CAPÍTULO 18: Reanimación cerebral e hipotermia terapéutica

Además de desarrollar la reanimación boca a boca, el Dr. Peter Safar introdujo el concepto de reanimación cardiopulmonar cerebral para salvar vidas e impulsar la investigación que se centrara en el tratamiento de cerebros que “eran demasiado buenos para morir”.¹ Desde entonces, el concepto de tratamiento dirigido al cerebro se ha ampliado para abarcar todas las causas de lesión cerebral aguda y dio lugar al campo de la reanimología, a menudo llamada reanimación cerebral.

La lesión cerebral aguda es la principal causa de morbilidad y mortalidad en adultos y niños. Cientos de miles de pacientes en todo el mundo sufren deficiencias neurológicas permanentes y muerte cada año después de lesiones cerebrales agudas por paro cardiaco, apoplejía, casi ahogamiento, percances anestésicos, traumatismo craneoencefálico y otras lesiones agudas.² Además de la tragedia personal y la alteración de la capacidad funcional de los individuos, la carga financiera sobre el sistema de salud es enorme. Los cálculos indican que >3% de cada dólar del gasto en salud se destina a la atención de pacientes que sufren una lesión cerebral aguda, lo que suma un total de 60 000 millones de dólares cada año.³ Las investigaciones sobre la reanimación cerebral brindan esperanza a los pacientes con lesiones cerebrales agudas.

Aunque hay muy poca evidencia patológica de lesión cerebral irreversible después de cerca de 2 h de interrupción completa del flujo sanguíneo al cerebro,⁴ un periodo de isquemia transitoria de sólo 5 min dispone al cerebro para una cascada de fenómenos vasculares, celulares, bioquímicos y moleculares que producen daño cerebral irreversible durante la reperfusión. En conjunto, esta cascada de fenómenos se denomina enfermedad por reperfusión o síndrome posreanimación.⁵

El síndrome posreanimación ocurre después de isquemia cerebral focal y global. La apoplejía y el traumatismo craneoencefálico interrumpen el flujo sanguíneo cerebral (isquemia focal), mientras que el paro cardiaco y la asfixia grave producen isquemia cerebral global. Los capítulos sobre apoplejía (cap. 161, Apoplejía, isquemia cerebral transitoria y disección de la arteria cervical) y lesión cerebral traumática (cap. 254, Traumatismo craneoencefálico en adultos y niños) presentan información sobre la fisiopatología de la isquemia cerebral focal. Este capítulo describe la fisiopatología del síndrome posreanimación específico de la isquemia cerebral global transitoria.

El paro cardiaco primario por fibrilación o taquicardia ventricular es la causa más frecuente de isquemia cerebral global en adultos; en los niños, es la asfixia.⁶ No se han estudiado bien las diferencias en el síndrome posreanimación por causas cardiacas primarias o por paro cardiaco secundario a asfixia. Es probable que haya una superposición en los mecanismos que conducen a la lesión cerebral irreversible, ya que la lesión cerebral ocurre en las mismas regiones del hipocampo, tálamo y cerebelo selectivamente vulnerables, cualquiera que sea la causa del paro cardiaco.⁷ Además, la lesión cerebral ocurre con un mismo “patrón de muerte neuronal tardía” de horas después de la isquemia cerebral global transitoria, lo que sugiere que hay un margen de oportunidad para tratar todas las formas de lesión cerebral aguda.⁸

Después del paro cardiaco hay un periodo inicial sin flujo sanguíneo cerebral, incluso si se restaura la presión sanguínea normal. Este fenómeno sin reflujo casi siempre va seguido de un periodo de 5 a 10 min en el que se incrementa el flujo sanguíneo y supera el original (hiperemia) y, al final, hay hipoperfusión global o regional. Es posible que persista la ausencia de reflujo en algunas regiones durante horas o días, lo que genera una distribución anormal del flujo sanguíneo que contribuye al mal resultado neurológico.⁹ Se cree que cuando las alteraciones del flujo sanguíneo cerebral persisten, independientes del gasto cardiaco, son secundarias a interrupciones de la autorregulación cerebral y se asocian a la disociación de la perfusión y el metabolismo; daño al endotelio por producción de radicales libres, y alteraciones en el equilibrio del óxido nítrico.^10,11 Se observa edema cerebral en 20% de los pacientes con paro cardiaco primario y la mayoría de los sujetos con paro cardiaco secundario a asfixia.¹²

Durante la isquemia y la reperfusión, se altera la barrera hematoencefálica, lo que causa disfunción mitocondrial, liberación de aminoácidos excitadores, agotamiento de antioxidantes, trastornos en el metabolismo del óxido nítrico y activación de múltiples enzimas, como las proteínas cinasas dependientes de calmodulina, calpaína y poli (ADP-ribosa) polimerasa. La proporción de mitocondrias en cada neurona afectadas por la isquemia y la reperfusión determina el destino de la célula. Si la mayor parte de las mitocondrias de una neurona se afecta durante la reperfusión, la neurona muere.

La figura 18-1 muestra una representación simplificada de la muerte neuronal isquémica.

Por último, las variables extracraneales también contribuyen al síndrome posreanimación y empeoran el resultado neurológico, así como la supervivencia. Durante la isquemia cerebral global por paro cardiaco, todos los órganos experimentan isquemia y corren riesgo de daño durante la reperfusión. Si bien el cerebro es el más sensible al daño isquémico, el corazón, los pulmones y los riñones también son muy sensibles a la isquemia. El daño isquémico a estos órganos causa hipotensión, hipoxia, hipercapnia y trastornos electrolíticos, todo lo cual exacerba el síndrome posreanimación y empeora el desenlace. Los órganos que se consideran un poco menos sensibles a la isquemia, como el hígado y los intestinos, exacerban el síndrome posreanimación y empeoran el resultado porque generan radicales libres locales y citocinas que circulan en la sangre hacia el cerebro.²² La coagulación intravascular diseminada y la translocación de bacterias del intestino a la sangre agrava más el síndrome posreanimación y el resultado.²³

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes llegan muertos en términos clínicos, sin pulso ni respiraciones, o fueron reanimados en la escena unos momentos antes de su llegada. Los trastornos concomitantes del paro cardiaco y la lesión cerebral por paro cardiaco son similares a los de la coronariopatía en adultos; la edad, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y obesidad son factores de riesgo. La asfixia al nacer, el casi ahogamiento, la sobredosis farmacológica, los percances anestésicos, el estado asmático, la apnea y la enfermedad pulmonar primaria aumentan el riesgo de paro cardiaco por asfixia y lesión cerebral en pacientes más jóvenes.

DIAGNÓSTICO

En la actualidad no hay un recurso clínico, bioquímico, radiográfico o electrofisiológico que mida la lesión cerebral en cuanto se concluye la reanimación de un paro cardiaco. Por ahora, la imposibilidad de apartarse de un estímulo nocivo 72 h después de la reanimación es la valoración clínica más específica y sensible de daño cerebral irreversible después de paro cardiaco.²⁴

Los fármacos y la hipotermia pueden impedir la valoración exacta de la lesión cerebral en personas que permanecen en coma después de un paro cardiaco. Las concentraciones en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) de la enolasa neuronal específica, S-100B, y creatina fosfocinasa BB pueden ayudar a predecir el daño cerebral irreversible 48 a 72 h después de la reanimación.²⁵

Por lo general, las imágenes por tomografía computarizada (CT, computed tomography) son normales el primer día después de la reanimación de un paro cardiaco primario. En los días 2 a 6 después de la reanimación pueden observarse lesiones simétricas de baja densidad en los núcleos caudado, lenticular o talámicos de ambos lados. Se observan hallazgos similares en la CT después de la asfixia, pero a veces no aparecen hasta cinco a siete días después de la reanimación. La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) ponderada por difusión puede aumentar la sensibilidad para la detección de anomalías en los ganglios basales, cerebelo y corteza desde 48 h después de la reanimación. Sin embargo, estos cambios no predicen en forma confiable el resultado neurológico.²⁶

Las imágenes positivas en la tomografía por emisión de positrones obtenida >24 h después de la reanimación permiten detectar la pérdida del tono vascular y de la autorregulación, pero no predicen el resultado neurológico.

Los resultados anormales en los potenciales evocados somatosensoriales realizados tres días después de la reanimación sugieren un mal pronóstico en pacientes que continúan en coma después de paro cardiaco. Los potenciales evocados somatosensoriales y los potenciales auditivos evocados de latencia media de la corteza cerebral medidos meses después no predicen la recuperación de la conciencia.

Los adelantos en la tecnología de la MRI y la combinación de modalidades diagnósticas prometen lograr un diagnóstico más oportuno del daño cerebral irreversible y una mejor predicción del resultado después del paro cardiaco.

TRATAMIENTO

La principal prioridad en la reanimación cerebral es restaurar la circulación, ventilación y oxigenación; de lo contrario, estos trastornos producen daño cerebral más intenso o “secundario”.²⁷ Es necesario evitar de inmediato el recalentamiento rápido y la fiebre porque ambos generan daño cerebral adicional durante la reperfusión temprana.²⁸ Los diagramas de flujo del tratamiento ICED (induced cooling to eliminate deficits, enfriamiento inducido para eliminar los déficit) en las figuras 18-2 y 18-3 muestran los pasos de la hipotermia terapéutica para adultos y niños, aunque para los niños la hipotermia todavía está en investigación.

Varios tratamientos farmacológicos promisorios, desarrollados en estudios de laboratorio han fracasado en estudios clínicos.^29,30 La investigación actual se centra en el uso de tratamientos farmacológicos combinados, en lugar de la mezcla de múltiples fármacos, para la reanimación cerebral.

En 2002, dos estudios clínicos prospectivos examinaron los efectos de la hipotermia terapéutica en pacientes que permanecían en coma después de la reanimación por paro cardiaco.^32,33 Estos estudios básicos demostraron cada uno de manera independiente que la hipotermia leve inducida después de la reanimación por paro cardiaco y mantenida 12 a 24 h mejoraba la supervivencia y el resultado neurológico en un grupo selectivo de pacientes con paro cardiaco primario por fibrilación/taquicardia ventricular. El estudio complementario reveló que la hipotermia terapéutica conservaba su efecto provechoso en un grupo más amplio de pacientes con paro cardiaco, incluidos aquellos con paro respiratorio, disociación mecánica eléctrica y asistolia, siempre que el tiempo entre el paro cardiaco y la restauración de la circulación espontánea fuera <25 min.³⁴

Hay informes de que la hipotermia leve en la reanimación de recién nacidos con asfixia al nacer reduce la mortalidad y la incidencia de parálisis cerebral, y mejora el desarrollo neurológico medido a los 22 meses de edad.³⁵ Hay poca información sobre la hipotermia terapéutica en el resultado de niños después de paro cardiaco.

Es probable que haya un margen terapéutico para la hipotermia en el manejo de la isquemia cerebral global, y los retrasos en el logro de la temperatura deseada podrían eliminar los beneficios.³⁶

Los métodos actuales de enfriamiento inducen la hipotermia en forma forzada mediante la aplicación de hielo a la superficie corporal o con dispositivos de enfriamiento externo o interno. La eficacia de la hipotermia forzada podría modificarse por los mecanismos termorreguladores del cuerpo que en condiciones normales se resisten al enfriamiento. Estos mecanismos termorreguladores son, entre otros, temblor y vasoconstricción periférica, y la activación de estos mecanismos podría incrementar la demanda miocárdica y la presión intracraneal.^37,38 Por el contrario, la hipotermia regulada disminuye la temperatura predeterminada del encéfalo y produce un descenso rápido y controlado de la temperatura corporal.³⁹ La hipotermia regulada es más eficaz y genera menos estrés que la hipotermia forzada, puede ser mejor para inducir hipotermia después de paro cardiaco y otras lesiones cerebrales agudas. En efecto, los mamíferos en hibernación utilizan de manera eficaz la hipotermia regulada para proteger al encéfalo y otros órganos de la isquemia hipóxica prolongada; la “hibernación a demanda” mediante la manipulación farmacológica podría ser el futuro de la hipotermia terapéutica. Están en investigación nuevos métodos de enfriamiento que reproduzcan estos efectos fisiológicos con la posibilidad de ampliar la aplicación de la hipotermia terapéutica.⁴⁰

La American Heart Association y el International Liaison Committee on Resuscitation recomiendan la hipotermia terapéutica para pacientes que permanecen en coma después de la reanimación por paro cardiaco.^41,42 La American Heart Association considera a la hipotermia terapéutica como una recomendación clase II, señala que el peso de la evidencia favorece su utilidad y eficacia. Hay múltiples estudios clínicos con asignación al azar (evidencia nivel A) o un estudio con asignación al azar y estudios sin asignación al azar (evidencia nivel B) que respaldan estas recomendaciones, y dependen del ritmo inicial que causa el paro cardiaco.

La reanimación cerebral es necesaria en todas las poblaciones que experimenten isquemia cerebral global, como muestra el concepto del arco de la vida elaborado en el International Resuscitation Research Center (fig. 18-4).

Reconocimientos: El autor agradece y reconoce la contribución de Gary S. Krause y Blaine C. White, autores de este capítulo en la edición anterior.