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Las lesiones por radiación pueden ocurrir localmente o como consecuencia de contaminación externa, contaminación interna o radiación corporal total. Tales lesiones pueden presentarse en combinación y estar relacionadas con quemaduras térmicas y traumatismos. En el cuadro 11-8 se presenta un resumen de las recomendaciones para el tratamiento médico de las víctimas de radiación.
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DESCONTAMINACIÓN DE LOS PACIENTES CON CONTAMINACIÓN EXTERNA
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Un paciente sufre contaminación externa cuando tiene depósitos físicos de material radiactivo en su piel o ropa. La dosis de radiación por contaminación externa, ya sea al paciente o al personal médico rara vez es significativa. La diseminación de la contaminación en el medio ambiente y la posibilidad de introducirlo al cuerpo de una persona son los principales riesgos con la contaminación externa.
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Muchos hospitales tienen equipos para medición de radiación para su uso en eventos de radiación. No es crucial de inmediato conocer la identidad del radionúclido; sin embargo, es importante establecer si el compuesto radiactivo emite radiación β-γ, α o ambas. Los equipos utilizados a menudo para medición de la radiación detectan con facilidad radiación β y γ. La detección de radiación α requiere equipo especial y técnicas de vigilancia cuidadosas y sólo debe ser realizada por personal capacitado. Puede encontrarse más información sobre el uso de equipos para vigilancia de la radiación y cómo realizar la medición de la radiación en la página electrónica http://orise.orau.gov/reacts/guide/detect.htm
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Los individuos que resultan positivos en la búsqueda de radiación, deben recibir irrigación de las heridas y orificios corporales por el riesgo de absorción sistémica. El resto del cuerpo puede ser descontaminado con jabón suave y agua. No se recomienda el frotamiento enérgico, porque el daño a la piel puede facilitar la absorción. Los pacientes deben ser revisados después de cada intento de descontaminación. Si persiste la radiactividad, el personal debe sospechar contaminación retenida en pliegues cutáneos o bien contaminación interna (absorción, inhalación o ingestión). Los pacientes que no pueden ser descontaminados por completo porque el material radiactivo se ha inhalado, absorbido o ha penetrado los tejidos deben ser llevados con el equipo para apoyo en eventos de radiación (cuadro 11-6). Puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico o la ablación si la contaminación está incrustada en la herida.
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Si no se cuenta con equipos para medición de la radiación a la llegada de las víctimas, los pacientes deben ser sometidos a descontaminación y después revisados en busca de contaminación residual cuando se cuente ya con el equipo de vigilancia.
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TRATAMIENTO DE LAS LESIONES LOCALES POR RADIACIÓN
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La atención en el servicio de urgencias de las lesiones cutáneas por radiación localizada se limita a la administración de analgésicos, atención habitual de la herida y, si está indicado, el envío para tratamiento quirúrgico.8,9 No se requiere el tratamiento hospitalario. Sin embargo, es esencial la vigilancia estrecha. Puede ser de utilidad la fisioterapia y el uso de férulas para prevenir contracturas y conservar el arco de movimientos articulares. Estos pacientes deben vigilarse en forma cuidadosa en busca de hemorragia, infección y necrosis. Además, es necesaria la vigilancia estrecha y prolongada por la posible aparición de cambios neoplásicos cutáneos tardíos.
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TRATAMIENTO DE LA RADIACIÓN CORPORAL TOTAL
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En la mayor parte de los casos los pacientes que han estado expuestos a una fuente externa de radiación penetrante no son radiactivos ni están contaminados. El tratamiento de las personas con radiación en las salas de urgencias se dirige a aliviar los síntomas de la fase prodrómica. Se ha utilizado metoclopramida para el control de la náusea y vómito con cierto éxito, pero algunos estudios han demostrado que los antagonistas de los receptores 3 de 5-hidroxitriptamina (p. ej., ondansetrón, 10 mg por vía intravenosa cada 4 a 6 h o bien, 8 mg por vía oral tres veces al día) son más eficaces para controlar los síntomas gastrointestinales.10 Tal vez no deban administrarse antieméticos profilácticos, porque el inicio del vómito es importante para conocer la dosis de radiación. Podría ser necesaria la administración de ansiolíticos o analgésicos. El tratamiento médico no ha tenido éxito en unos pocos casos documentados con dosis altas de radiación que causan daño importante al tubo digestivo, al aparato cardiovascular o al SNC, pero deben aplicarse medidas para comodidad del paciente. La supervivencia es posible para individuos con dosis bajas de radiación que resulta en la forma hematopoyética del ARS.
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La dosimetría biológica es el proceso de obtener datos y muestras para el cálculo de la dosis y es un aspecto fundamental para la planificación del tratamiento hospitalario y para predecir la evolución clínica. El tiempo de inicio de todos los síntomas clínicos, en especial la náusea y vómito, deben observarse y documentarse con gran cuidado. El primer indicador en los estudios de laboratorio de daño biológico por radiación es la disminución notable en el número de linfocitos periféricos, a menudo en las 8 h siguientes a la exposición. También son de gran importancia los análisis biológicos en busca de aberraciones cromosómicas.
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El objetivo final del tratamiento a largo plazo es proporcionar tratamiento de sostén durante el periodo de deficiencia de defensas contra la infección y la hemorragia hasta que ocurre la recuperación de la médula ósea. El tratamiento de sostén puede incluir la administración de líquidos intravenosos, hemoderivados, nutrición parenteral total, aislamiento inverso, antibióticos profilácticos y medicamentos antimicóticos.
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Un mes después de una exposición significativa a radiación puede esperarse anemia, granulocitopenia y trombocitopenia (fig. 11-1). Se han utilizado factores estimuladores de las colonias hematopoyéticas y trasplantes de células progenitoras para corregir la supresión de médula ósea en las víctimas.11,12
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PACIENTES CON CONTAMINACIÓN INTERNA
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Los materiales radiactivos penetran al cuerpo por tres vías principales: inhalación, ingestión o absorción a través de mucosas contaminadas o piel lesionada. La administración inapropiada de radiofármacos es una fuente potencial de contaminación interna que puede ocurrir en el entorno hospitalario. Los materiales radiactivos con depósito interno continuarán produciendo radiación a los tejidos hasta la desintegración a un isótopo estable o al ocurrir su eliminación biológica. A diferencia de la contaminación externa, es importante la identificación del radionúclido específico para decidir el método de tratamiento. Los radionúclidos depositados internamente se identifican por radioanálisis de muestras obtenidas de narinas, orofaringe, heridas, esputo, orina y muestras de heces. Todas las excreciones corporales de pacientes con contaminación interna deben recolectarse por varios días para la medición repetida y vigilancia de las tasas de eliminación del radionúclido.
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Cuando no se conoce el radionúclido que causó la contaminación, la identificación por laboratorio radioquímico del isótopo puede tomar varios días. Antes de obtener la identificación, deben iniciarse métodos para la eliminación de los radionúclidos encontrados más a menudo y que se sospecha podrían haber participado en un evento de radiación en particular. Los planes de tratamiento deben elaborarse en combinación con un especialista en radiación (véase la sección Sitios para asistencia, en esta página).
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Tratamiento para eliminación del radionúclido Una vez que el material radiactivo cruza hacia los líquidos extracelulares, ha ocurrido la incorporación y es más difícil la eliminación. Los métodos para eliminación del radionúclido incluyen el uso de agentes bloqueadores, dilución de isótopos, desplazamiento, sustancias para movilización y quelación (cuadro 11-9).
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Cuando una mujer embarazada se expone a radiación ionizante, debe tenerse consideración especial por el neonato, que es radiosensible.13,14 Las células fetales están en gran medida indiferenciadas y en etapa proliferativa intensiva y por tanto tienen mayor radiosensibilidad, lo que depende de la fase de la gestación. En las semanas 0 a 2 después de la concepción, existe un fenómeno de “todo o nada”. La radiación durante este periodo por lo común ocasiona la muerte con reabsorción del producto de la concepción sin daños evidentes. Este fenómeno es el resultado de que los blastómeros de las primeras células pluripotenciales permiten que las células lesionadas sean sustituidas por las células restantes cuando el daño no es muy amplio. Después de dos semanas de embarazo, inicia la organogénesis y el embrión se encuentra en riesgo de malformaciones congénitas. El riesgo es mayor para sistemas orgánicos particulares que se encuentran bajo desarrollo al momento de la exposición a la radiación. Después de siete semanas, se ha completado la mayor parte de la organogénesis, con la excepción del SNC. El SNC tiene susceptibilidad continua a la radiación durante el periodo fetal temprano.
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Los datos derivados de los supervivientes de la bomba atómica de Japón sugieren que las lesiones más comunes in utero se relacionan con el SNC, en particular la microcefalia y retraso mental. Otras malformaciones, como restricción del crecimiento y defectos oculares, se han reportado con menos frecuencia.
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Si la dosis letal se encuentra por arriba de 500 mrem (5 mSv), en particular durante el periodo vulnerable de las ocho a las 15 semanas de gestación, debe considerarse la posibilidad de riesgos tales como daño al SNC o defectos del crecimiento. En tal caso, debe consultarse un médico con experiencia en lesiones por radiación para que proporcione asesoría a los padres.