CAPÍTULO 29: Parto vaginal quirúrgico

Los partos quirúrgicos (asistidos) son partos vaginales que se llevan a cabo con ayuda de una ventosa o un fórceps. Una vez que cualquiera de éstos se coloca en la cabeza fetal, la tracción hacia afuera genera fuerzas que se suman a los pujidos maternos para expulsar el feto por vía vaginal. La función más importantes de ambos dispositivos es la tracción. Sin embargo, los fórceps también se utilizan para rotación, principalmente de las posiciones occipito-transversa y posterior.

La frecuencia exacta del parto vaginal quirúrgico en Estados Unidos se desconoce. Según los datos de las actas de nacimiento del National Vital Statistics Report, el parto asistido se utilizó en 3.6% de los nacimientos en Estados Unidos en el año 2010. Según Yeomans (2010), la proporción entre partos con ventosas o fórceps es de 4 a 1. En la figura 29-1 se muestra el descenso en la frecuencia de este tipo de parto desde 1990. En general, los partos vaginales quirúrgicos son exitosos. En Estados Unidos en el año 2006, sólo 0.4% de los casos con fórceps y 0.8% de aquellos con ventosas fallaron en los partos vaginales (Osterman, 2009).

Siempre y cuando sea posible desde el punto de vista técnico, la interrupción de la segunda fase del trabajo de parto por medio de un parto vaginal quirúrgico está indicada en cualquier situación que ponga en peligro a la madre o al feto y que ayude a nacer por parto. Algunas indicaciones fetales para el parto vaginal quirúrgico son la frecuencia cardiaca fetal preocupante y la separación prematura de placenta. Antiguamente se creía que el parto con fórceps protegía la cabeza frágil del recién nacido de pretérmino. Sin embargo, en los estudios posteriores no se han encontrado diferencias significativas en los resultados de los neonatos con peso de 500 a 1 500 gramos que nacieron por parto espontáneo o con fórceps (Fairweather, 1981; Schwartz, 1983).

Algunas indicaciones maternas son cardiopatías, lesión o daño pulmonar, infección durante el parto y ciertos trastornos neurológicos. Las más frecuentes son el agotamiento y la prolongación de la segunda fase del trabajo de parto. Para las nulíparas, esta última se define como el trabajo de parto de más de tres horas de duración con analgesia regional o más de dos horas sin ésta (American College of Obstetrics and Gynecologists, 2012). En las mujeres que ya han parido, se define como el trabajo de parto de más de dos horas de duración con analgesia regional y más de una hora de duración sin ésta.

El parto vaginal quirúrgico se utiliza en presentaciones bajas o cuando se encuentran en el estrecho inferior. El fórceps o la ventosa no se deben aplicar en forma electiva hasta satisfacer los criterios para un parto vaginal. En estas circunstancias, el parto vaginal quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro, si bien con cierto riesgo de lesionar la parte inferior del aparato reproductor de la madre (Yancey, 1991). Tampoco se ha demostrado que el uso del parto quirúrgico profiláctico sea benéfico en los partos normales.

El American College of Obstetrics and Gynecologists (2012), clasifica a los partos vaginales quirúrgicos como se resumen en el cuadro 29-1. Subraya que los dos factores más importantes de riesgo, tanto para la madre como para el recién nacido, son la estación y la rotación. La estación se mide en centímetros de –5 a 0 a +5. La estación 0 corresponde a la línea trazada entre las espinas ciáticas. Los partos se clasifican como procedimientos de estrecho inferior, bajos y de la pelvis media. Los fórceps altos, donde el instrumento se coloca por arriba de la estación 0, no se utilizan en la obstetricia contemporánea.

Una vez que se valoran la estación y la rotación, existen varios requisitos para el parto vaginal quirúrgico (cuadro 29-1). Específicamente para la extracción con ventosa, el feto debe tener cuando menos 34 semanas de edad gestacional y, aunque se utilizan muy rara vez en Estados Unidos, no se deben haber tomado muestras de sangre del cuero cabelludo del feto recientemente.

Para el fórceps bajo o los procedimientos en la mitad de la pelvis se prefiere la analgesia regional o anestesia general, pero muchas veces basta con un bloqueo pudendo en los fórceps que se colocan en el estrecho inferior. Antes del parto vaginal quirúrgico, la vejiga debe vaciarse para proporcionar más espacio en la pelvis y reducir al mínimo el traumatismo vesical.

En general, entre más alta es la situación, mayor grado de requerimiento de rotación, o ambas situaciones, mayor es la probabilidad de lesión materna o fetal. Al describir el parto vaginal quirúrgico, la morbilidad se debe comparar con la de la cesárea, no con la del parto vaginal espontáneo. La razón es que la alternativa al parto vaginal quirúrgico es la cesárea. Por ejemplo, las infecciones uterinas puerperales y la celulitis pélvica son más frecuentes y a menudo más graves en las mujeres después de una cesárea que después de un parto vaginal quirúrgico (Robertson, 1990). Además, en un estudio de más de un millón de nacimientos, Spiliopoulos et al. (2011) publicaron que la cesárea, mas no el parto vaginal quirúrgico, constituye un factor de riesgo de histerectomía periparto.

Morbilidad materna

Laceraciones

Las mismas condiciones que son indicaciones para un parto vaginal quirúrgico, también aumentan la necesidad de realizar una episiotomía y la probabilidad de laceraciones (de Leeuw, 2008). Por lo tanto, el parto vaginal quirúrgico tiene una mayor frecuencia de laceraciones de tercer y cuarto grados y de laceraciones de la pared vaginal y del cuello uterino (Hamilton, 2011; Hirayama, 2012; Landy, 2011). Al parecer, éstas son más comunes con los fórceps que con la extracción con ventosa y especialmente cuando se trata de una episiotomía media (Kudish, 2006; O’Mahony, 2010). Hagadorn-Freathy et al. (1991) publicaron una frecuencia de 13% de prolongación de la episiotomía de tercer y cuarto grado y de laceraciones vaginales con fórceps en el estrecho inferior; 22% para fórceps bajo con una rotación menor de 45°; 44% para fórceps bajo con una rotación mayor de 45° y 37% para extracción con fórceps medio.

En un esfuerzo para reducir la frecuencia de laceraciones de tercer y cuarto grados, y simultáneamente con los esfuerzos para reducir la episiotomía sistemática, muchos médicos sugieren realizar una episiotomía únicamente con un parto vaginal quirúrgico. Por ejemplo, Ecker y colaboradores (1997) publicaron una disminución significativa en la frecuencia de episiotomías en partos, tanto con fórceps –96 a 30%– como con ventosas –89 a 39%– entre 1984 y 1994. Durante este lapso disminuyeron las laceraciones de cuarto grado pero no las de tercer grado. Si se necesita una episiotomía, en varios estudios se ha publicado que la episiotomía medio-lateral confiere una mayor protección contra estas laceraciones perineales más extensas (de Leeuw, 2008; de Vogel, 2012; Hirsch, 2008). Sin embargo, como se describe en el capítulo 27 (pág. 551), esto debe compararse con la morbilidad potencial adicional que acompaña a la episiotomía media. También tiene cierto efecto protector la desarticulación precoz del fórceps y si la madre deja de pujar durante la desarticulación. Por último, estas lesiones son más frecuentes con el parto vaginal quirúrgico de una posición occipito-posterior (Damron, 2004). Por lo tanto, la rotación manual o con fórceps de la posición occipito-posterior a occipito-anterior y a continuación el parto vaginal asistido, puede reducir las lesiones en la parte inferior del aparato reproductor.

Trastornos del piso pélvico

Este término comprende a la incontinencia urinaria, la incontinencia anal y el prolapso de los órganos pélvicos. Se ha dicho que el parto vaginal quirúrgico constituye un posible riesgo para estos trastornos. Los mecanismos propuestos son deficiencia estructural, desnervación del piso pélvico (o ambas), secundarias al esfuerzo ejercido durante el parto.

Dos efectos a corto plazo del parto con fórceps y ventosa son la retención urinaria y la disfunción vesical (Mulder, 2012). Es importante señalar que la episiotomía y la analgesia epidural, que con frecuencia acompañan al parto vaginal quirúrgico, también constituyen riesgos de retención urinaria. Los síntomas son breves y desaparecen en 24 a 48 horas manteniendo un drenaje pasivo con sonda vesical.

En cuanto a la disfunción urinaria más sostenida, la paridad y específicamente los partos vaginales constituyen factores de riesgo conocidos de incontinencia urinaria (Gyhagen, 2013; Rortveit, 2003). Existen unos cuantos estudios demostrando un mayor riesgo con el parto vaginal quirúrgico (Baydock, 2009; Handa, 2011). Sin embargo, otros estudios no apoyan que exista un mayor riesgo frente al parto vaginal no asistido (Handa, 2012; Leijonhufvud, 2011; MacArthur, 2006; Thom, 2011).

La evidencia relacionando la incontinencia anal con el parto vaginal quirúrgico es contradictoria. En algunos estudios se demuestra que la rotura del esfínter anal por una episiotomía extensa, mas no el tipo de parto, constituye el factor causal principal de la incontinencia anal (Baud, 2011; Bols, 2010; Evers, 2012; Nygaard, 1997). Por el contrario, otros autores han relacionado directamente el parto vaginal quirúrgico con esta complicación (MacArthur, 2005; Pretlove, 2008). No obstante, estos estudios no son incongruentes en cuanto a que el parto vaginal quirúrgico, como ya se describió, se acompaña de una mayor frecuencia de episiotomías extensas. Es importante señalar que en varios estudios y revisiones no se ha encontrado que la cesárea proteja contra la incontinencia anal (Nelson, 2010).

Por último, la evidencia que relaciona al prolapso de los órganos pélvicos con el parto vaginal quirúrgico también tiene resultados mixtos (Gyhagen, 2013; Handa, 2011). Es interesante señalar que Glazener et al. (2013), por medio de un cuestionario sintomático y una exploración física, evaluaron a un grupo de mujeres 12 años después del parto. Los síntomas de prolapso se vincularon con el parto vaginal quirúrgico, pero la medida objetiva de prolapso demostró un efecto protector de este tipo de parto frente al parto vaginal no quirúrgico.

Morbilidad perinatal

Lesiones perinatales agudas

Éstas son más comunes con el parto vaginal quirúrgico que con la cesárea o el parto vaginal espontáneo. Si bien se observan con cualquier método, son mucho más frecuentes con la extracción con ventosas. Algunas lesiones son cefalohematomas, hemorragia subgalea, hemorragia retiniana, ictericia neonatal secundaria a estas hemorragias, distocia de hombros, fractura clavicular y laceraciones del cuero cabelludo. El cefalohematoma y la hemorragia subgalea son lesiones extracraneales que se describen en el capítulo 33 (pág. 646).

En 1998, la Food and Drug Administration publicó una advertencia de salud pública en cuanto a la posible relación existente entre el parto con ventosa y ciertas complicaciones fetales graves, incluida la muerte. Como respuesta, el American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) publicó una Opinión del Comité, recomendando el uso de dispositivos con succión en el parto cuando resulte adecuado. En aquella época calcularon que había aproximadamente un evento adverso por cada 45 455 extracciones con ventosa por año.

Por el contrario, el parto vaginal asistido con fórceps tiene una mayor frecuencia de lesión del nervio facial, lesión del plexo braquial, fractura de cráneo deprimida y abrasión corneal (Demissie, 2004; Dupuis, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). A pesar de que en algunos estudios se ha vinculado la extracción con ventosas con una mayor frecuencia de hemorragia intracraneal, en otros se demuestra una frecuencia similar con cualquiera de ambos métodos (Towner, 1999; Wen, 2001; Werner, 2011).

Como grupo, si se compara el parto vaginal quirúrgico con la cesárea, la frecuencia de hematoma extracraneal, fractura de cráneo, lesión del nervio facial o del plexo braquial, hemorragia retiniana y laceraciones faciales o del cuero cabelludo, es menor con la cesárea y se elimina la distocia de hombros. Sin embargo, es importante señalar que la frecuencia de acidemia fetal no aumenta con el parto vaginal quirúrgico (Contag, 2010; Walsh, 2013). Durante el trabajo de parto, la frecuencia de hemorragia intracraneal es similar en los lactantes que nacen por extracción con ventosas, fórceps o cesárea (Towner, 1999). No obstante, esta frecuencia es mayor que en los que nacen de manera espontánea o por cesárea antes del trabajo de parto. Estos autores sugieren que el factor de riesgo común de hemorragia intracraneal es el trabajo de parto anormal. Werner et al. (2011), en su evaluación de más de 150 000 partos de productos únicos, publicaron que el parto asistido con fórceps tiene menos complicaciones neurológicas que el parto asistido con ventosas o la cesárea. Sin embargo, en un subgrupo, la hemorragia subdural fue bastante más frecuente en el grupo que nació por cualquier procedimiento de parto vaginal quirúrgico que en el que nació por cesárea.

Los resultados de la morbilidad neonatal comparando al fórceps medio y la cesárea, son contradictorios. En el estudio de Towner y colaboradores (1999), se encontraron riesgos similares para hemorragia intracraneal. Bashore et al. (1990) observaron en ambos grupos calificaciones de Apgar similares, cifras ácido-base similares en sangre neonatal, ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y traumatismo neonatal. Sin embargo, en otro estudio, Robertson y colaboradores (1990) encontraron una frecuencia bastante mayor de estos resultados adversos en el grupo sometido a fórceps medio. Hagadorn-Freathy et al. (1991) publicaron mayor riesgo de parálisis del nervio facial –9%– en el parto con fórceps medio.

Mecanismos de lesión aguda

En general, con el parto vaginal quirúrgico, los tipos de lesión fetal se pueden explicar por las fuerzas ejercidas. En el caso de cefalohematoma y hemorragia subgalea, la succión y quizá la rotación durante la extracción con ventosas, provoca laceraciones de un vaso primario (fig. 33-1, pág. 647). La hemorragia intracraneal puede ser resultado de una fractura de cráneo y de una laceración vascular o de una laceración vascular aislada por las fuerzas ejercidas. En la parálisis facial, una de las ramas del fórceps puede comprimir el nervio contra los huesos faciales (Duval, 2009; Falco, 1990). La frecuencia más elevada de distocia de hombros que se observa con la extracción asistida por ventosas suele ser resultado del ángulo de tracción. Con las ventosas, este ángulo crea fuerzas vectoriales que jalan al hombro anterior dentro de la sínfisis del pubis (Caughey, 2005). Para explicar la lesión del nervio braquial, Towner y Ciotti (2007) propusieron que conforme la cabeza del feto desciende a lo largo del canal del parto, los hombros permanecen por arriba del estrecho superior de la pelvis. De esta manera, similar a lo que sucede en la distocia de hombros a nivel de la sínfisis del pubis, esta “distocia de hombros en el estrecho superior de la pelvis” es superada por las fuerzas de tracción pero con estiramiento concomitante del plexo braquial.

Morbilidad infantil a largo plazo

La evidencia en cuanto a los resultados del neurodesarrollo a largo plazo en los niños que nacen por parto vaginal quirúrgico es bastante tranquilizadora. Seidman et al. (1991) evaluaron a más de 52 000 reclutas del ejército israelí a los 17 años de edad y encontraron que sin importar el tipo de parto, la frecuencia de deficiencias físicas o cognitivas eran similares. Wesley et al. (1992) encontraron puntuaciones similares de inteligencia entre los niños de cinco años de edad que nacieron por parto espontáneo, con fórceps o con ventosas. Murphy et al. (2004) no encontraron relación entre el parto con fórceps y la epilepsia en un grupo de 21 441 adultos. En su revisión epidemiológica, O’Callaghan et al. (2011) tampoco encontraron relación entre la parálisis cerebral y el parto vaginal quirúrgico. El estudio prospectivo de Bahl et al. (2007) comprende hijos de 264 mujeres sometidas a un parto quirúrgico. La frecuencia de morbilidad del neurodesarrollo fue similar entre los que nacieron de un parto exitoso con fórceps, de uno con fórceps fallido seguido de cesárea o de cesárea sin fórceps.

Los datos sobre los partos con fórceps medios son también bastante tranquilizadores. Broman et al. (1975), publicaron que los niños que nacen con fórceps medio tienen puntuaciones de inteligencia ligeramente mayores a los cuatro años, que los niños que nacieron en forma espontánea. Sin embargo, utilizando la misma base de datos, Friedman et al. (1977, 1984) analizaron los estudios de inteligencia a los siete años de edad o después. Concluyeron que los niños que nacieron con fórceps medio tenían cocientes de inteligencia promedio más bajos que los niños que nacieron con fórceps bajos. En otro estudio que utilizó la misma base de datos, Dierker et al. (1986) compararon los resultados a largo plazo de los niños que nacieron con fórceps medios y los que nacieron por cesárea después de una distocia. La fuerza de este estudio es lo apropiado del grupo testigo. Estos investigadores observaron que el parto con fórceps medio no tiene relación con las discapacidades del neurodesarrollo. Por último, Nilsen (1984) evaluó a hombres de 18 años de edad encontrando que los que habían nacido con fórceps Kielland tenían coeficientes de inteligencia mayores que los que nacieron espontáneamente, con ayuda de ventosas o por cesárea. Como se describe en la página 582, Burke et al. (2012) publicaron 144 casos de rotación con fórceps de Kielland encontrando una morbilidad mínima.

Si se espera que un parto vaginal quirúrgico sea difícil, se debe considerar como una prueba. De preferencia, el parto se lleva a cabo en un quirófano equipado para realizar una cesárea urgente y con el personal necesario. Cuando no es posible aplicar satisfactoriamente un fórceps, el procedimiento se suspende y se lleva a cabo una extracción con ventosa o una cesárea. Con la primera, en caso de que no haya descenso con la tracción, el proceso se abandona y se lleva a cabo una cesárea.

Tomando en cuenta estas advertencias, la cesárea después de intentar un parto vaginal quirúrgico, no produjo resultados neonatales adversos siempre y cuando se contara con un trazo tranquilizante de la frecuencia cardiaca fetal (Alexander, 2009). En otro estudio similar, se evaluó a 122 mujeres sometidas a una prueba de fórceps medio o extracción con ventosas, en un ambiente preparado para una cesárea (Lowe, 1987). Los investigadores no encontraron diferencias significativas en cuanto a la morbilidad neonatal o materna inmediata frente a las 42 mujeres sometidas a cesárea por indicaciones similares pero sin esta prueba. Por el contrario, en 61 mujeres en quienes fracasó el parto asistido con ventosas o fórceps, pero sin preparación previa para una cesárea inmediata, la morbilidad neonatal fue mayor.

Los factores vinculados con el fracaso de un parto quirúrgico son la posición occipito-posterior persistente, ausencia de anestesia regional o general y peso al nacer mayor de 4 000 gramos (Ben-Haroush, 2007). En general, para evitar la morbilidad por el parto fallido con fórceps o ventosas, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) advierte realizar estas pruebas únicamente cuando la evaluación clínica es altamente sugestiva de un resultado satisfactorio. Todos subrayamos el entrenamiento adecuado.

La instrumentación secuencial comprende un intento de extracción con ventosas seguido de uno con fórceps. Esto probablemente proviene de la mayor frecuencia con que se concluye una extracción con fórceps, frente a la que utiliza ventosas como ya se dijo antes (pág. 574). No existe evidencia para justificar esta práctica, puesto que aumenta significativamente el riesgo de traumatismo fetal (Dupuis, 2005; Murphy, 2001; Gardella, 2001). En vista de estos resultados adversos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) no recomienda el uso secuencial de instrumentos a menos que exista una “razón convincente y justificable”.

Conforme ha disminuido la frecuencia del parto vaginal quirúrgico, también lo han hecho las oportunidades para recibir entrenamiento. Hace 15 años, Hankins et al. (1999) publicaron que menos de 50% de los directores de residencias esperaban que los estudiantes tuvieran habilidad para atender un parto con fórceps medio. Al observar la información que se presenta en la figura 29-1, esperaríamos que esa cifra fuera mucho menor hoy en día (Miller, 2014). En muchos programas, el entrenamiento incluso en extracciones con fórceps bajo y del estrecho inferior, ha alcanzado un nivel bajo crítico. Para los residentes que concluyeron su entrenamiento en el año 2012, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (2012) menciona una media de seis partos con fórceps y 16 partos con ventosas.

Puesto que el entrenamiento tradicional práctico ha evolucionado, los programas de residencia deben contar con médicos experimentados que enseñen estos procedimientos por medio de simulación y con casos reales (Spong, 2012). Ya existen publicaciones sobre la eficacia del entrenamiento con simulador (Bahl, 2009; Dupuis, 2006, 2009; Leslie, 2005). En un programa se encontró menor morbilidad tanto materna como neonatal con un parto vaginal quirúrgico, después de implementar un programa educativo formal con un maniquí y un modelo de pelvis (Cheong, 2004). En otro programa, el hecho de asignar a un especialista en trabajo de parto, y en el parto, con el objetivo específico de redoblar la enseñanza del parto con fórceps incrementó 59% los partos vaginales asistidos con fórceps.

Diseño del fórceps

Estos instrumentos constan básicamente de dos ramas que se articulan. Cada rama tiene cuatro componentes: cucharas, vástago, articulación y mango. Cada cuchara tiene dos curvas: la curva cefálica convexa se amolda a la cabeza fetal redonda y la curva pélvica ascendente corresponde más o menos al eje del canal del parto. Algunas variedades tienen una abertura dentro o depresión a lo largo de la superficie de las ramas y se les llama fenestradas o seudofenestradas, respectivamente (fig. 29-2). Estas modificaciones en las ramas permiten sujetar con mayor firmeza la cabeza fetal, pero a expensas de aumentar el espesor de la rama, lo que puede aumentar el traumatismo vaginal. Para el parto de un feto con una cabeza moldeada, como es frecuente en las mujeres nulíparas, se utiliza un fórceps de Simpson o de Elliot, con sus ramas fenestradas. El fórceps de Tucker-McLane tiene dos ramas no fenestradas y delgadas y a menudo se utiliza para el feto con una cabeza redonda, lo que es más característico en las multíparas (fig. 29-3). Sin embargo, en la mayor parte de los casos se puede utilizar cualquiera de éstos.

Las ramas se conectan a los mangos por vástagos. El método más frecuente de articulación, que es la inglesa, consta de una glena o parte cóncava situada en el vástago en la unión con el mango, donde se articula su contraparte del vástago opuesto (fig. 29-3). En algunos fórceps la articulación se desliza, como en el fórceps de Kielland (fig. 29-4).

Aplicación de las ramas del fórceps y parto

Con las ramas del fórceps se sujeta la cabeza y se colocan según la posición de la cabeza fetal. Si la cabeza se encuentra en posición occipito-anterior, el médico introduce dos o más dedos de la mano derecha en la parte posterior izquierda de la vulva y luego en la vagina a un lado de la cabeza del feto. A continuación sujeta el mango de la rama izquierda entre el pulgar y dos dedos de la mano izquierda (fig. 29-5). Luego introduce suavemente la punta de la hoja en la vagina entre la cabeza del feto y la superficie palmar de los dedos de la mano derecha (fig. 29-6). Para colocar la rama derecha, introduce dos o más dedos de la mano izquierda en la parte posterior derecha de la vagina para que sirvan como guía de la hoja derecha. Luego sostiene la hoja con la mano derecha y la introduce en la vagina como se describió para la hoja izquierda. Una vez en su posición, las ramas se articulan (fig. 29-7). Si la cabeza se encuentra en posición occipito-anterior izquierda u occipito-anterior derecha, primero se coloca la hoja más inferior.

Las ramas están construidas de manera que su curva cefálica se adapte a las caras laterales de la cabeza fetal. El diámetro biparietal de la cabeza fetal corresponde a la distancia mayor entre las ramas bien colocadas. Por lo tanto, la cabeza fetal se sujeta perfectamente sólo cuando el eje longitudinal de las ramas concuerda con el diámetro occipito-mentoniano. Estos diámetros se muestran en la figura 7-12 (pág. 140). Como resultado, la mayor parte de la rama queda sobre la cara. Si el feto se encuentra en posición occipito-anterior, el arco cóncavo de la hoja se dirige hacia la sutura sagital. Si el feto se encuentra en posición occipito-posterior, el arco cóncavo se dirige hacia la cara del feto.

Para la posición occipito-anterior, las ramas correctamente colocadas deben ser equidistantes a la sutura sagital y cada hoja debe ser equidistante a su sutura lambdoidea adyacente. En la posición occipito-posterior, las ramas deben ser equidistantes de la línea media de la cara y las cejas. También para la posición occipito-posterior, las ramas se deben colocar de manera simétrica en relación con la sutura sagital y cada sutura coronal. Si se coloca de esta forma, el fórceps no se resbala y la tracción se aplica de la manera más ventajosa. En la mayor parte de los fórceps, si una rama se coloca sobre la ceja y la otra sobre el occipucio, el instrumento no se puede articular y, si se hace, las ramas se zafan al aplicar tracción (fig. 29-8). Es por estas razones que es necesario colocar el fórceps directamente en las caras laterales de la cabeza fetal sobre el diámetro occipito-mentoniano.

Cuando es necesario, la cabeza se rota hacia la posición occipito-anterior antes de aplicar tracción (fig. 29-9). Una vez cerciorada la colocación satisfactoria de las ramas, se tracciona con delicadeza, en forma intermitente y en sentido horizontal, al mismo tiempo que la madre puja hasta que el perineo se abulta (fig. 29-10). Durante la tracción, y conforme la vulva es distendida por el occipucio, se realiza una episiotomía si es necesaria. Se sigue traccionando en dirección horizontal y los mangos se elevan de manera gradual para que finalmente apunten hacia arriba conforme emergen los huesos parietales (figs. 29-11 y 29-12). Al elevar los mangos, la cabeza se extiende. Durante el nacimiento de la cabeza es necesario simular, lo mejor posible, el parto espontáneo.

La fuerza producida por el fórceps en el cráneo del feto es una función compleja de tracción y compresión por parte del fórceps, así como de la fricción producida por los tejidos maternos. Es imposible medir la fuerza que ejerce el fórceps en cada paciente. Por lo tanto, la tracción debe ser intermitente y se debe permitir que la cabeza retroceda entre las contracciones, como sucede en el trabajo de parto espontáneo. Con excepción de las situaciones en las que existe una indicación urgente, como sucede en la bradicardia fetal acentuada, el parto debe ser lo suficientemente lento, deliberado y delicado como para prevenir una compresión excesiva de la cabeza. Es preferible ejercer tracción únicamente con cada contracción uterina. Los pujidos de la madre amplifican estos esfuerzos.

Una vez que la vulva ha sido distendida por la cabeza, el parto puede continuar de varias formas. Algunos médicos dejan el fórceps en su sitio para dirigir el avance de la cabeza. Sin embargo, con esta medida el espesor de las ramas incrementa la distensión vulvar, aumentando la probabilidad de una laceración o la necesidad de una episiotomía grande. Para prevenirlo, el fórceps se retira y el parto concluye con los pujidos maternos (fig. 29-13). Es importante señalar que si las ramas se desarticulan y extraen demasiado pronto, la cabeza puede retraerse y el parto se prolonga. En ciertos casos es posible ayudar a los pujidos maternos con la maniobra modificada de Ritgen.

Parto en posición occipito-posterior

Cuando la fontanela occipital pequeña se dirige hacia una de las sincondrosis sacroiliacas, esto es, en posición occipito-posterior derecha o izquierda, muchas veces es necesario acelerar el parto. Cuando esto sucede, la cabeza a menudo se encuentra en flexión incompleta. En algunos casos, cuando la mano se introduce en la vagina para ubicar la oreja posterior, el occipucio rota espontáneamente hacia la porción anterior, lo que indica que es fácil rotar en forma manual la cabeza del feto.

Con la rotación manual, se introduce una mano abierta en la vagina. La palma se coloca sobre la sutura sagital de la cabeza fetal. Los dedos del médico envuelven un lado de la cara del feto y el pulgar se extiende a lo largo del otro lado. Cuando el occipucio se encuentra en posición posterior derecha, la rotación se lleva a cabo en el sentido de las manecillas del reloj, hasta obtener una posición occipito-anterior derecha a una posición occipito-anterior correcta. Con la posición occipito-posterior izquierda, la rotación se lleva a cabo en sentido contrario a las manecillas del reloj. En caso de toparse con resistencia durante la rotación, la cabeza se eleva ligeramente sin soltarla, puesto que puede haber prolapso del cordón. Una vez que el occipucio alcanza la posición anterior se permite que el trabajo de parto continúe o bien se utilizan fórceps. Le Ray et al. (2007, 2013) publicaron un índice de éxitos mayor de 90% con la rotación manual.

La rotación manual es más fácil en las multíparas. Cuando no es posible llevar a cabo fácilmente la rotación manual, se colocan las ramas de un fórceps en la cabeza en posición posterior y muchas veces el procedimiento menos peligroso es el parto en posición occipito-posterior (fig. 29-14). En muchos casos la causa de la posición occipito-posterior persistente y la dificultad para rotarla es una pelvis antropoide. Esta arquitectura se opone a la rotación y predispone a un parto en occipito-posterior (fig. 2-20, p. 34).

Durante el parto con fórceps desde una posición occipito-posterior, es necesario aplicar tracción hasta que la base de la nariz se encuentre bajo la sínfisis. Después, las ramas se elevan lentamente hasta que el occipucio emerge de manera gradual sobre el borde anterior del perineo. Luego los fórceps se dirigen hacia abajo y la nariz, boca y mentón emergen sucesivamente de la vulva.

El parto en occipito-posterior provoca gran distensión de la vulva y muchas veces se necesita una episiotomía extensa. Pearl et al. (1993) revisaron 564 partos en occipito-posterior y los compararon con 1 068 partos en occipito-anterior como testigos. El grupo en occipito-posterior tuvo una mayor frecuencia de laceraciones perineales graves y episiotomías extensas frente al grupo en occipito-anterior. En los Países Bajos, Leeuw et al. (2008) estudiaron más de 28 500 partos vaginales asistidos y sus hallazgos fueron similares. En el capítulo 27 (pág. 536) se describen las consecuencias de estas laceraciones perineales. Además, los niños que nacen en posición occipito-posterior tienen mayor frecuencia de parálisis de Erb y parálisis facial, 1 y 2%, respectivamente, que los que nacieron en posición occipito-anterior. Como es de esperarse, la rotación a occipito-anterior reduce el traumatismo perineal del parto (Bradley, 2013).

Para rotar desde la posición occipito-posterior, se pueden utilizar fórceps de Tucker-McLane, Simpson o Kielland. La posición occipito-oblicua se rota 45° a la posición posterior o 135° a la posición anterior. Cuando se utiliza un fórceps de Tucker-McLane o Simpson para rotar, la cabeza debe estar flexionada, lo que no es necesario con el fórceps de Kielland, puesto que éste tiene una curvatura pélvica menos pronunciada. Al rotar el occipucio en sentido anterior con el fórceps de Tucker-McLane o Simpson, la curvatura pélvica, originalmente dirigida hacia arriba, se invierte y dirige en sentido posterior al final de la rotación. Si se intenta atender el parto con el instrumento en esta posición, es muy probable que se produzcan laceraciones del surco vaginal y de las paredes vaginales. Para evitar este tipo de traumatismo es fundamental extraer el fórceps y colocarlo de nuevo como ya se describió en el parto en occipito-anterior.

Rotación desde las posiciones occipito-transversas

Cuando el occipucio se encuentra oblicuo en sentido anterior, rota gradualmente de manera espontánea hacia la sínfisis del pubis conforme se ejerce tracción. Sin embargo, cuando se encuentra en posición transversa, se necesita un movimiento de rotación con el fórceps. Cuando el occipucio se dirige hacia el lado izquierdo de la paciente, se debe rotar en sentido contrario de las manecillas del reloj del lado izquierdo hacia la línea media. Para una posición occipito-transversa derecha, se necesita una rotación en sentido de las manecillas del reloj.

Cuando el médico es experimentado, el índice de éxito es elevado y la morbilidad materna es mínima (Burke, 2012; Stock, 2013). Se pueden utilizar fórceps tradicionales como el de Simpson o fórceps especializados como el de Kielland. Este último tiene un seguro que se desliza y casi carece de curvatura pélvica (fig. 29-4). Cada rama cuenta con una perilla pequeña que indica la dirección del occipucio. Es importante determinar la estación precisa de la cabeza fetal para situarse a este nivel o de preferencia debajo de las espinas ciáticas, en especial cuando existe un moldeado exagerado.

Kielland describió dos métodos para colocar la rama anterior. El primero es el método de deslizamiento, en el que la rama anterior se introduce a un lado de la pelvis sobre la ceja o cara. A continuación, la rama se arquea alrededor de la ceja o cara hasta una posición anterior, sosteniendo el mango de la rama cerca del glúteo materno opuesto durante la maniobra. La segunda rama se introduce en la cara posterior y por último se articulan ambas ramas.

La segunda es la aplicación clásica en la que la rama anterior se introduce primero con su curva cefálica dirigida hacia arriba, la curvatura bajo la sínfisis. Una vez que se ha introducido lo suficiente hacia el tercio superior de la vagina, se voltea 180° sobre su eje para adaptar la curvatura cefálica a la cabeza. Para obtener una descripción más detallada de las técnicas con fórceps de Kielland, véase la segunda edición de Operative Obstetrics (Gilstrap, 2002).

No se debe aplicar un fórceps a un feto en posición occipito-transversa en una mujer con pelvis platipeloide hasta que la cabeza fetal ha llegado o se ha acercado al piso pélvico. No importa la posición original de la cabeza, después de la rotación, finalmente se logra el parto ejerciendo tracción hacia abajo hasta que el occipucio aparece en la vulva. Después de esto, el resto del procedimiento se realiza como ya se describió para el parto en occipito-anterior.

Parto con fórceps en la presentación de cara

En una presentación de cara con mentón anterior es útil usar un fórceps durante el parto vaginal. Las ramas se colocan a los lados de la cabeza a lo largo del diámetro occipito-mentoniano, con la curvatura pélvica dirigida hacia el cuello. Luego se ejerce tracción hacia abajo hasta que el mentón aparece bajo la sínfisis. A continuación, por medio de un movimiento hacia arriba, la cara se extrae lentamente y la nariz, ojos, cejas y occipucio aparecen en sucesión sobre el borde anterior del perineo. En el caso de una presentación con mentón posterior, no se deben aplicar fórceps puesto que el parto vaginal es imposible, excepto con fetos muy pequeños.

Diseño de la ventosa obstétrica

En la técnica del parto con ventosa se genera succión colocando una copa sobre el cuero cabelludo del feto, para que al aplicar tracción en la misma, ayude a la expulsión fetal. En Estados Unidos, el término que se prefiere para referirse a los dispositivos que se muestran en la figura 29-15 es ventosa obstétrica, pero en Europa suele llamarse ventouse, del francés, literalmente “copa blanda”. Las ventajas teóricas de este instrumento frente al fórceps son requisitos más sencillos para la colocación precisa en la cabeza del feto y se prescinde de las ramas que ocupan espacio en la vagina, lo que disminuye la frecuencia de traumatismos maternos.

Como ya se dijo, la ventosa tiene una copa, asta, mango y generador de succión. Las copas pueden ser de metal, plástico duro o plástico blando y también difieren en cuanto a su forma, tamaño y posibilidad de usarlas de nuevo. En Estados Unidos por lo general se prefieren las copas que no son de metal y existen dos tipos principales: la copa blanda es una cúpula flexible con forma de embudo o campana, mientras que la variedad rígida tiene una forma de hongo aplanado y una cresta circular alrededor del borde de la copa (cuadro 29-2). Si se comparan, las copas rígidas con forma de hongo generan más fuerza de tracción (Hofmeyr, 1990; Muise, 1993). En las cabezas con posición occipito-posterior o con asinclitismo, la copa plana facilita su colocación en el punto de flexión, que es menos accesible con estas posiciones de la cabeza. El inconveniente es que las cabezas planas tienen mayor frecuencia de laceraciones del cuero cabelludo. Es por esta razón que muchos fabricantes recomiendan las copas blandas en los partos en posición occipito-anterior. Las copas rígidas en forma de hongo se prefieren en caso de una posición occipito-posterior u occipito-transversa o para asinclitismo.

Varios investigadores han comparado los resultados con diversas copas rígidas y blandas. Las copas de metal tienen mayor índice de éxito, pero también mayor índice de lesiones de cuero cabelludo, incluido el cefalohematoma (O’Mahony, 2010). En otro estudio, Kuit et al. (1993) observaron que la única ventaja de la copa blanda es una menor frecuencia de lesión del cuero cabelludo. Publicaron una frecuencia de 14% de extensión de la episiotomía con las copas tanto rígidas como flexibles. Las laceraciones perineales resultaron en 16% de las extracciones con copa rígida y 10% con copa flexible. En otra revisión, Vacca (2002) concluyó que con la copa blanda se producen menos laceraciones del cuero cabelludo, pero la frecuencia de cefalohematoma y hemorragia subgalea es similar con las copas blandas y rígidas. Es importante señalar que la succión poderosa genera una gran cantidad de fuerza no importando la copa utilizada (Duchon, 1998).

Independientemente de la copa, el asta que la conecta con el mango puede ser flexible o semiflexible. En caso de una posición occipito-posterior o asinclitismo, para colocar mejor la copa se prefieren las astas flexibles como tubos (fig. 29-15A). Por último, el generador de succión puede ser sostenido y manejado por el operador o por un ayudante.

Técnica

Un paso importante en la extracción con ventosa es la colocación precisa de la copa sobre el punto de flexión. Este punto pivote mejora la tracción, disminuye el desprendimiento de la copa, flexiona pero no rota la cabeza fetal y extrae el menor diámetro cefálico a través del estrecho inferior de la pelvis. Esto aumenta el éxito, reduce la frecuencia de lesiones del cuero cabelludo fetal y disminuye los traumatismos perineales, puesto que la vulva es distendida por el diámetro menor de la cabeza fetal (Baskett, 2008).

El punto de flexión se ubica a lo largo de la sutura sagital, aproximadamente a 3 cm por delante de la fontanela posterior y a unos 6 cm de la fontanela anterior. Los diámetros de la copa varían de 5 a 6 cm, de manera que cuando se coloca adecuadamente su borde debe quedar a 3 cm de la fontanela anterior (fig. 29-16). La colocación de las copas en una posición más anterior en el cráneo del feto –cerca de la fontanela anterior– debe evitarse, pues puede haber extensión de la columna cervical durante la tracción, a menos que el feto sea muy pequeño. Además, en esta colocación sale por el orificio vaginal un diámetro de la cabeza fetal más grande. Por último, la colocación asimétrica en relación con la sutura sagital empeora el asinclitismo. Cuando la copa se utiliza de manera electiva en una posición occipito-anterior, rara vez presenta alguna dificultad. Por el contrario, cuando la indicación para el parto es falla en el descenso por una posición occipital defectuosa, con o sin asinclitismo o deflexión, muchas veces es difícil colocar la copa.

Cuando se atrapa tejido materno al colocar la copa, existe mayor riesgo de producir laceraciones en la madre y prácticamente garantiza la separación de la copa. Por lo tanto, es necesario palpar la circunferencia completa de la copa antes y después de aplicar succión y antes de ejercer tracción, para excluir la posibilidad de atrapamiento. Algunos médicos prefieren crear la succión gradualmente, lo que se hace en incrementos de 0.2 kg/cm² cada dos minutos, hasta alcanzar una presión negativa total de 0.8 kg/cm² (cuadro 29-3). En otros estudios se ha demostrado que la presión negativa se puede aumentar hasta 0.8 kg/cm² en menos de dos minutos, sin que exista una diferencia significativa en cuanto a la eficacia o el resultado en la madre o en el feto (Suwannachat, 2011, 2012).

Una vez que se consigue la succión se toma el mango del instrumento y se ejerce tracción (fig. 29-17). La tracción debe ser intermitente y coordinada con los pujidos maternos. De manera similar a lo que se hace con el fórceps, la tracción se dirige al principio hacia abajo y luego se extiende de manera progresiva hacia arriba conforme sale la cabeza. Es importante evitar las torsiones manuales puesto que esto provoca la separación de la copa o un cefalohematoma y con las copas de metal, laceraciones en el cuero cabelludo similares a las que genera un “cortador de galletas”. Por lo tanto, la posición occipito-anterior oblicua se corrige no por medio de rotación, sino únicamente con tracción hacia abajo y hacia afuera. Al jalar, el operador coloca la mano no dominante dentro de la vagina, con el pulgar en la copa y uno o más dedos en el cuero cabelludo del feto. De esta manera es posible evaluar el descenso de la parte que sale y ajustar el ángulo de la tracción con el descenso de la cabeza. Además, es posible valorar con precisión la relación entre el borde de la copa y el cuero cabelludo para detectar separación de la misma.

Algunos médicos disminuyen la fuerza de la succión entre las contracciones, para evitar lesionar el cuero cabelludo, mientras que otros mantienen la succión cuando la frecuencia cardiaca fetal es anormal y conviene un parto rápido. No fue posible demostrar diferencias en los resultados maternos o fetales disminuyendo la fuerza de la succión entre las contracciones o haciendo un esfuerzo por prevenir el cambio de estación del feto (Bofill, 1997). Una vez que se extrae la cabeza, la succión se suspende, la copa se retira y se siguen las técnicas habituales para concluir el parto vaginal.

La extracción con ventosa se debe considerar únicamente una prueba. Sin evidencia clara y precoz de descenso y progresión del parto, se debe considerar otra alternativa. Como regla general, cada intento de tracción se debe acompañar de un descenso progresivo. No existe información ni consenso en cuanto al número de tracciones necesarias para finalizar el parto, el número máximo de “separaciones” de la copa que se puede tolerar ni la duración total óptima del procedimiento. Algunos fabricantes han emitido recomendaciones en cuanto a estos factores en sus instrucciones (Clinical Innovations, LLC 2013; CooperSurgical, 2011).

Durante una prueba de extracción con ventosa, la separación de la copa por una falla técnica o la colocación deficiente, no se deben comparar con la separación en una situación ideal habiendo colocado bien la copa y manteniendo una buena succión. Estos casos ameritan otros intentos adicionales de colocación o bien intentar con fórceps (Ezenagu, 1999; Williams, 1991). Los casos más indeseables son aquellos en los que la tracción no se acompaña de progreso o la copa se separa varias veces, a pesar de haber sido colocada adecuadamente y con una tracción apropiada. Al igual que con los procedimientos con fórceps, el médico debe estar preparado para abandonar el intento de extraer al feto con ventosa cuando no logra un avance satisfactorio (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).