CAPÍTULO 65: Infecciones de transmisión sexual

Las infecciones o las enfermedades de transmisión sexual están entre los trastornos infecciosos diagnosticados con más frecuencia durante el embarazo. Como pueden ser nocivos para la madre y el feto, deben buscarse y tratarse de manera intensiva. La educación, la detección, el tratamiento y la prevención son elementos esenciales de la atención prenatal (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Las infecciones de transmisión sexual (STI, sexually transmitted infections) que afectan a las embarazadas y quizás al feto incluyen sífilis, gonorrea, tricomoniasis e infección por Chlamydia, hepatitis B, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus del herpes simple 1 y 2 (HSV-1, herpes simplex virus 1 y HSV-2) e infecciones por el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus). Los tratamientos recomendados se apegan a los lineamientos actualizados con frecuencia que proporcionan los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010b) en Estados Unidos. El tratamiento de casi todas las STI conlleva sin duda un mejor pronóstico del embarazo y la prevención de la mortalidad perinatal (Goldenberg, 2003, 2008; Ishaque, 2011; Koumans, 2012).

Desde hace más de 70 años se dispone del tratamiento adecuado para la sífilis, pero ésta sigue siendo un problema importante tanto para la madre como para el feto. Las tasas de sífilis alcanzaron el nivel más bajo de la historia en 2000, pero desde 2001 a 2009 hubo un aumento constante en la frecuencia de sífilis primaria y secundaria en Estados Unidos, la cual se estabilizó en 2010 y 2011 (Centers for Disease Control and Prevention, 2013b). En 2012, los casos de sífilis primaria y secundaria en mujeres era de 0.9 por 100 000 personas, dato que representa un decremento del 9% respecto de 2010. Las tasas de sífilis congénita también disminuyeron en 2012, reflejo de la disminución de sífilis primaria y secundaria en las mujeres desde 2008. Sin embargo, esta enfermedad se mantiene como un problema de salud mundial debido a que muchos países notifican cifras altas de infecciones nuevas (Lukehart, 2012).

Patogenia y transmisión

El microorganismo causal de la sífilis es Treponema pallidum. Las abrasiones diminutas en la mucosa vaginal constituyen una vía de entrada para la espiroqueta. La eversión del cuello uterino, la hiperemia y la friabilidad incrementan el riesgo de transmisión. Las espiroquetas se reproducen y luego se diseminan a través de los conductos linfáticos al cabo de horas a días. El periodo de incubación tiene un promedio de tres semanas (3 a 90 días), el cual depende de factores relacionados con el hospedador y el tamaño del inóculo. Las etapas iniciales de la sífilis comprenden sífilis primaria, secundaria y latente incipiente. Éstas conllevan las densidades de espiroquetas más altas y tasas de transmisión de hasta 30 a 50%. La transmisión en la etapa tardía es mucho más baja debido a los tamaños más pequeños de los inóculos.

El feto adquiere la sífilis por varias vías. Las espiroquetas cruzan con facilidad la placenta y producen infección congénita. Debido a la buena respuesta inmunitaria fetal antes de las 18 semanas, aproximadamente, el feto en general no manifiesta la respuesta inflamatoria inmunitaria que es característica de esta enfermedad clínica antes de este tiempo (Silverstein, 1962). La transmisión transplacentaria es la vía más frecuente, pero la infección neonatal puede producirse después del contacto con las espiroquetas por lesiones durante el parto o a través de las membranas placentarias. El incremento de la sífilis materna se ha vinculado con el abuso de sustancias, en particular la cocaína crack; la atención y la detección prenatales inadecuadas, así como las fallas terapéuticas y la reinfección (Johnson, 2007; Lago, 2004; Trepka, 2006; Warner, 2001; Wilson, 2007). Un informe del condado de Maricopa en Arizona también citó la raza o grupo étnico minoritario como factor de riesgo (Kirkcaldy, 2011).

Manifestaciones clínicas

La sífilis materna puede causar trabajo de parto prematuro, muerte fetal, restricción del crecimiento del feto e infección neonatal (Krakauer, 2012; Saloojee, 2004). La sífilis materna en cualquier etapa puede producir infección fetal, pero el riesgo guarda una relación directa con la densidad de espiroquetas en la madre (Fiumara, 1952; Golden, 2003). La sífilis materna se clasifica en etapas según las manifestaciones clínicas y la duración de la enfermedad:

1. La sífilis primaria se diagnostica por el chancro característico, que aparece en el lugar de la inoculación. Suele ser indoloro con un borde elevado, eritematoso y firme y una base lisa (fig. 65-1). Puede presentarse una linfadenopatía no purulenta. Un chancro por lo general se resuelve de forma espontánea en dos a ocho semanas, aun cuando no se trate. Es posible descubrir lesiones múltiples, sobre todo en las mujeres infectadas también con VIH-1.

2. La sífilis secundaria se diagnostica cuando la espiroqueta se disemina y afecta a múltiples órganos y sistemas. Las manifestaciones aparecen en cuatro a 10 semanas después de que aparece el chancro y consisten en anomalías dermatológicas hasta en 90% de las mujeres. Puede observarse un exantema macular difuso, lesiones en forma de diana plantares y palmares, alopecia en placas o parches de mucosa (figs. 65-2 y 65-3). Los condilomas lata son pápulas y nódulos de color carnoso que aparecen en el perineo y en la región perianal. Están llenos de espiroquetas y son muy infecciosos. La mayoría de las mujeres con sífilis secundaria también manifiesta síntomas generales, como fiebre, malestar general, anorexia, cefaleas, mialgias y artralgias. Hasta 40% tiene alteraciones en el líquido cefalorraquídeo, aunque sólo 1 a 2% genera meningitis aséptica clínica. También es posible hallar hepatitis, nefropatía, cambios oculares, uveítis anterior y periostitis.

3. La sífilis latente aparece cuando no se trata la sífilis primaria o secundaria. Se caracteriza por pruebas serológicas reactivas, pero manifestaciones clínicas eliminadas. La sífilis latente inicial es la enfermedad subyacente que se adquiere en los 12 meses previos. La infección diagnosticada después de los 12 meses es una sífilis latente tardía o una sífilis latente de duración desconocida.

4. La sífilis terciaria o tardía es una enfermedad que progresa de forma lenta y afecta cualquier órgano y sistema, pero que pocas veces se observa en las mujeres en edad de procrear.

Como se mencionó, la infección congénita es infrecuente antes de las 18 semanas. Sin embargo, una vez que aparece la sífilis fetal, se manifiesta por una afectación continuada. Las anomalías hepáticas en el feto se acompañan de anemia y trombocitopenia, luego ascitis e hidropesía (Hollier, 2001). El óbito sigue siendo una complicación importante (Di Mario, 2007; Hawkes, 2011; Rac, 2014b). El recién nacido puede tener ictericia con petequias o lesiones cutáneas purpúricas, linfadenopatía, rinitis, neumonía, miocarditis, nefrosis o afectación de huesos largos.

En la infección sifilítica, la placenta se vuelve grande y pálida (fig. 65-4). En el examen microscópico, se observa que las microvellosidades pierden su arborización característica, se vuelven más gruesas y dilatadas (Kapur, 2004). Sheffield et al. (2002c) describieron estas vellosidades grandes en más de 60% de las placentas sifilíticas. Los vasos sanguíneos disminuyen de manera notable en número y, en los casos avanzados, casi desaparecen del todo como consecuencia de la endarteritis y la proliferación de las células del estroma. Lucas et al. (1991) demostraron un incremento de la resistencia vascular en las arterias uterinas y umbilicales de los embarazos infectados, lo cual tal vez esté relacionado. En un estudio de 25 mujeres no tratadas, Schwartz et al. (1995) informaron que había una funisitis necrosante en 33%. Se detectaron espiroquetas en cerca de 90% mediante tinción de plata e inmunofluorescente.

Diagnóstico

El United States Preventive Service Task Force reafirmó su recomendación de que los médicos apliquen la detección de sífilis a todas las embarazadas con el fin de tratar y prevenir la infección congénita (Wolff, 2009). Ahora la prueba es obligatoria por ley en todos los estados y debe realizarse en la primera visita prenatal. En poblaciones con alta prevalencia de sífilis, debe practicarse la prueba serológica en el tercer trimestre y de nuevo al momento del parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b).

Treponema pallidum no puede cultivarse a partir de muestras clínicas. El diagnóstico definitivo de las lesiones tempranas se hace con examen en campo oscuro y tinción inmunofluorescente directa de anticuerpo en el exudado de las lesiones (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). La prueba serológica se usa en pacientes asintomáticas o con propósitos de detección. Hay dos tipos. El primero es una prueba no treponémica que incluye la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la de la reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin). Estas pruebas se cuantifican y expresan en concentraciones. Como los valores reflejan la actividad de la enfermedad, aumentan durante la sífilis temprana y a menudo rebasan los niveles de 1:32 en la sífilis secundaria. Después del tratamiento de las sífilis primaria y secundaria, las pruebas serológicas a los tres y seis meses casi siempre confirman una disminución notable de cuatro veces en los valores de VDRL o RPR (Rac, 2014a). Es probable que las personas con tratamiento fallido o reinfección no presenten este decremento. Como los valores de VDRL no se corresponden de manera directa con los de RPR, se recomienda el uso uniforme de la misma prueba para la vigilancia.

El otro tipo de análisis es el treponémico específico e incluye la prueba fluorescente de absorción de anticuerpos antitreponémicos (FTA-ABS, fluorescent treponemal-antibody absorption), el método de microaglutinación de T. pallidum (MHA-TP) y el análisis de aglutinación de partículas pasivas de Treponema pallidum (TP-PA, Treponema pallidum passive particle agglutination). Estas pruebas treponémicas específicas se mantienen positivas toda la vida.

Todas las técnicas serológicas tienen limitaciones, incluso resultados positivos falsos. Las pruebas no treponémicas se han usado casi siempre para la detección en Estados Unidos y luego los resultados se confirman con un método treponémico específico. En fecha reciente, varios laboratorios implementaron un algoritmo de detección inversa, o sea, detección con una prueba treponémica (Binnicker, 2012; Park, 2011). Ambas estrategias son eficaces si se aplican la detección, la vigilancia y el tratamiento apropiados. Patel et al. (2012) describieron las oportunidades perdidas para prevenir y tratar la sífilis congénita en la ciudad de Nueva York; encontraron que 63% de las madres en cuyos recién nacidos se diagnosticó sífilis congénita había perdido la oportunidad de la prevención. La mayoría no se practicó análisis serológicos.

Las pruebas rápidas de sífilis para diagnóstico en el “punto de atención” están en progreso y quizá sean útiles en instituciones de cuidados prenatales (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b; Greer, 2008). Las pruebas con tira inmunocromatográfica (ICS, immunochromatographic strip) para treponema y los enzimoinmunoanálisis (EIA, enzyme immunoassays) se usan cada vez más para detección y confirmación (Henrich, 2011; Lukehart, 2012).

El diagnóstico prenatal de la sífilis congénita es difícil porque un feto infectado a menudo tiene resultados ecográficos normales. Sin embargo, algunos datos constituyen indicios o incluso son diagnósticos: por ejemplo, hidropesía fetal, ascitis, hepatomegalia, engrosamiento placentario, aumento de las mediciones en la velocimetría Doppler en la arteria cerebral y polihidramnios sugieren infección (Rac, 2014b). La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) es específica para detección de T. pallidum en el líquido amniótico y se ha observado DNA treponémico en 40% de los embarazos infectados antes de las 20 semanas (Nathan, 1997; Wendel, 1991). Asimismo, se ha verificado la sífilis fetal mediante el examen del líquido amniótico en campo oscuro o pruebas de infectividad del conejo en 64% de una muestra de mujeres con sífilis no tratada (Hollier, 2001). Es posible establecer el diagnóstico prenatal mediante la funipunción o amniocentesis, pero aún no está clara su utilidad clínica.

Tratamiento

La farmacoterapéutica de la sífilis durante el embarazo se administra para erradicar la infección materna y evitar la sífilis congénita. La penicilina G parenteral sigue siendo el tratamiento preferido para todas las etapas de la sífilis durante la gestación. En el cuadro 65-1, se muestra el tratamiento recomendado hoy día y es el mismo que para adultas no embarazadas. Para las embarazadas, las autoridades recomiendan una segunda dosis de penicilina G benzatínica una semana después de la primera.

En análisis retrospectivos, se ha demostrado que la penicilina G benzatínica es muy eficaz para tratar la infección materna en etapa inicial. En un estudio de 340 embarazadas tratadas de esta manera, Alexander et al. (1999) comunicaron seis casos (1.8%) de sífilis congénita. Cuatro de estos seis recién nacidos provenían de un grupo de 75 mujeres con sífilis secundaria. Los otros dos se identificaron entre los nacidos de un grupo de 102 mujeres con sífilis latente inicial. La sífilis congénita en general se limitó a recién nacidos de pacientes tratadas después de las 26 semanas y quizá se relacionó con la duración y la gravedad de la infección fetal. Sheffield et al. (2002b) informaron que los valores serológicos altos en la madre, el parto prematuro y el parto poco después del régimen terapéutico prenatal planteaban el riesgo de que el tratamiento materno no lograra evitar la infección neonatal. No se dispone de alternativas comprobadas al tratamiento con penicilina durante el embarazo. La eritromicina y la azitromicina pueden ser curativas en la madre, pero debido a su reducido paso a través de la placenta no evitan toda la afectación congénita (Berman, 2004; Centers for Disease Control and Prevention, 2010b; Wendel, 1988; Zhou, 2007). En varios países, ya son prevalentes las cepas resistentes a macrólidos de T. pallidum (Stamm, 2010). Las cefalosporinas pueden ser útiles, pero los datos son limitados (Augenbraun, 1999, 2002; Zhou, 2007). Las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, son eficaces en el tratamiento de la sífilis en embarazadas. Sin embargo, casi nunca se recomiendan durante el embarazo por el riesgo de generar una coloración amarilla parda en los dientes temporales del feto (cap. 12, pág. 248).

Alergia a la penicilina

Las mujeres con antecedente de alergia a la penicilina deben recibir una dosis oral escalonada de estimulación o se realiza la prueba cutánea para confirmar el riesgo de anafilaxia mediada por inmunoglobulina E (IgE). Si se confirma, se recomienda la desensibilización a la penicilina, como se muestra en el cuadro 65-2, para luego continuar con penicilina G benzatínica (Chisholm, 1997; Wendel, 1985).

En la mayoría de las mujeres con sífilis primaria y en casi 50% de aquéllas con infección secundaria, el tratamiento con penicilina causa una reacción de Jarisch-Herxheimer. Con esta reacción son frecuentes las contracciones uterinas, las cuales pueden acompañarse de disminución del movimiento fetal y desaceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca fetal (Klein, 1990). En un estudio de 50 embarazadas que recibían penicilina benzatínica por sífilis, Myles et al. (1998) notificaron una frecuencia de reacción de Jarisch-Herxheimer de 40%. De las 31 mujeres sujetas a monitoreo electrónico, 42% presentó contracciones uterinas constantes con un inicio promedio de 10 h y 39% tuvo desaceleraciones variables con un inicio promedio de 8 h. Todas las contracciones se resolvieron en las primeras 24 h después del tratamiento. Lucas et al. (1991) utilizaron la velocimetría Doppler y demostraron un incremento agudo de la resistencia vascular durante este periodo. Los antibióticos lactámicos β para la profilaxia durante el parto contra estreptococo del grupo B también pueden desencadenar esta reacción en la paciente con sífilis no tratada (Rac, 2010).

A todas las mujeres con sífilis se les debe brindar asesoría y pruebas de VIH (Koumans, 2000). En el caso de las pacientes con infección por VIH concomitante, los Centers for Disease Control and Prevention (2010b) recomiendan el mismo tratamiento que para las personas no infectadas por VIH. También se indica la vigilancia clínica y serológica para detectar las ineficacias terapéuticas a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses en pacientes infectadas con VIH.

La gonorrea es la segunda enfermedad de notificación obligada más frecuente en Estados Unidos. La frecuencia de gonorrea en dicho país en 2012 fue de 107.5 casos por 100 000 personas, lo cual representa un aumento de 4% respecto del 2011 (Centers for Disease Control and Prevention, 2013b). Las tasas más altas en mujeres de cualquier grupo étnico se alcanzaron en los grupos de 20 a 24 años (578.5) y de 15 a 19 años (521.2) de edad. Su prevalencia en clínicas de atención prenatal en 2011 entre mujeres de 15 a 24 años fue del 0.8%, aunque las clínicas urbanas para infecciones de transmisión sexual informaron una prevalencia prenatal de 5 a 10% (Berggren, 2011; Johnson, 2007). Los factores de riesgo incluyen: estado civil soltero, adolescencia, pobreza, toxicomanías, prostitución, otras STI y la falta de atención prenatal (Berggren, 2011; Gorgos, 2011). La infección gonocócica también es un biomarcador de infección concomitante por Chlamydia en hasta 40% de las mujeres infectadas (Christmas, 1989; Miller, 2004). En la mayoría de las embarazadas, la infección gonocócica se limita al aparato genital inferior (cuello uterino, uretra y glándulas periuretrales y vestibulares). La salpingitis aguda es infrecuente en el embarazo, pero las mujeres embarazadas representan un número desproporcionado de infecciones gonocócicas diseminadas (Bleich, 2012; Ross, 1996; Yip, 1993).

La infección gonocócica puede tener efectos nocivos en cualquier trimestre. Hay una interrelación entre la cervicitis gonocócica no tratada y el aborto séptico, así como la infección después del aborto voluntario (Burkman, 1976). El parto prematuro, el desprendimiento prematuro de membranas, la corioamnionitis y la infección puerperal son más frecuentes en mujeres infectadas con Neisseria gonorrhoeae (Alger, 1988; Johnson, 2011). Bleich et al. (2012) analizaron los desenlaces de 25 embarazadas hospitalizadas en el Parkland Hospital por infección gonocócica diseminada. Aunque todas estas mujeres respondieron en forma rápida al tratamiento antimicrobiano adecuado, hubo un óbito que se atribuyó a la septicemia gonocócica.

Detección sistemática y tratamiento

El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda la detección sistemática de gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas, incluidas las embarazadas, si tienen un riesgo más alto (Meyers, 2008). Los factores de riesgo son: edad <25 años, infección gonocócica previa, otras STI, prostitución, parejas sexuales nuevas o múltiples, toxicomanías y uso inconstante del preservativo. En las mujeres con resultados positivos en la prueba, de ser posible deben realizarse estudios de detección sistemática de sífilis, Chlamydia trachomatis y VIH antes de administrar el tratamiento. Si acaso no se dispone de pruebas para Chlamydia, se utiliza el tratamiento preventivo. La detección sistemática de gonorrea en las mujeres se lleva a cabo mediante cultivo o pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification tests). Los métodos rápidos para gonorrea, aunque disponibles, todavía no alcanzan la sensibilidad o la especificidad del cultivo o de la NAAT (Greer, 2008).

El tratamiento de la gonorrea se ha perfeccionado en el último decenio por la capacidad de N. gonorrhoeae para generar resistencia antimicrobiana con rapidez (Centers for Disease Control and Prevention, 2011b,c; Dionne-Odom, 2011; Ram, 2012; Unemo, 2011). La aparición rápida de resistencia a las fluoroquinolonas hizo que los CDC retiraran esa clase farmacológica de sus lineamientos terapéuticos en 2007. El Gonococcal Isolate Surveillance Project, un sistema de vigilancia centinela nacional establecido para vigilar las tendencias en la resistencia antimicrobiana gonocócica, informó sobre la susceptibilidad decreciente a las cefalosporinas. Ésta es una de las clases farmacológicas restantes recomendadas hoy para el tratamiento de la gonorrea (Bolan, 2012; Centers for Disease Control and Prevention, 2010b, 2012). Esta amenaza de salud pública llevó a los CDC a cambiar las recomendaciones terapéuticas para la gonorrea en 2012.

En el cuadro 65-3, se enumeran las recomendaciones actualizadas para el tratamiento de la infección gonocócica no complicada durante el embarazo. Debe administrarse una dosis alta de ceftriaxona de 250 mg junto con 1 g de azitromicina. Esta última representa otro fármaco con un mecanismo de acción distinto contra N. gonorrhoeae y es eficaz contra las infecciones concomitantes por clamidia. Las tabletas de cefixima deben usarse sólo en situaciones que impiden el tratamiento con ceftriaxona. Si se utilizan, debe hacerse una prueba de curación una semana después del régimen terapéutico. La azitromicina, 2 g por vía oral en dosis única, puede administrarse en mujeres alérgicas a cefalosporina. Sin embargo, este tratamiento ha de limitarse por la resistencia emergente a macrólidos (Centers for Disease Control and Prevention, 2011c). También se recomienda el régimen terapéutico en los contactos sexuales. No es necesaria una prueba de curación si desaparecen los síntomas, pero como la reinfección gonocócica es frecuente, es necesario considerar una segunda detección en el embarazo avanzado en las mujeres tratadas antes (Blatt, 2012).

Infecciones gonocócicas diseminadas

La bacteriemia gonocócica puede causar infecciones diseminadas que se manifiestan con lesiones petequiales o pustulares, artralgias, artritis séptica o tenosinovitis. Para el tratamiento, los Centers for Disease Control and Prevention (2010b) recomiendan ceftriaxona, 1 000 mg por vía intramuscular o intravenosa (IV) cada 24 h. El plan terapéutico debe continuarse 24 a 48 h después de la mejoría; luego el régimen se cambia a un fármaco oral para completar una semana de tratamiento. La detección temprana y el tratamiento antimicrobiano casi siempre obtienen resultados favorables en el embarazo (Bleich, 2012). En raras ocasiones, el embarazo se complica por meningitis y endocarditis, y éstas pueden ser letales (Bataskov, 1991; Burgis, 2006; Ram, 2012). Para la endocarditis gonocócica, debe continuarse la ceftriaxona a razón de 1 000 a 2 000 mg IV cada 12 h durante al menos cuatro semanas, y por 10 a 14 días en caso de meningitis (Centers for Disease Control and Prevention, 2012b).

Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada que tiene varios serotipos, incluidos los que producen linfogranuloma venéreo (LGV, lymphogranuloma venereum). Las cepas observadas más a menudo corresponden a las que se adhieren sólo al epitelio de células cilíndricas o transicionales y que producen infección cervicouterina. Es la enfermedad infecciosa notificada con más frecuencia en Estados Unidos; en 2012, se informaron más de 1.4 millones de casos. Sin embargo, se estima que hay alrededor de 2.8 millones de casos nuevos cada año, aunque la mayor parte no se diagnostica (Centers for Disease Control and Prevention, 2008). En 2012, la incidencia de infección por clamidia en mujeres era 2.5 veces mayor que en varones. En 2011, las clínicas de detección sistemática prenatal selectiva comunicaron un promedio de infección por Chlamydia de 7.7% (Centers for Disease Control and Prevention, 2013b).

La mayoría de las embarazadas tiene infección asintomática, pero 33% presenta síndrome uretral, uretritis o infección de las glándulas de Bartholin (Peipert, 2003). La cervicitis mucopurulenta puede deberse a infección por Chlamydia o ser gonocócica u originarse por ambas; quizá también represente la estimulación hormonal normal de las glándulas endocervicales con producción abundante de moco. Otras infecciones por Chlamydia, las cuales casi nunca surgen en el embarazo, son endometritis, salpingitis, peritonitis, artritis reactiva y síndrome de Reiter.

Sigue siendo motivo de controversia la importancia de la infección por Chlamydia en las complicaciones del embarazo. Unos cuantos estudios informan una relación directa entre C. trachomatis y el aborto; aunque la mayor parte no muestra una correlación (Baud, 2011; Coste, 1991; Paukku, 1999; Sugiura-Ogasawara, 2005). Hay debate sobre si la infección cervicouterina no tratada aumenta el riesgo de parto prematuro, rotura prematura de membranas y mortalidad perinatal (Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas, 2007; Silva, 2011). Johnson et al. (2011) informaron un riesgo dos veces más alto de lactantes con peso bajo al nacer.

La infección por clamidia no se relaciona con mayor riesgo de corioamnionitis ni infección pélvica después de la cesárea (Blanco, 1985; Gibbs, 1987). Por el contrario, Hoyme et al. (1986) describen la infección uterina puerperal tardía. El síndrome surge dos o tres semanas después del parto y es distinto a la metritis puerperal temprana; se caracteriza por hemorragia o secreción vaginal, febrícula, dolor abdominal bajo e hipersensibilidad dolorosa uterina.

Hay una transmisión vertical a 30 a 50% de los recién nacidos por vía vaginal de las mujeres infectadas. La transmisión perinatal a los recién nacidos puede ocasionar neumonía y C. trachomatis es la causa infecciosa de oftalmía neonatal identificada más a menudo (cap. 32, p. 631).

Detección sistemática y tratamiento

La detección sistemática prenatal de C. trachomatis es un problema complejo, aunque se dispone de escasos datos sobre su eficacia en mujeres asintomáticas que no pertenecen a grupos de alto riesgo (Kohl, 2003; Meyers, 2007; Peipert, 2003). Con la identificación y el tratamiento de las mujeres infectadas asintomáticas, es posible evitar las infecciones neonatales, pero se carece de datos que demuestren la prevención de desenlaces adversos del embarazo. Hoy día, el U.S. Preventive Services Task Force (2007) y los CDC recomiendan la detección sistemática prenatal en la primera consulta prenatal de las mujeres que tienen un riesgo más alto de infección por Chlamydia y de nuevo durante el tercer trimestre si continúa el comportamiento de alto riesgo. En una revisión sistemática de la infección repetida por clamidia en mujeres, Hosenfeld et al. (2009) publicaron reinfección de 14% y casi todas las recurrencias ocurrieron en los primeros 8 a 10 meses. Un hecho interesante es que en otro estudio, Sheffield et al. (2005) encontraron que casi 50% de las embarazadas con infección cervicouterina asintomática por clamidia tuvo curación espontánea de la infección.

El diagnóstico se hace principalmente por medio de cultivo o NAAT. Los cultivos son más costosos y menos exactos que las NAAT nuevas, como la PCR (Greer, 2008). Roberts et al. (2011) valoraron las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en orina en comparación con las de secreciones cervicouterinas en más de 2 000 embarazadas y concluyeron que eran equivalentes.

En el cuadro 65-4, se muestran los regímenes terapéuticos recomendados hoy día para infecciones por clamidia. La azitromicina es el tratamiento de primera elección y se ha observado su seguridad y eficacia en el embarazo. Durante este último, es indispensable evitar las fluoroquinolonas y la doxiciclina, lo mismo que el estolato de eritromicina, a causa de la hepatotoxicidad relacionada con el fármaco. Se recomiendan las pruebas posteriores para Chlamydia tres a cuatro semanas después de concluir el tratamiento.

Linfogranuloma venéreo

Los serotipos L₁, L₂ y L₃ de C. trachomatis causan LGV. La infección genital primaria es transitoria y pocas veces se reconoce. Puede presentarse adenitis inguinal, la cual en ocasiones desencadena supuración, la cual puede confundirse con chancroide. Por último, a veces se afectan los linfáticos de la porción inferior del aparato genital y los tejidos perirrectales, con esclerosis y fibrosis, que pueden causar elefantiasis vulvar y estenosis rectal grave. También pueden formarse fístulas que afectan el recto, el perineo y la vulva.

Para el tratamiento durante el embarazo, se administra eritromicina en dosis de 500 mg por vía oral cuatro veces al día, durante 21 días (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). Aunque los datos sobre la eficacia son escasos, algunas autoridades médicas recomiendan azitromicina, 1 000 mg por vía oral cada semana por tres semanas.

La infección genital por el virus del herpes simple es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, según los Centers for Disease Control and Prevention (2010a,b). Se calcula que hay 50 millones de adolescentes y adultos infectados. En 2012 hubo 228 000 visitas iniciales al consultorio por herpes genital (Centers for Disease Control and Prevention, 2013b). Aunque la mayoría de las mujeres no sabe que está infectada, alrededor de una de cada seis tiene evidencia serológica de la infección por HSV-2. Esta incidencia se incrementa hasta una de cada dos en las embarazadas de raza negra no hispana (Corey, 2012). Como la mayoría de los casos de HSV se transmite a través de personas asintomáticas o que ignoran que tienen el virus, las infecciones herpéticas se han convertido en una preocupación de salud pública sustancial. Se estima que 0.5 a 2% de las embarazadas adquiere HSV-1 o 2 durante el embarazo (Brown, 1997).

Patogenia y transmisión

Se han distinguido dos tipos de HSV con base en las diferencias inmunitarias y clínicas. El de tipo 1 interviene en casi todas las infecciones no genitales, pero más de 50% de los casos nuevos de herpes genital en adolescentes y adultos jóvenes se debe a infección por HSV-1. Se piensa que ésta se debe a un incremento de las prácticas sexuales orales-genitales (Mertz, 2003; Pena, 2010; Roberts, 2003). El HSV tipo 2 se recupera casi de manera exclusiva de los genitales y suele transmitirse por contacto sexual. La mayoría de las recurrencias (más de 90%) son consecutivas a HSV-2. Hay gran cantidad de homología en la secuencia de DNA entre los dos virus, y la infección previa con un tipo atenúa una infección primaria con el otro tipo.

La transmisión neonatal es por tres vías: 1) intrauterina en 5%; 2) perinatal en 85%, o 3) posnatal en 10% (Kimberlin, 2004b). El feto se infecta debido al virus eliminado del cuello uterino o de la porción inferior del aparato genital. Invade el útero después de la rotura de membranas o se transmite por contacto con el feto durante el parto. Las transmisiones son de 1 en 3 200 a 1 en 30 000 partos, lo cual depende de la población estudiada (Corey, 2012; Mahnert, 2007; Whitley, 2007). El HSV-1 y el HSV-2 causan el herpes neonatal, pero predomina la infección por HSV-2. La mayoría de los lactantes infectados nace de madres sin antecedente notificado de infección por el HSV (Gardella, 2010).

El riesgo de infección neonatal guarda relación con la presencia de HSV en el aparato genital, el tipo de HSV, los procedimientos obstétricos con penetración corporal y la etapa de la infección materna (Brown, 2005, 2007). Los lactantes nacidos de mujeres que adquieren el HSV genital cerca del parto tienen un riesgo de infección de 30 a 50%. Esto se atribuye a las densidades virales más altas y a la falta de anticuerpos protectores transplacentarios (Brown, 1997; Brown, 2000). Las mujeres con HSV recurrente tienen un riesgo menor de 1% de infección neonatal (Pasternak, 2010; Prober, 1987).

Manifestaciones clínicas

Una vez que se transmite por el contacto genital-genital u oral-genital, el HSV-1 o 2 se replica en el lugar de entrada. Después de la infección mucocutánea, el virus se desplaza en dirección retrógrada por los nervios sensitivos donde luego permanece latente en los pares craneales o en los ganglios de la columna dorsal. Las infecciones por HSV pueden clasificarse en tres grupos:

1. El primer episodio primario describe los casos en los cuales se aísla HSV-1 o 2 de las secreciones genitales ante la falta de anticuerpos contra HSV-1 o 2. Sólo 33% de las infecciones genitales por HSV-2 recién adquiridas es sintomático (Langenberg, 1999). El periodo de incubación típico de seis a ocho días (1 a 26 días) puede ir seguido de una “presentación característica”, que se manifiesta por una erupción papulosa con prurito o sensación de hormigueo, que luego se vuelve dolorosa y vesicular. Múltiples lesiones vulvares y perineales pueden experimentar coalescencia y la adenopatía inguinal quizá sea grave (fig. 65-5). Los síntomas seudogripales generales transitorios son frecuentes y al parecer se generan por la viremia. Puede aparecer hepatitis, encefalitis o neumonía, aunque pocas veces hay enfermedad diseminada. La afectación cervicouterina es frecuente, pero no siempre se manifiesta clínicamente. Algunos casos son tan graves que es necesaria la hospitalización. En un lapso de dos a cuatro semanas, desaparecen todos los signos y los síntomas de infección. Muchas mujeres no presentan las lesiones características, más bien tienen una zona de abrasión pruriginosa o dolorosa o con cortes. La frecuencia de infecciones primarias asintomáticas puede ser de hasta 80% (Centers for Disease Control and Prevention, 2010a,b).

2. El primer episodio no primario se diagnostica cuando se aísla el HSV en mujeres que sólo tienen el otro anticuerpo contra HSV en suero. Por ejemplo, se aísla HSV-2 de las secreciones genitales en mujeres que ya expresan anticuerpos contra HSV-1 en suero. En general, estas infecciones se caracterizan por menos lesiones, disminución de manifestaciones generalizadas, menos dolor y una duración más breve de las lesiones, así como de la diseminación del virus. Tal vez esto se deba a cierta inmunidad de los anticuerpos con reacción cruzada, por ejemplo, por infección de HSV-1 adquirida en la infancia. En muchos casos, quizá sea imposible distinguir desde el punto de vista clínico entre los dos tipos de la primera infección. Por consiguiente, la confirmación serológica puede ser útil.

3. La enfermedad por reactivación se caracteriza por el aislamiento de HSV-1 o 2 del aparato genital de las mujeres con los mismos anticuerpos serotípicos. Durante el periodo de latencia, en el cual las partículas virales residen en ganglios nerviosos, la reactivación es frecuente y es mediada por estímulos variables pero no bien comprendidos. La reactivación se denomina infección recidivante y produce la diseminación del herpesvirus. La mayor parte de los casos de herpes genital recidivante se debe al virus de tipo 2 (Centers for Disease Control and Prevention, 2010a,b; Corey, 2012). Estas lesiones por lo general son más escasas y menos hipersensibles y diseminan el virus por periodos más breves (dos a cinco días) las producidas por infección primaria. Es característico que reaparezcan en los mismos lugares. Las recurrencias son más frecuentes en el primer año después de la infección inicial y las tasas disminuyen con lentitud durante varios años.

La diseminación viral asintomática se define como la detección de HSV en cultivo o PCR en ausencia de manifestaciones clínicas. La mayoría de las mujeres infectadas disemina de forma intermitente el virus y la mayor parte de la transmisión del HSV a una pareja ocurre durante periodos de diseminación asintomática del virus. Gardella et al. (2005) comunicaron una tasa de cultivos positivos para HSV de 0.5% y una tasa positiva en la PCR de 2.7% en mujeres asintomáticas que acudían para el parto. Se necesitan más datos para determinar el efecto de la diseminación asintomática en la transmisión neonatal.

Es probable que la mayor parte de las infecciones primarias y de primer episodio en las etapas iniciales del embarazo no guarde relación con un incremento de la frecuencia de aborto espontáneo o de óbitos (Eskild, 2002). En su análisis, Fagnant y Monif (1989) observaron sólo 15 casos de infección herpética congénita que se adquirieron durante las primeras etapas del embarazo. Brown y Baker (1989) informaron que la infección primaria en el embarazo avanzado puede relacionarse con trabajo de parto prematuro y restricción del crecimiento fetal.

La infección neonatal se manifiesta de varias maneras. La infección puede localizarse en piel, ojos o boca (enfermedad SEM [skin, eye or mouth]) en casi 40% de los casos. Se observa afectación del sistema nervioso central con encefalitis en 30% de los pacientes. Se descubre la anomalía diseminada de múltiples órganos importantes en 32% (fig. 65-6). La infección circunscrita suele conllevar un pronóstico favorable. Por el contrario, aun después del tratamiento con aciclovir, la infección diseminada tiene una mortalidad cercana al 30% (Corey, 2009; Kimberlin, 2004a,b, 2011). Es importante saber que hay una morbilidad grave que afecta el desarrollo y el sistema nervioso central en 20 a 50% de quienes sobreviven a la infección diseminada o cerebral.

Diagnóstico

Según los Centers for Disease Control and Prevention (2010b), el diagnóstico clínico del herpes genital es insensible e inespecífico y debe confirmarse mediante exámenes de laboratorio. Las pruebas para HSV disponibles son los análisis virológicos o serológicos específicos de tipo.

Las pruebas virológicas se llevan a cabo en una muestra de una lesión mucocutánea. Los métodos preferidos son el cultivo celular y la PCR. La sensibilidad del aislamiento de HSV es relativamente baja para el cultivo viral, ya que las lesiones vesiculares se ulceran y luego forman costras. El aislamiento del virus en ocasiones resulta, pero no se cuenta con resultados en una o dos semanas. Las pruebas de PCR son más sensibles, los resultados casi siempre son accesibles en uno o dos días y el manejo de la muestra es más sencillo. La principal limitación de la PCR es el costo y la disponibilidad del laboratorio. Este análisis es la prueba preferida para detectar HSV en líquido cefalorraquídeo. Sin importar el examen que se realice, debe determinarse el tipo de HSV porque esto influye en la asesoría y el pronóstico de largo plazo. Un resultado negativo en el cultivo o PCR no descarta la infección. Los resultados positivos falsos son raros.

Se cuenta con varios sistemas de pruebas serológicas para encontrar anticuerpos contra las glucoproteínas G1 y G2 de HSV (Anzivino, 2009; Centers for Disease Control and Prevention, 2010a). Estas proteínas inducen respuestas de anticuerpos específicos contra HSV-1 y HSV-2, respectivamente, y permiten diferenciar de manera confiable entre los dos. Esto permite confirmar la infección clínica e identificar a los portadores asintomáticos. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó técnicas de tipo específico, las cuales comprenden el enzimoinmunoanálisis (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) o las pruebas de inmunotransferencia. Los proveedores deben solicitar métodos basados en glucoproteínas G específicas de cada tipo cuando se practiquen pruebas serológicas. La sensibilidad se aproxima al 90 o 100%, con especificidad de 99 a 100% (Wald, 2002). Los anticuerpos IgG casi siempre se detectan una a dos semanas después de una infección primaria. La búsqueda de anticuerpos IgM no es una prueba útil.

Los médicos solicitan cada vez más la prueba en el punto de atención como guía en el tratamiento durante el parto o cerca del mismo. Hay pruebas serológicas para tipo específico, en las cuales se usa sangre capilar o suero. La sensibilidad varía entre 80 y 98%, con especificidad ≥96%. Tal vez haya resultados positivos y negativos falsos. Gardella et al. (2010) crearon una prueba de PCR cuantitativa en tiempo real para secreciones genitales. Ellos informaron sensibilidad de 99.6% y especificidad de 96.7%, con un tiempo de respuesta de dos horas. Estas características serían valiosas para guiar la toma de decisiones clínicas durante el parto.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) no recomienda la detección serológica de herpes en el embarazo debido al costo y los datos limitados sobre la eficacia para reducir la aparición de herpes neonatal. El análisis de costos y decisión para la detección prenatal de anticuerpos contra un tipo específico y el tratamiento supresor para las parejas concluye que el costo es inaceptable (Barnabas, 2002; Rouse, 2000; Thung, 2005). En contraste, Baker et al. (2004) encontraron que puede ser rentable. Cleary et al. (2005) calcularon que la detección prenatal universal reduciría las tasas de muerte perinatales y secuelas graves del HSV neonatal, pero también encontraron que sería necesario tratar a 3 849 mujeres para prevenir un caso de muerte neonatal o enfermedad con secuelas graves. La detección universal identificaría a mujeres no diagnosticadas antes, que puedan recibir asesoría sobre prácticas seguras y supresión antiviral previa al parto, pero aún no se demuestra un beneficio concreto.

Tratamiento

El tratamiento antiviral con aciclovir, famciclovir o valaciclovir se ha usado para tratar el herpes genital durante el primer episodio en no embarazadas. Los preparados orales o parenterales atenúan la infección clínica y la duración de la diseminación del virus. También se ha administrado un régimen terapéutico supresor para limitar las infecciones recurrentes y reducir la transmisión heterosexual (Corey, 2004, 2012). Para el malestar intenso, los analgésicos orales y los anestésicos tópicos brindan cierto alivio y la retención urinaria se trata con una sonda vesical permanente. El aciclovir al parecer es inocuo para utilizarse en embarazadas (Briggs, 2011; Stone, 2004). El laboratorio fabricante de aciclovir y valaciclovir en cooperación con los Centers for Disease Control and Prevention han mantenido un registro de resultados tras la administración de estos fármacos durante el embarazo hasta 1999. Se valoraron más de 700 recién nacidos expuestos durante el primer trimestre y no tuvieron un incremento de los efectos adversos (Stone, 2004). Por el momento, son insuficientes los datos en relación con la exposición al famciclovir, aunque se está llevando un registro de los embarazos (1-888-669-6682).

Las mujeres con un brote primario durante la gestación pueden recibir tratamiento antiviral para atenuar y reducir la duración de los síntomas y la diseminación del virus (cuadro 65-5). Algunas pacientes con infección concomitante por VIH necesitan un régimen terapéutico más prolongado. Aquéllos con infección por HSV grave o diseminada reciben aciclovir intravenoso en dosis de 5 a 10 mg/kg cada ocho horas, durante dos a siete días hasta observar una mejoría clínica. Esto va seguido de un tratamiento antiviral oral para completar por lo menos 10 días de plan terapéutico total (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). Las infecciones recurrentes por HSV durante el embarazo se tratan sólo para el alivio sintomático (cuadro 65-5). Hay notificaciones de resistencia a aciclovir, sobre todo con HSV-2 y en pacientes inmunodeprimidos (Corey, 2012).

Profilaxia de la diseminación perinatal

Diversos estudios han demostrado que la supresión con aciclovir o valaciclovir iniciada a las 36 semanas de gestación reduce el número de brotes de HSV en el término, lo cual disminuye la necesidad de cesáreas (Hollier, 2008). Tal tratamiento supresor también reduce la diseminación del virus definida tanto mediante cultivo como por técnicas de PCR (Scott, 2002; Sheffield, 2006; Watts, 2003). Sheffield et al. (2003) publicaron una revisión general de estudios sobre la profilaxia con aciclovir administrada desde las 36 semanas hasta el parto. Ellos observaron que el tratamiento supresor en el parto se asociaba a una reducción notable de las recurrencias de la infección clínica por HSV, cesáreas por reaparición de HSV, detección total de dicho virus y diseminación asintomática. Estudios posteriores en los que se ha utilizado la supresión con valaciclovir han demostrado resultados similares (Andrews, 2006; Sheffield, 2006). A causa de estos estudios, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomienda el tratamiento viral a las 36 semanas o más en las mujeres que han tenido alguna recurrencia durante el embarazo. No está claro si es necesaria la supresión en aquéllas con brotes epidémicos antes, pero no durante la gestación. Se conocen varios informes de casos de enfermedad neonatal atípica por herpes luego de la supresión viral materna. Por tanto, esta última no previene todos los casos de enfermedad neonatal (Pinninti, 2012).

Al momento de presentarse para el parto, cuando la mujer tiene antecedente de HSV, se le debe preguntar sobre síntomas prodrómicos, como ardor o prurito vulvar. Se le practica una exploración cuidadosa de vulva, vagina y cuello uterino, y se realiza cultivo o prueba PCR de lesiones sospechosas. Hoy día, no hay una técnica aprobada para el punto de atención para guiar el tratamiento. La cesárea está indicada en pacientes con lesiones genitales activas o síntomas prodrómicos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Resulta notable que 10 a 15% de los recién nacidos con HSV son hijos de mujeres que tuvieron cesárea. Este procedimiento no se recomienda en aquéllas con antecedente de infección por HSV, pero sin enfermedad genital activa al momento del parto. Además, una lesión activa en una zona no genital no constituye una indicación para la cesárea. En lugar de eso, se coloca un vendaje oclusivo y se permite el parto vaginal.

No hay evidencia de que las lesiones externas causen infección fetal ascendente en presencia de rotura prematura de membranas. Major et al. (2003) describieron el tratamiento expectante de esta última en 29 mujeres con embarazo <31 semanas. No hubo casos de HSV neonatal y el riesgo máximo de infección se calculó en 10%. En estas circunstancias es aceptable la administración de tratamiento antiviral, pero no se ha demostrado su eficacia. En las mujeres con recurrencia clínica en el parto, no hay una duración absoluta de la rotura de membranas, después de la cual, sea conveniente una cesárea para el feto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Las pacientes con HSV activo pueden amamantar a su hijo si no tienen lesiones mamarias por HSV activas. Se recomienda el lavado riguroso de manos. Se puede administrar valaciclovir y aciclovir durante la lactancia natural ya que las concentraciones de los fármacos en la leche materna son bajas. En un estudio se observó que la concentración de aciclovir era de sólo 2% con respecto a la utilizada para la dosis terapéutica del recién nacido (Sheffield, 2002a).

Hay otros antivirales en progreso. Uno es pritelivir, un complejo helicasa-primasa viral que reduce la diseminación de HSV-2 (Wald, 2014). Además, se mantiene una investigación activa para desarrollar la vacuna contra HSV-2. Dos vacunas de prueba, basadas en la subunidad de la glucoproteína D, han producido beneficios en parejas discordantes al reducir el contagio de HSV-2 (Stanberry, 2002). Resulta interesante que un estudio reciente controlado con asignación al azar de una nueva vacuna para HSV-2, cuya base es la glucoproteína D, resultó eficaz en mujeres para prevenir la enfermedad genital por HSV-1, pero no por HSV-2 (Belshe, 2012). Se necesita más investigación para comprender mejor estos resultados difíciles y contradictorios (Johnson, 2011).

Haemophilus ducreyi causa úlceras genitales dolorosas no induradas llamadas chancros blandos, que en ocasiones se acompañan de linfadenopatía inguinal supurativa dolorosa. Ésta es frecuente en algunos países en desarrollo, pero hacia la década de 1970 se había vuelto rara en Estados Unidos. Hubo un aumento a finales del decenio de 1980, pero sólo se informaron 15 casos en ese país en 2012. Tal vez este marcado decremento represente un declive real, aunque quizá se debe a dificultades diagnósticas que conducen al diagnóstico insuficiente (Centers for Disease Control and Prevention, 2013b). Es importante indicar que la lesión ulcerativa es un factor de alto riesgo para la transmisión de VIH.

El diagnóstico por cultivo es difícil porque no se cuenta con los medios apropiados; por ello, se establece el diagnóstico clínico cuando las úlceras genitales dolorosas típicas son negativas en la prueba de campo oscuro para espiroquetas y en las técnicas para herpes. No se cuenta todavía con un método de PCR autorizado por la FDA. El tratamiento recomendado durante el embarazo es azitromicina, 1 g por vía oral en una sola dosis; eritromicina base, 500 mg por vía oral, tres veces al día, durante siete días o, ceftriaxona, 250 mg en una sola dosis intramuscular (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b).

El virus del papiloma humano (HPV) se ha convertido en una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes y se han identificado más de 30 tipos que infectan la región genital. La mayoría de las mujeres en edad de procrear se infecta a los pocos años de iniciar su actividad sexual, aunque casi todas las infecciones son asintomáticas y transitorias. Los tipos 16 y 18 de HPV oncógenos o de alto riesgo causan displasia y se describen en el capítulo 63 (p. 1222). Las verrugas mucocutáneas externas, denominadas condilomas acuminados, casi siempre se originan de HPV tipos 6 y 11, aunque también pueden ser resultado de los tipos HPV de riesgo oncógeno intermedio y alto.

La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003 a 2006 informó una prevalencia de HPV general de 43% en mujeres de 14 a 59 años de edad (Hariri, 2011). También se informó una seroprevalencia de 27% en sujetos de 18 a 25 años de vida en el National Longitudinal Study of Adolescent Health (Manhart, 2006). Se han notificado frecuencias semejantes de positividad a HPV entre las embarazadas (Aydin, 2010; Gajewska, 2005; Hernandez-Giron, 2005; Rama, 2010). La prevalencia es más alta en los grupos de menor edad.

Verrugas genitales externas (condilomas acuminados)

Por motivos desconocidos, las verrugas genitales aumentan de número y de tamaño durante el embarazo. La aceleración de la replicación viral por los cambios fisiológicos del embarazo puede explicar el crecimiento de las lesiones perineales y la evolución de alguna a neoplasia cervicouterina (Fife, 1999; Rando, 1989). Estas lesiones a veces aumentan de tamaño y llenan la vagina o cubren el perineo; por ello es difícil el parto vaginal o la episiotomía (fig. 65-7). Puesto que la infección por HPV puede ser leve y multifocal, la mayoría de las mujeres con lesiones vulvares también tiene una infección cervicouterina y viceversa (Ault, 2003; Kroupis, 2011; Reichman, 2012).

Tratamiento

Puede haber una respuesta incompleta al tratamiento durante el embarazo, pero las lesiones suelen mejorar o experimentar regresión con rapidez después del parto. Como consecuencia, no siempre es necesaria la erradicación de las verrugas durante el embarazo. El tratamiento se orienta a reducir al mínimo la toxicidad del mismo para la madre y el feto y a disminuir el volumen de las verrugas genitales sintomáticas. Se dispone de varios fármacos, pero el embarazo limita su utilización. No hay pruebas definitivas que indiquen que cualquiera de los fármacos mencionados más adelante sea superior a otro (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b; Wiley, 2002).

El ácido tricloroacético o dicloroacético, en solución al 80 a 90%, aplicado de forma tópica una vez a la semana es un esquema eficaz para las verrugas externas. Algunos prefieren crioterapia, ablación con láser o extirpación quirúrgica (Arena, 2001; Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). Los fármacos no recomendados durante el embarazo por las preocupaciones sobre la seguridad materna y fetal incluyen resina de podofilina, solución o gel al 0.5% de podofilox, crema de imiquimod al 5%, interferón y sinecatequinas.

Infección neonatal

La papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil es una neoplasia infrecuente y benigna de la laringe. Puede causar disfonía y disnea en los niños y suele deberse a los HPV de tipos 6 u 11. En algunos casos, la infección genital materna por HPV se acompaña de papilomatosis laríngea, pero los estudios muestran diferentes frecuencias de transmisión neonatal. Aunque algunos investigadores han comunicado cifras de hasta 50%, quizás estos datos sean por contaminación materna o por infección transitoria por HPV (Campisi, 2010; Winer; 2004). Un estudio danés demográfico indicó un riesgo de transmisión neonatal de 7 por 1 000 mujeres infectadas (Silverberg, 2003). La rotura prolongada de membranas se acompañó de una duplicación del riesgo, pero éste no guardó relación con el método de parto. Este bajo riesgo de transmisión se ha confirmado en los estudios posteriores (Heim, 2007; Smith, 2004). Por último, estudios de vigilancia a largo plazo indican un riesgo de transmisión vertical muy bajo (Manns, 1999; Smith, 2004). Se desconoce el beneficio de la cesárea para disminuir la posibilidad de transmisión y, por tanto, hoy día no se recomienda sólo para prevenir la transmisión de HPV (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). La vacunación contra HPV puede disminuir la tasa con el tiempo (Hawkes, 2008; Kim, 2008).

Inmunización

Las vacunas de HPV desactivado están autorizadas en Estados Unidos. Se cuenta con una vacuna tetravalente que contiene los tipos 6, 11, 16 y 18 de HPV, y una vacuna divalente compuesta por los tipos 16 y 18 de HPV. Ambas se aplican en serie de tres dosis y están autorizadas para mujeres y varones ≤26 años. Son eficaces para varones (Giuliano, 2011). No se recomiendan para embarazadas, aunque ocurren exposiciones inadvertidas. Garland et al. (2009) analizaron los datos de las exposiciones en cinco estudios clínicos fase III de la vacuna tetravalente mencionada antes. No encontraron resultados adversos del embarazo relacionados con la vacuna. Wacholder et al. (2010) acumularon datos de dos estudios multicéntricos fase III y no encontraron relación entre la vacunación para HPV y el riesgo de aborto. Se mantiene vigilancia posterior a la autorización mediante un registro de embarazo del fabricante (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010a). Las mujeres que amamantan pueden recibir la vacuna. Si después de iniciar la serie de vacunas se descubre que una mujer está embarazada, las dosis restantes deben posponerse hasta después del parto.

Las embarazadas a menudo tienen aumento de la secreción vaginal, que, en muchos casos, no es patológico (cap. 4, pág. 50). La flora microbiana vaginal brinda protección contra la infección. El proyecto del microbioma humano está en proceso para aclarar la composición y la función de la microflora vaginal normal (Lamont, 2011).

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana (BV, bacterial vaginosis) no es una infección en sentido estricto, sino una mala distribución de la flora vaginal normal. La cantidad de lactobacilos disminuye y hay una expresión excesiva de bacterias anaeróbicas, que incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y algunas de Bacteroides. Hasta 30% de las mujeres en edad reproductiva tiene vaginosis bacteriana (Allsworth, 2007; Koumans, 2007; Simhan, 2008). La deficiencia de vitamina D se identificó como un factor de riesgo para vaginosis en el embarazo. Además, las duchas, las parejas múltiples, la juventud, el tabaquismo y la raza negra se relacionan con vaginosis en las embarazadas o no embarazadas (Bodnar, 2009; Desseauve, 2012; Hensel, 2011). Durante la gestación, la vaginosis se relaciona con parto prematuro, aborto temprano y tardío, y aumento de la morbilidad neonatal (Goldenberg, 2008; Laxmi, 2012). El tratamiento sólo se utiliza en las mujeres sintomáticas, que casi siempre se quejan de una secreción con olor a pescado. El tratamiento preferido es metronidazol, 500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días; 250 mg tres veces al día por siete días, o clindamicina oral, 300 mg dos veces al día por siete días (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). Por desgracia, aunque es posible la erradicación, el régimen terapéutico no reduce las tasas de parto prematuro y no se recomienda la detección habitual (McDonald, 2007).

Tricomonosis

Trichomona vaginalis puede identificarse durante la exploración prenatal hasta en 20% de las mujeres. La vaginitis sintomática es mucho menos prevalente y se caracteriza por leucorrea espumosa, prurito e irritación. Las tricomonas son fáciles de ver en secreciones vaginales frescas como microorganismos móviles flagelados piriformes, un poco más grandes que los leucocitos.

Una sola dosis oral de 2 g de metronidazol es eficaz para erradicar T. vaginalis (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). Puede usarse a cualquier edad gestacional (múltiples estudios mostraron que no hay relación entre la administración de metronidazol en cualquier trimestre y malformaciones u otros efectos neonatales) (Briggs, 2011). Algunos estudios vinculan la infección por tricomonas con el parto prematuro, pero el tratamiento no reduce este riesgo (Gulmezoglu, 2011; Wendel, 2007). Por tanto, no se recomienda la detección ni el tratamiento de las pacientes asintomáticas durante el embarazo.

Candidosis

Candida albicans y otras especies de Candida pueden identificarse en cultivos vaginales durante el embarazo en casi 25% de las mujeres. La colonización asintomática no requiere de tratamiento. Sin embargo, en ocasiones estos microorganismos causan una secreción irritante profusa en extremo, relacionada con prurito, hipersensibilidad y edema de la vulva. El tratamiento eficaz incluye varias cremas de fármacos tipo azol que incluyen butoconazol al 2%, clotrimazol al 1%, miconazol al 2% y terconazol al 0.4 a 0.8% aplicadas por siete días (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). Se recomienda el tratamiento tópico, pero como se describe en el capítulo 12 (pág. 247), los fármacos tipo azol orales casi siempre se consideran seguros (Pitsouni, 2008). En algunas mujeres es probable que la infección recurra y requiera tratamiento repetido durante el embarazo. En estos casos, la infección sintomática casi siempre desaparece después del embarazo (Sobel, 2007).

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se describió por primera vez en 1981 y hoy día es una de las peores pandemias mundiales en la historia. En todo el mundo se estima que en 2012 había 35.3 millones de personas infectadas con VIH/sida, 2.3 millones de casos nuevos de infección por VIH y 1.6 millones de muertes relacionadas con este virus (UNAIDS, 2013). En Estados Unidos, hasta 2011, los Centers for Disease Control and Prevention (2013a) calcularon que había más de 1.1 millones de personas infectadas y más de 636 000 defunciones (Centers for Disease Control and Prevention, 2013a). En 2010, las mujeres constituyeron 20% de todos los casos de infección por VIH/sida en adultos y adolescentes, la mayoría como resultado del contacto heterosexual. Al comparar el año 2008 con el 2011, la frecuencia de VIH disminuyó en mujeres, sobre todo en las de raza negra y afroamericana y entre las que contrajeron el virus por contacto heterosexual.

La cifra calculada de casos de sida adquiridos en el periodo perinatal ha disminuido mucho en los últimos 20 años (fig. 65-8). Esto se debe sobre todo a la implementación de pruebas prenatales para VIH y el tratamiento antiviral a las embarazadas y después al recién nacido (De Cock, 2012). Además, el tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly active antiretroviral therapy) ha permitido que cada vez más personas vivan con infección crónica por VIH y, por tanto, que la morbilidad relacionada también afecte al embarazo (Fenton, 2007).

Etiopatogenia

Los agentes causales del sida son retrovirus de RNA llamados virus de inmunodeficiencia humana VIH-2 y VIH-2. La mayoría de los casos en todo el mundo se debe a la infección con VIH-1. La transmisión es similar a la del virus de la hepatitis B y el contacto sexual es el modo principal. El virus también se transmite por sangre y productos contaminados con ésta, y las madres infectadas pueden contagiar a sus fetos en el periodo perinatal o a través de su leche. El principal factor determinante para la transmisión de VIH-1 es la cantidad de virus en el plasma.

El denominador común de la enfermedad clínica es una inmunodepresión intensa que origina diversas infecciones oportunistas y neoplasias. La transmisión sexual ocurre cuando las células dendríticas de la mucosa se unen a la glucoproteína gp120 de la envoltura de VIH. Estas células dendríticas luego presentan la partícula viral a los linfocitos derivados del timo o linfocitos T. Estos linfocitos se definen fenotípicamente por el antígeno de superficie de glucoproteína, grupo de diferenciación 4 (CD4, cluster of differentiation 4). El lugar de CD4 hace las veces de un receptor del virus. Se necesitan correceptores para que el virus entre en la célula y los identificados con más frecuencia son dos receptores de quimiocina (CCR5 y CXCR4) (Fauci, 2012; Sheffield, 2007). El correceptor CCR5 se encuentra en la superficie celular de los linfocitos CD4 positivos (CD4+) en estados que evolucionan con gran concentración de progesterona, como el embarazo, lo cual tal vez ayude a la entrada del virus (Sheffield, 2009).

Después de la infección inicial, el grado de viremia suele disminuir y estabilizarse, y los pacientes que tienen la máxima densidad viral en este momento evolucionan con más rapidez al sida y la muerte (Fauci, 2007, 2012). Como se muestra en la figura 65-9, la carga viral y la aparición de infección neonatal tienen una relación directa. Con el tiempo, el número de linfocitos T se reduce de manera lenta y progresiva, lo cual al final genera inmunodepresión profunda. Aunque se cree que el embarazo tiene efectos mínimos en el recuento de linfocitos T CD4+ y la concentración de RNA de VIH, este último parámetro a menudo es mayor seis meses después del parto que durante el embarazo. Las concentraciones más altas de citocinas inflamatorias y el decremento de los linfocitos T reguladores en el embarazo avanzado pueden contribuir a la morbilidad materna y fetal (Richardson, 2011).

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación posterior a la exposición a la enfermedad clínica va de días a semanas y el promedio es de tres a seis semanas. La infección aguda por VIH es similar a muchos otros síndromes virales y por lo general dura menos de 10 días. Los síntomas frecuentes abarcan fiebre y diaforesis nocturna, fatiga, exantema, cefaleas, linfadenopatía, faringitis, mialgias, artralgias, náusea, vómito y diarrea. Después de la abolición de los síntomas, la viremia crónica se estabiliza. La evolución desde la viremia asintomática hasta el sida tiene un tiempo mediano de unos 10 años (Fauci, 2008). La vía de infección, la patogenicidad de la cepa viral infectante, el inóculo viral inicial y el estado inmunitario del hospedador son factores que influyen en la rapidez de la evolución.

Diversas manifestaciones clínicas y datos de laboratorio pronosticarán el avance de la enfermedad. Son frecuentes la linfadenopatía generalizada, la leucoplasia vellosa oral, las úlceras aftosas y la trombocitopenia. Algunas de las infecciones oportunistas relacionadas con sida incluyen candidosis esofágica o pulmonar; lesiones de herpes simple o zoster persistentes; condilomas acuminados; tuberculosis pulmonar; neumonía, retinitis o enfermedades digestivas por citomegalovirus; molusco contagioso; neumonía por Pneumocystis jiroveci, y toxoplasmosis, entre otras. La afectación neurológica es frecuente y cerca de 50% de los pacientes tiene síntomas que afectan el sistema nervioso central. Un recuento de linfocitos CD4+ <200/mm³ también se considera definitiva para el diagnóstico de sida.

Las mujeres con VIH presentan trastornos ginecológicos únicos, como anomalías menstruales, necesidades anticonceptivas y neoplasia genital, que se describen en Williams. Ginecología, 2ª edición (Werner, 2012). Algunos de éstos y otras STI pueden persistir durante el embarazo (Cejtin, 2003; Stuart, 2005). El embarazo repetido no tiene un efecto importante en la evolución clínica o inmunitaria de la infección viral (Minkoff, 2003).

Detección prenatal de VIH

Los Centers for Disease Control and Prevention (2006, 2010a), la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011), así como el United States Preventive Services Task Force (2012) recomiendan la detección prenatal como una estrategia con opción al rechazo. Esto significa que se notifica a la mujer que se incluyen las pruebas de VIH en una serie completa de análisis prenatales, pero que se puede declinar la prueba. Se brinda información a las mujeres con respecto al VIH, pero no se les obliga a que firmen un consentimiento específico. Con estas estrategias en las que se ofrece la opción de rechazar la prueba, han aumentado las realizaciones de pruebas de VIH. Cada médico debe tener presente las leyes estatales específicas en torno a la detección sistemática.

En regiones en las que la frecuencia de VIH o sida es de 1 por 1 000 personas-año o más o en mujeres con un riesgo alto de adquirir VIH durante el embarazo, se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Los factores de alto riesgo comprenden el uso de fármacos inyectables, la prostitución, una pareja sexual con infección por VIH sospechada o confirmada, múltiples parejas sexuales o un diagnóstico de otra enfermedad de transmisión sexual. En varios estados, también se recomiendan o se establecen como obligatorias las pruebas de VIH en el parto.

La detección se hace mediante enzimoinmunoanálisis con sensibilidad >99.5%. Una prueba positiva se confirma con un inmunoanálisis por el método de inmunotransferencia o análisis inmunofluorescente (IFA, immunofluorescence assay), los cuales tienen una gran especificidad. Según los Centers for Disease Control and Prevention (2001), se pueden detectar anticuerpos en la mayoría de los pacientes en el primer mes de la infección y, por consiguiente, la serotipificación de anticuerpo no siempre descarta la infección inicial. Para la infección por VIH primaria aguda, es posible la identificación del antígeno central p24 del virus o el RNA o DNA viral. Los resultados de confirmación positivos falsos son infrecuentes (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b).

Las mujeres con atención prenatal escasa o con un estado de VIH no confirmado en el parto deben realizarse una prueba de VIH “rápida”. Estas pruebas permiten detectar anticuerpos de VIH en 60 min o menos y tienen sensibilidades y especificidades semejantes a las técnicas de ELISA habituales (Chetty, 2012). Un resultado negativo en una prueba rápida no tiene que confirmarse. Sin embargo, en una mujer expuesta a VIH en los tres meses previos se recomienda repetir el análisis. El resultado positivo en una prueba rápida debe confirmarse con el método de inmunotransferencia o con un IFA. Como se muestra en el cuadro 65-6, las intervenciones perinatales y neonatales para reducir la transmisión perinatal se basan en los resultados de la prueba rápida inicial, y pueden suspenderse si el análisis confirmatorio es negativo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011; Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). Hay una lista detallada de las pruebas rápidas para VIH disponibles en Estados Unidos en http://www.cdc.gov/hiv/topics/testing/resources/fact-sheets/rt-lab.htm (Centers for Disease Control and Prevention, 2007). El estudio Mother-Infant Rapid Intervention at Delivery (MIRIAD) indicó que las pruebas rápidas para VIH pueden usarse para identificar a las mujeres infectadas a fin de administrar la profilaxia antirretroviral en el periodo perinatal tanto a la madre como al lactante (Bulterys, 2004).

Transmisión materna y perinatal

La transmisión transplacentaria de VIH puede ocurrir pronto y se ha identificado el virus en muestras de abortos provocados (Lewis, 1990). Sin embargo, en la mayoría de los casos la transmisión madre a hijo durante el parto es la causa más común de infección pediátrica por el VIH. Está infectado entre 15 y 40% de los recién nacidos hijos de mujeres infectadas con VIH sin tratamiento que no los amamantan. Kourtis et al. (2001) propusieron un modelo para calcular la distribución temporal de la transmisión vertical. Ellos calculan que 20% de la transmisión surge antes de las 36 semanas, 50% en los días previos al parto y 30% durante el parto. La transmisión con la lactancia puede ser de hasta 30 a 40% y se relaciona con la carga viral general (Kourtis 2006, 2007a; Slyker, 2012). La transmisión vertical es más frecuente en los partos prematuros, sobre todo con la rotura de membranas prolongada. Al analizar los datos del Perinatal AIDS Collaborative Transmission Study, Kuhn et al. (1999) informaron un aumento de casi cuatro veces en el riesgo durante el parto prematuro. Antes la rotura de membranas se acompañaba de un mayor riesgo de transmisión perinatal, pero los análisis recientes en presencia del tratamiento antiviral combinado no han establecido que éste sea un factor de riesgo cuando la carga viral es <1 000 copias/ml (Cotter, 2012).

En mujeres no embarazadas, hay una relación entre las STI concomitantes y la transmisión horizontal de VIH. También hay evidencia de que la transmisión vertical perinatal aumenta cuando existe STI (Schulte, 2001; Watts, 2012). Las mujeres con anticuerpos contra HSV-2 tienen un aumento importante de 50% en el riesgo de transmisión vertical de HSV-1 durante el parto (Cowan, 2008). Se atribuyó hasta 25% de transmisión vertical a la infección materna concomitante con HSV-2. El aumento en las concentraciones de citocina y quimiocina en la placenta, reflejo de la inflamación, se relaciona con la transmisión intrauterina (Kumar, 2012). Sin embargo, un análisis Cochrane reciente no pudo demostrar que el control de la infección de transmisión sexual sea una estrategia preventiva para prevenir el contagio con VIH (Ng, 2011).

La transmisión perinatal de VIH tiene una relación más exacta con la carga materna de RNA de VIH (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2012; Watts, 2002). Como se muestra en la figura 65-9, la infección neonatal de cohorte fue de 1% con <400 copias/ml y correspondió a >30% cuando la concentración de RNA viral materna era >100 000 copias/ml. Sin embargo, la transmisión de la infección por VIH se ha observado con todas las concentraciones de RNA de VIH, incluidas las que no son detectables con las pruebas actuales. Esto puede atribuirse a la discordancia entre la carga viral en plasma y en las secreciones genitales. Debido a estos datos, la carga viral no debe usarse para decidir si se inicia el tratamiento antirretroviral en el embarazo.

Asesoría previa a la concepción

Debe conversarse la anticoncepción eficaz, si no se desea un embarazo. Ciertos fármacos antivirales reducen la eficacia de la anticoncepción hormonal y se describen en el capítulo 38 (pág. 708). Estas recomendaciones están disponibles en http://AIDSinfo.nih.gov y se actualizan con frecuencia a medida que se dispone de nuevos datos. La asesoría también debe incluir información para disminuir las conductas sexuales de alto riesgo con el propósito de evitar la transmisión y reducir la adquisición de otras enfermedades de transmisión sexual. Se analizan los fármacos antirretrovirales que se administran hoy día para asegurarse de evitar aquéllos con un gran potencial teratógeno si la mujer se embaraza. Un ejemplo específico es efavirenz, que tiene efectos teratógenos importantes sobre los fetos de primates (Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, 2013). Deben preferirse también los que reducen la densidad viral de RNA de VIH de forma eficaz antes del embarazo.

Tratamiento durante el embarazo

Estas mujeres necesitan atención especial y son atendidas en colaboración con médicos que tienen un interés especial en este campo. En el Parkland Hospital, la valoración inicial de una embarazada que tiene una infección por VIH comprende:

• Análisis de laboratorio prenatales habituales que comprenden creatinina sérica, hemograma y detección de bacteriuria (cap. 9, pág. 171).

• Cuantificación del RNA de VIH en plasma: “densidad viral” y recuentos de linfocitos T CD4+, así como pruebas de resistencia antirretroviral.

• Concentración de aminotransferasa hepática.

• Detección serológica de HSV-1, HSV-2, citomegalovirus, toxoplasmosis y hepatitis C.

• Radiografía torácica inicial.

• Prueba cutánea para tuberculosis: derivado proteínico purificado (PPD, purified protein derivative) o prueba de liberación de interferón γ.

• Valoración de la necesidad de vacunas neumocócica, para hepatitis B y A, Tdap y gripe (influenza).

• Valoración ecográfica para establecer la edad gestacional.

Tratamiento antirretroviral

Éste se recomienda en todas las embarazadas infectadas con VIH. Esto puede significar un cambio para las que no recibían régimen terapéutico cuando no estaban embarazadas porque no cumplían con determinados criterios. El tratamiento reduce el riesgo de transmisión perinatal sin importar el recuento de linfocitos T CD4+ o de las concentraciones de RNA de VIH. El régimen terapéutico antirretroviral es complicado y el embarazo sólo aumenta la complejidad. En general, el tratamiento antirretroviral altamente activo se comienza cuando la mujer no está recibiendo ya uno de los esquemas. Los antirretrovirales se agrupan en varias clases y se utilizan para crear planes antirretrovirales (cuadro 65-7). El 2012 Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission clasifica cada fármaco en cinco categorías de uso: preferido, alternativo, en circunstancias especiales, no recomendado y con datos insuficientes para recomendar su utilización. Se asesora a la paciente sobre los riesgos y los beneficios de los antirretrovirales para tomar una decisión informada respecto de su régimen terapéutico. Cualquiera que sea el plan que se inicie, es importante cumplirlo porque eso reduce el riesgo de resistencia viral al fármaco.

El Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission (2012) publicó lineamientos que detallan el tratamiento en distintas situaciones durante el embarazo (cuadro 65-8). A las mujeres que ya recibían HAART al principio del embarazo, se les alienta a continuar el régimen si la supresión viral es la adecuada. El riesgo de anomalías en el tubo neural relacionado con efavirenz se limita a las primeras seis semanas del embarazo. Por tanto, este fármaco puede continuarse si la paciente se presenta después de este momento y se documenta la supresión viral adecuada. Hasta hace poco se recomendaba la adición de zidovudina a todos los regímenes. Sin embargo, hoy día, es adecuado continuar un plan terapéutico sin zidovudina en las mujeres con supresión adecuada de la viremia. Se administra zidovudina intravenosa durante el trabajo de parto y el parto a las pacientes con carga viral RNA de VIH >400 copias/ml o cuando se desconozca la carga viral próxima al parto (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2012). Se administra mediante infusión una dosis de impregnación de 2 mg/kg durante una hora, seguida de 1 mg/kg/h de zidovudina hasta el parto.

Las mujeres que nunca han recibido tratamiento antirretroviral se clasifican en dos categorías: la primera, en la cual las mujeres que cumplen los criterios para iniciar el régimen terapéutico antirretroviral de adultas no embarazadas reciben HAART, sea cual sea el trimestre del embarazo. Debido a un incremento del riesgo de hepatotoxicidad, sólo se utiliza nevirapina en aquéllas con recuentos de linfocitos CD4+ <250 linfocitos/mm³. En general, el esquema de HAART inicial consiste en dos nucleósidos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitors) más un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (NNRTI, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) o inhibidores de la proteasa. En el Parkland Hospital, desde 2014 el esquema habitual en las mujeres que nunca han recibido tratamiento consiste en lopinavir-ritonavir más zidovudina-lamivudina. El lopinavir-ritonavir debe aumentarse al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre. Atazanavir, otro inhibidor de la proteasa, también está listado ya como fármaco preferente y puede usarse en lugar de lopinavir-ritonavir. Si se utiliza, se combina con dosis bajas de ritonavir como refuerzo.

La segunda categoría incluye a las embarazadas infectadas con VIH sin tratamiento previo que no satisfacen las indicaciones para las adultas no embarazadas para tratamiento antirretroviral. Se aconseja a estas pacientes sobre los beneficios de iniciar el régimen terapéutico para prevenir la transmisión perinatal del virus. Debido a los efectos teratógenos posibles, las mujeres pueden posponer el tratamiento hasta el segundo trimestre. No obstante, el inicio más temprano puede ser más eficaz para reducir la transmisión perinatal (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2012; Read, 2012).

Aquéllas que ya han recibido tratamiento antirretroviral, pero que al momento no toman fármacos, deben someterse a pruebas de resistencia de VIH porque el uso de antirretrovirales aumenta su riesgo de resistencia farmacológica. Los regímenes pueden adaptarse con base en el uso previo de medicamentos y la respuesta, así como los patrones de resistencia actual. El grupo final incluye a quienes acuden en trabajo de parto y no toman fármacos. Estas mujeres reciben zidovudina intravenosa durante el parto (cuadro 59-8). La línea telefónica National Perinatal HIV (1-888-448-8765) es un servicio que funciona con fondos federales y proporciona consulta gratuita a los médicos.

Valoración de laboratorio

Se realizan pruebas de recuento de linfocitos T CD4+, carga de RNA de VIH, biometría hemática completa y de función hepática cuatro semanas después de iniciar o cambiar el tratamiento para valorar la respuesta y descartar la toxicidad. Después de eso, la carga de RNA de VIH se mide cada mes hasta que la concentración sea indetectable. Los recuentos de linfocitos T CD4+ y RNA de VIH pueden medirse cada trimestre. Si la carga de RNA de VIH aumenta o no disminuye lo suficiente, se valoran la observancia terapéutica y la resistencia a fármacos antirretrovirales. El cumplimiento deficiente es un problema sustancial en el embarazo.

En los estudios iniciales hubo una relación entre la intolerancia a la glucosa y el uso de inhibidor de la proteasa, pero esto no se ha confirmado (Hitti, 2007; Tang, 2006). Debe efectuarse una prueba de glucosa sérica estándar como detección entre las 24 y 28 semanas, a menos que esté indicada antes. Además, es importante la vigilancia cuidadosa de las interacciones entre los antirretrovirales y los tratamientos para infección oportunista, hepatitis B, hepatitis C y tuberculosis (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2012; Piscitelli, 2001).

Complicaciones de la infección por VIH

El tratamiento de algunas complicaciones de la infección por VIH puede alterarse con el embarazo. Si el recuento de linfocitos T CD4+ es <200/mm³, se recomienda la profilaxia primaria contra la neumonía por P. jiroveci (antes denominado P. carinii) mediante trimetoprim-sulfametoxazol o dapsona. Para la neumonitis, el tratamiento comprende trimetoprim-sulfametoxazol oral o intravenoso o dapsona y trimetoprim. Otras infecciones oportunistas sintomáticas que pueden presentarse son toxoplasmosis latente o recién adquirida, infección por el herpesvirus, micobacterias y Candida. Los National Institutes of Health, la Infectious Diseases Society of America y los Centers for Disease Control and Prevention (2013) han publicado los lineamientos para la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas. La infección materna por VIH también se vincula con restricción del crecimiento fetal, preeclampsia y rotura prematura de membranas (Ndirangu, 2012; Rollins, 2007; Suy, 2006).

Resultados perinatales

Incluso con tratamiento, la aparición de complicaciones perinatales en las mujeres infectadas con VIH es mayor, aunque los nuevos regímenes farmacológicos pueden disminuir estas tasas. En los Perinatal Treatment Guidelines de 2012, se revisaron múltiples estudios que consideran la relación de los antirretrovirales con el parto prematuro. La mayoría mostró un pequeño pero importante aumento en el riesgo. Kourtis et al. (2007b) llevaron a cabo un metaanálisis de 14 investigaciones europeas y estadounidenses y no identificaron mayor riesgo general de parto prematuro. Sin embargo, encontraron que las mujeres que utilizan regímenes con un inhibidor de la proteasa tenían un pequeño aumento en el riesgo (1.3 veces) que de cualquier manera era notable. Lopez et al. (2012) demostraron que el uso de tratamiento antirretroviral en la segunda mitad del embarazo aumenta el parto prematuro yatrógeno, pero no afecta las tasas de parto prematuro espontáneo. Está claro que este leve incremento en el parto prematuro queda rebasado por los beneficios de la disminución de la transmisión perinatal de VIH.

Toxicidad farmacológica

Por lo menos en dos estudios de vigilancia de niños del Pediatric AIDS Clinical Trial Group (PACTG) 076, no se demostraron efectos adversos en los niños a los 18 meses y hasta una media de 5.6 años después del tratamiento con zidovudina (Culnane, 1999; Sperling, 1998). La exposición prenatal al HAART puede incrementar el riesgo de neutropenia neonatal, aunque no se han identificado efectos tóxicos hematológicos o hepáticos a largo plazo (Bae, 2008; Dryden-Peterson, 2011). Los datos iniciales también muestran una posible acción sobre la proliferación o la expresión del DNA mitocondrial en el lactante con la farmacoterapia antirretroviral materna (Cote, 2008; Hernandez, 2012; Jitrarksol, 2012). Por estas razones, se recomienda la vigilancia a largo plazo para todos los lactantes con exposición intrauterina a antivirales.

Transmisión prenatal de VIH

El HAART materno, junto con la profilaxia durante el parto con zidovudina ha reducido de forma espectacular el riesgo de transmisión perinatal de VIH de cerca de 25 a 2% o menos. Hay informes de que el HAART durante el embarazo se relaciona con menor frecuencia de villitis placentaria, lo cual quizás explique en parte la menor tasa de transmisión de VIH en las mujeres tratadas (Stewart, 2014a). El tratamiento óptimo del trabajo de parto es incierto, pero si dicho trabajo progresa con las membranas intactas, se evitan la rotura artificial y la vigilancia fetal penetrante. Se recurre al aumento del trabajo de parto cuando es necesario para acortar el intervalo hasta el parto y reducir más el riesgo de transmisión. Se evita de ser posible el parto quirúrgico con fórceps o extractor al vacío. Se trata la hemorragia puerperal con oxitocina y análogos de la prostaglandina ya que la metergina y otros alcaloides ergóticos interactúan con la transcriptasa inversa y los inhibidores de las proteasas y originan vasoconstricción grave.

Se ha recomendado la cesárea para disminuir la transmisión prenatal de VIH. Un metaanálisis de 15 estudios de cohortes prospectivos realizado por el International Perinatal HIV Group (1999) comprendió 8 533 pares de madres y recién nacidos. Se redujo la transmisión vertical de VIH a casi 50% cuando la cesárea se comparó con el parto vaginal. Al administrar tratamiento antirretroviral en los periodos prenatal, durante el parto y neonatal junto con la cesárea, la posibilidad de transmisión neonatal se redujo 87% en comparación con otros mecanismos del parto y sin tratamiento antirretroviral. El European Mode of Delivery Collaboration (1999) han comunicado datos similares.

Con base en esas observaciones, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2010b) llegó a la conclusión de que la cesárea programada debía analizarse y recomendarse a mujeres infectadas con VIH cuya densidad de RNA de VIH-1 superaba 1 000 copias/ml. En estos casos se recomienda el parto programado a las 38 semanas de gestación. No hay datos suficientes para calcular tales beneficios en aquéllas con cifras de RNA de VIH <1 000 copias/ml, pero es improbable que la cesárea programada produzca un decremento adicional en el riesgo, si la paciente ha estado bajo tratamiento antiviral (Jamieson, 2007; Read, 2005). Si se practica la cesárea por indicaciones obstétricas, ésta debe realizarse a las 39 semanas con antibióticos perioperatorios estándar profilácticos. Las mujeres infectadas con VIH en quienes se realiza cesárea programada deben recibir zidovudina IV con una dosis de impregnación seguida de dos horas más con tratamiento de sostén continuo, un total de tres horas de zidovudina IV.

Lactancia

La transmisión vertical aumenta con la alimentación al seno materno y, en general, en Estados Unidos no se recomienda para las mujeres infectadas con VIH (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2012; Read, 2003). Se estima que la probabilidad de transmisión de VIH por litro de leche materna ingerida es de una magnitud similar a la transmisión heterosexual con relaciones sexuales sin protección en los adultos (Richardson, 2003). Al igual que con otras exposiciones, el riesgo se relaciona con las concentraciones de RNA de VIH, el estado de enfermedad por VIH, el nivel de salud de las glándulas mamarias y la duración de la lactancia natural (De Cock, 2000; John-Stewart, 2004). La mayor parte de la transmisión ocurre en los primeros seis meses y hasta 66% de las infecciones en los lactantes alimentados por la madre proviene de la leche materna. En el Petra Study Team (2002) de África, los beneficios profilácticos de los esquemas antivirales perinatales breves se redujeron bastante hacia los 18 meses de edad debido a la lactancia natural. La Organización Mundial de la Salud (2010) recomendó la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses para hijos de mujeres que viven en países en desarrollo, en los cuales las enfermedades infecciosas y la desnutrición son las principales causas de muerte infantil. El amamantamiento puede continuarse 12 meses hasta que se disponga de una dieta con características nutricionales adecuadas.

Tratamiento puerperal

Muchas mujeres por lo demás saludables con recuentos normales de linfocitos T CD4+ y concentraciones bajas de RNA de VIH pueden suspender el tratamiento después del parto y mantenerse bajo vigilancia estrecha según los lineamientos para adultos. La excepción es aquella que planea otro embarazo en el futuro próximo. Stewart et al. (2014b) mostraron que la supresión de la carga viral entre los embarazos se relaciona con menor transmisión vertical en una gestación subsiguiente. El apoyo psicológico es esencial durante este periodo, sobre todo mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas de infección pediátrica. Las necesidades anticonceptivas son complejas y pueden incluir preservativos en parejas con discordancia infecciosa. Como se explica en el capítulo 38 (pág. 708), los antirretrovirales pueden afectar la concentración de los anticonceptivos hormonales y quizá de los inyectables (Stuart, 2012). Los dispositivos intrauterinos son una alternativa aceptable en algunas mujeres sin padecimientos inmunitarios y bajo riesgo de STI. Los Centers for Disease Control and Prevention revisaron en fecha reciente las recomendaciones para el uso de anticonceptivos hormonales entre mujeres con riesgo alto de infección por VIH o que ya están infectadas (Tepper, 2012). Reafirmaron las recomendaciones previas de que el uso de anticonceptivos hormonales es seguro en estas pacientes y que debe alentarse la utilización de preservativo sin importar el método anticonceptivo que se esté usando.