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La vía respiratoria plantea dificultades especiales en las pacientes obstétricas (cuadro 16-2). Estas preocupaciones deben valorarse antes de intentar la intubación, sobre todo porque en las embarazadas surge hipoxia con más rapidez y toleran menos los periodos de apnea que las personas no embarazadas.
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Las parturientas se encuentran en un estado edematoso que afecta la lengua y los tejidos blandos supraglóticos.6 El edema puede reducir la luz de la vía respiratoria, lo que dificulta más la ventilación con mascarilla, la laringoscopia y la intubación endotraqueal.
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La ventilación con mascarilla puede ser difícil e infructuosa en las pacientes obstétricas por la FRC baja, la elevación diafragmática y la presión intraabdominal más alta. La ventilación con mascarilla debe evitarse por el riesgo de aspiración, a menos que exista hipoxia.
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A medida que el embarazo avanza, la incidencia de vía respiratoria clase III de Mallampati se incrementa (sólo se puede observar el paladar blando y la base de la úvula cuando se abre la boca y la lengua protruye), lo que dificulta más la intubación. La ingurgitación y aumento de la fragilidad de las mucosas aumenta la probabilidad de hemorragia e inflamación de la vía respiratoria, lo cual causa deterioro rápido. Se deben tener en cuenta varias condiciones físicas más antes de intubar a una parturienta. Es probable que las embarazadas tengan la dentadura completa y es posible que la distancia interdentaria para maniobrar el laringoscopio sea reducida. La obesidad es relativamente frecuente en las embarazadas, lo que causa extensión relativa del cuello cuando la mujer se encuentra en posición supina, con mayor desplazamiento anterior de la laringe. El cuello está acortado y a menudo existen pliegues faríngeos y palatinos redundantes en la vía respiratoria de las embarazadas obesas. La incidencia publicada de imposibilidad de intubación en la población obstétrica es de 0.4%.7 El retraso del vaciamiento gástrico y la disminución del tono del esfínter esofágico inferior permiten el aumento de la insuflación gástrica, lo que incrementa el riesgo de aspiración durante la intubación. La intubación fallida y la aspiración de contenido gástrico representan los factores de mayor riesgo de muerte materna relacionada con la anestesia en caso de operación cesárea de urgencia.
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El médico más experimentado debe realizar la intubación. Como en cualquier intubación, debe tenerse a la mano el equipo auxiliar, que incluye cánulas endotraqueales pequeñas, mangos y estiletes de laringoscopio cortos; el médico que maneje la vía respiratoria debe estar familiarizado con su empleo. Además, los dispositivos especiales para la vía respiratoria y el equipo que conozca el médico que va a intubar (incluidos broncoscopio de fibra óptica, mascarilla laríngea o laringoscopios con video) pueden servir para manejar una vía res-piratoria difícil. Existe una contraindicación relativa para la intubación nasotraqueal ciega y, en general, deben evitarse las sondas nasogástricas por la ingurgitación y fragilidad de la mucosa en las embarazadas. Pueden usarse sondas orogástricas con cuidado en las embarazadas con paro cardiaco.
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Es probable que se necesiten varias modificaciones a la técnica para intubar a las embarazadas.8 La paciente debe colocarse en posición supina, con la cadera derecha elevada 10 a 12 cm para reducir al mínimo la compresión aortocaval. La cabeza y los hombros pueden elevarse con una almohada o sábanas plegadas para lograr la posición de olfateo. Esta maniobra es muy importante en mujeres obesas. A menudo es útil la manipulación traqueal para mejorar la visualización durante la laringoscopia directa.
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La inducción de secuencia rápida es el estándar de atención en las embarazadas, sobre todo pacientes inestables con afectación de la vía respiratoria. Primero se administra un fármaco de inducción, como etomidato, luego siguen los relajantes musculares, como succinilcolina o rocuronio. Se emplean dosis estándar (cap. 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica). Es importante esperar el tiempo suficiente para que los relajantes musculares surtan efecto y para que la oxigenación previa sea adecuada antes de intentar la laringoscopia, dados sus peligros potenciales en las embarazadas. Debido a la FRC disminuida en la embarazada, es importante la oxigenación previa en lugar de la ventilación con mascarilla que conlleva riesgo de aspiración. La hiperventilación puede causar alcalosis respiratoria, que además de desplazar la curva de disociación de hemoglobina a la izquierda, reduce el flujo sanguíneo uterino. En caso de intubación fallida e incapacidad para mantener la oxigenación y la ventilación con otros dispositivos para la vía respiratoria, podría ser necesario recurrir a medidas con mayor penetración corporal, como la ventilación transtraqueal percutánea a chorro o la cricotirotomía, para mantener la oxigenación y prevenir la hipercapnia. Los ajustes del respirador en las embarazadas son similares a los de pacientes sin embarazo, con modificaciones menores. Debe ajustarse una ventilación por minuto que mantenga una Pco2 cercana a 30 mmHg. Al término del embarazo hay que intentar tener valores de gases en sangre arterial prenatales normales: pH 7.43 ± 0.027; Pco2 30.4 ± 2.7 mmHg; Po2 102 ± 5 mmHg, indicativos de alcalosis respiratoria crónica.9 Debe evitarse la alcalosis respiratoria marcada para prevenir la disminución de flujo sanguíneo uterino.