CAPÍTULO 25: Analgesia y anestesia obstétricas

La anestesia obstétrica presenta dificultades únicas. El trabajo de parto comienza sin advertencia y es posible que se requiera anestesia unos minutos después de una comida completa. El vómito con aspiración del contenido gástrico es un peligro constante. Las adaptaciones fisiológicas usuales del embarazo requieren una consideración especial, sobre todo con trastornos como la preeclampsia, desprendimiento placentario o síndrome septicémico.

De todas las muertes relacionadas con la anestesia en Estados Unidos desde 1995 a 2005, 3.6% se produjo en mujeres embarazadas (Li, 2009). Berg et al. (2010) analizaron las muertes de mujeres menos de un año después de un embarazo en Estados Unidos desde 1998 hasta 2005. Encontraron que 54 de 4 693 (1.2%) de esas muertes fueron atribuibles a complicaciones por la anestesia. Hawkins et al. (2011) analizaron la mortalidad materna relacionada con la anestesia en ese país entre 1979 y 2002. Como se muestra en el cuadro 25-1, las tasas de mortalidad materna relacionada con la anestesia disminuyeron casi 60% durante este tiempo y en la actualidad hay cerca de una muerte anestésica por cada millón de nacidos vivos. Casi dos tercios de las muertes relacionadas con la anestesia general se debieron a falla de la intubación o problemas con la inducción durante el parto por cesárea. Las muertes vinculadas con anestesia general se produjeron por bloqueos espinales o epidurales altos, 26%; insuficiencia respiratoria, 19%, y reacción farmacológica, 19%. La mejora en la tasa de casos-muertes para la anestesia general fue muy notable si se considera que esa anestesia ahora se usa para las pacientes de riesgo más alto y en las urgencias más apremiantes; o sea, con intervalos de decisión menores de 15 min (Bloom, 2005).

Varios factores contribuyeron a mejorar la seguridad de la anestesia obstétrica (Hawkins, 2011). El más significativo es el aumento en el uso de la anestesia regional. Es casi seguro que la mayor disponibilidad de cobertura anestésica propia sea otra razón importante. A pesar de estos resultados alentadores sugestivos de la seguridad de la anestesia general, ahora hay reportes de incremento en las complicaciones con las técnicas de analgesia regional.

Servicios de anestesia obstétrica

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) reafirmó su posición conjunta con la American Society of Anesthesiologists de que la solicitud de una mujer de alivio para el dolor del trabajo de parto es indicación médica suficiente para suministrarlo. La identificación de cualesquiera de los factores de riesgo mostrados en el cuadro 25-2 obliga a una consulta con el personal de anestesia para desarrollar un plan de tratamiento conjunto. Este plan debe incluir estrategias para minimizar la necesidad de anestesia urgente en mujeres en las que sería muy peligrosa.

El American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Society of Anesthesiologists establecieron juntos los objetivos de la optimización de los servicios de anestesia obstétrica (2009) e incluyen:

1. Disponibilidad de un médico titulado con la certificación para administrar una anestesia apropiada siempre que sea necesaria, y para mantener el apoyo a las funciones vitales en una urgencia obstétrica.

2. Disponibilidad de personal de anestesia para permitir el inicio de una operación cesárea menos de 30 min después de tompar la decisión de realizarla.

3. Personal de anestesia disponible de inmediato para realizar una cesárea urgente durante el trabajo de parto activo en una mujer en la que se intenta un parto vaginal después de cesárea (cap. 31, pág. 615).

4. Designación de un anestesiólogo calificado responsable de todos los anestésicos administrados.

5. Designación de un anestesiólogo calificado con privilegios de obstetricia para realizar un parto vaginal instrumentado o una operación cesárea durante la administración de la anestesia.

6. Disponibilidad del equipo, instalaciones y personal de apoyo iguales a los de un quirófano.

7. Disponibilidad inmediata de personal, aparte del equipo quirúrgico, para asumir la responsabilidad de la reanimación de un recién nacido deprimido (cap. 32, pág. 625).

Para cumplir estos objetivos, casi siempre se requiere cobertura de anestesia obstétrica propia las 24 h. Es más difícil proporcionar este servicio en instituciones más pequeñas, un problema subrayado por el hecho de que casi un tercio de todos los hospitales que proporcionan atención obstétrica tiene menos de 500 nacimientos al año (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009).

Bell et al. (2000) calcularon la carga financiera en la que podría incurrirse para proporcionar cobertura de anestesia obstétrica permanente. Debido a la indemnidad promedio y el reembolso de Medicaid para la analgesia epidural durante el trabajo de parto, concluyeron que tal cobertura no sería rentable en su institución de referencia de tercer nivel. Para complicar esta carga, algunos pagadores externos negaron el reembolso para la analgesia epidural en ausencia de una indicación médica específica, una actitud repudiada por el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Society of Anesthesiologists (2008).

Función del obstetra

Todo obstetra debe ser eficiente en la aplicación de analgesia local y pudenda, que puede aplicarse en circunstancias seleccionadas de manera apropiada. Sin embargo, en general es preferible que un anestesiólogo se encargue de aliviar el dolor para que el obstetra pueda enfocar su atención en la mujer en trabajo de parto y el feto.

Principios del alivio del dolor

En una revisión académica, Hawkins (2010) subrayó que el dolor del trabajo de parto es una respuesta muy individualizada a estímulos variables que se reciben e interpretan de manera única (fig. 25-1). Estos estímulos se modifican por las circunstancias emocionales, motivacionales, cognitivas, sociales y culturales. El dolor del trabajo de parto causado por las contracciones uterinas y la dilatación cervical se transmite a través de nervios simpáticos aferentes viscerales que entran a la médula espinal desde T10 hasta L1. En el trabajo de parto más avanzado, el estiramiento perineal genera estímulos dolorosos por los nervios pudendos y los nervios sacros S2 a S4. Las respuestas corticales al dolor y ansiedad durante el trabajo de parto son complejas y son influenciadas por las expectativas maternas respecto al parto, su edad y preparación mediante la educación, la presencia de apoyo emocional y otros factores. La percepción del dolor se intensifica con el miedo y la necesidad de colocarse en varias posiciones. Una mujer puede estar motivada para tener cierto tipo de experiencia de parto y estas opiniones influyen en su criterio acerca del tratamiento del dolor y otras alternativas durante el trabajo de parto y el parto.

Las respuestas fisiológicas maternas al dolor del trabajo de parto pueden influir en el bienestar materno y fetal, así como en el progreso del trabajo de parto. Por ejemplo, la hiperventilación puede inducir hipocapnia. Un aumento en la tasa metabólica eleva el consumo de oxígeno. Los incrementos en el gasto cardiaco y la resistencia vascular aumentan la presión sanguínea materna. El dolor, el estrés y la ansiedad inducen liberación de hormonas del estrés, como cortisol y endorfinas β. La respuesta del sistema nervioso simpático al dolor produce un aumento marcado de las catecolaminas circulantes que pueden afectar la actividad uterina y el flujo sanguíneo uteroplacentario. La analgesia efectiva atenúa o elimina estas respuestas.

Si las contracciones uterinas y la dilatación cervical causan dolor, casi siempre es adecuado su alivio con un narcótico como la meperidina más un tranquilizante como la prometazina. Con un programa exitoso de analgesia y sedación, la madre debe descansar tranquila entre las contracciones. En estas circunstancias, el dolor casi siempre se percibe en el acmé de una contracción uterina efectiva. La selección del fármaco adecuado y la administración de los medicamentos indicada en el cuadro 25-3 deben cumplir estos objetivos de manera segura.

Fármacos parenterales

Meperidina y prometazina

Puede administrarse una dosis de 50 a 100 mg de meperidina con 25 mg de prometazina por vía intramuscular a intervalos de 2 a 4 h. Se obtiene un efecto más rápido con la aplicación intravenosa de la meperidina en dosis de 25 a 50 mg cada 1-2 h. Mientras que la analgesia es máxima 30 a 45 min después de una inyección intramuscular, se establece casi de inmediato después de la administración intravenosa. La meperidina cruza con facilidad la placenta y su semivida en el recién nacido se aproxima a las 13 h o más (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Su efecto depresor en el feto se alcanza poco después del efecto analgésico máximo de la madre.

Según Bricker y Lavender (2002), la meperidina es el opioide más utilizado en todo el mundo para aliviar el dolor del trabajo de parto. Tsui et al. (2004) encontraron que la meperidina es mejor que el placebo para aliviar el dolor en la primera etapa del trabajo de parto. En una investigación con asignación al azar de la analgesia epidural realizada en el Parkland Hospital, la analgesia intravenosa con meperidina controlada por la paciente resultó una opción analgésica económica y de efectividad razonable para el trabajo de parto (Sharma, 1997). Las mujeres asignadas al azar a la analgesia administrada por ellas mismas recibieron 50 mg de meperidina con 25 mg de prometazina por vía intravenosa como bolo inicial. Después se ajustó una bomba de infusión para aplicar 15 mg de meperidina cada 10 min, según se necesitara, hasta el parto. Se identificó sedación neonatal en el 3% de los recién nacidos, medida por la necesidad de tratamiento con naloxona en la sala de partos.

Butorfanol

Este narcótico sintético, administrado en dosis de 1 a 2 mg, se compara de manera favorable con una dosis de 40 a 60 mg de meperidina (Quilligan, 1980). Sus principales efectos colaterales son somnolencia, mareo y disforia. Se observó depresión respiratoria neonatal con menor frecuencia que con la meperidina. Es importante no administrar ambos fármacos en forma contigua porque el butorfanol antagoniza los efectos narcóticos de la meperidina. Hatjis y Meis (1986) describieron un patrón sinusoidal transitorio de la frecuencia cardiaca fetal después de la administración de butorfanol, pero sin secuelas maternas ni neonatales de corto plazo (cap. 24, pág. 482).

Fentanilo

Este potente opioide sintético de acción corta puede administrarse en dosis de 50 a 100 μg por vía intravenosa cada hora. Su principal desventaja es la corta duración de su efecto, lo que requiere administración frecuente o uso de una bomba intravenosa controlada por la paciente. Además, Atkinson et al. (1994) informaron que el butorfanol produce mejor analgesia inicial que el fentanilo y se acompañó de menos solicitudes de dosis adicionales o de analgesia epidural.

Eficacia y seguridad de fármacos parenterales

La sedación parenteral no está libre de riesgos. Hawkins et al. (1997) publicaron que cuatro de 129 muertes maternas relacionadas con la anestesia se debieron a la sedación, una por aspiración, dos por ventilación inadecuada y una por sobredosis.

Los narcóticos usados durante el trabajo de parto pueden causar depresión respiratoria neonatal. La naloxona es un antagonista narcótico capaz de revertir la depresión respiratoria inducida por opioides. Actúa al desplazar el narcótico de los receptores específicos en el sistema nervioso central. Pueden desencadenarse síntomas de abstinencia en personas con dependencia física de narcóticos. Por esta razón, la naloxona está contraindicada en el recién nacido de una madre adicta a narcóticos (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Después de establecer la ventilación adecuada, puede administrarse naloxona para revertir la depresión respiratoria en un recién nacido cuya madre recibió narcóticos (cap. 32, pág. 626).

Óxido nitroso

Una mezcla de óxido nitroso (N₂O) al 50% con oxígeno administrada por la paciente misma puede producir analgesia satisfactoria durante el trabajo de parto (Rosen, 2002a). Existen algunas preparaciones ya mezcladas en un solo cilindro y otras cuentan con un mezclador que combina ambos gases de tanque separados. Los gases se conectan con un circuito respiratorio a través de una válvula que sólo se abre cuando la paciente inspira. Rosen (2002a) revisó el uso intermitente de óxido nitroso para el dolor del trabajo de parto.

Con los años se han desarrollado varios bloqueos nerviosos para aliviar el dolor del trabajo de parto y el parto. Éstos incluyen bloqueos pudendo, paracervical y neuroaxiles con técnicas espinal, epidural y espinal-epidural combinada.

Fármacos anestésicos

El cuadro 25-4 resume algunos de los anestésicos más usuales para el bloqueo nervioso, junto con sus concentraciones, dosis y duración del efecto. La dosis de cada fármaco varía mucho y depende del bloqueo nervioso particular y el estado físico de la mujer. El inicio, duración y calidad de la analgesia puede intensificarse si se incrementa la dosis. Esto sólo puede lograrse de manera segura con la administración creciente de pequeños bolos del fármaco con vigilancia cuidadosa para detectar los signos que advierten sobre la toxicidad. La administración de estos fármacos debe ir seguida de la vigilancia adecuada para detectar reacciones adversas. Es necesario que el equipo y personal para tratar estas reacciones se mantengan disponibles de inmediato.

Lo más frecuente es que la toxicidad grave se produzca después de la inyección intravenosa inadvertida. La toxicidad sistémica de los anestésicos locales casi siempre se manifiesta en el sistema nervioso central y en el cardiovascular. Por esta razón, cuando se inicia la analgesia epidural a veces se agrega adrenalina diluida y se administra como dosis de prueba. Un aumento súbito y significativo en la frecuencia cardiaca o la presión sanguínea materna justo después de la administración sugiere que el catéter está en posición intravenosa. Los anestésicos locales se fabrican en más de una concentración y tamaño de ampolleta, lo que aumenta la probabilidad de errores de dosificación.

Toxicidad del sistema nervioso central

Los síntomas iniciales son de estimulación, pero conforme se eleva la concentración sérica, sobreviene la depresión. Los síntomas incluyen sensación de desmayo, mareo, acúfenos, gusto metálico y entumecimiento de la lengua y boca. Es posible que la paciente tenga algún comportamiento extraño, dificultad para hablar, fasciculaciones musculares y excitación, y al final convulsiones generalizadas seguidas de pérdida de la conciencia.

Para el tratamiento, se controlan las convulsiones, se establece una vía respiratoria y se suministra oxígeno. La succinilcolina suprime las manifestaciones periféricas de las convulsiones y permite la intubación traqueal. Puede usarse diazepam para inhibir las convulsiones. El sulfato de magnesio también controla las convulsiones, administrado según el régimen para eclampsia (cap. 40, pág. 758). Es posible que haya patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal, como las desaceleraciones tardías o la bradicardia persistente, por la hipoxia y acidosis láctica maternas causadas por las convulsiones. Con el cese de las convulsiones, la administración de oxígeno y el empleo de otras medidas de apoyo, el feto casi siempre se recupera con más rapidez en el útero que después del parto por cesárea inmediata. Además, para la madre es mejor si el parto se pospone hasta que disminuyan la intensidad de la hipoxia y la acidosis metabólica.

Toxicidad cardiovascular

Por lo general, estas manifestaciones aparecen después que las de toxicidad cerebral y es posible que no se desarrollen en ningún momento porque se producen con concentraciones séricas más altas del fármaco. La excepción notable es la bupivacaína, que se relaciona con el desarrollo de toxicidad neurológica y cardiaca con las mismas concentraciones (Mulroy, 2002). Debido al riesgo de toxicidad sistémica, la Food and Drug Administration prohibió el uso de una solución al 0.75% de bupivacaína para la inyección epidural. Como sucede con la toxicidad neurológica, la cardiovascular se caracteriza primero por estimulación y luego por depresión. Por consiguiente, hay hipertensión y taquicardia, seguidas poco después por hipotensión, arritmias cardiacas y descenso de la perfusión uteroplacentaria.

Al principio, la hipotensión se trata con la posición lateral materna para evitar la compresión aortocava. Se inicia una infusión rápida de solución cristaloide, junto con efedrina intravenosa. La operación cesárea urgente se considera si los signos vitales maternos no se recuperan cinco minutos después de un paro cardiaco (cap. 47, pág. 956). Sin embargo, en caso de convulsiones es más probable que el feto se recupere en menos tiempo dentro del útero una vez que se restablece el gasto cardiaco materno.

Bloqueo pudendo

El dolor del parto vaginal se debe a los estímulos del aparato genital inferior. Éstos se transmiten sobre todo por el nervio pudendo, cuyas ramas periféricas proporcionan la inervación sensitiva al perineo, ano, vulva y clítoris.

El nervio pudendo transcurre debajo de la superficie posterior del ligamento sacroespinoso, justamente donde éste se inserta en la espina ciática. Las fibras nerviosas sensitivas del nervio pudendo provienen de las ramas ventrales de S2 a través de los nervios S4.

El bloqueo del nervio pudendo es un método relativamente seguro y sencillo de producir analgesia para el parto espontáneo. Como se muestra en la figura 25-2, se usa un introductor tubular para cubrir y guiar una aguja de 15 cm calibre 22 hasta su posición en el nervio pudendo. El final del introductor se sitúa contra la mucosa vaginal, justo debajo de la punta de la espina ciática. El introductor permite que sobresalgan 1.0 a 1.5 cm de la aguja por su extremo y la aguja se empuja más allá de la punta del introductor para penetrar la mucosa. Se forma una roncha mucosa con 1 ml de solución de lidocaína al 1% o una dosis equivalente de otro anestésico local (cuadro 25-3). Como protección contra la administración intravascular, se intenta aspirar antes de ésta y las inyecciones subsiguientes. Luego se avanza la aguja hasta que toca el ligamento sacroespinoso, que se infiltra con 3 ml de lidocaína. La aguja se hace avanzar más a través del ligamento.

Cuando perfora el tejido areolar laxo detrás del ligamento, la resistencia al émbolo disminuye. Se aplican 3 ml más de solución en esta región. A continuación, la aguja se retira dentro del introductor, que se desplaza hasta quedar justo arriba de la espina ciática.

Se introduce la aguja por la mucosa y se depositan 3 ml de solución más. El procedimiento se repite del lado contrario.

Después de tres o cuatro minutos de la inyección, el éxito del bloqueo pudendo permite pellizcar la parte inferior de la vagina y la posterior de la vulva a ambos lados sin que esto cause dolor. Si el parto vaginal ocurre antes que el bloqueo pudendo sea efectivo y está indicada una episiotomía, pueden infiltrarse la horquilla, perineo y vagina adyacente con 5 a 10 ml de solución de lidocaína al 1% directamente en el sitio planeado para la episiotomía. Para el momento de la reparación, por lo general el bloqueo pudendo ya es efectivo.

El bloqueo pudendo casi nunca produce analgesia adecuada cuando el nacimiento requiere manipulación obstétrica extensa. Además, esta analgesia casi siempre es inadecuada para mujeres en las que está indicada la visualización completa del cuello uterino y la parte superior de la vagina o la exploración manual de la cavidad uterina.

Las complicaciones de este bloqueo son infrecuentes. Como se describió antes, la inyección intravascular de anestesia local puede causar toxicidad sistémica grave. El desarrollo de un hematoma por la perforación de un vaso sanguíneo es más probable en presencia de una coagulopatía (Lee, 2004). Rara vez puede originarse una infección grave en el sitio de inyección. La infección puede diseminarse hacia atrás, a la articulación de la cadera, a la musculatura glútea o al espacio posterior al psoas (Svancarek, 1977).

Bloqueo paracervical

Este bloqueo casi siempre produce alivio satisfactorio del dolor durante la primera etapa del trabajo de parto. Sin embargo, como no se bloquean los nervios pudendos, se requiere analgesia adicional para el parto. Para el bloqueo paracervical casi siempre se inyectan 5 a 10 ml de una solución de lidocaína o cloroprocaína al 1% en el cuello uterino, en las posiciones laterales de las 3 y las 9 en un reloj. Como estos anestésicos tienen un efecto relativamente corto, es probable que el bloqueo paracervical deba repetirse durante el trabajo de parto. No se utiliza en el Parkland Hospital.

La bradicardia fetal es una complicación preocupante que ocurre en casi 15% de los bloqueos paracervicales (Rosen, 2002b). Por lo general, la bradicardia se desarrolla en 10 min y puede durar hasta 30 min. Los estudios Doppler muestran un aumento en el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas después del bloqueo paracervical (cap. 10, pág. 219). Estas observaciones apoyan la hipótesis del espasmo arterial inducido por el fármaco como causa de la bradicardia fetal (Manninen, 2000). Por estas razones, este tipo de bloqueo no debe usarse en situaciones con posible compromiso fetal.

Bloqueos regionales neuroaxiles

Las técnicas epidural, espinal o combinada espinal-epidural fueron los métodos más usados para aliviar el dolor del trabajo de parto y el parto en Estados Unidos desde 2008 (Osterman, 2011b). Casi dos de tres madres recibieron anestesia neuroaxil para aliviar el dolor del trabajo de parto o durante el parto vaginal o por cesárea. Las técnicas neuroaxiles fueron más frecuentes en los partos vaginales asistidos con fórceps (84%) o con extracción con vacío (77%) que en partos vaginales espontáneos (60%) (Osterman, 2011a). Entre los primeros partos, el 68% de las mujeres sometidas a parto vaginal recibió analgesia neuroaxil, comparadas con 57% de las mujeres que dieron a luz a su segundo hijo o uno de mayor orden.

La figura 25-3 muestra la analgesia epidural por catéter que casi siempre se usa para aliviar el dolor del trabajo de parto, aunque también puede usarse para la anestesia durante el parto quirúrgico o la cesárea. Por lo general, la analgesia espinal se aplica como una sola inyección intratecal de anestésico local al momento del parto vaginal o la cesárea. La analgesia espinal continua durante el trabajo de parto a través de un catéter espinal permanente también está en investigación. La analgesia/anestesia combinada espinal-epidural, también ilustrada en la figura 25-3, consiste en una sola inyección intratecal seguida por la colocación de un catéter en el espacio epidural para mantener una infusión de anestésico local y un opioide como el fentanilo, o ambos, controlada por la paciente o por el médico. Las ventajas de la técnica combinada espinal-epidural incluyen el alivio inmediato del dolor por la inyección espinal, aunado a un acceso para la analgesia continua por el catéter epidural. A diferencia de la inyección espinal, el alivio que proporciona el catéter epidural tarda cerca de 30 min para ser efectivo. Quizá hasta en un tercio de los casos, la punta del catéter epidural migra durante el trabajo de parto, lo que deriva en el control inefectivo del dolor en caso de necesitar una operación cesárea.

Bloqueo espinal (subaracnoideo)

Desde hace mucho tiempo se usa la introducción de un anestésico local en el espacio subaracnoideo para producir analgesia durante el parto. Las ventajas incluyen un tiempo corto para el procedimiento, inicio rápido del bloqueo y una tasa elevada de éxito. Debido a que el espacio subaracnoideo es más pequeño durante el embarazo, quizá como consecuencia de la ingurgitación del plexo venoso vertebral interno, la misma cantidad de anestésico en el mismo volumen de solución produce un bloqueo mucho más alto en las embarazadas que en las mujeres no embarazadas.

Parto vaginal

El bloqueo espinal inferior puede usarse para el parto vaginal instrumentado. El nivel de analgesia debe extenderse al dermatoma T10, que corresponde al nivel del ombligo. El bloqueo hasta este nivel produce un alivio excelente del dolor causado por las contracciones uterinas (fig. 25-4).

Se han usado varios anestésicos locales para la analgesia espinal (cuadro 25-4). La adición de glucosa a cualquiera de estas preparaciones crea una solución hiperbárica, más pesada y densa que el líquido cefalorraquídeo. La posición sedente hace que una solución hiperbárica se asiente en la región caudal, mientras que la posición lateral inducirá un mayor efecto en el lado inferior. La lidocaína administrada en solución hiperbárica produce analgesia excelente y tiene la ventaja de un inicio rápido y relativamente corto. La bupivacaína en una solución de glucosa al 8.25% produce anestesia satisfactoria en la parte inferior de la vagina y el perineo por más de una hora. Ninguna de éstas se administra hasta que la dilatación cervical está completa y se cumplieron todos los demás criterios para un parto seguro con fórceps (cap. 29, pág. 575).

La hidratación intravenosa previa a la analgesia con 1 L de solución cristaloide previene o minimiza la hipotensión en muchos casos.

Parto por cesárea

Para la operación cesárea es deseable un bloqueo sensitivo que llegue al nivel del dermatoma T4 (fig. 25-4). Según el tamaño materno, se administran 10 a 12 mg de bupivacaína en una solución hiperbárica o 50 a 75 mg de solución hiperbárica de lidocaína.

La adición de 20 a 25 μg de fentanilo aumenta la rapidez de inicio del bloqueo y reduce el escalofrío. La adición de 0.2 mg de morfina mejora el control del dolor durante el parto y en el periodo posoperatorio.

Complicaciones

En el cuadro 25-5 se muestran algunas de las complicaciones más frecuentes de la analgesia neuroaxil. Es importante señalar que las mujeres obesas tienen una afectación sustancial de la ventilación, por lo que la vigilancia clínica estrecha resulta imperativa (Vricella, 2011).

Hipotensión. Esta complicación frecuente puede desarrollarse poco después de inyectar el anestésico local. Es consecuencia de la vasodilatación por el bloqueo simpático y se complica por la obstrucción al retorno venoso secundaria a la compresión uterina de los grandes vasos. En posición de decúbito dorsal, incluso en ausencia de hipotensión materna medida en la arteria braquial, puede haber una reducción significativa del flujo sanguíneo placentario. El tratamiento incluye desplazamiento uterino al colocar a la paciente en posición lateral izquierda, hidratación intravenosa con solución cristaloide e inyecciones intravenosas en bolo de efedrina o fenilefrina.

La efedrina es un fármaco simpaticomimético que se une con los receptores α y β, pero también aumenta la liberación de noradrenalina en forma indirecta. Eleva la presión sanguínea mediante el aumento de la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco, además de inducir un incremento variable de la resistencia vascular periférica. En estudios con animales, la efedrina conserva el flujo sanguíneo uteroplacentario durante el embarazo, en comparación con los agonistas del receptor α₁. Por consiguiente, es preferible como vasopresor para uso obstétrico. La fenilefrina es un agonista α puro y eleva la presión sanguínea sólo mediante vasoconstricción. Un metaanálisis de siete estudios con asignación al azar realizado por Lee (2002a) sugiere que los perfiles de seguridad de efedrina y fenilefrina son comparables. Después de su revisión sistemática de 14 reportes, Lee (2002b) cuestionó si el uso profiláctico habitual de efedrina es necesario para el parto por cesárea. No obstante, aunque hay reportes de acidemia fetal con el uso profiláctico de efedrina, esto no se observó con el uso profiláctico de fenilefrina (Ngan Kee, 2004).

La hipotensión es la alteración más frecuente de la presión sanguínea. Sin embargo, aunque resulte paradójico la hipertensión por las inyecciones de ergonovina o metilergonovina después del parto es más frecuente en las mujeres que recibieron un bloqueo espinal o epidural.

Bloqueo espinal alto. Por lo general, el bloqueo espinal completo se produce por la administración de una dosis excesiva de anestésico local. Esto no ocurre siempre, ya que han habido casos de bloqueo espinal total accidental incluso después de una dosis de prueba epidural. En el bloqueo espinal completo, la hipotensión y la apnea se desarrollan pronto, y deben tratarse de inmediato para evitar el paro cardiaco. En la mujer que aún no da a luz: 1) el útero se desplaza de inmediato a la izquierda para minimizar la compresión aortocava; 2) se establece la ventilación, de preferencia con intubación traqueal, y 3) se administran líquidos y efedrina intravenosos para corregir la hipotensión.

Cefalea posterior a punción dural. La fuga de líquido cefaloraquídeo (LCR) por el sitio de punción meníngea puede causar cefalea posterior a la punción dural o “cefalea espinal”. Se supone que cuando la mujer se sienta o se pone de pie, el volumen disminuido de LCR ejerce tracción sobre las estructuras del sistema nervioso central sensibles al dolor.

La incidencia de esta complicación puede reducirse si se usa una aguja espinal de calibre pequeño y se evitan las punciones múltiples. En un estudio prospectivo con asignación al azar realizado por Vallejo et al. (2000) concluyeron que las agujas de Sprotte y Whitacre conllevan el menor riesgo de cefalea posterior a punción dural. Sprigge y Harper (2008) informaron que la incidencia de cefalea posterior a punción dural fue del 2% en más de 5 000 mujeres que recibieron analgesia espinal. La cefalea posterior a punción dural es mucho menos frecuente con el bloqueo epidural porque no se perfora la duramadre de manera intencional. La incidencia de punción inadvertida en la analgesia epidural se aproxima al 0.2% (Introna, 2012; Katircioglu, 2008). No hay evidencia adecuada de que la colocación de una paciente en posición horizontal completa sobre su espalda varias horas sea una medida efectiva para evitar la cefalea. La hidratación vigorosa puede ser útil, pero tampoco hay evidencia contundente que apoye su empleo.

En estudios con asignación al azar se demostró que la administración de cafeína, un vasoconstrictor cerebral, proporciona alivio temporal si se produce la cefalea (Camann, 1990). En caso de cefalea intensa es más efectivo un parche sanguíneo epidural. Se obtienen 10 a 20 ml de sangre autóloga con técnica de venopunción aséptica hacia un tubo sin anticoagulante. Esta sangre se inyecta luego en el espacio epidural, en el sitio de la punción dural. La fuga del LCR se detiene por el efecto de masa o por coagulación. El alivio es inmediato y las complicaciones son infrecuentes. En un estudio con asignación al azar de 64 mujeres, Scavone et al. (2004) encontraron que un parche sanguíneo profiláctico no disminuye la incidencia de la cefalea posterior a punción dural ni la necesidad de un parche sanguíneo terapéutico subsiguiente.

Si la cefalea no tiene las características posturales patognomónicas o persiste a pesar del tratamiento con un parche sanguíneo, deben considerarse otros diagnósticos. Por ejemplo, Chisholm y Campbell (2001) describieron un caso de trombosis del seno sagital superior que se manifestó como cefalea postural. Chan y Paech (2004) describieron la fuga persistente del LCR en tres mujeres. Smarkusky et al. (2006) describieron un caso de neumocefalia que causó cefalea inmediata. Por último, han habido casos de hematomas intraespinales y subaracnoideos después de la analgesia espinal (Dawley, 2009; Liu, 2008).

Convulsiones. En casos raros, la cefalea posterior a punción dural se acompaña de ceguera transitoria y convulsiones. Shearer et al. (1995) describieron ocho de estos casos relacionados con 19 000 procedimientos de analgesia regional realizados en el Parkland Hospital. Se presume que también se debieron a hipotensión del LCR. El tratamiento inmediato de las convulsiones y la colocación de un parche sanguíneo casi siempre son efectivos en estos casos.

Disfunción vesical. Cuando se emplea la analgesia espinal es probable que la sensibilidad vesical se amortigüe y el vaciamiento vesical se altere por varias horas después del parto. Como consecuencia, la distensión vesical es una complicación frecuente después del parto, sobre todo si se administra un volumen considerable de líquidos intravenosos. Millet (2012) distribuyó al azar a 146 mujeres con analgesia neuroaxil para practicarles cateterización vesical intermitente o continua y encontró que el método intermitente se relaciona con tasas mucho más altas de bacteriuria.

Aracnoiditis y meningitis. Los anestésicos locales no están conservados en alcohol, formalina ni otros solutos tóxicos, y la mayoría usa equipo desechable. Estas prácticas, junto con la técnica aséptica, han hecho que la meningitis y la aracnoiditis sean raras, pero no las ha eliminado (Centers for Disease Control and Prevention, 2010).

Contraindicaciones para la analgesia espinal

En el cuadro 25-6 se muestran las contraindicaciones absolutas para la analgesia regional según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b). Las complicaciones obstétricas relacionadas con la hipovolemia materna e hipotensión, como la hemorragia grave, son contraindicaciones para la analgesia espinal. Kennedy et al. (1968) documentaron los efectos cardiovasculares aditivos del bloqueo espinal en presencia de pérdida sanguínea aguda en pacientes no embarazadas.

Los trastornos de la coagulación y los defectos en la hemostasia también impiden el uso de analgesia espinal. Aunque no existen estudios con asignación al azar para guiar el control de la anticoagulación al momento del parto, la opinión de consenso sugiere que a las mujeres que usan heparina subcutánea no fraccionada o heparina de bajo peso molecular se les debe instruir para que suspendan el tratamiento cuando inicie el trabajo de parto (Krivak, 2007). La punción subaracnoidea también está contraindicada si existe celulitis en el sitio de entrada para la aguja. Muchos consideran que los trastornos neurológicos son una contraindicación por la única razón de que la exacerbación de la enfermedad neurológica podría atribuirse al anestésico, sin que exista una causa real. Otros trastornos maternos, como la estenosis aórtica significativa o la hipertensión pulmonar, también son contraindicaciones relativas para la analgesia espinal (cap. 49, pág. 983).

Como con cualquier hemorragia, la preeclampsia grave es otra complicación en la que puede predecirse el descenso notable de la presión sanguínea cuando se usa la analgesia neuroaxil. Wallace et al. (1995) distribuyeron al azar a 80 mujeres con preeclampsia grave a las que se practicó cesárea en el Parkland Hospital para recibir anestesia general, o analgesia epidural o combinada espinal-epidural. No hubo diferencias en los resultados maternos o neonatales. No obstante, 30% de las mujeres con analgesia epidural y 22% de aquellas a las que se aplicó un bloqueo espinal-epidural desarrollaron hipotensión, el descenso promedio en la presión arterial media fue de 15 a 25%.

Analgesia epidural

El alivio del dolor del trabajo de parto y el parto, incluida la operación cesárea, puede lograrse con la inyección de anestésico local en el espacio epidural o peridural (fig. 25-3). Este espacio potencial contiene tejido areolar, grasa, linfáticos y el plexo venoso vertebral interno. Este plexo se ingurgita durante el embarazo, por lo que el volumen del espacio epidural se reduce de manera apreciable. Por lo general, el punto de entrada para la analgesia obstétrica es a través de un espacio intervertebral lumbar. Aunque puede aplicarse sólo una inyección, casi siempre se coloca un catéter permanente para la administración ulterior de fármaco o para la infusión continua. Para las infusiones se utiliza una bomba volumétrica controlada por la paciente o por un cuidador. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Society of Anesthesiologists (2008) creen que bajo la supervisión apropiada de un médico, el personal de enfermería que asiste en el trabajo de parto y el parto, y que recibió un entrenamiento específico para el manejo de las infusiones epidurales, debe ser capaz de ajustar la dosis y suspender la infusión.

Bloqueo epidural lumbar continuo

La analgesia completa para el dolor del trabajo de parto y el parto vaginal requieren un bloqueo desde el dermatoma T10 al S5 (figs. 25-1 y 25-4). Para la operación cesárea es deseable un bloqueo desde el dermatoma T4 hasta el S1. La extensión efectiva del anestésico depende de la localización de la punta del catéter; la dosis, la concentración y el volumen del anestésico usado; y de que la madre esté con la cabeza en declive, en posición horizontal o con la cabeza elevada (Setayesh, 2001). Las variaciones individuales en la anatomía o la presencia de sinequias pueden impedir un bloqueo del todo satisfactorio. Por último, es posible que la punta del catéter migre de su sitio original durante el trabajo de parto.

Técnica. El cuadro 25-7 presenta un ejemplo de los pasos secuenciales y técnicas para practicar la analgesia epidural. Antes de inyectar la dosis completa del anestésico local, se aplica una dosis de prueba. Se observa a la paciente para detectar manifestaciones de toxicidad por inyección intravascular y signos de bloqueo por inyección subaracnoidea. Sólo si éstos están ausentes, se aplica la dosis completa. La analgesia se mantiene mediante bolos intermitentes de volumen similar o se administran pequeños volúmenes del fármaco en forma continua mediante una bomba de infusión (Halpern, 2009). Está demostrado que la adición de pequeñas dosis de un narcótico de acción corta (fentanilo o sufentanilo) mejora la eficacia analgésica y evita el bloqueo motor (Chestnut, 1988). Como con el bloqueo espinal, es obligatoria que la vigilancia estrecha, incluida la valoración del nivel de analgesia, esté a cargo de personal entrenado. Deben mantenerse disponibles el equipo y fármacos para reanimación durante la administración de la analgesia epidural.

Complicaciones

Bloqueo espinal total. Como se muestra en el cuadro 25-5, existen ciertos problemas inherentes al uso de analgesia epidural. La punción dural con inyección subaracnoidea inadvertida puede causar bloqueo espinal total. Sprigge y Harper (2008) citaron una incidencia de 0.91% de punción dural accidental identificada en el momento de la analgesia epidural en más de 18 000 mujeres. Debe contarse de inmediato con el personal y las instalaciones necesarias para tratar esta complicación como se describe en la página 504.

Analgesia ineficaz. Si se usan los regímenes usuales actuales para infusión epidural continua, como el de bupivacaína al 0.125% con 2 mg/ml de fentanilo, el 90% de las mujeres califica el alivio del dolor como bueno a excelente (Sharma, 1997). Por otra parte, unas cuantas mujeres consideran que la analgesia epidural es inadecuada para el trabajo de parto. En un estudio de casi 2 000 mujeres en trabajo de parto, Hess et al. (2001) encontraron que casi 12% se quejaba de tres o más episodios de dolor o presión. Los factores de riesgo para dicho dolor intercurrente incluyeron nuliparidad, mayor peso fetal y colocación del catéter epidural cuando la dilatación cervical era más inmediata. Dresner et al. (2006) informaron que era más probable que la analgesia epidural fallara conforme aumentaba el índice de masa corporal. Si se permite que la analgesia epidural se disipe antes de otra inyección de anestésico, el alivio del dolor subsiguiente puede ser tardío, incompleto, o ambos.

En algunas mujeres, la analgesia epidural no es suficiente para la operación cesárea. Por ejemplo, en un estudio de la Maternal Fetal Medicine Units (MFMU) Network, el 4% de las mujeres que recibieron analgesia epidural al principio necesitaron anestesia general para la cesárea (Bloom, 2005). Además, en ocasiones es difícil obtener la analgesia perineal para el parto, sobre todo con la técnica epidural lumbar. Cuando se presenta esta situación, puede agregarse el bloqueo pudendo o analgesia sistémica, y raras veces, anestesia general.

Hipotensión. El bloqueo simpático por los fármacos inyectados en el espacio epidural puede causar hipotensión y descenso del gasto cardiaco. Según Miller et al. (2013), la hipotensión es más frecuente (20%) en aquellas mujeres con presión del pulso <45 mmHg al momento de su ingreso, comparado con la incidencia del 6% de las que tienen presión del pulso >45 mmHg. En las embarazadas sanas, la hipotensión inducida por la analgesia epidural casi siempre puede evitarse con la infusión a goteo rápido de 500 a 1 000 ml de solución cristaloide, como se describe para la analgesia espinal. Danilenko-Dixon et al. (1996) mostraron que la hipotensión se disminuye con la posición de decúbito lateral, en lugar de decúbito dorsal. A pesar de estas precauciones, la hipotensión es el efecto secundario más frecuente y es lo bastante grave para ameritar tratamiento en un tercio de las mujeres (Sharma, 1997).

Estimulación nerviosa central. Las convulsiones son una complicación infrecuente, pero grave, cuyo tratamiento inmediato ya se describió (pág. 507). También se citó el caso descrito por Smarkusky et al. (2006) de cefalea aguda de inicio durante el parto a causa de neumocefalia posterior a la punción dural.

Fiebre materna. Fusi et al. (1989) observaron que la temperatura media aumenta en las mujeres en trabajo de parto que reciben analgesia epidural. Más tarde, varios estudios de cohorte con asignación al azar y retrospectivos confirmaron que algunas mujeres desarrollan fiebre intraparto después de este procedimiento. Muchos estudios están limitados por la incapacidad para controlar otros factores, como la duración del trabajo de parto, la duración de la rotura de membranas y el número de los exámenes vaginales. Con esto en mente, Lieberman y O’Donoghue (2002) encontraron que la frecuencia de la fiebre intraparto relacionada con la analgesia epidural es 10 a 15% mayor que la tasa basal.

Las dos teorías generales referentes a la causa de la hipertermia materna son la infección maternofetal y la disregulación de la temperatura corporal. Dashe et al. (1999) estudiaron las características histopatológicas placentarias de las mujeres que recibieron analgesia epidural durante el trabajo de parto y descubrieron que sólo había fiebre intraparto en presencia de inflamación placentaria. Esto sugiere que la fiebre se debe a una infección. Los otros mecanismos propuestos incluyen alteración del punto de ajuste termorregulador hipotalámico; alteración de las señales de los termorreceptores periféricos hacia el sistema nervioso central con bloqueo selectivo de los estímulos tibios; o desequilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Sharma (2014) distribuyó al azar a 400 nulíparas con analgesia epidural durante el trabajo de parto para recibir 2 g de cefoxitina profiláctica o placebo. Se formuló la hipótesis de que la fiebre relacionada con la inyección epidural se debía a la infección y que el uso profiláctico de antibiótico debía reducir la tasa de fiebre de manera significativa. Proporciones casi iguales (cercanas al 40%) de las mujeres desarrollaron fiebre ≥38°C durante el trabajo de parto. Este resultado sugiere la improbabilidad de que la infección fuera la causa de la fiebre vinculada con la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Cualquiera que sea el mecanismo, las mujeres con fiebre persistente casi siempre se tratan con antibióticos por supuesta corioamnionitis.

Dolor de espalda. Sólo algunos han informado sobre una relación entre la analgesia epidural y el dolor de espalda. En un estudio prospectivo de cohorte, Butler y Fuller (1998) informaron que el dolor de espalda después del parto era frecuente con la analgesia epidural, pero el dolor persistente era infrecuente. Con base en su revisión sistemática, Lieberman y O’Donoghue (2002) concluyeron que los datos disponibles no respaldan una relación entre la analgesia epidural y el desarrollo de dolor de espalda de origen reciente y duradero.

Complicaciones. Una complicación rara de un catéter epidural es el hematoma espinal o epidural (Grant, 2007). Los abscesos epidurales también son raros (Darouiche, 2006). Pocas veces se rompe el catéter epidural plástico (Noblett, 2007).

Efecto en el trabajo de parto

La mayoría de los estudios, incluidos cinco con asignación al azar combinados del Parkland Hospital mostrados en el cuadro 25-8, informan que la analgesia epidural prolonga el trabajo de parto y aumenta el uso de estimulación con oxitocina. Alexander et al. (2002) examinaron los efectos de la analgesia epidural en la curva del trabajo de parto de Friedman (1955) descrita en el capítulo 22 (pág. 445). Hubo 459 nulíparas distribuidas al azar para recibir analgesia controlada por la paciente o meperidina intravenosa controlada por la paciente. En comparación con los criterios originales de Friedman, la analgesia epidural prolongó una hora la fase activa del trabajo de parto. Como se muestra además en el cuadro 25-8, la analgesia epidural también aumentó la necesidad de parto vaginal instrumentado a causa de prolongación de la segunda etapa del trabajo de parto, pero es importante señalar que no hubo efectos neonatales secundarios (Chestnut, 1999). Esta relación entre analgesia epidural y segunda etapa del trabajo de parto prolongada, así como parto vaginal instrumentado se atribuyó al bloqueo motor inducido por el anestésico local y los esfuerzos expulsivos maternos disminuidos como consecuencia. Craig et al. (2014) distribuyeron al azar a 310 mujeres nulíparas con analgesia epidural para el trabajo de parto para recibir bupivacaína más fentanilo o fentanilo solo durante la segunda etapa del trabajo de parto. La analgesia epidural con bupivacaína produjo bloqueo motor durante la segunda etapa, pero ésta no se prolongó. No hubo diferencias en los resultados obstétricos ni los neonatales entre los dos grupos del estudio. La satisfacción de las pacientes fue alta, sin importar el método.

Frecuencia cardiaca fetal. Hill et al. (2003) analizaron los efectos de la analgesia epidural con bupivacaína al 0.25% en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. No se identificaron efectos secundarios en comparación con la meperidina intravenosa. La menor variabilidad latido a latido y la menor cantidad de aceleraciones fueron más frecuentes en los fetos cuya madre recibió meperidina (cap. 24, pág. 479). Con base en su revisión sistemática, Reynolds et al. (2002) publicaron que la analgesia epidural se relaciona con mejor estado acidobásico neonatal en comparación con la meperidina.

Tasas de operación cesárea. En el pasado, un tema contencioso era si la analgesia epidural aumentaba el riesgo de parto por cesárea. La evidencia de esto provenía de una época en la que se usaban bloqueos densos con anestésicos locales que afectaban la función motora y por tanto, era probable que contribuyeran a tasas más altas de parto por cesárea. Sin embargo, conforme se refinaron las técnicas, muchos investigadores consideraron que la administración epidural de soluciones anestésicas diluidas no aumentaba las tasas de parto por cesárea. Algunos estudios observacionales sugirieron un menor riesgo de parto por cesárea con la inducción mediante oxitocina (Hants, 2013).

Varios estudios realizados en el Parkland Hospital se diseñaron para responder esta pregunta y otras relacionadas. Desde 1995 a 2002, un total de 2 703 nulíparas con embarazo de término y trabajo de parto espontáneo se incluyeron en cinco estudios para valorar las técnicas de analgesia epidural en comparación con métodos de administración intravenosa de meperidina. Los resultados de estos estudios se resumen en la figura 25-5 y muestran que la analgesia epidural no aumenta de manera significativa la tasa de parto por cesárea.

Yancey et al. (1999) describieron los efectos de un servicio de analgesia epidural para el trabajo de parto a demanda en el Tripler Army Hospital en Hawái. A esto le siguió un cambio en la política de los centros médicos militares. Como resultado, la incidencia de la analgesia epidural en el trabajo de parto aumentó de 1% antes de la política a 60% en dos años. La tasa de operación cesárea primaria era de 13.4% antes y 13.2% después de este drástico cambio. En un estudio de seguimiento, Yancey et al. (2001) informaron que las presentaciones fetales anormales en el parto vaginal no eran más frecuentes después del aumento en el uso de la analgesia epidural. La única diferencia significativa que encontraron fue un aumento en la duración de la segunda etapa del trabajo de parto cercano a 25 min (Zhang, 2001).

Con base en estos estudios con asignación al azar y un metaanálisis de 14 de estos estudios, Sharma y Leveno (2003), y Leighton y Halpern (2002) concluyeron que la analgesia epidural no se relaciona con una tasa más alta de parto por cesárea.

Momento para aplicar la analgesia epidural

En varios estudios retrospectivos, la colocación de la epidural en el inicio del trabajo de parto se relacionó con un mayor riesgo de parto por cesárea (Lieberman, 1996; Rogers, 1999; Seyb, 1999). Estas observaciones impulsaron al menos cinco estudios con asignación al azar, los cuales mostraron que el momento en que se aplica la epidural no tiene efecto en el riesgo de parto por cesárea, parto con fórceps o posición fetal anómala (Chestnut, 1994a,b; Luxman, 1998; Ohel, 2006; Wong, 2005, 2009). Por tanto, la omisión de la aplicación de la epidural hasta alcanzar cierta dilatación cervical arbitraria es indefendible y sólo sirve para negar a las mujeres el máximo alivio del dolor en el trabajo de parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomienda que la decisión de la analgesia epidural tiene que tomarse de manera individual con cada paciente, y que no debe requerirse que las mujeres lleguen a 4 o 5 cm de dilatación cervical antes de recibir analgesia epidural.

Seguridad

La seguridad relativa de la analgesia epidural está reflejada por las experiencias notables publicadas por Crawford (1985) en el Birmingham Maternity Hospital en Inglaterra. Desde 1968 hasta 1985, más de 26 000 mujeres recibieron analgesia epidural para el trabajo de parto y no hubo muertes maternas. Las nueve complicaciones que pudieron poner en peligro la vida se produjeron después de la inyección intravenosa o intratecal inadvertida de lidocaína, bupivacaína o ambas. De igual manera, de acuerdo con las Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom entre 2003 y 2005, hubo pocas muertes relacionadas con la anestesia cuando se usó la vía epidural (Lewis, 2007).

No hubo muertes maternas relacionadas entre casi 20 000 mujeres que recibieron analgesia epidural en el estudio MFMU Network citado antes (Bloom, 2005). Y por último, Ruppen et al. (2006) revisaron los datos de 27 estudios que incluyeron 1.4 millones de embarazadas que recibieron analgesia epidural. Calcularon riesgos de 1:145 000 para la infección epidural profunda, 1:168 000 para el hematoma epidural y 1:240 000 para lesión neurológica persistente.

Contraindicaciones

Como con la analgesia espinal, las contraindicaciones para la analgesia epidural incluyen hemorragia materna grave real o anticipada, infección en o cerca del sitio de punción y sospecha de enfermedad neurológica (cuadro 25-6).

Trombocitopenia. Aunque los recuentos plaquetarios resultan preocupantes por intuición, se desconoce el nivel en el que podría desarrollarse una hemorragia epidural, según la American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia (2007). Los hematomas epidurales son raros y la incidencia calculada de daño nervioso por un hematoma es cercana a 1 en 150 000 (Grant, 2007). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) concluyó que las mujeres con un recuento plaquetario de 50 000 a 100 000/μl pueden aspirar a la analgesia regional.

Anticoagulación. Las mujeres que reciben tratamiento anticoagulante y analgesia regional tienen mayor riesgo de hematoma y compresión de la médula espinal (cap. 52, pág. 1039). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) concluyó lo siguiente:

1. Las mujeres tratadas con heparina no fraccionada deben poder recibir analgesia regional si su tiempo parcial de tromboplastina (aPTT) activada es normal.

2. Las mujeres que reciben dosis profiláctica de heparina no fraccionada o ácido acetilsalicílico en dosis bajas no tienen un riesgo elevado y se les puede ofrecer la analgesia regional.

3. En las mujeres que reciben una dosis baja diaria de heparina de bajo peso molecular no debe aplicarse analgesia regional hasta 12 h después de la última inyección.

4. La heparina de bajo peso molecular debe omitirse cuando menos 2 h después de retirar el catéter epidural.

5. La seguridad de la analgesia regional en mujeres que reciben heparina de bajo peso molecular dos veces al día no se ha estudiado lo suficiente. No se sabe si es suficiente el retraso de la analgesia regional 24 h después de la última inyección.

Preeclampsia grave y eclampsia. Las preocupaciones referentes a la analgesia epidural en pacientes con preeclampsia grave incluyen hipotensión e hipertensión por los fármacos presores que se administran para corregir la hipotensión. Además, existe la posibilidad de edema pulmonar después de la infusión de grandes volúmenes de soluciones cristaloides. Estos aspectos quedan rebasados por las desventajas de la anestesia general. La intubación traqueal puede ser difícil por el edema de la vía respiratoria. Además, la anestesia general puede causar hipertensión súbita y grave que ocasionaría edema pulmonar o cerebral, o hemorragia intracraneal.

Con la mejora de las técnicas para infusión de anestésicos locales diluidos en el espacio epidural, la mayoría de los obstetras y anestesiólogos obstetras favorecen el bloqueo epidural para el trabajo de parto y el parto en mujeres con preeclampsia grave. Parece que no hay discusión respecto a que es seguro el uso de la analgesia epidural en mujeres con preeclampsia grave o eclampsia cuando anestesiólogos y obstetras capacitados son los responsables de la mujer y su feto. En un estudio del Parkland Hospital, Lucas et al. (2001) distribuyeron al azar a 738 mujeres con hipertensión para recibir analgesia epidural o analgesia intravenosa controlada por la paciente durante el trabajo de parto. Se aplicó un protocolo estandarizado para la hidratación previa, la administración epidural ascendente y el uso de efedrina. Concluyeron que la analgesia epidural para el trabajo de parto era segura en mujeres con trastornos hipertensivos.

Las mujeres con preeclampsia grave tienen un descenso notable del volumen intravascular en comparación con la embarazada sana (Zeeman, 2009). Por el contrario, el contenido corporal total de agua está aumentado debido a la fuga capilar causada por la activación celular endotelial (cap. 40, pág. 734). Este desbalance se manifiesta como edema periférico patológico, proteinuria, ascitis y contenido total de agua pulmonar. Por todas estas razones, el reemplazo intensivo de volumen aumenta el riesgo de edema pulmonar, sobre todo en las primeras 72 h después del parto. En un estudio, Hogg et al. (1999) informaron que 3.5% de las mujeres con preeclampsia grave desarrollaba edema pulmonar cuando se administraba una precarga sin un protocolo de limitación al volumen. Es importante señalar que este riesgo puede reducirse o eliminarse con la hidratación previa juiciosa, casi siempre con 500 a 1 000 ml de solución cristaloide. En particular, en el estudio de Lucas et al. (2001) citado antes, no hubo casos de edema pulmonar entre las mujeres en las que la precarga de solución cristaloide se limitó a 500 ml. Además, la vasodilatación producida por el bloqueo epidural es menos súbita si el nivel de analgesia se alcanza despacio con una solución diluida de anestésico local. Esto permite mantener la presión sanguínea al tiempo que se evita la infusión de grandes volúmenes de soluciones cristaloides.

Con la administración vigorosa de solución cristaloide intravenosa, también surge la preocupación del edema cerebral (cap. 40, pág. 745). Por último, Heller et al. (1983) demostraron que la mayoría de los casos de edema faringolaríngeo se relaciona con el tratamiento intensivo con líquidos.

Analgesia epidural con opiáceos

La inyección de opiáceos en el espacio epidural para aliviar el dolor del trabajo de parto se ha vuelto frecuente. Su mecanismo de acción se basa en la interacción con receptores específicos en el asta dorsal y los nervios radiculares dorsales. Los opiáceos solos nunca producen analgesia adecuada, y casi siempre se administran con un anestésico local, como bupivacaína. Las principales ventajas de esta combinación son el rápido inicio del efecto analgésico, disminución del escalofrío y bloqueo motor menos denso. Los efectos colaterales son frecuentes e incluyen prurito y retención urinaria. La naloxona por vía intravenosa suprime estos síntomas sin afectar la acción analgésica.

Técnicas combinadas espinales-epidurales

El uso de la combinación de técnicas espinal y epidural ha aumentado; produce analgesia rápida y efectiva para el trabajo de parto y la cesárea. Primero se coloca una aguja introductora en el espacio epidural. Luego se introduce una aguja espinal de pequeño calibre por la aguja epidural hasta el espacio subaracnoideo; a esto se le llama técnica de aguja a través de aguja (fig. 25-3). Se inyecta un solo bolo de un opioide, a veces combinado con un anestésico local, en el espacio subaracnoideo. Se retira la aguja espinal y se coloca un catéter epidural a través de la aguja introductora. Un bolo opioide subaracnoideo produce un marcado alivio del dolor de inicio rápido sin bloqueo motor. El catéter epidural permite la administración repetida de dosis analgésicas. Miro (2008) comparó la analgesia epidural con la analgesia combinada espinal-epidural para el trabajo de parto en 6 497 mujeres y encontró que los resultados generales y las complicaciones eran similares para ambas técnicas. Sin embargo, en una comparación con asignación al azar, Abrão et al. (2009) publicaron que la analgesia combinada espinal-epidural conlleva mayor incidencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal causadas por hipertonía uterina, en comparación con la analgesia epidural sola. Beamon et al. (2014) publicaron resultados similares.

Analgesia espinal continua durante el trabajo de parto

Existe un interés emergente en la analgesia espinal continua para aliviar el dolor del trabajo de parto. Esta técnica neuroaxil se usó por primera vez hace más de 60 años (Hinebaugh, 1944). Las frecuentes cefaleas intensas posteriores a la punción dural llevaron a abandonarla. Con agujas y catéteres rediseñados, Arkoosh (2008) distribuyó al azar a 429 mujeres para recibir analgesia espinal continua o epidural convencional durante el trabajo de parto. No hubo diferencias en las complicaciones entre estas dos técnicas neuroaxiles. Sin embargo, la técnica todavía está en investigación.

Infiltración local para operación cesárea

En ocasiones, un bloqueo local es útil para aumentar un bloqueo regional inadecuado o “en parches” que se aplicó de manera urgente. En casos raros se necesita la infiltración local para realizar una cesárea de urgencia que salve la vida del feto cuando se carece del apoyo de anestesia. Young (2012) revisó las técnicas de analgesia regional usadas para la cesárea que producen analgesia del peritoneo parietal, además de la piel y músculos de la pared abdominal anterior.

En una técnica, la piel se infiltra a lo largo de la incisión propuesta; las capas de tejido subcutáneo, músculo y la vaina del recto se inyectan conforme se abre el abdomen. Se prepara una solución diluida de lidocaína (30 ml al 2% con 1:200 000 de adrenalina diluida con 60 ml de solución salina normal) y se infiltra un total de 100 a 120 ml. Se evita la inyección de grandes volúmenes en las capas adiposas, que casi carecen de inervación, para limitar la dosis total del anestésico local necesario.

Una segunda técnica implica un bloqueo local de las principales ramas que inervan la pared abdominal para incluir el 10^°, 11^° y 12^° nervios intercostales, así como los nervios ilioinguinal y genitofemoral. Como se muestra en la figura 25-6, el primer grupo de nervios se localiza en un punto intermedio entre el borde costal y la cresta iliaca sobre la línea media axilar. El segundo grupo se encuentra al nivel del anillo inguinal externo. Sólo la punción cutánea se hace en los cuatro sitios (derechos e izquierdos). En el sitio del bloqueo intercostal, la aguja se dirige en sentido medial y se aplica la inyección a la fascia transversal, mientras se evita la inyección de la grasa subcutánea. Se aplican 5 a 8 ml de lidocaína al 0.5%. El procedimiento se repite en un ángulo de 45° cefálico y caudal a esta línea. A continuación se inyecta el otro lado. En los sitios ilioinguinal y genitofemoral, la inyección se inicia en un punto 2 a 3 cm lateral del tubérculo púbico en un ángulo de 45°. Por último se inyecta la piel del sitio de la incisión planeada.

Para el uso seguro de la anestesia general es obligatorio contar con el personal entrenado y el equipo especializado, incluido el necesario para la intubación con fibra óptica. Esto se debe a que una causa frecuente de muerte citada en relación con la anestesia general es la intubación fallida. Esto ocurre en casi 1 de cada 250 anestesias generales administradas a embarazadas, una tasa 10 veces más alta que en las no embarazadas (Hawkins, 2011; Quinn, 2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) concluyó que este aumento relativo en las tasas de morbilidad y mortalidad sugiere que la analgesia neuroaxil es el método preferible para controlar el dolor y debe usarse siempre que no esté contraindicado (cuadro 25-6). En realidad, en dos reportes de la MFMU Network, el 93% de más de 54 000 partos por cesárea se realizó con analgesia neuroaxil (Bloom, 2005; Brookfield, 2013). Butwick et al. (2014) citaron una mayor incidencia de uso de la anestesia general entre las mujeres no caucásicas.

Preparación de la paciente

Antes de la inducción anestésica deben tomarse varias medidas para minimizar los riesgos de complicaciones. Estas medidas incluyen uso de antiácido, desplazamiento uterino lateral y oxigenación previa.

Es probable que la administración de antiácido poco antes de inducir la anestesia disminuya las tasas de mortalidad por anestesia general más que cualquier otra práctica. La American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia (2007) recomienda la administración oportuna de un antiácido sin partículas, un antagonista del receptor H₂ o metoclopramida. Por muchos años, los autores han recomendado la administración de 30 ml de citrato de sodio con ácido cítrico unos cuantos minutos antes de la inducción anestésica, ya sea general o con un bloqueo neuroaxil mayor. Si ya pasó más de una hora después de la primera dosis y aún no se induce la anestesia, se administra una segunda dosis.

También se mantiene el desplazamiento uterino lateral, ya que el útero puede comprimir la vena cava inferior y la aorta cuando la madre está en posición de decúbito dorsal. Con el des-plazamiento uterino, la duración de la anestesia general tiene un menor efecto en las condiciones neonatales que cuando la mujer permanece en posición dorsal (Crawford, 1972).

Por último, como la capacidad pulmonar de reserva funcional está reducida, la embarazada desarrolla hipoxemia con más rapidez durante los periodos de apnea que las pacientes no embarazadas. La obesidad exacerba esta tendencia (McClelland, 2009). Para minimizar la hipoxia entre el momento de la inyección del relajante muscular y la intubación, es importante reemplazar primero el nitrógeno de los pulmones con oxígeno. Esta oxigenación previa se realiza mediante administración de oxígeno al 100% por mascarilla durante 2 a 3 min antes de la inducción anestésica. En una urgencia, cuatro respiraciones de la capacidad vital con oxígeno al 100% mediante un circuito respiratorio bien ajustado producen un beneficio similar (Norris, 1985).

Inducción de la anestesia

El tiopental intravenoso se usaba mucho, producía una inducción sencilla y rápida, recuperación pronta y riesgo mínimo de vómito. Por desgracia, este tiobarbitúrico ya no está disponible en Estados Unidos porque el único fabricante europeo suspendió su producción con base en el uso de este fármaco para la pena capital (American Society of Anesthesiologists, 2011). Se consideró una “ironía desafortunada que muchas más vidas se perdieran o se pusieran en peligro por no contar con el tiopental para su uso médico legítimo”. Los fármacos que se usan ahora en lugar del tiopental incluyen propofol y etomidato. El propofol causa hipotensión como efecto secundario.

También puede usarse ketamina para dejar a la paciente inconsciente. Las dosis de 1 mg/kg inducen anestesia general. Como alternativa, si se administra en dosis bajas de 0.2 a 0.3 mg/kg por vía intravenosa, la ketamina puede usarse para producir analgesia y sedación justo antes del parto vaginal. Este fármaco también es útil en mujeres con hemorragia aguda porque no se relaciona con hipotensión. Por el contrario, casi siempre causa un aumento de la presión sanguínea, por lo que en general debe evitarse en pacientes que ya son hipertensas. La ketamina causa delirio y alucinaciones desagradables con frecuencia.

Intubación

En cuanto la paciente queda inconsciente, se administra un relajante muscular para facilitar la intubación. Con frecuencia se usa succinilcolina, un fármaco de inicio rápido y efecto corto. Un asistente entrenado aplica presión cricoidea (maniobra de Sellick) para ocluir el esófago desde el inicio de la inducción hasta que se completa la intubación. Antes de comenzar la operación debe confirmarse la colocación correcta de la cánula endotraqueal.

Intubación fallida

Aunque es infrecuente, la intubación fallida es la principal causa de mortalidad materna relacionada con la anestesia. Un antecedente de intubación difícil previa y la valoración anatómica cuidadosa del cuello y las estructuras maxilofaciales, faríngeas y laríngeas ayudan a predecir las complicaciones de la intubación. Incluso en casos en los que la valoración inicial de la vía respiratoria no indicó rasgos notables, el edema puede desarrollarse durante el parto y causar dificultades considerables. La obesidad mórbida también es un factor de riesgo para la intubación fallida o difícil. La American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia (2007) subraya la importancia de la preparación perioperatoria adecuada. Esto incluye la disponibilidad inmediata de equipo especializado, como laringoscopios de distinta forma, mascarillas laríngeas, broncoscopio de fibra óptica y equipo para ventilación transtraqueal, además del uso liberal de técnicas para intubación oral en la paciente despierta.

Tratamiento. Un principio importante es comenzar el procedimiento quirúrgico sólo después de confirmar que la intubación traqueal fue exitosa y que puede mantenerse la ventilación adecuada. Incluso con un patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal, el inicio de la cesárea sólo complicará los problemas si la intubación es difícil o fallida. Con frecuencia debe permitirse que la mujer despierte y usarse una técnica distinta, como la intubación en la paciente despierta o anestesia regional.

Después de la intubación fallida, se ventila a la paciente con mascarilla y se aplica presión cricoidea para reducir el riesgo de aspiración. La cirugía puede proceder con ventilación por mascarilla o puede permitirse que la paciente despierte. En los casos en los que se produjo parálisis y no es posible restablecer la ventilación mediante la colocación de una cánula oral, mascarilla laríngea o un laringoscopio de fibra óptica para intubar la tráquea, existe una urgencia que pone en peligro la vida. Para restaurar la ventilación se realiza una cricotirotomía percutánea, incluso abierta, y se inicia la ventilación a chorro. Se han recomendado simulacros de ventilación fallida para optimizar la respuesta a tales urgencias.

Anestésicos gaseosos

Una vez que se asegura la cánula endotraqueal, se administra una mezcla 50:50 de óxido nitroso y oxígeno para producir analgesia. Por lo general, se agrega un fármaco halogenado volátil para producir amnesia y analgesia adicional. Campagna et al. (2003) revisaron los mecanismos de acción de los anestésicos inhalados.

Los anestésicos volátiles de uso más frecuente en Estados Unidos incluyen isoflurano y dos de sus derivados: desflurano y sevoflurano. Por lo general se agregan en bajas concentraciones a la mezcla de óxido nitroso y oxígeno para producir amnesia. Son fármacos potentes no explosivos que producen relajación uterina notable cuando se administran en altas concentraciones. Se usan cuando es indispensable la relajación, como para la versión podálica interna del segundo gemelo, descomposición de presentación pélvica y recolocación del útero con inversión aguda.

Extubación

La cánula endotraqueal puede retirarse de manera segura sólo si la paciente está lo bastante consciente para seguir órdenes y si es capaz de mantener la saturación de oxígeno con la respiración espontánea. Debe considerarse el vaciamiento del estómago mediante una sonda nasogástrica antes de la extubación. Conforme la inducción se ha vuelto más segura, ahora la extubación puede ser más peligrosa. De 15 muertes de embarazadas relacionadas con la anestesia de 1985 a 2003 en Michigan, ninguna ocurrió durante la inducción, pero cinco fueron consecuencia de la hipoventilación u obstrucción de la vía respiratoria durante la urgencia, extubación o recuperación (Mhyre, 2007).

Aspiración

La inhalación masiva de ácido gástrico puede causar insuficiencia pulmonar secundaria a neumonitis por aspiración. Antes, este tipo de neumonitis era la causa más frecuente de muertes anestésicas en obstetricia, por lo que amerita atención especial. Para minimizar este riesgo, siempre deben administrarse antiácidos, la intubación debe ir acompañada de presión cricoidea y debe usarse la analgesia regional siempre que sea posible.

Ayuno

Según la American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia (2007) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a), no hay datos suficientes acerca del tiempo de ayuno para líquidos claros y el riesgo de aspiración pulmonar durante el trabajo de parto. Las recomendaciones son que pueden permitirse cantidades modestas de líquidos claros como agua, té claro, café negro, bebidas carbonatadas y jugos de fruta sin pulpa en las mujeres en trabajo de parto que no presentan complicaciones. Es obvio que los alimentos sólidos deben evitarse. Se recomienda un periodo de ayuno de 6 a 8 h, según el tipo de alimento, para las mujeres en trabajo de parto sin complicaciones que se someten a cesárea electiva o ligadura tubaria puerperal.

O’Sullivan (2009) distribuyó al azar a 2 426 nulíparas de bajo riesgo para consumir sólo agua y trozos de hielo o pequeñas cantidades de pan, bizcochos, verduras, frutas, yogur, sopa y jugo de fruta. Alrededor del 30% de las mujeres de cada grupo del estudio se sometió a operación cesárea. No hubo casos de aspiración durante el estudio, aunque casi un tercio de las mujeres de ambos grupos vomitó durante el trabajo de parto o el parto. En este estudio se usó analgesia epidural durante el trabajo de parto, aunque los autores no informaron el tipo de anestesia usada para los partos por cesárea. Se presume que se usó analgesia neuroaxil para las cesáreas y esto minimizó el riesgo de aspiración pulmonar relacionado con la anestesia general. Debido a la baja prevalencia de la aspiración, aunque este estudio fue grande no tenía el poder para medir si la alimentación durante el trabajo de parto era segura. La política en el Parkland Hospital es prohibir la ingestión durante el trabajo de parto y el parto.

Fisiopatología

En 1952, Teabeaut demostró de manera experimental que si el pH del líquido aspirado era menor de 2.5, se desarrollaba neumonitis química grave. Más tarde se demostró que el pH del jugo gástrico de casi la mitad de las mujeres valoradas durante el parto era <2.5 (Taylor, 1966). El bronquio principal derecho casi siempre ofrece la vía más directa para que el material aspirado llegue al parénquima pulmonar, por lo que el lóbulo inferior derecho es el afectado con mayor frecuencia. En los casos graves hay compromiso bilateral extenso.

La mujer con aspiración puede desarrollar evidencia de dificultad respiratoria de inmediato o varias horas después de la aspiración, lo que depende en parte del material aspirado y la gravedad de la respuesta. La aspiración de una gran cantidad de material sólido causa signos evidentes de obstrucción de las vías respiratorias. Las partículas más pequeñas sin líquido ácido pueden causar atelectasias dispersas y más tarde, bronconeumonía.

Cuando se inspira líquido muy ácido, es probable que descienda la saturación de oxígeno y haya taquipnea, broncoespasmo, roncos, estertores, atelectasias, cianosis, taquicardia e hipotensión. En los sitios lesionados existe fuga capilar pulmonar y exudación de líquido rico en proteína con abundantes eritrocitos hacia el intersticio pulmonar y los alveolos. Esto reduce la distensibilidad pulmonar, cortocircuito sanguíneo e hipoxemia grave. Es posible que los cambios radiográficos no aparezcan de inmediato y además son variables, aunque es más frecuente el compromiso del pulmón derecho. Por lo tanto, no deben usarse las radiografías torácicas solas para descartar la aspiración.

Tratamiento

Los métodos recomendados para el tratamiento de la aspiración han cambiado mucho en los últimos años, lo que indica que el tratamiento previo no era muy exitoso. La sospecha de aspiración de contenido gástrico demanda una vigilancia estrecha para detectar la evidencia de daño pulmonar. La frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno medida por oximetría del pulso son los indicadores de lesión más sensibles e inmediatos.

El líquido inhalado debe limpiarse de inmediato y de manera minuciosa de la boca, también se retira de la faringe y tráquea mediante succión. El lavado con solución salina puede diseminar más el ácido por el pulmón y no se recomienda. Si se inspiran partículas grandes, está indicada la broncoscopia para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias. No hay evidencia clínica o experimental convincente de que el tratamiento con corticoesteroides o la administración profiláctica de antibióticos sean provechosos (Marik, 2001). Sin embargo, si se desarrolla evidencia clínica de infección, se administra un tratamiento de manera enérgica. En caso de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración puede salvar la vida (cap. 47, pág. 944).