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La obstetricia es un negocio sangriento
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Dr. Jack Pritchard (1976b)
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La hemorragia obstétrica, junto con la hipertensión arterial y las infecciones, forma parte de la “tríada” infame que ocasiona muertes maternas, tanto en países desarrollados como en los que están en desarrollo. La hemorragia es una de las causas principales de ingreso de embarazadas a la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care units) (Crozier, 2011; Small, 2012, Zeeman, 2003; Zwart, 2008). La hemorragia fue la causa directa de 13%, aproximadamente, de 4 693 fallecimientos de mujeres vinculados con el embarazo en Estados Unidos, situación documentada por el Pregnancy Mortality Surveillance de los Centers for Disease Control and Prevention (Berg, 2010). De forma semejante, Clark et al. (2008) señalaron que 12% de los fallecimientos de embarazadas registrados en la base de datos del Hospital Corporation of America, se relacionaron con la hemorragia. En países en desarrollo tal vínculo es todavía mayor. De hecho, la hemorragia es la causa particular más importante de muerte materna a nivel mundial y ocasiona más de la mitad de todos los fallecimientos por parto en países en desarrollo (Lalonde, 2006; McCormick, 2002).
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CONSIDERACIONES GENERALES
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La disminución de la cifra de mortalidad materna por hemorragia en Estados Unidos representa un gran progreso. La tendencia a la baja en el número de fallecimientos por esa causa ha sido un elemento que contribuyó, de manera importante, al decremento de la cifra de mortalidad materna durante el siglo XX, de 1 000 casos, aproximadamente, a sólo 10 casos por 100 000 nacimientos (Hoyert, 2007). Sin embargo, tal como se revisó en el capítulo 1 (pág. 5), es probable que no se haya notificado la mitad de los fallecimientos de ese tipo y cuando menos 33% pudo evitarse. Por lo tanto, es poco probable que las muertes por hemorragia hayan llegado a un mínimo irreductible.
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Mecanismo de la hemostasia normal
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Un concepto indispensable en el conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento de la hemorragia en el parto es el mecanismo por el cual se logra la hemostasia después de la expulsión normal del producto. Hay que recordar que cerca del término de la gestación fluye a través del espacio intervelloso un volumen inverosímil de sangre (como mínimo, 600 ml/min) (Pates, 2010). Tal como se describió en el capítulo 5 (pág. 96), tal flujo abundante circula por las arterias espirales que son 120, en promedio. Cabe recordar que los vasos mencionados no poseen capa muscular, por su remodelación endotrofoblástica, lo cual genera un sistema de baja presión. Al desprenderse la placenta, dichos vasos, que están desde la implantación, muestran avulsión, y la hemostasia se logra en primer lugar por contracción del miometrio que comprime este número extraordinario de vasos relativamente gruesos (cap. 2, pág. 26). Después de las contracciones, se presenta coagulación y obliteración ...