CAPÍTULO 16: Aspectos de la reanimación en el embarazo

Las principales causas de muerte materna en Estados Unidos son embolia pulmonar, hemorragia, hipertensión inducida por el embarazo e infección³ (cuadro 16-1). Aunque la embolia pulmonar es la causa médica más frecuente de muerte en las embarazadas, el homicidio es la causa de muerte materna general más frecuente.⁴ Como medida preventiva, deben examinarse los indicadores de violencia interpersonal en todas las embarazadas.

El flujo sanguíneo uteroplacentario guarda relación directa con el volumen sanguíneo y la presión arterial maternos. El apoyo del volumen sanguíneo y la oxigenación de la madre es la mejor forma de prevenir la hipoxia fetal. Con este principio en mente, es importante el conocimiento detallado de la fisiología del paro cardiaco. En el capítulo 103, Embarazo normal, se presenta una descripción más completa de la fisiología maternofetal, pero aquí se explican y se ponen en perspectiva varios puntos.

El aparato cardiovascular materno experimenta cambios drásticos durante el embarazo. El gasto cardiaco aumenta 30 a 45% sobre el nivel inicial para la semana 20 de gestación y se mantiene en ese nivel hasta el parto. Además, la presión arterial media disminuye poco a poco durante los primeros dos trimestres del embarazo y regresa al nivel inicial al término del embarazo. Este cambio es resultado del descenso en la resistencia de la circulación pulmonar o uteroplacentaria. La masa uteroplacentaria aumenta y para el término de la gestación necesita 10% del volumen sanguíneo sistémico, en comparación con el 2% que necesitaba al inicio. Para la segunda mitad del embarazo, el lecho vascular uteroplacentario funciona como un sistema pasivo de resistencia baja y el flujo lo determina la presión de perfusión materna. Por tanto, en un estado de afectación cardiaca, el flujo sanguíneo uterino disminuye mucho. La adición de vasopresores a los efectos adrenérgicos α y β puede causar vasoconstricción significativa, lo que reduce aún más el flujo sanguíneo uterino.

Para la semana 20 de embarazo, el útero crecido comprime los grandes vasos en la pelvis, sobre todo cuando la paciente está en posición supina. Como resultado de la disminución del retorno venoso por la compresión de la vena cava inferior, el gasto cardiaco se reduce 10 a 30% durante la circulación espontánea (fig. 16-1). El flujo venoso insuficiente afecta la llegada de fármacos administrados por sitios inferiores al diafragma, como la vena femoral o la safena. Por lo tanto, no se recomienda el acceso IV por la vena femoral o safena durante la reanimación de pacientes con embarazo mayor de 20 semanas. También se comprime la aorta, lo que disminuye el flujo sanguíneo distal. Los efectos adversos de la compresión de vasos grandes se agravan en caso de hipotensión materna y contracciones uterinas, lo que causa un descenso aún más marcado del flujo sanguíneo uteroplacentario.

El embarazo también altera el aparato respiratorio. Durante el tercer trimestre del embarazo aparece un estado de alcalosis respiratoria crónica por el aumento de la ventilación por minuto secundario al incremento del volumen corriente y la hiperventilación ligera estimulada por la progesterona. El descenso de la Pco₂ y el decremento compensatorio resultante de la concentración de bicarbonato sérico reducen la capacidad para amortiguar la acidosis generada por la hipotensión o el paro cardiaco. El descenso en la capacidad funcional residual (FRC, functional residual capacity), junto con el aumento del consumo materno de oxígeno y el metabolismo basal durante el embarazo permite la aparición más rápida de anoxia durante el paro respiratorio. La reanudación rápida de la respiración, ya sea mecánica o espontánea, es esencial para reducir al mínimo el daño hipóxico, sobre todo porque el contenido arterial de oxígeno disminuye con más rapidez en las pacientes embarazadas que en las no embarazadas.

Parece que la fisiología fetal ofrece protección contra la hipoxia grave. La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal está desplazada a la izquierda con respecto a la curva materna debido a la mayor afinidad de la hemoglobina F por el oxígeno. Por tanto, con cualquier Po₂, la hemoglobina fetal se une con más fuerza al oxígeno, lo que deriva en mayor saturación. La Po₂ fetal no disminuye en forma significativa, a menos que la Po₂ materna descienda por debajo de 60 mmHg.⁵ Por debajo de este nivel, descensos apenas ligeros de la Po₂ materna causan una disminución significativa de la Po₂ fetal. Además, hay mayor concentración de hemoglobina fetal en los eritrocitos del feto que de hemoglobina materna en los eritrocitos de la embarazada, y el feto se encuentra en un estado de acidemia fisiológica en relación con su madre, lo que permite la transferencia preferencial de oxígeno en el tejido fetal. La acidemia favorece un desplazamiento a la derecha de la curva de disociación de oxihemoglobina. Por tanto, se suministra una mayor cantidad de oxígeno a los tejidos fetales. Aunque estas condiciones favorecen al feto, no está claro si el feto puede sobrevivir durante el paro cardiaco materno prolongado.

El gasto cardiaco fetal tiene un efecto protector contra la hipoxia, con aumentos del flujo sanguíneo umbilical e intercambio de gases en la placenta. Por tanto, el flujo sanguíneo fetal se redistribuye de manera preferente a los tejidos vitales. Como resultado, es probable que los fetos expuestos a periodos cortos de hipoxia materna no experimenten daño neurológico.

La reanimación de una embarazada puede convertirse en un episodio caótico. Es probable que participen muchos especialistas, como pediatras, neonatólogos, anestesiólogos, obstetras y tal vez otros. Es muy importante que el líder del equipo para las actividades de reanimación tome el control estricto de los acontecimientos y el orden en el que ocurran. Es posible que el líder del equipo para este tipo de reanimación se determine conforme a la política del hospital. Si no existe tal política, por lo general el médico de urgencias debe ser el que dirija la reanimación.

La vía respiratoria plantea dificultades especiales en las pacientes obstétricas (cuadro 16-2). Estas preocupaciones deben valorarse antes de intentar la intubación, sobre todo porque en las embarazadas surge hipoxia con más rapidez y toleran menos los periodos de apnea que las personas no embarazadas.

Las parturientas se encuentran en un estado edematoso que afecta la lengua y los tejidos blandos supraglóticos.⁶ El edema puede reducir la luz de la vía respiratoria, lo que dificulta más la ventilación con mascarilla, la laringoscopia y la intubación endotraqueal.

La ventilación con mascarilla puede ser difícil e infructuosa en las pacientes obstétricas por la FRC baja, la elevación diafragmática y la presión intraabdominal más alta. La ventilación con mascarilla debe evitarse por el riesgo de aspiración, a menos que exista hipoxia.

A medida que el embarazo avanza, la incidencia de vía respiratoria clase III de Mallampati se incrementa (sólo se puede observar el paladar blando y la base de la úvula cuando se abre la boca y la lengua protruye), lo que dificulta más la intubación. La ingurgitación y aumento de la fragilidad de las mucosas aumenta la probabilidad de hemorragia e inflamación de la vía respiratoria, lo cual causa deterioro rápido. Se deben tener en cuenta varias condiciones físicas más antes de intubar a una parturienta. Es probable que las embarazadas tengan la dentadura completa y es posible que la distancia interdentaria para maniobrar el laringoscopio sea reducida. La obesidad es relativamente frecuente en las embarazadas, lo que causa extensión relativa del cuello cuando la mujer se encuentra en posición supina, con mayor desplazamiento anterior de la laringe. El cuello está acortado y a menudo existen pliegues faríngeos y palatinos redundantes en la vía respiratoria de las embarazadas obesas. La incidencia publicada de imposibilidad de intubación en la población obstétrica es de 0.4%.⁷ El retraso del vaciamiento gástrico y la disminución del tono del esfínter esofágico inferior permiten el aumento de la insuflación gástrica, lo que incrementa el riesgo de aspiración durante la intubación. La intubación fallida y la aspiración de contenido gástrico representan los factores de mayor riesgo de muerte materna relacionada con la anestesia en caso de operación cesárea de urgencia.

El médico más experimentado debe realizar la intubación. Como en cualquier intubación, debe tenerse a la mano el equipo auxiliar, que incluye cánulas endotraqueales pequeñas, mangos y estiletes de laringoscopio cortos; el médico que maneje la vía respiratoria debe estar familiarizado con su empleo. Además, los dispositivos especiales para la vía respiratoria y el equipo que conozca el médico que va a intubar (incluidos broncoscopio de fibra óptica, mascarilla laríngea o laringoscopios con video) pueden servir para manejar una vía res-piratoria difícil. Existe una contraindicación relativa para la intubación nasotraqueal ciega y, en general, deben evitarse las sondas nasogástricas por la ingurgitación y fragilidad de la mucosa en las embarazadas. Pueden usarse sondas orogástricas con cuidado en las embarazadas con paro cardiaco.

Es probable que se necesiten varias modificaciones a la técnica para intubar a las embarazadas.⁸ La paciente debe colocarse en posición supina, con la cadera derecha elevada 10 a 12 cm para reducir al mínimo la compresión aortocaval. La cabeza y los hombros pueden elevarse con una almohada o sábanas plegadas para lograr la posición de olfateo. Esta maniobra es muy importante en mujeres obesas. A menudo es útil la manipulación traqueal para mejorar la visualización durante la laringoscopia directa.

La inducción de secuencia rápida es el estándar de atención en las embarazadas, sobre todo pacientes inestables con afectación de la vía respiratoria. Primero se administra un fármaco de inducción, como etomidato, luego siguen los relajantes musculares, como succinilcolina o rocuronio. Se emplean dosis estándar (cap. 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica). Es importante esperar el tiempo suficiente para que los relajantes musculares surtan efecto y para que la oxigenación previa sea adecuada antes de intentar la laringoscopia, dados sus peligros potenciales en las embarazadas. Debido a la FRC disminuida en la embarazada, es importante la oxigenación previa en lugar de la ventilación con mascarilla que conlleva riesgo de aspiración. La hiperventilación puede causar alcalosis respiratoria, que además de desplazar la curva de disociación de hemoglobina a la izquierda, reduce el flujo sanguíneo uterino. En caso de intubación fallida e incapacidad para mantener la oxigenación y la ventilación con otros dispositivos para la vía respiratoria, podría ser necesario recurrir a medidas con mayor penetración corporal, como la ventilación transtraqueal percutánea a chorro o la cricotirotomía, para mantener la oxigenación y prevenir la hipercapnia. Los ajustes del respirador en las embarazadas son similares a los de pacientes sin embarazo, con modificaciones menores. Debe ajustarse una ventilación por minuto que mantenga una Pco₂ cercana a 30 mmHg. Al término del embarazo hay que intentar tener valores de gases en sangre arterial prenatales normales: pH 7.43 ± 0.027; Pco₂ 30.4 ± 2.7 mmHg; Po₂ 102 ± 5 mmHg, indicativos de alcalosis respiratoria crónica.⁹ Debe evitarse la alcalosis respiratoria marcada para prevenir la disminución de flujo sanguíneo uterino.

Las causas del paro cardiaco en las embarazadas son distintas a las de las pacientes no gestantes (cuadro 16-1) e incluyen embolia pulmonar, embolia de líquido amniótico, eclampsia, toxicidad por fármacos (p. ej., sulfato de magnesio o anestésicos epidurales), miocardiopatía, disección aórtica, traumatismo y hemorragia. Como siempre, deben corregirse las causas subyacentes posibles, además del propio colapso cardiovascular.

El paro cardiopulmonar en una embarazada debe considerarse en dos escenarios distintos: antes y después de alcanzar la viabilidad fetal. La edad aceptada de viabilidad fetal varía entre las instituciones, pero en general se considera que son viables los fetos con 22 a 26 semanas de gestación. El fondo uterino se palpa al nivel del ombligo a las 20 semanas. Después de las 20 semanas, la edad gestacional del feto puede calcularse con base en la medición de la distancia entre la parte superior del fondo y la sínfisis del pubis. A grandes rasgos, la altura del fondo en centímetros corresponde a la edad gestacional en semanas. Antes de las 22 a 24 semanas de gestación, todos los esfuerzos de reanimación deben centrarse en la madre, sin modificaciones en la CPR. Después de las 22 semanas de gestación o cuando el útero grávido puede palparse por arriba del ombligo, deben instituirse varias modificaciones a la CPR: 1) la paciente debe colocarse de tal forma que se reduzca al mínimo la compresión aortocaval, y 2) deben hacerse los preparativos correspondientes para una posible operación cesárea y la atención de un feto viable.

La compresión aortocaval se reduce con: 1) desplazamiento manual del útero a la izquierda por parte de algún asistente; 2) inclinación de la paciente 15 a 30° en una mesa inclinable (fig. 16-2), o 3) colocación de un rollo o una cuña de Cardiff, si se tiene, bajo la cadera y flanco derechos de la paciente. La cuña de Cardiff proporciona una inclinación de 27%, lo que permite ejercer 80% de la fuerza compresiva, en comparación con la CPR en posición supina que mantiene 30% o menos del gasto cardiaco normal en personas no embarazadas.^10-12 En caso de CPR aplicada por un testigo, algunos sugieren la “cuña humana”. En esta técnica, la paciente se acuesta sobre los muslos del rescatista, el cual está arrodillado. A pesar de las recomendaciones actuales relativamente claras sobre la reanimación en el embarazo que se presentan en el cuadro 16-3, hay poca investigación en esta área.

Los factores siguientes se relacionan con mayores probabilidades de supervivencia fetal después de paro cardiaco materno: edad gestacional >28 semanas o peso fetal >1 kg, intervalo corto entre la muerte materna y el parto, causa de la muerte materna no asociada a hipoxia crónica, feto sano antes de la muerte materna, disponibilidad de instalaciones para cuidados intensivos neonatales y calidad de la reanimación materna.¹³

La utilidad de la CPR a tórax abierto aún no está clara, ya que no existen datos. Si después de varios minutos de CPR externa (se sugieren 15 min), una embarazada no recupera la circulación espontánea, debe considerarse la CPR a tórax abierto.

Las embarazadas en paro cardiaco deben tratarse según los lineamientos vigentes de apoyo cardiaco vital avanzado (ACLS, advanced cardiovascular life support). Parece que la desfibrilación no tiene efectos adversos en el feto, pero la colocación de las paletas debe ajustarse un poco para adaptarse al útero grávido. Si es posible, la paciente se coloca sobre su costado izquierdo (fig. 16-2) antes de la desfibrilación o cardioversión. Se coloca un catéter intravenoso de calibre grande en un sitio que esté por arriba del diafragma; se infunde so-lución de Ringer con lactato o solución salina normal. Se administra oxígeno complementario. Se recomiendan los fármacos estándar para ACLS en pre-sencia de paro cardiaco.¹⁴ El cuadro 16-4 muestra los detalles sobre los fármacos para ACLS.

Los vasopresores, como epinefrina y dopamina, pueden ser nocivos en caso de hipotensión materna porque causan vasoconstricción uteroplacentaria, pero durante el paro cardiaco deben usarse si son necesarios. En presencia de hipotensión sola sin paro cardiaco, el presor preferible es efedrina en dosis estándar (5 mg IV c/5 min hasta obtener una respuesta), cuando los líquidos no restauran la presión arterial adecuada. El uso de bicarbonato de sodio no está bien estudiado. El bicarbonato de sodio cruza la placenta despacio y puede causar acidosis fetal. La corrección rápida de la acidosis materna puede disminuir el impulso respiratorio materno y causar un incremento adicional o una normalización falsa de la Pco₂ materna. Conforme la Pco₂ materna se incrementa, también aumenta la Pco₂ fetal, pero a mayor velocidad que el aumento de bicarbonato, lo que causa más acidemia en el feto.

Los problemas maternos secundarios a la CPR y ACLS incluyen laceraciones hepáticas, rotura uterina, hemotórax y hemopericardio. Las complicaciones fetales incluyen arritmias cardiacas por la desfibrilación materna y fármacos del ACLS, toxicidad del sistema nervioso central por los fármacos del ACLS y alteración del flujo sanguíneo uteroplacentario por la hipoxia, acidosis y vasoconstricción maternas. A pesar de estos problemas se recomiendan los protocolos de ACLS estándar, con la adición de la inclinación pélvica, para la reanimación de pacientes embarazadas. El objetivo final es oxigenar a la madre y, a su vez, al feto, y obtener el retorno de la circulación espontánea lo antes posible.

La inducción de hipotermia posterior al paro cardiaco aumenta la probabilidad de supervivencia sin daño neurológico y mitiga el daño neurológico en algunas pacientes después de paro cardiaco por fibrilación ventricular y taquicardia ventricular.¹⁵ El informe de un solo caso de una parturienta con 13 semanas de gestación describe un resultado neurológico positivo con hipotermia después del paro.¹⁶ Aunque no hay datos que apoyen o rechacen el uso de la hipotermia posterior al paro en la embarazada, este procedimiento también debe considerarse en la parturienta. Puede haber bradicardia fetal, como la que se presenta en hipotermia materna por otros trastornos como septicemia, hipermagnesemia e hipotermia inducida para procedimientos quirúrgicos.

La operación cesárea perimortem debe considerarse en caso de paro cardiaco materno y de un feto viable conforme a la edad gestacional. El pronóstico de supervivencia de un lactante intacto es mejor si el parto tiene lugar en los 5 min siguientes al paro cardiaco materno. Si se rebasaron los 5 min, todavía se recomienda una cesárea perimortem. Existe sólo un informe de un caso de cesárea perimortem realizada 22 min después del paro cardiaco con la obtención de un lactante vivo normal.¹⁷ No hay informes de lactantes vivos nacidos por cesárea perimortem luego de 25 min del paro cardiaco materno.

La decisión de realizar una operación cesárea perimortem debe tomarse en los 4 min siguientes al paro cardiaco, para lograr el nacimiento del lactante en los 5 min luego del paro. Lo ideal es que un obstetra y un pediatra o neonatólogo estén presentes al momento de la operación perimortem. En ausencia de estos especialistas, el médico de urgencias debe estar preparado para realizar el procedimiento. La finalidad de la operación es extraer al feto y continuar la reanimación de la madre y el feto. El equipo necesario se lista en el cuadro 16-5. La paciente no debe trasladarse a un quirófano, sería una pérdida de tiempo. No es necesario valorar la viabilidad fetal antes de iniciar la cesárea y sólo retrasa un procedimiento que podría salvar la vida.

La CPR materna debe continuarse durante todo el procedimiento y por un periodo breve después del mismo, ya que podría lograrse la reanimación de la paciente una vez que se alivie la obstrucción aortocaval (fig. 16-3).

Antes de la incisión inicial puede prepararse el abdomen y colocarse una sonda de Foley para descomprimir la vejiga, si el tiempo lo permite, pero no deben retrasar el procedimiento. No se necesita anestesia, ya que la madre está en paro cardiaco. Se practica una incisión vertical en la línea media (clásica) desde 4 a 5 cm debajo de la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis, a través de toda la pared abdominal. Los músculos rectos pueden separarse con disección roma y se ingresa al peritoneo a través de una incisión medial que se prolonga hacia arriba y abajo a fin de permitir la visualización del útero. Se realiza una incisión vertical desde el fondo uterino hasta el sitio en que la vejiga opaca está adherida al útero. Se debe pensar en tener un asistente que coloque los separadores Richardson en ese momento para optimizar el campo visual. Puede hacerse una pequeña incisión inferior inicial hasta obtener líquido amniótico, luego se prolonga con tijeras, con la mano libre se eleva el útero, con lo que se evita la lesión al feto. El médico debe estar preparado para un chorro de líquido amniótico. Cuando la placenta está en situación anterior, debe cortarse para llegar al feto. Luego se extrae y reanima al feto. La placenta se retira del útero en forma manual y se retiran todas las membranas del útero con una esponja o toalla. El útero se cierra en una o dos capas con puntada corrediza anclada, con sutura semipermanente calibre 0 o 1 (p. ej., crómica) y una aguja grande. La fascia y el peritoneo pueden cerrarse con una sutura permanente o semipermanente calibre 0 o 1, con puntadas corredizas. Por último, se cierra la piel. El cierre del abdomen puede posponerse hasta restaurar el pulso y la presión arterial maternos a fin de permitir la observación directa del útero en busca de alguna hemorragia. La atonía uterina después de la cesárea perimortem es frecuente y puede causar una hemorragia considerable cuando el útero no se contrae después del parto. Como es posible que la circulación materna no sea suficiente para suministrar los fármacos administrados por vía IV, puede inyectarse oxitocina diluida (10 unidades en 9 ml de solución salina normal) directamente en el miometrio en dosis divididas hasta producir la contracción. Otras alternativas farmacológicas son ergometrina (IV o IM) o prostaglandina F₂α inyectada en el útero.

No es necesario el consentimiento informado para la cesárea perimortem, ya que se considera parte de la reanimación. Con la práctica de esta operación durante el paro cardiaco no se comete ningún acto ilícito y se ofrece beneficio para la madre y el feto. La muerte materna o fetal, y la decisión de practicar una cesárea perimortem causan un impacto emocional a todos los implicados en la reanimación. Deben brindarse servicios de catarsis y asesoría a todos los participantes en tales casos.¹⁸

La interrogante sobre cuándo debe realizarse la cesárea de urgencia en pacientes graves antes del paro cardiaco no se ha abordado lo suficiente en la bibliografía médica.

El tratamiento de las embarazadas con isquemia cardiaca es el mismo que para las no gestantes, con excepción de los fármacos trombolíticos. El embarazo es una contraindicación relativa para el tratamiento fibrinolítico.¹⁹ Aunque no hay estudios controlados con fibrinolíticos, como estreptocinasa, urocinasa o activador hístico del plasminógeno, ni son factibles hoy en día en las embarazadas con isquemia miocárdica, los fibrinolíticos se han usado con éxito en embarazadas con embolia pulmonar masiva. Las pacientes con sospecha de infarto miocárdico deben valorarse para decidir una intervención percutánea de urgencia o establecer tratamiento médico.

La enfermedad tromboembólica es más frecuente durante el embarazo. En la actualidad, la anticoagulación con heparina es el tratamiento de elección para la embolia pulmonar, además de asegurar la oxigenación adecuada y tratar la hipotensión. Es aceptable el uso de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Cuando se sospecha embolia pulmonar, debe iniciarse de inmediato el tratamiento empírico con heparina, sobre todo si existe hipoxia o inestabilidad hemodinámica. Una vez que se inicia el tratamiento, se obtiene una tomografía computarizada o una gammagrafía de ventilación-perfusión para confirmar el diagnóstico. La concentración de dímero d aumenta en forma progresiva durante todo el embarazo normal y una cifra alta no es un recurso de detección útil para el diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa durante el embarazo. En general, se considera que existe una contraindicación relativa para el tratamiento trombolítico para embolia venosa en pacientes embarazadas. Sin embargo, hay muchos informes de casos en los que se obtuvieron buenos resultados con el tratamiento trombolítico en embarazadas con enfermedad tromboembólica, sin complicaciones.²⁰ La administración de trombolíticos debe reservarse para pacientes muy graves en las que el beneficio potencial rebase los riesgos potenciales (cap. 104, Urgencias durante el embarazo (después de las 20 semanas) y en el puerperio.

El cuadro clínico típico de la embolia de líquido amniótico es la aparición de disnea e hipotensión en presencia de trabajo de parto o aborto. Las formas más leves pueden manifestarse por inicio súbito de disnea y “falta de aire”, y descenso de la saturación de oxígeno que se resuelve en forma espontánea. La embolia de líquido amniótico puede ser difícil de distinguir de la embolia pulmonar. Es posible que la paciente caiga en paro cardiaco en minutos; si sobrevive, desarrolla coagulación intravascular diseminada y, quizá, falla de múltiples órganos.²¹ El tratamiento principal es la atención de apoyo. Es probable que se necesite vigilancia cardiaca con penetración corporal y hemoderivados. La circulación extracorpórea y tromboembolectomía abierta de la arteria pulmonar se usó con éxito en una paciente moribunda con embolia de líquido amniótico²² (cap. 104, Urgencias durante el embarazo (después de las 20 semanas) y en el puerperio.

LA REANIMACIÓN MATERNA ES LA MEJOR REANIMACIÓN FETAL

La presencia de obstetras, anestesiólogos y pediatras o neonatólogos experimentados facilita la atención de las embarazadas en paro cardiaco. Es conveniente la tococardiografía fetal externa en todos los embarazos mayores de 20 semanas, si se tiene el personal con los conocimientos especializados y que puedan mantener dicha vigilancia sin desviar atención a la madre. Sin embargo, la atención y procedimientos de urgencia no deben retrasarse si no se cuenta con especialistas. Debe establecerse contacto con el centro más cercano que cuente con servicios neonatales y maternos lo antes posible para facilitar el transporte rápido del recién nacido y su madre.

2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 108: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-150.