CAPÍTULO 2: Equipo prehospitalario y elementos auxiliares

En gran medida, el equipo inicial de EMS comenzó como equipo hospitalario que se extrapoló al campo; se asumió que si algo funcionaba en el hospital, también lo haría en el campo. Pronto quedó en evidencia que el equipo hospitalario no siempre funciona en las condiciones más rigurosas de la atención prehospitalaria. En los últimos 30 años, el equipo ha evolucionado para ser específico del EMS, mejor adaptado para uso en campo en términos de tamaño, peso y durabilidad. Este equipo está dirigido a reanimar y acomodar al paciente para su traslado al hospital, así como para mantener la estabilidad durante el transporte de emergencia o entre una institución y otra. Conforme continúa el perfeccionamiento de la ciencia de EMS, más equipo se someterá a escrutinio para confirmar su efectividad.¹ Las cuatro preguntas básicas sobre la eficacia del equipo de EMS son:

1. ¿Realiza su función?

2. ¿Es seguro?

3. ¿Realiza la función y es seguro en el ambiente de campo?

4. ¿Realiza la función y es seguro en el ambiente de campo en las manos del personal de campo?

La naturaleza del equipo de EMS está cambiando debido a que se ha ampliado el campo de práctica de los paramédicos y ya no hay límites claros entre los niveles de atención del personal de apoyo vital básico (BLS) y el de apoyo vital avanzado (ALS). El equipo que antes se consideraba sólo para atención de ALS, ahora se encuentra en algunas ambulancias de BLS (p. ej., desfibriladores y auxiliares para las vías respiratorias). Este capítulo trata sobre los vehículos de EMS, las comunicaciones, el expediente electrónico del paciente, equipo personal de protección y equipo específico para estabilización, reanimación y tratamiento.

Los vehículos pueden ser ambulancias terrestres, helicópteros, aeronaves de ala fija o diversos vehículos de primera respuesta (camiones de bomberos, patrullas de policía o vehículos utilitarios deportivos [vehículos tipo jeep]). El vehículo de uso más frecuente es la ambulancia terrestre, que se clasifica en tres variedades comunes:

En los tipos II y III hay un acceso físico entre los compartimientos del conductor y de atención al paciente, a diferencia del tipo I, en el que estos espacios están separados.

Por lo general, los vehículos terrestres tienen dispositivos de advertencia (luces y sirena) como parte del equipo. El uso injustificado de las luces rojas y sirenas es peligroso para la tripulación de EMS, para el paciente a bordo (si lo hay) y para el público general en las calles.² Son importantes los protocolos o lineamientos para limitar el uso de estos dispositivos sólo a las ocasiones en las que exista una justificación médica.

La radio de dos vías es un elemento importante del equipo del personal prehospitalario. A medida que evolucionan los sistemas de comunicación inalámbricos, será necesario que los sistemas de EMS adapten su sistema de comunicación para ajustarlo mejor a sus necesidades. El espectro de frecuencias disponibles para los servicios de urgencia es limitado y se comparte con otras industrias que necesitan comunicaciones inalámbricas. En Estados Unidos, las agencias EMS usan frecuencias específicas (canales) en la banda de muy alta frecuencia [alrededor de 170 megahertzios (MHz)], ultraalta frecuencia (alrededor de 460 MHz) y la de seguridad pública (alrededor de 800 MHz). En un intento por crear más canales para los usuarios, la Federal Communications Commission disminuyó el espacio entre canales de 25 a 12.5 kilohertzios, y existe una orden de la Federal Communications Commission para continuar esa reducción hasta 6.25 kilohertzios. Aunque el equipo de radio más moderno puede reprogramarse para permitir el cambio en el espaciado entre canales, es probable que el equipo más antiguo no funcione de manera correcta con estos intervalos.

Es probable que los sistemas de EMS en regiones rurales o suburbanas no tengan dificultades con las comunicaciones locales, pero cuando transporten pacientes a instituciones urbanas e intenten comunicarse con los proveedores urbanos, podría surgir un problema con las frecuencias compatibles y la congestión de canales. Los sistemas urbanos pueden usar líneas troncales, en las que las vías de comunicación son manejadas por un procesador central entre los usuarios finales, lo que permite que una gran cantidad de usuarios compartan un número relativamente pequeño de frecuencias de comunicación. Los sistemas de líneas troncales pueden ser análogos; de radio digital de muy alta frecuencia/ultraalta frecuencia; o radio digital de 800 MHz. Un sistema troncal digital de 800 MHz es conveniente por las ventajas del equipo compartido entre distintos proveedores (EMS, policía y bomberos), mejor cobertura de radio, costo compartido o reducido y comunicaciones en una región amplia. La principal desventaja de estos sistemas es el costo necesario para actualizar el sistema actual. En Estados Unidos se realiza la instalación lenta de líneas troncales de 800 MHz para los proveedores de servicios de urgencia, en gran medida gracias al patrocinio del U. S. Department of Homeland Security, debido a la mejoría en las comunicaciones durante atentados terroristas y otros desastres. Aunque la banda de 800 MHz es un medio de comunicación más eficaz, la transición es lenta debido a las dificultades con la actualización simultánea de la policía, los EMS y los bomberos.

Muchos proveedores de EMS urbanos y suburbanos eligen sistemas de comunicación celular/personal como medio de comunicación. Estos sistemas abundan en las regiones urbanas porque a menudo son baratos y más fáciles de usar. Sin embargo, en ocasiones estos sistemas de comunicación celular/personal se congestionan y todavía hay sitios sin señal, incluso en áreas urbanas. Durante muchos desastres, cuando las líneas telefónicas no funcionan, los sistemas celulares también fallan, por lo que la dependencia del servicio celular durante incidentes mayores representa un problema.

El uso del expediente médico electrónico prehospitalario ha aumentado mucho en los últimos cinco años. Aunque muchos proveedores suministran el software para generar expedientes médicos electrónicos en distintas plataformas (computadoras de escritorio, laptops y dispositivos manuales), no hay estudios prospectivos o retrospectivos que respalden el uso de ninguno de estos productos para alguna plataforma determinada. Conforme aumenta el uso de estos sistemas electrónicos, la investigación y el análisis de aseguramiento de calidad del sistema deben volverse más sencillos debido al mejor acceso a los datos.

Los sistemas grandes con recursos suficientes a menudo tienen su propio software, diseñado de manera específica para ese sistema. Los sistemas de EMS más pequeños a menudo usan alternativas disponibles en el mercado. Estos últimos productos podrían requerir alguna modificación del producto original o del flujo de trabajo del sistema de EMS para permitir que el software alcance su funcionalidad completa. Muchos estados se encuentran en el proceso o ya generaron un conjunto de datos común y realizan ya la recopilación de datos estatales, que se presentan a la agencia de EMS estatal. Los sistemas de datos estatales y locales deben coordinarse para ser compatibles.

Una dificultad frecuente en los expedientes médicos electrónicos prehospitalarios es la incompatibilidad con el expediente médico electrónico del hospital. Esto significa que el expediente de la ambulancia no puede transferirse de manera expedita a la base de datos del hospital. Es necesario diseñar soluciones de largo plazo para asegurar que todos estos sistemas de registro sean compatibles.

Todo proveedor de EMS debe estar protegido contra la exposición a sangre y otros líquidos corporales del paciente. Todo vehículo de EMS debe contar con equipo como mascarillas, anteojos y guantes para uso habitual. En ocasiones se necesitan batas o guantes más resistentes.

La exposición a material peligroso o a armas biológicas o químicas de destrucción masiva exige equipo más protector. El equipo mínimo para protección personal en caso de tales exposiciones debe incluir una mascarilla con filtro de partículas aéreas de alta eficiencia que filtre el 99.7% de las partículas aéreas de 0.3 micras de diámetro (o una alternativa aceptable para tal finalidad, como una máscara militar antigases M95), gafas protectoras, guantes y ropa protectora. La ropa protectora no debe ser absorbente y debe resistir las punciones (fig. 2-1).

Algunos proveedores de EMS urbanos usan una armadura corporal blanda como parte estándar del uniforme. Es posible que los proveedores suburbanos y rurales participen en situaciones que ameriten protección similar. Con los avances en la tecnología para armaduras blandas, ahora hay diversos estilos y niveles de protección para elegir. Aunque cada servicio debe considerar variables como la comodidad, el calor, el peso y el costo, para los proveedores de EMS es óptima una combinación de protección contra proyectiles e incisiones.

En esta sección se revisan desfibriladores, electrocardiógrafos y auxiliares para la vía respiratoria y la ventilación; dispositivos para acceso vascular, inmovilización de la columna vertebral y retiro de casco; e inmovilización de extremidades.

DESFIBRILADORES

Los desfibriladores han sido parte esencial de la atención prehospitalaria desde que Pantridge mostró que la desfibrilación podía realizarse en campo o en las calles de Belfast en 1965. La desfibrilación temprana es el factor más importante para la supervivencia luego de un paro cardiaco. Debido a esto, los desfibriladores se han vuelto más pequeños y menos costosos para ampliar su uso. En general, los servicios de apoyo vital avanzado (ALS) con personal paramédico llevan monitores/desfibriladores manuales, a menudo con funciones adicionales (p. ej., ECG de 12 derivaciones, electroestimulación cardiaca externa y cardioversión sincronizada). Un porcentaje creciente de servicios de apoyo vital básico (BLS) cuentan con desfibriladores externos automáticos (AED, automated external defibrillators). Estos dispositivos son desfibriladores con asesoría de choque; los AED analizan el ritmo del paciente mediante un algoritmo computarizado, determinan si el ritmo cumple los criterios para desfibrilación, informan al operador que se recomienda un choque eléctrico, cargan el capacitor y aplican la desfibrilación cuando el operador oprime el botón apropiado. Los AED están diseñados sólo para aplicar un choque en caso de fibrilación ventricular y taquicardias ventriculares o supraventriculares muy altas (casi siempre >180 lpm). Los AED se han vuelto tan fáciles de usar y son tan eficaces que muchas organizaciones de salud y médicas promueven estos servicios para el personal de seguridad pública de primera respuesta y para la desfibrilación con acceso público entre legos.^3-5

Los AED son sencillos y relativamente baratos. Muchas veces no tienen pantallas que muestren el ritmo cardiaco del paciente. En realidad, esto puede ser mejor porque un ritmo en la pantalla sólo serviría para distraer a un operador con nivel inferior a ALS. El dispositivo debe tener capacidad para grabar, de manera que el paro cardiaco pueda ser revisado luego con fines de verificación médica y aseguramiento de calidad. El director médico debe participar en la elección de tales dispositivos, el entrenamiento para su empleo, el establecimiento de protocolos para su uso y la revisión de su uso después para asegurar la calidad.

En general, el desfibrilador usado por personal de ALS es un aparato más sofisticado, con funciones adicionales. La desfibrilación se facilita mediante la combinación de cojinetes adhesivos para vigilancia y desfibrilación combinadas que dejan las manos libres, en lugar de las paletas sujetadas con las manos. Estos cojinetes tienen un mejor contacto con la piel y disminuyen la resistencia de ésta para permitir mejores resultados en la conversión del ritmo. También es más seguro para el operador que no tiene contacto directo con el paciente al momento de aplicar el choque eléctrico. El desfibrilador de ALS tiene una pantalla para interpretar el ritmo, por lo que también se utiliza en la vigilancia continua del ritmo cardiaco del paciente. Puede usarse para corregir por medio de descargas arritmias no letales y electroestimulación cardiaca en casos de bradiarritmias o asistolia. Se pueden incorporar otras funciones de vigilancia al desfibrilador ALS: medición de la presión arterial sin penetración corporal, oximetría de pulso, Pco₂ al final del volumen de ventilación en pacientes intubados, además de otros parámetros fisiológicos. El personal ALS puede usar estas máquinas para vigilancia rigurosa de los pacientes muy graves durante las llamadas de emergencia o los traslados de una institución a otra.

El avance más reciente en la tecnología de desfibriladores es el desarrollo de ondas bifásicas para aplicación de choque (fig. 2-2)⁶ (a diferencia de la onda monofásica habitual). Las ondas monofásicas aplican energía en una dirección, del polo positivo al negativo. Las ondas bifásicas aplican energía en dos fases, una hacia el polo positivo y otra hacia el negativo. Los desfibriladores bifásicos permiten la desfibrilación y cardioversión con niveles más bajos de energía, por lo que disminuyen la lesión miocárdica.⁶

Los ECG de 12 derivaciones antes de llegar al hospital son cada vez más importantes para el tratamiento de infartos miocárdicos con elevación de ST. Tanto los servicios de ambulancia BLS como ALS pueden realizar ECG en el campo. Estos datos pueden transmitirse al hospital receptor para facilitar la atención del paciente.⁷

AUXILIARES PARA LA VÍA RESPIRATORIA Y LA VENTILACIÓN

En un paciente con insuficiencia respiratoria aguda o paro respiratorio, estos dispositivos mantienen una vía respiratoria permeable que de otra manera tendría que mantener el paramédico. Además, algunos auxiliares para las vías respiratorias ayudan a prevenir complicaciones del manejo de dichas vías, como distensión gástrica o aspiración (fig. 2-3). Véase el capítulo 28, Tratamiento sin penetración corporal de las vías respiratorias, y el capítulo 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica, para obtener una descripción detallada de estos temas.

Los dispositivos más sencillos para el manejo de las vías respiratorias después de las maniobras manuales en dichas vías son las sondas y cánulas bucofaríngeas y rinofaríngeas. En campo, estos auxiliares básicos de las vías respiratorias casi siempre se encuentran con un dispositivo sencillo de bolsa y mascarilla con válvula para ventilación, y funcionan bastante bien juntos. La ventilación con la bolsa y mascarilla con válvula es engañosamente compleja y difícil para que una sola persona mantenga un sello adecuado con la mascarilla y comprima la bolsa para producir un volumen de ventilación adecuado para el paciente. Tal vez sea más eficaz (sobre todo para personal de primera respuesta y de ambulancia que no realiza esta labor a menudo) convertirla en una tarea para dos personas (una que mantenga el sello y otra que comprima la bolsa y mantenga el volumen de ventilación). Además de estos auxiliares hay dispositivos de aspiración portátiles efectivos que pueden colocarse junto al paciente y ayudan a limpiar las vías respiratorias.

Hay dispositivos más avanzados para las vías respiratorias que se usan cuando el paciente parece necesitar un manejo más prolongado de las vías respiratorias o tiene un riesgo más alto de aspiración. En la ambulancia de BLS, estos equipos para vías respiratorias con mayor penetración corporal casi siempre incluyen la cánula con luz faríngea traqueal, el Combitube esofagotraqueal (o sólo Combitube) y la mascarilla laríngea (LMA, laryngeal mask airway). Cada uno de ellos se usa junto con una bolsa-mascarilla con válvula para ventilar. Estos aparatos representan un gran avance con respecto a la cánula obturadora esofágica y la cánula esofágica gástrica, que se acompañaban de tasas altas inaceptables de complicaciones y cuyo uso ya no se recomienda. Tanto la cánula con luz faríngea traqueal como el Combitube son para pacientes adultos en paro cardiaco total. Mejoran el sello de la vía respiratoria para permitir la mejor ventilación que con la bolsa y mascarilla con válvula con la cánula oral y sellan el esófago mediante un globo para prevenir la aspiración. Si alguno de estos aparatos entra a la tráquea, lo que ocurre en un pequeño porcentaje de los casos, puede resultar equivalente al tubo endotraqueal. Existe cierta evidencia de que el Combitube es una alternativa más confiable que la cánula con luz faríngea traqueal porque el globo oral grande del dispositivo faríngeo con luz traqueal se rompe con más facilidad que el globo más resistente del Combitube; además, para el EMT básico es más fácil ventilar con el Combitube.⁸ Hay pocos datos sobre el uso de LMA en la atención prehospitalaria. Produce un sello para la ventilación, pero es probable que no prevenga la aspiración. Una posible ventaja de la LMA es que es menos costosa que el Combitube o la cánula de luz faríngea traqueal. Esta última y el Combitube son los dispositivos usados más a menudo por el personal de las ambulancias de BLS, pero en ocasiones los usa el personal de ALS (incluso el personal del hospital) como un dispositivo de rescate para un paciente con vía respiratoria difícil que no puede intubarse con la cánula endotraqueal.

La cánula con luz faríngea traqueal y el Combitube pueden usarse en los mayores de 14 años o con talla mayor de 120 cm, pero no en niños. Los pacientes con cierta respuesta de reflejo nauseoso no son elegibles para ninguno de estos dos dispositivos. En una revisión de los dispositivos para la vía respiratoria pediátrica en la atención prehospitalaria se analizan los problemas observados en campo para el manejo de la vía respiratoria de los niños.⁹ A diferencia de la cánula con luz faríngea traqueal o el Combitube, existen LMA de tamaño pediátrico. No está claro qué tan útil es la LMA como dispositivo de rescate prehospitalario porque no se ha confirmado que prevenga la aspiración. En el cuadro 2-1 se compara la cánula con luz faríngea traqueal, Combitube, LMA y King LTS-D.

La intubación endotraqueal es la “maniobra de referencia” para el manejo de las vías respiratorias en todos los pacientes y es muy útil en personas en las que no pueden usarse las otras cánulas. La mayor parte de los sistemas ALS utilizan la intubación endotraqueal como vía aérea de elección en pacientes con insuficiencia respiratoria o con vía respiratoria no protegida. El estuche para vía respiratoria debe incluir cánulas endotraqueales de distintos tamaños, hojas y mangos de laringoscopio, estiletes, lubricante y pinzas de Magill para manejar a los diversos pacientes. Una sonda para intercambio de cánula o un estilete también ayuda a la colocación de una sonda endotraqueal cuando se dificulta la intubación. El estilete ha resultado una herramienta invaluable para sujetos con vía respiratoria difícil.¹⁰ Para obtener una descripción más amplia, véase el capítulo 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica. El plan de estudios del EMT básico tiene un módulo opcional para entrenamiento en intubación endotraqueal. Por lo tanto, es probable que algunas ambulancias de BLS estadounidenses tengan equipo para intubación. El número cada vez mayor de personal de ambulancias que necesita entrenamiento para intubación endotraqueal en un sistema EMS puede generar problemas de logística para el director médico. A veces es difícil obtener oportunidades de intubación en vivo para que el personal de EMS mantenga sus habilidades. Algunos estudios mostraron que los EMT básicos no conservan las habilidades para intubación endotraqueal y tienen tasas bajas de maniobras exitosas.^11,12 Esto podría sugerir que la intubación debe permanecer como una habilidad del apoyo vital avanzado.

Otra modalidad relacionada con la intubación que tiene que ver con el equipo que se incluye en una ambulancia es la intubación en secuencia rápida (RSI, rapid-sequence intubation). Los servicios de transporte con cuidados intensivos realizan la RSI desde hace más de 10 años, pero ahora la realizan también algunos sistemas de ALS. La RSI eleva el nivel de entrenamiento, criterio y habilidades psicomotoras necesarias por el paramédico, pero tiene la ventaja de ser más segura en las vías respiratorias difíciles. Además del equipo habitual necesario para la intubación, la RSI necesita que los servicios de ALS cuenten con los fármacos necesarios para la sedación y parálisis.¹³ La RSI aumenta la necesidad de supervisión y vigilancia por parte del director médico si se agrega esta modalidad terapéutica a los recursos del personal de la ambulancia. Varios sistemas EMS grandes han tenido problemas con la intubación que realizan los paramédicos en ambulancias de ALS. Los Ángeles,¹⁴ San Diego¹⁵ y Orlando¹⁶ refirieron dificultades con la intubación de ALS, ya fuera con o sin asistencia farmacológica. El mismo grupo de San Diego también observó que los pacientes intubados mediante RSI por parte de paramédicos aéreos en realidad tenían mejores resultados.¹⁷ Los autores atribuyen esto al uso de capnometría y oximetría, así como a la vigilancia estrecha del paciente. La intubación, en especial la RSI, son modalidades que exigen entrenamiento intensivo. Es posible que los sistemas grandes con muchos paramédicos no cuenten con el tipo y la intensidad del entrenamiento necesarios. Los servicios más pequeños, como los servicios médicos aéreos, que tienen un grupo menor que entrenar, un campo más estrecho de control médico y más experiencia en intubación por cada profesional, pueden alcanzar mayores habilidades para la intubación, pero es necesario estudiar mejor estas necesidades.

EQUIPO PARA ACCESO VASCULAR

El equipo usado para establecer el acceso intravenoso (IV) es el mismo del hospital: torniquetes, sustancia limpiadora, catéteres IV, bolsas de soluciones IV y equipo de venoclisis. Las ambulancias de ALS usan esta modalidad terapéutica para la reanimación con líquidos y administración de fármacos. En general, el acceso vascular para la administración de fármacos se establece lo antes posible después de valorar al paciente y determinar que es necesaria la intervención farmacológica. Para la reanimación con líquidos, casi siempre en pacientes traumatológicos, el acceso vascular suele establecerse en camino al hospital después de inmovilizar al paciente, a menos que el tiempo en la escena se prolongue debido a la liberación. Esto es para evitar la permanencia prolongada en la escena, lo cual podría ser nocivo para la víctima de un traumatismo, que podría necesitar intervención en quirófano. En cualquier caso, la cantidad de líquido que puede administrarse durante el transporte es pequeña y tal vez no tenga importancia fisiológica. También hay algunos datos de que la reanimación intensiva con líquido en el paciente traumatizado con hipovolemia es nociva, ya que podría aumentar la mortalidad al intensificar la pérdida sanguínea por una lesión vascular u orgánica que exige intervención quirúrgica.^18,19 Se necesitan más estudios para establecer la reanimación óptima con líquido en la fase prehospitalaria de atención. La diferencia entre el uso de equipo IV en el hospital y el EMS es que el director médico debe suministrar lineamientos sobre cuándo y cómo establecer el acceso vascular para permitir las intervenciones apropiadas en el momento adecuado. El uso del acceso vascular debe examinarse de manera continua en el proceso de aseguramiento de calidad.

El uso de dispositivos de acceso intraóseo es cada vez más generalizado en casos de acceso vascular difícil. Existe muy poca bibliografía médica que muestre que alguno de estos dispositivos intraóseos es superior a los demás. Un estudio pequeño indicó que el dispositivo EZ-IO podría ser mejor que el FAST1 por su mayor índice de éxito en la inserción.²⁰ El director médico del sistema de EMS puede obtener orientación en el artículo de opinión y los artículos asociados de la National Association of EMS Physicians (http://www.naemsp.org).^21,22

Algunos servicios de BLS también usan el acceso vascular para reanimación con líquidos. Como los servicios BLS casi siempre son más rurales y tienen mayores tiempos de traslado, es probable que la reanimación con líquido sea más provechosa en víctimas traumatológicas con hipovolemia, que tienden a sufrir traumatismos contusos más a menudo que penetrantes.

La conservación de la integridad de la columna vertebral y la médula espinal es primordial en la escena prehospitalaria. La primera persona en valorar al paciente debe inmovilizar la columna cervical de inmediato y si es necesario, al mismo tiempo realizar un empuje mandibular modificado para abrir la vía respiratoria. La estabilización manual del cuello no se libera hasta que el paciente se transfiera y fije en forma segura a una tabla para proteccion de la columna vertebral. Se utiliza tabla corta o tabla larga, solas o combinadas, para inmovilizar la columna, según la posición inicial en la que el EMT o el sujeto de primera respuesta encuentre al paciente.

El cargamento de pacientes en tabla para protección de la columna vertebral impone una carga física a los EMT o paramédicos. La valoración del sujeto en una tabla rígida es más costosa y exige más tiempo en la sala de urgencias por la necesidad de liberar la columna cervical. Una estrategia razonable es que el director médico desarrolle protocolos y lineamientos para liberar la columna en la escena. Un paciente sin dolor, sensibilidad ni molestia en el cuello (el dolor cervical debe definirse de manera libre e incluye rigidez o “sensación extraña”); que no esté en los extremos de edad (<10 años o >65 años); sin alteración del sensorio (sin presencia de fármacos o alcohol, sin lesión encefálica), y sin lesiones distractoras (fractura de hueso largo, lesión abdominal o torácica) puede liberarse en la escena porque la probabilidad de lesión cervical es mínima (cuadro 2-2).²³

TABLA PARA PROTECCIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y COLLARINES CERVICALES

Las tablas rígidas para protección de la columna vertebral, cortas o largas, están hechas de plástico o madera para brindar una superficie rígida a la cual fijar al paciente y asegurar que no haya movimiento de la columna cervical, torácica o lumbar. Las bandas sirven para fijar al paciente durante el transporte. Algunas tablas cuentan con bloques firmes de hule a ambos lados de la cabeza y bandas que van de un bloque al otro para mantener la cabeza estable entre ellos. Los cobertores enrollados y fijos a la tabla con cinta también funcionan como bloques cefálicos eficaces. Una variación popular y efectiva de la tabla corta es el dispositivo de liberación de Kendrick (fig. 2-4), que consiste en tiras de material rígido unidas con tela gruesa.

Este dispositivo inmoviliza la columna cervical, envuelve una parte del paciente y el resto se fija con bandas alrededor del tórax y los muslos para mantener una inmovilización segura. Puede levantarse al paciente por las bandas del dispositivo de liberación de Kendrick, lo que permite la liberación más fácil y segura si se encuentra en el interior de un vehículo volcado y si ésta es la forma apropiada de extraer al paciente.

Es más preciso denominar a los collarines cervicales rígidos como dispositivos cervicales para liberación. Se usan muchos tipos en campo, como el collarín Filadelfia, el collar Miami J, el Stifneck^® y el Nec Loc^® (fig. 2-5).

Los collarines tienen dos piezas asimétricas que se usan y venden para la parte posterior y la anterior, o en una sola pieza que se pliega para darle la forma correcta. Por sí solos, los collarines no son suficientes para la inmovilización cervical, puesto que necesitan soporte lateral adicional para evitar el movimiento en esa dirección. La inmovilización adecuada exige que el paciente se inmovilice con bandas a la tabla rígida y se fije con los bloques cefálicos y las bandas para la cabeza. Una vez que el sujeto está bien asegurado en la tabla, el collarín no agrega una estabilización de magnitud significativa, en realidad puede retirarse sin afectar la columna; aunque a menudo se deja colocado como protección adicional. Es probable que no deba colocarse un collarín a las personas con lesiones mandibulares o en el tejido blando del cuello por la posibilidad de comprometer la vía respiratoria, la cual quedaría oculta por el collarín. Los collarines nuevos tienen aberturas al frente para permitir la observación de la tráquea y las venas yugulares, pero no permiten la observación de otras regiones del cuello. Los collarines blandos no son adecuados ni apropiados para la atención prehospitalaria.

SECUENCIA DE INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Se enseña al personal prehospitalario que debe tener un alto índice de sospecha de traumatismo de la médula espinal. Si el paciente está sentado en un automóvil después de un accidente y sus funciones respiratoria y circulatoria se encuentran estables, primero se usan la tabla corta para protección de la columna vertebral y el collarín rígido o el dispositivo de liberación de Kendrick para sacar al paciente del vehículo en forma segura y colocarlo en una tabla larga. Si la situación es crítica por la condición del paciente o porque hay otros riesgos, como sustancias químicas, incendio o agua, el paciente puede liberarse en menos tiempo sólo con el collarín cervical, sin la tabla corta o el dispositivo de liberación de Kendrick. Después de colocar el collarín cervical, el paciente se gira con cuidado y se desliza a la tabla larga que ya lo espera.

En una situación no crítica, cuando el paciente aún está sentado en el vehículo, un EMT asegura el cuello con las manos y aplica las maniobras necesarias a la vía respiratoria, mientras el segundo EMT coloca el collarín cervical rígido. Luego se desliza la tabla corta detrás de la víctima y se fija con bandas a la tabla corta. (No se usan tablas cortas si el paciente no está sentado en un vehículo.) El primer EMT mantiene la estabilización manual del cuello hasta que el paciente esté asegurado en la tabla corta. Después, la cabeza y el tronco del sujeto pueden girarse como una unidad y desplazarse a la tabla larga situada sobre el asiento del automóvil o en la camilla de la ambulancia. Luego se asegura al individuo a la tabla larga y a la camilla de la ambulancia. Un paciente bien colocado en una tabla para protección de la columna vertebral puede girarse sobre ésta, incluso ponerse en posición vertical si es necesario para trasladarlo a la ambulancia. Por ejemplo, si el sujeto vomita, la tabla puede girarse un poco a un lado para prevenir la aspiración.

Por la diferencia en el tamaño relativo de la cabeza y el cuerpo, los adultos y los niños necesitan colocarse en posiciones un poco distintas en la tabla. Un adulto necesita más acojinamiento bajo la cabeza, mientras que un niño necesita más bajo el cuerpo para mantener la posición neutral del cuello.

Si un paciente camina en la escena cuando el personal paramédico llega, pero se queja de dolor en el cuello, puede fijarse a una tabla para protección de la columna vertebral desde la posición de pie. Si el sujeto está acostado en el piso cuando llega el EMT, varias personas pueden girarlo en bloque para colocarlo sobre una tabla larga.

La inmovilización en una tabla rígida causa dolor cervical medial y sensibilidad, por lo que debe procederse pronto a la exploración y radiografías en cuanto llegue al hospital.²⁴ Las radiografías pueden obtenerse sin dificultad a través de la tabla larga y la tabla corta. En general, la inmovilización no debe retirarse hasta que se descarten lesiones de la médula espinal por medios clínicos y radiográficos. Es deseable transferir al sujeto de la camilla rígida prehospitalaria a una camilla acojinada en el hospital, si es probable que permanezca inmovilizado por tiempo prolongado.

RETIRO DE CASCO DE FUTBOL AMERICANO

La National Athletic Trainers’ Association (http://www.nata.org) y la Inter-Association Task Force for the Appropriate Care of the Spine-Injured Athlete elaboraron lineamientos para la atención prehospitalaria de deportistas con posible lesión de la médula espinal. Estos lineamientos recomiendan retirar la máscara del casco de futbol americano lo antes posible, antes del traslado y sin importar el estado respiratorio. Sin embargo, como un casco de futbol americano bien ajustado y las hombreras mantienen la cabeza en posición de alineación neutral de la columna vertebral, no es recomendable retirar estos equipos en el campo. Se recomienda que el casco y las hombreras permanezcan colocados mientras el jugador se inmoviliza y transporta sobre una camilla rígida. El retiro simultáneo del casco y las hombreras debe hacerse después de la valoración clínica y radiográfica en el hospital, aunque tal vez deban repetirse las radiografías luego de quitar el equipo.²⁵

Para quitar el casco y las hombreras se necesitan al menos cuatro personas que mantengan la alineación de la columna vertebral (fig. 2-6).²⁶

Un individuo se coloca a la cabecera de la cama para estabilizar la cabeza, cuello y casco del paciente. Todas las bandas y sujetadores que fijan las hombreras al tronco y brazos se cortan, no se desabrochan ni desatan. Se cortan también las cintas o bandas sobre el esternón, lo que permite que las partes derecha e izquierda anterior se separen y se expone el pecho. La parte posterior de las hombreras se mantiene colocada para conservar la alineación de la columna vertebral con el casco. Otra persona corta el barbiquejo desde abajo, de pie a un lado del tórax del paciente. El acojinamiento interno accesible se retira del interior del casco y cualquier vejiga inflable se desinfla. La persona de pie al lado del tórax del paciente introduce la mano en el casco para estabilizar la cabeza con los dedos de una mano extendidos sobre la mandíbula, región mastoidea y occipucio.

Dos personas más se colocan de pie al lado del tórax del paciente y colocan las manos directamente sobre la piel de la región torácica. A una orden, el paciente se eleva un poco y las cuatro personas mantienen la alineación de la columna vertebral. El sujeto que está de pie a la cabecera puede retirar el casco mediante una ligera rotación para deslizarlo del occipucio. Es posible que se necesite una ligera tracción o movimiento anteroposterior, pero debe tenerse cuidado de no mover la unidad formada por la cabeza y el cuello. Si se intenta ayudar a la extracción tirando de los orificios auriculares, lo que se consigue es apretar el casco contra la frente y la región occipital, por lo que es inútil. Se retira la parte posterior de las hombreras y se baja al paciente. Entonces puede colocarse un collarín rígido.

OTROS CASCOS DEPORTIVOS

Los estudios con cascos estándar de lacrosse y jockey sobre hielo apoyan el principio de mantener la inmovilización de la columna vertebral y dejar el casco colocado, fijar al paciente a una tabla rígida para protección de la columna vertebral y trasladarlo del campo al hospital. Debido a los distintos diseños de los cascos, este principio no puede extrapolarse a otras circunstancias.²⁷

CASCOS DE MOTOCICLISTA

Como los cascos de motociclista no quedan ajustados a la cabeza y no se usan con hombreras, no mantienen una posición neutral de la columna vertebral cuando el sujeto está acostado sobre una superficie plana. Por lo tanto, los cascos de motociclista deben retirarse en la escena. Se recomienda la técnica de dos personas, una arriba para retirar el casco y otra abajo para sujetar desde abajo y estabilizar la mandíbula y el occipucio, tal como se hace durante el retiro de un casco de futbol.

Casi todas las fracturas detectadas en la escena se inmovilizan para comodidad del paciente y para facilitar el traslado. Las férulas neumáticas o las vejigas circunferenciales que se inflan con la boca son adecuadas para la mayor parte de las fracturas distales de las extremidades superiores e inferiores. En climas calurosos, las férulas neumáticas pueden resultar difíciles de retirar porque se adhieren a la piel. Es mejor usar una férula neumática con cremallera y esparcir talco en el interior para facilitar el retiro. Otras posibilidades de inmovilización son un simple cabestrillo y una venda, atar las piernas juntas con pañoletas o corbatas a fin de inmovilizar una pierna lesionada con la normal, envolver una extremidad con una almohada y fijarla con cinta. Una férula de almohada es cómoda y segura para el paciente, ya sea antes de llegar al hospital o en la sala de urgencias. Hay otras férulas en el mercado, como férulas de vacío, pero aumentan el costo y es probable que no ofrezcan ventajas claras respecto de los métodos de inmovilización más antiguos y baratos.

FÉRULAS DE TRACCIÓN

Las fracturas pélvicas y las fracturas del cuerpo femoral pueden poner en peligro la vida y la extremidad. La estabilización en campo o en la sala de urgencias de las fracturas pélvicas es difícil. Los dispositivos nuevos, como el T-POD, para inmovilizar fracturas pélvicas son cada vez más accesibles, pero aún no queda clara su importancia en la atención prehospitalaria.

Las fracturas femorales pueden dañar vasos y nervios cuando los fragmentos óseos se desplazan. La estabilización en el campo es obligatoria para reducir al mínimo la hemorragia y el daño a los tejidos blandos. La férula de tracción femoral es el dispositivo preferible para las fracturas del fémur.

Hay algunas variaciones de la férula de tracción de la pierna. Los dos tipos que se usan más a menudo son la Hare y la Sager. Otras férulas de tracción (anillo de Thomas, Donway y Klippel) se utilizan con menor frecuencia. El mecanismo subyacente es la aplicación de tracción mediante un enganche en el tobillo contra resistencia cuando la férula se fija en la parte proximal, en la pelvis. El extremo acojinado proximal de la férula Hare llega hasta la tuberosidad isquiática (fig. 2-7). El extremo proximal de la férula Sager (fig. 2-8) descansa contra la sínfisis del pubis. Estas férulas no pueden usarse si se sospecha fractura pélvica porque la presión sobre la pelvis podría desplazar más alguna fractura y causar más hemorragia. Otra contraindicación para el uso de la férula de tracción es la presencia de luxación de la cadera.

Las férulas de tracción para la pierna también sirven para fracturas del cuerpo tibial. Las férulas de tracción no deben emplearse para fracturas cerca de la rodilla porque la tracción longitudinal podría dañar las estructuras neurovasculares de la región poplítea. Las férulas de tracción para la tibia deben reservarse para fracturas anguladas o desplazadas; de lo contrario, es suficiente con una férula neumática o la inmovilización con una almohada.

En la escena debe retirarse la ropa para valorar lesiones y la función neurovascular distal. Si se usa la férula Hare, el anillo de la mitad proximal se coloca en el pliegue de las nalgas, contra la tuberosidad isquiática. Un rescatista ejerce tracción sobre el tobillo con la banda acojinada para éste, mientras se fija la férula a la pierna. Luego, la banda para el tobillo se fija al mecanismo de trinquete y se ajusta la tracción (fig. 2-7). Si se usa una férula Sager (fig. 2-8), ésta se coloca en la parte medial de la extremidad contra la ingle. Se aplica el enganche acojinado para el tobillo y se ejerce tracción hasta que se reduce la alineación anormal y se alivia el dolor. Luego se aplican las bandas elásticas para sujetar la férula a la pierna.

La férula Hare puede ser más larga que la camilla de la ambulancia cuando se extiende por completo y es necesario tener cuidado al cerrar la puerta trasera de la ambulancia. La férula Sager es más corta que la Hare y puede usarse una férula Sager para inmovilizar ambas piernas al mismo tiempo. Esta férula es menos voluminosa, por lo que ocupa menos espacio en una ambulancia o helicóptero.

Otra área en la que no son claros los límites de la práctica entre BLS y ALS es la de los fármacos. El nuevo plan de estudios para el EMT básico tiene módulos sobre ciertas clases de fármacos a fin de preparar a los EMT para que ayuden a los pacientes a administrar sus medicamentos en forma limitada. Éstos incluyen nitroglicerina para dolor precordial, agonistas β inhalados para broncoespasmo, glucagon para hipoglucemia e inyecciones ya cargadas con epinefrina para anafilaxia. Estas situaciones se presentan cuando el paciente ya cuenta con el medicamento y el EMT sólo le ayuda; no se tienen los fármacos en la ambulancia. Algunos estados han dado un paso más y permiten que la ambulancia para BLS tenga algunos medicamentos. Los fármacos que portan los servicios de ALS son más numerosos, pero las intervenciones farmacéuticas prehospitalarias se limitan a unas cuantas que podrían hacer una diferencia real antes que el paciente llegue al hospital. Los fármacos que pueden hacer una diferencia cuando los administra un paramédico incluyen oxígeno, glucosa, nitroglicerina, agonistas β inhalados, naloxona, analgésicos parenterales, benzodiazepinas, furosemida, epinefrina, lidocaína, magnesio, amiodarona, adenosina, diltiazem, calcio y bicarbonato de sodio. En algunos sistemas se usan fármacos paralizantes (succinilcolina, vecuronio) para la RSI, junto con fármacos sedantes.

Ya se utilizan pequeños laboratorios portátiles durante los traslados con cuidados intensivos. La mayor parte de los servicios de ALS ya emplean glucómetros, pero el laboratorio portátil o un dispositivo similar permitiría hacer otras mediciones en el campo: lecturas de hemoglobina baja, hiperpotasemia, hipercalcemia e hipercapnia. Varias compañías trabajan en analizadores sanguíneos para glucosa, electrólitos y hemoglobina. Aunque está claro que estos dispositivos pueden usarse en campo, todavía no se sabe si el valor de laboratorio obtenido repercute de alguna manera en la atención prehospitalaria o en los resultados de los pacientes.

Es probable que el vehículo del futuro no se parezca mucho a su contraparte actual. Tal vez los paramédicos acudan en un vehículo que no sea para traslado, como un camión más pequeño, y el vehículo de transporte llegue a la escena sólo si se solicita después que los paramédicos evalúen la situación. Pueden usarse cámaras de video digital para enviar información visual en vivo al médico de control en circunstancias muy complicadas en las que los paramédicos necesiten asesoría inmediata. Todas estas opciones de tratamiento, dispositivos y ampliación de la práctica necesitarán un análisis cuidadoso, con participación de los médicos, para determinar sus indicaciones, utilidad y modo de aplicación.