CAPÍTULO 10: Reconocimiento y respuesta ante un ataque bioterrorista: implicaciones para los médicos de urgencias

Un incidente bioterrorista es la liberación o amenaza de liberación de un agente biológico a la población civil con el fin de crear temor, enfermedad y muerte. La posibilidad de ocurrencia es bastante baja, pero es un incidente de alto impacto. Por ejemplo, en Estados Unidos el incidente de diseminación de carbunco, en el que a través del servicio postal estadounidense se entregaron unas cartas que contenían esporas de Bacillus anthracis. Aunque la diseminación ambiental fue amplia, sólo ocurrieron 22 casos de infección por carbunco: 11 casos por inhalación y 11 casos de carbunco cutáneo. Cinco pacientes fallecieron como consecuencia de la exposición a la bacteria del carbunco.¹ Las comunidades en la costa este de Estados Unidos tuvieron afección grave, y miles recibieron profilaxis para el carbunco.² Surgió el temor de la diseminación a través de toda la nación, así como la preocupación por incremento en la distribución deliberada de carbunco. Gran parte de esta ansiedad nacional se exacerbó en gran medida por la percepción de una respuesta inadecuada de las autoridades de salud pública, quienes mostraron deficiencias en la necesidad de integrar una respuesta ante una situación crítica para brindar atención médica aguda integral y dar respuesta a las necesidades de salud pública.

Los agentes biológicos se clasifican en dos grupos: toxinas de producción biológica y microorganismos infecciosos. Las toxinas biológicas actúan como agentes químicos en su impacto a los seres humanos. La identificación y necesidades de respuesta son muy similares a las que se utilizan para incidentes químicos (cap. 9, Agentes químicos y lesiones multitudinarias); este capítulo se centra más en agentes infecciosos. Los agentes infecciosos se subdividen en dos categorías: contagiosos (se propagan por el contacto de persona a persona) y no contagiosos. Los agentes contagiosos tienen ramificaciones adicionales tanto para la protección del personal sanitario como para la propagación de la enfermedad más allá de la población inicialmente expuesta. Los agentes contagiosos de mayor preocupación, como viruela, peste (neumónica) y ciertas fiebres hemorrágicas virales se transmiten de persona a persona a través del aire o de gotas de secreción. Los casos sospechosos deben tratarse como contagiosos hasta que se demuestre lo contrario.

Ciertas características hacen que microorganismos particulares sean atractivos para su uso como armas biológicas para la producción de temor, enfermedad y muerte entre poblaciones civiles. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) identificaron microorganismos selectos y enfermedades que constituyen una prioridad para dirigir las medidas de planificación.³ La selección de agentes infecciosos se basó en cuatro criterios generales:

1. Impacto potencial para la salud pública.

2. Potencial de diseminación (una estimación de la facilidad para el desarrollo y diseminación, lo que incluye la posible transmisión de la infección de persona a persona).

3. Percepción pública (temor) con respecto al agente causal.

4. Necesidades especiales para la preparación de las autoridades de salud pública (diagnóstico, logística, etc.).

Los agentes elegidos se clasificaron en tres categorías, con base en su posible impacto general para la salud pública (cuadro 10-1; figs. 10-1 a 10-3). Los microorganismos de clase A tienen el mayor potencial e incluyen virus y bacterias como el virus de la viruela, Bacillus anthracis (carbunco) y Yersinia pestis (peste). Los microorganismos de clase B se consideran con un menor potencial para causar enfermedad diseminada y muerte en tanto que los agentes de clase C son aquellos que, conforme mejore la tecnología, podrían surgir como amenazas a futuro. Muchos otros patógenos más comunes pueden utilizarse para producir lesión y muerte intencional; los casos de infecciones intencionales podrían ser aparentes sólo después de la valoración epidemiológica. Este capítulo se centra en los microorganismos de clase A.

A menos que la liberación de un microorganismo se anuncie abiertamente o se sorprenda a los terroristas en el proceso de liberar el microorganismo, las indicaciones iniciales de un ataque de bioterrorismo pueden ser muy sutiles. Los síntomas iniciales de la mayor parte de los microorganismos utilizados en ataques de bioterrorismo no se distinguen con facilidad de enfermedades más comunes y en potencia menos letales. La fiebre, mialgias y malestar general podrían ser los síntomas de presentación iniciales en las víctimas de bioterrorismo (carbunco y otras enfermedades) o influenza, parainfluenza o bien enfermedades menos comunes. Esto es más que un riesgo teórico, como se ha hecho evidente cuando algunos microorganismos de preocupación causan enfermedad en situaciones no relacionadas con bioterrorismo. Por ejemplo, los casos de peste en el sudoeste de Estados Unidos (donde la peste es endémica) fue diagnosticada inicialmente como enfermedad viral inespecífica y se diagnosticó de manera inapropiada como enfermedad benigna. Más tarde, cuando los síntomas se hicieron más graves se diagnosticó peste bubónica.⁴ Durante el incidente de diseminación de carbunco, varios trabajadores postales infectados con carbunco fueron valorados por médicos en etapas iniciales de la enfermedad. Los síntomas relativamente inespecíficos fueron atribuidos a otras causas y fueron dados de alta sin antibioticoterapia.⁵ Dos trabajadores postales murieron por carbunco por inhalación. Las similitudes en los síntomas iniciales también crearon otro problema en la respuesta: una vez que el ataque se hizo público, los pacientes con cualquier síntoma común buscaron una valoración urgente en salas de urgencias, clínicas y consultorios. Era de esperarse un volumen muy grande de pacientes y dificultades para el diagnóstico.

La identificación de un ataque biológico debe ocurrir a través de varias vías:

• Los pacientes que acuden con síntomas y signos o que el diagnóstico de tiempo real indica el proceso patológico sospechado.

• Un paciente que acude con síntomas clínicos poco comunes, pero que un médico astuto detecta suficientes criterios (información sospechosa en la anamnesis, signos, síntomas, resultados de los exámenes de laboratorio, información de los servicios de salud pública, etc.) para designar a un paciente como sospechoso hasta que puede llevarse a cabo la confirmación diagnóstica.

• Pacientes valorados y hospitalizados o dados de alta, pero que no se sospechaba que hubieran sido víctimas de bioterrorismo. Los resultados de las pruebas diagnósticas (hemocultivos, inmunoanálisis, etc.) podrían estar disponibles incluso después de la defunción, con lo que se establece el diagnóstico.

• Varios pacientes que se presentan en un periodo definido con síntomas o características clínicas similares, con un patrón que hace surgir la sospecha en el médico de que existe un problema que debe ser reportado a las autoridades de salud pública. La investigación adicional permite establecer las causas a través de investigaciones ambientales y pruebas diagnósticas o métodos de investigación de salud pública.

• Los sistemas de vigilancia de salud pública establecen un patrón inusual de síntomas y signos o de enfermedades en la comunidad e investigan en forma intensiva para establecer la causa.

• Las tecnologías para obtención de muestras (de las cuales existen numerosos tipos relacionados con diferentes jurisdicciones y agencias) detectan la liberación de un microorganismo de preocupación en la comunidad.

A la fecha, los primeros tres escenarios parecen ser la forma más probable en la cual se detecta un evento bioterrorista. El escenario 3 se explica por la forma en que se diagnosticó al inicio el caso índice de carbunco inhalado en Florida durante el otoño de 2001.⁶ La infección inicial por carbunco inhalado en un trabajador postal se reconoció con el modelo del escenario 2. Así, el médico de urgencias debe tener conocimiento operacional de los agentes biológicos de interés o saber cómo tener acceso rápido a esta información. El conocimiento debe incluir los principios patológicos básicos para cada microorganismo, mecanismos de diseminación y transmisión, signos y síntomas de la enfermedad, pruebas diagnósticas recomendadas, tratamientos recomendados (medicamentos, vacunas, profilaxis) y las medidas para el control de la infección (cuadros 10-1 y 10-2). El incremento en el conocimiento de los médicos practicantes es el mejor método para mejorar la capacidad para detectar un incidente bioterrorista.⁷

A la fecha, no se encuentran disponibles los estudios diagnósticos en tiempo real para confirmar o excluir de manera fiable la presencia de los patógenos potenciales de mayor preocupación (que en términos reales no difieren de los procesos infecciosos más comunes). Puede ser necesario contar con pruebas confirmatorias especializadas en laboratorios estatales o federales, lo que representa una tecnología en rápida evolución. Los médicos deben contar con conocimiento suficiente para solicitar las pruebas apropiadas, las intervenciones médicas adecuadas y reportar cuando se presenta un paciente con manifestaciones clínicas sospechosas. En etapas iniciales debe consultarse a las autoridades de salud pública en las comunidades afectadas para recomendaciones diagnósticas adicionales y para la realización de otras pruebas (tanto al paciente como al medio ambiente).

El médico de urgencias debe estar preparado para responder de manera apropiada a la notificación de una posible enfermedad por otro médico o personal sanitario (autoridades de salud pública, técnicos de laboratorio, radiólogos, patólogos o médicos forenses). Debe tenerse información de manera cuidadosa de la fuente que reporta el incidente para obtener información específica pertinente que puede ser de importancia antes de tomar acciones como las que se mencionan a continuación. Las preguntas deben incluir los métodos de las pruebas que dieron origen al reporte (técnica de recolección de las muestras, sensibilidad y especificidad del procedimiento diagnóstico) y el tiempo hasta que los resultados de las pruebas confirmatorias estarán disponibles.

Las situaciones que imponen mayor riesgo a las operaciones de la sala de urgencias son aquellas en las cuales los pacientes se presentan después de haber sido expuestos a una sustancia no identificada (p. ej., “un polvo blanco”), con circunstancias que hacen surgir la sospecha de terrorismo (una carta amenazadora, un sitio de alto perfil, o “una persona muy importante”, etc.). Tal vez no sea posible analizar o asegurar la sustancia original y toda recomendación terapéutica necesariamente deberá incluir la participación con agencias externas (autoridades de salud pública, policía). Si no se realizaron pruebas ambientales o del microorganismo causal, podría intentarse obtener estudios confirmatorios a través de autoridades locales de salud pública si aún se cuenta con muestra de la sustancia. Es necesario llevar a cabo la difícil tarea de estratificar a los pacientes con base en el riesgo de exposición, utilizando factores igual de inespecíficos como la demografía del paciente, características específicas del incidente (p. ej., se encontró un polvo blanco en un comercio local o bien el paciente es un oficial federal de alto rango). Debe consultarse a las autoridades de salud pública con jurisdicción en las comunidades afectadas en etapas iniciales del proceso, de preferencia utilizando mecanismos preelaborados de notificación con herramientas para el apoyo de las decisiones (véase cap. 6, Preparación y respuesta ante desastres). Cuando las pruebas han sido realizadas por otras instituciones, el médico de urgencias debe solicitar información específica con respecto a la metodología utilizada y la fiabilidad del procedimiento analítico realizado. Por ejemplo, las pruebas ambientales para carbunco podrían ser realizadas con una amplia variedad de procedimientos, que incluyen desde inmunoanálisis, análisis de reacción en cadena de polimerasa y pruebas de confirmación por cultivo.⁸ Los casos de pruebas ambientales con resultados positivos falsos, cuando han sido hechos del conocimiento de los medios de comunicación, han creado preocupación grave en la opinión pública. Varias pruebas de campo utilizadas ampliamente para la detección de la bacteria del carbunco han sido reconocidas en gran medida como no fiables y han sido desacreditadas oficialmente.⁹

Los métodos de detección para eventos biológicos incluyen el reconocimiento de fenómenos epidemiológicos poco comunes, como una alta incidencia de enfermedades inespecíficas, pequeños grupos o un gran número de casos que evolucionan rápidamente a la muerte y el incremento en la pendiente de la curva epidemiológica en los sistemas de vigilancia de salud pública.⁹

A la fecha, se han realizado grandes esfuerzos en Estados Unidos dirigidos a desarrollar un sistema de vigilancia de salud pública amplio para la detección de enfermedades. Hoy en día los sistemas de vigilancia en uso o que se encuentran bajo desarrollo se basan en la recolección y análisis de información de salud pública y en información con respecto al diagnóstico de los pacientes en comunidades específicas. La información se obtiene de diversas fuentes, lo que incluye hospitales, clínicas, asilos, farmacias, sistemas de servicios médicos de urgencias, laboratorios independientes, médicos forenses y actividad comercial en general (p. ej., tasas de ausentismo). La información obtenida de los departamentos de urgencias a menudo se basa en síntomas complejos (vigilancia sindromática). El departamento de salud de la ciudad de Nueva York ha funcionado con este tipo de vigilancia desde finales del decenio de 1990.¹⁰

En algunas comunidades y en instalaciones o agencias específicas en todo Estados Unidos se han implantado sistemas para la obtención de muestras de aire a fin de detectar agentes inhalables. El mejor conocido es el programa BioWatch, que utiliza sensores ubicados estratégicamente en comunidades específicas. Tales sensores operan bajo el principio de obtener muestras de aire que más tarde se analizan en busca de microorganismos específicos. El programa actual ha encontrado dificultades que han creado preocupación para los médicos practicantes, tanto de los resultados de pruebas específicas como de compartir información con la comunidad clínica.¹¹ Las nuevas generaciones de programas están planificadas con la capacidad para la detección en tiempo real de algunos microorganismos. BioWatch ha reportado resultados positivos en toda la nación, que han dado origen a gran preocupación local.¹² A la fecha, no se ha detectado ninguna liberación intencional o un brote epidémico de importancia para la salud pública.

Cada instalación que reciba pacientes y los servicios de urgencias deben tener procedimientos estándar para atender amenazas de bioterrorismo o incidentes reales. Esto debe incorporar planes operacionales de urgencias para todos los riesgos, con procedimientos específicos para bioterrorismo en un anexo específico. La respuesta inicial ante un evento bioterrorista confirmado o sospechado debe involucrar muchos departamentos hospitalarios y agencias extrahospitalarias. Las acciones iniciales tomadas por los médicos de urgencias pueden ser fundamentales en el éxito de las acciones hospitalarias y en la respuesta de la comunidad en general.

Cuando se confirma o se sospecha una amenaza bioterrorista, un aspecto inicial crítico es la notificación. La activación del plan de operaciones de urgencias debe incluir:

1. La activación del proceso y de los procedimientos (lo que incluye el incremento en la capacidad de respuesta, previamente planificados) conforme sea adecuado con los anexos específicos para la contingencia en el plan de operaciones de urgencias;

2. La implementación de procedimientos de control apropiados para la infección (que puede incluir la forma en que los pacientes son recibidos en las salas de urgencias), con el suministro de equipo de protección para los pacientes y el personal sanitario;

3. Notificación de los departamentos clave, lo que incluye la administración del hospital, departamento de control de infecciones y enfermedades infecciosas, seguridad, servicios ambientales y laboratorio del hospital (si es que no está ya involucrado en el caso);

4. Información a todo el personal hospitalario con respecto al microorganismo sospechado, sus características (lo que incluye el riesgo potencial de transmisión de persona a persona) y las acciones para proteger al personal;

5. Coordinación del hospital a través de mensajes a entidades externas (otros hospitales, servicios de salud pública, servicios de urgencias) para evitar la diseminación de información contradictoria, y

6. Notificación a las agencias de salud pública apropiadas.

En el capítulo 6, Preparación y respuesta ante desastres, se proporciona una revisión más amplia. En el cuadro 10-3 se encuentra información inicial que debe proporcionarse al departamento de salud pública. De manera ideal, el plan de operaciones en urgencias hospitalarias integra al hospital a la respuesta comunitaria, lo que es decisivo para cualquier respuesta ante incidentes de bioterrorismo.¹³

El departamento local de salud tiene la responsabilidad de notificar a los departamentos de salud pública regional y estatal (conforme proceda) y a los CDC. Con algunos microorganismos, los CDC podrían notificar a la Organización Mundial de la Salud por el posible impacto en todo el mundo. Los oficiales de salud pública (locales o estatales) también tienen la responsabilidad de notificar a las autoridades y al Federal Bureau of Investigation (FBI).

En todo caso sospechado o confirmado de bioterrorismo, el médico de urgencias debe esperar la interacción con múltiples agencias en forma continua, de las cuales la de mayor importancia es el departamento local de salud pública. En la mayor parte de las comunidades, los epidemiólogos de salud pública están asignados a la tarea de definir el tamaño y alcance del incidente, la población en riesgo y otros parámetros relacionados con el incidente. Este tipo de información se torna crítica para los médicos que brindan atención de urgencia, otros prestadores de servicios médicos y en los hospitales para la valoración y tratamiento de pacientes así como para calcular las necesidades anticipando el incremento de la demanda en atención médica y para asegurar la continuidad de las operaciones. Situaciones como la valoración de individuos con síntomas mínimos o la valoración de grandes volúmenes de pacientes, puede facilitarse recibir información clara y concisa de las autoridades de salud pública. El aspecto más importante de la salud pública que puede proporcionarse a todos los médicos es el desarrollo de un protocolo para la valoración y tratamiento de los pacientes. Los protocolos de valoración y tratamiento proporcionan criterios para estratificar el riesgo de exposición de los individuos y de la población y guía los pasos para la valoración adicional y tratamiento. Los protocolos también deben incluir recomendaciones sobre análisis clínicos, tratamiento, información al paciente y educación pública.

Durante las etapas iniciales de un incidente biológico, los criterios de detección para una posible enfermedad o exposición (es decir, el motivo de preocupación) debe ser necesariamente amplio. Conforme se lleva a cabo la investigación epidemiológica deben estrecharse los criterios de detección. Es necesaria la coordinación de la información entre los epidemiólogos de salud pública y los médicos que brindan la atención a fin de establecer con rapidez el perfil epidemiológico preciso del incidente. Los protocolos de valoración pueden modificarse durante las investigaciones epidemiológicas y podrían necesitar la diseminación de información rápida, fiable, conforme ésta se actualiza. La comunidad médica debe recibir actualizaciones con respecto a la situación del incidente y cambios en las recomendaciones antes de hacerlas del conocimiento del público en general. Esto permite que los médicos cuenten con tiempo para responder preguntas, respondan a los cambios y proporcionen explicaciones para tranquilizar a los pacientes.

Un protocolo único de valoración y tratamiento proporciona un método uniforme a través del cual la comunidad valora pacientes que acuden con posible exposición. Esto es importante no sólo para los médicos individuales, sino también para el público. Durante el incidente de carbunco en 2001, las investigaciones epidemiológicas iniciales en el National Capital Area utilizaron exudados nasales en personas con posible exposición. Esta práctica fue mal comprendida por algunos médicos y por el público en general al suponer que tenía alguna utilidad diagnóstica individual cuando, de hecho, era simplemente una herramienta para vigilancia epidemiológica. Sin embargo, sobrevino la ansiedad y confusión cuando algunos individuos que habían sido sometidos a pruebas nasales en alguna institución sanitaria recibieron información de que dicha prueba no era útil para el diagnóstico en otras instituciones médicas. Como no se desarrolló un protocolo estándar para el sistema de salud pública, los hospitales implementaron sus propios protocolos para limitar la variación entre los médicos practicantes en hospitales individuales. La variabilidad resultante entre instituciones causó gran consternación para los pacientes y más tarde, para los médicos. El problema se resolvió cuando se utilizaron los protocolos publicados en el hospital de la George Washington University como consenso. El protocolo se actualizaba diariamente, con base en la nueva información y finalmente fue aprobado por el departamento de salud. Esta incorporación de guías de salud pública en evolución continua durante la respuesta a una situación de urgencia médica aguda puede ser bastante compleja. La participación de los médicos de urgencias en el desarrollo y aplicación de este tipo de herramientas puede ser decisiva en la respuesta al evento.

La información crítica que el sistema de salud pública debe proporcionar también incluye definiciones claras y concisas para el agente en particular en cuestión. Una definición de caso proporciona criterios clínicos y diagnósticos para un paciente individual. En la definición de caso, deben proporcionarse criterios que describen los “presuntos casos” para pacientes que esperan las pruebas de confirmación. Este tipo de herramienta es simple y permite que los médicos designen a las víctimas como “caso confirmado” o “caso sospechoso” para la enfermedad estudiada. De la misma forma, es de utilidad delinear las categorías de “exposición” al proporcionar criterios para la estratificación del riesgo al designarlos como “exposición confirmada” o “exposición probable” (caso sospechoso).

Otra información crítica para los médicos incluye el reporte de las necesidades de vigilancia en casos sospechados o diagnosticados. Es esencial que se establezca el grado de especificidad de la información en cuanto a quién debe reportarse y por qué método (teléfono, fax, Internet). Deben proporcionarse los medios de contacto a fin de tener acceso las 24 h y contar con asistencia técnica. Los sistemas ideales de reporte afectan poco a los médicos y confirman la recepción de la información transmitida. El formato de reporte favorece el procesamiento rápido de los datos comunitarios, con divulgación de la información de vuelta al sitio del reporte. Esto demuestra la utilidad del sistema a los médicos y favorece su participación continua en el proceso de reporte.

La integración para asistencia o para otros recursos no disponibles en un hospital individual debe coordinarse a través de los servicios administrativos del hospital con otros hospitales (mecanismos de ayuda mutua), departamento local de salud o con agencias locales para la atención de estados de urgencia. De ahí, las solicitudes deben transmitirse a las autoridades regionales, estatales o federales.¹³

El médico debe comprender los principios terapéuticos generales para víctimas de bioterrorismo. En el cuadro 10-2 se enumeran los tratamientos específicos para microorganismos de clase A. La morbilidad y mortalidad se reducen al evitar la exposición, proporcionar profilaxis y efectuar vacunación según sea apropiado, así como con el tratamiento de los individuos infectados. El tratamiento podría incluir productos farmacéuticos específicos o medidas generales de sostén. Dependiendo del microorganismo involucrado, puede estar indicada la profilaxis o vacunación del personal hospitalario. La profilaxis, vacunación o tratamiento pueden estar indicados incluso sin signos evidentes de enfermedad o información definitiva con respecto a la exposición. Esto hace que el médico sea muy renuente a la estratificación de pacientes con base en el riesgo de exposición, según lo señalen las autoridades de salud pública y que más bien tienda a proporcionar profilaxis y tratamiento con base en la información disponible en publicaciones médicas.

El anexo específico para incidentes en el plan de operaciones de urgencias hospitalarias debe considerar el incremento en la demanda de atención médica, control de la enfermedad (lo que incluye la protección del personal, visitantes y de los otros pacientes), personal hospitalario y del departamento de urgencias, suministros para tratamiento, tratamiento a los pacientes y planificación para la disposición de los cadáveres.

INCREMENTO DE LA DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA

Uno de los aspectos críticos al proporcionar tratamiento a las víctimas de bioterrorismo es el desarrollo de un mecanismo adecuado para atender el incremento en la demanda de atención médica¹³ (cap. 6, Preparación y respuesta ante desastres). Este problema se complica con las prácticas actuales de la industria de atención a la salud que reducen al mínimo el personal, mantienen un inventario mínimo y limitan la capacidad de camas hospitalarias. La capacidad para atender el incremento en la demanda de atención médica se desarrolla al incrementar en primer lugar la capacidad de la institución de salud (a través de un plan de operaciones de urgencias hospitalarias eficaz) y más tarde al coordinar los recursos regionales. La asistencia estatal y federal debe incluirse en el plan, pero no debe confiarse en ésta por al menos las primeras 48 h.

Para las agencias federales existen diferencias entre la capacidad para atender el incremento de la demanda y la capacidad hospitalaria, que imponen riesgos similares.¹³ La capacidad para atender el incremento de la demanda de atención médica se refiere a la posibilidad de tratar pacientes que requieren valoración médica y atención especializadas. Por ejemplo, es obvio que incluso cuando sólo un paciente acude con signos y síntomas de viruela, constituye un reto poco común que afecta la continuidad de operaciones hospitalarias.

Debe atenderse a los pacientes con enfermedades poco comunes que requieren atención especial, como aquellos que acuden con enfermedades que conllevan el riesgo de contagio o contaminación para el personal y para otros pacientes. Puede ser necesario crear áreas separadas de tratamiento dentro de las instalaciones del hospital para permitir las operaciones continuas de las áreas de urgencia y de hospital.

CONTROL DE LA ENFERMEDAD

Deben ponerse en práctica las guías para el control de infecciones para el microorganismo diagnosticado sospechado. Esto es esencial para proteger a médicos, personal hospitalario, visitantes y a otros pacientes. También es decisivo para el mantenimiento de la capacidad del hospital para continuar la atención regular de la comunidad. La Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology publicó guías para el control de infecciones hospitalarias en respuesta a eventos bioterroristas.¹⁴ Por fortuna, la mayor parte de los agentes de preocupación requiere precauciones estándar (guantes, protección de mucosas cuando existe riesgo de salpicadura y uso de batas cuando existe el riesgo de estar en contacto con secreciones). Los microorganismos más problemáticos son aquellos que se contagian a través del aire o de la transmisión de gotas. El control de la enfermedad para un caso de peste neumónica requiere protección contra secreciones y aislamiento del paciente, muy similar a los procedimientos actuales para casos de tuberculosis activa. En casos de fiebres hemorrágicas virales, como Ébola, es necesaria la protección estándar contra secreciones respiratorias. La viruela requiere precauciones por contacto y a través del aire y por tanto requieren aislamiento completo del paciente. Si una enfermedad contagiosa se disemina en una comunidad, deben iniciarse procedimientos para realizar detección a toda persona que entre al hospital (personal, pacientes, visitantes, proveedores, etcétera) en busca de enfermedad activa.

Podría ser necesario el aislamiento de grandes cantidades de pacientes infecciosos. Las configuraciones actuales de los hospitales a menudo prohíben la ubicación a gran escala de pacientes en cuartos de aislamiento, pero pueden adaptarse alas hospitalarias enteras (utilizando puertas contra incendio y manipulación de la ventilación) para que funcionen como áreas de aislamiento. En el anexo de plan de operaciones de urgencias deben incluirse planes para proporcionar una separación adecuada de pacientes no infectados, para designar y capacitar personal específico para atención de pacientes y para proporcionar equipo de protección personal apropiado.

Otra consideración inicial importante para el personal del departamento de urgencias es si está indicada la descontaminación del paciente. Sólo debe considerarse la descontaminación si el paciente se presenta poco después de la exposición aguda a la sustancia sospechada o si se confirmó como agente biológico, a diferencia de la presentación del paciente que ya se presenta con síntomas de la enfermedad infecciosa. Si existe un motivo real de preocupación, la descontaminación adecuada podría consistir en desnudar al paciente y continuar con el lavado con agua tibia y jabón, pero esto debe llevarse a cabo en un ambiente controlado antes de que el paciente tenga acceso a las instalaciones hospitalarias. La ropa y pertenencias personales deben asegurarse para colaborar en las investigaciones de salud pública y legales. Deben evitarse los descontaminantes, como hipoclorito diluido, por el riesgo potencial y la falta de eficacia clínica o protectora demostrada (el hipoclorito requiere contacto prolongado para su acción microbicida y puede causar lesión cutánea).^15,16

PERSONAL

Un gran número de pacientes requiere personal adicional para su atención. El reclutamiento de personal puede ser complicado por la renuencia del personal a atender a pacientes con posibles infecciones. La falta de personal de contratación transitoria proveniente de agencias de personal hace incluso más difícil y en ocasiones puede atenderse sólo a través de los esfuerzos regionales.

SUMINISTROS PARA TRATAMIENTO

La política de inventarios mínimos puede limitar la cantidad de vacunas, antibióticos, otros productos farmacéuticos y suministros disponibles. Los proveedores de suministros y equipos de respaldo con frecuencia son compartidos por múltiples instituciones y cada uno considera como propio este mecanismo de respaldo. Contar con un sistema comunitario de ayuda mutua entre todos los hospitales favorece la distribución apropiada de suministros críticos, equipo y personal durante situaciones de urgencia. Si se van a realizar prescripciones por antibióticos, las farmacias locales deben considerar la creación de suministro directo (una situación que ocurrió durante el incidente de carbunco en 2001). La prescripción de tratamientos por periodos cortos podría ser indicado hasta que se cuente con suministros adecuados. La integración de suministros nacionales estratégicos en la comunidad médica tiene requerimientos específicos que se encuentran disponibles para su revisión en los CDC y requiere planes específicos elaborados por agencias para atención de urgencias comunitarias y agencias de salud pública.¹³

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

En situaciones inusuales y muy amenazadoras, como el bioterrorismo, la atención de las necesidades de cada paciente y maximizar la eficacia facilitará de manera notable la atención general a las víctimas. Para personas que están potencialmente expuestas pero que no tienen enfermedad física, la interacción con el paciente podría requerir explicaciones amplias sobre el motivo por el cual éste no recibe un tratamiento en particular. Las instrucciones impresas previamente (lo que indica la categoría de estratificación de riesgo y por qué el paciente fue colocado en dicha categoría) pueden ser de utilidad para pacientes que reciben tratamiento y son dados de alta. Tales instrucciones deben indicar con claridad cómo se transmite la enfermedad, las medidas para prevenir la diseminación y los signos y síntomas iniciales de la enfermedad con los pasos adecuados que debe seguir el paciente si se presenta la enfermedad. Deben establecerse mecanismos de vigilancia apropiados (en incidentes de gran escala, esto podría no ser actividad del médico general o familiar, sino del personal de salud pública). Es importante resaltar cualquier modificación en la epidemiología del incidente (p. ej., pruebas positivas para el microorganismo en nuevos sitios geográficos) o si se cuenta con nueva información sobre el agente causal mismo (patrones de resistencia a antimicrobianos, etc.). Podría ser necesario establecer de nuevo contacto con los pacientes para modificar el tratamiento. El mantener y organizar registros apropiados de los expedientes clínicos con base en la categoría asignada puede facilitar el proceso. Registrar a todo paciente en bases de datos de vigilancia a largo plazo, que sean fiables, debe ser una tarea de las agencias de salud pública, pero los hospitales y servicios de urgencias podrían facilitar este proceso.

Para microorganismos de los cuales existen vacunas disponibles, como carbunco y viruela, en la planificación previa al incidente, la recomendación al momento de escribir este capítulo es retirar las vacunas para su administración al público en general antes de la aparición del incidente.^16,17 La vacunación contra carbunco requiere una serie de seis inyecciones seguida de refuerzos una vez al año. En el año 2003 se suspendió la iniciativa de vacunar a personal sanitario y población civil que desea vacunarse contra viruela, después de que sólo un pequeño número de personas aceptaron las vacunaciones. El riesgo latente de efectos secundarios potencialmente letales, como vaccinia generalizada y posibilidad de secuelas cardiacas, complica las recomendaciones para la vacunación contra la viruela en ausencia de enfermedad conocida.¹⁸

El tratamiento recomendado para bioterrorismo con microorganismos normalmente no se aprueba para niños o para mujeres embarazadas o que alimentan al seno materno. En muchas situaciones, estas recomendaciones pueden pasarse por alto cuando el riesgo de infección y sus consecuencias excede el riesgo de los fármacos o de la vacuna. Algunos ejemplos incluyen el uso de ciprofloxacina en niños con exposición a carbunco. Es obligado preparar una explicación de este concepto para pacientes y padres de pacientes.

PLANES PARA DISPOSICIÓN DE CADÁVERES

Un gran número de pacientes fallecidos impone una carga a cualquier institución de salud, en especial cuando la muerte fue causada por una enfermedad contagiosa. En incidentes intencionales, los requerimientos forenses complican aún más la situación, porque los cuerpos se consideran “evidencia” y deben ser procesados a través de un médico forense. En consecuencia, la disposición de cadáveres debe atenderse en un anexo específico del plan de operaciones de urgencias hospitalarias.