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CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA
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Véase el video: Cricotiroidotomía.
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Anatomía La membrana cricotiroidea se ubica entre los cartílagos tiroides y cricoides (fig. 31-2A). Ambas estructuras se palpan con facilidad, pero no se observan directamente porque están cubiertas por la fascia paratraqueal. La membrana cricotiroidea se encuentra a casi una tercera parte de la distancia del manubrio del esternón a la barbilla en la línea media en pacientes con hábito corporal normal (fig. 31-2B). En pacientes obesos, con cuello corto, la membrana puede permanecer oculta al nivel del manubrio del esternón; en pacientes delgados y con cuello largo, puede encontrarse a la mitad de la distancia entre la barbilla del manubrio del esternón. La glándula tiroides se encuentra sobre la tráquea; ambas estructuras son difíciles de palpar.
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La única estructura vascular que podría lesionarse durante una cricotiroidotomía realizada en forma adecuada es la arteria tiroidea accesoria, una rama de la aorta que transcurre hacia la glándula tiroides en la línea media y que con poca frecuencia está presente al nivel de la membrana cricotiroidea. Cuando hay lesión de la arteria, es necesaria su ligadura para controlar la hemorragia.
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Indicaciones y contraindicaciones La incapacidad para la intubación orotraqueal urgente y la oxigenación inadecuada son las principales indicaciones para la cricotiroidotomía quirúrgica o con aguja. En primer lugar debe intentarse la intubación orotraqueal (o nasotraqueal). En pacientes con traumatismos debe mantenerse alineada y estabilizada la columna cervical. Si no se tiene éxito con la intubación orotraqueal y no puede mantenerse una oxigenación adecuada mientras se intenta el uso de “dispositivos de rescate”, entonces debe considerarse la realización de una cricotiroidotomía.
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La cricotiroidotomía quirúrgica por lo común se reserva para pacientes de más de 10 a 12 años de edad. La cricotiroidotomía con aguja es el procedimiento preferido en menores de 10 a 12 años de edad.
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Equipo En el cuadro 31-2 se enumera el equipo necesario para la realización de una cricotiroidotomía quirúrgica.
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Preparación y posición del paciente Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el cuello recto y no angulado. Si el tiempo lo permite, se aplica povidona yodada en solución a la piel. Se realiza respiración asistida con sistema de bolsa-válvula-mascarilla conectada al oxígeno mientras se reúne el equipo.
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Etapas del procedimiento Los pasos para la realización de una cricotiroidotomía se resumen en el cuadro 31-3. Véase el video: Cricotiroidotomía.
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Complicaciones Hasta en 15% de los casos se presentan complicaciones agudas después de una cricotiroidotomía de urgencia.6
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Hemorragia del sitio de colocación La hemorragia venosa casi siempre proviene de vasos de pequeño calibre y por lo común cede en forma espontánea (el empleo de una incisión vertical en el cuello disminuye la posibilidad de hemorragia). La hemorragia arterial puede provenir de la arteria tiroidea accesoria o de una arteria de pequeño calibre en la base de la membrana cricotiroidea. La aplicación de presión suave detiene la hemorragia. Si persiste el sangrado, puede ser necesaria la hemostasia quirúrgica en la sala de operaciones.
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Colocación inadecuada de la sonda En el cuello de un paciente obeso, es posible colocar la sonda en el mediastino, por delante de la laringe y la tráquea. En tales casos no es posible la respiración asistida. Los signos de una sonda en posición incorrecta son presiones elevadas en la vía respiratoria, ausencia de ruidos respiratorios y enfisema subcutáneo masivo. En tales casos, se retira la sonda y se realiza un segundo intento de colocación. Las sondas endotraqueales colocadas a través de la membrana cricotiroidea pueden doblarse hacia la boca, haciendo imposible la respiración asistida. Puede utilizarse un dilatador elástico de goma para dirigir la sonda endotraqueal en forma apropiada.7
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Lesión de las estructuras del cuello La lesión de la tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente son muy poco comunes y es más probable que ocurran si el médico tratante no está familiarizado con la anatomía del cuello.
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Neumotórax El neumotórax posiblemente sea consecuencia de barotrauma ocasionado por el inicio de la respiración asistida inmediatamente después de la colocación de la sonda.
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CRICOTIROIDOTOMÍA CON AGUJA
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La cricotiroidotomía con aguja consiste en la inserción de un catéter (por lo general un catéter intravenoso) a través de la membrana cricotiroidea. Este procedimiento es más fácil de realizar que la cricotiroidotomía quirúrgica, pero no proporciona respiración adecuada con el paso del tiempo y es sólo una medida transitoria. El diámetro de los catéteres utilizados es un factor limitante para el flujo de aire.
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Anatomía Véase la revisión en Cricotiroidotomía quirúrgica.
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Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones generales se enumeran en la sección Cricotiroidotomía quirúrgica. Los adultos pueden ser oxigenados durante casi 15 a 20 min y debe asegurarse otro acceso alternativo a las vías respiratorias (por cricotiroidotomía quirúrgica, intubación endotraqueal o traqueostomía).
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Equipo necesario En el cuadro 31-4 se enumera el equipo necesario para la cricotiroidotomía con aguja.
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Preparación y posición del paciente Véase la sección Cricotiroidotomía quirúrgica.
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Los pasos para la realización de una cricotiroidotomía con aguja se resumen en el cuadro 31-5. Véase el video: Cricotiroidotomía con aguja, para una demostración del procedimiento.
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Etapas del procedimiento Véase el cuadro 31-5.
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Complicaciones Las complicaciones después de una cricotiroidotomía con aguja son muy poco frecuentes. Puede ocurrir hemorragia e infección en el sitio de punción. Es poco común la perforación inadvertida del esófago o de la pared posterior de la tráquea o laringe. Puede desarrollarse enfisema subcutáneo durante la respiración asistida. El catéter también puede ser colocado en los tejidos blandos del cuello.
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Retiro del dispositivo Un catéter de cricotiroidotomía con aguja debe retirarse tan pronto como sea posible. El catéter casi siempre se desaloja en forma inadvertida de las vías respiratorias, con dificultades para la respiración asistida.
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Reconocimiento: el autor reconoce la contribución de David R. Gens, autor de este capítulo en la edición previa.