CAPÍTULO 33: Acceso venoso e intraóseo en adultos

Los accesos vasculares permiten la administración de analgésicos, antibióticos, de fármacos vasoactivos durante el paro cardiaco; de soluciones cristaloides en casos de deshidratación o hipovolemia graves; hemotransfusión en casos de choque hemorrágico por traumatismos, o hemorragia de tubo digestivo y tratamiento guiado por mediciones de la presión venosa central en casos de septicemia e insuficiencia cardiaca.¹ En la decisión para la vía y sitio de colocación de accesos venosos participan múltiples factores.

La velocidad de administración es de importancia crítica en la reanimación en casos de hipovolemia o hemorragia graves.^1,2 Esta velocidad a través de un catéter médico se comporta de acuerdo a la ley de Poiseuille:

La velocidad de flujo es directamente proporcional al radio del catéter y el gradiente de presión e inversamente proporcional a la viscosidad dinámica de líquido y a la longitud del catéter. Las tasas de flujo se incrementan al aumentar el radio del catéter y el gradiente de presión (uso de la fuerza de gravedad, dispositivos manuales de presión, aplicación de presión a la bolsa o dispositivos comerciales para administración rápida de soluciones), al disminuir la viscosidad (administración simultánea de soluciones cristaloides con hemoderivados viscosos) y al disminuir la longitud del catéter (un catéter vascular periférico en comparación con un catéter central de triple luz). Las velocidades de flujo se incrementan al utilizar el catéter con el diámetro interno más grande posible.

ANATOMÍA VENOSA PERIFÉRICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Las venas utilizadas más a menudo para lograr el acceso para un cateterismo periférico en la extremidad superior son las venas dorsales de las manos y las venas de la fosa antecubital. En la figura 33-1 se muestra la anatomía venosa de la extremidad superior.

ANATOMÍA DE LAS VENAS PERIFÉRICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

El cateterismo periférico de las venas superficiales de la extremidad inferior es más difícil y a menudo requiere venodisección de la vena safena mayor o menor.

La vena femoral es la vena profunda principal de la extremidad inferior. Se ubica en sentido interno con respecto a la arteria femoral. Los vasos sanguíneos transcurren juntos a lo largo de la porción proximal del muslo.

Se reúne todo el equipo necesario antes de iniciar el procedimiento. Se observan las precauciones universales (cuadro 33-1); en el cuadro 33-2 se resume el procedimiento para la colocación de un catéter intravenoso periférico.

Se evita el acceso venoso a través de áreas de celulitis o regiones distales a éstas, sitios con lesiones graves o sitios donde existe el riesgo de lesión vascular (p. ej., lesiones de la vena cava superior por traumatismo abdominal). También se evita el uso de las extremidades en las que se han colocado fístulas arteriovenosas u homoinjertos o en aquellas en las que con anterioridad se realizaron disecciones de ganglios linfáticos. Si es posible, se evita el acceso intravenoso de las extremidades inferiores en diabéticos, por el mayor riesgo de infección y flebitis. No se utilizan los accesos periféricos para la administración de soluciones esclerosantes, soluciones con concentraciones elevadas de glucosa o electrólitos o quimioterapéuticos citotóxicos.

CUIDADOS DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

Los catéteres periféricos se lavan con solución salina isotónica cada 8 h; se cambian los apósitos húmedos o sucios y se cambia el sitio de colocación del catéter cada 72 a 96 h.³ Con el paso del tiempo se incrementa el riesgo de infección y tromboflebitis. Se valora la piel en busca de signos de infección (eritema) o infiltración (induración, edema). Se valora con frecuencia la función del catéter y el estado neurovascular de la extremidad en sitios distales al punto de colocación.

COMPLICACIONES

Las complicaciones del acceso venoso periférico se enumeran en el cuadro 33-3. El primer paso para el tratamiento de cualquier complicación consiste en el retiro del catéter.

ACCESO A UNA VENA PERIFÉRICA GUIADA POR ECOGRAFÍA

Los factores que complican el acceso vascular incluyen el hábito corporal, choque hipovolémico, antecedente de abuso crónico de drogas, accesos venosos crónicos (p. ej., drepanocitosis), nefropatía en etapa terminal y variantes anatómicas. Es posible localizar las venas por ecografía si las relaciones anatómicas son inconsistentes o para aquellas estructuras vasculares que se encuentran demasiado profundas y no pueden palparse. La colocación de catéteres intravenosos periféricos guiados por ecografía se acompaña de tasas de éxito elevadas, pocas complicaciones y disminución de la necesidad de catéteres venosos centrales.^4,5

Las venas humeral y cefálica, que no se palpan con facilidad, se localizan y cateterizan con el empleo de guía ecográfica.

Cuando se introduce un catéter intravenoso con guía ecográfica, se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia. Las estructuras vasculares son antecólicas (de color negro) en la imagen ecográfica. Existen características ecográficas fundamentales que permiten diferenciar entre arterias y venas. Las venas se comprimen con mayor facilidad, tienen paredes más delgadas y no tienen pulso arterial. La ecografía de color, con medición de flujo, es útil para diferenciar entre estos dos tipos de estructuras. Una escala en centímetros en el monitor del equipo de ecografía indica la profundidad de la estructura vascular.

Para ubicar el vaso sanguíneo, se observa en un eje corto (plano transversal) y en un eje largo (eje sagital). El vaso sanguíneo se coloca en el centro de la pantalla del equipo de ecografía. El punto medio de la pantalla se correlaciona con el punto medio del transductor. Se introduce el catéter a través de la piel al nivel del punto medio del transductor y se dirige hacia la luz del vaso sanguíneo. Para vasos sanguíneos ubicados en espacios más profundos se utiliza un catéter más largo de lo habitual (de 6.4 cm). Se observa la pantalla conforme penetra el catéter a la luz del vaso sanguíneo. Se fija el catéter y se aplica un apósito estéril sobre el catéter intravenoso.

En el cuadro 33-4 se enumeran las indicaciones para la colocación de un catéter venoso central. Es tema de debate la indicación para el acceso venoso central directo en casos de reanimación por paro cardiaco.

ANATOMÍA DE LAS VENAS CENTRALES

Los sitios utilizados más a menudo para acceso venoso central incluyen las venas yugular interna, subclavia y femoral (figs. 33-3 y 33-4). La vena yugular externa, una estructura superficial, también proporciona una vía de acceso para la circulación central.

Las clavículas, primeras costillas, el esternón, músculo esternocleidomastoideo (SCM), cutáneos del cuello y otros músculos infrahioideos se encuentran sobre la vena yugular interna y la subclavia (fig. 33-4). La vena yugular interna se encuentra justo por fuera de la arteria carótida interna en el interior de la vaina carotídea. La vena yugular interna se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica.

La vena subclavia cruza por debajo de la clavícula en la unión de los tercios medio y proximal de la clavícula. La arteria subclavia se encuentra justo por detrás y por arriba de la vena braquiocefálica. El conducto torácico se une a la vena subclavia izquierda en el punto donde se une con la vena yugular interna izquierda. Los vértices de la pleura se encuentra justo por detrás y por debajo de la vena subclavia y en dirección interna con respecto al músculo escaleno anterior.

La vena femoral es la vena central más accesible por debajo de la cintura. Transcurre en el interior de la vaina femoral junto con la arteria, nervio y linfáticos femorales profundos al tercio medio del ligamento inguinal. La nemotecnia para la anatomía de las estructuras femorales, es NAVEL (iniciando desde el borde externo: nervio, arteria, vena, espacio vacío y linfáticos).

TÉCNICA PARA EL ACCESO VENOSO CENTRAL

Antes de iniciar el procedimiento, se ofrecen explicaciones al paciente y se obtiene el consentimiento informado, si esto es posible. En situaciones de urgencia, es aceptable un consentimiento implícito. A continuación, se identifican los sitios de acceso y la posición del paciente. Se prepara todo el equipo antes de iniciar el procedimiento (cuadro 33-5).

En el cuadro 33-6 se resume la técnica para todos los accesos, el cual también se ilustra en la figura 33-5.

Complicaciones En el cuadro 33-7 se enumeran las complicaciones del cateterismo venoso central.

Son poco comunes las complicaciones graves y que ponen en riesgo la vida, en especial en manos de médicos expertos. Las tasas de complicaciones se incrementan con cada intento adicional y con cada punción percutánea. Algunas complicaciones son específicas para el sitio de colocación. La punción arterial accidental durante el cateterismo de la vena yugular interna puede ocasionar la formación de hematomas con compromiso de las vías respiratorias. La punción de la arteria carótida podría causar rotura aguda de una placa de ateroma con apoplejía en pacientes con estenosis conocida de la arteria carótida o con arterioesclerosis. Los catéteres femorales pueden infectarse y presentar trombosis (casi 20% en algunos estudios).⁶

No se utiliza el acceso subclavio en pacientes con coagulopatía. La compresión vascular directa no es posible en caso de punción accidental de la arteria subclavia.

Acceso venoso central guiado por ecografía El acceso venoso central guiado por ecografía incrementa la tasa de éxito al primer intento y disminuye el número de intentos necesarios para lograr el éxito cuando se compara con las técnicas estándar sin asistencia ecográfica.⁷ Las tasas de complicaciones son similares con ambas técnicas. La técnica de acceso venoso central guiado por ecografía es similar a la descrita previamente para el acceso venoso periférico.

Técnicas de los métodos utilizados más a menudo • Vena yugular externa La vena yugular externa se encuentra fácilmente disponible por su ubicación superficial en el tejido subcutáneo sobre el músculo SCM. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg o se utiliza la maniobra de Valsalva para producir la distensión venosa y mejorar la visualización. El cateterismo venoso central a través de la yugular externa es difícil y rara vez tiene éxito sin el uso de un alambre en J. Se punciona la piel en un ángulo de 10°. La colocación exitosa se facilita al inclinar la cabeza al lado contrario, aplicando tracción cutánea para “rectificar” el trayecto de la vena y al utilizar una guía de alambre de 180° antes de intentar un nuevo avance del catéter si falla el primer intento.

Vena yugular interna • Método guiado por ecografía La vena yugular interna se ubica con facilidad con guía ecográfica. Puede observarse un video que muestra el procedimiento; véase el video: Ecografía: cateterismo de la vena yugular interna.

Se coloca el transductor sobre el músculo SCM (fig. 33-6). Se identifica la glándula tiroides y la arteria carótida, además de la vena yugular interna. No se intenta la introducción de la aguja antes de observar las tres estructuras.

Métodos tradicionales Los tres accesos tradicionales a la vena yugular interna para su cateterismo son: central, posterior y anterior. La vena yugular interna tiene un trayecto más corto, más recto hacia la vena cava superior y debe utilizarse a menos que exista una contraindicación. El uso de la vena yugular interna derecha evita la lesión del conducto torácico en el lado izquierdo.

Acceso central Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, se inclina ligeramente la cabeza hacia el lado contrario. La referencia anatómica para el acceso central es el triángulo creado por las porciones esternal y clavicular del músculo SCM. La vena yugular interna se encuentra justo por debajo de este triángulo. Se introduce la aguja en un ángulo de 30 a 45° con respecto a la piel, 1 cm por debajo del vértice del triángulo, paralelo a la arteria carótida que se encuentra ubicada hacia la línea media y que se dirige al pezón ipsolateral (fig. 33-7). Por lo común se obtiene retorno venoso después de hacer avanzar la aguja 1 a 3 cm.

Acceso posterior Las referencias anatómicas para el acceso posterior son el borde externo de la porción clavicular del músculo SCM, a una tercera parte de la distancia de la clavícula a la apófisis mastoides. La aguja se dirige hacia la escotadura esternal (fig. 33-8). Por lo común se obtiene un retorno venoso exitoso después de hacer avanzar la aguja 3 a 5 cm.

Acceso anterior Se identifica el pulso y el trayecto de la arteria carótida, que se encuentra justo en dirección a la línea media con respecto al sitio de entrada del acceso anterior. Se sostiene la arteria carótida con los dedos de la mano no dominante. Se sostiene la jeringa y la aguja con la mano dominante en un ángulo de 30 a 45° y se penetra en el punto medio del borde interno de la porción esternal del músculo SCM. Se dirige la aguja hacia el pezón ipsolateral (fig. 33-9). Por lo común se obtiene un retorno venoso exitoso al hacer avanzar la aguja 3 a 5 cm.

Véase el cuadro 33-8 para un resumen de los accesos tradicionales para el cateterismo de la vena yugular interna.

Vena subclavia La ubicación de la vena subclavia permite la movilidad del paciente y es una opción excelente para su uso a largo plazo.

Método guiado por ecografía El acceso supraclavicular permite una buena visualización ecográfica de la anatomía de la porción proximal de la vena subclavia. El acceso infraclavicular guiado por ecografía para la colocación de un catéter en la vena subclavia es un procedimiento limitado por las grandes sombras acústicas creadas por la clavícula (fig. 33-10).

Métodos tradicionales Los dos métodos tradicionales al cateterismo de la vena subclavia son los accesos infraclavicular y supraclavicular (fig. 33-11).

Acceso infraclavicular Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, con la cabeza en posición neutra. Se coloca una toalla pequeña por debajo de la columna vertebral torácica en pacientes obesos para facilitar la identificación de la clavícula. La referencia anatómica para el sitio de entrada es la unión de los tercios medio e interno de la clavícula. Se orienta el bisel de la aguja en dirección infrainterna para dirigir la guía de alambre hacia el tronco braquiocefálico más que a la vena yugular interna. Se alinean las marcas numeradas de la jeringa con el bisel de la aguja para guiar la orientación del bisel una vez que se ha perforado la piel. Se coloca el dedo índice de la mano no dominante en la escotadura supraesternal y el pulgar en el punto medio de la clavícula. Se dirige la aguja hacia la escotadura supraesternal en un ángulo de 10°, paralelo con respecto a la superficie del tórax (fig. 33-12). Si se encuentra la clavícula, se hace avanzar la aguja en dirección inferior sobre la clavícula hasta que la aguja se encuentra por detrás de ella. Por lo común se obtiene éxito con retorno de sangre a una profundidad de 3 a 5 cm.

Acceso supraclavicular El acceso supraclavicular tiene pocas fallas, pocas posiciones inapropiadas de catéter y tiene menos interferencia con la reanimación cardiopulmonar que el acceso infraclavicular.⁸ Puede realizarse con el paciente en posición erecta si es incapaz de colocarse en decúbito dorsal en casos de ortopnea grave.

La referencia anatómica para el sitio de perforación es 1 cm por fuera de la porción clavicular del músculo SCM y 1 cm por detrás de la clavícula. Se perfora la piel en un ángulo de 10° sobre la horizontal. Se orienta el bisel de la aguja en dirección hacia la línea media, con bisección del ángulo formado por la clavícula y el músculo SCM en dirección al pezón contralateral. Por lo común se obtiene retorno venoso exitoso a una profundidad de 2 a 3 cm (fig. 33-13).

Complicaciones El riesgo de neumotórax se incrementa cuando se intenta el cateterismo subclavio. Si fracasa un intento de acceso venoso en un lado, se valora al paciente en busca de neumotórax con radiografía torácica o ecografía antes de intentar el procedimiento en el lado opuesto.

Vena femoral La vena femoral es el sitio de acceso central más accesible durante un paro cardiaco.

Método guiado por ecografía Se coloca el transductor en posición transversa, justo por debajo de la porción media del ligamento inguinal. Se identifica la vena femoral justo por debajo del ligamento inguinal y en dirección interna al pulso de la arteria femoral. La vena se comprime con mayor facilidad que la arteria. La relación entre los vasos sanguíneos varía dependiendo de la posición de la extremidad (fig. 33-14).

Véase también el video que demuestra esta técnica; véase el video: Ecografía: cateterismo de la vena femoral.

Método tradicional Se coloca al paciente en decúbito, en posición de Trendelenburg invertida, con la cadera en ligera abducción y la pierna en ligera rotación externa.^9,10 Si es posible, se palpa la arteria femoral; la vena femoral se encuentra justo hacia la línea media de la arteria femoral y 1 a 2 cm por debajo del ligamento inguinal (fig. 33-15). Se utiliza un ángulo de 45°.

En casos de paro cardiaco sin pulso, se localiza la vena femoral utilizando la técnica de “V”. Se coloca el pulgar sobre el tubérculo púbico y el dedo índice en la espina iliaca anterosuperior. La vena femoral por lo común se ubica en el espacio interdigital (la “V” formada por los dedos índice y pulgar) justo por debajo del ligamento inguinal.

Siempre se introduce la aguja por debajo del ligamento inguinal, porque las lesiones vasculares por arriba del ligamento inguinal pueden causar hemorragia grave oculta que se dirige al espacio retroperitoneal.

Debe evitarse el uso de la vena femoral para el acceso venoso central por la alta tasa de complicaciones, como incremento en el riesgo de infecciones, mayores tasas de trombosis y limitaciones notables para la movilidad del paciente.

El uso habitual de la guía ecográfica para los accesos venosos periféricos y centrales y la disponibilidad de dispositivos intraóseos comerciales para el acceso rápido han disminuido de manera significativa la frecuencia y necesidad de procedimientos de venodisección. Además, el cateterismo femoral percutáneo puede realizarse con mayor rapidez que una venodisección de la safena en pacientes graves y permite la administración más rápida de líquidos.¹¹ La vena basílica en la fosa antecubital de la extremidad superior y la vena safena mayor en la extremidad inferior son los vasos sanguíneos utilizados más a menudo para la venodisección.

TÉCNICA EN LA VENA SAFENA

Antes de iniciar el procedimiento se prepara todo el material necesario para la venodisección (cuadro 33-9).

Venodisección en la safena Se utiliza bata y guantes estériles, cubrebocas y gorro para cubrir el cabello. La vena safena se encuentra 2 cm por arriba y por delante del maléolo interno en el tobillo (fig. 33-16).

Se coloca al paciente en decúbito dorsal; se prepara con la aplicación de antiséptico y se colocan campos estériles con técnica estándar. Se infiltra con lidocaína al 1 a 2% para anestesiar el área. Se realiza una incisión transversal de espesor total, teniendo cuidado de no lesionar los vasos sanguíneo subcutáneos subyacentes. Se realiza la disección con una pinza curva de mosquito, hasta que se identifica la vena safena y se le aísla en casi 2 cm. Se coloca seda del 0 por debajo de la vena en dirección proximal y distal para aplicar tracción y se eleva la vena mientras se introduce el catéter.

A continuación, se realiza una incisión sobre la vena safena con una hoja de bisturí (o con una tijera para iris) teniendo cuidado de lograr acceso a la luz vascular sin la sección transversal del vaso sanguíneo. Otro método consiste en utilizar un catéter introducido en una aguja para el cateterismo directo en una “técnica de minidisección” (fig. 33-17).

Se anuda el material de sutura proximal y distal para fijar el catéter. No se aplica tanta presión al material de sutura como para producir oclusión del catéter. Se conecta el catéter intravenoso al sistema de tubos. Se cierra la piel con puntos de sutura con nailon 4-0; se aplica ungüento antimicrobiano y se cubre la herida con apósitos estériles.

TÉCNICA EN LA VENA BASÍLICA

Por lo común se logra el acceso a la vena basílica en la fosa antecubital, 2 cm proximal y 2 cm por fuera del epicóndilo interno. El resto del procedimiento es idéntico al que se lleva a cabo sobre la vena safena.

COMPLICACIONES

Las complicaciones incluyen lesión neurovascular, infección y flebitis.

El acceso intraóseo está indicado en pacientes de todas las edades cuando no puede establecerse con rapidez y con seguridad un acceso venoso durante un colapso circulatorio. Las American Heart Association Guidelines for Cardipulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2005 recomiendan el acceso intraóseo sobre la administración endotraqueal de fármacos durante la reanimación.¹

Pueden utilizarse dispositivos para la colocación intraósea rápida, que se encuentran disponibles en el comercio (fig. 33-18). Las contraindicaciones para el acceso intraóseo incluyen fractura proximal ipsolateral, lesión vascular ipsolateral, osteoporosis grave u osteogénesis imperfecta.

TÉCNICA PARA EL ACCESO INTRAÓSEO

Se utiliza una aguja estándar para aspiración de médula ósea o un dispositivo especializado para acceso intraóseo. En niños, el sitio de entrada es dos traveses de dedo (2 cm) por debajo de la tuberosidad tibial sobre la superficie plana, en la cara interna de la porción proximal de la tibia (fig. 33-19). Pueden utilizarse otros sitios, como el maléolo interno, porción distal del fémur, esternón, húmero e íleo en adultos, porque la tibia es gruesa y difícil de penetrar.

El procedimiento para la colocación manual de agujas intraóseas se resume en el cuadro 33-10 y se ilustra en la figura 33-20. El médico debe familiarizarse con los dispositivos y leer los manuales de operación de los taladros para el acceso intraóseo rápido en las salas de urgencias.

COMPLICACIONES

Las complicaciones del acceso intraóseo incluyen celulitis, osteomielitis, fractura yatrógena o lesión de la placa de crecimiento y embolia grasa (poco común).

Varios fármacos pueden administrarse por sonda endotraqueal en los minutos críticos de reanimación antes de que se logre el acceso intravenoso. Tales fármacos incluyen lidocaína, epinefrina, atropina y naloxona (nemotecnia LEAN). El utilizado más a menudo es la epinefrina, que se administra en preparación de alta concentración de 1 mg/ml (1:1 000) con dosis recomendada de 2 a 2.5 mg en adultos.¹

Las recomendaciones de dosificación son empíricas. Cuando se administran medicamentos por sonda endotraqueal, se duplica o triplica la dosis habitual intravenosa.¹ El fármaco se diluye en 3 a 5 ml de solución salina isotónica. Después se aplica el medicamento a través de la sonda, se administran varias respiraciones con presión positiva con un dispositivo de bolsa y válvula conectada a la sonda endotraqueal.

Es bien conocida la eficacia clínica de la administración de fármacos por vía endotraqueal en casos de paro respiratorio. Los resultados después de la administración de fármacos por vía endotraqueal durante el paro cardiaco son inferiores a los de la administración intravenosa.¹² Se continúan los intentos para lograr un acceso venoso definitivo mientras se sigue con la reanimación.

Reconocimientos: el autor reconoce la contribución de William A. Berk y Bharat Sutariya, los autores de este capítulo en la edición previa.