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En esta sección se revisan desfibriladores, electrocardiógrafos y auxiliares para la vía respiratoria y la ventilación; dispositivos para acceso vascular, inmovilización de la columna vertebral y retiro de casco; e inmovilización de extremidades.
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Los desfibriladores han sido parte esencial de la atención prehospitalaria desde que Pantridge mostró que la desfibrilación podía realizarse en campo o en las calles de Belfast en 1965. La desfibrilación temprana es el factor más importante para la supervivencia luego de un paro cardiaco. Debido a esto, los desfibriladores se han vuelto más pequeños y menos costosos para ampliar su uso. En general, los servicios de apoyo vital avanzado (ALS) con personal paramédico llevan monitores/desfibriladores manuales, a menudo con funciones adicionales (p. ej., ECG de 12 derivaciones, electroestimulación cardiaca externa y cardioversión sincronizada). Un porcentaje creciente de servicios de apoyo vital básico (BLS) cuentan con desfibriladores externos automáticos (AED, automated external defibrillators). Estos dispositivos son desfibriladores con asesoría de choque; los AED analizan el ritmo del paciente mediante un algoritmo computarizado, determinan si el ritmo cumple los criterios para desfibrilación, informan al operador que se recomienda un choque eléctrico, cargan el capacitor y aplican la desfibrilación cuando el operador oprime el botón apropiado. Los AED están diseñados sólo para aplicar un choque en caso de fibrilación ventricular y taquicardias ventriculares o supraventriculares muy altas (casi siempre >180 lpm). Los AED se han vuelto tan fáciles de usar y son tan eficaces que muchas organizaciones de salud y médicas promueven estos servicios para el personal de seguridad pública de primera respuesta y para la desfibrilación con acceso público entre legos.3-5
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Los AED son sencillos y relativamente baratos. Muchas veces no tienen pantallas que muestren el ritmo cardiaco del paciente. En realidad, esto puede ser mejor porque un ritmo en la pantalla sólo serviría para distraer a un operador con nivel inferior a ALS. El dispositivo debe tener capacidad para grabar, de manera que el paro cardiaco pueda ser revisado luego con fines de verificación médica y aseguramiento de calidad. El director médico debe participar en la elección de tales dispositivos, el entrenamiento para su empleo, el establecimiento de protocolos para su uso y la revisión de su uso después para asegurar la calidad.
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En general, el desfibrilador usado por personal de ALS es un aparato más sofisticado, con funciones adicionales. La desfibrilación se facilita mediante la combinación de cojinetes adhesivos para vigilancia y desfibrilación combinadas que dejan las manos libres, en lugar de las paletas sujetadas con las manos. Estos cojinetes tienen un mejor contacto con la piel y disminuyen la resistencia de ésta para permitir mejores resultados en la conversión del ritmo. También es más seguro para el operador que no tiene contacto directo con el paciente al momento de aplicar el choque eléctrico. El desfibrilador de ALS tiene una pantalla para interpretar el ritmo, por lo que también se utiliza en la vigilancia continua del ritmo cardiaco del paciente. Puede usarse para corregir por medio de descargas arritmias no letales y electroestimulación cardiaca en casos de bradiarritmias o asistolia. Se pueden incorporar otras funciones de vigilancia al desfibrilador ALS: medición de la presión arterial sin penetración corporal, oximetría de pulso, Pco2 al final del volumen de ventilación en pacientes intubados, además de otros parámetros fisiológicos. El personal ALS puede usar estas máquinas para vigilancia rigurosa de los pacientes muy graves durante las llamadas de emergencia o los traslados de una institución a otra.
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El avance más reciente en la tecnología de desfibriladores es el desarrollo de ondas bifásicas para aplicación de choque (fig. 2-2)6 (a diferencia de la onda monofásica habitual). Las ondas monofásicas aplican energía en una dirección, del polo positivo al negativo. Las ondas bifásicas aplican energía en dos fases, una hacia el polo positivo y otra hacia el negativo. Los desfibriladores bifásicos permiten la desfibrilación y cardioversión con niveles más bajos de energía, por lo que disminuyen la lesión miocárdica.6
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Los ECG de 12 derivaciones antes de llegar al hospital son cada vez más importantes para el tratamiento de infartos miocárdicos con elevación de ST. Tanto los servicios de ambulancia BLS como ALS pueden realizar ECG en el campo. Estos datos pueden transmitirse al hospital receptor para facilitar la atención del paciente.7
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AUXILIARES PARA LA VÍA RESPIRATORIA Y LA VENTILACIÓN
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En un paciente con insuficiencia respiratoria aguda o paro respiratorio, estos dispositivos mantienen una vía respiratoria permeable que de otra manera tendría que mantener el paramédico. Además, algunos auxiliares para las vías respiratorias ayudan a prevenir complicaciones del manejo de dichas vías, como distensión gástrica o aspiración (fig. 2-3). Véase el capítulo 28, Tratamiento sin penetración corporal de las vías respiratorias, y el capítulo 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica, para obtener una descripción detallada de estos temas.
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Los dispositivos más sencillos para el manejo de las vías respiratorias después de las maniobras manuales en dichas vías son las sondas y cánulas bucofaríngeas y rinofaríngeas. En campo, estos auxiliares básicos de las vías respiratorias casi siempre se encuentran con un dispositivo sencillo de bolsa y mascarilla con válvula para ventilación, y funcionan bastante bien juntos. La ventilación con la bolsa y mascarilla con válvula es engañosamente compleja y difícil para que una sola persona mantenga un sello adecuado con la mascarilla y comprima la bolsa para producir un volumen de ventilación adecuado para el paciente. Tal vez sea más eficaz (sobre todo para personal de primera respuesta y de ambulancia que no realiza esta labor a menudo) convertirla en una tarea para dos personas (una que mantenga el sello y otra que comprima la bolsa y mantenga el volumen de ventilación). Además de estos auxiliares hay dispositivos de aspiración portátiles efectivos que pueden colocarse junto al paciente y ayudan a limpiar las vías respiratorias.
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Hay dispositivos más avanzados para las vías respiratorias que se usan cuando el paciente parece necesitar un manejo más prolongado de las vías respiratorias o tiene un riesgo más alto de aspiración. En la ambulancia de BLS, estos equipos para vías respiratorias con mayor penetración corporal casi siempre incluyen la cánula con luz faríngea traqueal, el Combitube esofagotraqueal (o sólo Combitube) y la mascarilla laríngea (LMA, laryngeal mask airway). Cada uno de ellos se usa junto con una bolsa-mascarilla con válvula para ventilar. Estos aparatos representan un gran avance con respecto a la cánula obturadora esofágica y la cánula esofágica gástrica, que se acompañaban de tasas altas inaceptables de complicaciones y cuyo uso ya no se recomienda. Tanto la cánula con luz faríngea traqueal como el Combitube son para pacientes adultos en paro cardiaco total. Mejoran el sello de la vía respiratoria para permitir la mejor ventilación que con la bolsa y mascarilla con válvula con la cánula oral y sellan el esófago mediante un globo para prevenir la aspiración. Si alguno de estos aparatos entra a la tráquea, lo que ocurre en un pequeño porcentaje de los casos, puede resultar equivalente al tubo endotraqueal. Existe cierta evidencia de que el Combitube es una alternativa más confiable que la cánula con luz faríngea traqueal porque el globo oral grande del dispositivo faríngeo con luz traqueal se rompe con más facilidad que el globo más resistente del Combitube; además, para el EMT básico es más fácil ventilar con el Combitube.8 Hay pocos datos sobre el uso de LMA en la atención prehospitalaria. Produce un sello para la ventilación, pero es probable que no prevenga la aspiración. Una posible ventaja de la LMA es que es menos costosa que el Combitube o la cánula de luz faríngea traqueal. Esta última y el Combitube son los dispositivos usados más a menudo por el personal de las ambulancias de BLS, pero en ocasiones los usa el personal de ALS (incluso el personal del hospital) como un dispositivo de rescate para un paciente con vía respiratoria difícil que no puede intubarse con la cánula endotraqueal.
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La cánula con luz faríngea traqueal y el Combitube pueden usarse en los mayores de 14 años o con talla mayor de 120 cm, pero no en niños. Los pacientes con cierta respuesta de reflejo nauseoso no son elegibles para ninguno de estos dos dispositivos. En una revisión de los dispositivos para la vía respiratoria pediátrica en la atención prehospitalaria se analizan los problemas observados en campo para el manejo de la vía respiratoria de los niños.9 A diferencia de la cánula con luz faríngea traqueal o el Combitube, existen LMA de tamaño pediátrico. No está claro qué tan útil es la LMA como dispositivo de rescate prehospitalario porque no se ha confirmado que prevenga la aspiración. En el cuadro 2-1 se compara la cánula con luz faríngea traqueal, Combitube, LMA y King LTS-D.
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La intubación endotraqueal es la “maniobra de referencia” para el manejo de las vías respiratorias en todos los pacientes y es muy útil en personas en las que no pueden usarse las otras cánulas. La mayor parte de los sistemas ALS utilizan la intubación endotraqueal como vía aérea de elección en pacientes con insuficiencia respiratoria o con vía respiratoria no protegida. El estuche para vía respiratoria debe incluir cánulas endotraqueales de distintos tamaños, hojas y mangos de laringoscopio, estiletes, lubricante y pinzas de Magill para manejar a los diversos pacientes. Una sonda para intercambio de cánula o un estilete también ayuda a la colocación de una sonda endotraqueal cuando se dificulta la intubación. El estilete ha resultado una herramienta invaluable para sujetos con vía respiratoria difícil.10 Para obtener una descripción más amplia, véase el capítulo 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica. El plan de estudios del EMT básico tiene un módulo opcional para entrenamiento en intubación endotraqueal. Por lo tanto, es probable que algunas ambulancias de BLS estadounidenses tengan equipo para intubación. El número cada vez mayor de personal de ambulancias que necesita entrenamiento para intubación endotraqueal en un sistema EMS puede generar problemas de logística para el director médico. A veces es difícil obtener oportunidades de intubación en vivo para que el personal de EMS mantenga sus habilidades. Algunos estudios mostraron que los EMT básicos no conservan las habilidades para intubación endotraqueal y tienen tasas bajas de maniobras exitosas.11,12 Esto podría sugerir que la intubación debe permanecer como una habilidad del apoyo vital avanzado.
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Otra modalidad relacionada con la intubación que tiene que ver con el equipo que se incluye en una ambulancia es la intubación en secuencia rápida (RSI, rapid-sequence intubation). Los servicios de transporte con cuidados intensivos realizan la RSI desde hace más de 10 años, pero ahora la realizan también algunos sistemas de ALS. La RSI eleva el nivel de entrenamiento, criterio y habilidades psicomotoras necesarias por el paramédico, pero tiene la ventaja de ser más segura en las vías respiratorias difíciles. Además del equipo habitual necesario para la intubación, la RSI necesita que los servicios de ALS cuenten con los fármacos necesarios para la sedación y parálisis.13 La RSI aumenta la necesidad de supervisión y vigilancia por parte del director médico si se agrega esta modalidad terapéutica a los recursos del personal de la ambulancia. Varios sistemas EMS grandes han tenido problemas con la intubación que realizan los paramédicos en ambulancias de ALS. Los Ángeles,14 San Diego15 y Orlando16 refirieron dificultades con la intubación de ALS, ya fuera con o sin asistencia farmacológica. El mismo grupo de San Diego también observó que los pacientes intubados mediante RSI por parte de paramédicos aéreos en realidad tenían mejores resultados.17 Los autores atribuyen esto al uso de capnometría y oximetría, así como a la vigilancia estrecha del paciente. La intubación, en especial la RSI, son modalidades que exigen entrenamiento intensivo. Es posible que los sistemas grandes con muchos paramédicos no cuenten con el tipo y la intensidad del entrenamiento necesarios. Los servicios más pequeños, como los servicios médicos aéreos, que tienen un grupo menor que entrenar, un campo más estrecho de control médico y más experiencia en intubación por cada profesional, pueden alcanzar mayores habilidades para la intubación, pero es necesario estudiar mejor estas necesidades.
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EQUIPO PARA ACCESO VASCULAR
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El equipo usado para establecer el acceso intravenoso (IV) es el mismo del hospital: torniquetes, sustancia limpiadora, catéteres IV, bolsas de soluciones IV y equipo de venoclisis. Las ambulancias de ALS usan esta modalidad terapéutica para la reanimación con líquidos y administración de fármacos. En general, el acceso vascular para la administración de fármacos se establece lo antes posible después de valorar al paciente y determinar que es necesaria la intervención farmacológica. Para la reanimación con líquidos, casi siempre en pacientes traumatológicos, el acceso vascular suele establecerse en camino al hospital después de inmovilizar al paciente, a menos que el tiempo en la escena se prolongue debido a la liberación. Esto es para evitar la permanencia prolongada en la escena, lo cual podría ser nocivo para la víctima de un traumatismo, que podría necesitar intervención en quirófano. En cualquier caso, la cantidad de líquido que puede administrarse durante el transporte es pequeña y tal vez no tenga importancia fisiológica. También hay algunos datos de que la reanimación intensiva con líquido en el paciente traumatizado con hipovolemia es nociva, ya que podría aumentar la mortalidad al intensificar la pérdida sanguínea por una lesión vascular u orgánica que exige intervención quirúrgica.18,19 Se necesitan más estudios para establecer la reanimación óptima con líquido en la fase prehospitalaria de atención. La diferencia entre el uso de equipo IV en el hospital y el EMS es que el director médico debe suministrar lineamientos sobre cuándo y cómo establecer el acceso vascular para permitir las intervenciones apropiadas en el momento adecuado. El uso del acceso vascular debe examinarse de manera continua en el proceso de aseguramiento de calidad.
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El uso de dispositivos de acceso intraóseo es cada vez más generalizado en casos de acceso vascular difícil. Existe muy poca bibliografía médica que muestre que alguno de estos dispositivos intraóseos es superior a los demás. Un estudio pequeño indicó que el dispositivo EZ-IO podría ser mejor que el FAST1 por su mayor índice de éxito en la inserción.20 El director médico del sistema de EMS puede obtener orientación en el artículo de opinión y los artículos asociados de la National Association of EMS Physicians (http://www.naemsp.org).21,22
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Algunos servicios de BLS también usan el acceso vascular para reanimación con líquidos. Como los servicios BLS casi siempre son más rurales y tienen mayores tiempos de traslado, es probable que la reanimación con líquido sea más provechosa en víctimas traumatológicas con hipovolemia, que tienden a sufrir traumatismos contusos más a menudo que penetrantes.