstico suele ser obvio, tomando en cuenta el contexto clínico, no se requieren pruebas diagnósticas específicas. Sin embargo, cuando los pacientes presentan signos que hacen pensar en peritonitis, debe practicarse una CT a fin de investigar otros padecimientos capaces de causar síndromes abdominales agudos.

Por lo regular, las manifestaciones clínicas de enteritis por radiación crónica son evidentes en el transcurso de dos años de administrar la radiación, aunque es posible que se inicien luego de tan sólo unos meses o hasta décadas después. La presentación clínica más común es la obstrucción parcial del intestino delgado con náuseas, vómitos, distensión abdominal intermitente, dolor del abdomen tipo cólico y pérdida de peso. El segmento afectado con mayor frecuencia es el íleon terminal. Otras manifestaciones de enteritis por radiación crónica abarcan obstrucción intestinal completa, hemorragia aguda o crónica del intestino y formación de absceso o fístula.

Diagnóstico

La valoración de un paciente en el que existen grandes probabilidades de enteritis por radiación crónica, comprende revisión de los expedientes de sus tratamientos con radiación para saber la dosis total de radiación administrada, el fraccionamiento y el volumen del tratamiento. Es necesario señalar las áreas que recibieron las dosis altas, porque las lesiones encontradas posteriormente en estudios de imagen suelen ubicarse en estas zonas. La prueba de imagen más precisa para el diagnóstico de enteritis por radiación crónica es la enteroclisis, con sensibilidades y especificidades conocidas mayores de 90% (fig. 28-23). Los hallazgos en el estudio de CT no son muy sensibles ni específicos para el caso de enteritis por radiación crónica. No obstante, es necesario un estudio de CT a fin de investigar si está presente o no cáncer recurrente, porque es posible que sus manifestaciones clínicas se superpongan con las de enteritis por radiación crónica.

Tratamiento

Casi todos los casos de enteritis por radiación aguda curan de manera espontánea. Suele ser suficiente el tratamiento de apoyo, que incluye la administración de antieméticos. Los pacientes con deshidratación inducida por diarrea tal vez requieran hospitalización y administración parenteral de líquidos. Rara vez los síntomas son bastante graves como para requerir que se disminuya o suprima la radioterapia.

En contraste, el tratamiento de la enteritis por radiación crónica representa un formidable desafío. La intervención quirúrgica para este trastorno es difícil, ocasiona tasas de morbilidad altas y debe evitarse cuando no existen indicaciones específicas como obstrucción de alto grado, perforación, hemorragias, abscesos intraabdominales y fístulas. El objetivo de la cirugía es la resección limitada del intestino afectado con anastomosis primaria entre segmentos intestinales sanos. No obstante, la naturaleza característicamente difusa de fibrosis y adherencias densas entre los segmentos intestinales, dificulta una resección limitada. Además, en el periodo intraoperatorio, es difícil diferenciar el intestino normal y el radiado a simple vista o incluso analizando cortes congelados. Es importante esta diferenciación porque las anastomosis entre segmentos radiados de intestino se acompañan de tasas de fuga hasta de 50%.⁵⁹ Si no es factible la resección limitada, una opción puede ser un procedimiento de derivación intestinal, excepto en los casos en que la hemorragia originó la operación. Hay algunos pacientes en quienes es imposible evitar resecciones lo bastante extensas para provocar síndrome de intestino corto. Este padecimiento se comenta ampliamente más adelante, en la sección Síndrome de intestino corto.

Resultados

La lesión por radiación aguda del intestino cura espontáneamente; su gravedad no se relaciona de modo directo con la probabilidad de padecer enteritis por radiación crónica. La intervención en el caso de esta última se relaciona con tasas de morbilidad altas y la tasa de mortalidad dada a conocer es de 10% en promedio.

Prevención

En vista de la morbilidad significativa relacionada con la enteritis por radiación, algunos grupos han estudiado medidas posibles para disminuir o prevenir tales efectos colaterales. El mantenimiento de la exposición a la radiación por debajo de 5 000 cGy, se acompaña de efectos colaterales mínimos a largo plazo y se recomienda siempre que sea posible.

Cada vez se usan más las técnicas de radiación en haces múltiples a fin de minimizar el área de exposición máxima a la radiación, así como mesas inclinadas para desplazar al intestino fuera de la pelvis durante la radioterapia. Unos cuantos estudios sugirieron que la sulfasalazina por vía oral ayuda a disminuir la incidencia de enteritis aguda inducida por radiación.⁶⁰

En pacientes que se someten a cirugía pélvica con probabilidad de requerir radioterapia posoperatoria, se recomiendan las técnicas quirúrgicas que mantengan el intestino delgado fuera de la pelvis. Estas medidas incluyen el uso de un cabestrillo de malla absorbible para separar la pelvis de la cavidad abdominal verdadera y así prevenir la exposición del intestino delgado a la radiación pélvica.⁶¹

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo y afecta alrededor de 2% de la población general. Los divertículos de Meckel se denominan divertículos verdaderos porque sus paredes contienen todas las capas que se encuentran en el intestino delgado normal. Su ubicación varía entre los diferentes pacientes, pero suelen encontrarse en el íleon dentro de un trayecto de 100 cm de la válvula ileocecal (fig. 28-24). Casi 60% de los divertículos de Meckel tiene mucosa heterotópica, y, más de 60% de ella consiste en mucosa gástrica. Los siguientes componentes más comunes son los ácinos pancreáticos; otros comprenden glándulas de Brunner, islotes pancreáticos, mucosa del colon, endometriosis y tejidos hepatobiliares. Una regla mnemotécnica útil, aunque general, que describe los divertículos de Meckel es la “regla de los dos”: 2% de prevalencia, predominancia masculina 2:1, localización a 2 pies (60 cm) proximales de la válvula ileocecal en adultos y la mitad de los que presentan síntomas son menores de 2 años de edad.

Fisiopatología

Normalmente, el conducto onfalomesentérico (vitelino) se oblitera durante la octava semana del embarazo. Si no sucede así o dicha obliteración del conducto vitelino es incompleta, se origina una gama de anomalías, la más común de las cuales es el divertículo de Meckel. Otras anormalidades son fístula onfalomesentérica, enteroquistes y una banda fibrosa que une el intestino con el ombligo. Puede persistir un remanente de la arteria vitelina izquierda y formar una banda mesodiverticular, que fija un divertículo de Meckel al mesenterio ileal.

La hemorragia relacionada con un divertículo de Meckel es el resultado de la ulceración de la mucosa ileal que está adyacente a la mucosa gástrica heterotópica, que produce ácido, localizada dentro del divertículo. La obstrucción intestinal relacionada con un divertículo de Meckel puede resultar de varios mecanismos:

1. Vólvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija el divertículo al ombligo.

2. Una banda mesodiverticular atrapa al intestino (fig. 28-25).

3. Intususcepción con el divertículo como punto guía.

4. Estenosis secundaria a diverticulitis crónica.

Los divertículos de Meckel pueden encontrarse en sacos de hernias inguinales o femorales (que se conocen como hernia de Littre). Estas hernias, si están incarceradas, pueden causar obstrucción intestinal.

Presentación clínica

Los divertículos de Meckel son asintomáticos, a menos que se presenten complicaciones concomitantes. Se estima que la tasa de incidencia de complicaciones que surgen en pacientes con divertículo de Meckel durante su vida es alrededor de 4 a 6%.^62,63 Aunque los datos iniciales habían sugerido que el riesgo de desarrollar una complicación relacionada con el divertículo de Meckel disminuye con la edad, ahora esto se pone en duda. En revisiones basadas en la población del condado Olmsted, Minnesota, Cullen et al. mostraron que el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con el divertículo de Meckel no cambia con la edad.⁶³

Las presentaciones más comunes relacionadas con divertículos de Meckel sintomáticos son hemorragia, obstrucción intestinal y diverticulitis. La manifestación más común en niños con divertículos de Meckel es una hemorragia, ya que representa más de 50% de las complicaciones en pacientes menores de 18 años de edad. La hemorragia relacionada con divertículos de Meckel es rara en pacientes mayores de 30 años de edad.

La presentación más común en adultos con divertículos de Meckel es obstrucción intestinal. La diverticulitis, que se presenta en 20% de los enfermos con divertículos de Meckel sintomáticos, se acompaña de un síndrome clínico que es imposible diferenciar de la apendicitis aguda. En 0.5 a 3.2% de los divertículos de Meckel sintomáticos que se resecan se encuentran neoplasias, casi siempre tumores carcinoides.⁵⁶

Diagnóstico

Casi todos los divertículos de Meckel se descubren incidentalmente en imágenes radiológicas, durante la endoscopia o en una operación. Cuando no hay hemorragia, los divertículos de Meckel rara vez se diagnostican antes de la intervención quirúrgica. Para los que se presentan con síntomas sugestivos de divertículo de Meckel, puede ser difícil obtener imágenes que lo confirmen. La sensibilidad de la CT para detección del divertículo de Meckel es demasiado baja para tener utilidad clínica. La enteroclisis conlleva una exactitud de 75%, pero casi nunca es aplicable durante la presentación aguda de complicaciones relacionadas con el divertículo. Los gammagramas con radionúclidos (pertecnetato-^99mTc) ayudan al diagnóstico del divertículo de Meckel, pero sólo tienen resultado positivo cuando la lesión contiene mucosa gástrica ectópica capaz de captar el marcador (fig. 28-26). Según los informes publicados, la precisión del gammagrama con radionúclidos es de 90% en pacientes pediátricos, pero menor de 50% en adultos. Mediante la angiografía se localiza el lugar de sangrado durante una hemorragia aguda relacionada con divertículos de Meckel.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico de los divertículos de Meckel sintomáticos consiste en una diverticulectomía con extirpación de las bandas que unen el divertículo a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal. Si lo que indica la diverticulectomía es una hemorragia, se practica una resección segmentaria del íleon que abarca tanto el divertículo como la úlcera péptica ileal adyacente. Podría ser necesaria la resección ileal segmentaria si el divertículo contiene un tumor, o si la base del divertículo está inflamada o perforada.

Existen controversias sobre el tratamiento de divertículos de Meckel que se encuentran incidentalmente (asintomáticos). Hasta fecha reciente, casi todos los autores se oponían a la extirpación profiláctica de divertículos de Meckel asintomáticos, ya que la incidencia de complicaciones es baja durante toda la vida. En fecha más reciente se observa, según las publicaciones especializadas, mayor entusiasmo por la diverticulectomía profiláctica.⁶³ Quienes proponen esta práctica citan la morbilidad mínima relacionada con la extirpación de divertículos de Meckel y la posibilidad de que las estimaciones previas de la incidencia de complicaciones relacionadas con divertículo de Meckel, a lo largo de la vida, sean erróneamente bajas. Otros autores aconsejan una conducta selectiva y recomiendan extirpar los divertículos unidos por bandas y los que tienen bases estrechas, ya que, supuestamente, estos divertículos presentarán complicaciones. No hay datos comparativos que apoyen o refuten estas recomendaciones.

Los divertículos adquiridos se denominan divertículos falsos porque sus paredes consisten en mucosa y submucosa, pero carecen de una muscular completa. Los divertículos adquiridos son comunes en el duodeno y casi siempre se ubican cerca de la ampolla; estos divertículos se conocen como divertículos periampollares, yuxtapapilares o perivaterianos. Alrededor de 75% de los divertículos yuxtapapilares se origina en la pared media del duodeno. Los divertículos adquiridos en yeyuno o íleon se conocen como divertículos yeyunoileales. Ochenta por ciento de ellos se localiza en el yeyuno, 15% en el íleon y 5% tanto en yeyuno como en íleon. Los divertículos en el yeyuno tienden a ser grandes y estar acompañados de múltiples divertículos más, en tanto que los del íleon tienden a ser pequeños y solitarios.

La prevalencia de divertículos duodenales, detectados en exámenes del tubo digestivo alto (fig. 28-27), está entre 0.16 y 6%.⁶⁴ Su prevalencia, detectada durante exámenes de colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP, endoscopic retrograde cholangiography), según los estudios publicados, varía de 5 a 27%. En una serie de necropsias se encontró una tasa de prevalencia de 23%. La frecuencia de divertículos duodenales aumenta con la edad; son raros en pacientes menores de 40 años. La edad media en el momento de establecerse el diagnóstico varía de 56 a 76 años.

Según estimaciones, la prevalencia de divertículos yeyunoileales (fig. 28-28) varía de 1 a 5%.⁶⁵ La prevalencia aumenta con la edad; casi todos los pacientes en los que se diagnostican estos divertículos se encuentran en la sexta y séptima décadas de vida.

Fisiopatología

Una de las hipótesis sobre los aspectos patogenéticos de los divertículos adquiridos, se vincula con anormalidades adquiridas del músculo liso intestinal o motilidad alterada, que ocasionan herniación de la mucosa y submucosa a través de áreas débiles de la muscular.

Los divertículos adquiridos se relacionan con crecimiento bacteriano excesivo, lo cual conduce a carencia de vitamina B₁₂, anemia megaloblástica, absorción deficiente y esteatorrea. De acuerdo con las descripciones, los divertículos duodenales periampollares se distienden con desechos intraluminales y comprimen el colédoco o el conducto pancreático, causando ictericia obstructiva o pancreatitis, respectivamente. Los divertículos yeyunoileales también originan obstrucción intestinal por intususcepción o compresión del intestino adyacente.

Presentación clínica

Los divertículos adquiridos son asintomáticos, a menos que se presenten complicaciones concurrentes. Se estima que estas últimas ocurren en 6 a 10% de los pacientes con divertículos adquiridos, e incluyen obstrucción intestinal, diverticulitis, hemorragia, perforación y absorción deficiente. Los divertículos duodenales periampollares se acompañan de coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis recurrente y disfunción del esfínter de Oddi. No obstante, sigue sin demostrarse una relación clara entre la presencia de los divertículos y el desarrollo de estos trastornos. Síntomas como dolor intermitente del abdomen, flatulencia, diarrea y estreñimiento se presentan en 10 a 30% de los pacientes con divertículos yeyunoileales. Tampoco es muy clara la relación entre estos síntomas y la presencia de los divertículos.

Diagnóstico

Casi todos los divertículos adquiridos se descubren incidentalmente en imágenes radiológicas, durante una endoscopia o en el momento del procedimiento quirúrgico. Es posible confundir los divertículos duodenales con seudoquistes pancreáticos y acumulaciones de líquido, quistes biliares y neoplasias periampollares en la ecografía y en el estudio de CT. Estas lesiones pueden pasarse por alto en la endoscopia, en particular con endoscopios de visión recta, y se diagnostican mejor en radiografías del tubo digestivo alto. El estudio más sensible para detectar divertículos yeyunoileales es la enteroclisis.

Tratamiento

Los divertículos adquiridos asintomáticos no deben tratarse. El crecimiento bacteriano excesivo secundario a divertículos adquiridos se trata con antibióticos. Otras complicaciones, como hemorragia y diverticulitis, se tratan mediante resección intestinal segmentaria para divertículos localizados en el yeyuno o el íleon.

La hemorragia y la obstrucción relacionadas con divertículos duodenales laterales suele tratarse mediante la diverticulectomía sola. Desde el punto de vista técnico, estos procedimientos son difíciles para divertículos duodenales internos que penetran en el páncreas. Las complicaciones relacionadas con estos divertículos deben tratarse sin intervención quirúrgica, si es posible mediante endoscopia. En situaciones urgentes, la hemorragia relacionada con divertículos duodenales mediales se controla con ayuda de una duodenotomía lateral y sobresutura del vaso sangrante. De igual forma, la perforación se trata con drenaje amplio en lugar de cirugía compleja. Aún se analiza si debe practicarse una diverticulectomía en pacientes con síntomas biliares o pancreáticos y no se recomienda de manera sistemática.⁵⁸

Hay dos síndromes clínicos distintos para la presentación de isquemia mesentérica: isquemia mesentérica aguda e isquemia mesentérica crónica.

Cuatro mecanismos fisiopatológicos distintos pueden originar isquemia mesentérica aguda:

1. Émbolo arterial.

2. Trombosis arterial.

3. Vasoespasmo (que también se conoce como isquemia mesentérica no oclusiva [NOMI]).

4. Trombosis venosa.

La embolia es la causa más común de isquemia mesentérica aguda y es la razón de más de 50% de los casos. El origen del émbolo es el corazón, pero, con mayor frecuencia, son los trombos auriculares o ventriculares izquierdos o las lesiones valvulares. De hecho, hasta 95% de pacientes con isquemia mesentérica aguda causada por émbolos tendrá un antecedente comprobado de cardiopatía. La embolia de la arteria mesentérica superior origina 50% de los casos; casi todos estos émbolos se alojan en cuña y causan oclusión en puntos de ramificación en la arteria mesentérica superior media a distal, por lo general distal al origen de la arteria cólica media. En cambio, las oclusiones agudas a causa de trombosis tienden a ocurrir en las arterias mesentéricas proximales, cerca de sus orígenes. La trombosis aguda suele superponerse en lesiones ateroescleróticas existentes en estos sitios. La isquemia mesentérica no oclusiva es el resultado de vasoespasmo y se diagnostica en pacientes muy graves que reciben medicamentos vasopresores.

La trombosis venosa mesentérica origina 5 a 15% de los casos de isquemia mesentérica aguda y afecta la vena mesentérica superior en 95% de los enfermos.⁶⁶ Sólo rara vez se daña la vena mesentérica inferior. La trombosis venosa mesentérica se clasifica como primaria si no se identifica algún factor causal, y como secundaria si existe un factor causal, como trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos.

Sin tomar en cuenta el mecanismo fisiopatológico, la isquemia mesentérica aguda origina esfacelo de la mucosa intestinal en el transcurso de tres horas luego del inicio, e infarto intestinal de espesor total en seis horas.

En contraste, la isquemia mesentérica crónica evoluciona de manera insidiosa y permite la formación de circulación colateral y, por consiguiente, rara vez conduce a un infarto intestinal. La isquemia arterial mesentérica crónica es el resultado de lesiones ateroescleróticas en las principales arterias esplácnicas (arterias celiaca, mesentérica superior y mesentérica inferior). En la mayoría de los pacientes con síntomas atribuibles a isquemia mesentérica crónica, cuando menos dos de estas arterias están ocluidas o gravemente estenosadas. Una forma crónica de trombosis venosa mesentérica puede afectar las venas porta o esplénica y originar hipertensión portal, con las consiguientes várices esofagogástricas, esplenomegalia e hiperesplenismo.

La característica distintiva de isquemia mesentérica aguda, prescindiendo de mecanismo fisiopatológico, es el dolor abdominal grave cuya intensidad es desproporcionada con el grado de dolor a la palpación en el examen. El dolor se percibe con carácter de cólico y es más intenso en la parte media del abdomen. Los síntomas concomitantes pueden ser náuseas, vómitos y diarrea. Otra característica es que al inicio del curso de la isquemia no existen datos físicos. Cuando inicia el infarto intestinal, se observa distensión del abdomen, peritonitis y eliminación de heces sanguinolentas.

La isquemia mesentérica crónica se presenta de manera insidiosa. El síntoma más frecuente es dolor abdominal posprandial, que produce una aversión característica a los alimentos (“temor a comer”) y pérdida de peso. Con frecuencia se supone que estos pacientes tienen una neoplasia maligna y sufren un periodo prolongado de síntomas, antes de que se llegue al diagnóstico correcto.

La mayoría de los pacientes con trombosis venosa mesentérica crónica no tiene síntomas, debido a la presencia de extensas vías de drenaje venoso colateral; esta condición se descubre incidentalmente en estudios de imagen. No obstante, algunos enfermos con trombosis venosa mesentérica crónica presentan hemorragia por várices esofagogástricas.

El diagnóstico y tratamiento de estas alteraciones, que son principalmente de origen vascular, se revisan en la sección de enfermedad oclusiva de la arteria mesentérica en el capítulo de enfermedades arteriales.

Hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido

Hasta 90% de las lesiones que originan una hemorragia GI se encuentran dentro del alcance de la EGD y la colonoscopia. La hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido se refiere a una hemorragia gastrointestinal en la que no se identifica algún origen mediante estudios endoscópicos rutinarios (EGD y colonoscopia). La hemorragia de tubo digestivo manifiesta indica la presencia de hematemesis, melena o hematoquecia. En cambio, la hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido ocurre cuando no existe una hemorragia franca, pero se identifica en estudios de laboratorio (p. ej., anemia ferropénica) o en el examen de las heces (como la prueba de guayaco positiva). La hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido está oculta en 20% de los casos.⁶⁷

5 La hemorragia oscura puede ser frustrante, tanto para el paciente como para el médico, sobre todo la hemorragia oscura manifiesta que no puede localizarse a pesar de las medidas diagnósticas intensivas. Un estudio de un centro de referencia de tercer nivel publicó que el paciente típico con hemorragia oscura manifiesta había sufrido episodios intermitentes de sangrado durante 26 meses, se había sometido a 20 pruebas diagnósticas y había recibido un promedio de 20 unidades de sangre antes de llegar a un diagnóstico.⁶⁸ Sin embargo, la mayoría del intestino delgado está más allá del alcance de estos estudios y, por consiguiente, contiene la mayor parte de las lesiones que provocan una hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido. Las angiodisplasias del intestino delgado causan alrededor de 75% de los casos en adultos; las neoplasias ocasionan alrededor de 10%. La causa más común de una hemorragia de tubo digestivo oscura en niños es un divertículo de Meckel. Otras causas de hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido son enfermedad de Crohn, enteritis infecciosas, úlceras y erosiones inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), vasculitis, isquemia, várices, divertículos e intususcepción.

La valoración diagnóstica de pacientes con hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido debe ajustarse a la gravedad de la hemorragia y a la disponibilidad de adelantos técnicos y experiencia. La enteroscopia ocupa cada vez un sitio más importante. Existen varias técnicas endoscópicas para visualizar el intestino delgado: enteroscopias por pulso, por sonda, transoperatoria, endoscopia con globo doble y con cápsula inalámbrica.

La enteroscopia por empuje consiste en hacer avanzar un endoscopio largo (como el colonoscopio pediátrico o de adultos o un instrumento especializado) más allá del ligamento de Treitz en el yeyuno proximal. Este procedimiento facilita la observación de alrededor de 60 cm del yeyuno proximal. Las tasas de datos diagnósticos publicados en pacientes con hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido varían de 3 a 65%. Además del diagnóstico, la enteroscopia por empuje permite cauterizar sitios con hemorragia.

En la enteroscopia por sonda se impulsa un endoscopio delgado y largo por el intestino por peristaltismo después de inflar un globo en la punta del instrumento. La observación se efectúa durante la extracción del instrumento; es posible examinar casi 50 a 75% de la mucosa del intestino delgado. No obstante, este instrumento carece de capacidades terapéuticas o para obtener biopsias. Además, no se puede desviar la punta, lo que limita la visualización de la mucosa completa, por lo que se abandonó en favor de la cápsula endoscópica.

La cápsula enteroscópica inalámbrica se basa en un enteroscopio capsulado con radiotelemetría; la cápsula es lo bastante pequeña para ser deglutida y carece de alambres, haces de fibra óptica o cables externos. Mientras la cápsula se impulsa a través del intestino por el peristaltismo, se transmiten imágenes de video, utilizando radiotelemetría, hasta un grupo de detectores unidos al cuerpo del paciente. Estos detectores captan las imágenes y permiten una triangulación continua de la ubicación de la cápsula en el abdomen. De esta manera se facilita la localización de las lesiones detectadas. Todo el sistema es portátil y permite que el paciente sea ambulatorio durante todo el examen. La cápsula endoscópica es una herramienta excelente para el paciente que conserva la estabilidad hemodinámica, pero que tiene hemorragia activa. El índice de éxito para identificar alteraciones en el intestino delgado con esta técnica es de hasta 90%. Aunque muchos estudios han demostrado mejor utilidad diagnóstica para las lesiones del intestino delgado con cápsula endoscópica, el impacto de estas nuevas modalidades de imagen en los resultados reales del paciente no fue estudiado hasta fechas recientes. En un estudio clínico con asignación al azar de pacientes con hemorragia del tubo digestivo de causa desconocida, la valoración con cápsula endoscópica, en comparación con los estudios con medio de contraste de intestino delgado, tuvieron una utilidad diagnóstica mucho más elevada (30% en comparación con 7%, respectivamente); sin embargo, esto no se traduce en una mejoría en los resultados. Las tasas de un nuevo cuadro hemorrágico, de hospitalización y de la necesidad de hemotransfusiones, así como de otras intervenciones terapéuticas, fueron similares en los dos grupos.

La incapacidad para realizar biopsias o llevar a cabo cualquier intervención terapéutica con la cápsula endoscópica, probablemente evita las mejorías en la utilidad diagnóstica de la prueba, que se traduzcan a mejores resultados en el paciente, lo que resalta la dificultad de la valoración continua del intestino delgado.⁶⁹

En el caso de pacientes en quienes al parecer se detuvo la hemorragia de tubo digestivo de sitio desconocido, la enteroscopia por empuje o la cápsula enteroscópica es un estudio inicial razonable. Si estos estudios no revelan una fuente posible de hemorragia, entonces debe practicarse una enteroclisis. Los exámenes estándar de seguimiento del intestino delgado se acompañan de una tasa diagnóstica baja en estos casos, por lo que deben evitarse. Si aún no se establece el diagnóstico, es razonable una conducta de “observación y espera”, aunque debe considerarse una angiografía si el episodio previo de hemorragia era evidente. La angiografía puede revelar angiodisplasia y tumores vasculares en el intestino delgado, incluso cuando no existe una hemorragia en curso.

Para hemorragia leve persistente de una fuente oscura de tubo digestivo, pueden usarse la enteroscopia por empuje y con cápsula. Si estos exámenes no son diagnósticos, entonces debe efectuarse un estudio con eritrocitos marcados con ^99mTc y, si es positivo, se practica a continuación una angiografía para localizar el origen de la hemorragia. Se puede pensar en una centelleografía con pertecnetato de ^99mTc para diagnosticar un divertículo de Meckel, aunque su tasa diagnóstica es extremadamente baja en pacientes mayores de 40 años de edad. En los enfermos en quienes aún no se establece el diagnóstico, pero que continúan con hemorragia, y en pacientes con hemorragia episódica recurrente lo bastante importante para requerir transfusiones sanguíneas, se debe practicar entonces una exploración por enteroscopia intraoperatoria.

Los pacientes con hemorragia grave persistente de una fuente oscura, deben someterse a angiografía para ayudar a localizar la fuente hemorrágica. El tratamiento puede ajustarse con base en la fuente. También puede intentarse la enteroscopia por pulso, pero la cápsula enteroscópica es demasiado lenta para ser aplicable en estas situaciones. Si no se localiza la fuente de hemorragia con estas pruebas, está indicada la laparoscopia exploratoria o laparotomía con enteroscopia transoperatoria. La enteroscopia transoperatoria puede hacerse durante una laparotomía o laparoscopia. Se introduce un endoscopio (casi siempre un colonoscopio) en el intestino delgado por intubación bucal o por una enterotomía hecha en el intestino delgado o en el ciego. El endoscopio avanza, a manera de telescopio, mediante el deslizamiento sucesivo de segmentos cortos de intestino sobre el extremo del instrumento. Además de la imagen endoscópica, debe examinarse el exterior del intestino transiluminado con atenuación de las luces del quirófano, ya que esta maniobra facilita la identificación de angiodisplasias. Las lesiones identificadas deben marcarse con una sutura colocada en la superficie serosa del intestino; estas lesiones pueden rese-carse después de completar la endoscopia. El examen debe hacerse durante la inserción del instrumento y no durante su retiro, ya que el traumatismo de la mucosa por el instrumento puede confundirse con angiodisplasias.

La figura 28-29 presenta un algoritmo diagnóstico y terapéutico para pacientes con hemorragia GI de origen oscuro.

Perforación del intestino delgado

Antes de la década de 1980, la forma más común de perforación del intestino delgado era la perforación del duodeno a raíz de una enfermedad ulcerosa péptica. En la actualidad, la causa más común de perforación del intestino delgado es lesión yatrógena durante una endoscopia gastrointestinal. Otras causas de perforación del intestino delgado son infecciones (en especial tuberculosis, tifoidea y CMV), enfermedad de Crohn, isquemia, medicamentos (p. ej., úlceras inducidas por potasio y NSAID), lesión inducida por radiación, divertículos de Meckel y adquiridos, neoplasias (en especial, linfoma, adenocarcinoma y melanoma) y cuerpos extraños.

Entre las lesiones yatrógenas, la más común es la perforación duodenal durante una ERCP con esfinterotomía endoscópica (ES). Esta complicación ocurre en 0.3 a 2.1% de los enfermos. Los pacientes que se sometieron a gastrectomía tipo Billroth II tienen mayor riesgo de perforaciones duodenales y perforaciones yeyunales libres durante la ERCP. Aunque las perforaciones duodenales relacionadas con ERCP pueden causar una perforación libre, casi todas son retroperitoneales. Las manifestaciones como una perforación duodenal contenida después de ERCP pueden ser parecidas a la pancreatitis inducida por ERCP, incluida la hiperamilasemia.

La CT es la prueba más sensible para diagnosticar perforaciones duodenales; los hallazgos positivos incluyen neumoperitoneo en caso de perforaciones libres, pero son más frecuentes el aire retroperitoneal, extravasación del medio de contraste y las colecciones de líquido paraduodenales. Si después del procedimiento se obtienen estudios de imagen por CT en todos los pacientes que se someten a ERCP terapéutica, hasta 30% tiene evidencia de aire en el retroperitoneo, pero casi todos permanecen asintomáticos. Estos pacientes no requieren tratamiento específico.⁷⁰

Los casos verdaderos de perforaciones retroperitoneales del duodeno pueden tratarse sin cirugía, siempre que no haya complicaciones ni septicemia. Sin embargo, las perforaciones duodenales intraperitoneales requieren reparación quirúrgica con exclusión pilórica y gastroyeyunoanastomosis o duodenostomía por sonda. Si la perforación yatrógena del intestino delgado producida durante la endoscopia se reconoce de inmediato, puede algunas veces repararse con técnicas endoscópicas.

La perforación del yeyuno y el íleon ocurre en la cavidad peritoneal y suele causar signos y síntomas francos, como dolor, hipersensibilidad, y distensión abdominales acompañados de fiebre y taquicardia. Las radiografías simples del abdomen revelan aire intraperitoneal libre si hay perforación intraperitoneal. Cuando se sospecha que hay una perforación, pero no es clínicamente evidente, debe efectuarse un estudio de CT. Las perforaciones yeyunales e ileales requieren reparación quirúrgica o resección segmentaria.

Ascitis quilosa

Ascitis quilosa se refiere a la acumulación de líquido peritoneal abundante en triglicéridos y de aspecto lechoso o cremoso, debido a la presencia de linfa intestinal en la cavidad peritoneal. Los quilomicrones, que se producen en el intestino y se secretan en la linfa durante la absorción de ácidos grasos de cadena larga, confieren el aspecto característico y el contenido de triglicéridos del quilo.

Las causas más comunes de ascitis quilosa en países occidentales son neoplasias malignas abdominales y cirrosis. En países orientales y países en desarrollo, en la mayor parte de los casos las causas son infecciosas, como tuberculosis y filariasis. La ascitis quilosa también se presenta como una complicación de operaciones y traumatismos abdominales y torácicos. Las operaciones que se relacionan en particular con esta complicación son la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal, la disección de un ganglio linfático retroperitoneal, la resección de la vena cava inferior y el trasplante de hígado. Otras causas de ascitis quilosa comprenden anormalidades linfáticas congénitas (p. ej., hipoplasia linfática primaria), radiación, pancreatitis e insuficiencia cardiaca derecha.

Se han propuesto tres mecanismos como causa de la ascitis quilosa: a) exudación de quilo proveniente de linfáticos dilatados en la pared del intestino y en el mesenterio, debido a obstrucción de vasos linfáticos en la base del mesenterio o en la cisterna del quilo (p. ej., por neoplasias malignas); b) escape directo del quilo a través de una fístula linfoperitoneal (como las que se manifiestan a causa de un traumatismo u operación), y c) exudación de quilo a través de la pared de vasos linfáticos retroperitoneales dilatados (p. ej., en la linfangiectasia congénita u obstrucción del conducto torácico).

En los pacientes con ascitis quilosa se desarrolla distensión abdominal en semanas o en meses. La ascitis quilosa posoperatoria se manifiesta agudamente durante la primera semana del posoperatorio. Es probable que se presente de manera tardía después de la operación si el mecanismo de formación de la ascitis depende de una obstrucción linfática inducida por adherencias y no por la alteración de un vaso linfático. Cuando la distensión abdominal es bastante grave, puede haber disnea.

La prueba diagnóstica más importante es la paracentesis. Una de las características del quilo es su aspecto turbio; no obstante, puede ser claro en pacientes en ayuno (p. ej., en los que se encuentran en el periodo posoperatorio inmediato). Las concentraciones de triglicéridos en el líquido mayores de 110 mg/100 ml son diagnósticas. Puede ser útil el estudio de CT para identificar ganglios linfáticos y masas intraabdominales patológicos, a fin de precisar la extensión y localización de líquidos. Suelen ser útiles la linfangiografía y la linfocentelleografía para ayudar a localizar fugas y obstrucción de linfáticos; esta información es de particular utilidad en la planeación quirúrgica.

Hay pocos datos sobre el tratamiento óptimo de pacientes con ascitis quilosa. La estrategia general es enfocarse en la valoración y tratar las causas subyacentes, sobre todo para pacientes con causas infecciosas, inflamatorias o hemodinámicas de este trastorno.

Casi todos los pacientes responden a la administración de una dieta alta en proteínas y baja en grasas, complementada con triglicéridos de cadena media. Este régimen está diseñado para reducir al mínimo la producción y flujo de quilo. El epitelio intestinal absorbe los triglicéridos de cadena media y por la vena porta se transportan hasta el hígado; no contribuyen a la formación de quilomicrones.

Los pacientes que no responden a este tratamiento, deben ayunar y recibir nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition). El octreótido puede disminuir más el flujo de linfa. Está indicada una paracentesis cuando hay dificultades respiratorias relacionadas con la distensión abdominal. En total, dos tercios de los pacientes responderán al tratamiento conservador. Sin embargo, casi un tercio de los enfermos requiere tratamiento quirúrgico para la ascitis quilosa. En general, los pacientes posoperados y los traumatizados que no responden con el tratamiento no quirúrgico inicial, se tratan mejor mediante reparación quirúrgica. Las fugas linfáticas se localizan y reparan con suturas con material fino no absorbible. Si la extravasación del quilo se localiza en la periferia del mesenterio del intestino delgado, entonces se practica una resección limitada de intestino delgado en lugar de lo anterior. En pacientes que no son candidatos quirúrgicos y son insensibles al tratamiento conservador prolongado, una opción es una derivación peritoneovenosa. No obstante, estas derivaciones se acompañan de tasas altas de complicaciones, entre las que se encuentran septicemia y coagulación intravascular diseminada. Debido a la viscosidad del quilo, estas derivaciones se acompañan de una tasa de oclusión alta.

Intususcepción

Intususcepción se refiere a un trastorno en el que un segmento del intestino se introduce en la luz del segmento proximal del tubo digestivo. Casi siempre se ve en población pediátrica, en la que el ciego se invagina en el íleon (intususcepción ileocólica). En los niños a menudo es un trastorno idiopático y se trata en forma no quirúrgica con reducción radiológica.

Las intususcepciones en adultos son mucho menos frecuentes y casi siempre tienen un punto guía patológico distintivo, que puede ser maligno hasta en la mitad de los casos.⁷¹ A menudo se presentan con antecedente de dolor abdominal intermitente, junto con signos y síntomas de obstrucción intestinal. La CT es la prueba de elección, puede verse el “signo de la diana” (fig. 28-30). El tratamiento es la resección quirúrgica del segmento afectado y el punto guía, el cual debe someterse a estudio patológico para descartar un tumor maligno subyacente.

Con el uso creciente de la CT, el signo de la diana a veces puede verse en la CT de pacientes sin cuadro clínico indicativo de obstrucción intestinal. En tales casos, el hallazgo tiene poca importancia clínica y es probable que se relacione con la peristalsis normal.

En pacientes a los que se practicó derivación gástrica en Y de Roux se describe cada vez más a menudo una forma atípica de intususcepción. En estos casos, el intestino proximal se introduce en la luz del segmento distal (intususcepción retrógrada). Estas intususcepciones casi nunca se relacionan con un punto guía, es probable que representen un trastorno en la motilidad del intestino después de la reconstrucción en Y de Roux. Hay informes de reducciones quirúrgicas exitosas sin resección en estos pacientes.⁷²

Neumatosis intestinal

La neumatosis intestinal indica la presencia de gas dentro de la pared intestinal. Puede afectar cualquier región del tubo digestivo, pero es más frecuente en el yeyuno. La neumatosis intestinal no es una enfermedad, sino un signo que puede ser idiopático o vinculado con muchos trastornos intestinales o no intestinales, como enfermedad pulmonar obstructiva y asma. La mayoría de los casos de neumatosis intestinal es secundaria a una causa identificable y 15% es de origen idiopático. La patogenia de la neumatosis intestinal no se comprende por completo.

El interés quirúrgico en este hallazgo es su relación con la isquemia e infarto intestinal, los cuales requieren intervención quirúrgica urgente (fig. 28-15). Por lo tanto, los pacientes con este hallazgo radiológico deben someterse a una valoración completa y a vigilancia estrecha para descartar estas catástrofes abdominales.

6 La resección intestinal se practica a causa de muchas de las enfermedades que se tratan en este capítulo y, por lo general, se acompaña de una morbilidad mínima. No obstante, cuando la extensión de la resección es considerable, puede presentarse un trastorno devastador que se conoce como síndrome de intestino corto. Este síndrome se definió en forma arbitraria como la presencia de menos de 200 cm de intestino delgado residual en pacientes adultos.⁷³ Es aplicable más ampliamente una definición funcional, en que la capacidad de absorción intestinal insuficiente, da por resultado las manifestaciones clínicas de diarrea, deshidratación y desnutrición.

En adultos, las causas más comunes de síndrome de intestino corto son isquemia mesentérica aguda, neoplasia maligna y enfermedad de Crohn. Setenta y cinco por ciento de los casos se debe a la resección de un tramo grande de intestino delgado en una misma operación; 25% de los casos resulta de los efectos acumulativos de múltiples operaciones durante las que se realiza resección del intestino delgado. Este último patrón es característico de pacientes con la enfermedad de Crohn en quienes se desarrolla síndrome de intestino corto; el primero es característico de enfermos con isquemia mesentérica aguda que presentan infarto intestinal. En pacientes pediátricos, las causas más comunes de este síndrome son atresias intestinales, vólvulo y enterocolitis necrosante.

Es difícil valorar la prevalencia de síndrome de intestino corto. Los datos disponibles más recientes sobre la administración crónica casera de TPN se obtuvieron en 1992. En esa época, alrededor de 40 000 pacientes recibían TPN por tiempo prolongado en casa. El trastorno más frecuente que obligaba a TPN en estos enfermos fue el síndrome de intestino corto; no obstante, esta estimación no abarca a los pacientes con síndrome de intestino corto que no recibían TPN en casa. Tampoco incluye a los enfermos en que se había suprimido la TPN.⁷⁴

Fisiopatología

Por lo general, se tolera bien la resección de menos de 50% del intestino delgado. Desde el punto de vista clínico se origina absorción deficiente cuando se reseca más de 50 a 80% del intestino delgado. En pacientes adultos que carecen de colon funcional, es probable que persista la dependencia de la TPN durante toda la vida si quedan menos de 100 cm de intestino delgado residual. En pacientes adultos que tienen un colon intacto y funcional, es probable que persista la dependencia en la TPN toda la vida si existen menos de 60 cm de intestino delgado residual. En lactantes con síndrome de intestino corto, suele lograrse la supresión de la dependencia hacia la TPN con tan sólo 10 cm de intestino delgado residual.

Sin embargo, la longitud residual de intestino no es el único factor que predice la independencia de la TPN (autonomía intestinal). Otros determinantes de la gravedad de absorción deficiente incluyen la presencia o ausencia del colon intacto, como se indicó. El colon tiene la capacidad para absorber grandes cargas de líquido y electrólitos. Además, el colon cumple una función importante, aunque pequeña, en la asimilación de nutrientes, primero porque absorbe ácidos grasos de cadena corta. Segundo, se piensa que con una válvula ileocecal intacta hay una mejor absorción. La válvula ileocecal retrasa el tránsito de quimo del intestino delgado al colon y, por lo tanto, prolonga el tiempo de contacto entre nutrientes y la mucosa de absorción del intestino delgado. Tercero, con un intestino delgado residual sano, disminuye la gravedad de la absorción deficiente. Cuarto, la resección del yeyuno se tolera mejor que la del íleon, porque la capacidad de absorción de sales biliares y vitamina B₁₂ es específica de este último (cuadro 28-11).

Asimismo, durante uno o dos años después de resección masiva de intestino delgado, el intestino restante sufre una adaptación compensadora, como se describió. Clínicamente, el periodo de adaptación se acompaña de reducciones del volumen y frecuencia de defecaciones, incrementos de la capacidad de asimilación intestinal de nutrientes y disminución de la necesidad de TPN. Conforme se completa este proceso, algunos pacientes se separan con éxito de la TPN. Conocer los mecanismos que median la adaptación intestinal sugiere a veces estrategias para incrementar la adaptación en pacientes con síndrome de intestino corto que no son capaces de independizarse de la TPN. Hasta la fecha sigue sin entenderse muy bien el fenómeno de adaptación intestinal en seres humanos.¹³

La absorción deficiente en pacientes que se sometieron a resección masiva del intestino delgado, se exacerba por la hipersecreción característica de ácido gástrico relacionada con hipergastrinemia que persiste uno a dos años después de la operación. La carga aumentada de ácido que llega al duodeno inhibe la absorción por diversos mecanismos, incluida la inhibición de las enzimas digestivas, la mayoría de las cuales funciona de manera óptima en condiciones alcalinas.

Tratamiento

Tratamiento médico. En pacientes sometidos a una resección masiva de intestino delgado, las prioridades terapéuticas iniciales consisten en tratar el padecimiento primario que precipitó la resección intestinal, así como en la restitución de líquidos y electrólitos que se perdieron por la diarrea grave que ocurre de manera característica. La mayoría de los pacientes requerirá TPN, cuando menos al inicio. Una vez que se resuelve el íleo, debe introducirse gradualmente nutrición intestinal. Es necesario administrar dosis altas de antagonistas del receptor de histamina 2 o inhibidores de la bomba de protones, a fin de reducir la secreción gástrica de ácido. A veces se administran medicamentos antimotilidad, como clorhidrato de loperamida o difenoxilato, para retardar el tránsito en el intestino delgado. Puede administrarse octreótido para disminuir el volumen de las secreciones gastrointestinales, aunque en modelos animales su empleo se relaciona con inhibición de la adaptación intestinal.

Durante el periodo de adaptación, que dura, por lo general, de uno a dos años después de la intervención, se ajusta la TPN y la nutrición intestinal con la pretensión de permitir la independencia de la TPN. Los pacientes que continúan dependiendo de ella afrontan morbilidades importantes relacionadas, como septicemia por el catéter, trombosis venosa, insuficiencia hepática y renal, y osteoporosis. La insuficiencia hepática es una fuente significativa de morbilidad y a menudo conduce al trasplante hepático (siempre combinado con trasplante de intestino delgado). Por estas complicaciones, los pacientes con síndrome de intestino corto que reciben TPN tienen menor esperanza de vida, con índices de supervivencia a cinco años de 50 a 75%. Se estima que los costos relacionados con la administración prolongada de TPN llegan a ser de hasta 150 000 dólares por año por paciente. Debido a estos problemas, se investigan otros tratamientos para el síndrome de intestino corto.

Tratamiento quirúrgico sin trasplante. En pacientes con estomas, debe reconstituirse la continuidad del intestino, siempre que sea posible, con el objeto de aprovechar la capacidad de absorción de todo el intestino residual. Otras formas de cirugía sin trasplante diseñadas para mejorar la absorción intestinal tienen efectividad poco clara, morbilidades sustanciales, o ambas, y, por consiguiente, no deben aplicarse de manera sistemática.

El objetivo de estas operaciones es incrementar la absorción de nutrientes y líquidos, retardando el tránsito intestinal o aumentando la longitud de intestino. Entre las operaciones diseñadas para retrasar el tránsito intestinal están la reversión segmentaria del intestino delgado, interposición de un segmento de colon entre segmentos de intestino delgado, construcción de válvulas de intestino delgado y marcapasos eléctrico de éste. La experiencia dada a conocer con estos procedimientos se limita a informes de casos o series de unos cuantos casos. Aún faltan pruebas objetivas de incremento de la absorción; además, estos procedimientos se relacionan, a menudo, con obstrucción intestinal.

La operación de elongación intestinal que tiene el historial más largo, es el procedimiento de elongación intestinal longitudinal a la medida (LILT, longitudinal intestinal lengthening and tailoring), descrito por primera vez por Bianchi en 1980.⁷⁵ La intervención incluye la separación de la vasculatura doble del intestino delgado, seguida de la división longitudinal del intestino y ulterior anastomosis terminoterminal isoperistáltica. Este procedimiento tiene la posibilidad de duplicar la longitud del intestino delgado al que se aplica. Por lo general, se utiliza en pacientes pediátricos con intestino delgado residual dilatado.

Un método quirúrgico alternativo para la elongación del intestino delgado, es el procedimiento de tenoplastia transversa seriada (STEP). Este procedimiento fue diseñado para obtener el alargamiento del intestino delgado dilatado sin la necesidad de separar su vasculatura (fig. 28-31). Un reporte reciente de un registro internacional de 111 pacientes, demostró que 47% de los pacientes lograron autonomía entérica con un periodo de vigilancia en promedio de 21 meses.⁷⁶

Trasplante intestinal. Este complejo procedimiento se realiza cada vez más a menudo para tratar pacientes con síndrome de intestino corto. Para 2009, cerca de 1 850 pacientes en todo el mundo se habían sometido a este procedimiento.⁷⁷ La indicación para trasplante intestinal que se acepta en la actualidad es la presencia de complicaciones que ponen en peligro la vida, atribuibles a insuficiencia intestinal, tratamiento prolongado con TPN, o ambos. Las complicaciones específicas en las que se recomienda un trasplante intestinal son: a) insuficiencia hepática inminente o manifiesta, b) trombosis de venas centrales mayores, c) episodios frecuentes de septicemia relacionada con el catéter y d) episodios frecuentes de deshidratación grave.

De los trasplantes que involucraron al intestino, 37% fueron trasplantes sólo intestinales, 30% fueron trasplantes de intestino, hígado y páncreas y en 24% de los casos fueron de intestino e hígado.⁷⁷

El trasplante intestinal aislado se utiliza en pacientes con insuficiencia intestinal que no tienen una hepatopatía importante o insuficiencia de otros órganos. El trasplante de intestino e hígado combinado se emplea en enfermos con insuficiencia intestinal y hepática. El trasplante multivisceral se efectúa en pacientes con tumores desmoides gigantes, que afectan la irrigación del hígado y del páncreas, así como la del intestino, en el caso de alteraciones difusas de la motilidad gastrointestinal y en trombosis esplácnica difusa.

Casi 80% de quienes sobreviven tiene una función completa del injerto intestinal sin necesidad de TPN. Sin embargo, las enfermedades relacionadas con el trasplante intestinal son importantes, por ejemplo, el rechazo agudo y crónico, infección por CMV y enfermedad linfoproliferativa postrasplante.

Otros tratamientos. Están comenzando a valorarse clínicamente tratamientos farmacológicos y biológicos diseñados para aumentar el área de superficie de la mucosa intestinal o incrementar la eficiencia de la absorción intestinal. Los regímenes prometedores incluyen GLP-2 y la combinación de glutamina y hormona del crecimiento con una dieta modificada alta en carbohidratos.

Resultados

Alrededor de 50 a 70% de los pacientes con síndrome de intestino corto, que requiere en un inicio TPN, será capaz de independizarse de ella.⁷³ El pronóstico para lograr la autonomía intestinal es mejor en pacientes pediátricos que en adultos.

La información sobre supervivencia en pacientes con síndrome de intestino corto es limitada. En un estudio recién publicado, de 124 adultos con síndrome de intestino corto por causas no malignas, las tasas de supervivencia a dos y cinco años de seguimiento fueron de 86 y 45%, respectivamente.⁷⁸ Los pacientes con enterostomías terminales y los enfermos con menos de 50 cm de intestino delgado residual tuvieron supervivencias significativamente menores que los enfermos sin estas características.

Aún no se dan a conocer estudios clínicos aleatorios que comparen el trasplante intestinal con la administración prolongada de TPN en pacientes con síndrome de intestino corto. Las tasas de supervivencia a uno, cinco y 10 años en individuos que recibieron sólo trasplante intestinal fueron de 80, 44 y 26%; mientras que para el trasplante combinado de intestino más hígado, fueron de 62, 45 y 36% y en el caso de trasplante de intestino, hígado y páncreas fueron de 69, 48 y 33%.⁷⁷

Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.