CAPÍTULO 58: Trastornos endocrinos

No hay endocrinopatías exclusivas del embarazo. Sin embargo, tienen un vínculo especial con la gravidez por su tendencia a la secreción hormonal. De hecho, ciertas hormonas se secretan en cantidades abundantes. Quizá la mejor manera de ilustrar este fenómeno es el lactógeno placentario en la diabetes, que es la endocrinopatía más común durante el embarazo (cap. 57, pág. 1125). El embarazo también se interrelaciona con algunas endocrinopatías, las cuales, por lo menos en parte, son consecutivas a disregulación autoinmunitaria. Sus manifestaciones clínicas son resultado de la interrelación compleja entre factores genéticos, ambientales y endógenos que activan al sistema inmunitario contra las células objetivo (diana) en los órganos endocrinos. Un ejemplo notable de estas interacciones proviene de los estudios que involucran la implantación de células fetales en ciertos órganos maternos, las cuales se transfieren durante la gestación. Estas células más tarde provocan producción de anticuerpos, destrucción de los tejidos y endocrinopatías autoinmunitarias.

En conjunto, tales enfermedades son comunes en mujeres jóvenes y, por tanto, se observan con frecuencia durante el embarazo. Se conoce una relación esencial entre la función tiroidea materna y fetal y los fármacos que afectan la tiroides de la madre y que también repercuten en la glándula fetal. Además, se han vinculado autoanticuerpos tiroideos con aumento de abortos y tanto la tirotoxicosis descontrolada como el hipotiroidismo sin tratamiento se acompañan de resultados adversos del embarazo. Por último, se ha demostrado que la gravedad de las enfermedades tiroideas autoinmunitarias disminuye durante la gestación y se exacerba en el puerperio.

Fisiología de la tiroides y embarazo

Los cambios de la tiroides materna son considerables y algunas veces las modificaciones estructurales y fisiológicas que presenta dicha glándula durante el embarazo se confunden con anomalías tiroideas. Estas modificaciones se describen con detalle en el capítulo 4 (pág. 68) y, en el Apéndice (pág. 1290) aparecen las concentraciones normales de las hormonas. En primer lugar, la concentración sérica de globulina fijadora de tiroxina aumenta de forma simultánea con la concentración de hormona tiroidea total o unida (fig. 4-17, pág. 69). En segundo lugar, la tirotropina, también llamada hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid stimulating hormone), hoy día tiene una función fundamental en la detección y el diagnóstico de muchas enfermedades tiroideas. Al principio del embarazo, la concentración sérica de TSH disminuye por la débil estimulación de los receptores de TSH a causa de la cantidad masiva de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) secretada por el trofoblasto placentario. Puesto que la TSH no atraviesa la placenta, carece de efectos directos sobre el feto. Durante las primeras 12 semanas de gestación, cuando la concentración sérica de hCG alcanza su punto máximo, se estimula la secreción de hormona tiroidea. El incremento resultante de tiroxina libre sérica actúa al suprimir la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone) hipotalámica que a su vez limita la secreción hipofisaria de TSH (fig. 58-1). Por tanto, la TRH no se detecta en el suero materno. Por el contrario, hacia la mitad del embarazo la TRH se puede encontrar en suero fetal, pero su concentración es estática y no aumenta al avanzar la gestación.

A lo largo del embarazo, se transfiere tiroxina materna al feto (Calvo, 2002). La tiroxina materna es importante para el desarrollo embrionario normal del cerebro fetal, en especial antes del desarrollo de la función tiroidea fetal (Bernal, 2007). La glándula fetal empieza a concentrar yodo y a sintetizar hormona tiroidea después de la semana 12 del embarazo, pero la contribución materna de tiroxina sigue siendo importante. De hecho, la fuente materna aporta 30% de la tiroxina del suero fetal al término de la gestación (Thorpe-Beeston, 1991; Vulsma, 1989). No obstante, los riesgos embrionarios vinculados con el hipotiroidismo materno después de la segunda mitad del embarazo se desconocen (Morreale de Escobar, 2004).

Autoinmunidad y enfermedad tiroidea

La mayor parte de las anomalías tiroideas se liga de modo complejo a autoanticuerpos dirigidos contra diversos componentes celulares. Muchos de estos anticuerpos estimulan de forma variable la función tiroidea, la bloquean o provocan inflamación de la tiroides que genera destrucción de las células foliculares. Con frecuencia tales efectos se superponen o incluso coexisten.

Los autoanticuerpos estimulantes de la tiroides, también llamados inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI, thyroid-stimulating immunoglobulins) se adhieren al receptor de TSH y lo activan, lo cual genera hiperfunción e hipertrofia de la glándula. Si bien en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves clásica se identifican estos anticuerpos, la producción simultánea de anticuerpos antagonistas de la estimulación de la tiroides amortiguan este efecto (Weetman, 2000). La peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase) es una enzima de la tiroides que de modo normal funciona produciendo hormonas tiroideas. Los anticuerpos contra peroxidasa tiroidea, antes llamados autoanticuerpos contra microsomas tiroideos, se dirigen contra la TPO y se han identificado en 5 a 15% de las embarazadas (fig. 58-2) (Abbassi-Ghanavati, 2010; Kuijpens, 2001). En algunos estudios, estos anticuerpos se han vinculado con pérdida embrionaria temprana y partos prematuros (Abramson, 2001; Negro, 2006; Thangaratinam, 2011). Por el contrario, en un estudio de más de 1 000 embarazadas con anticuerpos TPO positivos, no se observó mayor riesgo de partos prematuros, pero sí de desprendimiento prematuro de placenta (Abbassi-Ghanavati, 2010). En estas mujeres es mayor la posibilidad de disfunción tiroidea puerperal y existe el peligro de por vida de padecer insuficiencia tiroidea permanente (Premawardhana, 2000; Stagnaro-Green, 2011b).

Microquimerismo fetal

Las enfermedades tiroideas autoinmunitarias son mucho más frecuentes en mujeres que en varones. Una explicación de esta desigualdad es el tránsito de células del feto hacia la madre (Greer, 2011). Cuando los linfocitos fetales penetran a la circulación materna, pueden vivir durante más de 20 años. También hay intercambio de células madre con la implantación en diversos tejidos maternos como la tiroides (Bianchi, 2003; Khosrotehrani, 2004). Se ha identificado gran prevalencia de células positivas para cromosoma Y mediante la utilización de hibridación in situ con fluorescencia (FISH, fluorescence in situ hybridization) en las glándulas tiroides de mujeres con tiroiditis de Hashimoto (60%, o con enfermedad de Graves, 40%) (Renné, 2004). En otro estudio de mujeres con fetos de género masculino, Lepez et al. (2011) identificaron un número bastante mayor de células mononucleares masculinas circulantes en aquéllas con tiroiditis de Hashimoto.

Hipertiroidismo

La frecuencia de tirotoxicosis o hipertiroidismo en el embarazo es variable y complica entre 2 y 17 de cada 1 000 nacimientos cuando se utilizan los valores límite de TSH según la edad gestacional (cuadro 58-1). El embarazo normal estimula varios fenómenos clínicos similares al exceso de tiroxina (T₄), por lo que a veces es difícil diagnosticar por medio de la valoración clínica una tirotoxicosis leve. Algunos datos sospechosos son taquicardia que excede la que se observa en el embarazo normal, tiromegalia, exoftalmos e incapacidad para aumentar de peso, pese a un consumo adecuado de alimentos. La enfermedad se confirma por medio de pruebas al encontrar una concentración muy reducida de TSH combinada con una concentración alta de T₄ libre (fT₄, free T₄). En contadas ocasiones, el hipertiroidismo se debe a una concentración sérica aumentada anormal de triyodotironina (T₃) que es la llamada toxicosis T₃.

Tirotoxicosis y embarazo

Por mucho, la causa principal de tirotoxicosis en el embarazo es la enfermedad de Graves, que constituye un padecimiento autoinmunitario y específico para órgano vinculado con anticuerpos contra los receptores de hormona estimulante de la tiroides, como ya se describió. Puesto que estos anticuerpos son específicos del hipertiroidismo de Graves, se han propuesto diversos análisis para su diagnóstico, tratamiento y pronóstico en el embarazo complicado con hipertiroidismo (Barbesino, 2013). En el Parkland Hospital, estos análisis de anticuerpos contra receptores por lo general se utilizan sólo cuando se sospecha tirotoxicosis fetal. Con la enfermedad de Graves, durante la gestación, al principio los síntomas de hipertiroidismo empeoran por el estímulo de la gonadotropina coriónica, pero posteriormente disminuyen al reducir la concentración de anticuerpos contra receptores en la segunda mitad del embarazo (Mestman, 2012; Stagnaro-Green, 2011a). Amino et al. (2003) han observado que durante el embarazo también hay un decremento de la concentración de anticuerpos antagonistas.

Tratamiento. En el curso del embarazo, la tirotoxicosis casi siempre puede regularse con tionamidas. Por lo general, se prefiere el propiltiouracilo (PTU) puesto que inhibe de modo parcial la conversión de T₄ a T₃ y atraviesa la placenta con más dificultad que el metimazol. Este último se ha vinculado en algunos casos con una embriopatía rara que se caracteriza por atresia esofágica o de las coanas además de aplasia cutis, que es una anomalía congénita de la piel. Yoshihara et al. (2012) analizaron a más de 5 000 mujeres japonesas con hipertiroidismo durante el primer trimestre y observaron un riesgo dos veces mayor de tener malformaciones fetales en los embarazos expuestos a metimazol al compararlo con el riesgo con PTU. De manera específica, en el grupo de lactantes expuestos a metimazol se observaron siete de nueve casos con aplasia cutis y el único caso de atresia esofágica.

Hasta hace poco tiempo, el PTU era la tionamida preferida en Estados Unidos (Brent, 2008). Sin embargo, en el año 2009 la Food and Drug Administration publicó una alerta sobre los efectos hepatotóxicos del PTU. Este aviso provocó que la American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologists (2011) recomendaran PTU durante el primer trimestre y metimazol a partir del segundo trimestre. La desventaja evidente es la regulación deficiente de la función tiroidea. Por tanto, en el Parkland Hospital se sigue prescribiendo PTU durante todo el embarazo.

Hasta 10% de las mujeres que reciben fármacos antitiroideos manifiesta leucopenia transitoria, pero esto no obliga a interrumpir el tratamiento. Sin embargo, en 0.3 a 0.4% se observa agranulocitosis repentina que obliga a suspender el régimen terapéutico. Tal anomalía es independiente de la dosis y, al ser súbita, no es necesario cuantificar los leucocitos de forma seriada. Por tanto, en caso de fiebre o disfagia, se recomienda que las mujeres suspendan el fármaco de inmediato y acudan con su médico para realizar una biometría hemática completa (Brent, 2008).

Como se mencionó, otra consecuencia adversa posible en 0.1 a 0.2% corresponde a los efectos hepatotóxicos. No se ha demostrado que el hecho de medir de forma seriada las enzimas hepáticas prevenga los efectos hepatotóxicos fulminantes del PTU. Además, cerca de 20% de las pacientes que reciben PTU produce anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies). No obstante, sólo un pequeño porcentaje de ellas padece más tarde vasculitis grave (Helfgott, 2002; Kimura, 2013). Por último, aunque las tionamidas pueden causar complicaciones fetales, éstas son infrecuentes. En ciertos casos las tionamidas son incluso terapéuticas, puesto que los anticuerpos contra los receptores de TSH atraviesan la placenta y estimulan la tiroides fetal para generar tirotoxicosis y bocio.

La dosis inicial de tionamida es empírica. En ausencia de embarazo, la American Thyroid Association recomienda utilizar metimazol a una dosis diaria inicial mayor de 10 a 20 mg por vía oral seguidos de una dosis de sostén más baja de 5 a 10 mg. En cuanto al PTU, la dosis inicial es de 50 a 150 mg por vía oral cada ocho horas, según sea la gravedad clínica (Bahn, 2011). En el Parkland Hospital, al comenzar se administran 300 o 450 mg de PTU al día, divididos cada ocho horas, en las embarazadas. En ocasiones es necesario proporcionar una dosis diaria hasta de 600 mg. Como ya se describió, no se cambia por metimazol durante el segundo trimestre. La finalidad es administrar la menor dosis posible de tionamida a fin de mantener la concentración de hormonas tiroideas ligeramente más alta del límite normal, conservando al mismo tiempo suprimida la concentración de TSH (Bahn, 2011). Cada cuatro a seis semanas, se mide la concentración sérica de T₄ libre (National Academy of Clinical Biochemistry, 2002).

Una vez que se contiene la tirotoxicosis con fármacos, es factible realizar una tiroidectomía subtotal. Esta cirugía rara vez se lleva a cabo durante el embarazo, con excepción de los casos contados en los que existe incumplimiento terapéutico o cuando la farmacoterapia es nociva (Davison, 2001; Stagnaro-Green, 2012a). La intervención quirúrgica se efectúa durante el segundo trimestre. Los posibles inconvenientes de la tiroidectomía durante esta etapa comprenden extirpación accidental de las paratiroides y lesión del nervio laríngeo recurrente (Fitzpatrick, 2010).

Durante la gestación está contraindicada la ablación tiroidea con yodo radiactivo terapéutico. Las dosis utilizadas también destruyen la tiroides del feto. Por tanto, si se administra de forma accidental, muchos médicos recomiendan el aborto. El feto expuesto debe valorarse de manera detallada y la frecuencia de hipotiroidismo fetal depende de la edad gestacional y de la dosis de yodo radiactivo (Berlin, 2001). Tran et al. (2010) describieron un caso en el que se administró una dosis relativamente alta (19.8 mCi) de yodo radiactivo durante el primer trimestre y obtuvieron un producto masculino eutiroideo sano a los seis meses. Los autores supusieron que la exposición ocurrió mucho antes de la embriogénesis tiroidea. Aún no se ha demostrado que el yodo radiactivo administrado antes del embarazo provoque anomalías fetales, siempre y cuando transcurra el tiempo suficiente para que los efectos de la radiación se disipen y la mujer se encuentre eutiroidea (Ayala, 1998). La International Commission on Radiological Protection recomienda que las mujeres eviten el embarazo durante seis meses después de recibir tratamiento con yodo radiactivo (Brent, 2008). Además, en el curso de la lactancia, la mama concentra una cantidad considerable de yodo. Esta situación genera riesgo en el recién nacido por el consumo de leche que contiene ¹³¹I y riesgo en la madre por la radiación considerable que recibe la mama. Para limitar la exposición de la madre y sus riesgos oncógenos, se deja un intervalo de tres meses entre la lactancia y la ablación para asegurar de manera confiable la involución completa de la glándula mamaria (Sisson, 2011).

Resultado del embarazo. En la mujer con tirotoxicosis, éste depende en gran parte de la regulación metabólica lograda. Por ejemplo, como se describe en el capítulo 18 (pág. 353), la tiroxina excesiva provoca abortos (Anselmo, 2004). En las mujeres sin tratamiento o en las que permanecen hipertiroideas no obstante el tratamiento, es mayor la frecuencia de preeclampsia, insuficiencia cardiaca y resultados perinatales adversos (cuadro 58-2). En un estudio prospectivo de grupos de China, se encontró que las pacientes con hipertiroidismo clínico tenían un riesgo 12 veces mayor de tener hijos con hipoacusia (Su, 2011). La mortalidad perinatal varía de 6 a 12% en diversos estudios.

Efectos fetales y neonatales

En la mayor parte de los casos, el recién nacido es eutiroideo. Sin embargo, algunos de ellos padecen hipertiroidismo o hipotiroidismo con o sin bocio (fig. 58-3). Aproximadamente 1% de los hijos de mujeres con enfermedad de Graves nace con hipertiroidismo clínico (Barbesino, 2013; Fitzpatrick, 2010; Luton, 2005). Cuando se sospecha anomalía tiroidea en el feto, hay nomogramas para medir el volumen de la tiroides por medio de ecografía (Gietka-Czernel, 2012; Ranzini, 2001).

El feto o el recién nacido expuesto a una tiroxina materna excesiva manifiesta uno de varios cuadros clínicos. En primer lugar, la tirotoxicosis con bocio se produce gracias a la transferencia placentaria de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides. Se han publicado casos de hidropesía no inmunitaria y muerte fetal con tirotoxicosis del feto (Nachum, 2003; Stulberg, 2000). El mejor factor para pronosticar tirotoxicosis perinatal es la presencia de anticuerpos contra receptores de hormona estimulante de la tiroides en mujeres con enfermedad de Graves. Esta situación es útil en especial cuando la concentración es más de tres veces mayor que el límite superior normal (Barbesino, 2013). En un estudio de 72 embarazadas con enfermedad de Graves, Luton et al. (2005) encontraron que ninguno de los fetos en 31 mujeres con riesgo bajo tenía bocio y todos ellos eran eutiroideos en el momento del parto. El riesgo bajo se definió por no usar fármacos antitiroideos durante el tercer trimestre o la ausencia de anticuerpos antitiroideos. Por el contrario, en un grupo de 41 mujeres que recibían medicamentos antitiroideos en el momento del parto o que poseían anticuerpos contra los receptores tiroideos, 11 fetos (27%) mostraron datos ecográficos de bocio a las 32 semanas de la gestación. Siete de estos 11 eran hipotiroideos; el resto, hipertiroideo. En respuesta a estos resultados, la American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologists (2011) recomendaron realizar valoraciones sistemáticas de los anticuerpos contra los receptores de TSH entre las 22 y 26 semanas de gestación en mujeres con enfermedad de Graves. Sin embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) no recomienda efectuar estas pruebas puesto que el tratamiento rara vez cambia con los resultados. En caso de un feto tirotóxico, el tratamiento consiste en ajustar la tionamida en la madre, si bien la función tiroidea materna a veces se encuentra dentro de los límites buscados (Duncombe, 2001; Mestman, 2012). En ocasiones, la tirotoxicosis neonatal requiere un régimen breve con antitiroideos.

Otro cuadro clínico secundario a la exposición del feto a las tionamidas que recibe la madre es el hipotiroidismo con bocio (fig. 58-3). En teoría puede haber consecuencias neurológicas, pero al parecer las publicaciones sobre los efectos adversos en el feto se han exagerado. La información disponible indica que las tionamidas tienen un riesgo mínimo de causar hipotiroidismo neonatal (Momotani, 1997; O’Doherty, 1999). Por ejemplo, de las 239 mujeres con tirotoxicosis tratadas que se muestran en el cuadro 58-1, sólo cuatro productos tuvieron datos de hipotiroidismo pese a las dosis relativamente altas de PTU que recibió la madre. Además, se conocen por lo menos cuatro estudios de largo plazo en los que no se encontraron alteraciones intelectuales ni físicas en estos niños (Mestman, 1998). Si se identifica hipotiroidismo, el tratamiento del feto consiste en reducir la dosis del fármaco antitiroideo de la madre e inyectar tiroxina intraamniótica en los casos necesarios.

El tercer cuadro clínico es el hipotiroidismo sin bocio y es consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos antagonistas de los receptores de TSH maternos (Fitzpatrick, 2010; Gallagher, 2001). Por último, la tirotoxicosis fetal después de la ablación de la tiroides materna, por lo general con yodo radiactivo ¹³¹I, puede generarse debido a los anticuerpos estimulantes de la tiroides transplacentarios. En el caso antes descrito de exposición fetal al yodo radiactivo durante el primer trimestre, los estudios de la tiroides en recién nacidos indican hipertiroidismo transitorio por la transferencia materna de anticuerpos estimulantes (Tran, 2010).

Diagnóstico fetal. La valoración de la función tiroidea en el feto es controvertida. Se ha publicado la valoración ecográfica de la tiroides fetal en mujeres que reciben tionamidas o madres con anticuerpos estimulantes de la tiroides, pero la mayoría de los investigadores hoy día no recomienda llevar a cabo este procedimiento de forma sistemática (Cohen, 2003; Luton, 2005). Kilpatrick (2003) indica tomar una muestra de sangre de cordón umbilical y hacer pruebas de anticuerpos fetales únicamente cuando la madre ha sido objeto previamente de una ablación con yodo radiactivo. El hipertiroidismo o el hipotiroidismo fetal puede producir hidropesía, retraso del crecimiento, bocio o taquicardia, por lo que esta medida es adecuada cuando se identifica cualesquiera de estos datos (Brand, 2005). Los lineamientos de la Endocrine Society Clinical Practice recomiendan obtener una muestra de sangre del cordón umbilical sólo cuando es imposible establecer con claridad el diagnóstico de enfermedad tiroidea fetal con base en los datos clínicos y ecográficos (Garber, 2012). El diagnóstico y el tratamiento se describen con mayor detalle en el capítulo 16 (pág. 324).

Tormenta tiroidea e insuficiencia cardiaca

Ambas son agudas y muy peligrosas durante el embarazo. La tormenta tiroidea es un estado hipermetabólico que es raro durante la gestación. Por el contrario, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca por una miocardiopatía consecutiva a los efectos miocárdicos profundos de la tiroxina son bastante frecuentes en las embarazadas (Sheffield, 2004). Como se muestra en el cuadro 58-2, 8% de 90 mujeres con tirotoxicosis descontrolada padeció insuficiencia cardiaca. En ellas, la miocardiopatía se caracteriza por un estado de gasto alto que provoca miocardiopatía dilatada (Fadel, 2000; Klein, 1998). La embarazada con tirotoxicosis tiene una reserva cardiaca mínima y la descompensación es precipitada por preeclampsia, anemia, septicemia o una combinación de éstas. Por fortuna, la miocardiopatía y la hipertensión pulmonar causadas por tiroxina a menudo son reversibles (Sheffield, 2004; Siu, 2007; Vydt, 2006).

Tratamiento. El tratamiento de la tormenta tiroidea o la insuficiencia cardiaca es similar y se debe llevar a cabo en la unidad de cuidados intensivos, la cual en ocasiones consta de unidades especializadas dentro del área de trabajo de parto y parto (Fitzpatrick, 2010; Zeeman, 2003). En la figura 58-4, se muestra la estrategia de los autores en forma de pasos para el tratamiento médico de la tormenta tiroidea o insuficiencia cardiaca tirotóxica. Una o dos horas después de la primera administración de tionamida, se proporciona yodo para inhibir la liberación tiroidea de T₃ y T₄. Se puede administrar por vía intravenosa en la modalidad de yoduro de sodio o por vía oral en una solución saturada de yoduro de potasio (SSKI, saturated solution of potassium iodide) o solución de Lugol. En caso de que exista antecedente de anafilaxia por yodo, se administra carbonato de litio a dosis de 300 mg cada seis horas. La mayoría de los expertos recomienda aplicar 2 mg de dexametasona por vía intravenosa cada seis horas en cuatro dosis para sustentar aún más la conversión periférica de T₄ en T₃. Cuando se administra un antagonista β con objeto de regular la taquicardia, es importante tomar en consideración su efecto sobre la insuficiencia cardiaca. Se han utilizado con éxito tanto propranolol como labetalol y esmolol. También es fundamental tratar de forma intensiva la preeclampsia, las infecciones o la anemia concomitantes antes de contemplar la posibilidad del parto.

Hiperemesis gravídica y tirotoxicosis gestacional transitoria

En 2 a 15% de las mujeres, se observan características bioquímicas transitorias de hipertiroidismo al principio del embarazo (Fitzpatrick, 2010). Muchas pacientes con hiperemesis gravídica poseen una concentración sérica anormalmente aumentada de tiroxina y una concentración reducida de TSH (cap. 54, pág. 1070). Ésta resulta de la estimulación de los receptores de TSH por la concentración masiva (pero normal para el embarazo) de hCG. Esta situación temporal también se denomina tirotoxicosis gestacional transitoria. Incluso en los casos con hiperemesis simultánea, no es necesario administrar fármacos antitiroideos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). La concentración sérica de tiroxina y TSH se normaliza hacia la mitad del embarazo (Fitzpatrick, 2010).

Tirotoxicosis y enfermedad trofoblástica gestacional

Se ha publicado que la frecuencia de una concentración alta de tiroxina en las mujeres con un embarazo molar es entre 25 y 65% (Hershman, 2004). Como ya se describió, la concentración aumentada anormal de hCG provoca estimulación excesiva de los receptores de TSH. Puesto que hoy día estos tumores se diagnostican pronto, el hipertiroidismo clínico ya es menos frecuente. Con el tratamiento definitivo, la concentración sérica de T₄ libre se normaliza rápidamente conforme disminuye la concentración de hCG. Este fenómeno se describe con mayor detalle en el capítulo 20 (pág. 399).

Hipertiroidismo subclínico

Los análisis de tercera generación de la TSH con sensibilidad analítica de 0.002 mU/ml permiten identificar alteraciones tiroideas subclínicas. Estos extremos definidos por medios bioquímicos casi siempre representan variaciones biológicas normales, pero a veces anuncian las primeras fases de una disfunción tiroidea. El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por una reducción anormal de la concentración sérica de TSH acompañada de una concentración de tiroxina dentro de los límites habituales (Surks, 2004). Algunos de los efectos a largo plazo de la tirotoxicosis subclínica persistente abarcan osteoporosis, morbilidad cardiovascular y tirotoxicosis manifiesta o insuficiencia tiroidea. Casey y Leveno (2006b) identificaron hipertiroidismo subclínico en 1.7% de las embarazadas. Es importante señalar que estos investigadores demostraron que el hipertiroidismo subclínico no tiene repercusiones adversas para el embarazo. En otro estudio retrospectivo de casi 25 000 mujeres, en quienes se efectuaron pruebas para detectar problemas tiroideos durante el embarazo, Wilson et al. (2012) y Tudela et al. (2012) confirmaron que no existe relación entre el hipertiroidismo subclínico y la preeclampsia o la diabetes gestacional.

Los lineamientos de la American Thyroid Association y de la American Association of Clinical Endocrinologists contemplan la posibilidad de administrar tratamiento por hipertiroidismo subclínico a aquellas personas de 65 años y mayores y en posmenopáusicas para mejorar su salud cardiovascular y la densidad mineral ósea. Sin embargo, no hay evidencia convincente que pruebe que el hipertiroidismo subclínico se deba tratar en personas jóvenes y con ausencia de embarazo. Por tanto, el tratamiento es especialmente innecesario durante la gestación puesto que los antitiroideos afectan al feto. Las mujeres con diagnóstico de hipertiroidismo subclínico deben permanecer bajo observación periódica y cerca de 50% al final tendrá una concentración normal de TSH.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo manifiesto o sintomático, como se muestra en el cuadro 58-3, complica entre 2 y 10 embarazos de cada 1 000. Se caracteriza por datos clínicos inespecíficos y graduales, como fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, calambres musculares y aumento de peso. Una tiroides anormalmente hipertrófica depende de la causa del hipotiroidismo y es más probable en las mujeres que habitan en regiones con deficiencia endémica de yodo o en aquéllas con tiroiditis de Hashimoto. Otros datos incluyen edema, piel seca, caída de pelo y relajación prolongada de los reflejos tendinosos profundos. El hipotiroidismo clínico o manifiesto se confirma cuando la concentración sérica alta anormal de TSH se acompaña de una concentración baja de tiroxina también anormal. El hipotiroidismo subclínico se define como el incremento de TSH sérica con tiroxina sérica normal (Surks, 2004). Dentro del espectro de la enfermedad tiroidea subclínica, se encuentran las personas asintomáticas con una peroxidasa antitiroidea cuantificable o con anticuerpos contra tiroglobulina. La tiroiditis autoinmunitaria eutiroidea constituye una nueva frontera para la investigación sobre la detección y el tratamiento de la disfunción tiroidea durante el embarazo.

Hipotiroidismo manifiesto y embarazo

La causa más frecuente de hipotiroidismo durante el embarazo es la tiroiditis de Hashimoto, la cual se caracteriza por destrucción glandular a causa de autoanticuerpos, principalmente anticuerpos antiperoxidasa tiroidea. En especial este hipotiroidismo es difícil de identificar desde el punto de vista clínico durante el embarazo puesto que muchos de sus signos y síntomas también son frecuentes durante la gestación misma. Es importante realizar análisis de la tiroides en las mujeres sintomáticas o en aquéllas con antecedentes de enfermedad tiroidea (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Como se describe en el capítulo 18 (pág. 353), el hipotiroidismo grave en el embarazo es poco común, quizá porque a menudo se acompaña de infecundidad y mayor frecuencia de abortos espontáneos (Abalovich, 2002; De Groot, 2012). Incluso las mujeres con hipotiroidismo tratado que se someten a fecundación in vitro tienen muy pocas posibilidades de lograr el embarazo (Scoccia, 2012).

Tratamiento. La American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologists (2011) recomiendan administrar tratamiento sustitutivo para hipotiroidismo, empezando con levotiroxina a dosis de 1 a 2 μg/kg/día o aproximadamente 100 μg diarios. Las mujeres sin tiroides, después de una tiroidectomía o tratamiento con yodo radiactivo, necesitan dosis mayores. La vigilancia se realiza con medición de la concentración de TSH a intervalos de cuatro a seis semanas y la dosis de tiroxina se ajusta por medio de incrementos de 25 a 50 μg hasta que la concentración de TSH se normaliza. En casi 33% de las mujeres que reciben complemento, el embarazo provoca mayor necesidad de tiroxina (Abalovich, 2010; Alexander, 2004). En las mujeres con hipotiroidismo posmenopáusico después de la restitución estrogénica, se observa un incremento similar en las necesidades de tiroxina, por lo cual se cree que la mayor demanda durante el embarazo se debe a la producción aumentada de estrógenos (Arafah, 2001).

La necesidad de mayor cantidad de tiroxina empieza desde las cinco semanas. En un estudio clínico con asignación al azar, en el cual se proporcionó una dosis más grande de levotiroxina al confirmar el embarazo en 60 mujeres, Yassa et al. (2010) encontraron que el incremento de 29 a 43% en la dosis semanal mantiene la concentración sérica de TSH <5.0 mU/L durante el primer trimestre. Sin embargo, es importante señalar que este aumento provocó supresión de la TSH en más de 33% de los casos. En las mujeres sin reserva tiroidea, como las que han tenido una tiroidectomía previa, ablación con yodo radiactivo o técnicas de reproducción asistida, puede haber hipotiroidismo importante desde el principio (Alexander, 2004; Loh, 2009; Rotondi, 2004). Si la dosis de tiroxina se incrementa 25% al confirmar el embarazo es posible reducir esta probabilidad. En las demás mujeres con hipotiroidismo, es necesario llevar a cabo pruebas de TSH al principio de la atención prenatal.

Resultado del embarazo con hipotiroidismo manifiesto. Los estudios de observación, aunque son limitados, indican que la deficiencia manifiesta de tiroxina se acompaña de resultados perinatales adversos excesivos (cuadro 58-4). Sin embargo, con un régimen sustitutivo adecuado, los efectos adversos no aumentan en la mayor parte de las publicaciones (Matalon, 2006; Tan, 2006; Wolfberg, 2005). No obstante, en nuestro estudio discordante se encontró un mayor riesgo de tener complicaciones durante el embarazo incluso en mujeres que reciben tratamiento sustitutivo (Wikner, 2008). La mayoría de los expertos está de acuerdo en que la sustitución hormonal adecuada durante el embarazo reduce al mínimo el riesgo de un desenlace adverso y de la mayor parte de las complicaciones (Abalovich, 2002; Fitzpatrick, 2010).

Efectos fetales y neonatales. Es indudable que las anomalías tiroideas maternas y fetales se relacionan. En ambas, la función de la tiroides depende de un consumo suficiente de yodo y su deficiencia al principio del embarazo provoca hipotiroidismo tanto materno como fetal. Como se describió, los anticuerpos antagonistas de los receptores de TSH en la madre atraviesan la placenta y causan disfunción tiroidea en el feto. Rovelli et al. (2010) valoraron a 129 recién nacidos hijos de mujeres con tiroiditis autoinmunitaria. Ellos encontraron que 28% tenía una concentración aumentada de TSH al tercer o cuarto día de vida y 47% de éste tenía anticuerpos TPO el día 15. Sin embargo, los autoanticuerpos ya eran indetectables a los seis meses de edad. Resulta paradójico observar que pese a estos datos transitorios de laboratorio en el recién nacido, los anticuerpos TPO y antitiroglobulina (TG) carecen de efecto sobre la función tiroidea fetal (Fisher, 1997). De hecho, se calcula que la prevalencia de hipotiroidismo fetal en las mujeres con tiroiditis de Hashimoto es de sólo uno por cada 180 000 recién nacidos (Brown, 1996).

Hipotiroidismo subclínico

Esta enfermedad de la tiroides es común en mujeres, pero su frecuencia varía según la edad, el grupo étnico, la ingestión de yodo en la alimentación y umbrales en la concentración sérica de TSH para establecer el diagnóstico (Cooper, 2012). De acuerdo con Fitzpatrick y Russell (2010), su frecuencia durante el embarazo se calcula entre 2 y 5%. En dos grandes estudios que abarcaron en total a más de 25 000 embarazadas en quienes se efectuaron estudios durante la primera mitad del embarazo, se identificó hipotiroidismo subclínico en 2.3% (Casey, 2005; Cleary-Goldman, 2008). La velocidad con la que la enfermedad degenera en insuficiencia tiroidea evidente depende de la concentración de TSH, la edad, otras enfermedades como diabetes y la presencia y la concentración de anticuerpos antitiroideos. Diez e Iglesias (2004) vigilaron de manera prospectiva a 93 no embarazadas con hipotiroidismo subclínico durante cinco años y encontraron que en 33% la concentración de TSH se normalizó. En el 66% restante, las pacientes cuya TSH era de 10 a 15 mU/L manifestaron la enfermedad a un ritmo de 19 por 100 pacientes por año. Las mujeres con una concentración de TSH <10 mU/L tuvieron hipotiroidismo evidente a un ritmo de 2 por 100 pacientes por año. El U.S. Preventative Services Task Force para la detección de hipotiroidismo subclínico también publicó que casi todas las pacientes que manifestaron hipotiroidismo evidente en los siguientes cinco años tenían una TSH inicial >10 mU/L (Helfand, 2004; Karmisholt, 2008). En un estudio prospectivo de 20 años de 5 805 mujeres sujetas a estudios de detección a principios del embarazo, solo 3% manifestó problemas tiroideos. De las 224 mujeres identificadas con hipotiroidismo subclínico durante la gestación, 36 (17%) padeció la enfermedad en los siguientes 20 años y la mayoría demostró anticuerpos TPO o TG durante el embarazo (Männiströ, 2010). Por tanto, la probabilidad de que el hipotiroidismo subclínico progrese a hipotiroidismo evidente durante el embarazo en mujeres sanas es mínima.

Hipotiroidismo subclínico y embarazo

Los estudios de observación que abarcan casi 25 años y se muestran en el cuadro 58-4 sugieren que el hipotiroidismo subclínico probablemente se acompaña de algunos resultados adversos del embarazo. En 1999, el interés se acentuó por dos investigaciones en las cuales se propuso que la hipofunción tiroidea materna no diagnosticada alteraba el desarrollo neuropsicológico fetal. En un estudio, Pop et al. (1999) describieron a 22 mujeres con una concentración de T₄ libre por debajo del percentil 10o al principio del embarazo, cuyos hijos tuvieron mayor riesgo de padecer deficiencia del desarrollo psicomotor. En otro estudio, Haddow et al. (1999) valoraron de manera retrospectiva a los hijos de 48 mujeres que no recibían tratamiento y cuya concentración sérica de TSH se encontraba por arriba del percentil 98o. Algunos investigadores demostraron bajo rendimiento escolar, lectura de comprensión deficiente y bajo cociente de inteligencia (IQ, intelligence quotient). A pesar de que se describió como “hipotiroidismo subclínico”, estas mujeres tenían una concentración media disminuida anormal de tiroxina libre y, por tanto, quizá padecían hipotiroidismo manifiesto.

Para valorar otros efectos adversos, Casey et al. (2005) identificaron hipotiroidismo subclínico en 2.3% de 17 298 mujeres que tuvieron detección sistemática antes de llegar a la mitad del embarazo. Como se muestra en el cuadro 58-5, ellas mostraron mayor frecuencia de partos prematuros, desprendimiento prematuro de placenta e ingreso de los recién nacidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales en comparación con las mujeres eutiroideas. En el estudio de 10 990 participantes en el First and Second Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Trial, Cleary-Goldman et al. (2008) no encontraron este tipo de relación con dichos desenlaces obstétricos adversos.

En otro estudio de 24 883 mujeres sujetas a detección sistemática durante el embarazo, Wilson et al. (2012) observaron que aquéllas con hipotiroidismo subclínico tuvieron un riesgo casi dos veces mayor de padecer preeclampsia grave. Los autores supusieron que la causa era la disfunción de células endoteliales, la cual se ha ligado al hipotiroidismo subclínico en las personas de edad avanzada. En su análisis del mismo grupo, Tudela et al. (2012) identificaron una relación constante entre la concentración ascendente de TSH y el riesgo de diabetes gestacional. De manera más específica, en 6.3% de las mujeres con hipotiroidismo subclínico se diagnosticó diabetes gestacional, en comparación con 4.2% de las pacientes eutiroideas. Nelson et al. (2014) valoraron a 230 mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo subclínico durante un embarazo previo. Estas mujeres tenían mayor riesgo de padecer diabetes y mortinatos en los embarazos ulteriores. Estos datos son interesantes, pero hoy día no se cuenta con pruebas que corroboren que la identificación y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico durante el embarazo mejore estos resultados.

Detección sistemática de la concentración de TSH durante el embarazo. En vista de los datos de los estudios del año 1999, diversas organizaciones profesionales recomiendan realizar una detección sistemática prenatal y tratamiento del hipotiroidismo subclínico (Gharib, 2005). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) ratificó que los datos de los estudios observacionales concuerdan con la posibilidad de que el hipotiroidismo subclínico se acompañe de un desarrollo neuropsicológico adverso, pero no existen estudios de intervención que demuestren mejoría. Por tanto, dicha institución no recomienda implementar la detección sistemática hasta obtener más estudios que ratifiquen o refuten estos datos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).

Lazarus et al. (2012) notificaron los resultados del estudio multicéntrico internacional Controlled Antenatal Thyroid Screening (CATS) sobre detección sistemática de problemas tiroideos y tratamiento del hipotiroidismo subclínico y la hipotiroxinemia materna aislada durante el embarazo. El resultado principal fue el IQ en los hijos a los tres años de edad. La función cognitiva en los niños no mejoró con la detección sistemática y el tratamiento. La Maternal Fetal Medicine Units Network está llevando a cabo un estudio similar y los resultados se obtendrán en el año 2016.

Después del estudio de Lazarus, las normas de la práctica clínica de la Endocrine Society, la American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologists recomiendan de manera uniforme realizar la detección sistemática en las mujeres con mayor riesgo durante el embarazo (De Groot, 2012; Garber, 2012). Además, los análisis previos de rentabilidad que favorecían la estrategia de detección sistemática universal ya no son válidos puesto que se basaban en la suposición de que era posible mejorar el resultado del neurodesarrollo en los hijos (Dosiou, 2008; Thung, 2009).

Hipotiroxinemia materna aislada

Las mujeres con una concentración sérica de T₄ libre baja pero una concentración normal de TSH padecen hipotiroxinemia materna aislada. Casey et al. (2007) identificaron este fenómeno en 1.3% de más de 17 000 embarazadas que fueron objeto de detección sistemática en el Parkland Hospital antes de las 20 semanas de gestación. Cleary-Goldman et al. (2008) encontraron una frecuencia de 2.1% en el estudio clínico FASTER descrito antes. Como ya se puntualizó, los hijos de mujeres con hipotiroxinemia aislada tienen dificultades del neurodesarrollo a los 3 años, 10 meses y los 2 años (Kooistra, 2006; Pop, 1999, 2003). Estos datos no han generado recomendaciones sobre la detección sistemática prenatal de la tiroxina sérica. Es importante señalar que la T₄ libre calculada por medio de los inmunoanálisis hoy día disponibles no es precisa durante el embarazo por la sensibilidad a determinadas alteraciones de las proteínas de unión (Lee, 2009).

En un estudio de 233 mujeres con hipotiroxinemia materna aislada, Casey et al. (2007) no encontraron más resultados perinatales adversos que en mujeres eutiroideas (cuadro 58-5). Como se muestra en la figura 58-2, a diferencia del hipotiroidismo subclínico, estas pacientes mostraron una prevalencia baja de anticuerpos antitiroideos. El único dato adicional fue el de Cleary-Goldman et al. (2008), quienes encontraron una frecuencia dos veces mayor de macrosomía fetal. En conjunto, estos datos indican que la hipotiroxinemia materna aislada carece de efectos adversos graves sobre el resultado del embarazo. Por último, en el estudio CATS antes mencionado no se hallaron mejores resultados del neurodesarrollo en mujeres con hipotiroxinemia aislada que recibieron tratamiento con tiroxina (Lazarus, 2012). Por esta razón, no se recomienda realizar la detección sistemática de hipotiroxinemia aislada.

Enfermedad tiroidea autoinmunitaria eutiroidea

En 6 a 20% de las mujeres en edad reproductiva, se han identificado autoanticuerpos contra TPO y TG (Thangaratinam, 2011). Sin embargo, la mayoría permanece eutiroidea. Estas mujeres tienen un riesgo entre dos y cinco veces mayor de padecer abortos del primer trimestre (Stagnaro-Green, 2004; Thangaratinam, 2011). Asimismo, la presencia de anticuerpos tiroideos se ha vinculado con nacimientos prematuros (Stagnaro-Green, 2009). En un estudio clínico terapéutico con asignación al azar de 115 mujeres eutiroideas con anticuerpos contra TPO, Negro et al. (2006) encontraron que el tratamiento con levotiroxina reduce de manera notable los partos prematuros de 22 a 7%. Por el contrario, Abbassi-Ghanavati et al. (2010) estudiaron los resultados del embarazo en más de 1 000 mujeres sin tratamiento pero con anticuerpos contra TPO y no hallaron mayor riesgo de nacimientos prematuros en comparación con 16 000 mujeres eutiroideas sin anticuerpos. No obstante, estos investigadores observaron un riesgo tres veces mayor de desprendimiento prematuro de placenta en estas pacientes. Al igual que las mujeres sin embarazo pero con anticuerpos contra TPO, tales pacientes también tienen mayor riesgo de que la enfermedad tiroidea avance y de padecer tiroiditis puerperal (Stagnaro-Green, 2012a).

Este grupo de mujeres eutiroideas con una concentración alta anormal de autoanticuerpos antitiroideos constituye un foco nuevo de investigación tiroidea. Dosiou et al. (2012) llevaron a cabo un análisis de rentabilidad de la detección sistemática universal de enfermedades tiroideas autoinmunitarias durante el embarazo. Sus resultados hablan a favor de la detección sistemática universal. Sin embargo, hay muy pocos estudios que sustenten beneficios al identificar y tratar a las mujeres eutiroideas con anticuerpos antitiroideos. Por tanto, la sugerencia de realizar una búsqueda sistemática de anticuerpos es prematura. Hoy día ninguna organización profesional recomienda llevar a cabo una detección sistemática universal en busca de autoanticuerpos antitiroideos (De Groot, 2012; Stagnaro-Green, 2011a, 2012a).

Deficiencia de yodo

La adición cada vez menor de yodo a la sal de mesa y panes en Estados Unidos durante los últimos 25 años ha generado algunos casos de deficiencia de yodo (Caldwell, 2005; Hollowell, 1998). Es importante señalar que la encuesta más reciente del National Health and Nutrition Examination indica que, en general, la población estadounidense cuenta con suficiente yodo (Caldwell, 2011). Sin embargo, los expertos concuerdan que es importante seguir vigilando la cantidad de este elemento que ingieren las poblaciones vulnerables como las embarazadas. En el 2011, la Office of Dietary Supplements de los National Institutes of Health, patrocinó un taller para establecer prioridades en la investigación del yodo. Los participantes subrayaron el decremento del yodo urinario medio a 125 μg/L en embarazadas y las consecuencias potenciales graves en el desarrollo del feto (Swanson, 2012).

Durante el embarazo, aumenta la necesidad de yodo proveniente de la alimentación por la mayor producción de hormona tiroidea, el incremento en la eliminación por vía renal y los requerimientos de dicho elemento por parte del feto. El desarrollo neurológico fetal necesita yodo suficiente casi desde la concepción y las anomalías dependen del grado de deficiencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que por lo menos 50 millones de personas en el mundo tienen distintos grados de daño cerebral por deficiencia de yodo que se puede prevenir (Brundtland, 2002). Aunque resulta dudoso que una deficiencia leve provoque decremento intelectual, proporcionar complemento previene el bocio fetal (Stagnaro-Green, 2012b). Por otro lado, la deficiencia grave se acompaña a menudo de daño, de manera característica de cretinismo endémico (Delange, 2001). Se supone que los efectos de la deficiencia moderada son intermedios y variables. Berbel et al. (2009) suministraron un complemento diario a más de 300 embarazadas con deficiencia moderada durante tres periodos (de las semanas 4 a 6, de las semanas 12 a 14 y después del parto). Ellos observaron mejor puntuación del desarrollo neuroconductual en los hijos de las mujeres que recibieron el complemento de 200 μg de yoduro de potasio al principio del embarazo. Asimismo, Velasco et al. (2009) hallaron una calificación más alta del Bayley Psychomotor Development en los hijos de mujeres que recibieron 300 μg de algún yoduro durante el primer trimestre. Por el contrario, Murcia et al. (2011) identificaron una puntuación psicomotora menor en los niños de un año de edad cuyas madres recibieron un complemento menor de 150 μg. Hoy día se conocen dos estudios clínicos comparativos y con asignación al azar sobre la administración de yodo complementario en embarazadas con deficiencia leve o moderada en India y Tailandia. Estos estudios proporcionarán las respuestas necesarias sobre los efectos del yodo complementario (Pearce, 2013).

El Institute of Medicine (2001) recomienda consumir diariamente 220 μg de yodo durante el embarazo y 290 μg por día durante la lactancia (cap. 9, pág. 180). La Endocrine Society (De Groot, 2012) indica un consumo promedio de yodo de 150 μg por día en mujeres en edad reproductiva, que se debe incrementar a 250 μg durante el embarazo y la lactancia. La American Thyroid Association recomienda agregar 150 μg de yodo a las vitaminas prenatales para alcanzar esta ingestión diaria (Becker, 2006). Sin embargo, según Leung et al. (2011), sólo 51% de las multivitaminas prenatales de Estados Unidos contiene yodo. Incluso se ha sugerido que si la mayoría de los casos de hipotiroxinemia materna en el mundo se debe a deficiencia de yodo, entonces el uso de complementos evitaría la necesidad de administrar tratamiento con tiroxina a estas mujeres (Gyamfi, 2009).

Por otro lado, los expertos advierten sobre los peligros de la ingestión excesiva de yodo. Teng et al. (2006) sostienen que el consumo de yodo excesivo (>300 μg diarios) genera hipotiroidismo subclínico y tiroiditis autoinmunitaria. La Endocrine Society, de acuerdo con la OMS, recomienda evitar excederse del doble de la dosis diaria indicada de yodo, o 500 μg diarios (De Groot, 2012; Leung, 2011).

Hipotiroidismo congénito

Dado que casi siempre se pasa por alto el diagnóstico clínico de hipotiroidismo en el recién nacido, en 1974, en Estados Unidos, se introdujo la detección sistemática universal del recién nacido y hoy día es obligatoria por ley en todos los estados de dicho país. El hipotiroidismo congénito tiene una frecuencia de 1 por cada 3 000 recién nacidos y constituye la principal causa que puede prevenirse de retraso mental (LaFranchi, 2011). Entre 80 y 90% de estos casos es consecutivo a una alteración embrionaria de la tiroides, como agenesia o hipoplasia (LaFranchi, 2011; Topaloglu, 2006). Aún se desconoce la causa precisa de fondo de la disgenesia tiroidea. Los demás casos de hipotiroidismo congénito son resultado de defectos hereditarios en la producción de hormona tiroidea. La lista de mutaciones génicas identificadas que causan hipotiroidismo sigue creciendo rápidamente (Moreno, 2008).

Para los lactantes con hipotiroidismo congénito, es fundamental el tratamiento inmediato e intensivo con tiroxina. De cualquier forma, algunos lactantes identificados por medio de programas de detección sistemática con hipotiroidismo congénito que recibieron tratamiento inmediato, manifiestan deficiencias cognitivas en la adolescencia (Song, 2001). Por tanto, además de la verificación cronológica del tratamiento, la magnitud del hipotiroidismo congénito constituye un factor importante para el resultado cognitivo a largo plazo (Kempers, 2006). Por consiguiente, en los lactantes con resultados en la detección sistemática que sugieren hipotiroidismo grave, el tratamiento se debe instituir inmediatamente sin esperar a la confirmación (Abduljabbar, 2012). Olivieri et al. (2002) publicaron que 8% de 1 420 lactantes con hipotirodismo congénito padecía también otras malformaciones congénitas mayores.

Tiroiditis puerperal

Aproximadamente en 5 a 10% de las mujeres durante el primer año después del parto, se observa una tiroiditis autoinmunitaria transitoria (Amino, 2000; Stagnaro-Green, 2011b, 2012a). La disfunción tiroidea puerperal hallada en los primeros 12 meses comprende hipertiroidismo, hipotiroidismo o ambos. La predisposición a padecer tiroiditis ocurre antes del embarazo y es directamente proporcional a la concentración sérica ascendente de autoanticuerpos antitiroideos. Hasta 50% de las mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos durante el primer trimestre padecerá tiroiditis puerperal (Stagnaro-Green, 2012a). En un estudio holandés de 82 mujeres con diabetes tipo 1, 16% padeció tiroiditis puerperal, cifra que es tres veces mayor que en la población general (Gallas, 2002). Es importante señalar que 46% de las mujeres identificadas con tiroiditis puerperal tuvo anticuerpos TPO durante el primer trimestre.

Manifestaciones clínicas

En clínica, el diagnóstico de tiroiditis puerperal es poco frecuente puesto que casi siempre aparece varios meses después del parto y genera síntomas vagos e inespecíficos que a menudo se consideran tensión de la maternidad (Stagnaro-Green, 2004). El cuadro clínico es variable, pero por lo general se reconocen dos fases clínicas que aparecen de forma sucesiva. La primera es la tirotoxicosis inducida por destrucción con síntomas que se generan de la liberación excesiva de hormona por la desorganización glandular. Empieza de manera repentina y casi siempre se acompaña de un pequeño bocio indoloro. Aunque los síntomas son variables, los más frecuentes en las mujeres tirotóxicas frente a las testigos sanas comprenden fatiga y palpitaciones. Esta fase tirotóxica casi siempre dura unos cuantos meses. Las tionamidas carecen de eficacia y, cuando los síntomas son pronunciados, se pueden administrar bloqueadores beta. La segunda fase es el hipotiroidismo clínico por tiroiditis, entre cuatro y ocho meses después del parto. A menudo se acompaña de tiromegalia y otros síntomas que son más intensos que en la fase tirotóxica. En estos casos, se administra tiroxina a dosis de 25 a 75 μg al día durante 6 a 12 meses.

Stagnaro-Green et al. (2011b) publicaron la vigilancia del puerperio de 4 562 embarazadas italianas en quienes se realizaron pruebas de la función tiroidea durante el embarazo. La TSH sérica y la concentración de anticuerpos contra TPO se midieron de nuevo a los 6 y 12 meses. En total, se observó que 66% de las 169 mujeres (3.9%) con tiroiditis puerperal padecía únicamente hipotiroidismo. El 33% restante tenía hipertiroidismo, pero sólo 14% de las mujeres mostró el avance bifásico “clásico” descrito antes. Estos datos concuerdan con los recopilados a partir de otros 20 estudios entre 1982 y 2008 (Stagnaro-Green, 2012a).

Cabe señalar que las mujeres con cualquier tipo de tiroiditis puerperal tienen 30% más posibilidades de padecer finalmente hipotiroidismo permanente y el avance anual es de 3.6% (Lucas, 2005; Muller, 2001; Premawardhana, 2000). Las mujeres con más riesgo de generar hipotiroidismo son las que poseen mayor concentración de anticuerpos antitiroideos y de TSH durante la fase hipotiroidea inicial. También otras padecen la enfermedad subclínica, pero 50% de las que sufren tiroiditis y anticuerpos anti-TPO desarrolla hipertiroidismo permanente dentro de los siguientes seis a siete años (Stagnaro-Green, 2012a).

Se ha propuesto que existe cierta relación entre la tiroiditis y la depresión puerperales, pero no se sabe con certeza. Lucas et al. (2001) encontraron una frecuencia de depresión puerperal a los seis meses de 1.7% en mujeres con tiroiditis y testigos. Pederson et al. (2007) observaron una correlación importante entre la puntuación anormal en la escala de depresión puerperal de Edimburgo y la concentración total de tiroxina en los límites inferiores normales durante el embarazo en 31 mujeres. Tampoco se conoce con certeza la relación entre la depresión y los anticuerpos antitiroideos. Kuijpens et al. (2001) publicaron que los anticuerpos contra TPO constituyen un indicador de depresión puerperal en pacientes eutiroideas. En un estudio clínico con asignación al azar, Harris et al. (2002) no encontraron diferencia en la depresión puerperal en 342 mujeres con anticuerpos contra TPO que recibieron levotiroxina o placebo.

Enfermedad nodular tiroidea

Los nódulos tiroideos se observan en 1 o 2% de las mujeres en edad reproductiva (Fitzpatrick, 2010). La conducta terapéutica de un nódulo tiroideo palpable durante el embarazo depende de la edad gestacional y el tamaño del tumor. Los nódulos pequeños que se detectan con métodos ecográficos sensibles son más frecuentes durante el embarazo en determinadas poblaciones. Por ejemplo, Kung et al. (2002) utilizaron ecografía de alta resolución y notificaron que 15% de las mujeres chinas tenía nódulos mayores de 2 mm de diámetro. Casi 50% eran múltiples y los nódulos crecían de manera moderada durante el embarazo y no sufrieron regresión después del parto. La biopsia de los nódulos que medían >5 mm³, y que persistieron a los tres meses, mostraba hiperplasia nodular y ninguno fue maligno. Sin embargo, en otros estudios hasta 40% de los nódulos solitarios resultó maligno (Doherty, 1995; Rosen, 1986). De cualquier forma, la mayor parte correspondió a neoplasias poco malignas.

La valoración de los nódulos tiroideos durante el embarazo debe ser similar a la que se lleva a cabo en ausencia de embarazo. Como se describe en el capítulo 46 (pág. 934), la mayoría evita la gammagrafía con isótopos radiactivos durante el embarazo a pesar de que las dosis utilizadas de marcador generan una radiación fetal mínima (Popoveniuc, 2012). El examen ecográfico permite detectar nódulos mayores de 0.5 cm y también establece su estructura sólida o quística. Según la American Association of Clinical Endocrinologists, las características ecográficas vinculadas con cáncer corresponden a un patrón hipoecógeno, con bordes irregulares y microcalcificaciones (Gharib, 2005). La aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration) constituye un método excelente para la valoración y tanto los marcadores tumorales hísticos como la inmunotinción son confiables para buscar cáncer (Bartolazzi, 2001; Hegedüs, 2004). Si la biopsia con FNA muestra una lesión folicular, la cirugía se debe diferir hasta después del parto.

Para valorar el cáncer tiroideo, se necesita una estrategia multidisciplinaria (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). La mayor parte de los carcinomas tiroideos es de tipo bien diferenciado y su evolución es lenta. Cuando el cáncer tiroideo se diagnostica durante el primer o segundo trimestre, es posible realizar una tiroidectomía antes del tercer trimestre (cap. 63, pág. 1231). En las mujeres sin evidencia de un cáncer tiroideo agresivo o en quienes el diagnóstico se obtiene en el tercer trimestre, el tratamiento quirúrgico se difiere hasta el periodo del puerperio inmediato (Gharib, 2010).

La función de la hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone) es mantener la concentración de calcio en el líquido extracelular. Esta hormona de 115 aminoácidos actúa de modo directo sobre el hueso y el riñón y de forma indirecta sobre el intestino delgado a través de sus efectos sobre la síntesis de vitamina D (1,25[OH₂]-D) para aumentar el calcio sérico. Su secreción se regula mediante la concentración sérica de calcio ionizado a través de un sistema de retroalimentación negativa. La calcitonina es una hormona paratiroidea poderosa que actúa como antagonista fisiológico de la hormona paratiroidea. En el capítulo 4 (pág. 70), se describen las interrelaciones de estas hormonas, el metabolismo del calcio y la proteína similar a la PTH producida por el tejido fetal.

Los requerimientos fetales de calcio (300 mg diarios al final del embarazo y un total de 30 g), así como la mayor eliminación de calcio por vía renal a causa del aumento de la filtración glomerular incrementan de manera considerable las necesidades maternas de calcio. El embarazo se acompaña de una concentración sérica dos veces mayor de 1,25-dihidroxivitamina-D, que aumenta la absorción de calcio en el aparato digestivo. Probablemente la hormona activa es de origen placentario y decidual puesto que la concentración materna de PTH es baja de forma normal o disminuye durante el embarazo (Cooper, 2011; Molitch, 2000). La concentración sérica total de calcio se reduce con la concentración sérica de albúmina, pero la concentración de calcio ionizado permanece sin cambios. Vargas Zapata (2004) y otros sugieren que el factor de crecimiento similar a insulina 1 (IGF-1, insulin-like growth factor 1) participa en la homeostasis del calcio materno y el recambio óseo, en especial en las mujeres que no consumen suficiente calcio.

Hiperparatiroidismo

En 90% de los casos, la hipercalcemia se debe a hiperparatiroidismo o cáncer. El hiperparatiroidismo primario se observa con más frecuencia en mujeres mayores de 50 años de edad (Miller, 2008). En muchos sistemas automatizados de laboratorio, se mide la concentración sérica de calcio; por ello, el hiperparatiroidismo ha cambiado de ser una enfermedad definida por síntomas a una que se descubre en análisis efectuados de manera sistemática (Pallan, 2012). Su prevalencia es de 2 a 3 por 1 000 mujeres, pero algunos autores calculan que es hasta de 14 por 1 000 si se incluyen los casos asintomáticos (Farford, 2007; Schnatz, 2005). Casi 80% es consecutivo a un adenoma solitario y, otro 15%, a hiperfunción de las cuatro glándulas. En los casos restantes, se identifica un cáncer como causa de la hipercalcemia. Cabe señalar que la PTH producida por los tumores no es idéntica a la hormona natural y no siempre se detecta en las pruebas habituales.

En la mayoría de los pacientes, la concentración sérica de calcio se incrementa entre 1 y 1.5 mg/100 ml por arriba del límite superior normal. Esto ayuda a explicar la razón por la cual sólo 20% de los que tienen una concentración alta anormal manifiesta síntomas (Bilezikian, 2004). Sin embargo, en 25%, los síntomas se manifiestan cuando la concentración sérica de calcio sigue aumentando. La crisis hipercalcémica se manifiesta por estupor, náusea, vómito, debilidad, fatiga y deshidratación.

Es indispensable llevar a cabo intervención quirúrgica en las mujeres con hiperparatiroidismo sintomático. Los principios para el tratamiento en ausencia de embarazo se revisaron después del Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism (Bilezikian, 2009). Una de las indicaciones para realizar una paratiroidectomía es la concentración sérica de calcio de 1.0 mg/100 ml más alta del límite superior normal, una eliminación calculada de creatinina menor de 60 ml/min, densidad ósea reducida o edad <50 años. En las personas que no satisfacen estos criterios, se mide el calcio y la creatinina cada año y la densidad ósea cada uno o dos años (Pallan, 2012).

Hiperparatiroidismo en el embarazo

En su revisión, Schnatz y Thaxton (2005) encontraron menos de 200 casos publicados que complicaban el embarazo. Al igual que en ausencia de este último, el hiperparatiroidismo casi siempre se debe a un adenoma paratiroideo. Se han publicado unos cuantos casos de embarazadas con producción ectópica de hormona paratiroidea y otros de carcinoma paratiroideo (Montoro, 2000). Los síntomas incluyen hiperemesis, debilidad generalizada, cálculos renales y trastornos psiquiátricos. En ciertas ocasiones, la manifestación principal es una pancreatitis (Cooper, 2011; Dahan, 2001).

En teoría, el embarazo mejora el hiperparatiroidismo puesto que se desvía una cantidad considerable de calcio hacia el feto y además aumenta su excreción renal (Power, 1999). Sin embargo, una vez que desaparece el “efecto protector” del embarazo, aumenta el peligro de una crisis hipercalcémica puerperal. Esta complicación, que pone en peligro la vida, se observa cuando la concentración sérica de calcio excede los 14 mg/100 ml y se caracteriza por náusea, vómito, temblores, deshidratación y cambios del estado mental (Malekar-Raikar, 2011). En las primeras publicaciones, se describían mortinatos y partos prematuros numerosos en los embarazos complicados con hiperparatiroidismo (Shangold, 1982). Sin embargo, en las publicaciones más recientes se describe un menor número de mortinatos, muertes neonatales y tetania neonatal (Kovacs, 2011). Otras complicaciones fetales son abortos, restricción del crecimiento fetal y bajo peso al nacer (Chamarthi, 2011). Schnatz (2005) informó una frecuencia de preeclampsia de 25%.

Tratamiento durante el embarazo. El tratamiento ideal de un adenoma paratiroideo sintomático es su extirpación quirúrgica. De esta manera, se previene la morbilidad fetal y neonatal así como las crisis paratiroideas puerperales (Kovacs, 2011). Por lo general, las embarazadas toleran bastante bien la exploración electiva del cuello, incluso en el tercer trimestre (Graham, 1998; Kort, 1999; Schnatz, 2005). En una mujer, se extirpó un adenoma mediastínico a las 23 semanas de la gestación (Rooney, 1998).

En ninguna de las tres International Workshop Conferences sobre hiperparatiroidismo asintomático, se ha incluido su tratamiento durante el embarazo (Bilezikian, 2009). El régimen médico es adecuado en la embarazada asintomática con hipercalcemia leve. En este caso, la paciente se vigila durante el puerperio en busca de una crisis hipercalcémica (Kovacs, 2011). El tratamiento médico inicial incluye calcitonina para reducir la liberación ósea de calcio o bien fosfato oral, 1 a 1.5 g diarios divididos en varias dosis para fijar el exceso de calcio. Para las mujeres con un calcio sérico muy alto o para las que tienen obnubilación mental con crisis hipercalcémica, se instituye tratamiento de urgencia. Se fuerza la diuresis para que sea mayor de 150 ml/h con solución fisiológica intravenosa y furosemida a las dosis convencionales, con objeto de bloquear la resorción de calcio. Es importante prevenir la hipopotasemia y la hipomagnesemia. El tratamiento complementario comprende la mitramicina, la cual inhibe la resorción ósea.

Efectos neonatales. De modo normal, la concentración de calcio en el cordón umbilical es mayor que la de la madre (cap. 7, pág. 135). Con el hiperparatiroidismo materno, la concentración excesiva tanto en la madre como en el feto suprime aún más la función paratiroidea fetal. Por esta razón, después del nacimiento la concentración de calcio en el recién nacido disminuye rápidamente, y entre 15 y 25% de estos lactantes padece hipocalcemia grave con o sin tetania (Molitch, 2000). El hipoparatiroidismo neonatal que es consecutivo a hiperparatiroidismo materno es casi siempre transitorio y se debe tratar con calcio y calcitriol. Este último no es eficaz en recién nacidos prematuros puesto que no se expresa suficiente receptor de vitamina D intestinal (Kovacs, 2011). La presencia de tetania o convulsiones neonatales propicia una valoración en búsqueda de hiperparatiroidismo materno (Beattie, 2000; Ip, 2003; Jaafar, 2004).

Hipoparatiroidismo

La causa más frecuente de hipocalcemia es el hipoparatiroidismo que suele deberse a la cirugía de paratiroides o tiroides. Se calcula que hasta 7% de las tiroidectomías totales se complica con hipoparatiroidismo (Shoback, 2008). Es una enfermedad rara que se caracteriza por espasmos de los músculos faciales, calambres musculares y parestesias de labios, lengua, dedos y pies. Algunas veces avanza a tetania y convulsiones. La embarazada con hipocalcemia crónica con frecuencia tiene un feto con desmineralización ósea que genera como resultado fracturas múltiples durante el periodo neonatal (Alikasifoglu, 2005).

El tratamiento en la madre consta de 1,25-dihidroxivitamina D₃ (calcitriol), dihidrotaquisterol o dosis altas de vitamina D (50 000 a 150 000 U/día); gluconato de calcio o lactato de calcio a razón de 3 a 5 g/día y una alimentación con poco fosfato. El reto terapéutico en la mujer con hipoparatiroidismo conocido es el control de la concentración sanguínea de calcio. La finalidad durante el embarazo es mantener una concentración corregida de calcio dentro de los límites normales bajos. Quizá la mayor absorción de calcio típica del embarazo provoque una menor necesidad del mismo o que la demanda fetal de este elemento tenga como resultado una mayor necesidad. Puesto que ambas situaciones son posibles, lo mejor es vigilar con frecuencia el calcio sérico corregido, quizá cada mes, durante todo el embarazo (Cooper, 2011; Kovacs, 2011). No se han establecido los riesgos del feto por las dosis altas de vitamina D.

Osteoporosis durante el embarazo

Incluso con un requerimiento excesivo de calcio, no se sabe si el embarazo causa osteopenia en la mayoría de las mujeres (Kaur, 2003; To, 2003). En un estudio de 200 embarazadas en quienes se midió la masa ósea por medio de ultrasonometría cuantitativa del calcáneo, Kraemer et al. (2011) demostraron que la densidad ósea disminuye durante el embarazo. Las mujeres con mayor riesgo de padecer osteopenia fueron las que alimentaron al seno materno, las que tuvieron embarazos gemelares o aquéllas con un índice de masa corporal (BMI, body mass index) bajo. En su revisión, Thomas y Weisman (2006) citan una reducción promedio de 3 a 4% de la densidad mineral ósea durante el embarazo. La lactancia también constituye un periodo de equilibrio negativo de calcio que se corrige por medio de resorción ósea materna. Feigenberg et al. (2008) observaron reducción de la masa ósea cortical por medio de ecografía en primíparas jóvenes durante el puerperio en comparación con testigos que nunca se han embarazado. En casos infrecuentes, algunas mujeres padecen osteoporosis idiopática durante el embarazo o la lactancia. Se calcula que su frecuencia es de 4 por millón de mujeres (Hellmeyer, 2007).

El síntoma más frecuente de osteoporosis es la causalgia al final del embarazo o el puerperio. Otros síntomas abarcan dolor de cadera, ya sea unilateral o bilateral, y dificultad para cargar peso hasta que algunas pacientes prácticamente quedan inmovilizadas (Maliha, 2012). En más de 50% de las mujeres, es imposible encontrar la razón de la osteopenia. Algunas de las causas conocidas son la heparina, el reposo prolongado en cama y el tratamiento con corticosteroides (Cunningham, 2005; von Mandach, 2003). En casos contados, al final aparece hiperparatiroidismo o tirotoxicosis.

El tratamiento es problemático y comprende calcio y vitamina D complementaria además del régimen terapéutico habitual del dolor. En la figura 58-5, se muestra una radiografía de cadera de una mujer tratada en el Parkland Hospital durante el tercer trimestre del embarazo por osteoporosis transitoria.

Cuando hay osteopenia durante el embarazo, la vigilancia a largo plazo indica que aunque la densidad ósea mejore, estas mujeres y sus hijos padecen osteopenia crónica (Carbone, 1995). Se conoce un estudio clínico comparativo con placebo y con asignación al azar con complemento de vitamina D en embarazadas, para establecer su efecto sobre el contenido mineral óseo neonatal valorado por medio de absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) (Harvey, 2012).

El embarazo ejerce efectos profundos sobre la secreción cortical suprarrenal y su regulación o estímulo. Lekarev y New (2011) revisaron estas interrelaciones y éstas se describen con detalle en el capítulo 4 (pág. 70).

Feocromocitoma

Este tipo de tumor es raro en clínica y complica aproximadamente 1 de cada 10 000 embarazos. Cabe señalar que se encuentra en 0.1% de las pacientes hipertensas (Abdelmannan, 2011). Sin embargo, casi siempre se identifica durante la necropsia y rara vez se observa en clínica. Los feocromocitomas son tumores cromafines que secretan catecolaminas y por lo general se ubican en la médula suprarrenal, aunque hasta 10% se encuentra en los ganglios simpáticos. Se denominan tumores del 10% porque aproximadamente 10% es bilateral; 10%, extrasuprarrenal y, 10%, maligno. Este tipo de tumores se acompaña de carcinoma medular tiroideo e hiperparatiroidismo en algunos síndromes de neoplasias endocrinas múltiples autosómicas dominantes, así como en los pacientes con neurofibromatosis y enfermedad de Hippel-Lindau.

Los síntomas son casi siempre paroxísticos y se manifiestan como crisis hipertensivas, convulsiones o crisis de ansiedad. Casi 60% de los pacientes padece hipertensión y 50% de éstos tiene crisis paroxísticas. Otros síntomas durante estas últimas son cefalea, diaforesis profusa, palpitaciones, dolor torácico, náusea, vómito y palidez o rubor.

La prueba habitual para la detección es medir los metabolitos de las catecolaminas en una muestra de orina de 24 h (Abdelmannan, 2011). El diagnóstico se establece cuando se obtienen resultados positivos por lo menos en dos de tres pruebas al buscar catecolaminas libres, metanefrinas o ácido vanililmandélico (VMA, vanillylmandelic acid) en una muestra de orina de 24 h. También es posible medir la concentración plasmática de catecolaminas, pero esta prueba tiene dificultades técnicas (Conlin, 2001; Lenders, 2002). Boyle et al. (2007) establecieron que la metanefrina urinaria libre es mejor que el VMA o la concentración plasmática o urinaria de catecolaminas. En ausencia de embarazo, el tumor se localiza en las glándulas suprarrenales con bastante precisión por medio de tomografía computarizada (CT, computed tomography) o resonancia magnética (MR, magnetic resonance). En la mayoría de los casos, el tratamiento de elección es la supradrenalectomía por vía laparoscópica (Lal, 2003).

Feocromocitoma como complicación del embarazo

Estos tumores son raros, pero generan complicaciones peligrosas durante la gestación. Geelhoed (1983) proporcionó una revisión preliminar de 89 casos en los cuales 43 madres murieron. La muerte materna es más frecuente cuando el tumor no se diagnostica antes del parto (58% en comparación con 18%). Como se muestra en el cuadro 58-6, la mortalidad materna hoy día es menor, pero sigue siendo muy alta. En su revisión de 60 casos, Sarathi et al. (2010) confirmaron que el factor más importante para la mortalidad materna es el diagnóstico prenatal. Esta última fue rara cuando se hizo el diagnóstico preparto.

El diagnóstico de feocromocitoma durante el embarazo es similar al que se establece en las pacientes no embarazadas. El método de imagen predilecto es la MR puesto que casi siempre permite ubicar al feocromocitoma en las glándulas suprarrenales o fuera de las mismas (fig. 58-6) (Manger, 2005). En muchos casos, el reto principal es diferenciar la preeclampsia de una crisis hipertensiva por los feocromocitomas. Desai et al. (2009) describieron una mujer que al principio recibió tratamiento por preeclampsia grave, tuvo muerte fetal durante el parto y al final fue tratada por una supuesta miocardiopatía periparto. Cuando regresó una semana después con hipertensión paroxística, se le diagnosticó un feocromocitoma. Su presión arterial así como la función ventricular regresaron a la normalidad después de la resección del tumor. Grimbert et al. (1999) diagnosticaron dos feocromocitomas en 56 embarazos de 30 mujeres con enfermedad de von Hippel-Lindau.

Tratamiento

Lo más importante es el control inmediato de la hipertensión y los síntomas con un antagonista adrenérgico α, como fenoxibenzamina. La dosis es de 10 a 30 mg cada 6 o 12 h. Una vez que se logra el bloqueo α, se administran antagonistas β para la taquicardia. En muchos casos, se realiza una exploración quirúrgica con extirpación del tumor de preferencia durante el segundo trimestre del embarazo (Dong, 2014; Miller, 2005). Hoy día la norma es la extirpación laparoscópica de los tumores suprarrenales (Junglee, 2007; Kim, 2006; Miller, 2012; Zuluaga-Gómez, 2012). Cuando se diagnostica en una etapa más avanzada de la gestación, es posible optar por una cesárea planeada con extirpación del tumor o por una resección puerperal.

Los tumores recurrentes son muy problemáticos e incluso, con una buena regulación de la presión arterial, en algunos casos provocan hipertensión periparto peligrosa. Los autores han atendido a tres mujeres con feocromocitoma recurrente durante el embarazo. La hipertensión se corrigió con fenoxibenzamina en las tres. Dos productos se encontraban sanos, pero el tercero fue un óbito en una madre con una carga tumoral masiva que estaba recibiendo 100 mg diarios de fenoxibenzamina. En las tres mujeres, el tumor se extirpó después del parto.

Síndrome de Cushing

Este síndrome es raro y tiene una frecuencia anual de 2 a 3 por millón. La relación varón-mujer es 3:1 (Steffenson, 2010). La mayor parte de los casos es yatrógena por el uso prolongado de corticoesteroides. Sin embargo, el síndrome de Cushing endógeno casi siempre se origina de enfermedad de Cushing, la cual es una hiperplasia suprarrenal bilateral por un adenoma hipofisiario productor de corticotropina. La mayoría corresponde a microadenomas pequeños que miden <1 cm y 50% mide ≤5 mm. En raras ocasiones, la secreción anormal de factor liberador de corticotropina en el hipotálamo provoca hiperplasia corticotrópica. Esta hiperplasia también puede originarse a partir de un tumor no endocrino que produce polipéptidos similares al factor liberador de corticotropina o a la corticotropina. Menos de 25% de los casos de síndrome de Cushing es independiente de esta última hormona y la mayor parte de éstos surge a causa de un adenoma suprarrenal. Los tumores casi siempre son bilaterales y 50% es maligno. Algunas ocasiones el exceso concomitante de andrógenos provoca virilización pronunciada (Danilowicz, 2002).

El fenotipo cushingoide típico es consecutivo a los depósitos de tejido adiposo que provocan fascies de luna, joroba de búfalo y obesidad truncal. En ausencia de embarazo, entre 75 y 85% de las pacientes padece fatiga y debilidad, hipertensión, hirsutismo y amenorrea (Hatipoglu, 2012; Williams, 2001). También son frecuentes los cambios de la personalidad, la formación fácil de equimosis y las estrías cutáneas. Hasta 60% manifiesta una tolerancia anormal a la glucosa. El diagnóstico se comprueba al detectar una concentración plasmática aumentada de cortisol que no se suprime con dexametasona o por una excreción de cortisol libre alta en orina de 24 h (Boscaro, 2001). Ninguna prueba es por completo exacta y ambas son más difíciles de interpretar en los pacientes obesos. Para ubicar los tumores hipofisarios y suprarrenales o la hiperplasia, se utiliza la CT y la MR.

Síndrome de Cushing y embarazo

La mayoría de las mujeres con este síndrome padece una variedad supeditada a la corticotropina, por lo cual el exceso concomitante de andrógenos provoca anovulación y el embarazo es infrecuente. En su revisión, Lekarev y New (2011) identificaron menos de 140 casos publicados de síndrome de Cushing con embarazo. Esta cifra difiere de lo que sucede en no embarazadas, donde 50% de los casos se debe a un adenoma suprarrenal independientemente de la corticotropina (Abdelmannan, 2011; Klibanski, 2006). En cerca de 30% de las pacientes, es consecutivo a un adenoma hipofisario y 10% a un carcinoma suprarrenal (Lekarev, 2011; Lindsay, 2005). En todas las publicaciones, se subrayan dificultades para el diagnóstico por el aumento, propio del embarazo, del cortisol plasmático, la corticotropina y el factor liberador de corticotropina. Se recomienda medir la excreción de cortisol libre en orina de 24 h, teniendo en mente el incremento normal del embarazo.

En el cuadro 58-7, se muestran los resultados de la gestación en mujeres con síndrome de Cushing. En ellas es frecuente la insuficiencia cardiaca y constituye una causa importante de mortalidad materna (Buescher, 1992). Asimismo, el hipercortisolismo durante el embarazo provoca mala cicatrización de las heridas, fracturas osteoporóticas y complicaciones psiquiátricas (Kamoun, 2014).

El tratamiento prolongado del síndrome de Cushing por lo general es poco eficaz y el régimen terapéutico definitivo es la resección del adenoma hipofisario o suprarrenal o la suprarrenalectomía bilateral en caso de hiperplasia (Lekarev, 2011; Motivala, 2011). Durante la gestación en los casos leves, basta con regular la hipertensión hasta el parto. En su revisión, Lindsay et al. (2005) describieron el tratamiento médico primario en 20 mujeres con síndrome de Cushing. En la mayoría de ellas, el régimen con metirapona entre tanto se realiza la cirugía definitiva después del parto fue útil. En unos cuantos casos, se administró cetoconazol oral. Sin embargo, puesto que este fármaco también bloquea la esteroidogénesis testicular, es preocupante administrarlo durante el embarazo con feto de género masculino. La mifepristona, que es el derivado de la noretindrona utilizado para el aborto y la inducción del trabajo de parto, ha mostrado resultados prometedores para el tratamiento de la enfermedad de Cushing, pero tampoco se debe utilizar durante el embarazo por razones obvias. Cuando es necesario, los adenomas hipofisarios se tratan por medio de resección transesfenoidal (Boscaro, 2001; Lindsay, 2005). Hay casos de suprarrenalectomía bilateral que da buenos resultados al principio del tercer trimestre y ésta también puede ser curativa (Abdelmannan, 2011).

Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

La insuficiencia suprarrenocortical primaria es rara puesto que es necesario que se destruya más de 90% del volumen total de la glándula para que aparezcan síntomas. La causa más habitual en los países desarrollados es la suprarrenalitis autoinmunitaria, pero en las naciones pobres el origen más común es la tuberculosis (Kamoun, 2014). Se acompaña de una mayor frecuencia de tiroiditis de Hashimoto concomitante, insuficiencia ovárica temprana, diabetes tipo 1 y enfermedad de Graves. Estos síndromes autoinmunitarios poliglandulares también comprenden anemia perniciosa, vitíligo, alopecia, esprue no tropical y miastenia grave.

La hipofunción suprarrenal sin tratamiento provoca a menudo infecundidad, pero con el régimen sustitutivo se restablece la ovulación. Se dice que la frecuencia de insuficiencia suprarrenal primaria es hasta de 1 por 3 000 nacimientos en Noruega (Lekarev, 2011). En ausencia de tratamiento, los síntomas comprenden debilidad, fatiga, náusea, vómito y pérdida de peso (Mestman, 2002). Puesto que la concentración sérica de cortisol se incrementa durante el embarazo, el hecho de encontrar una cifra reducida obliga a realizar una prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) para demostrar la falta de respuesta a la corticotropina (Salvatori, 2005).

En un estudio clínico sueco de cohortes, se compararon 1 188 mujeres con enfermedad de Addison con más de 11 000 mujeres testigo de edad similar que tuvieron hijos entre los años 1973 y 2006. Aquéllas con diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en los tres años previos al parto tuvieron dos veces más probabilidades de tener parto prematuro, tres veces más posibilidades de tener un hijo con bajo peso al nacer y mayor probabilidad de someterse a una cesárea (Björnsdottir, 2010). La mayoría de las embarazadas con enfermedad de Addison recibe fármacos similares a la cortisona. Éstos se deben continuar y mantener en observación a las pacientes en busca de datos de una restitución insuficiente o excesiva de corticosteroides. Durante el parto, el trabajo de parto y el puerperio o después de una cirugía, es necesario aumentar el tratamiento con corticosteroides para que sea similar a la respuesta suprarrenal normal (las llamadas dosis de tensión fisiológica). Por lo general, se administran 100 mg de hidrocortisona cada 8 h por vía intravenosa. Es importante reconocer y resolver de inmediato el choque por otras causas distintas de la insuficiencia suprarrenal (p. ej., por hemorragia o septicemia).

Aldosteronismo primario

Casi 75% de los casos el hiperaldosteronismo se origina de un aldosteronoma suprarrenal. El resto surge de hiperplasia suprarenal bilateral idiopática, con excepción de casos infrecuentes de carcinoma suprarrenal (Abdelmannan, 2011; Ganguly, 1998). Algunas manifestaciones son hipertensión, hipopotasemia y debilidad muscular. La concentración sérica o urinaria aumentada de aldosterona confirma el diagnóstico.

Durante el embarazo normal, como se describe en el capítulo 4 (pág. 61), la progesterona antagoniza la acción de la aldosterona y, por tanto, la concentración de aquélla es muy alta (Apéndice, pág. 1290). Por esta razón, durante el embarazo a veces es difícil establecer el diagnóstico de hiperaldosteronismo. En las embarazadas con este último, se suprime la concentración de renina; por ello, la proporción de actividad plasmática entre aldosterona y renina es útil para el diagnóstico (Kamoun, 2014). El tratamiento médico incluye potasio complementario y un régimen terapéutico antihipertensivo. En muchos casos, la hipertensión responde a la espironolactona, pero en general se prefieren los bloqueadores β o los antagonistas de los conductos del calcio por el efecto antiandrógeno fetal posible de la espironolactona. Mascetti et al. (2011) utilizaron con buenos resultados la amilorida en una embarazada. También se ha publicado el uso de eplerenona, antagonista de los receptores de mineralocorticoides (Cabassi, 2012). La resección del tumor es curativa y se ha demostrado que la suprarrenalectomía laparoscópica es segura (Kamoun, 2014; Kosaka, 2006; Miller, 2012).

Durante el embarazo, la hipófisis crece de modo notable, en especial por hiperplasia de las células lactotróficas generada por la estimulación de los estrógenos (cap. 4, pág. 67).

Prolactinomas

Estos adenomas se observan con frecuencia en ausencia de embarazo desde la disponibilidad de las pruebas de prolactina sérica. En no embarazadas, la concentración sérica menor de 25 pg/ml se considera normal (Motivala, 2011). Los signos y los síntomas de un adenoma comprenden amenorrea, galactorrea e hiperprolactinemia. Los tumores se clasifican de manera arbitraria según su tamaño, el cual se mide por medio de CT o MR. Un microadenoma es aquel que mide ≤10 mm y, un macroadenoma, >10 mm. El tratamiento para los microadenomas consta por lo general de bromocriptina, un agonista dopaminérgico e inhibidor potente de la prolactina, el cual con frecuencia restablece la ovulación. Para los macroadenomas supraselares, la mayoría de los especialistas recomienda la resección quirúrgica antes de intentar el embarazo (Schlechte, 2007).

En un análisis acumulado de más de 500 embarazadas con prolactinomas, sólo 1.4% con microadenomas manifestó hipertrofia sintomática durante el embarazo (Molitch, 2003). Es más frecuente el crecimiento sintomático de los macroadenomas, que se observó en 26% de las 84 embarazadas incluidas en esta investigación. Schlechte (2007) también publicó que entre 15 y 35% de los macroadenomas supraselares muestra crecimiento del tumor que provoca trastornos visuales, cefalea y diabetes insípida.

Gillam et al. (2006) recomiendan preguntar con regularidad a las embarazadas con microadenomas si padecen cefalea y síntomas visuales. Las mujeres con macroadenomas se deben vigilar de manera más minuciosa mediante exámenes de los campos visuales cada trimestre. Se recomienda realizar una CT o MR únicamente en presencia de síntomas. La cuantificación seriada de la prolactina sérica carece de utilidad puesto que de modo normal se incrementa durante el embarazo (Apéndice, pág. 1291). La hipertrofia sintomática del tumor se debe tratar de inmediato con antagonistas dopaminérgicos, como la bromocriptina o la cabergolina. Ya se ha establecido que la bromocriptina es segura durante el embarazo; se sabe menos de la cabergolina y su inocuidad no se ha definido y se utiliza cada vez más en ausencia de embarazo por su tolerancia y eficacia más óptimas. Por lo general, se considera segura durante el embarazo (Briggs, 2011). Lebbe et al. (2010) describieron 100 embarazos en los que se utilizó cabergolina y no encontraron efectos adversos. Los resultados fueron similares en 85 embarazadas japonesas que recibieron el medicamento (Ono, 2010). En ausencia de respuesta, se recomienda la intervención quirúrgica y Gondim et al. (2003) describieron la resección endoscópica transeptal transnasal.

Acromegalia

Ésta se origina del exceso de hormona del crecimiento, casi siempre por un adenoma hipofisario acidófilo o cromófobo. Durante el embarazo normal, la concentración de hormona del crecimiento hipofisaria se reduce conforme se secretan epítopos placentarios. El diagnóstico se confirma cuando durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral, no se suprime la hormona del crecimiento hipofisaria (Melmed, 2006). Se han publicado menos de 100 casos de acromegalia durante el embarazo (Motivala, 2011). El embarazo es raro en mujeres con acromegalia porque 50% presenta hiperprolactinemia y anovulación. En un estudio reciente que describía a 46 embarazadas con acromegalia, Caron et al. (2010) concluyeron que estas mujeres tienen un riesgo marginal de padecer diabetes gestacional e hipertensión.

El tratamiento es similar al de los prolactinomas, es decir, vigilar la aparición de síntomas por crecimiento del tumor. El régimen terapéutico con agonistas de la dopamina no es tan eficaz como en el caso de los prolactinomas. La resección transesfenoidal, que se considera el tratamiento de elección en las no embarazadas, algunas veces es necesario para el alivio sintomático de un tumor hipertrófico durante el embarazo (Motivala, 2011). Guven et al. (2006) notificaron un caso de apoplejía hipofisaria en la cual se requirió una resección transesfenoidal de urgencia del adenoma y una cesárea a las 34 semanas de gestación. También se ha publicado el tratamiento eficaz de una embarazada con el ligando de receptores de somatostatina, octreótido y con el análogo de GH, pegvisomant (Brian, 2007; Herman-Bonert, 1998; Neal, 2000).

Diabetes insípida

La deficiencia de vasopresina evidente en la diabetes insípida por lo general es consecutiva a una enfermedad hipotalámica o del tallo hipofisario en lugar de una lesión de la hipófisis (Lamberts, 1998). La diabetes insípida verdadera es una complicación rara del embarazo.

El tratamiento de la diabetes insípida es la administración intranasal de un análogo sintético de la vasopresina, la desmopresina, que es 1-desamino-8-D-arginina vasopresina (DDAVP). Ray (1998) revisó 53 casos en los que se utilizó DDAVP durante el embarazo sin efectos adversos. La mayoría de las mujeres requirió dosis mayores durante el embarazo por el aumento de eliminación metabólica estimulada por la vasopresinasa placentaria (Lindheimer, 1994). Por este mismo mecanismo, la diabetes insípida subclínica genera más síntomas o se observan casos de diabetes insípida transitoria durante la gestación (Brewster, 2005; Wallia, 2013). Se calcula que la frecuencia de diabetes insípida que causa la vasopresinasa es de 2 a 4 por 100 000 embarazos (Wallia, 2013).

Según la experiencia de los autores, como se describe en el capítulo 55 (pág. 1086), es más probable observar diabetes insípida secundaria y transitoria en presencia de hígado graso agudo del embarazo (Nelson, 2013). La razón es probablemente una eliminación deficiente de vasopresinasa por disfunción hepática.

Síndrome de Sheehan

En 1937, Sheehan publicó que la isquemia y la necrosis hipofisaria por hemorragia obstétrica provoca hipopituitarismo. Con los tratamientos modernos del choque hemorrágico, ahora rara vez se observa síndrome de Sheehan (Feinberg, 2005; Tessnow, 2010). En la figura 58-7, se muestra un ejemplo. Estas mujeres presentan hipotensión persistente, taquicardia, hipoglucemia y lactancia deficiente. Las carencias de algunas o todas las hormonas hipofisarias a veces surgen después de la anomalía inicial, por lo que el síndrome de Sheehan en ocasiones es heterogéneo y no se identifica durante varios años (Tessnow, 2010). En un estudio de un grupo en Costa Rica de 60 mujeres con síndrome de Sheehan, el tiempo promedio para establecer el diagnóstico fue de 13 años (Gei-Guardia, 2011). La complicación más temida es la insuficiencia suprarrenal; por ello, es imporante valorar la función suprarrenal de inmediato en cualquier mujer con sospecha de síndrome de Sheehan. Una vez que se administran glucocorticoides, se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas ulteriores y restituir las hormonas tiroidea, gonadales y del crecimiento (Gei-Guardia, 2011; Tessnow, 2010).

Hipofisitis linfocítica

Este trastorno hipofisario autoinmunitario se caracteriza por la infiltración masiva de linfocitos y células plasmáticas que destruyen el parénquima de la glándula. La mayor parte de estos casos se vincula de manera temporal con el embarazo (Caturegli, 2005; Foyouzi, 2011; Madsen, 2000). Se acompaña de grados variables de hipopituitarismo o síntomas debidos al tumor, incluidos cefalea y efectos sobre los campos visuales. En la CT o la MR, en ocasiones se observa un tumor selar. El tumor que se acompaña de un incremento moderado de prolactina sérica (por lo general <100 pg/ml) sugiere hipofisitis linfocítica. Por el contrario, el prolactinoma es concomitante con una concentración >200 pg/ml. La causa se desconoce, pero cerca de 30% tiene algún antecedente de alguna enfermedad autoinmunitaria simultánea, como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, diabetes tipo 1 y anemia perniciosa. El tratamiento es la restitución hormonal y puesto que la enfermedad puede ser autolimitada, se debe intentar la suspensión de las hormonas una vez que desaparece la inflamación (Foyouzi, 2011; Gagneja, 1999). Durante el embarazo, la intervención quirúrgica se lleva a cabo sólo en casos de compresión grave del quiasma que no reacciona al tratamiento con corticosteroides (Lee, 2003).