Micosis por hongos oportunistas

Introducción

Son micosis producidas por hongos saprófitos o saprobios que, en condiciones normales, no generan enfermedad a humanos o animales.

En la actualidad estas enfermedades, lejos de desaparecer, se incrementan día con día y algunas son realmente emergentes. Si bien es cierto que respecto de los padecimientos infecciosos endémicos cada vez se tiene un mejor control, en contraste, el oportunismo de los microorganismos se ve favorecido por el desarrollo de la tecnología, por ejemplo, el nacimiento de nuevos y cada vez más potentes antibióticos, esteroides, citotóxicos, inmunomoduladores, etc., así como la presencia de enfermedades hematológicas, metabólicas y el incremento de trasplantes de órganos.

Siempre que se habla de oportunismo, se le relaciona directamente con factores de predisposición asociados al huésped; sin embargo, no debe olvidarse que los agentes infecciosos, en este caso los hongos, también tienen un papel crucial para que la enfermedad se establezca, ya que no cualquier hongo es capaz de comportarse como oportunista. Por tanto, para que exista una micosis por hongos patógenos oportunistas se deben presentar condiciones tanto del hospedero (paciente) como del hongo mismo.

A. Condiciones de los hongos para el oportunismo

1. Soportar una temperatura de 37 °C o más.

2. Realizar un cambio bioquímico, debido a que las condiciones del huésped son por lo general más ricas, razón por la cual se requiere la inducción de nuevas enzimas; la adaptación a un medio que sobre todo presenta un menor potencial de reducción, así como variabilidad de pH, de acuerdo con la región anatómica que afecte.

3. Realizar un cambio morfológico, casi siempre con tendencia a la reducción.

4. Factores de virulencia propios del hongo, como son diversas enzimas (proteasas, hialuronidasas, etc.), producción de melanina, toxinas y distintas sustancias que favorecen la adaptación fúngica, como la adherencia celular o la organización de grandes conglomerados de microorganismos como las películas o biofilms.

5. Contacto con el hospedero. Hay algunos casos en los que no se requiere un contacto exógeno debido a que ciertos hongos pertenecen a la flora habitual del cuerpo; por tanto, estos tipos de enfermedades son endógenas, por ejemplo: candidosis, actinomicosis, geotricosis.

B. Condiciones de predisposición del hospedero (paciente)

1. Enfermedades o procesos debilitantes. Entre las enfermedades con predisposición más comunes se encuentran diabetes, tuberculosis, hepatitis, etc. Entre los procesos o estados debilitantes se hallan prematurez, embarazo, senectud y desnutrición.

2. Inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Son importantes sobre todo las que comprometen o debilitan la inmunidad celular; por ejemplo, leucemia aguda o crónica, linfoblástica o mieloblástica, linfomas, enfermedad de Hodgkin, sarcomas, agammaglobulinemias, algunos síndromes como el de Di George y Cushing, así como la infección por HIV-SIDA.

3. Factores iatrogénicos. Tratamiento con antibióticos de amplio o de corto espectro, pero por largos periodos, debido a que disminuyen la flora habitual (bacteriana) y como consecuencia rompen el equilibrio de los microorganismos. Corticoterapia (esteroides) y quimioterapia (citotóxicos), porque disminuyen o abaten la respuesta inmune.

4. Trasplantes. Sobresalen los renales, hepáticos, de corazón y médula ósea, debido a que conllevan una gran manipulación quirúrgica, además del empleo de potentes inmunosupresores para evitar el rechazo al órgano trasplantado.

5. Cateterismo y nutrición parenteral. Pueden provocar la introducción de los microorganismos a través de los diversos fluidos del organismo y con facilidad formar películas o biofilms.

6. Misceláneo. Involucran una serie de procesos que más bien son específicos de una determinada enfermedad; entre las más comunes se encuentran drogadicción, quemaduras, traumatismos, cambios de pH, algunas dermatosis previas, mal estado de la dentadura, prótesis mal adaptadas, así como factores propios del clima y ocupación.

   Las micosis por hongos patógenos oportunistas, dependiendo del factor de predisposición y del agente etiológico, son capaces de presentarse y provocar enfermedades de todo tipo y a todos los niveles, es decir, superficiales, subcutáneas, profundas y sistémicas o generalizadas.

Candidosis

Definición

Micosis causada por diversas especies de levaduras oportunistas del género Candida, en especial Candida albicans y el grupo Candida no-albicans; presenta una variedad de cuadros clínicos; afecta en particular mucosas (boca, vagina, etc.), piel, uñas y de manera excepcional otros órganos como pulmones e intestino.

Sinonimia

Candidiasis, moniliasis, muguet, trush, algodoncillo.

Etiología

Es producida por diversas especies del género Candida; en la actualidad clasificado con base en su secuencialización genética, dentro de la clase Ascomycetes y familia Saccharomycetes. Las especies más frecuentes son las siguientes: C. albicans (40 a 85%), C. tropicalis, C. glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis (sensu stricto), C. orthopsilosis, C. metapsilosis, C. krusei, C. famata, C. guilliermondii y C. lusitaniae. Algunas de estas especies presentan estados teleomórficos (ascosporados).

Antecedentes históricos

La candidosis es una de las enfermedades micóticas que se conocen desde la Antigüedad. En su obra Epidemics, Hipócrates describió que en niños recién nacidos y en pacientes debilitados se presentaban placas blanquecinas en la boca, a lo que denominó “estomatitis aftosa”. En Francia Veron y Berg en 1835 describieron diversas variedades clínicas del padecimiento, pero no es sino hasta 1844 cuando Bennet, y en 1853 Robin, aislaron el hongo y propusieron de nueva cuenta que la enfermedad es propia de pacientes debilitados. A través de los años, muchos han sido los autores que han descrito las variedades clínicas de la candidosis y realizado trabajos epidemiológicos. En la actualidad, aún es una de las enfermedades más estudiadas a todos los niveles.

El nombre del agente etiológico ha pasado por diversos géneros y especies; se han llegado a contar hasta 250 sinónimos y acrónimos; entre los más importantes se encuentran Oidium albicans (Robin, 1853) y Monilia candida (Bonoderm, Hansen, 1868), este último término utilizado hasta 1932 cuando, gracias a los trabajos de Langeron y Talice, quedó clasificada como Candida albicans.

Epidemiología

Distribución geográfica

La candidosis es una enfermedad cosmopolita y, sin duda alguna, es la micosis que más se presenta en todo el mundo y la primera de tipo oportunista.

Hábitat y fuente de infección

El hábitat de las diversas especies de Candida es el humano y algunos animales homeotérmicos. No se aísla del suelo ni de detritus vegetal; los raros aislamientos que se han hecho de estas fuentes se consideran por contaminación fecal.

Diversas especies de Candida son componentes de la flora habitual del cuerpo; se presentan desde los primeros días del nacimiento y tienen una gran predilección por las mucosas. Se encuentran en el tracto gastrointestinal (40 a 50%) y tracto respiratorio superior, habitan boca, laringe y faringe; su número en estos sitios se puede incrementar por múltiples factores, por ejemplo, la simple falta de aseo bucal. El estómago en general no es saprofitado porque presenta un pH demasiado ácido (entre 1 y 3); en cambio, coloniza intestino delgado y grueso; de aquí que en la materia fecal y en la región perianal sea común encontrarlo. La flora intestinal compuesta por Candida y otras levaduras (Saccharomyces y Geotrichum) se incrementa con dietas ricas en carbohidratos, sobre todo a partir de frutas.

Las mucosas genitales son también saprofitadas. En el hombre es menos frecuente y se puede encontrar de 0 a 10%; en cambio, en la vagina, por su propia condición anatómica, C. albicans y Candida spp. habitan en equilibrio con otros microorganismos como el bacilo de Döderlein (Lactobacillus). En mujeres no embarazadas, dependiendo de sus hábitos higiénicos, del uso de dispositivos intrauterinos, tratamientos anticonceptivos orales, entre otros, se puede encontrar en un porcentaje que va desde 5 hasta 30%. En mujeres embarazadas, la flora de Candida se incrementa desde 30 hasta 75% debido, entre otras cosas, a desequilibrios con la flora bacteriana, aumento de glucógeno, cambios de pH y disminución de la respuesta inmune.

Las diversas especies de Candida no son frecuentes en piel sana, aunque de vez en cuando se les ha hallado en región perianal, interdigital y umbilical. Cuando la piel está enferma, sobre todo por algunas dermatosis (dermatitis por contacto o del área del pañal), la flora de Candida se incrementa. C. albicans no forma parte de la flora de uñas; su aislamiento de éstas por lo general indica infección. En vías respiratorias superiores y urinarias se encuentra con frecuencia.

Vía de entrada

Debido a que Candida albicans y otras especies oportunistas son parte integral de la flora habitual, en general van a provocar enfermedades endógenas favorecidas por algún factor de predisposición del paciente; sin embargo, hay ocasiones en que la candidosis se adquiere en forma exógena, por ejemplo, por introducción de grandes inóculos de levaduras a través de catéteres y de jeringas no estériles (por drogadicción), o bien por cateterismo; C. glabrata y C. parapsilosis (sensu stricto) pueden generar infecciones exógenas nosocomiales, en especial en niños hospitalizados. En pacientes masculinos, la balanitis por Candida muchas veces es consecuencia de las relaciones sexuales, de manera que este tipo de candidosis se considera exógena y adquirida por transmisión sexual.

Edad y sexo

La candidosis se presenta en todas las edades; es común en lactantes, lo cual se origina por infección de las mucosas durante el parto, sobre todo cuando la madre cursó con candidosis vulvovaginal en el último trimestre del embarazo; en los adultos se presenta entre la tercera y cuarta décadas de vida, aunque en ancianos también es frecuente; esto más bien está relacionado con procesos o enfermedades concomitantes. El padecimiento afecta a ambos sexos por igual; sólo los casos genitales son más frecuentes en la mujer por las condiciones anatómicas propias de la vagina.

Ocupación

En general, para esta enfermedad, la ocupación no es un factor de importancia, pero hay algunos casos específicos, en particular de candidosis interdigital y onicomicosis de las manos, que están íntimamente relacionados con la ocupación y son consecuencia de ésta, sobre todo en personas que mantienen las manos húmedas por largos periodos, como lavanderas, afanadoras, amasadoras de pan y tortilla, y limpiadoras de fruta y pescado.

Periodo de incubación

Como la candidosis es, por lo general, una enfermedad endógena y causada por hongos oportunistas, resulta casi imposible determinar este periodo; sólo en el caso de balanitis su periodo es entre 36 y 72 horas después de la relación sexual.

Factores de predisposición

Puede ser cualquiera de los ya citados en concreto para el oportunismo, pero aquí se mencionan los más frecuentes y específicos para esta entidad:

1. Factores fisiológicos. Cambios de pH, de manera notable en vagina y boca, embarazo y prematurez.

2. Enfermedades o procesos debilitantes. Diabetes, tuberculosis, absceso hepático amebiano y desnutrición.

3. Inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin, infección por HIV-SIDA y, para el caso específico de la candidosis mucocutánea generalizada, agammaglobulinemias; síndrome de Di George, timomas, hipoparatiroidismo e hipoadrenocortisolismo.

4. Factores iatrogénicos. Tratamientos prolongados con antibióticos, corticosteroides, citotóxicos, inhibidores biológicos del factor de necrosis tumoral; tratamientos anticonceptivos orales y dispositivos intrauterinos. Cateterismo y procesos quirúrgicos invasivos.

5. Misceláneo. Dermatosis inflamatorias previas (dermatitis por contacto y del área del pañal), traumatismos ungueales, mal estado de la dentadura, prótesis dentales mal adaptadas y humedad.

En el cuadro 23-1 se presentan los tipos de candidosis con los factores de predisposición y riesgo más frecuentemente asociados.

Patogenia

Considerada como una clásica enfermedad producida por hongos patógenos oportunistas, la candidosis requiere forzosamente de factores predisponentes; la mayor parte de las veces se origina de manera endógena, casi siempre atribuible a dos procesos: el desequilibrio de la flora microbiana, que favorece el incremento de levaduras de Candida, lo cual se puede deber a cambios en el pH, acumulación de nutrientes como el glucógeno, o la disminución de la flora bacteriana por antibióticos; o bien debido a enfermedades o procesos que influyan en la respuesta inmune, sobre todo a nivel celular, por ejemplo defectos en el número o función de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y linfocitos T y B.

Los casos exógenos siempre se inician por el ingreso al organismo de grandes cantidades de levaduras (p. ej., vía cateterismo o drogadicción), en los que se inoculan los microorganismos de manera directa al torrente circulatorio.

En el desarrollo del padecimiento influyen una serie de factores que actúan de manera coordinada; los más importantes son los siguientes:

1. Adaptación al pH. Las diversas especies de Candida tienen una gran adaptación a diversos medios y sustratos; así, la capacidad de soportar los cambios del pH es el mejor ejemplo. Esta propiedad está regida por dos genes (PHR1 y PHR2); ambos se activan o inactivan en diferentes condiciones; el primero se activa en pH neutro o ligeramente básico (cuando está en sangre o piel alcalinizada) y se inactiva en medio ácido, accionándose a su vez el segundo (por ejemplo en vagina).

2. Adhesinas. Son una serie de sustancias que influyen en la adaptación o adhesión de la levadura; su presencia está bien comprobada en C. albicans y C. glabrata. Las más importantes son las manoproteínas, las mananas y, por parte de las células receptoras o del hospedero, las manoproteínas de superficie tipo lectina, las cuales están reguladas por genes específicos. Las más importantes son: Als1p, Als5p, Hwp1p, Int1p y Mnt1p.

3. Enzimas. Se ha reportado como factores de virulencia de las especies de Candida a diversas enzimas; las más importantes son: queratinasas, peptidasas, hemolisinas, proteasas y hialuronidasas. En forma específica: aspartil-proteinasa secretora, fosfolipasas y lipasas.

4. Transición morfológica. Es la capacidad que tienen estas levaduras de cambiar morfológicamente de blastoconidio a seudohifa e hifa. Este cambio es estimulado por las condiciones ambientales y se considera uno de los más significativos factores de patogenicidad o virulencia. Es preciso enfatizar que esta propiedad hace que dichas levaduras se comporten como hongos dimórficos; las formas de seudofilamentos y filamentos son las que marcan infección. Este proceso tiene excepción en C. glabrata, que no sufre cambios morfológicos, por lo que se considera una levadura monomórfica, muy parecida a Saccharomyces.

5. Switching fenotípico. Entendido como la capacidad que tienen estas levaduras de hacer grandes cambios fenotípicos, como son diferencias en la macromorfología colonial (colonias lisas, rugosas), y cambios en la antigenicidad, como aumento o disminución en la producción de enzimas y toxinas. Este fenómeno de cambio fenotípico se da a manera de una estrategia del agente frente a las diferentes células que ataca y medios que soporta.

6. Formación de biopelículas o biofilms. Es una propiedad de patogenicidad, la cual presentan diversos agentes, como las bacterias Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., y otras levaduras. Una biopelícula es una comunidad de microorganismos adheridos a una superficie que permanecen unidos con fuerza por sustancias poliméricas secretadas por ellos mismos. Esta conformación le da alta capacidad defensiva, persistencia y mayor resistencia al ataque de los antibióticos y antimicóticos. C. albicans y C. parapsilosis son las dos especies con mayor capacidad de formar estas películas. Las localizaciones donde se ha estudiado este fenómeno son: mucosa oral, vaginal e incluso catéteres; se calcula que en promedio 50% de las infecciones tiene origen en una biopelícula; de aquí la importancia para su estudio.

7. Adhesinas. Son proteínas y polisacáridos que permiten la adherencia a diversos tipos de superficies, incluso las hidrofóbicas y favorecen el fenómeno de tigmotropismo (crecimiento sobre superficies sólidas); las más importantes son manoproteínas, mananas. Los genes que codifican para su producción son: ALA1, ALS1 y HWP1.

8. Apareamiento (entrecruzamiento). En particular C. albicans, posee locus de apareamiento (MTL), con dos alelos (MTLa y MTLα); esto permite el cambio físico de las cepas y de sus propiedades, por ejemplo está relacionado con el switching.

   La figura 23-1 muestra factores de virulencia de C. albicans y otras especies de Candida, en tanto que la figura 23-2 ilustra formas de adaptación e invasión de tejidos de C. albicans.

Aspectos clínicos

La candidosis es una de las infecciones más frecuentes y polimórficas que atacan al hombre; su nivel de profundidad y gravedad no depende tanto del agente etiológico en sí, sino del factor de predisposición con el que se asocie. En el cuadro 23-2 se muestran las variedades clínicas de candidosis.

Candidosis mucocutánea

Candidosis oral

Llamada comúnmente algodoncillo, trush o muguet. La forma aguda es frecuente en niños recién nacidos por la falta de regulación de pH y se contrae por un fuerte inóculo adquirido a través del canal del parto, sobre todo cuando la madre ha presentado candidosis vaginal en el último trimestre del embarazo, que se calcula ocurre en 30% de los embarazos (imagen 23-1). En los adultos se manifiesta ya sea de forma aguda o crónica, por lo regular en diabéticos o después de tratamientos antibacterianos prolongados.

Básicamente presenta dos tipos clínicos: agudo y crónico.

Candidosis oral aguda

Seudomembranosa. Es la variedad clínica más común (trush o algodoncillo); se presenta en lengua (glositis), pero puede afectar también encías, paladar o invadir toda la boca (estomatitis) (imagen 23-2). La morfología típica es de placas seudomembranosas, cremosas y blanquecinas, con fondo eritematoso, que simulan restos de leche o crema. La sintomatología más común es ardor y dolor, que por lo general impiden la alimentación, en particular en los niños.

Atrófica aguda. Se presenta más en lengua y en menor grado en paladar y es propia de pacientes bajo antibioticoterapia prolongada; se manifiesta con zonas eritematosas, erosionadas, en ocasiones con un velo blanquecino; la mayoría de los pacientes se quejan de intenso ardor.

Candidosis oral crónica

Hiperplásica o “lengua vellosa”. Cuando el cuadro clínico se hace crónico es posible ver parasitación completa de la lengua, lo que da el aspecto de una “lengua vellosa”; se manifiesta sobre todo en los bordes laterales de la lengua y en la mucosa yugal, llegando a ser indistinguible de la de origen viral (por virus de Epstein-Barr); además pueden presentarse fisuras y úlceras muy dolorosas. En raras ocasiones puede producir una parasitación negra, a lo que se denomina “lengua negra vellosa”; ésta se observa con más frecuencia en pacientes con HIV-SIDA o en fumadores por el depósito de la nicotina (imagen 23-3).

Queilitis angular. La candidosis oral se puede extender afectando los labios a nivel de las comisuras, a lo que se denomina queilitis angular, “boqueras” o perleche candidósico, casi siempre constituido por placas eritemato-escamosas y erosionadas, en pacientes aprensivos con escasa dentadura, que tienen la costumbre de chuparse los labios; puede acompañarse de estomatitis crónica. A partir del foco bucal la candidosis puede continuar hacia la faringe, laringe, esófago, tráquea, etc., lo cual es frecuente en pacientes con leucemias, linfomas y HIV-SIDA (imagen 23-4).

Crónica atrófica o estomatitis subplaca.La atrófica crónica es llamada también estomatitis subplaca, debido a que se presenta en una sola placa bien adherida, habitualmente eritematosa, en pacientes con prótesis mal adaptadas.

Resumiendo lo anterior y bajo el punto de vista estomatológico, la candidosis oral se puede dividir en dos tipos: agudo, que comprende la variedad clínica más común, que es la seudomembranosa (trush o algodoncillo), y la atrófica. El segundo tipo es el crónico, que incluye varias formas: la queilitis (perleche), casi siempre angular, a veces acompañada por estomatitis crónica o bien en pacientes aprensivos con escasa dentadura, que tienen la costumbre de frotarse la lengua sobre los labios; la atrófica crónica (llamada también estomatitis subplaca debido a que se presenta en una sola placa bien adherida) y se relaciona con pacientes con prótesis mal adaptadas; la hiperplásica, clínicamente indistinguible de la de origen viral, se manifiesta sobre todo en los bordes laterales de la lengua y en la mucosa yugal, y es común en pacientes con HIV-SIDA. La clasificación clínica de la candidosis oral se lista en el cuadro 23-3.

Candidosis genital

1. Vaginitis candidósica. Es la infección más frecuente, recurrente y molesta que afecta el aparato genital de la mujer (en promedio 50% de las vaginitis); ocurre por lo común en la edad reproductiva, aunque es posible verla en niñas recién nacidas, lo cual es atribuible a los altos niveles hormonales heredados de la madre y a la colonización de las mucosas durante el parto. La vulvovaginitis por Candida se puede presentar con frecuencia en la pubertad, por el mismo cambio hormonal (imagen 23-5). En mujeres adultas ancianas, más bien se atribuye a enfermedades o procesos concomitantes, como la diabetes y antibioticoterapia.

   Es importante citar que aparte de los factores normales para el oportunismo, la candidosis vaginal se suele encontrar entre 20 y 60% en mujeres embarazadas, debido a que en este estado se presentan diversos cambios, como son: elevados niveles de glucógeno que al degradarse provocan un cambio de pH; la propia inmunosupresión con que cursa el proceso, y los niveles altos de estrógenos y progesterona, los cuales estimulan el crecimiento de C. albicans, debido a que se ha comprobado que posee receptores específicos. Esta última condición explica por qué la candidosis vaginal se manifiesta en etapas premenstruales y en pacientes que emplean anticonceptivos orales.

   La candidosis vulvovaginal aparece con abundante exudado blanquecino (leucorrea), espeso, grumoso, no fétido (imagen 23-6). La mucosa por lo general se encuentra eritematosa, inflamada y las pacientes refieren intenso prurito, ardor vulvar y dispareunia. Cuando el cuadro se hace crónico la leucorrea tiende a desaparecer, para quedar sólo eritema y ardor. Es posible que el cuadro afecte el cuello uterino y se extienda a labios mayores y menores, o bien a región inguinocrural. Pocos son los casos que se diseminan hacia el tracto urinario.

2. Balanitis o balanopostitis candidósica.La mayor parte de los casos se presenta a consecuencia de relaciones sexuales con una pareja que cursa con vaginitis por Candida, o bien por una flora incrementada. Es también frecuente en pacientes diabéticos o inmunosuprimidos.

   El cuadro clínico característico es el de una balanitis superficial, constituida por placas de eritema, micropústulas, erosiones y fisuras; pueden presentarse leucoplacas a través de todo el glande y surco balanoprepucial (imagen 23-7). En raros casos puede afectar el epitelio uretral, o bien extenderse a escroto y región inguinocrural, sobre todo cuando se emplea corticoterapia. La sintomatología en un inicio es de prurito moderado, que luego se transforma en ardor intenso. Es importante citar que tanto la falta de aseo, como lo exagerado del mismo, favorecen esta entidad; se ha reportado que en pacientes circuncidados la frecuencia de balanitis por Candida es mucho menor.

Candidosis del tracto gastrointestinal

Se puede presentar a través de todo el tracto gastrointestinal; se divide en los siguientes tipos:

1. Esofagitis. Proviene por lo regular de la candidosis oral; es común en pacientes leucémicos y diabéticos descompensados. En la endoscopia se observan placas blanquecinas similares a las orales, sobre un fondo eritematoso.

   La sintomatología más frecuente es disfagia, náusea y vómito; los pacientes refieren ardor y dolor que dificultan la alimentación. Es importante citar que en promedio en 75% de los pacientes con HIV-SIDA (en fases B y C), la candidosis oral está acompañada de esofagitis candidósica; por tanto, los tratamientos no deben ser localizados a boca, sino más bien es necesario emplear antimicóticos sistémicos.

2. Gastritis. Esta entidad es extraordinariamente rara debido al pH ácido que tiene el estómago y sólo se presenta en candidosis generalizadas. El mayor número de casos se observa en autopsias; la morfología característica es de placas blanquecinas sobre fondo eritematoso y pequeñas úlceras.

3. Peritonitis. Por la abundante colonización de Candida en intestino es posible asociar la entidad a pacientes con úlceras o con cateterismo (diálisis peritoneal), o bien a traumatismos quirúrgicos.

4. Candidosis entérica. Es una entidad clínica difícil de comprobar; el signo más frecuente es la diarrea, que se confunde con cuadros parasitarios (amibiasis) o bacterianos. Para su diagnóstico es necesario realizar exámenes coproparasitoscópicos, al tiempo que se observa la fase infectante de Candida (seudofilamentos y filamentos). Los pacientes que cursan con este cuadro, por lo regular presentan candidosis perianal, que puede orientar en el diagnóstico clínico. Este tipo de candidosis se manifiesta con frecuencia en pacientes con HIV-SIDA, en particular en estadio C; casi siempre está acompañada de candidosis del tracto gastrointestinal superior y es necesario distinguirla de los casos de geotricosis entérica.

Candidosis respiratorias

1. Candidosis broncopulmonar. Es una enfermedad crónica y frecuente en pacientes inmunodeprimidos (leucémicos, linfomatosos, etc.); se ha visto en niños con fibrosis quística. No afecta el estado general del paciente, y se caracteriza por la presencia de tos constante con expectoración mucoide o gelatinosa. La parasitación se presenta en todo el árbol bronquial y en ocasiones genera cuadros de alergia. La radiografía puede ser normal, o bien observarse un engrosamiento peribronquial; es posible ver imágenes de fibrosis lineal bastante similar a las de otros tipos de bronquitis, en particular en las zonas medias e inferiores.

   Es importante subrayar que C. albicans y Candida spp. son habitantes normales del tracto respiratorio; llegan a encontrarse hasta en 50% en pacientes con tuberculosis pulmonar, 25% en pacientes hospitalizados y 10% en individuos sanos; por tanto, la obtención de los cultivos debe hacerse de manera repetida o bien por lavados broncoalveolares (LBA).

2. Candidosis pulmonar. Este tipo de candidosis es menos frecuente que la bronquial, con un curso más agudo y grave. De forma habitual se caracteriza por ataque al estado general del paciente y se presenta casi siempre asociada con padecimientos o enfermedades que abaten severamente la respuesta inmune. El cuadro clínico está constituido por abundante tos con expectoración mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor torácico y fiebre (38 a 40 °C) nocturna. Se llegan a afectar dos o más lóbulos pulmonares y en ocasiones cursan con derrame pleural; a la exploración física es posible escuchar algunos estertores. La radiografía puede mostrar líneas definidas o bien opacidades en parches, similares a las de una bronconeumonía y, en los casos graves, es bastante parecida a la tuberculosis miliar, observándose infiltrado que afecta todo el pulmón; el derrame pleural es menos frecuente (imagen 23-8). A esta entidad es necesario distinguirla de geotricosis y criptococosis pulmonar. A partir de este cuadro clínico es muy fácil la diseminación sanguínea y al sistema nervioso central (SNC).

   En general las candidosis bronquial y pulmonar pueden estar asociadas a pacientes con neutropenia febril, por lo que es necesario implementar los protocolos de diagnóstico.

Candidosis cutánea

Candidosis intertriginosa

Como ya se mencionó, C. albicans y otras especies por lo regular no forman parte de la flora habitual de la piel, debido a lo cual la candidosis cutánea es más rara que la de mucosas; influyen algunos factores para que se presente, como son maceración y humedad de la piel. La morfología característica de los intertrigos candidósicos es de placas eritemato-escamosas, con fisuras o erosiones, vesículas, pústulas y costras hemáticas; por lo general no presentan borde activo tan definido como las tiñas, pero en cambio tienen pequeñas placas satélites. La sintomatología más común es el prurito y, en ocasiones, el ardor.

La topografía cutánea preferente es en los pliegues (pequeños y grandes), entre los que sobresalen los siguientes:

• Interdigitales de las manos. Se manifiesta sobre todo en personas que por ocupación mantienen las manos húmedas (imagen 23-9).

• Interdigitales de los pies. Presente en las personas con costumbre de usar zapatos cerrados o de goma y es difícil de distinguir de la tiña de los pies y del eritrasma.

• Intermamarios y submamarios. Frecuente en pacientes diabéticos o con la costumbre de usar ropa interior sintética (imagen 23-10).

• Axilar. Común en personas obesas, o posterior a dermatitis por contacto por desodorantes.

• Inguinal. Se presenta en personas con exceso de peso, o bien cuando se emplea terapia con corticosteroides; es frecuente encontrarla asociada a tiña inguinocrural corticoestropeada (imagen 23-11).

• Región umbilical. Por obesidad.

• Interglútea o perianal. Se genera por extensión de una candidosis inguinal, o más frecuentemente a partir de candidosis intestinal, o bien, por relaciones sexuales anogenitales, común en hombres que tienen sexo con hombres.

La candidosis cutánea se presenta con menor frecuencia fuera de las zonas de pliegues, por ejemplo, en pacientes postrados por largo tiempo, en parapléjicos y de manera ocasional se asocia a las úlceras por decúbito (imagen 23-12). En general las lesiones son placas eritemato-escamosas, localizadas en las zonas de roce, de bordes irregulares, con o sin lesiones satélites y pueden ser pustulosas; los pacientes refieren prurito y en ocasiones ardor.

Onicomicosis por Candida

Aparece en las uñas de las manos en un mayor porcentaje (85%); es frecuente que se origine por diabetes, traumatismos (manicura y pedicura), uñas postizas adheridas con poliacrilatos y exceso de humedad en las manos. Por lo regular se manifiesta de las siguientes maneras:

1. Perionixis o paroniquia. Es la forma más común (75%) y a diferencia de la tiña de las uñas, se inicia en el pliegue proximal o lateral; se presenta con inflamación alrededor de la uña (perionixis); los pacientes refieren escaso prurito y dolor a la palpación. Conforme el cuadro se hace crónico, la uña se vuelve opaca, despulida, con algunas estrías y es posible que se desprenda (imagen 23-13). Se pueden afectar una o varias uñas; es importante saber que cuadros de paroniquia similares se observan ocasionados por Fusarium sp. En nuestra experiencia, con más frecuencia se afecta la uña del tercer dedo; lo mismo apuntan Ganor y Pumpianski, quienes lo atribuyen a la limpieza anorrectal.

2. Onicólisis. Es la segunda variedad y menos frecuente (25%); también es más común en las uñas de las manos; se inicia por el borde libre, provocando el desprendimiento de la uña (onicólisis), de manera que es posible introducir con comodidad la hoja del bisturí entre el lecho y la lámina ungueal. La uña se hace opaca y estriada. En esta variedad se observan cambios de color que van del amarillo al verde; esta última hay que distinguirla de las onicopatías por Pseudomonas spp.; en ocasiones la pigmentación llega a ser negra y es preciso diferenciarla del melanoma o de micosis ungueales por otros agentes que causan melanoniquia, como T. rubrum, Aspergillus niger y hongos dematiáceos.

3. Onixis. Es una verdadera parasitación del plato ungueal; esta entidad se observa en pacientes con candidosis mucocutánea crónica (CMCC); se presenta en la mayoría de las uñas, con paroniquia y paquioniquia, es decir, engrosamiento del plato ungueal.

Candidosis del área del pañal

Se origina de la dermatitis del área del pañal debido a que la orina mantiene húmeda esta zona, la etiología por Candida sólo se puede relacionar en 80 a 85% de los casos, el restante puede ser irritativo o asociado a bacterias; además se genera irritación de la piel, ya que la urea, al degradarse por la flora bacteriana, se transforma en amoniaco, sustancia muy alcalina. Esta entidad es favorecida por el uso de pomadas, sobre todo con esteroides, que provocan una rápida colonización en regiones glúteas, genitales e inguinales. La morfología clásica es de francas placas eritemato-escamosas, acompañadas de vesículas, pústulas y en ocasiones costras hemáticas. La sintomatología más importante es intenso prurito y ardor (imágenes 23-14 y 23-15).

Pustulosis candidósica

Es una entidad relativamente nueva y rara que se presenta sobre todo en pacientes adultos jóvenes adictos a las drogas, en particular las administradas por vía intravenosa, como la heroína, o bien en individuos hospitalizados muy inmunosuprimidos. La topografía más habitual es en barba, piel cabelluda y axilas; sin embargo, cuando se asocia con procesos inmunosupresores, es más común observarla en extremidades, de preferencia inferiores.

En ambas localizaciones se presentan lesiones pustulosas o micronodulares, casi siempre acompañadas de fiebre, y muchas veces se asocia a candidemia (imagen 23-16); su diagnóstico por lo regular se hace por histopatología, donde se reporta un proceso de foliculitis con múltiples elementos fúngicos (levaduras y seudohifas). La patogenia no está bien esclarecida, pero se cree que Candida sp penetra por vía exógena, por el uso de jeringas no estériles o bien por fungemias asociadas a larga estancia hospitalaria; tiempo después se disemina a la piel; además es frecuente ver que estos pacientes fallecen por cuadros neumónicos o endocarditis.

Candidosis mucocutánea crónica

Llamada también granuloma candidósico, es una variedad rara. Se observa por lo general en niños con dos tipos de alteraciones; la primera corresponde a alteraciones endocrinas: hipoparatiroidismo, hipocorticoadrenalismo e hipotiroidismo idiopáticos, endocrinopatías múltiples y timomas. El segundo tipo son defectos inmunológicos: deficiencia en migración y actividad de polimorfonucleares, inmunidad celular deficiente y agammaglobulinemias, y síndromes de Di-George y Nezelof-Allibone.

Las lesiones son muy características, se pueden presentar casi desde el nacimiento en todas las mucosas y diferentes partes de la piel. Afectan la mucosa de la boca en forma de lesiones granulomatosas crónicas (imagen 23-17A). A nivel de piel se localizan en diferentes pliegues, pero sobre todo en cara y piel cabelluda; en un inicio las lesiones son eritemato-escamosas, pero por cronicidad se hacen queratósicas, verrugosas, vegetantes y dan el aspecto de “cuernos cutáneos”; puede diseminarse a toda la piel cabelluda. Es común ver onicomicosis de todas las uñas, que se presentan con paroniquia y verdadera onixis con destrucción total de la lámina ungueal (distrófica total). A la histopatología se observa un claro proceso granulomatoso, en ocasiones tuberculoide o inespecífico. Esta entidad es difícil de curar y una buena proporción de estos pacientes no llegan a la edad adulta porque se lleva a cabo una invasión a todos los órganos de la economía.

Hay algunos cuadros similares asociados a la enfermedad de Hirschprung y otros padecimientos similares, debido a la baja ingesta de nutrientes, lo que genera inmunodeficiencia (disminución de globulinas).

Candidosis cutánea congénita

Es una entidad rara; fue descrita primero por Sonnerschein y colaboradores, en 1960; hasta la fecha hay menos de 100 casos confirmados en la literatura. Su patogenia no es clara y se considera que se origina por una combinación de candidosis vaginal (materna) y la rotura prolongada de membranas; por administración de antibióticos se le ha observado también en niños prematuros, quizá por su inmadurez inmunológica. Su manifestación clínica es de una erupción generalizada, que ocurre dentro de las primeras 72 horas de vida. Se caracteriza por máculas eritematosas que pueden dar paso a pápulas, vesículas y pústulas (imagen 23-17B). En raras ocasiones se presenta erupción palmo-plantar y onicodistrofia. El padecimiento puede complicarse en niños inmunosuprimidos, dando cuadros pulmonares y candidemia, ambos con alteración en las pruebas de función hepática.

Candidosis sistémica o profunda

Este grupo de enfermedades se observa poco y se asocia con factores de predisposición muy severos; en general presenta mala respuesta a la terapia; los tipos más comunes se mencionan a continuación.

Candidosis del tracto urinario

Se asocia sobre todo a pacientes con corticoterapia, diabéticos y con cateterismo. Es más frecuente en mujeres (4:1). El tracto urinario se ve afectado en forma de microplacas blanquecinas y, en pocas ocasiones, llega hasta los riñones, produciendo pielonefritis; esta entidad clínica se observa con más frecuencia en niños recién nacidos. La dificultad en el diagnóstico consiste en que Candida sp. es por lo regular parte de la flora de vías urinarias, de manera que el criterio común para determinar la candidosis es de dos maneras: observando sus fases virulentas (seudohifas e hifas), o bien por la presencia de más de 1 000 colonias de levaduras/ml en los medios de cultivo, o bien con un punto de corte considerado de 10³UFC/ml (unidades formadoras de colonias). Es importante diferenciar estas infecciones de las producidas por Trichosporon sp.

Endocarditis candidósica

Es común en drogadictos heroinómanos que se administran la droga por vía intravenosa con jeringas no estériles, después de cuadros de candidemia y en pacientes con cateterismo crónico. El cuadro clínico y sintomatológico es similar al de la endocarditis bacteriana, se ha observado fiebre moderada, soplos y esplenomegalia, además de que muestra gran tendencia a generar embolismos. Su diagnóstico es difícil y debe realizarse por el aislamiento del hongo en sangre (hemocultivos), así como por algunas pruebas serológicas, en particular determinación antigénica.

Meningitis candidósica

Es rara, y la razón es que las especies de Candida no poseen ureasa, que facilita la migración cerebral; se presenta más en pacientes leucémicos, diabéticos o tratados con corticosteroides sistémicos. La meningitis candidósica es similar a la bacteriana y se manifiesta con fiebre, intensa cefalea, rigidez de nuca, fiebre intermitente y hemiparesia; pueden ser positivos los signos de Kerning y Brudzinski. Los pacientes refieren vértigo, estupor y pueden llegar con facilidad al estado de coma. El diagnóstico se realiza simplemente con el aislamiento del hongo a partir del líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual por lo general se presenta turbio, con discreto aumento de la densidad, disminución de la glucosa (hipoglucorraquia) y escaso incremento de las proteínas (hiperproteinorraquia).

Es crucial diferenciarlo de la criptococosis meníngea y de la meningitis bacteriana.

Candidemia (fungemia o septicemia candidósica)

Es una entidad que se ha incrementado en los últimos años; en el medio hospitalario puede representar entre 10 a 20% de todas las candidosis y hasta 10% de las infecciones del torrente sanguíneo; en especial es propia de pacientes muy inmunosuprimidos que se encuentran en unidades de cuidados intensivos (UCI), paciente neutropénico febril y —es necesario subrayar—, de manera especial en niños prematuros con catéteres venosos centrales. Su sintomatología es bastante vaga: se afecta el estado general, hay fiebre y escalofríos, en algunas ocasiones se asocia con una erupción cutánea pruriginosa o bien con perifoliculitis; con facilidad se confunde con septicemias bacterianas. Su diagnóstico se hace por hemocultivos y algunas pruebas serológicas, en particular tras la detección de antígenos. Las especies que con mayor frecuencia han sido aisladas son, en orden decreciente, C. albicans, C. parapsilosis (sensu stricto), C. glabrata y C. tropicalis.

También se han reportado fungemias por Pichia anomala, que es el estado teleomórfico de Candida pelliculosa, levadura de vida libre que se ha aislado del suelo, vegetales, jugos de frutas y como flora transitoria de la piel; se considera una infección subdiagnosticada que se presenta sobre todo en pacientes pediátricos inmunosuprimidos (leucemias, trasplantes y de bajo peso), que se mantienen por largos periodos en unidades de cuidado intensivo, la mayoría con catéteres centrales y nutrición parenteral. Reportes como los de Runco y Salim indican que pueden representar cerca de 10% de las candidemias.

Diagnóstico diferencial

Candidosis mucocutánea

• Oral: estomatitis aftosa, lengua saburral, herpes, lengua geográfica, geotricosis, leucoplasia vellosa.

• Vulvovaginitis: infecciones por Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae y vaginosis bacteriana.

• Balanitis: balanitis inespecíficas, herpéticas, luéticas, por Trichomonas y por Neisseria gonorrhoeae.

• Gastrointestinal: amebiasis, criptosporidiosis, geotricosis, salmonelosis, shigelosis.

• Broncopulmonar: bronquitis bacteriana, tuberculosis, aspergilosis, criptococosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, sarcoidosis.

Candidosis cutánea

• Intertrigos interdigitales, submamarios, inguinales y axilares: dermatitis por contacto, dermatofitosis, eritrasma.

• Candidosis del área del pañal: dermatitis del área del pañal, dermatofitosis.

• Candidosis ungueal: tiña de las uñas, onicomicosis por hongos levaduriformes y mohos (Fusarium), melanoma subungueal, infecciones bacterianas (Pseudomonas y Staphylococcus), dermatitis por contacto, deficiencias vitamínicas, liquen plano y psoriasis ungueal.

• Pustulosis cutánea: foliculitis, acné, criptococosis e histoplasmosis.

• Granuloma candidósico: granulomas dermatofíticos, tuberculosis verrugosa.

• Candidosis cutánea congénita: sífilis, eritema medicamentoso, eritema tóxico, herpes simple, infecciones por Staphylococcus sp., paludismo.

Otras

• Endocarditis, septicemias e infecciones del tracto urinario: con infecciones bacterianas.

• Meningitis: criptococosis e infecciones bacterianas.

• Candidemia: septicemia bacteriana.

Diagnóstico de laboratorio

Toma de muestra

Es variable, ya que la candidosis puede presentarse en todas las partes del cuerpo, así que los productos que se recolectan son exudado, escamas, sangre, esputo, orina, LCR, etc. En el caso particular de muestras de sangre (fungemia), es de suma importancia que se tomen con tubos con microperlas para lisis, o bien las muestras deberán agitarse (vórtex) para lisado celular; esto permite incrementar el número de aislamientos.

Examen directo

El material obtenido se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con un aclarante, de preferencia hidróxido de potasio (KOH) de 10 a 20%. Se pueden realizar también tinciones como Gram, Wright, Giemsa, PAS e incluso Papanicolaou (imágenes 23-18 y 23-19). Al microscopio se observan grandes cúmulos de blastoconidios de aproximadamente 2 a 4 µm de diámetro y seudohifas cortas o largas e hifas, que determinan el estado patógeno y virulento de la levadura y confirman el diagnóstico. En el caso de piel y uñas, por lo regular no se encuentran seudohifas, pero el solo aislamiento del hongo en los medios de cultivo indica la enfermedad, debido a que Candida sp. no es flora habitual de esta región.

Para los casos de muestras de orina o bien provenientes de catéteres, se pueden observar biopelículas o biofilms, que no son más que grandes cúmulos de seudohifas, hifas y levaduras.

Cultivos

Las diversas especies de Candida crecen en la mayor parte de medios de cultivo habituales, como son: Sabouraud dextrosa agar, gelosa sangre, infusión de cerebro, corazón y extracto de levadura agar. Es importante saber que C. albicans y C. dubliniensis crecen en los medios de Sabouraud dextrosa agar más antibióticos; sin embargo, algunas otras especies son inhibidas por la cicloheximida (C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C. zeylanoides), por lo que se recomienda hacer las siembras a la par en medios Sabouraud agar y extracto de levadura agar (imagen 23-20). Las características de las colonias en la mayor parte de medios son similares, crecen en dos a tres días a 28 o 37 °C, dando colonias blanquecinas, lisas (en ocasiones rugosas), húmedas, limitadas, opacas y en algún momento se observan seudomicelio y micelio dentro del agar. Para el caso específico de muestras de orina, es necesario emplear un criterio de aislamiento, con un punto de corte de 10³ UFC/ml; esto permite eliminar los casos de “arrastre” de levaduras de la flora habitual.

Hay medios de cultivo selectivos para el género Candida, como el Biggy (de las iniciales en inglés: Bismuth glucose glycine yeast) o llamado también Nickerson, que contiene gran cantidad de citratos que eliminan la flora bacteriana, así como sulfitos que son reducidos a sulfuros; de esta manera las colonias se ven de color café claro u oscuro, lo que las hace distinguibles de otros hongos levaduriformes y se considera un excelente medio de primoaislamiento, por lo que es muy útil para el trabajo rutinario, pero de baja especificidad; es decir, no permite el reconocimiento de las especies, incluso se confunden con otros géneros.

Desde hace algunos años han surgido una serie de medios de cultivo cromogénicos que permiten hacer una identificación desde los primeros aislamientos; por ejemplo, el medio pionero de CHROMagar-Candida^® está hecho a base de sales cromógenas y enzimas, que permiten el desarrollo de las especies más comunes de Candida y otros hongos levaduriformes (Geotrichum, Trichosporon, Saprochaete), mediante la formación de colonias coloridas, perfectamente diferenciadas: C. albicans (verde-claro); C. dubliniensis (verde-oscuro); C. tropicalis (azul-gris); C. krusei (rosa pálido); C. glabrata (rosa intenso); Candida sp. (blanco-crema); Trichosporon sp. (azul-gris), y Geotrichum candidum (púrpura) (imagen 23-21). Este medio tiene una alta especificidad, al menos en nuestra experiencia, por arriba de 95%. Su utilidad radica en que con el solo primoaislamiento se sabe por lo general la especie causante, lo cual disminuye el costo de la identificación por medio de pruebas bioquímicas; además, también permite reconocer infecciones mixtas (ahora se reconocen entre 2 y 4%), sobre todo en pacientes que se hallan muy inmunosuprimidos. Se considera que es el medio de cultivo más eficaz para el aislamiento e identificación presuntiva de las especies más frecuentes del género Candida.

Otros medios comerciales con características y resultados similares al anterior son la nueva serie de medios como Candiselect-4^® y Candida-ID^®, los cuales también permiten la identificación primaria de las especies más importantes de Candida. El desarrollo y color de las colonias son diferentes en cada uno de estos medios cromogénicos. Los resultados de estos medios cromogénicos comerciales son muy similares; su sensibilidad fluctúa entre 85 a 98%, mientras que la especificidad de 95 a 100 por ciento.

Los porcentajes de aislamientos de las diversas especies de Candida cambian dependiendo del tipo clínico, factor predisponente y zona geográfica. La mayor parte de los informes indican que ha habido un decremento importante en la especie de C. albicans, que aunque sigue teniendo el primer lugar, éste fluctúa entre 45 y 60% de los aislamientos (con series de porcentajes mayores). El restante lo ocupa el grupo de Candida no-albicans, con un segundo lugar para C. tropicalis (25%) y en tercer lugar C. glabrata, aunque en algunos reportes esta posición puede invertirse, o bien aparecer C. parapsilosis; el resto de especies se aíslan en porcentajes menores a 1%, y son de llamar la atención los casos mixtos, que se encuentran en aproximadamente 2%, pero en pacientes muy inmunosuprimidos dicha cifra se puede duplicar.

El hecho de que exista un cultivo positivo no necesariamente indica una candidosis, debido a que Candida forma parte de la flora humana; por eso es importante la correlación de los aspectos clínicos y micológicos para confirmar el diagnóstico.

Biopsia

Útil sólo en los casos cutáneos profundos. La histopatología por lo regular reporta proceso granulomatoso acompañado de estructuras fúngicas (blastoconidios y seudohifas) que se resaltan más con tinciones especiales de PAS y Grocott (imagen 23-22).

Radiografías y tomografías

Valiosas sólo para los casos pulmonares y meníngeos.

Pruebas inmunológicas

Intradermorreacción a la candidina. Puede ser monovalente (de C. albicans) o polivalente (de diversas especies de Candida); ambas indican en exclusiva primocontacto y, por lo regular, es positivo en todo tipo de personas. Lo hemos observado en 30 a 40% de la población en general, hecho que disminuye la ayuda diagnóstica.

En la actualidad esta prueba, al igual que el PPD, se utiliza para valorar hipersensibilidad tardía. La dosis empleada es una décima de antígeno (dilución 1:2 000) aplicada vía intradérmica, y se lee con los mismos criterios que el PPD, es decir, si se observan, a las 48 horas, más de 5 mm de induración y eritema, se considera positiva. Es importante saber que se ha estado empleando la intradermorreacción de candidina como tratamiento de verrugas vulgares (virales), debido a la estimulación inmunológica que produce.

Serología. Recomendable sobre todo para los casos profundos y sistémicos, o bien cuando se reportan títulos altos y repetidos. Las técnicas más usadas son precipitación, fijación de complemento, inmunofluorescencia directa o indirecta. Es importante citar que se han reportado cruces inmunológicos con algunas variedades de Salmonella sp., lo que les resta importancia.

PCR y RAPD son en la actualidad las pruebas más útiles para la identificación de las diversas especies de Candida. Ambas son pruebas de alta sensibilidad y especificidad (> 90%), y se recomiendan sobre todo en infecciones severas, como candidemias, endocarditis y afecciones pulmonares.

Determinación de mananos. Se realiza en suero y otros fluidos mediante el método de ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), a través de la prueba comercial Platelia-Candida Ag^®, la cual detecta los mananos circulantes en sangre, aunque se considera una prueba de baja sensibilidad (40 a 70 por ciento).

Determinación de ß-1,3-D-glucanos. Se trata de productos que son liberados en algunas infecciones fúngicas (candidosis, aspergilosis, neumocistosis), es decir, se considera una prueba panfúngica; al igual que la prueba anterior, se realiza en suero sanguíneo por método de ELISA, y su positividad sólo es sugestiva de infección fúngica, pero con correlación clínica puede ser de utilidad.

Otras pruebas de identificación

MALDI-TOF es uno de los nuevos métodos de diagnóstico e identificación de una serie de hongos, y puede servir para las diversas especies de Candida; es una técnica de espectrometría de masas; las siglas provienen del inglés: Matrix-assisted laser desorption ionization (MALDI)-time of flight (TOF) mass. Esta metodología se empieza a posicionar, con el inconveniente de ser costosa (equipo), pero con insumos baratos e identificación muy rápida, ya el tiempo le dará una ubicación precisa; con los estudios actuales se requiere incrementar sensibilidad (para fungemias).

Tratamiento

Depende del tipo de candidosis y del factor predisponente al que esté ligado; por tanto, a veces la terapia es muy sencilla y sólo requiere tratamientos tópicos, mientras que en otras situaciones es necesario que sea por vía sistémica y por tiempo prolongado.

Tratamiento tópico

Algunos son tan sencillos que su único objetivo es corregir el pH; por ejemplo, las soluciones ácidas (una cucharada de vinagre blanco en un litro de agua) son muy útiles para lavados vaginales y en la candidosis del área del pañal. Se utilizan soluciones básicas (solución saturada de bicarbonato de sodio) para hacer colutorios (para candidosis oral asociada a prótesis dentales). Se pueden emplear también toques de violeta de genciana al 1%, para los casos de perleche candidósico.

La nistatina es un derivado poliénico que se ha empleado por muchos años y se le considera un medicamento específico, aunque tiene el inconveniente de que no se absorbe por vía enteral; por tanto, la presentación en tabletas sólo es útil para la candidosis gastrointestinal; para las lesiones mucocutáneas se usa tópicamente con buenos resultados en forma de ungüentos, cremas, óvulos, cremas vaginales y geles; en aerosol puede utilizarse en candidosis bronquial cada cuatro a seis horas.

Los imidazoles tópicos tienen por lo general buena acción; son recomendables sobre todo para lesiones intertriginosas; existen otras presentaciones que también son útiles para mucosas (geles, óvulos, entre otros).

El tiempo promedio de terapia varía con base en el factor predisponente, pero por lo regular oscila entre 10 y 20 días, con una o dos aplicaciones por día (dependiendo del fármaco); los más empleados son: bifonazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, flutrimazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol y sertaconazol.

De los derivados carbamilados, el tolnaftato prácticamente no tiene acción contra Candida; en cambio, el tolciclato tiene una efectividad similar a la de los imidazoles tópicos. Otros medicamentos que presentan buena acción son la terbinafina tópica (crema, gel o solución); la ciclopiroxolamina y la amorolfina.

Las últimas dos vienen también en presentación de lacas para uñas y son útiles en las candidosis ungueales que no presenten paroniquia, por la irritación que pueden causar.

Tratamiento sistémico

Azólicos. Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol y ravuconazol. En muchos casos son la terapia de elección para la mayoría de las candidosis; se deben emplear en casos muy extensos, crónicos y rebeldes a tratamientos tópicos; incluso en aquellos granulomatosos y sistémicos.

1. Ketoconazol. En adultos la dosis es de 200 a 400 mg/día, y en niños mayores de tres años de 3 mg/kg/día; se recomienda para candidosis de piel y mucosas. Para el caso exclusivo de la candidosis vaginal se sugiere usar 400 mg/día en un tiempo promedio de cinco a 10 días; sólo en caso de pacientes diabéticas o muy inmunosuprimidas es necesario continuar por más tiempo. Su uso debe considerarse con cuidado debido a los efectos colaterales (hepáticos).

2. Itraconazol. Se utiliza de manera similar y con los mismos criterios que el ketoconazol. La dosis en adultos es de 100 a 200 mg/día, y de igual manera en candidosis vaginal se puede duplicar (200 a 400 mg/día) durante tres a cinco días. Este medicamento ha presentado menos efectos secundarios. Es uno de los fármacos más efectivos en candidosis de las uñas; se pueden administrar 200 mg/día por dos a tres meses o pulsos (400 mg/día/semana), es decir, una semana de terapia y descanso de tres, cada mes. En los casos de candidosis sistémicas o graves se deben utilizar dosis más altas, de 200 a 400 mg/día. Es importante resaltar que es un medicamento más activo que el ketoconazol y con menos efectos colaterales. Para los casos de candidosis sistémica e invasiva, su nivel de evidencia es D-II.

3. Fluconazol. Uno de los medicamentos más activos para la candidosis; se maneja a dosis de 100 a 150 mg/dosis única, es decir, para un adulto normal, sin algún factor predisponente severo (inmunosupresión) y que tenga, por ejemplo, una candidosis oral o genital, una sola dosis de 150 mg/día es suficiente, con lo que más de 85% de los casos logran una resolución. Otros casos requieren de más dosis. Se sugiere el manejo de este fármaco en niños a las dosis de 3 a 6 mg/día (en algunos países existe una presentación pediátrica en gotero); o bien en niños entre seis y 10 años en una sola dosis de 50 mg. Para los casos severos de candidosis se debe aumentar la dosis a 200 a 400 mg/día.

   Cabe citar que también es posible administrarlo por vía intravenosa; su presentación es compatible con la mayoría de las soluciones (dextrosa al 20%, Hartmann, Ringer, solución salina isotónica [SSI]). Mucho se ha discutido sobre la resistencia al fluconazol de cepas de Candida sp.; la mayoría son sensibles, en particular las de C. albicans; sin embargo, algunas cepas de C. glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis (sensu stricto) y C. krusei, con facilidad adquieren resistencia, esta última de manera intrínseca, de aquí la importancia de identificar el agente causal. El fluconazol es considerado como uno de los medicamentos de elección para profilaxis en pacientes inmunosuprimidos por HIV/SIDA, trasplantes y largos periodos hospitalarios; su dosificación depende del peso, pero se sugieren dosis de 50 a 100 mg/día. Para los casos de candidosis sistémica e invasiva, su nivel de evidencia es C-I.

4. Voriconazol. Es un triazol de segunda generación y, al igual que los anteriores, es de amplio espectro. Es muy útil para los casos graves de candidosis o en casos de cepas insensibles o resistentes a fluconazol (C. krusei, C. glabrata, C. dubliniensis). Su dosificación depende del caso; por lo general se usa por vía intravenosa y la dosis de carga en las primeras 24 horas es de 6 mg/kg cada 12 horas; la dosis de mantenimiento en pacientes con candidosis invasiva es de 4 mg/kg cada 12 horas. Este fármaco es de uso profiláctico, por ejemplo en pacientes inmunodeprimidos o con trasplantes. La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica y micológica del paciente. La administración oral depende del tipo de micosis. Hay también presentación en tabletas a dosis de 50 y 200 mg para otro tipo de infecciones más banales que no respondan a los tratamientos anteriores. Para los casos de candidosis sistémica e invasiva, su nivel de evidencia es B-I.

5. Posaconazol. Al igual que el anterior, es un triazol de segunda generación de amplio espectro. Hoy en día hay una serie de estudios con éxito en casos de candidosis resistente. Se maneja en forma oral (suspensión) y se sugiere para adultos una dosis de 800 mg/día, repartida en dos tomas. Para los casos de candidosis sistémica e invasiva, su nivel de evidencia es D-III.

6. Ravuconazol. Es un nuevo triazol que tiene buena actividad in vitro frente a la mayoría de cepas de Candida y representa otro fármaco promisorio.

Anfotericina B. De empleo sólo para las formas profundas y sistémicas, sobre todo las que no respondan a los azoles sistémicos, como el caso de pacientes neutropénicos. La dosis utilizada para la forma clásica (desoxicolato) es de 0.25 a 0.75 mg/kg de peso (en los casos muy graves se puede usar dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día), que equivale en un paciente normal a 5 a 25 mg aplicados tres veces por semana, con todos los controles del fármaco; incluso se puede administrar de manera concomitante con derivados azólicos. Si se emplean otros tipos de anfotericina B, las dosis recomendadas son: para la forma lipídica: 5 mg/kg/día, con un rango entre 2 y 6 mg/kg/día. Para la liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3 a 5 mg/kg/día y para la de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3 a 4 mg/kg/día (véase tratamiento de coccidioidomicosis).

Es importante mencionar que la mayoría de cepas de C. lusitaniae son resistentes intrínsecamente a la anfotericina B, y que cepas de C. glabrata, C. parapsilosis (sensu stricto) y C. krusei pueden tener una sensibilidad intermedia a este fármaco. Para los casos de candidosis sistémica e invasiva, sus niveles de evidencia son variables según la presentación: desoxicolato, D-I; de dispersión coloidal D-II; complejo lipídico C-II y liposomal B-I.

Las siguientes tres son equinocandinas.

Caspofungina. Derivado semisintético de la neumocandina B y actúa a nivel de la pared celular fúngica (inhibe la 1,3-ß-D-glucano sintetasa). Es un derivado de espectro moderado y muy activo frente a la mayoría de Candida spp., está indicada en diversos tipos de candidosis (invasiva, orofaríngea, candidemia). Útil en pacientes neutropénicos e inmunosuprimidos que no responden a terapia convencional. Se usa por vía intravenosa y se recomienda a dosis de 50 mg/día, en general iniciando con 70 mg. La duración del tratamiento se basa en la respuesta clínica del paciente. En pacientes con insuficiencia hepática moderada se recomienda administrar 35 mg diarios. Para los casos de candidosis sistémica e invasiva, su nivel de evidencia es A-I.

Se han reportado diversos estudios con dos nuevas equinocandinas, que son micafungina y anidulafungina; ambos medicamentos se utilizan para candidosis grave e invasiva; se usan por vía intravenosa y su principal indicación es en casos resistentes a los triazoles y anfotericina B.

Micafungina (IV). Se puede utilizar en diferentes grupos de edad y se considera uno de los mejores antimicóticos sistémicos para neonatos y niños. La dosis recomendada es, en pacientes con peso mayor a 40 kg, 100 mg/día; esta dosis puede duplicarse si la respuesta no es adecuada; en pacientes con peso menor a 40 kg, se sugiere dar la dosis ponderal de 2 hasta 4 mg/kg/día. Cuando se usa como profilaxis, sobre todo en pacientes con trasplante alogénico y en neutropénicos, se sugiere dosis de 50 mg/día (> 40 kg) y 1 mg/kg/día (< 40 kg). Para los casos de candidosis sistémica e invasiva, su nivel de evidencia es A-I.

Anidulafungina (IV). Es un medicamento recomendado sólo en adultos; se debe iniciar con una dosis de ataque única de 200 mg/día y más tarde seguir con dosis de 100 mg/día. En los casos de candidosis sistémica e invasiva, su nivel de evidencia es A-I.

En el caso específico de pacientes con HIV-SIDA que cursan con constantes cuadros de candidosis, sobre todo oral, es importante hacer un manejo paulatino de los antimicóticos; es decir, en los primeros episodios se deben emplear terapias muy sencillas, tales como colutorios de bicarbonato de sodio, o bien nistatina o miconazol en solución o gel. Cuando esta terapia resulta insuficiente, es preciso utilizar itraconazol o fluconazol y dejar como una última opción los derivados triazólicos nuevos, esto a fin de evitar la resistencia a estos fármacos.

Es importante resaltar que cuando se compruebe la presencia de películas en catéteres, deben ser retirados, debido a que el empleo de antimicóticos no garantiza el éxito terapéutico.

Para que cualquier terapia tenga éxito, es necesario que se corrijan o controlen los factores predisponentes, ya sea intrínsecos o extrínsecos. Las medidas profilácticas son muchas y muy variadas, pero entre las más importantes está el empleo de antimicóticos sistémicos obligatorio en pacientes con antibioticoterapia prolongada y en aquellos con enfermedades hematológicas, por citar sólo algunos. Debido a la elevada cantidad de candidosis vaginales que presentan las pacientes embarazadas, es necesario que se tomen medidas higiénicas adecuadas; incluso es útil el uso de soluciones ácidas para lavados vaginales; de igual forma, por el alto número de pacientes diabéticos que existen, es necesario un control más riguroso de la enfermedad. La figura 23-3 muestra los criterios diagnósticos relevantes para infecciones micóticas en pacientes con neutropenia febril e inmunosuprimidos.

Micología

El género Candida incluye un variado número de especies, de hecho, son cerca de 200, pero sólo 58 son oportunistas en animales y humanos y, de éstas, seis a ocho especies son las que presentan más infecciones humanas, sobresaliendo C. albicans, la que, según la topografía clínica de donde se aísle, se puede encontrar en 40% hasta 85% de los casos. La frecuencia de C. albicans ha ido en disminución por diversos factores, entre ellos la resistencia a fármacos, de manera que hoy en día el grupo denominado Candida no-albicans está en aumento.

Por lo regular el género Candida tiene características definidas; son levaduras con ausencia de pigmentos (melánicos y carotenoides); forma celular variable, es decir, las células pueden ser elípticas, globosas, cilíndricas y triangulares; tiene pared celular con dos capas; su reproducción es por gemación holoblástica o blastoconidios y pueden formar seudohifas e hifas (con excepción de C. glabrata) (figura 23-4).

El género Candida con anterioridad se clasificó dentro de Deuteromycetes, familia Cryptococcaceae; sin embargo, con la desaparición de estos grupos y la actual taxonomía basada en la secuencialización genética, se les ordena dentro del tipo de levaduras ascosporadas. Las especies patógenas oportunistas más frecuentes no presentan estados perfectos o teleomórficos; sin embargo, por su genética están más relacionadas con el género Saccharomyces, siendo C. glabrata la especie más cercana, por lo cual muchos autores consideran que esta especie requiere reclasificarse. La taxonomía de Candida spp. se presenta en el cuadro 23-4.

El cuadro 23-5 presenta las principales especies oportunistas de Candida y sus estados anamorfos y teleomorfos; en tanto que el cuadro 23-6 resume la relación de la especie con la topografía clínica más frecuente, aunque prácticamente cualquier especie puede dar los diversos cuadros de candidosis.

Desde el punto de vista histórico, algunos autores, como Meyer y Yarrow, habían considerado a Torulopsis (Torula) glabrata dentro del género Candida, situación que estaba sujeta a discusión debido a que esta levadura no presenta propiedades similares a las del género Candida, entre las que sobresalen la producción de seudohifas e hifas; sin embargo, en la actualidad y sobre todo tomando como base la similitud de fracciones de DNA, así como la compatibilidad antigénica, se ha reclasificado como Candida glabrata. Es preciso subrayar que es la única especie patógena oportunista de Candida que no genera seudomicelio, lo que complica su identificación cuando se encuentra en estado virulento; otro punto importante que debe tenerse en mente es que se trata de una levadura haploide. En el pasado esta especie se aislaba en menor cantidad; sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado que llega a ser un oportunista muy frecuente, sobre todo en casos de vulvovaginitis, en donde la mayoría de reportes mundiales lo colocan entre 12 y 18% de los aislamientos; en algunas estadísticas es la segunda etiología y la primera como causa de infecciones intrahospitalarias.

La base que se emplea en este texto para la tipificación del género Candida es la siguiente secuencia de pruebas:

1. Cultivos. Aunque puede haber pequeñas diferencias entre la morfología colonial de las diversas especies de Candida, por lo regular es similar. Se desarrollan en el medio de Sabouraud dextrosa agar y papa dextrosa agar en un tiempo promedio de 48 a 72 horas a 25 °C, dando colonias limitadas, planas, cremosas, opacas, por lo general lisas, aunque algunas veces se presentan rugosas, de color blanco o blanco amarillento; rara vez pueden dar tonalidades rosas (C. guilliermondii). En algunas especies (C. tropicalis y C. albicans) es posible ver formaciones de seudomicelio y micelio que se entremeten en el agar (imagen 23-23).

   Todas las especies de Candida se reproducen por blastoconidios; dependiendo de cada una de ellas fluctúan entre 2 a 10 µm de diámetro, formando gemas de la mitad de su tamaño; en ocasiones se logra observar seudomicelio, sobre todo cuando provienen de medios muy pobres o viejos. Se tiñen bien con azul de algodón, PAS y Wright; aunque no se rigen por el Gram, en general lo toman, llegando a cambiar cuando las colonias envejecen (imagen 23-24).

   Al igual que las bacterias, su tipificación se hace con base en pruebas fisiológicas y morfológicas; las más importantes son las que se listan a continuación.

2. Filamentación en suero. Se realiza en suero humano o sueros con glucosa, glucosamina o sales de amonio. Se siembra la cepa a investigar en 0.5 ml de suero, se incuba a 37 °C durante dos a dos y media horas, después se practica un examen en fresco con algún colorante o tinción (Gram). Esta prueba es presuntiva de C. albicans y de C. dubliniensis si se forma un tubo germinal de aproximados 5 a 15 µm de largo que parte de la levadura. Es importante enfatizar que después del periodo indicado de incubación, todas las especies de Candida pueden formar tubos germinativos (con excepción de C. glabrata). Mucho se ha discutido sobre el valor de esta prueba debido a que se presentan falsas positivas y negativas, que dependen tanto de la cepa como del medio (suero); por ejemplo, Zaragoza-Hernández y colaboradores analizaron una serie de cepas en diversos sueros provenientes de personas sanas, diabéticos, sueros lipémicos e ictéricos, y obtuvieron en ellos diferentes resultados.

3. Producción de seudomicelio y clamidoconidios. Se lleva a cabo en medios pobres y tensos, como harina de maíz agar (corn meal, llamado también método de Dalmau), agar harina de arroz o papa-zanahoria agar, a los que se les agrega 1% de algún tensoactivo como el Tween 80. Se obtienen buenos resultados en diversos medios como oxgall-agar (medio a base de sales biliares), agar tomate, agar tabaco, agar Cerelac, entre otros. Cualquiera de los medios utilizados se siembra en cajas de Petri por estrías y se incuba a 25 °C durante 72 horas; para hacer la observación se agregan una gota de colorante y un cubreobjetos sobre la colonia; luego se coloca la caja encima de la platina del microscopio para su investigación. Todas las especies oportunistas de Candida presentan seudohifas largas, ramificadas, con cúmulos de blastoconidios, con excepción de C. glabrata. En el caso específico de C. albicans se ven clamidoconidios terminales o intercalares que miden entre 10 y 12 µm de diámetro, con una doble membrana bien formada y para Candida dubliniensis clamidoconidios múltiples o en racimos; es importante descartar la superposición de éstas. Dicha prueba biológica es determinante para C. albicans y C. dubliniensis, pero es necesario realizar otros estudios para distinguirlas de manera correcta (imagen 23-23).

4. Pruebas bioquímicas. Se basan en la fermentación (zimograma) y utilización (auxonograma) de carbohidratos. Existe un perfil bioquímico que identifica a cada una de las especies de Candida (cuadro 23-7).

Zimograma. Debe realizarse en medio de cultivo líquido con una proporción de carbohidrato que fluctúa entre 1 y 5%, agregándole un indicador para pH ácido (rojo fenol o púrpura de bromocresol) y una campana de fermentación, para detectar la producción de gas. Los medios se siembran a partir de colonias diferenciadas, después se incuban a 25 °C durante cinco a 15 días; la lectura debe hacerse por el viraje del indicador, así como por la formación de gas.

Auxonograma. Se realiza en medio sólido base peptonado, carente de carbohidratos, los cuales se agregan en forma de penicilindros o sensidiscos (de manera similar a como se emplean en los antibiogramas); con anticipación se siembra la cepa problema, y el carbohidrato a investigar se aplica en una solución del 1 al 2%; se incuban a 25 °C durante cinco a 15 días. El desarrollo de la colonia alrededor del carbohidrato indica una lectura positiva.

En la actualidad se han desarrollado diversos métodos comerciales de pruebas bioquímicas (auxonogramas y zimogramas); los más utilizados son: API-yeast^® (20 o 36 carbohidratos), Auxacolor^®, Microscan^®, Vytec^®. Todos generan resultados muy similares y permiten una identificación sencilla de la mayoría de las levaduras. Algunos métodos incluyen pocos carbohidratos (desde cuatro), que permiten identificaciones rápidas pero no siempre precisas. Es importante destacar que mientras más carbohidratos se usen, más adecuada es la tipificación.

Es viable valorar otras características que ayudan en la tipificación, como son resistencia a la cicloheximida (actidione), reducción de sales de tetrazolio, utilización de nitratos y presencia de ureasa; el cuadro 23-8 resume esta información. La resistencia al actidione puede medirse en forma simple con el crecimiento en medio de Sabouraud más antibióticos. La reducción de las sales de tetrazolio es una prueba importante para complementar la identificación. La utilización de nitratos y la presencia de ureasa dan oportunidad para distinguirla de otros géneros de levaduras como Cryptococcus.

A partir de 1995, Sullivan y colaboradores identificaron a una especie nueva o emergente a la que denominaron Candida dubliniensis; sus primeros asilamientos se hicieron a partir de infecciones bucales de pacientes con HIV-SIDA y la mayoría de cepas fueron resistentes a los tratamientos con fluconazol. Después de más de una década, esta especie ha ido ocupando con lentitud un espacio importante; ahora no sólo se aísla de pacientes con SIDA, sino también en diabéticos y otros grupos. Sin duda, una de las propiedades importantes de esta especie es que desde el punto de vista fenotípico se le consideró muy similar a C. albicans, casi una especie “gemela” y sólo se distinguían por secuencialización genética. Hoy en día existe una serie de pruebas fenotípicas que permiten realizar la diferenciación de ambas especies, mismas que incluyen pruebas térmicas, micológicas, bioquímicas e inmunológicas.

Candida parapsilosis es una de las especies más importantes; por ejemplo, para los diferentes países de Latinoamérica y Asia, es la segunda especie aislada de sangre (candidemias); en Europa y Estados Unidos, también se aísla con frecuencia. En años recientes se había considerado que estaba constituida por un complejo formado por tres subespecies: grupos I, II y III, que son fenotípicamente indistinguibles pero heterogéneas en su genética; esto es algo parecido a las diferencias entre C. albicans y C. dubliniensis o entre las dos especies de Coccidioides, es decir, son especies crípticas.

Tamari y colaboradores, en 2005, realizaron estudios de cepas identificadas como C. parapsilosis, aisladas de diversas partes del mundo con las siguientes pruebas y secuencias genéticas: RAPD (randomly amplified plymorphic DNA); electroforesis enzimática de multilocus; ITS (internal transcribed spacer); secuencias de DNA codificador de ribosomas; fracciones de DNA relacionado; diferentes secuencias de mDNA; secuencia de gen DNA topoisomerasa II y sonda de oligonucleótidos para huellas de especie. Con base en los estudios anteriores llegaron a la conclusión de que hay suficientes diferencias genéticas para dividir estos agentes en tres especies, quedando como predominante (aproximadamente 90%), Candida parapsilosissensu stricto (grupo I), y dos especies nuevas: Candida orthopsilosis (grupo II) y Candida metapsilosis (grupo III). Por ello se conocen como el grupo para-ortho-meta.

Esta nueva identificación de especies permite observar más finamente el comportamiento clínico de estos microorganismos; por ejemplo, C. parapsilosis forma más biofilms, pero hay que resaltar las diferencias de susceptibilidad frente a los antimicóticos; de modo que esta especie es más resistente a anfotericina B y a fluconazol, mientras que C. orthopsilosis y C. metapsilosis, en general, tienen CMI más bajas frente a los azólicos, no son resistentes a fluconazol y tienen alta sensibilidad a las tres equinocandinas.

En México, Treviño-Rangel (2011) realizó un estudio de 344 aislamientos del complejo, y obtuvo los siguientes datos: C. parapsilosis, 90.4%; C. orthopsilosis, 8.4% y C. metapsilosis, 1.2%, con patrones de sensibilidad similares a los reportados en la literatura.

En el cuadro 23-9 se presentan las más importantes características fenotípicas para la diferenciación entre C. albicans y C. dubliniensis, en tanto que la figura 23-5 presenta un panorama general de las principales especies del género Candida.

Aspectos inmunológicos

Inmunidad. Debido a que las especies de Candida son pobladores normales de las mucosas, el contacto con el aparato inmune se inicia prácticamente desde el nacimiento. Mucho se ha discutido sobre los mecanismos de protección del organismo contra estas infecciones, entre las que sobresalen la presencia de transferrina sérica, anticuerpos y la misma inmunidad celular. En algunos pacientes con candidosis recurrente se pueden observar bajos niveles de transferrina; en cambio, en pacientes diabéticos con frecuencia se encuentran anticuerpos anti-Candida que prácticamente no existen en personas normales; sin embargo, la mayor parte de la protección inmunológica se debe a la inmunidad celular, ya que defectos a este nivel siempre conllevan la presencia de candidosis.

Se han obtenido diversos antígenos, por lo general extraídos de C. albicans, mismos que se subdividen en dos tipos: A y B, los cuales cruzan antigénicamente con las otras especies de Candida y, de manera excepcional, con especies de Salmonella C-1. Es importante enfatizar que en los pacientes con SIDA predomina el serotipo B, que es considerado menos virulento.

El antígeno es un polisacárido de N-acetil glucosamina, el cual puede utilizarse como intradermorreacción (candidina) con varios fines. En algunos estudios lo hemos empleado en personas sanas y obtenido un porcentaje de positividad de 20 a 40%, situación que hace que este antígeno se maneje como una prueba in vivo para valorar la inmunidad celular. Con fines diagnósticos sólo es útil cuando se correlaciona con títulos serológicos, o bien para la investigación de hipersensibilidad en pacientes alérgicos (rinitis y asma).

Serología. Se valoran tanto precipitinas como aglutininas; aunque éstas pueden ser positivas en individuos normales, tienen una gran utilidad en candidosis profundas y sistémicas, por ejemplo, endocarditis, candidosis pulmonar y visceral, es decir, lo que se ha dado en llamar “candidosis ocultas”. Las técnicas más empleadas son intradermorreacción, aglutinación en látex, radioinmunoanálisis, inmunoelectroforesis, fijación de complemento, hemaglutinación y ELISA. Merz y colaboradores han evaluado la mayor parte de estos métodos, sobresaliendo la inmunodifusión como prueba eficiente (89%), de fácil montaje y bajo precio; también se pueden realizar pruebas serológicas de identificación de exoantígenos como mananos y glucanos que, aunque no son específicos de Candida, pueden dar una orientación con una adecuada correlación clínica. Las pruebas diagnósticas y de identificación de especies más efectivas son las siguientes: PCR (reacción de cadena a la polimerasa), RFLP (polimorfismo de los perfiles de restricción electroforética), DNA “fingerprint” (huellas digitales de DNA) y secuencialización de genes de rRNA 28S.

Es importante valorar la inmunidad celular, no con fines diagnósticos, sino porque presenta un panorama de la actividad celular; las pruebas más utilizadas son intradermorreacción, MIF y fagocitosis.

Definición

Es una micosis de curso subagudo o crónico, causada por levaduras patógenas oportunistas denominadas Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii; se caracteriza por afectar inicialmente pulmones, y después diseminarse a piel y vísceras, con una clara predilección hacia el sistema nervioso central (SNC).

Sinonimia

Blastomicosis europea, torulosis, enfermedad de Busee-Buschke.

Etiología

Los dos principales agentes etiológicos son: Cryptococcus neoformans, que tiene dos variedades: grubii y neoformans, y es un patógeno oportunista y Cryptococcus gattii, considerado como patógeno primario. Ambos son levaduras capsuladas clasificadas dentro de la Phyla (división) Basidiomycota, familia Fillobasidiaceae, género Filobasidiella. En forma excepcional la criptococosis es producida por otras especies de Cryptococcus, como C. albidus, C. laurentii y C. uniguttulatus.

Antecedentes históricos

En 1894, Sanfelice, en Italia, aisló del jugo de durazno una levadura capsulada que denominó Saccharomyces neoformans, con la que observó experimentalmente diferentes lesiones en animales de laboratorio; en ese mismo año en Alemania, Busee y Buschke reportaron el aislamiento del mismo hongo en un humano, a partir de una lesión “sarcomatosa” en la pierna (región tibial); el paciente murió tiempo después; en ese caso se observó diseminación del microorganismo a hígado, pulmones, bazo, riñones y huesos; el agente etiológico se clasificó como Saccharomyces hominis.

Luego de estas primeras comunicaciones empezaron a aparecer otras en diversas topografías clínicas, como pulmones, meninges, piel, etc. La primera denominación de Cryptococcus se debe a Vullemin (1901), quien estudió la morfología y características de la cepa, comprobó que no tenía la capacidad de formar ascosporas como lo hace el género Saccharomyces y, por tanto, la llamó Cryptococcus hominis. Tiempo después el nombre de esta levadura pasó a ser Torula histolytica y Torula neoformans, debido a lo cual a la enfermedad se le llamó por mucho tiempo torulosis; más tarde y finalmente, el hongo fue reclasificado como Cryptococcus neoformans. Es importante citar los estudios de Kwon-Chung (1975-1976), quien descubrió dos estados teleomórficos (sexuados) basidiosporados, denominados Filobasidiella neoformans y Filobasidiella bacillispora; la misma investigadora clasificó a Cryptococcus gattii como una nueva especie con características genéticas y fenotípicas definidas; su nombre parte del primer reporte de ésta como variedad por los autores Gatti y Eeckels en 1970.

Aspectos epidemiológicos

Distribución geográfica

La criptococosis es una enfermedad cosmopolita; en cambio, los agentes etiológicos y sus variedades tienen localizaciones diferentes, por lo que tenemos que las variedades neoformans y grubii son las que tienen mayor distribución; la primera se da más en climas templados (A), y la segunda en países de Europa y resto del mundo (D) con climas variados. En cambio, la especie C. gattii predomina en zonas tropicales y subtropicales; en Australia y el sur de California (B y C) y en el resto del mundo sólo el serotipo B, en especial en la Columbia Británica (Canadá), la costa noroeste (Washington y Oregon) de Estados Unidos. Recientemente hay muchos reportes de su aislamiento en Nueva Zelanda, Papúa Nueva Guinea, el sudeste asiático (Camboya, Malasia, Tailandia y Vietnam), China, Nepal, India; en Latinoamérica (Argentina, Brasil, Colombia, México, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela); África del Sur (subsahariana) y central; incluso se calcula que cerca de 80% de los casos se ubica en este continente, esto más bien asociado a la pandemia del SIDA; los tres países con el mayor número son Zimbabue, Sudáfrica y Malawi; y algunas partes de Europa (Alemania, Austria, Italia, Grecia y España). En México se ha encontrado a C. gattii en 5 a 10% de los aislamientos.

Hábitat y fuente de infección

El hábitat de C. neoformans es muy conocido desde sus primeros aislamientos (Sanfelice, 1894), a partir de algunas frutas como duraznos, peras, etc.; también se ha aislado de la leche y de los lugares relacionados con la ordeña, e incluso se han reportado algunos casos de mastitis bovina. La presencia de C. neoformans en la leche y productos lácteos no origina un foco de infección para el ser humano, porque se sabe que a temperatura de 45 °C el microorganismo muere, lo que indica que el proceso de pasteurización es suficiente para erradicarlo.

Sin lugar a dudas uno de los hábitat más importantes y frecuentes de esta levadura (C. neoformans var. grubii) es el guano de algunas aves como palomas, pichones (Columba livia), gallinas, etc., donde se ha llegado a obtener hasta en 69% (Emmons); por tanto, es habitual el aislamiento en los gallineros, palomares, atrios de iglesias, edificios viejos o abandonados, entre otros lugares. Las palomas y diversas aves se convierten en reservorios o vectores indirectos que mantienen al microorganismo, pero no adquieren la enfermedad; esto se ha atribuido, entre otras cosas, al estado inmune y a su temperatura corporal que es de 40 a 42 °C, a la cual C. neoformans se puede reproducir escasamente, pero es poco virulento; la presencia de esta levadura en las aves se cree que se mantiene de manera similar a la de H. capsulatum en los quirópteros, es decir, provoca una infección asintomática en el intestino, por lo que el guano sale infestado del hongo y se puede mantener en el ambiente, en especial si persiste cierta humedad. El guano de las aves es, por lo regular, alcalino y tiene una gran cantidad de productos nitrogenados que mantienen viable al microorganismo hasta por varios meses. Existe una nueva hipótesis de que C. neoformans prácticamente no puede reproducirse en las palomas, por su temperatura corporal alta, y que más bien su presencia en el guano es consecuencia de una contaminación del suelo, donde se multiplica para formar los propágulos.

Cryptococcus neoformans var. neoformans y grubii (serotipos A y D) presentan una distribución mundial amplia y se han aislado de diversas fuentes, como son: suelo, raíces de vegetales, frutas, madera (detritus) y desechos aviarios de pericos, loros, canarios y en especial de las palomas; mientras para Cryptococcus gattii se determinó (Ellis y Pfeiffer) que su hábitat son los eucaliptos; estos últimos juegan un papel importante en su ciclo de vida, en particular en su forma teleomórfica (Filobasidiella), pues el hongo llega a infectar sus semillas y mantenerse por mucho tiempo en latencia. Se ha aislado de manera especial en las variedades Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis, entre otros, y también de almendros como Terminalia catappa.

La relación que presenta Cryptococcus con los árboles lo hace mostrarse como un hongo epífito (tizón), es decir, que su reproducción está íntimamente ligada al desarrollo y ciclo de vida de la planta; Xue y colaboradores han comprobado que Cryptococcus completa su ciclo sexual durante una asociación patogénica con diversas plantas. La degradación de productos arborícolas es debida a la lacasa, enzima muy frecuente en este hongo, que además es fundamental para la formación de melanina. En los koalas, que dependen en absoluto de este tipo de árboles, se ha reportado la enfermedad en forma natural; dicha situación apoya la importancia de este nicho ecológico; también se ha aislado en diversos animales domésticos (perros, gatos, caballos, ganado, conejos, cuyos) y salvajes que habitan este tipo de bosques; hay también reportes de aislamientos en alpacas y llamas.

Cryptococcus gattii merece particular atención sobre su hábitat y comportamiento; tiene un ciclo de vida peculiar en zonas subtropicales; se ha aislado en Australia, Canadá, en algunos lugares de la costa oeste de Estados Unidos y de modo excepcional en Europa. Desde 1999 se ha reportado como un microorganismo patógeno primario, es decir, que afecta a individuos inmunocompetentes, produciendo epidemias tanto en animales como en humanos en la zona suroeste de Canadá y en la isla de Vancouver, Columbia Británica. Con posterioridad al reporte de una serie de casos de criptococosis (C. gattii) se han hecho varios estudios que han permitido aislar al hongo del detritus de madera, suelo, así como de diversos animales que habitan esta zona específica, en concreto las ardillas grises, hurones y pájaros. Como se mencionó con anterioridad, hay una serie de aislamientos en todos los continentes, en especial en regiones tropicales y subtropicales.

Steenbergen y colaboradores presentaron un estudio que ha dado nueva información sobre el hábitat y mantenimiento de la virulencia de C. neoformans. Descubrieron que algunas amebas y nematodos del suelo, como Acanthamoeba castellani y Caenorhabditis elegans, pueden fagocitar las levaduras, y éstas mantenerse en ambos organismos, desarrollando cápsula, seudohifas y produciendo fosfolipasas, ureasa y melanina; este fenómeno indica que tanto amebas como nematodos llegan a ser reservorios, y sobre todo que hacen que las levaduras mantengan sus factores de virulencia actuando como lo harían los macrófagos.

Vía de entrada

Casi siempre es respiratoria, a través de propágulos; éstos pueden estar formados por levaduras (en desecación), así como esporas (basidiosporas); sin embargo, hay reportes de casos cutáneos primarios que se inician por la inoculación a través de una solución de continuidad. C. neoformans también puede ingresar por vía oral (frutos, leche), pero la lisozima salival y el pH ácido del estómago lo inactivan la mayoría de las veces; aunque esta vía se ha planteado que puede ser más importante, pues en estudios in vivo de laboratorio (ratas), que ingieren grandes cantidades de levadura, pueden desarrollar enfermedad meníngea.

Sexo y edad

Por lo regular la criptococosis es más frecuente en el sexo masculino en relación 5:1 (y en algunas series con relación mayor), esto más bien relacionado con la epidemia de HIV-SIDA; cuando se asocia a otros factores predisponentes, la relación es muy similar e incluso con ligero predominio femenino. La enfermedad se presenta entre la tercera y quinta décadas de la vida, aunque hay reportes desde recién nacidos hasta ancianos. Los porcentajes en niños son bajos, la mayoría no sobrepasa 1 a 1.5% y está más bien relacionado al HIV/SIDA; sin embargo, en países como Tailandia, puede alcanzar cifras de 3 a 4 por ciento.

Raza

La criptococosis se observa con mayor incidencia en individuos de raza blanca (sajona); sin embargo, hoy en día esto tiene poca relevancia, debido a que está más bien ligado a la infección por HIV-SIDA. Se calcula que 80% de las infecciones se presentan en África subsahariana.

Ocupación

Se supondría que los trabajadores de establos, gallineros y palomares estarían más expuestos a C. neoformans; incluso se les han encontrado títulos altos de anticuerpos específicos; sin embargo, la enfermedad no es más frecuente porque se requieren factores predisponentes definidos, en especial de severa inmunodepresión. Para la especie C. gattii, los individuos que laboran en las regiones específicas de la isla de Vancouver y en la región sur de Australia están más expuestos, debido a que se comporta como un patógeno primario.

Periodo de incubación

Indeterminado.

Factores de predisposición

El padecimiento por lo regular se presenta en pacientes diabéticos, desnutridos o con enfermedades autoinmunes (como el lupus eritematoso sistémico) o bien inmunodeprimidos (por linfomas, leucemias, sarcomas, corticoterapia, lupus eritematoso sistémico, tabaquismo, etc.). Es importante citar que en la actualidad más de 90% del total de casos se asocian a HIV/SIDA, que constituye el factor predisponente más importante en todo el mundo; la mayoría de casos se presentan en estadios avanzados de este síndrome, en particular cuando la cuenta de linfocitos CD4 está por debajo de las 100 cél/mm³ y la carga viral alta. Los datos más recientes indican que este padecimiento afecta a entre 6 y 10% de los pacientes con SIDA; en algunos países latinoamericanos (Argentina, Brasil, Colombia y México) se calcula en alrededor de 15%, y en regiones como el sudeste asiático y África puede alcanzar hasta 30 por ciento.

Frecuencia

Al igual que ocurre con la mayoría de las micosis oportunistas, no es obligatorio su reporte, por lo que no se conocen las cifras exactas; sin embargo, hay datos que brindan una idea general del padecimiento. El CDC de Atlanta calcula que en el mundo se generan un millón de nuevos casos por año, con un estimado de 680 000 muertes y que entre 10 a 20% de las muertes asociadas al HIV/SIDA se deben a criptococosis meníngea. Otro buen ejemplo es en Colombia (Lizarazo): en nueve años de encuesta (931 casos), comunican una incidencia de población general de 2.4 casos por millón de habitantes y en particular en casos de SIDA 3.0 por mil. Con el incremento del TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad), muchos índices han disminuido, en particular de los países desarrollados que tienen más alcance de este tipo de terapias.

Se tienen datos de incidencia de infección por C. gattii; el promedio general de Canadá es de 5.8 casos por millón de habitantes, mientras que en Columbia Británica es de 25.1 casos por millón.

Patogenia

La criptococosis pulmonar se inicia por inhalación de propágulos, los cuales pueden estar compuestos de las levaduras, fragmentos de micelio o seudomicelio, y también de las esporas o basidiosporas (fase teleomórfica); cualquiera de estas estructuras llegan hasta los alvéolos, atravesando las vías respiratorias para generar el primo-contacto pulmonar, que la mayoría de veces cursa de manera subclínica o asintomática y no produce una respuesta inflamatoria tan intensa como lo hacen otros hongos o micobacterias.

C. neoformans prolifera con rapidez si no existe una adecuada defensa celular, en especial células mononucleares (linfocitos, histiocitos, etc.); esto explica por qué los pacientes con linfomas y el SIDA son muy susceptibles a la enfermedad. Si el proceso infeccioso no se detiene, los microorganismos se diseminan con facilidad por vía linfática y hematógena, especialmente hacia el sistema nervioso central (SNC), en donde el líquido cefalorraquídeo (LCR) es más deficiente en un factor fungistático denominado factor anticriptococósico, por lo cual pueden evadir con habilidad la respuesta inmune; de hecho, la predilección por el SNC y su fácil diseminación a éste, han sido ampliamente estudiadas por diversos grupos. Aunque no hay una explicación contundente de la neurofilia, muchos investigadores consideran que influyen tres situaciones en cerebro: sustratos específicos; refugio de la respuesta inmune, y receptores de crecimiento. El inicio del padecimiento se ha planteado de dos formas, a partir de una primoinfección, o bien como una reactivación de infección latente; se ha comprobado que las levaduras pueden persistir en el cuerpo de una forma intracelular.

Se ha demostrado que las levaduras pueden atravesar las paredes de los capilares sanguíneos cerebrales, es decir, que traspasan fácilmente la barrera hematoencefálica; para esto es fundamental la acción de la ureasa, la cual se considera un factor de virulencia mayor. Una segunda vía comprobada que tiene C. neoformans de llegar al SNC, es a través del denominado “mecanismo del caballo de Troya”, en donde las levaduras aprovechan especialmente los monocitos, para atravesar de la sangre al cerebro, como auténticos “pasajeros”. Una vez ubicados los microorganismos en el SNC, en donde al inicio evaden o retrasan la respuesta inmune, generan lesiones que se desarrollan en las meninges y afectan los nervios craneales, tallo cerebral y cerebelo, la mayoría con poca respuesta inflamatoria; el cuadro provocado es, en general, de una meningitis crónica. A partir de este foco puede diseminarse hacia otros órganos como vísceras, piel y huesos (figura 24-1).

Las levaduras de C. neoformans pueden penetrar también directamente por la piel, a través de traumatismos, dando una criptococosis cutánea primaria, que se inicia por la formación de un complejo primario similar al de la esporotricosis, es decir, se forma un chancro o lesión inicial constituido por linfangitis y adenitis, el cual llega a involucionar por completo o a formar una lesión granulomatosa, ulcerada o de diversos aspectos morfológicos.

Es preciso resaltar que C. neoformans actúa como un clásico hongo patógeno oportunista, que requiere de condiciones especiales del huésped, mientras que C. gattii es un patógeno primario, que puede afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunosuprimidos.

C. neoformans (var. neoformans y grubii) y C. gattii tienen una serie de factores de virulencia que favorecen el desarrollo y establecimiento de la enfermedad; dentro de los tres más importantes o factores mayores se encuentran: la cápsula, producción de melanina (in vitro e in vivo) y la ureasa. Asimismo tienen gran importancia otros, como diversas enzimas: lacasa (para degradación de lignina y formación de melanina), fosfolipasas, proteasas y superóxido dismutasa, así como la capacidad de adaptación o cambio o switching (se conocen tres tipos de colonias: lisas, rugosas y seudohifales), estabilidad térmica y la producción de manitol. Actualmente también se ha descrito que es de suma importancia la participación del ion hierro (Fe²⁺) para el desarrollo de la enfermedad, debido a que influye de manera directa sobre dos de los factores de virulencia (cápsula y melanina), y al igual que en los mucorales, actúa como sideróforo. De la misma forma que otras levaduras, se ha comprobado que pueden formar películas o biofilms (compuestas por exopolisacáridos), en especial en catéteres y dispositivos de derivación ventrículo-peritoneal.

La melanina es fundamental para la infección porque evita el estrés oxidativo y la fagocitosis; su formación depende de la lacasa y toma como precursores a derivados de la dihidroxi-fenilalanina o DOPA (por sus siglas en inglés), hasta formar dopamina, y 5,6 indolquinona, que es el que polimeriza para dar melanina. Se cree que parte de la neurofilia de estas levaduras se debe a que el cerebro puede utilizar los neurotransmisores como dopamina y epinefrina como parte de la ruta metabólica de la melanina; sin embargo, algunos autores lo descartan, pues las glándulas suprarrenales también son ricas en estos productos y no hay predilección por éstas. Sin duda alguna, el principal factor de virulencia de Cryptococcus es la cápsula, la cual tiende a incrementar su tamaño una vez que ingresa al organismo para que sea más difícil la fagocitosis; su aumento se ve favorecido por varias condiciones, como incremento de CO₂, presencia de iones fierro y pH alcalino; su función básica es evadir o retrasar la respuesta inmune, mediante su componente básico, el glucorono-xilomanano (GXM), que interfiere directamente con la quimiotaxis de leucocitos, reduciéndola, lo que además disminuye la migración de éstos e inhibe la fagocitosis; asimismo, el GXM también puede disminuir la adhesión a los macrófagos. Con estudios recientes se sabe que cepas de C. gattii presentan menos respuesta inflamatoria y se considera que es debido a factores antiquimiotácticos; además evade o retrasa más la respuesta inmune; por tanto, es considerado más virulento y patógeno primario.

Una vez que C. neoformans ha sido fagocitado por los macrófagos, produce la enzima lacasa que tiene una acción protectora en contra de la actividad de éstos, permitiéndole sobrevivir y salir de ellos, mediante la producción de otras enzimas extracelulares que inducen la apoptosis celular y, por ende, su liberación, utilizando así a estas células protectoras como huéspedes para su reproducción.

Con los trabajos de Byrnes y colaboradores se ha comprobado que C. gattii presenta una cepa más virulenta denominada VGIIc, la cual puede ocasionar hasta 20% de las muertes; ésta se ha aislado en Estados Unidos (Washington y Oregon), así como en Brasil.

El desarrollo de inmunidad celular protectora para el organismo involucra a una serie de células y procesos bien organizados donde participan: linfocitos CD4, inmunidad Th1; asimismo, el paso de Th1 a Th2 es mediado por dos interleucinas, IL-12/IFN e IL-4 y finalmente los macrófagos, que tienen el papel fundamental de digestión y lisis de Cryptococcus; este proceso se lleva a cabo una vez activados los macrófagos, haciendo que la L-arginina se degrade hasta producir NO (óxido nítrico) que actúa contra las levaduras. Hay una segunda vía o alternativa, que consiste en detener el paso de L-arginina a urea, que es la fuente natural de obtención de nitrógeno y, por ende, provocar la disminución y muerte de éstas.

En resumen, entre los factores de virulencia de las dos especies de Cryptococcus hay cuatro mayores: formación de cápsula, y producción de ureasa, melanina y lacasa (figura 24-2). Los factores menores, pero que actúan en forma coordinada con los primeros, son: termotolerancia, cambio fenotípico (switching), sideróforo (Fe²⁺), entrecruzamiento o apareamiento MATα (regula virulencia) y producción de diversas enzimas como fosfolipasas (estimula crecimiento intracelular), proteasas, etcétera.

Aspectos clínicos

La clasificación clínica de la criptococosis es la siguiente:

1. Pulmonar

2. Del sistema nervioso

3. Cutánea

4. Ósea

5. Ocular

6. Diseminada

Criptococosis pulmonar

La criptococosis pulmonar es una entidad clínica que por lo regular (95%) cursa de manera asintomática o subclínica, y sólo se puede detectar mediante correlación de cambios radiológicos sugestivos y serología, a través de la detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA). Los pocos casos sintomáticos se manifiestan desde estadios leves hasta graves, según el estado inmune del paciente. La enfermedad casi siempre se localiza de manera bilateral confinada al lóbulo superior; sin embargo, hay casos unilaterales. La sintomatología de la criptococosis leve simula un cuadro gripal, acompañado de tos, fiebre y discreto dolor pleural; no obstante, cuando el proceso se intensifica, la fiebre es más constante, hay pérdida de peso, astenia, adinamia y el paciente presenta tos con esputo mucoide o hemoptoico. A la exploración física se detectan alteraciones en el murmullo vesicular y estertores inconstantes. Es importante mencionar que cuando la enfermedad genera focos regulares, simula una neumonía por bacterias gramnegativas y, en los casos graves, se confunde con la tuberculosis miliar. Pocas veces se observa la formación de criptococomas; estos últimos son más ocasionados por C. gattii y también se han visto asociados al proceso de reconstitución inmunológica.

Las radiografías y tomografías demuestran una variedad de imágenes (imagen 24-1); por ejemplo, infiltrado que semeja tuberculosis; lesiones sólidas que simulan neoplasias o abscesos pulmonares; cuando el proceso es crónico se puede observar un moteado miliar difuso.

La criptococosis, a diferencia de la tuberculosis y otras enfermedades micóticas, no forma linfadenopatías hiliares y en general no afecta el mediastino. Simha y colaboradores reportaron un caso de criptococoma que se presentó como una masa mediastínica, el cual progresó hasta ocupar las vías aéreas y grandes vasos con pronóstico fatal; recientemente hemos comunicado un par de casos similares. Se debe enfatizar que la mayoría de los reportes de casos pulmonares son ocasionados por C. gattii, y se pueden presentar en pacientes inmunocompetentes, ocasionando también más criptococomas tanto en pulmón como en cerebro (imagen 24-2).

Criptococosis del sistema nervioso central

Es la variedad más frecuente y la que más se diagnostica; se origina a partir del foco pulmonar, posterior a una diseminación hematógena; se presenta en más de 80% de los casos. La neurofilia de C. neoformans se ha atribuido a varias razones como: la actividad de la ureasa, la facilidad de evasión de la respuesta inmune, así como la presencia de sustancias que estimulan su crecimiento como los neurotransmisores (dopamina, epinefrina), la asparagina y la creatinina.

La criptococosis en el SNC se puede presentar en tres formas o variedades: meningitis, meningoencefalitis y criptococomas.

Meningitis

Es la variedad clínica más frecuente y por lo regular se manifiesta en forma subaguda o crónica y gradual; inicia con cefalea intensa o frontal (este síntoma es el más constante y está entre 85 a 100% de los casos), así como dolor retroocular; hay fiebre constante pero no intensa (38 °C). Los signos de meningitis crónica están presentes: rigidez y dolor de cuello, y los signos de Kerning y Brundzinski son positivos. Conforme el padecimiento se hace crónico, el enfermo presenta vómito constante, vértigo, delirio, alucinaciones, irritabilidad y cambios de personalidad; convulsiones jacksonianas y pérdida temporal de la memoria. En algunos casos hay compromiso oftálmico en forma de neurorretinitis y por la misma afección neuronal se presentan fotofobia, estrabismo, diplopía y nistagmo. Es importante resaltar que en los casos crónicos se presenta hipertensión intracraneana (> 25 cm H₂O), que acentúa los signos y síntomas.

En un reporte de Reséndiz-Morán y colaboradores, sobre una serie de casos mexicanos, se listan las siguientes manifestaciones clínicas: cefalea en 100%; síndrome meníngeo y papiledema en 35%; vómito en 60%; alteraciones motrices y sensitivas en 21%, y fiebre en 21%. Estos datos son muy similares a otras series de casos, lo que indica que hay pocos datos clínicos patognomónicos; por tanto, ante la menor sospecha de criptococosis, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos (HIV/SIDA) con signos y síntomas neurológicos, lo más indicado es tomar LCR para su estudio.

La meningitis criptococósica toma un rumbo crónico dependiendo de las condiciones del paciente, con reportes de cronicidad de hasta 20 años.

Cuando el padecimiento progresa con rapidez, el ataque al estado general es severo; se manifiesta con gran pérdida de peso, astenia y adinamia, dando paso al coma y por lo regular el paciente muere por insuficiencia respiratoria. Cuando los casos son ocasionados por C. gattii, las secuelas neurológicas asociadas son mayores aún y requieren de un agresivo manejo neuroquirúrgico.

Aunque los casos pediátricos son una minoría, los reportes indican que suelen ser más agresivos, con mayores porcentajes de cefalea, rigidez de nuca y convulsiones.

Meningoencefalitis

Es una entidad clínica rara, casi siempre de curso agudo y fulminante; se presenta en pacientes con severa inmunodepresión, como aquellos sometidos a intensa terapia inmunosupresora (trasplantes) o con HIV-SIDA. El enfermo presenta todos los signos y síntomas de una meningoencefalitis aguda y de inmediato cae en coma, y fallece en un término de dos a tres días.

Criptococomas (granulomas criptococales)

Son una entidad rara, aunque han tenido un ligero aumento cuando son ocasionados por C. gattii; se conforman por masas fúngicas que se desarrollan en el cerebro en forma de abscesos y que habitualmente se confunden con neoplasias. Los pacientes en un inicio presentan cefalea, náusea, vómito y convulsiones de tipo jacksoniano; la compresión cerebral y medular genera diversas manifestaciones oftálmicas, hemiplejía y hemiparesia. El curso de esta variedad también es grave y migra fácilmente al coma, paro respiratorio y muerte. Muchos de estos casos están asociados al síndrome de reconstitución inmunológica.

Criptococosis cutánea

Cutánea primaria

Es una entidad clínica rara; se inicia a partir de la inoculación del hongo por vía cutánea a través de una solución de continuidad, formándose un complejo primario similar al de la esporotricosis, constituido por linfangitis y adenitis; según las condiciones del paciente (estado inmune), la lesión primaria puede involucionar por completo o manifestarse en forma de lesiones nódulo-gomosas. La topografía clínica depende del sitio de inoculación, por lo regular en miembros superiores e inferiores. Cuando el proceso está bien establecido, la morfología cutánea es de abscesos ulcerados, o bien lesiones papuloides de tipo acneiforme. Hay reportes de casos brasileños ocasionados por C. gattii, algunos de ellos causados por traumatismos debido al manejo y tala de árboles de Eucalipto (Leão).

Cutánea secundaria

Es una entidad clínica más común y ocurre en 10 a 20% de los casos; se origina a partir de la diseminación hematógena o linfática de criptococosis pulmonar o meníngea, por lo que se considera como “signo centinela” (imagen 24-3). La topografía clínica preferente es en cara, cuello y miembros. Los aspectos morfológicos son muy variables, no existe una lesión elemental que oriente; en general la mayoría de los casos se presentan en forma de lesiones solitarias o múltiples; las más comunes son de aspecto papular o también llamadas acneiformes (por ser muy similares al acné pápulo-pustuloso severo) y moluscoides, o parecidas a los moluscos contagiosos, sobre todo cuando se manifiestan en cara y cuello (imagen 24-4); la mayoría suelen ser similares a los casos de histoplasmosis cutánea diseminada que también se asocia al SIDA; otro tipo de lesiones son nódulos, abscesos y úlceras (imagen 24-5).

En menor proporción llegan a presentarse en forma de lesiones nódulo-linfangíticas, simulando esporotricosis, o como nudosidades (similares a eritema nudoso); o bien adquieren un aspecto tumoral y verrugoso; otras morfologías pueden ser de celulitis (necrosante), así como manchas purpúricas. La mayoría de los pacientes refieren escaso prurito y poco dolor, aunque hay casos excepcionales con gran dolor. Es importante resaltar la gran variabilidad morfológica de la criptococosis cutánea; por tanto, en todo paciente inmunosuprimido con signos y síntomas neurológicos y lesiones cutáneas debe tomarse una biopsia de piel para su estudio micológico e histopatológico. A diferencia de la criptococosis primaria, esta variedad tiene mal pronóstico y se considera enfermedad marcadora de SIDA.

Criptococosis ósea

Es una entidad clínica más o menos frecuente y se calcula que en promedio 10% de los casos de criptococosis tienen afección ósea. Se origina a partir de focos pulmonares o meníngeos; tiene una predilección en orden decreciente por huesos largos (fémur, tibia, esternón, etc.), huesos craneales y vértebras. Afecta también las articulaciones. Las lesiones más comunes son de periostitis, osteofibrosis y, sobre todo, francas zonas de osteólisis; en este último tipo de lesiones se llegan a originar fístulas que salen a piel y drenan un material seropurulento mucoide. La sintomatología más frecuente es de intenso dolor óseo y artralgias.

Criptococosis ocular

Es una entidad rara; la mayoría de los casos oculares son consecuencia de diseminación del padecimiento. Se presenta en general con papiledema, parálisis motora, uveítis y coriorretinitis (multifocal y bilateral). Los casos con edema papilar casi siempre son consecuencia de la diseminación del cuadro meníngeo, por el aumento de la presión intracraneal. En las grandes series de casos crónicos africanos, no la consideran una forma tan rara, y algunos la reportan papiledema hasta en 40% de los casos y coroiditis en 5 por ciento.

Criptococosis diseminada

Se observa en pacientes severamente inmunosuprimidos o en estados pre mortem. C. neoformans y C. gattii pueden invadir casi todos los órganos de la economía, sobresaliendo hígado, intestino, bazo, corazón, próstata, testículos, etc.; en todos los niveles se observan lesiones granulomatosas y de aspecto gelatinoso.

Diagnóstico diferencial

• Criptococosis pulmonar: influenza, tuberculosis, neumonías por gramnegativos, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, candidosis y neoplasias.

• Criptococosis del SNC: tuberculosis, neoplasias, toxoplasmosis, meningitis bacterianas crónicas, enfermedad degenerativa del SNC.

• Criptococosis cutánea: moluscos contagiosos, esporotricosis, acné, micobacteriosis no tuberculosa, síndromes purpúricos, tuberculosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis.

• Criptococosis ósea: osteomielitis, osteosarcomas, esporotricosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis.

• Criptococosis ocular: infección herpética, coroiditis y uveítis bacteriana, mucormicosis.

• Criptococosis diseminada: tuberculosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis e histoplasmosis.

Diagnóstico de laboratorio

Toma de muestra

Depende del tipo de criptococosis, por lo que se pueden manejar esputo, lavado bronquial, LCR, exudados, biopsias, etcétera.

La mayoría de las criptococosis que se diagnostican son meníngeas; las condiciones del LCR son muy específicas; en un inicio es un fluido casi normal, pero en casos crónicos sus características cambian; éstas se mencionan en el cuadro 24-1.

Examen directo y tinciones

El examen directo es de poca utilidad porque mediante esta técnica la cápsula no es visible debido a que es altamente hidrofílica y tiene similar índice de refracción, por lo que no se observa con exámenes en fresco y tinciones habituales. Llegan a confundirse fácilmente las levaduras de Cryptococcus sp. con Candida sp. u otros hongos levaduriformes.

Examen directo con tinta china. Es la forma más sencilla de hacer el diagnóstico; consiste en poner una gota del fluido (LCR, suero, orina) previamente centrifugado, más una gota de tinta china o nigrosina entre portaobjetos y cubreobjetos. El objetivo es resaltar la cápsula del microorganismo, así como el cuerpo de la levadura; es importante buscar levaduras gemantes. Esta técnica es sencilla y rápida; sin embargo, puede generar falsos positivos con polimorfonucleares, que en ocasiones se observan como levaduras capsuladas y también con micelas lipídicas (grasa) que contengan los portaobjetos (imágenes 24-6 y 24-7). Es importante resaltar que en ocasiones se presentan casos con un discreto halo capsular, o bien sin éste (cepas acapsulares); se sabe que cuando el fluido (LCR, suero) tiene alta concentración de CO₂, disminución de hierro y medio alcalino, facilita el incremento de la cápsula; por tanto, en cepas con poca o nula cápsula, se requiere de aislamiento e identificación mediante pruebas bioquímicas y fisiológicas. En promedio, en 5 a 10% de los casos se observan seudohifas similares a las de Candida sp.; sin embargo, éstas también presentan un halo capsular.

Frotis. A partir de las muestras (LCR, esputo, orina) se realiza un frotis; se fija al calor y se agrega extendiendo una gota de tinta china (tinta india) o nigrosina; por refringencia con el microscopio se pueden observar de manera sencilla el cuerpo de la levadura y el halo de la cápsula. En nuestra experiencia, si a esta preparación se añade previamente una gota de fucsina básica (de Ziehl-Neelsen) por un minuto, los resultados son buenos; el cuerpo de la levadura obtiene un color rojo-rosa, rodeado por el halo blanco de la cápsula y el fondo de la preparación en negro. Algunos autores reportan excelentes resultados con tinción de mucicarmín de Mayer, colorante que tiñe la cápsula en fracciones. Son también útiles el Papanicolaou, PAS, tinción modificada de Hiss (para cápsula de Klebsiella sp.) y el hierro coloidal (azul).

Cultivos

Los medios de cultivo más útiles son Sabouraud dextrosa agar, extracto de levadura agar y BHI agar; nunca debe sembrarse en Sabouraud dextrosa agar con antibióticos (Micobiótico^® o Micosel^®), porque la cicloheximida (Actidione) inhibe a C. neoformans y C. gattii. El desarrollo se obtiene de dos a tres días a temperatura ambiente o a 37 °C (imagen 24-8). Las colonias son limitadas, mucoides, convexas, de color blanco amarillento y dan un aspecto de “leche condensada”; raras veces toman un color rosa pálido. Al microscopio se observan levaduras de aproximados 5 a 10 µm de diámetro con blastoconidios de la mitad de su tamaño; ambas, con todo y la cápsula, llegan a medir hasta 20 µm de diámetro. Para los casos particulares ocasionados por C. albidus y C. uniguttulatus, presentan levaduras con un halo capsular muy pequeño.

Un medio de cultivo selectivo para C. neoformans y C. gattii es el de Staib, que tiene dihidroxifenilalanina (DOPA), metabolito contenido también por las semillas de “niger” o “alpiste negro” (Guizotia abyssinica) o de semilla de girasol (Helianthus annuus); en estos medios el microorganismo genera colonias con pigmentos café-marrón y en ocasiones con tonos verde oscuro, que se distinguen de otros géneros y especies (imagen 24-9). Las características micológicas y fisiológicas serán tratadas más adelante.

Cuando se tienen cepas con pequeñas cápsulas, es posible hacer una inducción de amplificación o ensanchamiento, al enriquecer la atmósfera de incubación del medio de cultivo con 5% de CO₂, mientras que la adición de NaCl produce reducción capsular.

Biopsias

Son útiles sobre todo para los casos cutáneos, donde se presenta por lo regular una reacción inflamatoria crónica constituida por abundantes células gigantes, linfocitos y eosinófilos. Las levaduras se distinguen con facilidad con tinciones de hematoxilina y eosina, PAS y sobre todo con mucicarmín de Mayer (imagen 24-10).

En las autopsias de casos de meningitis, desde el punto de vista macroscópico se reportan las leptomeninges gruesas y opacas, en especial en la cara ventral del cerebro y cerebelo; la superficie es viscosa, y resbalosa al tacto; esto es por la consistencia mucoide de la cápsula del hongo. Una característica constante son las lesiones perivasculares en el parénquima cerebral, descritas como “burbujas de jabón” y que corresponden a las levaduras que se encuentran en forma de colonias alrededor de los vasos sanguíneos. Al microscopio se puede observar en algunos casos infiltrado inflamatorio, y cuando la meningitis es ocasionada por C. gattii, es más fácil encontrar criptococomas.

Pruebas inmunológicas

Se han probado muchas y muy diversas, pero ninguna con resultados satisfactorios en su totalidad. La prueba más útil para el diagnóstico es la determinación del antígeno criptococósico más frecuente en cápsula de C. neoformans y C. gattii, que es el glucorono-xilomanano (GXM) en LCR o suero; se hace por aglutinación directa de partículas de látex revestidas por anticuerpos anticápsula (DACAD). Esta última se puede realizar en casi todos los fluidos y tiene una sensibilidad muy alta (> 90%). Vale la pena mencionar que es factible la presencia de cruces inmunológicos con el factor reumatoide, el cual puede ser eliminado por quelación (EDTA) o con enzimas como pronasa; también cruza con infecciones por Trichosporon spp. En la actualidad esta técnica se encuentra en forma monoclonal comercial (Pastorex^®-Crypto Plus) y se puede usar de manera rutinaria para el diagnóstico, así como para monitoreo terapéutico (por titulación).

Otras técnicas de menor importancia son la detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA), ELISA y fijación de complemento. Cabe enfatizar que todas las técnicas inmunológicas llegan a generar falsos positivos y negativos, por lo que los resultados deben correlacionarse con los aspectos micológicos (cultivo y examen directo). El uso de antígenos capsulares como IDR no tiene valor diagnóstico ni epidemiológico (primocontacto), porque se han reportado diversos cruces inmunológicos. Hoy en día es importante la utilización de técnicas de PCR para la confirmación de algunos casos, así como para la tipificación de las variedades; su sensibilidad es mayor a 95%. Las técnicas que se han empleado para la identificación tanto diagnóstica como epidemiológica son: PCR- fingerprinting; RFLP (restriction fragment length polymorphism), ITS (intragenic spacer sequencing) y más recientemente MLST (multilocus sequence typing).

Hemos observado algunos casos de criptococosis meníngea en pacientes con HIV-SIDA en fase C-3, donde C. neoformans no genera cápsula en LCR o es muy reducida, e incluso forma algunas estructuras de seudomicelio, pese a que la especie haya sido corroborada y se obtengan levaduras capsuladas de resiembra en los medios de cultivo y en LCR normal.

Sin duda alguna, uno de los novedosos métodos de diagnóstico e identificación de una serie de hongos es el MALDI-TOF espectrometría de masas; las siglas provienen del inglés: Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass; un ejemplo es el trabajo de Posteraro (2012), en el cual mediante esta tecnología se obtienen resultados de identificación precisa entre las dos especies de Cryptococcus, y al parecer es una metodología que se empieza a posicionar, con el inconveniente de ser costosa (equipo), pero insumos baratos y en especial muy rápida (horas), sin duda solamente el tiempo le dará una ubicación de costo-beneficio.

Radiografías y tomografías

Son de gran utilidad para los casos pulmonares y meníngeos.

Tratamiento

El tratamiento de elección es a base de anfotericina B; se administra por vía endovenosa a dosis de 0.7 a 1 mg/kg/día. En general se conduce aumentando la dosis de manera paulatina, dependiendo sobre todo de la función renal. Es necesario seguir en forma cuidadosa las indicaciones inherentes al fármaco debido a su elevada toxicidad (véase “Tratamiento de coccidioidomicosis”). En los casos meníngeos de poca respuesta se sugiere administrar la forma intratecal y es recomendable no sobrepasar la dosis diaria de 1 mg/kg. Con la anfotericina B lipídica se reportan mejores resultados y menores efectos colaterales; la dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con un rango de 3 a 6 mg/kg/día; para la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3 a 5 mg/kg/día y para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3 a 4 mg/kg/día. El tiempo de tratamiento es variable; la mayoría de los autores recomienda de seis a 12 semanas y luego dejar una terapia de mantenimiento (azólico). Cabe enfatizar que en la mayoría de los casos se recomienda una terapia combinada con algún otro fármaco, por ejemplo fluconazol, que atraviesa la barrera hematoencefálica.

Otro de los fármacos que se ha empleado con resultados satisfactorios es la 5-fluorocitosina (5-FC), a dosis de 150 mg/kg/día por vía oral; sin embargo, muchas cepas adquieren resistencia con facilidad. Se puede administrar junto con anfotericina B, con mejores resultados. El inconveniente es que es un medicamento que no se encuentra disponible en muchos países.

Los derivados azólicos viables de utilizar son el ketoconazol, a dosis de 400 mg/día (medicamento poco empleado por sus probables efectos hepatotóxicos), y el itraconazol, que se emplea a dosis de 200 a 400 mg/día. Ambos fármacos son útiles en casos pulmonares o cutáneos puros; sin embargo, los dos atraviesan con lentitud la barrera hematoencefálica, por lo que no se recomiendan en un inicio para los casos de criptococosis del SNC. En algunos estudios se ha comprobado que el itraconazol es tan efectivo como el fluconazol en terapia de mantenimiento a largo plazo, una vez que se ha dado de inicio anfotericina B sola o combinada.

El fluconazol es un triazol que tiene un buen efecto contra C. neoformans y C. gattii; además es un fármaco que atraviesa con velocidad la barrera hematoencefálica y provoca pocos efectos secundarios; su dosis de administración fluctúa entre 150 a 400 mg/día, por vía oral; sin embargo, sus mejores resultados terapéuticos se obtienen al combinarlo con anfotericina B o con 5-FC. Otro de sus usos es como terapia de sostén una vez que se ha retirado la anfotericina B (sola o combinada); en algunos casos agudos se puede emplear la forma intravenosa. Cabe enfatizar que en los casos en que se presente hipertensión intracraneana, es adecuado el drenaje de LCR, para normalizar los niveles.

Los recientes derivados azólicos: voriconazol y posaconazol, han comprobado tener buena acción in vitro; con el primero hay reportes de su uso a dosis de 7 mg/kg/día y algunos autores lo consideran como una segunda elección terapéutica; con el posaconazol no existen aún reportes de su aplicación clínica, sólo en modelos murinos.

La mayoría de las guías terapéuticas y los principales reportes indican que el tratamiento de la criptococosis meníngea se debe dar en tres fases, en especial asociado con HIV/SIDA:

1. Inducción: dos semanas de tratamiento con anfotericina B (0.7 a 1.0 mg/día) + fluconazol (800 mg/día), o bien asociado a 5-FC (100 mg/kg/día).

2. Consolidación: ocho semanas de fluconazol (400 mg/día).

3. Mantenimiento: seis a 12 meses de fluconazol (200 mg/día).

Es importante enfatizar que el éxito terapéutico depende, en gran medida, de la rapidez con la que se establezca el diagnóstico y del estado del paciente (cuenta de linfocitos CD4 y carga viral). El tiempo de terapia es variable y puede fluctuar entre cuatro y seis meses y en algunos casos hasta un año, con un alto índice de recidivas, por lo que para evitarlas muchos autores recomiendan se mantengan dosis de fluconazol de 200 mg/día. Es importante citar que a nivel prostático la infección puede persistir en forma subclínica y es un posterior foco de reinfección; por tanto, es importante valorar antígeno (GXM) criptococósico en orina.

En estudios de susceptibilidad in vitro, la mayoría de las cepas que se aíslan afortunadamente son sensibles a anfotericina B y fluconazol.

La figura 24-3 muestra un algoritmo de diagnóstico de los principales tipos de meningitis.

Micología

Cryptococcus neoformans (Sanfelice), Vuillemin, 1901. Es el principal agente etiológico de la criptococosis e incluye a tres tipos de microorganismos. Para algunos autores es una sola especie con tres variedades, es decir, Cryptococcus neoformans var. grubii, var. neoformans y var. gattii. Sin embargo, como se cita al inicio de este capítulo, Kwon-Chung y colaboradores indican que hay suficientes diferencias para establecer dos especies, por lo que sugieren: Cryptococcus neoformans variedades grubii y neoformans, y Cryptococcus gattii. Tal proposición está basada en que entre ambas especies hay diferencias genéticas, fisiológicas y reproductivas, ya que a las dos se les encuentra un estado teleomórfico o sexuado diferente (figura 24-4). A todos estos microorganismos se les han detectado cinco serotipos: A, B, C, D y AD (diploide híbrido) y ocho tipos moleculares.

Cryptococcus gattii (Gatti/Eeckels), Vanbreuseghem, Kwo-Chung, 1975. Tiene una forma más elíptica y globosa, aunque no todas las cepas se manifiestan así. Se encuentran en hábitats separados. Se le ubica en zonas tropicales y subtropicales como: Australia, Canadá, Colombia, Brasil y en algunas áreas de Estados Unidos (San Francisco), mientras que C. neoformans tiene una distribución cosmopolita en áreas más frías. En el resto del mundo se aísla más la var. neoformans. A Cryptococcus neoformans se le ha reportado un estado teleomórfico que corresponde a basidiosporas y se denomina Filobasidiella neoformans (Kwon-Chung, 1975), mientras que el de Cryptococcus gattii recibe el nombre de Filobasidiella bacillispora (Kwon-Chung, 1976).

Los cuadros 24-2 y 24-3 señalan aspectos clave sobre la clasificación (inmunológica y molecular) y taxonomía de Cryptococcus..

Cultivos

C. neoformans se desarrolla en los medios de cultivo habituales como son: Sabouraud dextrosa agar, extracto de levadura agar y BHI agar; es inhibido por la cicloheximida. Genera colonias mucoides, limitadas, convexas, brillantes, de color blanco-amarillento (rara vez rosa) y que dan el aspecto de “leche condensada”.

Cuando la cepa se siembra en medio de Staib o de semilla de níger (Guizotia abyssinica) o de girasol, genera pigmentos café-marrón o verdosos, debido a que transforma el ácido cafeínico (con alto contenido de dihidroxi-fenilalanina o DOPA) que contiene la semilla, en un compuesto polimérico de estructura química similar a la de la melanina.

Desde el punto de vista microscópico, C. neoformans se presenta como una levadura capsulada; su cápsula está compuesta por dos polisacáridos; el más importante es el glucorono-xilomanano (GXM) en 90%, y un galacto-xilomanano (GalXM) en 8%, así como manoproteínas (MN) en 2 por ciento.

La cápsula de las especies de Cryptococcus es la que les da “personalidad”, y es uno de los factores de virulencia más importantes; algunos autores lo posicionan como “espada y escudo” del microorganismo, por la capacidad invasiva y protectora para sí mismo. Su tamaño es variable, depende de cada cepa y de las condiciones en que se encuentre (CO₂, alcalinidad); sin embargo, hay cepas cuyo grosor puede ser varias veces el tamaño del cuerpo de la levadura. Es una estructura flexible, hidrofílica, con el mismo índice de refracción del medio; debido a esto es casi imposible verla sin tinción de contraste (tinta china) o específica (mucicarmín). La presencia de GXM es muy homogénea y se distribuye por toda la superficie; es la responsable de la antigenicidad; se le han comprobado diversos efectos sobre la respuesta inmune, entre los que sobresale la inhibición de la fagocitosis y el estímulo en la producción de linfocitos T supresores; su estructura es lineal, formada por cadenas α-(1,3)-manano con β-(1,2)-glucurónico; este polímero puede diferir ligeramente en su composición y, por tanto, genera cinco serotipos conocidos como A, B, C, D y AD (híbrido), mismos que sirven también para clasificar las especies y variedades. En cambio, la localización del GalXM no se conoce; está formado α-(1,3)-manano, adherido a cadenas de galactosa y xilosa. También se ha comprobado que en baja proporción tiene β-(1-6)-glucano, quitina y quitosano.

Se reproduce por levaduras haploides, y sus blastoconidios llegan a medir desde 5 hasta 15 a 20 µm de diámetro con gemas de la mitad de su tamaño; el resto lo forma la cápsula que llega a ser de hasta tres veces el tamaño de la levadura; su crecimiento óptimo es en un pH de 4 a 7.5. Pueden desarrollar hifas y seudohifas, así como clamidoconidios (intercalares y terminales). En los medios de cultivo y en especial en resiembras posteriores, la cápsula tiende a reducirse o incluso a desaparecer; para evitar este fenómeno es necesario alcalinizar el medio y agregar 5% de CO₂, o bien resembrar el hongo en LCR estéril o inocularlo a ratones. C. neoformans puede formar con rareza seudomicelio, pero no clamidoconidios, y en suero no genera tubos ni brotes germinativos como los de Candida sp.; C. gattii es macroscópicamente igual a C. neoformans y microscópicamente muy similar.

A fin de distinguir a C. neoformans y C. gattii de otros géneros de levaduras de interés médico, debe realizarse la identificación de estructuras micológicas y otras pruebas sencillas que se resumen en el cuadro 24-4. Son varias las diferencias entre las dos especies más representativas de Cryptococcus y las más importantes pruebas fenotípicas son tres, mismas que son positivas para C. gattii (imagen 24-11):

1. Crecimiento en medio de agar canavanina-glicina-azul de bromotimol; esta especie se desarrolla en ese medio y da una coloración azul.

2. Asimilación de D-prolina; se observa crecimiento con colonia blanca mucoide.

3. Inhibición de la ureasa, en medio de urea de Christensen previamente tratada con EDTA, en la cual se aprecia un viraje del indicador de rosa a naranja. Las diferencias entre ambas especies se presentan en el cuadro 24-5.

Existen otras especies de Cryptococcus que en ocasiones son patógenas oportunistas, en particular C. albidus, C. laurentii, C. uniguttulatus, aunque de manera excepcional se cuentan otras en este grupo; algunas son capsuladas (más delgadas) y similares a C. neoformans tanto desde el punto de vista macroscópico como microscópico, por lo que hay que diferenciarlas mediante pruebas fisiológicas y térmicas. El cuadro 24-6 resume las propiedades más importantes.

El perfil bioquímico de los carbohidratos para C. neoformans y C. gattii es asimilación de glucosa, galactosa, sacarosa, maltosa, trealosa, ramnosa; en ocasiones la rafinosa y nunca la lactosa.

Es vital corroborar la virulencia de las cepas; para esto se utilizan ratones, a los cuales se les inocula el hongo disuelto en solución salina; en general se prefieren dos vías: intraperitoneal (1 × 10⁶ células) o intracerebral (1 × 10⁴ células). La muerte del animal se genera entre dos y cuatro semanas, con gran invasión al peritoneo y, sobre todo, abscesos cerebrales con grandes masas mucoides de donde C. neoformans se aísla con gran facilidad.

El algoritmo de la figura 24-5 muestra una secuencia de identificación de las diversas especies de Cryptococcus.