CAPÍTULO 35: Electroestimulación cardiaca

La electroestimulación cardiaca sirve para mantener o restablecer la despolarización miocárdica y de esta forma asegurar un gasto cardiaco adecuado. En las salas de urgencias, la colocación terapéutica de marcapasos se utiliza para corregir trastornos del ritmo presentes o en forma profiláctica, en espera de posibles problemas de conducción.¹

En el cuadro 35-1 se enumeran las indicaciones para electroestimulación cardiaca de urgencia. En el capítulo 22, Trastornos del ritmo cardiaco, se mencionan guías detalladas con respecto a las indicaciones para el uso de urgencia de electroestimulación cardiaca.

Todos los marcapasos cardiacos suministran un estímulo eléctrico al corazón por medio de electrodos que causan despolarización eléctrica con subsiguiente contracción cardiaca.² Los marcapasos modernos sólo estimulan las cavidades cardiacas si no identifican actividad eléctrica intrínseca de la cavidad después de un intervalo seleccionado. Los impulsos son suministrados ya sea a las aurículas, a los ventrículos o a ambos.

Los componentes del marcapasos cardiaco incluyen:

• Generador de pulsos.

• Circuito electrónico para la percepción de estímulos eléctricos y para la función del marcapasos.

• Sistema de cables que conecta el generador de pulsos con los electrodos y que estimulan el miocardio.

Los detalles clínicos relevantes de estos componentes se enumeran en el cuadro 35-2.

ELECTROESTIMULACIÓN CARDIACA TRANSCUTÁNEA

Los marcapasos transcutáneos son el método de urgencia preferido por su fácil aplicación. Se utilizan electrodos de aplicación externa para suministrar impulsos eléctricos directamente a través de la pared torácica intacta para estimular el miocardio. Los marcapasos transcutáneos difieren de los generadores de pulso estándar en varias formas. La duración del pulso de estimulación es más larga y la salida de la corriente es más elevada que con los marcapasos internos. La contracción muscular (por lo general de la pared torácica o del diafragma) es notable durante el uso de este tipo de marcapasos, en especial con cargas elevadas. La fasciculación intensa de la pared torácica y las sacudidas musculares dificultan la palpación de los pulsos radial, carotídeo o femoral. La vigilancia cardiaca con monitores EGC estándar es problemática por la interferencia de las grandes corrientes y por la aparición subsiguiente de espigas amplias de electroestimulación cardiaca. La mayoría de las unidades de marcapasos transcutáneo están equipadas con un monitor que filtra de manera automática las espigas del marcapasos, haciendo posible la vigilancia simultánea.

Riesgos y precauciones Hay poco riesgo de lesión eléctrica para el personal durante el uso de marcapasos transcutáneo. Los electrodos están aislados y mientras funcionan puede aplicarse reanimación cardiopulmonar directa sobre ellos, aunque es conveniente interrumpir el funcionamiento del marcapasos durante la reanimación cardiopulmonar para reducir la estimulación inapropiada del paciente por artefactos eléctricos. El contacto inadvertido con una superficie activa de marcapasos produce estimulación leve.

Equipo En el cuadro 35-3 se enumera el equipo necesario para el funcionamiento del marcapasos transcutáneo y debe incluirse en el carro de reanimación de las salas de urgencias. También deben reunirse el equipo y los fármacos que se utilizan para la reanimación.

Técnica Si el tiempo lo permite, se explica el procedimiento al paciente y se aplica sedación intravenosa.

La aplicación de electrodos externos se muestra en la figura 35-1. Los mismos cojinetes y electrodos se utilizan para marcapasos, cardioversión y desfibrilación en la mayor parte de desfibriladores nuevos. Si se utilizan cojinetes para desfibrilación separados o si se utilizan palas de desfibrilación, éstas se colocan al menos a 2 a 3 cm de los cojinetes.

En el caso de paro cardiaco con bradicardia o asistolia, es razonable colocar la corriente de estimulación a máxima potencia y más tarde disminuir el estímulo si se logra la captura. En pacientes con bradicardia con compromiso hemodinámico (no en casos de paro cardiaco), el operador debe incrementar con lentitud el estímulo desde cifras mínimas hasta que se logre la captura, por lo común con intensidades de 50 a 100 mA. Se continúa con el marcapasos con intensidades de casi 1.25 veces el umbral para la captura eléctrica inicial.

El marcapasos transcutáneo puede tener una frecuencia cardiaca fija (asíncrono) o de acuerdo a la demanda (sincrónico). Los marcapasos asíncronos suministran un impulso eléctrico a intervalos regulares sin tomar en consideración la actividad de marcapasos intrínseco del corazón. Esto origina el riesgo de precipitar una arritmia si la electroestimulación cardiaca ocurre durante el periodo vulnerable de la repolarización ventricular. Los marcapasos sincrónicos son más seguros, porque el impulso se suministra sólo si el complejo eléctrico intrínseco no se percibe en un intervalo preestablecido.

Debe administrarse sedación y analgésicos para aliviar la incomodidad causada por la contracción muscular en pacientes conscientes.

Valoración de los resultados Se valora la captura utilizando un trazo electrocardiográfico en un monitor con filtro de la unidad de marcapasos. Se busca la presencia de segmento ST consistente y la aparición de onda T después de cada espiga. Se buscan los pulsos femoral y carotídeo por palpación. Puede utilizarse un ecógrafo al lado de la cama para valorar la captura con el marcapasos externo. Se valora la respuesta hemodinámica al uso del marcapasos, ya sea con medición de la presión arterial o con un catéter intraarterial.

La incapacidad para la captura con un marcapasos transcutáneo puede estar relacionada con un mal contacto eléctrico, colocación incorrecta de los electrodos, tamaño del paciente o enfermedad subyacente. Se verifican las conexiones de los electrodos, el contacto del electrodo con la piel y su ubicación. Se descarta neumotórax, derrame pericárdico o taponamiento, así como isquemia miocárdica grave y trastornos metabólicos.

No hay evidencia de daño miocárdico de importancia clínica por el uso de marcapasos transcutáneo aplicado en forma correcta. Se prepara tan pronto como sea posible la colocación de un marcapasos transvenoso temporal si va a ser necesaria la electroestimulación cardiaca por periodos más prolongados.

MARCAPASOS TRANSVENOSO

Las indicaciones para marcapasos transvenoso son las mismas que para otros métodos de marcapasos cardiaco.

Se reúne todo el equipo antes de iniciar el procedimiento, lo que incluye todo el equipo necesario para la colocación de un catéter venoso central (véase el capítulo 33, Acceso venoso e intraóseo en adultos), equipo y fármacos para reanimación; en el cuadro 35-4 se enumera el equipo necesario.

Técnica Los médicos deben estar familiarizados con el equipo disponible en su sala de urgencias antes de que necesite colocar un marcapasos de urgencia.

Antes de iniciar, se explica el procedimiento al paciente y se obtiene el consentimiento informado, si esto es posible. En situaciones de urgencia, se acepta un consentimiento informado implícito. A continuación, se identifica el sitio de acceso, el método y la posición del paciente. Los sitios primarios para colocación de catéter en las salas de urgencias son la vena yugular interna derecha y la vena subclavia izquierda. La vena yugular interna derecha proporciona una línea de acceso relativamente recta a través de la vena cava superior y aurícula hacia el ventrículo derecho.

Los pasos para la colocación del marcapasos transvenoso se enumeran en el cuadro 35-5.

Véase el capítulo 33, Acceso venoso e intraóseo en adultos, para información adicional con respecto al acceso venoso. Véase el video: Ecografía: cateterismo de la vena yugular interna.

Las dificultades encontradas más a menudo con el marcapasos transvenoso son el acceso venoso seguro y la correcta colocación del electrodo de estimulación en el ventrículo derecho, ya que ambas situaciones pueden consumir tiempo. La colocación de la punta del catéter en el ventrículo derecho es fundamental para el éxito del marcapasos transvenoso.

Cuando un paciente tiene disminución del flujo o no tiene flujo anterógrado en lo absoluto, resulta difícil la colocación de la punta del marcapasos en el ventrículo derecho. Los catéteres con globo en la punta no son una gran ayuda para la colocación durante estados de bajo flujo o de ausencia del mismo. En una urgencia verdadera, los electrodos de marcapasos se conectan a una fuente de energía y el catéter se hace avanzar a ciegas con la esperanza de que la punta se pondrá en contacto con el miocardio del ventrículo derecho y que dará origen a captura. En tales situaciones se utiliza un acceso venoso a través de la vena yugular interna.

Los ajustes del marcapasos varían con la situación clínica. Se ajusta la frecuencia inicial entre 80 y 100 latidos por minuto (lpm). Al inicio se utiliza el modo asíncrono (sensibilidad apagada) en pacientes que requieren marcapasos de urgencia por bradicardias que ocasionan inestabilidad hemodinámica. A continuación se toma un trazo electrocardiográfico para verificar la presencia o ausencia de captura (fig. 35-3). Los ajustes subsiguientes en cuanto a frecuencia y sensibilidad dependen de indicaciones clínicas con base en el estado hemodinámico del paciente y el trastorno del ritmo subyacente.

Los marcapasos transvenosos se utilizan mejor en situaciones de urgencia relativa más que en casos de urgencia absoluta, en particular cuando se cuenta con el tiempo suficiente para realizar fluoroscopia. En el caso de paros cardiacos, se prefiere la colocación de marcapasos transcutáneo.

Complicaciones Las complicaciones incluyen perforación del miocardio, arritmias cardiacas, embolia gaseosa, fallas en el circuito eléctrico, desalojamiento del catéter e infección tardía, además de las complicaciones conocidas para los accesos venosos centrales (véase el capítulo 33, Acceso venoso e intraóseo en adultos).

MARCAPASOS PERMANENTE

En las salas de urgencias casi nunca se realiza colocación de marcapasos permanente.¹ Los generadores permanentes de pulsos para electroestimulación cardiaca (que funcionan con baterías) se colocan en el tejido subcutáneo en el lado de la mano no dominante del paciente (por lo común en la región pectoral izquierda por debajo de la clavícula izquierda). Los electrodos transvenosos endocárdicos se colocan en el vértice del ventrículo derecho, en el tabique o en el infundíbulo ventricular derecho y en el caso de dispositivos de cámara dual, también en la aurícula derecha. Los electrodos del marcapasos se colocan a través de un acceso subclavio o de la vena cefálica y se coloca un electrodo epicárdico durante cirugía de corazón abierto.

Los electrodos del marcapasos son unipolares o bipolares en su configuración. La desventaja de la configuración unipolar es que están más propensos a la sensibilidad excesiva de los potenciales miocárdicos y a la interferencia electromagnética. La desventaja de la configuración bipolar es que son más grandes y más propensos a la fractura de los cables.

Nomenclatura de los marcapasos Se utiliza un código de cinco letras para describir las características del marcapasos.³ Las tres primeras letras del código se utilizan más a menudo. La primera letra se refiere a la cavidad o cavidades en las cuales se lleva a cabo la función del marcapasos: A = aurícula, V = ventrículo y D = cavidad dual (es decir, en aurículas y ventrículos). La segunda letra hace referencia a la cavidad o cavidades en las cuales ocurre la percepción del estímulo eléctrico. Las letras son las mismas que para el primer código. La “I” indica qué eventos seriados inhiben el estímulo y ocasionan que el marcapasos recicle la duración del ciclo. La letra “T” significa que el estímulo es desencadenado en respuesta a un evento percibido. La “D” significa que ocurren respuestas “T” e “I”. Los marcapasos más comunes son VVI y DDD. La cuarta letra se utiliza para indicar la presencia o ausencia de mecanismos de adaptación de la frecuencia (modulación de la frecuencia). De tal forma, los marcapasos se indican como VVIR o DDDR. La quinta letra se utiliza para indicar si existen varios marcapasos y rara vez se utiliza. En las figuras 35-4 y 35-5 se muestran ejemplos de trazos electrocardiográficos con espigas de marcapasos.

Reanimación en pacientes con marcapasos permanente Si un paciente que tiene marcapasos permanente requiere desfibrilación, las palas del desfibrilador deben colocarse al menos a 10 cm del generador de pulsos. La posición habitual de las palas (por debajo de la clavícula derecha y en el vértice del corazón) es segura, pues la mayor parte de los generadores de pulsos se ubican por debajo de la clavícula izquierda. Otro método consiste en la colocación de electrodos adhesivos en configuración anteroposterior. Se revisa la radiografía torácica después de la reanimación exitosa para verificar la integridad del marcapasos. Se valora el marcapasos para corroborar que funciona normalmente.

Problemas potenciales después de la desfibrilación incluyen:

• Inhibición del marcapasos con reversión a modo de ruido.

• Reprogramación.

• Daño de los circuitos.

• Daño miocárdico causado por la transmisión de corriente a través de los electrodos hasta la interfase miocárdica.

Otra razón para el fracaso del restablecimiento de la captura inmediata después de la desfibrilación es que la isquemia miocárdica global incrementa el umbral del marcapasos. Se intenta el uso del marcapasos transcutáneo si fracasa el marcapasos transvenoso.

Complicaciones por el marcapasos En el cuadro 35-6 se enumeran las complicaciones por las cuales el paciente podría buscar atención en las salas de urgencias poco después de la colocación del marcapasos.

Causas del síndrome de marcapasos La sincronía auriculoventricular y la presencia de conducción ventriculoauricular son las causas más comunes en marcapasos con el modo VVI, pero también se han descrito con el modo DDI. Con los marcapasos VVI, hay estimulación eléctrica del ventrículo, produciendo contracción ventricular. Si el nodo sinusal funciona, las aurículas pueden despolarizarse por un impulso sinusal y contraerse cuando se cierran las válvulas mitral y tricúspide. Esto incrementa las presiones venosa yugular y pulmonar dando origen a síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva. La distensión auricular puede ocasionar efectos vasodepresores reflejos mediados por el sistema nervioso central. Si la contribución de la contracción auricular al llenado ventricular diastólico tardío es importante para conservar un gasto cardiaco adecuado, puede ocurrir hipotensión ortostática. Los marcapasos DDI en pacientes con bloqueo auriculoventricular pueden ocasionar síndrome de marcapasos si la velocidad de descarga del nódulo sinusal excede la secuencia programada del marcapasos.

En la mayor parte de los casos tales síntomas son leves y los pacientes deben adaptarse a ellos. En casi 33% de estos pacientes, los síntomas son intensos. El tratamiento por lo común requiere la sustitución del marcapasos VVI con marcapasos de cámara dual o reducir la frecuencia de descarga desde el marcapasos VVI. Si ocurren los síntomas en pacientes con marcapasos en modo DDI por lo común se requiere la optimización del tiempo de marcapasos auricular y ventricular. Es necesaria la valoración por un cardiólogo.

Funcionamiento inapropiado del marcapasos El funcionamiento inapropiado de un marcapasos permanente puede resumirse como: 1) problemas con la cavidad en que se colocó el generador, 2) problemas con los electrodos, 3) falla de la captura del marcapasos, 4) fallas en la percepción de estímulos eléctricos o 5) funcionamiento inapropiado causado por velocidad excesiva del marcapasos o falta de control del marcapasos.⁴ Se explora la cavidad del marcapasos y se verifica el dispositivo con una radiografía torácica para revisar la colocación de los electrodos o rotura de los mismos. Además, se verifican los electrólitos cardiacos, enzimas cardiacas y trazo electrocardiográfico. Por último, se analiza el dispositivo. Véase el capítulo 22, Trastornos del ritmo cardiaco, para una revisión detallada del funcionamiento inapropiado del marcapasos permanente y valoración del mismo.

DESFIBRILADORES CARDIOVERSORES IMPLANTABLES

Los desfibriladores cardioversores implantables (ICD, implantable cardioverter-defibrillators) son el tratamiento preferido para la muerte cardiaca súbita, reduciendo la mortalidad de casi 30 a 45% por año a menos de 2% por año.⁵ Esta notable eficacia, asociada con el fracaso del tratamiento farmacológico (y el riesgo potencial de efectos proarrítmicos), así como el incremento en la refinación y miniaturización de los dispositivos, ha llevado a un incremento notable en el uso de ICD. El incremento en las indicaciones para la implantación de ICD hace probable que los médicos de urgencias valoren con regularidad a pacientes que utilizan estos dispositivos.

Un ICD consiste en un generador de pulsos, un sistema de cables con electrodos para la percepción de señales eléctricas y emisión de impulsos eléctricos, circuitos para analizar el ritmo cardiaco y desencadenar la desfibrilación y una batería.

En las generaciones más recientes, los electrodos para percepción-marcapasos-desfibrilación del ICD se colocan por vía transvenosa, y el dispositivo por lo general se coloca en el tejido subcutáneo en la región subpectoral o sobre la cavidad abdominal. Puede colocarse un parche subcutáneo de electrodos para ayudar a reducir el umbral de desfibrilación. A primera vista, estos dispositivos pueden confundirse con facilidad con marcapasos convencionales en las radiografías torácicas.

Los nuevos ICD son mejores para discriminar las taquicardias supraventriculares y son capaces de emitir diversas respuestas a la taquicardia y fibrilación ventriculares. La mayor parte de ellos están programados para seguir un método escalonado para la corrección de las arritmias ventriculares: marcapasos para corrección de la taquicardia, cardioversión de baja energía y por último la desfibrilación. Dependiendo de la frecuencia de las descargas y de si se utiliza la función de marcapasos, los últimos ICD tienen una vida de uso proyectada de casi ocho años.

Los ICD son notablemente eficaces para prevenir la muerte cardiaca súbita. La causa más común de muerte en pacientes con ICD es la insuficiencia cardiaca congestiva, que puede tratarse en la forma habitual en las salas de urgencias.

Valoración en las salas de urgencias La razón más frecuente por la cual los pacientes con ICD acuden a las salas de urgencias es la valoración de una descarga previa, con el fin de saber si la descarga fue apropiada. Las causas de suministro inapropiado de estímulos eléctricos se resumen en el cuadro 35-7. Se investiga el número de estímulos eléctricos suministrados, la actividad del paciente al momento del estímulo eléctrico y si se presentaron síntomas prodrómicos o traumatismos después del estímulo. Se toma nota de los cambios recientes en la dosis de fármacos antiarrítmicos. En la exploración física se pone atención a los signos vitales, estado cardiovascular, cavidad en que se colocó el generador y datos de traumatismo incidental. Se debe colocar un monitor al paciente. Se obtiene un trazo electrocardiográfico y se interpreta con el conocimiento de que las elevaciones o depresiones del segmento ST se deben exclusivamente al choque eléctrico, que se resolverá en menos de 15 min. Una radiografía torácica puede revelar migración, fractura o desplazamiento de los electrodos. Se miden las concentraciones séricas de fármacos antiarrítmicos y de electrólitos.^6,7

Si el paciente recibe estímulos eléctricos inapropiados repetidos por un ritmo estable, podría ser necesario desactivar en forma transitoria el ICD, al colocar un imán sobre el dispositivo. La desfibrilación puede activarse al retirar el imán. Todos los ICD deben ser valorados por un cardiólogo después de la exposición al imán.

Para un paciente con ICD en paro cardiaco, se siguen las siguientes medidas de reanimación básica y avanzada. Si es necesaria la desfibrilación, no se coloca directamente la pala o cojinete sobre el ICD. Se realiza la reanimación cardiopulmonar en la forma habitual. Si el ICD descarga durante la reanimación cardiopulmonar, el personal sanitario puede percibir un pequeño estímulo eléctrico, que no es incómodo ni peligroso.

Destino del paciente y vigilancia posterior Los criterios de hospitalización dependen de los motivos por los cuales se suministró estímulo eléctrico. Se solicita la valoración del paciente por un cardiólogo. Puede analizarse un ICD por dispositivos de telemetría externa que son específicos para el fabricante y modelo. Las recomendaciones generales para hospitalización incluyen cualquier dato de inestabilidad cardiovascular, antecedente de dos o más estímulos eléctricos en un periodo de una semana, causas de arritmias susceptibles de corrección y cualquier signo de infección o alteración mecánica del ICD o del sistema de electrodos.

Reconocimiento: los autores desean agradecer a Edward S. Bessman, quien fue autor de partes de este capítulo en la edición previa.