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La presión arterial es la fuerza que se ejerce por la sangre circulante a través de la pared vascular. La diferencia de presiones (ΔP) entre dos puntos en el vaso depende de la ley de Ohm: ΔP = Q × R, donde Q representa el flujo sanguíneo y R la resistencia al flujo. La medición de la resistencia vascular sistémica o de la resistencia periférica total (TPR, total peripheral resistance) proporciona una buena estimación de la impedancia al flujo.
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La medición de la presión arterial es muy importante, porque la hipotensión implica hipoperfusión de los tejidos. La hipotensión siempre es patológica y refleja una incapacidad de los mecanismos homeostáticos circulatorios normales, en tanto que la normotensión no es equivalente a estabilidad cardiovascular. Puede observarse presión arterial normal en casos de choque circulatorio profundo si se presenta vasoconstricción significativa. Por ejemplo, un paciente con estado de choque hipovolémico o cardiógeno puede permanecer normotenso por incremento notable en la TPR aunque el CO sea francamente inadecuado.
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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SIN PENETRACIÓN CORPORAL
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La presión arterial varía con cada latido cardiaco. La presión sistólica es la presión máxima durante la expulsión ventricular, en tanto que la presión diastólica es la presión más baja en los vasos sanguíneos entre latidos cardiacos, durante el llenado ventricular conforme la sangre almacenada en las arterias transcurre hacia la periferia. El circuito arterial es elástico y funciona como capacitador para la sangre expulsada y como fuente de resistencia al flujo para evitar la disminución rápida en la presión arterial durante la diástole, y por tanto las presiones arteriales sistólica y diastólica varían en forma significativa a lo largo de las arterias. Así, la presión sistólica puede incrementarse hasta en 20 mmHg, mientras que la presión diastólica disminuye en forma similar conforme la onda de presión se desplaza hacia la periferia desde la aorta a las arterias radial y dorsal del pie. Sin embargo, la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) (fórmula 34-1) varía en sólo 1 a 2 mmHg, ya sea que se mida al nivel central o en la periferia y se calcula al utilizar la suma de la presión diastólica más la tercera parte de la presión del pulso (fórmula 34-1).7
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FÓRMULA 34-1. Presión arterial media.
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Palpación En situaciones de urgencia la palpación del pulso radial, femoral o carotídeo puede proporcionar una estimación de la presión sistólica mínima de 80, 70 o 60 mmHg, respectivamente. Sin embargo, este método puede subestimar la presión sistólica cuando se compara con la medición de la presión arterial con penetración corporal en pacientes con choque hipovolémico.8
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Esfigmomanometría La auscultación para la medición de la presión arterial inició cuando en 1896 Scipione Riva-Rocci inventó el esfigmomanómetro, el cual fue refinado por Nicolai Korotkoff en 1905.9,10 Para la auscultación de la medición de la presión arterial, se coloca un manguito alrededor de la extremidad superior. Se sostiene la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral conforme se infla gradualmente el manguito hasta un punto cercano a 30 mmHg por arriba del punto en el cual desaparece el pulso radial. A continuación se desinfla el manguito a una velocidad de 2 a 3 mmHg por segundo. La aparición de un golpeteo (ruidos de Korotkoff) corresponde a la presión sistólica. La presión diastólica corresponde a la desaparición de los ruidos de Korotkoff.7 El uso de manguitos de tamaño apropiado, la elección del manguito correcto y la colocación apropiada de la campana del estetoscopio aunada a una velocidad de desinflado apropiada del manguito, la auscultación de ruidos de Korotkoff, la presencia de arritmias, sesgos atribuibles a la persona que realiza el procedimiento y fallas del equipo son aspectos que contribuyen a la variabilidad en el método de auscultación.11 En el cuadro 34-2 se muestran los tamaños ideales de los manguitos.
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Un manguito demasiado pequeño para el brazo causa mediciones falsamente elevadas de la presión arterial. Por el contrario, un manguito demasiado grande para el tamaño del brazo produce mediciones falsamente bajas.7
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Las mediciones de la presión arterial con esfigmomanómetro a menudo reportan presiones sistólicas ligeramente más elevadas y presiones diastólicas más bajas que las de una medición directa con un catéter intraarterial. Esto ocurre porque las ondas de presión reflejadas se suman con la inflación del manguito e incrementa la presión sistólica, en tanto que la vasodilatación por isquemia en dirección distal al sitio de la oclusión disminuye la presión diastólica.
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Oscilometría La mayor parte de los monitores para medición de presión arterial en la clínica utilizan oscilometría.12 La amplitud de las fluctuaciones (oscilaciones) en la presión arterial en un manguito de esfigmomanómetro se analizan y se convierten a mediciones de la presión por un dispositivo computarizado sin la necesidad de auscultación con el estetoscopio. Con el desinflado gradual del manguito, las oscilaciones inician por arriba de la presión sistólica. El punto de oscilación máxima corresponde con la MAP. Las presiones arteriales sistólica y diastólica se calculan con un algoritmo empírico.13,14 Pese a su amplio uso, existe controversia con respecto a la precisión de la medición de la presión arterial por oscilometría. Cuando existe duda se utiliza un esfigmomanómetro manual para la medición de la presión arterial.
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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL CON PENETRACIÓN CORPORAL
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En pacientes hipotensos con vasoconstricción, la medición de la presión arterial sin penetración corporal puede subestimar la presión sistólica en más de 30 mmHg.15 Así, la vigilancia intraarterial de la presión arterial proporciona una valoración más precisa de la inestabilidad cardiovascular durante la reanimación.
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Los catéteres arteriales pueden utilizarse para la medición de la MAP, de la presión del pulso y del gasto cardiaco y para la obtención repetida de muestras de sangre. En casos de vasoconstricción notable y estados de flujo bajo, los ruidos de Korotkoff o las oscilaciones de la presión disminuyen durante las mediciones sin penetración corporal. Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento del infarto miocárdico agudo y el International Consensus Conference for Hemodynamic Monitoring in Shock recomendaron la vigilancia de la presión arterial con penetración corporal para pacientes con estado de choque resistente al tratamiento que reciben fármacos vasoactivos.16,17 En el cuadro 34-3 se describen los usos para el cateterismo arterial.
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La arteria radial se utiliza con mayor frecuencia para el cateterismo arterial.18 En situaciones de urgencia también puede colocarse un catéter en la arteria femoral. A menudo es más fácil el acceso a la arteria femoral que a la arteria radial, en especial en pacientes con hipotensión, porque deja libre el brazo para otros procedimientos y disminuye el desalojo accidental o el daño al catéter por el movimiento del paciente. Otros sitios potenciales incluyen las arterias axilar, humeral, dorsal del pie, cubital, tibial posterior y temporal, aunque estos sitios se utilizan con poca frecuencia.
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En presencia de vasoconstricción, las mediciones de la presión arterial en la arteria femoral son más precisas y se aproximan mejor a las presiones aórticas que las que se toman en arteria radial.19 El riesgo de infección e isquemia de la extremidad es similar con el cateterismo radial y femoral (cuadro 34-4).18 El riesgo primario del cateterismo de urgencia de la arteria femoral es el traumatismo a la arteria durante la introducción del catéter, con el posible desarrollo de un seudoaneurisma o un hematoma retroperitoneal.
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La colocación de un catéter intraarterial requiere el conocimiento de las referencias anatómicas del sitio elegido. Puede utilizarse la guía ecográfica. Véase el video: Ecografía: cateterismo de la arteria radial.
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El catéter puede introducirse directamente montado sobre una aguja o con la técnica de Seldinger sobre una guía de alambre. La prueba de Allen, que se utiliza para confirmar la presencia de flujo sanguíneo colateral antes del cateterismo radial es imprecisa para predecir la isquemia de la mano después de un cateterismo.20 En pacientes con hipotensión grave, puede ser necesaria una disección arterial para el cateterismo en el interior de la arteria. Después de un cateterismo arterial exitoso, la conexión del catéter a un transductor de presión revelará la forma de la onda arterial. Se aplica la prueba de formación de ondas cuadradas con el lavado para determinar si las mediciones de la presión están afectadas por artefactos en el sistema de tubos o en el sistema de registros. En la figura 34-1 se muestran diferentes pruebas de formación de ondas cuadradas con lavado con la medición de la presión intraarterial.
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Un sistema con amortiguamiento excesivo sugiere el atrapamiento de burbujas de aire en el sistema de tubos con mediciones falsamente bajas de la presión arterial. Por el contrario, un sistema con poco amortiguamiento produce resonancia excesiva y un cálculo excesivo de la presión sistólica con subestimación de la presión diastólica. En ambos casos, la MAP es la medición más precisa. El lavado del sistema debe retirar las burbujas de aire. Si esto no resuelve el problema, debe sustituirse el sistema de tubos.
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PRESIÓN ARTERIAL ÓPTIMA
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La presión de perfusión a los órganos se ve comprometida conforme la MAP disminuye por debajo de 60 mmHg el índice cardiaco (CO/área de superficie corporal) disminuye por debajo de 2 L/min/m2 o cuando ocurre en ambas situaciones.
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La MAP óptima varía dependiendo de la causa subyacente de inestabilidad hemodinámica. En el estado de choque distributivo, por ejemplo, en el choque séptico resistente al tratamiento, el incremento de la MAP >65 mmHg con la administración de líquidos y vasopresores incrementa el suministro de oxígeno, pero no mejora los índices de perfusión de órganos como el consumo de oxígeno (V·o2), saturación de oxígeno en sangre venosa (Svo2), acidosis láctica, diuresis, flujo sanguíneo capilar o Pco2 en la mucosa gástrica.21,22 Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan cifras ideales de presión sistólica de 100 mmHg en pacientes con infarto miocárdico agudo.16 Una presión sistólica <90 mmHg es un factor pronóstico independiente para incremento de la morbilidad y mortalidad para pacientes con lesión encefálica traumática. Sin embargo, puede ser necesaria una presión arterial más elevada para mantener la presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) óptima.23,24 Una MAP <80 mmHg puede ser un factor pronóstico independiente para un peor resultado.25 En pacientes con choque hemorrágico, el retraso en la reanimación con líquidos y tolerancia a cifras de MAP de 40 mmHg hasta la intervención quirúrgica definitiva puede mejorar la supervivencia.26,27 La International Consensus Conference recomendó una MAP ideal de 40 mmHg en casos de hemorragia incontrolada por traumatismo, MAP de 90 mmHg para lesión encefálica traumática y MAP >65 mmHg para otras formas de estado de choque.17