CAPÍTULO 31: Tratamiento quirúrgico de las vías respiratorias

Casi 3% de los intentos de intubación se realizan en vías respiratorias difíciles, donde es de esperarse que sea necesario el acceso quirúrgico a la vía respiratoria.¹ La tasa de intubaciones fallidas en las salas de urgencias con acceso quirúrgico subsiguiente a la vía respiratoria se encuentra por debajo de 0.6%.¹ Sin embargo, sería prudente estar preparado para “escenarios del peor caso posible” durante todas las intubaciones.

El término cricotiroidotomía técnicamente significa “división vertical del cartílago cricoides y tiroides y el término coniotomía significa “incisión sobre el ligamento cricotiroideo (ligamento cónico)” que transcurre desde el cartílago cricoides al cartílago tiroides. Aunque el término correcto es coniotomía para referirse a la incisión entre estos dos cartílagos, el término cricotiroidotomía es muy usado hoy en día para referirse a la incisión del ligamento cricotiroideo.

Son varias las indicaciones para acceso quirúrgico de urgencia a la vía respiratoria; sin embargo, la mayor parte de los accesos quirúrgicos de urgencia de las vías respiratorias se realiza por incapacidad para colocar una cánula endotraqueal en un paciente que no puede ser oxigenado y que no puede recibir ventilación asistida adecuada mientras se intentan otros “métodos de rescate”. Las dificultades para permeabilizar la vía respiratoria pueden ser consecuencia de aspectos anatómicos (cuellos cortos en individuos obesos), estados patológicos (epiglotitis, edema laríngeo, parálisis de cuerdas vocales, absceso retrofaríngeo), traumatismo con distorsión del cuello por hematoma (fractura cervical o lesión de los vasos principales del cuello), aspiración de sangre (traumatismo facial), o pérdida de las estructuras de sostén (fracturas mandibulares). Las manifestaciones clínicas de obstrucción aguda de las vías respiratorias son estridor (en pacientes que tienen la capacidad de respirar) o cianosis. En el cuadro 31-1 se enumeran los signos y síntomas.

EDAD

La cricotiroidotomía con aguja es el acceso quirúrgico de urgencia preferido en niños menores de 10 a 12 años de edad que no pueden ser intubados por vía orotraqueal o nasotraqueal. La colocación de un catéter calibre 12 o 14 montado sobre una aguja permite la oxigenación en un niño hasta que un cirujano familiarizado con la anatomía del cuello del niño realice la traqueostomía en la sala de operaciones. La laringe se lesiona con facilidad con la cricotiroidotomía quirúrgica y los niños tienen más complicaciones tardías de las vías respiratorias.²

LESIONES ASOCIADAS

Algunos tipos específicos de traumatismos por lo común tienen una posibilidad más elevada de necesitar un acceso quirúrgico a las vías respiratorias. Los traumatismos penetrantes del cuello (por proyectil de arma de fuego o por instrumento punzocortante) que lesionan arterias de grueso calibre (carotídea, vertebral, tiroidea) y muestran hematomas en expansión alrededor de la arteria lesionada pueden causar obstrucción de las vías respiratorias por incremento de la presión. Si la sangre proveniente de lesiones vasculares o de lesiones faríngeas o traqueales alcanza la orofaringe o hipofaringe, la broncoaspiración de sangre se reduce mediante cricotiroidotomía quirúrgica y la colocación de una sonda con globo (no de una cricotiroidotomía con aguja). En casi 10% de los pacientes con traumatismos cervicales penetrantes se presenta dificultad para mantener permeable la vía respiratoria.³

Las contusiones al cuello o cara pueden causar hemorragia de tejidos blandos o lesión a la tráquea o laringe. La tráquea puede desprenderse de la laringe al nivel del primer anillo traqueal y la laringe o la tráquea pueden sufrir perforación. En cualesquiera de estas circunstancias poco comunes es necesaria una traqueostomía de urgencia. El incremento en el riesgo de hemorragia durante una toracostomía de urgencia, a diferencia de una cricotiroidotomía quirúrgica, se debe a la movilidad de la tráquea y a la posibilidad de lesión de la glándula tiroides, de arterias o venas subyacentes. En consecuencia, la traqueostomía de urgencia es mejor realizada por un cirujano.

En las contusiones faciales, la principal causa de muerte es la obstrucción de las vías respiratorias, sobre todo por fracturas mandibulares y broncoaspiración de sangre por hemorragia facial.

TIPO DE ACCESO URGENTE A LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y SELECCIÓN DE LA SONDA

La cricotiroidotomía quirúrgica siempre se prefiere sobre la cricotiroidotomía con aguja (excepto en niños menores de 10 a 12 años, como se mencionó en la sección Edad) porque el diámetro grande (6 mm de diámetro interno) de las sondas endotraqueales o colocadas por traqueostomía puede proporcionar mejor paso de aire en comparación con catéteres de diámetro más pequeño con aguja calibre 14 o 12. La traqueostomía de urgencia debe realizarla sólo un médico que esté familiarizado con anatomía quirúrgica y capacitado para la realización del procedimiento.

Por varias razones, es preferible una sonda de traqueostomía a la sonda endotraqueal. La primera tiene un obturador, que facilita el paso a través de una membrana cricotiroidea estrecha. La traqueostomía con sonda es más corta y facilita la aspiración. La sonda de traqueostomía cuenta con rebordes a cada lado que permiten que se fije con material de sutura al cuello y con una cinta alrededor del cuello (fig. 31-1). Cuando se coloca una sonda endotraqueal durante una cricotiroidotomía, es muy difícil la fijación de la sonda al cuello y se mueve con facilidad sin importar que también se le haya fijado con cinta adhesiva. Por desgracia, muchas salas de urgencias no cuentan con sondas de traqueostomía, porque se requieren con poca frecuencia o incluso, si están almacenadas, no se encuentran fácilmente disponibles en el tamaño apropiado. Por tanto, a menudo se utiliza una sonda endotraqueal, que además se encuentra disponible con facilidad. Cuando se cuenta con una sonda de traqueostomía, puede realizarse cambio de sonda al utilizar una técnica de Seldinger. Se utiliza un catéter de aspiración cortando el extremo distal de la sonda para el retiro de la sonda endotraqueal y la colocación de la sonda de traqueostomía.

El diámetro de la sonda colocada es crucial. Se prefiere una sonda de traqueostomía de 6 mm o una sonda endotraqueal de 6 mm (nunca > 7 mm en cualquiera de ambos casos). Las sondas con diámetros internos >7 mm son difíciles de colocar en el reducido espacio entre los cartílagos cricoides y tiroides. Si la presión en las vías respiratorias es elevada con una sonda de diámetro pequeño, la cricotiroidotomía con sonda puede cambiarse por una sonda de traqueostomía o endotraqueal con un diámetro más grande, en un momento conveniente.

DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL

La tasa de éxito de la cricotiroidotomía quirúrgica o con aguja depende en gran medida de la preparación de la sala de urgencias y de la capacitación de su personal.^4,5 El personal de urgencias debe estar capacitado para la realización de accesos quirúrgicos a la vía respiratoria y se debe asegurar que el equipo esté disponible y colocado en forma apropiada. Un método consiste en desarrollar un carro equipado especialmente para el tratamiento de las vías respiratorias. Los equipos comerciales para cricotiroidotomía son más eficaces cuando se programan prácticas para el uso de estos equipos en forma intermitente.

CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA

Véase el video: Cricotiroidotomía.

Anatomía La membrana cricotiroidea se ubica entre los cartílagos tiroides y cricoides (fig. 31-2A). Ambas estructuras se palpan con facilidad, pero no se observan directamente porque están cubiertas por la fascia paratraqueal. La membrana cricotiroidea se encuentra a casi una tercera parte de la distancia del manubrio del esternón a la barbilla en la línea media en pacientes con hábito corporal normal (fig. 31-2B). En pacientes obesos, con cuello corto, la membrana puede permanecer oculta al nivel del manubrio del esternón; en pacientes delgados y con cuello largo, puede encontrarse a la mitad de la distancia entre la barbilla del manubrio del esternón. La glándula tiroides se encuentra sobre la tráquea; ambas estructuras son difíciles de palpar.

La única estructura vascular que podría lesionarse durante una cricotiroidotomía realizada en forma adecuada es la arteria tiroidea accesoria, una rama de la aorta que transcurre hacia la glándula tiroides en la línea media y que con poca frecuencia está presente al nivel de la membrana cricotiroidea. Cuando hay lesión de la arteria, es necesaria su ligadura para controlar la hemorragia.

Indicaciones y contraindicaciones La incapacidad para la intubación orotraqueal urgente y la oxigenación inadecuada son las principales indicaciones para la cricotiroidotomía quirúrgica o con aguja. En primer lugar debe intentarse la intubación orotraqueal (o nasotraqueal). En pacientes con traumatismos debe mantenerse alineada y estabilizada la columna cervical. Si no se tiene éxito con la intubación orotraqueal y no puede mantenerse una oxigenación adecuada mientras se intenta el uso de “dispositivos de rescate”, entonces debe considerarse la realización de una cricotiroidotomía.

La cricotiroidotomía quirúrgica por lo común se reserva para pacientes de más de 10 a 12 años de edad. La cricotiroidotomía con aguja es el procedimiento preferido en menores de 10 a 12 años de edad.

Equipo En el cuadro 31-2 se enumera el equipo necesario para la realización de una cricotiroidotomía quirúrgica.

Preparación y posición del paciente Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el cuello recto y no angulado. Si el tiempo lo permite, se aplica povidona yodada en solución a la piel. Se realiza respiración asistida con sistema de bolsa-válvula-mascarilla conectada al oxígeno mientras se reúne el equipo.

Etapas del procedimiento Los pasos para la realización de una cricotiroidotomía se resumen en el cuadro 31-3. Véase el video: Cricotiroidotomía.

Complicaciones Hasta en 15% de los casos se presentan complicaciones agudas después de una cricotiroidotomía de urgencia.⁶

Hemorragia del sitio de colocación La hemorragia venosa casi siempre proviene de vasos de pequeño calibre y por lo común cede en forma espontánea (el empleo de una incisión vertical en el cuello disminuye la posibilidad de hemorragia). La hemorragia arterial puede provenir de la arteria tiroidea accesoria o de una arteria de pequeño calibre en la base de la membrana cricotiroidea. La aplicación de presión suave detiene la hemorragia. Si persiste el sangrado, puede ser necesaria la hemostasia quirúrgica en la sala de operaciones.

Colocación inadecuada de la sonda En el cuello de un paciente obeso, es posible colocar la sonda en el mediastino, por delante de la laringe y la tráquea. En tales casos no es posible la respiración asistida. Los signos de una sonda en posición incorrecta son presiones elevadas en la vía respiratoria, ausencia de ruidos respiratorios y enfisema subcutáneo masivo. En tales casos, se retira la sonda y se realiza un segundo intento de colocación. Las sondas endotraqueales colocadas a través de la membrana cricotiroidea pueden doblarse hacia la boca, haciendo imposible la respiración asistida. Puede utilizarse un dilatador elástico de goma para dirigir la sonda endotraqueal en forma apropiada.⁷

Lesión de las estructuras del cuello La lesión de la tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente son muy poco comunes y es más probable que ocurran si el médico tratante no está familiarizado con la anatomía del cuello.

Neumotórax El neumotórax posiblemente sea consecuencia de barotrauma ocasionado por el inicio de la respiración asistida inmediatamente después de la colocación de la sonda.

CRICOTIROIDOTOMÍA CON AGUJA

La cricotiroidotomía con aguja consiste en la inserción de un catéter (por lo general un catéter intravenoso) a través de la membrana cricotiroidea. Este procedimiento es más fácil de realizar que la cricotiroidotomía quirúrgica, pero no proporciona respiración adecuada con el paso del tiempo y es sólo una medida transitoria. El diámetro de los catéteres utilizados es un factor limitante para el flujo de aire.

Anatomía Véase la revisión en Cricotiroidotomía quirúrgica.

Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones generales se enumeran en la sección Cricotiroidotomía quirúrgica. Los adultos pueden ser oxigenados durante casi 15 a 20 min y debe asegurarse otro acceso alternativo a las vías respiratorias (por cricotiroidotomía quirúrgica, intubación endotraqueal o traqueostomía).

Equipo necesario En el cuadro 31-4 se enumera el equipo necesario para la cricotiroidotomía con aguja.

Preparación y posición del paciente Véase la sección Cricotiroidotomía quirúrgica.

Los pasos para la realización de una cricotiroidotomía con aguja se resumen en el cuadro 31-5. Véase el video: Cricotiroidotomía con aguja, para una demostración del procedimiento.

Etapas del procedimiento Véase el cuadro 31-5.

Complicaciones Las complicaciones después de una cricotiroidotomía con aguja son muy poco frecuentes. Puede ocurrir hemorragia e infección en el sitio de punción. Es poco común la perforación inadvertida del esófago o de la pared posterior de la tráquea o laringe. Puede desarrollarse enfisema subcutáneo durante la respiración asistida. El catéter también puede ser colocado en los tejidos blandos del cuello.

Retiro del dispositivo Un catéter de cricotiroidotomía con aguja debe retirarse tan pronto como sea posible. El catéter casi siempre se desaloja en forma inadvertida de las vías respiratorias, con dificultades para la respiración asistida.

Reconocimiento: el autor reconoce la contribución de David R. Gens, autor de este capítulo en la edición previa.