Capítulo 44: Cirugía de mano y muñeca

1 Una mano muy móvil, funcional y fuerte es la principal característica distintiva entre los seres humanos y los primates no humanos. La mano es un participante esencial en las actividades cotidianas, vocacionales y recreativas. La mano es lo suficientemente adaptable para que lean los ciegos y hablen los mudos. El objetivo subyacente de todos los aspectos de la cirugía de mano es llevar al máximo la movilidad, sensibilidad, estabilidad y fuerza al tiempo que se disminuye el dolor. Estos objetivos se llevan al máximo dada la patología particular del paciente. La cirugía de mano es una especialidad regional y en ella participan especialistas versados en cirugía neurológica, ortopédica, plástica y vascular para brindar la atención que necesitan las personas con trastornos de las extremidades superiores.

2 Para conocer cualquier trastorno de la mano el operador debe tener conocimiento de la anatomía de las estructuras que la componen. La exploración de este órgano se basa en demostrar la función (o ausencia de ella), de todas y cada una de las estructuras que la componen.

Huesos

La mano es un espacio muy móvil que permite la máxima flexibilidad en la función. Como tal, es necesario describir varias direcciones y movimientos particulares de la misma.¹ El término palmar se refiere a la superficie anterior de la mano en posición anatómica; el término dorsal hace referencia a la superficie posterior en posición anatómica. La mano puede rotar al nivel de la muñeca; la rotación para llevar la palma de la mano en dirección posterior se conoce como pronación, en tanto que llevar la palma hacia arriba se denomina supinación. Como la mano puede rotar en el espacio, los términos interno y externo se evitan. En lugar de éstos se utilizan los términos radial y cubital para no variar con respecto a la posición rotacional de la mano. La abducción y aducción se utilizan para referirse al movimiento de los dedos con respecto al dedo medio, alejándose o acercándose de dicho dedo, respectivamente (fig. 44-1).

La mano está formada por 19 huesos dispuestos en cinco rayos.² Un rayo se define como un dedo (pulgar o cualquiera de los otros cuatro dedos) desde la base del metacarpiano (MC) hasta la punta del dedo (fig. 44-2A). Los rayos se numeran del 1 al 5, iniciando con el pulgar. Sin embargo, por convención se denominan con base en su nombre: pulgar, índice, medio, anular y meñique. Los cinco metacarpianos comprenden la porción visible de la palma de la mano. Cada dedo tiene una falange proximal y distal pero sólo del segundo al cuarto tienen una falange media. La articulación metacarpofalángica (MP) por lo común muestra una flexión de 90° con una mínima cantidad de hiperextensión. Además, puede realizarse abducción activa de los dedos (separarlos del dedo medio) y aducción (desplazarlos hacia el dedo medio). En cambio, el pulgar se mueve principalmente en un arco de flexión-extensión al nivel de la articulación MP. Aunque puede haber laxitud en dirección radial y cubital, el pulgar no se mueve de manera activa en tales direcciones al nivel de la articulación MP. La articulación interfalángica proximal (PIP, proximal interphalangeal joint) es una articulación decisiva para la movilidad del dedo. El movimiento normal es de 0 a 95° (arco completo de extensión-flexión). La articulación interfalángica distal (DIP, distal interphalangeal joint) también se mueve sólo en el plano de flexión-extensión en un promedio de 0 a 90°. La articulación interfalángica (IP) del pulgar también se mueve sólo en el plano de flexión-extensión. Su movimiento normal es muy variable entre los individuos, pero promedia de 0 a 80°.

Cada una de las articulaciones MP e IP tiene un ligamento lateral cubital y radial que le da sostén. Los ligamentos laterales de la articulación IP se encuentran en tensión con la extensión plena de la articulación. Para los dedos, los ligamentos laterales de la articulación MP se encuentran en tensión con la articulación flexionada a 90°. Los ligamentos laterales tienen la tendencia a contraerse cuando no se encuentran en tensión; esto se torna relevante cuando se colocan férulas en la mano (véase la sección Traumatismos, con respecto a la colocación de férulas).

La muñeca está formada por ocho huesos del carpo divididos en dos hileras (fig. 44-2 B).² La hilera proximal está formada por los huesos escafoides, semilunar y piramidal. El hueso semilunar es el eje principal de movimiento de la mano con respecto al antebrazo. Carga aproximadamente 35% de la muñeca en el antebrazo. El escafoides es un hueso de forma irregular, que soporta casi 55% de la carga de la mano hacia los antebrazos, pero también actúa como principal vínculo entre las hileras proximal y distal, lo que permite el movimiento al tiempo que conserva la estabilidad. Tanto el escafoides como el semilunar se articulan con el radio. El piramidal se encuentra en dirección cubital con respecto al hueso semilunar. No interactúa con el cúbito en sentido proximal sino que más bien interactúa con el cartílago suspendido entre la apófisis estiloides del cúbito y la porción distal del radio conocido como complejo de fibrocartílago triangular (TFCC, triangular fibrocartilage complex) (fig. 44-2B). El 10% de la carga restante de la mano hacia el antebrazo se transmite a través del complejo de fibrocartílago triangular.³

La hilera distal está formada por cuatro huesos. El trapecio se ubica entre el escafoides y el metacarpiano del pulgar. En sentido distal tiene forma de silla de montar, la cual interactúa con una base recíproca del metacarpiano del pulgar para permitir la gran movilidad de la articulación carpometacarpiana (CMC) en direcciones radial-cubital y palmar-dorsal y la oposición del pulgar (fig. 44-1B). El hueso trapezoide descansa entre el escafoides y el segundo metacarpiano. El hueso grande, el hueso más voluminoso del carpo y que es el primero en osificarse en la infancia, se encuentra entre el hueso semilunar y el tercer metacarpiano, pero también interactúa con el escafoides sobre su superficie radial proximal. Las articulaciones CMC del segundo y tercer dedos son muy estables y tienen escasa movilidad. El ganchoso es el hueso que se encuentra en dirección más cubital en la hilera distal, y se ubica entre el piramidal en posición proximal y el cuarto y quinto metacarpianos en dirección distal. Las articulaciones CMC del cuarto y quinto dedos son móviles, pero principalmente en dirección de flexión-extensión.

El pisiforme es un hueso del carpo singular por su ubicación. Es un hueso sesamoideo que se encuentra en el tendón del cubital anterior (véase adelante). No soporta carga y puede extirparse, cuando sea necesario, sin consecuencias.

Músculos que afectan la mano y la muñeca

La muñeca se mueve por la acción de múltiples tendones que se originan del antebrazo y del codo. Los dedos de las manos se mueven por músculos intrínsecos (que se originan en la mano) y extrínsecos (que se originan en sentido proximal con respecto a la mano). Todos estos músculos reciben inervación por los nervios mediano, radial o cubital (o por sus ramas) (fig. 44-3).

Tres músculos flexionan la mano al nivel de la muñeca, todos los cuales se originan del epicóndilo interno del húmero. El palmar mayor (inervado por el nervio mediano) se inserta en la base del segundo metacarpiano en la cara palmar. El músculo cubital anterior (inervado por el nervio cubital) también se origina de la porción proximal del cúbito y se inserta en la base palmar del quinto metacarpiano. El tendón del músculo palmar corto no se inserta en el hueso; se inserta en la fascia palmar ubicada profunda con respecto a la piel en la porción central de la palma y está ausente hasta en 15% de los pacientes. El palmar mayor también tiende a desviar la muñeca en dirección radial y el cubital anterior en sentido cubital.

Los tres músculos extensores de la muñeca reciben inervación del nervio radial o de sus ramas. El músculo primer radial externo se origina de la diáfisis distal del húmero y se inserta en la base dorsal del segundo metacarpiano. El músculo segundo radial externo se origina del epicóndilo externo del húmero y se inserta en la base dorsal del tercer metacarpiano. El músculo cubital posterior se origina del epicóndilo externo del húmero y se inserta en la base dorsal del quinto metacarpiano. El primer radial externo tiende a desviar la muñeca en sentido radial y el cubital posterior en sentido cubital.

Los flexores largos de los dedos se originan del epicóndilo interno del húmero. El músculo flexor superficial de los dedos (FDS, flexor digitorum superficialis) se inserta en la base de la falange media de cada uno de los dedos y produce flexión principalmente de la articulación PIP. El flexor profundo de los dedos (FDP, flexor digitorum profundus) se inserta en la base de la falange distal y flexiona principalmente la articulación DIP. El músculo flexor largo del pulgar (FPL, flexor pollicis longus) se origina más distal, del cúbito, radio y membrana interósea a nivel del antebrazo. Se inserta en la base de la falange distal del pulgar y flexiona principalmente la articulación interfalángica. Todos estos tendones también producen la flexión de articulaciones más proximales en sus respectivos rayos. Todos estos músculos reciben inervación del nervio mediano (o de sus ramas), con excepción de FDP en el cuarto y quinto dedos, los cuales reciben inervación del nervio cubital.

Los extensores extrínsecos de los dedos y del pulgar reciben inervación del nervio interóseo posterior (rama del nervio radial). El extensor común de los dedos (EDC, extensor digitorum communis) se origina del epicóndilo externo del húmero y se extiende hacia las articulaciones MP de los dedos. A diferencia de muchos tendones que se insertan directamente en el hueso, los tendones del extensor común de los dedos de la mano no se insertan en la base dorsal de la falange proximal sino que lo hacen en “cabestrillos” de tejido blando llamados lengüetas fibrosas sagitales que rodean la base de la falange proximal, y se desplazan hacia la cara palmar a manera de una “hamaca”. Más distal en la región dorsal del antebrazo, el extensor propio del dedo índice (EIP, extensor indices proprius) y el extensor del quinto dedo (EDQ, extensor digiti quinti) se originan del cúbito, radio y membrana interósea posterior y se insertan en la vaina sagital de los dedos índice y meñique, respectivamente.

El pulgar tiene tres extensores extrínsecos separados. Todos éstos se originan de la porción dorsal del cúbito en la porción media del antebrazo y reciben inervación del nervio interóseo posterior. El abductor largo del pulgar (APL, abductor pollicis longus) se inserta en la base radial del primer metacarpiano para producir cierta extensión, pero principalmente abducción. El extensor corto del pulgar (EPB, extensor pollicis brevis) se inserta en la base de la falange proximal del primer dedo. El extensor largo del pulgar (EPL, extensor pollicis longus) se inserta en la base de la falange distal del primer dedo.

Los músculos extrínsecos de la mano son los que permiten al ser humano los movimientos finos de la misma. La microcirugía, escribir a máquina o incluso utilizar videojuegos podría ser difícil, si no imposible, sin dichos músculos.

Los músculos tenares se originan de la superficie palmar radial del escafoides y trapecio y del retináculo flexor. El abductor corto del pulgar se inserta en la base radial de la falange proximal del pulgar y causa la abducción de éste en dirección radial y palmar. El músculo oponente del pulgar (OP, opponens pollicis) se inserta en el borde radial del primer metacarpiano y lo desplaza a través de la palma hacia el dedo meñique. El músculo flexor corto del pulgar (FPB, flexor pollicis brevis) se inserta en la base de la falange proximal del pulgar y causa la flexión del primer metacarpiano. El abductor corto del pulgar, el oponente del pulgar y la porción superficial del FPB reciben inervación de la rama tenar motora del nervio mediano.

Los músculos lumbricales son singulares en el cuerpo porque se originan de un tendón. Cada lumbrical del dedo se origina del tendón del FDP en la palma. El tendón lumbrical pasa sobre el borde radial del dedo para causar flexión de la articulación MP y extensión de las articulaciones IP. Los lumbricales del índice y dedo medio están inervados por el nervio mediano en tanto que los lumbricales del anular y meñique reciben inervación del nervio cubital.

Los músculos hipotenares se originan del pisiforme, ganchoso y retináculo flexor y se insertan en la base cubital de la falange proximal del quinto dedo. El abductor del quinto dedo produce la abducción del meñique. El músculo oponente del quinto dedo lleva el dedo meñique a través de la palma en un movimiento recíproco al del músculo oponente del pulgar. El flexor del quinto dedo produce la flexión de dicho dedo al nivel de la articulación MC. Todos estos músculos reciben inervación del nervio cubital.

Los músculos interóseos ocupan el espacio entre los huesos del metacarpo. Sus tendones se insertan en la base de las falanges proximales. Todos producen flexión de las articulaciones MP y la extensión de las IP. Los tres músculos interóseos palmares causan aducción de los dedos. Los cuatro músculos interóseos dorsales causan la abducción de los dedos. El aductor del pulgar se origina del tercer metacarpiano en su articulación MC y se inserta en la base cubital de la falange proximal del pulgar. Produce la aducción del pulgar. Todos estos músculos así como las porciones profundas del FPB reciben inervación del nervio cubital.

Tendones y poleas

Múltiples poleas pasan sobre o alrededor de tendones extrínsecos en su trayecto hacia o en la mano. Su acción es conservar la posición del tendón cerca del hueso y con ello hacer que el desplazamiento del tendón se transforme en movimiento articular.

El retináculo flexor es la polea más conocida al nivel de la muñeca y también se le conoce como ligamento transverso del carpo. Se une al tubérculo del escafoides y al trapecio en dirección radial y al gancho del hueso ganchoso y al hueso pisiforme en dirección cubital. Profundo a este ligamento, entre el escafoides (en dirección radial) y el ganchoso (en dirección cubital), pasan los tendones de los músculos FDS, FDP y FPL así como el nervio mediano. Está área se conoce como túnel del carpo (fig. 44-3).

En el dorso de la muñeca el retináculo extensor se divide en seis compartimientos. Iniciando desde el borde radial del radio el primer compartimiento contiene los tendones del APL y EPB. El segundo tiene los tendones de ECRL y ECRB. El EPL pasa a través del tercer compartimiento, mientras el cuarto compartimiento contiene los tendones EIP y EDC; el quinto compartimiento al EDQ y el sexto al ECU. El sexto compartimiento está ubicado en el borde cubital de la porción distal del cúbito. Aunque el compartimiento termina en la articulación radiocarpiana/cubitocarpiana, se conserva la ubicación relativa de los tendones sobre los huesos del carpo (fig. 44-3).

En la mano, las poleas mantienen los tendones flexores largos en estrecha aposición con los dedos y el pulgar. No existen poleas extensoras en la mano. Cada dedo tiene tres poleas cruzadas y cinco anulares (fig. 44-4). La segunda y cuarta poleas (A2 y A4) son estructuras críticas que previenen el arqueamiento de los dedos.⁴ Las poleas restantes pueden dividirse según sea necesario para exposición quirúrgica o para aliviar un área de estenosis.

Estructuras vasculares

La mano recibe su irrigación de dos arterias principales. La arteria radial transcurre sobre el músculo supinador largo en el antebrazo. En la unión de los tercios medio y distal del antebrazo la arteria se vuelve superficial y palpable, pasando justo radial al tendón del palmar mayor. Al nivel de la muñeca la arteria se divide en dos ramas. La rama superficial, más pequeña, pasa en dirección palmar hacia la palma de la mano para contribuir al arco palmar superficial. La rama más larga pasa en dirección dorsal sobre el hueso escafoides por debajo de los tendones del EPL y EPB (también conocido como tabaquera anatómica) y regresa en dirección palmar entre el primer y segundo metacarpianos para formar el arco palmar superficial.

La arteria cubital viaja profunda al músculo cubital anterior en el antebrazo. Cuando el músculo cubital anterior se torna tendinoso, la arteria cubital se encuentra en dirección profunda y ligeramente radial con respecto al músculo. Al nivel de la muñeca, la arteria transcurre entre los huesos ganchoso y pisiforme, superficial al ligamento transverso del carpo (conocido como conducto de Guyon) hacia la palma. La rama superficial, más larga, forma el arco palmar superficial. Las ramas profundas contribuyen al arco palmar profundo (fig. 44-5A). En 97% de los pacientes se encuentra intacto al menos un arco palmar, ya sea profundo o superficial, lo que permite que la totalidad de la mano sobreviva con el flujo de una sola arteria, ya sea radial o cubital.⁵

Cada dedo recibe una arteria radial y una cubital. Para el pulgar, la arteria digital radial puede provenir del arco palmar profundo o directamente de la arteria radial. La arteria digital cubital es más grande y proviene del arco profundo, ya sea como una unidad aislada o con menos frecuencia como la primera arteria digital común, la cual más tarde se divide en la arteria digital radial hacia el dedo índice y la arteria digital cubital hacia el pulgar. La segunda, tercera y cuarta arterias digitales emiten típicamente ramas que componen el arco palmar superficial y pasan sobre espacios interóseos homónimos, respectivamente, para dividirse al final y transformarse en dos arterias colaterales palmares. La arteria digital cubital del dedo meñique proviene de una rama separada del arco superficial. En el dedo la arteria digital propia viaja en dirección externa con respecto a los huesos y tendones, justo en dirección palmar con el eje medio del dedo, pero dorsal a los nervios digitales propios (fig. 44-5B).

Nervios

El antebrazo, muñeca y mano reciben inervación de tres nervios principales: mediano, radial y cubital. El más importante de éstos desde el punto de vista sensorial es el nervio mediano, que se inicia como rama terminal de los cordones medial y externo del plexo braquial. Recibe fibras de C5-T1. La rama cutánea palmar del nervio mediano se separa del tronco principal a 6 cm en sentido proximal al pliegue palmar del carpo, y se distribuye en el segmento radial proximal de la palma (externo). El tronco principal del nervio mediano se divide en varias ramas después del túnel del carpo: una rama digital radial hacia el pulgar, un nervio digital cubital para el pulgar, un nervio digital radial para el dedo índice (que en ocasiones inicia como el primer nervio digital común); el segundo nervio digital común que se ramifica en el nervio digital cubital para el dedo índice y el nervio digital radial para el dedo medio y un tercer nervio digital común que se ramifica en el nervio digital cubital del dedo medio y nervio digital radial del cuarto dedo. El nervio digital proporciona sensibilidad en el lado palmar desde la cabeza del metacarpiano hasta la punta de los dedos. También, a través de sus ramas dorsales, proporciona sensibilidad al lado dorsal de los dedos de la porción media de la falange media en sentido distal a través de ramas dorsales. La rama motora tenar del nervio mediano más a menudo pasa a través del túnel del carpo y después transcurre en forma recurrente a los músculos tenares. Con menor frecuencia, el nervio pasa a través del ligamento transverso del carpo o proximal al mismo en su trayecto a los músculos.

En el antebrazo, el nervio mediano proporciona ramas motoras a todos los músculos flexores, con excepción del cubital anterior y las porciones del FDP que corresponden a los dedos anular y meñique. Las fibras motoras distales del nervio mediano (con excepción de aquellas que pertenecen a los músculos tenares) se transportan a través de una rama larga denominada nervio interóseo anterior.

El nervio cubital es una rama terminal del cordón medio del plexo braquial; recibe inervación de las raíces nerviosas C8 y T1. Los músculos cubital anterior y FDP (dedos anular y meñique) reciben fibras motoras del nervio cubital. En la porción distal del antebrazo, 5 cm por arriba de la cabeza del cúbito, el nervio da origen a ramas sensoriales dorsales. Una vez en la mano, el nervio se divide en rama motora y sensorial. La primera se curva en dirección radial al nivel del gancho del hueso ganchoso para inervar los músculos intrínsecos como se describió antes. Las ramas sensoriales provienen del nervio digital cubital del dedo meñique y del cuarto nervio digital común, que se divide en el nervio digital cubital para el dedo anular y el nervio digital radial para el dedo meñique. Los nervios sensoriales proporcionan sensibilidad distal dorsal similar a las ramas del nervio mediano.

El nervio radial es el más grande de las dos ramas terminales del cordón posterior del plexo braquial. Recibe fibras de las raíces nerviosas C5-T1. Inerva todos los músculos extensores del antebrazo y el carpo a través de la rama PIN, salvo los de ECRL que reciben fibras del tronco principal del nervio radial en la porción distal del miembro torácico. El nervio cubital no interviene en la extensión de las articulaciones del carpo, el pulgar o MP de los dedos. Como se mencionó en la sección Músculos que afectan la mano y la muñeca, los músculos de la mano con inervación intrínseca cubital son los principales extensores de los dedos y articulaciones interfalángicas, aunque los extensores largos de los dedos (EDC, EIP, EDQ) realizan una contribución secundaria a esta función.

En la porción proximal y dorsal del antebrazo, el nervio radial superficial (SRN, superficial radial nerve) es otra rama terminal del nervio radial. Transcurre profundo al músculo supinador largo hasta 6 cm proximal con la apófisis estiloides del radio, donde se hace más superficial. El SRN proporciona sensibilidad a la región dorsal de la mano y a los tres dedos y medio en el borde radial hasta la mitad de la falange media (donde las ramas dorsales de los nervios digitales propios dan inervación, como se describió antes). La rama dorsal del nervio cubital proporciona sensibilidad al dedo meñique y a la mitad del dedo y región dorsal de la mano para complementar la función del nervio radial superficial.

Valoración del paciente hospitalizado o en la sala de urgencias

Una situación común es que el cirujano de mano conozca a su paciente en situaciones de traumatismo o en otras enfermedades agudas; se debe valorar por medio de inspección, palpación y pruebas de provocación.

En la inspección se nota la posición de la mano que en reposo tiene una caída normal de los dedos, siendo el dedo meñique el más flexionado y el índice el menos flexionado (fig. 44-6). Las modificaciones de éstos sugieren problemas tendinosos o esqueléticos. También se observa cualquier deformidad o herida evidente y cuáles son las estructuras profundas visibles en tales heridas (si existe alguna). Se busca coloración anormal de una parte o de la totalidad de la mano (que puede modificarse por la temperatura ambiental u otro tipo de lesiones), edema evidente o hipocratismo digital.

La palpación por lo común inicia con la búsqueda de los pulsos arteriales radial y cubital al nivel de la muñeca. El examen Doppler con transductor portátil puede complementar esta valoración de los vasos distales. Con la sonda Doppler por lo común se detecta una señal pulsátil al nivel de los pliegues de la mano. Deben detectarse discrepancias entre los dedos. Si el resto de las pruebas no son concluyentes, la punción del dedo afectado con una aguja de calibre 25 debe producir hemorragia capilar roja brillante. Si un dedo muestra flujo inadecuado o ausente (isquemia fría), se incrementa la urgencia de completar la valoración e iniciar el tratamiento.

Debe valorarse la sensibilidad antes de la administración de cualquier anestésico local. Como mínimo debe documentarse la sensibilidad al tacto ligero e intenso en los bordes cubital y radial de la punta de cada dedo. Debe tenerse cuidado antes de escribir “sensibilidad intacta” al concluir la valoración. Se debe documentar qué fue lo que se valoró (p. ej., “sensibilidad al tacto ligero y profundo presente y simétrica en la punta de todos los dedos de la mano lesionada”). En casos de lesiones cortantes, el déficit sensorial implica la laceración de una estructura hasta demostrar lo contrario. Una vez que se valora y documenta la sensibilidad, la mano lesionada puede someterse a anestesia para comodidad del paciente durante el resto de la exploración (véase adelante).

A continuación por lo común se valora la capacidad de flexionar y extender la mano al nivel de la muñeca y de las articulaciones de los dedos. Al nivel de la muñeca, los tendones del cubital anterior y del palmar mayor deben palparse durante la flexión. Los extensores de la muñeca no se palpan con tanta facilidad por la presencia del retináculo extensor. La capacidad de flexionar las articulaciones DIP (FDP) se valora al bloquear el dedo al nivel de la falange media. La prueba para FDS de cada dedo mantiene los tres dedos restantes en ligera hiperextensión y se pide al paciente que flexione el dedo explorado (fig. 44-7). Esta maniobra toma ventaja del hecho de que los tendones del FDP comparten un vientre muscular común. Colocar los dedos restantes en extensión evita que se active el FDP y permite la exploración del FDS, que tiene un vientre muscular separado para cada tendón. Se valora la fuerza de prensión, abducción de los dedos y oposición del pulgar y se comparan con el lado sano. El arco de movimientos (ROM, range of motion) para la muñeca, articulaciones MP e IP deben explorarse y compararse con el lado opuesto.

Si existe sospecha de infección en un espacio cerrado, debe buscarse en la mano eritema, hinchazón, fluctuación y dolor localizado a la palpación. El dorso de la mano no tiene tabiques aponeuróticos, y por lo tanto las infecciones en el dorso pueden diseminarse en forma más amplia que en el lado palmar. Los ganglios linfáticos epitrocleares y axilares deben palparse en busca de aumento de volumen y dolor a la palpación. Las manifestaciones clínicas de procesos infecciosos específicos se revisan en la sección Infecciones.

Las maniobras adicionales de exploración y datos clínicos específicos se revisan en cada proceso patológico individual más adelante en este capítulo.

Radiografías simples

Casi toda valoración de la mano debe incluir radiografías simples de la parte lesionada o afectada. Las radiografías estándar, anteroposterior, lateral y oblicuas de la mano o muñeca (según sea apropiado) son un método rápido, de bajo costo y por lo general proporcionan suficiente información con respecto a las estructuras óseas para lograr el diagnóstico en combinación con los síntomas y datos de la exploración física.⁶

Deben observarse los espacios radiolúcidos en el hueso. Más a menudo representan fracturas pero en ocasiones indican procesos neoplásicos o degenerativos. Debe tenerse cuidado de valorar la totalidad del estudio radiográfico, por lo común iniciando lejos del área a la que el paciente refiere los síntomas. Pueden pasarse por alto lesiones adicionales que podrían afectar el plan terapéutico y los posibles resultados.

También debe observarse la congruencia de las articulaciones adyacentes. Las articulaciones MP e IP de los dedos deben encontrarse en el mismo plano en cualquier proyección. La incongruencia de las articulaciones de un dedo sugiere fractura con rotación. Al nivel de la muñeca, los bordes proximal y distal de la hilera proximal y el borde proximal de la hilera distal deben formar arcos uniformes,⁷ lo que se conoce como arcos de Gilula (fig. 44-8A). La alteración de los arcos implica lesión ligamentosa o posible luxación (fig. 44-8B).

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (CT, computed tomography) de mano y muñeca puede proporcionar información ósea adicional cuando las radiografías simples son insuficientes. Las fracturas conminutas de la porción distal del radio pueden visualizarse mejor para establecer el número y orientación de los fragmentos. Las fracturas del escafoides deben valorarse en busca de desplazamiento y conminución en el preoperatorio y por la presencia de un puente óseo en el posoperatorio (fig. 44-9). Los estudios de CT también son útiles para las fracturas carpometacarpianas de la mano, cuando la superposición en el plano de una radiografía simple de proyección lateral puede dificultar el diagnóstico.

A diferencia de lo que se observa en el tronco y zonas más proximales de extremidades, la tomografía computarizada con medio de contraste no es tan útil para identificar cavidades abscedadas, por el área pequeña en que se sitúan tales espacios.

Ecografía

La ecografía tiene la ventaja de proporcionar información de estructuras de tejidos blandos y se encuentra disponible por las noches y en fines de semana. Por desgracia, depende en gran medida de la capacidad del operador. Durante la medianoche no está disponible el estudio de resonancia magnética nuclear (MRI, magnetic resonance imaging) y en tales casos la ecografía puede ser capaz de demostrar infecciones profundas grandes en la mano, pero rara vez es de más utilidad que la exploración clínica meticulosa.

Resonancia magnética nuclear

La MRI proporciona el mejor método de visualización de los tejidos blandos sin penetración corporal. Con la administración de medio de contraste, la MRI puede demostrar la presencia de un absceso oculto. Por desgracia, a menudo no está disponible durante las noches y en fines de semana, cuando es necesaria tal información. Este estudio también puede demostrar lesiones de tejidos blandos como desgarros cartilaginosos o de ligamentos o bien tendonitis (por lo común con edema en el área en cuestión). Puede demostrar fracturas ocultas que no se han desplazado lo suficiente para que se observen en la radiografía simple o en la CT (de nuevo, sólo se observa edema). Asimismo, la MRI puede demostrar un trastorno vascular del hueso, como en caso del paciente con necrosis avascular del escafoides (fig. 44-10).

Angiografía

La angiografía de la extremidad superior pocas veces se usa. En muchos centros, con la angiografía por MRI y CT se obtiene suficiente resolución de los vasos al grado de que tornan innecesaria la angiografía corriente. Asimismo, la enfermedad vascular primaria de la extremidad superior es relativamente poco común. En casos de traumatismo los trastornos vasculares casi siempre hacen obligada la exploración quirúrgica y la visualización directa de las estructuras en cuestión y en tales casos se obvia el empleo de la angiografía.

Para pacientes con enfermedad vascular de la extremidad superior, por lo común se realiza angiografía de dicha extremidad a través de un acceso femoral, de una forma muy similar a los estudios de la extremidad inferior. Puede utilizarse un catéter arterial para suministrar fármacos trombolíticos para el tratamiento de enfermedades oclusivas.

El individuo con lesiones de las extremidades superiores puede tener lesiones adicionales en otras partes del cuerpo. Todos los pacientes lesionados deben recibir una valoración apropiada para traumatismos en busca de lesiones adicionales.

El paciente con traumatismo de la extremidad superior se valora como se describió en la sección Exploración de la mano. Se realiza una exploración sensorial apropiada y una vez que se documenta el estado sensorial, la administración de anestésicos locales puede mejorar la comodidad del paciente durante el resto de la exploración y tratamiento subsiguientes. Se debe administrar toxoide tetánico para lesiones penetrantes si han pasado más de cinco años desde la última vacunación.

Anestesia local

Puede aplicarse un bloqueo anestésico al nivel de la muñeca, de los dedos o bien realizar su infiltración local, según sea necesario. Debe tenerse en mente que todos los anestésicos locales son menos eficaces en áreas inflamadas.

Los fármacos utilizados más a menudo son lidocaína y bupivacaína. La primera tiene la ventaja del inicio rápido, mientras que la bupivacaína tiene la ventaja de una mayor duración (en promedio 6 a 8 h).⁸ La bupivacaína puede producir bloqueo cardiaco irreversible a dosis altas, pero esto rara vez es un problema dadas las bajas cantidades que suelen utilizarse para la mano. Para pacientes en edad pediátrica, la dosis tolerada es de 2.5 mg/kg. Esto puede recordarse con facilidad al notar que cuando se utiliza bupivacaína al 0.25% la dosis aceptable es de 1 ml/kg.

Un axioma común es que la adrenalina no debe utilizarse en la mano. Varios estudios clínicos grandes recientes han desvanecido este mito.⁹ No debe utilizarse adrenalina en la punta de los dedos y la concentración no debe ser de más de 1:100 000 (es decir, la concentración que se encuentra disponible en los anestésicos locales comerciales con adrenalina). Tomando esto en consideración, su uso es aceptable y puede ser de utilidad en las salas de urgencias cuando no se dispone de control con torniquete. Asimismo, la mayor parte de los procedimientos realizados en la sala de urgencias se llevan a cabo bajo anestesia local pura y muchos pacientes podrían no tolerar las molestias de un torniquete por más de 30 min.¹⁰ La adrenalina no sólo proporciona hemostasia, sino que también prolonga el efecto del anestésico local.

Las heridas simples, en particular del dorso de la mano, pueden anestesiarse con infiltración local, lo cual se realiza con la técnica estándar.

El bloqueo de los nervios digitales al nivel de la cabeza del metacarpiano es útil para las lesiones palmares distales a este punto y para lesiones dorsales que se encuentran distales al punto medio de la falange media (a través de las ramas dorsales de los nervios digitales propios). Las lesiones de las puntas de los dedos son en particular bien anestesiadas con esta técnica. El dedo se anestesia a través de la vaina de flexores o por el espacio interdigital dorsal (fig. 44-11A, B).

El bloqueo de uno o más nervios conforme cruzan la muñeca puede proporcionar varias ventajas: anestesia para varios dedos lesionados, se evitan áreas de inflamación en sitios donde los anestésicos podrían ser menos eficaces y se evita la inyección donde el volumen de líquido inyectado dificultaría el tratamiento (como en casos de reducción de fracturas). Cuatro nervios principales cruzan la muñeca: el nervio mediano, SRN, nervio cubital y rama sensitiva dorsal del nervio cubital (fig. 44-11C-E). Cuando se bloquean los nervios mediano y cubital, debe evitarse la inyección intraneural, la cual causa cicatrización neural irreversible. Si el paciente refiere parestesias graves con la inyección o se encuentra gran resistencia, debe cambiarse la posición de la aguja.

Fracturas y luxaciones

Para luxaciones y fracturas desplazadas, a menudo hay deformidad visible. Las fracturas no desplazadas podrían no mostrar deformidad evidente, pero hay edema y dolor a la palpación. Una fractura se describe en cuanto a su desplazamiento, rotación y angulación; también se describe en términos de conminución y al número y complejidad de los fragmentos de la fractura. El desplazamiento se describe con base en el porcentaje del diámetro del hueso; la rotación se describe en grados de supinación o pronación con respecto al resto de la mano; la angulación se describe en grados. Para evitar la confusión, es útil describir hacia qué dirección se encuentra el ángulo de la fractura. Todas las lesiones deben valorarse en busca de heridas que pueden introducir bacterias hacia el sitio de fractura o espacio articular.

Una vez que la fuerza inicial de la fractura cesa, los tendones que pasan a través del sitio de la misma proporcionan la principal fuerza de deformación. Dicha fuerza se dirige en sentido proximal y en menor extensión en dirección palmar. Con base en esta información, la estabilidad de la fractura puede establecerse con base en la orientación de la misma con respecto a la diáfisis del hueso. Las fracturas transversas por lo común son estables, en tanto que las oblicuas por lo general sufren acortamiento. Las fracturas helicoidales a menudo sufren rotación conforme se acortan y por lo tanto requieren tratamiento quirúrgico.

Las fracturas del vértice de la falange distal son comunes. Un mecanismo causal frecuente es el atrapamiento de un dedo al cerrar una puerta. Estas fracturas a menudo no muestran desplazamiento y no necesitan tratamiento con el fin de evitar traumatismo adicional en tanto consolida la fractura.

Las fracturas transversas desplazadas por lo común se reducen con tracción. La parte distal se tracciona alejándola del cuerpo principal de la mano y después se desplaza en dirección de la diáfisis proximal del dedo y a continuación se libera la tracción. Siempre deben realizarse radiografías después de la reducción para documentar la alineación satisfactoria. Las fracturas oblicuas y helicoidales por lo común son inestables después de la reducción. Los dedos afectados deben ser ferulados hasta que se lleve a cabo la intervención quirúrgica apropiada.

Las fracturas articulares interfalángicas y metacarpofalángicas son preocupantes porque pueden comprometer el movimiento. Las fracturas con desprendimiento de fragmentos óseos deben valorarse en busca de inestabilidad de los ligamentos laterales. Si la articulación se encuentra estable, se coloca una férula al paciente para su comodidad. Debe iniciarse fisioterapia tan pronto como sea posible (en forma ideal en la primera semana) para prevenir la rigidez. En casos de fracturas más grandes, se debe colocar una férula hasta que se lleve a cabo el tratamiento quirúrgico. En la cirugía la fractura por lo común se fija de manera interna para permitir el movimiento temprano, nuevamente con el objetivo de evitar la rigidez.¹¹

Las luxaciones de las articulaciones PIP producen tracción de las estructuras neurovasculares pero por lo común no las lesionan. En términos generales, el paciente no debe ser enviado a su domicilio con una articulación luxada. Más a menudo la porción distal se encuentra en posición dorsal con respecto a la diáfisis proximal y permanece en hiperextensión. Para este paciente el médico aplica presión suave sobre la base de la porción distal hasta que se desplace más allá de la cabeza de la falange proximal. Una vez en este sitio, la articulación PIP reubicada se flexiona con suavidad confirmando que la articulación se encuentra reducida. Se coloca una férula a la articulación en ligera flexión para prevenir nuevos cuadros de luxación. En ocasiones la cabeza de la falange proximal puede pasar entre las dos ramas del tendón FDS. Para estos pacientes, la articulación no puede reducirse en forma cerrada.

Las fracturas anguladas del cuello del quinto metacarpiano (“fractura de boxeador”) son otra lesión común que se observa en las salas de urgencias. El antecedente típico es de un paciente que golpeó a otro individuo o a un objeto rígido con un golpe de puño en forma de gancho. A menudo permanecen estables después de la reducción utilizando la maniobra de Jahss (fig. 44-12).

Las fracturas de la base del primer metacarpiano a menudo son inestables. En la fractura de Bennett hay desplazamiento palmar-cubital de la base del hueso. El resto de la superficie articular y la diáfisis por lo común se luxan en dirección dorsorradial y presentan acortamiento. El pulgar a menudo muestra acortamiento evidente y la diáfisis proximal del metacarpiano puede observarse en la radiografía al nivel del trapecio o incluso del escafoides. En la fractura de Rolando ocurre una segunda línea de fractura entre la superficie articular residual y la diáfisis. Tales fracturas casi siempre requieren reducción abierta y fijación interna.

La mayor parte de las fracturas no desplazadas no necesitan tratamiento quirúrgico. El escafoides de la muñeca es una excepción notable a esta regla. Por su irrigación peculiar, es en particular vulnerable en su extremo proximal y las fracturas escafoideas no desplazadas pueden no mostrar consolidación hasta en 20% de los pacientes, incluso con inmovilización apropiada. Los desarrollos recientes en equipo y técnicas quirúrgicas han permitido la estabilización de la fractura con mínima exposición quirúrgica. Un estudio clínico prospectivo con asignación al azar de fracturas del escafoides de la muñeca demostró menor tiempo para la consolidación de hasta seis semanas en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico, pero sin diferencia en la tasa de consolidación.¹² El tratamiento quirúrgico para las fracturas no desplazadas de escafoides no está indicado para todos los pacientes, pero puede ser de utilidad en pacientes jóvenes, activos, que se beneficiarían del retorno temprano a la actividad plena.

Las lesiones de ligamentos de la muñeca pueden ser difíciles de identificar. Los pacientes a menudo se presentan en etapas tardías y tal vez no sean capaces de localizar su dolor. En casos graves, los ligamentos de la muñeca pueden romperse hasta el punto de luxación entre los huesos grande y semilunar, o incluso entre el semilunar y el radio. Mayfield et al. clasificaron la progresión de esta lesión en cuatro grupos.¹³ En el grupo con lesiones más graves, el semilunar sufrió luxación del radio hacia el túnel del carpo. En algunas circunstancias el hueso escafoides puede romperse en lugar de ocurrir la rotura del ligamento escafosemilunar. La atención a la congruencia o alteración de los arcos de Gilula ayuda al médico a identificar la lesión. Para pacientes con lesiones tipo 4 (la más grave) y algunos con lesiones tipo 3, el médico también debe valorar los trastornos de la sensibilidad en la distribución del nervio mediano, porque esto indica síndrome del túnel del carpo agudo y es necesaria la intervención urgente. La configuración de Mayfield de la lesión es la más común, pero la fuerza también se transmite por otras vías a través del carpo.¹⁴

3 Después de la reducción de fracturas y luxaciones (al igual que después de la reparación quirúrgica de éstas y de muchas otras lesiones), la mano debe ser ferulada en posición de protección. Para los dedos, las articulaciones metacarpofalángicas deben ferularse a 90° y las IP a 0° (llamada posición más segura). La muñeca por lo general se ferula con 20° de extensión, lo que coloca la mano en una posición más funcional. Esta posición mantiene los ligamentos laterales en tensión y ayuda a prevenir la contractura secundaria. En general, debe utilizarse una de tres férulas en los pacientes de las salas de urgencias (fig. 44-13). La férula cubital en media caña se coloca sobre el borde cubital de la mano. Por lo general es apropiada para las lesiones de los dedos del borde cubital. Las férulas dorsales pueden utilizarse para lesiones de cualquier dedo. Las férulas se conforman con mayor facilidad para la superficie dorsal de la mano que para la superficie palmar, en particular en casos de traumatismo relacionado con edema. Para las lesiones del pulgar se utiliza una férula en espiga para mantenerlo en dirección radial y abducción palmar.

Tendones

Las lesiones de los tendones flexores y extensores comprometen la movilidad y fuerza de los dedos. En la inspección, la lesión por lo común se sospecha por la pérdida de la caída normal de los dedos. Es necesario explorar al paciente en la forma que se describió en párrafos anteriores, para identificar si hay déficit en el movimiento de algún tendón. Si el paciente es incapaz de cooperar, la extensión de la muñeca producirá flexión pasiva de los dedos y también demuestra el déficit. Esto se conoce como la maniobra de tenodesis.

Las lesiones de los tendones flexores se describen con base en zonas (fig. 44-14). Hasta hace 40 años, las lesiónes de la zona 2 siempre se reconstruían y nunca se reparaban en forma primaria por preocupaciones con respecto al volumen de la reparación en la vaina flexora, lo que evitaría el deslizamiento del tendón. El trabajo realizado por el doctor Kleinert et al. en la University of Louisville modificó este axioma y estableció el principio de la reparación primaria con movilización temprana controlada en el posoperatorio.¹⁵ Las lesiones de los tendones flexores siempre deben repararse en la sala de operaciones. Aunque no es necesario repararlos el día de la lesión, mientras más cercano a éste se lleve a cabo la reparación, será más fácil la recuperación de los extremos proximales retraídos. La herida debe lavarse y cerrarse al nivel de la piel sólo con el empleo de material de sutura no absorbible. La mano debe ferularse como se describió antes; una diferencia notable es que la muñeca debe ferularse en ligera flexión (casi 20°) para ayudar a disminuir la fuerza de retracción de los extremos proximales seccionados de los tendones.

Los tendones extensores no pasan a través de una vaina en los dedos. Como tal, el volumen de la reparación es un motivo menor de preocupación. Con la supervisión, experiencia y equipo apropiados, puede llevarse a cabo una reparación primaria exitosa de los tendones extensores en la sala de urgencias.

Las lesiones muy distales de los tendones extensores cerca de la inserción de la base dorsal de la falange distal pueden no tener suficiente tendón distal para sostener el material de sutura. Las lesiones cerradas, denominadas dedos en martillo pueden tratarse con ferulación en extensión de las articulaciones DIP durante seis semanas continuas. Para pacientes con lesiones expuestas se realiza dermatotenodesis. Se pasa material de sutura 2-0 o 3-0 a través de la piel distal, tendón residual y extremo proximal del tendón con un punto de colchonero. Se utiliza material de sutura de diferente color que el empleado para el cierre de la piel a fin de evitar el retiro del material de sutura de dermatotenodesis en forma muy prematura. La articulación DIP se ferula en extensión.

Las lesiones más proximales por lo común se reparan con material de sutura de poliéster trenzado calibre 3-0. Se utilizan puntos de sutura horizontales de colchonero o “en 8”, dos puntos por tendón en la medida de lo posible. Debe tenerse gran cuidado para asegurar que exista contacto apropiado entre los extremos proximal y distal del tendón. Se coloca una férula al paciente con las articulaciones IP en extensión y la muñeca en extensión. Las articulaciones metacarpofalángicas se ferulan en flexión a 45°, en ocasiones con menor flexión. Esta posición no es ideal para los ligamentos metacarpofalángicos bilaterales, pero es importante para evitar la tensión de la reparación del tendón.

Lesiones nerviosas

En el caso de lesiones cortantes, un déficit sensorial implica lesión nerviosa hasta que se demuestre lo contrario. Para traumatismos cerrados, incluso fracturas y luxaciones desplazadas, los nervios a menudo sufren contusión pero no laceración y se tratan en forma conservadora. La reparación nerviosa requiere equipo microquirúrgico y material de sutura apropiados; no debe realizarse en la sala de urgencias. Al igual que con los tendones, las lesiones nerviosas no requieren exploración inmediata. Sin embargo, la exploración más temprana permitirá una identificación más fácil de las estructuras y la formación de menos tejido cicatrizal. El nervio debe extirparse hasta obtener un fascículo nervioso sano antes de la reparación.

El retraso entre la lesión y la reparación puede hacer la diferencia entre la capacidad para reparar un nervio en forma primaria o la necesidad de utilizar un injerto. Se debe colocar una férula en la mano lesionada con las articulaciones MP a 90° y las IP a 0°, como se describió antes.

Lesiones vasculares

Las lesiones vasculares se acompañan de la posibilidad de poner en riesgo el dedo o la extremidad. Las laceraciones parciales de una arteria al nivel de la muñeca pueden causar hemorragia potencialmente exsanguinante. Debe solicitarse valoración por otros especialistas en forma urgente para el tratamiento de estas lesiones.

El tratamiento inicial para una herida con hemorragia activa consiste en aplicación de presión local por no menos de 10 min continuos. Se infla un torniquete en la extremidad superior en 100 mmHg por arriba de la presión sistólica. Cabe hacer notar que el torniquete debe mantenerse por menos de 2 h para evitar necrosis hística. Una vez que se controla la hemorragia lo suficiente para valorar la herida, puede explorarse con gran cuidado para localizar los puntos hemorrágicos. Se debe tener gran precaución si se intenta colocar ligaduras para hemostasia, con el fin de asegurar que no se incluyan en la ligadura otras estructuras adyacentes, como nervios.

Debe valorarse lo adecuado de la irrigación de la mano en conjunto y para cada uno de los dedos. El llenado capilar, turgencia, señales Doppler y hemorragia a la punción proporcionan información útil con respecto al estado vascular. El dedo o mano con compromiso vascular requieren exploración quirúrgica urgente. A diferencia de la amputación completa, en la cual la parte amputada puede conservarse manteniéndose fría (véase adelante), la desvascularización sin amputación produce isquemia tibia, que se tolera sólo por unas cuantas horas.

Para las lesiones vasculares no críticas, existen dos opciones de tratamiento. La ligadura simple controla la hemorragia. Al menos uno de los arcos arteriales palmares se encuentra intacto en 97% de los pacientes,⁵ de forma que por lo común no hay compromiso en la perfusión de la mano. Cada dedo tiene dos sitios de flujo arterial y pueden sobrevivir con uno (véase la sección Amputaciones y reimplante). Sin embargo, en hospitales de enseñanza debe considerarse la reparación de todas las lesiones vasculares. Capacitar a un residente en reparación vascular en situaciones no críticas lo preparará para enfrentarse a una lesión vascular crítica.

Amputaciones y reimplante

Después que se reportó el reimplante por primera vez,¹⁶ se intentó el reimplante para casi todas las amputaciones. En los siguientes decenios se establecieron guías más estrictas con respecto a qué debería reimplantarse. Las indicaciones para reimplante incluyen amputaciones del pulgar, amputaciones de varios dedos y amputaciones en niños. Las contraindicaciones relativas para el reimplante incluyen lesiones por aplastamiento, lesiones de un solo dedo, distal a la articulación PIP y pacientes incapaces de tolerar procedimientos quirúrgicos prolongados. Al igual que con todas las guías, se valoran las necesidades particulares del paciente lesionado.

Como preparación para el reimplante, la parte amputada y el muñón proximal deben ser tratados en forma apropiada. La parte amputada se debe rodear con gasa húmeda y colocarse en una bolsa sellada de plástico, la cual se coloca en agua de deshielo. No se utiliza hielo seco y no se permite que la parte anatómica esté en contacto directo con el hielo; pueden ocurrir lesiones por congelamiento en la parte amputada, lo que disminuye la posibilidad de supervivencia después del reimplante. Se controla la hemorragia del muñón proximal con los métodos mínimos necesarios y el muñón se cubre con gasa no adherente y un apósito voluminoso.

Para amputaciones de los dedos que parecen no susceptibles de salvamento, debe llevarse a cabo revisión de la amputación en la sala de urgencias si se dispone del equipo apropiado. Las prominencias óseas deben ser desbastadas con una gubia o una escofina. Debe tenerse gran cuidado de identificar los nervios digitales y dividirlos tan proximal en la herida como sea posible, lo que ayuda a disminuir la posibilidad de un neuroma doloroso al cerrar la piel. La piel debe cerrarse con material de sutura permanente o absorbible; el material de sutura absorbible evita al paciente las molestias por el retiro de éste varias semanas más tarde. Para amputaciones más proximales que no son susceptibles de cirugía de rescate, debe realizarse revisión en la sala de operaciones para maximizar el control de los elementos vasculares y neurales.

Pueden elaborarse prótesis para las partes amputadas. Mientras más proximal sea la amputación, más importante será la función de la prótesis. Aunque en términos generales las prótesis a nivel de los dedos se consideran estéticas, aquellos pacientes con amputaciones de varios dedos proximales a la articulación DIP han mostrado beneficios funcionales con el uso de prótesis.¹⁷

Lesiones de las puntas de los dedos

Las lesiones de las puntas de los dedos se encuentran entre las patologías más comunes observadas en la sala de urgencias. La historia habitual es la de la puerta que se cierra sobre un dedo (por lo común el dedo medio, a causa de su mayor longitud) o la caída de un objeto pesado sobre el dedo.

La valoración inicial comprende: revisión de la herida, incluyendo el lecho ungueal, estado de la perfusión, sensibilidad y presencia y gravedad de fracturas. Para los escenarios comunes, que suelen ser las laceraciones complejas con fracturas poco desplazadas y sin pérdida de la perfusión, la herida se limpia, se cierra y se coloca una férula en la sala de urgencias. Para valorar de manera apropiada el lecho ungueal, debe retirarse la placa ungueal (parte dura de la uña). Con este fin es apropiado el uso de un elevador perióstico de Freer. Las laceraciones se reparan con catgut 6-0. Debe tenerse gran cuidado cuando se realiza la sutura, porque la tracción excesiva con la aguja puede lesionar aún más el tejido. Después de la reparación se colocan férulas en los lechos ungueales con la uña del propio paciente (si está disponible) o con una hoja de aluminio obtenida de un empaque de material de sutura. Esto se realiza para evitar la cicatrización por los bordes ungueales por debajo del lecho ungueal, lo que comprometería aún más la cicatrización de la herida.

En algunas situaciones puede observarse avulsión del tejido que no es susceptible de reparación. Las opciones de tratamiento dependen de la cantidad y ubicación del tejido perdido (fig. 44-15). Para heridas < 1 cm² sin exposición ósea, el cierre por segunda intención produce excelentes resultados funcionales y estéticos. En heridas más grandes o con exposición ósea, se debe decidir si vale la pena conservar la longitud actual del dedo o si es mejor opción acortarlo para permitir un cierre primario. Una guía útil es la cantidad de uña aún presente; si hay más de 50%, una buena solución podría ser cubrir la herida con un colgajo regional.

Si se cuenta con tejido local suficiente, puede considerarse un colgajo homodigital. Para cubrir el defecto pueden movilizarse una amplia variedad de colgajos homodigitales anterógrados y retrógrados. Algunos llevan consigo su propia inervación o pueden recibir coaptación nerviosa, para recuperar sensibilidad con el paso del tiempo.¹⁸ Para cubrir sólo el pulgar, pueden elevarse la totalidad de la piel palmar, lo que incluye ambos haces neurovasculares y se les hace avanzar en sentido distal hasta 1.5 cm.¹⁹ El pulgar recibe la irrigación separada a la piel dorsal proveniente de la arteria radial. Este colgajo no es recomendable para los dedos, con excepción del pulgar. Los pacientes conservan sensibilidad plena en la piel del colgajo y pueden iniciar la movilización unos cuantos días después de la operación (fig. 44-16A-C).

En casos de heridas demasiado grandes como para cubrirlas con tejido homodigital, pueden considerarse los colgajos regionales. La piel de la eminencia tenar radial distal puede elevarse como colgajo de patrón aleatorio (fig. 44-16D-E). El dedo se mantiene en flexión por 14 a 21 días hasta la división del colgajo pediculado y la colocación del colgajo. Algunos autores reportan rigidez prolongada en pacientes de más de 30 años de edad, pero los colgajos diseñados de manera cuidadosa ayudan a reducir esta complicación.²⁰ Otro método consiste en elevar la piel del dorso de la falange media de un dedo adyacente para cubrir la superficie palmar del dedo medio (fig. 4-16G-I). El colgajo se concluye 14 a 21 días después. Los estudios a largo plazo han demostrado que este colgajo desarrolla sensibilidad con el paso del tiempo.²¹

Los pacientes con lesiones de las puntas de los dedos deben valorarse tratando de salvar el dedo lesionado, en el contexto de las necesidades de recuperación del paciente y sus objetivos. El cirujano trata de compaginar las opciones disponibles con las necesidades particulares del paciente.

Lesiones por inyección a altas presiones

Los dispositivos de alta presión con frecuencia se utilizan para la limpieza y aplicación de líquidos como lubricantes y pintura. Más a menudo, un trabajador inexperto descarga el dispositivo en su mano no dominante en la base de los dedos. La gravedad de la lesión depende de la cantidad y tipo del líquido inyectado; los compuestos hidrófobos causan mayor daño.

A la inspección estas lesiones por lo común parecen bastante inocuas, sin embargo son urgencias, pues ponen en riesgo la viabilidad del dedo. El paciente debe ser informado de la gravedad de la lesión y en forma ideal debe llevarse a cabo exploración quirúrgica en las siguientes 6 h después de la lesión. Hasta en 50% de estas lesiones ocurre pérdida del dedo, pero la identificación y el tratamiento temprano conllevan una mayor posibilidad de conservar la viabilidad de dicha porción anatómica.²² El análisis franco y oportuno con el paciente y el inicio del tratamiento apropiado producen los mejores resultados y mejor protección medicolegal.

Síndromes compartimentales

Los síndromes compartimentales ocurren en el antebrazo, en la mano, o en ambos. Como en otras ubicaciones, son problemas que ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad. Los síntomas principales son dolor en el compartimiento afectado, hinchazón tensa, dolor a la palpación sobre el compartimiento afectado y al estiramiento pasivo de los músculos del compartimiento.²³ Los cambios en el pulso son datos tardíos; la presencia de pulsos normales no descarta el diagnóstico de síndrome compartimental.

Hay tres compartimientos en el antebrazo y cuatro grupos de compartimientos en la mano. La región palmar del antebrazo es uno de los compartimientos. En el dorso del antebrazo se encuentra el compartimiento dorsal, así como un compartimiento móvil que inicia en dirección proximal sobre el epicóndilo externo. En la mano, los grupos musculares tenar e hipotenar se comportan como compartimientos separados.

El síndrome compartimental puede originarse de causas intrínsecas o extrínsecas. Las causas intrínsecas incluyen edema y hematoma por fractura. Las causas extrínsecas incluyen férulas y apósitos circunferenciales muy apretados e infiltración de soluciones intravenosas. Las infiltraciones con líquidos hiperosmolares como medio de contraste radiológico son en especial peligrosas, porque se desplaza agua adicional para neutralizar la hiperosmolaridad.

Las mediciones de las presiones compartimentales pueden ser un método útil para valorar al paciente. Con este fin, en muchas salas de operaciones se conserva un dispositivo para medición de presión de Stryker o un aparato similar. La aguja se introduce en el compartimiento en cuestión, se realiza un lavado suave con 0.1 a 0.2 cc de solución salina para limpiar la cámara de medición y se obtiene una lectura. Los estudios clínicos no han llegado a un consenso sobre si debe medirse la presión (30 a 45 mmHg, dependiendo del estudio) o si deben considerarse cifras con respecto a la presión arterial diastólica.²⁴

En la sala de operaciones se realiza la descompresión de un compartimiento bajo control con torniquete. La liberación del compartimiento palmar del antebrazo incluye la liberación del túnel del carpo. Conforme la incisión se continúa en sentido distal, pasa en dirección cubital y más tarde se curva en dirección radial justo antes del túnel del carpo. Esto evita una incisión lineal sobre el pliegue de flexión y también disminuye la posibilidad de lesión de la rama cutánea palmar del nervio mediano. Una incisión en la cara dorsal del antebrazo puede liberar el compartimiento dorsal del compartimiento móvil. En la mano, los compartimientos tenar e hipotenar se liberan cada uno con una incisión aislada. El compartimiento interóseo se libera con incisiones sobre las diáfisis del segundo y cuarto metacarpianos. Se continúa la disección en sentido radial y cubital con respecto a cada uno de dichos huesos, para así liberar todos los compartimientos musculoaponeuróticos. Todo músculo necrosado se desbrida y las incisiones se dejan abiertas y se cubren con apósitos no adherentes. Las heridas se vuelven a explorar dos a tres días después para verificar la viabilidad del músculo. A menudo puede realizarse cierre primario de las incisiones, pero podría ser necesario el injerto cutáneo para el antebrazo.

Si el médico considera que el paciente no tiene un síndrome compartimental, es obligada la elevación de la extremidad y la exploración seriada. Cuando existen dudas es mejor liberar en forma temprana un probable síndrome compartimental que esperar a realizar el procedimiento cuando existe el riesgo de necrosis muscular. La progresión del síndrome compartimental puede ocasionar contractura isquémica de Volkmann con pérdida muscular y cicatrización que puede causar compresión del nervio y de otras estructuras críticas. Desde el punto de vista medicolegal es más fácil defender una liberación por un síndrome compartimental temprano que retrasar el tratamiento hasta que el proceso haya progresado a necrosis, a cicatrización profunda, o ambas.

Seudoartrosis

Todo hueso fracturado tiene el riesgo de no consolidar en forma apropiada. Por fortuna, en los dedos y en la mano éste es un problema poco común. Las lesiones en el penacho de la falange distal, donde se interponen tejidos blandos entre los fragmentos de la factura, tienen un riesgo relativamente más alto de sufrir este problema. La seudoartrosis del penacho puede tratarse con desbridamiento e injerto óseo o amputación de revisión, lo que depende de las necesidades y objetivos del paciente. La seudoartrosis falángica y de los metacarpianos son muy poco comunes. También pueden tratarse con desbridamiento de la zona de seudoartrosis, injerto y fijación rígida.²⁵ En dirección más proximal, el escafoides de la muñeca tiene un riesgo significativo de seudoartrosis incluso si no hay desplazamiento (fig. 44-9A). Todo paciente en quien se sospecha fractura del escafoides, ya sea por dolor en la tabaquera anatómica, debe ser tratado con una férula en el pulgar y revalorarse en dos semanas, incluso si los estudios radiográficos iniciales no muestran datos de fractura. La seudoartrosis del escafoides puede ser bastante difícil de reparar,²⁶ y siempre está indicada la inmovilización al momento de la lesión con una férula en el pulgar.

Rigidez

4 El resultado deseado de toda lesión de mano es una mano funcional, móvil e indolora. Existen múltiples factores que pueden contribuir a la disminución de la movilidad: las lesiones complejas de tejidos blandos y hueso, falta de apego terapéutico del paciente al tratamiento posoperatorio y ferulización inapropiada. El cirujano que realiza la valoración inicial puede tener gran impacto en este último factor. El objetivo de la ferulización es mantener la tensión sobre los ligamentos laterales (articulación MP a 90°, articulaciones IP rectas). En casos graves de rigidez, pueden realizarse procedimientos quirúrgicos para movilización como tenólisis y capsulotomías,²⁷ pero estos procedimientos rara vez producen un arco de movimiento normal (ROM). La prevención de la contractura articular con ferulización temprana y apropiada y la movilización protegida son las mejores opciones para llevar al máximo la movilidad al término de la curación. La curación de una estructura lesionada o enferma de la mano no constituye el objetivo final del tratamiento; el objetivo de cualquier intervención debe ser la curación de la estructura, el alivio del dolor y aprovechar la función al máximo.

Neuroma

Todo nervio lesionado dará origen a un neuroma, el cual consiste en una cicatriz de forma esférica con restos de axones al final del nervio lesionado.²⁸ En circunstancias desfavorables, este neuroma puede ser bastante doloroso. Este problema es en especial notable para el SRN. Al proporcionar a los restos de axones proximales un órgano blanco, la reparación nerviosa es una técnica de prevención excelente. En algunas circunstancias, como en lesiones que requieren amputación, esto no es posible. Como se mencionó antes, el cirujano debe extirpar el muñón nervioso tan proximal en la herida como sea posible y evitar que éste se incluya en la cicatriz cutánea, para reducir dicho riesgo.

Para pacientes que desarrollan neuroma doloroso, en primer lugar se inicia el tratamiento no quirúrgico. El neuroma puede identificarse por la presencia de signo de Tinel. Se ha demostrado la utilidad de técnicas de tratamiento como la desensibilización, ultrasonido y estimulación química. La inyección de corticoesteroides en el neuroma también ha demostrado su utilidad en ciertos casos.

Cuando estas técnicas fallan, debe valorarse la posibilidad de intervención quirúrgica. Se extirpa el neuroma, pero se formará un nuevo neuroma para sustituirlo. Las terminales nerviosas pueden ser incluidas en el tejido muscular o incluso en el hueso para evitar que el neuroma se ubique en una posición superficial, donde podría ser estimulado con frecuencia.

Síndromes de dolor regional

Las lesiones de la extremidad superior algunas veces causan dolor más allá del área de la lesión inicial. La distrofia simpática refleja y el dolor mediado por estimulación simpática son dos términos que se han utilizado en el pasado para describir este fenómeno. Ambos son imprecisos, porque no siempre hay afección del sistema nervioso simpático. La terminología actual para este trastorno es el síndrome de dolor regional complejo (CRPS, complex regionalpain syndrome). El tipo I ocurre en ausencia de lesión nerviosa documentada; el tipo II ocurre en presencia de una lesión nerviosa documentada.²⁹

El CRPS se manifiesta más allá del área de lesión inicial. A menudo se asocia con edema y cambios en la distribución de la implantación del pelo o de producción de sudor. La comparación con el lado no afectado es útil para apreciar mejor estos datos. En la actualidad no se cuenta con estudios imagenológicos que podrían considerarse ideales para el diagnóstico de CRPS.³⁰

En pacientes en que no está claro el diagnóstico de CRPS, no existe un estudio diagnóstico definitivo. En quienes se sospecha el diagnóstico deben ser enviados para tratamiento intensivo de la mano. Los ciclos cortos de corticoesteroides orales han tenido éxito en algunas series de casos. Con frecuencia se envía al paciente con el especialista en el tratamiento del dolor para bloqueo del ganglio estrellado.

El nervio conduce señales sobre sus membranas axonales hacia los órganos terminales. Los axones sensoriales transportan señales de distal a proximal, mientras que los axones motores las transmiten de proximal a distal. Las células de Schwann y la mielina permiten una conducción más rápida de las señales. Las señales brincan del inicio de una célula de Schwann al extremo de la célula (un sitio denominado unión estrecha) y sólo requieren la despolarización lenta de la membrana en tales ubicaciones.

La compresión nerviosa crea una alteración mecánica del nervio.³¹ En la enfermedad temprana se hace más lenta la conducción de la señal a través del área de compresión. Cuando ocurre compresión en un grado suficiente por un tiempo suficiente, los axones individuales pueden necrosarse. En un estudio de conducción nerviosa esto se manifiesta con disminución en la amplitud. Los músculos que reciben axones motores pueden mostrar un trastorno eléctrico en la electromiografía cuando se ven afectados lo suficiente de sus estímulos axonales.

La compresión de los nervios sensoriales por lo común produce una combinación de adormecimiento, parestesias y dolor. El conocimiento de la distribución anatómica de los nervios periféricos puede ayudar en el diagnóstico. Los trastornos sensoriales fuera de un área de distribución de un nervio particular (p. ej., adormecimiento en la región palmar y dorsal del borde radial para el nervio mediano) hacen menos probable la compresión de un nervio. Las enfermedades que causan neuropatía sistémica (p. ej., diabetes) pueden dificultar el diagnóstico.

En teoría puede ocurrir compresión nerviosa en cualquier sitio a lo largo del trayecto del nervio periférico. El sitio más común de compresión en la extremidad superior es el nervio mediano en el túnel del carpo, el nervio cubital en el túnel cubital y el nervio cubital en el conducto de Guyon. También se han descrito otras ubicaciones menos comunes de compresión del nervio. Además, un nervio puede sufrir compresión en una cicatriz por un traumatismo previo.

Síndrome del túnel del carpo

La ubicación más común de compresión nerviosa en la extremidad superior es el nervio mediano al nivel del túnel del carpo. El túnel del carpo está formado por el hueso escafoides en dirección radial, por los huesos semilunar y grande en dirección dorsal y por el gancho del hueso ganchoso en dirección cubital (fig. 44-3). El ligamento transverso del carpo, también conocido como retículo flexor es un límite superficial. El FPL, cuatro FDS y cuatro tendones de FDP pasan a través del túnel del carpo junto con el nervio mediano. De estas 10 estructuras, el nervio mediano es relativamente superficial y radial con respecto a las otras nueve.

Se calcula que 53 de cada 10 000 trabajadores adultos tienen evidencia de síndrome del túnel del carpo (CTS, carpal tunnel syndrome). La página electrónica del Institute for Occupational Safety and Health menciona que “hay evidencia fuerte de una asociación positiva entre la exposición a una combinación de factores de riesgo (p. ej., movimientos forzados y de repetición, fuerza y postura) y CTS”.³² Existe desacuerdo entre los cirujanos de mano con respecto a si el CTS que ocurre en un paciente con actividades repetitivas en el trabajo constituye una lesión laboral.

La valoración inicial consiste en la revisión de los síntomas: ubicación y características de los síntomas, trastornos del sueño relacionado con los síntomas, antecedentes de dejar caer objetos, dificultad para manipular objetos pequeños como botones, monedas o seguros de joyería.

La exploración física inicia con la inspección, buscando datos de atrofia de los músculos tenares. Es importante detectar el signo de Tinel en el nervio mediano desde el pliegue de flexión palmar del carpo hasta la zona proximal de la palma, aunque la prueba en cuestión muestra enorme variación de un explorador a otro.³³ En un estudio clínico, la aplicación de presión sobre el túnel del carpo mientras se flexiona la muñeca mostró tener alta sensibilidad en comparación con los signos de Phalen y de Tinel.³⁴ También debe valorarse la fuerza del pulgar en oposición.

El tratamiento inicial del CTS es conservador. Se coloca una férula para mantener la muñeca en extensión a 20°, la cual se utiliza durante las noches. Muchos pacientes pueden tener años de alivio de los síntomas con este tratamiento. Como tratamiento y como modalidad diagnóstica, con frecuencia se inyectan corticoesteroides en el túnel del carpo. La mezcla de anestésicos locales en la solución proporciona el beneficio de alivio temprano de los síntomas (los corticoesteroides tardan tres a siete días para mostrar un efecto notable) y al reportar anestesia después de la administración en la distribución del nervio mediano confirma que la inyección se llevó a cabo en la posición correcta. Múltiples autores han demostrado una relación fuerte del alivio de los síntomas con la inyección de corticoesteroides y buena respuesta a la liberación del túnel del carpo.³⁵

Cuando las medidas terapéuticas simples fracasan o ya no son eficaces, está indicada la liberación del túnel del carpo. La liberación abierta de éste es un procedimiento que ha pasado la prueba del tiempo con alivio de los síntomas, documentado a largo plazo. Se realiza una incisión directa sobre el túnel del carpo, por lo común como una continuación en el punto donde el dedo anular se pone en contacto con la palma durante la flexión. La piel se divide, seguida de la fascia palmar. Se observa el contenido del túnel del carpo conforme sale del túnel. El ligamento transverso del carpo se divide mientras se observa y protege el nervio mediano en todo momento. Por lo general se observa mejoría de los síntomas en la primera consulta posoperatoria, aunque el alivio de éstos puede ser incompleto para pacientes con enfermedad de larga evolución o enfermedades nerviosas sistémicas, como la diabetes.

Se diseñaron técnicas endoscópicas para el tratamiento de CTS. Todas incluyen evitar la incisión de la piel directamente sobre el túnel del carpo. En manos expertas, con la liberación endoscópica del túnel carpiano se obtiene el mismo alivio de CTS y el dolor posoperatorio es menos intenso y más breve. Sin embargo, después de tres meses los resultados son equivalentes a los obtenidos con la liberación con técnica abierta.³⁶ En manos inexpertas, existe alto riesgo de lesión al nervio mediano con las técnicas endoscópicas; este procedimiento no debe realizarlo el cirujano que realiza cirugía de túnel del carpo sólo en forma ocasional.

Síndrome del túnel cubital

El segundo sitio más común de compresión nerviosa de la extremidad superior es el nervio cubital, en el punto donde pasa por detrás del codo, en el túnel cubital. El retináculo del túnel cubital pasa entre el epicóndilo interno del húmero y el olécranon del cúbito. Estabiliza el nervio cubital en esta ubicación durante el movimiento del codo. Con el paso del tiempo, o en ocasiones después de traumatismos, el nervio cubital permanece menos estable en esta área. El movimiento del codo produce traumatismo al nervio conforme se golpea contra el retináculo y el epicóndilo interno.

El síndrome del túnel cubital puede producir síntomas sensitivos y motores.³⁷ Es posible que haya adormecimiento, parestesias o dolor del dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular. El nervio cubital se distribuye en la cara dorsal del meñique y la cara cubital del anular, de tal forma que la insensibilidad de las dos zonas mencionadas se explica por el síndrome del túnel cubital. Los pacientes también pueden reportar debilidad en la prensión por los efectos sobre los tendones de los FDP en los dedos anular y meñique y por los músculos intrínsecos de la mano. Los sujetos con enfermedad avanzada pueden referir incapacidad para extender por completo los dedos anular y meñique al nivel de las articulaciones IP.

La exploración física para el síndrome del túnel cubital inicia con la inspección. Se busca atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios interdigitales. Cuando la mano se encuentra en reposo, plana sobre la mesa, el dedo meñique puede permanecer en abducción con respecto al resto de los dedos; a esto se le conoce como signo de Wartenberg. A menudo se presenta signo de Tinel en el túnel cubital. La prueba con flexión del codo a menudo es positiva. La fuerza de prensión y la fuerza de abducción del dedo se comparan con el lado no afectado. El signo de Froment puede valorarse al colocar una hoja de papel entre los dedos pulgar e índice y pedir al paciente que sostenga el papel sin flexionar el dedo índice o el pulgar mientras el médico separa los dedos (esta prueba valora la fuerza del aductor del pulgar y del primer músculo interóseo dorsal). Si el paciente debe flexionar el dedo índice o el pulgar (el FDP del dedo y FPL, ambos inervados por el nervio mediano) para conservar la tracción sobre el papel se considera positiva la prueba.

El tratamiento temprano del síndrome del túnel cubital inicia al evitar la flexión máxima del codo. Con este propósito a menudo se utilizan férulas; rara vez se administran corticoesteroides. A diferencia del túnel del carpo, hay muy poco espacio en el túnel alrededor del nervio. La inyección en esta área conlleva el riesgo de inyección intraneural que puede causar cicatrices permanentes y disfunción del nervio.

Cuando fracasa el tratamiento conservador se valora el tratamiento quirúrgico. Entre las opciones terapéuticas se incluye la liberación del retináculo del túnel cubital con transposición del nervio por delante del codo o sin esta maniobra. Algunos autores recomiendan la transposición anterior en el grupo de flexores/pronadores, con el objetivo de llevar al máximo la recuperación nerviosa,³⁷ pero estudios recientes han demostrado resultados equivalentes entre la transposición y la liberación in situ del nervio, incluso en casos avanzados.³⁸ Por la razón comentada, muchos cirujanos prefieren la liberación in situ, por ser más sencilla, ya sea que se lleve a cabo por técnica abierta o endoscópica.

Otros sitios de compresión nerviosa

Todos los nervios que cruzan el antebrazo tienen áreas descritas en las cuales puede ocurrir compresión.³⁷ El nervio mediano puede sufrir compresión conforme pasa bajo el pronador redondo. El nervio cubital puede sufrir compresión conforme pasa a través del conducto de Guyon. El nervio radial o su rama interósea posterior tal vez sufra compresión conforme pasa a través del túnel radial (distal del codo, donde el nervio se divide y pasa bajo el arco del músculo supinador corto). El SRN puede sufrir compresión en la porción distal del antebrazo, en el punto que sale por debajo del tendón del supinador largo, lo que se conoce como síndrome de Wartenberg. Como se mencionó al inicio de la sección Compresión nerviosa, es posible que todo nervio sufra compresión en la cicatriz en el sitio de un traumatismo previo.

Al igual que con otras articulaciones del cuerpo, las articulaciones de la mano y muñeca pueden sufrir cambios degenerativos. Los síntomas por lo común inician en la quinta década de la vida y consisten en dolor articular y rigidez, que a menudo son exacerbados con los cambios de clima. Puede afectarse cualquier articulación. Conforme se desgasta el cartílago articular, por lo común se incrementa el dolor y disminuye el arco de movimiento (ROM). Siempre se debe investigar el grado en el cual los síntomas afectan las actividades cotidianas.

Los datos a la exploración física se documentan en forma seriada desde la visita inicial y valoraciones subsiguientes. Puede haber dolor con la aplicación de carga axil a la articulación. La disminución del arco de movimiento puede ser un dato tardío. Por lo común no se encuentra inestabilidad de los ligamentos laterales de la articulación en ausencia de artritis inflamatoria.

Las radiografías simples suelen ser suficientes para demostrar artritis. Al inicio, la articulación afectada tiene disminución del espacio radiolúcido entre los huesos. Conforme progresa la degeneración articular el espacio se colapsa aún más. Pueden hacerse aparentes los espolones óseos, osteofitos y cambios quísticos en el hueso adyacente a la articulación. Los datos radiológicos no siempre se correlacionan con los síntomas del paciente. Los sujetos con manifestaciones radiológicas avanzadas pueden tener pocos síntomas y viceversa. El tratamiento se inicia y se continúa con base en los síntomas del paciente, sin importar los datos radiológicos.

El tratamiento inicial consiste en reposo de la articulación que causa dolor. A menudo se utilizan férulas pero pueden afectar de manera significativa las actividades del paciente y por lo tanto con frecuencia se utilizan sólo durante la noche. Los NSAID orales, como ibuprofeno y naproxeno también son de utilidad. Los pacientes que reciben anticoagulantes orales podrían tener contraindicación para el uso de estos fármacos y algunos pacientes no toleran la irritación gástrica que es un efecto secundario incluso si toman los medicamentos con alimentos.

Para pacientes con enfermedad localizada que afecta sólo una o pocas articulaciones, puede valorarse la administración de corticoesteroides. Puede ser difícil la introducción de agujas porque estos espacios articulares suelen ser muy estrechos incluso antes de que se establezca la enfermedad degenerativa. Asimismo, las inyecciones de corticoesteroides son suspensiones, no soluciones; los corticoesteroides inyectados permanecerán en el espacio articular y pueden observarse con un aspecto blanco pastoso si se realiza la intervención quirúrgica en una articulación que había sido inyectada con anterioridad.

Articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas e interfalángicas)

Cuando fracasan las medidas conservadoras, existen dos opciones quirúrgicas principales: artrodesis y artroplastia. El cirujano y el paciente deben decidir en conjunto cuando han fallado tales medidas. La cirugía para artritis, ya sea artrodesis o artroplastia, se realiza con el fin de aliviar el dolor. La artrodesis consiste en la función articular y proporciona un alivio excelente del dolor y resultados duraderos con el paso del tiempo. Sin embargo, se acompaña de la pérdida total de movimientos.

La artroplastia con implante de silicona se encuentra disponible desde hace más de 40 años.³⁹ Más que un verdadero reemplazo articular, el implante de silicona actúa como espaciador entre los dos huesos adyacentes a la articulación. Esto permite el movimiento sin contacto óseo, que es lo que produce el dolor. Los estudios a largo plazo muestran que todos los implantes se fracturan con el paso del tiempo, pero por lo común continúan conservando el movimiento y el alivio del dolor.⁴⁰

La artroplastia con implante de recubrimiento para las articulaciones pequeñas de la mano ha estado disponible en los últimos 15 años. Se han utilizado muchos materiales diferentes para fabricar los implantes en cuestión. Con ello se pretende que se comporten como una verdadera articulación sometida a recolocación/reajuste (en la misma forma que se comportan los implantes de rodilla y cadera) y han generado resultados promisorios en estudios a plazos corto e intermedio. Las artroplastias con silicona o con recubrimiento no conservan (ni restablecen) el movimiento pleno de las articulaciones MP o PIP.

Muñeca

La articulación carpometacarpiana del pulgar es otro sitio común de dolor por artritis que afecta en especial la función de la articulación CMC, porque en esencia consiste en la oposición y sujeción de objetos cilíndricos. Los pacientes por lo común refieren dolor al tratar de abrir un frasco o girar una perilla, así como con actividades de prensión, como tejer. Primero se utiliza tratamiento conservador, como se describió antes. Las férulas prefabricadas, reutilizables para el pulgar pueden proporcionar un alivio excelente de los síntomas a muchos pacientes.

Existen opciones quirúrgicas para la artritis CMC. Se han utilizado varios implantes de recubrimiento en el pasado; a menudo tienen buenos resultados a corto y mediano plazos, pero malos a largo plazo. La resección de un trapecio artrítico proporciona un excelente alivio del dolor; sin embargo, la mayoría de los autores considera que es necesaria la estabilización de la base del metacarpiano del pulgar para evitar el acortamiento e inestabilidad.⁴¹ En fechas recientes, un autor demostró excelentes resultados a largo plazo con la resección del trapecio sin estabilización permanente de la base del metacarpiano.⁴² Para ambas operaciones, la base del pulgar podría no ser lo suficientemente estable para enfrentar labores pesadas. Para estos pacientes, la fusión de la articulación CMC del pulgar en oposición proporciona alivio excelente del dolor y es un método duradero. Debe informarse al paciente en el preoperatorio que después de la operación no podrá colocar su mano plana, pues esta pérdida de movimiento puede ser problemática cuando el sujeto se vista o intente alcanzar un espacio estrecho.

Los cambios degenerativos en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana a menudo son consecuencia de lesiones del ligamento escafosemilunar. A menudo, la lesión inicial no se trata de manera apropiada y el paciente cree que se trata de un “esguince simple”; el diagnóstico se establece cuando la lesión inicial se manifiesta años más tarde con cambios degenerativos.

Los cambios degenerativos de la muñeca relacionados con el ligamento escafosemilunar siguen un patrón predecible a lo largo de varios años, denominado colapso escafosemilunar avanzado o muñeca con SLAC (scapholunate advanced collapse).⁴³ Por esta progresión lenta (fig. 44-17A), los pacientes por lo común se tratan con procedimientos que conservan el movimiento. Si no existen cambios verdaderamente artríticos, puede llevarse a cabo la reconstrucción del ligamento escafosemilunar.

Si la artritis se limita a la articulación radiocarpiana, se dispone de dos opciones que conservan el movimiento. Puede eliminarse la hilera proximal del carpo (escafoides, semilunar, piramidal; carpectomía de la hilera proximal). La carilla semilunar del radio se articula con la base del hueso grande, cuya superficie articular tiene forma similar a la de la base del semilunar. La mayor parte de los estudios clínicos muestran conservación de casi 66% del movimiento de la muñeca y 66% de la fuerza de la mano o más, en comparación con el lado opuesto.⁴⁴ Otro método consiste en la extirpación del escafoides y la fusión de los cuatro huesos (semilunar, grande, ganchoso, piramidal). Esto conserva la longitud de la mano y el hueso semilunar en la carilla semilunar del radio. Algunas series han mostrado mejor fuerza pero menos movilidad con esta técnica; otras han mostrado resultados equivalentes a los que se obtienen con la carpectomía de la hilera proximal.⁴⁵ La fusión de los cuatro huesos parece ser más duradera para pacientes jóvenes y para aquellos que realizan labores pesadas.

Si el paciente acude con dolor por artritis en todo el carpo o bien si han fallado las medidas con conservación del movimiento para el alivio del dolor, la opción quirúrgica final es la fusión total de la muñeca. La porción distal del radio se fusiona a través de las hileras proximal y distal del carpo con el tercer metacarpiano, por lo común con la colocación de una placa dorsal y tornillos. Múltiples estudios a largo plazo han mostrado excelente alivio del dolor y durabilidad del procedimiento; esto se acompaña de la pérdida total de movimiento de la muñeca. Esto es sorprendentemente bien tolerado por la mayoría de los pacientes, en especial si no se afecta la otra mano y muñeca. La única actividad cotidiana que no puede realizarse con la fusión de la muñeca es el aseo personal de la región perineal.

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una artritis inflamatoria que afecta cualquier articulación del cuerpo. La inflamación de la cápsula sinovial causa destrucción del cartílago con dolor y disminución del arco de movimiento. Los objetivos de la cirugía de mano para pacientes con RA son el alivio del dolor, mejoría de la función, reducción de la progresión de la enfermedad y mejoría del aspecto.⁴⁶ Además, la hinchazón articular por la inflamación puede causar laxitud e incluso insuficiencia de los ligamentos laterales que dan sostén a la articulación. Avances recientes en la atención médica de individuos con RA han hecho que cada vez sea menos necesaria la atención quirúrgica para estos pacientes en comparación con decenios previos.

Las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos se afectan con frecuencia. La base de la falange proximal sufre subluxación progresiva y finalmente se luxa en dirección palmar con respecto a la cabeza del metacarpiano. Los ligamentos laterales, en particular en el lado radial, se distienden y causan desviación cubital de los dedos, que es característica de la mano reumática. En casos más avanzados la articulación no puede salvarse (fig. 44-17B). Para estos pacientes, la artroplastia con implante es la base del tratamiento quirúrgico. Se han utilizado implantes de silicona por más de 40 años con buenos resultados.⁴⁷ Los implantes de silicona actúan como espaciador entre las porciones proximal y distal de los huesos, más que como una verdadera artroplastia de recubrimiento. El ligamento lateral radial debe repararse a la longitud apropiada para corregir la desviación cubital preoperatoria de la articulación metacarpofalángica. A continuación se realiza la centralización del tendón extensor, según sea necesario, al final del procedimiento.

Para la enfermedad de las articulaciones MP y PIP una opción es la fusión. Sin embargo, como la RA por lo común afecta múltiples articulaciones, a menudo se evita la fusión por la alteración funcional de las articulaciones adyacentes, lo que puede dar origen a déficit grave del movimiento de los dedos.

El fracaso para dar sostén a los ligamentos de la articulación radiocubital distal (DRUJ, distal radio-ulnar joint) ocasiona la postura con desviación cubital en la cual la cabeza cubital es más prominente en dirección dorsal. Conforme se agrava esta prominencia dorsal, la cabeza del cúbito, carente de cartílago, actúa como amortiguador y causa erosión de los tendones extensores suprayacentes. La tenosinovitis extensora continúa hasta la rotura del tendón, en dirección cubital y más tarde en dirección radial. La rotura del tendón del cubital posterior podría no notarse porque los tendones del primer y segundo radiales externos permanecen intactos y producen la extensión de la muñeca. La rotura del EDQ puede pasarse por alto si existe un tendón de EDC lo suficientemente fuerte para el dedo meñique. Una vez que empiezan a fallar los tendones del cuarto compartimiento (EDC) los pacientes no pueden ignorar el déficit de movimiento.

El tratamiento quirúrgico debe corregir las roturas tendinosas y la sinovitis de DRUJ así como la inestabilidad y destrucción de la cabeza cubital que los ocasionaron.⁴⁶ La ablación de la cabeza cubital elimina la prominencia ósea. Debe extirparse la sinovitis de DRUJ. Como otra posibilidad, es posible fusionar DRUJ y extirpar el cuello del cúbito para crear una seudoartrosis que permita la rotación. En el caso de ambos métodos es necesario estabilizar el segmento distal restante del cúbito. Se han descrito varias técnicas utilizando porciones del cubital anterior, cubital posterior, cápsula de la muñeca y combinaciones de éstos.

Los tendones extensores lesionados por lo común han sufrido degeneración por periodos demasiado prolongados. Casi nunca es posible la reparación primaria y la ocurrencia frecuente de rotura de múltiples tendones hace la reparación con injerto menos deseable, por la necesidad de múltiples sitios donadores para los injertos.

El cumplimiento estricto del tratamiento posoperatorio es esencial para lograr los mejores resultados quirúrgicos. Por la inflamación crónica relacionada con RA, las reparaciones de tendón y ligamento podrían ser lentas para lograr la fuerza tensil máxima. La ferulación nocturna prolongada, por lo común por varios meses, ayuda a evitar la recurrencia de la lesión de los tendones extensores. Por último, la enfermedad puede progresar con el paso del tiempo. Las reconstrucciones que fueron inadecuadas al inicio pueden sufrir estiramiento o fallar con el paso del tiempo. Las reconstrucciones que en el comienzo eran adecuadas pueden mostrar distensión o ser ineficaces con el paso del tiempo. El tratamiento médico es el elemento clave para retrasar la evolución de la enfermedad y llevar al máximo la duración de cualquier reconstrucción quirúrgica.

En 1614, un cirujano suizo llamado Felix Plater describió por primera vez la contractura de múltiples dedos por la presencia de estructuras palpables en forma de cordón, sobre la superficie palmar de la mano y dedos. El estado patológico que describió finalmente recibió el nombre de contractura de Dupuytren. Tal vez el nombre de Dupuytren pudo asociarse con la enfermedad después de que él realizó una fasciotomía abierta de un cordón contraído antes de dar una clase a estudiantes de medicina en 1831.⁴⁸

La fascia palmar consiste en haces de colágeno en la palma de la mano y dedos. Tienen orientación principalmente longitudinales y se ubican en la capa entre la piel suprayacente y los tendones y estructuras neurovasculares subyacentes. También hay conexiones de esta capa con estructuras superficiales y profundas. Mucho se sabe con respecto a la progresión de estas estructuras a partir de su estado normal (denominadas bandas) hasta su estado de contracción, pero poco se sabe con respecto a cómo inicia este proceso.

El incremento en el depósito de colágeno ocasiona un nódulo palpable en la palma de la mano. Con el paso del tiempo hay incremento del depósito en dirección distal hacia los dedos. El colágeno se organiza y se orienta en forma lineal. Estos haces de colágeno, con la colaboración de miofibroblastos, se contraen para formar cordones que son la característica distintiva de los pacientes sintomáticos. Los detalles de la biología molecular y celular de la enfermedad de Dupuytren rebasan los objetivos de este capítulo, pero se encuentran disponibles en muchos textos de cirugía de mano.⁴⁹

La mayor parte de los métodos de tratamiento no quirúrgico no retrasa la progresión de la enfermedad. Las inyecciones de corticoesteroides pueden ablandar los nódulos y reducir las molestias relacionadas con ellos, pero son ineficaces contra los cordones. De la misma forma, la colocación de férulas no retrasa la progresión.

La división longitudinal de los cordones con una aguja constituye un medio eficaz de liberar las contracturas, en particular al nivel de la articulación MP. Estudios a largo plazo han demostrado una recuperación más rápida con el uso de la fasciotomía con aguja, como se denomina a tal método, pero los resultados son más duraderos con la ablación de la fascia.⁵⁰ En Estados Unidos, en el año 2009 la U.S. Food and Drug Administration aprobó el uso de colagenasa de clostridios inyectable y los resultados iniciales han sido satisfactorios.⁵¹

Para pacientes con enfermedad avanzada, lo que incluye contracturas de los dedos que causan limitación de la función, la cirugía es la base del tratamiento. Se debe tomar en consideración la tasa de progresión para decidir si debe o no realizarse la intervención quirúrgica, pero pautas generales son la contractura de la articulación MP de 30° o más o contractura de las articulaciones PIP de 20° o más.⁵²

La intervención quirúrgica consiste en un acceso abierto a través de la piel que se encuentra sobre los cordones afectados. La piel se separa de los cordones subyacentes, teniendo gran cuidado de conservar en la medida de lo posible el plexo vascular subdérmico con la elevación de los colgajos cutáneos a fin de reducir la necrosis cutánea posoperatoria. Todos los nervios, tendones y vasos sanguíneos en el campo quirúrgico deben identificarse. Una vez que se ha llevado a cabo esto, el cordón afectado se extirpa al tiempo que se mantienen bajo visión directa las estructuras profundas de importancia crítica. Más tarde se cierra la piel, con transposiciones de colgajos locales, según sea necesario, para permitir la extensión plena de los dedos que han sido liberados (fig. 44-18).

Otras técnicas de ablación de los cordones comprenden la eliminación de la piel sobre la contractura (dermofasciotomía); para ello se necesita un injerto de piel que se aplica a la herida, y se realizará únicamente si es imposible separar la piel de los cordones y no es posible cerrar la herida con colgajos locales.

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Dupuytren ocurren en más de 24% de los casos.⁵³ Los problemas incluyen lesión de los nervios digitales, lesión de la arteria digital, depresión de la piel, hematoma, hinchazón y dolor, lo que incluye casos de pacientes con CRPS (véase antes en la sección CRPS). La lesión de los nervios digitales puede ser devastadora, produciendo adormecimiento molesto en el mejor de los casos o un neuroma doloroso en la peor de las situaciones.

La fisioterapia de la mano por lo común se inicia una semana después de la operación con movilización de los dedos y control del edema. El fisioterapeuta puede identificar problemas de la herida en forma temprana porque a menudo valora al paciente con mayor frecuencia que el cirujano. La colocación de férulas de la mano en extensión se continúa por cuatro a seis semanas y se continúa con ferulación nocturna por otras seis a ocho semanas. Después de este momento, el paciente se vigila en forma seriada en busca de recurrencia o extensión de la enfermedad.

Los traumatismos constituyen la causa más frecuente de infecciones de la mano. Otros factores predisponentes incluyen diabetes, neuropatías e inmunodeficiencias. El tratamiento apropiado incluye la incisión y drenaje de la secreción acumulada, desbridamiento, obtención de material de la herida para cultivos, antibioticoterapia, elevación de la parte afectada e inmovilización. En casi 90% de las infecciones de la mano, los patógenos principales son Staphylococcus y Streptococcus. Las infecciones causadas por el consumo de drogas intravenosas o mordeduras de humanos y las que acaecen en diabéticos a menudo son polimicrobianas e incluyen bacterias grampositivas y gramnegativas. En el caso de lesiones fuertemente contaminadas se necesitan antibióticos con actividad contra anaerobios. En las mordeduras de seres humanos, los patógenos más comunes son Streptococcus α-hemolítico y Staphylococcus aureus, pero también se aisla Eikenella corrodens incluso en 33% de los casos y hay que considerar su presencia en la selección de antimicrobianos. Es importante practicar tinción de Ziehl-Neelsen y cultivos en medio de Lowenstein-Jensen a 28 a 32°C si se sospecha de infección por micobacterias atípicas.⁵⁴

Celulitis

5 La celulitis se caracteriza por la propagación difusa y no purulenta de inflamación y se caracteriza por edema, calor en la zona, dolor, hinchazón e induración. Una causa frecuente son las heridas de la piel, pero no se identifica un factor desencadenante preciso. El patógeno más común es Streptococcus β-hemolítico del grupo A, el cual ocasiona una propagación más difusa de la infección. El segundo lugar lo ocupa S. aureus que ocasiona una celulitis más localizada. El diagnóstico de la enfermedad se basa en signos clínicos. Los procesos infecciosos graves que en el comienzo pueden remedar la celulitis, son artritis séptica, osteomielitis, algún absceso, una infección “expansiva” y fascitis necrosante, entidades que hay que descartar de manera apropiada antes de emprender tratamiento; se realizarán exploraciones seriadas para confirmar el diagnóstico exacto. El tratamiento de la celulitis comprende elevación de la zona e inmovilización con férulas y uso de antibióticos contra Streptococcus y Staphylococcus. Por lo común se comienza el uso de antibióticos por vía intravenosa en personas que tienen también otros cuadros patológicos graves y en quienes no mejoran con los antibióticos ingeridos, después de 24 a 48 horas. El hecho de que la persona no mejore después de 24 horas denota la necesidad de identificar algún absceso oculto u otra causa infecciosa.⁵⁴

Absceso

El cuadro inicial del absceso es muy similar al de la celulitis, pero constituyen dos entidades clínicas muy diferentes. La diferencia definitoria es un área de fluctuación. El traumatismo perforante de la piel constituye la causa más común. El patógeno que ataca con mayor frecuencia es S. aureus y le sigue en ese orden, Streptococcus. El tratamiento comprende la incisión y drenaje con desbridamiento apropiado, cultivo de material obtenido de la herida, taponamiento de la misma, elevación, inmovilización y antibioticoterapia. El tapón debe extraerse en término de 12 a 24 horas o antes si hay preocupación clínica y habrá que emprender la aplicación de compresas húmedas con agua jabonosa tibia y nuevos taponamientos. En muchos casos se permitirá que el absceso cierre por segunda intención. El cierre primario tardío se realizará únicamente después de lavados repetidos en el caso de heridas de mayor tamaño, una vez que ha cedido la infección por completo.

Absceso en “botón de cuello duro”

El cuadro en cuestión es una infección subaponeurótica de un espacio interdigital y por lo común es causado por traumatismo de la piel que se infectó; se le observa a menudo en trabajadores manuales. La adherencia de la piel del espacio interdigital palmar a la aponeurosis palmar impide la propagación en sentido lateral, de modo que la infección sigue un trayecto dorsal, y en esta situación se observa dolor intenso en el espacio interdigital palmar e hinchazón y dolor a la palpación en el espacio interdigital dorsal. Los dedos vecinos quedan en abducción, con dolor en la aducción (fig. 44-19). Son indispensables la incisión y drenaje y realizar incisiones diferentes en la cara palmar y en la dorsal; se seguirá el mismo tratamiento que se hace en cualquier absceso o infección de espacios profundos.

Osteomielitis

La osteomielitis de la mano por lo común se produce después de una fractura abierta en que hubo intensa lesión de partes blandas. Entre los factores predisponentes están material duro infectado, vasculopatía periférica, diabetes y abuso de alcohol o drogas. El cuadro inicial comprende hinchazón persistente o repetitiva con dolor, eritema y posible expulsión de material del drenaje. Se necesitará que transcurran dos a tres semanas para que se detecten en las radiografías la reacción perióstica y la osteopenia. Otras modalidades útiles en el diagnóstico son los gammagramas de hueso y la resonancia magnética. La velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y la proteína C-reactiva (CRP, C-reactive protein) tienen poca especificidad, pero son útiles para la vigilancia seriada de la evolución del tratamiento y el estudio más fiable es CRP. El tratamiento comprende antibióticos solos en la etapa inicial, en la medida en que haya una respuesta adecuada favorable. Es importante desbridar todo el hueso y partes blandas necróticas, en caso de haberlas. La antibioticoterapia intravenosa inicial debe mostrar actividad contra S. aureus que es el patógeno que ataca con más frecuencia y en estas situaciones su uso se ajustará con arreglo a los resultados de cultivo de huesos. La antibioticoterapia se continúa durante cuatro a seis semanas, una vez que mejore el estado clínico y no se necesite más desbridamiento. En el caso de osteomielitis en el marco de una fractura aguda con fijación interna, es importante dejar en su sitio los dispositivos utilizados, en la medida en que la fractura sea estable y no haya consolidado. Si hay inestabilidad del equipo ortopédico usado habrá que sustituirlo. En esta situación puede ser útil un dispositivo de fijación interna. Si en la fractura consolidada aparece osteomielitis habrá que retirar todo el equipo de fijación y eliminar hueso y partes blandas necróticas.⁵⁵

Artritis piógena

La infección de una articulación evolucionará con celeridad hasta la destrucción intensa del cartílago y el hueso si no es tratada a muy breve plazo. Las causas más comunes son los traumatismos directos y la propagación local de una infección. La propagación hematógena surge con mayor frecuencia en personas inmunodeficientes. El patógeno que ataca más a menudo es S. aureus y le siguen en frecuencia bacterias del género Streptococcus. La causa más común de artritis séptica atraumática en un adulto con menos de 30 años de vida es Neisseria gonorrhoeae. El cuadro inicial incluye exacerbación del dolor con cualquier movimiento de la articulación, dolor intenso si se somete la zona a carga axil, hinchazón, eritema y dolor a la palpación. En la radiografía se puede detectar un cuerpo extraño o fractura, con ensanchamiento del espacio articular en los comienzos del proceso y disminución de dicho espacio en etapa final del mismo, por destrucción. Es importante para corroborar el diagnóstico emprender aspiración de la articulación y practicar en el material obtenido recuento celular, tinción de Gram y cultivo. El tratamiento de artritis séptica no gonocócica comprende artrotomía abierta, irrigación, desbridamiento y taponamiento de la articulación, o bien, dejar un dren colocado. Se continúa la administración de antibióticos por vía intravenosa hasta obtener mejoría clínica, y durante 2 a 4 semanas adicionales se usarán antibióticos ingeribles o por vía intravenosa. La artritis séptica gonocócica por lo común se trata por medidas no operatorias. La ceftriaxona intravenosa es un fármaco de primera línea. Se puede aspirar la articulación para obtener material de cultivo y disminuir la tensión intraarticular.⁵⁶

Infecciones necrosantes

Las infecciones necrosantes de partes blandas surgen cuando el sistema inmunitario no puede contener y controlar una infección y ello origina la propagación extensa y la desvitalización de todos los tejidos afectados; la situación mencionada es diferente de lo que ocurre en un absceso, que se forma cuando el sistema inmunitario funcional tiene la capacidad de “tabicar” y aislar el foco infectante. Las infecciones necrosantes pueden culminar en la pérdida de una extremidad o de la vida, incluso con tratamiento médico inmediato.

La propagación de bacterias por la capa aponeurótica que origina la necrosis de tejidos de partes blandas en parte depende de la trombosis extensa de vasos sanguíneos que acaece. No siempre se identifica un factor desencadenante. Las personas inmunodeficientes y las que abusan de drogas y alcohol que están expuestas a un mayor peligro y los usuarios de drogas intravenosas muestran el máximo riesgo. La infección puede ser monomicrobiana o polimicrobiana y el patógeno que afecta con mayor frecuencia es Streptococcus β-hemolítico de grupo A y le siguen en frecuencia Streptococcus α-hemolítico, S. aureus y anaerobios. Los factores más importantes para salvar las extremidades e incluso la vida son el diagnóstico clínico y el tratamiento inmediatos. El cuadro inicial incluye dolor que no guarda proporción con los hallazgos clínicos. La piel puede tener aspecto normal o mostrar eritema o un color marrón, edema, induración y ampollas. En caso en que participe un microorganismo con acción fermentativa puede surgir crepitación. Puede identificarse un “líquido como agua sucia del caño” en la forma de líquido escaso y grisáceo, pero por lo común no hay expulsión de secreciones. A veces no hay leucocitosis apreciable. La infección evoluciona con gran rapidez y puede culminar en choque séptico y coagulación intravascular diseminada. En la radiografía se pueden identificar gases que se formaron, pero tal signo por lo común no debe hacer que se difiera el desbridamiento de emergencia una vez que se sospecha el diagnóstico. Se comenzará inmediatamente la antibioticoterapia intravenosa para combatir bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. Los pacientes necesitarán múltiples desbridamientos y la propagación de la infección por lo común es más amplia de la calculada con base en la valoración inicial.⁵⁴

La miositis necrosante o mionecrosis por lo común es causada por Clostridium perfringens presente en heridas fuertemente contaminadas. A diferencia de la fascitis necrosante, siempre hay afectación y necrosis de los músculos. El tratamiento comprende el desbridamiento de urgencia de todo tejido necrótico junto con el uso empírico de antibióticos intravenosos.

La gangrena húmeda es más frecuente en diabéticos con insuficiencia renal o una derivación arteriovenosa. Por lo común es polimicrobiana. El cuadro inicial es de necrosis de un dedo, que muestra purulencia y fetidez y en sucesión rápida, dolor, hinchazón, manchas en la piel y colapso sistémico. El tratamiento de urgencia es el mismo que se hace en otras infecciones necrosantes, y habrá que recurrir a la amputación del dedo o la extremidad afectados.

Tenosinovitis flexora infecciosa

La tenosinovitis flexora (FTS, flexor tenosynovitis) es un estado fisiopatológico grave que causa la alteración de la función normal de los tendones flexores de la mano. Existen diversas causas para este trastorno, pero los casos más agudos de FTS son ocasionados por infecciones purulentas. La FTS también puede ocurrir como consecuencia de inflamación crónica por diabetes, RA, depósitos de cristales, síndromes de uso excesivo, amiloidosis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis.

El principal mecanismo de FTS infecciosa suele ser traumatismo penetrante. La mayor parte de las infecciones son causadas por flora cutánea, lo que incluye estafilococos y estreptococos. Las bacterias involucradas varían con base en la causa de la infección: mordeduras (Pasteurella multocida en mordedura por gatos; E. corrodens en mordeduras por seres humanos); pacientes diabéticos (Bacteroides, Fusobacterium, Haemophilus y microorganismos gramnegativos); diseminación hematógena (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae), punciones relacionadas con agua (Vibrio vulnificus, M. marinum). La infección en cualquiera de los dedos puede diseminarse en dirección proximal hacia la muñeca, túnel del carpo y antebrazo, lo que se conoce como espacio de Parona.⁵⁷

La FTS supurativa puede destruir con rapidez la capacidad funcional del dedo y se considera una urgencia quirúrgica. La entidad supurada mencionada es consecuencia de bacterias que se multiplican en el espacio cerrado de la vaina de tendones flexores y el líquido sinovial, medio en que abundan sustancias para la proliferación de microorganismos, que originan migración de células de inflamación e hinchazón ulterior. La reacción inflamatoria dentro de la vaina tendinosa cerrada rápidamente erosiona el paratendón, con lo cual surgen adherencias y cicatrices y también aumenta la presión dentro de dicha vaina y de este modo puede surgir isquemia. Las consecuencias finales son necrosis tendinosa, rotura de la vaina de los tendones y contractura de dedos.

Los pacientes con FTS infecciosa refieren dolor, eritema y fiebre (fig. 44-20). La exploración física revela los “signos cardinales de Kanavel” de infección en la vaina de los tendones flexores: incluye flexión ligera del dedo, hinchazón fusiforme, dolor a la palpación sobre la vaina de los tendones flexores y dolor sobre la vaina del tendón flexor durante la extensión pasiva del dedo.⁵⁸ Los signos de Kanavel pueden estar ausentes en pacientes con inmunodepresión, con manifestaciones tempranas de la infección, aquellos que recibieron antibióticos en fechas recientes o que tienen infecciones crónicas, de lenta evolución.

Si el paciente presenta datos de posible FTS infecciosa deben iniciarse antibióticos intravenosos en forma empírica. El tratamiento médico apropiado, en etapas tempranas, puede evitar la necesidad de drenaje quirúrgico. En individuos sanos la antibioticoterapia debe tener actividad contra estafilococos y estreptococos. En pacientes con inmunodepresión (incluidos diabéticos) o infecciones relacionadas con heridas por mordedura, el tratamiento empírico debe incluir antibióticos con actividad contra microorganismos gramnegativos.

Las medidas adicionales incluyen inmovilización con férula (se prefiere la posición funcional) y elevación hasta que se haya controlado la infección. La rehabilitación de la mano (ejercicios en el arco de movimiento, control del edema) deben iniciarse una vez que el dolor y la inflamación se encuentran bajo control.

Si se intenta el tratamiento médico, está indicada la observación hospitalaria. Es necesaria la intervención quirúrgica si no se observa mejoría obvia en 12 a 24 h.

Se han utilizado varios accesos quirúrgicos para el drenaje de FTS infecciosa. El método empleado se basa en la extensión de la infección. Michon desarrolló un esquema de clasificación que puede ser útil para guiar el tratamiento quirúrgico (cuadro 44-1).⁵⁹ La figura 44-20B y C señala el drenaje de FTS en etapa II. La incisión de Brunner permite una mejor exposición inicial pero provoca dificultades para cubrir el tendón si ocurre necrosis cutánea. Se inserta un catéter de alimentación pediátrico, calibre 5 F o un catéter calibre 16 en la vaina del tendón a través de una incisión proximal. Se realiza irrigación copiosa de la vaina con solución salina isotónica. Es importante evitar la extravasación excesiva al interior de las partes blandas, porque el incremento resultante en la tensión hística ocasionará necrosis del dedo. El catéter se extrae después del lavado. Las incisiones se dejan abiertas. Algunos cirujanos prefieren la irrigación continua por un periodo de 24 a 48 h. El catéter se fija con material de sutura en el sitio y se coloca un dren pequeño en el sitio de la incisión distal. Se realiza irrigación continua o intermitente cada 2 a 4 h con solución salina estéril a través del catéter a permanencia.

Después de la operación se coloca una férula intrínseca, se eleva la mano y se inicia la antibioticoterapia apropiada en tanto se esperan los resultados del cultivo. Al día siguiente se reexplora la mano. Se inicia fisioterapia con remolinos y ejercicios en el arco de movimiento. Los drenes se retiran antes del alta hospitalaria. Las heridas se dejan abiertas para cierre por segunda intención. En casos graves puede ser necesario repetir la irrigación y el desbridamiento quirúrgico.

La selección de los antibióticos se orienta por los resultados del cultivo y también por la mejoría clínica. Cuando deja de ser necesario el desbridamiento, por lo común se emprende un ciclo de 7 a 14 días de antibióticos ingeribles. Hay que pensar tempranamente en la consulta con un infectólogo para llevar al máximo la eficiencia y la eficacia del tratamiento

Panadizo

El panadizo es el absceso subcutáneo de la yema del dedo y muy a menudo proviene de algún traumatismo penetrante. El patógeno que con mayor frecuencia ataca es S. aureus. La yema del dedo contiene múltiples tabiques que conectan la falange distal con la piel, los cuales tienen poca distensibilidad de modo que la presencia de un absceso incrementará la presión y ocasionará dolor intenso y esfacelo de los tejidos. El cuadro clínico incluirá eritema, hinchazón y dolor a la palpación del cojincillo distal palmar. Si se diagnostica el cuadro en fase muy incipiente con antibióticos ingeribles se podrá resolver la infección, pero si se identifica fluctuación de la zona conviene la incisión y drenaje. Se emprenderá bloqueo digital seguido de una incisión longitudinal en el punto de máxima fluctuación (fig. 44-21). Es mejor no practicar incisiones transversas y laterales y el corte nunca se extenderá más allá del pliegue de la articulación falángica distal. Tampoco se hará una incisión profunda porque puede “sembrar” bacterias en la vaina del tendón flexor. La incisión se lava y tapona y se emprende en término de 24 horas la aplicación de apósitos húmedos con agua jabonosa y cambios del taponamiento que se realiza dos a tres veces al día hasta que se inicia la cicatrización secundaria. Se administran antibióticos con actividad contra bacterias del género Staphylococcus y Streptococcus.

Paroniquia

La paroniquia es la infección que está debajo del pliegue ungueal. La lámina ungueal puede ser concebida como una invaginación en la piel dorsal que se extiende hasta el periostio de la falange distal. Entre los factores predisponentes están todos los elementos que originen traumatismos de la uña como manicura, uñas artificiales u onicofagia (morderse las uñas). La infección se podrá propagar alrededor de la lámina ungueal de un lado a otro o extenderse en la pulpa y ocasionar un panadizo. La paroniquia aguda por lo común es causada por bacterias del género S. aureus o Streptococcus. Los pacientes indican dolor, eritema, hinchazón y posiblemente secreción purulenta que afecta el tejido periungueal. El tratamiento consiste en compresas de agua tibia y antibióticos ingeridos si se diagnostica el cuadro tempranamente. En caso de haber pus o fluctuación, se podrá introducir en el pliegue afectado un elevador o legra o una aguja de calibre 18 para descomprimir el cúmulo de pus (fig. 44-22). Si la infección abarca el pliegue del eponiquio, se elabora un colgajo de eponiquio de base proximal y para ello se utiliza un bisturí a lo que seguirá con lavado y taponamiento. Es importante extraer la lámina ungueal si la infección va más allá de la lámina mencionada. El taponamiento se conserva durante 24 a 48 horas para seguir con compresas de agua tibia y cuidados locales de la herida. Por lo regular no es necesario cambiar los taponamientos de la herida una vez que se quitan los apósitos.⁶⁰

La paroniquia crónica es causada más a menudo por levaduras del género Candida y se la observa más a menudo en individuos que realizan tareas que comprenden la inmersión de sus manos en agua u otros entornos húmedos. Aparecen en uñas engrosadas con la formación de callosidades a un lado de los pliegues ungueales y a veces se tornan rojas e inflamadas. No mejoran con los antibióticos; la eliminación de la lámina ungueal con marsupialización de la piel en sentido proximal al pliegue del eponiquio permitirá que la herida cure por segunda intención. Los factores ambientales que culminan en la paroniquia crónica también deben ser eliminados para obtener buenos resultados en el tratamiento.

6 Todas las infecciones de la mano diferentes de la celulitis necesitarán tratamiento quirúrgico. El elemento diagnóstico más útil para localizar cúmulos de pus que necesitan drenaje es la exploración clínica y en particular detectar el área de máximo dolor al tacto, inflamación o con ambos signos. En el algoritmo diagnóstico de la figura 44-23 se incluyen las recomendaciones específicas para diferenciar entre posibles sitios de infección de la mano.

Los tumores de la mano y extremidad superior se clasifican en benignos de partes blandas, malignos de partes blandas (subclasificados en malignos cutáneos y no cutáneos); benignos de hueso, malignos de hueso y metástasis secundarias. La investigación inicial de cualquier tumoración comenzará con la anamnesis y la exploración física completa y minuciosa. Hay que practicar radiografías de mano, carpo o ambas zonas en todo paciente que acude por primera vez con una masa, salvo que no esté indicado claramente (p. ej., una lesión cutánea superficial que no muestra signos cancerosos ni morbosos). La investigación se realiza en forma ordenada hasta que se confirma el diagnóstico. Una vez que se tiene el diagnóstico que se trata de una entidad benigna (por la sospecha clínica neta por parte de un cirujano experto de mano, signos radiográficos o biopsia de tejido) no se necesitan más investigaciones; ello puede acaecer en cualquier punto de la investigación de una tumoración.

Casi todas las tumoraciones en la mano son benignas y es fácil diagnosticarlas sin necesidad de estudios imagenológicos avanzados ni biopsia de tejidos. Cuando sean necesarias las investigaciones adicionales, pueden incluir estudios básicos de laboratorio, tomografía computarizada, resonancia magnética, o ambas en la región afectada, un gammagrama de hueso, una tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography). Antes de la biopsia, si se sospecha fuertemente la presencia de un cáncer, se puede estadificar el tumor maligno o puede realizarse después de la biopsia formal. La estadificación incluye radiografías de tórax y tomografía computarizada por medio de contraste intravenoso de tórax, abdomen y pelvis para detectar posibles metástasis. La biopsia de la tumoración siempre será el último recurso de una investigación y se realizará solamente una vez que se ha reunido otra información. Cualquier tumoración que tenga más de 5 cm de diámetro, cuyo tamaño aumenta rápidamente (a juicio de un cirujano o un oncólogo experto) genera síntomas o dolor o tiene una imagen clínica o radiográfica “devastadora” justifica emprender estudios y practicar biopsia para descartar un cáncer.

La tomografía computarizada es útil para detectar extensión de tumores óseos a través de planos y para identificar neoplasias de huesos pequeños como los del carpo. La resonancia magnética es provechosa para valorar la afectación de partes blandas por el tumor (p. ej., los compartimientos musculares afectados) y también lesiones intramedulares. Muchos de los tumores de partes blandas tendrán un aspecto oscuro en las imágenes con ponderación de T1 y brillantes en las imágenes con ponderación de T2. Los hematomas, los hemangiomas, los lipomas, los liposarcomas del tejido adiposo tendrán un aspecto brillante en las imágenes con ponderación de T1 y oscuras en las imágenes con ponderación de T2. La gammagrafía utiliza difosfonato de metileno marcado con 99m-tecnecio; dicho complejo se unirá a la hidroxiapatita. Se advierte captación inmediata en áreas de mayor vascularización como las de infección, traumatismos y neoplasias. En áreas en que se ha producido la neoformación de hueso habrá una mayor captación 2 a 3 horas después; dicha modalidad es útil para detectar zonas de invasión tumoral o metástasis que en otras situaciones no se habrían identificado en CT, MRI o radiografías.

La biopsia se reserva para el caso de tumoraciones en que no se puede hacer el diagnóstico de benignidad con base en las exploraciones clínicas y radiográficas previas. La biopsia con material obtenido por aguja no es fiable para el diagnóstico primario, pero puede ser útil en caso de enfermedades recidivantes o metastásicas. El método más común es la extirpación abierta (si la tumoración tiene < 5 cm de diámetro) o por incisión (si la tumoración tiene > 5 cm de diámetro). La técnica oncológica quirúrgica precisa debe cumplirse estrictamente para evitar propagación de células tumorales en tejidos o compartimientos indemnes; ello incluye hacer en sentido longitudinal todas las incisiones con disección cortante y hemostasia meticulosa; llevar la incisión directamente hasta el plano del tumor sin creación de planos tisulares (p. ej., hacer una vía directa de la piel al tumor); seccionar el menor número de compartimientos musculares y esquivar estructuras neurovasculares críticas. Las imágenes de CT o MRI permitirán seleccionar la mejor vía quirúrgica para obtener fragmentos de biopsia o extirpación y así no interesar compartimientos sanos y estructuras importantes.⁶¹

Tumores benignos de partes blandas

Ganglión. El ganglión es la tumoración de partes blandas de la mano y la muñeca más frecuente y comprende 50% a 70% de todos los tumores con tales características en dicha región. Puede aparecer en cualquier edad, pero es más común del segundo al cuarto decenios de la vida, con una mínima predilección por mujeres. Las personas señalan que presentaron una tumoración suave de crecimiento lento cuyo diámetro fluctuaba y en ocasiones causaba dolor leve. Se observan a veces neuropatías por compresión si aparecen en la celda hipotenar o el túnel carpiano, pero son poco comunes. No ha habido señalamientos de degeneración cancerosa.⁶² Los datos de la anamnesis y la exploración física por lo común bastan para corroborar el diagnóstico. La aparición con arreglo a los sitios sigue la frecuencia siguiente: 60% a 70% aparecen en el dorso del carpo entre los compartimientos del 3º y 4º extensores y están unidos por un pedículo al ligamento escafosemilunar (fig. 44-24); 18% a 20% aparecen en la cara palmar del carpo y 10% a 12% lo hacen en los dedos, en la forma de quistes del retináculo palmar o la vaina de tendones flexores. Se puede transiluminar el quiste. Siempre se detectará un pedículo que comunica con la articulación subyacente o la vaina tendinosa. La pared del quiste está hecha de fibras comprimidas de colágeno sin la participación de células epiteliales ni sinoviales. El quiste está lleno de mucina viscosa transparente, compuesta de glucosamina, albúmina, globulina y ácido hialurónico. Se desconoce su origen. La teoría más aceptada es la de Angelides, que plantea que las sobrecargas repetidas en una articulación, un ligamento o la vaina tendinosa hacen que proliferen las células mucinógenas y como consecuencia, se produce mucina. Este último fenómeno diseca en sentido superficial y termina por coalescer en un quiste. Esta teoría al parecer recibe refuerzo de un dato que es el tratamiento satisfactorio del ganglión dorsal al extirpar únicamente el pedículo.⁶³

El tratamiento comprende la observación, si la tumoración es asintomática. En caso de surgir síntomas o si el paciente desea que se elimine la tumoración por razones estéticas, puede aspirarse el quiste con un índice de buenos resultados y curación que va de 15% a 89%. No es concluyente el beneficio de los corticoesteroides inyectados. La aspiración del ganglión carpiano en su cara palmar puede ser peligrosa por la posibilidad de dañar estructuras neurovasculares. La ablación abierta y la extirpación del pedículo del quiste por artroscopia son opciones quirúrgicas en el caso de gangliones en que no es recomendable la aspiración. La reaparición después de la ablación quirúrgica muestra una frecuencia que va de 4 a 40%.⁶²

Quiste mucoso. El quiste mucoso es un ganglión de la articulación interfalángica distal (DIP, distal interphalangeal); aparece más a menudo entre el quinto y el séptimo decenios de la vida y su causa es la osteoartritis acompañante de la articulación DIP. El crecimiento es lento y por lo común aparece en un lado de la porción terminal del tendón extensor entre la articulación DIP y el eponiquio. Uno de los primeros signos clínicos suele ser el “surco” longitudinal de la lámina ungueal afectada, a la que sigue una pequeña tumoración que crece, y después adelgazamiento de la piel suprayacente. En las radiografías se advertirán signos de osteoartritis dentro de la articulación DIP. También en las radiografías se detectan a menudo nódulos de Heberden (osteofitos dentro de la articulación mencionada).

El tratamiento posible comprende observación, aspiración o ablación. Si el quiste no drena material alguno y está intacta la piel suprayacente lo único que se brinda al paciente es tranquilización verbal. El quiste húmedo (que drena) conlleva el riesgo de infección de la articulación DIP, por el conducto con tal estructura, y es importante extirparlo. Si el quiste genera síntomas, dolor o el paciente intenta que se le elimine con fines estéticos, se extirpará tal tumoración. Se eliminará cualquier osteofito en la articulación DIP para disminuir la frecuencia de reaparición. La aspiración es una opción terapéutica, pero conlleva el riesgo de infección de la articulación DIP, por la siembra de bacterias en el interior de tal estructura o al generar un trayecto fistuloso húmedo. Por lo común no se realiza.

Tumor de células gigantes en la vaina tendinosa. El tumor mencionado, conocido también como fibrohistocitoma, xantoma fibroso, sinovitis nodular localizada o sinovitis vellonodular pigmentada, ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las tumoraciones de partes blandas de la mano y el carpo. Es una lesión benigna sin una patogenia neta. La tumoración es una proliferación de células policlonales sin riesgo de metástasis. A pesar de tener nombre similar, no guarda relación histopatológica con el tumor de células gigantes de huesos.⁶⁴

El tumor de células gigantes de la vaina tendinosa asume la forma de una tumoración firme indolora de crecimiento lento, en el transcurso de meses o años y a la palpación se percibirá como nodular o voluminosa lo cual constituye una característica útil en el diagnóstico diferencial. Muestra predilección por aparecer muy cerca de articulaciones, en las superficies flexoras del carpo, las manos y los dedos (en particular las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos radiales) y aparece más a menudo entre el segundo y el quinto decenios de la vida (fig. 44-25A). Los tumores no pueden ser transiluminados. La extensión directa al interior de articulaciones y ligamentos dificulta la extirpación completa. El aspecto macroscópico del tumor indicará la presencia de una tumoración nodular firme perfectamente circunscrita de color pardo oscuro, por la gran cantidad de hemosiderina que contiene y que se puede detectar fácilmente por tinciones histológicas (fig. 44-25B). Son características las células gigantes multinucleadas y los macrófagos llenos de hemosiderina.⁶⁴

El tumor no se detecta en la radiografía. En promedio, en 20% de los casos se advertirá erosión extrínseca de la cortical, en la imagen radiográfica; ello constituye un factor de riesgo de recidiva y hay que considerar la eliminación de la cortical. La resonancia magnética es útil para definir la afectación de tendones, ligamentos y articulaciones.

El tratamiento habitual es la extirpación marginal. Los tumores en cuestión a menudo crecen junto a paquetes neurovasculares o alrededor de los mismos y siempre se practicará antes de la operación la prueba de Allen para confirmar el riego sanguíneo adecuado de las arterias cubital y radial y también el doble aporte sanguíneo al dedo afectado a través de las arterias colaterales apropiadas que provienen de los dos vasos mencionados. Es importante extirpar por completo el pedículo porque con tal maniobra disminuirá en gran medida la reaparición de la neoplasia, incluso en caso de que quede tejido residual. Si se sospecha que la tumoración se extendió al interior de la articulación habrá que abrirla y extraer todo el tejido tumoral. A pesar de que se trata de una lesión benigna, hay recidiva local aproximadamente en 30% de los casos (límites 5% al 50%). Algunas variantes remedan cuadros más devastadores y hay que pensar en la posibilidad de un cáncer si se identifican las características invasoras como la penetración directa de hueso.⁶⁴

Lipoma. Los lipomas de la mano y el carpo aparecen a veces en múltiples sitios anatómicos que incluyen tejido subcutáneo, intramuscular (en particular músculos de la eminencia tenar o hipotenar); espacios profundos, el túnel carpiano o la celda hipotenar y en raras ocasiones nervios o huesos. Su cuadro típico inicial es de una tumoración indolora de crecimiento lento, blanda y móvil, durante meses o años. Los signos dolorosos sugieren una gran cercanía con alguna estructura neurovascular o con menor frecuencia una lesión cancerosa como un liposarcoma. Los lipomas no pueden ser transiluminados. En su imagen histológica se asemejan a la grasa madura. En forma típica, en las radiografías no se identifica anormalidad alguna. La modalidad imagenológica más útil para valorar un lipoma es la resonancia magnética y en ella se advertirá una lesión brillante con preponderancia de T1 y otra oscura con preponderancia de T2.⁶⁵

El cirujano someterá a observación a cualquier lesión asintomática sin signos de afectación y penetración. La extirpación marginal se recomienda en caso de lipomas sintomáticos, dolorosos o que se agrandan o en aquellos que originan disfunción. Se recomienda practicar resonancia magnética en el caso de lipomas profundos, para definir su proximidad o la afectación de estructuras de gran importancia y seguir con la ablación marginal si los signos de la resonancia corroboran que se trata de un lipoma. Si los signos de resonancia no son compatibles con un lipoma está justificada la biopsia por incisión. Rara vez reaparece la tumoración después de ablación marginal. Es muy rara la degeneración cancerosa hasta la forma de liposarcoma, pero se han señalado casos.

Schwannoma. El schwannoma, conocido también como neurilemmoma, es un tipo de tumor benigno de la vaina nerviosa periférica. Con esas características afecta la extremidad superior, con mayor frecuencia.⁶⁶ La mayor parte de estas neoplasias asumen la forma de tumoraciones solitarias y únicas. Las personas con neurofibromatosis de tipo 1 (NF1, neurofibromatosis) o 2 (NF2) pueden presentar múltiples schwannomas en grandes troncos de nervios periféricos o schwannomas en ambos nervios acústicos, respectivamente. Las masas anormales nacen de las células de Schwann y afectan más a menudo en decenios de la etapa media de la vida. Surgen en las formas de tumoraciones indoloras, de crecimiento lento, firmes, redondas y encapsuladas con predilección por las superficies flexoras del antebrazo y la palma (dada su presencia en nervios gruesos). Los schwannomas crecen en la vaina de nervios periféricos y suelen estar conectados por un pedículo. Son neoplasias perfectamente demarcadas y es posible separarlas fácilmente de los fascículos nerviosos (fig. 44-26). A diferencia de los neurofibromas, no penetran el nervio. Pueden surgir parestesias u otros signos neurológicos, pero por lo común no están presentes, como es el signo de Tinel. Las manifestaciones como dolor, parestesias o insensibilidad deben despertar sospechas de que se trata de una neoplasia que causa una neuropatía por compresión o un tumor maligno.⁶⁶

En la exploración histológica se advierte una empalizada de tipo A de Antoni de células fusiformes con grandes núcleos ovales y fascículos entrelazados. Las regiones menos celulares asumen la forma de áreas de B de Antoni. En la mitad de los casos esperados y en todos los casos de schwannomas acústicos en sujetos con NF2⁶⁷ se advierten mutaciones del gen de schwannomina en el cromosoma 22.

El tratamiento quirúrgico se reserva para tumores que generan síntomas y para otros que necesitan el estudio histopatológico para descartar un cuadro maligno. Es importante antes de la operación practicar resonancia magnética para confirmar que el tumor no penetró el nervio (por ejemplo un neurofibroma) y que sus características son congruentes con la de un schwannoma. El tratamiento quirúrgico comprende la extirpación y la biopsia. Si el tumor está adherido a partes blandas vecinas o no está encapsulado se practica la biopsia por incisión y se difiere la extirpación mientras se cuenta con los resultados histopatológicos. La degeneración cancerosa es muy rara.⁶⁶

Tumores malignos de partes blandas: cutáneos

Carcinoma espinocelular. El carcinoma de este tipo (SCC, squamous cell carcinoma) es el tumor maligno primario más frecuente en la mano y en ese órgano comprende 75 a 90% de todos los cánceres. Se sabe que 11% de todos los carcinomas espinocelulares de la piel se manifiestan en la mano.⁶⁸ También constituye la neoplasia maligna más frecuente en el lecho ungueal. Entre los factores de riesgo de su aparición están la exposición a la luz solar y a la radiación, úlceras crónicas, inmunodeficiencia, xerodermia pigmentosa y queratosis actínica. Las úlceras de Marjolin representan la degeneración cancerosa de quemaduras y traumatismos viejos, hasta la formación de SCC y un tipo más virulento. Los pacientes que han recibido trasplantes y están sometidos a un régimen de depresión inmunitaria tienen un riesgo cuatro veces mayor, y los individuos con xerodermia pigmentosa, otro riesgo 1 000 veces mayor de mostrar más adelante SCC. En la neoplasia por lo común asume la forma de pequeños nódulos firmes o placas con bordes imprecisos e irregularidades superficiales que van desde un área lisa hasta verruciformes o ulceradas (fig. 44-27). Muestran invasión local y hay 2 a 5% de afectación de ganglios linfáticos. En heridas después de radiación o quemaduras han señalado metástasis con una frecuencia incluso de 20%. El tratamiento corriente incluye la ablación con bordes de 0.5 a 1.0 cm. Otras opciones terapéuticas comprenden raspado y electrodesecación, crioterapia y radioterapia.⁶⁸

Carcinoma basocelular. El carcinoma recién mencionado (BCC, basal cell carcinoma) ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los cánceres primarios de la mano, con cifras de 3% a 12%; precisamente en la mano aparecen 2% a 3% de todos los BCC. Los factores de riesgo son similares a los que privan en el caso de SCC y comprenden la exposición a rayos actínicos por largo tiempo, tez clara, inmunodeficiencia, exposición a arsénico inorgánico y síndrome de Gorlin. El cuadro inicial comprende un nódulo pequeño y definido con un borde translúcido perlino y telangiectásico suprayacente (fig. 44-28). Las metástasis son muy raras. El tratamiento habitual incluye la ablación, con bordes de 5 mm. Otras opciones terapéuticas son el legrado, electrodesecación, crioterapia y radioterapia.⁶⁸

Melanoma. En promedio, 3% de todos los tumores malignos primarios de la mano son melanomas.⁶⁹ Entre los factores de riesgo de que surja tal neoplasia están la exposición a rayos actínicos (en particular las quemaduras con ampollas como en el caso de un niño), nevos displásicos, tez clara, antecedentes familiares de nevos congénitos y melanoma. Entre los trastornos que sugieren la aparición de esta neoplasia están lesiones hiperpigmentadas con bordes irregulares, cambios cromáticos, con aumento del crecimiento o modificaciones de la forma. El espesor, según Breslow, es el factor más importante para anticipar la sobrevivencia en caso de un melanoma primario. El tratamiento operatorio incluye la ablación con bordes de 1 cm en el caso de lesiones que tienen incluso 1 mm de espesor, y bordes de 2 cm en las que tienen más de tal cifra. Se extrae un fragmento de biopsia del ganglio centinela en el caso de lesiones con más de 1 mm de espesor o en cualquier lesión ulcerada y que tenga más de 0.76 mm.⁷⁰ En todo ganglio palpable clínicamente se necesita disección formal del “conjunto” afectado, al igual que los ganglios centinelas que tienen células de melanoma. Se ha demostrado que la disección de ganglios no brinda algún beneficio en la supervivencia, pero la información obtenida de la biopsia del ganglio centinela (o de disección ganglionar) aporta información útil de estadificación que es importante para el pronóstico. Los melanomas subungueales son tratados con amputación de DIP y según señalamientos en estos casos la supervivencia quinquenal es de 66%.⁷¹

Tumores malignos de partes blandas: no cutáneos

Los sarcomas primarios de partes blandas en la extremidad superior son muy raros, y muchos cirujanos de mano atienden muy pocos de ellos en toda su carrera. Sólo 14% de todos los sarcomas de partes blandas afectan todo el miembro escapular. Las inferencias estadísticas son parcas por la rara aparición de estos tumores, pero el índice de mortalidad es muy grande a pesar de los tratamientos intensivos. Menos de 5% de los sarcomas de partes blandas en la extremidad superior terminarán por mostrar metástasis a ganglios linfáticos. Entre las entidades por considerar en el diagnóstico diferencial en todo paciente con ganglios palpables, en el marco de una tumoración en la extremidad inferior están los cánceres cutáneos. Toda lesión en dicha extremidad que sobrepase los 5 cm de diámetro, que se agrande rápidamente y que sea dolorosa, debe ser considerada como maligna hasta que se corrobore lo contrario.⁷²

El tratamiento de los sarcomas de partes blandas varía desde la citorreducción paliativa hasta los intentos de ablación curativa. Muchos músculos de la extremidad superior y sus compartimientos se extienden sobre algunas articulaciones (como los flexores del antebrazo); cualquier cáncer dentro de un compartimiento mioaponeurótico obliga a la extirpación total de tal compartimiento y en consecuencia, las amputaciones deben realizarse en niveles muchos más proximales que los del tumor real. Muchos sarcomas de partes blandas no reaccionan a la radiación ni a la quimioterapia y es importante decidir el uso de estos tratamientos complementarios al comentar con los oncólogos médicos y radioterapeutas en un grupo multidisciplinario. Algunos estudios han señalado cifras mayores de mortalidad en personas de las que inicialmente se obtiene tejido tumoral para biopsia de sarcomas en instituciones que al final, no se ocupan del tratamiento. Los estudios en cuestión recomiendan la obtención de muestras de biopsia en la institución en la que se realizará el tratamiento definitivo.⁷³ Las instituciones más adecuadas para emprender tal tarea deben contar con patólogos que conozcan en detalle los sarcomas en partes blandas, oncólogos médicos y radioterapeutas, oncólogos quirúrgicos y un grupo oncológico multidisciplinario.

Rebasa los límites de este capítulo emprender alguna revisión profunda de cada tipo de sarcoma de partes blandas. El sarcoma epitelioide es el sarcoma primario de partes blandas más frecuente de la extremidad superior y el cuadro inicial suele ser el de una tumoración de aspecto benigno y crecimiento lento en personas en el tercero o cuarto decenios de la vida. Muestra propensión a afectar el antebrazo, la palma y los dedos, pero se ha señalado propagación a ganglios linfáticos. De manera típica se propaga siguiendo los planos aponeuróticos.⁷⁴ Algunos especialistas afirman que el sarcoma sinovial es el sarcoma primario más común de la mano y la muñeca, pero es imposible llegar a conclusiones ante la escasez de notificaciones de casos. Es un cáncer de alta malignidad, pero es indoloro y crece lentamente y por lo común aparece junto a las articulaciones, pero no las afecta. Es más común en personas entre el segundo al quinto decenio de la vida. El tamaño del tumor (> 5 cm) guarda relación positiva con la mortalidad. Otros sarcomas comprenden el histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma, fibrosarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans y tumores malignos de la vaina de nervios periféricos; se puede obtener mayor información en publicaciones muy especializadas.⁷⁵ La mayor parte de las metástasis en la mano provienen de tumores óseos secundarios que se señalan más adelante en la sección de Metástasis secundarias.

Tumores benignos de hueso

Los tumores primarios benignos de hueso en la mano y la muñeca comprenden un total de 7% de todas las neoplasias primarias de huesos en el cuerpo. Los tumores benignos provenientes de cartílago abarcan 79% de todos los tumores primarios benignos de hueso de mano y carpo.⁷⁶

Encondroma. El encondroma es el tumor benigno primario más común de huesos en la mano y el carpo, y proviene del cartílago. Incluso 90% de todos los tumores óseos en la mano y el carpo son encondromas y de este grupo 35 a 54% aparecen en las dos zonas anatómicas mencionadas. Se les identifica de manera fortuita en las radiografías realizadas por otras causas (como traumatismos de la mano). Por lo común son solitarios y surgen preferentemente en la diáfisis de pequeños huesos tubulares y su afectación es más frecuente en el segundo y el tercer decenio de la vida. El sitio que atacan con mayor frecuencia es la falange proximal, y le siguen en frecuencia los metacarpianos y después las falanges medias. Nunca se ha publicado un caso de encondroma en el trapecio. El cuadro inicial por lo regular no incluye síntomas, pero el paciente puede sentir dolor si acaece una fractura patológica o está a punto de acaecer. Se piensa que proviene de un fragmento de cartílago proveniente de la fisis central. El cuadro histológico señala la presencia de cartílago hialino diferenciado con hueso laminar.⁷⁶

Dos variantes del encondroma comprenden la enfermedad de Ollier (encondromatosis múltiple) y el síndrome de Maffucci (encondromatosis múltiple que se vincula con múltiples hemangiomas de partes blandas). La transformación cancerosa es muy rara en la forma solitaria, pero se advierte una incidencia del 25% de tal fenómeno a los 40 años de los pacientes de Ollier y una incidencia del 100% de los pacientes del síndrome de Maffucci. Cuando aparece la transformación maligna casi siempre el resultado es un condrosarcoma con dolor y crecimiento rápido.⁷⁷

El diagnóstico por lo común se plantea con bases en datos de la anamnesis, la exploración física y estudios radiográficos. Se identifica una zona central de radiolucidez, multilobulada y perfectamente definida en la metáfisis y la diáfisis, que se amplía y causa adelgazamiento cortical o en ocasiones engrosamiento de esa capa (fig. 44-29A). Pocas veces se necesitan más estudios imagenológicos pero el más indicado sería la tomografía computarizada.

La estrategia que incluye observación solamente está indicada en el caso de encondromas asintomáticos sin peligro de una fractura inminente, vigilados con radiografías anuales, durante 2 años. Si se identifica una fractura patológica se le trata con inmovilización hasta que ella consolida y después se utiliza un método quirúrgico. Si no hay certeza en cuanto a la identidad del encondroma está indicada la biopsia por incisión y se difiere el tratamiento definitivo hasta contar con el diagnóstico histopatológico final. Las lesiones sintomáticas y aquellas en que hay una fractura inminente se tratan de forma quirúrgica. El tratamiento operatorio comprende biopsia por incisión abierta y confirmación por cortes por congelamiento de que existe cartílago hialino diferenciado. Se utiliza el legrado y uso de fresas de alta velocidad para eliminar el tumor. Se utiliza la fluoroscopia durante la operación para confirmar la extirpación total (fig. 44-29B). El paso siguiente es rellenar el defecto con injerto óseo o sustitutivos óseos. Las recidivas varían de 2% a 15% y después de la operación habrá que practicar en forma seriada radiografías.⁷⁶

Condroma perióstico. Los condromas periósticos son tumoraciones benignas nacidas de cartílago que provienen muy a menudo del periostio de las uniones metafisarias/diafisarias en falanges o zonas vecinas. Aparecen por lo común en el segundo o tercer decenios de la vida en la forma de lesiones solitarias, que se acompañan de dolor, hinchazón, deformidad y posibles fracturas patológicas. En la radiografía se detecta una lesión subperióstica lítica unilobular, con erosión en la cortical vecina. Se advierte un borde esclerótico. En la imagen histológica su aspecto es de cartílago activo con atipias y es difícil diferenciar dicha neoplasia de los condrosarcomas.⁷⁶

En el diagnóstico se utilizan radiografías por biopsia por incisión para confirmar el carácter benigno y evitar amputación innecesaria. El tratamiento comprende la ablación en bloque, el periostio y el hueso corticoesponjoso. La recidiva es menor de 4%.

Osteoma osteoide. Es una neoplasia proveniente de hueso. Se sabe que 5% a 15% de todos los osteomas osteoides aparecen en la mano y el carpo y se les detecta más a menudo en una falange proximal o el carpo. Por lo regular surgen en el segundo o tercer decenio de la vida y el cuadro inicial es el de una molestia profunda y sorda que empeora clásicamente por la noche, que cede con antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs). En las radiografías se identifica una zona central de radiolucidez que tiene menos de 1 cm de diámetro, rodeada de esclerosis reactiva. La gammagrafía o la tomografía computarizada de huesos es útil para confirmar el diagnóstico.⁷⁸

El tratamiento comprende únicamente administrar NSAID y la resolución se produce en 33 meses, en promedio. Si la persona no desea soportar las incomodidades duraderas de las medidas conservadoras, cabe realizar raspado o una ablación percutánea del núcleo.⁷⁸

Tumor de células gigantes de hueso. Los tumores de células gigantes de huesos comprenden sólo 5% de todas las neoplasias óseas benignas en el cuerpo y únicamente 12% de tales neoformaciones aparecen en la mano o en la muñeca. Su nombre es similar al de “tumor de células gigantes de la vaina tendinosa”, pero se trata de dos neoplasias diferentes que no comparten ninguna de las características clínicas ni histopatológicas. En promedio, sólo 2% aparecen en la mano y 10% en la porción distal del radio; aquellas que aparecen en esta última localización son más activas. Por lo regular se manifiestan en el cuarto decenio de la vida, en la forma de dolor e hinchazón y posiblemente una fractura patológica.⁷⁹

El tumor de células gigantes del hueso tiene la particularidad de que su imagen histológica es benigna, pero tiene capacidad metastásica y puede causar la muerte. Debe ser considerado como un cáncer de baja malignidad.⁷⁹ Entre los estudios diagnósticos están la tomografía computarizada del tórax y una gammagrafía total del cuerpo en busca de metástasis y lesiones multifocales y también resonancia magnética para valorar la magnitud de la afectación de tejidos locales. El tratamiento comprende la amputación de falanges o metacarpianos afectados y la extirpación amplia de todas las hileras de huesos del carpo. Durante 10 años debe hacerse como mínimo vigilancia local o general, porque se han señalado metástasis incluso 10 años después de la operación.⁷⁹

Tumores malignos de huesos

Los tumores malignos primarios y secundarios de huesos en la mano, a semejanza de otras neoplasias de partes blandas, son extraordinariamente raros. La revisión profunda de este tema rebasa los objetivos del capítulo. Los mismos principios correspondientes a los sarcomas de partes blandas en la extremidad superior son válidos en estos casos en lo que se refiere a la valoración inicial y en lo tocante a la biopsia y al tratamiento.

El condrosarcoma comprende 41% de todos los tumores primarios malignos de huesos en las manos y en la muñeca, pero sólo 1.5% de todos los condrosarcomas. Hay mayor posibilidad de que aparezcan, por la degeneración maligna de una lesión previa y de ellas las más comunes son la encondromatosis y la osteocondromatosis. Por lo regular su cuadro inicial es de una tumoración indolora de crecimiento lento que aparece en el cuarto a sexto decenio de la vida y es difícil diferenciarla de sus equivalentes benignos. En la radiografía se identifica erosión endóstica, expansión y destrucción de la cortical y calcificación. Nunca se han señalado metástasis provenientes de condrosarcomas de la mano y estas neoplasias no reaccionan a la quimioterapia ni a la radiación.⁸⁰

El osteosarcoma de la mano es extraordinariamente raro y en este órgano aparece 0.18% de estas neoplasias. El cuadro inicial suele ser de hinchazón dolorosa y una fractura patológica entre el quinto y el octavo decenio de la vida. Se piensa que un factor posible de riesgo es la exposición a radiaciones. Los hallazgos radiográficos varían ampliamente y 90% de los tumores están situados en las metáfisis. Los hallazgos incluyen una lesión osteoblástica u osteolítica, rotura cortical con extensión a partes blandas, un perfil radiado de “explosión solar” o elevación perióstica (triángulo de Codman). El factor pronóstico más importante es la presencia o ausencia de metástasis y la supervivencia quinquenal es de 90% en caso de no haberlas y 10% en caso de haberlas. Por lo regular se emprende la quimioterapia en el preoperatorio, pero no es útil la radioterapia.⁸¹

Metástasis secundarias

Las metástasis que asientan en la mano y el carpo son raras y solamente 0.1% de las metástasis en esqueleto se sitúan en ella. La mayor parte de ellas en dicho órgano son lesiones óseas, pero se han señalado metástasis en partes blandas. El sitio en que asienta con mayor frecuencia el tumor primario es el pulmón (40%) y le siguen en frecuencia los riñones (13%) y las mamas (11%). En promedio, no existe el antecedente de cáncer diagnosticado en 16% de los casos.⁸² Los sitios más frecuentes de ataque son las falanges distales y le siguen en frecuencia las proximales y medias, los metacarpianos y el carpo. El cuadro inicial incluye dolor, hinchazón y eritema. Las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial son el panadizo, gota, osteomielitis, traumatismos, artritis reumatoide o el cáncer de piel. El tratamiento de las metástasis de la mano o el carpo no debe interferir en el del cáncer primario. Las medidas por lo común son paliativas (extirpación o amputación simple). La esperanza promedio de vida en dichos pacientes es menor de 6 meses.⁸²

La palma de la mano comprende sólo 1% de la superficie corporal total. La quemadura que abarque toda la mano y sus dedos posiblemente no produzca una lesión o choque que sea letal, pero quemaduras aparentemente pequeñas en tal órgano pueden originar pérdida grave y permanente de la función si no son tratadas apropiadamente. Las quemaduras de las manos pueden ocasionar discapacidad grave a corto y largo plazo; se considera a todas como lesiones graves que justifican la transferencia a un centro especializado para tratamiento de este problema. En el tratamiento participarán múltiples disciplinas como son los cirujanos de mano y de quemaduras, enfermeras especializadas en quemaduras, terapeutas ocupacionales, coordinadores médicos y trabajadoras sociales.

Las quemaduras de primer grado dañan solamente la epidermis y sus manifestaciones incluyen eritema, ausencia de ampollas y conservación de la sensibilidad total, con palidez de la piel; curarán sin dejar cicatrices. Las quemaduras de segundo grado se clasifican en superficiales o profundas; las superficiales incluyen daño de la dermis papilar. Hay conservación de todos los apéndices cutáneos y por esta razón reaparece fácilmente el epitelio sin dejar cicatrices, o con muy pocas de ellas. Las quemaduras de este tipo que tienen sensibilidad y el cuadro inicial incluyen dolor, eritema, ampollas y palidez de la piel. El elemento básico del tratamiento son los apósitos locales. Las quemaduras profundas de segundo grado incluyen el daño de la dermis reticular con lesión de los apéndices cutáneos y también de los vasos en los plexos dérmicos y los nervios. Originan disminución de la sensibilidad, no hay llenado capilar y su aspecto es pálido o blanquecino. Puede haber ampollas. La lesión de los apéndices cutáneos y del riego sanguíneo en el plexo dérmico impide la curación espontánea sin cicatrices. Se necesita ablación con colocación de injertos. Las quemaduras de tercer grado afectan todas las capas de la piel a través de la dermis y en ellas no hay sensibilidad ni ampollas. Su aspecto es de una lesión seca, coriácea e incluso carbonizada.

Tratamiento de urgencia

Es importante cumplir con las directrices del Apoyo Vital Avanzado en Traumatismos. Después de la revisión primaria hay que valorar la circulación de la sangre y para ello se recurrirá a la palpación y a la ecografía Doppler, en las arterias radial y cubital, arcos palmares y la corriente por las arterias de los dedos y la sección radial y cubital de cada yema palmar. También se hará una exploración sensorimotora. La evidencia objetiva de perfusión inadecuada (deterioro clínico con cambios en el pulso o ausencia del mismo por medio de exploración o ecografía Doppler) indica la necesidad de escarotomía, en especial en quemaduras circunferenciales de espesor total. La escarotomía puede realizarse al lado de la cama utilizando una hoja de bisturí o electrocauterio bajo anestesia local con o sin sedación intravenosa. La profundidad de la incisión de escarotomía debe abarcar la dermis pero no los tejidos subcutáneos. En el antebrazo, se hacen en todo el área de la quemadura incisiones de orientación axil, en la mitad del radio y la mitad del cúbito (mesorradiales y mesocubitales). La escarotomía se llevará a puntos distales, según sea necesario, en el carpo y la mano, para recuperar el riego sanguíneo. Las escarotomías digitales se hacen con una incisión mesoaxil (punto medio del eje longitudinal en la proyección sagital) en las caras radiales del pulgar y el meñique y las caras cubitales de los dedos índice, medio y anular.⁸³ Los sitios de la escarotomía digital mencionada no dejan cicatrices dolorosas en superficies de contacto pesado en cada dedo. Después de la revisión primaria se completan las exploraciones vasculares y sensorimotora y se dejará una descripción escrita y minuciosa de todas las quemaduras; lo anterior se hace mejor con un esquema de Lund y Browder que incluye sitio, área de superficie y profundidad inicial de la quemadura.

Una vez terminada la exploración habrá que cubrir las quemaduras y uno de los primeros apósitos satisfactorios es la gasa humedecida con solución salina normal porque es un material que se puede conseguir con facilidad y no dejará pomada o crema en las lesiones, que entorpecen a menudo las exploraciones en el periodo inicial. Es de máxima importancia no colocar apósitos circunferenciales alrededor de alguna parte del cuerpo. El edema y la hinchazón pueden ocasionar isquemia de la extremidad en caso de que se apliquen apósitos circunferenciales. Es de trascendencia suma conservar la temperatura corporal por arriba de 37°C en particular en quemados en quienes desapareció la función termorreguladora de la piel y que tienen colocados apósitos húmedos. Se elevarán las manos por arriba del nivel del corazón para disminuir la formación de edema, lo cual puede entorpecer el movimiento y ocasionar más tarde contracturas y cicatrices. La mano debe ser inmovilizada en la posición intrínseca “positiva” en que haya flexión de 90° de las articulaciones metatarsofalángicas (colocar los ligamentos colaterales MP a tensión); las interfalángicas, en la extensión directa (evita la adherencia en la lámina palmar) y el carpo aproximadamente en 15° de extensión.⁸⁴ Si la quemadura abarca la eminencia tenar, el pulgar o el primer espacio interdigital habrá que inmovilizar el pulgar en abducción completa (para que esté abierto el primer espacio interdigital). En el caso de cualquier otro espacio interdigital quemado, habrá que inmovilizar los dedos vecinos en abducción y así se evitará la contractura de tal estructura anatómica. En casos raros se necesitan alambres de Kirschner, alambres resistentes/clavos de acero para que la articulación quede en posición apropiada; se colocan por vía percutánea a través de la articulación afectada y constituyen un elemento temporal de estabilización de esta última.

Una vez completadas las revisiones primaria y secundaria habrá que valorar de nuevo la zona afectada; se desbridará todo el tejido desvitalizado. Es importante limpiar las heridas dos veces al día, típicamente con solución salina. Las quemaduras superficiales de segundo grado pueden ser cubiertas con gasa con xeroformo (yodoformadas) y bacitracina. Otra opción en quemaduras de segundo o tercer grado es la sulfadiazina argéntica en crema; es eficaz contra los microorganismos grampositivos y gramnegativos pero no penetra en la escara,y es importante aplicar una capa que tenga como mínimo 1.5 mm. El sulfamilón se podrá usar junto con la sulfadiazina argéntica o solo. Penetra profundamente en la escara y otros tejidos y actúa satisfactoriamente contra microorganismos grampositivos.

Después de desbridar la piel necrótica al final se necesitará colocar injertos. Los aloinjertos (piel humana de cadáver) constituyen un cubrimiento caro pero útil temporalmente en caso de quemaduras de segundo y tercer grado; se les puede dejar incluso 14 días, antes de que el organismo los rechace. De forma típica se les deja colocados 7 días. El aloinjerto estimula a la lesión para que comience a cicatrizar y también actúa como una forma de “probar” que la quemadura necesita un injerto de piel. Si el aloinjerto se adhiere y hay signos de penetración temporal, ello sugiere que la quemadura puede ya recibir un injerto de piel.

El tratamiento ocupacional de la mano ha tenido enorme utilidad para conservar la función de dicho órgano después de quemaduras. La recuperación de la función manual es de máxima importancia en sujetos quemados y depende directamente de su capacidad o intento de participar con un terapeuta ocupacional. Las primeras sesiones con dicho especialista puede llevar al mínimo la necesidad de reconstrucción ulterior.⁸⁴ Tan pronto sea posible se emprenderá el tratamiento de la mano. Los terapeutas de mano también pueden hacer férulas moldeadas con los contornos de cada paciente que faciliten los cambios frecuentes de apósitos.

Tratamiento quirúrgico

Todas las quemaduras finalmente curarán si se les cuida apropiadamente. Sin embargo, ello puede comprender un cuadro inaceptable de consecuencias como cicatrices, deformidades, contracturas, dolor e inestabilidad de la piel que fácilmente podrá mostrar dehiscencias. El objetivo es recuperar la función que tenía la mano antes de la lesión, en la medida de lo posible, de modo que la cicatriz sea duradera, suficiente e indolora para que la persona se reintegre como miembro activo de la sociedad. Los cuidados locales constituyen la medida ideal para heridas que curan totalmente en término de 14 días sin menoscabo de la función. Después de que la cicatriz está totalmente madura (en promedio 12 meses) se ocupará el operador de los aspectos estéticos. En otras situaciones se necesitará la ablación y la colocación quirúrgica de injertos. La colocación de injertos de piel se hará tan pronto se advierta que la herida no cicatrizará del todo a los 14 días de la quemadura. También hay que considerar dicho método en caso de quemaduras que muy probablemente ocasionarán contracturas, en particular en las articulaciones y los espacios interdigitales.⁸⁴

Subsiste la controversia en cuanto a la necesidad, las fechas y el método de colocar injertos en quemaduras. Hay que prestar consideración particular al estado integral de la víctima, la situación que tenía antes de la quemadura, el tipo de trabajo y actividades recreativas que tenía, para así conocer mejor los aspectos que hay que abordar.⁸⁵ La ablación tangencial de las quemaduras debe hacerse después de colocar un torniquete, para llevar al mínimo la pérdida hemática, y abarcar tejido viable. Es importante no extirpar a través de la aponeurosis (epimisio) que cubre músculos o dejar al descubierto, tendones, huesos, cápsulas articulares y estructuras neurovasculares. Entre los tejidos en los cuales se puede hacer un injerto de piel están grasa vascularizada, músculo, perineurio, paratendones, pericondrio y periostio. El descubrimiento de estructuras profundas sin un lecho en el cual se pueda colocar adecuadamente un injerto obliga a nuevos cubrimientos antes de que se coloque el injerto de piel (este punto se expone más adelante en la sección de reconstrucción).

Una vez que el lecho está viable y tiene un aspecto adecuado, el siguiente paso es colocar el injerto. Si existe alguna duda de que el lecho mencionado soporte un injerto de piel, se podrá colocar un apósito temporal y se reexplorará frecuentemente en busca de signos de tejido de granulación y de viabilidad de la base de la herida. En forma típica los injertos de piel en el dorso de la mano tienen espesor parcial (no reticulada). No existen diferencias funcionales entre un injerto plano (no reticulado) y otro reticulado, pero los primeros tienen al final mejor aspecto. Los injertos de piel para la cara palmar de la mano deben tener espesor total para que dure este órgano el tiempo necesario para sus funciones cotidianas.⁸⁴ Los injertos de piel se fijan con grapas, material de sutura, adhesivo de fibrina e incluso adhesivo cutáneo. Es importante reforzar o afianzar todos los injertos de piel para evitar el desprendimiento por “cizallamiento” y también para que el injerto sea el contacto con el lecho avivado, y se evite la acumulación de líquido que culminará en el desprendimiento del tejido injertado. El dispositivo de apoyo o refuerzo puede incluir una franja ajustada y una férula o apósito a presión negativa. La mano debe ser inmovilizada en posición intrínseca (TLUS) durante 7 días después de la colocación del injerto; una vez que éste se adhirió se comenzarán las medidas de rehabilitación que consisten en ejercicios activos y pasivos en el arco de movimiento y otras modalidades.

Reconstrucción

La reconstrucción de las quemaduras comenzará incluso desde la fase aguda y se continuará en los periodos subagudo y tardío. En el comienzo las quemaduras pueden ser superficiales, pero a veces se transforman en profundas (especialmente las que fueron causadas por grasas, aceites y compuestos alcalinos) a causa de la infección, la desecación de tejidos o el traumatismo ininterrumpido o pueden ser profundas desde el comienzo. El desbridamiento o la ablación de las quemaduras pueden hacer que queden al descubierto tejidos viables como músculo, hueso, tendones, cartílago, articulaciones y estructuras neurovasculares y también que se pierdan las capas aponeuróticas necesarias para el deslizamiento de partes blandas durante el movimiento. La colocación simple de injertos de piel en dichas estructuras al descubierto originará heridas inestables que fácilmente mostrarán desvitalización y desprendimiento a largo plazo. Las contracturas de partes blandas surgirán conforme los injertos de piel se adhieran a las estructuras mencionadas y las fijen con firmeza en una posición estática; ello es especialmente válido en el caso de tendones en que para que funcionen, es indispensable su capacidad de deslizamiento. En dichas situaciones se necesita el cubrimiento con colgajos. El colgajo inverso de la mitad radial del antebrazo es un colgajo local y suele ser el que desde el principio se selecciona para cubrir la mano. Si la zona de quemadura o el tamaño del defecto impiden su empleo, pueden ser útiles otros colgajos de piel y grasa como el de la porción lateral libre del brazo, un colgajo anterolateral libre del muslo o incluso colgajos paraescapulares libres en la posición en la que el paciente tolere la transferencia de tejido libre (capítulo 45) necesaria (fig. 44-30). Los dedos también pueden ser “ocultos” en plano subcutáneo en la piel de la mitad inferior del vientre o un pliegue de grasa. La penetración vascular de los dedos en la piel del abdomen o la ingle se producen en el curso de 2 a 3 semanas y así es posible seccionar el injerto o los injertos y lograr el cubrimiento de espesor total de todas las quemaduras.^84,85

Cabe utilizar un sustitutivo dérmico celular para regeneración (como Integra) en el caso de quemaduras que han dejado al descubierto estructuras y necesitan una duración mayor de la que se obtiene con el injerto de piel,⁸⁶ como sería la pérdida de todos los planos cutáneos sobre el área de los tendones extensores, del carpo y la mano. El sustitutivo dérmico es una opción adecuada para quemaduras que no son lo suficientemente extensas para justificar el uso de un colgajo y en el caso de pacientes no elegibles para cirugía extensa. El material Integra está compuesto de colágeno de tendón de bovinos con enlaces cruzados y acelular y glucosaminoglucanos y tiene una capa de silicona como cubrimiento; se le aplica en forma muy semejante a como se hace con un injerto de piel. Después de su incorporación durante 14 a 21 días es capaz de aceptar un injerto de piel (después de quitar la capa de silicona). En teoría, actúa al sustituir la dermis perdida y refuerza la durabilidad del lecho de la herida. Puede aplicarse múltiples veces a la misma zona si se desea que la neodermis sea más gruesa. Se han utilizado queratinocitos autólogos en cultivo, pero es una técnica cara, lenta y con la cual no se tiene cubrimiento rápido o duradero; por estas razones no se usan ampliamente. Las contracturas del espacio interdigital constituyen las deformidades más comunes que surgen después de quemaduras de la mano. Aparecen en fechas tardías a pesar de los mejores intentos de tratamiento.

En el espacio interdigital normal el borde principal de la cara palmar del espacio queda en sentido distal a la cara dorsal; esto se invierte en las contracturas del espacio mencionado y de la abducción de los dedos. El tratamiento preferido es la plastia en Z local modificada (plastia en Z o doble oposición) (fig. 44-31).

Consideraciones especiales

Las quemaduras por sustancias químicas imponen peligros al personal asistencial y deben ser consideradas como situaciones peligrosas. En primer lugar hay que alejar al paciente de dichas sustancias, pues de no hacerlo persistirá la quemadura. El comentario completo de todas las sustancias que causan quemaduras rebasa los límites de este capítulo. El ácido fluorhídrico ocasiona una lesión de comienzo lento con dolor intenso y persiste en su penetración en estructuras más profundas. Se une ávidamente a los tejidos y al calcio circulante y puede culminar en hipocalcemia y paro cardiaco. Es necesario lavar la herida con cantidades abundantes de agua seguido de la aplicación local de una mezcla acuosa de gluconato de calcio e infiltrar este último por vía intradérmica a través de la quemadura. La eficacia del tratamiento se corrobora cuando cede el dolor. Otra alternativa en caso de que sean ineficaces las medidas anteriores⁸⁷ es la inyección endoarterial del gluconato de calcio en la arteria que lleva sangre a la zona. Las quemaduras por compuestos alcalinos y ácidos obligan al lavado con abundante agua y en caso de las lesiones por estos compuestos se requieren horas de irrigación. Las quemaduras por fenol deben ser lavadas con agua y tratadas de forma local con polietilenglicol. Las quemaduras por fósforo dejan partículas de este mineral dentro de la herida. Se aplica una solución de sulfato de cobre al 0.5% para “teñir” las partículas de negro y acto seguido se emprenderá el desbridamiento.^84,85

Las vasculopatías incluyen trastornos de muy diversa índole en las cuales disminuye el riego a las manos y dedos y pueden causar isquemia y necrosis. Los trastornos vasculares crónicos tienden a evolucionar en forma lenta y por lo común se observan en ancianos. Incluyen trombosis progresiva, aneurismas, vasculopatías sistémicas y trastornos vasoespásticos. Los trastornos que son peculiares o comunes en las manos se exponen en las secciones siguientes.

Enfermedad trombótica progresiva

El síndrome hipotenar por martillos neumáticos comprende la oclusión de la arteria cubital en el carpo y constituye el trastorno vascular oclusivo más común de la extremidad superior. Se piensa que depende del traumatismo crónico de la arteria cubital en el punto que sale de la celda hipotenar. El ejemplo clásico es el del obrero de la construcción que utiliza a menudo equipo pesado como los martillos neumáticos que originan vibración duradera e impacto repetitivo en la porción cubital de la palma; ello daña la zona alrededor de la adventicia arterial, lo cual originará cicatrices y compresión final y daño de las capas medias de íntima.⁸⁸ Como paso siguiente la arteria se debilita y en ella fácilmente surgen aneurismas, trombosis o ambos trastornos. En caso de que se forme un trombo puede enviar émbolos y ocasionar isquemia digital. Los síntomas pueden ser crónicos y agudos e incluir dolor, insensibilidad y hormigueo, debilidad de la prensión manual, manchas en los dedos e incluso gangrena y úlceras de las yemas de los dedos.

Si es de inicio agudo, las oclusiones proximales pueden someterse a embolectomía con un catéter con globo o en ocasiones bajo visión directa a través de una arteriotomía. La embolia muy distal puede requerir la administración de trombolíticos para disolver los coágulos y permitir la reperfusión. La embolia aguda de los grandes vasos y la reperfusión pueden ocasionar edema y síndrome compartimental que son indicación para fasciotomía. Debe mantenerse un alto índice de sospecha.

Para la situación crónica común, la oclusión progresiva, debe extirparse el segmento de arteria cubital afectado. Existen desacuerdos en las publicaciones médicas con respecto a si la ligadura simple y ablación es suficiente para pacientes con flujo distal adecuado o si el paciente debe ser sometido a reconstrucción vascular.⁸⁹ La preferencia personal de los autores es realizar la reconstrucción en todos los pacientes.

Vasculopatía sistémica

La enfermedad de Buerger (tromboangitis obliterante) es un cuadro oclusivo inflamatorio que afecta arterias y venas de calibre fino y mediano. Recibe la influencia neta del tabaquismo y muchas veces muestra resolución cuando la persona abandona tal vicio. El comienzo típico se produce antes de los 50 años de vida. En sentido distal al codo hay flebitis migratoria que origina isquemia, úlceras y necrosis de los dedos de la mano; sigue causando isquemia en sentido más proximal y al final se produce la desvitalización de los dedos. El tratamiento debe comenzar con la interrupción del tabaquismo. Si la persona no puede dejar de fumar, todas las intervenciones quirúrgicas serán infructuosas. La arteriografía es útil para conocer el flujo arterial y si es posible realizar una derivación. De no ser posible tal técnica, entre las alternativas están la arterialización del sistema venoso al conectar la red venosa dorsal con la arteria humeral o la posible transferencia epiploica microvascular libre detrás de la cara dorsal del antebrazo o la mano para revascularización indirecta.⁹⁰

Enfermedades por vasoespasmo

El fenómeno de Raynaud es consecuencia de la estimulación excesiva del sistema nervioso simpático. Se disminuye la perfusión y a menudo hay cianosis de los dedos. Aunque el inicio de los síntomas es benigno, los episodios crónicos pueden dar origen a cambios atróficos y ulceración dolorosa o gangrena de los dedos. La enfermedad de Raynaud se presenta cuando ocurre fenómeno de Raynaud sin otra enfermedad asociada. La enfermedad afecta en forma predominante a mujeres jóvenes y a menudo es bilateral. El árbol vascular está intacto estructuralmente sin obstrucciones; no hay úlceras, gangrena o pérdida de los dedos. Por el contrario, el fenómeno de Raynaud se asocia con colagenopatía subyacente, como esclerodermia. Se presenta estenosis arterial por los cambios patológicos en los vasos sanguíneos como consecuencia de un trastorno específico.⁹⁰

La esclerodermia es una colagenopatía autoinmunitaria que da origen a fibrosis y depósito anormal de colágeno en los tejidos. Pueden afectarse varios órganos y la piel con frecuencia se ve afectada en forma evidente. En esta enfermedad, hay lesión de los vasos sanguíneos por fibrosis de la íntima que conduce a enfermedad microvascular. Los vasos presentan el fenómeno de Raynaud y los pacientes desarrollan úlceras dolorosas y en ocasiones necrosis de los dedos.^91,92

La simpatectomía puede proporcionar alivio al dolor y permitir la cicatrización de las úlceras en pacientes con esclerodermia y fenómeno de Raynaud. En esta técnica, se “elimina” la adventicia de las arterias radial, cubital, del arco palmar superficial y las arterias colaterales de los dedos en diversas combinaciones, con base en los dedos afectados que se busca tratar. La disminución del tono simpático permite que haya vasodilatación y mejore la corriente sanguínea. Si la persona percibe notable alivio del dolor en sentido distal, que mejora el color del tejido que está isquémico después de un lapso de prueba de un anestésico local o que cumple con las dos situaciones anteriores, pueden obtenerse los mismos resultados con la simpatectomía, a largo plazo.^91,92

Los trastornos congénitos en recién nacidos pueden ser en especial incapacitantes conforme el niño aprende a interactuar con el entorno a través del uso de sus manos. Las anomalías pueden variar desde trastornos menores, como desproporción de los dedos, hasta trastornos graves como ausencia total de un hueso. En años recientes, con el incremento en el conocimiento de las bases moleculares del desarrollo de las extremidades en la edad embrionaria se ha mejorado de manera significativa la comprensión de los trastornos congénitos. Los trastornos congénitos de las manos tienen una incidencia de 1:1 500 nacimientos. Las dos diferencias más comunes encontradas son sindactilia y polidactilia.⁹³

Existen numerosos sistemas de clasificación para los trastornos congénitos de las manos. La clasificación de Swanson, adoptada por la American Society for Surgery of the Hand describe siete grupos organizados con base en la parte anatómica afectada y los tipos de falla embrionaria.⁹⁴

Falla en la formación

Ésta constituye un grupo de trastornos congénitos que se originan como consecuencia de detención en el desarrollo longitudinal o transverso. Los trastornos de este grupo incluyen la mano con desviación radial, deformidad que afecta a algunos o a todos los tejidos en el borde radial del antebrazo y mano o bien la mano con desviación cubital, que consiste en el subdesarrollo o ausencia de los huesos del lado cubital.

Falla en la diferenciación

La falla en la diferenciación de partes incluye trastornos donde los tejidos de la mano no se separan durante la embriogénesis. La sindactilia, en la cual se fusionan dos o más dedos, es la deformidad congénita más común de la mano y ocurre en siete de casi 10 000 nacidos vivos. Existe cierta tendencia familiar al desarrollo de esta deformidad; a menudo afecta ambas manos y afecta más seguido a varones que a mujeres. La sindactilia se clasifica en simple (solamente partes blandas) o compleja (con afectación de hueso, cartílago o ambos tejidos) y completa (los dedos en toda su longitud) o incompleta (un ataque menor del total de la longitud).

La liberación quirúrgica de la sindactilia requiere el uso de colgajos locales para crear el piso del espacio interdigital para cubrir parcialmente los lados adyacentes de los dedos separados (fig. 44-32). Los efectos residuales a lo largo de los lados de los dedos separados se cubren con injertos cutáneos de espesor total. La intervención quirúrgica por lo general se realiza a los seis a 12 meses de edad.

Duplicación

A la duplicación de los dedos también se le conoce como polidactilia. La polidactilia radial por lo común se manifiesta como duplicación del pulgar. Wassel describió un sistema de clasificación para las duplicaciones del pulgar con base en el nivel de bifurcación.⁹⁵ Cuando hay dos pulgares en la misma mano, rara vez ambos son normales en cuanto a tamaño, alineación y movilidad. En la forma más común de duplicación del pulgar, un solo metacarpiano amplio da sostén a dos falanges proximales, cada una de las cuales da sostén a una falange distal. La reconstrucción óptima requiere la fusión de los elementos de ambos dedos. Por lo común se conserva el pulgar cubital. Si la duplicación ocurre en la articulación metacarpofalángica, el ligamento lateral radial se conserva junto con el metacarpiano y se une a la falange proximal del pulgar cubital. La intervención quirúrgica por lo común se realiza a los seis a 12 meses de edad. La polidactilia de la mitad cubital a menudo se trata por ablación simple del dedo adicional.

Crecimiento excesivo

También se conoce como macrodactilia al crecimiento excesivo de los dedos, que causa dedos de tamaño anormal. En esa situación, la mano y el antebrazo pueden verse afectados. En este raro trastorno todas las partes de los dedos se ven afectadas; sin embargo, en la mayor parte de los casos sólo se afecta un dedo y suele ser el índice. Este trastorno se observa más a menudo en varones. El tratamiento quirúrgico es complejo y los resultados pueden ser menos que deseables. En ocasiones el mejor resultado funcional se logra al amputar el dedo aumentado de tamaño.

Crecimiento insuficiente

El desarrollo inapropiado de los dedos o pulgares se asocia con deformidades congénitas de las manos. No siempre es necesario el tratamiento quirúrgico para la corrección de estas deformidades. Los dedos con desarrollo inapropiado pueden incluir lo siguiente: dedos pequeños (braquidactilia), ausencia de músculos, subdesarrollo o ausencia de huesos o ausencia de un dedo.

Síndrome de bandas amnióticas

Este síndrome es un grupo de trastornos congénitos que ocurren cuando se forman bandas de tejido alrededor de los dedos de la mano en el útero, cuando hay alteración del flujo sanguíneo y del crecimiento. El trastorno puede estar relacionado con otros problemas como pie zambo, labio hendido, paladar hendido u otras anomalías craneofaciales. Se desconoce la causa de la formación de las bandas amnióticas. Algunas series sugieren que la formación de pliegues o bandas en la membrana amniótica puede ser la causante del trastorno.

Síndromes y anomalías esqueléticos generalizados

Éste es un grupo complejo y poco común de problemas no clasificados.

El trasplante de mano se realizó por primera vez en humanos a finales del decenio de 1990 en Louisville, Kentucky y en Lyon, Francia.⁹⁶ Los cirujanos pudieron separar satisfactoriamente la extremidad superior de un donante con muerte cerebral, unirla a un amputado de la misma extremidad y que el tejido sobreviviera. En los 15 años siguientes muchos centros más han logrado buenos resultados técnicos también con el trasplante de la extremidad superior.

Las consideraciones técnicas del trasplante de la mano han constituido el comienzo de una serie de obstáculos para que esta opción terapéutica llegue al público en general. Malt en 1962 fue el primero en señalar la reimplantación de una extremidad amputada.⁹⁷ Al reimplantar una extremidad, existe una zona de lesión y el uso de frío para conservar la zona amputada no comienza inmediatamente. En el trasplante de una extremidad la obtención debe hacerse en un punto lo más proximal que sea necesario, para asegurar que en ambos lados de la reparación hay tejido sano y así no sea necesario acortar la extremidad, e inmediatamente después de la obtención se utilizará el frío para conservar la parte amputada. Un aspecto de enorme interés en cuanto al uso de trasplante de extremidades son los fármacos inmunodepresores necesarios para impedir el rechazo de la extremidad injertada.

A diferencia del trasplante de órganos en que es indispensable contar con un órgano importante sin el cual no viviría el receptor o necesitaría apoyo mecánico crónico (como la hemodiálisis), la ausencia de uno o incluso varias extremidades no representa una amenaza inmediata para la vida del enfermo. Innumerables estudios han corroborado los efectos nefrotóxicos y adversos de otro tipo, del tacrolimús (FK506), el principal agente contra rechazos, que se utiliza en los protocolos de inmunomodulación de trasplantes.^98,99

Ante los aspectos de interés mencionados, gran parte de la investigación se ha orientado a llevar al mínimo las dosis del fármaco antirrechazo y también buscar la tolerancia o incluso el quimerismo. El trasplante de médula ósea del donante a una persona que recibe una extremidad ha sido beneficioso en este sentido y es parte del protocolo del trasplante de extremidades en algunos centros.¹⁰⁰ Investigaciones recientes con médula ósea donada en goteo intravenoso han demostrado que es posible disminuir los niveles de fármacos inmunodepresores y también usar un número menor de ellos.¹⁰⁰ Se necesitan más investigaciones para conocer la eficacia y la utilidad de las transfusiones con médula ósea del donante y la forma en que influyen en los receptores de trasplantes a corto y largo plazo.

El problema final por considerar en un sujeto en el que se trasplantará una extremidad es la selección de la persona elegible para tal tarea. Es necesario considerar múltiples factores del paciente para saber si él constituye el sujeto elegible para el trasplante de manos; influyen aspectos médicos de interés como problemas inmunitarios (anticuerpos y la presencia de neoplasias ocultas y virus de proliferación lenta como el citomegalovirus); problemas hematológicos que incluyen coagulopatías y puntos anatómicos como la buena calidad de la piel que recubre la zona del nivel de amputación de estructuras óseas y neuromusculares. Hay que considerar también factores psicológicos y sociales en la capacidad del sujeto para cumplir las órdenes de protocolos y fármacos y tratamientos posoperatorios y afrontar la presencia visible y continua de la extremidad de otra persona.¹⁰¹

Son grandes los aspectos promisorios del trasplante de extremidad superior como técnica de reconstrucción. Los amputados civiles y militares serían los que recibirían un beneficio funcional notable. Conforme el número de trasplantes hechos a nivel mundial se acerca a 100 y también después de decenios de investigación en animales, siguen ampliándose los conocimientos de la mejor forma de utilizar dicha técnica desde los puntos de vista funcional, de seguridad del enfermo, y de rentabilidad.

Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.