CAPÍTULO 17: Aspectos éticos de la reanimación

El estudio de la ética es la forma de comprender y examinar la vida moral.¹ El juramento Hipocrático se ha honrado como uno de los códigos más antiguos de la ética médica. En fecha más reciente, el American Medical Association Code of Ethics (primera versión en 1847) y el American College of Emergency Physicians Code of Ethics (1997 y 2008) ofrecieron una guía a los médicos de urgencias para la aplicación de principios éticos a la práctica clínica. La mayor parte de los códigos de ética abordan aspectos elementales, como la beneficencia (hacer el bien), la no maleficencia (primum non nocere o “lo primero es no hacer daño”), respeto por la autonomía del paciente, confidencialidad, honestidad, justicia distributiva y respeto por la ley. Es probable que surjan dilemas éticos cuando existe un conflicto potencial entre dos principios o valores. Los dilemas éticos pueden resolverse por varios medios, como la aplicación del criterio personal del médico, la recopilación de información adicional y la celebración de reuniones con profesionales de la salud, pacientes y familias. En algunas circunstancias puede solicitarse la participación del comité de ética de la institución o la del sistema judicial.

Cerca de 460 000 muertes súbitas tienen lugar en Estados Unidos cada año.² El desenlace de los esfuerzos de reanimación en las víctimas con paro cardiaco siempre es malo, pero varía según diversos factores, como el tiempo transcurrido desde el paro (tiempo de inconsciencia), ritmo cardiaco inicial, reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary resuscitation) por parte de un testigo y respuesta a los protocolos de apoyo cardiaco vital avanzado (ACLS, advanced cardiovascular life support) prehospitalarios.

Es crucial conocer los datos sobre los resultados de la reanimación en varias situaciones clínicas cuando se toman decisiones basadas en evidencias en lo referente a riesgos y beneficios del intento de CPR, así como a la duración de los intentos de reanimación. Los pacientes que reciben ACLS pronto tienen mejores desenlaces.^3,4 Las personas con ritmos iniciales de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular tienen tasas de supervivencia más altas que los sujetos con asistolia o actividad eléctrica sin pulso. En general, en muchos estudios se ha calculado que la supervivencia de las víctimas con paro cardiaco hasta el egreso del hospital está entre 0 y 10%.^4-8

Con base en tales datos, varios autores sugirieron criterios para omitir los esfuerzos de reanimación en pacientes con pocas probabilidades de lograr un buen resultado con la reanimación (p. ej., paro no presenciado, imposibilidad de recuperar la circulación espontánea en respuesta al ACLS, sin aplicación de choques y ningún espectador o testigo que haya realizado CPR)^9-13 (cuadro 17-1).

Cuando se considera ofrecer u omitir los esfuerzos de reanimación, deben tenerse en cuenta los riesgos y beneficios de la reanimación. La finalidad de los esfuerzos de reanimación es restaurar la circulación y la vida del paciente. Otros beneficios menos tangibles pueden ser aliviar la culpa de los sobrevivientes y darles tiempo de aceptar las malas noticias.

A menudo las medidas de reanimación se aplican en situaciones clínicas con muy pocas probabilidades de supervivencia fisiológica. En algunas situaciones existe un riesgo sustancial de lesión cerebral anóxica grave si se restaura la circulación, lo que resulta en una mala calidad de vida (demencia, estado vegetativo persistente u otros daños cognitivos).

Además, a menudo se invierten muchos recursos (costos de suministros y de personal) en esta situación clínica con pocas posibilidades de beneficio, al tiempo que se retrasa la atención de otros pacientes (con lo que se infringe el principio de justicia distributiva). Otro motivo para limitar los esfuerzos de reanimación es la posibilidad de aprovechar mejor el tiempo y los recursos si se destinan a la asesoría y comunicación con la familia.

El término futilidad está sujeto a interpretación. Los profesionales de la salud pueden interpretar como intervenciones fútiles las que conllevan la imposibilidad absoluta de un resultado exitoso, pocas probabilidades de éxito, pocas posibilidades de supervivencia hasta el egreso del hospital o pocas posibilidades de conservar una calidad de vida significativa. Futilidad es “cualquier esfuerzo por alcanzar un resultado posible, pero que el razonamiento o la experiencia sugiere como muy improbable y que no se produce en forma sistemática”.¹⁴ No hay un consenso entre los médicos sobre el significado de futilidad. Es probable que sea más exacto usar términos como no beneficioso, ineficaz o pocas probabilidades de éxito.

Es difícil tomar la decisión de omitir o limitar las intervenciones médicas cuando se anticipan pocas probabilidades de éxito.^15,16 Muchos especialistas en ética coinciden en que los médicos no están obligados a aplicar tratamientos que consideren de poco o ningún beneficio para el paciente. El American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs señaló que la CPR puede omitirse, incluso si la solicita el paciente, “cuando el médico considera que los esfuerzos para reanimar al enfermo son inútiles”.¹⁷ A menudo surgen dilemas sobre cuáles son las intervenciones no beneficiosas porque no hay una buena comunicación entre el médico, el paciente y la familia. Ésta es una preocupación particular en la medicina de urgencias, en la que rara vez existen relaciones previas con los pacientes o su familia, y a menudo el tiempo es insuficiente para establecer relaciones eficaces. Por tanto, los esfuerzos iniciales deben centrarse en mejorar la comunicación, orientar y tomar decisiones conjuntas.

Varias políticas ayudan a decidir cuáles intervenciones no son provechosas. El American College of Emergency Physicians señala que “los médicos no tienen obligación ética de administrar tratamientos cuando consideren que tienen una probabilidad poco realista de producir un beneficio médico al paciente”. Los criterios de los médicos de urgencias deben ser imparciales, basarse en la evidencia científica disponible y en los estándares sociales y profesionales, además de tener en cuenta las diferencias de opinión sobre el valor de la intervención médica en diversas situaciones.¹⁸

Al final, la decisión sobre la CPR y su probabilidad de beneficio para el paciente, así como las decisiones de suministrar, limitar u omitir los esfuerzos de reanimación, la toma el médico de urgencias en el contexto de los resultados de las investigaciones bien aceptados, los deseos del paciente y su familia y su criterio profesional. Deben evitarse los prejuicios personales sobre lo que significa calidad de vida u otros aspectos relacionados. Existen muchas situaciones en las que la muerte puede aceptarse como un proceso natural, incluso en una situación de urgencia.

Una voluntad anticipada es cualquier documento en el que se manifiesten los deseos del paciente en diversas situaciones en caso de que el sujeto no pueda indicarlos. El testamento de vida es un documento adecuado para enfermos terminales y el médico tratante acepta las estipulaciones por anticipado. En muchos casos, la voluntad anticipada es que no se aplique soporte vital en situaciones en las que no se obtendrá una recuperación significativa. El poder notarial asigna a un sujeto sustituto que tomará las decisiones médicas en caso de que el paciente ya no tenga la capacidad de hacerlo. El Federal Patient Self-Determination Act exige que se brinde a todos los enfermos que ingresan a un hospital la oportunidad de firmar una voluntad anticipada.

A pesar de que se ha generalizado la recomendación de usar más la voluntad anticipada, y de la obligación legal de hacerlo, sólo una minoría de pacientes la completan y todavía menos se presentan a la sala de urgencias con la documentación necesaria.¹⁹ La voluntad anticipada es muy importante para las decisiones médicas en la atención de urgencia.^15,20,21

La presencia de la familia durante la reanimación puede servir para que comprendan mejor el procedimiento, alivien la culpa o decepción, y a veces ayuda al proceso de duelo.^22–24 Si los familiares están presentes, se recomienda la presencia de un chaperón que ayude en la comunicación e información sobre los procedimientos y otros aspectos médicos.

Es motivo de controversia si deben enseñarse y llevarse a cabo procedimientos en pacientes que acaban de morir. El beneficio más importante de estos procedimientos es que los estudiantes, el personal de base y los médicos experimentados obtienen una experiencia práctica directa.²⁵ Sin embargo, hay quienes consideran que la realización de procedimientos sin el consentimiento informado es irrespetuoso, engañoso o antiético.²⁶ Se recomienda obtener el consentimiento de las familias o sustitutos, si es posible, antes de llevar a cabo tales prácticas.^27,28

Debe ofrecerse asesoramiento a los familiares y amigos de los pacientes que mueren en el servicio de urgencias. Véase una descripción detallada de las estrategias de comunicación en el capítulo 297, Duelo, muerte y agonía, órdenes de no reanimar/no intubar: notificación eficiente de la defunción en el servicio de urgencias.

Véanse en el cuadro 17-2 consejos prácticos para distintas situaciones de reanimación.