CAPÍTULO 26: Inducción y aumento del trabajo de parto

La inducción es la estimulación de las contracciones antes del inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas. Cuando el cuello uterino está cerrado y sin borramiento, la inducción del trabajo de parto a menudo comienza con la maduración cervical, un proceso que por lo general emplea prostaglandinas para reblandecer y abrir el cuello uterino.

El aumento se refiere a la intensificación de las contracciones espontáneas que se consideran inadecuadas por falta de dilatación cervical y descenso fetal. En Estados Unidos, la incidencia de inducción del trabajo de parto aumentó más del doble, de 9.5% en 1991 a 23.2% en 2011 (Martin, 2013). La incidencia es variable de una institución a otra. En el Parkland Hospital cerca del 35% de los trabajos de parto se inducen o aumentan. En comparación, en el University of Alabama at Birmingham Hospital, el trabajo de parto se induce en cerca del 20% de las mujeres, y 35% más reciben oxitocina para aumentar las contracciones, un total de 55%. Este capítulo incluye una revisión de las indicaciones para inducir y aumentar el trabajo de parto, y una descripción de las diversas técnicas para la maduración cervical previa a la inducción.

Indicaciones

La inducción está indicada cuando los beneficios para la madre o el feto rebasan los de la continuación del embarazo. Las indicaciones más frecuentes incluyen rotura de membranas sin trabajo de parto, hipertensión gestacional, oligohidramnios, estado fetal no tranquilizador, embarazo de postérmino y varios trastornos médicos maternos, como hipertensión crónica y diabetes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b).

Contraindicaciones

Los métodos para inducir o aumentar el trabajo de parto están contraindicados por la mayoría de los trastornos que impiden el trabajo de parto o el parto espontáneo. Las pocas contraindicaciones maternas se relacionan con el tipo de incisión uterina previa, la anatomía pélvica estrecha o deforme, la implantación anormal de la placenta y trastornos infrecuentes como infección activa con herpes genital o cáncer cervicouterino. Los factores fetales incluyen macrosomía notable, hidrocefalia grave, presentación anómala y estado no tranquilizador del feto.

Técnicas

La oxitocina se ha usado por décadas para inducir o aumentar el trabajo de parto. Otros métodos efectivos incluyen prostaglandinas, como misoprostol y dinoprostona, y métodos mecánicos que incluyen separación de membranas, rotura artificial de las membranas, infusión salina extraamniótica, globos transcervicales y dilatadores cervicales higroscópicos. Es importante que, como se recomienda en las Guidelines for Perinatal Care, cada departamento de obstetricia tenga sus propios protocolos escritos que describan la aplicación de estos métodos para inducir y aumentar el trabajo de parto (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).

Riesgos

Las complicaciones maternas relacionadas con la inducción del trabajo de parto consisten en parto por cesárea, corioamnionitis, rotura de cicatriz uterina y hemorragia posparto por atonía uterina.

Tasa de operación cesárea

La tasa de cesáreas ha aumentado sobre todo en nulíparas en las que se practica la inducción (Luthy, 2004; Yeast, 1999). En realidad, varios investigadores publicaron un riesgo dos a tres veces más alto (Hoffman, 2003; Maslow, 2000; Smith, 2003). Además, estas tasas tienen una relación inversa con la favorabilidad cervical al momento de la inducción, o sea la calificación de Bishop (Vahratian, 2005; Vrouenraets, 2005). El aumento en el riesgo de cesárea con la inducción del trabajo de parto no parece disminuir con la maduración cervical previa a la inducción en la nulípara con cuello uterino desfavorable (Mercer, 2005). En realidad, la tasa de operación cesárea después de la inducción electiva aumentó de manera significativa, incluso en mujeres con una calificación de Bishop de 7 o más, en comparación con la de pacientes con trabajo de parto espontáneo (Hamar, 2001). La localización y posición del vértice fetal también influye en las tasas de éxito. Por ejemplo, en nulíparas con más de 41 semanas de gestación y feto de vértice no encajado, la tasa de cesárea aumentó 12 veces, en comparación con la de mujeres con feto de vértice encajado (Shin, 2004).

La premisa de que la inducción del trabajo de parto electiva aumenta el riesgo de cesárea se cuestiona (Macones, 2009). Muchos estudios han comparado a las mujeres en las que se induce el trabajo de parto con las que inician el trabajo de parto de manera espontánea. Sin embargo, con base en mujeres que se mantuvieron en tratamiento expectante, Osmundson et al. (2010, 2011) informaron tasas de cesáreas similares en más de 4 000 mujeres con inducción electiva entre las 39 y 41 semanas, con o sin cuello uterino favorable. Por ahora, este tema sigue sin resolver.

Corioamnionitis

A menudo se elige la amniotomía para aumentar el trabajo de parto (pág. 531). Las mujeres en las que el trabajo de parto se induce con amniotomía tienen mayor incidencia de corioamnionitis que las que inician el trabajo de parto espontáneo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a).

Rotura de una incisión uterina previa

La rotura uterina durante el trabajo de parto en mujeres con una cirugía uterina previa puede ser catastrófica (cap. 31, pág. 613). Lydon-Rochelle et al. (2001) cuantificaron algunos de estos riesgos; ellos publicaron que el riesgo de rotura uterina aumenta tres veces en las mujeres con trabajo de parto espontáneo y una cicatriz uterina. Con la inducción del trabajo de parto con oxitocina sin prostaglandinas, el riesgo aumentó cinco veces, y con prostaglandinas se elevó drásticamente 15.6 veces. La Maternal-Fetal Medicine Units Network también publicó un aumento de tres veces en el riesgo de rotura de cicatriz uterina con oxitocina, lo que se elevó aún más cuando también se usaron las prostaglandinas (Landon, 2004). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013d) desaconseja el uso de misoprostol para la maduración cervical antes de la inducción o para la inducción del trabajo de parto en mujeres con una cicatriz uterina previa (cap. 31, pág. 615).

Atonía uterina

La hemorragia posparto por atonía uterina es más frecuente en las mujeres que se someten a inducción o aumento del trabajo de parto; la atonía con hemorragia intratable, sobre todo después de una cesárea, es una indicación frecuente para histerectomía periparto (Shellhaas, 2009). En un estudio del Parkland Hospital, la inducción del trabajo de parto se relacionó con el 17% de 553 histerectomías periparto de urgencia (Hernandez, 2013). En Estados Unidos, Bateman et al. (2012) publicaron que la tasa de histerectomía posparto aumentó 15% entre 1994 y 2007. Lo anterior se atribuyó en gran medida a las mayores tasas de atonía relacionada con más inducciones farmacológicas del trabajo de parto y más partos por cesárea, ya fuera primaria o repetitiva. Por último, la inducción electiva se relacionó con un aumento a más del triple en la tasa de histerectomía en el análisis de Bailit et al. (2010).

Inducción electiva del trabajo de parto

No hay duda que la inducción electiva por conveniencia se ha vuelto más frecuente. En Estados Unidos entre 1991 y 2006, las tasas iniciales de inducción del trabajo de parto de término aumentaron en forma significativa en pacientes de todas las razas y grupos étnicos (Murthy, 2011). Este aumento fue mayor en mujeres caucásicas no hispanas en 2006. En este grupo, la tasa fue de 20.5% en presencia de diabetes o hipertensión, y fue del 9% entre las mujeres sin estas indicaciones. Clark et al. (2009) publicaron datos de 14 955 partos de 37 semanas de gestación o más. Los autores observaron que 32% fueron partos electivos y 19% fueron inducciones electivas del trabajo de parto.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) no respalda esta práctica tan difundida. Las excepciones ocasionales podrían incluir razones logísticas y otras, como el riesgo de un trabajo de parto rápido, una mujer que vive a una gran distancia del hospital o indicaciones psicosociales. Los autores también opinan que la inducción electiva habitual al término de la gestación no está justificada por el mayor riesgo de resultados maternos adversos. El parto electivo antes de las 39 semanas completas también se acompaña de morbilidad neonatal significativa y adversa (Chiossi, 2013; Clark, 2009; Tita, 2009). Si se considera la inducción electiva al término, deben discutirse los riesgos inherentes, debe obtenerse el consentimiento informado y es preciso seguir los lineamientos promulgados por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b), que se detallan en el capítulo 31 (pág. 610).

Los grupos de Fisch (2009) y Oshiro (2013) describieron lineamientos para desalentar las inducciones electivas. Ambos grupos informaron descensos significativos en las tasas de partos electivos después de iniciar los lineamientos. Tanne (2013) realizó una encuesta en más de 800 hospitales estadounidenses y publicó que los esfuerzos para reducir los partos de término precoces tienen éxito.

Factores que afectan la inducción exitosa

Varios factores aumentan o disminuyen la capacidad de la inducción del trabajo de parto para lograr el parto vaginal. Los factores favorables incluyen la multiparidad, índice de masa corporal (BMI, body mass index) <30, cuello uterino favorable y peso al nacer <3 500 g (Peregrine, 2006; Pevzner, 2009). Para las nulíparas y multíparas, Kominiarek et al. (2011) observaron que un BMI más alto tenía una influencia adversa en la duración del trabajo de parto para alcanzar la fase activa y completar la dilatación.

En muchos casos, el útero solo no está preparado para el trabajo de parto. Un ejemplo es un “cuello uterino inmaduro”. En realidad, los investigadores del Consortium on Safe Labor publicaron que la inducción electiva conducía al parto vaginal en 97% de las multíparas y 76% de las nulíparas, pero que la inducción era exitosa más a menudo si el cuello uterino estaba maduro (Laughon, 2012a). Es probable que el aumento en el riesgo de cesárea relacionado con la inducción también dependa mucho de la duración del intento de inducción, sobre todo con un cuello uterino no favorable (Spong, 2012). Simon y Grobman (2005) concluyeron que una fase latente de hasta 18 h durante la inducción permitía que la mayoría de estas mujeres tuviera un parto vaginal sin un aumento significativo en la morbilidad materna o neonatal. Rouse et al. (2000) recomiendan un mínimo de 12 h de estimulación uterina con oxitocina después de la rotura de membranas.

Como ya se indicó, las condiciones del cuello uterino, descritas como “madurez” y “favorabilidad”, resultan importantes para la inducción exitosa del trabajo de parto. Aclarado esto, al menos algunas estimaciones de la favorabilidad son muy subjetivas. En cualquier caso, existen métodos farmacológicos y mecánicos que aumentan la favorabilidad, también llamada maduración del cuello uterino antes de la inducción.

Algunas de las técnicas descritas pueden tener beneficios comparadas con la inducción con oxitocina sola (cuadro 26-1). Algunas también son muy exitosas para iniciar el trabajo de parto. No obstante, pocos datos apoyan la premisa de que cualquiera de estas técnicas conlleva una tasa baja de cesáreas o de morbilidad materna o neonatal, en comparación con las mujeres en las que no se usan estos métodos.

“Favorabilidad” cervical

Un método cuantificable usado para predecir los resultados de la inducción del trabajo de parto es la calificación descrita por Bishop (1964) y presentada en el cuadro 26-2. Conforme la favorabilidad o la calificación de Bishop disminuyen, la tasa de inducción hasta lograr el parto vaginal también desciende. Una calificación de Bishop de 9 confiere una alta probabilidad de inducción exitosa. En otras palabras, la mayoría de los médicos consideraría que una mujer con cuello uterino dilatado en 2 cm, borramiento en 80%, blando y en posición medial, y con el occipucio fetal en la localización –1, tendría una inducción exitosa del trabajo de parto. Con fines de investigación, una calificación de Bishop de 4 o menos señala un cuello uterino desfavorable y puede ser indicación para la maduración del mismo.

Laughon et al. (2011) intentaron simplificar la calificación de Bishop mediante un análisis de regresión en 5 610 partos de feto único no complicados de nulíparas entre las 37^0/7 y las 41^6/7 semanas. Sólo la dilatación cervical, la localización y el borramiento tuvieron una relación significativa con el parto vaginal exitoso. Por lo tanto, una calificación de Bishop simplificada que incorpora sólo estos tres parámetros tuvo un valor predictivo positivo o negativo similar o mejor que la calificación de Bishop original.

La medición ecográfica transvaginal de la longitud cervical se ha valorado como alternativa a la calificación de Bishop. Hatfield et al. (2007) realizaron un metaanálisis de 20 estudios en los que se usó la longitud cervical para predecir la inducción exitosa. Debido a la heterogeneidad de los criterios de estudio, incluida la definición de “inducción exitosa”, los autores concluyeron que la interrogante permanece sin resolver. Tanto este estudio como el realizado por Uzun et al. (2013) encontraron que la longitud del cuello uterino medida por ecografía no es mejor que la calificación de Bishop para predecir el éxito de la inducción.

Técnicas farmacológicas

Por desgracia, las mujeres a menudo tienen una indicación para la inducción, pero también tienen un cuello uterino desfavorable. Por lo tanto, muchas investigaciones se han enfocado en técnicas para “madurar” el cuello uterino antes de estimular las contracciones uterinas. Un aspecto importante es que en más de la mitad de las ocasiones, las técnicas usadas para mejorar la favorabilidad cervical también estimulan las contracciones, por lo que ayudan a la inducción o aumento subsiguiente del trabajo de parto. Las técnicas usadas más a menudo para la maduración cervical previa a la inducción y para la inducción incluyen varios análogos de las prostaglandinas.

Prostaglandina E₂

La dinoprostona es un análogo sintético de la prostaglandina E₂. Está disponible de manera comercial en tres formas: un gel, un óvulo vaginal de liberación programada y un supositorio de 10 mg. El gel y el óvulo vaginal para liberación programada están indicados sólo para maduración cervical antes de inducir el trabajo de parto. Sin embargo, el supositorio de 10 mg está indicado para la terminación del embarazo entre las 12 y 20 semanas, así como para la evacuación del útero después de la muerte fetal hasta las 28 semanas.

A menudo se recurre a la aplicación local de dinoprostona para la maduración cervical (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Su forma de gel está disponible en una jeringa con 2.5 ml para aplicación intracervical de 0.5 mg de dinoprostona. Con la paciente en posición de decúbito dorsal, la punta de la jeringa precargada se coloca dentro del conducto cervical y el gel se deposita justo debajo del orificio interno. Después de la aplicación, la mujer permanece acostada durante al menos 30 min. Las dosis pueden repetirse cada 6 h, con un máximo de tres dosis recomendadas en 24 h.

También hay un óvulo vaginal con 10 mg de dinoprostona aprobado para la maduración cervical. Es una oblea polimérica delgada, plana, rectangular colocada dentro de un pequeño saco de malla de poliéster blanca (fig. 26-1). El saco tiene una cola larga unida para permitir el retiro fácil de la vagina. El óvulo libera el fármaco con lentitud, 0.3 mg/h, en forma de gel. Este óvulo se usa como dosis única colocado en forma transversal en el fondo de saco vaginal posterior. Debe usarse un poco de lubricante, si acaso, ya que puede cubrir el dispositivo y dificultar la liberación de dinoprostona. Después de la inserción, la paciente debe permanecer acostada al menos 2 h. El óvulo se retira después de 12 h o cuando inicia el trabajo de parto y al menos 30 min antes de administrar oxitocina.

La mayoría de los metaanálisis sobre la eficacia de dinoprostona refieren un tiempo más corto hasta el parto, en menos de 24 h. Sin embargo, no muestran una reducción consistente en la tasa de cesáreas. Kelly et al. (2009) realizaron una búsqueda Cochrane de 63 estudios y 10 441 mujeres que recibieron prostaglandinas vaginales, placebo o ningún tratamiento. Estos investigadores publicaron una tasa más alta de parto vaginal en menos de 24 h cuando se usaban prostaglandinas. También encontraron que las tasas de parto por cesárea no cambiaban. Boulvain et al. (2008) informaron resultados similares después de otra revisión Cochrane de dinoprostona intracervical en gel. En comparación con el placebo o la ausencia de tratamiento, sólo se observó una menor tasa de cesárea en un subgrupo de mujeres con cuello uterino desfavorable y membranas intactas. Por último, los estudios de catéter de Foley frente a prostaglandina E₂ vaginal en gel para inducción del trabajo de parto al término (estudios PROBAAT) tuvieron un diseño no cegado, con asignación al azar y compararon estas dos opciones (Jozwiak, 2011, 2013a, 2014). No hubo diferencia en la tasa de operación cesárea, un dato consistente con los metaanálisis relacionados.

Efectos secundarios. Hay reportes de taquisistolia uterina después de la prostaglandina E₂ vaginal en 1 a 5% de las pacientes (Hawkins, 2012). Aunque las definiciones de actividad uterina varían de un estudio a otro, la mayoría de ellos usa la definición recomendada por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013c):

1. La taquisistolia uterina se define como >5 contracciones en un periodo de 10 min. Siempre debe calificarse en presencia o ausencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.

2. Hipertonía uterina, hiperestimulación e hipercontractilidad son términos que ya no se definen y no se recomienda su empleo.

Como la taquisistolia uterina relacionada con afectación fetal puede desarrollarse cuando se usan prostaglandinas con trabajo de parto espontáneo preexistente, no se recomienda su aplicación. Si después de colocar el óvulo de 10 mg hay taquisistolia, el retiro del dispositivo mediante la tracción de la cola del saco casi siempre revierte este efecto. No se ha demostrado que la irrigación para retirar el gel sea útil.

Los fabricantes recomiendan cautela cuando se usen estas preparaciones en mujeres con membranas rotas. También se recomienda precaución cuando se usan en pacientes con glaucoma o asma. Sin embargo, en una revisión de 189 pacientes con asma, la dinoprostona no se relacionó con agravación del asma (Towers, 2004). Otras contraindicaciones enlistadas por los fabricantes incluyen antecedente de hipersensibilidad a la dinoprostona, sospecha de compromiso fetal o desproporción cefalopélvica, hemorragia vaginal inexplicable, cuando la paciente ya recibe oxitocina, pacientes con seis o más embarazos de término previos, mujeres con alguna contraindicación para el parto vaginal, las que tienen alguna contraindicación para la oxitocina y pacientes en las que son peligrosas las contracciones uterinas prolongadas, como aquellas con una cesárea o cirugía uterina previa.

Administración. Las preparaciones de prostaglandina E₂ sólo deben administrarse en o cerca de la sala de partos. Además, es preciso vigilar la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Estos lineamientos se aplican por el riesgo de taquisistolia. Cuando las contracciones comienzan, casi siempre son aparentes en la primera hora y alcanzan su nivel máximo en las primeras 4 h. Según los lineamientos del fabricante, la inducción con oxitocina después de la aplicación de prostaglandina para maduración cervical debe retrasarse 6 a 12 h luego de administrar gel de prostaglandina E₂ o durante al menos 30 min después de retirar el óvulo vaginal.

Prostaglandina E₁

El misoprostol es una prostaglandina E₁ sintética aprobada como comprimido de 100 o 200 μg para prevención de la úlcera péptica. Se ha usado “fuera de las indicaciones en la información para prescripción” para la maduración cervical previa a la inducción, puede administrarse por vía oral o vaginal. Los comprimidos son estables a temperatura ambiente. Aunque difundido, el uso fuera de las indicaciones ha sido controversial (Wagner, 2005; Weeks, 2005). En particular, G. D. Searle & Company (Cullen, 2000) notificó a los médicos que el misoprostol no está aprobado para inducir el trabajo de parto ni para el aborto. Sin embargo, al mismo tiempo el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) reafirmó su recomendación para el uso del fármaco por su seguridad y eficacia comprobadas. En la actualidad es la prostaglandina preferida para la maduración cervical en el Parkland Hospital.

Administración vaginal. Muchos estudios han publicado una eficacia equivalente o superior para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto con comprimidos de misoprostol administrados por vía vaginal y la prostaglandina E₂ intracervical o intravaginal. Un metaanálisis de 121 estudios también confirmó estos datos (Hofmeyr, 2010). En comparación con la oxitocina o con la dinoprostona intravaginal o intracervical, el misoprostol aumentó la tasa de parto vaginal en menos de 24 h. Además, aunque la tasa de taquisistolia uterina aumentó, esto no afectó las tasas de operación cesárea. En comparación con la dinoprostona, el misoprostol disminuyó la necesidad de inducción con oxitocina, pero aumentó la frecuencia de líquido amniótico teñido con meconio. Las dosis más altas de misoprostol se relacionan con menor necesidad de oxitocina, pero mayor frecuencia de taquisistolia con y sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomienda la dosis vaginal de 25 μg, la cuarta parte de una tableta de 100 μg. El fármaco se distribuye de manera uniforme en estos commprimidos marcados en cuartos.

Wing et al. (2013) describieron en fecha reciente el uso de un óvulo vaginal de polímero que contiene 200 μg de PGE₁. Compararon su eficacia con los óvulos de 10 mg de dinoprostona y las observaciones iniciales son favorables.

Administración oral. Los comprimidos de prostaglandina E₁ también son efectivos por vía oral. Ho et al. (2010) realizaron un estudio con asignación al azar controlado que comparó el misoprostol oral concentrado con oxitocina. Los autores observaron tasas semejantes de parto vaginal y efectos colaterales. Sin embargo, en un metaanálisis de nueve estudios que incluyeron casi 3 000 mujeres se informaron mejorías en varios resultados con misoprostol oral (Kundodyiwa, 2009). En particular, hubo una menor tasa de cesáreas en los cinco estudios que compararon el misoprostol oral con dinoprostona, con riesgo relativo de 0.82. Para los dos estudios que compararon el misoprostol oral y vaginal, el primero se relacionó con una tasa más baja de taquisistolia uterina y cambios en la frecuencia cardiaca fetal, pero no hubo diferencias significativas con respecto a las tasas de parto por cesárea y otros resultados.

Donadores de óxido nítrico

Varios datos condujeron a la búsqueda de compuestos que simularan la síntesis local de óxido nítrico (NO) (Chanrachakul, 2000a). Esto se debe a que el óxido nítrico parece ser un mediador de la maduración cervical (cap. 21, pág. 423). Además, las concentraciones del metabolito cervical de óxido nítrico aumentan al principio de las contracciones uterinas. Por último, la producción de óxido nítrico cervical es muy baja en el embarazo postérmino (Väisänen-Tommiska, 2003, 2004).

Bullarbo et al. (2007) revisaron la justificación y uso de dos donadores de óxido nítrico, el mononitrato de isosorbida y el trinitrato de glicerilo. El mononitrato de isosorbida induce la ciclooxigenasa 2 (COX-2) cervical y también induce el reacomodo ultraestructural del cuello uterino, similar al observado en la maduración espontánea del mismo (Ekerhovd, 2002, 2003). A pesar de esto, los estudios clínicos no muestran que los donadores de óxido nítrico sean tan efectivos como la prostaglandina E₂ para la maduración cervical (Chanrachakul, 2000b; Osman, 2006). Además, la adición de mononitrato de isosorbida a la dinoprostona o al misoprostol no intensificó la maduración cervical en el embarazo precoz y el de término, tampoco acortó el tiempo hasta el parto vaginal (Collingham, 2010; Ledingham, 2001; Wölfler, 2006). Un metaanálisis de 10 estudios los cuales incluyeron 1 889 mujeres concluyó que los donadores de óxido nítrico no parecen útiles para la maduración cervical durante la inducción del trabajo de parto (Kelly, 2011).

Técnicas mecánicas

Estas técnicas incluyen la colocación transcervical de un catéter de Foley con o sin infusión de solución salina extraamniótica, dilatadores cervicales higroscópicos y separación de membranas. En un metaanálisis reciente de 72 estudios con asignación al azar que incluyeron 9 722 mujeres, Jozwiak et al. (2012) publicaron que las técnicas mecánicas reducen el riesgo de taquisistolia uterina en comparación con las prostaglandinas, aunque las tasas de operación cesárea no cambiaron. Los estudios que comparan las técnicas mecánicas con la oxitocina encontraron una tasa más baja de cesárea con los métodos mecánicos. Los estudios que comparan las técnicas mecánicas con dinoprostona publicaron una tasa más alta de mujeres multíparas que no habían empezado el trabajo de parto después de 24 h con las técnicas mecánicas. Otro metaanálisis realizado para comparar la colocación del catéter de Foley con los óvulos intravaginales de dinoprostona también encontró tasas similares de cesárea y menor frecuencia de taquisistolia (Jozwiak, 2013a).

Catéter transcervical

Por lo general, estas técnicas sólo se usan cuando el cuello uterino es desfavorable, ya que el catéter tiende a salirse conforme el cuello uterino se dilata. En la mayoría de los casos, el catéter se coloca a través del orificio cervical interno y se crea tensión descendente al fijar el catéter al muslo con cinta adhesiva (Mei-Dan, 2014). Una modificación de esto, la infusión de solución salina intraamniótica (EASI, extraamniotic saline infusion), consiste en una infusión constante de solución salina a través del catéter hacia el espacio entre el orificio interno y las membranas placentarias (fig. 26-2). Karjane et al. (2006) publicaron que la corioamnionitis es significativamente menos frecuente cuando se aplica infusión que cuando no se usa (6 frente a 16%). Una revisión sistemática y un metaanálisis de 30 estudios encontró que comparada con las prostaglandinas, la inducción con catéter de Foley solo se acompaña de una tasa más alta de infección, a menos que se infunda solución salina (Heinemann, 2008).

La mayoría de los estudios de catéteres transcervicales no muestra un descenso en la tasa de cesáreas con respecto a las prostaglandinas. Cromi et al. (2012) compararon un catéter de Foley de doble punta y el óvulo vaginal de dinoprostona. Los autores encontraron tasas más altas de parto antes de 24 h con la técnica mecánica, pero ninguna diferencia en las tasas de cesárea. Los estudios PROBAAT, en los que se comparó la maduración cervical con catéter de Foley con la inducida mediante gel vaginal de dinoprostona, óvulos vaginales de dinoprostona y misoprostol vaginal, publicaron resultados similares con la técnica mecánica y las prostaglandinas. Además, se observaron menos casos de cambios cardiotocográficos en el grupo con técnica mecánica (Jozwiak, 2011, 2013a, 2014; Wang, 2014).

Dilatadores cervicales higroscópicos

La dilatación cervical puede lograrse con dilatadores cervicales osmóticos higroscópicos, como se describe para la terminación precoz del embarazo (cap. 18, pág. 365). Estos dilatadores mecánicos se han usado con éxito desde hace más de 40 años cuando se insertaban antes de la terminación del embarazo. También se han usado para madurar el cuello uterino antes de inducir el trabajo de parto. Las preocupaciones intuitivas de una infección ascendente no se han confirmado. Por tanto, su uso parece seguro, aunque han habido casos raros de anafilaxia después de la inserción de laminaria (Lichtenberg, 2004). Los dilatadores resultan atractivos por su bajo costo. Sin embargo, para colocarlos casi siempre es necesario un espéculo vaginal y poner a la paciente en la mesa de exploración, lo cual puede ser engorroso e incómodo. Unos cuantos estudios realizados en la década de 1990 compararon los dilatadores cervicales higroscópicos con las prostaglandinas. Se observaron pocos beneficios con esta técnica mecánica, aparte del costo.

La inducción del trabajo de parto por lo general se realiza mediante amniotomía, prostaglandinas y oxitocina, solos o combinados. Como la maduración del cuello uterino antes de la inducción a menudo inicia el trabajo de parto, los estudios para determinar la eficacia de inducción de algunos de estos compuestos a veces generan resultados confusos. Por lo general, el uso de prostaglandinas para aumentar el trabajo de parto se considera experimental.

Prostaglandina E₁

Como se explica en la página 527, el misoprostol vaginal y oral se usa para la maduración del cuello uterino o para inducir el trabajo de parto. Hofmeyr et al. (2010) realizaron una revisión Cochrane sistemática de las alternativas para inducir el trabajo de parto. Informaron que el misoprostol vaginal, seguido por la oxitocina en caso necesario, conllevaba menos fallas en 24 h, en comparación con la oxitocina sola. Como se esperaba, el uso de prostaglandina elevó la incidencia de taquisistolia uterina, pero las tasas de operación cesárea fueron similares.

Parece que 100 μg de misoprostol oral o 25 μg por vía vaginal tienen eficacia similar a la de la oxitocina intravenosa para inducir el trabajo de parto en mujeres con embarazo de término o cercano al término, ya sea con rotura prematura de membranas o cuello uterino favorable (Lin, 2005; Lo, 2003). El misoprostol puede relacionarse con una tasa más alta de taquisistolia uterina, sobre todo en dosis altas. Además, la inducción con prostaglandina E₁ puede ser inefectiva y requiere inducción subsiguiente o aumento con oxitocina. Por lo tanto, aunque hay intercambios entre riesgos, costos y facilidad de administración de cada fármaco, cualquiera es adecuado para inducir el trabajo de parto.

Para el aumento del trabajo de parto, los resultados de un estudio con asignación al azar controlado mostraron que el misoprostol oral en dosis de 75 μg cada 4 h por un máximo de dos dosis, es seguro y efectivo (Bleich, 2011). La dosis de 75 μg se basó en un estudio previo para determinación de la dosis (Villano, 2011). Aunque la taquisistolia uterina fue más frecuente entre las mujeres en las que se aumentó el trabajo de parto con misoprostol, no hubo diferencias significativas en la frecuencia de estado fetal no tranquilizador o parto por cesárea.

Oxitocina

Como se explicó, en la mayoría de los casos, la maduración del cuello uterino previa a la inducción y la inducción del trabajo de parto son sólo un continuo. Por tanto, la “maduración” también estimula el trabajo de parto. De no ser así, puede continuarse la inducción o el aumento con soluciones de oxitocina mediante una bomba de infusión. La oxitocina sintética es uno de los fármacos de uso más frecuente en Estados Unidos. Fue la primera hormona polipeptídica sintetizada, un logro que valió el Premio Nobel de química de 1955 (du Vigneaud, 1953). La oxitocina puede usarse para inducir o aumentar el trabajo de parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomienda la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y de la contracción durante el uso de oxitocina, como se haría para cualquier embarazo de alto riesgo. Las contracciones pueden vigilarse por palpación y por medios electrónicos (cap. 24, pág. 497).

Administración intravenosa de oxitocina

El objetivo de la inducción o aumento es producir la actividad uterina suficiente para causar un cambio cervical y el descenso del feto, al tiempo que se evita el desarrollo de un estado fetal no tranquilizador. En general, la oxitocina debe suspenderse si el número de contracciones persiste con una frecuencia mayor de cinco en un lapso de 10 min o más de siete en uno de 15 min, o cuando se detecta un patrón no tranquilizador de la frecuencia cardiaca fetal. La suspensión de la oxitocina casi siempre reduce pronto la frecuencia de las contracciones. Cuando la oxitocina se suspende, su concentración plasmática cae con rapidez porque su semivida es de 3 a 5 min. Seitchik et al. (1984) encontraron que el útero se contrae 3 a 5 min después de iniciar una infusión de oxitocina y que el estado plasmático estable se alcanza en 40 min. La respuesta es muy variable y depende de la actividad uterina preexistente, el estado del cuello uterino, la duración del embarazo y diferencias biológicas individuales. Caldeyro-Barcia y Poseiro (1960) publicaron que la respuesta uterina a la oxitocina aumenta de las 20 a 30 semanas de gestación y se incrementa con rapidez al término del embarazo (cap. 24, pág. 498).

Dosis de oxitocina. Por lo general, una ampolleta de 1 ml con 10 unidades se diluye en 1 000 ml de solución cristaloide y se administra con una bomba de infusión. Un líquido típico para infusión contiene 10 o 20 unidades, equivalentes a 10 000 o 20 000 mU, o una o dos ampolletas diluidas en 1 000 ml de solución de Ringer con lactato. Esta mezcla tiene una concentración de oxitocina de 10 o 20 mU/ml, respectivamente. Para evitar la administración de un bolo, la infusión debe colocarse en la línea intravenosa principal, cerca del sitio de la punción venosa.

Por lo general, la oxitocina tiene mucho éxito cuando se usa para estimular el trabajo de parto. Un metaanálisis Cochrane de 12 estudios en 12 819 mujeres comparó el uso de oxitocina con el tratamiento expectante, e informó que en menos mujeres (8 frente a 54%) se falló en lograr el parto en menos de 24 h cuando se usó oxitocina (Alfirevic, 2009). Este metaanálisis estudió distintos regímenes de administración de oxitocina. Un metaanálisis más pequeño de cuatro estudios que incluyó 660 mujeres y comparó regímenes de oxitocina de dosis alta con los de dosis baja reportó que los regímenes con dosis altas se relacionan con menor duración del trabajo de parto y tasas de cesárea, además de una tasa más alta de parto vaginal espontáneo (Mori, 2011).

Regímenes de oxitocina

Como resultado de numerosos estudios, ahora el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) recomienda varios regímenes para la estimulación del trabajo de parto. Éstos y otros se presentan en el cuadro 26-3. Al principio, en Estados Unidos sólo se usaban variaciones de los protocolos de dosis bajas. Luego O’Driscoll et al. (1984) describieron su protocolo Dublín para el control activo del trabajo de parto que requería una dosis inicial de 6 mU/min de oxitocina y avanzaba en incrementos de 6 mU/min. Los estudios comparativos subsiguientes durante la década de 1990 estudiaron regímenes de dosis altas (4 a 6 mU/min) frente a los convencionales de dosis bajas (0.5-1.5 mU/min), tanto para la inducción como para el aumento del trabajo de parto.

En el Parkland Hospital, Satin et al. (1992) valoraron un régimen de oxitocina que usaba una dosis inicial e incremental de 6 mU/min comparada con otro que indicaba 1 mU/min. Se hacían incrementos a intervalos de 20 min en caso necesario. Entre 1 112 mujeres que se sometieron a inducción, el régimen con 6 mU/min derivó en un tiempo medio menor desde el ingreso al parto, menos inducciones fallidas y ningún caso de septicemia neonatal. Entre las 1 676 mujeres en las que se aumentó el trabajo de parto, las que recibieron el régimen de 6 mU/min tuvieron un tiempo menor de duración hasta el parto, menos partos con fórceps, menos cesáreas por distocia y menores tasas de corioamnionitis intraparto o septicemia neonatal. Con este protocolo, la taquisistolia uterina se controla con la suspensión de la oxitocina seguida del reinicio cuando esté indicado y en una dosis 50% menor a la que se suspendió. Después, la dosis se eleva en 3 mU/min cuando sea apropiado, en lugar del incremento usual de 6 mU/min usado para las mujeres sin taquisistolia. No se observaron efectos colaterales neonatales.

Xenakis et al. (1995) informaron beneficios con un régimen de oxitocina incremental que comenzaba en 4 mU/min. En un estudio comparativo de 1 307 mujeres publicado por Merrill y Zlatnik (1999), 816 mujeres se distribuyeron al azar para inducción y 816 para aumento del trabajo de parto con oxitocina incremental iniciada en 1.5 o 4.5 mU/min. Las mujeres asignadas a la dosis de 4.5 mU/min tuvieron una duración media mucho menor desde la inducción a la segunda etapa del trabajo de parto y de la inducción al parto. Las nulíparas asignadas a la dosis de 4.5 mU/min tuvieron una tasa significativamente menor de cesárea por distocia, en comparación con las que recibieron la dosis de 1.5 mU/min, 5.9 frente a 11.9%.

Por tanto, los beneficios favorecen los regímenes de dosis más altas de 4.5 a 6 mU/min sobre los de dosis bajas de 0.5 a 1.5 mU/min. En 1990 en el Parkland Hospital se implementó el uso sistemático del régimen con 6 mU/min iniciales y dosis incremental y continúa hasta ahora. En otras unidades tocológicas se prefiere un régimen de oxitocina incremental que comienza con una dosis de 2 mU/min. Con cualquiera de los regímenes, estas dosis se usan para inducir o aumentar el trabajo de parto.

Intervalo entre los incrementos en la dosis

Los intervalos para aumentar la dosis de oxitocina varían entre 15 y 40 min, como se muestra en el cuadro 26-3. Satin et al. (1994) resolvieron este aspecto con un régimen de 6 mU/min que indicaba incrementos a intervalos de 20 o 40 min. Las mujeres asignadas al régimen con intervalo de 20 min para aumento del trabajo de parto tuvieron una tasa de cesárea por distocia mucho menor que las asignadas al régimen con intervalo de 40 min (8 frente a 12%). Como quizá se esperaría la taquisistolia uterina fue mucho más frecuente con el régimen de incremento cada 20 min.

Otros investigadores publicaron incrementos aún más frecuentes. Los grupos de Frigoletto (1995) y Xenakis (1995) administraron oxitocina en dosis de 4 mU/min e incrementos cada 15 min, en caso necesario. Merrill y Zlatnik (1999) iniciaron con 4.5 mU/min, con incrementos cada 30 min. López-Zeno et al. (1992) iniciaron con 6 mU/min e incrementos cada 15 min. Por lo tanto, existen varios protocolos de oxitocina aceptables que al menos parecen disímiles, aunque una comparación de los protocolos de dos instituciones indica que no es así:

1. El protocolo del Parkland Hospital señala una dosis inicial de oxitocina de 6 mU/min con incrementos de 6 mU/min cada 40 min, pero usa la administración flexible con base en la taquisistolia uterina.

2. El protocolo del University of Alabama at Birmingham Hospital comienza con 2 mU/min de oxitocina y en caso necesario aumenta cada 15 min a 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30 mU/min.

Por tanto, aunque al principio los regímenes parecen dispares, si no hay actividad uterina, con ambos se administran 12 mU/min luego de 45 min de infusión.

Dosis máxima

La dosis máxima efectiva de oxitocina para alcanzar contracciones adecuadas no es la misma en todas las mujeres. Wen et al. (2001) estudiaron a 1 151 nulíparas consecutivas y encontraron que la probabilidad de progresión hasta el parto vaginal disminuía con una dosis de oxitocina de 36 mU/min o más. Aun así, con una dosis de 72 mU/min, la mitad de las nulíparas daba a luz por vía vaginal. Por tanto, si las contracciones no son adecuadas (menos de 200 unidades Montevideo) y si el estado fetal es tranquilizador y el trabajo de parto se detuvo, una dosis de oxitocina en infusión mayor de 48 mU/min no conlleva riesgos aparentes.

Riesgos frente a beneficios

A menos que haya una cicatriz uterina, la rotura del útero relacionada con la infusión de oxitocina es rara, incluso en mujeres con partos previos (cap. 41, pág. 790). Flannelly et al. (1993) informaron que no hubo ninguna rotura uterina, con o sin oxitocina, en 27 829 nulíparas. Hubo ocho casos de rotura uterina evidente durante el trabajo de parto entre 48 718 mujeres con partos previos. Sólo uno de ésos se relacionó con el uso de oxitocina.

La oxitocina tiene aminoácidos homólogos a la arginina vasopresina. Por eso, tiene un efecto antidiurético significativo y cuando se infunde en dosis de 20 mU/min o más, la eliminación renal de agua libre disminuye de manera sustancial. Si se infunden cantidades considerables de líquidos junto con la oxitocina, la intoxicación por agua puede causar convulsiones, coma e incluso la muerte. En general, si se administran dosis altas de oxitocina por un tiempo considerable, debe aumentarse la concentración y no la velocidad del flujo de una solución más diluida. También debe considerarse el uso de cristaloides, ya sea solución salina normal o solución de Ringer con lactato.

Presión de las contracciones uterinas

La fuerza de contracción en las mujeres con trabajo de parto espontáneo varía entre 90 y 390 unidades Montevideo. Como se describe en el capítulo 24 (pág. 498), éstas se calculan al restar la presión uterina basal de la presión máxima de cada contracción en un periodo de 10 min. Las presiones generadas por cada contracción se suman. Los grupos de Caldeyro-Barcia (1950) y Seitchik (1984) encontraron que la media o mediana del patrón de contracciones uterinas espontáneas que conducían a la progresión hasta el parto vaginal era de 140 a 150 unidades Montevideo.

En el tratamiento de la detención de la fase activa, y si no hay contraindicación para la oxitocina intravenosa, deben tomarse las decisiones con el conocimiento del límite superior seguro de la actividad uterina. Hauth et al. (1986) describieron un protocolo seguro y efectivo para aumentar la oxitocina en caso de interrupción de la fase activa. Con éste, más del 90% de las mujeres alcanzaron un promedio de al menos 200 a 225 unidades Montevideo. Hauth et al. (1991) informaron después que casi todas las mujeres en las que persistió el paro de la fase activa a pesar de la oxitocina generaban más de 200 unidades Montevideo. Es importante señalar que a pesar de que no progresó el trabajo de parto, no hubo efectos secundarios maternos ni perinatales en las que se sometieron a cesárea. No hay datos sobre la seguridad y eficacia de los patrones de contracción en las mujeres con una cesárea previa, con embarazo gemelar o con distensión excesiva del útero.

Interrupción de la fase activa

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) define la interrupción de la primera etapa del trabajo de parto como la culminación de la fase latente junto con contracciones de intensidad mayor de 200 unidades Montevideo por más de 2 h sin que haya cambios cervicales. Algunos investigadores han intentado definir una duración más exacta para la detención de la fase activa (Spong, 2012). Arulkumaran et al. (1987) ampliaron el límite de 2 a 4 h e informaron una tasa de 1.3% de cesárea en las mujeres que continuaron con contracciones adecuadas y dilatación cervical progresiva de al menos 1 cm/h. En las mujeres sin dilatación cervical progresiva en las que se permitieron 4 h más de trabajo de parto, la mitad necesitó cesárea.

Rouse et al. (1999) trataron de manera prospectiva a 542 mujeres con embarazo de término e interrupción de la fase activa sin más complicaciones. Su protocolo era alcanzar un patrón sostenido de al menos 200 unidades Montevideo por un mínimo de 4 h. Este marco temporal se amplió a 6 h si no era posible sostener la actividad en 200 unidades Montevideo o más. Casi 92% de estas mujeres dio a luz por vía vaginal. Como se explica en el capítulo 23 (pág. 459), estos y otros estudios apoyan la práctica de permitir una interrupción en la fase activa de 4 h (Rouse, 2001; Solheim, 2009).

Zhang et al. (2002) analizaron la duración del trabajo de parto de 4 cm hasta la dilatación completa en 1 329 nulíparas con embarazo de término. Los autores encontraron que antes de llegar a 7 cm de dilatación, la falta de progreso por más de 2 h no era infrecuente en las que tenían partos vaginales. Alexander et al. (2002) informaron que la analgesia epidural prolonga una hora el trabajo de parto activo en comparación con la fase activa definida por Friedman (1955). La consideración de estos cambios en el control del trabajo de parto, sobre todo en nulíparas, puede reducir de manera segura la tasa de cesáreas.

Conforme se acumulan datos, los investigadores cuestionan cada vez más los umbrales para determinar un trastorno por interrupción del trabajo de parto establecidos por Friedman y otros en la década de 1960. En particular, los investigadores del Consortium on Safe Labor publicaron que la mitad de los casos de distocia después de inducir el trabajo de parto ocurrían antes de alcanzar los 6 cm de dilatación cervical (Boyle, 2013; Zhang, 2010c). Incluso en mujeres con trabajo de parto espontáneo, estos investigadores encontraron que es más probable que la fase activa del trabajo de parto ocurra a los 6 cm, después de un progreso lento entre los 4 y los 6 cm (Zhang, 2010a). Además, informaron que un límite de 2 h para diagnosticar los trastornos por interrupción puede ser demasiado corto cuando la dilatación cervical es <6 cm (Zhang, 2010b). También se demostró que la duración de la primera etapa del trabajo de parto era más de 2 h de lo publicado con base en los datos del Collaborative Perinatal Project (Laughon, 2012b).

Amniotomía para inducción y aumento

Una indicación frecuente para la rotura artificial de membranas, la amniotomía quirúrgica, incluye la necesidad de vigilancia directa de la frecuencia cardiaca fetal o las contracciones uterinas. Para minimizar el riesgo de prolapso del cordón durante la amniotomía, debe evitarse el desplazamiento de la cabeza fetal, para lo cual puede ser útil la presión sobre el fondo uterino o suprapúbico. Algunos médicos prefieren romper las membranas durante una contracción. Si el vértice no está bien aplicado al segmento uterino inferior, a veces puede lograrse la salida gradual de líquido amniótico con varias punciones en la membrana con una aguja calibre 26 sujeta con una pinza de anillos y con visualización directa a través de un espéculo vaginal. Sin embargo, en muchos de estos casos las membranas se desgarran y el líquido sale con rapidez. Debido al riesgo de prolapso del cordón o, raras veces, de desprendimiento, se valora la frecuencia cardiaca fetal antes y justo después de la amniotomía.

Amniotomía electiva

La rotura de membranas se practica a menudo con la intención de acelerar el trabajo de parto. En las investigaciones presentadas en el cuadro 26-4, la amniotomía practicada al alcanzar unos 5 cm de dilatación aceleró el trabajo de parto espontáneo en 1 a 1.5 h. Es importante señalar que no aumentó la necesidad de estimulación con oxitocina ni la tasa general de cesáreas. Aunque aumentaron los patrones por compresión del cordón leve y moderada después de la amniotomía, las tasas de cesárea por sufrimiento fetal no se incrementaron. Lo más importante, no hubo efectos perinatales secundarios.

Inducción con amniotomía

La rotura artificial de las membranas, a veces llamada inducción quirúrgica, puede usarse para inducir el trabajo de parto y siempre implica un compromiso para llegar al parto. La principal desventaja de la amniotomía como único mecanismo para inducir el trabajo de parto es el intervalo impredecible, y a veces prolongado, hasta el inicio del trabajo de parto. Por otra parte, en un estudio con asignación al azar, Bakos y Bäckström (1987) encontraron que la amniotomía sola o combinada con oxitocina era mejor que la oxitocina sola. Mercer et al. (1995) distribuyeron al azar a 209 mujeres con inducción mediante oxitocina para practicar amniotomía inmediata con dilatación de 1 o 2 cm, o amniotomía tardía al llegar a 5 cm. La amniotomía inmediata se relacionó con una reducción significativa de 4 h en la duración del trabajo de parto, pero se elevó la incidencia de corioamnionitis.

Aumento con amniotomía

Es frecuente practicar la amniotomía cuando el trabajo de parto es demasiado lento. Rouse et al. (1994) observaron que en el trabajo de parto detenido en la fase activa, la amniotomía con aumento mediante oxitocina acortaba el tiempo hasta el parto en 44 min, en comparación con el uso de oxitocina sola. Aunque la amniotomía no alteró la vía del parto, una limitación es que aumentó de manera significativa la incidencia de corioamnionitis. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) recomienda el uso de la amniotomía para aumentar el progreso en el trabajo de parto activo, pero advierte que esto aumenta el riesgo de infección y fiebre materna.

Separación de membranas para inducir el trabajo de parto

La inducción del trabajo de parto mediante “separación” de membranas es una práctica frecuente. Varios estudios sugieren que esta maniobra es segura y disminuye la incidencia de embarazo postérmino sin aumentos consistentes en la incidencia de rotura de membranas, infección o hemorragia. Los autores de un metaanálisis con 22 estudios que incluyeron 2 797 mujeres informaron que la separación de membranas redujo el número de mujeres que aún no daban a luz después de las 41 semanas sin elevar el riesgo de infección. Concluyeron que la separación de membranas debió practicarse en ocho mujeres para evitar una inducción de trabajo de parto. Las desventajas incluyen la molestia y la hemorragia relacionada (Boulvain, 2005).

Este término describe una estrategia codificada para el control del trabajo de parto que se describe con detalle en el capítulo 22 (pág. 452).