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Los planes de operación de servicios de urgencias hospitalarios proporcionan una respuesta organizada del hospital desde el momento de la notificación del desastre hasta que se normaliza la situación (cuadro 6-5).
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ACTIVACIÓN DEL PLAN DE URGENCIAS
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Debe definirse con claridad la función y responsabilidad de cada uno de los empleados en el servicio de urgencias y de toda persona que podría responder a la situación de urgencia; sus funciones deben enumerarse con claridad y facilidad en casos de desastre. Las razones para la activación de un plan de operación de urgencia deben aclararse y estar disponibles para el personal directivo de las salas de urgencias y para las personas que al inicio responderían a la urgencia (por lo común el médico de urgencias o la enfermera a cargo). La activación del plan de urgencias proporciona un mecanismo inmediato para la movilización de suministros, equipo y personal.
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ESTABLECIMIENTO DE UN CENTRO DE OPERACIONES DE URGENCIAS
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El sistema de control de incidentes (Incident Command System) es un sistema administrativo estándar para la atención de situaciones de urgencia que se utiliza en todo Estados Unidos para proporcionar una estructura de control y comando flexible a través de la cual se organiza una respuesta.6 El Incident Command System en general se utiliza cuando hay un escenario para un evento de desastre, como el sitio en el cual se estrelló un avión. Con el fin de estandarizar una estructura organizacional y utilizar terminología común, el Incident Command System proporciona un sistema administrativo que es adaptable a incidentes que involucran la participación de múltiples agencias o jurisdicciones. Al nivel más básico, hay cinco componentes de la estructura organizacional: 1) coordinador del incidente, 2) operaciones, 3) planificación, 4) logística y 5) aspectos financieros. Con este tipo de infraestructura organizacional y la flexibilidad para ampliarse o reducirse, según sea necesario, en teoría puede implementarse una respuesta ordenada y eficiente ante cualquier incidente.
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El sistema de control de incidentes de urgencia hospitalaria (Hospital Emergency Incident Command System) se creó después del Incident Command System. Ante la declaración de un desastre, debe establecerse un centro de operaciones de urgencias en el hospital, en un área asignada con anterioridad. Este centro debe tener la capacidad de comunicarse con el servicio de urgencias y el área de clasificación de pacientes, así como con las autoridades externas (servicios médicos de urgencias regionales, policía, bomberos, agencias de salud pública). Deben llevarse a cabo las medidas para contar con mecanismos de comunicación múltiples, redundantes. Otra responsabilidad del centro de operaciones de urgencias incluye la preparación de clínicas u hospitales adicionales, la obtención de asistencia externa, evacuación de los pacientes en riesgo, asignación de personal a áreas de tratamiento, revisión de la asignación laboral original y dar por concluida la operación en modo de desastre.
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VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD HOSPITALARIA
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Antes que el hospital reciba lesionados, debe establecerse si el hospital mismo ha sufrido daños estructurales o se ha visto afectado su uso como consecuencia del desastre. Esto incluye obstrucción de vías de acceso, elevadores no funcionales, en riesgo de explosión o incendio, colapso del edificio, fallas en los servicios, pérdida de equipo o de suministros, contaminación de agua, problemas de acceso desde el exterior. La valoración del daño suele ser responsabilidad del personal de seguridad o del jefe de conservación del hospital. Si la integridad estructural del hospital se ha visto comprometida podría ser necesario iniciar el plan de evacuación del personal y de los pacientes.
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Una vez que se ha establecido que el hospital mismo es seguro, debe establecerse cuántos lesionados del sitio de desastre pueden atenderse con seguridad. Esto puede verse limitado por el personal disponible, camas, salas de operaciones y capacidad de las unidades de cuidados intensivos, así como de los suministros y del tipo de desastre y la disponibilidad de otros recursos comunitarios. Al momento de la notificación del desastre, es necesario saber el estado de muchas de las capacidades del hospital: cuál es la disponibilidad de camas y medicamentos (lo que incluye hemoderivados), cuánto personal está de guardia, cuál es el daño que se ha sufrido, cuántas salas de operaciones se encuentran en uso, cuántos médicos están presentes en el hospital, etcétera.
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VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA
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La capacidad de respuesta es la medida en que puede incrementarse la capacidad de camas hospitalarias por arriba de los límites normales. Dicha capacidad intrahospitalaria puede incluir colocar a los pacientes en una habitación, convertir las unidades de cuidado agudo en unidades de cuidados intensivos, apertura de áreas hospitalarias previamente cerradas, la atención de pacientes en ubicaciones que por lo común no se utilizan con fines clínicos, como la cafetería. El incremento de la capacidad interhospitalaria o regional puede incluir dar de alta a pacientes hospitalizados a unidades externas para cuidado de pacientes menos graves, ya sea en unidades móviles fijas, o alterar los estándares de atención para la razón de atención enfermedad:paciente (por lo común una función de los gobernantes estatales y las legislaturas locales que sólo se utiliza cuando el gobernador declara estado de desastre).7
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ESTABLECIMIENTO DE SISTEMAS DE COMUNICACIÓN
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El establecimiento de una buena comunicación es fundamental en cualquier desastre o en situaciones con una gran cantidad de lesionados. Si no hay un método claro de comunicación fracasará el mejor plan de desastres. Por desgracia, la experiencia muestra que ésta es una función esencial difícil de lograr por diversas razones. Muchos mecanismos de comunicación se tornan inoperantes durante un desastre. En particular, la telefonía celular a menudo se ve superada en casos de desastre. El plan de desastres debe incluir comunicaciones de varios niveles para la comunicación intrahospitalaria (pizarras, radios de dos vías, mensajeros) e interhospitalaria (grupos de banda civil, telefonía celular y satelital, radios de dos vías).
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Durante un desastre deben estar disponibles los suministros y equipos necesarios para la distribución inmediata a ubicaciones apropiadas en el hospital. Las camillas y sillas de ruedas son llevadas al área de clasificación. Cada hospital debe estimar la cantidad de suministros necesarios para la función normal y extraordinaria con base en el consumo hospitalario habitual. Por desgracia, como en Estados Unidos los hospitales utilizan mecanismos de “suministro oportuno”, la mayor parte de los hospitales no cuentan con una reserva que pueda ser utilizada en casos de desastre. Los CDC han dispuesto una serie de paquetes de medicamentos que pueden ser suministrados a cualquier área de desastre en menos de 12 horas (http://www.bt.cdc.gov/stockpile/index.asp). Una vez que llegan al sitio, se requiere tiempo adicional para desembalar los suministros y hacerlos llegar a los hospitales individuales. El plan local/regional de desastres debe incluir un mecanismo para desembalar los paquetes de medicamentos, establecer cuáles son los hospitales con mayor necesidad de objetos individuales, dividir el contenido de los embarques y hacerlos llegar al hospital. Los problemas logísticos hacen necesario que la mayor parte de los hospitales dependan de su propio suministro por un periodo de 48 a 72 h.
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Centro de información familiar Durante un desastre, familiares y amigos llegan a los hospitales en busca de información con respecto a las víctimas. Esta convergencia puede interferir gravemente con los esfuerzos del hospital para responder con eficacia a la situación. Por tal razón, debe designarse un área separada para familiares que buscan información. Esta área también puede utilizarse para dar de alta a los pacientes hospitalizados y para el tratamiento de las víctimas de desastre. Dichas áreas deben tener acceso a las listas de pacientes del hospital para ayudar a ubicarlos y contar con teléfonos y equipo de comunicación para pacientes y familiares. Los familiares no deben tener acceso a las áreas de atención de pacientes, sólo aquellos con enfermedades críticas.
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Centro de coordinación de voluntarios En un desastre grave debe anticiparse el número potencial de voluntarios, aun si desean donar sangre. Aunque algunos de ellos pueden tener capacidad clínica apropiada, tal vez no estén familiarizados con las funciones del hospital y podrían ser más un obstáculo que una ayuda. Debe identificarse un lugar separado para controlar estos voluntarios y, si es apropiado, revisar los documentos que acrediten su capacidad y decidir cómo emplearlos. Esta área debe incluir todo el equipo y personal necesarios para la credencialización de urgencias (si es apropiado y necesario), lo que incluye la capacidad de imprimir tarjetas de identificación.
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Centro de medios de comunicación Los miembros de los medios de comunicación deben dirigirse a una habitación u oficina del hospital lejos de las salas de urgencias y con supervisión estrecha por el administrador del hospital o por el encargado de información pública. Una sola persona, que actúa como encargado de relaciones públicas, debe brindar toda la información a la prensa.
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DESCONTAMINACIÓN, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
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Deben designarse ciertas áreas del hospital para funciones específicas, lo que incluye descontaminación, clasificación, cuidado de lesiones mayores y menores, sala de espera prequirúrgica, clasificación quirúrgica, atención psiquiátrica y depósito de cadáveres. El plan debe ser bastante específico, al igual que la función de estas áreas, las necesidades de personal y suministros que se utilizarán.
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Descontaminación La descontaminación se realiza en un área fuera del área clínica de la sala de urgencias.4 Por lo común esta área se ubica fuera de la sala de urgencias, pero puede mantenerse en ubicaciones internas. Las instalaciones de descontaminación permiten el retiro de ropa y la limpieza de piel y cabellos de pacientes expuestos a compuestos químicos o radioisótopos.8 Las instalaciones deben permitir la protección del paciente del medio ambiente. Debe contarse con suficiente equipo de protección para el personal hospitalario que participa en la descontaminación.
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Clasificación Debe restringirse la entrada de pacientes a través de una sola ubicación, el área de clasificación. La función principal del área de clasificación en casos de desastre es la valoración rápida de todos los lesionados o pacientes enfermos, el registro e identificación de los pacientes, asignar prioridades de tratamiento y la distribución de pacientes a áreas apropiadas de tratamiento en la sala de urgencias y en el área de hospitalización.
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Tratamiento La atención de pacientes en casos de desastre requiere la alteración de la escala y en ocasiones de la ubicación del área de atención médica, pero el personal debe realizar sus funciones clínicas de una manera familiar para ellos. Existen varias excepciones a esta regla (descontaminación); sin embargo, en términos generales el personal es más eficiente para realizar con rapidez actividades típicas que el aprendizaje de nuevas actividades en tiempo real.
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Las estaciones de atención a pacientes deben organizarse de modo tal que puedan participar médicos que están familiarizados con la valoración y tratamiento de dichos problemas clínicos. Un método sugerido es organizar la atención de los pacientes en estaciones, lo que incluye la reanimación y área de “tratamientos menores”.
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Reanimación Desde el área de clasificación, la mayor parte, si no es que todos los pacientes con lesiones graves deben ser enviados al área de reanimación (reanimación por causas cardiacas y traumáticas, tratamiento del choque séptico o hipovolémico, insuficiencia respiratoria grave). Esto por lo común se ubica en el departamento de urgencias y es atendido por médicos especialistas en urgencias.
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Áreas de tratamientos menores En la mayor parte de situaciones de desastre el grueso de los pacientes que solicitan valoración no tienen lesiones graves. Estos pacientes con lesiones de baja prioridad deben ser enviados a un área de “atención urgente” para tratamiento definitivo, lo que incluye la colocación de férulas en fracturas, cierre primario de heridas, profilaxis antitetánica y la observación para síntomas tardíos. El área de tratamiento para lesiones menores debe establecerse en áreas de atención ambulatoria del hospital y ser atendida por médicos.
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Áreas de clasificación prequirúrgica En éstas se retiene a pacientes estabilizados previamente para preparación y observación. El principal factor limitante es el número de salas de operaciones que pueden ocuparse para suministrar atención definitiva para un gran número de pacientes con lesiones graves. Los cirujanos con mayor experiencia disponibles deben tomar la responsabilidad de priorizar los casos y asignar con rapidez a cirujanos los casos individuales.
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Atención psiquiátrica En casos de desastres que implican lesiones a una gran cantidad de población, con daños a propiedades y pérdida de posesiones, es común que los pacientes presenten episodios de ansiedad y depresión o bien exacerbaciones de trastornos psiquiátricos. Los pacientes, visitantes o personal agitados pueden trastornar la operación del hospital en casos de desastre. Debe considerarse la asignación de un área separada para los individuos que necesiten intervención psicológica. En el plano hospitalario debe tomarse en consideración la valoración de pacientes y de personal que tengan afectación psicológica por el desastre. Debe considerarse la creación de equipo de respuesta a casos críticos de tensión emocional, en el que participan trabajadores sociales y psiquiatras, a fin de proporcionar apoyo a personas con tensión emocional crítica.
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Depósito de cadáveres Muchos desastres pueden producir un gran número de muertes. Esto puede requerir que se amplíe la capacidad de los depósitos de cadáveres o se asignen otras áreas del hospital (área de anatomía de las escuelas de medicina, auditorios), que se incremente la movilización de camiones refrigerantes (que deben ser programados en la etapa de planificación) o apoyarse en dispositivos federales (equipos de respuesta operacional para depósito de cadáveres en casos de desastre). Tomando en consideración que son pacientes que han fallecido, no deben asignarse a áreas de tratamiento.