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INTRODUCCIÓN

Una vez cesárea, siempre cesárea

Cragin, 1916

Una vez cesárea, ¿siempre prueba de trabajo de parto?

Pauerstein, 1966

Una vez césarea, siempre una controversia

Flamm, 1997

Pocos temas en la obstetricia moderna han sido tan controversiales como el manejo de la mujer que ha tenido una cesárea previa. Conforme se acerca el centésimo aniversario del mensaje a menudo citado de Cragin, aún no se ha resuelto.

100 AÑOS DE CONTROVERSIA

El tratamiento de la mujer sometida a cesárea previa ha sido, por buenas razones, un tema controversial durante más de 100 años. A principios del siglo XX, la cesárea era ya bastante segura. Sin embargo, conforme las mujeres sobrevivieron la primera cirugía y concibieron de nuevo, se observó que tenían riesgo de ruptura uterina. La razón era la histerotomía vertical tan frecuente, y en especial la incisión clásica (Williams, 1903). Los riesgos inherentes de la ruptura uterina provocaron el dicho de Edwin B. Cragin (1916). Más tarde Kerr (1921) describió el uso de la incisión transversal en el segmento uterino inferior que supuestamente tenía menos probabilidades de romperse en el trabajo de parto ulterior.

Quizá contrario a la creencia popular, estos eventos no tuvieron como resultado la adherencia estricta a la cesárea de repetición. En la décima edición del libro de Obstetricia de Williams, Eastman (1950) afirmó que él prefería el parto vaginal en estas mujeres y describió una tasa de 30% de partos vaginales en el Johns Hopkins Hospital. No obstante, pese a que sólo 2% de las mujeres sufrió ruptura uterina, su mortalidad fue de 10%. Otros estudios observacionales en el decenio de 1960 también indicaban que el parto vaginal era una opción razonable (Pauerstein, 1966, 1969). También es pertinente que a lo largo del decenio de 1960, el índice global de cesáreas era de 5%. Sin embargo, a partir de entonces los esfuerzos bien intencionados por mejorar los resultados perinatales se acompañaron de una tasa rápidamente ascendente de cesáreas que excedía 20% en 1985 (pág. 587). Además, el concepto de cesárea por solicitud materna incrementó aún más el índice de cirugías primarias (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Como era de esperarse al aumentar el índice de cesáreas primarias, se incrementó el de cesáreas de repetición (Rosenstein, 2013).

Para abordar este problema, se convocó un Consensus Development Conference de los National Institutes of Health (1981) que cuestionaba la necesidad de la cesárea de repetición obligatoria. Con el apoyo y aliento del American College of Obstetricians and Gynecologists (1988, 1994) se inició una serie de intentos entusiastas por incrementar el parto vaginal después de una cesárea (VBAC, vaginal birht after cesarean). Los intentos fueron muy exitosos y el índice de parto vaginal después de una cesárea se incrementó de 3.4% en 1980 ...

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