CAPÍTULO 45: Embarazo multifetal

Los embarazos multifetales pueden ser resultado de dos fecundaciones o más, de una sola fecundación seguida de una división “errónea” del cigoto, o de una combinación de ambos factores. Los embarazos con estas características representan un mayor riesgo para la gestante y el feto mismo, que aumenta con el número de hijos. Por ejemplo, 60% de los gemelos, 90% de los trillizos y prácticamente todos los cuatrillizos nacen en fecha prematura (Martin, 2012). A partir de estas observaciones se advierte que la gestante no tiene la intención de procrear más de un producto y, a pesar de que se considera como un milagro o una novedad, los embarazos multifetales constituyen una situación que puede ser muy peligrosa para la madre y los hijos nonatos.

La frecuencia y el número de embarazos gemelares y otros multifetales de orden mayor han aumentado en grado impresionante desde 1980, en gran medida debido al tratamiento de la infecundidad. De manera específica, la cifra de embarazo gemelar aumentó 76%, desde 18.9 hasta 32.1 casos por 1 000 neonatos vivos en 2009 (Martin, 2012). En el mismo periodo, el número de embarazos multifetales de orden mayor se incrementó más de 400% hasta llegar a un punto máximo en 1998. Sin embargo, desde entonces el tratamiento cada vez más preciso de la infecundidad ha producido una disminución de las cifras de nacimientos multifetales de orden elevado hasta su nivel mínimo en 15 años. Como dato específico, la cifra de trillizos o embarazos con más fetos decreció 10%, de 153 casos por 100 000 nacimientos en 2009 a 138 casos por 100 000 nacimientos en 2010 (Martin 2012).

El incremento global de la prevalencia de las gestaciones multifetales es un aspecto preocupante porque el aumento correspondiente de la cifra de nacimientos de productos prematuros pone en peligro la supervivencia neonatal y agrava el riesgo de ocasionar discapacidades permanentes. Por ejemplo, en Estados Unidos, cerca de 25% de los neonatos de muy bajo peso (<2 500 g al nacer) corresponde a gestaciones multifetales y 15% de los que fallecen en el primer año de vida también forma parte de una gestación con múltiples fetos (Martin, 2012). En 2009, la cifra de mortalidad de niños menores de un año provenientes de gestaciones múltiples fue cinco veces mayor que la cifra correspondiente a fetos únicos (Mathews, 2013). En el cuadro 45-1 se muestra una comparación de los resultados de fetos únicos y de gemelos en el caso de los nacidos en el Parkland Hospital; los riesgos se multiplican en el caso de los trillizos o cuatrillizos. Además de estas adversidades, con las gestaciones multifetales aumentan los riesgos de malformaciones congénitas. Como dato importante, el riesgo mayor corresponde a cada feto y no sólo a la existencia de más fetos por gestación.

La mujer también puede presentar cifras mayores de morbilidad y mortalidad obstétricas, que aumentan a medida que lo hace el número de fetos (Mhyre, 2012; Wen, 2004). Walker et al. (2004), en un estudio de más de 44 000 embarazos multifetales, señalaron que se elevó dos veces o más los riesgos de que surgieran preeclampsia, hemorragia puerperal y muerte de la madre comparado con las gestaciones de feto único. También se elevó el riesgo de practicar histerectomía periparto y Francois et al. (2005) indicaron que aumentaba tres veces en el caso de gemelos y 24 veces en la gestación de trillizos o de cuatrillizos. Por último, estas madres están expuestas a mayor riesgo de sufrir depresión respecto de las que conciben un solo feto (Choi, 2009).

Los fetos gemelos son producto casi siempre de la fecundación de dos óvulos separados (gemelos dicigóticos o fraternos); con menor frecuencia provienen de un solo óvulo fecundado que se divide (gemelos monocigóticos o idénticos). Los dos fenómenos, solos o en combinación, pueden participar en la génesis de embarazos con mayor número de fetos. Por ejemplo, los cuatrillizos pueden originarse de la fecundación de un óvulo o hasta cuatro óvulos.

Comparación del embarazo gemelar dicigótico y el monocigótico

Los gemelos dicigóticos no son, en sentido estricto, gemelos verdaderos porque son consecuencia de la maduración y la fecundación de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio. Aún más, desde la perspectiva genética, los gemelos dicigóticos son similares a cualquier otro par de hermanos. Por otra parte, los gemelos monocigóticos o idénticos, a pesar de que tienen prácticamente la misma herencia genética, no son casi nunca idénticos.

Como se describe más adelante, la división de un cigoto fecundado en dos porciones no supone en todos los casos compartir igual material protoplásmico. En realidad, los gemelos monocigóticos pueden ser discordantes en cuanto a mutaciones genéticas, a causa de una mutación poscigótica o pueden presentar la misma enfermedad genética, pero con una expresión extraordinariamente variable. En los fetos de género femenino, la lionización sesgada ocasiona expresión diferencial de rasgos o enfermedades ligadas al cromosoma X. Más todavía, la génesis del embarazo gemelar monocigótico es en cierta forma un fenómeno teratógeno y los gemelos con tal característica muestran a menudo una mayor incidencia de malformaciones discordantes (Glinianaia, 2008). Por ejemplo, Pettit (2013), en un estudio de 926 gemelos monocigóticos, publicó un incremento de 12 tantos en las cifras de prevalencia de defectos cardiacos congénitos, pero 68% de los pacientes afectados tenía un hermano normal. En consecuencia, los gemelos dicigóticos o fraternos del mismo género pueden tener un aspecto mucho más similar (casi idénticos) al nacer, respecto de los gemelos monocigóticos.

Génesis del embarazo gemelar monocigótico

No se conocen con detalle los mecanismos por los cuales se desarrolla el embarazo monocigótico. Los traumatismos menores del blastocisto durante la tecnología de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology) pueden provocar una mayor incidencia de embarazos gemelares monocigóticos que se observan en fetos concebidos con esa técnica (Wenstrom, 1993).

Los resultados del fenómeno gemelar monocigótico dependen del momento en que se produce la división. Si los cigotos se dividen en las primeras 72 h después de la fecundación, surgen dos embriones, dos amnios y dos córiones, y evoluciona un embarazo gemelar dicoriónico diamniótico (fig. 45-1). Pueden aparecer dos placentas diferentes o una sola placenta fusionada. Si la división se produjo entre el cuarto y el octavo días puede desarrollarse un embarazo gemelar monocoriónico diamniótico. Alrededor del octavo día después de la fecundación se han diferenciado ya el corion y el amnios y la división da origen a dos embriones dentro de un solo saco amniótico común, es decir, el embarazo gemelar es monoamniótico monocoriónico. Si el embarazo gemelar comienza en fecha ulterior, pueden gestarse gemelos unidos.

Desde hace algún tiempo se ha aceptado que la monocorionicidad denotaba monocigosidad de manera incontrovertible. Sin embargo, en raras ocasiones, los gemelos monocoriónicos pueden ser en realidad dicigóticos (Hack, 2009). Los mecanismos en esta situación no se conocen con precisión, pero Ekelund et al. (2008) observaron en su revisión de 14 casos con tales características que prácticamente todos se habían concebido con ART.

Superfetación y superfecundación

En la superfetación entre una y otra fecundaciones transcurre un intervalo igual al ciclo menstrual o incluso más largo. Para que se produzca se necesita ovulación y fecundación durante el transcurso de un embarazo establecido, situación teóricamente posible hasta que la cavidad uterina es obliterada por la fusión de la decidua capsular con la decidua parietal. La superfetación se ha detectado en yeguas, pero no se sabe que se produzca de manera espontánea en mujeres. Lantieri et al. (2010) publicaron datos de un caso después de hiperestimulación ovárica e inseminación intrauterina en presencia de un embarazo tubario no diagnosticado. Muchos especialistas creen que los supuestos casos de superfetación en seres humanos son consecuencia del crecimiento y desarrollo por completo desiguales de fetos gemelares, con la misma edad gestacional.

El término superfecundación se refiere a la fecundación de dos óvulos dentro del mismo ciclo menstrual, pero no en el mismo coito, y no siempre a partir de espermatozoides del mismo varón. En la figura 45-2 se muestra un caso de superfecundación o heteropaternidad que confirmó Harris (1982). La madre sufrió una violación en el décimo día de su ciclo menstrual y tuvo relación sexual una semana después con su esposo. Dio a luz a un neonato de raza negra cuyo tipo sanguíneo era A y otro blanco cuyo tipo sanguíneo era O. El tipo sanguíneo de la madre y su esposo era O.

Frecuencia de embarazo gemelar

El embarazo gemelar dicigótico es más común que la división monocigótica de un solo ovocito y su incidencia se debe a factores como raza, herencia, edad de la madre, paridad y, en particular, tratamiento contra la esterilidad. A diferencia de ello, es relativamente constante a nivel mundial la frecuencia de nacimientos de gemelos monocigóticos y se aproxima a dos por 250 nacimientos, incidencia que es independiente de factores como raza, herencia, edad y paridad. Una posibilidad es que la división cigótica aumenta después de ART (Aston, 2008).

El “gemelo evanescente”

La incidencia de gemelos en el primer trimestre es mucho mayor que la de dos fetos al nacer. El estudio en que los fetos se valoraron por ecografía en el primer trimestre ha indicado que un gemelo se pierde o es “evanescente” antes del segundo trimestre incluso en 10 a 40% de todos los embarazos gemelares (Brady, 2013). La incidencia de tal fenómeno es mayor en casos de ART.

El embarazo de gemelos monocoriónicos muestra un riesgo significativamente mayor de terminar en un aborto, en comparación con los gemelos dicoriónicos (Sperling, 2006). En algunos casos, todo el producto de la concepción es expulsado. Sin embargo, en muchos casos únicamente un feto muere y el feto supérstite (que sobrevive) nace solo. Sin duda, algunas amenazas de aborto han culminado en la muerte y reabsorción de un embrión por una gestación gemelar no identificada. Se ha calculado que en 1 de cada 80 nacimientos el embarazo es multifetal, en tanto que 1 de cada 8 embarazos es multifetal al principio, para después mostrar reducción espontánea y sobrevivir uno o más embriones o fetos (Corsello, 2010).

Dickey et al. (2002) describieron la reducción espontánea en 709 mujeres con embarazos multifetales. Antes de las 12 semanas, uno o más embriones murieron en 36% de los embarazos gemelares; 53% en las gestaciones de trillizos y 65% en los embarazos de cuatrillizos. Como dato interesante, la duración del embarazo y el peso del neonato guardaron relación inversa con el número de sacos gestacionales en el comienzo, al margen del número final de fetos en el parto; el efecto anterior fue mucho más notable en los gemelos de un embarazo que originalmente fue de cuatrillizos. Chasen et al. (2006) indicaron que la reducción espontánea en un embarazo gemelar después de fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization) hasta que sobrevivía un solo feto se acompañó de resultados perinatales en un nivel intermedio, entre los embarazos de feto único después de IVF y embarazos gemelares por IVF en los que ocurrió la reducción espontánea.

En un análisis de 41 casos de reducción espontánea se identificaron cifras más altas de proteína A plasmática relacionada con el embarazo (PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein A) y gonadotropina coriónica β humana (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin) libre (Chasen, 2006). Gjerris et al. (2009) compararon 56 casos de “gemelo evanescente” con 897 fetos únicos después de ART y no identificaron diferencia alguna en los marcadores séricos del primer trimestre, si la reducción se identificó antes de las nueve semanas. Si se diagnosticó después de esa fecha límite, los marcadores séricos fueron más altos y menos precisos que en el caso de gestaciones de feto único por ART. Por consiguiente, es importante descartar el diagnóstico de gemelo evanescente para evitar confusiones durante la detección temprana de síndrome de Down o alteraciones del tubo neural mediante estudio en el suero de la gestante (cap. 14, pág. 283).

Factores que influyen en el embarazo gemelar

Raza. La frecuencia de gestación multifetal varía en grado significativo de una raza a otra y de un grupo étnico a otro (cuadro 45-2). Abel y Kruger (2012) analizaron más de ocho millones de nacimientos en Estados Unidos entre 2004 y 2008. Estos investigadores detectaron la cifra más alta de embarazo gemelar en mujeres afroestadounidenses (3.5%) y frecuencias menores en las mujeres de raza blanca (3.0%). Las mujeres de extracción hispana, asiática o norteamericana nativa tuvieron cifras comparativamente menores que las caucásicas. En una comunidad rural de Nigeria, Knox y Morley (1960) reconocieron que el embarazo gemelar se produjo 1 vez por cada 20 nacimientos. Las extraordinarias diferencias en la frecuencia de embarazo gemelar podrían ser consecuencia de variaciones raciales en las concentraciones de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) (Nylander, 1973).

Edad materna. Como se muestra en la figura 45-3, la edad de la madre constituye otro factor importante de riesgo de que ocurran gestaciones múltiples. La frecuencia de embarazo gemelar dicigótico aumenta casi cuatro veces entre los 15 y 37 años de edad (Painter, 2010). Es precisamente dentro de ese lapso de edad que la estimulación máxima de la FSH incrementa la cifra de folículos múltiples que se desarrollan (Beemsterboer, 2006). La frecuencia de embarazo gemelar también aumenta de forma extraordinaria conforme la mujer tiene más edad porque existe mayor posibilidad de utilizar ART en mujeres mayores (Ananth, 2012). La edad del padre se ha vinculado con la frecuencia de embarazo gemelar, pero tal influencia es al parecer pequeña (Abel, 2012).

Paridad. Se ha demostrado que la paridad cada vez mayor, como factor independiente, incrementa la incidencia de embarazo gemelar en todas las poblaciones estudiadas. Antsaklis et al. (2013) identificaron un incremento progresivo de la multiparidad en embarazos gemelares en un lapso de 30 años, pero señalaron que parte del incremento se explica tal vez por el uso de ART. En un estudio bienal conducido en Nigeria, en el cual no se practicaba tal tecnología con regularidad, Olusanya (2012) calculó un incremento de ocho veces el número de gestaciones múltiples cuando la mujer había tenido cuatro partos o menos y un aumento de 20 veces si había tenido cinco o más partos, en comparación con las primíparas.

Herencia. Como factor determinante de la génesis del embarazo gemelar, los antecedentes familiares de la madre son más importantes que los del padre. En un estudio de 4 000 registros genealógicos, White y Wyshak (1964) advirtieron que las propias mujeres que habían sido gemelas dicigóticas dieron a luz gemelos con una cifra de 1 par por cada 58 nacimientos. Las mujeres que no habían sido gemelas, pero cuyo esposo era parte de un embarazo gemelar dicigótico, dieron a luz gemelos con una cifra de 1 par por 116 embarazos. Painter et al. (2010) realizaron análisis de ligamiento de todo el genoma en más de 500 familias de mujeres que dieron a luz gemelos dicigóticos e identificaron cuatro “puntos máximos” posibles en el ligamiento. El punto más alto se situó en el brazo largo del cromosoma 6 y otros tipos sugestivos en los cromosomas 7, 9 y 16. Todo lo anterior permite advertir que es muy pequeña la contribución de tales variantes a la incidencia global de embarazo gemelar (Hoekstra, 2008).

Factores nutricionales. En los animales, el número de crías de la camada aumenta en proporción a la suficiencia nutricional. Datos de diversos orígenes indican que lo mismo ocurre en mujeres. Nylander (1971) detectó un gradiente definido cada vez mayor en la cifra de embarazo gemelar vinculada con el estado nutricional mayor, según lo refleja la talla de la mujer. Las gestantes de talla alta y mayor peso tuvieron una cifra de embarazo gemelar 25 a 30% mayor que las mujeres de talla corta con privación nutricional. Los datos obtenidos durante la Segunda Guerra Mundial y después de ella indicaron que el embarazo gemelar guardó una relación mayor con la nutrición respecto de la talla corporal. La desnutrición generalizada en Europa durante los años de esa guerra se acompañó de una disminución extraordinaria de la cifra de embarazos gemelares dicigóticos (Bulmer, 1959). Algunos investigadores han publicado un incremento de 40% en la prevalencia de embarazo gemelar en mujeres que recibieron como complemento ácido fólico (Ericson, 2001; Haggarty, 2006; Hasbargen, 2000). Por el contrario, en una revisión sistemática, Muggli y Halliday (2007) no demostraron un vínculo significativo. El análisis de la cifra de embarazos gemelares en Texas, después de complementar con ácido fólico productos de granos de cereales, tampoco demostró un incremento independiente de la cifra de embarazos gemelares entre 1996 y 1998 (Waller, 2003).

Gonadotropina hipofisaria. El factor común que vincula la raza, la edad, el peso y la fecundidad y la gestación multifetal pueden ser las concentraciones de FSH (Benirschke, 1973). La teoría se sustenta en el hecho de que la mayor fecundidad y una cifra mayor de embarazo gemelar dicigótico se han observado en mujeres que concibieron en término de un mes tras haber interrumpido el consumo de anticonceptivos, pero no durante meses ulteriores (Rothman, 1977). Esto podría deberse a la liberación súbita de gonadotropina hipofisaria en cantidades mayores de las habituales durante el primer ciclo espontáneo después de interrumpir las medidas anticonceptivas hormonales. Por tal razón, la paradoja de disminución de la fecundidad pero con incremento de la frecuencia de embarazo gemelar conforme avanzaba la edad de la mujer se puede explicar por una liberación “excesiva” de FSH hipofisaria como reacción a una menor retroalimentación negativa, por la inminente insuficiencia ovárica (Beemsterboer, 2006).

Tratamiento contra la esterilidad. La inducción de la ovulación con FSH, a la que se agregue la gonadotropina coriónica o el citrato de clomifeno, aumenta en grado notorio la posibilidad de que se produzcan ovulaciones múltiples. Un elemento esencial del tratamiento actual contra la esterilidad y el antecedente común de IVF es la estimulación ovárica seguida de inseminación intrauterina programada. En su revisión de esta práctica, McClamrock et al. (2012) notificaron cifras de gestación gemelar y otros embarazos multifetales de orden mayor tan altas como 28.6% y 9.3%, respectivamente. Dichas cifras son todavía un problema grave. En la actualidad se hallan en curso dos investigaciones multicéntricas (AMIGOS, Assessment of Multiple Gestations from Ovarian Stimulation; y PPCOSII, Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II), diseñadas para obtener orientación y alcanzar las máximas cifras de embarazo, al tiempo que se reducen al mínimo las cifras de gestación multifetal (Diamond, 2011; Legro, 2012).

En términos generales, con el uso de la IVF, cuanto más grande sea el número de embriones transferidos, más grande es el riesgo de producir embarazo gemelar y fetos múltiples. En 2005, 1% de los individuos nacidos en Estados Unidos se concibió con la técnica ART; tales niños representaron el 17% de nacimientos de embarazos multifetales (Wright, 2008). La American Society for Reproductive Medicine (2013) revisó en fecha reciente sus directrices relacionadas con la edad acerca del número de embriones en etapa de división o blastocistos para transferir, en un intento de reducir la incidencia de embarazos multifetales de orden mayor. Por ejemplo, las mujeres menores de 35 años con un pronóstico favorable no deben recibir en transferencia más de dos embriones. Estas prácticas han hecho que disminuyan eficazmente las cifras de tales embarazos (Kulkarni, 2013).

Proporción genérica de fetos múltiples

En los seres humanos, conforme aumenta el número de fetos por embarazo, decrece el porcentaje de los productos de género masculino. Strandskov et al. (1946) observaron que el porcentaje de varones en 31 millones de partos de un solo feto en Estados Unidos fue de 51.6%. En el caso de gemelos, fue de 50.9%; en los trillizos de 49.5% y en los cuatrillizos de 46.5%. Los datos de nacimientos en Suecia en un periodo que abarcó 135 años indicaron que el número de varones por 100 mujeres nacidas fue de 106 en fetos únicos, 103 en gemelos y 99 en trillizos (Fellman, 2010). Las mujeres predominaron todavía más en embarazos gemelares por fenómenos gemelares tardíos. Por ejemplo, 68% de los gemelos unidos toracópagos correspondió a mujeres (Mutchinick, 2011). Se han postulado dos explicaciones. En primer lugar, las cifras de mortalidad, que comenzaron en útero y se extendieron durante todo el ciclo vital, fueron menores en mujeres. En segundo lugar, los cigotos de género femenino muestran una mayor propensión a dividirse.

Determinación de la cigosidad

Los gemelos de sexo contrario fueron casi siempre dicigóticos. En casos raros, en virtud de mutaciones somáticas o aberraciones cromosómicas, ha sido diferente el cariotipo o el fenotipo de una gestación gemelar monocigótica. Muchos casos publicados provinieron de la pérdida poscigótica del cromosoma Y en un gemelo 46,XY; ello tuvo por resultado la supervivencia de una gemela fenotípica a causa del síndrome de Turner (45,X). Zech et al. (2008) notificaron un caso raro de un cigoto 47,XXY que presentó pérdida poscigótica del cromosoma X en algunas células y pérdida del cromosoma Y en otras. El fenotipo de los gemelos resultantes fue un varón y una mujer. Los análisis de cariotipo revelaron que ambos eran mosaicos genéticos 46,XX/46,XY.

El riesgo de complicaciones específicas del embarazo gemelar varía en relación con la cigosidad y también con la corionicidad, es decir, el número de córiones. Como se señala en el cuadro 45-3, este factor es el determinante de mayor trascendencia. De manera específica, se registran mayores cifras de mortalidad perinatal y daño neurológico en gemelos monocoriónicos diamnióticos, en comparación con las parejas dicoriónicas (Hack 2008; Lee, 2008). En su análisis retrospectivo de más de 2 000 gemelos, McPherson et al. (2012) señalaron que el riesgo de muerte fetal de uno o ambos miembros de la pareja monocoriónica era del doble del que se observaba en gestaciones multifetales dicoriónicas.

Identificación ecográfica de la corionicidad

La corionicidad se identifica algunas veces en el primer trimestre por medio de ecografía. Las dos placentas separadas sugieren dicigosidad. En gestaciones con una sola masa placentaria es difícil en ocasiones identificar la corionicidad. Identificar una gruesa membrana divisoria (por lo regular de 2 mm o más) refuerza la presuposición diagnóstica de dicorionicidad; también el signo del pico gemelar se identifica al explorar el punto de origen de la membrana divisoria en la superficie placentaria. Dicho pico asume la forma de un segmento triangular de tejido placentario que se extiende por un corto tramo entre las capas de la membrana divisoria (fig. 45-4).

A diferencia de lo anterior, los embarazos monocoriónicos poseen una membrana divisoria tan fina que no se percibe hasta el segundo trimestre. Por lo regular tiene menos de 2 mm de grosor y la amplificación indica la presencia de sólo dos capas. La relación perpendicular entre las membranas y la placenta y la ausencia de extensión manifiesta de tejido placentario entre las membranas divisorias recibe el nombre de signo T (fig. 45-5). Por medio de la valoración de la membrana divisoria se puede definir la corionicidad en más de 99% en los embarazos en el primer trimestre (Miller, 2012).

Revisión de la placenta

La revisión visual de la placenta y las membranas después del parto, realizada con todo cuidado, permite definir con rapidez la cigosidad y la corionicidad en casi 66% de los casos. Se recomienda la siguiente exploración sistemática. A medida que nace el primer producto se coloca una pinza en un segmento de su cordón umbilical. Casi nunca se reúne la sangre de dicho cordón hasta después del nacimiento del otro gemelo. Una vez que nació el segundo producto se colocan en ese cordón dos pinzas. Se usan tres pinzas para marcar el cordón de un tercer pequeño y así en adelante, según sea necesario. Una vez que ha nacido el último feto, cada segmento del cordón debe permanecer pinzado para evitar la hipovolemia fetal y la anemia causada por la sangre que sale de la placenta a través de anastomosis y que desemboca en el cordón sin pinzar.

Es necesario que la placenta quede por completo exteriorizada para conservar la zona de fijación del amnios y el corion. En el caso de que exista un saco amniótico común, o bien si hay amnios yuxtapuestos que no estén separados por el corion que nace entre los fetos, se considera que éstos son monocigóticos. Si el corion separa los amnios próximos, los fetos pueden ser dicigóticos o monocigóticos pero son más comunes los primeros (figs. 45-1 y 45-6). Si los individuos tienen el mismo género, puede ser útil la identificación del tipo de sangre en muestras de sangre del cordón. Tipos sanguíneos diferentes confirman la dicigosidad, aunque la monocigosidad no se confirma si se demuestra el mismo tipo sanguíneo en cada feto. Para el diagnóstico definitivo cabe recurrir a técnicas más complejas, como la huella genética de DNA, pero tales técnicas no se realizan antes del nacimiento, a menos que existan indicaciones médicas apremiantes.

Valoración clínica

Durante la exploración es esencial que el operador mida con gran precisión la altura del fondo del útero, descrita en el capítulo 9 (pág. 176). En el caso de gestación multifetal, el tamaño del útero durante el segundo trimestre es de manera característica mayor de lo calculado. Rouse et al. (1993) informaron alturas de fondo en 336 embarazos gemelares con fechas de gestación precisas. Entre las semanas 20 y 30, el fondo del útero fue 5 cm mayor del previsto para embarazos de feto único y de la misma edad fetal.

En términos generales, es difícil diagnosticar por palpación de las partes fetales la presencia de gemelos antes del tercer trimestre. Incluso a finales del embarazo resulta difícil detectar los gemelos por la simple palpación abdominal, en particular si uno está por encima del otro, si la madre es obesa o si hay polihidramnios. La palpación de las dos cabezas fetales en cuadrantes uterinos diferentes es a menudo un dato que refuerza el diagnóstico de embarazo gemelar.

A finales del primer trimestre se puede reconocer con equipo ecográfico Doppler la actividad cardiaca de los fetos. A partir de esa fecha se torna factible identificar dos latidos fetales si la frecuencia es claramente diferente entre sí y en relación con la de la madre. La exploración cuidadosa con un estetoscopio fetal aural hace posible reconocer los ruidos cardiacos del feto en gemelos incluso desde las semanas 18 a 20.

Ecografía

La exploración ecográfica minuciosa hace posible identificar, desde los comienzos del embarazo gemelar (fig. 45-7), sacos gestacionales separados. Más adelante, el operador debe percibir la cabeza fetal en dos planos perpendiculares para no incurrir en el error de tomar el corte transversal del tronco fetal como la cabeza del segundo feto. En situaciones óptimas es importante identificar en el mismo plano de la imagen dos cabezas o dos abdómenes fetales para no detectar así el mismo feto dos veces e interpretar la situación como presencia del otro gemelo. La exploración ecográfica reconoce casi la totalidad de las parejas gemelares. Ante la mayor frecuencia con que se realizan las exploraciones ecográficas en el primer trimestre es frecuente la identificación temprana del embarazo gemelar. Por esa razón, un argumento en favor de la práctica sistemática de la ecografía en el primer trimestre como método de detección es el reconocimiento más temprano de múltiples fetos.

Las gestaciones multifetales de orden mayor son más difíciles de valorar. Incluso en el primer trimestre es difícil detectar el número real de fetos y su posición, conocimiento que asume relevancia especial si se considera la reducción del embarazo o su terminación selectiva (pág. 919).

Otras técnicas diagnósticas auxiliares

Radiografía y resonancia magnética

La radiografía abdominal se puede usar si no hay certeza acerca del número de productos en una gestación multifetal de grado más alto. A pesar de ello, tiene escasa utilidad y puede ocasionar diagnósticos inexactos en casos de polihidramnios, obesidad, movimiento del feto durante la exposición radiográfica o tiempo inapropiado de exposición. De manera adicional, los esqueletos de los fetos antes de las 18 semanas no son radiopacos en grado suficiente y se detectan en escasa medida.

A pesar de que la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) no se emplea con regularidad para el diagnóstico de embarazo multifetal, puede ser útil para detectar complicaciones en gemelos monocoriónicos (Hu, 2006). Bekiesinska-Figatowska et al. (2013) revisaron su experiencia acumulada con 17 gestaciones gemelares complicadas, que estudiaron por medio de ecografía y MR; concluyeron que esta última técnica permite realizar una valoración más detallada de alteraciones en los gemelos y es en particular útil en casos de productos unidos.

Pruebas bioquímicas

No se cuenta con una prueba bioquímica que posibilite identificar con certeza los fetos múltiples. Por lo regular, las concentraciones séricas y urinarias de β-hCG y fetoproteína α del suero materno (MSAFP, maternal serum alpha-fetoprotein) son mayores en el caso de embarazo gemelar que en el de gestación de feto único. Sin embargo, dichas cantidades pueden variar en gran proporción y superponerse a las cifras obtenidas en gestaciones monofetales.

Las sobrecargas fisiológicas del embarazo y la posibilidad de complicaciones graves de la madre son por lo regular mucho mayores en caso de fetos múltiples respecto del embarazo monofetal; es importante considerar dicho punto, sobre todo cuando se proporciona orientación a una mujer cuya salud se halla en peligro y en quien se identifica en fecha temprana la gestación multifetal. Son necesarias consideraciones similares en la paciente que no está embarazada, pero que piensa someterse a un tratamiento contra la esterilidad.

Desde el primer trimestre y vinculado de modo temporal con cantidades séricas de β-hCG mayores, las mujeres con gestación multifetal suelen mostrar náusea y vómito mucho más intensos que aquellas que tienen gestación monofetal. En las personas con múltiples fetos, la expansión del volumen sanguíneo es mayor y es de 50 a 60%, en comparación con 40 a 50% de la observada en la gestación monofetal (Pritchard, 1965). La masa eritrocítica también aumenta, pero lo hace en forma proporcionalmente menor en el caso de los embarazos gemelares. Esto, en combinación con las mayores necesidades de hierro y ácido fólico, predispone a la anemia en la gestante. Desde el punto de vista teleológico, dicha hipervolemia más intensa rebasa la pérdida hemática con el parto vaginal de gemelos, que es del doble de la registrada con un solo feto.

Las mujeres que procrean gemelos también tienen un perfil típico de cambios de la presión arterial. MacDonald-Wallis et al. (2012) analizaron en forma seriada presiones arteriales en más de 13 000 gestaciones monofetales y bifetales. Desde las ocho semanas de gestación, la presión diastólica en mujeres con gemelos fue menor que la detectada en la gestación monofetal, pero por lo regular aumentó a un grado mayor al término del embarazo. En un estudio más temprano, Campbell (1986) demostró que tal incremento fue de al menos 15 mmHg en 95% de las mujeres con gemelos en comparación con tan sólo 54% en las que procrearon un solo feto.

La hipervolemia, junto con una menor resistencia vascular, ejerce un efecto impresionante sobre la función cardiaca. Kametas et al. (2003) valoraron dicha función en 119 mujeres con embarazo gemelar. En ellas, el gasto cardiaco aumentó otro 20% por arriba del detectado en mujeres con gestación monofetal. Kuleva et al. (2011) compararon los resultados de ecocardiografías seriadas en 20 mujeres con embarazo gemelar sin complicaciones con las de 10 pacientes con producto único. En forma similar, también demostraron un incremento mayor del gasto cardiaco en caso de la gestación gemelar. Los dos estudios observaron que el incremento del gasto cardiaco provino de forma predominante del mayor volumen sistólico y, en grado mucho menor, de la aceleración de la frecuencia cardiaca. La resistencia vascular fue significativamente menor en el embarazo gemelar durante toda la gestación respecto del embarazo monofetal (Kuleva, 2011).

El crecimiento del útero en la gestación multifetal es sustantivamente mucho mayor que el observado en la gestación monofetal. El útero y su contenido extrafetal pueden llegar a tener 10 L o más y pesar más de 9.0 kg. En particular en el caso de los gemelos monocigóticos, se pueden acumular con rapidez cantidades excesivas de líquido amniótico. En estas circunstancias puede haber compresión y desplazamiento evidentes de vísceras del abdomen materno y los pulmones, en virtud del útero en expansión. En consecuencia, el tamaño y el peso del útero grande pueden dificultar más la existencia sedentaria de estas pacientes.

En caso de surgir polihidramnios, es posible la deficiencia grave de la función renal de la gestante, muy a menudo como efecto de uropatía obstructiva (Quigley, 1977). En presencia de polihidramnios intenso, la gestante puede obtener alivio con la amniocentesis terapéutica; es posible mejorar la uropatía obstructiva y tal vez reducir el riesgo de nacimiento prematuro que surge después del trabajo de parto o las membranas rotas prematuras (cap. 11, pág. 236). Por desgracia, el polihidramnios se caracteriza casi siempre por comenzar mucho antes del término de la gestación, dado que se reacumula con rapidez el líquido después de amniocentesis.

Aborto espontáneo

El aborto espontáneo es más probable en presencia de fetos múltiples. Joo et al. (2012), en un estudio que duró 16 años, demostraron que la cifra de aborto espontáneo por neonato vivo en embarazos monofetales fue de 0.9% en comparación con 7.3% en el caso de gestación múltiple. Aún más, dichos autores observaron que la placentación monocoriónica era más frecuente en gestaciones múltiples que culminaban en aborto espontáneo respecto de aquellas cuyo resultado era un producto vivo. Los embarazos gemelares que se logran por medio de ART están expuestos a un mayor riesgo de terminar en aborto en comparación con los concebidos de forma espontánea (Szymusik, 2012).

Malformaciones congénitas

La incidencia de malformaciones congénitas aumenta de forma notable en las gestaciones multifetales en comparación con las monofetales. Glinianaia et al. (2008) indicaron que la cifra de malformaciones congénitas era de 406 casos por 10 000 gemelos, en comparación con 238 casos por 10 000 productos únicos. En dicho estudio basado en encuestas, la frecuencia de malformaciones en gemelos monocoriónicos fue casi del doble de la registrada en dicoriónicos; dicho incremento se atribuyó a la elevada incidencia de defectos estructurales en gemelos monocigóticos; sin embargo, Boyle et al. (2013), en el registro europeo de nacimientos multifetales que abarcó 30 años, identificaron un incremento constante de las anomalías estructurales de 1987 (2.16%) a 2007 (3.26%). En ese lapso aumentó 30% la proporción de gemelos dicigóticos, en tanto que permaneció estable la de gemelos monocigóticos; este mayor riesgo de malformaciones congénitas en gemelos dicigóticos se relaciona con el transcurso del tiempo con la mayor disponibilidad de ART. Se ha notificado de manera repetida una mayor frecuencia de defectos congénitos, vinculados con ART (Talauliker, 2012).

Peso neonatal bajo

Existe mayor posibilidad de que los productos de gestaciones multifetales tengan bajo peso neonatal en comparación con los fetos únicos, debido a la restricción del crecimiento fetal y el nacimiento prematuro. De 1988 a 2012 en el Parkland Hospital se reunieron datos de 357 205 neonatos únicos sin malformaciones y de 3 714 gemelos normales, en los que estaban vivos los dos gemelos. El peso neonatal en los gemelos guardó una correspondencia estrecha con el de producto único hasta las semanas 28 a 30 de gestación. Después de esa fecha se registró un retraso progresivo del peso de los gemelos en el nacimiento (fig. 45-8). A partir de las 35 a 36 semanas se identificó una divergencia clara entre el peso neonatal gemelar, en comparación con el de los fetos únicos.

En términos generales, el grado de restricción de crecimiento se intensifica con el número de fetos. Hay que señalar que tal valoración se basa en curvas de crecimiento obtenidas de cuantificaciones en fetos únicos. Algunos clínicos presuponen que el crecimiento fetal en gemelos es diferente del observado en fetos únicos y, de este modo, es preciso diagnosticar crecimiento anormal sólo cuando el tamaño fetal es menor del anticipado para la gestación multifetal. De acuerdo con ello, se han elaborado curvas de crecimiento de gemelos y trillizos (Kim, 2010; Odibo, 2013; Vora, 2006).

Es posible que el grado de restricción del crecimiento de gemelos monocigóticos sea mayor que el observado en parejas dicigóticas (fig. 45-9). En el caso de embriones monocoriónicos, la asignación de blastómeros tal vez sea desigual; las anastomosis vasculares intraplacentarias pueden ocasionar una distribución desigual de nutrientes y de oxígeno y las anomalías estructurales discordantes que son consecuencia de la división gemelar propia pueden afectar el crecimiento. Por ejemplo, los quíntuples cuya imagen se muestra en la figura 45-10 incluyen tres fetos bicigóticos y dos monocigóticos. Cuando nacieron a las 31 semanas, los tres neonatos gestados a partir de óvulos separados pesaron 1 420, 1 530 y 1 440 g, en tanto que los dos que provinieron del mismo óvulo pesaron 990 y 860 g.

En el tercer trimestre, la masa fetal mayor hace que se acelere la maduración placentaria y surja insuficiencia placentaria relativa. En embarazos dicigóticos, la discordancia notable de talla y tamaño es casi siempre consecuencia de la placentación desigual, en la cual un sitio placentario recibe más sangre que el otro. Las diferencias de talla también pueden reflejar potenciales de crecimiento genético fetal distintos. La discordancia puede ser asimismo consecuencia de malformaciones fetales, síndromes genéticos, infecciones o alteraciones del cordón umbilical como inserciones velamentosas o marginales o vasos previos (cap. 6, pág. 122).

Hipertensión

Es más probable que los trastornos hipertensivos de origen gravídico aparezcan en caso de gestación múltiple. La incidencia exacta atribuible a la gestación gemelar es difícil de precisar porque es mayor la posibilidad de que los embarazos gemelares nazcan de forma prematura, antes de que surja preeclampsia, dado que las mujeres con gemelos suelen tener mayor edad y ser multíparas. La incidencia de hipertensión gravídica en pacientes con gemelos es de 20% en el Parkland Hospital. Fox et al. (2014), en su análisis de 513 embarazos gemelares (>20 semanas de gestación), también identificaron a 20% de parturientas con hipertensión gravídica o preeclampsia. Los análisis de casos y testigos sugieren que la masa corporal antes del embarazo (BMI, body mass index) ≥30 kg/m² y la donación de óvulos constituyen factores de riesgo independientes y adicionales de preeclampsia. Gonzalez et al. (2012) compararon los casos de 257 mujeres con gemelos y diabetes gestacional con 277 pacientes no diabéticas que habían gestado gemelos. Dichos investigadores identificaron un riesgo dos veces mayor de preeclampsia en mujeres con el diagnóstico de diabetes gestacional. Por último, en el Matched Multiple Birth Dataset del National Center for Health Statistics, Luke et al. (2008) analizaron 316 696 embarazos gemelares, 12 193 de trillizos y 778 de cuatrillizos. Estos investigadores observaron que el riesgo de hipertensión vinculada con el embarazo aumentó de manera significativa en las gestaciones de trillizos y cuatrillizos (11 y 12%, respectivamente) en comparación con el existente para gemelos (8%).

Los datos obtenidos sugieren que el número de fetos y la masa placentaria intervienen en la patogenia de la preeclampsia. Las pacientes con embarazos gemelares muestran concentraciones de tirosina cinasa 1 soluble similar a fms y antiangiógena (sFlt-1) del doble de las correspondientes al embarazo monofetal. También hay cifras similares que provienen de una mayor masa placentaria y no de alteraciones placentarias primarias (Bdolah, 2008; Maynard, 2008). Rana et al. (2012) midieron la sFlt-1 antiangiógena y el factor de crecimiento placentario proangiógeno (PlGF, proangiogenic placental growth factor) en 79 mujeres con gemelos referidas para valoración de preeclampsia. En las 58 mujeres identificadas con hipertensión gestacional o preeclampsia se reconoció un aumento gradual de las concentraciones de sFlt-1, disminución de las cantidades de PlGF e incremento de las proporciones de sFlt-1/PlGF en comparación con embarazos gemelares con gestantes normotensas. En el caso de la gestación multifetal, además de surgir la hipertensión más a menudo, también tiende a hacerlo en fecha más temprana y con mayor intensidad. En el análisis de los factores angiógenos señalados, más de la mitad de las mujeres acudió por primera vez antes de las 34 semanas, y entre quienes lo hicieron la proporción sFlt-1/PlGF aumentó en forma más notable (Rana, 2012). En el capítulo 40 (pág. 735) se expone dicha relación.

Nacimiento prematuro

La duración de la gestación disminuye conforme aumenta el número de fetos (fig. 45-11). Según Martin et al. (2012), más de 5 de cada 10 gemelos y 9 de 10 trillizos nacidos en Estados Unidos en 2010 nacieron en fecha prematura. El nacimiento antes del término es una razón importante para que aumenten las cifras de morbilidad y mortalidad neonatal en el caso de embarazos multifetales. La premadurez se incrementa 6 veces y 10 veces en gemelos y trillizos, respectivamente (Giuffre, 2012). Chauhan et al. (2010) indicaron en su revisión que en forma similar a lo observado en el embarazo monofetal, cerca de 60% de los nacimientos prematuros en gemelos está indicado; 33% es consecuencia de parto espontáneo, y 10% aparece después de rotura prematura de membranas. Pakrashi y DeFranco (2013), en su análisis de casi 300 000 recién nacidos vivos en Ohio, detectaron que la proporción de nacimiento prematuro ocasionado por rotura prematura de membranas se incrementó con la multiplicidad gestacional de 13% con feto único a 20% con trillizos o más.

La cifra de nacimiento prematuro en gestaciones multifetales se ha incrementado en los últimos 20 años. En el análisis de casi 350 000 nacimientos de gemelos, Kogan et al. (2000) demostraron que en el periodo de 16 años que terminó en 1997, la cifra de nacimiento de término en gemelos decreció 22%. Joseph et al. (2001) atribuyeron dicha disminución a una cifra mayor de partos prematuros indicados; esta tendencia no fue negativa en todos los casos porque se acompañó de disminución de la morbilidad y la mortalidad perinatales en gemelos que habían alcanzado las 34 semanas. Las causas de parto prematuro en gemelos y fetos únicos pueden ser diferentes, pero las consecuencias neonatales son por lo regular iguales en el caso de edades gestacionales similares (Gardner, 1995; Kilpatrick, 1996; Ray, 2009). Como dato importante, los resultados en el caso de gemelos prematuros extraordinariamente discordantes quizá no sean similares a los obtenidos con fetos únicos, dado que al margen del factor que originó la discordancia puede tener efectos prolongados.

Embarazo prolongado

Bennett y Dunn (1969) sugirieron hace más de 40 años que todo embarazo gemelar de 40 semanas o más debería considerarse de postérmino (posmaduro). Los mortinatos gemelos nacidos a las 40 semanas o más tienen por lo regular características semejantes a las de fetos únicos posmaduros (cap. 43, pág. 864). Kahn et al. (2003), a partir de un análisis de casi 300 000 nacimientos gemelares, calcularon que después de las 39 semanas el riesgo de un mortinato ulterior era mayor que el de mortalidad neonatal. De manera empírica, en el Parkland Hospital se considera que las gestaciones gemelares a las 40 semanas se encuentran ya dentro de la categoría de prolongadas.

Desarrollo a largo plazo del lactante

Desde el punto de vista histórico se ha considerado que los gemelos muestran retraso cognitivo en comparación con los fetos únicos (Record, 1970; Ronalds, 2005). Sin embargo, en estudios de cohortes que valoraban a individuos de término con peso normal al nacer, los resultados en la esfera cognitiva entre los gemelos y los productos únicos fueron muy semejantes (Lorenz, 2012). Christensen et al. (2006) registraron puntuaciones similares en métodos estandarizados de estadounidenses en noveno grado en 3 411 gemelos y 7 796 productos únicos nacidos entre 1986 y 1988. A diferencia de ello, en productos que al nacer tuvieron peso normal, el riesgo de parálisis cerebral fue mayor en gemelos y en gestaciones de orden mayor. Por ejemplo, se ha señalado que la cifra de parálisis cerebral es de 2.3 casos por 1 000 en productos únicos; de 12.6 por 1 000 en gemelos y de 44.8 por 1 000 en trillizos (Giuffre, 2012). Se piensa que gran parte de este riesgo excesivo depende de un mayor peligro de restricción del crecimiento fetal, alteraciones congénitas, síndrome de transfusión intergemelar y muerte fetal de uno de los gemelos (Lorenz, 2012).

En los embarazos multifetales surgen complicaciones singulares y desconcertantes. Se las ha descrito mejor en gemelos, pero pueden aparecer en cualquier gestación multifetal de orden más alto. En virtud del proceso de división gemelar intrínseco, muchas de las complicaciones se observan en gemelos monocigóticos. Se puede conocer mejor su patogenia después de revisar las posibilidades expuestas en la figura 45-1.

Gemelos monoamnióticos

Sólo 1% de todos los gemelos monocigóticos comparte únicamente un saco amniótico (Hall, 2003). Expresado de otro modo, alrededor de 1 de cada 20 gemelos monocoriónicos es monoamniótico (Lewi, 2013). Tal configuración representa un elevado índice de muerte fetal por enredamiento del cordón, alteraciones congénitas, nacimiento prematuro y síndrome de transfusión intergemelar, que se describe más adelante. En una revisión general, Allen et al. (2001) indicaron que los gemelos monoamnióticos diagnosticados en fase prenatal, y que estaban vivos a las 20 semanas, mostraron un riesgo aproximado de 10% de muerte fetal ulterior. En un estudio holandés de 98 embarazos gemelares monoamnióticos, la cifra de mortalidad perinatal fue de 17% (Hack, 2009). Se calcula que el enredamiento del cordón umbilical, que es una causa frecuente de muerte, complica al menos a la mitad de los casos (fig. 45-12). Los gemelos diamnióticos pueden transformarse en monoamnióticos si se rompe la membrana divisoria; en consecuencia, tienen también cifras similares de morbilidad y mortalidad.

Por desgracia, no se dispone de métodos terapéuticos que garanticen buenos resultados para uno o ambos gemelos y ello se debe a la impredecibilidad de la muerte fetal por enredamiento del cordón y la falta de medios eficaces para vigilar tal situación en forma seriada. Quinn et al. (2011) valoraron en forma retrospectiva la factibilidad de la vigilancia hospitalaria continua del latido fetal en 17 pares de gemelos monoamnióticos. Después de revisar más de 10 000 horas de trazos fetales los especialistas concluyeron que lo anterior era factible sólo en la mitad de los casos. Como dato importante, un trazo anormal del latido fetal llevó a la inducción del parto sólo en seis casos. El enredamiento patológico del cordón ocurrió al parecer en fecha temprana y los embarazos monoamnióticos que alcanzaron las 30 a 32 semanas mostraban disminución del riesgo. En la serie holandesa descrita, la incidencia de muerte intrauterina se redujo de 15% después de 20 semanas a 4%, cuando la edad gestacional rebasó las 32 semanas (Hack, 2009).

El cordón umbilical se enreda a menudo, pero se desconocen los factores que culminan en la constricción patológica de los vasos umbilicales. Es posible recurrir a la ecografía Doppler a color a fin de diagnosticar el enredamiento (fig. 45-13). Sin embargo, una vez identificado, los datos para orientar el tratamiento son de observación, retrospectivos y susceptibles de sesgos de notificación. Un esquema terapéutico propuesto se basó en el estudio de Heyborne et al. (2005), quienes indicaron que en 43 embarazos gemelares de mujeres hospitalizadas entre las 26 y 27 semanas de gestación para vigilancia fetal diaria no hubo mortinatos. Por el contrario, hubo 13 productos muertos en un grupo de 44 mujeres que fueron asistidas en forma extrahospitalaria y que se internaron sólo por alguna indicación obstétrica. Los datos de este estudio llevan a recomendar que las mujeres con gemelos monoamnióticos se sometan a una hora diaria de vigilancia del latido del feto, sea en forma extrahospitalaria u hospitalaria, desde las semanas 26 a 28. Con las pruebas iniciales se administra un ciclo de betametasona para inducir la maduración pulmonar (cap. 42, pág. 850). Si los datos de las pruebas fetales son todavía tranquilizadores se realiza la cesárea a las 34 semanas y después un segundo ciclo con betametasona. Este esquema terapéutico se ha utilizado en el Parkland Hospital y concluyó en el nacimiento a las 34 semanas de los gemelos mostrados en la figura 45-13.

Mecanismos gemelares anormales

Algunas anomalías en el proceso de división gemelar originan una gama de malformaciones fetales y se han atribuido casi siempre a la división incompleta de un embrión en dos gemelos independientes. Sin embargo, es posible que sean consecuencia de la fusión secundaria temprana de dos embriones separados; tales embriones son simétricos o asimétricos y se presenta la variedad completa de anomalías que se muestra en la figura 45-14.

Gemelos unidos

En Estados Unidos, los gemelos unidos se han conocido como siameses, nombre que procede de los gemelos Chang y Eng Bunker de Siam (Tailandia), que fueron exhibidos en todo el mundo por P. T. Barnum. La unión de los gemelos puede comenzar en uno y otro polos y originar formas características que dependen de las partes del organismo unidas o compartidas (fig. 45-15). De todas ellas, la más común es el toracópago (Mutchinick, 2011). No se ha definido la frecuencia de gemelos unidos. Tan et al. (1971) en el Kandang Kerbau Hospital en Singapur identificaron siete casos de gemelos unidos entre más de 400 000 partos, con una incidencia de 1 caso por 60 000.

Según la revisión de McHugh et al. (2006), los gemelos unidos se identifican a menudo por medio de ecografía en el segundo trimestre. Esto ofrece la oportunidad de que los padres decidan si continúan el embarazo. Como se muestra en la figura 45-16, también es posible identificar los casos en el primer trimestre. Se necesita antes de suministrar consejos una exploración cuidadosa de las conexiones y los órganos afectados. Como se muestra en la figura 45-17, la resonancia magnética puede ser una técnica importante complementaria para identificar los órganos “compartidos”. En comparación con la ecografía, la resonancia genera proyecciones mucho mejores, en especial en fases ulteriores del embarazo en que disminuye el volumen de líquido amniótico y aumenta la superposición fetal (Hibbeln, 2012).

La separación quirúrgica del par gemelar con unión casi completa proporciona resultados provechosos si los órganos esenciales no están compartidos (Spitz, 2003; Tannuri, 2013). La consulta con el cirujano pediatra también es útil en la decisión de los padres. Los gemelos unidos pueden tener anomalías estructurales discordantes que compliquen más las decisiones en cuanto a continuar el embarazo.

Los gemelos unidos viables deben nacer por cesárea. No obstante, con la finalidad de decidir la terminación del embarazo es posible el parto vaginal porque la unión muy a menudo es plegable (fig. 45-18). Aun así, son frecuentes los casos de distocia y, si los fetos están maduros, el parto vaginal puede ser traumático para el útero o el cuello uterino.

Gemelos parasitarios externos

El cuadro incluye un feto con gravísimas deformidades o tan sólo partes fetales unidas en sentido externo a un gemelo relativamente normal. El gemelo parasitario consiste casi siempre en extremidades supernumerarias unidas en forma externa, muchas veces con algunas vísceras. Sin embargo, en el cuadro habitual no existe un corazón o cerebro funcionales. Las uniones reflejan los sitios descritos en secciones anteriores de los gemelos unidos (fig. 45-14). Se presupone que los parásitos son consecuencia de la muerte del gemelo con defectos y sus tejidos sobrevivientes se unen y quedan vascularizados por el gemelo normal (Spencer, 2001). En un estudio epidemiológico de colaboración mundial se observó que los gemelos parasitarios comprendían 3.9% de todos los gemelos unidos y que aparecían con más frecuencia en fetos varones (Mutchinick, 2011).

Feto en feto

En los comienzos del desarrollo puede quedar un embrión “plegado” dentro de su gemelo. El desarrollo normal de este gemelo parásito raro se detiene por lo regular en el primer trimestre. Como consecuencia, se pierde la disposición espacial normal y la presencia de muchos órganos. En el cuadro típico se identifican en estas masas fetiformes vértebras o huesos axiales, en tanto que no se identifican corazón y cerebro. Por lo general, las masas se apoyan en su hospedador gracias a unos cuantos vasos parasitarios grandes (Spencer, 2000). Rara vez existe degeneración maligna o cancerosa (Kaufman, 2007).

Gemelos monocoriónicos y anastomosis vasculares

Otro grupo de síndromes fetales de interés surge cuando la gestación gemelar monocigótica produce dos sacos amnióticos y un corion contiguo común; esto posibilita el compartimiento anatómico de las dos circulaciones fetales a través de anastomosis de arterias y venas placentarias. Es posible que todas las placentas monocoriónicas compartan algunas conexiones anastomóticas. Sin embargo, se observan notables variaciones en el número, el calibre y la dirección de estas conexiones aparentemente aleatorias (fig. 45-19). Zhao et al. (2013), en su análisis de más de 200 placentas monocoriónicas, observaron que la mediana de las anastomosis fue de ocho, con un intervalo intercuartil de 4 a 14. Con raras excepciones, las anastomosis entre los gemelos son una característica exclusiva de las placentas gemelares monocoriónicas.

Las anastomosis arterioarteriales son las más comunes y se identifican en la superficie coriónica de la placenta incluso en 75% de las placentas gemelares monocoriónicas. En casi la mitad de cada una se observan comunicaciones venovenosas y arteriovenosas. Un vaso puede tener diversas conexiones, algunas veces a arterias y venas. A diferencia de estas conexiones vasculares superficiales en la superficie del corion, las comunicaciones arteriovenosas profundas se extienden a través del lecho capilar de una vellosidad particular (fig. 45-20). Tales anastomosis arteriosas profundas generan un compartimiento velloso común o tercera circulación que se ha identificado en la mitad de las placentas gemelares monocoriónicas.

El hecho de que tales anastomosis sean peligrosas para uno u otro gemelo depende del grado en el cual se equilibran en sentido hemodinámico. En las parejas con suficiente presión o gradientes de flujo entre uno y otro fetos se crea un cortocircuito; esta transfusión fetofetal crónica puede ocasionar diversos síndromes clínicos, entre ellos el de transfusión intergemelar (TTTS, twin-twin transfusion syndrome), la secuencia de policitemia-anemia gemelar (TAPS, twin anemia polycythemia sequence) y los gemelos acardiacos.

Síndrome de transfusión intergemelar (TTTS)

La prevalencia de esta entidad es de 1 a 3 casos por 10 000 nacimientos (Simpson, 2013). En este síndrome hay transfusión de sangre de un gemelo donante a su hermano receptor, de tal forma que al final el donante se torna anémico y sufre restricción del crecimiento. A diferencia de ello, el receptor muestra policitemia y puede presentar sobrecarga circulatoria que se manifiesta en la forma de hidropesía fetal. El gemelo donante está pálido y su hermano receptor pletórico (fig. 45-21). En forma similar, un segmento de la placenta está casi siempre pálido en comparación con el resto de ese órgano.

El neonato receptor puede tener sobrecarga circulatoria por insuficiencia cardiaca, así como hipervolemia e hiperviscosidad profundas. Otro punto problemático es la trombosis ocluyente. Por último, la policitemia en el gemelo receptor puede causar hiperbilirrubinemia y kernícterus graves (cap. 33, pág. 644).

Fisiopatología. En las placentas monocoriónicas puede identificarse cualquiera de los tipos de anastomosis vasculares expuestos en secciones anteriores. Por lo regular, el TTTS crónico es consecuencia del flujo unidireccional a través de anastomosis arteriovenosas. La sangre desoxigenada que procede de la arteria placentaria donante es impulsada a un cotiledón compartido por el receptor (fig. 45-20). Una vez completado el intercambio de oxígeno en la vellosidad coriónica, la sangre oxigenada deja el cotiledón por medio de una vena placentaria del gemelo receptor. El flujo unidireccional, salvo que se compense a través de anastomosis arterioarteriales, provoca desequilibrio en los volúmenes sanguíneos (Lewi, 2013).

El síndrome de transfusión intergemelar de importancia clínica suele ser crónico y es consecuencia de graves diferencias del volumen vascular entre uno y otro gemelos. Incluso en tales casos, la patogenia es más compleja que una simple transferencia neta de eritrocitos de un gemelo al otro. De acuerdo con lo anterior, en casi todos los embarazos gemelares monocoriónicos complicados por el síndrome no se reconoce diferencia en las concentraciones de hemoglobina entre los gemelos donante y receptor (Lewi, 2013).

El síndrome surge las más de las veces en el segundo trimestre en que el feto donante se torna oligúrico porque en él disminuye el riego renal (Simpson, 2013); en él aparece oligohidramnios y el feto receptor presenta polihidramnios grave tal vez por una mayor producción de orina. La falta virtual de líquido amniótico en el saco donante impide el movimiento fetal y con ello da origen al cuadro descriptivo llamado gemelo atascado o síndrome de polihidramnios-oligohidramnios (“poli-oli”); este desequilibrio de líquido amniótico se acompaña de restricción del crecimiento, contracturas e hipoplasia pulmonar del gemelo donante, así como rotura prematura de membranas e insuficiencia cardiaca en el receptor.

Daño del encéfalo fetal. Entre las complicaciones graves de las anastomosis vasculares placentarias en la gestación multifetal figuran parálisis encefálica, microcefalia, porencefalia y encefalomalacia multiquística. No se conoce en detalle la patogenia exacta del daño neurológico, pero tal vez sea efecto de necrosis isquémica que culmina en lesiones encefálicas cavitarias (fig. 45-22). En el gemelo donante, la isquemia es consecuencia de hipotensión, anemia o ambos factores. En el receptor surge isquemia por inestabilidad de la presión arterial y episodios de hipotensión profunda (Lopriore, 2011). Las lesiones encefálicas también pueden depender de alguna lesión posnatal vinculada con el parto prematuro. Quarello et al. (2007) revisaron los datos de 315 fetos vivos de embarazos con el síndrome de transfusión intergemelar e identificaron en 8% de ellos anormalidades cerebrales.

Si fallece un gemelo del embarazo afectado, las alteraciones cerebrales del superviviente probablemente sean resultado de la hipotensión aguda. Una causa menos factible son los émbolos de material tromboplástico que provienen del feto muerto. Fusi et al. (1990, 1991) observaron que al fallecer un gemelo, la transfusión anastomótica aguda intergemelar a partir de los vasos de alta presión propios del gemelo vivo hacia los vasos de poca resistencia del gemelo muerto produce con rapidez hipovolemia y daño encefálico prenatal isquémico en el superviviente. Hillman et al. (2011), en su revisión sistemática de 343 embarazos gemelares complicados por muerte de uno de los fetos, calcularon un riesgo de 26% de complicaciones en el desarrollo neurológico en los gemelos monocoriónicos, en comparación con 2% en los dicoriónicos. Estos autores también observaron que las complicaciones dependieron de la edad gestacional, al morir el gemelo compañero. Si el fallecimiento se produjo entre las 28 y las 33 semanas de gestación en los gemelos monocoriónicos, se presenta un riesgo de complicaciones del desarrollo neurológico casi ocho veces mayor, en comparación con el que muestran los gemelos dicoriónicos de la misma edad gestacional. Con la muerte fetal después de 34 semanas se redujo en grado impresionante esta posibilidad y hubo un cociente de posibilidades de 1.48.

El carácter agudo de la hipotensión después de morir un gemelo y surgir el síndrome de transfusión intergemelar torna imposible cualquier intervención fructífera del superviviente. Incluso con el nacimiento inmediatamente después de identificar el mortinato de un gemelo, la hipotensión que aparece en el momento de la muerte ya ha producido daño encefálico irreversible (Langer, 1997; Wada, 1998).

Diagnóstico. Se han sucedido cambios impresionantes en los criterios utilizados para diagnosticar y clasificar diversos grados de intensidad del síndrome de transfusión intergemelar. En etapas anteriores se calculaban la discordancia ponderal y las diferencias de hemoglobina en los gemelos monocoriónicos. A pesar de ello, pronto se advirtió que en muchos casos eran signos de comienzo tardío. Según la Society for Maternal-Fetal Medicine (2013), el TTTS se diagnostica con base en dos criterios: 1) presencia de un embarazo diamniótico monocoriónico y 2) polihidramnios identificado por el depósito vertical más grande que sea >8 cm en un gemelo y oligohidramnios definido por el depósito vertical más grande <2 cm en el otro gemelo. Tan sólo 15% de los embarazos complicados por grados menores de desequilibrio del líquido evoluciona hasta el TTTS (Huber, 2006).

Una vez identificado, el TTTS se divide casi siempre en etapas mediante el sistema de Quintero (1999):

• Etapa I: volúmenes discordantes de líquido amniótico, según se describió en secciones anteriores, pero aún por ecografía se identifica la orina dentro de la vejiga del gemelo donante.

• Etapa II: mismos criterios de la etapa I, pero no se identifica orina dentro de la vejiga del donante.

• Etapa III: los mismos criterios de la etapa II, y además signos anormales en los estudios de la arteria umbilical, conducto venoso o vena umbilical con ecografía Doppler.

• Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en uno y otro gemelos.

• Etapa V: muerte de uno u otro feto.

Además de los criterios anteriores hay datos de que la función cardiaca del gemelo receptor guarda relación con los resultados en cuanto a los fetos (Crombleholme, 2007). Los hallazgos ecocardiográficos fetales no son parte del sistema de clasificación descrito, pero muchos centros de manera sistemática realizan ecocardiografía fetal para detectar TTTS. Se ha postulado la teoría de que el diagnóstico temprano de miocardiopatía en el gemelo receptor puede identificar a los embarazos en que se obtendría beneficio de la intervención temprana. Un sistema para valorar la función cardiaca, el índice de rendimiento del miocardio (MPI, myocardial performance index) o índice Tei, es un parámetro Doppler de la función ventricular calculada para cada ventrículo (Michelfelder, 2007). Se han elaborado sistemas cuantitativos que incluyen la valoración de la función cardiaca, pero no hay certidumbre en cuanto a su utilidad para anticipar los resultados finales (Simpson, 2013).

En el Parkland Memorial Hospital, la valoración antes del tratamiento y durante su realización incluye estudio anatómico y neurológico del feto por medio de ecocardiografía, cálculo de MPI, velocimetría Doppler y resonancia magnética; también se ofrece orientación genética y se llevan a cabo amniocentesis y “mapeo” placentario.

Tratamiento y pronóstico. El pronóstico de las gestaciones multifetales complicadas por TTTS depende de la etapa en la escala de Quintero y la edad gestacional en la fecha en que por primera vez acude la gestante al médico. Más del 75% de los casos en etapa I permanece estable o muestra regresión incluso sin intervención clínica. Por el contrario, los resultados en embarazos identificados en la etapa III o mayor son peores y la cifra de pérdida perinatal es de 70 a 100% en caso de no efectuar intervención alguna (Simpson, 2013). En la actualidad se utilizan algunos tratamientos contra TTTS que incluyen amniorreducción, ablación de anastomosis vasculares por medio de láser, feticidio selectivo y septostomía (creación intencional de una comunicación en la membrana amniótica divisoria). A continuación se analizan los datos comparativos obtenidos de investigaciones con asignación al azar, en relación con alguna de las técnicas ya descritas.

La investigación llamada Eurofetus incluyó a 142 mujeres con TTTS grave diagnosticado antes de las 26 semanas. Se realizó asignación al azar de las participantes para practicar ablación con láser de las anastomosis vasculares o amniorreducción seriada (Senat, 2004). Los investigadores publicaron una mayor cifra de supervivencia a los seis meses de edad, al menos en un gemelo, después de ablación con láser, en comparación con la amniorreducción seriada (76% contra 51%, respectivamente). Aún más, los análisis de estudios con asignación al azar confirmaron mejores resultados neonatales después de tratamiento con láser respecto de la amniorreducción selectiva (Roberts, 2008; Rossi, 2008, 2009). A diferencia de ello, Crombleholme et al. (2007), en una investigación con asignación al azar de 42 mujeres, notificaron cifras equivalentes en la supervivencia a los 30 días en uno o ambos gemelos tratados por amniorreducción o con ablación fetoscópica selectiva con láser (75% contra 65%, respectivamente). Además, los datos de valoración de gemelos en la investigación Eurofetus hasta llegar a los seis años de vida no demostraron algún beneficio adicional en la supervivencia después de los seis meses o mejores resultados neurológicos en los individuos tratados con láser (Salomon, 2010).

En la actualidad se prefiere la ablación de anastomosis con láser en caso de TTTS grave (etapas II-IV), aunque no hay consenso en cuanto al tratamiento óptimo de la enfermedad en etapa I. Después del tratamiento con láser se necesita una vigilancia constante minuciosa. Robyr et al. (2006) señalaron que en 25% de 101 embarazos tratados con láser se necesitó un tratamiento penetrante adicional por el hecho de que reaparecieron TTTS recidivantes o signos de anemia o policitemia en la arteria cerebral media a través de Doppler. En fecha reciente, en una comparación de la ablación selectiva de anastomosis individuales con láser y la ablación de toda la superficie de la lámina coriónica a lo largo del ecuador vascular, Baschar et al. (2013) observaron que la fotocoagulación ecuatorial reducía la posibilidad de reaparición del cuadro.

Moise et al. (2005) compararon la amniorreducción y la septostomía en una investigación multicéntrica con asignación al azar efectuada en 73 mujeres. Se realizaron métodos repetidos en caso de síntomas o si el depósito vertical mayor de líquido amniótico cumplía con los criterios originales de inclusión, de 8 a 12 cm, de acuerdo con la edad gestacional. Los resultados perinatales fueron iguales en cada grupo, cuando menos un superviviente en 80% de los embarazos. El número promedio de técnicas adicionales fue de dos en cada grupo. No obstante, gran parte de lo anterior es controversial porque desde hace mucho tiempo se ha abandonado la septostomía planeada como tratamiento (Simpson, 2013).

En términos generales, se considera la posibilidad de realizar reducción selectiva si antes de las 20 semanas surgen alteraciones graves del líquido amniótico y el crecimiento fetal. En casos de ese tipo, de manera típica los dos fetos fallecen sin intervención. La selección del feto por eliminar se basa en datos de daño a uno u otro individuo y la comparación de sus pronósticos. Cualquier sustancia inyectada en un gemelo puede afectar al otro porque comparten circulaciones. Por tal razón, las técnicas feticidas incluyen métodos para ocluir la circulación de la vena umbilical del feto escogido o por oclusión del cordón umbilical por medio de ablación con radiofrecuencia, ligadura por fetoscopia o coagulación con láser o coagulación monopolar o bipolar (Challis, 1999; Chang, 2009; Donner, 1997). Sin embargo, incluso después de estas técnicas son muy grandes los riesgos para el feto supérstite (Rossi, 2009).

Secuencia de policitemia-anemia gemelar (TAPS)

Esta secuencia es una forma de transfusión fetofetal crónica que se caracteriza por extraordinarias diferencias en la cifra de hemoglobina entre los gemelos donante y receptor sin las diferencias en los volúmenes de líquido amniótico típicos del síndrome de transfusión intergemelar (Slaghekke, 2010). Se lo diagnostica en etapa prenatal por medio de la velocidad sistólica máxima (PSV, peak systolic velocity) de la arteria cerebral media (MCA, middle cerebral artery) >1.5 múltiplos de la mediana (MoM) en el donante y <1.0 MoM en el gemelo receptor (Simpson, 2013). Se ha informado que esta forma espontánea complica a 3 a 5% de los embarazos monocoriónicos y se manifiesta aun en 13% de los embarazos después de fotocoagulación con láser. Por lo regular, la TAPS espontánea aparece después de 26 semanas de la gestación y la TAPS yatrógena se manifiesta en término de cinco semanas luego de algún procedimiento (Lewi, 2013). A pesar de que Slaghekke et al. (2010) propusieron un sistema de clasificación, se necesitan más estudios para conocer mejor la evolución natural de la TAPS y su tratamiento.

Riego arterial con inversión gemelar (TRAP)

Este trastorno, conocido también como gemelo acardiaco, es una complicación rara (1 caso en 35 000 nacimientos) pero grave de la gestación multifetal monocoriónica. En la secuencia TRAP casi siempre hay un gemelo donante formado de modo normal que posee signos de insuficiencia cardiaca y un gemelo receptor sin corazón (acardiaco) y otras estructuras. Se ha planteado la hipótesis de que la secuencia TRAP es efecto de una derivación arterioarterial grande en la placenta acompañada a menudo también por otra derivación venovenosa (fig. 45-23). Dentro de la placenta única compartida, la presión de riego arterial del gemelo donante rebasa la del receptor, que en este caso recibe flujo inverso de sangre arterial desoxigenada de su compañero (Lewi, 2013). La sangre arterial “usada” llega al gemelo receptor a través de sus arterias umbilicales y discurre de manera preferencial hasta los vasos iliacos. Por consiguiente, recibe sangre sólo la mitad inferior del cuerpo y los resultados en la mitad superior son retraso del crecimiento y el desarrollo. La falta de crecimiento de la cabeza recibe el nombre de acéfalo acardiaco; el desarrollo parcial de tal órgano con extremidades identificables se denomina mielacéfalo acardiaco, y la desaparición de todas las estructuras identificables es el acardiaco amorfo, que se muestra en la figura 45-24 (Faye-Petersen, 2006). Debido a la existencia de dicha conexión vascular, el gemelo donante normal, además de ocuparse de su propia circulación, también tiene que impulsar su sangre a través del receptor acardiaco subdesarrollado, situación que puede culminar en cardiomegalia e insuficiencia cardiaca de gasto alto en el gemelo normal (Fox, 2007).

Lewi et al. (2010) revisaron 26 casos de secuencia TRAP identificada en el primer trimestre. En 33% de los casos, el gemelo “impulsor” de sangre falleció entre las 16 y 18 semanas antes de cualquier intervención planeada. En más de la mitad de los casos referidos hubo una interrupción espontánea de la corriente al gemelo acardiaco y la detención de la corriente se acompañó de muerte o daño neurológico ulteriores en 85% del gemelo normal. Quintero et al. (1994, 2006) revisaron los métodos de tratamiento in utero del gemelo acardiaco en el que el objetivo era interrumpir la comunicación vascular aberrante entre los dos fetos. De estos métodos, Lee (2007), Lewi (2010) y Livingston et al. (2007) identificaron una cifra de supervivencia aproximada de 90% después de ablación con radiofrecuencia en el segundo trimestre. Con este método se cauterizaron los vasos umbilicales en el gemelo receptor con malformación para terminar la corriente de sangre que recibía del donante. En una revisión de 118 gestaciones gemelares monocoriónicas complicadas en las que se indicó la coagulación bipolar del cordón, Lanna et al. (2012) señalaron una cifra de pérdida fetal en productos tratados antes de 19 semanas de 45%, en comparación con 3% en las parejas gemelares tratadas después de las 19 semanas. Ante el interés suscitado por la gran cifra de mortalidad de la secuencia TRAP en el primer trimestre, se han publicado series de casos pequeñas de intervención temprana (O’Donoghue, 2008; Scheier, 2012). Como dato importante, no se han demostrado de forma convincente eficacia y seguridad de la intervención antes de la fusión del amnios y el corion (Lewi, 2013).

Mola hidatiforme completa con feto normal coexistente

Este trastorno, llamado también embarazo molar gemelar, se origina en un embarazo molar diploide completo que abarca un producto de la concepción en tanto que el segundo gemelo es un feto normal. Las cifras publicadas de prevalencia oscilan entre 1 caso en 22 000 embarazos a 1 caso en 100 000 gestaciones (Dolapcioglu, 2009). Es importante diferenciarlos del embarazo molar parcial en el que un feto único y anómalo (casi siempre triploide) está acompañado de tejido molar (cap. 20, pág. 398).

No se cuenta con tratamiento óptimo para este tipo de gestación gemelar. Por lo general, el diagnóstico se plantea en la primera mitad del embarazo y la terminación para esa fecha permitiría extraer la mola, pero también el feto normal. Sin embargo, la evolución de la gestación expone a la gestante a peligros puerperales ulteriores de la enfermedad trofoblástica persistente que obligarían a aplicar quimioterapia y que pueden ser letales. A pesar de tal situación, se recomienda cada vez más que el embarazo continúe, en casos en los cuales un gemelo tiene cariotipo normal y no anómalo, cuando no hay preeclampsia temprana y las cantidades de hCG muestran disminución (Sebire, 2002).

Si se deciden la observación y la progresión de la gestación, se necesita con frecuencia el parto prematuro por la persistencia de hemorragia grave y preeclampsia profunda. Dolapcioglu et al. (2009) revisaron 159 casos publicados e indicaron que se produjo el nacimiento de un producto vivo en 35% de ellos. En 33% surgieron preeclampsia y nacimiento prematuro, respectivamente. Niemann et al. (2007) señalaron que las cifras de enfermedad trofoblástica persistente después de la gestación gemelar con tales características no habían aumentado, en comparación con las observadas después de una mola completa y un solo producto de la gestación.

La desigualdad en la talla de los fetos gemelos, que puede ser un signo de restricción patológica del crecimiento de un producto, se calcula por medio del gemelo de mayor talla como “índice” o elemento comparativo primario. En términos generales, a medida que aumenta la diferencia ponderal entre uno y otro gemelos también se incrementa en forma proporcional la mortalidad perinatal. No siempre la placenta única es compartida de modo equitativo por gemelos monocoriónicos, razón por la cual éstos tienen cifras mayores de crecimiento discordante fuera de TTTS, que los gemelos dicoriónicos. Aparece aproximadamente en 15% de las gestaciones gemelares (Lewi, 2013; Miller, 2012). Tal y como se revisó con mayor detalle en el capítulo 44 (pág. 879), la restricción del crecimiento de un feto gemelar suele aparecer en fecha tardía en el segundo trimestre y comienzos del tercero. La desigualdad más temprana representa un mayor riesgo de que el gemelo de menor peso fallezca. De manera específica, cuando se identifica desigualdad del crecimiento antes de las 20 semanas, en casi 20% de los casos se produce la muerte de un feto (Lewi, 2013). Como aspecto importante, las diferencias en la longitud coronilla-rabadilla (CRL, crown-rump length) se acompañan de anomalías estructurales y cromosómicas fetales, pero no son signos fiables para anticipar la desigualdad de peso de los recién nacidos (Miller, 2012).

Etiopatogenia

No hay certeza en cuanto a la causa de la desigualdad ponderal entre uno y otro fetos gemelares, pero las causas en el caso de gemelos monocoriónicos tal vez sean diferentes de las observadas en gemelos dicoriónicos. La desigualdad en los gemelos monocoriónicos suele atribuirse a anastomosis vasculares placentarias que causan desequilibrio hemodinámico entre uno y otro gemelos. La menor presión y el menor riego del gemelo donante pueden ocasionar disminución del crecimiento placentario y fetal. Incluso en tal situación, el compartimiento placentario desigual probablemente constituya el factor determinante del crecimiento diferente en gemelos monocoriónicos (Lewi, 2013). En ocasiones, los gemelos monocoriónicos tienen talla desigual porque también tienen la misma característica causada por alteraciones estructurales.

La desigualdad en los gemelos dicoriónicos puede ser consecuencia de varios factores. Los fetos dicigóticos pueden tener diferente potencial genético de crecimiento, en particular si son de géneros diferentes. De manera alternativa, ante el hecho de que las placentas están separadas y necesitan más espacio para la implantación, es probable que una placenta tenga un sitio subóptimo de implantación. Bagchi et al. (2006) observaron que la incidencia de desigualdad importante era el doble en trillizos que en gemelos, y este dato sirvió de base para plantear que la restricción del crecimiento fetal incluye como factor la aglomeración in utero. Asimismo, pueden intervenir alteraciones placentarias. Kent et al. (2012) valoraron los trastornos placentarios en 668 gestaciones gemelares y observaron una relación neta entre las anomalías histológicas de la placenta y la desigualdad ponderal, con restricción acompañante del crecimiento en embarazos gemelares dicoriónicos, pero no en los monocoriónicos.

Diagnóstico

La desigualdad de talla y peso entre los gemelos se puede valorar por ecografía de varias formas. Un método común utiliza la biometría fetal ecográfica para computar un peso calculado de cada feto (cap. 10, pág. 198). Después se compara el peso del feto de menor tamaño con el de mayor tamaño. En consecuencia, la desigualdad porcentual = peso del gemelo de mayor tamaño al que se resta el peso del de menor tamaño, dividido entre el peso del gemelo más grande. Es posible también considerar que la restricción de crecimiento es el problema primario y que la circunferencia abdominal (AC, abdominal circumference) refleja la nutrición fetal, razón por la cual algunos autores utilizan el valor AC por ecografía de cada gemelo. Con los métodos anteriores, algunos autores especifican que hay desigualdad si las mediciones de AC difieren más de 20 mm o si la diferencia calculada del peso fetal es de 20% o mayor.

Con base en lo anterior, puede señalarse que para definir la desigualdad se han utilizado algunas disparidades ponderales diversas entre uno y otro gemelos. Los datos acumulados sugieren que la desigualdad ponderal mayor de 25 a 30% permite anticipar con mayor precisión una culminación perinatal adversa. Hollier et al. (1999) valoraron en forma retrospectiva a 1 370 pares de gemelos nacidos en el Parkland Hospital y estratificaron la desigualdad ponderal entre ellos con incrementos del 5% dentro de un intervalo de 15 a 40%. Observaron que la incidencia de síndrome de insuficiencia respiratoria, hemorragias intraventriculares, convulsiones, leucomalacia periventricular, sepsis y enterocolitis necrosante aumentó en forma directa con el grado de desigualdad ponderal. Las entidades anteriores aumentaron de forma sustancial en su frecuencia si la desigualdad excedió el 25%. El riesgo relativo de muerte fetal aumentó en grado significativo a 5.6 si la desigualdad era mayor de 30%. Aumentó a 18.9 cuando la desigualdad excedía el 40%.

Tratamiento

El elemento esencial del tratamiento ha sido la vigilancia ecográfica del crecimiento en los dos miembros del par de gemelos y el cálculo de la desigualdad. Otros signos ecográficos como el oligohidramnios pueden ser útiles para cuantificar el riesgo fetal. En términos generales, se vigilan con mayor frecuencia los gemelos monocoriónicos y ello se debe a que su riesgo de muerte es mayor (3.6% contra 1.1%) y el riesgo de daño neurológico en el gemelo supérstite es sustancial en comparación con los riesgos de los gemelos dicoriónicos (Hillman, 2011; Lee, 2008). Thorson et al. (2011) analizaron en forma retrospectiva 108 embarazos gemelares monocoriónicos y advirtieron que el intervalo de vigilancia ecográfica mayor de dos semanas se acompañó de detección del síndrome de transfusión intergemelar en una etapa más alta. Los hallazgos llevaron a algunos autores a recomendar la vigilancia ecográfica seriada cada dos semanas en caso de gestaciones gemelares monocoriónicas (Simpson, 2013; Society for Maternal-Fetus Medicine, 2013). Sin embargo, no se han realizado investigaciones con asignación al azar sobre la frecuencia óptima de la práctica de vigilancia ecográfica en embarazos gemelares monocoriónicos. En el Parkland Hospital, los embarazos gemelares monocoriónicos son objeto de valoración ecográfica para valorar el crecimiento a intervalos de cuatro semanas. Los gemelos dicoriónicos se valoran cada seis semanas. Según sean la magnitud de la desigualdad y la edad gestacional, puede estar indicada la vigilancia fetal, en particular si uno o ambos fetos presentaron restricción del crecimiento. En el tratamiento de gemelos se ha recomendado la práctica de estudios cardiotocográficos en reposo, calificaciones del perfil biofísico y valoración Doppler de arteria umbilical, pero ninguno se ha valorado por medio de protocolos prospectivos de tamaño apropiado (Miller, 2012).

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2010) recomienda la práctica de estudios preparto en gestaciones multifetales, con las mismas indicaciones para fetos únicos (cap. 17, pág. 345). En el Parkland Hospital, en todas las mujeres con desigualdad gemelar de 25% o mayor se practican todos los días estudios de vigilancia hospitalaria. Son escasos los datos para definir la fecha óptima para el nacimiento de gemelos. Por lo regular, el parto no se agiliza por la mera desigualdad de talla, salvo en ocasiones con edades gestacionales avanzadas. El Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2008) recomienda el parto a las 37 semanas de gestación en el caso de gemelos monocoriónicos y a las 38 semanas en el de dicoriónicos.

En cualquier momento durante el embarazo multifetal pueden fallecer uno o más fetos de manera simultánea o seriada. Las causas y la incidencia de la muerte fetal se originan en factores como cigosidad, corionicidad y concordancia de crecimiento.

Mortinato de un feto

En algunos embarazos, un feto muere mucho antes del término, pero la gestación continúa con uno o más fetos vivos. Cuando esta situación se produce en los comienzos del embarazo puede manifestarse por el llamado gemelo evanescente, cuyas características se revisaron en la página 892. La muerte fetal en una fase un poco más avanzada de la gestación puede pasar inadvertida hasta que nazca un producto vivo de aspecto normal, con un feto muerto apenas identificable. Puede mostrar compresión evidente y se denomina fetus compresus o puede ser aplanado en grado extraordinario hasta desecarse, el denominado fetus papiraceus (fig. 45-25).

En una revisión de 9 822 embarazos gemelares en Japón, Morikawa et al. (2012) indicaron que en 2.5% de los gemelos diamnióticos monocoriónicos mayores de 22 semanas de gestación fallecieron uno o ambos gemelos, en comparación con 1.2% en los gemelos dicoriónicos. Como se indica en la figura 45-26, el riesgo de muerte fetal depende de la edad gestacional de todos los gemelos, pero es mucho más grande en el caso de embarazos gemelares monocoriónicos antes de las 32 semanas. En la misma revisión, las mujeres con gemelos diamnióticos monocoriónicos que perdieron uno de los fetos tuvieron una posibilidad 16 veces mayor de que el otro producto falleciera, en comparación con las mujeres con gemelos dicoriónicos que perdieron sólo un feto (Morikawa, 2012). En forma similar, Mahony et al. (2011), en el análisis que realizaron de 1 094 embarazos gemelares, identificaron un riesgo de muerte tres veces mayor de uno o ambos fetos en el caso de gemelos monocoriónicos, respecto del de pares dicoriónicos. Por último, en su revisión sistemática y metaanálisis, Hillman et al. (2011) concluyeron que después de la muerte de un gemelo, las posibilidades de que el otro lo haga son cinco veces mayores en los gemelos monocoriónicos que en los dicoriónicos que presentaron el mismo desenlace. Los análisis de 701 embarazos de trillizos identificaron que las cifras de mortalidad eran de 2.1, 3.2 y 5.3% en los trillizos tricoriónicos triamnióticos, dicoriónicos triamnióticos y monocoriónicos triamnióticos, respectivamente (Kawaguchi, 2013).

Otros factores que modifican el pronóstico del gemelo que sobrevive incluyen la edad gestacional para la fecha del mortinato y el lapso que media entre el mortinato y el nacimiento del gemelo superviviente. Al morir el gemelo evanescente, revisado en secciones anteriores, después del primer trimestre, no aumenta el riesgo de muerte para el gemelo superviviente. Sin embargo, cuando un feto fallece en el segundo trimestre o etapa ulterior, no hay tanta certeza del efecto de la edad gestacional en la fecha de la muerte y en el riesgo de mortalidad del otro gemelo. En el análisis de Hillman et al. (2011), no hubo alteración de las cifras de muerte del segundo gemelo independientemente de que la muerte del primero se produjera entre las 13 y las 27 semanas o entre la 28 y la 34. A pesar de ello, en casos en que un gemelo falleció después del primer trimestre, se elevaron las posibilidades de nacimiento espontáneo yatrógeno prematuro del gemelo superviviente (Hillman, 2011). Las probabilidades de nacimiento prematuro fueron cinco veces mayores en las gestaciones gemelares monocoriónicas complicadas por muerte de un gemelo entre las 28 y 33 semanas de gestación. Si el feto murió después de las 34 semanas, las cifras de parto prematuro fueron similares.

El pronóstico neurológico del gemelo supérstite depende casi de modo exclusivo de la corionicidad. En su revisión integral, Ong et al. (2006) registraron una cifra de 18% de alteraciones neurológicas en gemelos con placentación monocoriónica en comparación con sólo 1% en los que tuvieron placentación dicoriónica. En otra revisión, en embarazos gemelares complicados por la muerte de un solo feto antes de las 34 semanas, se identificó un incremento del riesgo de morbilidad del desarrollo neurológico cinco veces mayor en gemelos monocoriónicos que en los dicoriónicos. Si un feto falleció después de las 34 semanas, la posibilidad de déficit neurológico fue esencialmente la misma entre los embarazos monocoriónicos y los dicoriónicos de gemelos (Hillman, 2011).

En etapas ulteriores de la gestación, en teoría, la muerte de alguno de los fetos múltiples desencadenaría defectos de coagulación en la gestante. Se han señalado sólo unos cuantos casos de coagulopatía materna después de la muerte de un solo feto en embarazo gemelar. Ello se debe tal vez a que el gemelo supérstite casi siempre nació en término de semanas tras la muerte de su compañero (Eddib, 2006). Los autores han observado coagulopatía de consumo transitoria que se corrigió espontáneamente en gestaciones multifetales en que murió un feto y quedó retenido en el útero junto con el gemelo supérstite. De modo inicial disminuyó la concentración de fibrinógeno plasmático, pero después aumentó de manera espontánea y se incrementó la cantidad de productos de degradación del fibrinógeno/fibrina en suero, pero retornó a valores normales. En el nacimiento, los segmentos de la placenta que nutrían al feto vivo tuvieron aspecto normal. A diferencia de ello, la porción que alguna vez correspondió al feto muerto se constituyó en un depósito masivo de fibrina. El cuadro anterior se expone en mayor detalle y se ilustra en el capítulo 41 (pág. 811).

Tratamiento

Las decisiones en estos casos deben basarse en la edad gestacional, la causa de la muerte y el riesgo que afronta el feto supérstite. Como se ha mencionado, si la pérdida se produjo en los comienzos del primer trimestre, se considera que un gemelo evanescente es inocuo y no daña al superviviente. Si la pérdida se produjo después del primer semestre, el riesgo de muerte o de daño al segundo gemelo se circunscribe en gran medida a las gestaciones gemelares monocoriónicas. Las complicaciones para el gemelo monocoriónico que sobrevivió casi siempre provienen de anastomosis vasculares, que a menudo culminan en la muerte de un gemelo, seguida de la hipotensión repentina en el otro. Si un feto de la gestación gemelar monocoriónica muere después del primer trimestre, pero antes de la viabilidad, cabe considerar la terminación del embarazo (Blickstein, 2013). En ocasiones, la muerte de uno de los fetos (pero no la de los demás) es consecuencia de alguna complicación materna, como la cetoacidosis diabética o la preeclampsia profunda con desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento del embarazo se basa en el diagnóstico y el estado de la madre y el feto supérstite. Si la muerte de un gemelo dicoriónico se debió a una anomalía congénita desigual, tal fallecimiento no debe afectar al gemelo sobreviviente.

La muerte de un solo feto a finales del segundo trimestre y comienzos del tercero impone el máximo riesgo para el gemelo superviviente. Los riesgos de muerte ulterior o daño neurológico a dicho gemelo aumentan en términos comparativos en el caso de gemelos monocoriónicos con esa edad gestacional, pero el riesgo de nacimiento prematuro aumenta por igual en los gemelos monocoriónicos y dicoriónicos (Ong, 2006). Por lo general, el parto ocurre en término de tres semanas del diagnóstico de muerte fetal, si bien hay que considerar el uso de corticosteroides en fase prenatal para la maduración pulmonar del feto sobreviviente (Blickstein, 2013). Al margen de ello, a menos que exista un entorno intrauterino hostil, el objetivo debe ser la prolongación del embarazo.

La programación del parto después de tratamiento conservador del mortinato de un solo feto a finales del segundo trimestre o comienzo del tercero es objeto de controversia. Los gemelos dicoriónicos quizá puedan nacer en forma segura en el término de la gestación. Es más difícil tratar las gestaciones gemelares monocoriónicas y el nacimiento se produce casi siempre entre las 34 y 37 semanas de gestación (Blickstein, 2013). En el caso de muerte de un solo feto en el término de la gestación, en particular cuando no es precisa la causa, muchos autores optan por el nacimiento y no por el tratamiento expectante.

Muerte inminente de un feto

Los resultados anormales de estudios preparto de la salud de un feto gemelar, pero no del otro, imponen un dilema particular. El nacimiento puede ser la mejor opción para un feto en peligro, pero puede culminar en la muerte de su compañero inmaduro. Si se confirma la madurez del pulmón fetal, es posible salvar al feto sano y al hermano en peligro. Por desgracia, es problemático el tratamiento óptimo si los gemelos son inmaduros, aunque es necesario basarse en las posibilidades de supervivencia intacta para los dos productos. A menudo, el feto en peligro muestra restricción intensa del crecimiento o es anómalo. En esta situación, es ventajosa la amniocentesis para identificar el cariotipo fetal en mujeres mayores que tienen embarazos gemelares, incluso en aquellas que continuarán su gestación cualquiera que sea el diagnóstico. La identificación de la aneuploidía en un feto permite tomar decisiones racionales en cuanto a las intervenciones.

El objetivo primario de la atención prenatal de los embarazos multifetales incluye la observación minuciosa de la madre y sus fetos para evitar complicaciones a medida que aparecen. Un imperativo mayor es impedir el nacimiento prematuro de neonatos extraordinariamente inmaduros. En el Parkland Hospital se atiende a mujeres con gestaciones multifetales cada dos semanas desde las 22 semanas de gestación y en cada visita se efectúa el tacto cervicouterino. La identificación de otras complicaciones peculiares señaladas en secciones anteriores pueden culminar en intervenciones, incluido el parto temprano. De manera sistemática, los autores realizan estudios ecográficos para valorar el crecimiento fetal y las características del líquido amniótico cada cuatro semanas en gemelos monocoriónicos o cada seis semanas en pares dicoriónicos.

Dieta

Junto con las visitas prenatales más frecuentes es necesario asegurar que la alimentación de la gestante cumple con los aportes adicionales necesarios de calorías, proteínas, minerales, vitaminas y ácidos grasos esenciales. Se ha recomendado alcanzar los objetivos de incremento ponderal específico del BMI, el complemento a base de macronutrientes y micronutrientes para satisfacer las mayores necesidades que surgen con la gestación gemelar y las dietas con control de carbohidratos (Goodnight, 2009). En Estados Unidos, las directrices del Institute of Medicine para embarazos gemelares destacan el incremento ponderal de 16.8 a 23.51 kg en mujeres con BMI normal. Goodnight y Newman (2009), en su extensa revisión del tema, recomendaron el complemento con micronutrientes como calcio, magnesio, cinc y vitaminas C, D y E con base en los niveles superiores de ingestión del Food and Nutrition Board del Institute of Medicine. El ingreso diario recomendado de más calorías de mujeres con gemelos es de 40 a 45 kcal/kg de peso/día y se subdivide en 20% de proteínas, 40% de carbohidratos y 40% de grasa, fraccionadas en tres comidas y tres bocadillos cada día.

Vigilancia del crecimiento y la salud de los fetos

Un elemento fundamental de la valoración fetal en el embarazo gemelar es identificar las alteraciones o desigualdades en el crecimiento de los productos y, por esa razón, en todo el tercer trimestre suelen realizarse exploraciones ecográficas seriadas. También es importante valorar el volumen de líquido amniótico. El oligohidramnios acompañante puede señalar alteraciones uteroplacentarias y obligar a una valoración más detenida del bienestar fetal; en este sentido, algunas veces es difícil cuantificar el volumen de líquido amniótico en la gestación multifetal. Algunos autores cuantifican el depósito vertical más hondo de cada saco o valoran de manera subjetiva el líquido. También puede ser útil la medición del índice de líquido amniótico (AFI, amnionic fluid index). Hill et al. (2000), con datos obtenidos de 488 gemelos diamnióticos cuyo peso neonatal se situó entre el décimo y el nonagésimo percentiles, describieron un protocolo para medir el AFI en gestaciones gemelares; dividieron cada saco amniótico en cuadrantes que se extendían a lo largo de los ejes vertical, horizontal u oblicuo; midieron el depósito vertical más profundo libre del cordón umbilical en cada cuadrante y observaron una mediana levemente menor en los gemelos que en fetos únicos. El AFI alcanzó su máximo entre las semanas 26 y 28 de gestación y disminuyó hasta el parto. Magann et al. (2000) compararon la valoración subjetiva y algunos métodos objetivos para cuantificar el líquido amniótico en 23 parejas de gemelos; advirtieron que todos los métodos eran deficientes por igual para anticipar los volúmenes anormales en gemelos diamnióticos. En el Parkland Hospital se mide en cada saco el depósito vertical único más profundo. Se considera que la cifra <2 cm señala oligohidramnios y ≥8 cm polihidramnios (Hernandez, 2012).

Métodos para valorar el bienestar fetal

Como se describió en el capítulo 17, se dispone de algunos métodos para valorar la salud del producto en el embarazo con feto único. En el tratamiento de los embarazos gemelares o multifetales de orden más alto suelen utilizarse el método cardiotocográfico en reposo o el perfil biofísico. Ante las complicaciones complejas que surgen con las gestaciones multifetales y las posibles dificultades técnicas para diferenciar los fetos durante los métodos preparto, al parecer es escasa la utilidad de tales procedimientos. Según DeVoe (2008), los escasos métodos exclusivos de cardiotocografía en reposo en los gemelos sugieren que el método actúa en la misma forma en que lo hace en el embarazo de feto único. Elliott y Finberg (1995) utilizaron el perfil biofísico como método primario para vigilar de manera seriada gestaciones multifetales de orden más alto; indicaron que cuatro de 24 embarazos vigilados tuvieron resultados insatisfactorios a pesar de que las puntuaciones del perfil biofísico eran tranquilizadoras. Los estudios biofísicos se realizan muy a menudo en gestaciones multifetales, pero no se cuenta con datos suficientes para dictaminar sobre su eficacia (DeVoe, 2008).

En un estudio temprano de 272 parejas de gemelos, Giles et al. (1990) señalaron que el hecho de contar con la velocimetría Doppler de arteria umbilical permitió reducir la cifra de mortalidad perinatal. En una investigación ulterior con asignación al azar efectuada en 526 embarazos gemelares por los mismos autores, la adición de la velocimetría Doppler al tratamiento en comparación con las pruebas fetales basadas en parámetros de crecimiento del feto solos no generó mejoría en los resultados perinatales (Giles, 2003). Hack et al. (2008) investigaron la utilidad de la velocimetría Doppler en 67 gestaciones gemelares monocoriónicas sin complicaciones; detectaron cifras similares de mortalidad en casos con índices anormales de pulsatilidad de la arteria umbilical, en comparación con productos con los índices normales. Las diferencias en la morbilidad neonatal se explicaron por la edad gestacional en el momento del parto.

Todos los esquemas de valoración generan cifras altas positivas falsas en fetos únicos y los datos sugieren que los métodos en gestaciones multifetales no tienen mejor rendimiento. En casos de estudios anormales en un gemelo y normales en el otro, un problema grave es aún el parto prematuro yatrógeno.

Maduración pulmonar

Según Robinson et al. (2012), además de las medidas para el parto planeado en caso de gemelos monocoriónicos sin complicaciones a las 38 semanas, otra conducta es la amniocentesis para corroborar la madurez de los pulmones de los fetos antes del parto entre las semanas 36 y 38. En casos de gestaciones gemelares complicadas se puede practicar en una fecha anterior la amniocentesis. Tal y como se mide por la cuantificación de la proporción de lecitina/esfingomielina, la maduración de los pulmones es sincrónica en los dos gemelos (Leveno, 1984). Aún más, a pesar de que hasta las 36 semanas en feto único, dicha proporción no es mayor de 2.0 unidades, casi siempre excede tal cifra alrededor de las 32 semanas, en caso de embarazos multifetales. McElrath et al. (2000) publicaron cifras mayores similares de sustancia tensioactiva en gemelos después de 31 semanas de gestación. En comparación con la morbilidad de vías respiratorias en 100 gemelos y 241 fetos únicos nacidos por cesárea antes de la primera etapa del parto, Ghi et al. (2013) registraron una cifra menor de morbilidad respiratoria neonatal en los gemelos, en particular los nacidos ≤37 semanas de gestación. No obstante, en algunos casos puede ser totalmente diferente la función pulmonar, y el feto gemelo de menor peso y sometido a mayor estrés es de modo característico el más maduro.

El parto prematuro es frecuente en los embarazos multifetales y puede complicar hasta 50% de las gestaciones gemelares, 75% de las de trillizos y 90% de las gestaciones de cuatrillizos (Elliott, 2007). Sin embargo, varía de forma amplia la proporción de nacimientos prematuros en gestaciones multifetales. Por ejemplo, la cifra de nacimiento prematuro fue de 42% en Irlanda, pero de 68% en Austria (Giuffre, 2012). Tales diferencias reflejan tal vez medidas clínicas diferentes en el tratamiento. Se han aplicado algunas técnicas como intento de prolongar dichos embarazos. Los métodos incluyen reposo absoluto, en particular durante la hospitalización; administración profiláctica de fármacos miméticos β o progestágenos, cerclaje cervicouterino con fin profiláctico y colocación de un pesario.

Previsión del parto prematuro

Un objetivo importante de la atención prenatal en embarazos multifetales es el cálculo preciso de la fecha en que la mujer posiblemente dé a luz antes del término y, después de ese cálculo, instituir medidas preventivas; esto ha sido en realidad un objetivo elusivo, pero se han hecho algunos progresos en ese sentido. Goldenberg et al. (1996) aplicaron medidas de detección sistemática prospectiva en 147 embarazos gemelares, en relación con más de 50 factores posibles de riesgo de parto prematuro; estos investigadores observaron que la longitud del cuello uterino y la concentración de fibronectina fetal en el conducto cervicouterino eran elementos que podían anticipar la fecha del parto prematuro (cap. 42, pág. 843). A las 24 semanas, la longitud cervical ≤25 mm fue el elemento que mejor pudo anticipar el nacimiento antes de las 32 semanas. A las 28 semanas, el elemento de mejor previsión fue el incremento de la concentración de fibronectina fetal. En forma semejante, To et al. (2006) midieron por ecografía la longitud cervicouterina en 1 163 embarazos gemelares entre las semanas 22 y 24. Las cifras de parto prematuro antes de las 32 semanas fueron de 66% en mujeres con longitud cervical de 10 mm; de 24% si la longitud era de 20 mm; de 12% en el caso de haber 25 mm, y sólo de 1% si fue de 40 mm. McMahon et al. (2002) observaron que las mujeres con gestaciones multifetales a las 24 semanas y que tenían cerrado el orificio interno del cuello en el tacto cervical digital, cuya longitud cervical era normal en la exploración ecográfica y una prueba negativa de fibronectina fetal, tuvieron un bajo riesgo de dar a luz antes de las 32 semanas. Como dato interesante, el orificio interno cerrado del cuello detectado por el tacto digital tuvo la misma capacidad predictiva de parto temprano que la combinación de la longitud cervical normal medida por ecografía y los resultados negativos de la prueba de fibronectina fetal.

Conde-Agudelo et al. (2010), en una revisión sistemática y un metaanálisis de la longitud cervical transvaginal para conocer de forma anticipada la fecha del parto prematuro, concluyeron que la longitud cervical entre las semanas 20 y 24 constituyó un elemento satisfactorio de previsión del parto prematuro espontáneo en gestantes asintomáticas con gemelos. Los autores observaron que la longitud cervical ≤20 mm era el elemento más preciso para anticipar el parto <34 semanas, con una especificidad de 97% y una razón de posibilidades positivas de 9.0.

Prevención del nacimiento prematuro

Se han valorado varios esquemas para evitar el trabajo de parto y el nacimiento prematuro. En años recientes, algunos autores han demostrado la disminución del riesgo de parto prematuro en grupos pequeños de embarazos con un solo feto. Por desgracia, muchos han sido frustrantemente ineficaces.

Reposo absoluto

Muchas de las pruebas sugieren que la hospitalización sistemática no es una medida beneficiosa para prolongar el embarazo multifetal. Crowther y Han (2010), en un metaanálisis de siete investigaciones de hospitalización con reposo absoluto, concluyeron que tal práctica no redujo el riesgo de parto prematuro ni la mortalidad perinatal. En el Parkland Hospital también se comparó la hospitalización planeada y el tratamiento extrahospitalario y no se detectó ventaja alguna (Andrews, 1991). No obstante, como dato importante, casi la mitad de las mujeres necesitó hospitalización por indicaciones específicas como hipertensión o amenaza de parto prematuro.

Algunos autores han recomendado limitar la actividad física, gestionar los permisos laborales tempranos, realizar visitas más frecuentes a los servicios de atención médica y exploraciones ecográficas, y la enseñanza materna más estructurada en relación con los riesgos del parto prematuro para disminuir la cifra de este problema en mujeres con fetos múltiples. Infortunadamente, son escasas las pruebas de que tales medidas modifiquen en grado sustancial los resultados.

Tocólisis profiláctica

No se ha estudiado de manera amplia la administración de tocolíticos en embarazos multifetales. En la revisión Cochrane de cinco protocolos con asignación al azar en los que se administraron con fin profiláctico miméticos β ingeridos a un total de 374 mujeres con embarazos gemelares, Yamasmit et al. (2012) concluyeron que el tratamiento no redujo la cifra de gemelos que nacieron antes de las 37 o las 34 semanas. En particular a la luz de las recomendaciones precautorias recientes de la Food and Drug Administration contra el uso de terbutalina ingerible, al parecer no está justificado especialmente el uso preventivo de los miméticos β en gestaciones multifetales.

Progesterona intramuscular

Las inyecciones semanales de caproato de 17α-hidroxiprogesterona (17-OHPC), a pesar de tener eficacia moderada para disminuir la cifra de nacimientos recurrentes antes del término en mujeres con gestación de feto único, no son eficaces en el caso de gestaciones multifetales (Caritis, 2009; Rouse, 2007). Los resultados se confirmaron en una investigación más reciente con asignación al azar realizada en 240 embarazos gemelares (Combs, 2011). Aún más, las mujeres con embarazo gemelar y que se identificaron y tenían una longitud cervicouterina <36 mm (percentil 25o) no se beneficiaron de tal situación a pesar de su riesgo mayor de parto prematuro (Durnwald, 2010). Senat et al. (2013) asignaron al azar a 165 mujeres asintomáticas con embarazo gemelar y longitud cervical <25 mm para recibir 17-OHPC y tampoco observaron una reducción de la frecuencia de partos antes de las 37 semanas.

Caritis et al. (2012), en una valoración de las concentraciones farmacológicas en plasma en la investigación de la Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network, indicaron que las concentraciones mayores de 17-OHPC se acompañaron de una edad gestacional más temprana en el parto y concluyeron que 17-OHPC podría tornar más temprana y en forma adversa la edad gestacional en el parto en mujeres con gestaciones gemelares. En conjunto, la administración de 17-OHPC intramuscular a pacientes con embarazos gemelares, incluso en aquéllas con cuello uterino acortado, no produjo disminución del riesgo de parto prematuro.

Progesterona por vía vaginal

La progesterona micronizada aplicada por vía vaginal a mujeres con embarazos gemelares no ofrece un beneficio indudable. Cetingoz et al. (2011) aplicaron 100 mg de dicho fármaco micronizado por vía vaginal todos los días de las 24 a las 34 semanas. Estos especialistas indicaron que la práctica redujo las cifras de parto antes de las 37 semanas, de 79 a 51% en 67 mujeres con gestación gemelar. A diferencia de ello, en diversas investigaciones no se ha demostrado disminución alguna de las cifras de nacimiento prematuro de pacientes que recibieron por vía vaginal varias presentaciones de progesterona. Norman et al. (2009) asignaron al azar a 494 mujeres con embarazo gemelar para recibir durante 10 semanas 90 mg diarios de progesterona intravaginal y no demostraron reducción de las cifras de parto antes de las 34 semanas. En la investigación multicéntrica Prevention of Preterm Delivery in Twin Gestations (PREDICT), Rode et al. (2011) asignaron al azar a 677 mujeres con embarazo gemelar para que se les colocaran con fines profilácticos pesarios con 200 mg de progesterona o pesario con placebo. Los investigadores no pudieron tampoco demostrar disminución alguna de las cifras de partos antes de las 34 semanas. En el análisis de subgrupos de este estudio, que incluyó sólo a mujeres con cuello cervical corto o el antecedente de parto prematuro en ocasión anterior, Klein et al. (2011) tampoco pudieron demostrar beneficio alguno. En el Parkland Hospital, el tratamiento de mujeres con gestaciones multifetales de manera típica no incluyó a la progesterona en ninguna de sus presentaciones.

Cerclaje cervicouterino

No se ha demostrado que el cerclaje con fin profiláctico mejore los resultados perinatales en mujeres con embarazos multifetales. Las investigaciones han incluido a mujeres que no fueron seleccionadas de manera especial y otras que se eligieron por el acortamiento del cuello uterino identificado por ecografía (Dor, 1982; Elimian, 1999; Newman, 2002; Rebarber, 2005). En este último grupo, el cerclaje podía empeorar en realidad los resultados (Berghella, 2005).

Pesarios

El pesario vaginal que rodea y en teoría comprime el cuello uterino altera la inclinación del conducto endocervical y disipa la presión directa en el orificio cervical interno; este dispositivo se ha puesto en lugar del cerclaje. El pesario más aceptado es el de Arabin de silicona. En un estudio acerca de su uso en mujeres con cuello uterino corto entre las semanas 18 y 22, el análisis de subgrupo de 23 de ellas con embarazos gemelares indicó una reducción significativa de las cifras de nacimientos antes de las 32 semanas en comparación con la cifra registrada en 23 embarazos testigo (Arabin, 2003). Liem et al. (2013) publicaron en fecha reciente los datos del protocolo Pessaries in Multiple Pregnancy as a Prevention of Preterm Birth (ProTWIN) completada en 40 centros de los Países Bajos. Los investigadores asignaron al azar a 813 mujeres no seleccionadas con embarazos gemelares para la colocación de un pesario de Arabin entre las semanas 12 y 20, o no recibir tratamiento. El pesario no redujo la frecuencia de parto prematuro en forma global, pero sí la cifra de partos antes de las 32 semanas en un subgrupo de mujeres con longitud cervicouterina <38 mm (29 contra 14%). Hoy en día, antes de recomendar dicho tratamiento es preciso confirmar los efectos beneficiosos del uso del pesario en mujeres con cuello uterino corto.

Tratamiento del parto prematuro

Muchos autores recomiendan su indicación, pero la administración de agentes tocolíticos para detener el parto prematuro en embarazos multifetales no ha mejorado en grado considerable los resultados neonatales (Chauhan, 2010; Gyetvai, 1999). Tampoco ha sido eficaz en el embarazo de feto único, como se expuso de forma detallada en el capítulo 42 (pág. 851). Otro elemento disuasorio es que la administración de tocolíticos en las pacientes con embarazo multifetal conlleva mayor riesgo que en el de embarazo monofetal, lo cual se debe en parte a la mayor hipervolemia inducida por la gestación y las mayores exigencias impuestas al corazón y la susceptibilidad a la aparición de edema pulmonar yatrógeno. Gabriel et al. (1994) compararon los resultados de 26 embarazos gemelares y seis de trillizos con los de 51 gestaciones monofetales y en todas se emplearon fármacos miméticos β para evitar el parto prematuro. En las mujeres con la gestación multifetal hubo una cifra significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares (43 contra 4%), incluidos tres casos con edema pulmonar. Derbent et al. (2011), en un análisis retrospectivo reciente, valoraron la tocólisis con nifedipina en 58 embarazos monofetales y en 32 con gemelos. Estos clínicos publicaron mayores incidencias de efectos adversos, como taquicardia, en las mujeres con embarazo gemelar (19 contra 9%).

Glucocorticoides para la maduración pulmonar

Se ha estudiado de forma detallada la administración de corticosteroides para estimular la maduración del pulmón fetal en gestaciones multifetales. Sin embargo, estos fármacos deben ser desde luego beneficiosos tanto en embarazos multifetales como en los monofetales (Roberts, 2006). Battista et al. (2008) compararon la eficacia de la administración de betametasona en 60 embarazos gemelares prematuros respecto de otras 60 gestaciones prematuras monofetales. Los investigadores no reconocieron diferencia alguna en la morbilidad neonatal, incluido el síndrome de insuficiencia respiratoria o membrana hialina. Aún más, Gyamfi et al. (2010) valoraron concentraciones de betametasona en la sangre materna y del cordón umbilical en 30 embarazos monofetales y 15 gemelares, en gestantes que recibieron cada semana corticosteroides antes del parto. No advirtieron ninguna diferencia en las concentraciones entre los gemelos y los fetos únicos. Los tratamientos anteriores se exponen en el capítulo 42 (pág. 850). Hoy en día, las directrices para el uso de estos agentes no son diferentes respecto de las observadas en las gestaciones de feto único (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010).

Rotura prematura de membranas

La frecuencia de rotura prematura de membranas (PPROM) aumenta conforme lo hace la multiplicidad de fetos. En un estudio retrospectivo de cohortes de tipo poblacional, que incluyó a más de 290 000 productos nacidos vivos en Ohio, Pakrashi et al. (2013) indicaron que la proporción de parto prematuro complicada por rotura prematura de membranas fue de 13.2% en fetos únicos; dicha cifra fue comparada con 17, 20, 20 y 100% en embarazos gemelares, de trillizos, cuatrillizos y de orden mayor, respectivamente. Las gestaciones multifetales con PPROM se tratan con medidas expectantes muy similares a las observadas en el embarazo monofetal (cap. 42, pág. 846). Ehsanipoor et al. (2012) compararon los resultados de 41 embarazos gemelares y 82 monofetales, ambos con rotura de membranas entre las semanas 24 y 32 y observaron que la mediana de latencia fue, en forma global, más corta en los gemelos (3.6 contra 6.2 días en el caso de feto único); dicha diferencia fue significativa en los embarazos después de las 30 semanas (1.7 y 6.9 días). Como dato importante, la latencia más allá de siete días se acercó al 40% en los dos grupos.

Demora del nacimiento del segundo gemelo

De forma infrecuente, después del nacimiento prematuro del primer feto (el que se presenta), puede ser ventajoso que permanezca en el útero el (los) feto(s) nonato(s). Trivedi y Gillett (1998) revisaron las publicaciones inglesas y describieron 45 informes de casos de nacimiento asincrónico en la gestación multifetal. A pesar de que los datos fueron tal vez sesgados, los embarazos con un gemelo o trillizo supérstite retenido continuaron por un promedio de 49 días. No se obtuvo ventaja alguna con la administración de tocolíticos, antibióticos con fin profiláctico o la práctica de cerclaje. Roman et al. (2010), en su experiencia decenal, registraron una mediana de latencia de 16 días en 13 embarazos gemelares y cinco en trillizos, cuando nació el primer feto entre las semanas 20 y 25. La supervivencia de dicho feto primerizo fue de 16%. A pesar de que 54% de los fetos retenidos sobrevivió, sólo 37% de ellos lo logró sin alguna complicación mayor. Livingston et al. (2004) describieron los casos de 14 embarazos en que se efectuó un intento activo de demorar el nacimiento de 19 fetos después del nacimiento del primer neonato. Sólo un feto sobrevivió sin secuelas graves y una mujer terminó por desarrollar el síndrome septicémico con choque. Arabin y van Eyck (2009) notificaron mejores resultados en unos cuantos de los 93 embarazos gemelares y 34 con trillizos que estuvieron “calificados” para que se demorara el parto en el centro en que trabajaban dichos autores en un periodo de 17 años.

Si se intenta el nacimiento asincrónico es necesario realizar una valoración minuciosa en busca de infecciones, desprendimiento prematuro de placenta y anomalías congénitas. Se necesita aconsejar con toda minuciosidad a la gestante en particular acerca de la posibilidad de alguna infección letal y grave. Es bastante angosto el intervalo de edad gestacional en el cual los beneficios superan a los riesgos con el parto diferido. Evitar el nacimiento entre las semanas 23 y 26 parecería la medida más beneficiosa. En la experiencia de los autores son raras las mujeres elegibles para que se difiera el nacimiento.

Se conocen diversas complicaciones que pueden presentarse durante el trabajo de parto y el nacimiento de embarazos con fetos múltiples. Además de los dos periodos, aumenta la frecuencia de disfunción contráctil del útero, presentación fetal anormal, prolapso del cordón umbilical, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, nacimiento quirúrgico de emergencia y hemorragia puerperal por atonía uterina. Todas las alteraciones anteriores deben anticiparse y en consecuencia es prudente adoptar algunas precauciones y hacer disposiciones especiales. Éstas deben incluir las siguientes:

1. El personal obstétrico bien entrenado debe atender a la gestante durante el trabajo de parto. Es preferible la vigilancia electrónica externa y continua. En caso de rotura de membranas y dilatación del cuello uterino se vigila en forma interna la parte fetal de presentación.

2. Debe establecerse un sistema de goteo intravenoso capaz de expulsar líquido con rapidez. En ausencia de hemorragia se introduce solución de Ringer con lactato o solución glucosada acuosa a un ritmo de 60 a 125 ml/h.

3. Es importante disponer de sangre para transfusión, si es necesario.

4. Es indispensable contar con la presencia de un obstetra experto en la identificación extrauterina de partes del feto y la manipulación del producto dentro del útero.

5. Es importante contar con un aparato ecográfico para valorar la presentación y la posición de los fetos durante el trabajo del parto y estudiar la imagen del feto o fetos restantes después del nacimiento del primer producto.

6. Debe estar disponible en todo momento el personal de anestesia en el caso de que se necesite una cesárea de emergencia o se requiera la manipulación intrauterina para el parto vaginal.

7. Para cada feto debe estar disponible un miembro del personal (al menos) experto en reanimación y atención de neonatos y que conozca bien la situación.

8. El área de atención debe contar con espacio adecuado para que los miembros del personal de enfermería, obstetricia, anestesia y pediatría trabajen de forma eficaz. El equipo debe estar en su sitio para administrar anestesia de emergencia, realizar una intervención quirúrgica e instituir reanimación a la madre y el recién nacido.

Valoración durante la hospitalización

Presentación del feto

Además de los preparativos habituales para la atención del trabajo de parto y el nacimiento, que se expusieron en el capítulo 22, existen consideraciones especiales en el caso de mujeres con embarazo multifetal. En primer lugar es mejor confirmar por métodos ecográficos las posiciones y presentaciones de los fetos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Es posible detectar cualquier combinación factible de posiciones, pero las más comunes en la hospitalización para el parto son la cefálica-cefálica, cefálica-de nalgas y cefálica-transversa. En el Parkland Hospital de 2008 a 2013, 71% de los embarazos gemelares mostró presentación cefálica del primer feto en el momento de la hospitalización para el trabajo de parto y el nacimiento. Como dato importante, tal vez con la excepción de la presentación cefálica-cefálica, fueron inestables antes y durante el trabajo de parto y el nacimiento. Con base en lo anterior, son relativamente comunes las presentaciones compuestas, de cara, de frente y podálica de nalgas, e incluso lo son todavía más si los fetos son pequeños, el líquido amniótico es excesivo y es grande la paridad de la mujer. En tales circunstancias también es frecuente el prolapso del cordón.

Después de la valoración inicial, si se confirma que el trabajo de parto es activo, debe tomarse la decisión de intentar la expulsión vaginal o practicar la cesárea; esta última se indica en muchos casos a causa de las presentaciones fetales. La presentación cefálica del primer feto en la mujer en trabajo de parto y con gemelos puede considerarse para la asistencia expectante. De las 547 mujeres que por primera vez acudieron con un cuadro similar en el Parkland Hospital durante cinco años, 32% dio a luz de manera espontánea. No obstante, la cifra global de cesárea en gestaciones gemelares durante esos años fue de 77%. Como aspecto notable, 5% de las cesáreas realizadas se practicó para el parto de emergencia del segundo gemelo después del nacimiento por vía vaginal del primero. El deseo de evitar este dilema obstétrico ha contribuido a que aumente la cifra de cesárea en los embarazos gemelares en Estados Unidos (Antsaklis, 2013; Lee, 2011).

Inducción o estimulación del trabajo de parto

De acuerdo con los datos de una comparación de 891 gemelos, con más de 100 000 embarazos monofetales incluidos en el Consortium of Safe Labor, Leftwich et al. (2013) concluyeron que tanto las nulíparas como las multíparas con gemelos mostraban una evolución más lenta del trabajo de parto. Las mujeres con gemelos necesitaron entre 1 y 3 h adicionales para completar el trabajo de parto, situación que ocurrió a pesar de cifras equivalentes de inducción o intensificación del parto. A condición de que las mujeres con gemelos cumplan todos los criterios para administrar oxitocina, se puede utilizar como se describió en el capítulo 26 (pág. 529). Wolfe et al. (2013) valoraron los buenos resultados de inducir el trabajo de parto en 40 parejas de gemelos en comparación con 80 fetos únicos y observaron que podían utilizarse en forma segura en gestaciones gemelares los protocolos para administrar oxitocina, sola o en combinación con la maduración cervicouterina. Taylor et al. (2012) indicaron que 100 mujeres con gemelos a quienes se indujo el parto tuvieron duración similar de tal fase y cifras de cesárea en comparación con las observadas en 100 mujeres de iguales características con embarazo monofetal. Aun así, en el análisis de nacimientos gemelares en Estados Unidos entre 1995 y 2008, Lee et al. (2011) señalaron que las cifras de inducción de embarazos gemelares se redujeron de un máximo de 13.8% en 1999 a 9.9% en 2008.

Analgesia y anestesia

Durante trabajo de parto y el nacimiento de fetos múltiples, las decisiones en cuanto a usar analgesia y anestesia pueden ser complicadas por problemas impuestos por el parto prematuro, preeclampsia, trabajo de parto laborioso, necesidad de manipulación intrauterina y atonía y hemorragia puerperales del útero.

La analgesia epidural en el trabajo de parto es ideal porque con ella se logra excelente alivio del dolor y puede extenderse con rapidez en sentido superior en caso de que se necesite para la versión podálica interna o la cesárea. Se conocen algunas consideraciones especiales para mujeres en preeclampsia profunda o hemorragia y se comentan en sus capítulos respectivos. Ante las eventualidades anteriores, muchos autores recomiendan que el personal de anestesia que cuente con experiencia especial en obstetricia se encargue de la analgesia epidural continua.

Si se necesita la anestesia general para la manipulación intrauterina es preciso obtener rápidamente la relajación uterina por el uso de algunos de los compuestos halogenados de inhalación, revisados en el capítulo 25 (pág. 519). Algunos clínicos utilizan nitroglicerina por vías intravenosa o sublingual para obtener la relajación uterina y también evitar los riesgos de broncoaspiración e hipoxia que surgen con los anestésicos generales.

Vía de nacimiento

Cualquiera que sea la presentación del feto durante el parto, debe haber una actitud abierta para abordar cualquier cambio de la posición del producto durante el nacimiento, en particular después del nacimiento del primer gemelo. Si el primer feto no está en presentación de vértice se practica en forma típica cesárea, en tanto que a menudo se considera para el parto vaginal y la presencia de gemelos en presentación cefálica-cefálica (Peaceman, 2009; Rossi, 2011). Como dato importante, cuando se comparan los resultados neonatales entre las opciones anteriores, los segundos gemelos de término, como grupo, tienen resultados compuestos peores en la fase neonatal que los del primer gemelo, al margen del método de nacimiento (Smith, 2007; Thorngren-Jerneck, 2001).

Presentación cefálica-cefálica

Si el primer gemelo tiene una presentación cefálica, el parto suele lograrse de manera espontánea o con aplicación de fórceps. Según D’Alton (2010), casi siempre hay consenso general acerca de que es razonable una prueba del trabajo de parto en la mujer con gemelos cefalocefálicos. Hogle et al. (2003) realizaron una revisión extensa de las publicaciones y concluyeron que el parto por cesárea planificada no mejoraba los resultados neonatales cuando los dos gemelos se hallaban en presentación cefálica. La investigación reciente con asignación al azar efectuada por Barrett et al. (2013) confirma tal conclusión. Muleba et al. (2005) identificaron cifras mayores de síndrome de insuficiencia respiratoria en el segundo gemelo de pares prematuros, al margen del mecanismo de nacimiento o el uso de corticosteroides.

Presentación cefálica/no cefálica

La vía óptima de nacimiento del par de gemelos cefálico/no cefálico es todavía objeto de controversia (D’Alton, 2010). La selección de las pacientes es crucial y entre las opciones figuran la cesárea para el nacimiento de los dos gemelos, o con menor frecuencia parto vaginal con versión cefálica externa durante el parto del segundo gemelo. Se ha demostrado en algunos estudios que la prolongación del intervalo entre el nacimiento de uno y otro gemelos se acompaña de un pronóstico más insatisfactorio en el segundo feto (Edris, 2006; Stein, 2008). Por tal razón, la extracción de nalgas tal vez sea preferible a la versión. En último lugar, como opción deseable, está indicado el parto vaginal del primer gemelo, pero la extracción por cesárea del segundo puede ser necesaria a causa de complicaciones durante el parto, como prolapso del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta, contracción del cuello uterino y sufrimiento fetal. Muchos de los estudios (no todos) demuestran que en tal situación los resultados son los peores para los fetos (Alexander, 2008; Rossi, 2011; Wen, 2004).

Algunos estudios notifican la seguridad del nacimiento vaginal del segundo gemelo no cefálico si pesa al nacer >1 500 g. En fecha reciente, Fox et al. (2014) notificaron resultados de 287 embarazos de gemelos diamnióticos entre 2005 y 2009. Practicaron la cesárea de forma sistemática en todas las mujeres con fetos gemelares con presentación cefálica, con un segundo gemelo no cefálico que pesaba menos de 1 500 g o en un segundo gemelo cuya talla calculada era 20% mayor que la del primer gemelo que se presentaba. En todas las demás mujeres sin contraindicaciones para iniciar el trabajo de parto se planteó la posibilidad del nacimiento vaginal y se trataron por medio de un protocolo estricto de asistencia en el nacimiento; se incluyeron nacimiento vaginal del segundo gemelo cefálico, extracción de nalgas del segundo gemelo no cefálico y versión podálica interna de un segundo gemelo cefálico no encajado seguido de extracción de nalgas. De los 130 casos en que se planeó el parto vaginal, sólo en 15% se practicó la cesárea. No hubo diferencia en la calificación de Apgar a los 5 min <7, o pH en sangre arterial umbilical <7.20 en el segundo gemelo. Los datos no aportan tanta información en cuanto al nacimiento vaginal del segundo gemelo cuyo peso fetal calculado era <1 500 g. Sin embargo, se ha informado que los resultados fetales son similares o aun mejores con el parto vaginal de lo notificado con estos productos de menor peso en comparación con los que pesan > 1 500 g (Caukwell, 2002; Davidson, 1992; Rydhström, 1990).

Otros especialistas recomiendan practicar la cesárea para los sujetos del par gemelar cefálico/no cefálico (Armson, 2006; Hoffmann, 2012). Yang et al. (2005a,b) estudiaron 15 185 pares de gemelos cefálicos/no cefálicos. El riesgo de muerte y morbilidad neonatales por asfixia aumentó en el grupo en que los dos gemelos nacieron por vía vaginal respecto del grupo en el cual los dos fetos fueron extraídos por cesárea.

Estudio con asignación al azar para comparar la cesárea planificada y el parto vaginal. Para ampliar los conocimientos de las complejidades clínicas expuestas en secciones anteriores, en Canadá el Twin Birth Study Collaborative Group diseñó una investigación con asignación aleatoria. Los resultados del estudio descritos por Barrett et al. (2013) incluyeron los casos de 2 804 mujeres que procrearon presumibles gemelos diamnióticos y en los que el primer feto tenía presentación cefálica. En la investigación se asignaron al azar a mujeres entre las 32 a 38 semanas de su embarazo para someterse a cesárea planificada o dar a luz por vía vaginal. El lapso que medió desde la asignación al azar hasta el nacimiento (12.4 contra 13.3 días); media de la edad gestacional en el momento del parto (36.7 contra 36.8 semanas); y el empleo de analgesia regional (92% contra 87%) fueron similares en los dos grupos. Los resultados sobresalientes de la madre y de fase perinatal se presentan en el cuadro 45-4. No se reconocieron diferencias significativas en los resultados entre los dos grupos de mujeres. No se incrementaron los riesgos para la madre o el feto en el caso del parto vaginal planeado en las circunstancias referidas; no obstante, los autores concuerdan con Greene (2013) en que el estudio modificará en grado moderado la cifra de cesárea practicada en mujeres con embarazo gemelar.

Presentación de nalgas del primer gemelo

Los problemas con el primer gemelo con presentación de nalgas son similares a los observados con el feto único en la misma presentación; es decir, pueden surgir graves problemas si:

1. El feto es desmesuradamente grande y la cabeza última tiene una circunferencia mayor que el conducto del parto.

2. El cuerpo del feto es pequeño y el nacimiento de las extremidades y el tronco a través del cuello con borramiento y dilatación inadecuados puede hacer que la cabeza de mayor tamaño quede atrapada por arriba del cuello; tal situación es más probable cuando existe una desproporción entre los glúteos fetales o el tronco y la cabeza, un caso que puede surgir en el caso de fetos prematuros o con restricción del crecimiento o un feto macrocefálico a causa de hidrocefalia.

3. Hay prolapso del cordón umbilical.

Si el operador prevé o identifica los problemas anteriores, el método preferido con frecuencia es la cesárea en caso de un feto de tamaño viable; sin embargo, incluso sin estos problemas, muchos obstetras practican la cesárea si el primer gemelo tiene presentación de nalgas, a pesar de datos en favor de la seguridad del parto vaginal. De manera específica, Blickstein et al. (2000) ubicaron las experiencias acumuladas en 13 centros europeos con 613 pares de gemelos y el primer gemelo en presentación de nalgas. El parto vaginal se intentó en 373 de los casos con las características señaladas y culminó en resultados satisfactorios en 64% de las veces. La cesárea para extraer el segundo gemelo se realizó en 2.4% de los casos. No hubo diferencia en la calificación de Apgar a los 5 min <7 o de una mortalidad del primer gemelo en presentación de nalgas que pesó al menos 1 500 g. En el capítulo 28 (pág. 563) se describen los detalles de técnicas para el nacimiento de un producto en presentación de nalgas.

Gemelos engatillados. En el caso de gemelos engatillados durante el parto el primero debe tener presentación de nalgas y el segundo cefálica. A medida que las nalgas del primer gemelo descienden por conducto del parto, el mentón se “traba” en el cuello y el mentón del segundo gemelo con presentación cefálica. Esto es raro y Cohen et al. (1965) describieron sólo 1 caso en 817 gestaciones gemelares. Cuando se identifican gemelos trabados hay que considerar el parto por cesárea.

Nacimiento vaginal del segundo gemelo

Una vez que nació el primer gemelo es preciso identificar de manera rápida y cuidadosa por exploración abdominal, vaginal, y en ocasiones intrauterina (en combinación o sola) la parte que se presenta del segundo gemelo, su talla y la relación con el conducto del parto. La ecografía puede ser un complemento útil. Si la cabeza o las nalgas del feto están fijadas en el conducto del parto, se aplica presión moderada en el fondo del útero y se rompen las membranas. Inmediatamente después el operador repite el tacto digital del cuello uterino para descartar prolapso del cordón. Se permite la reanudación del trabajo de parto. Si las contracciones no comienzan en término de unos 10 min, cabe recurrir a la oxitocina diluida para estimular su aparición.

Con anterioridad, se refería con frecuencia que menos de 30 min era el intervalo más seguro entre el nacimiento del primero y el segundo gemelos. Rayburn et al. (1984) y otros especialistas demostraron que si se utilizaba la vigilancia fetal continua se lograban resultados satisfactorios incluso si el intervalo era más largo. Algunos investigadores han demostrado una correlación directa entre el empeoramiento de las cifras de gases en sangre del cordón umbilical y la prolongación del lapso entre el nacimiento del primero y el segundo gemelos (Leung, 2002; Stein, 2008). Gourheux et al. (2007) revisaron en forma retrospectiva los intervalos intraparto de 239 gestaciones gemelares en Francia y precisaron que el pH medio en sangre de arteria umbilical fue significativamente menor (más ácido) después de que el intervalo rebasó los 15 min. En consecuencia, se necesita la medición seriada y vigilante si la frecuencia cardiaca fetal o la hemorragia son signos intranquilizadores. La hemorragia puede señalar que hay desprendimiento prematuro de placenta clínicamente grave.

Si el occipucio o las nalgas se presentan de forma inmediata sobre el estrecho pélvico superior, pero no están fijados en el conducto del parto, se puede guiar al interior de la pelvis la parte que se presenta al colocar el operador una mano en la vagina en tanto que con la segunda mano sobre el fondo del útero ejerce presión moderada en sentido caudal. De modo alternativo, con manipulación abdominal un asistente orienta la parte que se presenta para penetrar en la pelvis. La ecografía es útil para orientar y permitir la vigilancia de la frecuencia cardiaca. También se ha descrito la versión externa del segundo gemelo no cefálico durante el parto.

El operador debe convertir con suavidad el hombro que se presenta a una presentación cefálica. Si el occipucio o las nalgas no se hallan sobre el estrecho pélvico superior y es imposible colocarlas en su posición por presión suave, o si surge intensa hemorragia uterina, el nacimiento del segundo gemelo puede constituir un problema.

Para lograr resultados favorables es esencial contar con los servicios de un obstetra con experiencia en la manipulación fetal intrauterina y con personal de anestesia hábil en maniobras anestésicas para relajar con eficacia el útero para el nacimiento vaginal de un segundo gemelo en presentación no cefálica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010). Para aprovechar al máximo el cuello dilatado antes de que se contraiga el útero y se retraiga el cuello, es importante impedir cualquier retraso. Se prefiere la cesárea inmediata para extraer el segundo feto si no se cuenta con personal alguno con experiencia en la versión podálica interna o si no se dispone inmediatamente de personal o medios de anestesia que logren la relajación uterina eficaz.

Versión podálica interna

Con esta maniobra se lleva al feto a presentación de nalgas, para lo cual se introduce la mano en el útero (fig. 45-27). El obstetra toma el pie del feto hasta lograr el nacimiento por extracción de nalgas. Como se ha mencionado ya, Fox et al. (2010) describieron un protocolo estricto para la asistencia en el nacimiento del segundo gemelo que incluyó versión podálica interna. En un estudio, ninguna de las 110 mujeres que dieron a luz por vía vaginal el primer gemelo necesitó cesárea para el segundo. Chauhan et al. (1995) compararon los resultados de 23 gemelos segundos sometidos a versión podálica y extracción de nalgas, con los de 21 en que el nacimiento se efectuó por versión cefálica externa. Se ha considerado que la extracción de nalgas es mejor que la versión externa porque produce menor sufrimiento o hipoxia fetales. La técnica de extracción de nalgas se describió en el capítulo 28 (pág. 567).

Nacimiento vaginal después de nacimiento por cesárea

Es indispensable considerar de forma muy cuidadosa cualquier intento de que nazcan los gemelos por vía vaginal en una mujer sometida ya una o más veces a cesárea. Como se expuso en el capítulo 31 (pág. 614), algunos estudios favorecen la seguridad de intentar el parto vaginal después de cesárea (VBAC, vaginal birth after cesarean delivery) en algunas de las mujeres seleccionadas con embarazo gemelar (Cahill, 2005; Ford, 2006; Varner, 2005). Según datos del American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b), no existen pruebas de que surja un mayor riesgo de rotura uterina y puede considerarse como elegible para una prueba de primera fase de parto a toda mujer con gemelos y un nacimiento previo por cesárea realizada con una incisión transversal baja. En el Parkland Hospital se ofrece casi siempre a dichas mujeres la posibilidad de repetir la cesárea.

Nacimiento por cesárea en casos de gestación multifetal

Durante la cesárea practicada para la extracción de gemelos o fetos de orden mayor surgen problemas poco comunes. La hipotensión por decúbito dorsal es frecuente y por tal causa las mujeres deben colocarse con el cuerpo en un giro lateral izquierdo de 45° para alejar el peso del útero de la aorta (cap. 4, pág. 60). Es preferible la histerotomía transversal baja si la incisión debe tener dimensiones suficientes para permitir la extracción atraumática de ambos fetos. Si el segundo gemelo se encuentra en presentación de nalgas (fig. 28-13, pág. 568), cabe utilizar el fórceps de Piper. En algunos de los casos puede ser más ventajosa la histerotomía vertical que comience en un punto lo más bajo posible del segmento uterino inferior. Por ejemplo, si el feto se halla en posición transversal con su dorso hacia abajo y nacen de manera inadvertida los brazos en primer lugar, es muy fácil y seguro extender hacia arriba la incisión uterina vertical y no hacia los lados una incisión transversa o hacer una incisión en “T”, en sentido vertical.

Cesárea parar extraer el segundo gemelo

En muchas ocasiones se necesita la cesárea para extraer al segundo gemelo después del nacimiento del primero por vía vaginal. Tal y como se describió en secciones anteriores, tal situación ocurrió en 32 de 770 mujeres con embarazo gemelar en el Parkland Hospital entre 2008 y 2013. En estos casos se necesitó inmediatamente la cesárea, muchas veces en contextos de emergencia. Las indicaciones referidas con más frecuencia incluyeron un segundo feto de tamaño mucho mayor que el primero y presentación de nalgas o transversa. En otros casos, el cuello uterino se contrae con rapidez y se engrosa después del nacimiento del primer gemelo; algunas veces, la indicación surgió después de un estado fetal preocupante o una situación en la cual el cuello no se dilataba por completo de nueva cuenta a pesar de las contracciones uterinas adecuadas.

Es muy difícil la vigilancia seriada de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto en el embarazo de trillizos. Puede unirse al feto que se presenta un electrodo en la piel cabelluda, pero es difícil asegurar que se puedan vigilar por separado los otros fetos. En el parto vaginal, el primer recién nacido nace casi siempre con mínima o nula manipulación. Sin embargo, los fetos siguientes nacen de acuerdo con la parte que se presenta; ello obliga a instituir maniobras obstétricas complicadas, como la extracción total de nalgas con versión podálica interna o sin ella o incluso la extracción por cesárea. Se observa una mayor incidencia de prolapso del cordón en caso de posición anormal de los fetos. Aún más, es posible que disminuya durante el nacimiento el riego placentario y ocurra hemorragia de las placentas en fase de separación.

Por todas las razones anteriores, muchos clínicos piensan que en los embarazos complicados por la presencia de tres o más fetos el nacimiento se logra mejor por cesárea. La vía vaginal se reserva para circunstancias en las que no se espera la supervivencia, dado que los productos son extraordinariamente inmaduros o por complicaciones de la madre que elevan el riesgo de la cesárea. Otros especialistas consideran que el parto vaginal es seguro en algunas circunstancias. Por ejemplo, Alamia et al. (1998) valoraron un protocolo del parto vaginal en caso de embarazos de trillizos en que el feto que se presentaba tenía posición cefálica. Se analizó a un total de 23 grupos de trillizos y el tercero de ellos nació por lo regular por vía vaginal. Los resultados neonatales fueron los mismos en los grupos en que el nacimiento fue vaginal o se efectuó extracción por cesárea, no hubo morbilidad y la supervivencia fetal fue de 100%. Grobman et al. (1998) y Alran et al. (2004) publicaron cifras de terminación del embarazo por vía vaginal de 88 y 84%, respectivamente, en mujeres con embarazo de trillizos sometidas a una prueba de trabajo de parto. Los resultados neonatales no difirieron de los observados en un grupo equiparable de embarazos de trillizos, en los que el nacimiento se realizó por cesárea planificada. Por el contrario, Vintzileos et al. (2005) revisaron más de 7 000 embarazos de trillizos y advirtieron que el nacimiento vaginal se acompañaba de una mayor cifra de mortalidad perinatal. Como un dato importante, la cifra global de nacimiento por cesárea entre los trillizos fue de 95%. En el Parkland Hospital, en el caso de gestaciones por trillizos, el nacimiento se logra de forma sistemática por cesárea.

En algunos casos de gestación multifetal de orden mayor, la reducción del número hasta sólo dos o tres fetos mejora la supervivencia del resto de los individuos. La reducción selectiva implica la intervención al comienzo del embarazo, en tanto que la terminación selectiva se refiere a la que se efectúa en etapa ulterior.

Reducción selectiva

La reducción de uno o varios fetos elegidos en una gestación multifetal multicoriónica puede adoptarse como intervención terapéutica para mejorar la supervivencia de los productos restantes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). No se han publicado estudios con testigos y asignación al azar respecto de los efectos de esta reducción. A pesar de ello, el metaanálisis de investigaciones prospectivas sin asignación al azar señala que la reducción hasta llegar a dos fetos, en comparación con el tratamiento expectante, se acompaña de cifras menores de complicaciones de la madre, parto prematuro y muerte neonatal (Dodd, 2004, 2012). La reducción del embarazo se puede realizar por las vías transcervical, transvaginal o transabdominal, pero esta última es la más fácil.

Las reducciones fetales por vía transabdominal se practican de manera característica entre las semanas 10 y 13. Se elige dicha fecha gestacional porque ya han ocurrido para ese lapso muchos abortos espontáneos, el feto o fetos restantes tienen el tamaño suficiente para ser valorados por medios ecográficos, es pequeño el tejido fetal desvitalizado que persiste después del método y también es menor el riesgo de abortar todo el producto de la concepción como resultado de la técnica reductora. Se seleccionan para la reducción los fetos más pequeños y cualquier producto anormal. Se inyecta después cloruro de potasio bajo orientación ecográfica en el corazón o el tórax de cada feto elegido. El operador debe tener gran cuidado de no penetrar o atravesar el saco de los fetos escogidos para sobrevivir. En muchos casos, el embarazo se reduce a gemelos para mejorar las posibilidades de que nazca cuando menos un feto viable.

Evans et al. (2005) señalaron mejoría continua en los pronósticos fetales con este método. Analizaron más de 1 000 embarazos tratados en 11 centros de 1995 a 1998. La cifra de pérdida del embarazo varió desde un nivel bajo de 4.5% para trillizos cuyo número se redujo a gemelos. La cifra de pérdidas aumentó con cada adición respecto del número inicial de fetos y alcanzó su máximo en 15% si el embarazo incluía seis fetos o más (Evans, 2001). Se ha pensado que la capacidad y la experiencia del operador son los factores que explicaron las cifras bajas y cada vez menores de pérdida del embarazo.

Terminación selectiva

Con la identificación de múltiples fetos desiguales respecto de anormalidades estructurales o genéticas, se dispone de tres opciones: aborto de todos los fetos; terminación selectiva del feto anormal, o continuación del embarazo. Por lo general, las anomalías se identifican a partir del segundo trimestre, razón por la cual la terminación selectiva se realiza en etapa ulterior de la gestación, en comparación con la reducción selectiva, y conlleva mayores riegos. Por esa razón, este método no se realiza, a menos que la alteración sea grave pero no letal. En consecuencia, el embarazo de trillizos en el cual un feto tenga síndrome de Down podría ser elegible para terminación selectiva, en tanto que la gestación gemelar en que un feto tiene trisomía 18 tal vez no lo sea. En algunos casos se considera la terminación porque el feto anormal puede poner en peligro al normal. Por ejemplo, el polihidramnios patológico en un gemelo con atresia esofágica puede hacer que nazca su hermano en fecha prematura.

Los requisitos para la terminación selectiva incluyen un diagnóstico exacto del feto anormal y la certeza absoluta del sitio en que se encuentra. De ese modo, si se practica amniocentesis por causas genéticas en una gestación multifetal, es importante trazar un mapa del útero con los sitios de todos los fetos marcados con precisión al momento del método diagnóstico. Salvo que se aplique una técnica especial, como la interrupción del cordón umbilical, la terminación selectiva debe efectuarse sólo en gestaciones multifetales multicoriónicas para no dañar a los fetos supervivientes (Lewi, 2006). Roman et al. (2010) compararon 40 casos de coagulación bipolar del cordón umbilical con 20 casos de ablación por radiofrecuencia para tratar gestaciones multifetales monocoriónicas complicadas en el segundo trimestre. Se observaron cifras similares de supervivencia de 87 y 88% y una mediana de edad gestacional >36 semanas en el parto o en ambos casos. Prefumo et al. (2013) publicaron su experiencia preliminar con la ablación del cordón umbilical con microondas para la terminación selectiva en dos embarazos gemelares monocoriónicos. En uno de ellos se produjo el aborto en término de siete días y en el otro nació un feto único a las 39 semanas de gestación.

Evans et al. (1999) han publicado los resultados más completos y amplios hasta la fecha sobre el tema de terminación selectiva en el segundo trimestre por alteraciones fetales. Estos clínicos analizaron un total de 402 casos de ocho centros mundiales e incluyeron 345 embarazos gemelares, 39 de trillizos y 18 de cuatrillizos. La terminación selectiva con empleo de cloruro de potasio culminó en el nacimiento de uno o varios neonatos viables en más de 90% de los casos, con una media de 35.7 semanas de edad en el nacimiento. El producto completo de la concepción se perdió en 7.1% de los embarazos reducidos a feto único y en 13% de los reducidos a gemelos. La edad gestacional en la fecha del método no modificó al parecer la cifra de pérdida del embarazo. Algunas pérdidas se produjeron porque el embarazo era en realidad monocoriónico y el cloruro de potasio también causó la muerte del feto normal, que se debió a anastomosis vasculares placentarias.

Aspectos éticos

Los problemas éticos vinculados con estas técnicas son incontables. Existe una justificación “basada” en el principio de beneficio para plantear la terminación selectiva en caso de que la continuación del embarazo ponga en peligro a la vida de los fetos coexistentes. La gestante es la única que puede decidir al final si continúa su embarazo sin intervención, termina la gestación en su totalidad o elige la terminación selectiva (Chervenak, 2013). El lector interesado puede consultar las revisiones excelentes de Evans et al. (1996, 2004) y Simpson y Carson (1996).

Consentimiento informado

Antes de la terminación o la reducción selectivas, el personal asistencial debe revisar la situación y considerar en primer lugar las cifras de morbilidad y mortalidad si continúa el embarazo o si sobreviven gemelos o trillizos, además de las cifras que se relacionan con los riesgos del propio método.

En el caso de parejas que buscan tratamiento de la esterilidad, en circunstancias óptimas el tema de reducción selectiva debe comentarse antes de la concepción. Grobman et al. (2001) indicaron que estas parejas casi nunca están conscientes de los riesgos que supone la gestación multifetal y, una vez enteradas de ellos, fueron menos exigentes sus deseos de enfrentarse a una gestación con tales características.

Entre los riesgos específicos que son frecuentes en la terminación o la reducción selectivas figuran los siguientes:

1. Aborto de todos los fetos restantes.

2. Aborto de los fetos “equivocados” (normales).

3. Retención de los fetos genética o estructuralmente anormales después de reducir su número.

4. Daño sin la muerte del feto.

5. Parto prematuro.

6. Fetos desiguales o con restricción del crecimiento.

7. Infección, hemorragia o posible coagulopatía intravascular diseminada de la madre causada por los productos retenidos de la concepción.

El procedimiento debe practicarlo un operador experto y hábil en técnicas orientadas por ecografía.

Respuesta psicológica

Para la mujer y su cónyuge que aceptan la terminación o la reducción selectiva la decisión representa una disyuntiva. Schreiner-Engel et al. (1995) estudiaron en forma retrospectiva las reacciones emocionales de 100 mujeres después de la reducción selectiva. A pesar de que 70% de ellas experimentó duelo por la muerte del (los) feto(s), en muchas este sentimiento se diluyó en apenas un mes. Los síntomas depresivos persistentes fueron poco intensos, aunque en muchas de ellas perduró la tristeza con moderada intensidad y la culpa. Por fortuna, en muchas hubo aceptación y reconciliación con la idea de que la terminación de algunos fetos se realizó para conservar la vida de los restantes. En realidad, 93% de las mujeres habría tomado la misma decisión otra vez.