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El anexo específico para incidentes en el plan de operaciones de urgencias hospitalarias debe considerar el incremento en la demanda de atención médica, control de la enfermedad (lo que incluye la protección del personal, visitantes y de los otros pacientes), personal hospitalario y del departamento de urgencias, suministros para tratamiento, tratamiento a los pacientes y planificación para la disposición de los cadáveres.
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INCREMENTO DE LA DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA
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Uno de los aspectos críticos al proporcionar tratamiento a las víctimas de bioterrorismo es el desarrollo de un mecanismo adecuado para atender el incremento en la demanda de atención médica13 (cap. 6, Preparación y respuesta ante desastres). Este problema se complica con las prácticas actuales de la industria de atención a la salud que reducen al mínimo el personal, mantienen un inventario mínimo y limitan la capacidad de camas hospitalarias. La capacidad para atender el incremento en la demanda de atención médica se desarrolla al incrementar en primer lugar la capacidad de la institución de salud (a través de un plan de operaciones de urgencias hospitalarias eficaz) y más tarde al coordinar los recursos regionales. La asistencia estatal y federal debe incluirse en el plan, pero no debe confiarse en ésta por al menos las primeras 48 h.
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Para las agencias federales existen diferencias entre la capacidad para atender el incremento de la demanda y la capacidad hospitalaria, que imponen riesgos similares.13 La capacidad para atender el incremento de la demanda de atención médica se refiere a la posibilidad de tratar pacientes que requieren valoración médica y atención especializadas. Por ejemplo, es obvio que incluso cuando sólo un paciente acude con signos y síntomas de viruela, constituye un reto poco común que afecta la continuidad de operaciones hospitalarias.
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Debe atenderse a los pacientes con enfermedades poco comunes que requieren atención especial, como aquellos que acuden con enfermedades que conllevan el riesgo de contagio o contaminación para el personal y para otros pacientes. Puede ser necesario crear áreas separadas de tratamiento dentro de las instalaciones del hospital para permitir las operaciones continuas de las áreas de urgencia y de hospital.
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CONTROL DE LA ENFERMEDAD
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Deben ponerse en práctica las guías para el control de infecciones para el microorganismo diagnosticado sospechado. Esto es esencial para proteger a médicos, personal hospitalario, visitantes y a otros pacientes. También es decisivo para el mantenimiento de la capacidad del hospital para continuar la atención regular de la comunidad. La Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology publicó guías para el control de infecciones hospitalarias en respuesta a eventos bioterroristas.14 Por fortuna, la mayor parte de los agentes de preocupación requiere precauciones estándar (guantes, protección de mucosas cuando existe riesgo de salpicadura y uso de batas cuando existe el riesgo de estar en contacto con secreciones). Los microorganismos más problemáticos son aquellos que se contagian a través del aire o de la transmisión de gotas. El control de la enfermedad para un caso de peste neumónica requiere protección contra secreciones y aislamiento del paciente, muy similar a los procedimientos actuales para casos de tuberculosis activa. En casos de fiebres hemorrágicas virales, como Ébola, es necesaria la protección estándar contra secreciones respiratorias. La viruela requiere precauciones por contacto y a través del aire y por tanto requieren aislamiento completo del paciente. Si una enfermedad contagiosa se disemina en una comunidad, deben iniciarse procedimientos para realizar detección a toda persona que entre al hospital (personal, pacientes, visitantes, proveedores, etcétera) en busca de enfermedad activa.
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Podría ser necesario el aislamiento de grandes cantidades de pacientes infecciosos. Las configuraciones actuales de los hospitales a menudo prohíben la ubicación a gran escala de pacientes en cuartos de aislamiento, pero pueden adaptarse alas hospitalarias enteras (utilizando puertas contra incendio y manipulación de la ventilación) para que funcionen como áreas de aislamiento. En el anexo de plan de operaciones de urgencias deben incluirse planes para proporcionar una separación adecuada de pacientes no infectados, para designar y capacitar personal específico para atención de pacientes y para proporcionar equipo de protección personal apropiado.
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Otra consideración inicial importante para el personal del departamento de urgencias es si está indicada la descontaminación del paciente. Sólo debe considerarse la descontaminación si el paciente se presenta poco después de la exposición aguda a la sustancia sospechada o si se confirmó como agente biológico, a diferencia de la presentación del paciente que ya se presenta con síntomas de la enfermedad infecciosa. Si existe un motivo real de preocupación, la descontaminación adecuada podría consistir en desnudar al paciente y continuar con el lavado con agua tibia y jabón, pero esto debe llevarse a cabo en un ambiente controlado antes de que el paciente tenga acceso a las instalaciones hospitalarias. La ropa y pertenencias personales deben asegurarse para colaborar en las investigaciones de salud pública y legales. Deben evitarse los descontaminantes, como hipoclorito diluido, por el riesgo potencial y la falta de eficacia clínica o protectora demostrada (el hipoclorito requiere contacto prolongado para su acción microbicida y puede causar lesión cutánea).15,16
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Un gran número de pacientes requiere personal adicional para su atención. El reclutamiento de personal puede ser complicado por la renuencia del personal a atender a pacientes con posibles infecciones. La falta de personal de contratación transitoria proveniente de agencias de personal hace incluso más difícil y en ocasiones puede atenderse sólo a través de los esfuerzos regionales.
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SUMINISTROS PARA TRATAMIENTO
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La política de inventarios mínimos puede limitar la cantidad de vacunas, antibióticos, otros productos farmacéuticos y suministros disponibles. Los proveedores de suministros y equipos de respaldo con frecuencia son compartidos por múltiples instituciones y cada uno considera como propio este mecanismo de respaldo. Contar con un sistema comunitario de ayuda mutua entre todos los hospitales favorece la distribución apropiada de suministros críticos, equipo y personal durante situaciones de urgencia. Si se van a realizar prescripciones por antibióticos, las farmacias locales deben considerar la creación de suministro directo (una situación que ocurrió durante el incidente de carbunco en 2001). La prescripción de tratamientos por periodos cortos podría ser indicado hasta que se cuente con suministros adecuados. La integración de suministros nacionales estratégicos en la comunidad médica tiene requerimientos específicos que se encuentran disponibles para su revisión en los CDC y requiere planes específicos elaborados por agencias para atención de urgencias comunitarias y agencias de salud pública.13
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TRATAMIENTO DEL PACIENTE
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En situaciones inusuales y muy amenazadoras, como el bioterrorismo, la atención de las necesidades de cada paciente y maximizar la eficacia facilitará de manera notable la atención general a las víctimas. Para personas que están potencialmente expuestas pero que no tienen enfermedad física, la interacción con el paciente podría requerir explicaciones amplias sobre el motivo por el cual éste no recibe un tratamiento en particular. Las instrucciones impresas previamente (lo que indica la categoría de estratificación de riesgo y por qué el paciente fue colocado en dicha categoría) pueden ser de utilidad para pacientes que reciben tratamiento y son dados de alta. Tales instrucciones deben indicar con claridad cómo se transmite la enfermedad, las medidas para prevenir la diseminación y los signos y síntomas iniciales de la enfermedad con los pasos adecuados que debe seguir el paciente si se presenta la enfermedad. Deben establecerse mecanismos de vigilancia apropiados (en incidentes de gran escala, esto podría no ser actividad del médico general o familiar, sino del personal de salud pública). Es importante resaltar cualquier modificación en la epidemiología del incidente (p. ej., pruebas positivas para el microorganismo en nuevos sitios geográficos) o si se cuenta con nueva información sobre el agente causal mismo (patrones de resistencia a antimicrobianos, etc.). Podría ser necesario establecer de nuevo contacto con los pacientes para modificar el tratamiento. El mantener y organizar registros apropiados de los expedientes clínicos con base en la categoría asignada puede facilitar el proceso. Registrar a todo paciente en bases de datos de vigilancia a largo plazo, que sean fiables, debe ser una tarea de las agencias de salud pública, pero los hospitales y servicios de urgencias podrían facilitar este proceso.
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Para microorganismos de los cuales existen vacunas disponibles, como carbunco y viruela, en la planificación previa al incidente, la recomendación al momento de escribir este capítulo es retirar las vacunas para su administración al público en general antes de la aparición del incidente.16,17 La vacunación contra carbunco requiere una serie de seis inyecciones seguida de refuerzos una vez al año. En el año 2003 se suspendió la iniciativa de vacunar a personal sanitario y población civil que desea vacunarse contra viruela, después de que sólo un pequeño número de personas aceptaron las vacunaciones. El riesgo latente de efectos secundarios potencialmente letales, como vaccinia generalizada y posibilidad de secuelas cardiacas, complica las recomendaciones para la vacunación contra la viruela en ausencia de enfermedad conocida.18
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El tratamiento recomendado para bioterrorismo con microorganismos normalmente no se aprueba para niños o para mujeres embarazadas o que alimentan al seno materno. En muchas situaciones, estas recomendaciones pueden pasarse por alto cuando el riesgo de infección y sus consecuencias excede el riesgo de los fármacos o de la vacuna. Algunos ejemplos incluyen el uso de ciprofloxacina en niños con exposición a carbunco. Es obligado preparar una explicación de este concepto para pacientes y padres de pacientes.
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PLANES PARA DISPOSICIÓN DE CADÁVERES
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Un gran número de pacientes fallecidos impone una carga a cualquier institución de salud, en especial cuando la muerte fue causada por una enfermedad contagiosa. En incidentes intencionales, los requerimientos forenses complican aún más la situación, porque los cuerpos se consideran “evidencia” y deben ser procesados a través de un médico forense. En consecuencia, la disposición de cadáveres debe atenderse en un anexo específico del plan de operaciones de urgencias hospitalarias.