CAPÍTULO 3: Transporte médico aéreo

El transporte médico aéreo consiste en el traslado en helicóptero (o vehículo de ala rotatoria) y avión (ala fija), y es un componente importante de los sistemas de servicios médicos de urgencia (EMS, emergency medical services) para la atención prehospitalaria y el transporte entre instituciones. Estos vehículos especializados ofrecen alta velocidad, entre 160 y 320 km/h para los helicópteros y mayor de 800 km/h para los aviones, pero en la programación de su uso correcto se deben tener en cuenta muchos factores de logística, además de la velocidad. Aunque muchos pacientes enfermos y lesionados pueden transportarse de manera segura por tierra, el transporte médico aéreo ofrece más capacidades de valoración y atención médicas que la ambulancia terrestre tripulada por paramédicos. Hay lineamientos para el uso del transporte médico aéreo, pero el personal de EMS de campo y los médicos implicados en la decisión del traslado deben ser capaces de considerar las circunstancias para decidir el modo de transporte apropiado.

Con la ocasional excepción importante del transporte terrestre conjunto (p. ej., de la zona de aterrizaje al sitio donde está el paciente o del aeropuerto al hospital), las modalidades de transporte aéreo no enfrentan problemas de tráfico o de la calidad de los caminos. El clima puede ser una limitante para la operación, sobre todo para los helicópteros. El radio de servicio difiere entre helicópteros y vehículos de ala fija, pero como regla general, se considera el transporte de ala fija cuando las condiciones climáticas son adversas o cuando las distancias de traslado son mayores de 240 a 320 km.

La complejidad del transporte aéreo rebasa con mucho el simple acto de subir al paciente a un vehículo aéreo. Las organizaciones nacionales, como la Air Medical Physician Association, el Committee on Accreditation of Medical Transport Systems y la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) publicaron textos, declaraciones de postura y lineamientos que cubren aspectos del transporte médico aéreo. El Air Medical Physician Handbook de la Air Medical Physician Association (http://www.ampa.org) es un recurso muy valioso para los aspectos médicos. Los estándares para acreditación del Committee on Accreditation of Medical Transport Systems (http://www.camts.org) abordan aspectos médicos, de aviación, de organización y operativos. La NAEMSP (http://www.naemsp.org) presentó declaraciones detalladas de su postura y lineamientos que abordan los criterios de clasificación (triage) para EMS en helicóptero de pacientes con traumatismos o sin éstos, así como la capacitación de los médicos que forman parte de la tripulación médica aérea o directores médicos.

La eficacia de los servicios médicos aéreos se logra cuando se atienden los múltiples factores que influyen antes, durante y después del transporte real del paciente. El servicio de transporte debe difundir protocolos que permitan el establecimiento correcto de prioridades, y el personal de comunicaciones del programa (así como sus médicos consultores) deben tener los conocimientos necesarios y estar disponibles para decidir con rapidez el uso del vehículo apropiado. Es preciso mantener la capacitación continua de las instituciones de referencia para garantizar operaciones seguras y eficientes durante la llegada del servicio de transporte aéreo (p. ej., aseguramiento de zonas de aterrizaje) y la transición de la atención del paciente a la tripulación de vuelo (p. ej., el ascenso de pacientes a la aeronave). Los programas rigurosos de capacitación, que cubren habilidades cognitivas y de procedimientos, permiten que las tripulaciones de vuelo brinden una atención de alto nivel durante el traslado. Las capacidades de comunicación durante el vuelo deben incluir la posibilidad de que el personal médico hable con médicos de control, además de disponer cualquier cambio de plan (p. ej., traslado directo al quirófano) que amerite la condición del paciente.

ASPECTOS DE AVIACIÓN

Hospitales individuales o consorcios de hospitales dirigen la mayor parte de los programas de transporte aéreo civil en Estados Unidos. Como los helicópteros son costosos (varían entre 750 000 hasta más de 5 millones de dólares cada uno) y otros elementos necesarios en la aviación (p. ej., mantenimiento, capacitación de pilotos) también exigen muchos recursos, la mayor parte de los programas rentan los helicópteros a los proveedores. En general, el programa médico aéreo suministra y equipa al personal de comunicaciones y médico, en tanto que el proveedor de las aeronaves aporta los helicópteros, pilotos y personal de mantenimiento. Si bien los costos varían según la región geográfica, la combinación de casos, el equipo y las aeronaves utilizados, e incluso los métodos usados para calcularlos, los costos operativos de un servicio con ala rotatoria casi siempre son superiores a los dos millones de dólares.

La seguridad es una consideración primordial para el transporte aéreo. La optimización de la seguridad comienza mucho antes del transporte aéreo real, con la capacitación de la tripulación de vuelo y de las personas que interactúan con ésta en campo y en los hospitales. La capacitación es en especial importante para realizar un buen trabajo en el lugar; por ejemplo, el helicóptero podría aterrizar en un área desconocida con más obstáculos cercanos (p. ej., cables, árboles) que el helipuerto del hospital. Se debe enseñar al personal de tierra del EMS y a las demás personas que soliciten transporte por helicóptero de EMS cómo arreglar el lugar (según la aeronave se necesita un área de hasta 30 × 30 m) y su demarcación, y cómo garantizar la seguridad del personal cercano. Además de brindar capacitación a las instituciones de referencia, los pilotos de helicóptero y la tripulación médica del EMS deben recibir capacitación de seguridad inicial y periódica. Como protección adicional, la mayor parte de los programas de EMS de helicópteros han seguido los ejercicios de la práctica militar y adoptado maniobras para prevención de lesiones, como el uso de cascos y ropa resistente al fuego. Otro aspecto de seguridad es que el piloto debe desconocer la naturaleza del llamado durante la planeación de la misión; esto impide que se introduzca la subjetividad referente a la urgencia cuando el piloto considera si debe aceptar la misión.

En parte, es la seguridad la que está detrás de la transición de los programas de EMS en helicóptero, que han pasado de usar helicópteros con un solo motor que operan con reglas de vuelo visual a helicópteros de doble motor que pueden volar conforme a reglas de vuelo por instrumentos. Estas últimas aeronaves tienen mayor capacidad de levantamiento, distancia y velocidad, y casi siempre pueden realizar aterrizajes controlados en caso de que falle uno de los motores. Una nave que funciona conforme a reglas de vuelo visual sólo puede volar cuando la visibilidad es adecuada, mientras que las naves con reglas de vuelo por instrumentos operan de manera segura en condiciones más adversas; ambos tipos operan de acuerdo con las limitaciones de visibilidad impuestas por la Federal Aviation Administration, pero el helicóptero con reglas de vuelo por instrumentos tiene menos restricciones. Si el piloto encuentra malas condiciones climáticas inesperadas durante un vuelo, un helicóptero con reglas de vuelo por instrumentos (a diferencia del que funciona conforme a reglas de vuelo visual) tiene mayor probabilidad de concluir la misión de manera exitosa y segura. Debido a la complejidad de las operaciones con reglas por instrumentos, algunos programas (sobre todo los que enfrentan periodos frecuentes de clima adverso) eligieron usar reglas de vuelo por instrumentos con dos pilotos.

Los programas médicos aéreos operan conforme a reglas establecidas por la autoridad nacional de aviación; en Estados Unidos, la Federal Aviation Administration. Además, la misma industria estableció estándares estrictos bajo el auspicio del Committee on Accreditation of Medical Transport Systems. Cuando se le solicita, este comité realiza visitas al sitio de programas médicos aéreos para certificar que cumplan con estándares estrictos de seguridad y operación (además de los clínicos). Para noviembre de 2009 había 150 programas de transporte en Estados Unidos acreditados por la Commission on Accreditation of Medical Transport Systems.

TRIPULACIÓN MÉDICA AÉREA

Los aspectos principales acerca de los médicos integrantes de la tripulación de vuelo son sus antecedentes (es decir, la configuración de la tripulación) y su capacitación. Aunque hay pocos absolutos en la configuración óptima, está claro que la capacitación inicial y periódica son al menos tan importantes como la acreditación de los miembros del equipo de vuelo.

El equipo médico aéreo puede tener múltiples composiciones: enfermera-paramédico, enfermera-enfermera, enfermera-médico o enfermera-terapeuta respiratorio. Estas diferencias pueden ser una razón por la que la literatura médica no ha respondido en forma definitiva la pregunta, en apariencia sencilla, de si un médico debe ir a bordo del helicóptero. Aunque hay algunos estudios que sugieren una mejoría en el resultado con la presencia de médicos en los programas de EMS de helicóptero, la mayoría de los expertos (al menos en Estados Unidos) coincide en que los médicos no son un componente esencial de las tripulaciones de EMS en helicóptero; en general, cada programa ha conservado sus propias configuraciones de personal al tiempo que continúa el debate sobre la conformación óptima del equipo.^1-3

Por varias razones, es poco probable que se logre un consenso en cuanto a la configuración óptima de la tripulación, por más esfuerzos que se hagan. Las capacidades de la mayoría de las tripulaciones sin médicos en Estados Unidos representan una extensión de su área de práctica. Por ejemplo, los paramédicos o las enfermeras de vuelo a menudo están acreditados para realizar procedimientos como intubación endotraqueal asistida por bloqueo neuromuscular y cricotirotomía. Este ejemplo de extensión de su área de práctica es significativo, dada la importancia del manejo prehospitalario de la vía respiratoria y el hecho de que las tripulaciones representan un grupo muy bien capacitado con experiencia particular en esta área. Este nivel de logro se refleja en parte en la tasa de éxito del 98% en el establecimiento de la vía respiratoria que alcanzó el personal que no es médico en un programa médico aéreo durante un periodo de seis años.⁴ Esta capacidad de los profesionales que no son médicos de realizar procedimientos avanzados, y hacerlo bien, borra la frontera de las habilidades para realizar procedimientos entre los tripulantes médicos y los que no son médicos. Por tanto, cuando se analizan los resultados con base en la configuración del personal a menudo se pone énfasis en una valoración de la aportación del médico más subjetiva (p. ej., cognitiva); estas contribuciones son difíciles de cuantificar o de relacionar con la supervivencia del paciente.^1,2

En este momento, la mejor recomendación con respecto a la configuración de la tripulación es que los programas sigan haciendo lo que les funciona; la literatura médica no es lo bastante contundente para obligarlos a hacer cambios importantes hacia un modelo único. La mayor parte de los programas en Estados Unidos realizan misiones en diversos sitios y entre instituciones para indicaciones de pacientes con traumatismos y sin éstos, por lo que la configuración enfermera-paramédico, que combina las habilidades complementarias de los profesionales prehospitalarios y hospitalarios, es la más frecuente. Se puede pensar en un personal más heterogéneo para el transporte e incluir a otros miembros además de la tripulación (p. ej., enfermeros neonatales, técnicos en bomba con globo intraaórtico) cuando la logística lo permita. Cualesquiera que sean los antecedentes de la tripulación médica aérea es necesaria la capacitación inicial y periódica, tanto en habilidades cognitivas como de procedimientos, para asegurar un nivel óptimo de atención.

FACTORES AMBIENTALES DEL TRANSPORTE AÉREO

La atención del paciente en cualquier vehículo de transporte difiere de la que se brinda cuando el paciente está en la camilla de un hospital. Las vibraciones del vehículo, los caminos irregulares, el ruido, el estrés fisiológico, las limitaciones ergonómicas (fig. 3-1) y la cinetosis son algunos de los factores que modifican la atención. Es probable que la condición más urgente de los pacientes transportados por vía aérea, con la necesidad simultánea de mayor vigilancia e intervenciones, expliquen que la atención se centre cada vez más en las restricciones que plantea la atención del paciente en los vehículos aéreos.

El impacto de casi todos los aspectos que tienen que ver con el vehículo en el EMS en helicóptero puede eliminarse, o al menos reducirse. Algunas soluciones son sencillas (p. ej., alarmas visuales, en lugar de auditivas para los ventiladores), pero las tripulaciones de vuelo deben aprender a “salvar” otras limitaciones (p. ej., realizar intubación antes del vuelo en pacientes con probabilidad de deteriorarse). Algunos problemas son específicos de una aeronave particular del servicio, el perfil de la misión o los antecedentes de la tripulación; por tanto, en los protocolos de atención del paciente de cada programa se deben tener en cuenta las capacidades y limitaciones tanto del equipo como del personal.

Un problema relacionado con el transporte que no puede evitarse es el que tiene que ver con la altitud y sus efectos potenciales en el paciente y la tripulación. En realidad, las consideraciones de la altitud varían con la localización; un programa con base en Denver tiene preocupaciones distintas a las de un servicio en Miami. Las condiciones ambientales también repercuten en aspectos relacionados con la altitud, ya que las aeronaves que operan con reglas de vuelo por instrumentos a menudo vuelan a mayor altitud que las que operan con reglas de vuelo visual. Por supuesto que los vehículos de ala fija implican consideraciones más pronunciadas de altitud.

Se sabe que la altitud y el ambiente de un helicóptero (o nave de ala fija) tienen efectos potenciales en la patología del paciente, así como en la capacidad de la tripulación para vigilar y atender al paciente. En general, los helicópteros transportan personas a unos 330 a 100 metros sobre el suelo (no sobre el nivel del mar), aunque en ocasiones estas altitudes aumentan en los vuelos con reglas de vuelo por instrumentos o para evitar obstáculos del terreno. Por lo tanto, los problemas relacionados con la altitud tienden a ser leves, como en el caso de la hipoxemia, y son fáciles de resolver, como los casos con deshidratación y temperaturas frías. Sin embargo, como se indicó antes, las diferencias geográficas son importantes; algunos programas en el oeste de Estados Unidos vuelan con oxígeno complementario para la tripulación médica.

Los problemas causados por la presión y que tienen que ver con la ley de Boyle (el volumen de un gas aumenta cuando la presión disminuye a una temperatura constante) podrían ser el aspecto más importante que debe considerarse en el caso de los pacientes transportados en helicóptero. Por ejemplo, incluso una altura de transporte relativamente baja para los helicópteros del EMS podría afectar a pacientes con ciertos diagnósticos (p. ej., enfermedad por descompresión, embolia gaseosa arterial cerebral) o instrumentación (p. ej., dispositivos para taponamiento de hemorragia por varices esofágicas). Está demostrado que la presión dentro del manguito de la cánula intratraqueal aumenta un promedio de 23 cmH₂O a una altura de 1 000 m.⁵ Esto podría elevar la presión del manguito por arriba de la presión de perfusión de la mucosa traqueal, con la lesión consecuente. La medición habitual de la presión dentro del manguito durante el vuelo es un procedimiento sencillo y de bajo costo que podría considerarse para prevenir la isquemia traqueal y sus complicaciones, sobre todo en vuelos prolongados. Pueden usarse dispositivos manuales disponibles en el mercado para mantener la presión del manguito dentro del intervalo de 20 a 30 cmH₂O. Los dispositivos se mantienen en una mano y se conectan al puerto de inflación del manguito. Puede usarse una perilla de inflación para inflar más el manguito o un botón liberador de aire para reducir la presión al mismo tiempo que se mide la presión con el dispositivo.

En algunos casos es importante comprender aspectos de la altitud para preparar la atención profiláctica. A fin de reducir al mínimo el riesgo de alguna aspiración, debe practicarse la intubación gástrica en personas inconscientes transportadas por aire. También, si se tienen los conocimientos científicos pertinentes, se puede evitar una reacción excesiva a los posibles riesgos barométricos. El mejor ejemplo de esto es el hecho de que no todos los pacientes con neumotórax pequeño (o sea, que no necesitan toracostomía con sonda) ameritan descompresión torácica antes del traslado tan sólo porque van a transportarse por aire.

Está claro que el origen del EMS con helicóptero está en la traumatología, y los transportes de pacientes con traumatismos aún constituyen un porcentaje importante de los transportes en helicóptero de la mayor parte de los programas. Sin embargo, a medida que aumenta el número de tratamientos para los que el tiempo es un factor decisivo y debido en parte a la regionalización de la atención médica, los helicópteros se usan cada vez con mayor frecuencia para pacientes no lesionados. Hay muchos esquemas lógicos (p. ej., grupo de edad adulto/pediátrico, tipo de misión en escena/entre instituciones) para clasificar los transportes de EMS en helicóptero, pero tal vez lo más conveniente sea analizar el uso del EMS en helicóptero en las categorías diagnósticas de pacientes con traumatismos y sin traumatismos. Algunos aspectos, sobre todo de tipo logístico, pueden aplicarse a ambos grupos de pacientes, al menos en parte. Por lo tanto, éstos se consideran primero.

LOGÍSTICA Y EL USO DE EMS EN HELICÓPTERO

Una indicación logística general para el uso del helicóptero es la probabilidad de que el retraso derivado del transporte terrestre afecte al paciente. Algunos aspectos logísticos que deben tenerse en cuenta cuando se piense en usar el helicóptero, sobre todo para una situación de traumatismo, aunque también para otras circunstancias, son: 1) tiempo de traslado prolongado para que las ambulancias terrestres lleguen a un centro de tercer nivel; 2) el tiempo de transporte terrestre al hospital local excede el tiempo necesario para el traslado en helicóptero a un centro de tercer nivel, y 3) para pacientes atrapados, se anticipa que el tiempo de liberación sea mayor de 20 min. En algunos casos, el EMS en helicóptero se usa porque el personal de EMS terrestre carece de la experiencia necesaria para brindar el nivel indicado de atención durante el transporte. También es importante considerar si un sistema de EMS terrestre en la región puede realizar el transporte al centro receptor de tercer nivel y al mismo tiempo conservar la capacidad para cubrir su área de base con la atención de apoyo vital avanzado (ALS, advanced life support) apropiada. Las preguntas que pueden ayudar a los proveedores de atención a determinar el tipo de transporte adecuado para un individuo se listan en el cuadro 3-1.

No existe una solución sencilla al problema de elaborar los lineamientos para la respuesta traumática en helicóptero que sean lo bastante sensibles para atender a casi todos los pacientes adecuados y aún así no generar una priorización excesiva en la clasificación de pacientes. Se han valorado varios criterios anatómicos, fisiológicos y de mecanismos sin que exista acuerdo sobre un protocolo detallado. Un elemento crucial para el proceso, sobre todo en lo que se refiere a la respuesta en el lugar del traumatismo, es la revisión retrospectiva del uso que se le ha dado a este servicio y en la que las actividades de educación continua tengan como objetivo hacer el mejor uso del EMS en helicóptero al tiempo que se disminuye al mínimo la priorización excesiva de la clasificación de pacientes.

EMS EN HELICÓPTERO PARA PACIENTES CON TRAUMATISMOS

Existe un grupo de pacientes traumatizados, los que presentan paro cardiaco traumático, para los que la respuesta médica aérea en la escena ha tenido una tasa muy baja de reanimación y, en esencia, cero supervivencia.⁶ La mayor parte de los programas de EMS en helicóptero indica a sus tripulaciones que acompañen a los pacientes con paro traumático por tierra a la institución más cercana.

Después de la clasificación (triage) inicial de pacientes, el mayor problema es determinar si el EMS en helicóptero en realidad mejora el pronóstico de cualquier paciente lesionado. El desacuerdo acerca de esta interrogante queda de manifiesto en la bibliografía médica.

El estudio citado más a menudo que no pudo identificar un beneficio relacionado con el EMS en helicóptero se realizó en Londres, Inglaterra.⁷ Los autores analizaron los transportes de la escena basia un centro traumatológico especializado o a uno de 19 centros regionales no traumatológicos y concluyeron que el EMS de helicóptero se relacionaba con poco beneficio, si acaso lo había. Sin embargo, otro estudio con el mismo servicio de transporte durante la misma época que sólo valoró a los pacientes transportados al centro traumatológico especializado llegó a una conclusión contraria: se salvaron 4.2 vidas más por cada 100 EMS en helicóptero.⁸

Se han publicado al menos siete estudios más que examinan a pacientes adultos y pediátricos transportados de la escena a hospitales comunitarios e identificaron una reducción de la mortalidad asociada al transporte aéreo.⁹ Un estudio traumatológico pediátrico de transportes desde la escena y entre instituciones concluyó que por cada 1 000 pacientes que se transportan por aire (comparados con un grupo control transportado por tierra), se salvaron 11 vidas.¹⁰

En dos estudios a gran escala sobre el diseño de regresión logística de variables múltiples se observó una disminución de la mortalidad por traumatismos contusos con el uso en EMS en helicóptero. El transporte en EMS en helicóptero mejoró la supervivencia en pacientes con lesiones de gravedad moderada (calificación de la gravedad de lesión entre 16 y 60).¹¹ El EMS en helicóptero se relacionó con una disminución del 24% en la mortalidad en comparación con el transporte terrestre en un estudio con muestra grande (n = 16 699 pacientes trasladados por aire y tierra) que utilizó análisis por regresión logística para controlar los factores demográficos, la calificación de la gravedad de la lesión, el tipo de misión (o sea, en escena o entre instituciones) y el nivel de atención prehospitalario (es decir, apoyo vital básico o avanzado).⁹

Un estudio traumatológico retrospectivo basado en registros valoró los desenlaces durante más de 15 años en pacientes con traumatismos encefálicos transportados desde la escena y observó que el EMS en helicóptero mejoró la supervivencia y el resultado funcional.¹² El interés centrado en el control avanzado de la vía respiratoria en este estudio estableció una base sólida, ya que al menos parte de la mejoría en la supervivencia se debió a las habilidades de intubación endotraqueal.

Otra deficiencia de la literatura médica es que los estudios casi siempre se dirigen sólo al criterio de valoración de la mortalidad, con poco énfasis en otros mecanismos que mejoran la supervivencia o en criterios de valoración distintos a la mortalidad. Sin embargo, aparte de estas limitaciones, el problema principal para los EMS en helicóptero traumatológicos no es si algunos pacientes se benefician, sino qué tan bien puede identificarse a las personas con más probabilidades de beneficiarse gracias a un trabajo continuo de perfeccionamiento de los criterios de priorización. Aunque no existen criterios definitivos, el NAEMSP publicó lineamientos que ayudan a distinguir las situaciones clínicas que son adecuadas para el transporte aéreo (cuadro 3-2).

EMS EN HELICÓPTERO PARA PACIENTES NO TRAUMATIZADOS

La razón por la que la literatura médica sobre EMS en helicóptero en situaciones de traumatismos es (relativamente) abundante es que existen formas sencillas de verificar las diferentes urgencias de los pacientes que se trasladan por aire y los que se transportan por tierra. Por desgracia, no hay una metodología sencilla para las personas con diagnósticos no traumatológicos, y las escalas de urgencia para pacientes sin traumatismos no tienen una aceptación general para usarlas en la valoración de un vínculo entre el modo de transporte y el resultado.

Como en el caso del EMS en helicóptero para traumatismos, hay algunos lineamientos generales aplicables, y las consideraciones logísticas señaladas antes en la sección “Logística y el uso de EMS en helicóptero” se aplican a vuelos con pacientes sin traumatismos. Además, las personas que están en paro cardiaco casi siempre se trasladan al hospital más cercano, en lugar de subirlos a una aeronave. Por el contrario, los pacientes con paro cardiaco que se reanimaron en hospitales comunitarios podrían beneficiarse con un transporte EMS en helicóptero a otra institución.¹³ En la mayor parte de los programas EMS en helicóptero, la categoría diagnóstica no traumatológica individual más frecuente es la cardiaca. El transporte para intervención coronaria primaria o de rescate es una indicación frecuente para el uso del helicóptero.¹⁴ Los pacientes con cardiopatía, en especial aquellos con marcapasos y los que recibieron trombolíticos, pueden transportarse en forma segura y eficaz por EMS en helicóptero.¹⁵

La sugerencia de que cada vez hay más indicaciones para el traslado por EMS en helicóptero de pacientes sin traumatismos se deriva de la bibliografía creciente sobre transporte a centros neurológicos para tratamiento lítico en caso de apoplejía isquémica.¹⁶ La Task Force on Development of Stroke Systems¹⁷ de la American Stroke Association (http://www.strokeassociation.org) identificó al EMS en helicóptero como parte importante de los sistemas de atención de apoplejía. El informe señala: “Debe considerarse el transporte aéreo para acortar el tiempo hasta el tratamiento, si es apropiado.” Los autores que escriben sobre el uso del EMS en helicóptero en los sistemas de atención para problemas cardiacos y apoplejía casi siempre se refieren a la capacidad del EMS en helicóptero para “extender el alcance” de los centros de atención de tercer nivel, ya que prestan atención en el periodo crítico.¹⁸ Otros estudios relevantes sugieren el uso del helicóptero para una multitud de pacientes, desde recién nacidos prematuros hasta ancianos víctimas de apoplejía.¹⁹

Los transportes de pacientes obstétricas son una consideración especial en el transporte aéreo porque es mejor referir a muchas de las pacientes de alto riesgo a centros de atención de tercer nivel. La interrogante en esta población tiene que ver con la seguridad durante el transporte; en estos casos, no hay duda que los partos en vuelo representan un problema mayor para la reanimación de la madre y el recién nacido. La experiencia brinda cierta tranquilidad de que el uso de EMS en helicóptero para trasladar pacientes obstétricas de alto riesgo no deriva en partos dentro del helicóptero y no se observa un efecto adverso en el resultado del recién nacido por el transporte. El transporte por EMS en helicóptero de las pacientes obstétricas en un área urbana es una solución viable al problema de los congestionamientos de tráfico, y el helicóptero reduce el tiempo de respuesta para el traslado de la paciente. Un aspecto importante es la identificación sistemática antes del transporte para determinar la conveniencia del EMS en helicóptero.

El NAEMSP elaboró criterios para el uso de EMS en helicóptero en situaciones no traumatológicas (cuadro 3-3) con base en la bibliografía médica que sugiere que el ahorro de tiempo y el alto nivel de atención de EMS en helicóptero son beneficiosos, sobre todo en el enfermo grave.

Las aeronaves de ala fija han servido en una gran variedad de misiones, urgentes y rutinarias, para grandes distancias. Como los aviones sólo aterrizan en los aeropuertos, no pueden hacer vuelos desde la escena y necesitan conexiones con ambulancias terrestres en ambos extremos del vuelo para trasladar al paciente entre el hospital y el aeropuerto. Por estos factores, los vuelos en aeronaves de ala fija casi siempre tardan más en organizarse y no se usan a menudo en situaciones de urgencia real.

A diferencia de la situación con los helicópteros, que casi siempre son vehículos dedicados al transporte médico aéreo cuando se usan en EMS en helicóptero en Estados Unidos, los aviones usados para transporte médico pueden tener otras funciones. Cuando va a usarse un avión para transporte médico aéreo, sus cabinas deben reconfigurarse en un proceso que a veces requiere mucho tiempo y podría dar por resultado un vehículo de transporte inadecuado para la atención médica. Para resolver este problema potencial y asegurar la presencia de equipo médico adecuado, los proveedores crearon módulos de equipo médico removibles que pueden colocarse con relativa rapidez en la cabina de un avión.

Kilómetro por kilómetro, los transportes de ala fija son menos costosos que los de EMS en helicóptero. Sin embargo, el radio óptimo de transporte para el uso de un avión de ala fija varía según las consideraciones regionales y del paciente particular. El avión adecuado para una misión depende de muchos factores: distancia, la naturaleza del aeropuerto y el lugar donde van a recoger al paciente, las condiciones del sujeto, la cantidad de equipo y la tripulación necesaria para el traslado. Un avión grande que puede presurizarse es capaz de volar a más de 3 000 m, lo que significa que puede volar a mayor velocidad, más lejos y con mayor comodidad. En estas grandes alturas, las tripulaciones de vuelo deben tener un conocimiento más detallado de la fisiología de altitud. Debe registrarse la presión de la cabina (altitud indicada sobre el nivel del mar) en los expedientes médicos por la importancia de la presión para la fisiología; la capacitación de la tripulación sobre seguridad debe incluir las medidas que deben tomarse en caso de despresurización inadvertida de la cabina.

Todos los servicios aéreos de ala fija deben cumplir con las reglas de la autoridad de aviación civil para aviones. Como ocurre con los helicópteros usados para transporte médico, la Commission on Accreditation of Medical Transport Systems elaboró estándares para el transporte médico aéreo de ala fija. Estos estándares, que también son un compendio útil de información más detallada sobre el transporte médico aéreo de ala fija, abordan la configuración del avión, los requerimientos de equipo médico, la configuración y la capacitación de la tripulación, así como la calificación del director médico.

La dirección médica puede ser aun más importante en los servicios con aeronaves de ala rotatoria o ala fija que en los terrestres; sin duda es más complicada porque comprende la mayor parte de los aspectos del EMS terrestre, además de los problemas relacionados con el vehículo específico, la altitud y la urgencia del caso. El director médico debe estar familiarizado con la fisiología y el estrés del vuelo en los pacientes; además, debe supervisar la enseñanza de estos y otros principios aplicables a la tripulación médica aérea. En general, una tripulación de vuelo necesita más capacitación inicial y continua que la mayor parte del personal de EMS terrestre debido a la situación más aguda del paciente y el alcance más amplio de la práctica. Como las tripulaciones de vuelo a menudo están lejos de su base de operaciones y es posible que no tengan contacto vocal, deben tener la capacitación suficiente para poder actuar en forma independiente cuando sea necesario. En el caso de una tripulación sin médico, se necesitan indicaciones o protocolos establecidos (sobre todo para procedimientos avanzados, como la cricotirotomía). La revisión periódica y la actualización de estos protocolos, así como la inspección rigurosa de todos los registros de transporte, forman parte de las múltiples responsabilidades del director médico.

La Air Medical Physician Association y el NAEMSP publicaron la información sobre las responsabilidades y la función del director médico de un programa médico aéreo.