CAPÍTULO 1: Servicios médicos de urgencia

Los servicios médicos de urgencia (EMS, emergency medical services) son una extensión de la atención médica de urgencia previa a la llegada al hospital. El concepto de llevar la atención médica al enfermo o al lesionado data de la Roma Antigua. Sin embargo, los sistemas de EMS tal como se conocen hoy en día se originaron en los avances legislativos y clínicos de las décadas de 1960 y 1970. El informe de 1966, Accidental Death and Disability–The Neglected Disease of Modern Society, resaltó las deficiencias de la atención prehospitalaria para las víctimas de traumatismos, las cuales fueron atribuibles al equipo y entrenamiento inadecuados de quienes suministraban el servicio. Hasta entonces, más de la mitad de los servicios de ambulancias eran manejados por casas funerarias porque las carrozas fúnebres eran de los pocos vehículos en los que podía transportarse una camilla. La National Highway Safety Act, promulgada ese mismo año, estableció el U.S. Department of Transportation y lo convirtió en la principal agencia encargada de mejorar los sistemas de EMS en todo Estados Unidos.¹

En 1967, J. F. Pantridge comenzó a usar una unidad de atención coronaria móvil manejada por médicos en Belfast, Irlanda del Norte, para ampliar la atención cardiológica a entornos prehospitalarios. Con esto se pudo reducir la mortalidad entre pacientes con infarto del miocardio.² El concepto de usar a los médicos para brindar atención en las ambulancias nunca adquirió popularidad en Estados Unidos, pero a finales de las décadas de 1960 y 1970, el personal prehospitalario estadounidense comenzó a adquirir habilidades médicas avanzadas, en especial el establecimiento de un acceso intravenoso y la administración de fármacos, interpretación de ritmo cardiaco y desfibrilación de pacientes con paro cardiaco.³

El U.S. EMS Systems Act de 1973 adjudicó grandes auspicios federales para desarrollar sistemas regionales de EMS en todo el país. Se establecieron cerca de 300 regiones de EMS, con elegibilidad para recibir fondos federales. Para recibir financiamiento, el Acta exigía que los sistemas de EMS cumplieran 15 elementos clave (cuadro 1-1). Estos 15 elementos forman la base de muchos sistemas de EMS en su forma actual.⁴

La década de 1970 se convirtió en la época dorada para el EMS en Estados Unidos. El U.S. Department of Transportation elaboró planes de estudio para los técnicos en urgencias médicas (EMT, emergency medical technicians), paramédicos y personal de primera respuesta. Se formalizaron los sistemas de comunicaciones del EMS. En 1972, la Federal Communications Commission recomendó que el 911 se implementara como el número telefónico para urgencias en todo el país. Se introdujo el concepto de centros traumatológicos designados dentro de los sistemas de EMS; la idea era que el personal de EMS trasladara de manera preferencial a los pacientes con lesiones graves a estas insutituciones. Incluso el público general se contagió del entusiasmo por los EMS, lo que demostró la popularidad de la duradera serie de televisión de la década de 1970 llamada “Emergency”, que relataba la vida de los bomberos/paramédicos del Condado de Los Ángeles John Gage y Roy DeSoto.

El Omnibus Budget Reconciliation Act de 1981 eliminó los fondos federales directos para los EMS. Ahora, los fondos federales se entregaban a los estados en forma de financiamiento en bloque para los servicios de salud. El resultado fue una disminución de los fondos totales para los EMS, así como menor coordinación de los sistemas de EMS. Éstos adquirieron características locales, con grandes variaciones entre los sistemas de distintos estados y diferentes condados. Esta tendencia ha tenido repercusiones de largo plazo para el campo.¹

Una revisión de 15 elementos de los sistemas de EMS identificados por el EMS Systems Act de 1973 (cuadro 1-1) aporta información sobre la estructura actual de los sistemas de EMS y la difícil tarea que enfrentan.

RECURSOS HUMANOS

En la mayor parte de las áreas urbanas, la atención médica prehospitalaria la brinda personal pagado de seguridad pública y ambulancia. En contraste, los sistemas de EMS suburbanos, rurales o de regiones silvestres a menudo utilizan voluntarios, guardabosques o patrullas de esquí. Cualquiera que sea el escenario, el personal de EMS a menudo entra en uno de cuatro niveles de entrenamiento, según el plan de estudios de la persona que presta sus servicios en los EMS del U.S. Department of Transportation. Estos niveles son el sujeto de primera respuesta, el EMT básico (EMT-B), EMT intermedio (EMT-I) y EMT paramédico (EMT-P) (cuadro 1-2). Los sujetos de primera respuesta a menudo son los primeros en llegar a la escena de una urgencia médica, casi siempre son oficiales de policía, bomberos o equipos de primeros auxilios. Están entrenados para realizar reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary resuscitation), inmovilización de la columna vertebral, control de hemorragia y otras intervenciones básicas, mientras esperan una ambulancia. Los tres niveles de EMT del U.S. Department of Transportation se refieren a personas que funcionan como parte de la tripulación de una ambulancia. Los EMT-B están entrenados para atender urgencias que ponen en peligro inmediato la vida. Sus habilidades incluyen administración de oxígeno, CPR, uso de desfibrilador externo automático (AED, automated external defibrillator), control de hemorragia, así como liberación, inmovilización y transporte de las víctimas. También están entrenados para ayudar a los pacientes a usar algunos de sus propios fármacos. El entrenamiento para EMT-I incluye valoración adicional del paciente, además de instalación de venoclisis, interpretación básica de electrocardiograma (ECG) y administración de algunos fármacos cardiacos. Los EMT-P tienen el nivel más alto de capacitación entre los EMT, su entrenamiento es mayor y su campo de acción más amplio que el de los EMT-I. Por su elevado nivel de entrenamiento, los paramédicos funcionan con una licencia médica de profesional designado.⁵

CAPACITACIÓN

La capacitación incluye la preparación inicial del técnico y la educación continua. Conforme aumenta el volumen de llamadas al EMS, los encargados de prestar la atención a menudo deben hacerse cargo de una cantidad desproporcionada de pacientes con problemas médicos menores. Por lo tanto, podría ser difícil conservar la eficiencia en las habilidades precisas que necesitarán para tratar a un paciente grave. Deben investigarse métodos innovadores de entrenamiento que aseguren la conservación de las habilidades. El uso de simuladores computarizados de pacientes es una opción, tanto para repasar las capacidades como para aprender nuevas.

COMUNICACIONES

La adopción del 911 como el número telefónico para emergencias en todo Estados Unidos ha facilitado el acceso público a la atención médica de urgencia. En muchos sistemas, los centros de respuesta han aumentado el equipo que permite la identificación automática del número y localización de quien llama. El uso difundido de teléfonos celulares obliga al desarrollo de tecnología más avanzada para identificar y localizar también a estas personas. Los trabajadores que contestan las llamadas de emergencia deben estar bien entrenados para reunir la información necesaria de quien llama, enviar los recursos médicos apropiados y ofrecer información de primeros auxilios o instrucciones previas a la llegada mientras la ambulancia está en camino. El personal de las ambulancias también debe ser capaz de comunicarse con el hospital de destino. La mayoría de los EMS operan según las indicaciones vigentes y protocolos de atención a pacientes elaborados por médicos. Sin embargo, hay ocasiones en que los EMT necesitan control médico en línea, hablan en forma directa con un médico para obtener instrucciones u órdenes específicas.⁶ Hasta ahora, las comunicaciones han sido el eslabón más débil en la mayor parte de las respuestas a desastres. Por lo tanto, es importante que los sistemas de comunicación del EMS cuenten con redundancia intrínseca para asegurar el servicio ininterrumpido.

TRANSPORTE

Las ambulancias han evolucionado de simples vehículos de transporte a recursos móviles de atención al paciente en los que pueden realizarse maniobras para salvar su vida. El aspecto más importante en el diseño de una ambulancia es que ofrezca a los técnicos la posibilidad de brindar apoyo a vías respiratorias y de ventilación mientras transportan al paciente en forma segura. Las ambulancias para apoyo vital básico (BLS, basic life support) llevan equipo apropiado para personal entrenado en el nivel EMT-B, como oxígeno; dispositivos para ventilación con mascarilla; recursos para inmovilización y entablillado; y vendajes para atención de heridas y control de hemorragias. Las ambulancias BLS no llevan fármacos y no pueden transportar pacientes que necesiten una venoclisis o vigilancia cardiaca, aunque algunas cuentan con AED. Las ambulancias de apoyo vital avanzado (ALS, advanced life support) están equipadas para EMT-P u otro personal de atención avanzada con suministros para venoclisis, fármacos intravenosos, dispositivos para intubación, vigilancia cardiaca y desfibrilación, así como equipos para otras técnicas especializadas propias de áreas específicas, como aplicación de hipotermia después de reanimación cardiaca. El transporte terrestre es apropiado para la mayoría de los pacientes, sobre todo en áreas urbanas y suburbanas. Sin embargo, debe considerarse el transporte aéreo, casi siempre en helicóptero, para pacientes graves cuando el tiempo de traslado terrestre sería muy prolongado o cuando el terreno es difícil de recorrer.⁴

INSTALACIONES Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los pacientes con una urgencia a menudo se trasladan al hospital adecuado más próximo o al hospital que elija el sujeto. A últimas fechas ha aumentado la cantidad de hospitales especializados u hospitales con capacidades especializadas, centros traumatológicos, centros para lesiones medulares, centros para quemados, instituciones para apoplejía y centros cardiológicos. Las instituciones de tercer nivel, con frecuencia afiliadas a escuelas de medicina, brindan muchos de estos servicios y también es probable que tengan una gran cantidad de camas en la unidad de cuidados intensivos. No es sencilla la decisión de evitar los hospitales para llevar al paciente de manera directa a un centro especializado o a un hospital con una gran capacidad para cuidados intensivos, a menudo a grandes distancias. Aunque los hospitales especializados tienen más recursos, la omisión del traslado de un paciente inestable a una sala de urgencias para llegar a un centro de alta especialidad no carece de riesgos para el sujeto. Además, la omisión de los hospitales podría tener consecuencias financieras adversas para las instituciones omitidas.¹ Es prudente solicitar información de la comunidad médica local, regional o estatal antes de desarrollar políticas de destino que consideren dichos centros especializados.

Debido a los censos crecientes de pacientes hospitalizados y la multitud de enfermos en la sala de urgencias en un momento determinado, es posible que incluso los hospitales más grandes no tengan los recursos suficientes para atender a los pacientes del EMS. Esto podría derivar en tiempos de espera prolongados para los pacientes que solicitan atención y del alojamiento en la sala de urgencias de las personas que van a hospitalizarse. El alojamiento en la sala de urgencias es el término usado cuando los pacientes que se internan en el hospital deben permanecer en la sala de urgencias porque no hay camas disponibles. Además, algunas salas de urgencias solicitan a los EMS derivar a los pacientes a otros hospitales.⁷ A causa de estos problemas, los sistemas regionales de EMS deben intentar desarrollar métodos para vigilar en tiempo real los recursos disponibles de los hospitales que reciben a sus pacientes. Una opción es un sitio de Internet seguro con los recursos hospitalarios vigentes, incluida la disponibilidad de camas en la sala de urgencias y en el hospital.

AGENCIAS DE SEGURIDAD PÚBLICA

Los sistemas de EMS deben tener vínculos fuertes con los departamentos de policía y de bomberos; en realidad, muchos sistemas grandes de EMS estadounidenses están dirigidos por los departamentos de bomberos municipales. Además de brindar seguridad en la escena, las agencias de seguridad pública pueden ofrecer los servicios de primera respuesta porque muchas veces su personal es el primero en llegar al sitio de una emergencia. Son frecuentes los programas de AED de los bomberos y la policía, en los que el personal está equipado para usar AED entrenados en maniobras de CPR.^8-10 En algunos sitios está demostrado que mejoran el resultado de víctimas con paro cardiaco. Por último, a menudo el personal brinda apoyo médico a los departamentos de policía y bomberos en circunstancias peligrosas.

PARTICIPACIÓN DEL CONSUMIDOR

El apoyo público, tanto político como financiero, es necesario para un buen sistema de EMS. Por lo tanto, es importante que el público contribuya al proceso de formulación de políticas. Una forma de lograrlo es fomentar la representación del público general como miembros de los consejos regionales de EMS. Además, el público puede participar mediante el trabajo voluntario en las agencias de EMS locales.

ACCESO A LA ATENCIÓN

Un buen sistema de EMS asegura que todos los individuos tengan acceso a la atención de urgencia, sin importar su capacidad para pagar o el tipo de cobertura de su seguro. A menudo, el sistema de EMS es el primer punto de entrada de un paciente al sistema de salud. No debe haber barreras ni elementos disuasivos que impidan el acceso oportuno al sistema. Existe un problema más difícil cuando el terreno o la densidad poblacional baja prolongan más el tiempo de respuesta para unos ciudadanos que para otros, como podría suceder en áreas rurales o silvestres del país. Las soluciones posibles incluyen ambulancias estacionarias o desplegadas con anterioridad por toda el área, con un centro de comunicación central. Otra opción es depender más de los servicios médicos aéreos.

TRANSFERENCIA DEL PACIENTE

A menudo, los pacientes se trasladan de una institución médica a otra para que reciban un nivel de atención más alto. La transferencia segura es un concepto importante y pueden evitarse muchos problemas si tanto las instituciones que transfieren como las que reciben establecen acuerdos de traslado con anticipación. El U.S. Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, emitida en 1986, establece reglas que deben cumplir los hospitales que participan en el programa Medicare financiado por el gobierno estadounidense (atención de salud para los >65 años o los <65 años con determinadas enfermedades crónicas) cuando consideran el traslado de un individuo. Según el U.S. Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, todos los pacientes deben someterse a un examen médico de detección y deben encontrarse estables antes de considerar su traslado a otra institución. Es preciso que el hospital receptor acepte en forma explícita la transferencia.¹¹

REGISTRO COORDINADO DEL EXPEDIENTE DEL PACIENTE

El mantenimiento de expedientes médicos adecuados es importante para cualquier encuentro con un paciente, ya sea en el hospital o en la escena prehospitalaria. Es necesario que los expedientes médicos previos al hospital sean legibles, inteligibles y accesibles para el personal del hospital. La estandarización de los expedientes médicos de EMS entre las distintas agencias de una región ayuda a la transferencia directa de información clínica entre los profesionales fuera y dentro del hospital. La adopción de historias clínicas electrónicas por parte de muchos sistemas de EMS es un avance hacia este objetivo. Las historias clínicas electrónicas pueden imprimirse en la sala de urgencias que reciba al paciente o descargarse de un sitio seguro de Internet. Cualquiera que sea el sistema de historia clínica que se utilice, los sistemas EMS deben cumplir con las estipulaciones del U.S. Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996, diseñada para proteger la privacidad de la información médica de las personas.¹²

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DEL PÚBLICO

Los sistemas EMS tienen la responsabilidad de entrenar al público sobre la forma de comunicarse con ellos en caso necesario y cómo usar estos servicios en forma adecuada. A medida que aumenta el volumen de llamadas de muchos sistemas de EMS y disminuyen los recursos disponibles, es conveniente educar al público para que llame al 911 sólo cuando haya una urgencia médica real. Sin embargo, dados los obstáculos que enfrentan muchos pacientes al intentar obtener atención médica en un consultorio u hospital por otros medios, no es sencillo encontrar la forma de transmitir ese mensaje. El público general necesita saber que el EMS estará ahí cuando lo necesiten.

Otro mensaje educativo primordial que pueden transmitir los EMS al público es la importancia de aprender CPR, primeros auxilios y los principios básicos de preparación para la atención de desastres. Las respuestas a los huracanes Katrina y Rita, así como otros desastres recientes, naturales y ocasionados por el hombre, ilustran que a veces la infraestructura de respuesta a emergencias se altera al grado de que podrían pasar horas, incluso días, para que la ayuda llegue. Un público bien preparado y entrenado para brindar primeros auxilios a sí mismos y a las personas que lo rodean estará en mejores condiciones para esperar la ayuda en forma segura.¹³

REVISIÓN Y EVALUACIÓN

A fin de asegurar el funcionamiento adecuado de cualquier sistema de EMS y que los pacientes reciban la atención médica de mayor calidad posible, debe haber un proceso establecido de revisión y evaluación continuas. Para esto se necesita información del personal implicado en la operación cotidiana del sistema y la participación activa de un director médico. Es preciso establecer un programa de mejora continua de la calidad que evalúe el funcionamiento del sistema y formule los adelantos.¹⁴ Con frecuencia se llevan a cabo revisiones rutinarias de las comunicaciones por radio, los tiempos de respuesta, los tiempos en la escena y los registros de atención al paciente. Sería muy valioso estudiar los desenlaces de afecciones como paro cardiaco, apoplejía y traumatismos. Sin embargo, a veces es muy difícil obtener tales resultados. Una consecuencia imprevista de la ley Health Insurance Portability and Accountability Act es que los hospitales muchas veces se resisten a entregar información de los pacientes, incluso a los servicios EMS que los trasladaron hasta ahí, por temor a demandas por responsabilidad profesional. En este momento se investigan las posibles soluciones a este problema.

La investigación de los EMS es invaluable para evaluar la eficacia de las intervenciones prehospitalarias y ayudar a desarrollar nuevas. No es válido asumir que lo que funciona en el hospital también funciona en la escena previa. Hay problemas como la escasez de recursos financieros, las barreras para conocer los desenlaces de los pacientes y obtener el consentimiento informado de las personas en condiciones graves o la renuncia al derecho de otorgar el consentimiento, que pueden hacer que la investigación prehospitalaria sea desalentadora. No obstante, estas barreras deben salvarse para que los pacientes reciban atención de calidad.¹⁵

PLAN DE ATENCIÓN DE DESASTRES

El sistema de EMS es parte integral de la preparación para la atención de desastres y debe participar en la planeación junto con otras instituciones y la comunidad médica. La legislación del Omnibus Budget Reconciliation Act de 1981 dio por terminada la subvención directa federal destinada a los EMS. Como a menudo se considera que el EMS no pertenece a la categoría de seguridad pública, la provisión de fondos a los EMS para su preparación en la atención de urgencias ha quedado por detrás de la de los servicios de policía y bomberos.¹ A pesar de esto, las instituciones dedicadas a ofrecer los EMS deben mantener un alto nivel de preparación para la atención de desastres. Esto implica la redacción de políticas y procedimientos; la acumulación de suministros que podrían agotarse con rapidez en situaciones con múltiples víctimas, y la participación en simulacros regionales de desastres con otras instituciones de respuesta a urgencias y hospitales.¹⁶

AYUDA MUTUA

Los servicios de EMS deben elaborar acuerdos de ayuda mutua con las jurisdicciones vecinas para contar con atención de urgencia ininterrumpida cuando las instituciones locales se vean rebasadas o no estén en condiciones de brindar un servicio.¹⁷ Según el tamaño y recursos del sistema de EMS, podría necesitarse ayuda mutua con frecuencia o sólo en las circunstancias más adversas. El proceso se optimiza con el análisis anticipado de los detalles, como rembolso, acreditación, responsabilidad legal y cadena de mando en las escenas de incidentes.

En la publicación Emergency Medical Services at the Crossroads del U.S. Institute of Medicine, que entró en circulación en 2006, se detallaron muchos de los problemas que los EMS enfrentan en la actualidad.¹⁸ Éstos incluyen fragmentación y falta de interoperabilidad de un sistema a otro; entre el EMS y otras instituciones de seguridad pública, y entre el EMS y el resto de la infraestructura de atención de la salud. Estos problemas limitan la eficiencia de muchos sistemas de EMS en su operación habitual y podrían tener consecuencias graves durante la respuesta a un desastre. Además, todavía se perciben las secuelas de la legislación Omnibus Budget Reconciliation Act de 1981. Los fondos para los EMS aún van detrás de los de otras instituciones de seguridad pública, tanto para las operaciones cotidianas como la preparación para emergencias. Además, una reestructuración reciente de la forma en que el sistema U.S. Medicare paga los servicios de apoyo vital avanzado y apoyo vital básico han derivado en un descenso neto de los rembolsos. Por lo tanto, muchas instituciones de EMS se enfrentan al problema de buscar otras fuentes de financiamiento o reducir servicios. Esto ocurre en una época en que los volúmenes de llamadas van en aumento en muchas zonas de Estados Unidos, en parte por el envejecimiento de la población y el acceso limitado a la atención de la salud.¹

Aunque las demandas de servicios a los EMS crecen en forma constante, en muchas partes del país el personal de EMS no se incrementa de modo proporcional. Los factores como el salario bajo, el estrés intenso y las pocas oportunidades de progreso profesional dan lugar a altos índices de rotación entre los proveedores de EMS. En tanto se perfecciona el plan de estudios para la capacitación de los encargados de suministrar el EMS, otras carreras de atención a la salud pueden parecer más atractivas. En este momento, muchos sistemas de EMS experimentan una escasez real o percibida de paramédicos, lo que los obliga a buscar configuraciones alternativas del personal o el despliegue de recursos.

Como resultado de las restricciones de los recursos financieros y humanos ante el volumen creciente de llamadas, muchos sistemas de EMS operan a su máxima capacidad todos los días. En consecuencia, su capacidad de reacción ante un aumento grande y súbito de la demanda de servicios es limitada. Esta capacidad de reacción depende de los recursos humanos, los recursos físicos disponibles y la capacidad de la estructura de la organización de reaccionar con eficacia al aumento de la demanda. A fin de mejorar la capacidad ante un aumento repentino, los sistemas de EMS necesitarán fondos para contratar personal adicional, así como para adquirir vehículos y reservas de suministros que pudieran agotarse con rapidez. También deben participar en capacitación frecuente que sea realista y se base en las situaciones más probables.^19-22

A pesar de los múltiples desafíos que enfrentan los EMS, la calidad de la atención de su personal continúa en mejoría, avance impulsado en parte por la investigación de EMS. Algunos de los progresos se refieren a la reanimación de víctimas con paro cardiaco y el tratamiento de pacientes con infarto miocárdico agudo. El valor clínico de los estudios sobre paro cardiaco se ha incrementado por la adopción generalizada de la plantilla Utstein para el informe de datos en la investigación prehospitalaria. El estilo Utstein fue desarrollado en 1990 por un grupo de trabajo internacional y se le han realizado actualizaciones continuas; presenta un formato sistemático y estandarizado para presentar datos sobre un paro cardiaco que incluye definiciones, intervalos temporales y elementos descriptivos de los sistemas de EMS. Esto facilita la comparación de resultados de estudios realizados en distintos sistemas de EMS.²³ Se está redescubriendo la importancia de las habilidades para el BLS en el paro cardiaco y otras urgencias. En algunos casos, las intervenciones básicas pueden tener una repercusión mayor en el pronóstico del paciente que las habilidades para ALS. El uso más difundido de los AED por parte del personal de primera respuesta puede aumentar las tasas de reanimación en el paro cardiaco prehospitalario. El énfasis en la CPR de alta calidad, con un mínimo de interrupciones, como establecen los lineamientos internacionales de 2007 para CPR y compresión cardiaca externa,²⁴ se refleja mucho en los protocolos de EMS en todo Estados Unidos.^25,26 Ahora se introducen dispositivos que permiten la retroalimentación instantánea sobre la velocidad y profundidad de las compresiones torácicas en la atención prehospitalaria para mejorar la calidad de la CPR.²⁷ Algunos sistemas de EMS empiezan a inducir hipotermia en los pacientes reanimados.^28,29 Cada vez es más frecuente el uso de ECG de 12 derivaciones para personas con dolor torácico en la escena.^30-33 Algunos sistemas transmiten los ECG a la sala de urgencias que recibirá al paciente. En otros sistemas, cuando el personal de EMS identifica un infarto miocárdico agudo con elevación de ST en el ECG, avisan en forma directa al personal del laboratorio de cateterismo cardiaco a fin de reducir al mínimo el tiempo que toma llegar “de la puerta al globo vascular” en el hospital receptor.

El EMS está evolucionando como una subespecialidad importante de la medicina de urgencias, tanto en Estados Unidos como en otros países. El crecimiento de las poblaciones y el aumento de la urbanización impulsan el avance de los sistemas de EMS en todo el mundo, en algunos casos debido a la elevada mortalidad por traumatismos y enfermedad cardiaca.^34,35 Las secuelas del tsunami de 2004 en Asia resaltaron la necesidad de una atención prehospitalaria organizada y eficaz en los países en desarrollo, así como de la cooperación internacional entre las instituciones de EMS.^36,37 Aunque los sistemas de EMS en algunos países son muy similares a los de Estados Unidos, en otros países las diferencias en la geografía, el diseño del sistema de salud, el financiamiento y la estructura política plantean dificultades especiales y conllevan la posibilidad de soluciones novedosas. Estos sistemas de EMS en evolución tienen la ventaja de no estar entrampados por décadas de tradición, por lo que pueden aprovechar las lecciones que se aprenden en otros lugares. También presentan la oportunidad de colaborar en las iniciativas de investigación internacional que pueden conducir a mejores resultados para los pacientes.³⁸

Véase el cuadro 1-3, que presenta una lista de abreviaturas y acrónimos.