CAPÍTULO 52: Enfermedades tromboembólicas

El riesgo de que una mujer sana padezca trombosis venosa y embolia pulmonar es mayor durante el embarazo y el puerperio. En realidad, en un estudio llevado a cabo en el Reino Unido de casi un millón de mujeres de edad reproductiva, el riesgo de tromboembolia venosa durante el tercer trimestre y las primeras seis semanas del puerperio fue entre seis y 22 veces mayor, respectivamente, que en ausencia de embarazo (Sultan, 2011). La frecuencia de todos los episodios tromboembólicos alcanza un promedio de 1 por 1 000 embarazos y antes y después del parto se registra una cifra muy similar. En otro estudio de Noruega de más de 600 000 embarazos, Jacobsen et al. (2008) publicaron que la trombosis venosa profunda aislada es más común antes del parto y la embolia pulmonar predomina en las primeras seis semanas del puerperio.

La frecuencia de tromboembolia venosa durante el puerperio ha disminuido en grado notable desde que se practica con regularidad la deambulación precoz. De cualquier forma, la tasa de tromboembolias se ha incrementado de manera considerable durante los últimos dos decenios (Callaghan, 2012). Si bien este aumento quizá refleja la mayor sensibilidad de las técnicas diagnósticas modernas, la embolia pulmonar es todavía una causa importante de muerte materna en Estados Unidos (cuadro 1-3, pág. 6) (O’Connor, 2011). De modo específico, Berg et al. (2010) notificaron que cerca de 10% de las muertes maternas por embarazo en Estados Unidos entre 1998 y 2005 fueron causadas por embolia pulmonar trombótica.

Rudolf Virchow (1856) postuló que la estasis, los traumatismos locales de la pared vascular y la hipercoagulación predisponen a la trombosis venosa. El riesgo de todos éstos aumenta durante el embarazo normal. Por ejemplo, la compresión que ejerce el útero hipertrófico sobre las venas pélvicas y la vena cava inferior facilita la estasis del sistema venoso de las extremidades inferiores. Con base en su revisión, Marik y Plante (2008) refieren una reducción de 50% de la velocidad de la circulación venosa en las piernas desde el tercer trimestre hasta seis semanas después del parto. Esta estasis constituye el factor predisponente más constante para la trombosis venosa. La estasis venosa y el parto también favorecen la lesión de las células endoteliales. Por último, como se menciona en el Apéndice (pág. 1288), la síntesis acentuada de la mayor parte de los factores de la coagulación durante el embarazo favorece la coagulación.

En el cuadro 52-1 se mencionan los factores de riesgo tromboembólico durante el embarazo. El más importante es el antecedente personal de trombosis. En realidad, 15 a 25% de las tromboembolias venosas durante el embarazo representan acontecimientos recurrentes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). James et al. (2006) calcularon la magnitud de otros factores de riesgo a partir de la información de la Agency for Healthcare Research and Quality de todas las bajas hospitalarias en los años 2000 y 2001; identificaron el diagnóstico de tromboembolia venosa en 7 177 mujeres durante el embarazo y 7 158 durante el puerperio. Los riesgos calculados de tromboembolia prácticamente se duplicaron en mujeres con embarazo múltiple, anemia, hiperemesis, hemorragia y cesárea. Este riesgo fue todavía mayor en los embarazos complicados con infección puerperal. En otro estudio comparativo más reciente de casi 100 000 mujeres con un seguimiento de 10 años, Waldman et al. (2013) observaron que el riesgo de tromboembolia venosa es un poco mayor en mujeres con edad materna avanzada y casi se duplica en mujeres con gran paridad, enfermedad hipertensiva, cesárea u obesidad. Los riesgos resultaron ser mucho mayores en las mujeres que habían tenido un óbito o se habían sometido a una histerectomía posparto. En el Parkland Hospital, el riesgo de tromboembolia puerperal más reciente fue de 1 por cada 5 350 partos y se confirmaron todos estos factores de riesgo

La probabilidad de padecer trombosis durante el embarazo es en particular elevada en mujeres con ciertos factores de riesgo genéticos. En verdad, y relacionado con toda probabilidad, después del antecedente personal de trombosis el siguiente factor de riesgo individual más notable es la trombofilia. Se calcula que entre 20 y 50% de las mujeres que padecen trombosis venosa durante el embarazo o puerperio tiene un trastorno genético subyacente que puede diagnosticarse (American College of Obstetricians and Gynecologist, 2011).

Varias proteínas reguladoras importantes actúan como inhibidores en la secuencia de la coagulación. En el Apéndice (pág. 1288) se indican los valores normales de muchas de estas proteínas durante el embarazo. Las deficiencias hereditarias o adquiridas de estas proteínas inhibidoras se conocen en forma colectiva como trombofilias. Éstas provocan hipercoagulabilidad y tromboembolias venosas recurrentes. Tales enfermedades se detectan en 15% de la población europea caucásica, pero causan casi 50% de los episodios tromboembólicos durante el embarazo (Lockwood, 2002; Pierangeli, 2011). En el cuadro 52-2 y la figura 52-1 se resumen algunos aspectos de las trombofilias hereditarias más frecuentes.

Trombofilias hereditarias

Las pacientes con una trombofilia hereditaria tienen a menudo antecedentes heredofamiliares de trombosis. También se identifican trombofilias hereditarias hasta en 50% de las pacientes que acuden con tromboembolias venosas antes de los 45 años, en especial cuando el acontecimiento se presenta en ausencia de factores de riesgo reconocidos, por ejemplo intervención quirúrgica o inmovilización o con una provocación mínima, como después de un vuelo prolongado o luego de consumir estrógenos. Todavía más importante es el antecedente heredofamiliar de muerte súbita por embolia pulmonar o el de varios miembros de la familia que han necesitado anticoagulación prolongada por trombosis recurrente (Anderson, 2011).

Deficiencia de antitrombina

La antitrombina se sintetiza en el hígado y es uno de los inhibidores más importantes de la trombina para la formación del coágulo. La antitrombina funciona como anticoagulante natural al unirse y desactivar a la trombina y los factores activados de la coagulación IXa, Xa, XIa y XIIa (Franchini, 2006). Es relevante señalar que la interacción de la antitrombina con sus proteasas se acelera con la heparina (Anderson, 2011). La deficiencia de antitrombina es efecto de cientos de mutaciones diferentes que casi siempre son autosómicas dominantes. La deficiencia de tipo I es resultado de la síntesis reducida de antitrombina normal desde el punto de vista biológico y la tipo II se caracteriza por una concentración normal de antitrombina con menor actividad funcional (Anderson, 2011). La deficiencia homocigota de antitrombina es letal (Katz, 2002).

La deficiencia de antitrombina es rara (tiene una frecuencia aproximada de 1 por cada 2 000 a 5 000 individuos y constituye la coagulopatía hereditaria más trombógena). En realidad, el riesgo de trombosis durante el embarazo entre las mujeres con deficiencia de antitrombina, pero sin antecedentes personales o heredofamiliares, es de 3 a 7%, pero alcanza hasta 11 a 40% en presencia de antecedentes (Lockwood, 2012). De modo específico, las que padecen esta carencia tienen un riesgo tromboembólico de por vida de 50%.

Sabadell et al. (2010) estudiaron los resultados de 18 embarazos complicados con deficiencia de antitrombina. En 12 de estas pacientes se administró heparina de bajo peso molecular y seis no recibieron tratamiento puesto que aún no se había diagnosticado el trastorno. Tres de las mujeres sin tratamiento sufrieron un episodio tromboembólico, en comparación con ninguna de las sometidas a tratamiento. Asimismo, las que no recibieron tratamiento tuvieron un riesgo de 50% de óbitos y retraso del crecimiento fetal. Por el contrario, ninguna de las mujeres tratadas tuvo óbitos y alrededor de 25% experimentó retraso del crecimiento fetal. Seguin et al. (1994) revisaron los resultados de 23 recién nacidos con deficiencia de antitrombina y describieron 11 casos de trombosis y 10 muertes.

En vista de este riesgo, las mujeres con deficiencia de antitrombina deben recibir tratamiento durante el embarazo con heparina, ya sea que hayan sufrido una trombosis previa o no. Cuando la anticoagulación se difiere por cualquier razón, como sucede durante la cirugía o el parto, Paidas et al. (2013) observaron que el tratamiento a base de antitrombina recombinante humana protegió contra las tromboembolias venosas a 21 pacientes con deficiencia hereditaria de antitrombina. Sharpe et al. (2011) notificaron la administración satisfactoria de concentrado de antitrombina y anticoagulantes terapéuticos en una embarazada con deficiencia de antitrombina que sufrió trombosis durante el tercer trimestre pese a las dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular.

Deficiencia de proteína C

Cuando la trombina se une a la trombomodulina en las células endoteliales de los vasos pequeños, se neutralizan sus propiedades procoagulantes. Esta unión activa además a la proteína C, que es un anticoagulante natural que en presencia de proteína S regula la generación de trombina, en parte al desactivar a los factores Va y VIIIa (fig. 52-1). La proteína C activada también inhibe la síntesis del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (pág. 1032).

Durante el embarazo, la actividad de la proteína C no cambia casi en absoluto (Apéndice, pág. 1288). Sin embargo, con base en su estudio de 440 mujeres sanas, Said et al. (2010b) encontraron que la actividad de la proteína C aumenta en grado menor pero significativo durante la primera mitad de la gestación. Estos investigadores conjeturaron que tal vez este incremento contribuye a conservar el principio del embarazo a través de vías reguladoras anticoagulantes e inflamatorias.

Se han descrito más de 100 mutaciones autosómicas dominantes para el gen de la proteína C. La frecuencia de deficiencia de proteína C es de 2 a 3 por 1 000, pero muchas de estas mujeres carecen de antecedentes trombóticos puesto que su expresión fenotípica es variable (Anderson, 2011). Esta prevalencia corresponde a su umbral de actividad funcional, que es de 50 a 60% y que es el que se utiliza en la mayor parte de los laboratorios, además de que incrementa entre seis y 12 veces el riesgo de tromboembolia venosa (Lockwood, 2012).

Deficiencia de proteína S

Este anticoagulante circulante es activado por la proteína C, que estimula su capacidad para desactivar a los factores Va y VIIIa (fig. 52-1). La deficiencia de proteína S es secundaria a más de 100 mutaciones distintas, con una prevalencia aproximada de 2 por 1 000 (Lockwood, 2012). La deficiencia de proteína S se establece por medio de la concentración de proteína S libre, funcional y total que se mide en forma antigénica. Estas tres disminuyen de manera considerable durante el embarazo normal, por lo que es difícil establecer el diagnóstico en la embarazada, así como en las mujeres que consumen ciertos anticonceptivos orales (Archer, 1999). Cuando es necesario realizar la detección durante el embarazo, se ha sostenido que el valor umbral del antígeno libre de proteína S durante el segundo y tercer trimestres es menor de 30 y 24%, respectivamente. En las personas con antecedentes heredofamiliares positivos, el riesgo de tromboembolia venosa durante el embarazo es de 6 a 7% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013).

Conard et al. (1990) describieron trombosis en 5 de 29 embarazadas con deficiencia de proteína S. Una mujer padeció trombosis de la vena cerebral. Asimismo, Burneo et al. (2002) publicaron trombosis de la vena cerebral materna en un embarazo de 14 semanas. La deficiencia homocigota neonatal de proteína C o S casi siempre se acompaña de un fenotipo clínico grave conocido como púrpura fulminante. Se caracteriza por trombosis extensa en la microcirculación poco después del nacimiento que provoca necrosis de la piel (Salonvaara, 2004).

Resistencia a la proteína C activada: mutación del factor V de Leiden

Éste es el síndrome trombofílico conocido más frecuente y se caracteriza por resistencia del plasma a los efectos anticoagulantes de la proteína C activada. Se han descrito varias mutaciones, si bien la más común es la mutación del factor V de Leiden, que recibe su nombre por la ciudad donde se describió por primera vez. Esta mutación de aminoácidos en el gen del factor V es resultado de una sustitución de glutamina por arginina en la posición 506 del polipéptido del factor V, que adquiere resistencia a la degradación por la proteína C activada. La proteína anormal del factor V sin restricción conserva su actividad procoagulante y predispone a padecer trombosis (fig. 52-1).

La trombofilia hereditaria más frecuente es la herencia heterocigota para el factor V de Leiden. Se observa en 3 a 15% de ciertas poblaciones europeas y en 3% de los afroamericanos, pero es casi inexistente entre los individuos de raza negra africanos y los asiáticos (Lockwood, 2012). Como se muestra en el cuadro 52-2, las mujeres heterocigotas para el factor V de Leiden comprenden 40% de los casos de tromboembolia venosa durante el embarazo. No obstante, el riesgo real entre las embarazadas que son heterocigotas y carecen de antecedentes personales o de un familiar en primer grado con un episodio trombótico antes de los 50 años es de 5 a 12 por 1 000. Por el contrario, este riesgo aumenta hasta cuando menos 10% entre las mujeres con antecedentes personales o heredofamiliares. Las embarazadas que son homocigotas y carecen de antecedentes personales o heredofamiliares tienen un riesgo tromboembólico de 1 a 4%, mientras que las que poseen estos antecedentes representan un riesgo aproximado de 17% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013).

Como se describe más adelante (pág. 1034), el diagnóstico durante el embarazo se determina por medio de análisis del DNA para el gen del factor V mutante. La razón es que el bioanálisis se confunde por el hecho de que la resistencia aumenta normalmente al principio del embarazo por alteraciones en otras proteínas de la coagulación (Walker, 1997). Es importante señalar que la resistencia a la proteína C activada también la puede producir el síndrome de antifosfolípidos, que se describe más adelante (pág. 1033) y también en el capítulo 59 (pág. 1173) (Eldor, 2001; Saenz, 2011).

Para valorar la importancia desde el punto de vista del pronóstico de la mutación materna del factor V de Leiden durante el embarazo, Kjellberg et al. (2010) compararon los resultados de 491 portadoras con 1 055 testigos. Los tres episodios tromboembólicos ocurrieron entre las portadoras. Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a nacimientos prematuros, peso al nacer o complicaciones hipertensivas en ambos grupos. Asimismo, Hammerová et al. (2011) observaron que los episodios adversos de la gestación no aumentaron entre las mujeres con mutaciones heterocigotas. En un estudio prospectivo observacional que se llevó a cabo en forma meticulosa y que incluyó a cerca de 5 000 mujeres realizado por la Maternal-Fetal Medicine Units Network, Dizon-Townson et al. (2005) publicaron que la frecuencia del gen mutante heterocigoto fue de 2.7%. De tres embolias pulmonares y una trombosis venosa profunda (proporción de 0.8 por 1 000 embarazos), ninguna se observó entre estas portadoras. Tampoco se registró mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, retraso del crecimiento fetal o aborto entre las mujeres heterocigotas. Los investigadores concluyeron que no está indicado realizar una detección prenatal sistemática en busca de mutación de Leiden ni administrar profilaxia para las portadoras que no han sufrido tromboembolias venosas previas. Por último, Clark et al. (2002) concluyeron que este tipo de detección prenatal sistemática no es rentable.

Mutación G20210A de la protrombina

Esta mutación de aminoácidos en el gen de la protrombina provoca acumulación excesiva de protrombina, que a continuación puede convertirse en trombina. Tal y como se observa con el factor V de Leiden, el antecedente personal o heredofamiliar de tromboembolias venosas en un familiar de primer grado antes de los 50 años de edad eleva el riesgo tromboembólico durante el embarazo (cuadro 52-2). Para una portadora heterocigota con este tipo de antecedente, el riesgo es >10%. Sin estos antecedentes, las portadoras heterocigotas de la mutación tienen un riesgo menor de 1% de padecer tromboembolias venosas durante el embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013).

Las pacientes homocigotas o las que heredan una mutación G20210A con una mutación del factor V de Leiden tienen un riesgo tromboembólico incluso mayor. Stefano et al. (1999) llevaron a cabo un estudio retrospectivo de grupos que abarcó a 624 mujeres no embarazadas pero con un episodio previo de trombosis venosa profunda. Encontraron que los individuos doblemente heterocigotos tenían un riesgo 2.6 veces mayor de sufrir recurrencias respecto de los que sólo mostraban una mutación heterocigota de Leiden. Concluyeron que los portadores de ambas mutaciones son elegibles para poder recibir anticoagulantes de por vida después del primer episodio trombótico.

En un análisis secundario del estudio de la Maternal-Fetal Medicine Units Network descrito antes, Silver et al. (2010) realizaron pruebas en casi 4 200 mujeres en busca de la mutación G20210A de la protrombina y hallaron que 157 (3.8%) de las mujeres tenían la mutación y sólo una era homocigota. Las portadoras tuvieron la misma frecuencia de abortos, preeclampsia, restricción del crecimiento y desprendimiento prematuro de placenta en comparación con las no portadoras. Los tres episodios tromboembólicos ocurrieron en mujeres cuya prueba de la mutación fue negativa.

Hiperhomocisteinemia

La causa más frecuente de la homocisteína elevada es la mutación termolábil C667T de la enzima 5, 10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Su herencia es autosómica recesiva. La homocisteína también se eleva como resultado de la deficiencia de alguna de las enzimas que participan en el metabolismo de la metionina y por la carencia alimentaria de ácido fólico, vitamina B₆ o vitamina B₁₂ (Hague, 2003; McDonald, 2001). Durante el embarazo normal, la concentración media plasmática de la homocisteína es reducida (López-Quesada, 2003; McDonald, 2001). Por consiguiente, para establecer el diagnóstico durante el embarazo Lockwood (2002) recomienda un umbral en ayuno mayor de 12 μmol/L para definir hiperhomocisteinemia.

Con anterioridad se consideraba que la hiperhomocisteinemia era un factor de riesgo moderado de tromboembolia venosa, pero la información más reciente indica que la concentración elevada de homocisteína es un factor débil (American College of Obstetricians and Gynecologist, 2013). En un metaanálisis interesante, den Heijer et al. (2005) observaron que los estudios internacionales de los polimorfismos MTHFR se relacionaban en conjunto con un riesgo ligeramente mayor pero significativo de trombosis (razón de posibilidades de 1.15 a 1.6). Por el contrario, los estudios conducidos en Estados Unidos demostraron en conjunto que esta relación no existe. Los autores conjeturaron que el ácido fólico complementario podría explicar la diferencia. Debe recordarse que el ácido fólico sirve como cofactor en la reacción de remetilación de la homocisteína a metionina. Asimismo, el American College of Chest Physicians concluyó que la ausencia de una relación con las tromboembolias quizá refleja las reducciones fisiológicas de la concentración de homocisteína con el embarazo y los efectos del ácido fólico complementario prenatal (Bates, 2012).

En otro estudio de seguimiento de 167 mujeres que padecieron tromboembolias venosas durante el embarazo y 128 testigos, Kovac et al. (2010) no encontraron diferencias en cuanto a la prevalencia de homocigosidad MTHFR C677T entre ambos grupos. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) concluyó que no existe evidencia suficiente para respaldar la valoración de polimorfismos de MTHFR o medir la concentración de homocisteína en ayuno para valorar la posibilidad de una tromboembolia venosa.

Otras mutaciones trombofílicas

De forma constante se descubren más polimorfismos con capacidad trombofílica. Por desgracia, la información sobre la importancia de estas mutaciones recién descubiertas, en términos del pronóstico, es limitada. Por ejemplo, la proteína Z es dependiente de la vitamina K y sirve como cofactor en la desactivación del factor Xa. Los estudios en pacientes sin embarazo han observado que la concentración reducida de proteína Z se acompaña de mayor riesgo tromboembólico (Santacroce, 2006). De la misma manera, el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) es un regulador importante de la fibrinólisis. Ciertos polimorfismos en el promotor de genes se han vinculado con un riesgo tromboembólico ligeramente mayor. Estas trombofilias y otras, incluidas las mutaciones alternativas en el gen del factor V y mutaciones promotoras de la actividad en diversos genes de los factores de la coagulación, ejercen al parecer muy pocos efectos sobre el riesgo tromboembólico. A pesar que exacerban el riesgo entre las pacientes cuando se heredan simultáneamente con otras trombofilias, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) ha concluido que no hay suficiente evidencia para recomendar su detección sistemática.

En una notificación interesante, Galanaud et al. (2010) propusieron la hipótesis de que una trombofilia paterna incrementa quizá el riesgo tromboembólico materno. De manera específica, estos especialistas observaron que una trombofilia paterna (el alelo PROCR 6936G) daña al receptor endotelial de proteína C. Este receptor se expresa en los trofoblastos vellosos y por lo tanto tiene contacto con la sangre materna. Si bien esta investigación es preliminar, ayuda a explicar la patogenia de la trombosis idiopática recurrente en embarazadas.

Trombofilias adquiridas

Algunos ejemplos de estados hipercoagulables adquiridos son el síndrome de antifosfolípidos (cap. 59, pág. 1173), la trombocitopenia inducida por heparina (p. 1040) y el cáncer (cap. 63, p. 1219).

Anticuerpos antifosfolípidos

Estos autoanticuerpos se detectan en una proporción aproximada de 2% de los pacientes con trombosis venosa no traumática. Los anticuerpos se dirigen contra las cardiolipinas o las proteínas que enlazan fosfolípidos, como la glucoproteína I β₂. A menudo, pero no siempre, se encuentran en individuos con lupus eritematoso generalizado y se describen con detalle en el capítulo 59 (p. 1169). Aquellas mujeres con una concentración moderada o elevada de estos anticuerpos padecen algunas veces síndrome de antifosfolípidos que, como lo señala el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012), se caracteriza por diversos rasgos clínicos. Además de las trombosis vasculares, éstos incluyen: 1) cuando menos una muerte fetal inexplicable a las 10 semanas o más; 2) al menos un recién nacido prematuro antes de las 34 semanas por eclampsia, preeclampsia grave o insuficiencia placentaria, o 3) cuando menos tres abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de las 10 semanas.

En estas mujeres, las tromboembolias, ya sean venosas o arteriales, casi siempre se localizan en las extremidades inferiores. Es importante descartar este síndrome con trombosis en sitios raros, como las venas porta, mesentérica, esplénica, subclavia, axilar y cerebral. Los anticuerpos antifosfolípidos predisponen a sufrir trombosis arteriales, que también se hallan en sitios raros como las arterias retinianas, subclavias, braquiales o digitales. En fecha reciente, Giannakopoulos y Krilis (2013) revisaron los mecanismos trombóticos relacionados con el síndrome de antifosfolípidos.

En las mujeres con este síndrome, el riesgo trombótico aumenta en grado considerable durante el embarazo. En realidad, hasta 25% de los fenómenos trombóticos en mujeres con este trastorno ocurre durante el embarazo o el puerperio. Visto de otra forma, las mujeres con síndrome de antifosfolípidos tienen un riesgo trombótico de 5 a 12% durante el embarazo o puerperio (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).

Trombofilias y complicaciones del embarazo

De modo reciente se ha concedido especial atención a la posible relación entre las trombofilias hereditarias y ciertas complicaciones del embarazo, además de las trombosis. En el cuadro 52-3 se resumen los resultados de 25 estudios que revisaron de manera sistemática Robertson et al. (2005). Éstos se incorporaron en las recomendaciones más recientes del American College of Chest Physicians (Bates, 2012). Es importante destacar la considerable heterogeneidad y los intervalos de confianza tan amplios que ilustran la incertidumbre de estas relaciones.

Las investigaciones más recientes aún subrayan la heterogeneidad de los resultados. Por ejemplo, Kahn et al. (2009) no encontraron mayor riesgo de preeclampsia temprana o grave en mujeres con mutación del factor V de Leiden, mutación G20210A de la protrombina, polimorfismo MTHFR C677T o hiperhomocisteinemia. Said et al. (2010a) realizaron detecciones sistemáticas y prospectivas en más de 2 000 nulíparas sanas en busca del factor V de Leiden, mutación en el gen de la protrombina, MTHFR C667T, MTHFR A1298C y polimorfismo de la trombomodulina. Las mujeres con mutación del gen de la protrombina demostraron un riesgo 3.6 veces mayor de tener resultados adversos del embarazo, como preeclampsia grave, retraso del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta u óbitos. Sin embargo, ninguno de los otros polimorfismos elevó el riesgo de sufrir estos episodios adversos. Además, este grupo de especialistas no identificó relación entre el polimorfismo PAI-1 4G/5G y un resultado adverso del embarazo (Said, 2012). De igual forma, con base en su estudio prospectivo de 750 embarazos complicados por óbitos, Korteweg et al. (2010) concluyeron que no es aconsejable efectuar pruebas sistemáticas de trombofilia después de una muerte fetal.

En vista de la incertidumbre en relación con la magnitud del riesgo y de los beneficios de la profilaxia administrada para prevenir complicaciones del embarazo en mujeres con trombofilias hereditarias, no se ha comprobado que la detección sistemática ofrezca beneficios a estas mujeres. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) concluyó que no es posible establecer una relación causal definitiva entre las trombofilias hereditarias y diversos resultados adversos de la gestación. De la misma manera, el American College of Chest Physicians concluyó en fecha reciente que no se sabe si es prudente realizar una detección sistemática de trombofilias hereditarias en mujeres con complicaciones del embarazo (Bates, 2012). Por el contrario, como se muestra en el cuadro 52-3 y se describe en el capítulo 59 (pág. 1174), la relación entre el síndrome de antifosfolípidos y diversos resultados adversos del embarazo, incluidos los abortos recurrentes y la preeclampsia, es mucho más importante.

Detección de trombofilias

En virtud de la gran frecuencia de trombofilia en la población y la frecuencia tan reducida de tromboembolias venosas, la detección sistemática durante el embarazo no es rentable (Carbone, 2010). Por lo tanto, es necesaria una medida para efectuar una detección selectiva. La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomiendan considerar la posibilidad de realizar una detección sistemática de trombofilia en las circunstancias clínicas siguientes: 1) antecedentes personales de tromboembolias venosas vinculadas con un factor de riesgo no recurrente, como fracturas, operaciones o inmovilización prolongada, y 2) un familiar en primer grado (padres o hermanos) con antecedente de trombofilia de alto riesgo o tromboembolia venosa antes de los 50 años de edad en ausencia de otros factores de riesgo.

Como ya se describió, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) concluyó que no se recomienda realizar pruebas en busca de trombofilias hereditarias en aquellas mujeres que han sufrido abortos recurrentes o desprendimiento prematuro de placenta puesto que no existe suficiente evidencia clínica que demuestre que la profilaxia prenatal con heparina prevenga su recurrencia. Las pruebas tampoco se recomiendan para mujeres con antecedente de retraso del crecimiento fetal o preeclampsia. Además, el American College of Chest Physicians no recomienda la detección sistemática en mujeres con complicaciones previas del embarazo (Bates, 2012). No obstante, como se describe en el capítulo 59, en algunas de las que han sufrido abortos conviene efectuar una detección sistemática de anticuerpos antifosfolípidos.

Pruebas para la detección sistemática

En el cuadro 52-4 se enumeran los métodos para detectar las trombofilias hereditarias más frecuentes. Siempre que sea posible, los análisis se deben realizar cuando menos seis semanas después del episodio trombótico, mientras la paciente no está embarazada y cuando no recibe anticoagulantes ni tratamiento hormonal. Dado que no existe relación entre las mutaciones del gen de metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), que es la causa más común de hiperhomocisteinemia, y los resultados adversos del embarazo, no se recomienda la detección sistemática de la concentración de homocisteína en ayuno ni el análisis de la mutación MTHFR (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013).

Cuadro clínico

Durante el embarazo, la mayor parte de las trombosis venosas se confina a las venas profundas de las extremidades inferiores. Alrededor de 70% de los casos corresponde a las venas iliofemorales sin extenderse a las venas de las pantorrillas. Las trombosis se ubican de manera aislada en las venas iliacas y venas de las pantorrillas en 17 y 6% de los casos, respectivamente (Chan, 2010).

Los signos y síntomas varían en considerable medida y dependen del grado de obstrucción y la intensidad de la reacción inflamatoria. La mayor parte de los casos durante el embarazo ocurre en el lado izquierdo. Ginsberg et al. (1992) informaron que 58 de 60 embarazadas (97%) padecían trombosis en la pierna izquierda. Blanco-Molina et al. (2007) identificaron lesiones en la pierna izquierda en 78%. La experiencia de los autores en el Parkland Hospital es similar (cerca de 90% de las trombosis de las extremidades inferiores se localiza en la pierna izquierda). Greer (2003) presuponía que la explicación era la compresión de la vena iliaca izquierda por las arterias iliaca y ovárica derechas, las cuales cruzan la vena sólo en el lado izquierdo. Sin embargo, como se describe en el capítulo 53 (pág. 1051), ¡el uréter se comprime más en el lado derecho!

La trombosis común de la extremidad inferior tiene un inicio súbito con dolor y edema de la pierna y el muslo. Por lo general, el trombo abarca gran parte del sistema venoso profundo de la región iliofemoral. En ocasiones, el espasmo arterial reflejo da lugar a que la extremidad se encuentre pálida y fría con disminución del pulso. Por el contrario, el coágulo es grande en ocasiones pero se acompaña de muy poco dolor, calor o edema. Es importante mencionar que el dolor de piernas, ya sea espontáneo o como reacción a la opresión o estiramiento del tendón de Aquiles (signo de Homans), también puede ser consecuencia de una distensión o contusión muscular. Entre 30 y 60% de las mujeres con trombosis venosa profunda aguda y confirmada de las extremidades inferiores padece una embolia pulmonar asintomática (pág. 1041).

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda es difícil, por lo que es necesario recurrir a otras técnicas para establecerlo. En un estudio de mujeres embarazadas, el diagnóstico clínico se confirmó sólo en 10% (Hull, 1990). En la figura 52-2 se muestra un algoritmo recomendado por el American College of Chest Physicians que puede utilizarse para valorar a las embarazadas (Guyatt, 2012). Con muy pocas modificaciones, en el Parkland Hospital los autores llevan a cabo una valoración similar.

Ecografía compresiva

En la embarazada con sospecha de trombosis venosa profunda, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomiendan realizar una ecografía compresiva de las venas proximales como primera prueba diagnóstica. Según el American College of Chest Physicians, esta técnica sin penetración corporal es en la actualidad el estudio de primera línea más utilizado para reconocer trombosis venosa profunda (Guyatt, 2012). El diagnóstico se basa en la incapacidad para comprimir la vena trombosada y su estructura ecoica típica.

En las pacientes no grávidas pero con sospecha de trombosis se ha establecido que es posible diferir los anticoagulantes sin peligro, siempre y cuando los estudios seriados con compresión sean normales durante una semana (Birdwell, 1998; Heijboer, 1993). De modo específico, esto se observa en 25% de los pacientes con trombosis de pierna que se extiende hasta las venas proximales durante la primera o segunda semana. Además, éstas casi siempre se reconocen por medio de ecografías compresivas seriadas.

En las embarazadas, el inconveniente principal es que los hallazgos normales en la ecografía venosa no siempre permiten excluir la posibilidad de una embolia pulmonar. La razón es que la trombosis ya se ha embolizado o bien se originó a partir de las venas iliacas u otras venas pélvicas profundas, que son menos accesibles a la valoración ecográfica (Goldhaber, 2004). La trombosis que se acompaña de embolia pulmonar durante el embarazo se origina con frecuencia en las venas iliacas. Si bien muchos autores recomiendan realizar pruebas seriadas, Le Gal et al. (2012) estudiaron en fecha reciente la aplicación de la ecografía compresiva proximal y distal no seriada en 226 embarazadas y puérperas con sospecha de trombosis venosa profunda. La trombosis venosa profunda se diagnosticó en 10%. De las 177 mujeres sin trombosis venosa profunda que no recibieron anticoagulantes, en dos se diagnosticó trombosis en los siguientes tres meses. Por lo tanto, estos datos preliminares sugieren que el resultado negativo de una sola ecografía compresiva completa permite excluir con seguridad el diagnóstico de trombosis venosa profunda en la mayoría de las pacientes embarazadas.

Resonancia magnética

Esta técnica imagenológica permite delimitar con precisión los detalles anatómicos por arriba del ligamento inguinal. En consecuencia, en muchos casos, la resonancia magnética (MRI) es muy útil para establecer el diagnóstico de trombosis venosa de las venas iliofemorales y pélvicas. Además, como se describe en el capítulo 46 (fig. 46-5, pág. 936), la venografía con MR permite reconstruir el sistema venoso. Erdman et al. (1990) publicaron que la MR tuvo una sensibilidad de 100% y especificidad de 90% para detectar trombosis venosa profunda comprobada por medio de una venografía en las pacientes no embarazadas. Cabe mencionar que casi en 50% de los individuos sin trombosis venosa profunda se detectaron otros problemas no trombóticos, como celulitis, miositis, edema, hematomas y flebitis superficial.

Khalil et al. (2012) utilizaron la venografía por resonancia magnética para estudiar la evolución natural de la trombosis venosa pélvica después de un parto vaginal. De las 30 pacientes asintomáticas que se encontraban en los primeros cuatro días del puerperio, 30% experimentó una trombosis definitiva en las venas ováricas o iliacas y en otro 37% se sospechó trombosis. La experiencia de los autores con cientos de resonancias magnéticas puerperales no apoya estos hallazgos. Por ende, aunque se desconoce la importancia clínica de sus hallazgos, resulta claro que es normal observar un defecto leve de llenado intraluminal en la vena pélvica.

Pruebas de detección con dímero D

Estos productos, que son específicos de la degradación de la fibrina se generan cuando la fibrinolisina degrada a la fibrina, como sucede en las tromboembolias (cap. 41, pág. 809). A menudo se miden como parte de los algoritmos diagnósticos de tromboembolia venosa en pacientes no embarazadas (Kelly, 2002; Wells, 2003). Sin embargo, la detección sistemática con dímero D durante la gestación es problemática por varias razones. Como se muestra en el Apéndice (pág. 1288), según sea la sensibilidad del análisis, la concentración sérica del dímero D se eleva con la edad gestacional al mismo tiempo que lo hace la concentración plasmática de fibrinógeno (McCrae, 2014). La concentración también varía con los embarazos múltiples y la cesárea (Morikawa, 2011). Kline et al. (2005), en un estudio de 50 mujeres sanas, encontraron que la concentración del dímero D aumenta de manera progresiva durante el embarazo. Asimismo, 22% de las mujeres a mitad de la gestación y ninguna durante el tercer trimestre mostraron una concentración del dímero D <0.50 mg/L, que es el umbral convencional utilizado para excluir tromboembolia. Además, la concentración de dímero D también se eleva en ciertas complicaciones del embarazo, como desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia y síndrome septicémico. Es por estas razones que su aplicación durante el embarazo aún es incierta, pero un resultado negativo se debe considerar tranquilizador (Lockwood, 2012; Marik, 2008).

Venografía

La venografía con medio de contraste es el método ideal para excluir trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores (Chunilal, 2001). Su valor predictivo negativo es de 98% y, como se describe en el capítulo 46 (pág. 932), la exposición del feto a radiaciones sin usar un mandil se aproxima a 3 mGy (Nijkeuter, 2006). La venografía tiene diversas complicaciones, incluida la trombosis, toma mucho tiempo y es laboriosa. Es por estas razones que se utilizan otros métodos sin penetración corporal para confirmar el diagnóstico y hoy en día la venografía se lleva a cabo rara vez.

Tratamiento

El tratamiento óptimo de la tromboembolia venosa durante el embarazo no se ha sometido a un estudio clínico de relevancia suficiente para inferir una serie de prácticas basadas en evidencias. No obstante, existe consenso para el tratamiento con anticoagulantes y la actividad física limitada. Si se realizan pruebas de trombofilia, éstas se deben efectuar antes de administrar anticoagulantes puesto que la heparina induce un descenso de la concentración de antitrombina y la warfarina reduce la concentración de proteínas C y S (Lockwood, 2002).

La anticoagulación se instituye con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Cualquiera de las dos es aceptable pero la mayoría recomienda alguna heparina de bajo peso molecular. Por ejemplo, en una de sus normas revisadas en fecha reciente, el American College of Chest Physicians sugiere utilizar de preferencia una heparina de bajo peso molecular durante el embarazo por su mayor biodisponibilidad, semivida plasmática más prolongada, respuesta más predecible a la dosis, menor riesgo de osteoporosis y trombocitopenia y administración menos frecuente (Bates, 2012).

Durante el embarazo continúa el tratamiento con heparina y en las puérperas la anticoagulación se instituye de manera simultánea con warfarina. Debe recordarse que hasta 60% de los pacientes con trombosis venosa sin tratamiento padece embolia pulmonar y la anticoagulación reduce este riesgo hasta menos de 5%. Entre las pacientes no embarazadas, la mortalidad se aproxima a 1% (Douketis, 1998; Pollack, 2011).

El dolor de las piernas cede de forma paulatina a lo largo de varios días. Una vez que los síntomas desaparecen, el paciente reinicia la deambulación en forma gradual. Debe usar medias elásticas y continuar con los anticoagulantes. La recuperación hasta esta fase casi siempre tarda entre siete y 10 días. Las medias compresivas se utilizan durante dos años posteriores al diagnóstico para reducir la frecuencia de síndrome postrombótico (Brandjes, 1997). Este síndrome comprende parestesias o dolor crónico de piernas, edema intratable, cambios tróficos de la piel y úlceras en las piernas.

Heparina no fraccionada

Esta sustancia constituye una opción como tratamiento inicial de la tromboembolia y en situaciones en las que es necesario el parto, una intervención quirúrgica o instituir trombólisis (pág. 1039) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). La heparina no fraccionada (UFH) se administra de dos maneras: 1) tratamiento intravenoso inicial seguido de UFH subcutánea con ajuste de la dosis cada 12 h o 2) UFH subcutánea cada 12 h con ajuste posológico para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) en un intervalo terapéutico 6 h después de la inyección (Bates, 2012). Como se muestra en el cuadro 52-5, la dosis terapéutica de UFH subcutánea es casi siempre de 10 000 U o más cada 12 h.

Para el tratamiento intravenoso existen varios protocolos aceptables. En general, la UFH se instituye por medio de un bolo intravenoso a una dosis de 70 a 100 U/kg, cerca de 5 000 a 10 000 U, seguido de soluciones intravenosas continuas que empiezan a razón de 1 000 U/h o 15 a 20 U/kg/h, con graduación hasta obtener un aPTT de 1.5 a 2.5 veces mayor que el testigo (Brown, 2010). La anticoagulación intravenosa continúa cuando menos durante cinco a siete días, después de lo cual se cambia por heparina subcutánea para mantener el aPTT entre 1.5 y 2.5 veces mayor que el testigo durante el intervalo posológico. Para mujeres con síndrome de antifosfolípidos, el aPTT no permite determinar con precisión la anticoagulación con heparina y por lo tanto se prefiere emplear la concentración de antifactor-Xa.

La duración de la anticoagulación completa es variable y no existen estudios que definan la duración óptima para las tromboembolias del embarazo. En pacientes no embarazadas con tromboembolias venosas, la evidencia demuestra que el tratamiento mínimo debe durar cuando menos tres meses (Kearon, 2012). Para las pacientes embarazadas, el American College of Chest Physicians recomienda la administración de anticoagulantes durante el embarazo y el puerperio en un lapso total de tres meses (Bates, 2012). Lockwood (2012) sugiere prolongar la anticoagulación completa por lo menos durante 20 semanas, seguida de dosis profilácticas en caso de que aún exista embarazo. Las dosis profilácticas de heparina no fraccionada por vía subcutánea varían de 5 000 a 10 000 U cada 12 h y se ajustan para mantener una concentración de antifactor Xa de 0.1 a 0.2 unidades 6 h después de la inyección. En caso de tromboembolia venosa durante el puerperio, Lockwood (2012) recomienda prolongar el tratamiento con anticoagulantes cuando menos durante seis meses.

Heparina de bajo peso molecular

Ésta constituye una familia de derivados de la heparina no fraccionada y su peso molecular varía de 4 000 a 5 000 Da comparados con los 12 000 a 16 000 Da de la heparina convencional. Ninguna de estas heparinas cruza la placenta y todas ejercen su actividad anticoagulante al activar a la antitrombina. Su diferencia principal es su actividad inhibidora relativa contra el factor Xa y la trombina (Garcia, 2008). De manera específica, la heparina no fraccionada posee actividad equivalente contra el factor Xa y la trombina, pero las heparinas de bajo peso molecular (LMWH) poseen mayor actividad contra el factor Xa y menor contra la trombina. También tienen una respuesta anticoagulante más predecible y menos complicaciones hemorrágicas que la heparina no fraccionada por su mejor biodisponibilidad, semivida más prolongada y eliminación independiente de la dosis, además de que su interferencia con las plaquetas es menor (Tapson, 2008). Estas LMWH se eliminan por vía renal y se utilizan con cautela cuando existe insuficiencia renal.

En varios estudios se ha demostrado que la LMWH constituye un tratamiento efectivo en la tromboembolia venosa (Quinlan, 2004; Tapson, 2008). Al utilizar la venografía seriada, Breddin et al. (2001) observaron que estos compuestos son más efectivos que la UFH para reducir el tamaño del trombo sin elevar la mortalidad ni la tasa de complicaciones hemorrágicas mayores. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) recomienda diversos regímenes terapéuticos con LMWH para el tratamiento de la tromboembolia venosa aguda y éstos se incluyen en el cuadro 52-5.

Farmacocinética en el embarazo

Las heparinas de bajo peso molecular que se utilizan en el embarazo son enoxaparina, tinzaparina y dalteparina. Rodie et al. (2002) estudiaron la farmacocinética de la enoxaparina en 36 mujeres con tromboembolias venosas durante el embarazo o en el puerperio inmediato. La dosis se aproximó a 1 mg/kg cada 12 h empezando desde el principio del embarazo. Estos investigadores vigilaron el tratamiento por medio de la actividad máxima antifactor Xa 3 h después de la inyección, con un intervalo terapéutico de 0.4 a 1.0 U/ml. En 33 mujeres, la enoxaparina indujo un efecto anticoagulante satisfactorio. En otras tres mujeres fue necesario reducir la dosis. Ninguna padeció tromboembolias recurrentes ni complicaciones hemorrágicas. Smith et al. (2004) publicaron resultados similares con tinzaparina al administrar una dosis cada 24 h de 50 U/kg y encontraron que era necesario administrar entre 75 y 175 U/kg/día para lograr una concentración máxima de antifactor Xa de 0.1 a 1.0 U/ml.

Barbour (2004) y Jacobsen (2003) et al. estudiaron la farmacocinética de la dalteparina en estudios longitudinales de 13 y 20 embarazadas, respectivamente. Ambos grupos de investigadores concluyeron que la dosis inicial convencional de dalteparina (100 U/kg cada 12 h) es insuficiente para mantener una anticoagulación completa y se necesitan dosis un poco mayores, que se enumeran en el cuadro 52-5. Por otro lado, varios grupos de investigadores han observado en estudios preliminares que la dalteparina se acompaña de trabajos de parto más cortos (Ekman-Ordeberg, 2010; Isma, 2010). En caso de verificar estas observaciones, quizá el mecanismo de acción incluye una mayor secreción de citocinas, como lo sugieren los estudios in vitro.

Posología y seguimiento

En el cuadro 52-5 aparecen las dosis profilácticas y terapéuticas habituales recomendadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) para las diferentes LMWH. No se sabe si estas dosis requieren ajustes durante el embarazo (Cutts, 2013). Algunos autores sugieren medir de manera periódica la concentración de antifactor Xa entre 4 y 6 h después de su administración para ajustar la dosis con el fin de mantener cierto nivel terapéutico. Según Bates et al. (2012), no existen estudios grandes que utilicen criterios de valoración clínicos que demuestren un intervalo terapéutico óptimo ni tampoco la inocuidad o eficacia de los ajustes en la dosis. Además, la precisión y confiabilidad del resultado del análisis son inciertas; no existen correlaciones con el riesgo hemorrágico y de recurrencias; y los costos del análisis son elevados. Por lo tanto, el American College of Chest Physicians concluyó que es difícil justificar el seguimiento sistemático con la concentración de anti-Xa.

Inocuidad en el embarazo

En sus primeras revisiones, Sanson (1999) y Lepercq (2001), y sus colaboradores respectivos, concluyeron que las heparinas de bajo peso molecular son inocuas y efectivas. No obstante, en el año 2002, el fabricante de la enoxaparina advirtió que su uso durante el embarazo se había vinculado con anomalías congénitas y con un mayor riesgo hemorrágico. Después de una revisión extensa, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2002) concluyó que estos riesgos son raros, su frecuencia no mayor de lo esperado y no se ha establecido una relación de causa-efecto. Se concluyó que la enoxaparina y la dalteparina se pueden administrar sin peligro durante el embarazo y las publicaciones ulteriores han confirmado su inocuidad (Andersen, 2010; Bates, 2012; Deruelle, 2007; Galambosi, 2012).

Nelson-Piercy et al. (2011) estudiaron el perfil de inocuidad de la tinzaparina por medio de un estudio integral de 1 267 embarazadas que recibieron tratamiento en 28 hospitales participantes en Norteamérica y Europa. No se registraron muertes maternas ni complicaciones de la analgesia regional. A pesar de que se observó trombocitopenia en 1.8%, tampoco hubo casos de trombocitopenia inducida por heparina (pág. 1040). La frecuencia de alergia fue de 1.3%. Las fracturas osteoporóticas en tres mujeres (0.2%) se consideraron vinculadas con la tinzaparina (pág. 1038). Un total de 43 mujeres (3.4%) necesitó alguna acción médica por una hemorragia. De los 15 óbitos, cuatro se consideraron quizá vinculados con la tinzaparina. No obstante, ninguna de las muertes neonatales ni anomalías congénitas se atribuyeron a la tinzaparina. Los autores concluyeron que la tinzaparina durante la gestación es inocua tanto para la madre como para el feto.

Al igual que la heparina no fraccionada, las LMWH son inocuas durante la lactancia. Aunque estos fármacos se pueden detectar en la leche materna, su biodisponibilidad cuando se consumen por vía oral es deficiente y no existe efecto anticoagulante en el lactante (Lim, 2010).

Uno de los inconvenientes es que las LMWH se deben evitar en las mujeres con insuficiencia renal (Krivak, 2007). Además, cuando se administran en las primeras 2 h después de una cesárea, estos fármacos elevan el riesgo de hematoma de la herida (van Wijk, 2002). Lee y Goodwin (2006) describieron un hematoma subcoriónico masivo relacionado con la administración de enoxaparina. Forsnes et al. (2009) publicaron el caso de una mujer con un hematoma epidural toracolumbar espontáneo que requirió drenaje quirúrgico.

Trabajo de parto y parto

Las mujeres que reciben anticoagulantes terapéuticos o profilácticos deben cambiar la LMWH por UFH de semivida más corta en el último mes del embarazo o antes cuando el parto parece inminente. La finalidad de cambiar por una UFH se relaciona menos con el riesgo de hemorragia materna en el momento del parto y más con el bloqueo neuroaxial complicado con un hematoma epidural o raquídeo (cap. 25, pág. 516). El American College of Chest Physicians recomienda que las mujeres programadas para un parto planeado que reciben UFH o LMWH subcutánea cada 12 h deben suspender la heparina 24 h antes de la inducción del trabajo de parto o cesárea. Las pacientes que reciben LMWH una sola vez al día deben recibir sólo 50% de la dosis normal en la mañana anterior al parto (Bates, 2012). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) aconseja suspender la LMWH o UFH subcutánea entre 24 y 36 h antes de inducir el trabajo de parto o practicar la cesárea. La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine aconseja diferir el bloqueo neuroaxial durante 10 a 12 h después de la última dosis profiláctica de LMWH o 24 h después de la última dosis terapéutica (Horlocker, 2010).

Cuando el trabajo de parto empieza y la mujer recibe UFH es posible verificar su eliminación por medio de un aPTT. Rara vez es necesario revertir la heparina con sulfato de protamina y no está indicado cuando se utiliza una dosis profiláctica de ésta (pág. 1044). En las mujeres en quienes se han suspendido los anticoagulantes de forma temporal se recomienda utilizar algún dispositivo de compresión neumática (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).

Anticoagulación con compuestos de warfarina

Por lo general, los derivados de la warfarina están contraindicados puesto que atraviesan con facilidad la placenta y producen muerte y malformaciones en el feto por hemorragia (cap. 12, pág. 252). Sin embargo, al igual que la UFH y LMWH, no se acumula en la leche materna ni induce efectos anticoagulantes en el lactante, por lo que se pueden administrar sin peligro durante la lactancia.

La trombosis venosa puerperal se trata casi siempre con heparina intravenosa y warfarina oral de modo simultáneo. La dosis inicial de warfarina es de 5 a 10 mg durante los primeros dos días. Las dosis posteriores se ajustan hasta lograr una razón internacional normalizada (INR) de 2 a 3. Para evitar una trombosis paradójica y necrosis cutánea por el efecto inicial de la antiproteína C de la warfarina, estas mujeres permanecen con dosis terapéuticas de UFH o LMWH durante cinco días y hasta que la INR se encuentre dentro del intervalo terapéutico (2.0 a 3.0) durante dos días consecutivos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Stewart, 2010). Se ha descrito necrosis cutánea por warfarina en una puérpera con deficiencia de proteína S (Cheng, 1997).

Algunas veces el tratamiento durante el puerperio requiere grandes dosis de anticoagulante. Brooks et al. (2002) compararon la anticoagulación en puérperas y testigos de la misma edad pero sin embarazo. Las primeras necesitaron una dosis total media bastante mayor de warfarina (45 frente a 24 mg) y durante un tiempo más prolongado (siete frente a cuatro días) para lograr la INR deseada. Además, la dosis promedio de mantenimiento resultó ser un poco mayor en las puérperas que en el grupo de testigos (4.9 frente a 4.3 mg).

Fármacos recientes

En fecha reciente se han empezado a utilizar otros anticoagulantes orales. Éstos inhiben a la trombina (dabigatrán) o al factor Xa (rivaroxabán y apixabán). Los estudios preliminares en las pacientes sin embarazo son prometedores (Cohen, 2013; Schulman, 2013). En un estudio de casi 2 500 mujeres no embarazadas, la anticoagulación con apixabán redujo en grado significativo el riesgo tromboembólico recurrente sin aumentar las complicaciones hemorrágicas (Agnelli, 2013). En la actualidad no existen estudios con estos fármacos nuevos durante el embarazo, por lo que se desconocen los riesgos en esta etapa del ser humano (Bates, 2012).

Complicaciones de la anticoagulación

Tres complicaciones muy importantes de la anticoagulación son: hemorragia, trombocitopenia y osteoporosis. Las últimas dos son exclusivas de la heparina y su riesgo se reduce al emplear heparinas de bajo peso molecular. La complicación más grave es la hemorragia, que es más probable en caso de una operación reciente o laceración. Asimismo, la hemorragia problemática es más probable cuando la dosis de heparina es excesiva. Por desgracia, los regímenes terapéuticos que utilizan pruebas de laboratorio para identificar una dosis suficiente de heparina para inhibir una trombosis ulterior sin producir una hemorragia grave son desalentadores.

Trombocitopenia inducida por heparina

Existen dos tipos: el más frecuente es una trombocitopenia reversible benigna y no inmunitaria que se observa en los primeros días del tratamiento y desaparece alrededor de cinco días después de interrumpirlo. El segundo es la variedad grave de la trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin induced-thrombocytopenia), que es resultado de una reacción inmunológica en la que participan anticuerpos IgG dirigidos contra complejos del factor 4 plaquetario y heparina. Cuando es grave, la HIT produce trombosis de manera paradójica, que es el cuadro clínico más común.

La frecuencia de HIT es cercana a 3 a 5% en ausencia de embarazo. Sin embargo, Fausett et al. (2001) no encontraron ningún caso en 244 embarazadas que recibieron heparina en comparación con 10 entre 244 pacientes no embarazadas. Por lo tanto, el American College of Chest Physicians calcula que la frecuencia de HIT en pacientes obstétricas es menor de 0.1% (Linkins, 2012). Además, en sus normas más recientes, el American College of Chest Physicians recomienda evitar el seguimiento del recuento plaquetario cuando se considera que el riesgo de HIT es menor de 1%. Otros autores sugieren verificarla cada dos o tres días desde el cuarto hasta el decimocuarto días (Linkins, 2012). Kelton et al. (2013) publicaron en fecha reciente una revisión de expertos en HIT.

Tratamiento

Cuando se diagnostica HIT se interrumpe el tratamiento con heparina y se instituye otro anticoagulante. La LMWH no siempre es inocua puesto que experimenta ciertas reacciones cruzadas con la heparina no fraccionada. El American College of Chest Physicians recomienda el danaparoide, un glucosaminoglucano sulfatado similar a la heparina (Bates, 2012; Linkins, 2012). En una revisión de casi 50 embarazadas con HIT o eritema cutáneo, Lindhoff-Last et al. (2005) concluyeron que el danaparoide (disponible sólo en Canadá) constituye una opción razonable. Sin embargo, registraron dos hemorragias maternas letales y tres muertes fetales. Magnani (2010) revisó 30 casos publicados de embarazadas tratadas con danaparoide. A pesar de ser efectivo, dos pacientes murieron por hemorragia, tres sufrieron hemorragias abundantes no letales y otras tres desarrollaron episodios tromboembólicos que no respondieron al danaparoide.

Otros fármacos son el fondaparinux y el argatrobán (Kelton, 2013; Linkins, 2012). Este último es un inhibidor directo de la trombina que se expende en Estados Unidos para el tratamiento de la HIT (Chapman, 2008; Tapson, 2008). El fondaparinux es un pentasacárido que inhibe al factor Xa y también se utiliza para la HIT (Kelton, 2013). Ya se ha notificado su administración satisfactoria en el embarazo (Knol, 2010; Mazzolai, 2006). Tanimura et al. (2012) usaron con éxito argatrobán y con posterioridad fondaparinux para el tratamiento de la HIT en una paciente embarazada con deficiencia hereditaria de antitrombina. Resulta interesante que los anticuerpos que dependen de la heparina no reaparecen de modo invariable cuando se administra de nueva cuenta heparina (Warkentin, 2001).

Osteoporosis inducida por heparina

La administración prolongada de la heparina (seis meses o más) se acompaña algunas veces de osteopenia, que predomina más en fumadores (cap. 58, pág. 1159). La UFH también provoca osteopenia, si bien menos que la LMWH (Deruelle, 2007). Las mujeres tratadas con heparina deben tomar diariamente una dosis de 1 500 mg de calcio complementario (Cunningham, 2005; Lockwood, 2012). En un estudio, Rodger et al. (2007) encontraron que el uso prolongado durante un promedio de 212 días de dalteparina no se vinculó con una pérdida significativa de la densidad mineral ósea.

Anticoagulación y aborto

El tratamiento de la trombosis venosa profunda con heparina no impide interrumpir un embarazo por medio de un legrado. Una vez que se eliminan los productos de la concepción sin lesionar el aparato reproductor es posible reiniciar la dosis completa de heparina varias horas después.

Anticoagulación y parto

Los efectos que tiene la heparina sobre la hemorragia del parto depende de diversas variables: 1) dosis, vía y cronología de la administración; 2) número y profundidad de las incisiones y laceraciones; 3) intensidad de las contracciones miometriales posparto, y 4) presencia de otros defectos de la coagulación. La pérdida hemática no debe aumentar de forma excesiva durante el parto vaginal si la episiotomía (en caso de realizarla) es de profundidad moderada, no se acompaña de laceraciones y el útero se contrae de inmediato. Por desgracia, estas circunstancias ideales no siempre prevalecen. Por ejemplo, Mueller y Lebherz (1969) describieron a 10 mujeres con tromboflebitis prenatal tratada con heparina. Tres mujeres que recibieron heparina durante el trabajo de parto y el parto experimentaron hemorragia abundante con grandes hematomas. Por lo tanto, el tratamiento con heparina se suspende por lo general durante el trabajo de parto y el parto. La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomiendan reiniciar la UFH o la LMWH después de 4 a 6 h después del parto vaginal o 6 a 12 h luego de una cesárea. Los autores esperan cuando menos 24 h en caso de laceraciones considerables o después de una intervención mayor.

La administración intravenosa lenta de sulfato de protamina revierte casi siempre el efecto de la heparina de forma inmediata y efectiva. No se debe administrar más de la cantidad necesaria para neutralizar la heparina puesto que también posee efecto anticoagulante. Cuando se administra heparina en dosis terapéuticas habituales a una mujer sometida a una cesárea en las 24 a 48 h previas, en ocasiones la hemorragia es profusa.

La trombosis limitada estrictamente a las venas superficiales del sistema safeno se trata con analgesia, medias elásticas, calor y reposo. En ausencia de respuesta o con sospecha de trombosis venosa profunda se llevan a la práctica las medidas diagnósticas correspondientes. Si se confirma trombosis venosa profunda se administra heparina. La tromboflebitis superficial se observa casi siempre con várices o como secuela de un catéter intravenoso permanente.

A pesar de que causa cerca de 10% de las muertes maternas, la embolia pulmonar es rara durante el embarazo y el puerperio. Su frecuencia es de 1 en 7 000 embarazos. La prevalencia es igual antes del embarazo y en el puerperio, pero la mortalidad es mayor en este último. De acuerdo con Marik y Plante (2008), 70% de las mujeres que manifiesta una embolia pulmonar muestra datos clínicos de trombosis venosa profunda. Debe recordarse que entre 30 y 60% de las mujeres con trombosis venosa profunda padecen una embolia pulmonar silenciosa.

Cuadro clínico

Goldhaber et al. (1999) publicaron los resultados del registro cooperativo internacional de embolias pulmonares. Durante un periodo de dos años se inscribieron casi 2 500 pacientes no grávidas con una embolia pulmonar comprobada. Los síntomas comprendieron disnea en 82%, dolor torácico en 49%, tos en 20%, síncope en 14% y hemoptisis en 7%. Pollack et al. (2011) comunicaron los resultados de un estudio similar en 1 880 pacientes no embarazadas que acudieron a urgencias y se les diagnosticó embolia pulmonar; 50% manifestó disnea de reposo, 40% dolor pleurítico, 27% disnea de esfuerzo y 25% tos. Otros hallazgos clínicos frecuentes fueron taquipnea, miedo y taquicardia. En algunos casos se descubrieron reforzamiento del ruido del cierre pulmonar, estertores o frote.

En el electrocardiograma se observa desviación del eje hacia la derecha e inversión de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores. Cuando menos en 50% de los casos, la radiografía de tórax es normal. Sin embargo, en 14% de las mujeres no embarazadas se observan atelectasias, infiltrado o derrame (Pollack, 2011). En otras se identifica atenuación de la trama vascular en la región pulmonar irrigada por la arteria obstruida. La mayoría de las mujeres manifiesta hipoxemia, pero el resulado normal en el análisis de los gases arteriales no excluye la posibilidad de embolia pulmonar. Cerca de 33% de las pacientes jóvenes muestra una Po₂ >80 mmHg. Por el contrario, la diferencia de la presión alveoloarterial de oxígeno constituye un indicador más útil de esta enfermedad. En más de 86% de las pacientes con embolia pulmonar aguda, la diferencia alveoloarterial es >20 mmHg (Lockwood, 2012). Incluso con una embolia pulmonar masiva, los signos, síntomas y resultados de los análisis que sustentan el diagnóstico pueden ser inespecíficos.

Embolia pulmonar masiva

Ésta se define como la embolia que provoca inestabilidad hemodinámica (Tapson, 2008). La obstrucción mecánica aguda de los vasos pulmonares eleva la resistencia vascular y produce hipertensión pulmonar seguida de dilatación aguda del ventrículo derecho. En pacientes sanos, la hipertensión pulmonar empieza hasta que se obstruye entre 60 y 75% del lecho vascular pulmonar (Guyton, 1954). Además, para que haya colapso circulatorio es necesaria una obstrucción de 75 a 80%. Esto se muestra en la figura 52-3 y subraya que los émbolos más sintomáticos son grandes y probablemente en silla de montar. Se sospechan cuando la presión de la arteria pulmonar se eleva en la ecocardiografía.

Ante la evidencia de disfunción ventricular derecha, la mortalidad alcanza el 25%, respecto de 1% en ausencia de disfunción (Kinane, 2008). En estos casos es importante administrar cristaloides con precaución y apoyar la presión arterial con vasopresores. Como preparación para la trombólisis, colocación de un filtro o embolectomía se instituyen tratamiento con oxígeno, intubación endotraqueal y ventilación mecánica (Tapson, 2008).

Diagnóstico

En la mayor parte de los casos, para reconocer una embolia pulmonar se necesita un alto índice de sospecha que provoque una valoración objetiva. En el año 2011, la American Thoracic Society y la Society of Thoracic Radiology diseñaron un algoritmo (se muestra en la figura 52-4) para diagnosticar embolia pulmonar durante el embarazo (Leung, 2011). Además de la ecografía compresiva, que se describió con anterioridad (pág. 1036), el algoritmo incluye angiografía pulmonar con tomografía computarizada (CTPA, computed-tomographic pulmonary angiography) y gammagrafía de ventilación-perfusión.

Angiografía pulmonar con tomografía computarizada

En la actualidad, la tomografía computarizada con detectores múltiples y angiografía pulmonar constituye la técnica más utilizada para diagnosticar embolia pulmonar en pacientes sin embarazo (Bourjeily, 2012; Pollack, 2011). Esta técnica se describe con mayor detalle en el capítulo 46 (pág. 934) y en la figura 52-5 se muestra una imagen.

Existe cierta controversia en torno del mejor método imagenológico que debe utilizarse durante el embarazo. El American College of Radiology concluye que la CTPA es la más precisa. Sin embargo, cuando la radiografía de tórax es normal, la gammagrafía de perfusión con isótopos radiactivos tiene una precisión similar y puede prescindirse de la gammagrafía de ventilación. Además, puesto que las embarazadas tienen a menudo una radiografía de tórax normal, la British Society of Haemostasis and Thrombosis recomienda efectuar de modo inicial una gammagrafía de perfusión (Cutts, 2013). Por último, la dosis mamaria calculada de 10 a 70 mGy atribuida a la CTPA excede por mucho los 0.5 mGy con la gammagrafía pulmonar (Cutts, 2013; Revel, 2011).

En un estudio prospectivo de 102 embarazadas consecutivas con sospecha de embolia pulmonar sometidas a CTPA, Kavanagh et al. (2004) observaron que durante el seguimiento promedio de nueve meses sólo una paciente tuvo un resultado negativo falso. Bourjeily et al. (2012) realizaron un estudio similar con seguimiento de 318 embarazadas con una CTPA negativa realizada por sospecha de embolia pulmonar. Las pacientes se examinaron tres meses después de su primera cita o a las seis semanas luego del parto. En ninguna se diagnosticó con posterioridad tromboembolia venosa.

A pesar de que la CTPA ofrece muchas ventajas, los autores han observado que su mejor resolución permite detectar pequeñas embolias distales que no eran accesibles pero que tienen importancia clínica incierta. Anderson (2007) y Hall (2009) et al. han publicado observaciones similares. Otros autores han informado que la circulación hiperdinámica y el mayor volumen plasmático que acompañan al embarazo tienen como resultado un mayor número de estudios no diagnósticos en comparación con las pacientes sin embarazo (Ridge, 2011; Scarsbrook, 2006).

Gammagrafía de ventilación-perfusión: gammagrafía pulmonar

Esta técnica se utiliza con menos frecuencia en Estados Unidos. En ella se administra una dosis pequeña de radiomarcador por vía intravenosa como tecnecio-99m-albúmina macroagregada. Como se muestra en el cuadro 52-6, la exposición fetal a radiaciones es mínima. El estudio no siempre suministra un diagnóstico definitivo puesto que muchas otras enfermedades (p. ej., neumonía o broncoespasmo circunscrito) producen defectos de la perfusión. Los gammagramas de perfusión se han combinado con gammagramas de ventilación con xenón-133 o tecnecio-99m inhalados para detectar áreas anormales de ventilación en las regiones con una perfusión normal, como sucede en la neumonía o la hipoventilación. Este método tampoco es preciso y, aunque la gammagrafía de ventilación eleva la posibilidad de obtener un diagnóstico exacto con defectos grandes de la perfusión y desequilibrios de ventilación, los hallazgos normales en la gammagrafía de V./Q.& no excluyen una embolia pulmonar. Chan et al. (2002) encontraron que 25% de las gammagrafías V./Q.& en las embarazadas no es diagnóstico. En estos casos se prefiere la CTPA.

Revel et al. (2011) compararon de manera retrospectiva la utilidad de la gammagrafía pulmonar y la CTPA en 137 de las embarazadas con sospecha de embolia pulmonar. Observaron que ambos métodos tienen una utilidad similar y tampoco se hallaron diferencias significativas entre la proporción de resultados positivos, negativos o indefinidos. De manera específica, la proporción aproximada de resultados indefinidos en ambas fue de 20%. Por lo tanto, cerca de 25% de la población sin embarazo muestra estudios indefinidos. Los investigadores atribuyeron esta diferencia a la menor edad de las pacientes embarazadas.

Angiografía con resonancia magnética

Si bien esta técnica es muy sensible para la detección de embolias pulmonares centrales, su sensibilidad para reconocer las embolias subsegmentarias es menor (Scarsbrook, 2006). En un estudio de 141 pacientes no embarazadas con sospecha de embolia pulmonar, Oudkerk et al. (2002) realizaron angiografías con resonancia magnética (MRA) antes de una angiografía convencional. En 33% de las pacientes se observaron embolias grandes. Además, la sensibilidad de la MRA para embolias pulmonares subsegmentarias, segmentarias y centrales o lobares fue de 40, 84 y 100%, respectivamente. No existen publicaciones de forma específica sobre MRA durante el embarazo.

Angiografía pulmonar intravascular

Para este estudio es necesario realizar un cateterismo del lado derecho del corazón y se considera el estudio de referencia para la embolia pulmonar. Sin embargo, con la nueva generación de tomógrafos multidetectores se ha prescindido cada vez más de la angiografía pulmonar con penetración corporal (Kuriakose, 2010). Otros inconvenientes son la duración del estudio, sus molestias y en algunos casos la aparición de alergia e insuficiencia renal. En realidad, la mortalidad de esta técnica es de 1 en 200 estudios (Stein, 1992). Se reserva para confirmar el diagnóstico cuando los resultados de las pruebas menos penetrantes son inciertos.

Tratamiento

El tratamiento inmediato de la embolia pulmonar es la anticoagulación completa, similar a la que se utiliza para la trombosis venosa profunda descrita en la página 1036. En ciertos casos está indicado realizar otros procedimientos complementarios.

Filtros de la vena cava

La mujer que ha sufrido de forma reciente una embolia pulmonar y que debe someterse a una cesárea representa un problema en particular grave. Si la anticoagulación se revierte puede haber otra embolia y la operación con anticoagulantes tiene a menudo como resultado una hemorragia peligrosa o un hematoma difícil de resolver. En estos casos, considerar la posibilidad de colocar un filtro en la vena cava antes de la intervención (Marik, 2008). A pesar de ser raro, los autores han obtenido buenos resultados en el Parkland Hospital con la colocación de un filtro durante un tiempo corto. La colocación sistemática de un filtro no ofrece más ventajas que la heparina sola (Decousus, 1998). En los casos raros en los que la heparina no evita las embolias pulmonares recurrentes desde la pelvis o las piernas, o cuando se originan embolias pulmonares a partir de estas regiones pese al tratamiento con heparina, está indicado colocar un filtro en la vena cava. Estos dispositivos también se utilizan en casos de embolias masivas en pacientes que no son elegibles para una trombólisis (Deshpande, 2002). El filtro se introduce a través de la vena yugular o femoral y el procedimiento se puede llevar a cabo durante el trabajo de parto (Jamjute, 2006).

Los filtros reutilizables se usan como protección de corto plazo contra las embolias. Éstos se pueden extraer antes de su endotelización o bien se dejan en su sitio en forma permanente (Tapson, 2008). Liu et al. (2012) describieron la colocación satisfactoria de filtros reutilizables el día de la cesárea en 15 mujeres con trombosis venosa profunda y que se extrajeron entre una y dos semanas después.

Trombólisis

En comparación con la heparina, los trombolíticos ofrecen una lisis más rápida de los coágulos pulmonares y además mejoran la hipertensión pulmonar (Tapson, 2008). Konstantinides et al. (2002) estudiaron a 256 pacientes no embarazadas que recibían heparina por una embolia pulmonar aguda submasiva. También fueron asignadas al azar para recibir placebo o el activador recombinante del plasminógeno hístico alteplasa. Los pacientes que recibieron el placebo experimentaron un incremento del riesgo de muerte de tres tantos o aumento del tratamiento respecto de los individuos a quienes se administró alteplasa. Agnelli et al. (2002) llevaron a cabo un metaanálisis de nueve estudios clínicos distribuidos al azar en los que participaron 461 pacientes no embarazadas. Observaron que el riesgo de recurrencia o muerte fue más reducido en grado significativo en las mujeres que recibieron trombolíticos y heparina comparadas con las que sólo recibieron heparina (10 frente a 17%). Sin embargo, es importante señalar que hubo cinco casos (2%) de hemorragia letal en el grupo que recibió trombólisis y ninguno en el grupo que sólo recibió heparina.

Existen pocos casos publicados de trombólisis durante el embarazo. En su revisión, Leonhardt et al. (2006) identificaron 28 publicaciones de trombólisis con activador del plasminógeno hístico durante el embarazo. Diez de estos casos se debieron a tromboembolia. La tasa de complicaciones fue similar en comparación con las publicaciones en ausencia de embarazo y los autores concluyeron que este tratamiento no debe diferirse durante el embarazo cuando está indicado. Las publicaciones más recientes sobre la aplicación satisfactoria de trombolíticos para embolia pulmonar masiva en cinco embarazadas respaldan esta conclusión (Fasullo, 2011; Holden, 2011; Lonjaret, 2011). La experiencia empírica de los autores con estos fármacos también ha sido favorable. El activador del plasminógeno hístico no atraviesa la placenta.

Embolectomía

La embolectomía quirúrgica rara vez está indicada cuando se utilizan trombolíticos y filtros. La experiencia publicada sobre la embolectomía de urgencia durante el embarazo está limitada a unos cuantos casos notificados, como los de Funakoshi (2004) y Taniguchi (2008) et al. Basados en su revisión, Ahearn et al. (2002) observaron que si bien el riesgo quirúrgico en la madre es razonable, la tasa de óbitos es de 20 a 40%.

La mayor parte de las recomendaciones en cuanto a la profilaxia trombótica durante el embarazo se deriva de normas de consenso, por lo que no todas son congruentes. Okoroh et al. (2012) llevaron a cabo una revisión sistemática de las normas basadas en evidencia para la profilaxia trombótica publicadas entre los años 2000 y 2011. A partir de estas nueve normas concluyeron que “no existe un acuerdo global en cuanto a los grupos de mujeres que deben recibir profilaxia trombótica durante el embarazo o después o someterse a las pruebas para diagnosticar trombofilia”. La confusión generada ha creado un terreno propicio para los demandantes. Cleary-Goldman et al. (2007) realizaron encuestas a 151 miembros del American College of Obstetricians and Gynecologists y encontraron que es frecuente la intervención sin una indicación sólida. En los cuadros 52-7 y 52-8 se enumeran varias recomendaciones para la profilaxia trombótica. En algunos casos se mencionan varias opiniones, lo cual revela de esta manera la confusión actual.

En general, y como se muestra en el cuadro 52-8, en las mujeres sin factores de riesgo de recurrencias, incluida una trombofilia conocida, se recomienda vigilancia prenatal o profilaxia con heparina. No obstante, el estudio de Tengborn et al. (1989) sugiere que esta conducta no siempre es efectiva. Estos especialistas publicaron los resultados en 87 embarazadas suecas con tromboembolias previas en quienes no se habían efectuado pruebas de trombofilia. Pese a la profilaxia con heparina, que casi siempre fue de 5 000 U cada 12 h, tres de las 20 (o 15%) padeció una recurrencia prenatal frente a ocho de 67 (o 12%) de las mujeres que no recibieron heparina.

Brill-Edwards et al. (2000) estudiaron de manera prospectiva a 125 embarazadas con una tromboembolia venosa previa. No se administró heparina prenatal, pero se administraron anticoagulantes durante cuatro a seis semanas después del parto. En un total de seis mujeres se identificaron trombosis recurrentes (tres prenatales y tres puerperales). No se presentaron recurrencias en las 44 mujeres sin trombofilias conocidas o cuya trombosis previa estaba vinculada con un factor de riesgo temporal. Estos hallazgos indican que no siempre es necesaria la heparina profiláctica en estos dos grupos de mujeres. Por el contrario, en las pacientes con trombosis previa vinculada con una trombofilia, o en ausencia de un factor de riesgo temporal, se debe instituir profilaxia prenatal y puerperal (cuadro 52-8).

De Stefano et al. (2006) estudiaron a 1 104 mujeres que tuvieron un primer episodio de tromboembolia venosa antes de los 40 años de edad. Después de excluir a las que tenían anticuerpos antifosfolípidos, se identificó a 88 mujeres que tuvieron con posterioridad un total de 155 embarazos sin recibir profilaxia antitrombótica. En 19 casos (22%) se registraron tromboembolias venosas prenatales o puerperales. De las 20 mujeres cuya trombosis original se relacionaba con un factor de riesgo transitorio (sin incluir el embarazo ni el uso de anticonceptivos orales) no se identificaron recurrencias durante la gestación pero sí dos durante el puerperio. Al igual que los hallazgos de Brill-Edwards et al. (2000), estos datos sugieren que para las mujeres con una tromboembolia venosa previa es necesario diseñar la profilaxia con antitrombóticos de acuerdo con las circunstancias del episodio original y subrayan que es necesaria más información.

En el Parkland Hospital los autores han administrado durante muchos años heparina no fraccionada por vía subcutánea, 5 000 a 7 500 U cada 12 u 8 h a las mujeres con antecedente de tromboembolia. Con este régimen resultaban raras las recurrencias de trombosis venosa profunda demostrada. Desde hace unos 10 años los autores administran con éxito 40 mg diarios de enoxaparina por vía subcutánea.

Cesárea

Durante muchos años en Estados Unidos no se utilizaba de manera extensa la profilaxia trombótica para las mujeres sometidas a cesárea. En una encuesta de 157 miembros de la Society for Maternal-Fetal Medicine, por ejemplo, Casele y Grobman (2007) encontraron que sólo 8% de los encuestados utilizaba de manera sistemática la profilaxia trombótica (definida como el uso de medias o botas compresivas o heparina) para las mujeres sometidas a una cesárea. Friedman et al. (2013) encontraron que la tasa de profilaxia poscesárea aumentó de 8% en el año 2003 a 41% en el año 2010. El riesgo de trombosis venosa profunda y sobre todo de tromboembolia letal se incrementó varias veces en mujeres después de una cesárea respecto del parto vaginal. Si se toma en consideración que 33% de las mujeres que da a luz en Estados Unidos cada año se somete a una cesárea, es fácil entender que la embolia pulmonar es una causa importante de mortalidad materna (cap. 1, pág. 5).

Es por estas razones que el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) recomendó en fecha reciente la compresión neumática antes de la cesárea en toda mujer que no recibe profilaxia trombótica. Para las pacientes que se someten a una cesárea, pero carecen de factores adicionales de riesgo tromboembólico, se recomiendan dispositivos de compresión neumática y heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. La cesárea de urgencia no se debe diferir por la necesidad de instituir profilaxia trombótica. El American College of Chest Physicians recomienda la conducta ajustada según sea el riesgo para la profilaxia trombótica que se muestra en el cuadro 52-7 (Bates, 2010).

Reposo prenatal prolongado

No existen recomendaciones en cuanto a la profilaxia trombótica para las mujeres que deben permanecer en cama por alguna razón obstétrica. El riesgo es quizá menor, puesto que rara vez está indicado un reposo estricto en cama. En la encuesta citada con anterioridad de Casele y Grobman (2007), 25% de los especialistas en medicina maternofetal utiliza de manera sistemática algún tipo de profilaxia trombótica en las mujeres que deben permanecer en reposo en cama durante >72 h. Es razonable considerar estas medidas cuando se identifican factores de riesgo adicionales, por ejemplo obesidad o diabetes.