++
La reanimación del recién nacido se enfoca casi de manera exclusiva en la atención del daño respiratorio primario. Al nacer, se limpian las secreciones de la boca y la nariz con una perilla, equipo de aspiración mecánica de pared con un catéter para aspiración calibre 8F o ambos. Si el recién nacido se encuentra apneico o bradicárdico (HR <100 lpm) y requiere asistencia ventilatoria, es probable que la ventilación con mascarilla y bolsa resuelva el problema. De lo contrario, se realiza intubación endotraqueal. Si no es posible la intubación endotraqueal inmediata, la ventilación con mascarilla y bolsa sirve como medida temporizadora hasta la intubación exitosa.
+++
VÍA RESPIRATORIA Y RESPIRACIÓN
++
Antes que el recién nacido respire por primera vez, debe revisarse si existe meconio en el líquido amniótico.
++
Meconio La presencia de meconio en el líquido amniótico durante el parto conlleva riesgo de aspiración. Aunque se observa meconio en 15 a 20% de los partos, la aspiración de líquido teñido de meconio es relativamente rara. Sin embargo, la aspiración de meconio puede ocasionar compromiso respiratorio grave e hipertensión pulmonar persistente.
++
La intubación endotraqueal con succión traqueal directa está indicada en todos los partos con meconio en los que el recién nacido esté flácido y con respuesta débil al nacer (véase Intubación endotraqueal después en este capítulo). Luego de la intubación, se aspira la tráquea y se administra oxígeno al 100% con flujo libre. A continuación se conecta un aspirador plástico de meconio a la cánula endotraqueal y se aplica la succión de pared a 80 a 100 mmHg mientras la cánula endotraqueal se retira despacio de la vía respiratoria. Este procedimiento se repite hasta que ya no se extrae meconio. Si no se cuenta con un aspirador de meconio, la aspiración directa de la vía respiratoria puede hacerse con un catéter para succión de calibre grande hasta que la vía respiratoria quede libre de meconio. Si el lactante continúa muy deprimido después de extraer el meconio, se detiene la succión y se inicia la reanimación activa.
++
Ventilación con mascarilla y bolsa Al principio, el recién nacido apneico, bradicárdico (<100 lpm) o con ambos rasgos a la vez, debe recibir estimulación y oxígeno. Si estas maniobras no tienen éxito después de 30 s, debe iniciarse la ventilación con presión positiva, se comienza con la ventilación mediante mascarilla y bolsa. Se utiliza una mascarilla con sello hermético y se ventila a 40 a 60 respiraciones por minuto (rpm).
++
En el recién nacido prematuro (<32 semanas), en el cual la toxicidad por oxígeno podría causar lesión oxidativa en los pulmones inmaduros y las retinas, se inicia la ventilación con mascarilla-válvula-bolsa con aire ambiental, oxígeno mezclado u oxígeno al 100%. Si en un principio se intenta la reanimación con aire ambiental, pero es infructuosa, se agrega oxígeno complementario. La reanimación mediante bolsa y mascarilla con aire ambiental puede ser tan exitosa como el uso de oxígeno al 100% en el recién nacido apneico.2,3 Por ahora se carece de datos convincentes sugestivos de que la exposición breve al oxígeno al 100% en el lactante prematuro produzca lesión irreversible por oxitoxicidad. Sin embargo, todavía existe controversia sobre el uso de oxígeno al 100% durante la reanimación de lactantes prematuros. Como la oxitoxicidad representa un problema potencial menor en el recién nacido de término, debe usarse oxígeno al 100% en su reanimación inicial.
++
Es posible que se requiera una presión de insuflación inicial de 30 a 35 cm de agua (cmH2O) por un periodo breve a fin de expandir los pulmones al principio de la ventilación con bolsa y mascarilla en algunos recién nacidos de término. Casi siempre es suficiente una presión inicial de 20 a 25 cmH2O para la mayoría de los lactantes prematuros. Una presión de insuflación para mantenimiento de 20 cmH2O casi siempre es efectiva y ayuda a evitar el exceso. Las presiones de insuflación excesivas pueden causar neumotórax y afectar mucho la reanimación.
++
Hay que revisar en forma visual la elevación torácica suficiente como evidencia de la ventilación adecuada con mascarilla y bolsa. La reanimación exitosa con mascarilla y bolsa eleva la HR a más de 100 lpm; mejora el color y el tono muscular, y normaliza la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso, análisis de gases sanguíneos o ambos.
++
Existen varios dispositivos para lograr la ventilación adecuada, incluidas bolsas infladas por flujo, bolsas que se inflan en forma automática o el uso de un reanimador con pieza en T. Por lo general se prefieren las bolsas con insuflación por flujo; las que se inflan en forma automática son mejores si no se cuenta con aire u oxígeno complementario. Debe tenerse cuidado cuando se usa una bolsa de insuflación automática, ya que podrían rebasarse las presiones para activación de la válvula si se aplica presión excesiva. Los reanimadores con pieza en T tienen la ventaja de aplicar una presión consistente con cada respiración artificial.
++
Las mascarillas laríngeas que se ajustan sobre la entrada de la laringe se usan a menudo en pacientes de mayor edad y son efectivas en los recién nacidos más grandes. Sin embargo, casi nunca están indicadas en el recién nacido y hay pocos datos sobre su empleo en recién nacidos prematuros.
++
Intubación endotraqueal • Finalidad del procedimiento En ausencia de mejoría con la ventilación mediante mascarilla y bolsa, está indicada la inserción de cánula endotraqueal y ventilación. Otras posibles indicaciones para la intubación endotraqueal en el recién nacido incluyen: 1) aspiración traqueal de meconio (como se explicó antes en la sección Meconio); 2) necesidad concomitante de compresiones torácicas; 3) administración de medicamentos endotraqueales; 4) hernia diafragmática congénita conocida o sospechada (para no inflar el estómago e intestino situados en el tórax), y 5) peso extremadamente bajo al nacer (<1 000 g).4
++
Equipo Hay que prepararse con cánulas endotraqueales de dos tamaños distintos según la edad gestacional supuesta y el peso fetal calculado (cuadros 14-3 y 14-4). No deben usarse cánulas endotraqueales opacas o ahusadas. Las cánulas opacas ocultan la aparición de vapor de agua en la cánula, lo cual indica la colocación correcta de la misma; también oculta la aparición de contenido gástrico, que indica la colocación esofágica incorrecta. Las cánulas ahusadas pueden dañar las cuerdas vocales y dificultan la aspiración en la cánula. Si el tiempo lo permite se corta antes la cánula endotraqueal en la parte proximal, en la marca de 13 cm en el sitio para el adaptador de la cánula. Esto elimina la necesidad de hacerlo después, cuando el recién nacido ya esté intubado. Las cánulas no cortadas crean un “espacio muerto” excesivo y tienden a torcerse. El estilete no es esencial, pero permite la intubación más sencilla porque brinda más rigidez y una mejor curvatura cóncava a la cánula endotraqueal relativamente blanda. Hay que asegurarse que la punta del estilete no rebase el extremo de la cánula para evitar la perforación traqueal.
++
++
++
Preparación y posición La clave para la intubación endotraqueal exitosa en el recién nacido es la visualización adecuada de las cuerdas vocales antes de insertar la cánula. Antes de intentar la intubación se oxigena al recién nacido con ventilación mediante bolsa y mascarilla con oxígeno al 100%, y se coloca la cabeza del lactante en “posición de olfateo”, con el cuello en extensión ligera.
++
Técnica Durante el procedimiento se mantiene el flujo continuo de oxígeno. Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda, sobre todo con los dedos pulgar, índice y medio, para que el quinto dedo pueda aplicar presión cricoidea y ayude a abrir las cuerdas vocales. Se abre la boca del recién nacido con los dedos índice y medio de la mano derecha. El profesional debe resistirse a utilizar la hoja del laringoscopio para esta tarea, ya que puede causar traumatismo al borde alveolar.
++
Luego se coloca la hoja del laringoscopio con suavidad sobre el lado derecho de la lengua en la bucofaringe y se avanza hasta el nivel de la valécula, precisamente anterior a la epiglotis. En este momento, se eleva toda la hoja del laringoscopio, con tracción hacia arriba en dirección en la que apunta el mango del laringoscopio (figs. 14-1 y 14-2).4
++
++
++
No debe balancearse el laringoscopio hacia uno mismo, ya que eso disminuiría la visualización y podría dañar el borde alveolar. Con la aplicación de presión cricoidea externa, ya sea con el quinto dedo izquierdo o con la ayuda de un asistente, las cuerdas vocales deben abrirse y visualizarse por completo. La cánula endotraqueal puede introducirse con suavidad por las cuerdas vocales y avanzarse hasta que la guía de cuerdas vocales (una marca lineal oscura a 2 a 3 cm del extremo de la cánula endotraqueal) esté al nivel de las cuerdas vocales. A ese nivel, el extremo de la cánula estará en la posición adecuada entre las cuerdas vocales y la carina.
++
Confirmación del acomodo de la cánula La colocación de la cánula endotraqueal dentro de la tráquea puede identificarse mediante la visualización de vapor de agua en la cánula, observación de la elevación torácica, auscultación de ruidos respiratorios iguales en ambos campos pulmonares y la detección de cambio de color en un detector de CO2.
++
Una regla práctica y precisa para la colocación correcta de la cánula es: sumar 6 al peso del recién nacido (en kg) y colocar la marca de la cánula correspondiente a esos centímetros en los labios del lactante. Por lo tanto, la situación apropiada de la cánula endotraqueal para un recién nacido de 1 kg es con la marca de 7 cm (6 + 1) en los labios. La confirmación radiográfica es definitiva.
++
Complicaciones Es frecuente la intubación del bronquio principal derecho, sobre todo en manos poco experimentadas; en ese caso, los ruidos respiratorios son desiguales (derecho > izquierdo) y la elevación torácica es asimétrica. Cuando se sospecha intubación del bronquio principal derecho, se retira la cánula 0.5 cm por vez hasta que se ausculten ruidos respiratorios iguales. Los ruidos respiratorios más intensos en la auscultación gástrica son muy sugestivos de intubación esofágica. Si un recién nacido mejora después de la intubación endotraqueal y ventilación, pero se descompensa poco después, considérese la posibilidad de desalojo de la cánula, lo que amerita nueva intubación. Si la descompensación clínica se acompaña de ruidos respiratorios asimétricos, respiraciones “en sube y baja” de un lado al otro o ambos, considérese la posibilidad de neumotórax.
++
En el recién nacido con hipoperfusión, es posible que los dispositivos para detección de CO2 no detecten el cambio de color a pesar de la intubación endotraqueal debido al deficiente intercambio de gases. En este caso, se fija parcialmente la cánula endotraqueal con cinta adhesiva y se confirma su posición mediante visualización laringoscópica directa.
++
Si a pesar de la ventilación asistida durante 30 s el recién nacido permanece con bradicardia grave y frecuencia cardiaca <60 lpm, se inician compresiones torácicas. Hay que aplicar compresiones torácicas en el tercio inferior del esternón, hasta una profundidad aproximada de un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. La fase de compresión debe ser un poco más corta que la fase de relajación para permitir el llenado cardiaco. También es importante evitar las compresiones y ventilación simultáneas. Cada ciclo consiste en tres compresiones torácicas y una respiración; un total de 90 compresiones a 30 rpm.
++
Existen dos técnicas para realizar las compresiones torácicas.4 En la técnica de “dos pulgares”, el tórax se comprime con ambos pulgares mientras el resto de los dedos rodean la espalda del recién nacido. En la técnica de “dos dedos”, los dedos índice y medio del operador comprimen el tercio inferior del esternón, a menudo mientras la otra mano sostiene la espalda del neonato. Aunque hay algunos datos que sugieren la superioridad de la técnica con “dos pul-gares” para generar presiones sistólicas máximas más elevadas, la técnica de “dos dedos” a menudo es más práctica si un colega intenta al mismo tiempo la cateterización de un vaso umbilical.
++
Las compresiones torácicas deben detenerse cuando la frecuencia cardiaca rebase los 60 lpm. Una vez que se suspenden las compresiones torácicas, la velocidad de la ventilación debe incrementarse a 40 a 60 respiraciones/min, ya que no existe la interferencia por las compresiones torácicas. La ventilación con presión positiva puede reducirse poco a poco cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 100 lpm y si el recién nacido ya respira en forma espontánea.
++
Si la bradicardia continúa a pesar de la ventilación con bolsa-mascarilla seguida de intubación endotraqueal, ventilación y compresiones torácicas, se administran líquidos y fármacos por el acceso vascular. Puede administrarse epinefrina por vía endotraqueal si no hay un acceso vascular (véase Fármacos después en este capítulo).
++
Acceso vascular El sitio más accesible para el acceso vascular de urgencia en el recién nacido es la vena umbilical. La vena umbilical se distingue con facilidad de las dos arterias umbilicales por su orificio más grande y pared más delgada, en comparación con las arterias más pequeñas de paredes más gruesas (fig. 14-3).
++
++
Preparación Con técnica estéril, se anuda firmemente el cordón umbilical en su base. La ligadura puede ajustarse en caso necesario para evitar que rezumen los vasos umbilicales una vez que el cordón se corte con el bisturí. Luego se corta el cordón debajo de la pinza umbilical que se colocó al nacimiento, lo que deja un muñón umbilical de 1 a 2 cm.5
++
Técnica Se irriga un catéter umbilical 3.5 o 5F con solución salina normal. A continuación se conecta el catéter ya irrigado con una jeringa de 3 ml con una válvula de tres vías. Se avanza el catéter en la vena umbilical hasta que se observe flujo libre de sangre, punto que será inferior al nivel del hígado. En ese momento, el catéter puede usarse para expansión de volumen y administración de fármacos.
++
Al final, la posición ideal para el catéter venoso umbilical es la vena cava inferior, por arriba del hígado y el diafragma, pero debajo del corazón, al nivel de T7 a T8 (fig. 14-3). Para alcanzar esta posición, se mide la longitud desde la apófisis xifoides al ombligo y se le suman 1 a 2 cm, o se mide la longitud corporal total, se divide entre 6 y se le suman 1 a 2 cm. La posición del catéter puede confirmarse con una radiografía después de la reanimación del paciente.
++
Si se coloca un catéter arterial umbilical con fines de vigilancia, la posición final ideal del catéter es entre T6 y T10 (línea alta) o L2 a L4 (línea baja). Para colocar una línea alta, se mide la longitud corporal total (cm), se divide entre 3 y se suman 1 a 2 cm, o se mide la distancia entre el hombro y el ombligo (cm) y se le suman 1 a 2 cm.
++
Expansión de volumen La hipovolemia, anemia o ambas al nacer, pueden resultar de la placenta previa, desprendimiento placentario, transfusión fetomaterna o falta de la “transfusión” placentaria normal al nacer, debido a la obstrucción al flujo sanguíneo del cordón umbilical (o sea, oclusión o corte demasiado temprano del cordón). Aunque es rara, también puede haber pérdida sanguínea significativa debida a hemorragia interna en el recién nacido. Las manifestaciones clínicas de la hipoperfusión en el recién nacido son llenado capilar lento (el normal es de 1 a 2 s), pulsos débiles, color pálido y, tal vez, dificultad respiratoria e hipotonía. Es probable que la hipotensión no sea evidente.
++
La solución salina normal es el expansor de volumen de elección. En la mayor parte de las situaciones se recomienda un volumen inicial de 10 ml/kg en bolo IV lento durante 5 a 10 min. Si se sospecha pérdida sanguínea significativa (p. ej., desprendimiento placentario con una pérdida sanguínea abundante visible), está indicado infundir 20 ml/kg. Si se sospecha una pérdida sanguínea aguda, la sangre O Rh-negativa es una excelente elección para la expansión de volumen. Debe evitarse la expansión rápida de volumen en el recién nacido prematuro, ya que esto podría aumentar la probabilidad de hemorragia intracraneal significativa.