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El bocio (del latín bocius, bubón), definido como el crecimiento de la glándula tiroides, se conoce desde el año 2700 a.C., aunque la existencia de la glándula tiroides se documentó apenas en el periodo del Renacimiento. En 1619, Jerónimo Fabricio de Aquapendente reconoció que el bocio se originaba en la glándula tiroides. Sin embargo, el término glándula tiroides (del griego thyreoeides, forma de escudo) se atribuye a Thomas Wharton en su obra Adenographia (1656). En 1776, Albrecht von Haller clasificó la tiroides como una glándula sin conducto y se creía que tenía varias funciones, desde lubricar la laringe para actuar como reservorio de alimento y suministrar un flujo continuo al cerebro, hasta embellecer el cuello de las mujeres. El alga quemada se consideraba el tratamiento más eficaz para el bocio.
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La primera referencia a una operación de tiroides para el tratamiento del bocio se atribuye a Roger Frugardi en 1170. Como respuesta al fracaso del tratamiento médico, se insertaron dos sedales en el bocio en ángulos rectos y se ajustaban dos veces al día hasta que el bocio se separaba. La herida abierta se trataba con polvo cáustico y se permitía su cicatrización. No obstante, la operación tiroidea aún era muy peligrosa, con índices de mortalidad prohibitivos (> 40%) hasta la segunda mitad del siglo xix, cuando los avances de la anestesia general, antisepsia y hemostasia permitieron a los cirujanos practicar procedimientos tiroideos con índices de mortalidad y morbilidad mucho menores. Los cirujanos de tiroides más notables fueron Emil Theodor Kocher (1841-1917) y C. A. Theodor Billroth (1829-1894), quienes realizaron miles de operaciones con resultados cada vez mejores. Empero, mientras más pacientes sobrevivían a las operaciones, se hacían evidentes nuevos problemas y aspectos. Después de la tiroidectomía total, los sujetos (sobre todo los niños) se volvían mixedematosos con rasgos cretinoides. George Murray trató el mixedema de manera eficaz por primera vez en 1891; utilizó inyecciones subcutáneas de un extracto de tiroides de oveja; más tarde, Edward Fox demostró que el tratamiento oral tenía la misma eficacia. En 1909, Kocher recibió el premio Nobel de medicina en reconocimiento a “su trabajo en la fisiología, patología y cirugía de la glándula tiroides”.
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La glándula tiroides se origina en una evaginación del intestino primitivo alrededor de la tercera semana de gestación. Surge en la base de la lengua, cerca del agujero ciego. Las células endodérmicas del piso del primordio laríngeo se engruesan para formar el primordio tiroideo medial (fig. 38-1) que desciende por el cuello, anterior a las estructuras que forman el hueso hioides y la laringe. Durante el descenso, el primordio permanece conectado con el agujero ciego mediante un tubo recubierto con epitelio que se conoce como conducto tirogloso. Las células epiteliales que forman el primordio dan origen a las células foliculares de la tiroides. Los primordios laterales pares proceden del cuarto saco branquial y se fusionan con el primordio medial alrededor de la quinta semana de gestación. Los primordios laterales poseen un origen neuroectodérmico (últimos cuerpos branquiales) y proporcionan las células parafoliculares o células C productoras de calcitonina, que quedan en la región posterosuperior de la glándula. Los folículos tiroideos aparecen en la octava semana y la formación de coloide inicia a la undécima semana de gestación.
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Anomalías del desarrollo
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Quiste y seno del conducto tirogloso. Los quistes del conducto tirogloso son las anomalías cervicales más frecuentes. Durante la quinta semana de gestación, la luz del conducto tirogloso comienza a obliterarse y el conducto desaparece en la octava semana. En algunos casos poco comunes, el conducto persiste, completo o parcial. Los quistes del conducto tirogloso pueden encontrarse en cualquier parte del trayecto migratorio de la tiroides, aunque el 80% se halla junto al hueso hioides. Por lo general son asintomáticos, si bien en ocasiones se infectan con las bacterias bucales, lo que hace que el individuo busque atención médica. Los senos del conducto tirogloso se deben al drenaje espontáneo o quirúrgico del quiste y se acompañan de inflamación menor de la piel circundante. Desde el punto de vista histológico, los quistes tiroglosos están recubiertos por epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado y epitelio escamoso con tejido tiroideo heterotópico en 20% de los casos.
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El diagnóstico se establece casi siempre con la observación de una tumoración de 1 a 2 cm en la línea media del cuello, lisa y bien definida, que se mueve hacia arriba con la protrusión de la lengua. No es necesario obtener las imágenes tiroideas sistemáticas, aunque algunas veces se obtienen gammagrafía tiroidea y ecografía para documentar la presencia de tejido tiroideo normal en el cuello. El tratamiento es la “operación de Sistrunk”, que consiste en la cistectomía en bloque y escisión de la parte central del hueso hioides para disminuir la probabilidad de recurrencia. Cerca de 1% de los quistes contiene cáncer, las mayor parte de las veces papilar (85%). La función de la tiroidectomía total en esta situación es controversial, pero se recomienda en pacientes ancianos con tumores grandes, sobre todo si hay nódulos tiroideos adicionales y evidencia de invasión de la pared quística o metástasis en ganglios linfáticos.1 También hay informes de tumoraciones escamosas, de células de Hürthle y anaplásicas, pero son poco comunes. Pese a ello, el cáncer tiroideo medular no se desarrolla en los quistes del conducto tirogloso.
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Tiroides lingual. La presencia de una tiroides lingual representa la falta de descenso normal del primordio mediano tiroideo y es posible que sea el único tejido tiroideo presente. Es necesario intervenir cuando hay síntomas obstructivos, como atragantamiento, disfagia, obstrucción de la vía respiratoria y hemorragia. Muchos de estos pacientes desarrollan hipotiroidismo. Las opciones terapéuticas médicas incluyen la administración de hormona tiroidea exógena para suprimir la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la ablación con yodo radiactivo seguida de reposición hormonal. Rara vez se requiere la escisión quirúrgica, pero si es necesario debe realizarse valoración del tejido tiroideo normal en el cuello para no causar hipotiroidismo en forma inadvertida.
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Tiroides ectópica. Es posible que haya tejido tiroideo normal en cualquier parte del compartimiento central del cuello, incluido el esófago, tráquea y mediastino anterior. Se ha encontrado tejido tiroideo adyacente al cayado aórtico, la ventana aortopulmonar, interior del pericardio y el tabique interventricular. A menudo se observan “lengüetas” de tejido tiroideo que se extienden desde los polos inferiores de la glándula, muy aparentes en los bocios grandes. El tejido tiroideo situado al lado de la vaina carotídea y la vena yugular, antes llamada tiroides lateral aberrante, casi siempre es cáncer tiroideo metastásico en los ganglios linfáticos y no remanentes del primordio lateral que no se fusionó con la tiroides principal, como Crile sugirió antes. Aun si no es aparente en la imagen por ecografía, el lóbulo ipsolateral de la tiroides contiene un foco canceroso papilar, que puede ser microscópico.
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Puntos clave
Ha habido un cambio de paradigma en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Graves, con aumento del uso de la tiroidectomía casi total, en lugar de tiroidectomía subtotal.
El cáncer tiroideo no medular familiar se reconoce cada vez más como una entidad separada. Los cirujanos deben estar conscientes de la posibilidad de resultados negativos falsos en la biopsia por aspiración con aguja fina en estas situaciones.
Las biopsias por aspiración con aguja fina se clasifican en seis grupos con base en el riesgo de cáncer relacionado con cada grupo (criterios de Bethesda).
La tiroidectomía total es el tratamiento quirúrgico de elección para la mayoría de los cánceres tiroideos, ya que los índices de complicación son bajos.
Por las limitaciones de la biopsia por aspiración con aguja fina en el caso de nódulos tiroideos indeterminados, se han valorado varios marcadores moleculares como métodos auxiliares para refinar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.
La paratiroidectomía enfocada a través de una incisión, después de la localización adecuada, se ha convertido en el procedimiento de elección para tratar el hiperparatiroidismo primario esporádico.
Está demostrado que la paratiroidectomía mejora los síntomas clásicos y los llamados síntomas inespecíficos, así como las complicaciones metabólicas del hiperparatiroidismo primario.
Se está incrementando la identificación del hiperparatiroidismo normocalcémico; sin embargo, no existen guías definitivas para el tratamiento.
Las concentraciones muy altas de calcio y hormona paratiroidea en un paciente con hiperparatiroidismo primario deben alertar al cirujano ante la presencia de un posible carcinoma paratiroideo.
El síndrome de Cushing se caracteriza por anomalías sutiles en la síntesis de corticoesteroides y muchas de sus manifestaciones parecen corregirse con la suprarrenalectomía.
La biopsia por aspiración con aguja fina tiene una función muy limitada en la valoración de los “incidentalomas” suprarrenales, a menos que el paciente haya tenido cáncer; no debe realizarse después de los estudios bioquímicos adecuados para descartar feocromocitoma.
La suprarrenalectomía laparoscópica se ha vuelto el procedimiento preferido para la mayor parte de lesiones suprarrenales, con excepción de los cánceres conocidos o sospechados.
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Lóbulo piramidal. En condiciones normales, el conducto tirogloso se atrofia, aunque puede permanecer como una banda fibrosa. En casi 50% de los individuos, el extremo distal que se conecta con la tiroides persiste como un lóbulo piramidal que se proyecta hacia arriba desde el istmo, justo a la izquierda o derecha de la línea media. En la persona normal, el lóbulo piramidal no es palpable, pero en los trastornos que causan hipertrofia tiroidea (p. ej., enfermedad de Graves, bocio nodular difuso o tiroiditis linfocítica), casi siempre crece el lóbulo piramidal y se torna palpable.
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Las relaciones anatómicas de la glándula tiroides y las estructuras circundantes se muestran en la figura 38-2. La tiroides del adulto es de color marrón y consistencia firme; se localiza detrás de los músculos esternotiroideo y esternohioideo. La glándula tiroides normal pesa alrededor de 20 g, pero su peso varía según sean el peso corporal y el consumo de yodo. Los lóbulos tiroideos están adyacentes al cartílago tiroides y unidos en la línea media por un istmo que habitualmente se encuentra justo debajo del cartílago cricoides. En casi 50% de las personas existe un lóbulo piramidal. Los lóbulos tiroideos se extienden hacia el cartílago tiroides medial, por arriba, y yacen junto a las vainas carotídeas y a los lados los músculos esternocleidomastoideos. Los músculos infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo y el vientre superior del omohioideo) se localizan por delante y reciben inervación del asa cervical (asa del hipogloso). La glándula tiroides está envuelta por una fascia laxa que se forma a partir de la división de la fascia cervical en sus partes anterior y posterior. La cápsula verdadera de la tiroides es una capa fibrosa delgada muy adherente de la que se proyectan tabiques que penetran la glándula y forman seudolóbulos. La cápsula tiroidea se condensa en el ligamento suspensorio posterior o de Berry cerca del cartílago cricoides y los anillos traqueales superiores.
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Irrigación. Las arterias tiroideas superiores nacen de las arterias carótidas externas ipsolaterales y se dividen en ramas anterior y posterior en el vértice de los lóbulos tiroideos. Las arterias tiroideas inferiores provienen del tronco tirocervical, muy poco después de su origen en las arterias subclavias. Las arterias tiroideas inferiores se dirigen hacia arriba en el cuello, posteriores a la vaina carotídea, para entrar a los lóbulos tiroideos en su punto intermedio. La arteria tiroidea media nace de la aorta o el tronco braquiocefálico en 1 a 4% de las personas para entrar al istmo o sustituir a una arteria tiroidea inferior faltante. La arteria tiroidea inferior se cruza con el nervio laríngeo recurrente (RLN, recurrent laryngeal nerve), lo que obliga a identificar dicho nervio antes de ligar las ramas arteriales. El drenaje venoso de la glándula tiroides se produce por múltiples venas superficiales pequeñas que confluyen para formar tres conjuntos de venas: las venas tiroideas superiores, medias e inferiores. Las primeras discurren con las arterias tiroideas en ambos lados. La vena o venas tiroideas medias son las menos constantes. Las venas superiores y medias drenan de manera directa en las venas yugulares internas; las venas tiroideas inferiores a menudo forman un plexo que drena en las venas braquiocefálicas.
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Nervios. El RLN izquierdo procede del nervio vago en el sitio en que éste cruza el cayado aórtico, forma un asa alrededor del ligamento arterioso y asciende por la parte medial en el cuello dentro de la hendidura traqueoesofágica. El RLN derecho nace del vago en su cruce con la arteria subclavia derecha; pasa posterior a la arteria antes de ascender por el cuello y su trayecto es más oblicuo que el del RLN izquierdo. A lo largo de su trayecto en el cuello es posible que los RLN emitan ramas y pasen por delante o detrás o se intercalen con las ramas de la arteria tiroidea inferior (fig. 38-3). El RLN derecho no es recurrente en 0.5 a 1% de las personas y con frecuencia se relaciona con una anomalía vascular en esta situación. Los RLN izquierdos no recurrentes son poco comunes, pero hay informes en pacientes con situs inversus y cayado aórtico derecho. El RLN puede ramificarse en su trayecto por el cuello, y la identificación de un nervio pequeño debe alertar al cirujano sobre esta posibilidad. Para identificar los nervios o sus ramas muchas veces es necesaria la movilización de la parte más lateral y posterior de la glándula tiroides, el tubérculo de Zuckerkandl, a nivel del cartílago cricoides. No es raro que los últimos segmentos de los nervios se proyecten hacia abajo del tubérculo muy cerca del ligamento de Berry. Algunas ramas del nervio pueden atravesar el ligamento en 25% de las personas y son muy vulnerables a la lesión en esta unión. Los nervios laríngeos recurrentes terminan cuando entran a la laringe por detrás del músculo cricotiroideo.
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Los RLN inervan todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto los músculos cricotiroideos que están inervados por los nervios laríngeos externos. La lesión de un RLN causa parálisis de la cuerda vocal ipsolateral, que queda en posición paramediana o abducida. La posición paramediana permite emitir una voz normal, pero débil, en tanto que la posición abducida produce una voz ronca y tos ineficaz. La lesión de ambos RLN puede ocasionar obstrucción de la vía respiratoria, lo que requiere traqueostomía de urgencia o produce pérdida de la voz. Si ambas cuerdas vocales quedan en posición abducida, puede haber movimiento de aire, pero el paciente presenta tos ineficaz y se encuentra en mayor riesgo de infecciones respiratorias repetidas por aspiración.
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Los nervios laríngeos superiores también se originan en los nervios vagos. Después de su origen en la base del cráneo, estos nervios se proyectan a lo largo de la arteria carótida interna y se dividen en dos ramas al nivel del hueso hioides. La rama interna del nervio laríngeo superior tiene función sensitiva para la laringe supraglótica. La lesión de este nervio es poco común en los procedimientos tiroideos, pero su ocurrencia puede ocasionar aspiración. La rama externa del nervio laríngeo superior se encuentra sobre el músculo constrictor laríngeo inferior y desciende junto al vaso tiroideo superior antes de inervar al músculo cricotiroideo. Cernea et al.2 propusieron un sistema de clasificación para describir la relación de este nervio con el vaso tiroideo superior (fig. 38-4). La variante tipo 2a, en la que el nervio cruza por debajo de la punta del polo tiroideo superior, se observa hasta en 20% de los individuos y pone al nervio en un mayor riesgo de lesión. Por lo tanto, los vasos del polo superior no deben ligarse en masa, sino que se dividen de manera individual, en un punto bajo situado sobre la glándula tiroides y se disecan a los lados del músculo cricotiroideo. La lesión de este nervio provoca incapacidad para tensar la cuerda vocal ipsolateral, de ahí la dificultad para “alcanzar notas altas” y proyectar la voz y la fatiga durante el uso prolongado de la misma.
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La inervación simpática de la glándula tiroides proviene de las fibras de los ganglios simpáticos cervicales superior y medio. Las fibras entran a la glándula con los vasos sanguíneos y tienen función vasomotora. Las fibras parasimpáticas provienen del nervio vago y llegan a la glándula mediante las ramas de los nervios laríngeos.
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Glándulas paratiroides. La embriología y anatomía de las glándulas paratiroides se describen con detalle en la sección específica de este capítulo. Cerca del 85% de las personas tiene cuatro glándulas paratiroides que pueden encontrarse a 1 cm de la unión de la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo recurrente. Con frecuencia, las glándulas superiores se hallan dorsales al RLN, en tanto que las inferiores aparecen ventrales respecto a dicho nervio (fig. 38-5).
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Sistema linfático. La glándula tiroides cuenta con una extensa red de linfáticos. Los vasos linfáticos intraglandulares conectan ambos lóbulos tiroideos a través del istmo y también drenan las estructuras y ganglios linfáticos alrededor de la tiroides. Los ganglios linfáticos regionales incluyen los ganglios pretraqueales, paratraqueales, peritiroideos, del nervio laríngeo recurrente, mediastínicos superiores, retrofaríngeos, esofágicos y de las cadenas yugulares superior, media e inferior. Estos ganglios linfáticos pueden clasificarse en siete niveles, como se muestra en la figura 38-6. El compartimiento central incluye ganglios localizados en el área entre las dos vainas carotídeas, mientras que los ganglios laterales a estos vasos se encuentran en el compartimiento lateral. Los cánceres tiroideos pueden metastatizar a cualquiera de estas regiones, aunque son raras a los ganglios submaxilares (nivel I) (< 1%). También puede haber metástasis “salteadas” en los ganglios en la parte ipsolateral del cuello sin nódulos centrales del mismo.
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Al examen microscópico, la tiroides se divide en lóbulos que contienen 20 a 40 folículos (fig. 38-7). Existen alrededor de 3 × 106 folículos en la glándula tiroides del varón adulto. Los folículos son esféricos, con un diámetro promedio de 30 μm. Cada folículo está recubierto por células epiteliales cuboides y contiene una reserva central de coloide secretado por las células epiteliales bajo la influencia de la hormona hipofisaria TSH. El segundo grupo de células secretoras tiroideas es el de las células C o parafoliculares, que contienen y secretan la hormona calcitonina. Se encuentran como células individuales o aglomeradas en pequeños grupos en el estroma folicular localizados en los polos superiores de los lóbulos tiroideos.
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Metabolismo del yodo. Las necesidades diarias promedio de yodo son de 0.1 mg, que puede obtenerse de alimentos como pescado, leche y huevos, aditivos del pan o la sal. En el estómago y el yeyuno, el yodo se convierte pronto en yoduro y se absorbe a la corriente sanguínea, desde donde se distribuye de manera uniforme por todo el espacio extracelular. El yoduro se transporta por mecanismos activos hacia el interior de las células foliculares mediante un proceso dependiente de trifosfato de adenosina (ATP). La tiroides es el sitio de almacenamiento de más del 90% del yodo del cuerpo y representa un tercio de la pérdida plasmática del mismo. El yodo plasmático restante se excreta por vía renal.
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Síntesis, secreción y transporte de hormona tiroidea. La síntesis de hormona tiroidea incluye varios pasos (fig. 38-8). El primero, el atrapamiento del yodo, implica el transporte activo (dependiente de ATP) del yodo a través de la membrana basal del tirocito mediante una proteína intrínseca de la membrana, el cotransportador unidireccional Na+/I−. La tiroglobulina (Tg) es una glucoproteína grande (660 kDa) que se encuentra en los folículos tiroideos y tiene cuatro residuos de tirosilo. El segundo paso en la síntesis hormonal supone la oxidación de yodo a yoduro y la yodación de los residuos de tirosina de la tiroglobulina para formar monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). La peroxidasa tiroidea cataliza ambos procesos. Se cree que la proteína pendrina, recién identificada, media la salida de yodo en la membrana apical. El tercer paso conduce al acoplamiento de dos moléculas de DIT para formar la tetrayodotironina o tiroxina (T4) y una molécula de DIT con una de MIT para formar la 3,5,3′-triyodotironina (T3) o la 3,3′,5′-triyodotironina inversa (rT3). Cuando reciben el estímulo de la TSH, los tirocitos forman seudópodos que rodean porciones de la membrana celular que contienen tiroglobulina, la que a su vez se fusiona con lisosomas que poseen enzimas. En el cuarto paso, la tiroglobulina se hidroliza para liberar yodotironinas libres (T3 y T4), además de monotirosinas y diyodotirosinas. Estas últimas se separan del yodo en el quinto paso para producir yodo libre, que el tirocito utiliza de nueva cuenta. En el estado eutiroideo, T4 se produce y libera de la glándula tiroides, pero sólo 20% del total de T3 se elabora en la tiroides. La mayor parte de la T3 se crea por desyodación periférica (remoción de 5′-yodo del anillo exterior) de T4 en el hígado, músculo, riñones e hipófisis anterior, reacción que cataliza la 5′-monodesyodinasa. Parte de la T4 se convierte en rT3, compuesto sin actividad metabólica, por desyodación del anillo interior de T4. En trastornos como la enfermedad de Graves, el bocio tóxico multinodular o una glándula tiroides estimulada, la proporción de T3 liberada de la glándula puede elevarse en grado notorio. Las hormonas tiroideas se transportan en el suero unidas con proteínas transportadoras como la globulina de unión con tiroxina (TBG), la prealbúmina de unión con tiroxina y la albúmina. Sólo una pequeña fracción (0.02%) de la hormona tiroidea (T3 y T4) está libre (no unida) y es el componente con actividad fisiológica. La T3 es la más potente de las dos hormonas tiroideas, aunque su concentración plasmática es mucho menor a la de T4. La T3 se une con menor fuerza a la proteína en el plasma que T4 y también entra a los tejidos con mayor facilidad. La T3 posee una actividad tres a cuatro veces mayor que T4 por unidad de peso, con una vida media aproximada de un día, en comparación con los casi siete días de la tiroxina.
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El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides controla la secreción de hormona tiroidea (fig. 38-9). El hipotálamo produce un péptido, la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone), que estimula a la hipófisis para que libere TSH o tirotropina. La TRH llega a la hipófisis en la circulación venosa portal. La TSH es un glucopéptido de 28 kDa que media el atrapamiento de yodo, la secreción y liberación de hormonas tiroideas, además de aumentar la celularidad y vascularidad de la glándula tiroides. El receptor para TSH pertenece a una familia de receptores unidos con proteína G, tiene siete dominios transmembrana y utiliza cAMP como vía para la transducción de señal. La secreción de TSH en la hipófisis anterior también la regula un ciclo de retroalimentación negativa por la T4 y la T3. Como la hipófisis tiene la capacidad de convertir T4 en T3, se cree que esta última es más importante para el control por retroalimentación. La T3 también inhibe la liberación de TRH.
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La glándula tiroides también posee la capacidad de autorregulación, lo cual le permite modificar su función de manera independiente de las concentraciones de TSH. Como adaptación al bajo consumo de yodo, la glándula sintetiza en forma preferente T3 en lugar de T4, lo que aumenta la eficiencia de la hormona secretada. En el caso de exceso de yodo, se suprimen el transporte de éste, la generación de peróxido, la síntesis y la secreción de hormonas tiroideas. Las dosis excesivas de yodo pueden precipitar un incremento inicial en la organificación seguida de supresión, un fenómeno llamado efecto de Wolff-Chaikoff. La adrenalina y la gonadotropina coriónica humana (hCG) estimulan la producción de hormona tiroidea. Por lo tanto, durante el embarazo se registran concentraciones elevadas de hormona tiroidea, así como en todos los tumores malignos ginecológicos, como la mola hidatidiforme. En cambio, los glucocorticoides inhiben la producción de hormona tiroidea. En los pacientes graves puede haber reducción de las hormonas tiroideas periféricas, sin aumento compensatorio de las concentraciones de TSH, lo que causa síndrome de enfermedad eutiroidea.
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Función de la hormona tiroidea. La hormona tiroidea libre penetra la membrana celular por difusión o mediante transportadores específicos y llega hasta la membrana nuclear mediante la unión con proteínas específicas. La T4 pierde yodo para formar T3 y entra mediante transporte activo al núcleo, donde se une con el receptor para la hormona tiroidea. El receptor para T3 es similar a los receptores nucleares para glucocorticoides, mineralocorticoides, estrógenos, vitamina D y ácido retinoico. En los seres humanos, dos tipos de genes para receptor de T3 (α y β) se localizan en los cromosomas 3 y 17. La expresión del receptor tiroideo depende de las concentraciones periféricas de hormonas tiroideas y es específica para cada tejido: la forma α abunda en el sistema nervioso central, en tanto que la forma β predomina en el hígado. Cada producto genético tiene un dominio amino terminal independiente del ligando; un dominio carboxilo terminal para unión con ligando y regiones centrales para unión con DNA. La unión de la hormona tiroidea induce la transcripción y traducción de genes con respuesta específica a la hormona.
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Las hormonas tiroideas afectan a casi todos los sistemas del cuerpo. Son importantes para el desarrollo cerebral y la maduración esquelética del feto. La T3 eleva el consumo de oxígeno, la tasa metabólica basal y la producción de calor mediante la estimulación de la ATP-asa de Na+/K+ en varios tejidos. También tiene un efecto inotrópico y cronotrópico positivo sobre el corazón, porque aumenta la transcripción de la ATP-asa de calcio en el retículo sarcoplásmico e incrementa las concentraciones de receptores adrenérgicos β y las de proteínas G. Los receptores miocárdicos α disminuyen y las acciones de las catecolaminas se amplifican. Las hormonas tiroideas son las que mantienen el estímulo normal a la hipoxia e hipercapnia en el centro respiratorio del cerebro. También incrementan la motilidad gastrointestinal, lo que produce diarrea en el hipertiroidismo y estreñimiento en el hipotiroidismo; asimismo, aumentan el recambio óseo y proteínico, así como la velocidad de la contracción y relajación muscular. De igual modo, intensifican la glucogenólisis, la gluconeogénesis hepática, la absorción intestinal de glucosa, y la síntesis y degradación del colesterol.
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Valoración de pacientes con enfermedad tiroidea
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Pruebas de función tiroidea. Existen distintas pruebas disponibles para valorar la función tiroidea. No hay una prueba individual suficiente para valorar dicha función en todas las situaciones, y los resultados deben interpretarse en el contexto de las condiciones clínicas del paciente. La TSH es la única prueba necesaria en la mayoría de los enfermos con nódulos tiroideos y eutiroidismo clínico.
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TSH sérica (normal, 0.5 a 5 μU/ml). Las pruebas para medir la TSH sérica se basan en el hecho de que los anticuerpos monoclonales contra TSH se unen a una matriz sólida y a la TSH sérica. Un segundo anticuerpo monoclonal se une con un epítopo separado de la TSH y se marca con radioisótopo, una enzima o una marca fluorescente. Por lo tanto, la cantidad de TSH sérica es proporcional a la cantidad del anticuerpo secundario unido (prueba inmunométrica). Las concentraciones séricas de TSH reflejan la capacidad de la hipófisis anterior para detectar concentraciones de T4 libre. Existe una relación inversa entre el nivel de T4 libre y el logaritmo de la concentración de TSH; los cambios pequeños en la T4 libre producen un gran cambio en las concentraciones de TSH. Las pruebas ultrasensibles para TSH se convirtieron en la opción más sensible y específica para el diagnóstico de hipertiroidismo e hipotiroidismo y para optimizar el tratamiento con T4.
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T4 (límites de referencia: 55 a 150 nmol/L) y T3 (1.5 a 3.5 nmol/L) totales. Las concentraciones de T4 y T3 totales se miden por radioinmunoanálisisy miden la fracción libre y la unida de las hormonas. Las concentracionestotales de T4 reflejan la secreción de la glándula tiroides, en tantoque las de T3 en la glándula tiroides no estimulada señalan más el metabolismoperiférico de la hormona tiroidea, por lo que casi nunca son adecuadascomo prueba de detección general. Las concentraciones de T4 total nosólo aumentan en pacientes hipertiroideos, sino también en aquellos con cifras elevadas de tiroglobulina a causa del embarazo, uso de combinacionesde estrógenos y progesteronas o enfermedades congénitas. De igual manera, las concentraciones de T4 total disminuyen en el hipotiroidismo y en dersonas con disminución de la concentración de tiroglobulina por el consumo de esteroides anabólicos y por trastornos con pérdida de proteínas, como el síndrome nefrótico. Los individuos con estos últimos padecimientos pueden mantenerse eutiroideos si las concentraciones de T4 libre son normales. Lamedición de las concentraciones de T3 total son importantes en sujetos con hipertiroidismo clínico y niveles normales de T4, quienes podrían tenertirotoxicosis por T3. Como se explicó antes en la sección Síntesis, secrecióny transporte de hormona tiroidea, las concentraciones totales deT3 a menudo aumentan en el hipotiroidismo temprano.
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T4 (límites de referencia: 12 a 28 pmol/L) y T3 (3 a 9 pmol/L) libres. Estas pruebas basadas en el radioinmunoanálisis proporcionan una medición sensible y exacta de la hormona tiroidea con actividad biológica. Las estimaciones de T4 libre no se realizan como herramienta habitual de detección en la enfermedad tiroidea. El uso de esta prueba se limita a los casos de hipertiroidismo temprano en los que las concentraciones de T4 total pueden ser normales, pero las de T4 libre son altas. En pacientes con resistencia de órganos terminales a la T4 (síndrome de Refetoff), las concentraciones de ésta aumentan, pero la concentración de TSH casi siempre es normal. La T3 libre es más útil para la confirmación del diagnóstico de hipertiroidismo temprano en el que las concentraciones de T4 y T3 libres se elevan antes que las cifras totales de estas hormonas. Las concentraciones de T4 libre también pueden medirse en forma indirecta con la prueba de captación de resina para T3. Si se elevan las concentraciones de T4 libre, hay menos sitios disponibles en la hormona para la unión con la T3 marcada con radiactividad que se agrega al suero del individuo. Por consiguiente, se une más T3 con una resina de intercambio iónico y se incrementa la captación de resina de T3.
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Hormona liberadora de tirotropina. Esta prueba ayuda a valorar la función secretora hipofisaria de TSH; para realizarla se administran 500 μg de TRH por vía intravenosa y se miden las concentraciones de TSH después de 30 y 60 min. En una persona normal, las concentraciones de TSH deben aumentar por lo menos 6 μUI/ml respecto de la basal. Esta prueba también se utilizó antes para valorar a enfermos con hipertiroidismo limítrofe, pero se ha sustituido casi por completo por pruebas sensibles para esta indicación.
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Anticuerpos tiroideos. Los anticuerpos tiroideos incluyen antitiroglobulina (anti-Tg), peroxidasa antimicrosómica o tiroidea (anti-TPO) e inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). Las concentraciones de anticuerpos anti-Tg y anti-TPO no determinan la función tiroidea, indican el trastorno subyacente, casi siempre una tiroiditis autoinmunitaria. Cerca de 80% de los sujetos con tiroiditis de Hashimoto tiene concentraciones aumentadas de anticuerpos, pero la concentración también puede elevarse en personas con enfermedad de Graves, bocio multinodular y, algunas veces, neoplasias tiroideas.
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Tiroglobulina sérica. La Tg se produce sólo por tejido tiroideo normal o anormal. En condiciones normales, la tiroglobulina no se libera a la circulación en grandes cantidades, pero se incrementa en grado notorio en los procesos destructivos de la glándula tiroides, como la tiroiditis o estados con aumento de la reactividad, como la enfermedad de Graves y el bocio multinodular tóxico. El uso más importante de las concentraciones de tiroglobulina sérica es en la vigilancia de los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado a fin de detectar recurrencia, sobre todo después de tiroidectomía total y ablación con yodo radiactivo. Los anticuerpos anti-Tg interfieren con la exactitud de la cuantificación de Tg sérica y siempre deben medirse para interpretar la concentración de tiroglobulina.
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Calcitonina sérica (0 a 4 pg/ml, basal). Este polipéptido de 32 aminoácidos es producto de las células C y su acción reduce la concentración sérica de calcio, aunque en seres humanos sólo tiene efectos fisiológicos mínimos. También es un marcador sensible de cáncer tiroideo medular.
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Imágenes con radionúclidos. El yodo-123 (123I) y el yodo-131 (131I) se usan para obtener imágenes de la glándula tiroides. El primero emite dosis bajas de radiación, tiene una semivida de 12 a 14 h y se emplea para obtener imágenes de la tiroides lingual o bocio. En cambio, 131I tiene una semivida de ocho a 10 días y produce una exposición a dosis más altas de radiación. Por lo tanto, este isótopo se utiliza en la detección y tratamiento de pacientes con cánceres tiroideos diferenciados con enfermedad metastásica. Las imágenes proporcionan información no sólo de la glándula, sino también de la distribución de la actividad funcional. Las áreas que atrapan menos isótopo radiactivo que la glándula circundante se denominan frías (fig. 38-10), mientras que las áreas que muestran un aumento de actividad se llaman calientes. El riesgo de malignidad es mayor en las lesiones “frías” (20%) en comparación con las lesiones “calientes” o “tibias” (< 5%). La glándula tiroides capta el pertecnetato de tecnecio-99m (99mTc) y se emplea también para la valoración tiroidea. Este isótopo lo captan las mitocondrias, pero no se organifica. También tiene la ventaja de poseer una semivida más corta y disminuir la exposición a la radiación. Es muy sensible para las metástasis ganglionares. En fecha reciente se ha usado la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) combinada con CT para detectar metástasis en pacientes con cáncer tiroideo en los que otros estudios imagenológicos son negativos. Las imágenes por PET no se usan en forma habitual para valorar nódulos tiroideos, pero pueden mostrar lesiones que no son evidentes en la clínica. Existen varios reportes recientes sobre los índices de malignidad en estas lesiones que van desde 14 hasta 63%. Tales nódulos descubiertos en forma incidental deben valorarse con ecografía y biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB, fine-needle aspiration biopsy).
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Ecografía. Ésta es una técnica imagenológica excelente, sin penetración corporal y portátil para estudiar la glándula tiroides; además, tiene la ventaja de que no supone exposición a radiación. Es útil en la valoración de nódulos tiroideos, distinción entre nódulos sólidos y quísticos y obtención de información sobre el tamaño y multiplicidad de las lesiones. Además, las características como la textura ecográfica, forma, bordes y presencia de calcificaciones así como la vascularidad pueden proporcionar información útil con respecto al riesgo de malignidad; también es útil para detectar la presencia de linfadenopatía cervical (fig. 38-11) y guiar la biopsia por aspiración con aguja fina. Se necesita un procedimiento ecográfico experto para conseguir mejores resultados.
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Tomografía computarizada e imagen por resonancia magnética. Estos estudios proporcionan imágenes excelentes de la glándula tiroides y ganglios adyacentes; son muy útiles en la valoración de la extensión de grandes bocios fijos o retroesternales y su relación con la víarespiratoria y estructuras vasculares. La CT sin medio de contraste debe obtenerse en personas que es probable que necesiten tratamiento con yodo radiactivo después. Si es necesario un medio de contraste, se debe posponer el tratamiento varios meses. Cada vez se usan con más frecuencia las imágenes combinadas por PET y CT en caso de tumores positivos para Tg y negativos con yodo radiactivo.
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Trastornos tiroideos benignos
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Hipertiroidismo. Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo se deben al exceso de hormona tiroidea circulante. En el cuadro 38-1 se muestran los trastornos que pueden ocasionar hipertiroidismo. Es importante distinguir entre los padecimientos como la enfermedad de Graves y bocio nodular tóxico secundarios al aumento de la producción de hormona tiroidea y aquellos que inducen la liberación de la hormona almacenada por lesión de la glándula tiroides (tiroiditis), o bien de aquellos sin relación con la glándula tiroides. Las primeras se acompañan de aumento de la captación de yodo radiactivo, en tanto que el último grupo se caracteriza por su baja captación. De estas anomalías, la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y el nódulo tóxico solitario son los más relevantes para el cirujano.
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Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves). Aunque la descripción original se adjudica al médico galés Caleb Parry en un artículo póstumo de 1825, la enfermedad se conoce como enfermedad de Graves en honor de Robert Graves, un médico irlandés que describió el caso de tres pacientes en 1835. Este trastorno es, por mucho, la causa más frecuente de hipertiroidismo en Estados Unidos y representa 60 a 80% de los casos. Es una afección autoinmunitaria de causa desconocida con una fuerte predisposición familiar, con predominio entre las mujeres (5:1) y una incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad. La enfermedad de Graves se caracteriza por tirotoxicosis, bocio difuso y trastornos extratiroideos, entre ellos oftalmopatía, dermopatía (mixedema pretibial), acropaquia tiroidea, ginecomastia y otras manifestaciones.
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Etiología, patogenia y patología. Se desconoce la causa exacta del inicio del proceso autoinmunitario en la enfermedad de Graves. No obstante, se han sugerido como posibles anomalías desencadenantes el puerperio, el exceso de yodo, el tratamiento con litio y las infecciones bacterianas y virales. Los factores genéticos también participan, dado que los estudios con identificación de los haplotipos indican que este padecimiento se relaciona con ciertos haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA) —HLA-B8, HLA-DR3 y HLADQA1*0501 en pacientes caucásicos, en tanto que HLA-DRB1*0701 tiene un efecto protector contra ella. Los polimorfismos del gen para el antígeno 4 del linfocito T citotóxico (CTLA-4) también se relacionan con el desarrollo de la enfermedad de Graves.3 Una vez iniciado, el proceso induce que los linfocitos T colaboradores estimulen a los linfocitos B, los cuales producen anticuerpos contra el receptor de la hormona tiroidea. Se han descrito TSI o anticuerpos que estimulan TSH-R, así como inmunoglobulinas o anticuerpos que impiden la unión de TSH. Los anticuerpos estimulantes de la tiroides estimulan a los tirocitos para su crecimiento y producción excesiva de hormona tiroidea, una característica distintiva de la enfermedad de Graves. Este padecimiento también se vincula a otros trastornos autoinmunitarios, como diabetes tipo 1, la enfermedad de Addison, anemia perniciosa y miastenia grave.
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En el examen macroscópico, la glándula tiroides de los pacientes con enfermedad de Graves muestra crecimiento difuso y liso, con aumento concomitante de la vascularidad. En el examen microscópico se observa hiperplasia glandular, con epitelio cilíndrico y una cantidad mínima de coloide. Los núcleos muestran mitosis y es frecuente encontrar proyecciones papilares de epitelio hiperplásico. Es probable que haya agregados de tejido linfoide y la vascularidad está muy aumentada.
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Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves pueden dividirse en las que presenta cualquier paciente con hipertiroidismo y las específicas de esta afección. Los síntomas hipertiroideos incluyen intolerancia al calor, mayor sudación y sed y pérdida de peso a pesar de la ingestión calórica adecuada. Los síntomas de aumento de la estimulación adrenérgica incluyen palpitaciones, nerviosismo, fatiga, labilidad emocional, hipercinesia y temblores. Los síntomas digestivos más frecuentes son incremento de la frecuencia de la evacuación intestinal y diarrea. Las mujeres presentan a menudo amenorrea, disminución de la fecundidad y mayor incidencia de abortos. Los niños experimentan crecimiento acelerado con maduración ósea temprana, mientras que los pacientes mayores sufren complicaciones cardiovasculares, como fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca congestiva.
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En la exploración física pueden ser evidentes la pérdida de peso y el rubor facial. La piel se encuentra húmeda y tibia; los individuos negros notan muchas veces oscurecimiento de la piel. Hay taquicardia o fibrilación auricular, con vasodilatación cutánea que causa ensanchamiento de la presión del pulso y un descenso rápido de la onda transmitida del pulso (colapso del pulso). Son comunes el temblor fino, desgaste muscular y debilidad de los grupos musculares proximales con hiperactividad de los reflejos tendinosos.
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Cerca del 50% de los pacientes con enfermedad de Graves también desarrolla oftalmopatía clínica, la dermopatía ocurre en 1 a 2% de los casos. Se caracteriza por depósito de glucosaminoglucanos que producen engrosamiento de la piel de la región pretibial y el dorso del pie (fig. 38-12). Los síntomas oftálmicos incluyen retroceso palpebral (signo de von Graefe), espasmo del párpado superior que revela la esclerótica por arriba del limbo esclerocorneal (signo de Dalrymple) y una mirada fija de ojos sobresalientes como consecuencia del exceso de catecolaminas. La enfermedad ocular infiltrativa verdadera provoca edema periorbitario, inflamación y congestión de la conjuntiva (quemosis), proptosis, limitación de la mirada superior y lateral (por compromiso de los músculos rectos inferior y medial, respectivamente), queratitis e incluso ceguera como resultado del compromiso del nervio óptico. La causa de la oftalmopatía de Graves no se conoce del todo, pero se cree que los fibroblastos y músculos de la órbita comparten un antígeno común con los tirocitos, el receptor para TSH. La oftalmopatía se debe a la inflamación secundaria a las citocinas liberadas por los linfocitos T citolíticos sensibilizados y los anticuerpos citotóxicos. La ginecomastia es frecuente en varones jóvenes. El compromiso óseo poco común conduce a la formación de hueso subperióstico e inflamación de los metacarpianos (acropaquia tiroidea). La onicólisis, o separación de las uñas de su lecho, es una manifestación frecuente. En la exploración física, la tiroides casi siempre presenta crecimiento difuso y simétrico, como se demuestra con el crecimiento del lóbulo piramidal. Puede haber un soplo o frémito sobre la tiroides y un zumbido venoso intenso en el espacio supraclavicular.
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Pruebas diagnósticas. El diagnóstico de hipertiroidismo se establece con la supresión de la TSH, con o sin aumento de las concentraciones de T4 o T3 libres. Si hay signos oculares, casi nunca se requieren otras pruebas. Sin embargo, en ausencia de manifestaciones oculares, debe realizarse una gammagrafía con captación de 123I. La mayor captación con crecimiento difuso de la glándula confirma el diagnóstico de enfermedad de Graves y ayuda a diferenciarla de otras causas de hipertiroidismo. La gammagrafía con tecnecio (utilizando pertecnetato, que se fija en la tiroides pero que no sufre organificación) también se utiliza para determinar la causa. Pese a que las gammagrafías con tecnecio ocasionan un intervalo bajo de captación normal y alta actividad de fondo de tecnecio, la exposición corporal total a la radiación es inferior que con las gammagrafías con 123I. Si las concentraciones de T4 libre son normales, deben medirse las concentraciones de T3, ya que muchas veces se elevan en etapas tempranas de la enfermedad de Graves o en la enfermedad de Plummer (toxicosis por T3). Los anticuerpos anti-Tg y anti-TPO se elevan hasta en 75% de los individuos, pero no son específicos. El aumento del receptor hormonal estimulante de tiroides (TSH-R) o los anticuerpos estimulantes de tiroides son diagnósticos de enfermedad de Graves y se incrementan en cerca del 90% de los casos. La MRI de las órbitas ayuda a valorar la oftalmopatía de Graves.
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Tratamiento. La enfermedad de Graves puede tratarse con cualquiera de tres modalidades: fármacos antitiroideos, ablación tiroidea con 131I radiactivo y tiroidectomía. La elección del tratamiento depende de varios factores como se muestra en las secciones siguientes.
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Fármacos antitiroideos. Por lo general, los medicamentos antitiroideos se administran como preparación para la ablación con yodo radiactivo o para la operación. Los medicamentos habituales son propiltiouracilo (PTU, 100 a 300 mg tres veces al día) y el metimazol (10 a 30 mg tres veces al día). El metimazol tiene semivida más prolongada y puede administrarse una vez al día. Ambos fármacos reducen la producción de hormona tiroidea por la inhibición de la unión orgánica del yodo y la unión de las yodotirosinas (mediada por la peroxidasa tiroidea). El PTU también inhibe la conversión periférica de T4 en T3, lo que lo hace útil para el tratamiento de la tormenta tiroidea. Ambos fármacos cruzan la placenta y suprimen la función tiroidea fetal; también se excretan en la leche materna, aunque el PTU tiene menor riesgo de transferencia transplacentaria. El metimazol también se relaciona con aplasia congénita, por lo que es preferible el PTU en las mujeres embarazadas y lactantes. Los efectos secundarios del tratamiento incluyen granulocitopenia reversible, exantemas, fiebre, neuritis periférica, poliarteritis, vasculitis y, raras veces, agranulocitosis y anemia aplásica. Los pacientes deben vigilarse para detectar estas posibles complicaciones y siempre se les debe advertir que suspendan el PTU o el metimazol de inmediato y busquen atención médica en caso de dolor faríngeo o fiebre. El tratamiento de la agranulocitosis incluye hospitalización, suspensión del fármaco y antibioticoterapia de amplio espectro. La intervención quirúrgica debe posponerse hasta que la cuenta de granulocitos llegue a 1 000 células/mm3.
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La dosis de fármaco antitiroideo se titula de acuerdo con las concentraciones de TSH y T4. La mayoría de los individuos experimenta mejoría de los síntomas en dos semanas y alcanza el eutiroidismo en unas seis semanas. Algunos médicos utilizan un régimen de bloqueo y reposición con la adición de tiroxina (0.05 a 0.10 mg) para evitar el hipotiroidismo y suprimir la secreción de TSH, debido a que algunos estudios, pero no todos, sugieren que esto reduce los índices de recurrencia. La duración del tratamiento es tema de controversia. El régimen con fármacos antitiroideos se acompaña de un elevado índice de recaídas cuando éstos se suspenden, y 40 a 80% de los enfermos tiene recurrencia de la enfermedad después de un curso de uno a dos años. Los individuos con glándulas pequeñas tienen menor probabilidad de recurrencia, por lo que el tratamiento con intención curativa se reserva para los pacientes con: a) bocios atóxicos y pequeños menores de 40 g; b) con elevación discreta de la concentración de hormona tiroidea, y c) descenso rápido del tamaño lingual con los fármacos antitiroideos. La respuesta de las catecolaminas de la tirotoxicosis puede aliviarse con bloqueadores β. Debe considerarse el bloqueo adrenérgico βen los pacientes con tirotoxicosis sintomática, además de recomendarse para pacientes de edad avanzada, aquellos con cardiopatía coexistente y pacientes con frecuencias cardiacas en reposo > 90 latidos por minuto. Estos fármacos tienen el efecto adicional de disminuir la conversión periférica de T4 en T3. El propranolol es el fármaco que se prescribe con mayor frecuencia, en dosis de 20 a 40 mg cuatro veces al día. En ocasiones se necesitan dosis más altas por el aumento de la eliminación del fármaco. Debe tenerse precaución en pacientes con asma. Los antagonistas de los conductos del calcio son útiles para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes en quienes está contraindicado el uso de bloqueadores β.
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Tratamiento con yodo radiactivo (131I). El yodo radiactivo (RAI) representa la base del tratamiento de la enfermedad de Graves en Estados Unidos. Las principales ventajas son la omisión de un procedimiento quirúrgico con sus riesgos concomitantes, la disminución del costo general del tratamiento y la facilidad del mismo. Se administran fármacos antitiroideos hasta que el sujeto se encuentre eutiroideo y luego se suspenden para maximizar la captación del yodo. La dosis de 131I se calcula después de una gammagrafía preliminar; casi siempre consiste en 8 a 12 mCi que se administran por vía oral. Después del tratamiento estándar con RAI, la mayoría de los individuos alcanza el eutiroidismo en dos meses. Sin embargo, sólo cerca del 50% de los pacientes tratados con RAI permanece eutiroideo seis meses después de su administración; el resto aún es hipertiroideo o presenta hipotiroidismo.4 Después de un año, cerca de 2.5% de los pacientes desarrolla hipotiroidismo cada año. También se ha documentado que el RAI causa progresión (33% después de RAI comparado con 16% después del tratamiento quirúrgico) de la oftalmopatía de Graves, que es más frecuente en fumadores. Aunque no hay evidencia de problemas a largo plazo con la fecundidad y la incidencia general de cáncer no se modifica, aún existe un pequeño incremento del riesgo de bocio nodular, cáncer tiroideo5 e hiperparatiroidismo6 en personas que recibieron tratamiento con yodo radiactivo. Los individuos tratados con RAI tienen un aumento inexplicable de los índices de mortalidad cardiovascular general en comparación con la población general.
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Por consiguiente, el tratamiento con RAI es más común en ancianos con bocios pequeños o medianos, pacientes con recidiva después del tratamiento médico o quirúrgico y sujetos con contraindicaciones para los fármacos antitiroideos o para intervención quirúrgica. Las contraindicaciones absolutas para el RAI incluyen embarazo o lactancia. Las contraindicaciones relativas son pacientes jóvenes (sobre todo niños y adolescentes), individuos con nódulos tiroideos y aquellos con oftalmopatía. Con gran frecuencia, la falta de acceso a cirujanos que realicen el procedimiento es un factor que debe tomarse en consideración. Mientras más alta sea la dosis inicial de 131I, más temprano es el inicio y mayor la incidencia de hipotiroidismo.
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Tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos la intervención quirúrgica se recomienda, cuando el RAI está contraindicado, en los siguientes casos: a) pacientes con cáncer confirmado o nódulos tiroideos sospechosos; b) personas jóvenes; c) embarazadas o mujeres que desean concebir poco después del tratamiento; d) han tenido reacciones graves a los antitiroideos; e) grandes bocios que causan síntomas por compresión, y f) sujetos que rehúsan el tratamiento con RAI. Las indicaciones relativas para la tiroidectomía incluyen personas con oftalmopatía de Graves, sobre todo los fumadores; pacientes que desean control rápido del hipertiroidismo con probabilidad de quedar eutiroideos, y enfermos que no cumplen bien con los fármacos antitiroideos. El embarazo también es una contraindicación relativa y la cirugía debe utilizarse sólo cuando sea necesario el control rápido y no pueden utilizarse fármacos antitiroideos. Es mejor realizar el tratamiento quirúrgico en el segundo trimestre del embarazo. El objetivo de la tiroidectomía en la enfermedad de Graves debe ser el control completo y permanente de la enfermedad, con morbilidad mínima. Los individuos deben llevarse al eutiroidismo con fármacos antitiroideos antes de la operación y los fármacos deben continuarse hasta el día del procedimiento. Casi siempre se administra solución de yodo de Lugol o yoduro de potasio saturado desde siete a 10 días antes de la operación (tres gotas dos veces al día) para disminuir la vascularidad de la glándula y reducir el riesgo de desencadenar una tormenta tiroidea. La principal acción del yodo en esta situación consiste en inhibir la liberación de la hormona tiroidea. Si no es posible llevar al paciente a un estado de eutiroidismo antes de la cirugía (si la cirugía es urgente o si el paciente es alérgico a los fármacos antitiroideos), el paciente puede ser preparado con bloqueadores β y yoduro de potasio. Los esteroides pueden ser útiles como auxiliares en esta situación.
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1 La extensión de la tiroidectomía es motivo de controversia y depende del resultado deseado (riesgo de recurrencia contra eutiroidismo) y la experiencia del cirujano. Los sujetos con cáncer tiroideo coexistente y aquellos que declinan el tratamiento con RAI, con notoria oftalmopatía, o tienen reacciones a los medicamentos que ponen en riesgo su vida (vasculitis, agranulocitosis o insuficiencia hepática) deben someterse a tiroidectomía total o casi total. Ya se demostró que la oftalmopatía se estabiliza o mejora en la mayoría de las personas después de tiroidectomía total, tal vez por la eliminación del estímulo antigénico. Para todos los demás pacientes se recomienda tiroidectomía subtotal, con un remanente de 4 a 7 g. Durante la tiroidectomía subtotal puede dejarse un remanente de tejido a cada lado (tiroidectomía subtotal bilateral) o realizarse una lobectomía total en un lado con tiroidectomía subtotal en el otro (procedimiento de Hartley-Dunhill). Los resultados son similares en ambos casos7 pero, en teoría, el segundo procedimiento se relaciona con menos complicaciones y sólo requiere reingreso a un lado del cuello en caso de que la recurrencia amerite una segunda operación. Pese a ello, la mayor parte de los estudios no refiere diferencias en los índices de complicaciones entre ambas medidas, aunque los pacientes sometidos a resección total tienen altas tasas de hipoparatiroidismo transitorio. Sin embargo, los pacientes tratados con tiroidectomía subtotal están propensos a la recurrencia y dichas tasas dependen del tamaño residual. Con base en la evidencia actual, las guías publicadas recientemente por la American Thyroid Association (ATA) y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomiendan tiroidectomía total o subtotal como procedimiento preferido para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Graves.8 La tirotoxicosis recurrente por lo general se trata con yodo radiactivo.
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Bocio multinodular tóxico. El bocio multinodular tóxico casi siempre aparece en personas > 50 años de edad, a menudo con antecedente de un bocio multinodular no tóxico. Después de varios años, suficientes nódulos tiroideos se vuelven autónomos para precipitar hipertiroidismo. Con frecuencia, la presentación es insidiosa, ya que algunas veces el hipertiroidismo sólo se torna aparente cuando los pacientes reciben dosis bajas de supresores de hormona tiroidea para el bocio. Algunos sujetos tienen toxicosis por T3, en tanto que otros sufren hipertiroidismo apático, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca congestiva. El hipertiroidismo también puede desencadenarse por fármacos que contienen yodo, como medios de contraste y el antiarrítmico amiodarona (fenómeno de Jod-Basedow). Los signos y síntomas del hipertiroidismo son similares a los de la enfermedad de Graves, pero menos serios y sin manifestaciones extratiroideas.
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Estudios diagnósticos. Las pruebas sanguíneas son similares a las utilizadas en la enfermedad de Graves, con concentraciones bajas de TSH y aumento de T4 y T3 libres. La captación de yodo radiactivo también se incrementa y muestra múltiples nódulos con aumento de la captación y supresión de la glándula remanente.
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Tratamiento. El hipertiroidismo debe controlarse en forma adecuada como se describió antes. El tratamiento puede ser con RAI y resección quirúrgica. Cuando se realiza la cirugía, se recomienda la tiroidectomía total o subtotal para evitar la recurrencia y el incremento consecuente en la tasa de complicaciones por la cirugía de repetición. Se debe identificar el nervio laríngeo recurrente, que puede estar a un lado de la tiroides (y no detrás) o proyectarse hacia el frente sobre un nódulo. El tratamiento con yodo radiactivo se reserva para los ancianos con riesgo quirúrgico muy alto, siempre que no haya compresión de la vía respiratoria por el bocio ni la posibilidad de cáncer tiroideo. Sin embargo, como la captación es menor que en la enfermedad de Graves, a menudo se necesitan dosis altas de RAI para tratar el hipertiroidismo. Además, la tiroiditis inducida por RAI puede inducir inflamación y compromiso agudo de la vía respiratoria, con posibilidad de hipertiroidismo recurrente.
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Adenoma tóxico. El hipertiroidismo por un solo nódulo con función intensa casi siempre ocurre en pacientes jóvenes que detectan el crecimiento reciente de un nódulo antiguo, junto con los síntomas de hipertiroidismo. Los adenomas tóxicos se caracterizan por mutaciones somáticas en el gen del receptor para TSH, aunque pueden presentarse también las mutaciones en el gen estimulante de la proteína G (gsp).9 La mayor parte de los nódulos tiroideos hiperfuncionales o autónomos tienen un tamaño de al menos 3 cm antes que haya hipertiroidismo. La exploración física suele revelar un nódulo tiroideo solitario sin tejido tiroideo palpable en el lado contralateral. La gammagrafía con RAI muestra un nódulo “caliente” con supresión del resto de la glándula tiroides. Estos nódulos rara vez son malignos. Los nódulos más pequeños pueden tratarse con fármacos antitiroideos y RAI. Los nódulos grandes pueden requerir dosis más elevadas, lo que puede ocasionar hipotiroidismo. Se prefiere la cirugía (lobectomía con resección del mismo) para el tratamiento de pacientes jóvenes y aquellos con nódulos grandes. Se ha reportado el empleo de la inyección percutánea de etanol (PEI) con éxito razonable, pero no se ha realizado una comparación directa con la cirugía.
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Tormenta tiroidea. La tormenta tiroidea es una alteración del hipertiroidismo acompañado por fiebre, agitación o depresión del sistema nervioso central y disfunción cardiovascular y gastrointestinal que incluye insuficiencia hepática. Esta alteración puede ser precipitada por la interrupción súbita de fármacos antitiroideos, procesos infecciosos, cirugía tiroidea o no tiroidea y traumatismos en pacientes con tirotoxicosis no tratada. En ocasiones puede ser consecuencia de la administración de amiodarona o de la exposición a medios de contraste yodados o después del tratamiento con yodo radiactivo. Este trastorno antes se acompañaba de elevados índices de mortalidad, pero puede tratarse en forma adecuada en una unidad de cuidados intensivos. Se administran bloqueadores β para disminuir la conversión periférica de T4 en T3 y atenuar los síntomas del hipertiroidismo. Deben iniciarse complementación con oxígeno y apoyo hemodinámico. No debe utilizarse ácido acetilsalicílico para reducir la pirexia y debe administrarse yodo de Lugol o ipodato de sodio (por vía intravenosa) para disminuir la captación de yodo y la secreción de hormona tiroidea. El tratamiento con PTU bloquea la formación de nueva hormona y disminuye la conversión periférica de T4 en T3; los corticoesteroides ayudan a evitar el agotamiento suprarrenal y también bloquean la conversión hepática de hormona tiroidea.
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Hipotiroidismo. La deficiencia de las concentraciones circulantes de hormona tiroidea causa hipotiroidismo y, en los recién nacidos, cretinismo, que se caracteriza por daño neurológico y retraso mental. El hipotiroidismo también puede ocurrir con síndrome de Pendred (relacionado con sordera) y el síndrome de Turner. El cuadro 38-2 lista los padecimientos que ocasionan hipotiroidismo.
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Características clínicas. La falta de desarrollo o función de la glándula tiroides en el útero provoca cretinismo y una facies característica similar a la de los niños con síndrome de Down y enanismo. Con frecuencia hay falta de progreso y retraso mental grave. Las pruebas y tratamiento inmediatos con hormona tiroidea desde el momento del nacimiento disminuyen las deficiencias neurológicas e intelectuales. El hipotiroidismo en la infancia o adolescencia produce retraso del desarrollo, además de distensión abdominal, hernia umbilical y prolapso rectal. En los adultos, los síntomas son inespecíficos e incluyen cansancio, aumento de peso, intolerancia al frío, estreñimiento y menorragia. Los sujetos con hipotiroidismo grave o mixedema desarrollan rasgos faciales característicos como consecuencia del depósito de glucosaminoglucanos en el tejido subcutáneo, lo que produce un aspecto hinchado alrededor de las órbitas y en la cara. La piel se vuelve áspera y seca, muchas veces con un tinte amarillento por el descenso de la conversión del caroteno en vitamina A. El pelo se torna seco y quebradizo y es posible la pérdida notable del mismo. También se observa la pérdida típica de los dos tercios externos de las cejas. El crecimiento de la lengua puede dificultar el habla, ya de por sí lenta, al paso del deterioro de los procesos mentales. También es probable que los enfermos presenten dolor abdominal inespecífico con distensión y estreñimiento. La libido y la fecundidad se afectan en ambos sexos. Los cambios cardiovasculares en el hipotiroidismo incluyen bradicardia, cardiomegalia, derrame pericárdico, disminución del gasto cardiaco y derrames pulmonares. No es frecuente la insuficiencia cardiaca. Cuando el hipotiroidismo es consecuencia de la insuficiencia hipofisaria, puede haber manifestaciones de hipopituitarismo, como piel pálida y cerosa, pérdida del vello corporal y genitales atróficos.
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Resultados de laboratorio. El hipotiroidismo se distingue por concentraciones bajas de T4 y T3. En la insuficiencia tiroidea primaria se eleva la concentración de TSH, mientras que en el hipotiroidismo secundario hay concentraciones bajas de TSH que no aumentan después de la estimulación con TRH. Hay autoanticuerpos tiroideos y son más altos en la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves), aunque también se elevan en personas con bocio nodular y neoplasias tiroideas. Un electrocardiograma muestra disminución del voltaje con aplanamiento o inversión de las ondas T.
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Tratamiento. La tiroxina (T4) es el tratamiento de elección y se administra en dosis de 50 a 200 μg al día, de acuerdo con la talla y el estado del paciente. Las dosis iniciales de 100 μg de tiroxina al día son tolerables; empero, los ancianos y aquellos con cardiopatía concomitante e hipotiroidismo profundo deben comenzar con una dosis mucho menor, de 25 a 50 μg al día, por la hipercolesterolemia y ateroesclerosis relacionadas. La dosis puede incrementarse de forma gradual a lo largo de semanas a meses hasta alcanzar el estado eutiroideo. Siempre debe obtenerse un electrocardiograma basal en personas con hipotiroidismo grave antes del tratamiento. La dosis de tiroxina se gradúa según sean la respuesta clínica y las concentraciones de TSH, que deben regresar a la normalidad. El tratamiento de los individuos con hipotiroidismo subclínico (T4normal, aumento ligero de TSH) es motivo de debate. Algunas evidencias sugieren que los enfermos con hipotiroidismo subclínico y concentraciones altas de anticuerpos antitiroideos deben tratarse porque al final desarrollan hipotiroidismo. A diferencia de las personas con hipotiroidismo leve o moderado, aquellos con coma mixedematoso requieren un tratamiento inicial de urgencia con grandes dosis de tiroxina intravenosa (300 a 400 μg) y vigilancia cuidadosa en la unidad de cuidados intensivos.
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Tiroiditis. La tiroiditis suele clasificarse como aguda, subaguda o crónica, cada una relacionada con un cuadro clínico y datos histológicos diferentes.
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Tiroiditis aguda (supurativa). La glándula tiroides tiene una resistencia inherente a la infección por su abundante irrigación y drenaje linfático, su gran contenido de yodo y su cápsula fibrosa, pero los agentes infecciosos pueden instalarse en ella por: a) la vía hematógena o linfática; b) diseminación directa de una fístula persistente del seno piriforme o quistes del conducto tirogloso; c) efectos de un traumatismo penetrante de la glándula, o d) inmunodepresión. Los estreptococos y los anaerobios causan cerca del 70% de los casos; sin embargo, también se han obtenido en los cultivos otras especies.10 La tiroiditis supurativa aguda es más frecuente en niños y a menudo va precedida por una infección de vías respiratorias superiores u otitis media. Se reconoce por dolor intenso en el cuello que se irradia a la mandíbula o el oído, fiebre, escalofrío, odinofagia y disfonía. Pueden presentarse complicaciones, como septicemia sistémica, rotura traqueal o esofágica, trombosis de la vena yugular, condritis o pericondritis laríngeas y parálisis del tronco simpático.
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El diagnóstico se establece por la leucocitosis en las pruebas sanguíneas y con la biopsia por aspiración con aguja fina para tinción de Gram, cultivo y estudio citológico. Las imágenes por CT ayudan a delinear la extensión de la infección. Siempre debe sospecharse una fístula persistente del seno piriforme en niños con tiroiditis aguda recurrente. La sensibilidad para la identificación de fístulas en situaciones agudas es más baja para el esofagograma con bario (50%) y es mejor para la endoscopia directa (100%), colocándose la CT en un punto intermedio (80%). Los esofagogramas con bario y las CT han mejorado la sensibilidad una vez que se ha resuelto la inflamación (100 y 83%, respectivamente), lográndose un mejor diagnóstico anatómico definitivo con CT, lo que permite valorar las relaciones con la glándula tiroides.11
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El tratamiento consiste en antibióticos parenterales y drenaje de abscesos. Los pacientes con fístulas del seno piriforme requieren resección completa del trayecto fistuloso, incluida el área de la tiroides donde termina la fístula, a fin de evitar las recurrencias. La laringoscopia transnasal flexible, de fibra óptica, se ha utilizado cada vez más para identificar la abertura interna del seno piriforme y puede permitir la electrocauterización del proyecto con tasas de éxito similares a la cirugía abierta.
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Tiroiditis subaguda. La tiroiditis subaguda puede presentarse con o sin dolor. Aunque se desconoce la causa exacta se cree que la tiroiditis dolorosa es de origen viral o resultado de una reacción inflamatoria posterior a una infección viral. También es probable que exista predisposición genética, manifestada por una relación notoria con el haplotipo HLA-B35. Un modelo de patogenia sugiere que si los macrófagos presentan los antígenos virales o tiroideos, cuando existe el haplotipo HLA-B35, estimulan a los linfocitos T citotóxicos y dañan las células foliculares tiroideas.
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La tiroiditis dolorosa es más frecuente en las mujeres de 30 a 40 años de edad y se caracteriza por el inicio súbito o gradual de dolor en el cuello, que se irradia hacia la mandíbula o el oído. Con frecuencia se identifica un antecedente de infección de vías respiratorias superiores. La glándula se encuentra grande, con sensibilidad extrema y consistencia firme. Por lo general este trastorno progresa por cuatro etapas. La fase hipertiroidea inicial, causada por la liberación de hormona tiroidea, va seguida por la segunda fase, eutiroidea. La tercera fase se distingue por hipotiroidismo, ocurre en cerca de 20 a 30% de los enfermos y desemboca en la resolución y regreso al estado eutiroideo en más de 90% de los casos. Unos cuantos pacientes desarrollan enfermedad recurrente.
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En las etapas tempranas de la enfermedad la TSH disminuye y las concentraciones de tiroglobulina, T4 y T3 se elevan como resultado de la liberación de hormona tiroidea ya formada de los folículos destruidos. La tasa de eritrosedimentación casi siempre es > 100 mm/h. La captación de yodo radiactivo también disminuye (< 2% en 24 h), incluso en sujetos eutiroideos, por la liberación de hormonas tiroideas con supresión de TSH secundaria a la destrucción del parénquima tiroideo. La tiroiditis dolorosa se autolimita, por lo que el tratamiento es sintomático. Se emplea ácido acetilsalicílico y algún otro antiinflamatorio no esteroideo (NSAID) para aliviar el dolor; en los casos más intensos están indicados los esteroides. Tal vez es necesaria la reposición tiroidea a corto plazo después de la fase hipertiroidea y acorta la duración de los síntomas. La tiroidectomía se reserva para casos poco comunes con evolución prolongada que no responde a las intervenciones médicas o en caso de enfermedad recurrente.
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Se considera que la tiroiditis indolora es de origen autoinmunitario y puede ocurrir de manera esporádica o en el puerperio; en este último caso aparece casi siempre unas seis semanas después del parto en mujeres con títulos elevados de anticuerpos anti-TPO en etapas tempranas del embarazo. Se cree que el momento coincide con un descenso de la tolerancia inmunitaria normal del embarazo, con el incremento consecuente de rebote de los títulos de anticuerpos.
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La tiroiditis indolora también es más frecuente en mujeres, por lo común entre 30 y 60 años de edad. En la exploración física se encuentra una glándula de tamaño normal o con crecimiento mínimo, con consistencia un poco firme y sin hipersensibilidad. Los resultados de las pruebas de laboratorio y la captación de RAI son similares a los de la tiroiditis dolorosa, excepto porque la tasa de eritrosedimentación es normal. La evolución clínica también es paralela a la tiroiditis dolorosa. Las personas sintomáticas pueden requerir bloqueadores β y reposición de hormona tiroidea. La tiroidectomía o ablación con yodo radiactivo sólo está indicada en los casos raros con episodios recurrentes y discapacitantes de tiroiditis.
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Tiroiditis linfocítica (de Hashimoto). Hashimoto describió por primera vez este trastorno en 1912 como bocio linfomatoso, una transformación del tejido tiroideo en tejido linfoide. Es el trastorno inflamatorio más frecuente de la tiroides, así como la principal causa de hipotiroidismo.
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Etiología, patogenia y patología. La tiroiditis de Hashimoto es un proceso autoinmunitario; se cree que se inicia por la activación de los linfocitos T colaboradores CD4+ con especificidad para antígenos tiroideos. Una vez activados, los linfocitos T pueden reclutar linfocitos T citotóxicos CD8+ a la tiroides. El hipotiroidismo no sólo se debe a la destrucción de los tirocitos por los linfocitos T citotóxicos, sino también a los autoanticuerpos, que inducen la fijación de complemento y destrucción por los linfocitos citolíticos naturales, o bloquean el receptor para TSH. Los anticuerpos se dirigen contra los tres antígenos principales: tiroglobulina (60%), TPO (95%), TSH-R (60%); y con menor frecuencia contra el cotransportador unidireccional de sodio/yodo (25%). La apoptosis (muerte celular programada) también forma parte de la patogenia de la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis crónica se relaciona con el consumo abundante de yodo y el uso de fármacos como interferón alfa, litio y amiodarona. Los datos que apoyan una predisposición genética incluyen la incidencia más alta de autoanticuerpos tiroideos en los familiares de primer grado de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto en comparación con los grupos testigo, además de la presencia de autoanticuerpos e hipotiroidismo en sujetos con anomalías cromosómicas específicas, como los síndromes de Turner y Down. También se han descrito relaciones con los haplotipos HLA-B8, DR3 y DR5 del complejo mayor de histocompatibilidad.
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En la exploración macroscópica, la glándula tiroides casi siempre presenta un crecimiento ligero; al corte se ve una superficie pálida, de color gris pardo y de consistencia granular, nodular y firme. En el examen microscópico se observa infiltración difusa con linfocitos pequeños y células plasmáticas, y algunas veces hay centros germinativos bien desarrollados. Los folículos tiroideos son más pequeños de lo normal, con cantidades escasas de coloide y aumento del tejido conjuntivo intersticial. Los folículos están recubiertos por células de Hürthle o Askanazy, que se caracterizan por abundante citoplasma eosinófilo y granular.
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Presentación clínica. Como otras enfermedades autoinmunitarias, la tiroiditis de Hashimoto también es más frecuente en las mujeres (proporción 1:10 a 20) entre los 30 y 50 años de edad. La presentación más frecuente es de una glándula firme, con crecimiento mínimo o moderado, que se descubre durante la exploración física sistemática o por el reconocimiento de una masa indolora en la cara anterior del cuello, aunque 20% de los pacientes se presenta con hipotiroidismo y 5% con hipertiroidismo (hashitoxicosis). En la tiroiditis de Hashimoto típica con bocio, la exploración física revela crecimiento difuso de la glándula, con consistencia firme y lobulada. A menudo puede palparse un lóbulo piramidal crecido.
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Estudios diagnósticos. Cuando se sospecha tiroiditis de Hashimoto por los datos clínicos, el diagnóstico se confirma con las concentraciones altas de TSH y la presencia de autoanticuerpos tiroideos. La biopsia por aspiración con aguja fina está indicada en personas con un nódulo solitario sospechoso o bocio de crecimiento rápido. El linfoma tiroideo es una complicación rara, pero reconocida, de la tiroiditis autoinmunitaria crónica y tiene una prevalencia 80 veces mayor de lo esperado en esta población en comparación con una población de grupo testigo sin tiroiditis.12
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Tratamiento. La reposición hormonal tiroidea está indicada en individuos con hipotiroidismo manifiesto; el objetivo es mantener las concentraciones normales de TSH. El tratamiento de los pacientes con hipotiroidismo subclínico (T4 normal y TSH alta) es motivo de debate. Una revisión sistemática de estudios de cohorte mostró que en análisis ajustados para el género, el hipotiroidismo subclínico se asoció con una razón de riesgo para eventos coronarios de 1.89 (intervalo de confianza [CI] de 95%, de 1.28 a 2.80; P < 0.001 y mortalidad por cardiopatía coronaria de 1.58 (CI de 95%, 1.10 a 2.27; P = 0.005) para las concentraciones de TSH de 10 a 19.9 mUI/L.13 Los datos para las concentraciones de TSH de 5 a 10 mUI/L fueron menos convincentes. Un análisis de dos estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo en esta área mostró sólo una tendencia a la mejoría de algunos parámetros de lípidos y ninguno de los estudios incluyó la valoración de la mortalidad general o la morbilidad por causas cardiacas. Por lo anterior, se recomienda medir las concentraciones de levotiroxina para todos los pacientes con concentraciones de TSH > 10 μUI/ml en pacientes con concentraciones de 5 a 10 μUI/ml en presencia de bocio o de anticuerpos antiperoxidasa. Se recomienda iniciar tratamiento, sobre todo para pacientes en edad madura con factores de riesgo cardiovascular, como hiperlipidemia o hipertensión, así como pacientes embarazadas. El tratamiento también está indicado en personas eutiroideas para reducir los bocios grandes. La intervención quirúrgica está indicada en ocasiones, cuando hay sospecha de malignidad o presencia de bocio que causa síntomas compresivos o deformidad estética.
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Tiroiditis de Riedel. Esta variante poco común de la tiroiditis, también conocida como bocio de Riedel o tiroiditis fibrosa invasiva, se caracteriza por la sustitución total o parcial del parénquima tiroideo con tejido fibroso, que también invade los tejidos adyacentes. Existe discusión sobre el origen de este trastorno; hay informes de que ocurre en pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias. Esta relación, además de la presencia de infiltración linfoide y respuesta al tratamiento esteroideo, sugiere una causa autoinmunitaria primaria. La tiroiditis de Riedel también se relaciona con otros síndromes de esclerosis focal, como la fibrosis mediastínica, retroperitoneal, periorbitaria y retroorbitaria, así como colangitis esclerosante, lo que señala que en realidad podría tratarse de un padecimiento fibrótico primario. La enfermedad se presenta sobre todo en mujeres, entre 30 y 60 años de edad. Por lo general se manifiesta como una masa indolora y dura en la parte anterior del cuello, que progresa durante semanas a años hasta inducir síntomas por compresión que incluyen disfagia, disnea, ahogamiento y ronquera. Es posible que los individuos se presenten con síntomas de hipotiroidismo e hipoparatiroidismo conforme la glándula se sustituye con tejido fibroso. La exploración física revela una glándula tiroides dura, con consistencia “leñosa”, fijada a los tejidos circundantes. Es necesario confirmar el diagnóstico mediante biopsia tiroidea abierta porque la naturaleza firme y fibrosa de la glándula impide la aspiración con aguja fina.
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La intervención quirúrgica es la base del tratamiento. El objetivo principal de la operación es descomprimir la tráquea mediante una escisión en cuña del istmo tiroideo y establecer el diagnóstico histológico. No se recomiendan las resecciones más extensas por la naturaleza infiltrativa del proceso fibroso que oculta las marcas y estructuras de referencia. A los sujetos hipotiroideos se les administra tratamiento con reposición hormonal. Hay informes de algunos enfermos que permanecen sintomáticos y muestran mejoría notable después del tratamiento con corticoesteroides y tamoxifeno. En fecha más reciente se ha utilizado el micofenolato mofetilo para atenuar el proceso inflamatorio y llevar a una mejoría espectacular de los síntomas en algunos pacientes.14
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Bocio. Cualquier crecimiento de la glándula tiroides se conoce como bocio. El cuadro 38-3 lista las causas del bocio normotiroideo. Se cree que la mayor parte de los bocios normotiroideos se debe a la estimulación con TSH secundaria a la síntesis inadecuada de hormona tiroidea y otros factores de crecimiento paracrinos.15 Las concentraciones altas de TSH inducen hiperplasia tiroidea difusa, seguida de hiperplasia focal, lo que genera nódulos que pueden o no concentrar el yodo, nódulos coloides o nódulos microfoliculares. Los nódulos dependientes de TSH progresan hasta volverse autónomos. El bocio familiar se debe a la deficiencia hereditaria de las enzimas necesarias para la síntesis de hormona tiroidea, la cual puede ser completa o parcial. El término bocio endémico se refiere a la ocurrencia de bocio en una proporción significativa de las personas de una región geográfica particular. Antes, la deficiencia dietética de yodo era la causa más frecuente de yodo endémico. Esta anomalía casi ha desaparecido de Estados Unidos por el uso rutinario de sal yodada y la yodación de los fertilizantes, alimentos animales y conservadores. Sin embargo, en áreas con deficiencia de yodo, como la región central de Asia, Sudamérica e Indonesia, hasta 90% de la población tiene bocio. Otros agentes dietéticos causantes de bocio que participan en el desarrollo del bocio endémico incluyen alga marina, mandioca y col. En muchos casos de bocio esporádico es imposible identificar una causa.
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Manifestaciones clínicas. La mayoría de los pacientes con bocio normotiroideo permanece asintomática, aunque con frecuencia se quejan de una sensación de presión en el cuello. Cuando el bocio crece demasiado, aparecen síntomas por compresión, como disnea y disfagia. Los individuos también describen la necesidad de aclarar la garganta con regularidad (carraspear). La disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente es poco común, excepto cuando hay un tumor maligno. La obstrucción del retorno venoso en la entrada torácica causada por un bocio retroesternal produce un signo de Pemberton positivo, que es la rubefacción facial y dilatación de las venas cervicales cuando se elevan los brazos sobre la cabeza (fig. 38-13A). El crecimiento súbito de nódulos o quistes debido a una hemorragia puede ocasionar dolor agudo. La exploración física revela una glándula blanda con crecimiento difuso (bocio simple) o nódulos de varios tamaños y consistencia, en el caso del bocio multinodular. Es posible que sea evidente la desviación o compresión traqueal.
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Pruebas diagnósticas. Por lo regular, los sujetos permanecen eutiroideos, con concentraciones normales de TSH y normales o limítrofes de T4 libre. Si algunos nódulos se vuelven autónomos, las concentraciones de TSH se suprimen o hay hipertiroidismo. La captación de yodo radiactivo muestra a menudo captación en parches con áreas de nódulos calientes y fríos. Se recomienda la biopsia por aspiración con aguja fina en personas con un nódulo dominante, doloroso o en crecimiento, puesto que hay informes de carcinomas en 5 a 10% de los bocios con múltiples nódulos. La CT ayuda a valorar la magnitud de la extensión retroesternal y la compresión de la vía respiratoria (fig. 38-13B).
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Tratamiento. La mayoría de los pacientes eutiroideos con bocio pequeño y difuso no amerita tratamiento. Algunos médicos suministran hormona tiroidea exógena a los enfermos con un bocio grande para disminuir la estimulación del crecimiento glandular por la TSH; este tratamiento puede reducir o estabilizar el tamaño del bocio. El bocio endémico se trata con la administración de yodo. La resección quirúrgica se reserva para los casos con: a) crecimiento continuo a pesar de la supresión con T4; b) síntomas obstructivos; c) extensión retroesternal; d) sospecha o certeza de malignidad por la biopsia por aspiración con aguja fina, y e) problemas estéticos. La tiroidectomía subtotal es el tratamiento de elección y los pacientes necesitan tratamiento con tiroxina toda su vida para evitar la recurrencia.
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Nódulo tiroideo solitario
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Los nódulos tiroideos solitarios se presentan en cerca de 4% de las personas en Estados Unidos, mientras que el cáncer tiroideo tiene una incidencia mucho menor de 40 casos nuevos por cada millón. Por esa razón es crucial identificar a los pacientes con un nódulo solitario que se benefician con la operación.
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Antecedentes. Deben investigarse los detalles acerca del nódulo, como el tiempo de inicio, el cambio de su tamaño y los síntomas relacionados, como dolor, disfagia, disnea o ahogamiento. El dolor es un síntoma inusual y, cuando existe, debe suscitar sospecha de hemorragia intratiroidea en un nódulo benigno, tiroiditis o malignidad. Los sujetos con cáncer tiroideo medular pueden quejarse de una sensación de dolorimiento sordo. Un antecedente de disfonía es preocupante porque puede deberse al compromiso maligno de los nervios laríngeos recurrentes. Más importante aún es averiguar en los enfermos los factores de riesgo de malignidad, por ejemplo la exposición a radiación ionizante y antecedente familiar de cáncer tiroideo y otro tipo vinculado con cáncer tiroideo.
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Radiación con haz externo. La radiación terapéutica en dosis bajas se ha usado en el tratamiento de trastornos como la tiña de la cabeza (6.5 cGy), crecimiento del timo (100 a 400 cGy), crecimiento de amígdalas y adenoides (750 cGy), acné vulgar (200 a 1 500 cGy) y otros trastornos como hemangioma y escrofulodermia. La radiación (alrededor de 4 000 cGy) también es parte integral del tratamiento de individuos con enfermedad de Hodgkin. No se sabe que un antecedente de exposición a dosis bajas de radiación ionizante incremente el riesgo del paciente para desarrollar cáncer tiroideo. El riesgo aumenta en forma lineal de 6.5 a 2 000 cGy, después de lo cual la incidencia decae, ya que la radiación destruye el tejido tiroideo. El máximo riesgo se alcanza 20 a 30 años después de la exposición, pero los sujetos requieren vigilancia de por vida. Durante el accidente nuclear de Chernobyl de 1986, la liberación de 131I se acompañó de un aumento marcado de la incidencia de lesiones tiroideas benignas y malignas, detectadas por primera vez cuatro años después de la exposición, sobre todo en niños.16 Casi todos los cánceres tiroideos después de la exposición a radiación son papilares y algunos de estos tumores con un tipo histológico sólido y presencia de translocaciones RET/PTC (proteína RET/cáncer tiroideo papilar) parecen ser más agresivos. Existe una probabilidad de 40% que los sujetos que se presentan con un nódulo tiroideo y antecedente de radiación tengan cáncer tiroideo.
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De los pacientes con cáncer tiroideo, éste se localiza en el nódulo dominante en 60% de los casos, pero en el 40% restante de las personas el cáncer está en otro nódulo de la glándula tiroides.
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2 Antecedentes familiares. Un antecedente de cáncer tiroideo es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer tiroideo medular y papilar. Los cánceres tiroideos medulares familiares aparecen aislados o acompañados de otros tumores como parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2). Los cánceres tiroideos que no son medulares pueden aparecer en presencia de otros síndromes cancerosos familiares conocidos, como los síndromes de Cowden y Werner (progeroide del adulto) y la poliposis adenomatosa familiar (cuadro 38-4). Los cánceres tiroideos no medulares también pueden ocurrir de manera independiente de estos síndromes, como tumores predominantes en familias. La definición de cáncer tiroideo no medular familiar (FNMTC) es variable entre las publicaciones médicas; sin embargo, en la mayor parte de los estudios se define por la presencia de dos o más familiares de primer grado con cánceres derivados de las células foliculares. Hoy en día se reconoce el FNMTC con una entidad clínica diferente relacionada con una elevada incidencia de tumores multifocales y nódulos tiroideos benignos. Algunos estudios reportaron que estos pacientes tuvieron mayores tasas de recurrencia locorregional y en consecuencia, supervivencia sin enfermedad más breve. Se han identificado algunos loci que podrían predisponer a estos tumores, lo que incluye MNG1 (14q32), carcinoma tiroideo con la oxifilia (TCO, en 19p13.2), fPTC/neoplasia papilar renal (PRN, en 1q21), NMTC (2q21), FTEN (8p23.1-p22) y complejo de telómero-telomerasa.17
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Exploración física. La glándula tiroides se palpa mejor colocándose atrás del individuo y con el cuello del paciente en extensión ligera. El cartílago cricoides es una referencia notoria porque el istmo se sitúa justo debajo de él. Los nódulos duros, con consistencia arenosa o fijados a las estructuras contiguas, como la tráquea o los músculos infrahioideos, tienen mayor probabilidad de ser malignos. Debe valorarse la cadena cervical de ganglios linfáticos, así como los ganglios del triángulo posterior.
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Pruebas diagnósticas. La figura 38-14 muestra un algoritmo para el estudio de un nódulo tiroideo solitario.
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Biopsia por aspiración con aguja fina. Este procedimiento se convirtió en la prueba individual más importante en la valoración de las personas con tumoraciones tiroideas y puede realizarse con o sin guía ecográfica.18 Esta última se recomienda para los nódulos difíciles de palpar y los nódulos quísticos complejos sólidos que recurren después de la aspiración inicial. Se introduce una aguja calibre 23 en la tumoración tiroidea y se avanza y retrocede varias veces mientras se aspira con la jeringa. Después de liberar el émbolo de la jeringa, se retira la aguja y las células se colocan de inmediato en los portaobjetos de vidrio secos ya marcados; algunos se sumergen en una solución de alcohol al 70%, mientras que otros se dejan secar al aire. También se coloca una muestra del aspirado en una solución de alcohol al 90% para centrifugación citológica. Los portaobjetos se tiñen con técnica de Papanicolaou o Wright y se examinan al microscopio. Si se obtiene un aspirado sanguinolento, el paciente debe colocarse de nuevo en posición más vertical para repetir la biopsia con una aguja más fina (calibre 25 a 30).
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3 Después de la biopsia por aspiración con aguja fina, la mayor parte de los nódulos pueden clasificarse en varias categorías, que determinan el tratamiento ulterior. Con el fin de atender los problemas de variabilidad en la terminología de la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA), el National Cancer Institute (NCI) patrocinó la “NCI Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference”, que definió los criterios de Bethesda para la biopsia por aspiración con aguja fina de tiroides.19 En consecuencia, las muestras óptimas para estudio citológico deben tener al menos seis folículos, cada uno con al menos 10 a 15 células obtenidos de al menos dos aspirados.
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La FNA se clasifica como “no diagnóstica o insatisfactoria” en 2 a 20% de los casos y por lo general es consecuencia de una muestra prácticamente sin células, líquido de quistes o por la presencia de sangre o artefactos inducidos por coagulación. El riesgo de cáncer en esta situación varía de 1 a 4% y se recomienda una nueva aspiración bajo guía ecográfica. En 60 a 70% de las FNA de tiroides se obtiene un resultado “benigno”. La mayor parte de las lesiones en estos casos corresponden a nódulos foliculares (que incluye nódulo adenomatoide, nódulo coloide y adenoma folicular). Otros diagnósticos incluyen tiroiditis linfocítica (de Hashimoto) y tiroiditis granulomatosa. Se han reportado resultados negativos falsos hasta en 3% de los casos y en tal caso se recomienda la vigilancia. El resultado de “atipia” de importancia desconocida (AUS) o lesión folicular de importancia desconocida (FLUS) se obtiene en 3 a 6% de las biopsias. El riesgo de cáncer en esta situación es difícil de determinar; sin embargo, se cree que se encuentra en el intervalo de 10 a 35% para FLUS y de 60 a 75% para AUS; se recomienda la correlación clínica y la repetición de FNA para lesiones AUS (lo que a menudo ocasiona una interpretación más definitiva), aunque la observación clínica o la intervención quirúrgica pueden ser apropiadas con base en la presentación clínica o en los datos ecográficos. Esta categoría de “neoplasia folicular” se dirige a identificar nódulos que podrían ser carcinomas foliculares. Algunos laboratorios prefieren el término sospechoso de neoplasia folicular para esta categoría, porque hasta 35% de los casos podría no ser neoplasias sino proliferaciones hipertróficas de células foliculares, más a menudo en individuos con bocios multinodulares. Para este resultado la lobectomía es el tratamiento preferido; casi 15 a 35% de las lesiones colocadas en esta categoría se demuestran como malignas. En esta categoría también se incluyen las neoplasias de las células de Hürthle. La mayor parte de los carcinomas papilares y otros carcinomas pueden diagnosticarse con FNA, pero las características en ocasiones son sutiles, como ocurre en los carcinomas papilares de variante folicular. Si el diagnóstico es incierto, las lesiones se clasifican como “sospechosas para malignidad”. Se recomienda la lobectomía o la tiroidectomía subtotal porque más de 60% se transforman en malignas. Esta categoría también incluye lesiones sospechosas de carcinoma medular y linfoma y pueden ser de utilidad las pruebas auxiliares como el análisis inmunohistoquímico y la citometría de flujo. El riesgo de cáncer en lesiones clasificadas como “maligna” por FNA es de 97 a 99% y en tal caso se recomienda la tiroidectomía subtotal o total.
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Estudios de laboratorio. La mayoría de los individuos con nódulos tiroideos permanece eutiroideo. Es conveniente medir las concentraciones séricas de TSH. Si se descubre que un sujeto con un nódulo es hipertiroideo, el riesgo de malignidad se acerca a 1%. Las concentraciones de tiroglobulina sérica no pueden distinguir entre los nódulos tiroideos benignos y los malignos, a menos que las concentraciones sean demasiado altas, en cuyo caso debe sospecharse cáncer tiroideo metastásico. Sin embargo, las concentraciones de tiroglobulina son útiles para el seguimiento de los pacientes que se sometieron a tiroidectomía total por cáncer tiroideo y también para la valoración en serie de personas que recibieron tratamiento no quirúrgico para nódulos tiroideos. Deben medirse las concentraciones séricas de calcitonina en individuos con cáncer tiroideo medular o antecedente familiar de cáncer tiroideo medular (MTC, medullar thyroid cancer) o MEN-2. Todos los pacientes con MTC deben someterse a una prueba para mutaciones en el oncogén RET y recolección de orina de 24 h para medir las concentraciones de ácido vanililmandélico (VMA, vanillylmandelic acid), metanefrina y catecolaminas para descartar un feocromocitoma coexistente. Cerca de 10% de los enfermos con MTC y MEN-2A tiene mutaciones nuevas en RET, por lo que sus hijos tienen riesgo de cáncer tiroideo.
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Imágenes. La ecografía es útil en la detección de nódulos tiroideos impalpables para diferenciar los nódulos sólidos de los quísticos y la linfadenopatía adyacente; permite identificar las características de un nódulo que aumenta el riesgo de malignidad, como calcificación punteada y crecimiento de ganglios regionales, pero es muy recomendable el diagnóstico histológico antes de la tiroidectomía.20 La ecografía también representa un método sin penetración corporal y poco costoso para vigilar el tamaño de los nódulos considerados benignos según la FNAB, así como para identificar ganglios linfáticos crecidos. Se utiliza la ecografía elastográfica para valorar la rigidez de los tejidos sin penetración corporal. Esta técnica toma ventaja del hecho de que los nódulos malignos tienden a ser de una consistencia más firme que los nódulos benignos y por lo tanto, se deforman menos en comparación con el parénquima tiroideo normal circundante.21 Está indicada la realización de estudios más grandes antes de que se incluya a la elastografía como un método sistemático en la valoración de nódulos tiroideos. En la actualidad, se recomienda la gammagrafía tiroidea para la valoración de nódulos tiroideos sólo en sujetos con nódulos tiroideos foliculares según la biopsia por aspiración con aguja fina y supresión de la hormona estimulante de la tiroides. Como se indicó antes en la sección Imágenes tiroideas, la PET no tiene un sitio importante en la valoración primaria de los nódulos tiroideos.
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Tratamiento. Los tumores malignos se tratan con tiroidectomía, como se describe más adelante en este capítulo bajo el apartado Tratamiento quirúrgico, en Enfermedad tiroidea maligna. Los quistes tiroideos simples se resuelven con la aspiración en cerca de 75% de los casos, aunque algunos requieren una segunda o tercera aspiración. Si el quiste persiste después de tres intentos de aspiración, se recomienda lobectomía tiroidea unilateral. También se recomienda lobectomía para quistes > 4 cm de diámetro y quistes complejos con componentes sólidos y quísticos, ya que estos últimos tienen mayor incidencia de malignidad (15%). Cuando se emplea la FNAB en nódulos complejos, debe tomarse una muestra de la parte sólida. Si se diagnostica un nódulo coloide en FNAB, los pacientes deben mantenerse en observación con ecografía y mediciones de tiroglobulina en serie. Si los nódulos se alargan, con frecuencia está indicado repetir la FNAB. Aunque existe controversia al respecto, también pueden administrarse dosis suficientes de levotiroxina para mantener un nivel de TSH entre 0.1 y 1.0 μU/ml. En áreas con alta prevalencia de deficiencia de yodo, esto puede disminuir el tamaño de un nódulo y en potencia evitar el crecimiento de nuevos nódulos. En poblaciones con yodo suficiente, los datos son menos espectaculares. Los análisis de estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo han demostrado que menos de 25% de los nódulos benignos reducen su tamaño en más de 50% con supresión de TSH en poblaciones con suficiente yodo. Debe realizarse la tiroidectomía si un nódulo crece con la supresión de TSH, si causa síntomas compresivos o por razones estéticas. Una excepción a esta regla general es el sujeto con antecedente de exposición a radiación de la glándula tiroides o con antecedente familiar de cáncer tiroideo. En estas personas se recomienda la tiroidectomía casi total por la alta incidencia de cáncer tiroideo y la menor confiabilidad de la FNAB en estas circunstancias.
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Enfermedad tiroidea maligna
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En Estados Unidos, el cáncer tiroideo representa < 1% de todos los tumores malignos (2% en las mujeres y 0.5% en varones) y es el cáncer con aumento más rápido en las mujeres. El cáncer tiroideo causa seis muertes por cada millón de personas cada año. En la mayoría de los pacientes se presenta como una masa palpable en el cuello, lo que inicia la valoración mediante interrogatorio, exploración física y FNAB.
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Genética molecular de la tumorigénesis tiroidea. Hay varios oncogenes y genes supresores tumorales implicados en el origen de las neoplasias tiroideas,22 como se muestra en el cuadro 38-5. El proto-oncogén RET (fig. 38-15) tiene una participación significativa en la patogenia de los cánceres tiroideos. Se localiza en el cromosoma 10 y codifica a una tirosina cinasa del receptor, la cual se une con varios factores de crecimiento como el factor neurotrófico derivado de la glía y la neurturina. La proteína RET se expresa en tejidos derivados de los sistemas embrionarios y excretores fetales. Por lo tanto, la alteración de RET produce anomalías en el desarrollo en órganos derivados de estos sistemas, como el sistema nervioso entérico (enfermedad de Hirschsprung) y el riñón. Se sabe que las mutaciones en la línea germinal en el proto-oncogén RET predisponen al MEN-2A, MEN-2B y cáncer tiroideo medular familiar y ya se han demostrado mutaciones somáticas en tumores derivados de la cresta neural, como el cáncer tiroideo medular (30%) y el feocromocitoma. El dominio de tirosina cinasa de RET puede fusionarse con otros genes mediante reordenamiento. Estos productos de fusión funcionan también como oncogenes y se han referido en la patogenia del cáncer papilar tiroideo. Se han descrito por lo menos 15 recombinaciones de RET/PTC y parece que son fenómenos tempranos en el origen tumoral. La juventud y la exposición a radiación parecen ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de recombinaciones de RET/PTC. Hasta 70% de los cánceres papilares en niños expuestos a la lluvia radiactiva por el desastre de 1986 en Chernobyl tiene recombinaciones de RET/PTC, la mayoría RET/PTC1 y RET/PTC3. Estos reacomodos confieren activación constitutiva de las tirosina cinasas receptoras. RET/PTC3 se relaciona con un tipo sólido de PTC que parece presentarse en una etapa más avanzada y ser más agresivo. Ya se estableció que la señalización de RET/PTC incluye la vía de la proteína cinasa activada por mitógeno (MAPK) a través de otras moléculas de señalización como Ras, Raf y MEK. En las células normales, la activación fisiológica de las cinasas Raf ocurre por interacción directa con Ras unido al trifosfato de guanosina (GTP), una pequeña proteína G unida con la membrana. A su vez, Raf activada, una serina-treonina cinasa, fosforila a MEK, otra serina-treonina cinasa. Esto conduce a la fosforilación de ERK/MAPK, que fosforila moléculas reguladoras en el núcleo, lo que altera la expresión génica. La activación anormal de la vía MAPK induce oncogénesis. Aparte de las alteraciones en RET/PTC, las mutaciones en genes Ras también pueden activar la vía MAPK. Se han identificado oncogenes Ras mutados hasta en 20 a 40% de los adenomas y carcinomas foliculares tiroideos; bocios multinodulares, y carcinomas papilares y anaplásicos. Hay tres cinasas Raf, A-Raf, B-Raf (BRAF) y C-Raf. Las mutaciones en BRAF también están implicadas en la activación anormal de la vía MAPK y el origen de tumores. De las diversas mutaciones BRAF identificadas, T1799A (sustitución del aminoácido V600E) es la más frecuente y ocurre a menudo en los cánceres tiroideos. Un hecho interesante es que las mutaciones BRAF ocurren en tumores papilares y anaplásicos (prevalencia promedio 44 y 22%, respectivamente),15 pero no en los cánceres tiroideos foliculares, lo que sugiere la función en la patogenia de estos tumores malignos. Los estudios también muestran que las mutaciones BRAF se relacionan con manifestaciones clinicopatológicas más agresivas, incluidos tumor más grande, invasión y linfadenopatía, y es probable que funcionen como marcadores pronósticos.
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El gen p53 es un gen supresor tumoral que codifica a un regulador de la transcripción que detiene el ciclo celular, lo que permite la reparación del daño en el DNA, y ello contribuye a mantener la integridad genómica. Las mutaciones en p53 son raras en los carcinomas tiroideos papilares, pero son frecuentes en los cánceres tiroideos indiferenciados y en las líneas de células cancerosas tiroideas. Otros reguladores del ciclo celular y supresores tumorales, como p15 y p16, mutan con más frecuencia en las líneas celulares de cáncer tiroideo que en los tumores primarios. Se ha observado que un oncogén derivado de la fusión del dominio de unión con DNA del gen PAX8 del factor de transcripción tiroideo con el receptor gamma 1 activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR g 1) tiene una participación importante en el desarrollo de las neoplasias foliculares, incluidos los cánceres foliculares. También se han identificado células madre en el cáncer tiroideo; sin embargo aún no se ha establecido su participación en la carcinogénesis tiroidea.24
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Tipos específicos de tumor
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Carcinoma papilar. Este tipo de cáncer representa 80% de todos los tumores malignos tiroideos en áreas con yodo suficiente y es el principal cáncer tiroideo en niños y personas expuestas a radiación externa. El carcinoma papilar es más común en mujeres, con una proporción 2:1, y la edad promedio de presentación fluctúa entre los 30 y 40 años. La mayoría de los individuos se encuentra eutiroidea y se presenta con una masa cervical indolora de crecimiento lento. La disfagia, disnea y disfonía casi siempre se vinculan con la enfermedad invasiva local avanzada. Las metástasis ganglionares son frecuentes, sobre todo en niños y adultos jóvenes, y algunas veces es la molestia de presentación. La “tiroides lateral aberrante” indica las más de las veces un ganglio linfático cervical invadido por cáncer metastásico. La sospecha de cáncer tiroideo surge a menudo en la exploración física del enfermo y la revisión de sus antecedentes. El diagnóstico se establece mediante FNAB de la masa tiroidea o el ganglio linfático. Una vez que el cáncer tiroideo se diagnostica con FNAB, es muy recomendable el estudio ecográfico completo del cuello para valorar el lóbulo contralateral y buscar metástasis ganglionares en los compartimientos cervicales central y lateral. Las metástasis distantes son infrecuentes al momento de la presentación inicial, pero es posible que al final aparezcan hasta en 20% de los casos. Los sitios frecuentes son los pulmones, seguidos de hueso, hígado y cerebro.
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Patología. En el examen macroscópico, los cánceres tiroideos papilares casi siempre son duros y blanquecinos y permanecen planos cuando se cortan con un bisturí, a diferencia del tejido normal o las lesiones nodulares benignas que tienden a abultarse. Puede haber calcificación macroscópica, necrosis o cambios quísticos. En el examen histológico, los carcinomas papilares pueden presentar proyecciones papilares (fig. 38-16A), un patrón mixto de estructuras papilares y foliculares o un patrón folicular puro (variante folicular). El diagnóstico se establece por los rasgos celulares característicos. Las células son cuboides, con citoplasma pálido y abundante, con “ondulaciones”, núcleos aglomerados e inclusiones citoplásmicas intranucleares [lo que dio origen al nombre de núcleos de “Anita la huerfanita” (fig. 38-16B)], que permite el diagnóstico con FNAB. También puede haber cuerpos de psamoma, que son depósitos calcificados microscópicos que representan acumulaciones de células desprendidas. Los tumores papilares-foliculares mixtos y la variante folicular del carcinoma papilar se clasifican como carcinomas papilares porque su comportamiento biológico es el de carcinomas papilares. La presencia de focos múltiples es frecuente en el carcinoma papilar y puede encontrarse en el examen microscópico hasta en 85% de los casos. La presencia de focos múltiples se acompaña de un mayor riesgo de metástasis ganglionares cervicales; estos tumores rara vez pueden invadir las estructuras adyacentes como la tráquea, esófago y nervios laríngeos recurrentes. Otras variantes del carcinoma papilar incluyen los tipos de células altas, insular, cilíndrico, esclerosante difuso, de células claras, trabecular y poco diferenciado. Estas variantes representan cerca de 1% de todos los carcinomas papilares y casi siempre tienen el peor pronóstico.
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El microcarcinoma o carcinoma mínimo u oculto considera las tumoraciones de 1 cm o menos sin evidencia de invasividad local a través de la cápsula tiroidea o invasión vascular y no se relacionan con metástasis ganglionares. No son palpables y casi siempre son hallazgos incidentales en los exámenes quirúrgico o histológico o la necropsia. Los estudios demostraron PTC oculto en 2 a 36% de las glándulas tiroideas extirpadas en la autopsia. Estos tumores también se identifican con mayor frecuencia por el uso difundido de la ecografía. Por lo general, estos tumores ocultos se relacionan con un mejor pronóstico que los tumores grandes, pero pueden ser más agresivos de lo que se pensaba. Casi 25% de los pacientes con estos tumores tiene metástasis ocultas a ganglios linfáticos.
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Indicadores pronósticos. En general, los enfermos con carcinoma tiroideo papilar tienen un pronóstico excelente, con una supervivencia después de 10 años > 95%. Se han incorporado varios indicadores pronósticos en varios sistemas de estadificación que permiten clasificar a los individuos en grupos de bajo y alto riesgos. Por desgracia, todos estos sistemas de clasificación dependen de datos que no se obtienen antes de la intervención quirúrgica.
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En 1987, Hay et al.25 de la Mayo Clinic propusieron el sistema de calificación AGES, que incorpora años de edad, grado histológico, invasión extratiroidea y metástasis y tamaño (size, en inglés) del tumor para predecir el riesgo de morir por cáncer papilar. Los individuos con riesgo bajo son jóvenes, con tumores bien diferenciados, sin metástasis y con lesiones primarias pequeñas. Por otro lado, los sujetos de alto riesgo son mayores, con tumores indiferenciados, con invasión local, metástasis distantes y lesiones primarias grandes. La escala MACIS es un sistema posoperatorio más complejo modificado a partir de la escala AGES. Esta escala incorpora metástasis distantes, años de edad al momento de la presentación (< 40 o > 40 años de edad), resección quirúrgica original completa, invasión extraglandular y tamaño (size, en inglés) de la lesión original (en cm) y clasifica a los pacientes en cuatro grupos de riesgo con base en sus calificaciones. Cady propuso el sistema AMES26 para clasificar los tumores tiroideos diferenciados en grupos de bajo y alto riesgo con base en los años de edad (varones < 40 años, mujeres < 50 años), metástasis, diseminación extratiroidea y tamaño (size, en inglés) de los tumores (menor o mayor de 5 cm). Otro sistema de clasificación es el TNM [tumor, estado de ganglios (nodal status, en inglés), metástasis; cuadro 38-6] que se emplea en la mayor parte de los centros médicos de Estados Unidos.27 Un sistema simplificado de DeGroot et al.28 emplea cuatro grupos: clase I (intratiroideo), clase II (metástasis ganglionares cervicales), clase III (invasión extratiroidea) y clase IV (metástasis distantes) para establecer el pronóstico.
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Diversos marcadores moleculares y genéticos, como la aneuploidia tumoral del DNA, respuesta disminuida del cAMP a TSH, unión aumentada del factor de crecimiento epidérmico, presencia de mutaciones N-ras y gsp, sobreexpresión de c-myc y existencia de mutaciones p53, también se vinculan con peor pronóstico. La presencia de mutaciones BRAF V600E, como se mencionó antes, se asocia con características tumorales agresivas, lo que incluye extensión extratiroidea, presentación a edad más avanzada y metástasis distantes y a ganglios linfáticos. Esta mutación parece ser un factor pronóstico independiente de recurrencia tumoral (incluso para enfermedad en etapas tempranas) y de mortalidad relacionada con el tumor. Algunos estudios proponen que las mutaciones BRAF en la biopsia por aspiración con aguja fina pueden utilizarse para planificar el tratamiento inicial, lo que incluye una ablación quirúrgica inicial más extensa, radioterapia posoperatoria con dosis elevadas de yodo radiactivo, incremento de la supresión de TSH y vigilancia estrecha.29 Las correlaciones de los ordenamientos RET/PTC y mutaciones Ras con el pronóstico son menos claras.
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Tratamiento quirúrgico. Casi todos los autores están de acuerdo en que los pacientes con tumores de alto riesgo (considerados por cualquiera de los sistemas de clasificación descritos antes) o tumores bilaterales deben someterse a tiroidectomía total o casi total. La estrategia quirúrgica óptima para la mayor parte de los pacientes con cánceres de bajo riesgo (pequeños, unilaterales) fue motivo de controversia por varios años; el centro del debate residía en los datos de los resultados y riesgos relacionados con la extensión de la tiroidectomía en este grupo de pacientes.
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4 Los que proponen la tiroidectomía total aducen que el procedimiento a) permite usar el yodo radiactivo de manera eficaz para detectar y tratar el tejido tiroideo residual o la enfermedad metastásica; b) hace que el nivel sérico de tiroglobulina sea un marcador más sensible de la enfermedad recurrente o persistente; c) elimina los cánceres contralaterales ocultos como sitios de recurrencia (porque hasta 85% de los tumores es bilateral); d) disminuye el riesgo de recurrencia y mejora la supervivencia; e) reduce el riesgo de 1% de progresión a un cáncer tiroideo indiferenciado o anaplásico, y f) atenúa la necesidad de una nueva operación con el riesgo que esto implica de mayores índices de complicaciones. Los investigadores que favorecen la lobectomía argumentan que: a) la tiroidectomía total se acompaña de un mayor índice de complicaciones que la lobectomía; b) la recurrencia en el tejido tiroideo remanente es inusual (5%) y la mayoría se cura con tratamiento quirúrgico; c) parece que los focos tumorales múltiples tienen poca importancia pronóstica, y d) los pacientes que se someten a procedimientos menores, como la lobectomía, aún tienen un pronóstico excelente. Sin embargo, se sabe que una proporción significativa (33 a 50%) de los individuos con recurrencia muere por esta enfermedad30 y, aunque los datos son retrospectivos, los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que los índices de recurrencia disminuyen; además, aunque no todas, algunas investigaciones señalan que la supervivencia mejora en personas que se someten a tiroidectomía total o casi total28,30-34 (fig. 38-17). También, se observa una menor supervivencia en pacientes con la llamada enfermedad de bajo riesgo (índices de mortalidad de 5% a los 10 a 20 años) y no es posible estadificar con exactitud a los sujetos antes de la intervención quirúrgica. En fecha más reciente, en un estudio grande de más de 50 000 pacientes con cáncer papilar, se demostró que, en los análisis de múltiples variables, la tiroidectomía total llegó a mejoría significativa en la recurrencia y supervivencia para tumores > 1 cm. Además, los autores demostraron que los pacientes con tumores de 1 a 2 cm de diámetro que fueron tratados con lobectomía tuvieron un incremento del riesgo de 24% de recurrencia y de 49% en el riesgo de mortalidad por cáncer tiroideo.35 Con base en la información anterior, las guías actuales para tratamiento basado en evidencias de cáncer tiroideo recomiendan tiroidectomía total o subtotal para cánceres primarios > 1 cm, a menos que existan contraindicaciones para la intervención quirúrgica.36
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Por lo tanto, cuando se diagnostica carcinoma tiroideo papilar, la operación definitiva debe hacerse sin confirmar el diagnóstico mediante un corte congelado durante la operación. Los enfermos con un nódulo, quizá de cáncer papilar, deben someterse a lobectomía tiroidea, resección del istmo y extirpación de cualquier lóbulo piramidal o ganglios linfáticos adyacentes. Si el examen transoperatorio en un corte congelado de un ganglio linfático o del tumor primario confirma el carcinoma, debe completarse la tiroidectomía total o casi total. Si no se establece el diagnóstico definitivo o si el cirujano está preocupado por la viabilidad de las glándulas paratiroides o el estado del nervio laríngeo recurrente, la operación debe terminarse. Cuando el estudio histológico final confirma el carcinoma, casi siempre se completa la tiroidectomía total. Se considera que la lobectomía tiroidea sola es un tratamiento suficiente para los carcinomas papilares intratiroideos, unifocales, de bajo riesgo descubiertos de manera incidental, en ausencia de radiación previa de cabeza y cuello o sin evidencia radiológica o clínica de afectación de metástasis a los ganglios linfáticos cervicales.
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Durante la tiroidectomía, deben extirparse los ganglios cervicales centrales crecidos o involucrados, junto con ganglios con metástasis cervical lateral detectada. Algunos investigadores recomiendan practicar la disección de cuello central bilateral por la alta incidencia de metástasis microscópicas, y los datos muestran mejores índices de recurrencia y supervivencia (en comparación con grupos testigo históricos). Sin embargo, es necesario equilibrar estos riesgos con el mayor riesgo de hipoparatiroidismo luego de la disección central habitual de cuello y de que algunos estudios no mostraron diferencia en las tasas de recurrencia o en las tasas de concentraciones bajas o indetectables de tiroglobulina. Las guías de 2009 de la ATA para tratamiento del cáncer tiroideo sugieren que la disección profiláctica (ipsolateral o bilateral) puede realizarse en pacientes con carcinomas tiroideos papilares avanzados (T3 o T4), mientras que no es necesario el procedimiento para los tumores pequeños (T1 y T2) con ganglios linfáticos clínicamente negativos.36 Se necesitan estudios prospectivos adicionales antes de que puedan establecerse recomendaciones definitivas en este sentido.
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Las metástasis ganglionares demostradas por biopsia detectadas por clínica o estudios de imagen en la parte lateral del cuello de pacientes con carcinoma papilar se tratan con disección de cuello funcional o radical modificada,36 según se describe más adelante en este capítulo, en la sección Cirugía tiroidea. Por lo general, no son necesarias la disección del triángulo posterior y la disección suprahioidea, a menos que haya enfermedad metastásica extensa en los niveles 2, 3 y 4, pero debe practicarse cuando sea necesario. La disección de cuello lateral profiláctica no es necesaria en personas con carcinoma papilar porque estos cánceres no parecen producir metástasis sistémicas a partir de los ganglios linfáticos y parece que las micrometástasis se eliminan con yodo radiactivo.
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Carcinoma folicular. Los carcinomas foliculares representan 10% de los cánceres tiroideos y ocurren más a menudo en las áreas con deficiencia de yodo. La incidencia general de este tumor ha experimentado un descenso en Estados Unidos, tal vez como resultado de la complementación con yodo y la mejoría de la clasificación histológica. Las mujeres tienen mayor incidencia de cáncer folicular, con una proporción de 3:1 respecto de los varones y una edad promedio de 50 años al momento de la presentación. Por lo general, los cánceres foliculares se presentan como nódulos tiroideos solitarios, algunas veces con antecedente de aumento rápido de tamaño y bocio de larga evolución. No es frecuente que haya dolor, salvo que se produzca una hemorragia hacia un ganglio. A diferencia de los cánceres papilares, la linfadenopatía cervical es infrecuente al momento de la presentación (cerca del 5%), aunque es posible que haya metástasis distantes. En menos de 1% de los casos, los cánceres foliculares son hiperfuncionales y los pacientes se presentan con signos y síntomas de tirotoxicosis. La FNAB no permite diferenciar las lesiones foliculares benignas de los carcinomas foliculares. Por consiguiente, el diagnóstico preoperatorio de cáncer es difícil, a menos que existan metástasis distantes. En varones de mayor edad, se incrementa la posibilidad de que los tumores foliculares grandes (> 4 cm) sean malignos.
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5 Debido a las limitaciones inherentes al diagnóstico con FNAB, varios estudios se han enfocado en identificar marcadores moleculares que distingan entre lesiones foliculares benignas y malignas. Muchos de estos cambios genéticos pueden identificarse utilizando tejidos obtenidos durante la FNAB. No existe un marcador que satisfaga las características ideales de ser de uso simple, susceptible de reproducción y rentable; varios estudios han analizado combinaciones de marcadores que parecen ser de utilidad para diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Nikiforov et al. demostraron la utilidad de examinar la combinación de marcadores basados en DNA, lo que incluye anomalías en BRAF, RAS, RET/PTC y PAX/PPARγ en el diagnóstico de nódulos de causa indeterminada. En su estudio, la presencia de cualquier mutación en la muestra de FNAB fue un fuerte indicador de cáncer.37,38 La expresión de matrices se ha utilizado para investigar la participación del microRNA, que es una nueva clase de RNA pequeño, no codificante, que se ha implicado en la carcinogénesis. Los microRNA específicos miR-197 y miR-346 causan regulación ascendente de los cánceres tiroideos foliculares39 y tienen la posibilidad de ser utilizados como marcadores para el diagnóstico. Estudios adicionales han demostrado la factibilidad de estudiar el panel de microRNA en un número pequeño de muestras de FNA. Las mediciones de TSH-R mRNA en sangre periférica tienen la capacidad de predecir cáncer con sensibilidad de 90% y especificidad de 80%; sin embargo, su aplicación amplia requiere estudio adicional.40 Un estudio clínico prospectivo, multicéntrico, que fue publicado en fechas recientes midió la expresión de 167 genes (Veracyte). El clasificador de expresión génica asignó correctamente 78 de 85 nódulos de causa indeterminada como sospechosos, con una sensibilidad de 92%. Se necesitan estudios adicionales para valorar su utilidad en el ámbito clínico.41
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Patología. En la mayor parte de los casos, los carcinomas foliculares son lesiones solitarias, en su mayoría rodeadas por una cápsula. En el examen histológico se observan folículos, pero es posible que la luz carezca de coloide. Los patrones estructurales dependen del grado de diferenciación del tumor. La malignidad se define por la presencia de invasión capsular y vascular (fig. 38-18). En general, los tumores con mínima invasión parecen tener una cápsula definida, pero tienen evidencia de invasión microscópica a través de la cápsula tumoral hacia los vasos sanguíneos externos pequeños a medianos (calibre venoso) justo en la cápsula o por fuera de ésta, pero no dentro del tumor. Por otro lado, los tumores con invasividad franca tienen evidencia de invasión de vasos grandes o áreas amplias de invasión tumoral a través de la cápsula. De hecho, pueden carecer de cápsula. Es importante señalar que hay una gran variación de opiniones entre los clínicos y los patólogos respecto de las definiciones previas. Es posible que en la operación se encuentren infiltración e invasión tumoral, así como los trombos tumorales en las venas tiroideas medias o yugulares.
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Tratamiento quirúrgico y pronóstico. Los sujetos con diagnóstico de lesión folicular mediante FNAB deben someterse a lobectomía tiroidea porque por lo menos 80% de estos individuos tiene adenomas benignos. Algunos cirujanos recomiendan la tiroidectomía total en pacientes mayores con lesiones foliculares > 4 cm por el riesgo elevado de cáncer en estas situaciones (50%) y debe realizarse en pacientes con atipia en la FNA, antecedente familiar de cáncer tiroideo o antecedente de exposición a radiación. El examen transoperatorio del corte congelado casi nunca es útil, pero debe realizarse cuando hay evidencia de invasión capsular o vascular o en caso de linfadenopatía adyacente. Debe practicarse la tiroidectomía total cuando se diagnostica cáncer tiroideo. Existe un debate entre los expertos sobre si los enfermos con cánceres foliculares de mínima invasión deben someterse a tiroidectomía completa porque el pronóstico es muy bueno en estos casos. Un diagnóstico de carcinoma invasivo franco o carcinoma folicular con invasión vascular, con o sin invasión capsular, amerita que se complete la tiroidectomía total, sobre todo para poder usar 131I a fin de detectar y eliminar las metástasis. La disección ganglionar profiláctica no está indicada porque no es frecuente el compromiso ganglionar, pero se recomienda la disección de cuello terapéutica en el paciente inusual con metástasis ganglionar. En pacientes con tumores grandes puede considerarse la disección profiláctica de la región central del cuello. La mortalidad acumulativa por cáncer tiroideo folicular se aproxima a 15% a los 10 años y 30% después de los 20 años. Los factores predictivos de mal pronóstico a largo plazo incluyen edad mayor de 50 años al momento de la presentación, tumor > 4 cm, alta malignidad, invasión vascular marcada, invasión fuera de la tiroides y metástasis distantes al momento del diagnóstico.
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Carcinoma de células de Hürthle. Este tipo de cáncer representa casi 3% de todos los tumores tiroideos malignos. Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, estos carcinomas se consideran un subtipo del cáncer tiroideo folicular. Los cánceres de células de Hürthle se caracterizan por invasión vascular o capsular, por lo que no pueden diagnosticarse mediante FNAB. Los tumores contienen hojas de células eosinófilas empacadas con mitocondrias, que derivan de las células oxífilas de la glándula tiroides. Los tumores de células de Hürthle también difieren de los carcinomas foliculares porque con mayor frecuencia son multifocales y bilaterales (cerca de 30%); no suelen captar el yodo radiactivo (alrededor de 5%); tienen más probabilidad de producir metástasis a los ganglios locales (25%) y sitios distantes, lo cual conlleva un mayor índice de mortalidad (cerca de 20% a 10 años). Por tal razón algunos cirujanos los consideran una clase separada de tumores.
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El tratamiento es similar al de las neoplasias foliculares; la lobectomía y resección del istmo es tratamiento quirúrgico suficiente para los adenomas unilaterales de células de Hürthle. Cuando se descubre que las neoplasias de células de Hürthle son invasivas, ya sea en el corte congelado transoperatorio o el estudio histológico definitivo con parafina, debe realizarse tiroidectomía total. Estos individuos también deben someterse a la extirpación de los ganglios cervicales centrales como medida sistemática, lo mismo para los pacientes con carcinoma tiroideo medular, y a disección radical modificada del cuello cuando hay ganglios cervicales laterales palpables. Aunque la gammagrafía y la ablación con RAI casi nunca son eficaces, tal vez deban considerarse para la ablación de cualquier tejido tiroideo normal residual, y en ocasiones para la ablación de tumores porque no hay ningún otro tratamiento adecuado.
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Tratamiento posoperatorio del cáncer tiroideo diferenciado
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Tratamiento con yodo radiactivo. Aún es controversial si el tratamiento con RAI ofrece algún beneficio a los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado, ya que no hay estudios clínicos prospectivos con asignación al azar y grupo testigo. Los estudios en grupos a largo plazo que realizaron Mazzaferri et al., y DeGroot et al., demuestran que el tratamiento posoperatorio con RAI disminuye la recurrencia (fig. 38-19) y proporciona una ligera mejoría de la supervivencia, incluso en personas de bajo riesgo.28,32 La detección con yodo radiactivo es más sensible que la radiografía de tórax o la CT para identificar metástasis, es menos sensible que las mediciones de tiroglobulina para detectar enfermedad metastásica en la mayor parte de los cánceres tiroideos diferenciados, excepto los tumores de células de Hürthle. La detección y tratamiento se facilitan con la extirpación de todo el tejido tiroideo normal, el cual compite por la captación del yodo. El carcinoma tiroideo metastásico diferenciado puede reconocerse y tratarse con 131I en casi 75% de los pacientes. Muchos estudios muestran que el RAI es un tratamiento eficaz en más de 70% de las micrometástasis pulmonares detectadas mediante gammagrafía con RAI en presencia de una radiografía torácica normal, mientras que los índices de éxito descienden a menos de 10% cuando las metástasis pulmonares son grandes. Por tal razón, la detección temprana parece tener bastante importancia para mejorar el pronóstico.
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Varias características colocan a los pacientes en mayor riesgo para recurrencia local o metástasis. Estas características de alto riesgo incluyen ciertos subtipos histológicos (como las variantes sólidas de células altas, columnar, insular y el cáncer tiroideo mal diferenciados), presencia de invasión vascular intratiroidea o enfermedad multifocal microscópica o macroscópica. Sin embargo, a la fecha hay datos inadecuados para determinar si la ablación con RAI tiene algún beneficio con base en estas características, independientemente de la edad del paciente, tamaño del tumor y estado de los ganglios linfáticos. Así, a la fecha las guías de la ATA recomiendan fuertemente la administración de RAI después de tiroidectomía total sólo para pacientes con metástasis distantes conocidas. Además, la administración de RAI también está indicada para pacientes con extensión extratiroidea macroscópica del tumor (sin importar el tamaño del tumor) o de tumores > 4 cm, incluso en ausencia de otras características de alto riesgo. También se recomienda la ablación, aunque con base en la opinión de expertos, para pacientes selectos con tumores de 1 a 4 cm con metástasis a los ganglios linfáticos o con otras características de alto riesgo mencionadas antes, cuando la combinación del estado T y N, edad y tipo histológico predice una tasa de recurrencia tumoral media a elevada.36 Por el contrario, la administración de RAI no está indicada para pacientes con cánceres unifocales < 1 cm de diámetro o en pacientes con tumores multifocales (todos < 1 cm) sin características adicionales de riesgo. Esta última indicación es el principal cambio en las guías de 2006, donde se recomienda la administración de RAI para pacientes con tumores multifocales.
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La ablación residual puede realizarse con suspensión de la administración de hormona tiroidea o con estimulación con TSH recombinante (rTSH). Esto se basa en estudios clínicos con asignación al azar que muestran que ambas técnicas tienen la misma eficacia para preparar a los pacientes para ablación, con asociación de la estimulación con TSH recombinante con mejoría en la calidad de vida. Si se utiliza interrupción de la administración de hormonas tiroideas, debe suspenderse el tratamiento con T4 durante unas seis semanas antes de la gammagrafía con 131I. Los sujetos deben recibir T3 durante este intervalo para disminuir el periodo de hipotiroidismo. La T3 tiene una vida media más corta que la tiroxina (un día contra una semana) y es necesario suspenderla durante dos semanas para permitir que las concentraciones de TSH se eleven antes del tratamiento. Las concentraciones > 30 mU/L se consideran óptimas, con base en estudios sin grupo testigo. También se recomienda una dieta baja en yodo durante este periodo de dos semanas. El protocolo usual supone la administración de una dosis de detección de 1 a 3 mCi de 131I para medir la captación del yodo 24 h después. Luego de una tiroidectomía total, este valor debe ser < 1%. Una mancha “caliente” en el cuello después de la detección inicial casi siempre representa tejido normal residual en el lecho tiroideo. Algunos investigadores recomiendan omitir la dosis para obtener imágenes a fin de disminuir el “aturdimiento” de los tirocitos y la necesidad subsiguiente de dosis terapéuticas más altas. Otros recomiendan la gammagrafía sólo si no es posible conocer el tamaño del remanente con el reporte quirúrgico o ecografía, o si los resultados modificarían la decisión terapéutica o la dosis que se aplicaría. Las guías actuales recomiendan utilizar 123I o 131I de baja actividad (dosis de 1 a 3 mCi) de administración de la dosis terapéutica en las siguientes 72 horas. Se recomiendan dosis de 30 a 100 mCi para la ablación de pacientes con bajo riesgo de que estas dosis muestren tasas similares de ablación y de recurrencia. Una dosis de 30 mCi también es eficaz para la ablación del tejido residual con TSH recombinante. En pacientes con alto riesgo (enfermedad microscópica residual sospechada documentada; células altas, tipos histológicos insular o de células columnares), se recomienda la administración de dosis más elevadas (100 a 200 mCi). Si los sujetos tienen concentraciones altas de Tg, pero resultado negativo en la gammagrafía con RAI, algunos médicos recomiendan tratar una vez con 100 mCi de 131I y repetir las imágenes una o dos semanas después. Casi un tercio de estos pacientes presentan captación en la imagen posterior al tratamiento y el nivel de Tg casi siempre disminuye en dichos pacientes, lo que documenta el beneficio terapéutico. Las personas con gammagrafía positiva previa y las que tienen concentraciones séricas de Tg > 2 ng/ml casi siempre necesitan tratamiento adicional con 131I después de seis a 12 meses, hasta que se obtengan una o dos gammagrafías negativas. La gammagrafía de seguimiento puede hacerse después de suspender la hormona o después de TSH recombinante. Esta última es más costosa, pero los pacientes la prefieren. La dosis máxima de yodo radiactivo que puede administrarse en cada ocasión sin realizar dosimetría es cercana a 200 mCi, con una dosis acumulativa de 1 000 a 1 500 mCi. Pueden aplicarse hasta 500 mCi con la dosimetría adecuada previa al tratamiento. Estudios recientes también mostraron incremento en el número de segundos cánceres en pacientes tratados con RAI.42 Las complicaciones tempranas y tardías del tratamiento con RAI se muestran en el cuadro 38-7.
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Radioterapia de haz externo y quimioterapia. Algunas veces es necesaria la radioterapia con haz externo para controlar la enfermedad recurrente o con invasión local imposible de resección, así como tratar las metástasis en huesos de soporte y reducir el riesgo de fracturas. También es valiosa en el tratamiento y control del dolor por metástasis óseas cuando la captación de RAIU es mínima o nula. La quimioterapia con un solo fármaco o combinada ha tenido poco éxito en el cáncer tiroideo diseminado y no hay sitio para la quimioterapia habitual.36 Los fármacos utilizados con mayor frecuencia son doxorrubicina y paclitaxel. La primera actúa como sensibilizador a la radiación y debe considerarse en pacientes que se someten a radiación con haz externo.
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Tratamientos innovadores. Estos tratamientos se dirigen a las vías que se sabe participan en diversos cánceres tiroideos.43 Los inhibidores de cinasa oncógena que inhiben la cinasa mutante V600E BRAF (PLX4032) de manera selectiva o tanto a la cinasa silvestre como a la mutante (XL281) han mostrado ser métodos promisorios para el tratamiento de pacientes con cáncer papilar metastásico. Estos fármacos se asocian con toxicidad gastrointestinal (náusea, vómito y diarrea) e incremento en el riesgo de carcinomas cutáneos espinocelulares. Otras inercias dirigidas a los receptores de VEGF y RET también han mostrado resultados prometedores. Sin embargo, la baja tasa de respuestas parciales, la falta de respuestas completas y la resistencia al tratamiento resalta la necesidad de continuar la investigación en esta área.
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Hormona tiroidea. La tiroxina es necesaria, no sólo como tratamiento de sustitución después de la tiroidectomía total o casi total, sino por su efecto adicional de suprimir la TSH y reducir el estímulo de crecimiento de cualquier célula cancerosa tiroidea residual. La supresión de la TSH disminuye las tasas de recurrencia. Las guías actuales recomiendan conservar las concentraciones de TSH < 0.1 mU/ml en pacientes con enfermedad persistente y mantener la TSH en el intervalo bajo normal (0.3 a 2 mU/ml) en pacientes que se encuentran sin enfermedad demostrada por clínica y pruebas químicas y que se encuentra en bajo riesgo de recurrencia. Para pacientes con alto riesgo en este último grupo se recomienda la conservación de las concentraciones de TSH de 0.1 a 0.5 mU/ml.36El riego de recurrencia del tumor puede equilibrarse con los efectos secundarios relacionados con la supresión prolongada de la TSH, incluida osteopenia y problemas cardiacos, en especial en pacientes mayores.
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Seguimiento de pacientes con cáncer tiroideo diferenciado
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Medición de tiroglobulina. Deben medirse al inicio y a intervalos de seis meses las concentraciones de Tg y los anticuerpos contra Tg. En pacientes con bajo riesgo con disminución de las concentraciones de Tg en el primer año deben medirse las concentraciones séricas de Tg después de estimulación con TSH o de interrumpir la administración de T4 por casi 12 meses después de la ablación. Cada año puede realizarse la detección en pacientes con concentraciones indetectables de Tg después de la estimulación. Una sola medición de Tg después de estimulación con rTSH < 0.5 ng/ml (sin anticuerpos) tiene una probabilidad de 98 a 99.5% de identificar a pacientes sin enfermedad durante la vigilancia. Una concentración de Tg > 2 ng/ml después de estimulación con rTSH es muy sensible para la identificación de pacientes con tumor recurrente.36 En fecha más reciente, las mediciones de Tg en el material obtenido por FNAB son útiles para detectar metástasis ganglionares.44
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Imágenes. Después de la primera gammagrafía posterior al tratamiento, los pacientes con bajo riesgo, con Tg negativa luego de estimulación con TSH y ecografía cervical negativa no requieren gammagrafías corporales totales diagnósticas sistemáticas. Sin embargo, la gammagrafía corporal total diagnóstica seis a 12 meses después de la ablación de remanente puede ser valiosa en el seguimiento de pacientes con riesgo alto o intermedio de enfermedad persistente. También se recomienda la ecografía cervical para valorar el lecho tiroideo y los compartimientos ganglionares cervicales central y lateral seis y 12 meses después de la tiroidectomía, y luego cada año durante al menos tres a cinco años, según el riesgo individual de recurrencia y del estado de Tg. Los nódulos sospechosos en el estudio ecográfico > 5 a 8 mm en el diámetro más pequeño deben ser sometidos a biopsia para estudio citológico y para medición de las concentraciones de Tg en el lavado del aspirado. Pueden vigilarse los nódulos pequeños y someterse a biopsia si continúan creciendo.36 Se ha demostrado la utilidad de FDG-PET y PET-CT para localizar cáncer tiroideo recurrente persistente en pacientes con Tg positivo, enfermedad negativa en la gammagrafía con RAI. La FDG-PET también puede ser de utilidad para la estadificación inicial de pacientes con carcinomas tiroideos mal diferenciados o tumores de células de Hürthle, en particular en pacientes con otros datos de enfermedad en los estudios de imagen o en la medición de las concentraciones de Tg. Además, pueden utilizarse como herramienta pronóstica en pacientes con enfermedad mediastínica y para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con enfermedad metastásica o localmente avanzada.
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Carcinoma medular. Los carcinomas tiroideos medulares (MTC) representan cerca de 5% de los tumores tiroideos malignos y se originan en las células parafoliculares o células C de la tiroides, que a su vez provienen de los últimos cuerpos branquiales. Estas células se concentran en la región lateral superior de los lóbulos tiroideos, donde suelen desarrollarse los carcinomas tiroideos medulares. Las células C secretan calcitonina, un polipéptido de 32 aminoácidos que disminuye las concentraciones séricas de calcio, aunque son mínimos sus efectos en seres humanos. Casi todos los carcinomas medulares de la tiroides son neoplasias esporádicas. Sin embargo, cerca de 25% se desarrolla como parte de varios síndromes hereditarios, como el cáncer tiroideo medular familiar, el MEN2A y MEN2B. Se sabe que todas estas variantes se deben a mutaciones en la línea germinal en el proto-oncogén RET. Los síndromes también se caracterizan por correlaciones entre genotipo y fenotipo, con mutaciones específicas que causan manifestaciones clínicas particulares. El cuadro 38-8 presenta un esbozo de las características clínicas y genéticas sobresalientes de estos síndromes. La figura 38-20 muestra algunas de las manifestaciones clínicas de los pacientes con el tipo 2B de la neoplasia endocrina múltiple.
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Los sujetos con carcinoma tiroideo medular se presentan a menudo con una masa cervical que algunas veces se acompaña de linfadenopatía cervical palpable (15 a 20%). El dolor o adolorimiento local es más frecuente en personas con estos tumores y la invasión local puede inducir síntomas de disfagia, disnea o disfonía. Las metástasis hematógenas distantes al hígado, hueso (con frecuencia osteoblásticas) y pulmones ocurren en etapas más avanzadas de la enfermedad. La proporción entre mujeres y varones es de 1.5:1. La mayoría de los individuos se presenta entre los 50 y 60 años de edad, aunque los pacientes con enfermedad familiar acuden a una menor edad. Los tumores tiroideos medulares no sólo secretan calcitonina y antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen), sino también otros péptidos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, histaminidasas, prostaglandinas E2 y F2α y serotonina. Los sujetos con afección metastásica extensa sufren diarrea, que puede deberse al aumento de la motilidad gastrointestinal y alteración del flujo intestinal de agua y electrólitos. Cerca de 2 a 4% de los pacientes desarrolla síndrome de Cushing a causa de la producción ectópica de hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
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Patología. Los carcinomas tiroideos medulares casi siempre son unilaterales (80%) en los pacientes con enfermedad esporádica y multicéntricos en los casos familiares, con tumores bilaterales hasta en 90% de los individuos con la forma familiar de la neoplasia. Los casos familiares también se vinculan con hiperplasia de células C, la cual se considera una lesión premaligna. En el estudio microscópico, los tumores se componen de hojas de células neoplásicas infiltradas separadas por colágeno y amiloide. Hay una heterogeneidad notoria; las células pueden ser poligonales o fusiformes. La presencia de amiloide es un dato diagnóstico, pero la prueba inmunohistoquímica para la calcitonina se usa más a menudo como marcador tumoral diagnóstico. Estas malformaciones también tienen tinción positiva para CEA y péptido relacionado con el gen de la calcitonina.
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Diagnóstico. El diagnóstico de MTC se establece con la anamnesis, exploración física, concentraciones altas de calcitonina sérica o de CEA y el estudio citológico de la masa tiroidea por aspiración con aguja fina. Es importante la atención a los antecedentes familiares porque casi 25% de los sujetos con MTC tiene la forma familiar de la enfermedad. Como no es posible distinguir entre la forma esporádica de la familiar al momento de la presentación, todos los pacientes con carcinoma tiroideo medular deben someterse a detección de mutaciones puntiformes en RET, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. La detección de las personas con MTC familiar para las mutaciones puntiformes en RET casi ha sustituido el uso de la prueba de provocación con pentagastrina o las concentraciones de calcitonina estimuladas con calcio para establecer el diagnóstico. La calcitonina y el CEA se utilizan para identificar a los pacientes con carcinoma tiroideo medular persistente o recurrente. La calcitonina es un marcador tumoral más sensible, pero el CEA es un mejor factor para establecer el pronóstico.
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Tratamiento. En el año 2009 la ATA publicó guías para el tratamiento de cánceres medulares.45 Se recomendó la ecografía de cuello para valorar los compartimientos central y lateral del cuello y la porción superior del mediastino. También pueden medirse las concentraciones séricas de calcitonina, CEA y calcio y deben realizarse pruebas para valorar la mutación del proto-oncogén RET. Es necesario descartar la presencia de un feocromocitoma. Si se descubre que los individuos tienen un feocromocitoma, éste debe operarse primero. Tales tumores suelen ser bilaterales (> 50%). La tiroidectomía total es el tratamiento de elección para los sujetos con MTC por la elevada incidencia de focos múltiples, por la evolución más agresiva y porque el tratamiento con 131I casi nunca es eficaz.
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Muchas veces están afectados los ganglios del compartimiento central desde etapas tempranas de la enfermedad, por lo que siempre se realiza una disección de cuello central bilateral. En pacientes con ganglios cervicales palpables o detectados en los estudios de imagen o cuando hay concentraciones de calcitonina > 400 pg/ml, se necesitan estudios de imagen adicional que incluyen CT de cuello y tórax y CT hepática de tres fases o MRI con medio de contraste para valorar enfermedad metastásica. En pacientes con enfermedad no distante, se recomienda la disección del cuello ipsolateral o bilateral (niveles IIA, III, IV y V). Debe considerarse la realización de cirugía de cuello menos enérgica para conservar el lenguaje y la deglución al tiempo que se mantiene el control locorregional en pacientes con enfermedad metastásica limitada. Es motivo de controversia la utilidad de la disección profiláctica de la cara lateral del cuello. Algunos grupos favorecen este procedimiento si hay afección de los ganglios linfáticos de la región central del cuello o si el tumor primario mide ≥ 1.5 cm.
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En caso de enfermedad local recurrente o metastásica, se recomienda la reducción del tumor, no sólo para disminuir los síntomas de eritema y diarrea, sino también para abatir el riesgo de muerte por enfermedad recurrente en la región central del cuello o el mediastino. La radioterapia con haz externo es motivo de debate, pero se recomienda para pacientes con enfermedad T4 extirpable y para tumores residuales o recurrentes imposibles de extirpar. Las metástasis hepáticas tienden a ser múltiples y por lo general no son susceptibles de resección, de ablación percutánea con etanol o ablación con radiofrecuencia. Sin embargo, la quimioembolización puede ser de utilidad en estas situaciones. No existe régimen de quimioterapia eficaz.
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Se han investigado varios tratamientos dirigidos contra la cinasa de RET para el tratamiento de MTC.43 Muchos de éstos también inhiben el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), por su similitud estructural. Sorafenib, sunitinib, lenvatinib (E7080) y cabozantinib (XL-184) son algunos de estos inhibidores de varias cinasas, mientras que axitinib y pazopanib también actúan sobre VEGFR. Los inhibidores de vandetanib se dirigen a los inhibidores de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y son el único tratamiento probado por la Food and Drug Administration para el tratamiento del MTC progresivo y avanzado con base en datos que indican prolongación de la supervivencia sin enfermedad además de reducir la secreción de calcitonina y CEA. El anticuerpo monoclonal dirigido contra CEA (labetuzumab) también ha mostrado respuesta antitumoral en un pequeño grupo de pacientes. Los pacientes con enfermedad recurrente o metastásica deben ser incluidos en estudios clínicos bien diseñados.
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En enfermos con hipercalcemia al momento de la tiroidectomía, sólo deben extirparse las glándulas paratiroides con crecimiento evidente. Las demás deben conservarse y marcarse en los pacientes con concentraciones normales de calcio sérico, ya que sólo cerca del 20% de los individuos con MEN2A desarrolla hiperparatiroidismo. Cuando no puede mantenerse una glándula paratiroides normal con un pedículo vascular, debe extirparse y realizarse una biopsia para confirmar que se trata de una glándula paratiroides y luego se autotrasplanta al antebrazo del lado no dominante, en particular en pacientes con MEN2A. Para pacientes con MTC familiar y MEN2B también es aceptable la reimplantación en el músculo esternocleidomastoideo.
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La tiroidectomía profiláctica total está indicada para portadores de mutación RET una vez que la mutación se haya confirmado. La ATA estadifica la mutación en varios niveles de riesgo para ofrecer recomendaciones respecto a la edad en que debe realizarse la tiroidectomía profiláctica y los fenotipos predisponentes, incluidos los feocromocitomas. En términos generales, en pacientes con mutaciones menos agresivas debe retrasarse la tiroidectomía más de cinco años, en especial si las concentraciones anuales séricas de calcitonina son normales, con ecografía de cuello normal, antecedentes familiares poco agresivos o preferencia del paciente. Los niños con mutaciones en el codón 634 deben ser sometidos a tiroidectomía antes de los cinco años de edad y aquellos con mutaciones relacionadas con MEN2B deben ser sometidos al procedimiento antes del año de edad. Puede evitarse la disección de la porción central del cuello en niños positivos a RET y calcitonina negativa con ecografía normal. Cuando se incrementan las concentraciones de calcitonina o si la ecografía sugiere cáncer tiroideo, está indicada la disección profiláctica de la región central del cuello.
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Seguimiento posoperatorio y pronóstico. Los pacientes se vigilan con mediciones anuales de calcitonina y CEA, además de anamnesis y exploración física. Otras modalidades usadas para localizar enfermedad recurrente incluyen ecografía, CT, MRI y en fecha más reciente, PET/CT con FDG. El pronóstico se relaciona con la etapa de la enfermedad. El índice de supervivencia después de 10 años se aproxima a 80%, pero disminuye a 45% en sujetos con compromiso ganglionar. La supervivencia también depende en buena medida del tipo de afección. Es mejor en pacientes con carcinoma tiroideo medular familiar sin MEN, seguido de los individuos con MEN2A y luego por aquellos con enfermedad esporádica. El pronóstico es el peor (35% a los 10 años) en sujetos con MEN2B. La cirugía profiláctica en los portadores de la mutación del oncogén RET no sólo mejora los índices de supervivencia, sino también hace que la mayoría de los pacientes estén libres de calcitonina.
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Carcinoma anaplásico. El carcinoma anaplásico representa cerca de 1% de todos los tumores tiroideos malignos en Estados Unidos. Las mujeres lo presentan más a menudo y la mayoría de los tumores se reconoce en el séptimo y octavo decenios de la vida. La paciente típica tiene una masa cervical de larga evolución que crece con rapidez y puede ser dolorosa. Son frecuentes los síntomas relacionados, como disfonía, disfagia y disnea. El tumor es grande y es probable que esté fijado a las estructuras circundantes o que se ulcere con áreas de necrosis (fig. 38-21). Casi siempre hay ganglios linfáticos palpables al momento de la presentación. Además, puede haber evidencia de diseminación metastásica. El diagnóstico se confirma con FNAB, que revela las células gigantes y multinucleadas características. El diagnóstico diferencial en la FNA puede incluir linfomas, carcinomas medulares, extensión directa de carcinomas faríngeos u otros carcinomas metastásicos con melanoma. Cuando se observan elementos celulares fusiformes, también debe considerarse la posibilidad de sarcomas primarios y metastásicos. Los marcadores inmunohistoquímicos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial con otros trastornos. La biopsia incisional o en sacabocados es necesaria para confirmar el diagnóstico, en especial cuando hay material necrótico en la FNA.
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Patología. En la exploración general, los tumores anaplásicos tienen apariencia firme y blanquecina. En el estudio microscópico se encuentran hojas de células con heterogeneidad marcada. Los tres principales patrones de crecimiento histológico son células fusiformes, células escamosas y células gigantes pleomórficas. Los tumores pueden mostrar predominio de un patrón o una mezcla de diversos patrones. Las células pueden ser fusiformes, poligonales o grandes y multinucleadas. Es posible hallar focos de tumores tiroideos más diferenciados, foliculares o papilares, lo que sugiere que los tumores anaplásicos surgen de otras neoplasias mejor diferenciadas.
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Tratamiento y pronóstico. Este tumor es una de las neoplasias tiroideas malignas más agresivas y pocos pacientes sobreviven seis meses después del diagnóstico. Todas las formas terapéuticas han resultado decepcionantes. En fecha reciente la ATA publicó guías para el tratamiento de pacientes con cáncer anaplásico.46 Deben obtenerse estudios de imagen (ecografía, CT, MRI o PET-CT) para valorar la posibilidad de resección. Todos los pacientes deben ser sometidos a laringoscopia preoperatoria para valorar el estado de las cuerdas vocales. Se recomienda la tiroidectomía total o subtotal con disección de los ganglios linfáticos para pacientes con tumoraciones intratiroideas (aunque la lobectomía también podría ser apropiada, en particular si existe preocupación sobre parálisis de las cuerdas vocales). Si hay extensión extratiroidea, debe considerarse la resección en bloque si puede extirparse toda la enfermedad macroscópica (R1). Debe evitarse la traqueostomía siempre que sea posible, a menos que exista afectación inminente de las vías respiratorias. Se proporciona radioterapia adyuvante a los pacientes con buen estado general y sin enfermedad metastásica que desean un tratamiento más enérgico. La quimioterapia citotóxica (con alguna combinación de taxanos, antraciclinas y platino) suele administrarse de manera simultánea y se ha asociado con mejor supervivencia, aunque estos fármacos también pueden utilizarse como tratamiento neoadyuvante, en particular en pacientes con enfermedad no susceptible de resección.
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Linfoma. Los linfomas representan menos de 1% de los tumores tiroideos malignos y casi todos corresponden a la forma no Hodgkin con células tipo B. Aunque la enfermedad puede formar parte de un trastorno linfomatoso generalizado, la mayor parte de los linfomas tiroideos se desarrolla en pacientes con tiroiditis linfocítica crónica. Se ha sugerido que la estimulación linfocítica antigénica crónica induce la transformación de los linfocitos. Por lo general, los sujetos se presentan con síntomas similares a los del carcinoma anaplásico, aunque la masa cervical de crecimiento rápido suele ser indolora. Es posible que los enfermos se presenten con dificultad respiratoria aguda. La ecografía puede ser de utilidad para el diagnóstico temprano y el linfoma se observa como una tumoración bien definida, hipoecoica. Casi siempre, los resultados de la FNAB sugieren el diagnóstico, pero esta técnica podría ser no diagnóstica en casos de linfomas de baja malignidad. Aunque en ocasiones son necesarias la biopsia con catéter o la biopsia abierta para establecer el diagnóstico definitivo. Deben solicitarse estudios para la estadificación a fin de valorar la magnitud de la diseminación fuera de la glándula.39
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Tratamiento y pronóstico. Las personas con linfoma tiroideo responden con rapidez a la quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), que también se relaciona con una mayor supervivencia. Muchas veces se recomienda la combinación de radiación y quimioterapia. La tiroidectomía y la resección ganglionar se emplean para aliviar los síntomas obstructivos de la vía respiratoria en individuos que no responden con rapidez a los regímenes previos o sujetos que completaron el régimen antes del diagnóstico. El pronóstico depende del grado histológico del tumor y de la confinación del linfoma a la glándula o su diseminación. La supervivencia general a los cinco años se acerca a 50%; los pacientes con enfermedad extratiroidea tienen índices de supervivencia mucho más bajos.
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Carcinoma metastásico. La glándula tiroides es un sitio poco común de metástasis para otros cánceres, incluidas las tumoraciones renal, mamaria y pulmonar y el melanoma. La exploración física y la revisión de los antecedentes de la persona sugieren a menudo la fuente de la enfermedad metastásica; la biopsia por aspiración con aguja fina casi siempre establece el diagnóstico definitivo. La resección de la tiroides, las más de las veces una lobectomía, es útil en muchos casos, según sea el estado del tumor primario.
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Realización de la tiroidectomía. Los pacientes con cualquier antecedente reciente o remoto de alteraciones en la fonación o cirugía cervical previa deben someterse a valoración de cuerdas vocales por laringoscopia directa o indirecta antes de la tiroidectomía. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con un saco de arena entre los omóplatos. La cabeza se coloca sobre un cojín en forma de rosquilla y se extiende el cuello para permitir la máxima exposición. Se traza una incisión transversal en collar de Kocher, casi siempre de 4 a 5 cm de largo, sobre un pliegue natural de la piel o paralela a él, 1 cm por debajo del cartílago cricoides (fig. 38-22A), aunque puedan necesitarse incisiones más largas. Se realiza una incisión en el tejido subcutáneo y músculo cutáneo del cuello y a continuación se elevan los colgajos creados por debajo del músculo cutáneo del cuello, en sentido cefálico hasta la altura del cartílago tiroides y en sentido caudal hacia la escotadura supraesternal (fig. 38-22B). Los músculos infrahioideos se dividen en la línea media abarcando la totalidad de los colgajos movilizados, con lo que se expone la glándula tiroides. En el lado que se aborda primero se separan los músculos esternohioideos del músculo esternotiroideo subyacente con disección roma hasta identificar la vena yugular interna y el nervio asa cervical. Rara vez es necesario dividir los músculos infrahioideos para exponer la glándula tiroides. Si esta maniobra es necesaria, los músculos deben dividirse en un punto alto para conservar su inervación por las ramas del nervio asa cervical. Si hay evidencia de invasión tumoral directa a músculos infrahiodeos, la porción afectada del músculo debe resecarse en bloque con la glándula tiroides. Luego se diseca el músculo esternotiroideo de la tiroides subyacente mediante una combinación de disección roma y cortante, con lo que se exponen las venas tiroideas medias. El lóbulo tiroideo se separa hacia la línea media y adelante y los tejidos laterales se retraen en dirección posterolateral con una esponja. Las venas tiroideas medias se ligan y cortan (fig. 38-22C). Luego se centra la atención en la línea media, donde se identifican los ganglios de Delphy y el lóbulo piramidal. Se corta la fascia justo arriba del istmo. Se identifica el polo tiroideo superior mediante la separación de la tiroides, primero en los planos inferior y medial, y después se moviliza el polo superior de la tiroides en sentidos caudal y lateral. El plano de disección se mantiene lo más cerca de la tiroides y los vasos del polo superior se identifican en forma individual, se disecan, se ligan y se cortan en la parte baja de la glándula tiroides para evitar la lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (fig. 38-22D). Una vez que se cortan estos vasos, pueden disgregarse de la glándula los tejidos posteriores y laterales al polo superior para reducir el riesgo de dañar los vasos que irrigan la paratiroides superior.
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En seguida se identifica el nervio laríngeo recurrente (RLN). El trayecto del RLN derecho es más oblicuo que el del izquierdo. Los nervios pueden identificarse de manera más consistente al nivel del cartílago cricoides. Por lo general, las paratiroides pueden identificarse a menos de 1 cm del cruce de la arteria tiroidea inferior y el RLN, aunque también pueden tener localización ectópica. El polo inferior de la glándula tiroides debe movilizarse mediante una retracción suave de todos los tejidos en la parte dorsal. Los vasos tiroideos inferiores se disecan, aíslan y dividen lo más cerca posible de la superficie de la glándula tiroides a fin de minimizar la pérdida de vascularización de las paratiroides (disección extracapsular) o la lesión al RLN. Cualquier estructura que pueda tratarse del RLN no debe cortarse. El RLN es más vulnerable a la lesión en la proximidad del ligamento de Berry. El nervio pasa a menudo a través de su estructura, junto con pequeñas ramas arteriales y venosas que cruzan (fig. 38-22E). Cualquier hemorragia en esta área debe controlarse con presión suave antes de identificar y ligar con cuidado el vaso. Se evita el uso del electrocauterio cerca del RLN. Una vez que se divide el ligamento, la tiroides puede separarse de la tráquea subyacente mediante disección cortante. Si existe, el lóbulo piramidal debe disecarse en dirección cefálica encima del nivel de la hendidura en el cartílago tiroides o más arriba en continuidad con la glándula tiroides. Si se practica una lobectomía, el istmo se divide al nivel de la tráquea en el lado contrario y se liga con sutura. El procedimiento se repite en el lado contrario para la tiroidectomía total.
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Las glándulas paratiroides que se localizan en la parte anterior sobre la superficie de la tiroides, las que no pueden disecarse de la tiroides con una buena irrigación o las que se extirpan de manera inadvertida durante la tiroidectomía se recuperan, se confirman como tejido paratiroideo en el corte congelado, se dividen en fragmentos de 1 mm y se reimplantan en sacos individuales en el músculo esternocleidomastoideo. Los sitios deben marcarse con suturas de seda y una grapa. Si se efectúa la tiroidectomía subtotal, una vez que los vasos del polo superior se dividen y se moviliza el lóbulo tiroideo hacia adelante, se aplica una pinza de Mayo que cruza el lóbulo tiroideo para dejar unos 4 g de la porción posterior de la tiroides. El remanente tiroideo se liga con sutura, con cuidado de no lesionar el nervio laríngeo recurrente. Rara vez es necesario colocar un dren. Después de lograr la hemostasia adecuada, los músculos infrahioideos se reaproximan en la línea media. El músculo cutáneo del cuello se aproxima en forma similar. La piel puede cerrarse con suturas subdérmicas o grapas.
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Accesos de mínima invasión. Se han descrito varios accesos para la tiroidectomía de mínima invasión. Procedimientos con incisión mínima utilizan una incisión de 3 cm sin creación de colgajo y disección mínima para presentar la tiroides a través de la herida y realizar luego la disección pretraqueal y paratraqueal. Puede usarse asistencia con video para mejorar la visualización a través de la pequeña incisión. También se han descrito accesos endoscópicos totales, por accesos supraclavicular, torácico anterior, axilar y mamario. Los accesos axilar, torácico anterior y mamario eliminan la incisión en la piel del cuello, pero son más invasivos. Los accesos endoscópicos pueden realizarse con el empleo de técnicas robóticas. En fechas más recientes se han reportado tiroidectomías transbucales con asistencia robótica, en las cuales el acceso a la tiroides se lleva a cabo a través de la cavidad bucal. Estos métodos son factibles, pero no se han establecido con claridad los beneficios sobre los accesos abiertos “tradicionales” a través de pequeñas incisiones en el cuello.48
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Todas las tiroidectomías endoscópicas se realizan con anestesia general. Para el acceso axilar se hace una incisión en la piel de 30 mm en la axila y se insertan trócares de 12 y 5 mm a través de la incisión (fig. 38-22F). Se introduce un trócar adicional de 5 mm adyacente a la incisión. Para el acceso torácico anterior se realiza una incisión de 12 mm en la piel de la cara anterior del tórax, a unos 3 a 5 cm debajo del borde de la clavícula ipsolateral. Se introducen dos trócares adicionales de 5 mm con guía endoscópica por debajo de la clavícula ipsolateral, luego se insufla con dióxido de carbono (CO2) hasta una presión de 4 mmHg para facilitar la creación de un espacio de trabajo. El borde anterior del músculo esternocleidomastoideo se separa del músculo esternohioideo para exponer el músculo esternotiroideo. La glándula tiroides se expone mediante separación del músculo esternotiroideo. El polo inferior se separa hacia arriba y se diseca del tejido adiposo para identificar el RLN. Cuando se expone este nervio, se expone también el ligamento de Berry que se corta con una grapa de 5 mm o con tijeras coagulantes laparoscópicas. El polo superior de la tiroides se separa del músculo cricotiroideo; con esta maniobra puede identificarse la rama externa del nervio laríngeo superior. Entonces se libera el polo superior de la glándula tiroides.
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Extirpación quirúrgica del bocio intratorácico. Un bocio se considera mediastínico si por lo menos 50% del tejido tiroideo se localiza dentro del tórax. Las formas mediastínicas pueden ser primarias o secundarias. Los bocios mediastínicos primarios constituyen cerca de 1% de todos los bocios mediastínicos y se originan en tejido tiroideo accesorio (ectópico) localizado en el tórax. Estos bocios están irrigados por vasos sanguíneos intratorácicos y no tienen conexión con el tejido tiroideo en el cuello. Sin embargo, casi todos los bocios mediastínicos son secundarios y provienen de la extensión descendente del tejido tiroideo cervical a lo largo de los planos aponeuróticos del cuello; su suministro sanguíneo procede de las arterias tiroideas superior e inferior. Todos los bocios intratorácicos pueden extirparse a través de una incisión cervical. Es posible que los pacientes con: a) cánceres tiroideos invasivos, b) operaciones tiroideas previas, desarrollo probable de vasos mediastínicos parasitarios o c) bocios mediastínicos primarios sin tejido tiroideo en el cuello ameriten una esternotomía mediana para la extirpación.49 No obstante, en la mayor parte de los casos debe prepararse el tórax, por si es necesario realizar una esternotomía mediana para controlar la hemorragia mediastínica o extirpar por completo un cáncer invasivo inesperado. El acceso al bocio se obtiene mediante una incisión en el cuello, como se describió antes. Se identifican y ligan primero los vasos del polo superior y las venas tiroideas medias. La división temprana del istmo ayuda a la movilización ulterior del bocio retroesternal desde abajo del esternón. La colocación de suturas grandes calibre 1-0 o 2-0 en la parte profunda del bocio facilita su extracción. En personas en las que se sospecha o demuestra cáncer tiroideo en una glándula intratorácica, se evita la rotura de la cápsula tiroidea. Cuando está indicada la esternotomía, el esternón se divide al nivel del tercer espacio intercostal y luego en uno de los lados, en el espacio entre la tercera y la cuarta costillas (fig. 38-23). La esternotomía mediana proporciona una excelente exposición del mediastino superior y la parte inferior del cuello.
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Disección de cuello central y lateral para metástasis ganglionares. Los ganglios linfáticos del compartimiento central (en el plano medial respecto de la vaina carotídea) con frecuencia se afectan en pacientes con carcinomas papilar, medular y de células de Hürthle y deben extirparse siempre al momento de la tiroidectomía, al tiempo que se conservan el nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides. La disección central del cuello es muy importante en sujetos con carcinoma medular y de células de Hürthle por la elevada frecuencia de diseminación tumoral microscópica y porque estos tumores no pueden destruirse con 131I. Está indicadauna disección radical modificada ipsolateral del cuello en presenciade ganglios linfáticos palpables o como medida profiláctica en los individuos con carcinoma medular cuando la lesión tiroidea es >1 cm.
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Es posible realizar una disección radical de cuello modificada (funcional) a través de la incisión cervical trazada para la tiroidectomía, que puede extenderse hacia un lado (fig. 38-24A) hasta el borde anterior del músculo trapecio. El procedimiento incluye la ablación de todo el tejido fibroso y adiposo a lo largo de la vena yugular interna (niveles II, III y IV) y el triángulo posterior (nivel V). En cambio, con la disección radical del cuello, se conservan la vena yugular interna, el nervio espinal accesorio, los nervios sensoriales cervicales y el músculo esternocleidomastoideo, a menos que estén adheridos o invadidos por el tumor. El procedimiento inicia con la abertura del plano entre los músculos infrahioideos en la parte medial y el músculo esternocleidomastoideo en la parte lateral. El vientre anterior del músculo omohioideo se separa a un lado y la disección se realiza en la parte posterior hasta alcanzar la vaina carotídea. La vena yugular interna se separa hacia la línea media con un separador venoso y los tejidos fibroso y adiposo, junto con los ganglios linfáticos, se disecan de la vena mediante una combinación de disección roma y cortante. La disección lateral se lleva a cabo a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y se elimina el tejido del triángulo posterior. El plano profundo de la disección lo forman el músculo escaleno anterior, el nervio frénico, el plexo braquial y el músculo escaleno medial. El nervio frénico se conserva sobre el músculo escaleno anterior, al igual que los nervios sensoriales cervicales, en la mayoría de los individuos (fig. 38-24B). La disección a lo largo del nervio espinal accesorio es muy importante porque éste es un sitio frecuente de enfermedad metastásica.
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Complicaciones de la cirugía de tiroides. Los nervios, glándulas paratiroides y estructuras circundantes corren el riesgo de lesionarse durante la tiroidectomía. Puede lesionarse el RLN por corte, ligadura o tracción indebida, pero debe ocurrir en menos de 1% de los pacientes sometidos a tiroidectomía en manos experimentadas. Este nervio es más vulnerable a la lesión en los últimos 2 a 3 cm de su trayecto, pero también puede dañarse si el cirujano no se mantiene alerta ante la presencia de ramas nerviosas y de nervios no recurrentes, sobre todo en el lado derecho. Si se reconoce la lesión durante la operación, la mayoría de los cirujanos propone reaproximación del perineurio con suturas de material no absorbible. En casi 20% de los sujetos existe riesgo de lesionar las ramas externas del nervio laríngeo superior, en particular si los vasos del polo superior se ligan en masa. El tronco simpático cervical posee un riesgo de lesión en la rara circunstancia de una extensión retroesofágica del bocio, lo cual podría ocasionar síndrome de Horner. La hipocalcemia transitoria (por la lesión quirúrgica o extirpación inadvertida de tejido paratiroideo) se informa hasta en 50% de los casos, pero el hipoparatiroidismo permanente ocurre en < 2% de los casos. Es más probable la hipocalcemia posoperatoria en personas que se someten a tiroidectomía y disección de cuello concomitante. Los hematomas o hemorragia posoperatorios también pueden complicar la tiroidectomía y en raras ocasiones se requiere una nueva operación de urgencia para evacuar el hematoma. La disfunción bilateral de las cuerdas vocales con compromiso de la vía respiratoria requiere nueva intubación inmediata y traqueostomía. En caso de seromas es preciso aspirarlos para aliviar la molestia del paciente. Son poco comunes la celulitis e infección de la herida y la lesión de las estructuras circundantes, como la arteria carótida, la vena yugular y el esófago.
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Vigilancia de los nervios. Las técnicas de vigilancia transoperatoria del nervio laríngeo recurrente y del nervio laríngeo externo se emplean más a menudo durante la cirugía de tiroides y paratiroides. Se utiliza la vigilancia continua utilizando electrodos colocados a través de la sonda endotraqueal y con vigilancia intermitente mediante simulación periódica y palpación laríngea. Muchos estudios publicados han establecido la factibilidad de la vigilancia de los nervios laríngeos; sin embargo, ninguno tuvo la capacidad de demostrar que la técnica reduce de manera indudable la lesión nerviosa (en particular por cirujanos expertos y con especial énfasis cuando se identifique visualmente de manera sistemática el nervio laríngeo recurrente). En el año 2009, Barczynski et al.50 fueron los primeros en demostrar en su estudio clínico prospectivo, con asignación al azar, con 2 000 nervios en riesgo que la vigilancia nerviosa se acompañaba de mejoría significativamente estadística en las tasas de lesión transitoria del nervio laríngeo recurrente cuando se comparan con la visualización del nervio en la práctica y particularmente en pacientes con alto riesgo de lesión nerviosa. Cabe hacer notar que no se observaron diferencias en las tasas permanentes de lesión del nervio laríngeo recurrente y que metaanálisis de los estudios publicados tampoco demostraron un efecto protector de la vigilancia nerviosa. Pese a esto, la tecnología se ha adaptado ampliamente. Estudios adicionales han demostrado que la estimulación directa del nervio laríngeo recurrente tiene baja sensibilidad para predecir la parálisis de las cuerdas vocales, cuando se compara con la estimulación vagal y se han realizado intentos para identificar los pasos críticos en este proceso. A la fecha, la vigilancia adecuada del nervio laríngeo recurrente incluye: a) estimulación del nervio vago antes de cualquier disección del surco traqueoesofágico; b) estimulación del nervio laríngeo recurrente antes de la resección de la tiroides; c) estimulación de la porción expuesta más proximal del nervio laríngeo recurrente después de que se ha dividido por completo el ligamento de Berry, y d) la estimulación del nervio vago después que se ha logrado la hemostasia completa en el lado del cuello antes del cierre o de continuar con el lóbulo opuesto. En fecha reciente, un grupo internacional ha propuesto guías para la vigilancia del nervio laríngeo recurrente en la cirugía de tiroides y paratiroides y se recomienda la laringoscopia preoperatoria y posoperatoria, además de la estimulación vagal. No todos los expertos concuerdan con esta recomendación.