CAPÍTULO 8: Lesiones por bombas, explosiones y por aplastamiento

EPIDEMIOLOGÍA

La mayor parte de lesiones por explosión comprenden las bombas convencionales utilizadas con fines de terrorismo. El Memorial Institute for the Prevention of Terrorism estima que la actividad terrorista en el año 2005 incluyó 2 650 bombas, con una tasa anual de muertes por actividades relacionadas con el terrorismo de 10 860 en el año 2004, 6 200 en el año 2003, 7 349 en 2002 y 6 403 en 2001.¹ En el análisis de 44 incidentes masivos con lesionados, se encontró que las defunciones por uso de bombas con fines terroristas fue de más de 3% (1 a 14%) y la tasa de hospitalizaciones fue de 34% (14 a 53%).² Aunque la colocación de bombas por grupos terroristas que tienen como objetivo a civiles no es nueva, los eventos del 11 de septiembre produjeron una conciencia e interés mayores en el tratamiento médico de los incidentes masivos.^2,3 En Estados Unidos, entre 1980 y 1990 hubo 12 216 colocaciones intencionales de bombas.³ Las explosiones por la colocación intencional de bombas se encuentran entre unos pocos eventos traumáticos instantáneos que pueden producir grandes números de lesionados que requieren atención médica inmediata. Una revisión de 14 estudios publicados de ataques terroristas ocurridos entre 1969 y 1983 involucró una población combinada de 3 357 lesionados, con una tasa de mortalidad general en el sitio del evento de 12.6%, con 30% de supervivientes inmediatos que requirieron hospitalización.⁴ Aunque algunas víctimas fallecen de manera inmediata en el sitio del incidente, la mayor parte de las lesiones sufridas por los supervivientes inmediatos a incidentes con bombas no ponen en riesgo su vida. Al mismo tiempo, las lesiones por explosión a menudo no ocurren como incidentes aislados, sino como parte de incidentes con múltiples lesionados de diversos grados. Este patrón, combinado con el hecho de que la mayor parte de los médicos de urgencias nunca habían atendido a víctimas de lesiones por explosión, hacen que la atención de tales víctimas en potencia susceptibles de salvamento dependerá de la capacitación apropiada y de la conservación de capacidades por los médicos individuales de urgencias, junto con un plan institucional y preparación apropiados.

Las bombas con fines terroristas ocasionan lesiones muy graves para las víctimas y mayor uso de recursos hospitalarios en comparación con las víctimas de otros tipos de traumatismo. Un estudio encontró que las lesiones por bombas tenían las calificaciones de lesiones más elevadas (>16, 30% en comparación con 10% para otros traumatismos), con incremento de la mortalidad inmediata (tan alta como 29%), mayor mortalidad intrahospitalaria (6% en comparación con 3% para otros traumatismos), necesidad más frecuente de intervención quirúrgica (en especial, procedimientos ortopédicos), mayor estancia hospitalaria y mayor uso de medidas de atención para pacientes críticos.⁵

FISIOPATOLOGÍA

Las explosiones ocurren cuando la energía se transforma con extrema rapidez de una forma de energía (p. ej., energía potencial química en un explosivo) a otra (p. ej., energía cinética y térmica). La detonación de un explosivo potente genera una onda de explosión que se disemina desde el punto de origen. La onda de explosión consta de dos partes: una onda de choque con alta presión, seguida de una ráfaga de viento (aire en movimiento).

Hay cuatro tipos principales de efectos por la explosión. La lesión primaria es causada por el efecto directo de la presión excesiva de la explosión sobre los tejidos. Las lesiones primarias por explosión afectan las estructuras llenas de aire como pulmones, oídos y tubo digestivo a través de los siguientes mecanismos: desprendimiento (p. ej., del parénquima pulmonar al espacio alveolar, ocasionando que las superficies hísticas exploten en la forma en que lo haría un geiser); desgarro por la inercia diferencial (p. ej., vasos pulmonares y espacios aéreos), ocasionando rotura vascular y de los pedículos bronquiales; una implosión de los espacios aéreos flexibles, que durante del rebote alcanzarán un tamaño mayor al original, simulando pequeñas explosiones. Una lesión secundaria por explosión es consecuencia del daño colateral de objetos en movimiento y metralla (figs. 8-1 y 8-2). El mecanismo de lesión terciario por explosión es consecuencia del impulso de la víctima a través del aire y de golpearse con objetos fijos. Un cuarto tipo de lesión por explosiones es consecuencia de quemaduras, inhalación de humo o liberación de agentes químicos.⁶

Los efectos de la explosión de una bomba son difíciles de predecir en víctimas individuales y en forma colectiva. Sin embargo, se conocen varios principios importantes:

• Distancia de la víctima al sitio de la explosión: la intensidad de una honda de presión por explosión disminuye con la raíz cúbica de la distancia a partir del sitio de la explosión. Una persona a 3 m del sitio de la explosión experimenta una presión ocho veces más elevada que una persona que se encuentra a 6 m. La proximidad de la víctima con el sitio de la explosión es un factor importante en las lesiones primarias por explosión.

• Espacios abiertos o cerrados: los efectos de una explosión en un espacio cerrado (p. ej., una habitación, autobús o tren) son mucho mayores que las que ocurren en espacios abiertos. Las lesiones son más graves y la mortalidad es más elevada.⁷

• Entorno: las ondas de choque se reflejan en superficies sólidas; así, una persona que permanece cerca de una pared podría sufrir una lesión mayor por explosión.

• Cantidad de explosivo: una mayor cantidad de explosivo produce mayor potencial de daño a cualquier distancia.

• Tipo de explosivo: cuando los explosivos potentes son detonados, ocurre una transformación casi instantánea del material explosivo original a gases que ocupan el mismo volumen bajo condiciones de alta presión. Tales gases con alta presión se expanden con rapidez, comprimen el medio circundante y producen una onda explosiva supersónica, compresión excesiva, seguida por una onda de presión negativa.

• Metralla incrustada: muchos terroristas incrustan a propósito múltiples piezas de metal y plástico en el explosivo, con lo que se incrementa el número y la gravedad de las lesiones secundarias.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La naturaleza de la lesión puede producir múltiples signos externos (fig. 8-3), lo que hace difícil la toma de decisiones con respecto a lesiones internas importantes. Los recursos insuficientes o subóptimos deben priorizarse en los incidentes con lesiones a múltiples individuos. Se requiere un alto grado de experiencia clínica para utilizar de manera óptima los recursos disponibles.⁸

APARATO CARDIOPULMONAR

El pulmón es muy susceptible a las lesiones primarias por explosión. El barotrauma pulmonar es la lesión primaria por explosión más letal y las lesiones críticas más comunes en personas que se encuentran cerca del sitio de la explosión. La presión diferencial a través de la interfaz alveolocapilar puede causar roturas, hemorragia, contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo. La embolia gaseosa es otra consecuencia bien reconocida de las lesiones pulmonares por explosión. Es uno de los principales factores que causan disfunción cardiaca y muerte inmediata después de la exposición a una onda explosiva. Los síntomas neurológicos resultantes deben diferenciarse de los efectos directos del traumatismo al sistema nervioso central. La embolia pulmonar grasa es un dato de importancia clínica en supervivientes de traumatismos por explosión y puede llevar a la aparición de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, con afectación significativa del resultado clínico.^9-12

En términos generales, el tratamiento de las lesiones pulmonares por explosión es similar al de la contusión pulmonar y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, con excepción de que la identificación temprana del síndrome puede complicarse con los síntomas benignos iniciales, en especial en el contexto del caos producido por situaciones con múltiples lesionados. Puede ser necesaria la vigilancia de la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso con aire ambiental, así como la toma seriada de radiografías torácicas. La administración de líquidos asegura la perfusión hística sin sobrecarga de volumen. La decisión de iniciar respiración mecánica debe realizarse con gran cuidado porque implica el uso de camas de cuidados intensivos, que podrían ser escasas, y el uso de respiradores mecánicos, además de exponer al paciente a las complicaciones potenciales de barotrauma pulmonar, que se observan a menudo con pulmones friables relacionados con el síndrome de pulmón de explosión. El volumen circulante debe mantenerse a 6 a 7 ml/kg de peso corporal ideal para limitar la presión respiratoria máxima y reducir el barotrauma pulmonar inducido por el respirador mecánico. A menudo, la mejor estrategia podría ser la administración de relajantes neuromusculares y el inicio temprano de la ventilación con presión limitada, con las presiones más bajas compatibles con una ventilación adecuada. Puede ser de utilidad invertir la razón inspiración/espiración. Si es necesario debe utilizarse la hipercapnia permisiva. Los métodos intensivos de oxigenación, como la oxigenación con membrana extracorpórea con la oxigenación intravascular, pueden ser necesarios unas cuantas horas después de la lesión.

No existen guías definitivas para la observación, hospitalización o alta de los pacientes con posible lesión pulmonar por explosión. Los pacientes que requieren tratamiento complejo deben ser ingresados en unidades de cuidados intensivos. En términos generales, los individuos asintomáticos con radiografías torácicas normales y con oximetría de pulso normal con aire ambiental pueden ser dados de alta después de 4 a 6 h de observación en tanto que no exista deterioro clínico. Los supervivientes de este tipo de lesión después de un año no tienen síntomas pulmonares, su examen físico y radiografías torácicas son normales y tienen resultados normales en la mayor parte de pruebas de función pulmonar.⁸

OÍDOS

La membrana timpánica se rompe con lesiones dinámicas de 0.07 a 0.55 kg/cm². Puede ocurrir desalojamiento de los huesecillos del oído. Los pacientes con perforación aislada de la membrana timpánica y sin otra lesión inminente identificada deben ser enviados a radiografía torácica, pero no es obligado un periodo prolongado de observación. En un estudio clínico, ninguno de 137 pacientes que se identificaron inicialmente con rotura aislada de la membrana timpánica tuvieron manifestaciones tardías de lesión pulmonar o intestinal.¹³ Por el contrario, la membrana timpánica intacta no implicó la ausencia de lesiones graves.

ABDOMEN

Las lesiones abdominales por explosiones pueden permanecer ocultas. Las tasas de lesiones reportadas son bajas, pero las lesiones inadvertidas pueden acompañarse de morbilidad significativa por el retraso en la atención de la perforación intestinal y necrosis. La exploración clínica seriada, imágenes radiográficas seriadas, según se necesite, y la observación por 24 a 48 h están indicadas siempre que haya sospecha. El aire es un mal conductor de la energía de las ondas de choque; por lo tanto, los pacientes que sufren la exposición a energía suficiente para dañar los órganos abdominales, probablemente se encontraban situados cerca del explosivo.

LESIONES CEREBRALES

Con el incremento en el número de lesiones por bomba y explosión, ha aumentado la incidencia de lesiones difusas, con o sin lesión penetrante del encéfalo (cap. 254, Traumatismo craneoencefálico en adultos y niños).¹⁴ Para las lesiones penetrantes, la exploración clínica puede ser confusa. La metralla es un proyectil de baja velocidad que a menudo produce lesiones penetrantes pequeñas en supervivientes. Las heridas de entrada más pequeñas pueden pasarse por alto si se encuentran por debajo del cabello y las manifestaciones de lesión encefálica traumática al inicio pueden ser leves o permanecer ocultas por la anestesia, cuando los pacientes son sometidos a tratamientos por otras lesiones que ponen en riesgo la vida. Los estudios de imagen son una herramienta diagnóstica importante en etapas tempranas (fig. 8-4). La radiografía torácica, que rara vez se utiliza en la mayor parte de hospitales occidentales desde el advenimiento de la CT, puede ser un mecanismo rentable para la detección de pacientes con posibles lesiones encefálicas penetrantes.

LESIONES VASCULARES

Las heridas de entrada pequeñas producidas por metralla pueden ocultar lesiones vasculares graves (fig. 8-5). Puede desarrollarse síndrome compartimental (véase la sección Lesiones por aplastamiento y síndrome de aplastamiento, más adelante) y el diagnóstico puede ser difícil, en especial en personas que reciben anestesia. La valoración y documentación cuidadosa de los pulsos y de la perfusión en las extremidades afectadas es de gran importancia. Es importante la observación clínica en busca de síndrome compartimental de presentación tardía; debe medirse la presión compartimental si existe preocupación de la instalación de este trastorno. Está indicada la realización de angiografía temprana e intervención quirúrgica si desaparecen los pulsos.

HEMORRAGIA EXTERNA

La hemorragia proveniente de las heridas tal vez sea el dato encontrado más a menudo y que pone en riesgo la vida. La pérdida de sangre, ya sea arterial o venosa, de múltiples heridas (internas y externas) puede ser suficiente para causar choque hipovolémico. Todas las hemorragias externas deben controlarse con rapidez con aplicación de presión directa. Debe considerarse la aplicación de torniquetes para la hemorragia en extremidades cuando ésta no podrá controlarse con presión directa o los recursos necesarios para mantener la presión directa sean insuficientes durante el tratamiento o la transportación. La oclusión vascular angiográfica es una opción terapéutica atractiva si se dispone de tiempo y de personal capacitado.

LESIONES OCULARES

Casi 8% de los supervivientes lesionados de la bomba del edificio Murray en la ciudad de Oklahoma, en 1995, sufrieron lesiones oculares que incluyeron laceraciones de párpados o cejas, lesiones penetrantes del globo ocular, fracturas de la órbita, desprendimiento de retina y retención de cuerpos extraños intraoculares.¹⁵ Es necesaria la exploración oftalmológica en todas las víctimas de lesiones moderadas a graves por bombas.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de imagen diagnóstica deben utilizarse de manera juiciosa en incidentes de múltiples lesionados. La visualización de un objeto metálico en una radiografía simple a menudo es inadecuada para una valoración amplia, pero puede indicar al personal que brinda el tratamiento sobre la necesidad de intervención quirúrgica urgente o la realización de estudios de imagen adicionales. La ecografía al lado de la cama para la exploración de individuos traumatizados debe utilizarse en forma liberal. La CT es un recurso importante, pero potencialmente escaso y por tanto es esencial su control durante una situación de desastre.¹⁶

TRATAMIENTO

Cuando ocurren lesiones por explosión tienden a ser inesperadas, ocurren fuera de las horas laborales habituales y a menudo producen grandes números de lesionados que arriban en forma simultánea. Las exploraciones breves y las listas de verificación son críticas para la implementación exitosa de protocolos utilizados con poca frecuencia. Las listas de verificación deben ser concisas, nunca de más de una o dos páginas y estar disponibles en un sitio que todos conozcan. Debe implementarse el plan de tratamiento para incidentes con múltiples lesionados.

Deben obtenerse detalles de pacientes y de equipos de rescate con respecto a la explosión. La naturaleza y ubicación de la explosión (tamaño y tipo de explosivo, ubicación en un espacio abierto o cerrado, colapso estructural, humo o fuego asociados, liberación de agentes químicos, etc.) serán datos útiles para la toma de decisiones clínicas informadas, en especial con respecto a la conducta a seguir con individuos con lesiones moderadas a graves.

Debe realizarse clasificación de pacientes cuando lleguen muchos lesionados. Debe colocarse un médico de urgencias o un cirujano, con experiencia, en el punto de clasificación, el cual debe designarse con anticipación en el servicio de urgencias o en otra parte del hospital. Los pacientes deben ser clasificados en categorías de urgencia con base en criterios relevantes, como los que se muestran en el cuadro 8-1. En muchas partes del mundo se han utilizado diversos métodos de clasificación con éxito y bases científicas variables (cap. 6, Preparación y respuesta ante desastres).

Los principios básicos del ATLS sobre las valoraciones primaria y secundaria deben aplicarse con las limitaciones logísticas que pueden ocurrir de manera transitoria o permanente. Las soluciones intravenosas y hemoderivados deben administrarse de manera juiciosa. Es importante evitar la sobrecarga de líquidos en pacientes con lesiones pulmonares y encefálicas. La administración de factor VII activado o de ácido tranexámico debe considerarse en casos selectos de hemorragia incontrolable.

Deben solicitarse exámenes de laboratorio con moderación. Podría ser necesario tomar múltiples radiografías en busca de metralla y fracturas, pero a menudo se retrasan hasta que se han atendido individuos con trastornos que ponen en riesgo la vida o lesiones más graves. Las radiografías simples de tórax, ecografía o lavado peritoneal diagnóstico son los estudios más rápidos en la valoración de las lesiones que ponen en riesgo la vida. Las CT, tanto de órganos específicos como corporales totales, deben priorizarse y la decisión debe depender de una sola persona.

La irrigación copiosa y la desinfección de las heridas debe realizarse con urgencia, pero el desbridamiento definitivo y cierre puede esperar varias horas. Por lo general es suficiente la ferulación, tracción y colocación de apósitos temporales para el tratamiento inicial de lesiones musculoesqueléticas. Debe considerarse el uso de antibióticos profilácticos para heridas muy contaminadas, heridas penetrantes de tórax y abdomen, fracturas expuestas y para pacientes con diabetes o inmunodepresión.

Una vez que se han valorado las urgencias que ponen en riesgo la vida y a todos los pacientes con trastornos no urgentes, debe controlarse el dolor intenso. Los analgésicos narcóticos se reservan para pacientes con dolor intenso, porque los suministros de narcóticos pueden ser limitados (fig. 8-6).

Los pacientes expuestos a explosiones en espacios abiertos y que no tienen lesiones en apariencia significativas, con signos vitales normales y con exploración física normal por lo común pueden ser dados de alta después de unas cuantas horas de observación. En pacientes expuestos a explosiones significativas en espacios cerrados o debajo del agua y que sufran rotura de la membrana timpánica es necesario tomar radiografías torácicas. Los pacientes asintomáticos pueden ser dados de alta después de 4 a 6 h de observación. Se hospitaliza a todo paciente con quemaduras significativas, sospecha de embolia gaseosa, contaminación química o por radiación, signos vitales anormales, exploración anormal de los campos pulmonares, evidencia clínica o radiográfica de contusión pulmonar o neumotórax, dolor abdominal, vómito, hipoxia o lesiones penetrantes de tórax, abdomen, cuello o cráneo.

Los pacientes que están en condiciones de ser dados de alta deben recibir información apropiada. Dada la austeridad de la atención inicial y la propensión a pasar por alto lesiones coincidentes con múltiples lesionados, debe realizarse una valoración secundaria de todos los lesionados antes de darlos de alta. Los síntomas de contusión pulmonar o de hematoma intestinal pueden tardar 12 a 48 h para desarrollarse, y por tanto todo paciente dado de alta debe ser informado de que debe regresar para una nueva valoración si desarrolla síntomas respiratorios, dolor abdominal o vómito. Deben proporcionarse instrucciones por escrito, lo que incluye valoración audiológica, valoración por un otorrinolaringólogo, vigilancia de las heridas, programas de vacunación, medicamentos, apoyo psicológico y servicios sociales.

POBLACIONES ESPECIALES

Mujeres embarazadas El feto está rodeado por líquido amniótico, por lo que es poco común la lesión directa al feto. Sin embargo, las lesiones a la placenta son más comunes y deben detectarse. Después de estabilizar los trastornos que ponen en riesgo la vida, las mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo que se han expuesto a lesiones por explosión deben ser hospitalizadas en áreas de trabajo de parto para la vigilancia fetal continua y para la realización de pruebas y valoraciones adicionales. Siempre deben realizarse ecografía pélvica, pruebas de bienestar fetal y valoración por un médico obstetra. Debe considerarse la administración de inmunoglobulina contra Rh en madres con tipo sanguíneo Rh negativo.

Niños Los niños pueden sufrir lesiones terciarias significativas porque los objetos más ligeros son arrojados con mayor facilidad por el desplazamiento del aire. Los estudios de imagen, como la CT corporal total, pueden ser difíciles de realizar en niños ansiosos y temerosos. Los niños por lo común requieren sedación para facilitar los estudios de imagen.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Seguridad del personal Los problemas que pueden afectar la seguridad del personal incluyen: 1) posible infiltración al departamento de urgencias de los perpetradores con el intento de causar una segunda explosión o producir un ataque en el hospital; 2) explosivos peligrosos que son llevados de manera inadvertida al servicio de urgencias; 3) enfermedades transmisibles en caso de exposición a líquidos corporales o agujas durante situaciones de alta tensión emocional y trabajo rápido, y 4) contaminación de las víctimas por sustancias químicas, radiológicas y biológicas peligrosas, ya sea de manera accidental o intencional, originada por los perpetradores.¹⁷

Aspectos forenses La policía, los investigadores de la escena del crimen, servicios de seguridad contra el terrorismo y otros cuerpos de seguridad pueden tener interés legítimo en asegurar la información forense y de otro tipo. Deben realizarse esfuerzos para permitir que cumplan con sus funciones, pero sin afectar la atención médica. La coordinación previa con todas las autoridades relevantes debe establecer tales protocolos, como quién y qué personas de qué agencias pueden tener acceso, a qué partes del servicio de urgencias, quién los controla y quién tiene la autoridad para limitar su entrada y trabajo. Sin embargo, como regla aunque el evento terrorista es un crimen, los servicios forenses en el hospital son de importancia menor en comparación con la escena real del crimen. Los investigadores podrían desear interrogar a las víctimas con lesiones menores con respecto al evento y obtener metralla o ropa de los pacientes para el análisis forense.

CONTROL DE LA INFORMACIÓN

Las lesiones por explosión a menudo son parte de un evento más grande, por lo que la información se torna un componente crítico del tratamiento apropiado. Tal información incluye: 1) expedientes clínicos y otra información relacionada con el paciente, como estudios de imagen; 2) con toda la información (p. ej., datos con respecto al número de lesionados, datos con respecto a los recursos para tratamiento, interacción con otras agencias); 3) información proporcionada a los familiares; 4) información proporcionada a los medios de comunicación, y 5) información registrada para investigación y para mejorar la calidad de la atención. Un centro de información es un componente indispensable de tales eventos, proporcionando alivio para los familiares y al evitar el hacinamiento de pacientes en los espacios de atención, lo que impide el trabajo del personal sanitario.¹⁸

Una lesión por aplastamiento ocurre cuando una parte del cuerpo recibe una gran cantidad de fuerza con presión, por lo común al ser comprimido entre los objetos inmóviles o pesados. Las lesiones por aplastamiento que producen isquemia continua de los compartimientos musculoaponeuróticos se denominan “síndrome compartimental”, que se define como incremento de la presión en un espacio limitado que ocasiona compromiso microvascular y por último, muerte celular como consecuencia de la carencia de oxígeno. El síndrome de aplastamiento son las manifestaciones sistémicas del daño a las células musculares por la presión o aplastamiento con o sin el síndrome compartimental subsiguiente.

Las lesiones por aplastamiento más a menudo se observan en las extremidades, porque el aplastamiento del tronco o cabeza y cuello es prácticamente letal. Existe una gran incidencia de lesiones asociadas como fracturas, laceraciones y lesiones por “desguantamiento”.

FISIOPATOLOGÍA

La mayor parte de lesiones musculares, lo que incluye aplastamiento e isquemia, son consecuencia del incremento en la concentración de calcio extracelular. Con el incremento de la lesión y muerte celulares, el potasio, fosfato, mioglobina, creatina cinasa y urato alcanzan la circulación sistémica. La haptoglobina sérica se une a la mioglobina, pero su capacidad se satura cuando se necrosan aproximadamente 100 g de tejido muscular.²¹ La mioglobina circulante lesiona el riñón conforme la filtra. El daño a la membrana de las células musculares y al endotelio capilar sistémico causa pérdida de volumen vascular e hipovolemia.²² La hiperpotasemia e hipocalcemia pueden causar arritmias y paro cardiaco. La acidosis metabólica por choque tóxico e hipovolémico agrava las arritmias. La insuficiencia renal es la complicación más grave del síndrome de aplastamiento. La patogenia es multifactorial, lo que incluye hipoperfusión sistémica, nefrotoxicidad por mioglobina y precipitación de uratos y fosfatos en los túbulos distales.²² Dicha precipitación se exacerba por orina con escaso volumen y pH bajo, lo que tiende a favorecer la precipitación. La mioglobina también puede ser nefrotóxica indirectamente a través de su producción de peroxidación de lípidos con la producción subsiguiente de radicales libres de oxígeno.^22,23

El síndrome de reperfusión es un fenómeno paradójico de exacerbación de la disfunción celular después del restablecimiento del flujo sanguíneo a tejidos que previamente sufrían isquemia. Implica cambios bioquímicos y celulares que causan la oxidación de productos y la activación del complemento y que finalizan en una respuesta inflamatoria, mediada por neutrófilos y plaquetas que interactúan con el endotelio. La respuesta inflamatoria desencadenada tiene manifestaciones locales y sistémicas.²⁴ Las manifestaciones sistémicas incluyen hipotensión, vasodilatación, hipovolemia, depresión miocárdica, hiperpotasemia y acidosis.

La presión normal en un compartimiento muscular es inferior a 15 mmHg. Después de una lesión por aplastamiento, ocurre edema cerebral que produce aumento de la presión en un compartimiento de volumen relativamente fijo. Presiones por arriba de 30 mmHg producen isquemia del músculo y después de 4 a 6 h ocurre daño irreversible en nervios y músculos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lesiones por aplastamiento Por lo común son evidentes los signos de lesión por aplastamiento, al igual que los datos del interrogatorio. Las laceraciones, lesiones por desguantamiento, deformidad, dolor e isquemia pueden ocurrir en grados variables.

Síndrome compartimental El síndrome compartimental a menudo se presenta con:

• Dolor. Es el síntoma más común y consistente, el cual se describe como difuso e intenso, que se incrementa con los movimientos, con el tacto o la presión y está fuera de proporción con las manifestaciones en la exploración física.

• Parestesias (o anestesia).

• Estiramiento pasivo. Dolor intenso cuando los músculos del compartimiento afectado sufren estiramiento.

• Presión. Incremento palpable de la tensión en el compartimiento afectado (muy difícil de percibir, en ocasiones con aumento de la temperatura) e incremento medible en la presión hística.

• Ausencia de pulsos. Es la manifestación menos fiable y a menudo ocurre sólo en etapas avanzadas. La exploración del pulso es la manifestación menos fiable porque el síndrome compartimental es un trastorno de la microvasculatura; con frecuencia los vasos de gran calibre no están afectados.

La medición de la presión compartimental confirma el diagnóstico. Una presión compartimental >30 mmHg por lo general se considera como positiva.²³ La medición puede lograrse con un dispositivo especial o al introducir una aguja conectada a un sistema para medición de la presión intravascular en el cual se ha introducido solución salina isotónica en cada uno de los compartimientos con registro de las presiones.

Síndrome de aplastamiento El síndrome de aplastamiento se debe a las manifestaciones de liberación de toxinas por el músculo y por hipovolemia. Puede ocurrir choque hipovolémico, el cual se agrava por hiperpotasemia, hipocalcemia o cardiotoxicidad por acidosis. La liberación de tromboplastina puede causar coagulación intravascular diseminada en especial cuando hay daño hístico importante, heridas abiertas o la necesidad de una intervención quirúrgica. Puede sobrevenir insuficiencia renal con rapidez y es la principal causa de muerte tardía.²⁰

EXÁMENES DE LABORATORIO

El síndrome de aplastamiento se caracteriza por cambios metabólicos rápidos y diversos. Los exámenes de laboratorio son cruciales para dirigir el tratamiento. Las concentraciones séricas de creatina cinasa podrían no predecir con precisión la gravedad de la enfermedad y el riesgo de insuficiencia renal, pero son útiles durante la clasificación inicial y para la vigilancia subsiguiente. Debe ponerse especial atención a las concentraciones séricas de potasio, calcio, fósforo, pH, creatinina, hemoglobina, índices de coagulación, pH urinario y electrólitos. Es útil la realización programada de exámenes de laboratorio cada 2 a 4 h, en lugar de las mediciones esporádicas. Puede considerarse la recolección de orina para la medición de la excreción total de electrólitos y de la depuración de creatinina.

TRATAMIENTO

Antes y durante la extracción de víctimas en las que se sospecha lesión por aplastamiento Se colocan dos catéteres intravenosos de grueso calibre y se inicia la administración de solución salina isotónica con 1 o 2 L. Si el paciente ha experimentado tratamiento prolongado, debe considerarse la administración de una ampolleta de bicarbonato. Deben administrarse analgésicos.

Después de la extracción (o después de la fasciotomía) Deben realizarse mediciones seriadas del potasio sérico. El paciente debe hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos para vigilar la administración de líquidos y el estado de electrólitos. La diuresis debe ser cercana a 200 a 300 ml/h (5 a 7 L cada 24 h) para un adulto, con solución salina al 0.45%, solución salina isotónica y soluciones con glucosa administradas de manera alternada con base en los electrólitos séricos y urinarios. La alcalinización de la orina necesita tomarse en consideración, teniendo como objetivo pH >6 mediante la administración de bicarbonato a las soluciones intravenosas. Si ocurre alcalosis metabólica, puede administrarse acetazolamida intravenosa en dosis de 500 mg para incrementar la excreción de bicarbonato en orina. Una vez que se ha alcanzado el gasto urinario adecuado, considérese la administración de manitol (solución al 20%, 1 a 2 g/kg/4 h hasta 200 g en 24 h). No debe administrarse manitol si se desarrolla anuria.^20,23,25 tal vez sea necesaria la hemodiálisis de urgencia para pacientes con anuria, hiperpotasemia y sobrecarga de volumen.²⁶

Fasciotomía En reportes de sismos con múltiples lesionados, la mayor parte de los procedimientos se realizan más de 12 h después del traumatismo inicial. La revisión de estos casos muestra altas tasas de infección con incremento en la mortalidad y amputaciones con malos resultados a largo plazo. Tras la experiencia israelita, se ha demostrado que se obtienen mejores resultados con la realización no habitual de fasciotomías tardías.²⁷ La fasciotomía puede estar indicada si la víctima fue extraída y recibe atención médica definitiva en las primeras 6 h, pero no después de 12 h de la lesión; si se observa parálisis de la extremidad afectada, podría no ser necesario realizar la fasciotomía.²³ Si la presión compartimental inicial es normal y se desarrolla síndrome compartimental tardío, podría ser necesaria la fasciotomía, pero las tasas de infecciones se han reportado como altas y prolongadas y puede desarrollarse hemorragia local profusa.²⁸

Tratamiento con oxígeno hiperbárico Con el tratamiento con oxígeno hiperbárico a dos atmósferas, el contenido de oxígeno en sangre se incrementa en 25% y se disuelve suficiente oxígeno en plasma para mantener viables los tejidos pese a una oxigenación inadecuada a través de la hemoglobina. La reducción del edema como consecuencia de la vasoconstricción es otro efecto de la oxigenación. Este mecanismo reduce el flujo sanguíneo en 10 a 20%, pero el tratamiento con oxígeno hiperbárico mantiene el suministro de oxígeno mientras se reduce el flujo sanguíneo que contribuye a la formación de edema. En forma simultánea, mejora el flujo sanguíneo en la microcirculación a través de los efectos de reducción del edema por vasoconstricción. Los efectos inmediatos del tratamiento con oxígeno hiperbárico son tres: incremento de la concentración de oxígeno en los tejidos, incremento en el suministro de oxígeno por unidad de flujo sanguíneo y reducción del edema. Los efectos a largo plazo pueden incluir mejor reparación de las heridas después de la fasciotomía, disminución de las tasas de infección y mejores resultados con los injertos cutáneos.²⁹

POBLACIONES ESPECIALES

La atención de pacientes lesionados en casos de incidentes con múltiples lesionados es radicalmente diferente a la de víctimas individuales. La extracción puede ser prolongada, podría ser imposible la administración de tratamiento médico durante una extracción y el tratamiento puede llevarse a cabo en condiciones óptimas o provisionales, además de que el personal médico puede tener poca experiencia al trabajar bajo tales condiciones. La transportación al sitio de atención definitiva puede ser prolongada; el equipamiento crítico, como máquinas de diálisis, puede ser escaso y las instalaciones de laboratorio, vigilancia y para cuidados intensivos podrían ser insuficientes para las demandas de volumen. Los trabajadores sanitarios deben anticipar estos obstáculos y desarrollar protocolos terapéuticos flexibles.

Reconocimientos: el autor reconoce con gratitud las contribuciones previas de Eric K. Noji y Gabor D. Kelen, los autores de este capítulo en la edición previa.