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OBJETIVO E INDICACIONES
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El objetivo de la pericardiocentesis de urgencia es el tratamiento del compromiso hemodinámico por taponamiento cardiaco. La pericardiocentesis de urgencia también está indicada durante la reanimación por PEA luego de que se han excluido otras causas de PEA.
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Los pacientes posoperados o con traumatismo penetrante pueden desarrollar taponamiento dos semanas o más después de la intervención quirúrgica.6 En un estudio de taponamiento traumático, la indicación más común para pericardiocentesis fue el taponamiento clínico (83%) con datos ecocardiográficos de colapso ventricular diastólico (69%) y colapso de la aurícula derecha (33%).9 La pericardiocentesis por derrame traumático por traumatismo cardiaco penetrante puede realizarse durante la reanimación para estabilizar al paciente hasta que sea factible la reparación definitiva, pero se prefiere el drenaje quirúrgico en pacientes con derrames traumáticos y con pericarditis purulenta.10 Las lesiones por explosión pueden causar taponamiento cardiaco agudo.11 No se debe retrasar el transporte del paciente a la sala de operaciones para realizar la pericardiocentesis a menos que el paciente tenga compromiso hemodinámico y se encuentre al borde del paro cardiaco. En casos traumáticos, la coagulación de la sangre del pericardio puede ocasionar pericardiocentesis con resultado negativo falso.
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UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA
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Si se cuenta con ecografía al lado de la cama, se prefieren las imágenes bidimensionales para guiar la pericardiocentesis.12-15 El equipo de ecocardiografía es móvil, relativamente de bajo costo, rápido, se realiza pronto con mínima capacitación y disminuye la tasa de complicaciones. La ecografía de urgencia al lado de la cama puede valorar el tamaño del derrame y sus efectos en el gasto cardiaco.
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Algunos autores mencionan a la disección aórtica como contraindicación absoluta. Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía que no se corrige, tratamiento anticoagulante, trombocitopenia y derrames pequeños, tabicados de ubicación posterior.
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Los accesos tradicionales subxifoideos a ciegas incrementan el riesgo de lesión de las estructuras adyacentes como el hígado, pulmón, diafragma y tubo digestivo. El aparato cardiovascular también puede sufrir lesiones durante el pro-cedimiento, lo que incluye la punción de cavidades, daño miocárdico y la sedación de venas o arterias coronarias. También pueden desarrollarse arritmias como consecuencia del daño miocárdico. Aunque deben tomarse en consideración los riesgos, el uso de técnicas específicas y de métodos de imagen puede reducir de manera significativa las lesiones por el procedimiento mismo. Si no se dispone de ecografía al lado de la cama y el paciente tiene compromiso cardiaco o hemodinámico, puede utilizarse el acceso subxifoideo a ciegas para taponamiento cardiaco por hemopericardio agudo.16 Véase el cuadro 37-2 para una lista del equipo necesario.
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PREPARACIÓN Y POSICIÓN DEL PACIENTE
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Si el tiempo y las condiciones lo permiten, se obtiene una radiografía torácica portátil para identificar el desplazamiento mediastínico o la presencia de neumotórax. La posición tradicional para la pericardiocentesis es con la cabecera de la cama elevada en casi 30 a 45°, pero en individuos con paro cardiaco o que se encuentran cercanos al mismo, esta posición no es factible. Por tanto, a menudo el procedimiento se realiza con el paciente en decúbito dorsal. Antes de elegir el sitio de colocación de la aguja, debe observarse si el paciente tiene desplazamiento mediastínico, porque esto puede ocasionar desplazamiento de las estructuras y alterar las ubicaciones anatómicas normales. En algunos casos, derrames pericárdicos muy pequeños (50 a 100 ml) precipitan taponamiento cardiaco y por tanto el líquido puede acumularse en posiciones en declive en la cavidad pericárdica. Si el tamaño del derrame es pequeño, se hace girar al paciente al decúbito lateral izquierdo, lo que permite que el líquido se acumule alrededor del vértice y proporciona un acceso más fácil. Esta posición también permite el desplazamiento del pulmón izquierdo en dirección lateral, con lo que se incrementa la exposición cardiaca.
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ANESTESIA Y VIGILANCIA
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Los pacientes sometidos a pericardiocentesis de urgencia en las salas de urgencias a menudo se encuentran en malas condiciones y deben recibir reanimación. Podrían ya estar sedados o es probable que se les administraron relajantes musculares o ambos procedimientos. Si se necesita anestesia local, inmediatamente antes del procedimiento se aplica lidocaína subcutánea al 1 o 2% por vía subcutánea a lo largo del plano esperado para la introducción de la aguja. Se aspira durante la infiltración para evitar la inyección de lidocaína directamente en estructuras vasculares.
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Se inicia la vigilancia cardiaca y la oximetría de pulso y se administra oxígeno complementario. Los asistentes pueden vigilar la amplitud del pulso.
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Utilizar las precauciones universales.
Organizar los materiales necesarios.
Colocar al paciente según sea necesario.
Identificar el punto de derrame máximo con ecografía (el punto más cercano al transductor o a la piel y donde la acumulación de líquidos sea máxima). Los derrames pericárdicos se observan como áreas oscuras o anecoicas que rodean al corazón. Por lo común puede observarse cómo el pericardio rodea al derrame. Además, en estados de taponamiento se observa el movimiento paradójico de la pared ventricular derecha con colapso durante la sístole. La distancia entre la superficie de la piel y el borde del derrame puede medirse con la mayor parte de equipos de ecografía para valorar mejor la profundidad a la que debería introducirse la aguja.
Se elige la trayectoria de la aguja. Ésta debe elegirse para que coincida con el plano de haz ecográfico. Se identifica cualquier estructura anatómica entre la piel y el espacio pericárdico que yace con el trayecto esperado de la aguja. Aunque pueden utilizarse muchos métodos, el mejor de ellos consiste en dirigirse al punto de derrame máximo con el menor número de estructuras interpuestas. Para la mayor parte de los pacientes, el método óptimo es a través de la pared torácica izquierda. Más a menudo se utiliza el acceso paraesternal izquierdo o el acceso apical, ambos a través del quinto espacio intercostal (fig. 37-6) o el acceso subxifoideo. Si se elige el acceso paraesternal izquierdo, se elige un sitio ubicado a casi 3 a 5 cm del borde esternal para evitar la arteria mamaria interna izquierda. Se dirige la aguja sobre el borde superior de la costilla para evitar la lesión del haz neurovascular en el borde inferior de cada costilla. El sitio puede marcarse con marcador quirúrgico para una ubicación más fácil después de la preparación del campo estéril.
Preparación del área estéril. Se prepara la región con povidona yodada o un antiséptico similar. Se cubre la región circundante con campos estériles (en el comercio se dispone de campos estériles transparentes).
Se inyecta anestesia local. Por lo común lidocaína al 1 a 2% con una aguja calibre 25, con longitud de 1.6 mm en el sitio elegido antes del procedimiento. Se produce una vesícula subcutánea y después se inyecta en tejidos más profundos mientras se evita la penetración en la cavidad torácica. El aspirado antes de la inyección evita que se aplique el anestésico en estructuras vasculares.
Preparación del equipo de ecografía. Utilizando el transductor cardiaco, se coloca una cubierta estéril sobre el transductor (puede utilizarse un guante estéril) después de la colocación de gel de ecografía en la punta del transductor. Se coloca gel ecográfico estéril sobre el sitio planificado para la entrada. Se utiliza la mano no dominante para sostener la sonda de ecografía en el plano en que se planifica la inserción de la aguja. Puede utilizarse la técnica de un segundo operador.
Inserción de una aguja pericárdica. Bajo guía ecográfica directa, se introduce la aguja en el sitio predeterminado en un ángulo de casi 45° con respecto a la piel en el sitio en que se ubica el transductor. Se observa cómo la aguja “desplaza” al pericardio. Al momento de entrar a la cavidad pericárdica debe obtenerse sangre, líquido seroso, material purulento, etcétera. La presencia de sangre coagulada puede evitar la aspiración. La sangre puede coagularse en el interior de la aguja o pudo haberse coagulado en la cavidad pericárdica. A menudo, la sangre coagulada en la cavidad pericárdica puede identificarse en el estudio ecográfico como material ecógeno. Si se sospecha obstrucción de la aguja, se intenta el lavado de la aguja con 1 a 2 cc de solución salina isotónica para limpiar la aguja. Si la aspiración es demasiado sencilla, debe sospecharse punción de la pared ventricular. Para disminuir las complicaciones de la introducción de la aguja, no se cambia la dirección de la aguja en el interior del pericardio mientras se realiza la aspiración. Esto puede reducir el número de lesiones inadvertidas de arterias coronarias o penetración del pericardio.
Obtención de líquido. El líquido puede enviarse para pruebas diagnósticas con el fin de medir proteínas, albúmina, recuentos celulares, para realizar tinción de Gram y cultivos, entre otros estudios.
Retiro del catéter. Una vez que se retiró una cantidad adecuada de líquido de la cavidad pericárdica y se restableció el equilibrio hemodinámico, puede retirarse el catéter. Debe ocluirse el sitio, como se realiza después de cualquier introducción de aguja. Otro método consiste en la colocación de un catéter flexible, a permanencia con punta en J, como se muestra en el paso 2 de la sección Pasos opcionales. Aunque se ha observado que las tasas de recurrencia disminuyen de manera significativa con la colocación de un catéter a permanencia o por periodos prolongados, esto no se realiza en forma habitual en las salas de urgencias porque el paciente por lo común es agudo y el procedimiento suele realizarse junto con otras medidas de reanimación. Una vez que se restablece el estado hemodinámico a lo normal y el paciente se encuentra estable, el cardiólogo puede realizar una valoración y tal vez la colocación de un catéter a permanencia.
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Técnica con la administración de solución salina como medio de contraste para ecografía. Cuando es necesaria la confirmación de la punta de la aguja, puede utilizarse solución salina agitada. Se utiliza una llave de tres vías; una de las vías se comunica con el catéter. Se une una jeringa con 3 ml de solución salina isotónica y una jeringa con una cantidad equivalente de aire en las dos vías adicionales. Se mezcla con rapidez la solución salina y el aire y a continuación se inyectan en la cavidad pericárdica bajo guía ecográfica. Otro método consiste en agitar la solución salina simplemente al mezclar una jeringa de 10 ml llena con 3 a 5 ml de solución salina isotónica y a continuación inyectarla en la cavidad pericárdica. Se observa en la cavidad pericárdica un medio de contraste ecográfico. Si el medio de contraste desaparece con rapidez después de la inyección, se sospecha la colocación de la punta en el ventrículo. En lugar de intentar la reintroducción de la aguja en el catéter, es mejor iniciar otra vez con una aguja nueva si surge esta complicación.
Colocación del catéter. Utilizando la técnica estándar de Seldinger, se introduce una guía de alambre con punta en J a través del catéter. Luego se retira el catéter. Se realiza una pequeña incisión por contraabertura en el sitio de entrada de la aguja. Se introduce un dilatador de calibre 6 a 8 Fr sobre una guía de alambre, y a continuación se retira. Luego se introduce un catéter de “cola de cochino” de calibre 6 a 8 Fr sobre la guía de alambre y más tarde se retira la guía. Puede realizarse la confirmación por la administración de solución salina como medio de contraste ecográfico, como se refiere en el paso 1. Luego se aplica presión negativa a través del catéter.
Apósitos. Se fija el catéter a la pared torácica con material de sutura, apósitos o por ambos mecanismos.
Drenaje y mantenimiento del catéter. Debe realizarse aspiración de líquido pericárdico en forma intermitente cada 4 a 6 h. Para evitar la obstrucción del catéter, se evita el drenaje continuo. El lavado del catéter con solución salina después de cada drenaje asegurará la permeabilidad. El personal debe realizar mediciones estrictas de los ingresos y pérdidas a través del catéter.
Retiro del catéter. Aunque no lo realiza habitualmente el personal de la sala de urgencias, el catéter puede retirarse una vez que el drenaje disminuyó a menos de 30 ml en 24 horas. Además, la ecocardiografía bidimensional puede confirmar la resolución del derrame.
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TÉCNICAS ALTERNATIVAS
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Las técnicas de pericardiocentesis que utilizan un acceso subxifoideo a ciegas, combinadas con vigilancia electrocardiográfica han sido sustituidas por las técnicas ecocardiográficas, pero también pueden utilizarse cuando no se dispone de un equipo de ecocardiografía.
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Acceso subxifoideo a ciegas Este acceso inicia con una preparación y anestesia similares. El punto de inserción de la aguja inicia ya sea directamente por debajo o a un lado de la apófisis xifoides. Se introduce una aguja calibre 18, a 45° con respecto a la piel del paciente y la punta de la aguja se dirige hacia alguno de los hombros, derecho o izquierdo (fig. 37-7). Algunos autores recomiendan el uso del hombro derecho para la dirección de la aguja, porque esta dirección es paralela a la pared ventricular (a diferencia de la dirección perpendicular cuando se dirige hacia el hombro izquierdo), con lo que en teoría se reduce la posibilidad de lesión miocárdica. En cualquiera de ambos métodos, la aguja se dirige hacia el corazón con aspiración continua de la aguja hasta que se obtiene líquido pericárdico.
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Técnica con vigilancia electrocardiográfica (fig. 37-8)
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Técnica con vigilancia electrocardiográfica (fig. 37-8) Esta técnica utiliza la vigilancia electrocardiográfica para detectar los patrones de lesión miocárdica y ubicar la posición de la aguja. Sin embargo, las guías establecen que la simple vigilancia electrocardiográfica como único método no es suficientemente segura.17
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El acceso es similar al método a ciegas en cuanto a la dirección de la aguja. Se une la derivación V1 del monitor a la aguja. Se observa el monitor mientras se introduce la aguja. La elevación del segmento ST en el monitor indica que la punta de la aguja se encuentra en contacto con el miocardio. Se retira un poco la aguja.