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Hospitales individuales o consorcios de hospitales dirigen la mayor parte de los programas de transporte aéreo civil en Estados Unidos. Como los helicópteros son costosos (varían entre 750 000 hasta más de 5 millones de dólares cada uno) y otros elementos necesarios en la aviación (p. ej., mantenimiento, capacitación de pilotos) también exigen muchos recursos, la mayor parte de los programas rentan los helicópteros a los proveedores. En general, el programa médico aéreo suministra y equipa al personal de comunicaciones y médico, en tanto que el proveedor de las aeronaves aporta los helicópteros, pilotos y personal de mantenimiento. Si bien los costos varían según la región geográfica, la combinación de casos, el equipo y las aeronaves utilizados, e incluso los métodos usados para calcularlos, los costos operativos de un servicio con ala rotatoria casi siempre son superiores a los dos millones de dólares.
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La seguridad es una consideración primordial para el transporte aéreo. La optimización de la seguridad comienza mucho antes del transporte aéreo real, con la capacitación de la tripulación de vuelo y de las personas que interactúan con ésta en campo y en los hospitales. La capacitación es en especial importante para realizar un buen trabajo en el lugar; por ejemplo, el helicóptero podría aterrizar en un área desconocida con más obstáculos cercanos (p. ej., cables, árboles) que el helipuerto del hospital. Se debe enseñar al personal de tierra del EMS y a las demás personas que soliciten transporte por helicóptero de EMS cómo arreglar el lugar (según la aeronave se necesita un área de hasta 30 × 30 m) y su demarcación, y cómo garantizar la seguridad del personal cercano. Además de brindar capacitación a las instituciones de referencia, los pilotos de helicóptero y la tripulación médica del EMS deben recibir capacitación de seguridad inicial y periódica. Como protección adicional, la mayor parte de los programas de EMS de helicópteros han seguido los ejercicios de la práctica militar y adoptado maniobras para prevención de lesiones, como el uso de cascos y ropa resistente al fuego. Otro aspecto de seguridad es que el piloto debe desconocer la naturaleza del llamado durante la planeación de la misión; esto impide que se introduzca la subjetividad referente a la urgencia cuando el piloto considera si debe aceptar la misión.
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En parte, es la seguridad la que está detrás de la transición de los programas de EMS en helicóptero, que han pasado de usar helicópteros con un solo motor que operan con reglas de vuelo visual a helicópteros de doble motor que pueden volar conforme a reglas de vuelo por instrumentos. Estas últimas aeronaves tienen mayor capacidad de levantamiento, distancia y velocidad, y casi siempre pueden realizar aterrizajes controlados en caso de que falle uno de los motores. Una nave que funciona conforme a reglas de vuelo visual sólo puede volar cuando la visibilidad es adecuada, mientras que las naves con reglas de vuelo por instrumentos operan de manera segura en condiciones más adversas; ambos tipos operan de acuerdo con las limitaciones de visibilidad impuestas por la Federal Aviation Administration, pero el helicóptero con reglas de vuelo por instrumentos tiene menos restricciones. Si el piloto encuentra malas condiciones climáticas inesperadas durante un vuelo, un helicóptero con reglas de vuelo por instrumentos (a diferencia del que funciona conforme a reglas de vuelo visual) tiene mayor probabilidad de concluir la misión de manera exitosa y segura. Debido a la complejidad de las operaciones con reglas por instrumentos, algunos programas (sobre todo los que enfrentan periodos frecuentes de clima adverso) eligieron usar reglas de vuelo por instrumentos con dos pilotos.
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Los programas médicos aéreos operan conforme a reglas establecidas por la autoridad nacional de aviación; en Estados Unidos, la Federal Aviation Administration. Además, la misma industria estableció estándares estrictos bajo el auspicio del Committee on Accreditation of Medical Transport Systems. Cuando se le solicita, este comité realiza visitas al sitio de programas médicos aéreos para certificar que cumplan con estándares estrictos de seguridad y operación (además de los clínicos). Para noviembre de 2009 había 150 programas de transporte en Estados Unidos acreditados por la Commission on Accreditation of Medical Transport Systems.
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TRIPULACIÓN MÉDICA AÉREA
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Los aspectos principales acerca de los médicos integrantes de la tripulación de vuelo son sus antecedentes (es decir, la configuración de la tripulación) y su capacitación. Aunque hay pocos absolutos en la configuración óptima, está claro que la capacitación inicial y periódica son al menos tan importantes como la acreditación de los miembros del equipo de vuelo.
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El equipo médico aéreo puede tener múltiples composiciones: enfermera-paramédico, enfermera-enfermera, enfermera-médico o enfermera-terapeuta respiratorio. Estas diferencias pueden ser una razón por la que la literatura médica no ha respondido en forma definitiva la pregunta, en apariencia sencilla, de si un médico debe ir a bordo del helicóptero. Aunque hay algunos estudios que sugieren una mejoría en el resultado con la presencia de médicos en los programas de EMS de helicóptero, la mayoría de los expertos (al menos en Estados Unidos) coincide en que los médicos no son un componente esencial de las tripulaciones de EMS en helicóptero; en general, cada programa ha conservado sus propias configuraciones de personal al tiempo que continúa el debate sobre la conformación óptima del equipo.1-3
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Por varias razones, es poco probable que se logre un consenso en cuanto a la configuración óptima de la tripulación, por más esfuerzos que se hagan. Las capacidades de la mayoría de las tripulaciones sin médicos en Estados Unidos representan una extensión de su área de práctica. Por ejemplo, los paramédicos o las enfermeras de vuelo a menudo están acreditados para realizar procedimientos como intubación endotraqueal asistida por bloqueo neuromuscular y cricotirotomía. Este ejemplo de extensión de su área de práctica es significativo, dada la importancia del manejo prehospitalario de la vía respiratoria y el hecho de que las tripulaciones representan un grupo muy bien capacitado con experiencia particular en esta área. Este nivel de logro se refleja en parte en la tasa de éxito del 98% en el establecimiento de la vía respiratoria que alcanzó el personal que no es médico en un programa médico aéreo durante un periodo de seis años.4 Esta capacidad de los profesionales que no son médicos de realizar procedimientos avanzados, y hacerlo bien, borra la frontera de las habilidades para realizar procedimientos entre los tripulantes médicos y los que no son médicos. Por tanto, cuando se analizan los resultados con base en la configuración del personal a menudo se pone énfasis en una valoración de la aportación del médico más subjetiva (p. ej., cognitiva); estas contribuciones son difíciles de cuantificar o de relacionar con la supervivencia del paciente.1,2
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En este momento, la mejor recomendación con respecto a la configuración de la tripulación es que los programas sigan haciendo lo que les funciona; la literatura médica no es lo bastante contundente para obligarlos a hacer cambios importantes hacia un modelo único. La mayor parte de los programas en Estados Unidos realizan misiones en diversos sitios y entre instituciones para indicaciones de pacientes con traumatismos y sin éstos, por lo que la configuración enfermera-paramédico, que combina las habilidades complementarias de los profesionales prehospitalarios y hospitalarios, es la más frecuente. Se puede pensar en un personal más heterogéneo para el transporte e incluir a otros miembros además de la tripulación (p. ej., enfermeros neonatales, técnicos en bomba con globo intraaórtico) cuando la logística lo permita. Cualesquiera que sean los antecedentes de la tripulación médica aérea es necesaria la capacitación inicial y periódica, tanto en habilidades cognitivas como de procedimientos, para asegurar un nivel óptimo de atención.
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FACTORES AMBIENTALES DEL TRANSPORTE AÉREO
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La atención del paciente en cualquier vehículo de transporte difiere de la que se brinda cuando el paciente está en la camilla de un hospital. Las vibraciones del vehículo, los caminos irregulares, el ruido, el estrés fisiológico, las limitaciones ergonómicas (fig. 3-1) y la cinetosis son algunos de los factores que modifican la atención. Es probable que la condición más urgente de los pacientes transportados por vía aérea, con la necesidad simultánea de mayor vigilancia e intervenciones, expliquen que la atención se centre cada vez más en las restricciones que plantea la atención del paciente en los vehículos aéreos.
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El impacto de casi todos los aspectos que tienen que ver con el vehículo en el EMS en helicóptero puede eliminarse, o al menos reducirse. Algunas soluciones son sencillas (p. ej., alarmas visuales, en lugar de auditivas para los ventiladores), pero las tripulaciones de vuelo deben aprender a “salvar” otras limitaciones (p. ej., realizar intubación antes del vuelo en pacientes con probabilidad de deteriorarse). Algunos problemas son específicos de una aeronave particular del servicio, el perfil de la misión o los antecedentes de la tripulación; por tanto, en los protocolos de atención del paciente de cada programa se deben tener en cuenta las capacidades y limitaciones tanto del equipo como del personal.
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Un problema relacionado con el transporte que no puede evitarse es el que tiene que ver con la altitud y sus efectos potenciales en el paciente y la tripulación. En realidad, las consideraciones de la altitud varían con la localización; un programa con base en Denver tiene preocupaciones distintas a las de un servicio en Miami. Las condiciones ambientales también repercuten en aspectos relacionados con la altitud, ya que las aeronaves que operan con reglas de vuelo por instrumentos a menudo vuelan a mayor altitud que las que operan con reglas de vuelo visual. Por supuesto que los vehículos de ala fija implican consideraciones más pronunciadas de altitud.
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Se sabe que la altitud y el ambiente de un helicóptero (o nave de ala fija) tienen efectos potenciales en la patología del paciente, así como en la capacidad de la tripulación para vigilar y atender al paciente. En general, los helicópteros transportan personas a unos 330 a 100 metros sobre el suelo (no sobre el nivel del mar), aunque en ocasiones estas altitudes aumentan en los vuelos con reglas de vuelo por instrumentos o para evitar obstáculos del terreno. Por lo tanto, los problemas relacionados con la altitud tienden a ser leves, como en el caso de la hipoxemia, y son fáciles de resolver, como los casos con deshidratación y temperaturas frías. Sin embargo, como se indicó antes, las diferencias geográficas son importantes; algunos programas en el oeste de Estados Unidos vuelan con oxígeno complementario para la tripulación médica.
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Los problemas causados por la presión y que tienen que ver con la ley de Boyle (el volumen de un gas aumenta cuando la presión disminuye a una temperatura constante) podrían ser el aspecto más importante que debe considerarse en el caso de los pacientes transportados en helicóptero. Por ejemplo, incluso una altura de transporte relativamente baja para los helicópteros del EMS podría afectar a pacientes con ciertos diagnósticos (p. ej., enfermedad por descompresión, embolia gaseosa arterial cerebral) o instrumentación (p. ej., dispositivos para taponamiento de hemorragia por varices esofágicas). Está demostrado que la presión dentro del manguito de la cánula intratraqueal aumenta un promedio de 23 cmH2O a una altura de 1 000 m.5 Esto podría elevar la presión del manguito por arriba de la presión de perfusión de la mucosa traqueal, con la lesión consecuente. La medición habitual de la presión dentro del manguito durante el vuelo es un procedimiento sencillo y de bajo costo que podría considerarse para prevenir la isquemia traqueal y sus complicaciones, sobre todo en vuelos prolongados. Pueden usarse dispositivos manuales disponibles en el mercado para mantener la presión del manguito dentro del intervalo de 20 a 30 cmH2O. Los dispositivos se mantienen en una mano y se conectan al puerto de inflación del manguito. Puede usarse una perilla de inflación para inflar más el manguito o un botón liberador de aire para reducir la presión al mismo tiempo que se mide la presión con el dispositivo.
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En algunos casos es importante comprender aspectos de la altitud para preparar la atención profiláctica. A fin de reducir al mínimo el riesgo de alguna aspiración, debe practicarse la intubación gástrica en personas inconscientes transportadas por aire. También, si se tienen los conocimientos científicos pertinentes, se puede evitar una reacción excesiva a los posibles riesgos barométricos. El mejor ejemplo de esto es el hecho de que no todos los pacientes con neumotórax pequeño (o sea, que no necesitan toracostomía con sonda) ameritan descompresión torácica antes del traslado tan sólo porque van a transportarse por aire.