CAPÍTULO 6: Preparación y respuesta ante desastres

Los desastres han cobrado millones de vidas y han costado miles de millones de dólares en todo el mundo en los últimos decenios. Ejemplos recientes de desastres a gran escala incluyen los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001, la distribución intencional de bacterias de carbunco en Estados Unidos en 2001, el tsunami en el océano Pacífico en el año 2004 y el terremoto en Haití de 2010. Los médicos de urgencias con frecuencia tienen responsabilidades amplias al nivel de la comunidad y de los hospitales en cuanto a la preparación y respuesta ante desastres. En este capítulo se revisan la definición de desastre, preparación y planificación para desastres, plan de operación de los servicios de urgencias hospitalarios, respuesta en sitios de desastre y la respuesta de los servicios de urgencias ante desastres.

La Organización Mundial de la Salud define un desastre como un fenómeno ecológico súbito de magnitud suficiente para necesitar de asistencia externa. Un desastre es un evento que sobrepasa los recursos de la región o la ubicación en la que ocurre. Además, un hospital ante casos de desastre puede definirse de la misma forma, como un evento que sobrepasa los recursos del hospital receptor. Es importante notar que un desastre hospitalario puede ser de cualquier tamaño y no se limita a incidentes masivos. Un solo paciente que haya ingerido un pesticida organofosforado puede rebasar los recursos hospitalarios si éste no se encuentra preparado para la descontaminación externa del servicio de urgencias. Un solo paciente con probable viruela o un paciente “especial” (p. ej., el presidente del país o una celebridad) puede requerir tantos recursos de los servicios de urgencias que pudiera afectarse la atención de otros pacientes.

El hecho de que un evento sea un desastre depende de la hora del día, naturaleza de las lesiones, tipo de evento y el tiempo que se haya tomado para la preparación antes de la llegada de los pacientes. La “capacidad máxima” de los servicios de urgencias (capacidad de un servicio de urgencias para atender más pacientes de lo habitual) puede verse limitada severamente por sobresaturación de los servicios hospitalarios.

Cuando parece que el procedimiento normal de un departamento de urgencias puede verse interrumpido por un evento, debe contarse con políticas y procedimientos para activar una respuesta ante desastres, la movilización directa del personal y del equipo y mecanismos que permitan la clasificación rápida, valoración, estabilización y tratamiento definitivo de las víctimas.

TIPOS DE DESASTRES

Los desastres se subdividen en varias categorías (cuadro 6-1). Los desastres externos ocurren en sitios que están separados físicamente del hospital (p. ej., accidente de transportación, accidentes industriales). Un desastre interno es un evento que ocurre en los confines del hospital (p. ej., amenaza de bomba, accidente de laboratorio con sustancias radiactivas, falta de energía eléctrica, incendios, etc.). Los desastres pueden ser internos y externos (p. ej., terremoto con muertes masivas y daño interno al hospital). En el capítulo 7 se revisan los desastres naturales; en el capítulo 9 los desastres por sustancias químicas, y el bioterrorismo en el capítulo 10.

CARACTERÍSTICAS DE LOS DESASTRES

Sin importar la causa, la mayor parte de los desastres tienen la característica común de que es importante estar preparado y contar con un plan para la atención de los mismos. En un desastre agudo o en un desastre con un tiempo identificable de inicio que produce pérdidas de vidas humanas (explosión, liberación de sustancias químicas, incendios, terremotos, etc.) el evento se continúa por un gran número de pacientes con lesiones mínimas que acuden a los hospitales cercanos.^1,2 Esto por lo común se continúa por el transporte prehospitalario de los pacientes más afectados a los mismos hospitales.³ El arribo de los primeros pacientes debe esperarse en unos cuantos minutos y las mayores cantidades pueden esperarse 2 a 3 h después del evento.^2,3 La gran mayoría de los pacientes (casi 80%) no son transportados a las salas de urgencias más cercanas por servicios prehospitalarios, sino que son transportados por sus propios medios en automóviles, camionetas, vehículos policiacos, a pie o por los métodos disponibles en la comunidad.^2-4 Incluso en casos de eventos agudos, los volúmenes de atención en las salas de urgencias tienden a elevarse por días o semanas después del evento.³ En situaciones no agudas, como pandemias o enfermedades infecciosas, la atención en las salas de urgencias tiene un incremento gradual en la solicitud de servicios, pero la atención en las salas de urgencias y en las áreas hospitalarias permanece elevada por periodos más prolongados.

La planificación de cualquier tipo de desastre consiste en elementos comunes. El grupo de planificación de desastres hospitalarios es responsable de generar el plan de operación hospitalario de urgencia. Sus miembros deben incluir diversos empleados del hospital y personal directivo. En el cuadro 6-2 se mencionan algunos posibles miembros y su participación en esta actividad. El grupo debe reunirse de manera regular con el fin de valorar los riesgos, desarrollar y actualizar planes para atención de desastres a corto y largo plazos, ejercicios y capacitación con respecto al plan y el rediseño de un plan con base en la evaluación de los ejercicios y situaciones reales.

Los componentes generales del plan de desastres incluyen el análisis de la vulnerabilidad ante riesgos, apego a las disposiciones gubernamentales, coordinación entre el hospital y la comunidad, integración con los mecanismos nacionales de respuesta y ejercicios de desastres. Deben desarrollarse planes específicos con base en la valoración de desastres potenciales en el área (p. ej., para radiación, explosiones, muertes masivas, descontaminación) así como un estudio de los eventos que podrían causar más afectación a las salas de urgencias y áreas hospitalarias.

ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD ANTE RIESGOS

Los grupos de planificación hospitalaria deben considerar aquellos desastres que es más probable que ocurran en su comunidad y área geográfica. Por ejemplo, los planificadores de la costa oeste de Estados Unidos deben considerar los planes de sismo como una prioridad, en tanto que en las costas del Golfo y del Atlántico debe darse prioridad a la planificación para huracanes. Debe tomarse en consideración la proximidad de centros de población con amenazas de liberación de sustancias químicas (depósitos de armas químicas militares, sitios industriales grandes, centros de transporte).⁵ Los sitios industriales que almacenan grandes volúmenes de compuestos químicos potencialmente nocivos están obligados con base en el capítulo III del acta de la Superfund Amendments and Reauthorization para que participen en los comités locales de urgencias. Es necesario que las industrias reporten fugas de compuestos químicos potencialmente nocivos y la ubicación aproximada de estos sitios puede encontrarse en la página electrónica http://toxmap.nlm.nih.gov. Los desastres relacionados con terrorismo pueden ser llevados con prioridad a hospitales que se encuentren en sitios cercanos y ser objetivos importantes para los terroristas. En la valoración de riesgo deben incluirse factores como la proximidad a instalaciones de transporte (p. ej., puertos marítimos o aeropuertos), así como ubicaciones donde se encuentra un gran número de personas (p. ej., festivales, estadios, arenas deportivas, etc.).

El análisis de la vulnerabilidad ante riesgos es útil para priorizar los esfuerzos de planificación, porque los diferentes desastres se caracterizan por diferentes patrones de morbilidad y mortalidad y constituyen retos diferentes para las salas de urgencias y para los hospitales. Por ejemplo, los sismos pueden causar lesiones traumáticas graves que requieren la concentración de una gran cantidad de pacientes con enfermedades críticas. Las operaciones de rescate pueden durar varios días. Deben tomarse en consideración necesidades particulares, como diálisis para la atención de insuficiencia renal en víctimas de lesiones múltiples por aplastamiento. Los desastres naturales a menudo causan un gran número de personas desamparadas o desplazadas, cuyas necesidades médicas cotidianas se exacerban por el acceso limitado a la atención sanitaria habitual, como ocurrió después del huracán Katrina. La liberación de sustancias químicas puede necesitar de descontaminación masiva y de un gran número de respiradores mecánicos, oxígeno y antídotos específicos que no suelen estar disponibles en grandes cantidades. Además de los desastres más probables, los hospitales deben considerar desastres que tienen menor probabilidad de producir catástrofes al funcionamiento hospitalario.

REQUISITOS DE LA JOINT COMMISSION

La Joint Commission, antes conocida como Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations requiere que los miembros del hospital tengan planes escritos para la atención oportuna de las personas lesionadas por desastres internos y externos y el hospital debe documentar la capacitación y ejercicios de estos planes (The Joint Commission Standards EC4.10 y EC4-20).

COORDINACIÓN ENTRE EL HOSPITAL Y LA COMUNIDAD

Todo hospital debe integrar en su plan de operación de urgencias a las agencias comunitarias para atención de desastres. Esto es de especial importancia con respecto a la notificación y comunicación de desastres, transporte de los heridos y provisiones para desplazar equipos de médicos hospitalarios al sitio de desastre. Las relaciones fuertes con agencias comunitarias (p. ej., departamento de bomberos, sistemas regionales de urgencias médicas, administración local de emergencias o agencias de salud pública) son importantes para asegurar una respuesta coordinada ante casos de desastre. Existe un gran número de agencias comunitarias que tienen cierta responsabilidad en la planificación y respuesta ante desastres (cuadro 6-3).

Otras organizaciones hospitalarias que pueden interactuar durante el proceso de planificación de desastres incluyen al ejército, Cruz Roja local, comités de planificación de urgencias, consejos ciudadanos y otras agencias de voluntarios, junto con agencias estatales y federales [p. ej., sistema médico nacional para atención de desastres, sistemas de respuesta médica metropolitana, Centers for Disease Control and Prevention (CDC)]. La planificación médica en la comunidad suele ser responsabilidad de los departamentos local y estatal de salud y de los consejos de medicina de urgencias.

INTEGRACIÓN CON LAS ORGANIZACIONES DE RESPUESTA NACIONAL

En el cuadro 6-4 se enumeran algunas de las organizaciones federales de respuesta en Estados Unidos. Durante una respuesta, estas agencias pueden desempeñar funciones clave y actuar como la interfaz y medio de coordinación entre hospitales y médicos de urgencias.

EJERCICIOS Y CAPACITACIÓN ANTE DESASTRES

La capacitación y los ejercicios regulares ayudan a familiarizar al personal con su función y responsabilidad en casos de desastre. También son útiles para valorar puntos de debilidad u omisiones en el plan que requieran corrección o revisión. Los ejercicios pueden ser desde simulaciones comunitarias a gran escala con simulación de víctimas de lesiones (uso de maquillaje o de técnicas teatrales para representar lesiones) hasta ejercicios de escritorio de simulación, ejercicios breves que sólo valoran ciertos componentes del plan de desastres (como recordar el nombre de determinado personal) y pruebas de comunicaciones. La Joint Commission requiere la realización de dos ejercicios al año. Los escenarios deben reflejar incidentes que probablemente ocurran en la comunidad.

Los planes de operación de servicios de urgencias hospitalarios proporcionan una respuesta organizada del hospital desde el momento de la notificación del desastre hasta que se normaliza la situación (cuadro 6-5).

ACTIVACIÓN DEL PLAN DE URGENCIAS

Debe definirse con claridad la función y responsabilidad de cada uno de los empleados en el servicio de urgencias y de toda persona que podría responder a la situación de urgencia; sus funciones deben enumerarse con claridad y facilidad en casos de desastre. Las razones para la activación de un plan de operación de urgencia deben aclararse y estar disponibles para el personal directivo de las salas de urgencias y para las personas que al inicio responderían a la urgencia (por lo común el médico de urgencias o la enfermera a cargo). La activación del plan de urgencias proporciona un mecanismo inmediato para la movilización de suministros, equipo y personal.

ESTABLECIMIENTO DE UN CENTRO DE OPERACIONES DE URGENCIAS

El sistema de control de incidentes (Incident Command System) es un sistema administrativo estándar para la atención de situaciones de urgencia que se utiliza en todo Estados Unidos para proporcionar una estructura de control y comando flexible a través de la cual se organiza una respuesta.⁶ El Incident Command System en general se utiliza cuando hay un escenario para un evento de desastre, como el sitio en el cual se estrelló un avión. Con el fin de estandarizar una estructura organizacional y utilizar terminología común, el Incident Command System proporciona un sistema administrativo que es adaptable a incidentes que involucran la participación de múltiples agencias o jurisdicciones. Al nivel más básico, hay cinco componentes de la estructura organizacional: 1) coordinador del incidente, 2) operaciones, 3) planificación, 4) logística y 5) aspectos financieros. Con este tipo de infraestructura organizacional y la flexibilidad para ampliarse o reducirse, según sea necesario, en teoría puede implementarse una respuesta ordenada y eficiente ante cualquier incidente.

El sistema de control de incidentes de urgencia hospitalaria (Hospital Emergency Incident Command System) se creó después del Incident Command System. Ante la declaración de un desastre, debe establecerse un centro de operaciones de urgencias en el hospital, en un área asignada con anterioridad. Este centro debe tener la capacidad de comunicarse con el servicio de urgencias y el área de clasificación de pacientes, así como con las autoridades externas (servicios médicos de urgencias regionales, policía, bomberos, agencias de salud pública). Deben llevarse a cabo las medidas para contar con mecanismos de comunicación múltiples, redundantes. Otra responsabilidad del centro de operaciones de urgencias incluye la preparación de clínicas u hospitales adicionales, la obtención de asistencia externa, evacuación de los pacientes en riesgo, asignación de personal a áreas de tratamiento, revisión de la asignación laboral original y dar por concluida la operación en modo de desastre.

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD HOSPITALARIA

Antes que el hospital reciba lesionados, debe establecerse si el hospital mismo ha sufrido daños estructurales o se ha visto afectado su uso como consecuencia del desastre. Esto incluye obstrucción de vías de acceso, elevadores no funcionales, en riesgo de explosión o incendio, colapso del edificio, fallas en los servicios, pérdida de equipo o de suministros, contaminación de agua, problemas de acceso desde el exterior. La valoración del daño suele ser responsabilidad del personal de seguridad o del jefe de conservación del hospital. Si la integridad estructural del hospital se ha visto comprometida podría ser necesario iniciar el plan de evacuación del personal y de los pacientes.

Una vez que se ha establecido que el hospital mismo es seguro, debe establecerse cuántos lesionados del sitio de desastre pueden atenderse con seguridad. Esto puede verse limitado por el personal disponible, camas, salas de operaciones y capacidad de las unidades de cuidados intensivos, así como de los suministros y del tipo de desastre y la disponibilidad de otros recursos comunitarios. Al momento de la notificación del desastre, es necesario saber el estado de muchas de las capacidades del hospital: cuál es la disponibilidad de camas y medicamentos (lo que incluye hemoderivados), cuánto personal está de guardia, cuál es el daño que se ha sufrido, cuántas salas de operaciones se encuentran en uso, cuántos médicos están presentes en el hospital, etcétera.

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA

La capacidad de respuesta es la medida en que puede incrementarse la capacidad de camas hospitalarias por arriba de los límites normales. Dicha capacidad intrahospitalaria puede incluir colocar a los pacientes en una habitación, convertir las unidades de cuidado agudo en unidades de cuidados intensivos, apertura de áreas hospitalarias previamente cerradas, la atención de pacientes en ubicaciones que por lo común no se utilizan con fines clínicos, como la cafetería. El incremento de la capacidad interhospitalaria o regional puede incluir dar de alta a pacientes hospitalizados a unidades externas para cuidado de pacientes menos graves, ya sea en unidades móviles fijas, o alterar los estándares de atención para la razón de atención enfermedad:paciente (por lo común una función de los gobernantes estatales y las legislaturas locales que sólo se utiliza cuando el gobernador declara estado de desastre).⁷

ESTABLECIMIENTO DE SISTEMAS DE COMUNICACIÓN

El establecimiento de una buena comunicación es fundamental en cualquier desastre o en situaciones con una gran cantidad de lesionados. Si no hay un método claro de comunicación fracasará el mejor plan de desastres. Por desgracia, la experiencia muestra que ésta es una función esencial difícil de lograr por diversas razones. Muchos mecanismos de comunicación se tornan inoperantes durante un desastre. En particular, la telefonía celular a menudo se ve superada en casos de desastre. El plan de desastres debe incluir comunicaciones de varios niveles para la comunicación intrahospitalaria (pizarras, radios de dos vías, mensajeros) e interhospitalaria (grupos de banda civil, telefonía celular y satelital, radios de dos vías).

SUMINISTROS

Durante un desastre deben estar disponibles los suministros y equipos necesarios para la distribución inmediata a ubicaciones apropiadas en el hospital. Las camillas y sillas de ruedas son llevadas al área de clasificación. Cada hospital debe estimar la cantidad de suministros necesarios para la función normal y extraordinaria con base en el consumo hospitalario habitual. Por desgracia, como en Estados Unidos los hospitales utilizan mecanismos de “suministro oportuno”, la mayor parte de los hospitales no cuentan con una reserva que pueda ser utilizada en casos de desastre. Los CDC han dispuesto una serie de paquetes de medicamentos que pueden ser suministrados a cualquier área de desastre en menos de 12 horas (http://www.bt.cdc.gov/stockpile/index.asp). Una vez que llegan al sitio, se requiere tiempo adicional para desembalar los suministros y hacerlos llegar a los hospitales individuales. El plan local/regional de desastres debe incluir un mecanismo para desembalar los paquetes de medicamentos, establecer cuáles son los hospitales con mayor necesidad de objetos individuales, dividir el contenido de los embarques y hacerlos llegar al hospital. Los problemas logísticos hacen necesario que la mayor parte de los hospitales dependan de su propio suministro por un periodo de 48 a 72 h.

ÁREAS DE APOYO

Centro de información familiar Durante un desastre, familiares y amigos llegan a los hospitales en busca de información con respecto a las víctimas. Esta convergencia puede interferir gravemente con los esfuerzos del hospital para responder con eficacia a la situación. Por tal razón, debe designarse un área separada para familiares que buscan información. Esta área también puede utilizarse para dar de alta a los pacientes hospitalizados y para el tratamiento de las víctimas de desastre. Dichas áreas deben tener acceso a las listas de pacientes del hospital para ayudar a ubicarlos y contar con teléfonos y equipo de comunicación para pacientes y familiares. Los familiares no deben tener acceso a las áreas de atención de pacientes, sólo aquellos con enfermedades críticas.

Centro de coordinación de voluntarios En un desastre grave debe anticiparse el número potencial de voluntarios, aun si desean donar sangre. Aunque algunos de ellos pueden tener capacidad clínica apropiada, tal vez no estén familiarizados con las funciones del hospital y podrían ser más un obstáculo que una ayuda. Debe identificarse un lugar separado para controlar estos voluntarios y, si es apropiado, revisar los documentos que acrediten su capacidad y decidir cómo emplearlos. Esta área debe incluir todo el equipo y personal necesarios para la credencialización de urgencias (si es apropiado y necesario), lo que incluye la capacidad de imprimir tarjetas de identificación.

Centro de medios de comunicación Los miembros de los medios de comunicación deben dirigirse a una habitación u oficina del hospital lejos de las salas de urgencias y con supervisión estrecha por el administrador del hospital o por el encargado de información pública. Una sola persona, que actúa como encargado de relaciones públicas, debe brindar toda la información a la prensa.

DESCONTAMINACIÓN, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Deben designarse ciertas áreas del hospital para funciones específicas, lo que incluye descontaminación, clasificación, cuidado de lesiones mayores y menores, sala de espera prequirúrgica, clasificación quirúrgica, atención psiquiátrica y depósito de cadáveres. El plan debe ser bastante específico, al igual que la función de estas áreas, las necesidades de personal y suministros que se utilizarán.

Descontaminación La descontaminación se realiza en un área fuera del área clínica de la sala de urgencias.⁴ Por lo común esta área se ubica fuera de la sala de urgencias, pero puede mantenerse en ubicaciones internas. Las instalaciones de descontaminación permiten el retiro de ropa y la limpieza de piel y cabellos de pacientes expuestos a compuestos químicos o radioisótopos.⁸ Las instalaciones deben permitir la protección del paciente del medio ambiente. Debe contarse con suficiente equipo de protección para el personal hospitalario que participa en la descontaminación.

Clasificación Debe restringirse la entrada de pacientes a través de una sola ubicación, el área de clasificación. La función principal del área de clasificación en casos de desastre es la valoración rápida de todos los lesionados o pacientes enfermos, el registro e identificación de los pacientes, asignar prioridades de tratamiento y la distribución de pacientes a áreas apropiadas de tratamiento en la sala de urgencias y en el área de hospitalización.

Tratamiento La atención de pacientes en casos de desastre requiere la alteración de la escala y en ocasiones de la ubicación del área de atención médica, pero el personal debe realizar sus funciones clínicas de una manera familiar para ellos. Existen varias excepciones a esta regla (descontaminación); sin embargo, en términos generales el personal es más eficiente para realizar con rapidez actividades típicas que el aprendizaje de nuevas actividades en tiempo real.

Las estaciones de atención a pacientes deben organizarse de modo tal que puedan participar médicos que están familiarizados con la valoración y tratamiento de dichos problemas clínicos. Un método sugerido es organizar la atención de los pacientes en estaciones, lo que incluye la reanimación y área de “tratamientos menores”.

Reanimación Desde el área de clasificación, la mayor parte, si no es que todos los pacientes con lesiones graves deben ser enviados al área de reanimación (reanimación por causas cardiacas y traumáticas, tratamiento del choque séptico o hipovolémico, insuficiencia respiratoria grave). Esto por lo común se ubica en el departamento de urgencias y es atendido por médicos especialistas en urgencias.

Áreas de tratamientos menores En la mayor parte de situaciones de desastre el grueso de los pacientes que solicitan valoración no tienen lesiones graves. Estos pacientes con lesiones de baja prioridad deben ser enviados a un área de “atención urgente” para tratamiento definitivo, lo que incluye la colocación de férulas en fracturas, cierre primario de heridas, profilaxis antitetánica y la observación para síntomas tardíos. El área de tratamiento para lesiones menores debe establecerse en áreas de atención ambulatoria del hospital y ser atendida por médicos.

Áreas de clasificación prequirúrgica En éstas se retiene a pacientes estabilizados previamente para preparación y observación. El principal factor limitante es el número de salas de operaciones que pueden ocuparse para suministrar atención definitiva para un gran número de pacientes con lesiones graves. Los cirujanos con mayor experiencia disponibles deben tomar la responsabilidad de priorizar los casos y asignar con rapidez a cirujanos los casos individuales.

Atención psiquiátrica En casos de desastres que implican lesiones a una gran cantidad de población, con daños a propiedades y pérdida de posesiones, es común que los pacientes presenten episodios de ansiedad y depresión o bien exacerbaciones de trastornos psiquiátricos. Los pacientes, visitantes o personal agitados pueden trastornar la operación del hospital en casos de desastre. Debe considerarse la asignación de un área separada para los individuos que necesiten intervención psicológica. En el plano hospitalario debe tomarse en consideración la valoración de pacientes y de personal que tengan afectación psicológica por el desastre. Debe considerarse la creación de equipo de respuesta a casos críticos de tensión emocional, en el que participan trabajadores sociales y psiquiatras, a fin de proporcionar apoyo a personas con tensión emocional crítica.

Depósito de cadáveres Muchos desastres pueden producir un gran número de muertes. Esto puede requerir que se amplíe la capacidad de los depósitos de cadáveres o se asignen otras áreas del hospital (área de anatomía de las escuelas de medicina, auditorios), que se incremente la movilización de camiones refrigerantes (que deben ser programados en la etapa de planificación) o apoyarse en dispositivos federales (equipos de respuesta operacional para depósito de cadáveres en casos de desastre). Tomando en consideración que son pacientes que han fallecido, no deben asignarse a áreas de tratamiento.

Tan pronto como sea apropiado, los esfuerzos deben dirigirse al restablecimiento de la operación normal del hospital. Además de reabastecerse y realizar la limpieza, debe tomarse en consideración el estrés emocional que experimentó el personal del sistema de medicina de emergencia y el personal hospitalario. En un intento por reducir el impacto psicológico de estos eventos en los trabajadores, se creó una técnica que se conoce como interrogatorio sobre la tensión emocional inducida por incidentes críticos (CISD, critical incident stress debriefing), que se introdujo desde 1993. El CISD ofrece apoyo emocional inmediato al personal sanitario. Datos de experiencias previas sugieren que tales intervenciones pueden ayudar al personal sanitario a mantener el desempeño y satisfacción laborales, lo que da origen a una mejor atención para el paciente.⁹ Todo el personal que participó en el desastre, no sólo el personal médico, debe tener la oportunidad de participar en el CISD.

Las deficiencias en el plan de desastres hospitalario evidentes durante el desastre deben registrarse con cuidado, revisarse y someterse a análisis crítico. Deben tomarse acciones inmediatas para corregir estos defectos en el plan.

Los elementos de la respuesta ante el desastre en el sitio de éste son la clasificación y la atención médica en las áreas de desastre, comunicación, distribución de los lesionados y equipos de médicos para el tratamiento de los lesionados en el sitio del desastre.

CLASIFICACIÓN Y ATENCIÓN MÉDICA EN EL SITIO DEL DESASTRE

En el sitio de desastre, el personal rescatador a menudo utiliza un método de clasificación simple con técnicas de tratamiento rápido (START, simple triage and rapid treatment), las cuales dependen de una valoración rápida de la respiración, perfusión y estado mental (fig. 6-1).^10,11 Más tarde, para decidir qué tipo de atención debe brindarse en el sitio de desastre, se toman en consideración varios factores. Si el número de pacientes es pequeño y existe personal prehospitalario suficiente y se cuenta con recursos de transportación, la atención médica en el sitio de la lesión puede llevarse a cabo de la manera habitual, con estabilización y transporte rápidos al hospital más cercano. Cuando las maniobras de extracción pueden ser prolongadas, deben iniciarse en el área de desastre, medidas como administración de líquidos intravenosos y control del dolor. Por otra parte, el transporte rápido y precoz con tratamiento mínimo debe llevarse a cabo cuando hay riesgo para los rescatadores y lesionados de incendio, explosión, derrumbe de edificios, materiales peligrosos y condiciones climáticas extremas.

Cuando es probable que los pacientes tengan retraso significativo del transporte desde el sitio de la lesión (p. ej., el número de lesionados excede la capacidad de transporte o hay daño a la infraestructura hospitalaria), puede ser útil la implementación de un sistema de clasificación con “valoración secundaria de las víctimas” que puede ayudar a identificar pacientes que tienen más probabilidades de déficit de beneficiarse con la atención disponible bajo las condiciones limitadas de atención en el sitio de la lesión.¹² El sistema de clasificación con valoración secundaria de las víctimas tiene por objeto clasificar a pacientes en categorías que reflejan un equilibrio entre el uso de los recursos y la probabilidad de supervivencia (cuadro 6-6; fig. 6-1).⁶

COMUNICACIÓN ENTRE EL SITIO DE DESASTRE Y LOS HOSPITALES

El centro de operaciones de urgencias o las comunicaciones locales de urgencias deben alertar a los hospitales en las áreas afectadas de posibles situaciones de desastre o de la presencia de cantidades masivas de lesionados. El reporte debe incluir el número total de lesionados, número de individuos con lesiones graves (aquellos que podrían necesitar espacio en una unidad de cuidados intensivos) y el número de personas que requieren tratamiento ambulatorio. El hospital debe reportar al centro de comunicaciones de urgencias la siguiente información: disponibilidad de camas, número de lesionados recibidos, número de lesionados adicionales que el hospital está preparado para aceptar y aspectos específicos en cuanto a escasez de suministros.

DISTRIBUCIÓN DE LOS LESIONADOS EN LOS HOSPITALES RECEPTORES

Para reducir al mínimo la distribución inequitativa de las víctimas, debe conservarse una buena comunicación entre el hospital y el sitio de comando de los servicios médicos de urgencia. El comandante en el sitio del incidente debe ser alertado de inmediato de una posible sobrecarga en algún hospital. En esta situación, los individuos con lesiones menos graves y más estables pueden ser enviados a hospitales periféricos más distantes.

Los lesionados con problemas especiales, como quemaduras mayores, envenenamiento por monóxido de carbono, lesiones de médula espinal o víctimas de terrorismo químico o biológico, pueden necesitar de la transferencia directa a unidades especializadas, aunque para algunas unidades podría no ser posible aceptar grandes cantidades de personas enfermas o lesionadas. Por tal razón, debe desarrollarse un plan regional que permita la atención de pacientes con necesidades especiales en hospitales que no son de alta especialidad. Por ejemplo, una región puede incrementar su capacidad para la atención de pacientes quemados al establecer un centro de consulta telefónica y contar con protocolos de centros de atención de quemados para su implementación en unidades que no se especializan en el tratamiento de estos pacientes. De esta forma, un número mucho mayor de pacientes tendrá disponible un centro para atención de pacientes quemados.

ADMINISTRACIÓN DE LOS EQUIPOS MÉDICOS HOSPITALARIOS PARA LA ATENCIÓN EN EL SITIO DEL DESASTRE

Los equipos médicos para atención en el sitio del desastre que son enviados desde los hospitales pueden ser útiles en situaciones en las que las víctimas necesitan extracción prolongada; cuando están obstruidas las vías de transporte, lo que impide la evacuación fácil de los hospitales, o bien cuando el número de lesionados es tan grande que excede la capacidad de transporte. Tales equipos deben ser enviados con gran precaución. La mayor parte de los médicos y enfermeras actúan bien en el entorno intrahospitalario. Sin embargo, pocos están preparados para trabajar bajo las austeras condiciones de la atención en el sitio de la lesión. Tales equipos hospitalarios probablemente no salgan del servicio de urgencias hasta que haya llegado el personal de apoyo que dará atención a los pacientes que provengan del sitio del desastre o que ya estén presentes en la unidad médica. Debe describirse de manera explícita en el plan de operaciones de urgencias hospitalarias la forma en que dicho personal será puesto en acción y debe existir coordinación con las agencias estatales y locales a través de acuerdos por escrito.

Deben planificarse con gran cuidado los recursos para los equipos de respuesta en el sitio de la lesión. Al menos una institución de cada región debe mantener un equipo de clasificación en el sitio de la lesión constituido por médicos y enfermeras. El hospital designado debe contar con equipos para la atención de desastres, que contengan el equipo esencial para la reanimación y estabilización para su uso en el sitio de la lesión.

RESPUESTA INICIAL

Cuando se realiza una llamada al hospital indicando que ha ocurrido un desastre o un evento que en potencia podría producir múltiples lesionados, el incidente debe verificarse con el personal predesignado, quien activa el plan de operaciones de urgencias.

Esto constituye una serie de actividades continuas. La información obtenida por esta llamada se da a conocer a la jefa de enfermeras, se notifica al personal médico y de enfermería del servicio de urgencias de que se ha recibido la notificación del arribo inminente de lesionados y se activa al personal adicional para que acuda al departamento de urgencias. Si se han afectado por completo las comunicaciones hospitalarias y telefónicas, el personal del servicio de urgencias debe mantener comunicación por radio, telefonía celular, correo electrónico o anuncios de televisión. Otro método consiste en utilizar un centro de comunicación distante del hospital, como el sitio de residencia del administrador, de algún médico o enfermera que tuvieron la capacidad de atender el trabajo intensivo de mantener la comunicación sin sobrecargar el sistema telefónico del hospital.

La enfermera y médico a cargo del servicio de urgencias realizan una valoración inicial de las necesidades con base en la información disponible. Deben valorar el estado actual de pacientes en el departamento y tomar las decisiones apropiadas. El médico a cargo o una enfermera adquiere el liderazgo hasta que llegue el responsable que fue designado en el plan de urgencias. Ante las decisiones que deben tomarse se encuentran aquellas relacionadas con la admisión, alta o transferencia de pacientes y las decisiones con respecto a la prioridad de la atención del paciente. Todos los pacientes que no requieren tratamiento de urgencia deben ser dados de alta del servicio de urgencias con un familiar responsable.

Con base la valoración inicial, debe determinarse el número de pacientes que puede recibir el servicio de urgencias, lo que se hace del conocimiento del centro de comunicaciones prehospitalario para desastres. El médico y la enfermera a cargo asignan personal a las áreas que se utilizarán durante el desastre.

Todas las camillas y sillas de ruedas disponibles deben ser llevadas de inmediato al sitio de acceso de las ambulancias cuando se anuncie el estado de desastre. Los pacientes provenientes del sitio de desastre se reúnen en un área de recepción por personal hospitalario que colabora con el equipo médico de urgencias para transferir a los pacientes a sillas de ruedas o camillas.

El material esencial, como sondas endotraqueales, soluciones intravenosas, collarines cervicales, férulas y vendas se coloca cerca del sitio de entrada de ambulancias para permitir el suministro conveniente de las mismas (cuando el plan indica el suministro de las ambulancias en los hospitales) y el rápido regreso de éstas al sitio del desastre.

SEGURIDAD

El personal de seguridad del hospital desvía los vehículos no esenciales y asegura el flujo continuo y unidireccional del tráfico hacia la entrada de ambulancias. Una vez que los pacientes, familiares o medios de comunicación arriban, el personal de seguridad también es responsable de proteger las áreas de tratamiento e impedir la entrada no planificada hacia el hospital.⁴

CLASIFICACIÓN

La clasificación establece las prioridades para la atención y decide cuál es el área clínica de tratamiento. Muchas personas que buscan atención llegarán independientemente al sistema de atención de urgencias.^3,4 Incluso si se ha realizado clasificación en el sitio de la lesión es necesario clasificar de nuevo al momento de la llegada al servicio de urgencias.

Las categorías de clasificación se identifican con base en etiquetas o cintas de colores que se colocan al momento que se documente que se ha llevado a cabo la clasificación.

El método para la valoración y tratamiento del paciente es bastante diferente bajo situaciones de desastre que producen un gran número de lesionados.¹³ Para lograr el mayor beneficio para el mayor número de pacientes, el equipo de clasificación debe valorar a todo paciente que arriba a las salas de urgencias y clasificarlos con base en sus condiciones con respecto a la gravedad de la lesión y la necesidad de tratamiento. Deben alterarse algunos principios de atención médica para lograr los mejores resultados generales. La clasificación de pacientes debe limitarse a mantener permeable la vía respiratoria y controlar la hemorragia externa.

El sistema de clasificación más común en Estados Unidos implica la asignación de una categoría que se basa en un código de cuatro colores (rojo, amarillo, verde o negro), que depende de la gravedad de la lesión y de su pronóstico (cuadro 6-7). Además de la naturaleza de la lesión y la urgencia de la condición general del paciente, las decisiones en el área de clasificación deben ser sensibles a factores que afectan el pronóstico, como la edad, estado general de salud, condición física previa del paciente y la disponibilidad de suministros y equipos importantes.

Los pacientes con lesiones muy graves que tienen mínima posibilidad de sobrevivir pese a un tratamiento médico óptimo deben clasificarse como “expectantes” (“código negro”: que incluye quemaduras que afectan 95% del área de superficie corporal, pacientes en paro cardiaco evidente, pacientes en choque séptico). Dedicar tiempo y recursos a pacientes que probablemente no sobrevivirán pondrá en riesgo a otros pacientes que en realidad tienen la posibilidad de salvarse. El objetivo con estos individuos en estado “expectante” debe ser el control adecuado del dolor y la oportunidad de estar cerca de amigos y familiares.

EQUIPO DE CLASIFICACIÓN

El equipo está formado por un médico de urgencias, una enfermera y un personal administrativo que lleva registros médicos, los cuales recibirán a todos los pacientes. En situaciones extraordinarias, podrían ser necesarios varios equipos de clasificación para atender la carga de lesionados. El médico que realiza la clasificación hospitalaria debe ser reconocido y actuar como líder en el área de clasificación, debe ser identificado con facilidad por ropa u otros distintivos de color especial y comprender todas las opciones de clasificación. Si no se cuenta con un médico, una enfermera del servicio de urgencias con capacitación en conceptos de clasificación de lesionados y valoración de pacientes de desastre puede designarse como la líder del equipo de clasificación.

Un miembro del equipo de clasificación (personal administrativo o de archivo clínico) debe asignarse para el trabajo de registrar el nombre de la víctima en la etiqueta de clasificación junto con el área hospitalaria designada. Si no se cuenta con identificación de los pacientes, debe registrarse en la etiqueta el grupo étnico, género y edad aproximada. En la etiqueta debe registrarse la impresión diagnóstica inicial. Esta información debe hacerse llegar al área de admisión y también registrarse en una libreta de clasificación. En algunos sistemas de registro de pacientes, la colocación de una etiqueta con código de barras puede permitir el registro inmediato con un número de registro de desastre. Más tarde se obtienen datos adicionales en el sistema de registro.

ATENCIÓN DEL PACIENTE DE DESASTRE EN ÁREAS DE URGENCIAS

Los conceptos de atención en casos de desastre a menudo varían con respecto a la rutina habitual en los departamentos de urgencias. La atención que no es imprescindible aplicar de inmediato debe suministrarse al día siguiente.

Los estudios radiográficos y de laboratorio deben utilizarse con moderación en situaciones de múltiples lesionados y sólo si los resultados de tales pruebas modificarán las intervenciones terapéuticas. Por ejemplo, las radiografías de posibles fracturas cerradas, no anguladas, pueden retrasarse con seguridad por 24 a 48 h, tiempo durante el cual puede utilizarse de manera eficaz la ferulación, elevación y aplicación de hielo. Una radiografía de tórax puede ser apropiada en aquellos pacientes que refieren dolor torácico, disnea o con algún movimiento anormal de la pared torácica o en aquellos casos que podrían haber estado expuestos a ondas de choque secundarias a bombas. Podrían estar indicadas las radiografías de columna cervical y pélvicas, tomando en cuenta la gravedad de las lesiones, si es que se detectan. Aunque a menudo es un recurso limitado, la CT podría ser más rápida que las radiografías y tal vez sea necesario priorizar el empleo de la CT. La ecografía para la detección de líquido intraperitoneal libre y neumotórax puede ser un procedimiento que ahorra tiempo y de bajo costo que podría utilizarse en operaciones de clasificación en casos de sismo.¹⁵

Con la excepción de la identificación de agentes químicos y biológicos, existen pocas indicaciones para la realización de pruebas de laboratorio en la medicina de desastres. Por ejemplo, en los casos de choque hemorrágico, debe obtenerse una medición inicial de hematócrito además de reacciones de tipificación y reacciones cruzadas. Puede ser de utilidad el análisis de la orina con tiras reactivas para detectar lesiones renales o de las vías urinarias. En pacientes con disnea o que muestran afectación de la respiración, es útil la medición inicial de concentraciones de gases en sangre arterial. Deben utilizarse monitores de oximetría de pulso según sea necesario para mediciones aisladas, más que para la vigilancia continua de un solo paciente. Todos los estudios de laboratorio deben considerarse accesorios y sólo se ordenan en circunstancias específicas (carboxihemoglobina en casos de inhalación de humo).

Las instrucciones para la identificación de agentes químicos y toxinas se menciona en la página electrónica http://www.ohsu.edu/poison/documents/ChemSpecimenCollection.pdf

En una situación de desastre con múltiples lesionados, los bancos de sangre deben contar hasta con 50 unidades de sangre disponibles y tener acceso a donadores voluntarios que puedan ser movilizados con rapidez. Los donadores potenciales incluyen amigos y familiares de pacientes, así como pacientes con lesiones leves.

Reconocimientos: los autores desean agradecer la contribución de Eric K. Noji, MD, y Gabor D. Kelen, autores de este capítulo en la edición previa.