CAPÍTULO 14: Reanimación de recién nacidos

Se requieren ciertas medidas de reanimación del recién nacido en casi 10% de los nacimientos; la reanimación extensa es necesaria en casi 1%. Es necesario reanimar en la sala de partos a más del 50% de la población de alto riesgo conformada por recién nacidos con peso muy bajo al nacer (<1 500 g). Con la vigilancia adecuada antes y durante el parto es posible identificar la necesidad potencial de reanimación activa al nacer desde antes del parto. Infortunadamente, la llegada de un recién nacido a la sala de urgencias nunca se planea. En este capítulo se revisan los principios de la reanimación de urgencia de los recién nacidos.

La transición de la vida intrauterina es un periodo peligroso. Incluso el proceso del trabajo de parto normal impone un estrés considerable a la unidad fetoplacentaria. El flujo sanguíneo y, por tanto, el aporte sanguíneo, experimentan una disminución transitoria durante las contracciones uterinas. Cuando existe, la compresión del cordón umbilical afecta aún más el flujo sanguíneo. Aunque las imágenes ecográficas prenatales y durante el parto, junto con la vigilancia del tono cardiaco fetal, ha permitido un mejor cuidado del bienestar fetal, todavía es inexacta la predicción del estado fetal al nacer. Las complicaciones del trabajo de parto, como el trabajo de parto prematuro, la rotura prolongada de membranas o ambos; la posición fetal pélvica o transversa; el desprendimiento placentario, y los problemas con el cordón umbilical, como su posición nucal (cordón dispuesto alrededor del cuello) o los nudos verdaderos en el cordón, aumentan mucho el riesgo para el feto. Para obtener una descripción más detallada, véase el capítulo 105, Parto de urgencia.

Una vez que ocurre el parto, el recién nacido todavía enfrenta varios riesgos durante su transición a la vida extrauterina. Los requerimientos de esta transición incluyen el inicio de la respiración, absorción del líquido pulmonar, reducción de la resistencia en la vasculatura pulmonar para permitir el flujo en el circuito vascular pulmonar y cierre del conducto arterioso. La transición del ambiente intrauterino estéril al mundo extrauterino plagado de bacterias impone una carga potencial más al recién nacido.

Debe hacerse un interrogatorio breve a la madre que incluye la fecha de última menstruación y cálculo de edad gestacional; número de embarazos previos y de hijos vivos; antecedente de diabetes, hipertensión o problemas relacionados con el embarazo; atención prenatal (sí/no); antecedente de rompimiento prematuro de membranas, fiebre y líquido teñido con meconio.

REGULACIÓN TÉRMICA

Incluso antes de iniciar el ABC de la reanimación, se coloca al recién nacido en un ambiente que le brinde un clima térmico neutral mediante una fuente de calor radiante precalentada. Se coloca al lactante de espaldas en el calentador. Luego se le seca con suavidad con una toalla tibia mientras se hacen los preparativos para iniciar la reanimación. La temperatura normal de los recién nacidos de peso muy bajo al nacer se mantiene mejor si se les coloca en bolsas de polietileno diseñadas para tal fin. También debe evitarse la hipertermia, ya que puede ocasionar apnea y agravar la lesión hipóxica-isquémica.

LIMPIAR LA VÍA RESPIRATORIA

La colocación de la cabeza en posición de olfateo ayuda a abrir la vía respiratoria.

Se aspiran la boca y nariz con una perilla o dispositivo de aspiración mecánica con un catéter de aspiración 8F. Entonces puede calcularse la calificación Apgar. Si el lactante está llorando, su coloración es rosada, respira en forma espontánea y su frecuencia cardiaca (HR, heart rate) es mayor de 100 latidos por minuto (lpm), es probable que no se necesite más tratamiento.

SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE APGAR AMPLIADO

El sistema de calificación de Apgar se ha usado por generaciones para ayudar al personal médico en la valoración de los recién nacidos y de su respuesta a la reanimación. El recién nacido se evalúa al primer minuto y luego al quinto con respecto a HR, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color. Si la calificación de Apgar a los 5 min es <7, la calificación se repite a intervalos de 5 min hasta obtener una calificación de 7 o más. El sistema de calificación de Apgar ampliado incluye una sección para documentar las medidas de reanimación (cuadro 14-1).¹

EQUIPO

La reanimación adecuada del recién nacido requiere equipo accesible (cuadro 14-2).

La reanimación del recién nacido se enfoca casi de manera exclusiva en la atención del daño respiratorio primario. Al nacer, se limpian las secreciones de la boca y la nariz con una perilla, equipo de aspiración mecánica de pared con un catéter para aspiración calibre 8F o ambos. Si el recién nacido se encuentra apneico o bradicárdico (HR <100 lpm) y requiere asistencia ventilatoria, es probable que la ventilación con mascarilla y bolsa resuelva el problema. De lo contrario, se realiza intubación endotraqueal. Si no es posible la intubación endotraqueal inmediata, la ventilación con mascarilla y bolsa sirve como medida temporizadora hasta la intubación exitosa.

VÍA RESPIRATORIA Y RESPIRACIÓN

Antes que el recién nacido respire por primera vez, debe revisarse si existe meconio en el líquido amniótico.

Meconio La presencia de meconio en el líquido amniótico durante el parto conlleva riesgo de aspiración. Aunque se observa meconio en 15 a 20% de los partos, la aspiración de líquido teñido de meconio es relativamente rara. Sin embargo, la aspiración de meconio puede ocasionar compromiso respiratorio grave e hipertensión pulmonar persistente.

La intubación endotraqueal con succión traqueal directa está indicada en todos los partos con meconio en los que el recién nacido esté flácido y con respuesta débil al nacer (véase Intubación endotraqueal después en este capítulo). Luego de la intubación, se aspira la tráquea y se administra oxígeno al 100% con flujo libre. A continuación se conecta un aspirador plástico de meconio a la cánula endotraqueal y se aplica la succión de pared a 80 a 100 mmHg mientras la cánula endotraqueal se retira despacio de la vía respiratoria. Este procedimiento se repite hasta que ya no se extrae meconio. Si no se cuenta con un aspirador de meconio, la aspiración directa de la vía respiratoria puede hacerse con un catéter para succión de calibre grande hasta que la vía respiratoria quede libre de meconio. Si el lactante continúa muy deprimido después de extraer el meconio, se detiene la succión y se inicia la reanimación activa.

Ventilación con mascarilla y bolsa Al principio, el recién nacido apneico, bradicárdico (<100 lpm) o con ambos rasgos a la vez, debe recibir estimulación y oxígeno. Si estas maniobras no tienen éxito después de 30 s, debe iniciarse la ventilación con presión positiva, se comienza con la ventilación mediante mascarilla y bolsa. Se utiliza una mascarilla con sello hermético y se ventila a 40 a 60 respiraciones por minuto (rpm).

En el recién nacido prematuro (<32 semanas), en el cual la toxicidad por oxígeno podría causar lesión oxidativa en los pulmones inmaduros y las retinas, se inicia la ventilación con mascarilla-válvula-bolsa con aire ambiental, oxígeno mezclado u oxígeno al 100%. Si en un principio se intenta la reanimación con aire ambiental, pero es infructuosa, se agrega oxígeno complementario. La reanimación mediante bolsa y mascarilla con aire ambiental puede ser tan exitosa como el uso de oxígeno al 100% en el recién nacido apneico.^2,3 Por ahora se carece de datos convincentes sugestivos de que la exposición breve al oxígeno al 100% en el lactante prematuro produzca lesión irreversible por oxitoxicidad. Sin embargo, todavía existe controversia sobre el uso de oxígeno al 100% durante la reanimación de lactantes prematuros. Como la oxitoxicidad representa un problema potencial menor en el recién nacido de término, debe usarse oxígeno al 100% en su reanimación inicial.

Es posible que se requiera una presión de insuflación inicial de 30 a 35 cm de agua (cmH₂O) por un periodo breve a fin de expandir los pulmones al principio de la ventilación con bolsa y mascarilla en algunos recién nacidos de término. Casi siempre es suficiente una presión inicial de 20 a 25 cmH₂O para la mayoría de los lactantes prematuros. Una presión de insuflación para mantenimiento de 20 cmH₂O casi siempre es efectiva y ayuda a evitar el exceso. Las presiones de insuflación excesivas pueden causar neumotórax y afectar mucho la reanimación.

Hay que revisar en forma visual la elevación torácica suficiente como evidencia de la ventilación adecuada con mascarilla y bolsa. La reanimación exitosa con mascarilla y bolsa eleva la HR a más de 100 lpm; mejora el color y el tono muscular, y normaliza la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso, análisis de gases sanguíneos o ambos.

Existen varios dispositivos para lograr la ventilación adecuada, incluidas bolsas infladas por flujo, bolsas que se inflan en forma automática o el uso de un reanimador con pieza en T. Por lo general se prefieren las bolsas con insuflación por flujo; las que se inflan en forma automática son mejores si no se cuenta con aire u oxígeno complementario. Debe tenerse cuidado cuando se usa una bolsa de insuflación automática, ya que podrían rebasarse las presiones para activación de la válvula si se aplica presión excesiva. Los reanimadores con pieza en T tienen la ventaja de aplicar una presión consistente con cada respiración artificial.

Las mascarillas laríngeas que se ajustan sobre la entrada de la laringe se usan a menudo en pacientes de mayor edad y son efectivas en los recién nacidos más grandes. Sin embargo, casi nunca están indicadas en el recién nacido y hay pocos datos sobre su empleo en recién nacidos prematuros.

Intubación endotraqueal • Finalidad del procedimiento En ausencia de mejoría con la ventilación mediante mascarilla y bolsa, está indicada la inserción de cánula endotraqueal y ventilación. Otras posibles indicaciones para la intubación endotraqueal en el recién nacido incluyen: 1) aspiración traqueal de meconio (como se explicó antes en la sección Meconio); 2) necesidad concomitante de compresiones torácicas; 3) administración de medicamentos endotraqueales; 4) hernia diafragmática congénita conocida o sospechada (para no inflar el estómago e intestino situados en el tórax), y 5) peso extremadamente bajo al nacer (<1 000 g).⁴

Equipo Hay que prepararse con cánulas endotraqueales de dos tamaños distintos según la edad gestacional supuesta y el peso fetal calculado (cuadros 14-3 y 14-4). No deben usarse cánulas endotraqueales opacas o ahusadas. Las cánulas opacas ocultan la aparición de vapor de agua en la cánula, lo cual indica la colocación correcta de la misma; también oculta la aparición de contenido gástrico, que indica la colocación esofágica incorrecta. Las cánulas ahusadas pueden dañar las cuerdas vocales y dificultan la aspiración en la cánula. Si el tiempo lo permite se corta antes la cánula endotraqueal en la parte proximal, en la marca de 13 cm en el sitio para el adaptador de la cánula. Esto elimina la necesidad de hacerlo después, cuando el recién nacido ya esté intubado. Las cánulas no cortadas crean un “espacio muerto” excesivo y tienden a torcerse. El estilete no es esencial, pero permite la intubación más sencilla porque brinda más rigidez y una mejor curvatura cóncava a la cánula endotraqueal relativamente blanda. Hay que asegurarse que la punta del estilete no rebase el extremo de la cánula para evitar la perforación traqueal.

Preparación y posición La clave para la intubación endotraqueal exitosa en el recién nacido es la visualización adecuada de las cuerdas vocales antes de insertar la cánula. Antes de intentar la intubación se oxigena al recién nacido con ventilación mediante bolsa y mascarilla con oxígeno al 100%, y se coloca la cabeza del lactante en “posición de olfateo”, con el cuello en extensión ligera.

Técnica Durante el procedimiento se mantiene el flujo continuo de oxígeno. Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda, sobre todo con los dedos pulgar, índice y medio, para que el quinto dedo pueda aplicar presión cricoidea y ayude a abrir las cuerdas vocales. Se abre la boca del recién nacido con los dedos índice y medio de la mano derecha. El profesional debe resistirse a utilizar la hoja del laringoscopio para esta tarea, ya que puede causar traumatismo al borde alveolar.

Luego se coloca la hoja del laringoscopio con suavidad sobre el lado derecho de la lengua en la bucofaringe y se avanza hasta el nivel de la valécula, precisamente anterior a la epiglotis. En este momento, se eleva toda la hoja del laringoscopio, con tracción hacia arriba en dirección en la que apunta el mango del laringoscopio (figs. 14-1 y 14-2).⁴

No debe balancearse el laringoscopio hacia uno mismo, ya que eso disminuiría la visualización y podría dañar el borde alveolar. Con la aplicación de presión cricoidea externa, ya sea con el quinto dedo izquierdo o con la ayuda de un asistente, las cuerdas vocales deben abrirse y visualizarse por completo. La cánula endotraqueal puede introducirse con suavidad por las cuerdas vocales y avanzarse hasta que la guía de cuerdas vocales (una marca lineal oscura a 2 a 3 cm del extremo de la cánula endotraqueal) esté al nivel de las cuerdas vocales. A ese nivel, el extremo de la cánula estará en la posición adecuada entre las cuerdas vocales y la carina.

Confirmación del acomodo de la cánula La colocación de la cánula endotraqueal dentro de la tráquea puede identificarse mediante la visualización de vapor de agua en la cánula, observación de la elevación torácica, auscultación de ruidos respiratorios iguales en ambos campos pulmonares y la detección de cambio de color en un detector de CO₂.

Una regla práctica y precisa para la colocación correcta de la cánula es: sumar 6 al peso del recién nacido (en kg) y colocar la marca de la cánula correspondiente a esos centímetros en los labios del lactante. Por lo tanto, la situación apropiada de la cánula endotraqueal para un recién nacido de 1 kg es con la marca de 7 cm (6 + 1) en los labios. La confirmación radiográfica es definitiva.

Complicaciones Es frecuente la intubación del bronquio principal derecho, sobre todo en manos poco experimentadas; en ese caso, los ruidos respiratorios son desiguales (derecho > izquierdo) y la elevación torácica es asimétrica. Cuando se sospecha intubación del bronquio principal derecho, se retira la cánula 0.5 cm por vez hasta que se ausculten ruidos respiratorios iguales. Los ruidos respiratorios más intensos en la auscultación gástrica son muy sugestivos de intubación esofágica. Si un recién nacido mejora después de la intubación endotraqueal y ventilación, pero se descompensa poco después, considérese la posibilidad de desalojo de la cánula, lo que amerita nueva intubación. Si la descompensación clínica se acompaña de ruidos respiratorios asimétricos, respiraciones “en sube y baja” de un lado al otro o ambos, considérese la posibilidad de neumotórax.

En el recién nacido con hipoperfusión, es posible que los dispositivos para detección de CO₂ no detecten el cambio de color a pesar de la intubación endotraqueal debido al deficiente intercambio de gases. En este caso, se fija parcialmente la cánula endotraqueal con cinta adhesiva y se confirma su posición mediante visualización laringoscópica directa.

CIRCULACIÓN

Si a pesar de la ventilación asistida durante 30 s el recién nacido permanece con bradicardia grave y frecuencia cardiaca <60 lpm, se inician compresiones torácicas. Hay que aplicar compresiones torácicas en el tercio inferior del esternón, hasta una profundidad aproximada de un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. La fase de compresión debe ser un poco más corta que la fase de relajación para permitir el llenado cardiaco. También es importante evitar las compresiones y ventilación simultáneas. Cada ciclo consiste en tres compresiones torácicas y una respiración; un total de 90 compresiones a 30 rpm.

Existen dos técnicas para realizar las compresiones torácicas.⁴ En la técnica de “dos pulgares”, el tórax se comprime con ambos pulgares mientras el resto de los dedos rodean la espalda del recién nacido. En la técnica de “dos dedos”, los dedos índice y medio del operador comprimen el tercio inferior del esternón, a menudo mientras la otra mano sostiene la espalda del neonato. Aunque hay algunos datos que sugieren la superioridad de la técnica con “dos pul-gares” para generar presiones sistólicas máximas más elevadas, la técnica de “dos dedos” a menudo es más práctica si un colega intenta al mismo tiempo la cateterización de un vaso umbilical.

Las compresiones torácicas deben detenerse cuando la frecuencia cardiaca rebase los 60 lpm. Una vez que se suspenden las compresiones torácicas, la velocidad de la ventilación debe incrementarse a 40 a 60 respiraciones/min, ya que no existe la interferencia por las compresiones torácicas. La ventilación con presión positiva puede reducirse poco a poco cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 100 lpm y si el recién nacido ya respira en forma espontánea.

Si la bradicardia continúa a pesar de la ventilación con bolsa-mascarilla seguida de intubación endotraqueal, ventilación y compresiones torácicas, se administran líquidos y fármacos por el acceso vascular. Puede administrarse epinefrina por vía endotraqueal si no hay un acceso vascular (véase Fármacos después en este capítulo).

Acceso vascular El sitio más accesible para el acceso vascular de urgencia en el recién nacido es la vena umbilical. La vena umbilical se distingue con facilidad de las dos arterias umbilicales por su orificio más grande y pared más delgada, en comparación con las arterias más pequeñas de paredes más gruesas (fig. 14-3).

Preparación Con técnica estéril, se anuda firmemente el cordón umbilical en su base. La ligadura puede ajustarse en caso necesario para evitar que rezumen los vasos umbilicales una vez que el cordón se corte con el bisturí. Luego se corta el cordón debajo de la pinza umbilical que se colocó al nacimiento, lo que deja un muñón umbilical de 1 a 2 cm.⁵

Técnica Se irriga un catéter umbilical 3.5 o 5F con solución salina normal. A continuación se conecta el catéter ya irrigado con una jeringa de 3 ml con una válvula de tres vías. Se avanza el catéter en la vena umbilical hasta que se observe flujo libre de sangre, punto que será inferior al nivel del hígado. En ese momento, el catéter puede usarse para expansión de volumen y administración de fármacos.

Al final, la posición ideal para el catéter venoso umbilical es la vena cava inferior, por arriba del hígado y el diafragma, pero debajo del corazón, al nivel de T7 a T8 (fig. 14-3). Para alcanzar esta posición, se mide la longitud desde la apófisis xifoides al ombligo y se le suman 1 a 2 cm, o se mide la longitud corporal total, se divide entre 6 y se le suman 1 a 2 cm. La posición del catéter puede confirmarse con una radiografía después de la reanimación del paciente.

Si se coloca un catéter arterial umbilical con fines de vigilancia, la posición final ideal del catéter es entre T6 y T10 (línea alta) o L2 a L4 (línea baja). Para colocar una línea alta, se mide la longitud corporal total (cm), se divide entre 3 y se suman 1 a 2 cm, o se mide la distancia entre el hombro y el ombligo (cm) y se le suman 1 a 2 cm.

Expansión de volumen La hipovolemia, anemia o ambas al nacer, pueden resultar de la placenta previa, desprendimiento placentario, transfusión fetomaterna o falta de la “transfusión” placentaria normal al nacer, debido a la obstrucción al flujo sanguíneo del cordón umbilical (o sea, oclusión o corte demasiado temprano del cordón). Aunque es rara, también puede haber pérdida sanguínea significativa debida a hemorragia interna en el recién nacido. Las manifestaciones clínicas de la hipoperfusión en el recién nacido son llenado capilar lento (el normal es de 1 a 2 s), pulsos débiles, color pálido y, tal vez, dificultad respiratoria e hipotonía. Es probable que la hipotensión no sea evidente.

La solución salina normal es el expansor de volumen de elección. En la mayor parte de las situaciones se recomienda un volumen inicial de 10 ml/kg en bolo IV lento durante 5 a 10 min. Si se sospecha pérdida sanguínea significativa (p. ej., desprendimiento placentario con una pérdida sanguínea abundante visible), está indicado infundir 20 ml/kg. Si se sospecha una pérdida sanguínea aguda, la sangre O Rh-negativa es una excelente elección para la expansión de volumen. Debe evitarse la expansión rápida de volumen en el recién nacido prematuro, ya que esto podría aumentar la probabilidad de hemorragia intracraneal significativa.

Véase el cuadro 14-5.

EPINEFRINA

La epinefrina está indicada para el tratamiento de la asistolia o una frecuencia cardiaca que permanezca en 60 o menos a pesar de la ventilación efectiva con oxígeno al 100% y compresiones torácicas por más de 30 s. La dosis recomendada de epinefrina es 0.01 a 0.03 mg/kg (0.1 a 0.3 ml/kg) en bolo IV de una solución 1:10 000. Después de la epinefrina IV se hace una irrigación con solución salina normal para asegurar que todo el fármaco llegue a la circulación. La epinefrina puede repetirse cada 5 min en caso necesario. No se recomienda una dosis alta IV, ya que no es más efectiva que la dosis estándar y podría causar daños cerebral y cardiaco.

Es mejor reservar la epinefrina endotraqueal para usar sólo mientras se intenta establecer el acceso vascular. La dosis recomendada para la administración endotraqueal de epinefrina es 0.03 a 0.1 mg/kg (0.3 a 1 ml/kg) por vía endotraqueal de una solución 1:10 000. Luego de la epinefrina endotraqueal debe seguirse con varias respiraciones con presión positiva para facilitar la dispersión del fármaco en los pulmones, lo que mejora la absorción sistémica.

BICARBONATO DE SODIO

El uso de bicarbonato de sodio en una etapa muy temprana de la reanimación es controvertida, sobre todo en el neonato con ventilación inadecuada.⁶ Una vez que se establece la ventilación adecuada, puede administrarse bicarbonato de sodio, 1 a 2 meq/kg de una solución al 4.2% (0.5 meq/ml), que equivale a 2 a 4 ml/kg. Esto ayuda a contrarrestar la constricción vascular pulmonar y el efecto inotrópico negativo de la acidosis. La mejoría se juzga con el cuadro clínico y el análisis de gases sanguíneos.

El bicarbonato de sodio administrado mientras los pulmones del recién nacido todavía no están bien ventilados puede causar mayor retención de CO₂. Una vez que se asegura la ventilación adecuada, el CO₂ puede eliminarse en forma satisfactoria de los pulmones.

NALOXONA

La naloxona, el antagonista opioide, está indicado para revertir la depresión respiratoria en el recién nacido, sólo si se cumplen las dos condiciones siguientes: 1) depresión respiratoria persistente después de la resolución de la bradicardia y color deficiente durante la ventilación con presión positiva, y 2) administración materna de narcóticos en las 4 h previas al parto. La naloxona está contraindicada en el recién nacido cuando se sospecha adicción materna a narcóticos, ya que podría causarle convulsiones al recién nacido.⁷ La dosis recomendada de naloxona es 0.1 mg/kg (0.4 mg/ml) por vía IV. La intramuscular es una vía de administración de la naloxona aceptable, pero el inicio de la acción se retrasa; la administración endotraqueal no está indicada. La semivida del fármaco es menor que la de los opioides a los que debe contrarestar. Por lo tanto, debe vigilarse de cerca al neonato para detectar la apnea recurrente y hay que considerar el tratamiento adicional con naloxona si recurre la apnea o la hipoventilación.

CIANOSIS

La cianosis es un hallazgo frecuente en el recién nacido. El primer paso es diferenciar entre sus variantes central y periférica.

Manifestaciones clínicas • Exploración física La cianosis periférica, o acrocianosis, es un hallazgo normal en los primeros días de edad por la inestabilidad vasomotora, no requiere evaluaciones ni intervenciones específicas. La cianosis central es la localizada en las mucosas, labios, lengua y piel; indica la presencia de al menos 4 a 5 g/100 ml de hemoglobina no saturada. El recién nacido muy anémico puede encontrarse pálido, pero no cianótico si la concentración de hemoglobina no saturada es menor al umbral de 4 a 5 g/100 ml.

La pauta respiratoria aporta en repetidas veces datos valiosos sobre la causa de la cianosis (cuadro 14-6). En la auscultación, los ruidos respiratorios disminuidos en un lado del tórax con retracciones se relacionan con neumotórax o una tumoración en el tórax. La disminución bilateral de los ruidos respiratorios con retracciones sugiere obstrucción de la vía respiratoria superior. El estridor también sugiere una causa en la vía respiratoria superior. Los estertores y roncus pueden encontrarse en la neumonía, síndrome de insuficiencia respiratoria o síndrome por aspiración de meconio.

El conocimiento minucioso del diagnóstico diferencial de la cianosis permite al médico realizar una valoración organizada y relativamente rápida, hacer un diagnóstico oportuno e instituir un plan terapéutico apropiado (cuadro 14-6).

La medición simultánea de los gases sanguíneos arteriales preductales (p. ej., aurícula derecha) y posductales (p. ej., en extremidad inferior o catéter arterial umbilical colocado distal al conducto arterioso) ayuda a diagnosticar la hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido. La Pao₂ posductal es mucho menor que la Pao₂ preductal. Puede usarse la oximetría de pulso preductal y posductal con la misma finalidad.

Una discrepancia entre la presión sanguínea de la extremidad superior y la inferior o la disminución de los pulsos femorales podría sugerir un diagnóstico de coartación aórtica. Los lactantes con coartación de la aorta a menudo tienen manifestaciones más tarde el primer día de edad o hasta el segundo día, con taquipnea y ausencia de pulsos femorales. Es importante señalar que los pulsos femorales son palpables al nacer, pero desaparecen después del cierre del conducto arterioso en presencia de coartación aórtica.

Los pacientes con síndrome de hipoplasia cardiaca izquierda podrían presentar pulsos deficientes en las cuatro extremidades, hipoperfusión y taquipnea después del periodo neonatal inmediato una vez que se cierra el conducto arterioso.

Evaluación La prueba de hiperoxia es un método rápido para ayudar a distinguir entre una causa cardiaca de cianosis y una no cardiaca. Se coloca al neonato bajo una campana con oxígeno al 100% durante 5 a 10 min. En los recién nacidos cianóticos con un trastorno pulmonar, la oxigenación mejora >20 mmHg y la Pao₂ asciende a más de 100 mmHg. No ocurre lo mismo en aquellos con un cortocircuito fijo secundario a cardiopatía congénita con cianosis o con un cortocircuito de derecha a izquierda por hipertensión pulmonar persistente neonatal.

Debe obtenerse una radiografía torácica para identificar algún trastorno pulmonar, anomalías en el flujo sanguíneo pulmonar y tamaño cardiaco anormal. Si la exploración física y la radiografía torácica no indican un diagnóstico particular, es necesario un ecocardiograma, el cual debe hacerse en la sala de urgencias durante la reanimación inicial.

Tratamiento Aunque la administración de oxígeno es la base del tratamiento para la cianosis, también debe tratarse la causa subyacente.

El recién nacido cianótico con síntomas respiratorios considerables debe intubarse y ventilarse. Son esenciales la vigilancia de los gases sanguíneos y la oximetría de pulso. Debe iniciarse una venoclisis con glucosa al 10% en agua a un ritmo de 3.3 ml/kg/h (80 ml/kg/24 h) si aún no transcurren las primeras 24 h de edad. Se vigila la glucemia al menos cada 30 a 60 min hasta que permanezca estable. Deben administrarse antibióticos como tratamiento presuntivo para la sepsis mientras se obtienen las pruebas de laboratorio adecuadas (biometría hemática completa con diferencial y plaquetas, hemocultivo, radiografía torácica y, tal vez, urocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo, proteína C reactiva).

Si después de la exploración inicial y las pruebas no es posible descartar una cardiopatía cianótica, debe considerarse prostaglandina E₁ en infusión continua, 0.05 a 0.1 μg/kg/min, para mantener la permeabilidad del conducto. Debe obtenerse una consulta con el cardiólogo pediatra para establecer la velocidad de infusión, sobre todo mientras se espera la confirmación ecocardiográfica de una lesión cianógena dependiente del conducto.

NEUMOTÓRAX

Las fugas de aire pulmonar son más frecuentes en los recién nacidos con síndrome de insuficiencia respiratoria, síndrome por aspiración de meconio, neumonía, hipoplasia pulmonar y hernia diafragmática congénita. Puede haber un neumotórax en el recién nacido por lo demás normal durante los primeros minutos después de nacer debido al aumento de la presión intratorácica creado por el inicio de la respiración en los pulmones neonatales llenos de líquido. El aire también puede disecar el intersticio pulmonar, mediastino, pericardio, peritoneo y espacio subcutáneo. Además, el neumotórax puede ser yatrógeno por el empleo exagerado de la bolsa durante la reanimación, sobre todo cuando ya hay afección pulmonar. Desafortunadamente, los trastornos que causan neumotórax con mayor frecuencia también se relacionan con insuficiencia respiratoria y cianosis, lo que retrasa la sospecha y el diagnóstico de neumotórax.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico Existen taquicardia y taquipnea. En la auscultación, los ruidos respiratorios disminuyen del lado del neumotórax. Si existe neumotórax a tensión es probable que los ruidos cardiacos se desplacen al lado contrario del neumotórax. La transiluminación torácica con una luz brillante ayuda a establecer el diagnóstico (se “ilumina” el aire pleural) en una urgencia. Por lo general, el neumotórax resulta aparente en la radiografía torácica.

Tratamiento El tratamiento del neumotórax depende de su magnitud y la tensión que crea en el espacio pulmonar. Un neumotórax pequeño sin tensión puede mantenerse en observación sin evacuación. En un recién nacido de término o casi de término, la técnica de lavado con nitrógeno, en la que se coloca al lactante bajo una campana de oxígeno al 100% durante 6 a 12 h, casi siempre permite la eliminación acelerada de la fuga de aire. Esta técnica está contraindicada en prematuros por la preocupación de la toxicidad por el oxígeno para los pulmones y las retinas.

El neumotórax a tensión es una urgencia médica que requiere una respuesta rápida y definitiva para evitar el daño respiratorio grave, colapso cardiovascular por retorno venoso anormal al corazón y, tal vez, la muerte. En el recién nacido prematuro, el neumotórax a tensión también está muy relacionado con hemorragia intracraneal subsiguiente, tal vez por efecto retrógrado venoso hacia la circulación cerebral.

La evacuación de urgencia de un neumotórax a tensión debe realizarse con un catéter percutáneo calibre 18 o 20. Se instila anestésico local en el sitio de inserción antes del procedimiento. Después de elevar el lado afectado del neonato se introduce el catéter en el cuarto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior, que debe corresponder con la línea de la tetilla. Una vez que se penetra el espacio pleural, se retira la aguja y se conecta el catéter a una válvula de tres vías unida con una jeringa de 10 o 20 ml. La válvula se abre hacia la jeringa y se aspira el aire pleural. Es posible evacuar más de una jeringa de aire si el neumotórax es grande. Debe observarse mejoría clínica después de retirar el aire pleural. Luego puede colocarse una sonda torácica 12F o un catéter espiral 8.5F.

HIPOGLUCEMIA

En las primeras horas después del nacimiento, la hipoglucemia se define como una concentración <30 a 35 mg/100 ml en el recién nacido prematuro y <35 a 40 mg/100 ml en uno de término. Una vez que el lactante se estabiliza, la glucemia debe ser >40 mg/100 ml. Los factores de riesgo para la hipoglucemia en el neonato incluyen premadurez, peso bajo al nacer (<2.5 kg), talla chica para la edad gestacional, talla grande para la edad gestacional (>4 kg), hijo de madre diabética, hipotermia, sepsis y estrés durante el parto.

Manifestaciones clínicas Los síntomas de la hipoglucemia son muy variados, incluyen temblor, irritabilidad, letargo, hipotonía, apnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, llanto de tono agudo y convulsiones. Es posible que los recién nacidos hipoglucémicos permanezcan asintomáticos a pesar de concentraciones muy bajas de glucosa.

Al principio, la hipoglucemia leve en un recién nacido por lo demás normal se trata con la alimentación. La hipoglucemia significativa (<25 a 30 mg/100 ml) debe tratarse de inmediato con un bolo de glucosa al 10% en agua, 2 ml/kg IV. Luego se establece la infusión IV continua con glucosa al 10% en agua a un ritmo de 100 ml/kg/24 h y se ajusta con base en la glucosa sérica de seguimiento medida cada 30 a 60 min hasta que permanezca estable. Una infusión aproximada de glucosa es 6 a 8 mg/kg/min, aunque algunos recién nacidos requieren una velocidad mucho mayor para alcanzar la estabilidad. Una fórmula sencilla para calcular la velocidad es:

Por ejemplo, una infusión de glucosa al 10% en agua a 100 ml/kg/día = (100)(0.69) (0.1) = 6.9 mg/kg/min.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

Las hernias diafragmáticas congénitas a menudo se diagnostican antes del nacimiento por diagnóstico ecográfico prenatal, lo que acelera la reanimación neonatal inicial apropiada.

Desde el punto de vista anatómico, la hernia diafragmática congénita se caracteriza por un defecto en el diafragma, ya sea posterolateral a través del orificio de Bochdalek o, con menor frecuencia, por el orificio retroesternal de Morgagni. El 75 a 90% de las hernias diafragmáticas congénitas está del lado izquierdo.^8-11 El defecto diafragmático permite que el contenido abdominal, incluido el estómago, intestino y a veces el hígado, entre al tórax durante el segundo trimestre de gestación, lo que causa hipoplasia pulmonar.

El pulmón ipsolateral al defecto diafragmático es hipoplásico, aunque el grado de daño varía. La morbilidad y mortalidad finales dependen de la extensión de la hipoplasia del pulmón contralateral a causa de la compresión por el contenido abdominal en el espacio torácico y de la presencia del hígado en el tórax.⁹ El volumen pulmonar total >45% de lo normal predice la supervivencia.¹⁰ Existen malformaciones relacionadas significativas, sobre todo los defectos cardiacos, en el 25 a 50% de los pacientes con hernia diafragmática congénita.

Manifestaciones clínicas La marca distintiva de la hernia diafragmática congénita es la insuficiencia respiratoria persistente al nacer, a menudo con una característica pauta “en sube y baja” de un lado al otro debido a la hipoplasia marcada del pulmón ipsolateral. Con frecuencia se observa una pauta respiratoria con pausas y jadeante, junto con cianosis persistente. El abdomen tiene apariencia escafoide, ya que parte del contenido abdominal se encuentra en el espacio torácico. La auscultación de los ruidos intestinales en el tórax es muy sugestiva de hernia diafragmática congénita. El examen radiográfico la confirma.

Tratamiento La intubación endotraqueal rápida es el tratamiento para la insuficiencia cardiaca debida a hernia diafragmática congénita. La ventilación con bolsa y mascarilla infla el segmento del tubo digestivo que está en el tórax y altera más la ventilación. La intubación endotraqueal seguida de ventilación a una frecuencia de 40 a 60 rpm y las presiones máximas inspiratorias más bajas que permitan la elevación torácica normal ayudan a evitar neumotórax secundario al barotrauma sobre los pulmones hipoplásicos. La hiperventilación hasta una Pco₂ de 30 a 35 mmHg ayuda a reducir la resistencia vascular pulmonar y permite una fase de estabilización más fácil antes de la corrección quirúrgica del defecto diafragmático.

La colocación de un equipo de sonda orogástrica de calibre grande (10F) conectada con succión continua baja también minimiza la compresión pulmonar adicional por la insuflación del tubo digestivo.

Las radiografías de tórax y abdomen, y el análisis de gases sanguíneos arteriales son esenciales para el diagnóstico inicial, la estabilización y el tratamiento. Después de la estabilización inicial es esencial la referencia de urgencia a un centro pediátrico especializado.

GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE

La gastrosquisis es un defecto situado a la derecha del ombligo por el cual sobresale el intestino descubierto. El onfalocele es un defecto grande en la parte central de la pared abdominal que contiene al estómago, intestino y a menudo al hígado, y está cubierto por el mesenterio. El cordón umbilical se inserta precisamente en el saco del onfalocele. En casos raros, el onfalocele se rompe antes o durante el nacimiento. Existen anomalías relacionadas en 10 a 21% de los pacientes con gastrosquisis, y en 40 a 75% de los que tienen onfalocele.^14-16 Los defectos vinculados incluyen anomalías cardiacas (como tetralogía de Fallot), síndromes (de Beckwith-Wiedemann) y anomalías cromosómicas (trisomía 13, trisomía 18), además de atresias intestinales relacionadas.

Tratamiento El tratamiento inicial de la gastrosquisis y el onfalocele es similar. El saco cubierto y el intestino libre deben manejarse con cuidado. El recién nacido se coloca en un calentador radiante para prevenir la hipotermia debida a la pérdida de calor por el contenido abdominal expuesto. Se aplica el ABC de la estabilización según sea necesario.

Si hay onfalocele, debe registrarse su contenido y tamaño. El saco se cubre con una gasa mojada en solución salina tibia y Kerlix^TM, con la cual se rodea cuidadosamente al recién nacido. Luego se coloca una cubierta plástica adicional para minimizar las pérdidas por evaporación. Se inicia una venoclisis con glucosa al 10% en agua a una velocidad 30 a 50% mayor que el estándar de 3.3 a 4 ml/kg/h (80 a 100 ml/kg/24 h) a fin de compensar la pérdida insensible adicional de agua. Se mantiene una vigilancia estrecha del gasto urinario y los electrólitos para cubrir las necesidades continuas de líquido.

En caso de gastrosquisis se revisa de inmediato si hay regiones oscuras o cianóticas en el intestino, lo que indica flujo disminuido en el intestino afectado debido a torsión y oclusión vascular. A veces es necesaria la rotación suave del intestino para aliviar la torsión a fin de prevenir el infarto intestinal. Es indispensable la consulta quirúrgica de urgencia. Si el intestino tiene color rosa, se cubre con una gasa mojada en solución salina tibia, se envuelve con Kerlix^TM y luego con una envoltura plástica. Hay que tener cuidado de no comprimir el intestino, lo cual podría obstruir el flujo sanguíneo intestinal. La pérdida insensible de agua es mucho mayor en el recién nacido con gastrosquisis debido al defecto abierto con una gran proporción del intestino expuesto. Por lo tanto, se inicia una infusión IV con glucosa al 10% en agua a razón de 6 a 7 ml/kg/h (al menos 150 ml/kg/24 h).

La glucemia debe revisarse en forma periódica. Se administran antibióticos, casi siempre ampicilina, 50 a 100 mg/kg por vía IV, así como gentamicina, 4 a 5 mg/kg IV.

Está indicada la consulta con un neonatólogo y un cirujano pediatra. El resultado general de la gastrosquisis es bastante bueno, la supervivencia es mayor de 90%.^17,18 La supervivencia en presencia de onfalocele está entre 73 y 88%, dependiendo mucho de las anomalías concomitantes.¹⁷

FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

La fístula traqueoesofágica (TEF, tracheoesophageal fistula) se desarrolla por la falta de separación de las estructuras del intestino primitivo anterior en desarrollo, la tráquea y el esófago, durante la etapa embrionaria. Existen cinco tipos distintos de TEF: 1) atresia esofágica con TEF distal, en casi 88% de los casos; 2) atresia esofágica aislada sin TEF (7%); 3) atresia esofágica con TEF proximal (1%); 4) atresia esofágica con TEF distal y proximal (1%), y 5) fístula tipo H sin atresia esofágica (3%). Las TEF a menudo se relacionan con otras malformaciones, el conjunto se denomina con los acrónimos VATER o VACTERL: anomalías Vertebrales, atresia Anal, anomalías Cardiacas, TEF, malformación Radial/renal y anomalías en las extremidades (Limb, en inglés).

Diagnóstico El diagnóstico de TEF puede pasar desapercibido durante el examen ecográfico prenatal. Cuando hay atresia esofágica, casi siempre se detecta polihidramnios antes o durante el nacimiento. Los recién nacidos con TEF/atresia esofágica casi siempre tienen un exceso de secreción bucal que se observa poco después del nacimiento. Cuando se intenta pasar una sonda nasogástrica, la sonda se enrosca en el saco esofágico y a menudo regresa por la boca. No se escucha paso de aire cuando se inyecta un bolo de 5 ml de aire por la sonda nasogástrica. La radiografía torácica con la sonda colocada demuestra el saco esofágico. No están indicados los estudios con contraste para confirmación; en realidad pueden estar contraindicados, ya que el contenido esofágico puede aspirarse a los pulmones.

Tratamiento El tratamiento de la TEF incluye colocación del recién nacido con la cabeza elevada (posición de Trendelenburg invertida) para ayudar a prevenir el paso del contenido gástrico por la TEF hacia los pulmones; colocación de sonda nasogástrica en el saco esofágico con aspiración intermitente para prevenir la acumulación y posible aspiración de las secreciones bucales, y mantener al neonato en ayuno. Al principio es mejor la solución IV de glucosa al 10% en agua. Es indispensable la referencia inmediata a un centro con neonatólogos y cirujanos pediatras.

Por lo general, la sala de urgencias es el sitio donde ocurre un nacimiento precipitado y no planeado. Si existe duda sobre la edad gestacional, el peso del lactante o su viabilidad, es mejor errar hacia el lado de la reanimación.

Un feto con menos de 22 semanas de gestación, o <400 g de peso no es viable. A las 22 semanas de gestación, la supervivencia es cercana al 5%; a las 23 semanas, es de 25 a 30%, y a las 24 semanas, la supervivencia es mayor de 50 a 60%.¹⁹ Debe iniciarse la reanimación de los recién nacidos con 23 semanas de gestación o más. Es difícil identificar con exactitud la semana de gestación en la viabilidad limítrofe sólo con base en los rasgos anatómicos.

Es seguro que los recién nacidos sin signos de vida después de 10 min de reanimación continua y activa sufran morbilidad grave, mortalidad o ambas, si la reanimación continua tiene éxito para restaurar los signos vitales. Por lo tanto, está justificado suspender los esfuerzos de reanimación después de 10 min y, ciertamente, después de 15 min de asistolia.⁴