CAPÍTULO 1: Aspectos generales de la obstetricia

La obstetricia se encarga de la reproducción humana y como tal, siempre es un tema de importancia considerable. La especialidad favorece la salud y el bienestar de la mujer embarazada y del feto a través del cuidado perinatal de calidad. Este cuidado incluye la identificación y tratamiento apropiados de las complicaciones, la supervisión del trabajo de parto y el parto, asegurar la atención para el recién nacido y el tratamiento de la madre durante el puerperio. El cuidado durante el puerperio favorece la salud y proporciona opciones de planificación familiar.

La importancia de la obstetricia se refleja por el uso de los resultados maternos y neonatales como índice de calidad de la atención y de la calidad de vida entre las diferentes naciones. Los índices que reflejan malos resultados obstétricos y perinatales podrían llevar a la suposición de que se carece de una atención médica para la totalidad de la población. Con esto en mente, se proporciona un resumen del estado actual de salud materna y neonatal en Estados Unidos y sus relaciones con la obstetricia.

El National Vital Statistics System de Estados Unidos es el ejemplo más antiguo y exitoso del acto de compartir datos intergubernamentales acerca de la salud pública. En el National Center for Health Statistics (NCHS) se recolectan y distribuyen estadísticas oficiales a través de acuerdos contractuales con sistemas de registro vitales, los cuales son operados en varias jurisdicciones legalmente encargadas del registro de nacimientos, muertes fetales, defunciones, matrimonios y divorcios. La autoridad legal reside de modo individual en los 50 estados de la Unión Americana: dos regiones: el Distrito de Columbia y la ciudad de Nueva York; y cinco territorios: Samoa Americana, Guam, las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes.

Los certificados estándar para el registro de los nacimientos de productos vivos y muertos fueron desarrollados por primera vez en 1900. Una ley del Congreso estableció en 1902 el Bureau of the Census para desarrollar un sistema de recolección anual de estadísticas vitales. Este comité conservó su autoridad hasta 1946, cuando sus funciones fueron transferidas al servicio de salud pública de Estados Unidos. Hoy en día, esa función ha sido asignada a la división de estadísticas vitales del NCHS, que es una división de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). El certificado de nacimiento estándar se revisó ampliamente en 1989 para incluir más información respecto a factores de riesgo del estilo de vida y médicos, así como de las prácticas de atención obstétrica.

En el año 2003 se incrementó en Estados Unidos una revisión amplia del Standard Certificate of Live Birth para incrementar la acumulación de información clínica obstétrica y del recién nacido. En el cuadro 1-1 se hace énfasis en las categorías de los datos y se muestran ejemplos de cada una. Este certificado de nacimiento revisado se había implementado en 36 estados para el año 2011, lo que representaba el 83% de todos los nacimientos (Hamilton, 2012).

Definiciones

El uso uniforme de definiciones estándar es recomendado por la Organización Mundial de la Salud así como por la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012). Tal uniformidad permite la comparación de datos no sólo entre estados o regiones de Estados Unidos sino también entre países. Sin embargo, no todas esas definiciones pueden aplicarse de manera uniforme. Por ejemplo, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que en los reportes se incluya a los fetos y recién nacidos (ya sea que nazcan vivos o muertos) con un peso mínimo de 500 g, pero no todos los estados siguen esas sugerencias. Por ejemplo, en 28 entidades estatales se estipula que las muertes fetales a partir de las 20 semanas de gestación deberían registrarse como tales; en ocho estados, se reportan todos los productos de la concepción como muertes fetales; y todavía en otros se usa un peso mínimo de 350 a 400 g o 500 g al nacer para definir la muerte fetal. Para aumentar la confusión en los National Vital Statistics Reports se tabula la muerte fetal como aquella que ocurre a las 20 semanas de gestación o más (CDC, 2009). No obstante, el percentil 50 para el peso fetal a las 20 semanas se aproxima a los 325 a 350 g, cifra considerablemente menor que la definición de 500 g. De hecho, un peso al nacer de 500 g corresponde al percentil 50 para las 22 semanas.

Las definiciones recomendadas por el NCHS y los CDC son las siguientes:

Periodo perinatal. Lapso posterior al nacimiento de un feto después de 20 semanas de gestación y que concluye a los 28 días de edad posnatal. Cuando las tasas perinatales se basan en el peso al nacer más que en la edad gestacional, se recomienda que el periodo perinatal se defina a partir de los 500 g.

Nacimiento. Expulsión o extracción completa de un feto de la madre después de las 20 semanas de gestación. Como se describió antes, en ausencia de criterios de datos precisos, los fetos que pesan <500 g no suelen considerarse nacimientos, sino más bien abortos, para fines de estadísticas vitales.

Peso al nacer. Peso de un recién nacido determinado inmediatamente después de nacer o tan pronto como sea factible. Tal peso debería expresarse hasta la cifra en gramos más cercana.

Tasa de nacimientos. Número de nacidos vivos por 1 000 habitantes.

Tasa de fecundidad. Número de nacidos vivos por 1 000 mujeres entre 15 y 44 años de edad.

Nacido vivo. Denominación usada para registrar un nacimiento siempre que el recién nacido haya respirado en forma espontánea después del nacimiento o muestre cualquier otro signo de vida, como el latido cardiaco o movimientos musculares espontáneos voluntarios definidos. Los latidos cardiacos deben distinguirse de las contracciones cardiacas transitorias, y las respiraciones de los esfuerzos respiratorios o las boqueadas fugaces.

Óbito o muerte fetal. Ausencia de signos de vida al nacer o después.

Muerte neonatal hebdomadaria. Muerte de un recién nacido vivo durante los primeros siete días de vida.

Muerte neonatal tardía. Muerte de un recién nacido vivo después de los siete días, pero antes de los 29 días de nacido.

Tasa de óbitos o de muertes. Número de recién nacidos muertos por 1 000 nacimientos, incluidos los nacidos vivos y los mortinatos.

Tasa de mortalidad neonatal. Número de muertes neonatales por 1 000 nacidos vivos.

Tasa de mortalidad perinatal. Número de óbitos más los fallecimientos neonatales por 1 000 nacimientos totales.

Muerte infantil. Todos los decesos de recién nacidos vivos desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida.

Tasa de mortalidad infantil. Número de menores de un año muertos por 1 000 nacidos vivos.

Bajo peso al nacer. Recién nacido con peso <2 500 g.

Muy bajo peso al nacer. Recién nacido con peso <1 500 g.

Peso extremadamente bajo al nacer. Recién nacido con peso <1 000 g.

Recién nacido a término. Producto nacido en cualquier momento después de cumplir 37 semanas de gestación y hasta las 42 semanas (260 a 294 días).

Recién nacido prematuro. Un recién nacido antes de las 37 semanas de gestación (259 días de gestación).

Recién nacido postérmino. Es el recién nacido en cualquier momento después de la semana 42, es decir, después del día 295.

Aborto. Un feto o embrión retirado o expulsado del útero durante la primera mitad del embarazo, de 20 semanas o menos, o bien en ausencia de criterios de fechado precisos, aquel que pesa <500 g al nacer.

Inducción del término del embarazo. La interrupción voluntaria de un embarazo intrauterino con el intento diferente al de tener un recién nacido vivo y que no culmina con éste. Esta definición excluye la retención del producto de la concepción después de la muerte fetal.

Muerte materna directa. La muerte de la madre que resulta de complicaciones obstétricas del embarazo, el trabajo de parto o el puerperio así como de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una cadena de sucesos que son consecuencia de cualesquiera de esos factores. Un ejemplo es la muerte materna por hemorragia luego de la rotura uterina.

Muerte materna indirecta. Un deceso materno que no se debe de manera directa a una causa obstétrica. El fallecimiento es consecuencia de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante el embarazo, trabajo de parto o puerperio, y que se agrava por las modificaciones fisiológicas inducidas por el embarazo. Un ejemplo es la muerte materna por complicaciones de la estenosis de válvula mitral.

Muerte no obstétrica. Fallecimiento de la madre que es producto de causas accidentales o incidentales no vinculadas con el embarazo. Un ejemplo es la muerte por un accidente automovilístico o un cáncer concomitante.

Tasa de mortalidad materna. Número de muertes maternas generadas por el proceso reproductivo por 100 000 nacidos vivos. Los términos tasa de mortalidad materna o tasa de muertes maternas son de uso más frecuente pero menos precisos. El término tasa resulta más preciso, porque incluye en el numerador la cifra de muertes independientemente del resultado del embarazo, por ejemplo, nacidos vivos, óbitos fetales y embarazos ectópicos, en tanto el denominador incluye el número de nacidos vivos.

Muerte relacionada con el embarazo. La muerte de una mujer por cualquier causa durante la gestación o en el primer año después de la conclusión de ésta, independientemente de la duración y el sitio del embarazo.

Muerte obstétrica. Muerte vinculada con el embarazo que es producto de: 1) complicaciones propias del mismo; 2) la serie de eventos que se inicia con el embarazo y lleva al fallecimiento, o 3) el agravamiento de un trastorno no relacionado por los efectos fisiológicos o farmacológicos de la gestación y que después causó la muerte.

Tasas de embarazo

Se han utilizado datos de diversas fuentes para proveer la siguiente revisión de los embarazos en dicho país durante los primeros dos decenios del siglo XXI. De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, la tasa de fertilidad en Estados Unidos en 2011 para mujeres entre 15 y 44 años de edad fue de 63.2 nacidos vivos por 1 000 mujeres (Sutton, 2011). Como se muestra en la figura 1-1, esta tasa inició una tendencia lenta hacia el descenso en el año de 1990 y hoy en día ha disminuido aún más por la sustitución de nacimientos, lo que indica una declinación de la población (Hamilton, 2012). En el año 2011 hubo 3.9 millones de nacimientos y esto constituye la tasa de nacimientos más baja jamás registrada en Estados Unidos con una cifra de 12.7 × 1 000 habitantes. La tasa de nacimientos disminuyó para todos los principales grupos étnicos y raciales, para adolescentes y mujeres solteras y para mujeres entre 20 y 24 años de edad. Para mujeres mayores de 30 años de edad, la tasa permaneció sin cambios o se incrementó ligeramente. Casi la mitad de todos los recién nacidos en el año 2010 en Estados Unidos pertenecieron a minorías: latinoamericanos, 25%; estadounidenses de raza negra, 14%, y estadounidenses de origen asiático, 4% (Frey, 2011).

En el cuadro 1-2 se muestra el número total de embarazos y sus resultados en 2008. De los 6 578 000 embarazos totales, la mayor parte (65%) concluyeron con nacidos vivos. De los nacimientos en Estados Unidos, casi 37% fueron no intencionales al momento de la concepción (Mosher, 2012). Es importante que la proporción general de nacimientos no planificados no ha disminuido en forma significativa desde 1982. Las mujeres solteras, las de raza negra y aquellas con bajo nivel educativo o económico tienen mayor probabilidad de tener un embarazo no planificado. Esto indica, que de los embarazos restantes en el año 2008, 35% de los casos correspondieron de manera casi equitativa entre abortos espontáneos o inducidos. La información sobre abortos inducidos se basa en los datos de vigilancia de abortos de los CDC en 45 estados, en combinación con los datos del Guttmacher Institute sobre aborto inducido. Tales datos se han recolectado desde 1976. Si son tabulados los totales anuales de 1976 a 2008, podría calcularse que casi 46 657 000 mujeres en Estados Unidos optaron por el aborto inducido desde la legalización del aborto basado en el caso Roe vs. Wade (cap. 18, pág. 363). Así, poco más de 46 millones de mujeres estadounidenses han elegido el aborto legal. Como se revisa más adelante, esto proporciona fuertes argumentos para facilitar el acceso a la planificación familiar.

Mortalidad perinatal

Hay diversos indicadores (varios de los cuales se describieron antes en las definiciones de Estadísticas vitales) que se utilizan como referencia para los resultados obstétricos y perinatales a fin de valorar la calidad de la atención.

Como se definió antes, la tasa de mortalidad perinatal incluye el número de nacidos muertos y los fallecimientos neonatales por 1 000 nacimientos totales. De acuerdo con los National Vital Statistics Reports de MacDorman et al. (2012a), la tasa de mortalidad perinatal en 2006 fue de 10.5 por 1 000 nacimientos (fig. 1-2). Hubo 25 972 muertes fetales con embarazos de 20 semanas o más. Las muertes fetales con 28 semanas o más de gestación han disminuido desde 1990, mientras que las tasas para 20 a 27 semanas de gestación han permanecido estacionarias (fig. 1-3). A forma de comparación, hubo un total de 19 041 muertes neonatales en 2006, lo que significa que casi 60% de las muertes perinatales en Estados Unidos fueron fetales. Así, se observa que las muertes fetales han eclipsado las muertes neonatales como causa de mortalidad perinatal.

Mortalidad infantil

Hubo 6.1 muertes infantiles por 1 000 nacidos vivos en 2011, en comparación con 6.8 en 2001 (Hamilton, 2012). Las tres principales causas de muerte infantil (malformaciones congénitas, bajo peso al nacimiento y síndrome de muerte súbita de lactantes) explicaron casi la mitad de las defunciones. Los recién nacidos con baja edad gestacional y con bajo peso al nacimiento incrementaron de manera notable estas tasas de mortalidad. Por ejemplo, 55% de todas las muertes infantiles en el año 2005 ocurrieron en 2% de los lactantes nacidos antes de las 32 semanas de gestación. El porcentaje de muertes infantiles relacionadas con parto prematuro se incrementó de 34.6% en el año 2000 a 36.5% para 2005. Cuando se analiza con base en el peso al nacimiento, dos terceras partes de las muertes infantiles ocurrieron en recién nacidos con bajo peso al nacimiento. De particular interés son aquellos casos de productos con pesos <500 g, para los cuales hoy en día pueden ofrecerse cuidados en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En el año 2001, hubo 6 450 nacidos vivos con peso <500 g, pero 86% de estos productos falleció durante los primeros 28 días de vida. De los 1 044 niños que sobrevivieron los primeros 28 días de vida, hubo 934 que vivieron al menos un año. Así, sólo 14% de todos los recién nacidos con peso <500 g sobrevivió al periodo de lactancia. En los supervivientes son comunes las secuelas neurológicas y del desarrollo (cap. 42, pág. 832).

Hace más de una década St. John et al. (2000) calcularon el costo total de la atención de un recién nacido en Estados Unidos en 10.2 mil millones cada año. Casi 60% de estos costos se atribuye a los nacimientos prematuros antes de las 37 semanas y 12% se gasta en los productos nacidos entre las semanas 24 y 26.

Mortalidad materna

Como se muestra en la figura 1-4, las tasas de mortalidad materna han disminuido de manera espectacular en Estados Unidos durante el siglo XX. El embarazo y el trabajo de parto nunca han sido más seguros para las mujeres en ese país. De hecho, las tasas de muertes relacionadas con el embarazo son tan poco comunes que se miden por 100 000 nacidos. Desde 1979 los CDC han llevado datos sobre las defunciones relacionadas con el embarazo en su Pregnancy Mortality Surveillance System (Mackay, 2005). En el reporte más reciente, Berg et al. (2010) describieron 4 693 muertes relacionadas con el embarazo durante el periodo de ocho años de 1998 a 2005. Casi 5% fueron muertes en etapas tempranas por complicaciones del embarazo ectópico o del aborto. La tríada letal obstétrica que consiste en hemorragia, preeclampsia e infección explicó una tercera parte de todas las defunciones (cuadro 1-3). Otra tercera parte se explica por tromboembolia, miocardiopatía y otras enfermedades cardiovasculares (fig. 1-5). Otros factores significativos en este grupo de enfermedades incluyeron embolia de líquido amniótico (7.5%) y accidentes cerebrovasculares (6.3%). Las muertes relacionadas con la anestesia fueron las más bajas de todos los tiempos, representando sólo 1.2% de las defunciones. Es importante considerar la participación del incremento de la tasa de cesáreas sobre el riesgo de mortalidad materna (Clark, 2008; Deneux-Tharaux, 2006; Lang, 2008).

La tasa de mortalidad relacionada con el embarazo para el periodo de 1998 a 2005 fue de 14.5 por 100 000 nacidos vivos, es la más elevada durante los últimos 20 años (Berg, 2010). Esto podría simplemente indicar que murieron más mujeres, sin embargo puede ser consecuencia de la mejoría de los reportes o de un incremento artificial causado por la revisión del International Statistical Classification of Diseases (ICD-10), implementado en el año 1999. No existen dudas de que hay un subregistro notable de muertes maternas, quizá de ~50% (Koonin, 1997).

Una segunda consideración importante es la disparidad evidente del incremento de las tasas de mortalidad en las estadounidenses de raza negra en comparación con mujeres caucásicas, como se muestra en la figura 1-6. La disparidad con mujeres indigentes se ejemplificó en un estudio de muertes maternas en mujeres atendidas en un sistema con un tercer pagador, la Hospital Corporation of America. En este estudio de casi 1.5 millones de mujeres embarazadas, Clark et al. (2008) reportaron una tasa de mortalidad materna muy baja, de 6.5 por 100 000 mujeres.

La tercera consideración importante es que muchas de las muertes maternas reportadas se consideran prevenibles. En un reporte inicial, Berg et al. (2005) afirmaron que esto puede ser hasta 33% de las muertes relacionadas con el embarazo en mujeres caucásicas y hasta 50% de mujeres americanas de raza negra. Incluso, en mujeres aseguradas según se describió antes y como lo reportó Clark, 28% de las 98 muertes maternas se consideraron prevenibles. Así, aunque se han realizado progresos significativos, es imperativo aplicar medidas preventivas para el cuidado obstétrico en el siglo XXI.

Morbilidad materna grave

Debido a que las muertes maternas se han vuelto muy poco comunes, la práctica de analizar la morbilidad materna grave ha evolucionado como un mecanismo para mejorar la atención obstétrica y perinatal. Como la prevención de los errores médicos sirve para disminuir el riesgo de mortalidad materna o morbilidad materna grave, se ha introducido el concepto de cuasi fallas. Éstas han sido definidas por la Joint Commission y por la Institution for Safe Medication and Practices (2009) como eventos no planificados causados por error que no produjeron lesión al paciente, pero que tuvieron la posibilidad de hacerlo. Éstas son mucho más comunes que las lesiones reales, pero por obvias razones, son más difíciles de identificar y cuantificar. Varias instituciones han diseñado sistemas para favorecer el reporte y permitir los esfuerzos dirigidos a la seguridad del paciente. Un ejemplo es el sistema descrito por Clark et al. (2012) y que se utiliza para más de 200 000 nacimientos anuales en la Hospital Corporation of America (cuadro 1-4).

Hoy en día existen varios sistemas de datos estadísticos que miden indicadores de eventos no planificados causados por errores y que tienen la posibilidad de causar lesiones al paciente. Esta evolución fue consecuencia de la identificación de lo inadecuado de los sistemas de codificación hospitalaria para reflejar la gravedad de las complicaciones maternas. Así, se han utilizado indicadores de codificación o modificadores que permitan el análisis de los eventos clínicos adversos graves (Clark, 2012; King, 2012). Este sistema fue implementado por la Organización Mundial de la Salud. Ha sido validado en Brasil y refleja con precisión la tasa de muertes maternas (Souza, 2012). Sistemas similares se usan en Gran Bretaña como el UK Obstetric Surveillance System, UKOSS (Knight, 2005, 2008). Australia y Nueva Zelanda también han diseñado un sistema similar, el Australasian Maternity Outcomes Surveillance System, AMOSS (Halliday, 2013). Como lo resaltan Tuncalp et al. (2012) después de su revisión sistemática, se necesitan diferentes métodos locales y regionales para reducir las tasas de cuasifallas.

En Estados Unidos, para estudiar la morbilidad grave los CDC analizaron más de 50 millones de registros obstétricos de la Nationwide Inpatient Sample de 1998 a 2009 (Callaghan, 2012). Se emplearon códigos selectos de la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) para tabular ciertas causas de morbilidad grave. En el cuadro 1-5 se enumeran las frecuencias de algunas de las complicaciones encontradas más a menudo. Estos investigadores reportaron que por cada 10 000 de los casi 50 millones de mujeres embarazadas, 129 tuvieron al menos un indicador de morbilidad grave. Así, para cada muerte materna, casi 200 mujeres experimentaron morbilidad grave.

Atención médica para mujeres y sus hijos

Diversos temas se han encontrado en el interés del personal que proporciona cuidados obstétricos en los últimos cuatro años, desde la edición 23 de esta obra. De ellos, los problemas del sistema de salud estadounidense son un motivo de particular preocupación para la salud de la mujer (Hale, 2010). Por citar unos cuantos ejemplos, las mujeres sin seguro de salud con cáncer mamario tuvieron una posibilidad de fallecer hasta de 50% más, en comparación con las mujeres aseguradas. En el año 2008 había más de 17 millones de mujeres estadounidenses entre 18 y 64 años de edad, no aseguradas. De la misma forma, las mujeres sin seguro de salud tuvieron 60% más riesgo de cáncer cervicouterino en etapas avanzadas. La falta de seguro médico tiene efectos graves en la mujer embarazada. Aquellas sin seguro tienen un riesgo de 31% más elevado de resultados adversos, como parto prematuro, muerte neonatal y mortalidad materna. De las mujeres estadounidenses entre 18 y 64 años de edad, en un estudio reciente en 11 países industrializados, 43% omitió acudir con un médico o no tomó fármacos por el costo (Robertson, 2012). Éste fue el porcentaje más elevado de los 11 países estudiados. En comparación, sólo 7% de las mujeres británicas y 17% de las mujeres canadienses y francesas omitieron buscar atención sanitaria por los costos. De los 11 países estudiados, sólo en Estados Unidos se carece de un seguro de salud universal.

También existen consecuencias geopolíticas de tal incremento de los resultados adversos para las mujeres estadounidenses. La Organización Mundial de la Salud analizó las tasas de mortalidad neonatal en 2009 para 193 países (Oestergaard, 2011). Estados Unidos estaba clasificado en el lugar 41 en el año 2009, después de haberse clasificado en el lugar número 28 en 1990. La tasa de muertes neonatales más elevada en el mundo ocurre en Afganistán, donde uno de cada 19 bebés falleció antes del primer mes de vida. Con fines de comparación, en Estados Unidos falleció uno de cada 233 recién nacidos. Esto es con mucho mejor en comparación con la clase de Afganistán, pero no es tan buena como la tasa de Japón (una defunción en 909 nacimientos), Francia (uno en 455), Lituania (uno en 385) o Cuba (uno en 345). Algunas razones dadas por las autoridades de Estados Unidos incluyen aspectos como la dificultad para tener acceso a la atención prenatal, lo que contribuye a la elevada tasa de partos prematuros.

Se han observado cambios espectaculares en la atención a la salud de la mujer con respecto a los procedimientos obstétricos y ginecológicos durante los últimos 30 años en Estados Unidos. En la figura 1-7 se muestran las tasas por 1 000 mujeres adultas estadounidenses para los procedimientos ginecológicos más comunes realizados entre 1979 y 2006. Las tasas se ajustaron para la edad a fin de corregir los cambios poblacionales con el paso del tiempo. La disminución notable en las tasas de procedimientos ginecológicos parece deberse en gran medida al cambio en los criterios para tales procedimientos. Los cambios en los criterios fueron consecuencia del movimiento de organización para conservación de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) en el decenio de 1980. Con esto, las compañías aseguradoras de cuidado para la salud de todos los tipos ejercieron un mayor control sobre las indicaciones para estos procedimientos. En la figura 1-8 se muestran las tasas por 1 000 mujeres adultas para procedimientos obstétricos, también en el periodo de 1979 a 2006. El uso de la episiotomía disminuyó de forma espectacular al igual que las tasas de nacimiento vaginal quirúrgico. La operación cesárea por 1 000 mujeres se incrementó en gran medida. Estos cambios en las tasas se pueden ver con mayor detalle en los capítulos 27, 29 y 30, los cuales revisan los métodos para resolución del embarazo.

Existen sólo dos programas federales dedicados únicamente a la salud de la mujer y de sus productos y todo obstetra estadounidense debe conocer estos programas (Lu, 2012). El primero es el Title V Maternal and Child Health Services Block Grant, el cual es el único programa federal dirigido a mejorar la salud de las mujeres, niños y sus familias. Fue promulgado por el Congreso en 1935 como parte de la Social Security Act. El Title V proporciona subsidios a nivel estatal, en el cual el Estado proporciona 3 dólares por cada 4 dólares de dinero federal. En el año 2009, los estados reportaron que 2.5 millones de embarazadas con bajos ingresos y 35 millones de niños recibieron estos subsidios estatales.

El segundo programa federal dedicado a la atención a la salud de las mujeres es el Title X Family Planning Program, el cual es el único programa federal dirigido a proporcionar planificación familiar amplia a las mujeres y servicios de salud preventiva relacionados. El Title X fue promulgado en 1970, y en el año 2010 dio servicio a más de 5.2 millones de mujeres con bajos ingresos.

A partir de la implementación en el año 2003 del United States Standard Birth Certificate, antes descrito, se reportó la principal fuente de pago para los nacimientos. En el año 2010, se calcula que Medicaid financió 48% de los nacimientos en Estados Unidos (Markus, 2013). Es de importancia que Medicaid pagó un número desproporcionado de nacimientos complicados. En específico, Medicaid pagó por más de la mitad de todas las estancias hospitalarias por recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacimiento y casi 45% de las estancias hospitalarias por defectos congénitos.

Así que ¿cuál es el “límite inferior” para la atención obstétrica en mujeres estadounidenses y sus hijos? En el año 2008, el gasto nacional en cuentas hospitalarias fue de casi 1.2 billones de dólares (Wier, 2011). Estos costos incluyeron 39.9 millones de estancias hospitalarias, pero no incluyó la atención ambulatoria, la atención de urgencia para pacientes hospitalizadas o los honorarios médicos. Medicare y Medicaid pagaron casi 60% de las cuentas hospitalarias nacionales en el año 2008. En específico, Medicare pagó 46.2% y Medicaid 13.8%. Las facturas hospitalarias para la atención de mujeres embarazadas y del parto más atención del producto excedió 98 000 millones de dólares, lo que representa 8% de los gastos hospitalarios. Las facturas para mujeres y sus productos corresponden a más del doble que cualquier otro diagnóstico en la totalidad del sistema de salud estadounidense y atestiguó el impacto de la atención de salud para mujeres embarazadas en Estados Unidos.

Ley de atención médica razonable

En edición anterior a ésta de Williams, Obstetricia, la administración del presidente Obama estaba preparada para promulgar el seguro de salud universal, lo que se denominó Obamacare. Esta legislación que ha hecho historia, apareció el 23 de marzo de 2010, con la aprobación de la ley The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Aunque continuaron los cuestionamientos sobre la constitucionalidad de estas leyes, la suprema corte de justicia confirmó la mayor parte de los aspectos de esta ley basándose en el juicio de 2012 de la National Federation of Independent Business vs. Sebelius. La implementación de esta ley compleja inició en 2010 y ha continuado en la década actual (fig. 1-9). Al principio, el registro tuvo dificultades a finales de 2013.

Como lo ha resaltado la Society for Maternal-Fetal Medicine, esta ley ampliará la atención obstétrica para mujeres indigentes (Grande, 2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) calcula que casi 20 millones de mujeres no aseguradas con edades entre 18 y 64 años tienen menos que un acceso óptimo para la atención prenatal, servicios de planificación familiar y detección de cáncer cervicouterino y mamario. A muchas de estas mujeres se les mejorará el acceso a estos servicios por la cobertura ampliada de Medicaid a través de esta ley. El colegio ha recomendado a los estados individuales que incrementen su cobertura de Medicaid y que mejoren las tasas de reembolso.

Existe un inconveniente de la ley de atención médica razonable. Aunque se ha declarado “neutral desde el punto de vista del presupuesto” la Congressional Budget Office ha calculado que alrededor de 30 millones de estadounidenses permanecerían sin seguro. Por estas y varias razones fiscales (además de que los autores no se declaran conocedores de economía) los autores, al igual que Oberlander (2012) y otros aún tienen dudas con respecto a los costos de contar con recursos adecuados para un “seguro de salud universal”.

Incremento de la tasa de cesáreas

En el año 2009, la tasa de cesáreas alcanzó el nivel más alto reportado en Estados Unidos, de 32.9% (CDC, 2013). Después de esa fecha, parece que ha ocurrido una estabilización en la cifra. Este aumento en la tasa total fue consecuencia del incremento en las tendencias de las tasas de cesárea de primera vez y de repetición. Más de 90% de las mujeres con cesárea previa hoy en día son sometidas a un procedimiento de repetición. Las fuerzas que participan en estos cambios en las tasas de cesárea son multifactoriales y complejas. A continuación se mencionan algunos ejemplos:

1. La principal indicación para cesárea primaria es la distocia y hay evidencia de que el diagnóstico se ha incrementado, lo que se revisa en el capítulo 23 (pág. 455).

2. La reducción notable en los nacimientos vaginales después de cesárea (VBAC, vaginal births after cesarean) tiene relación estrecha con el riesgo de rotura uterina vinculada con el trabajo de parto y con una incisión uterina previa. Esto se revisa con detalle en el capítulo 31.

3. La controvertida cesárea por solicitud de la madre (CDMR, cesarean delivery on maternal request) ha contribuido a dicho incremento. Ésta se define como la realización de una operación cesárea a término para un embarazo único por solicitud de la madre en ausencia de cualquier indicación médica obstétrica (Reddy, 2006), lo que se revisa en el capítulo 30 (pág. 589).

4. Inducción del trabajo de parto a término o cerca del término, con intenciones fallidas que contribuyen a la tasa de cesáreas. Este tema se revisa en el capítulo 26 (pág. 524).

No es posible medir con precisión la contribución de cada uno de estos componentes a la tasa más elevada de cesáreas de todos los tiempos. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la Maternal-Fetal Medicine Units Network han atendido esto en un intento por limitar la tasa de incremento. El National Institute of Child Health and Human Development convocó a la State-of-the-Science Conference en 2006, para proporcionar una valoración a profundidad de la evidencia con respecto a la cesárea por solicitud de la madre. A la fecha, no se cuenta con guías basadas en evidencia. Reconociendo que las operaciones de repetición constituyen un gran porcentaje de las operaciones cesáreas, los National Institutes of Health (2010) convocaron a una conferencia de consenso denominada Vaginal Birth after Cesarean: New Insights. Los resultados se revisan con detalle en el capítulo 31 (pág. 609) pero con fines de resumen, se apoyan en un estudio de trabajo de parto para muchas mujeres selectas con histerectomía previa por cesárea y se recomienda que esta opción se encuentre disponible. Es demasiado pronto para concluir si esta recomendación alterará de manera significativa la tasa de operación cesárea.

Genómica

Los avances recientes en diagnóstico y pruebas fetales son en verdad sorprendentes. En una publicación reciente del New England Journal of Medicine, hubo otros reportes en los cuales se utilizaron técnicas de micromatriz multigénica prenatal para tratamiento clínico (Dugoff, 2012). En los capítulos 13 y 14 se hace énfasis en las ventajas de estas técnicas. Wapner et al. (2012) compararon los análisis de micromatriz multigénica de sangre materna con el cariotipo en busca de anomalías cromosómicas. Reddy et al. (2012) aplicaron esta tecnología a la valoración de mortinatos y reportaron que era mejor que el cariotipo. Un tercer reporte, elaborado por Talkowski et al. (2012) describió la secuenciación del genoma completo de un feto utilizando sangre materna.

Agregada a estas posibilidades se encuentra la posibilidad de embriones “ordenados a la medida” (Cohen, 2013). Estos son unos cuantos ejemplos que ilustran el poder de la tecnología genómica para establecer el diagnóstico fetal y posibles medidas terapéuticas. En esta coyuntura, hay complejos obstáculos por superar, pero con el rápido avance de estas tecnologías, el éxito está prácticamente asegurado.

Expediente clínico electrónico

El incremento de los costos, las variaciones en la calidad y aspectos de seguridad del paciente son retos significativos para el sistema de salud estadounidense. El expediente clínico electrónico se ha identificado como un método para el mejoramiento de la eficacia y eficiencia del personal sanitario (Jha, 2009). Los métodos para acelerar la adopción de la tecnología de la información han recibido apoyo por los dos partidos políticos en el Congreso estadounidense, y a través de la ley American Recovery and Reinvestment Act of 2009 se hizo de tal sistema una prioridad nacional. Esto pronto se continuó con la ley Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH). Encuestas recientes indican que casi 50% de la práctica ambulatoria y en hospitales en Estados Unidos hoy en día utilizan el expediente clínico electrónico. Esta legislación también introdujo el concepto de “uso significativo” del expediente clínico electrónico por el personal sanitario. Sin embargo, Classen y Bates (2011) señalaron apropiadamente que el “uso significativo” no necesariamente se equipara con “beneficios significativos”. Con base en la opinión del American College of Obstetricians and Gynecologists (2010), se necesitan estudios de eficacia para justificar la implementación segura de estos sistemas computarizados electrónicos de alto costo.

Resultados de la investigación en salud

Aunque los costos sanitarios per capita en Estados Unidos son los más elevados del mundo, los resultados de la atención a la salud con frecuencia se ubican detrás de los publicados por naciones que gastan menos. Un factor importante en esta disparidad parece ser el uso excesivo, insuficiente o inadecuado de los recursos impulsados por bases racionales más que por cuidados a la salud basados en evidencias. Sepultado en las más de 2 400 páginas de la reforma de salud promulgada como ley por el presidente Barack Obama, hay varias disposiciones que afectan la investigación clínica (Kaiser, 2010). Dos se dirigen a determinar cuáles son las intervenciones de salud que funcionan mejor y a identificar los conflictos económicos de los investigadores. Un tercer aspecto se basa en la aceleración en el desarrollo de nuevos fármacos. Las personas que apoyan esta propuesta esperan que los estudios de investigación mejoren la calidad y reduzcan los costos de la atención en salud al identificar mejores tratamientos. Los autores apoyan este esfuerzo y de hecho, son de la opinión que la medición sistemática y prospectiva de los resultados en la atención sanitaria y su relación con los tratamientos prescritos debe ser un requisito continuo para la práctica de la medicina.

Mucha publicidad apareció después del reporte del Institute of Medicine de la publicación To Err Is Human (Kohn, 2000). Este reporte incrementó en gran medida el interés para medir los resultados en salud y los efectos adversos (Grobman, 2006). El Congreso estadounidense determinó que los reembolsos a través de Medicare y Medicaid se deben indexar a resultados selectos en la atención de la salud. En específico, se ha propuesto una amplia variedad de mediciones de referencia para valorar la calidad y seguridad de la atención obstétrica. Desde el punto de vista de los autores, uno de los mayores impedimentos para obtener medidas significativas de atención obstétrica es el uso continuo de datos administrativos y financieros (en lugar de utilizar datos clínicos) para establecer las mediciones de los resultados en la atención médica.

Los organismos reguladores por lo general valoran la calidad hospitalaria utilizando resultados obstétricos derivados de bases de datos administrativas (financiera) que no son diseñadas para medir los resultados clínicos. En consecuencia, la Maternal-Fetal Medicine Units Network del National Institute of Child Health and Human Development llevó a cabo un estudio sin precedentes y sin paralelo sobre resultados obstétricos con base en datos clínicos obtenidos de manera cuidadosa (Bailit, 2013). El propósito fue establecer un modelo con ajuste del riesgo para cinco resultados obstétricos y con base en éstos determinar si el desempeño hospitalario podía medirse con fiabilidad, de forma que pudieran compararse los hospitales. Los resultados estudiados incluyeron hemorragia puerperal, infección puerperal, laceraciones perineales graves, morbilidad neonatal y tromboembolia venosa. Este estudio incluyó a 115 502 pares de madre-hijo tratados por tres años en 25 hospitales. Se obtuvieron datos clínicos del expediente médico con la participación de enfermeras especialmente capacitadas para la investigación utilizando un manual operativo previamente elaborado. El estudio demostró con claridad que existían diferencias entre los resultados obstétricos en diferentes hospitales, cuando se ajustaron clínicamente para las características preexistentes de los pacientes, y que no puede utilizarse para comparar con precisión entre las atenciones obstétricas en diferentes hospitales.

¿Qué significa esto? Significa que la práctica actual de clasificar la atención obstétrica en diferentes hospitales con base en resultados aislados, como las laceraciones perineales de tercer o cuarto grado, es de poca utilidad cuando se utilizan datos precisos. Además, el uso de hasta cuatro resultados obstétricos no mejoró la capacidad para clasificar a los hospitales. Un hospital dado podría obtener una calificación de primer lugar de 25 hospitales para un resultado obstétrico y el lugar número 25 de 25 hospitales para otro resultado. Así, un hospital dado podría ser muy bueno y muy malo, dependiendo del resultado obstétrico analizado.

Responsabilidad médica

Desde el año 1991 al 2005, casi 12% de los ginecoobstetras recibieron al menos una queja por negligencia por año (Jena, 2011). El American College of Obstetricians and Gynecologists realiza encuestas periódicas en sus afiliados con respecto a los efectos de la responsabilidad en su práctica médica habitual. La 2012 Survey on Professional Liability es la undécima encuesta realizada desde 1983 (Klagholz, 2012). La encuesta refleja la experiencia de más de 9 000 miembros; 58% de los asociados respondieron a algunos aspectos del entorno de responsabilidad profesional que han alterado su práctica médica desde la última encuesta. No existen dudas de que no todos los cambios fueron positivos. Entre los mencionados se incluyó la tasa de cesáreas, menos pruebas de trabajo de parto después de una cesárea previa y disminución del número de pacientes de alto riesgo y de partos totales (Amon, 2014). Otros prefirieron renunciar por completo a la práctica obstétrica. Algunos de estos cambios se han relacionado con estados con primas de aseguramiento por responsabilidad profesional más elevadas (Zwecker, 2011).

Así, en todos los sentidos, existe una “crisis de responsabilidad profesional” y las razones para esto son complejas. Como depende en gran medida de dinero y política, es poco probable que ocurra algún consenso. Aunque algunos intereses se encuentran diametralmente opuestos, otros factores contribuyen a la complejidad de la crisis. Por ejemplo, cada estado tiene sus propias leyes y opiniones sobre la “reforma de agravios”. Mientras tanto, las demandas por responsabilidad profesional siguen siendo un tema delicado en obstetricia, ya que tiene un carácter que intrínsecamente enfrenta a las dos partes y porque en ocasiones ocurren veredictos extravagantes que contribuyen a incrementar los costos de las primas de seguros de responsabilidad civil. En algunos estados, las primas anuales para obstetras pueden alcanzar los 300 000 dólares estadounidenses, gastos que son transferidos al menos en parte al paciente y por supuesto, a la totalidad del sistema de salud. Los problemas relacionados con la responsabilidad médica son enormes; para el año 2008 los costos de responsabilidad civil en Estados Unidos ascendieron a casi 255 mil millones de dólares. Esto corresponde a una cifra sorprendente que alcanza el 1.8% del Producto Interno Bruto y que corresponde en promedio a 838 dólares por ciudadano estadounidense (Towers Perrin, 2009). Annas (2013) publicó una revisión interesante de dos siglos de historia de la negligencia médica. Curiosamente, el autor compara los juicios por negligencia médica con la ballena blanca de la obra Moby-Dick de Melville: ¡el mal, ubicuo y aparentemente inmoral!

El American College of Obstetricians and Gynecologists ha tomado el liderazgo en la adopción de un sistema justo para las demandas por negligencia médica o litigios por incidentes desafortunados. El Committee on Professional Liability publicó varios documentos relacionados que ayudan a sus agremiados a enfrentar con la tensión emocional que acompaña a las demandas y que proporcionan recomendaciones para que el obstetra proporcione un testimonio experto y también ofrece recomendaciones para informar eventos adversos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c,d,e).

Es probable que pronto ocurra una reforma nacional de responsabilidad profesional, impulsada en alguna forma por la cobertura de seguro médico universal. El presidente Obama, en su comunicado a la American Medical Association en 2009, indicó que podía negociarse una reforma nacional sobre responsabilidad por negligencia médica. El congresista estadounidense Michael Burgess (un ginecoobstetra) solicitó al presidente que reafirmara su compromiso. Los autores aplauden estos esfuerzos y desean que tengan éxito.

Nacimientos en el domicilio

Después de una ligera reducción de 1990 a 2004, con base en las National Center for Health Statistics, el porcentaje de nacimientos en el domicilio en Estados Unidos se incrementó de 0.56 a 0.72% (un aumento de 70%) para el año 2009 (MacDorman, 2012b). Pero como ocurre a menudo con el análisis de datos, “el diablo está en los detalles”. Sólo 62% de estos 24 970 partos en domicilio fueron atendidos por parteras; 19% fueron atendidos por enfermeras tituladas en obstetricia y 43% fueron parteras con entrenamiento formal mínimo. El restante 38% de los partos domiciliarios fue no planificados, es decir, fueron consecuencia de parto accidental en el hogar y fueron atendidos por un miembro de la familia o por personal médico técnico de urgencias. ¿Es buena idea el parto domiciliario? Aquellos atendidos en Estados Unidos en el cual las mujeres no recibieron la atención por personal capacitado y certificado no pueden considerarse como aceptables. No existen estudios clínicos con asignación al azar para valorar la seguridad del parto domiciliario (Olsen, 2012). Los que apoyan los partos domiciliarios citan los resultados exitosos de datos observacionales de países europeos como Inglaterra y Holanda (Van der Kooy, 2011). Sin embargo, los datos de Estados Unidos son menos convincentes e indican una elevada incidencia de morbilidad y mortalidad perinatal (Grünebaum, 2013, 2014; Wasden, 2014; Wax, 2010). Estos resultados han llevado a Chervenak et al. (2013) a cuestionarse el aspecto ético de la participación en partos domiciliarios planificados.

Servicios de planificación familiar

La política y la religión a lo largo de los años han ocasionado varias interferencias gubernamentales con los derechos reproductivos de la mujer. Estas inclusiones han afectado de manera dispar a las mujeres indigentes y adolescentes. Un ejemplo fue la decisión por el Congreso en 1998 para el Title X Parental Notification Act. Reddy et al. (2002) estimaron que esta ley tendría efectos disuasivos en casi la mitad de las mujeres adolescentes menores de 17 años de edad que buscaban servicios anticonceptivos y atención para enfermedades de transmisión sexual.

Otro ejemplo es la lucha por la anticoncepción de urgencia, y de modo más específico por la píldora del día siguiente (cap. 38, pág. 714). Los esfuerzos iniciaron en el año 2004 cuando la administración de Bush intentó restringir la aplicación del Plan B mediante la venta sin receta a mujeres de 17 años y menores, esfuerzos que fueron condenados por editoriales en el New England Journal of Medicine (Drazen, 2004; Steinbrook, 2004). Estos problemas no se resolvieron hasta abril de 2013, cuando un juez federal en Nueva York ordenó a la Food and Drug Administration que se pusieran a disposición medidas anticonceptivas de urgencia de venta sin receta para todas las mujeres, sin importar la edad. La decisión fue aplaudida con rapidez por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013f). La decisión fue publicada en un editorial como “Prevalece la ciencia” en una publicación subsiguiente de la revista Nature (2013).

Quizá el ejemplo más escandaloso de la intromisión gubernamental federal y estatal en los derechos reproductivos de la mujer es la poca disponibilidad, muy común, de fondos federales para servicios de planificación familiar para mujeres indigentes. Esto ocurre pese a todos los reportes de un éxito notable de tales programas. De acuerdo con el Guttmacher Institute los servicios de planificación familiar financiados con fondos públicos en 2010 evitaron casi 2.2 millones de embarazos no deseados y 760 000 abortos en Estados Unidos. Dicho instituto concluye que sin tales fondos la tasa de abortos habría sido casi dos terceras partes más elevada para todas las mujeres y casi 70% más elevada para adolescentes (Frost, 2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) revisó en fechas recientes éstas y otras barreras para el acceso a la anticoncepción de urgencia.

Aborto

Persiste el hecho de que hasta 20% de los embarazos en Estados Unidos terminan con un aborto programado (cuadro 1-1). De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011): “La forma más eficaz para reducir el número de abortos es evitar los embarazos no deseados”. Las actitudes negativas, creencias y políticas hacia los servicios de planificación familiar y educación sexual antes revisados han contribuido con más de 800 000 abortos realizados cada año en Estados Unidos.

En el capítulo 18 (pág. 363) se revisa la historia de la regulación legislativa y las decisiones de las cortes federales con respecto al aborto. La Partial Birth Abortion Ban Act of 2003 se ha vuelto ley y en 2007, la suprema corte eliminó esta prohibición (que oficialmente se conoció como el caso de Gonzales vs. Carhart) y que a la fecha tiene validez constitucional. Esto nuevamente ha causado que editorialistas del New England Journal of Medicine se opongan a la intrusión del gobierno en la medicina (Charo, 2007; Drazen, 2007; Greene, 2007). Más ominosas son las restrictivas leyes estatales (muchas de las cuales se han declarado inconstitucionales) de acuerdo con la decisión de la suprema corte de justicia basada en el caso de Roe vs. Wade.