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En el cuadro 33-4 se enumeran las indicaciones para la colocación de un catéter venoso central. Es tema de debate la indicación para el acceso venoso central directo en casos de reanimación por paro cardiaco.
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ANATOMÍA DE LAS VENAS CENTRALES
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Los sitios utilizados más a menudo para acceso venoso central incluyen las venas yugular interna, subclavia y femoral (figs. 33-3 y 33-4). La vena yugular externa, una estructura superficial, también proporciona una vía de acceso para la circulación central.
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Las clavículas, primeras costillas, el esternón, músculo esternocleidomastoideo (SCM), cutáneos del cuello y otros músculos infrahioideos se encuentran sobre la vena yugular interna y la subclavia (fig. 33-4). La vena yugular interna se encuentra justo por fuera de la arteria carótida interna en el interior de la vaina carotídea. La vena yugular interna se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica.
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La vena subclavia cruza por debajo de la clavícula en la unión de los tercios medio y proximal de la clavícula. La arteria subclavia se encuentra justo por detrás y por arriba de la vena braquiocefálica. El conducto torácico se une a la vena subclavia izquierda en el punto donde se une con la vena yugular interna izquierda. Los vértices de la pleura se encuentra justo por detrás y por debajo de la vena subclavia y en dirección interna con respecto al músculo escaleno anterior.
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La vena femoral es la vena central más accesible por debajo de la cintura. Transcurre en el interior de la vaina femoral junto con la arteria, nervio y linfáticos femorales profundos al tercio medio del ligamento inguinal. La nemotecnia para la anatomía de las estructuras femorales, es NAVEL (iniciando desde el borde externo: nervio, arteria, vena, espacio vacío y linfáticos).
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TÉCNICA PARA EL ACCESO VENOSO CENTRAL
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Antes de iniciar el procedimiento, se ofrecen explicaciones al paciente y se obtiene el consentimiento informado, si esto es posible. En situaciones de urgencia, es aceptable un consentimiento implícito. A continuación, se identifican los sitios de acceso y la posición del paciente. Se prepara todo el equipo antes de iniciar el procedimiento (cuadro 33-5).
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En el cuadro 33-6 se resume la técnica para todos los accesos, el cual también se ilustra en la figura 33-5.
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Complicaciones En el cuadro 33-7 se enumeran las complicaciones del cateterismo venoso central.
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Son poco comunes las complicaciones graves y que ponen en riesgo la vida, en especial en manos de médicos expertos. Las tasas de complicaciones se incrementan con cada intento adicional y con cada punción percutánea. Algunas complicaciones son específicas para el sitio de colocación. La punción arterial accidental durante el cateterismo de la vena yugular interna puede ocasionar la formación de hematomas con compromiso de las vías respiratorias. La punción de la arteria carótida podría causar rotura aguda de una placa de ateroma con apoplejía en pacientes con estenosis conocida de la arteria carótida o con arterioesclerosis. Los catéteres femorales pueden infectarse y presentar trombosis (casi 20% en algunos estudios).6
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No se utiliza el acceso subclavio en pacientes con coagulopatía. La compresión vascular directa no es posible en caso de punción accidental de la arteria subclavia.
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Acceso venoso central guiado por ecografía El acceso venoso central guiado por ecografía incrementa la tasa de éxito al primer intento y disminuye el número de intentos necesarios para lograr el éxito cuando se compara con las técnicas estándar sin asistencia ecográfica.7 Las tasas de complicaciones son similares con ambas técnicas. La técnica de acceso venoso central guiado por ecografía es similar a la descrita previamente para el acceso venoso periférico.
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Técnicas de los métodos utilizados más a menudo • Vena yugular externa La vena yugular externa se encuentra fácilmente disponible por su ubicación superficial en el tejido subcutáneo sobre el músculo SCM. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg o se utiliza la maniobra de Valsalva para producir la distensión venosa y mejorar la visualización. El cateterismo venoso central a través de la yugular externa es difícil y rara vez tiene éxito sin el uso de un alambre en J. Se punciona la piel en un ángulo de 10°. La colocación exitosa se facilita al inclinar la cabeza al lado contrario, aplicando tracción cutánea para “rectificar” el trayecto de la vena y al utilizar una guía de alambre de 180° antes de intentar un nuevo avance del catéter si falla el primer intento.
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Vena yugular interna • Método guiado por ecografía La vena yugular interna se ubica con facilidad con guía ecográfica. Puede observarse un video que muestra el procedimiento; véase el video: Ecografía: cateterismo de la vena yugular interna.
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Se coloca el transductor sobre el músculo SCM (fig. 33-6). Se identifica la glándula tiroides y la arteria carótida, además de la vena yugular interna. No se intenta la introducción de la aguja antes de observar las tres estructuras.
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Métodos tradicionales Los tres accesos tradicionales a la vena yugular interna para su cateterismo son: central, posterior y anterior. La vena yugular interna tiene un trayecto más corto, más recto hacia la vena cava superior y debe utilizarse a menos que exista una contraindicación. El uso de la vena yugular interna derecha evita la lesión del conducto torácico en el lado izquierdo.
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Acceso central Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, se inclina ligeramente la cabeza hacia el lado contrario. La referencia anatómica para el acceso central es el triángulo creado por las porciones esternal y clavicular del músculo SCM. La vena yugular interna se encuentra justo por debajo de este triángulo. Se introduce la aguja en un ángulo de 30 a 45° con respecto a la piel, 1 cm por debajo del vértice del triángulo, paralelo a la arteria carótida que se encuentra ubicada hacia la línea media y que se dirige al pezón ipsolateral (fig. 33-7). Por lo común se obtiene retorno venoso después de hacer avanzar la aguja 1 a 3 cm.
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Acceso posterior Las referencias anatómicas para el acceso posterior son el borde externo de la porción clavicular del músculo SCM, a una tercera parte de la distancia de la clavícula a la apófisis mastoides. La aguja se dirige hacia la escotadura esternal (fig. 33-8). Por lo común se obtiene un retorno venoso exitoso después de hacer avanzar la aguja 3 a 5 cm.
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Acceso anterior Se identifica el pulso y el trayecto de la arteria carótida, que se encuentra justo en dirección a la línea media con respecto al sitio de entrada del acceso anterior. Se sostiene la arteria carótida con los dedos de la mano no dominante. Se sostiene la jeringa y la aguja con la mano dominante en un ángulo de 30 a 45° y se penetra en el punto medio del borde interno de la porción esternal del músculo SCM. Se dirige la aguja hacia el pezón ipsolateral (fig. 33-9). Por lo común se obtiene un retorno venoso exitoso al hacer avanzar la aguja 3 a 5 cm.
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Véase el cuadro 33-8 para un resumen de los accesos tradicionales para el cateterismo de la vena yugular interna.
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Vena subclavia La ubicación de la vena subclavia permite la movilidad del paciente y es una opción excelente para su uso a largo plazo.
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Método guiado por ecografía El acceso supraclavicular permite una buena visualización ecográfica de la anatomía de la porción proximal de la vena subclavia. El acceso infraclavicular guiado por ecografía para la colocación de un catéter en la vena subclavia es un procedimiento limitado por las grandes sombras acústicas creadas por la clavícula (fig. 33-10).
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Métodos tradicionales Los dos métodos tradicionales al cateterismo de la vena subclavia son los accesos infraclavicular y supraclavicular (fig. 33-11).
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Acceso infraclavicular Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, con la cabeza en posición neutra. Se coloca una toalla pequeña por debajo de la columna vertebral torácica en pacientes obesos para facilitar la identificación de la clavícula. La referencia anatómica para el sitio de entrada es la unión de los tercios medio e interno de la clavícula. Se orienta el bisel de la aguja en dirección infrainterna para dirigir la guía de alambre hacia el tronco braquiocefálico más que a la vena yugular interna. Se alinean las marcas numeradas de la jeringa con el bisel de la aguja para guiar la orientación del bisel una vez que se ha perforado la piel. Se coloca el dedo índice de la mano no dominante en la escotadura supraesternal y el pulgar en el punto medio de la clavícula. Se dirige la aguja hacia la escotadura supraesternal en un ángulo de 10°, paralelo con respecto a la superficie del tórax (fig. 33-12). Si se encuentra la clavícula, se hace avanzar la aguja en dirección inferior sobre la clavícula hasta que la aguja se encuentra por detrás de ella. Por lo común se obtiene éxito con retorno de sangre a una profundidad de 3 a 5 cm.
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Acceso supraclavicular El acceso supraclavicular tiene pocas fallas, pocas posiciones inapropiadas de catéter y tiene menos interferencia con la reanimación cardiopulmonar que el acceso infraclavicular.8 Puede realizarse con el paciente en posición erecta si es incapaz de colocarse en decúbito dorsal en casos de ortopnea grave.
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La referencia anatómica para el sitio de perforación es 1 cm por fuera de la porción clavicular del músculo SCM y 1 cm por detrás de la clavícula. Se perfora la piel en un ángulo de 10° sobre la horizontal. Se orienta el bisel de la aguja en dirección hacia la línea media, con bisección del ángulo formado por la clavícula y el músculo SCM en dirección al pezón contralateral. Por lo común se obtiene retorno venoso exitoso a una profundidad de 2 a 3 cm (fig. 33-13).
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Complicaciones El riesgo de neumotórax se incrementa cuando se intenta el cateterismo subclavio. Si fracasa un intento de acceso venoso en un lado, se valora al paciente en busca de neumotórax con radiografía torácica o ecografía antes de intentar el procedimiento en el lado opuesto.
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Vena femoral La vena femoral es el sitio de acceso central más accesible durante un paro cardiaco.
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Método guiado por ecografía Se coloca el transductor en posición transversa, justo por debajo de la porción media del ligamento inguinal. Se identifica la vena femoral justo por debajo del ligamento inguinal y en dirección interna al pulso de la arteria femoral. La vena se comprime con mayor facilidad que la arteria. La relación entre los vasos sanguíneos varía dependiendo de la posición de la extremidad (fig. 33-14).
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Véase también el video que demuestra esta técnica; véase el video: Ecografía: cateterismo de la vena femoral.
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Método tradicional Se coloca al paciente en decúbito, en posición de Trendelenburg invertida, con la cadera en ligera abducción y la pierna en ligera rotación externa.9,10 Si es posible, se palpa la arteria femoral; la vena femoral se encuentra justo hacia la línea media de la arteria femoral y 1 a 2 cm por debajo del ligamento inguinal (fig. 33-15). Se utiliza un ángulo de 45°.
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En casos de paro cardiaco sin pulso, se localiza la vena femoral utilizando la técnica de “V”. Se coloca el pulgar sobre el tubérculo púbico y el dedo índice en la espina iliaca anterosuperior. La vena femoral por lo común se ubica en el espacio interdigital (la “V” formada por los dedos índice y pulgar) justo por debajo del ligamento inguinal.
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Siempre se introduce la aguja por debajo del ligamento inguinal, porque las lesiones vasculares por arriba del ligamento inguinal pueden causar hemorragia grave oculta que se dirige al espacio retroperitoneal.
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Debe evitarse el uso de la vena femoral para el acceso venoso central por la alta tasa de complicaciones, como incremento en el riesgo de infecciones, mayores tasas de trombosis y limitaciones notables para la movilidad del paciente.