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COLOCACIÓN DE LAS PALAS/COJINETES
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Existen varias posiciones alternativas para la colocación de las palas o cojinetes de desfibrilación.
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Posición anteroapical Se coloca un cojinete/pala en la mitad superior y a la derecha del esternón, justo por debajo de la clavícula derecha del paciente y se coloca la otra pala por debajo y a la izquierda del pezón (en la región axilar). En mujeres, la pala se coloca justo por debajo y a la izquierda de la mama. No se coloca sobre el tejido mamario (fig. 36-3).
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Esta es la posición preferida para un paciente en decúbito dorsal y cuando se utilizan las palas de desfibrilación. La idea es llevar al máximo el flujo de corriente a través de las cavidades cardiacas en lugar de hacerlo sobre la pared torácica.
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Posición anteroposterior Se coloca un cojinete/pala sobre el borde esternal izquierdo y la pala posterior se sitúa por debajo de la clavícula izquierda (fig. 36-4).
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Posición apicoposterior Se coloca una pala o cojinete en el vértice del corazón, justo por debajo y a la izquierda del pezón izquierdo y la otra pala por debajo de la clavícula izquierda.
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Cuando se utilizan palas (fig. 36-5) deben prepararse con gel conductor y aplicarse firmemente a la pared torácica (12 kg de presión). Cuando se utilizan los cojinetes de desfibrilación, se asegura que los electrodos se encuentran unidos firmemente al presionarlos con suavidad con los dedos sobre el centro para asegurar un buen contacto y sobre los bordes para lograr una buena adherencia.
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El contacto adecuado incrementa la eficiencia de la descarga eléctrica. En el modo AED, si el contacto es insuficiente para que funcione el desfibrilador, se escuchará el mensaje “verificar electrodos”. Existen pruebas de que los resultados son mejores con electrodos más grandes (12 cm) que con electrodos más pequeños (8 cm y más pequeños).4
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DESFIBRILACIÓN MANUAL
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Se prepara al paciente y el equipo como se describió antes. Debe continuarse con la reanimación cardiopulmonar.
Se verifica que el ritmo sea fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
Se verifica que el desfibrilador se encuentra en el modo no sincronizado.
Se elige el nivel de energía apropiado. Para equipos bifásicos, la selección se realiza con base en las recomendaciones del fabricante (150 a 360 J con ondas difásicas exponenciales truncadas y 120 J para ondas difásicas rectilíneas). Para desfibriladores monofásicos, es razonable iniciar con descargas de 360 J.4
Se aplican los cojinetes o palas (pueden haberse aplicado con antelación) y se cargan.
Se verifica que nadie tenga contacto con el paciente y se evita el contacto con otros objetos metálicos y se menciona en voz alta “preparados”.
Se activa la descarga eléctrica.
Se continúa con la reanimación cardiopulmonar de acuerdo a los protocolos locales de reanimación. En la figura 36-6 se muestra el algoritmo universal para paro cardiaco de la versión 2005 de ILCOR.
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DESFIBRILACIÓN AUTOMÁTICA EXTERNA
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Se prepara al paciente y el equipo como se describió antes. Debe continuarse con la reanimación cardiopulmonar.
Se verifica el equipo que contiene las palas de desfibrilación con el cable y conector unidos. Con el tórax preparado, se presiona con suavidad la cubierta protectora de las palas. Se conectan las palas.
Se enciende el dispositivo (se siguen las indicaciones de voz de acuerdo al dispositivo).
Se inicia el análisis del ritmo y se asegura que no hay movimiento durante el análisis. Si está indicada la descarga eléctrica, el dispositivo se cargará automáticamente al nivel preestablecido.
Se verifica que no exista contacto con el paciente o con otro equipo y se menciona en voz alta “preparados”.
Se activa la descarga eléctrica (obsérvese que los desfibriladores completamente automáticos no requieren que el operador active el botón de descarga).
Se continúa la reanimación cardiopulmonar de acuerdo con los protocolos locales de reanimación. En la figura 36-6 se muestra el algoritmo universal para paro cardiaco en la versión 2005 de ILCOR.
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Se prepara al paciente y el equipo como se describió antes. Se asegura que el paciente tenga vigilancia adecuada con monitor y que esté preparado el equipo de reanimación.
Se revisa al paciente y se verifica el ritmo.
Se verifica que el desfibrilador se encuentre en el modo sincronizado.
Se elige el nivel apropiado de energía. Para desfibriladores monofásicos se inicia con 50 J para taquicardia supraventricular paroxística y flúter auricular, 100 J para taquicardia ventricular y fibrilación auricular. Para los desfibriladores bifásicos, se siguen las recomendaciones del fabricante.
Se aplica la sedación con un fármaco apropiado, cuando se esté preparado.
Se colocan las palas o cojinetes (pudieron haberse colocado con antelación) y se cargan.
Se verifica que no exista contacto con el paciente o con otro equipo y se menciona en voz alta “preparados”.
Se activa la descarga eléctrica.
Se continúa con la vigilancia y con el tratamiento de acuerdo a los protocolos locales.
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DESFIBRILACIÓN INTERNA
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La desfibrilación interna está indicada cuando un paciente presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso durante una toracostomía abierta. Esto puede ocurrir en pacientes con paro cardiaco traumático o durante cirugía a corazón abierto. El procedimiento requiere un equipo especial de palas para desfibrilación interna (fig. 36-7), que deben estar conectadas a un desfibrilador.
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Estas palas deben humedecerse con solución salina. A continuación una pala se coloca en la cara posterior sobre el ventrículo izquierdo y la otra sobre el ventrículo derecho. Se presionan con firmeza las palas contra el miocardio para asegurar un buen contacto. Se inicia la desfibrilación con 10 J y se incrementa según sea necesario.
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DESFIBRILACIÓN PEDIÁTRICA
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Es poco común la fibrilación ventricular en niños y la causa más frecuente de paro cardiaco suele ser de origen respiratorio. Así, el tratamiento debe dirigirse a la prevención del paro cardiaco y a dar sostén a la respiración. En el caso de fibrilación ventricular, puede utilizarse una dosis ponderal de 2 J/kg de peso corporal, seguido por 4 J/kg de peso. Para la taquicardia ventricular con pulso, se utiliza cardioversión con 0.5 a 1 J/kg en la modalidad de sincronización. Esto puede incrementarse más tarde a 2 J/kg, si es necesario. Se cuenta con palas especiales para población pediátrica (fig. 36-8). Algunos AED cuentan con cojinetes pediátricos para atenuación. En un lactante es posible la desfibrilación con el paciente en decúbito lateral, utilizando la colocación anteroposterior de las palas.
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