CAPÍTULO 36: Desfibrilación y cardioversión

La desfibrilación es el uso terapéutico de la electricidad para despolarizar el miocardio y de esta forma permitir que ocurran contracciones más coordinadas. El término desfibrilación por lo general se aplica a un intento de terminar un ritmo que causa paro cardiaco sin perfusión (p. ej., fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso), lo que permite que ocurra actividad eléctrica normal.

Por el contrario, la cardioversión consiste en la aplicación de electricidad en un intento por terminar un ritmo que permite la perfusión (p. ej., taquicardia ventricular con pulso, taquicardia supraventricular, lo que incluye arritmias auriculares), con la esperanza de que se restablezca un ritmo sinusal normal. Con base en esta definición, la cardioversión es un procedimiento menos urgente en comparación con la desfibrilación, aunque el paciente podría estar hipotenso o con inestabilidad hemodinámica, en vez de encontrarse en paro cardiaco.

Las indicaciones para desfibrilación incluyen fibrilación ventricular (fig. 36-1) y taquicardia ventricular sin pulso (fig. 36-2). La desfibrilación está contraindicada en casos de asistolia, actividad eléctrica sin pulso, ritmo sinusal, en un paciente consciente con pulso o cuando existe riesgo para el operador o para otras personas (p. ej., cuando el paciente o el entorno se encuentran húmedos).

La cardioversión está indicada para pacientes con inestabilidad hemodinámica con taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular, flúter auricular o fibrilación auricular. También puede estar indicada después del fracaso del tratamiento farmacológico para las arritmias antes mencionadas, en especial si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica.

La energía eléctrica puede terminar un ritmo anormal, pero si se suministra en forma inapropiada también puede inducir fibrilación ventricular. Esto se presenta si la descarga eléctrica ocurre durante la porción relativamente refractaria de la actividad eléctrica del corazón.¹ Esto coincide con las fases media y terminal de la onda T, que también se conoce como periodo vulnerable.

Cuando se realiza la desfibrilación, se verifica al paciente y el ritmo para asegurar que la descarga eléctrica está verdaderamente indicada. Los artefactos en el trazo por movimiento o las derivaciones flojas pueden ocasionar interpretaciones inadecuadas del ritmo. Cuando se utilizan desfibriladores automáticos externos (AED, automated external defibrillators) es importante detener todo movimiento (p. ej., durante el transporte) y confirmar el paro cardiaco antes de iniciar el modo de análisis.

Es necesario asegurar que el rescatador no se encuentre inadvertidamente en contacto con el paciente cuando se suministra una descarga eléctrica, haciendo énfasis en la voz “preparados” durante la capacitación en el uso del desfibrilador. Si el paciente se encuentra sobre una superficie húmeda o conductora, se desplaza al paciente a un área segura y se seca el cuerpo antes de suministrar la descarga eléctrica. Cuando se utilicen palas de desfibrilación manual, siempre es necesario asegurarse que éstas se encuentran ya sea en el contenedor del desfibrilador o en el tórax del paciente, con mínimo tiempo en tránsito. Siempre se colocan las palas viendo hacia abajo y nunca frente a la cara de otra persona, en especial cuando se encuentran cargadas. Esto con el fin de evitar descargas inadvertidas. Pueden formarse chispas cuando las palas se colocan muy cercanas una de otra.

Durante la cardioversión existe la posibilidad de que el paciente se deteriore hacia el paro cardiaco. Así, el procedimiento debe realizarse en el área de reanimación, donde se cuente con vigilancia apropiada y equipo de reanimación. La cardioversión debe realizarse sincronizada, lo que significa que la corriente eléctrica se aplicará en la onda R intrínseca del paciente, con lo que se reduce el riesgo de inducir fibrilación ventricular.

Se retiran todos los objetos metálicos y los parches de nitroglicerina del paciente para evitar quemaduras cutáneas. Se asegura la colocación correcta de las palas/cojinetes de desfibrilación y se retira cualquier fuente directa de oxígeno que se encuentre frente a las palas/cojinetes para disminuir el riesgo de fuego.^2,3 Si se utilizan palas, no se permite que el gel conductor se disemine a menos de 5 cm de la otra pala. En pacientes con marcapasos interno que requieren desfibrilación, se asegura que las palas/cojinetes se coloquen en un sitio alejado (12.5 cm) del marcapasos antes de la descarga.

Se evitan las pausas prolongadas en la reanimación cardiopulmonar cuando se aplica la desfibrilación. En las guías 2005 de la International Liaison Committee on Resuscitation se hace énfasis en este aspecto.⁴ Así, el énfasis hoy en día se aplica en la interrupción mínima de la reanimación cardiopulmonar para análisis, con la aplicación de una sola descarga eléctrica en lugar de tres “descargas en serie” con reanudación inmediata de la reanimación cardiopulmonar sin verificar el pulso o el ritmo inmediatamente después de la desfibrilación.

1. Desfibrilador: puede ser un desfibrilador externo manual, semiautomático o automático.

2. Palas con cojinetes desfibriladores con autoadhesivo.

3. Gel conductor o cojinetes de gel para las palas de desfibrilación.

4. Equipo de reanimación (p. ej., bolsa-válvula-mascarilla, cánulas para vías respiratorias, aspiración, catéteres intravenosos, fármacos).

Los desfibriladores deben mantenerse de manera apropiada y tenerlos preparados en forma constante. Se recomienda el uso de listas de verificación⁵ a fin de evitar el funcionamiento inapropiado de los desfibriladores y para asegurar que las baterías se encuentran en estado óptimo de mantenimiento. Los usuarios deben ser capacitados en el uso apropiado de las listas de verificación y deben realizarse con frecuencia revisiones (en ocasiones hasta en cada cambio de turno).

Se coloca al paciente en decúbito dorsal. Se expone el tórax y se retira cualquier alhaja. Se buscan y retiran los parches de medicamentos del tórax del paciente (p. ej., nitroglicerina). Si hay vello abundante en las áreas donde se colocarán los electrodos, se afeita esta área a fin de asegurar que los electrodos se adhieran al tórax. Si el tórax se encuentra húmedo (el paciente tiene diaforesis o ha estado en el agua) se le seca de inmediato. El sudor o la humedad sobre la pared torácica reducirán el contacto y la adherencia de los electrodos a la región del tórax.

Para un paciente en paro cardiaco, la desfibrilación es parte del proceso inmediato de reanimación. Sin embargo, para una cardioversión programada o semiprogramada, es esencial una anestesia adecuada y una vigilancia con monitor a lo largo del procedimiento. El paciente debe vigilarse en un área con equipo de reanimación, lo que incluye equipos para vigilancia de la función cardiaca, presión arterial y oximetría de pulso. El equipo para atención de las vías respiratorias, aspiración y oxígeno debe estar disponible de inmediato. Se coloca un catéter intravenoso y, si es posible, se explica el procedimiento al paciente y se obtiene un consentimiento informado. Una vez que se ha completado la preparación, se procede a la sedación con un fármaco intravenoso como etomidato, propofol o midazolam (véase cap. 41, Sedación y analgesia). Se continúa con la vigilancia cardiaca inmediatamente después del procedimiento.

COLOCACIÓN DE LAS PALAS/COJINETES

Existen varias posiciones alternativas para la colocación de las palas o cojinetes de desfibrilación.

Posición anteroapical Se coloca un cojinete/pala en la mitad superior y a la derecha del esternón, justo por debajo de la clavícula derecha del paciente y se coloca la otra pala por debajo y a la izquierda del pezón (en la región axilar). En mujeres, la pala se coloca justo por debajo y a la izquierda de la mama. No se coloca sobre el tejido mamario (fig. 36-3).

Esta es la posición preferida para un paciente en decúbito dorsal y cuando se utilizan las palas de desfibrilación. La idea es llevar al máximo el flujo de corriente a través de las cavidades cardiacas en lugar de hacerlo sobre la pared torácica.

Posición anteroposterior Se coloca un cojinete/pala sobre el borde esternal izquierdo y la pala posterior se sitúa por debajo de la clavícula izquierda (fig. 36-4).

Posición apicoposterior Se coloca una pala o cojinete en el vértice del corazón, justo por debajo y a la izquierda del pezón izquierdo y la otra pala por debajo de la clavícula izquierda.

Cuando se utilizan palas (fig. 36-5) deben prepararse con gel conductor y aplicarse firmemente a la pared torácica (12 kg de presión). Cuando se utilizan los cojinetes de desfibrilación, se asegura que los electrodos se encuentran unidos firmemente al presionarlos con suavidad con los dedos sobre el centro para asegurar un buen contacto y sobre los bordes para lograr una buena adherencia.

El contacto adecuado incrementa la eficiencia de la descarga eléctrica. En el modo AED, si el contacto es insuficiente para que funcione el desfibrilador, se escuchará el mensaje “verificar electrodos”. Existen pruebas de que los resultados son mejores con electrodos más grandes (12 cm) que con electrodos más pequeños (8 cm y más pequeños).⁴

DESFIBRILACIÓN MANUAL

1. Se prepara al paciente y el equipo como se describió antes. Debe continuarse con la reanimación cardiopulmonar.

2. Se verifica que el ritmo sea fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.

3. Se verifica que el desfibrilador se encuentra en el modo no sincronizado.

4. Se elige el nivel de energía apropiado. Para equipos bifásicos, la selección se realiza con base en las recomendaciones del fabricante (150 a 360 J con ondas difásicas exponenciales truncadas y 120 J para ondas difásicas rectilíneas). Para desfibriladores monofásicos, es razonable iniciar con descargas de 360 J.⁴

5. Se aplican los cojinetes o palas (pueden haberse aplicado con antelación) y se cargan.

6. Se verifica que nadie tenga contacto con el paciente y se evita el contacto con otros objetos metálicos y se menciona en voz alta “preparados”.

7. Se activa la descarga eléctrica.

8. Se continúa con la reanimación cardiopulmonar de acuerdo a los protocolos locales de reanimación. En la figura 36-6 se muestra el algoritmo universal para paro cardiaco de la versión 2005 de ILCOR.

DESFIBRILACIÓN AUTOMÁTICA EXTERNA

1. Se prepara al paciente y el equipo como se describió antes. Debe continuarse con la reanimación cardiopulmonar.

2. Se verifica el equipo que contiene las palas de desfibrilación con el cable y conector unidos. Con el tórax preparado, se presiona con suavidad la cubierta protectora de las palas. Se conectan las palas.

3. Se enciende el dispositivo (se siguen las indicaciones de voz de acuerdo al dispositivo).

4. Se inicia el análisis del ritmo y se asegura que no hay movimiento durante el análisis. Si está indicada la descarga eléctrica, el dispositivo se cargará automáticamente al nivel preestablecido.

5. Se verifica que no exista contacto con el paciente o con otro equipo y se menciona en voz alta “preparados”.

6. Se activa la descarga eléctrica (obsérvese que los desfibriladores completamente automáticos no requieren que el operador active el botón de descarga).

7. Se continúa la reanimación cardiopulmonar de acuerdo con los protocolos locales de reanimación. En la figura 36-6 se muestra el algoritmo universal para paro cardiaco en la versión 2005 de ILCOR.

CARDIOVERSIÓN

1. Se prepara al paciente y el equipo como se describió antes. Se asegura que el paciente tenga vigilancia adecuada con monitor y que esté preparado el equipo de reanimación.

2. Se revisa al paciente y se verifica el ritmo.

3. Se verifica que el desfibrilador se encuentre en el modo sincronizado.

4. Se elige el nivel apropiado de energía. Para desfibriladores monofásicos se inicia con 50 J para taquicardia supraventricular paroxística y flúter auricular, 100 J para taquicardia ventricular y fibrilación auricular. Para los desfibriladores bifásicos, se siguen las recomendaciones del fabricante.

5. Se aplica la sedación con un fármaco apropiado, cuando se esté preparado.

6. Se colocan las palas o cojinetes (pudieron haberse colocado con antelación) y se cargan.

7. Se verifica que no exista contacto con el paciente o con otro equipo y se menciona en voz alta “preparados”.

8. Se activa la descarga eléctrica.

9. Se continúa con la vigilancia y con el tratamiento de acuerdo a los protocolos locales.

DESFIBRILACIÓN INTERNA

La desfibrilación interna está indicada cuando un paciente presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso durante una toracostomía abierta. Esto puede ocurrir en pacientes con paro cardiaco traumático o durante cirugía a corazón abierto. El procedimiento requiere un equipo especial de palas para desfibrilación interna (fig. 36-7), que deben estar conectadas a un desfibrilador.

Estas palas deben humedecerse con solución salina. A continuación una pala se coloca en la cara posterior sobre el ventrículo izquierdo y la otra sobre el ventrículo derecho. Se presionan con firmeza las palas contra el miocardio para asegurar un buen contacto. Se inicia la desfibrilación con 10 J y se incrementa según sea necesario.

DESFIBRILACIÓN PEDIÁTRICA

Es poco común la fibrilación ventricular en niños y la causa más frecuente de paro cardiaco suele ser de origen respiratorio. Así, el tratamiento debe dirigirse a la prevención del paro cardiaco y a dar sostén a la respiración. En el caso de fibrilación ventricular, puede utilizarse una dosis ponderal de 2 J/kg de peso corporal, seguido por 4 J/kg de peso. Para la taquicardia ventricular con pulso, se utiliza cardioversión con 0.5 a 1 J/kg en la modalidad de sincronización. Esto puede incrementarse más tarde a 2 J/kg, si es necesario. Se cuenta con palas especiales para población pediátrica (fig. 36-8). Algunos AED cuentan con cojinetes pediátricos para atenuación. En un lactante es posible la desfibrilación con el paciente en decúbito lateral, utilizando la colocación anteroposterior de las palas.

El objetivo de la desfibrilación o cardioversión es la terminación del ritmo anormal y el restablecimiento del ritmo normal con perfusión.

Las posibles complicaciones incluyen quemaduras cutáneas, choque eléctrico inadvertido a otras personas y daño miocárdico inducido por la desfibrilación. Sin embargo, deben sopesarse estas complicaciones contra la complicación más grave de la muerte si no se tiene éxito en la desfibrilación o si ésta no se intenta.

Los pacientes que requieren desfibrilación o cardioversión necesitarán vigilancia intensiva y cuidados cercanos después de la reanimación.

Reconocimientos: los autores desean agradecer a las siguientes personas por su contribución a este capítulo: Dr. Tham Lai Peng, Senior Consultant, Children’s Emergency, KK Women’s and Children’s Hospital, Singapur; Ms. Susan Yap, Research Nurse, Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapur; y Mr. David Yong, Research Assistant, Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapur.