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El contenido corporal total de Na+ es de 40 a 50 meq/kg. Se encuentra sobre todo en el espacio ECF (98%), en una concentración aproximada de 140 meq/L. La concentración intracelular casi siempre es <10 a 12 meq/L. El sodio se desplaza en forma pasiva entre las células en favor de su gradiente de concentración y se expulsa de manera activa mediante la bomba de sodio-potasio, un sistema dependiente de trifosfato de adenosina.
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La hiponatremia se define de manera estricta como una [Na+] sérica <135 meq/L. La hiponatremia puede ser resultado de ganancia primaria de agua o pérdida de [Na+] mayor que la de agua; alteración en la distribución del agua corporal; o medición equivocada en el laboratorio. La aparición de síntomas se relaciona más con la velocidad del cambio en la [Na+] sérica que con el valor absoluto. Es más probable que los valores <120 meq/L causen síntomas, incluso cuando se alcancen despacio. Aunque no son los únicos, los síntomas de presentación frecuentes incluyen náusea, vómito, anorexia, calambres musculares, confusión y letargo; al final culminan con convulsiones y coma. Es muy probable que haya convulsiones con [Na+] de 113 meq/L o menos.
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Fisiopatología • Sistema nervioso central A medida que la [Na+] sérica disminuye, el gradiente osmótico que se establece a ambos lados de la barrera hematoencefálica atrae agua hacia el encéfalo, lo que altera la conciencia y causa agitación, cefalea, convulsiones e incluso coma. La gravedad de los síntomas depende no sólo de la rapidez, sino también de la magnitud del descenso en la [Na+] sérica. La hiponatremia aguda que ocurre en 24 h o menos y causa [Na+] sérica <120 meq/L, o que desciende a una velocidad de 0.5 meq/L o más por hora, puede generar manifestaciones neurológicas como sacudidas musculares, convulsiones y coma. Se ha informado que la tasa de mortalidad de la hiponatremia grave aguda y los cambios en el sistema nervioso central (SNC) es hasta de 50% en adultos. Por lo general, los pacientes presentan menos síntomas cuando la [Na+] disminuye en forma gradual, pero incluso los sujetos con hiponatremia crónica pueden tener ataxia, debilidad focal y hemiparesia.
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Aunque los cambios de adaptación protegen al encéfalo del edema excesivo, también lo vuelven susceptible a la deficiencia de volumen durante la corrección del problema hidroelectrolítico.
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Si la corrección de la hiponatremia se hace a mayor velocidad a la que el encéfalo puede recuperar el soluto, la osmolalidad plasmática más alta podría producir un desplazamiento de líquido fuera de las células y dañar el encéfalo. Esto se conoce como síndrome de desmielinización osmótica o mielinólisis pontina central1 (véase Complicaciones del tratamiento).
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Sistema cardiovascular En individuos con deficiencia de volumen, la hiponatremia puede inducir un descenso adicional del volumen intravascular al permitir el desplazamiento de agua fuera del espacio ECF hacia el ICF. Por consigui-ente, el estado de choque ocurre con menores grados de deficiencia de agua corporal total en la hiponatremia que en deficiencias similares de líquidos cuando el plasma es hipertónico o isotónico.
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La liberación de hormona antidiurética (ADH) ocurre casi en todos los trastornos con hiponatremia. Aunque la ADH potencia el estado de hiponatremia porque aumenta la reabsorción de agua en los túbulos renales, también es un potente vasoconstrictor. Incluso con las concentraciones bajas características de la hiponatremia clínica, la resistencia vascular periférica aumenta, lo que incrementa el flujo sanguíneo al hígado y los riñones a expensas de la piel y el músculo.
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Sistema musculoesquelético La mayoría de los pacientes con hiponatremia tiene tono y funcionamiento musculares normales. Sin embargo, puede haber calambres musculares y debilidad durante el ejercicio extenuante, sobre todo si la eliminación excesiva de sudor se remplaza con agua. Estos síntomas casi siempre se resuelven pronto cuando se corrige la [Na+] sérica.
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Sistema renal La respuesta renal habitual a la hiponatremia es la producción de orina diluida. Sin embargo, este proceso se cancela en cierta medida por el aumento en las concentraciones de ADH. La cantidad de ADH presente depende de la enfermedad primaria y el volumen sanguíneo arterial efectivo.
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Una [Na+] urinaria <10 meq/L indica que el manejo renal del Na+ está intacto y que el volumen sanguíneo arterial efectivo está disminuido. Por el contrario, una [Na+] urinaria >20 meq/L a menudo indica daño tubular renal intrínseco o una respuesta natriurética a la hipervolemia. La [Na+] urinaria también varía un poco de acuerdo con las ganancias y pérdidas continuas de sal y agua. La [Na+] urinaria tiende a aumentar si hay disfunción renal significativa por la enfermedad subyacente.
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Diagnóstico La [Na+] real no aporta información sobre el estado del volumen. Por lo tanto, el primer paso en la valoración de un paciente con [Na+] medida baja debe ser la valoración clínica del estado del volumen ECF, así como la osmolalidad plasmática calculada y medida. Éste es un primer paso para clasificar los trastornos hiponatrémicos. En la hiponatremia verdadera, la osmolalidad plasmática es baja; en estados con hiponatremia facticia, la osmolalidad plasmática es normal o alta.
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Hiponatremia hipertónica (presión osmótica >295) La hiponatremia hipertónica ocurre cuando se acumulan grandes cantidades de solutos con actividad osmótica en el espacio ECF. En esta situación hay un desplazamiento neto de agua del ICF al ECF, lo que diluye la [Na+] del ECF. La causa más frecuente de esto es la hiperglucemia. Cada incremento de 100 mg/100 ml en la glucosa plasmática disminuye la [Na+] sérica en 1.6 a 1.8 meq/L. El diagnóstico diferencial de la hiponatremia hipertónica se presenta en el cuadro 21-3. El tra-tamiento de la hiponatremia hipertónica consiste en reducir la tonicidad del ECF mediante la corrección del trastorno subyacente con observación cercana. A menos que se detecte durante la fase muy aguda o en presencia de insuficiencia renal, es probable que haya diuresis osmótica, lo que genera deficiencia corporal total de [Na+]. A menudo también hay deficiencia de volumen, por lo que es necesario sustituir volumen con líquidos que contengan [Na+].
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Hiponatremia isotónica (presión osmótica 275 a 295) La hiponatremia asociada a osmolalidad plasmática normal a menudo se llama seudohiponatremia. Las concentraciones altas de proteínas plasmáticas y lípidos aumentan la fracción no acuosa del plasma que no contiene [Na+]. Como los métodos habituales para medición de [Na+] usan una técnica de “masa por volumen” de suero (como la espectrofotometría), el análisis de laboratorio indica un valor de [Na+] menor del que en verdad existe. Las verdaderas [Na+] y osmolalidad del agua del plasma son normales. El diagnóstico diferencial de la hiponatremia isotónica se muestra en el cuadro 21-3. No es necesario el tratamiento en este tipo de hiponatremia.
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Hiponatremia hipotónica (presión osmótica <275) La hiponatremia hipotónica se produce por expansión del volumen intracelular, con el consecuente trastorno de las funciones celulares. Esta categoría puede subdividirse con base en el volumen funcional del ECF y de la [Na+] urinaria. Una vez que se confirma el estado del volumen, la valoración del ECF debe centrarse en los factores predisponentes. Además de los electrólitos y la osmolalidad plasmática, deben medirse los electrólitos urinarios y la osmolalidad. Esto facilita la clasificación en trastornos hipovolémico, euvolémico e hipervolémico.
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La hiponatremia hipovolémica se relaciona con una pérdida desproporcionada de sodio y agua, a menudo con sustitución insuficiente de agua por vía oral o por administración de líquidos hipotónicos. Las pérdidas de [Na+] pueden ser renales o no renales.
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El descenso del volumen ECF por pérdidas renales se acompaña de [Na+] urinaria >20 meq/L. Las manifestaciones clínicas casi siempre son resultado de la deficiencia de volumen, no de la hiponatremia. El tratamiento de la hiponatremia hipovolémica incluye reexpansión del volumen ECF con solución salina isotónica y corrección apropiada de cualquier trastorno subyacente.
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Los pacientes con pérdidas no renales de [Na+] y agua tienen [Na+] urinaria <20 meq/L. El equilibrio desigual de electrólitos y agua reduce el volumen ECF y causa hiponatremia. Esto se mantiene por el efecto fisiológico de la deficiencia de volumen en los riñones, que inhibe la excreción renal de agua libre.
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El cuadro 21-3 muestra el diagnóstico diferencial de la hiponatremia hipovolémica por pérdidas no renales.
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La hiponatremia normovolémica es una combinación de estado de volumen normal e hiponatremia. Aunque el volumen ECF puede estar un poco aumentado, los pacientes no presentan edema y su contenido corporal total de [Na+] es casi normal, a pesar de la hiponatremia. Cuando hay síntomas, casi siempre se relacionan con hipotonicidad del SNC. La [Na+] urinaria por lo general es >20 meq/L y puede ser mucho mayor en situaciones con exceso de ADH. La causa más notable de hiponatremia euvolémica es el síndrome de secreción inapropiada de ADH, que se caracteriza por los seis criterios listados en el cuadro 21-4.
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El diagnóstico de síndrome de secreción inapropiada de ADH se establece sobre todo por exclusión (cuadro 21-5). Las otras causas de hiponatremia euvolémica se indican en el cuadro 21-3; algunas de éstas pueden estimular la secreción de ADH. El tratamiento de individuos con hiponatremia normovolémica consiste en restricción de líquidos, además del diagnóstico y tratamiento adecuados del trastorno subyacente. Por lo general está indicada la hospitalización.
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La hiponatremia hipervolémica se describe como un gran exceso del agua corporal total. Los sujetos tienen manifestaciones de sobrecarga de volumen, como edema periférico y pulmonar. La incapacidad para excretar agua conduce a que la retención de agua exceda la retención de [Na+]. Este trastorno puede subdividirse en dos grupos (cuadro 21-3). El primero incluye estados con edema generalizado sin insuficiencia renal avanzada. Los pacientes de este grupo tienen [Na+] urinaria <20 meq/L; incluye enfermos con cirrosis, ascitis, insuficiencia cardiaca congestiva y síndrome nefrótico. El segundo grupo incluye la insuficiencia renal aguda o crónica avanzada; la [Na+] urinaria es >20 meq/L.
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El tratamiento de los individuos con hiponatremia hipervolémica consiste en la optimización del trastorno subyacente junto con restricción de sal y agua. A menudo se necesitan diuréticos; a veces incluso, diálisis.
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Tratamiento de urgencia de la hiponatremia grave Aunque el tratamiento específico o general de la hiponatremia para los trastornos descritos puede iniciarse en el servicio de urgencias, casi nunca es urgente corregir de inmediato la hiponatremia si la [Na+] es ≥120 meq/L. Si la hiponatremia es grave (<115 meq/L o sintomática), debe iniciarse el tratamiento.
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Valoración y tratamiento Los electrólitos urinarios son útiles sólo antes de iniciar el tratamiento, por lo que la muestra debe obtenerse en el servicio de urgencias.
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Las situaciones que ameritan consideración del tratamiento urgente son pacientes con hipovolemia o muy graves (p. ej., cambios del estado mental o coma). En personas hipovolémicas, debe calcularse la deficiencia en la [Na+] y sustituirse con solución salina normal (NS). La fórmula es:
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FÓRMULA 21-2. Cálculo del déficit de sodio en adultos.
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En casos en que la hiponatremia es grave (<120 meq/L), se desarrolla con rapidez (descenso >0.5 meq/L de [Na+] sérica por hora) o se acompaña de coma o convulsiones, debe considerarse la administración de solución salina al 3% (513 meq/L). Ésta puede administrarse a razón de 25 a 100 ml/h, con observación cuidadosa para detectar la sobrecarga de líquido y el aumento de la [Na+] sérica. El incremento de [Na+] no debe ser mayor de 0.5 meq/L por hora. En caso de convulsiones, esta velocidad puede aumentarse a 1 a 2 meq/L por hora. En ocasiones es necesario administrar diuréticos al mismo tiempo para reducir la cantidad de agua corporal, lo que permite una corrección más rápida de la [Na+] plasmática.1
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Complicaciones del tratamiento Las complicaciones por el tratamiento de la hiponatremia aguda son infrecuentes, sobre todo cuando no hay trastorno subyacente del SNC, hígado o riñones, y ocurren en <2% de los pacientes. Parece que las personas con hiponatremia crónica tienen mayor riesgo de lesión cerebral por mielinólisis pontina central durante el proceso de corrección. Hay informes de que la lesión ocurre después de la corrección de la hiponatremia y evoluciona en forma predecible. Se cree que estos cambios neurológicos se deben a la corrección de la [Na+] sérica a una velocidad mayor a la que el encéfalo puede adaptarse a la osmolalidad más alta. En individuos con hiponatremia crónica, otros factores que contribuyen a la mielinólisis pontina central son alcoholismo, desnutrición, toxinas y desequilibrio metabólico. En individuos con hiponatremia grave, el umbral para la producción de mielinólisis pontina central es una velocidad de corrección de la [Na+] mayor de 0.5 meq/L por hora (12 meq/L al día).
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En casos típicos, los hallazgos neurológicos incluyen nivel de conciencia cambiante, trastornos en el comportamiento, disartria, disfagia o convulsiones que evolucionan a parálisis seudobulbar y cuadriparesia. La mejoría puede obtenerse después de varias semanas de debilidad grave, pero algunos pacientes sufren daño permanente.
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Fisiopatología La hipernatremia se define como la [Na+] sérica >150 meq/L. Se produce por disminución de la TBW o, con menor frecuencia, por aumento del sodio (resultado del aumento en la ingestión o descenso en la excreción; cuadro 21-6).
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La principal defensa contra la hipernatremia es la sed. Un aumento de 2% en la osmolalidad plasmática debe estimular la sed para aumentar el consumo de agua libre. Las personas que no están en condiciones de mantener la ingestión adecuada de líquido o que no perciben la sed tienen riesgo de hipernatremia. La mayoría de los casos de hipernatremia atendidos en el servicio de urgencias se relaciona con pérdida grave de volumen. En pacientes por lo demás sanos, la hipovolemia conduce a la conservación renal de agua libre, lo que reduce la producción de orina (<20 ml/h) y aumenta su osmolalidad (casi siempre >1 000 mosm/kg de agua). Aunque la orina está concentrada se produce tan poca que la excreción de sodio se limita.
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Diabetes insípida La diabetes insípida se caracteriza porque no hay respuesta central o periférica a la ADH. La osmolalidad urinaria es baja (200 a 300 mosm/kg, con [Na+] urinaria de 60 a 100 meq/kg), lo que deriva en la pérdida excesiva de orina hipotónica. La diabetes insípida puede ser central (por falta de secreción de ADH) o nefrógena (por falta de respuesta a la ADH). Las causas específicas se listan en el cuadro 21-7. La mejor forma de establecer el diagnóstico de diabetes insípida central y nefrógena es mediante la medición de osmolaridad sérica y urinaria en condiciones de privación de agua (osmolaridad sérica >295 mosm/L) y con la respuesta a 5 unidades de vasopresina acuosa subcutánea. La falta de respuesta a la pérdida de líquido es diagnóstica. Los pacientes con diabetes insípida central responden bien a la vasopresina (osmolaridad urinaria >800 mosm/L), en tanto que los sujetos con diabetes insípida nefrógena tienen poca o nula respuesta a la vasopresina.
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Síntomas Muchos pacientes tienen síntomas agudos una vez que la [Na+] sérica es >158 meq/L. La velocidad del cambio en la [Na+] es importante. Predominan los síntomas neurológicos; hay irritabilidad, aumento del tono muscular, convulsiones, coma y posible muerte.
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La osmolalidad sérica con la que aparecen los signos y síntomas se muestra en el cuadro 21-8. Si la osmolalidad plasmática es >350 mosm/kg, la incidencia de morbilidad grave o mortalidad puede ser mayor del 50%.
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La hipocalcemia, que se presenta a menudo en pacientes con hipernatremia, puede contribuir a las manifestaciones neurológicas. Sin embargo, no se conoce el mecanismo de la hipocalcemia en esta situación.
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Es posible que haya hemorragia cerebral masiva o múltiples hemorragias pequeñas y trombosis cuando la hipernatremia induce la pérdida de líquido celular suficiente, con encogimiento cerebral consecuente que desgarra los vasos sanguíneos del encéfalo.
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Si persiste la hipernatremia durante más de unos cuantos días, el contenido de agua del encéfalo podría normalizarse o casi regresar a lo normal. La acumulación en las células cerebrales de aminoácidos denominados osmoles idiogénicos, como la taurina, aumenta la osmolalidad intracelular. Esto atrae agua de regreso a las células cerebrales y restaura su volumen. Si la hipertonicidad se desarrolla en forma gradual, este mecanismo protector tiende a prevenir el encogimiento grave de las células cerebrales.
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Tratamiento La base del tratamiento es la sustitución de volumen. El volumen debe sustituirse primero con NS o solución de Ringer con lactato. Por definición, cualquiera de las dos tiene menor [Na+] que el suero del paciente. Algunos médicos temen de manera equivocada usar NS por la preocupación de que la [Na+] de 154 meq/L sea mayor que la [Na+] sérica. Sin embargo, en la mayor parte de los estados hipernatrémicos hay una deficiencia corporal total de Na+ y el uso de NS permite un descenso más gradual de la [Na+] sérica. Los líquidos que expanden el plasma deben continuarse hasta que se restaure la perfusión de los tejidos. Una vez que se establece, se cambia a solución salina al 0.45% u otra solución hipotónica hasta que el gasto urinario sea de al menos 0.5 ml/kg por hora.
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La reducción de la [Na+] no debe ser mayor de 10 a 15 meq/L al día. La deficiencia de agua libre se calcula de la siguiente manera:
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FÓRMULA 21-3. Cálculo del déficit de agua libre en adultos.
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Como regla general, por cada litro de agua de déficit, se produce un aumento en la [Na+] sérica de 3 a 5 meq/L.
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A menos que la hipernatremia sea de reciente evolución, se presume que existen osmoles idiogénicos en las células cerebrales. Por consiguiente, la rehidratación y descenso de la [Na+] demasiado rápidos puede hacer que las células cerebrales se hinchen, lo que genera edema cerebral y mayor probabilidad de convulsiones, secuelas neurológicas permanentes o incluso la muerte. En la hipernatremia aguda, la [Na+] sérica puede corregirse con bastante rapidez, con poco temor al edema cerebral, ya que es posible que no haya osmoles idiogénicos en las células cerebrales.