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La administración de fármacos es la base del tratamiento del dolor agudo. La clave para un tratamiento farmacológico eficaz del dolor en las salas de urgencias es elegir el fármaco apropiado con base en la intensidad del dolor, tiempo de inicio de la actividad analgésica, facilidad de administración, seguridad y eficacia. El dolor agudo por lo común se acompaña de ansiedad y sensación de pérdida de control. Si la tranquilización combinada con analgésicos no es suficiente, podría ser necesaria la administración de ansiolíticos.
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El término “tratamiento escalonado del dolor” significa que se inicia con un fármaco de baja potencia y se añaden o cambian fármacos a compuestos de mayor potencia si persiste el dolor. El método escalonado para el tratamiento del dolor somete al paciente a sufrimiento más prolongado e innecesario. Es preferible elegir el analgésico inicial apropiado con base en la intensidad del dolor del paciente (leve, moderado, intenso). Los fármacos como los NSAID deben considerarse para el dolor leve a moderado y los opioides sistémicos para el dolor moderado a intenso. En casos específicos, como el cólico renal o biliar, los NSAID pueden controlar el dolor intenso, aunque el tratamiento combinado con opioides suele ser mejor. En el cuadro 38-3 se muestra una guía para calificar la intensidad del dolor como leve, moderado o intenso. Cuando está indicado o es posible, un método auxiliar útil es la administración de bloqueo nervioso local o regional (cuadro 38-4).
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Los analgésicos opioides son la base del tratamiento farmacológico del dolor moderado a intenso (cuadro 38-5). El uso de opioides en las salas de urgencias a menudo se ve afectado por la preocupación de que se desencadenen efectos secundarios como depresión respiratoria o hipotensión o bien que se faciliten conductas de búsqueda de drogas. Sin embargo, la mayor preocupación del médico debe ser la subutilización de opioides y la dosificación inadecuada cuando se administran. El uso apropiado de opioides requiere tomar en consideración los siguientes aspectos:
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Vía de administración y tiempo deseado de inicio de la acción.
Dosis inicial.
Frecuencia de administración ajustada con la respuesta analgésica.
Uso simultáneo de analgésicos no opioides y fármacos auxiliares.
Incidencia y gravedad de efectos secundarios.
Si los analgésicos deben continuarse en un paciente hospitalizado o ambulatorio.
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Los opioides deben ajustarse con base en el efecto: una sola dosis no es adecuada para todos. Los pacientes difieren en gran medida en cuanto a su respuesta a los analgésicos opioides. Existen variaciones relacionadas con la edad, masa corporal y exposición previa o crónica a los opioides. La potencia relativa proporciona una base racional para elegir la dosis inicial apropiada para los analgésicos, modificando la vía de administración (p. ej., de parenteral a oral) o cambiar a otro opioide (cuadro 38-6), pero la dependencia indebida de estas referencias es una simplificación excesiva que se acompaña del riesgo de dosificación insuficiente o excesiva.15 Las clases de opioides incluyen los derivados del fenantreno, fenilpiperidinas y derivados del difenilheptano (cuadro 38-7). Es poco común la hipersensibilidad a los opioides y las verdaderas reacciones alérgicas son extremadamente raras. Hay pocos datos para establecer si existe sensibilidad cruzada entre los opioides, con la posible excepción de la sensibilidad cruzada entre las piperidinas (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y meperidina). Hasta cuando se tengan más conocimientos, el médico debe ser prudente al cambiar a un fármaco de una clase diferente de opioides si el paciente desarrolla una reacción de hipersensibilidad a un opioide. Cuando se utilizan dosis equianalgésicas, no existe evidencia concluyente para recomendar un opioide sobre otro. En la medida de lo posible se evita el uso de varios fármacos. El médico debe sentirse cómodo con unos cuantos analgésicos y siempre que sea posible, ajustar la dosis de un solo fármaco para lograr el efecto en cada individuo.
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Se ha desalentado el uso de meperidina por diferentes razones: 1) a menudo se administra en dosis insuficientes, 2) la meperidina puede interactuar con muchos fármacos para precipitar el síndrome serotoninérgico y 3) el fármaco original se metaboliza a normeperidina, que tiene propiedades neuroexcitadoras y una semivida de eliminación prolongada (24 a 48 h).16 La posibilidad de acumulación y toxicidad por normeperidina es mayor en individuos de edad avanzada y en personas con insuficiencia renal. También ha disminuido el uso de codeína, sobre todo porque la codeína causa más náusea, vómito y disforia que otros opioides. El efecto analgésico de la codeína depende en gran medida de la conversión metabólica a sus metabolitos activos codeína-6-glucurónido y morfina. Hasta 10% de la población estadounidense tiene deficiencias en las enzimas relevantes para esta conversión y por tanto tiene una respuesta analgésica inadecuada para la codeína. Además, la dosis estándar oral de 30 a 60 mg produce poco efecto analgésico en comparación con el paracetamol u otros NSAID.17
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Los efectos secundarios de los opioides incluyen náusea, vómito, estreñimiento, prurito, retención urinaria, confusión y depresión respiratoria. El prurito, retención urinaria, confusión y depresión respiratoria son más comunes con la administración intravenosa, transmucosa y epidural, a diferencia de la administración por vía oral.
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En ocasiones se utilizan fármacos auxiliares (como prometazina, hidroxicina, midazolam, cetamina y NSAID) para incrementar el efecto analgésico, reducir la cantidad de opioides necesarios y evitar los efectos secundarios. De acuerdo con el fármaco, dosis, vía de administración y situación en la que se aplica, pueden observarse efectos beneficiosos. Sin embargo, el ajuste apropiado de la dosis de opioides en las salas de urgencias es un método muy eficaz y existen pocos datos que apoyen el uso sistemático de fármacos auxiliares en combinación con opioides en las salas de urgencias.18 No es necesario el tratamiento previo con fármacos antieméticos por el bajo riesgo de vómito,19 pero en ocasiones es necesario el tratamiento sintomático con ansiolíticos y antieméticos (cuadro 38-8).
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Han surgido preocupaciones sobre las preparaciones transdérmicas de liberación tardía por el retraso en el inicio y duración prolongada de acción. Los preparados de fentanilo transdérmico se utilizan para el tratamiento del dolor crónico y en oncología. En términos generales, debe evitarse el uso de fentanilo transdérmico para el tratamiento del dolor agudo. Si los pacientes reciben tratamiento por dolor agudo en las salas de urgencias, es mejor retirar los parches de fentanilo transdérmico de liberación tardía para ajustar mejor la dosis de opioides y reducir los efectos secundarios por la combinación de fármacos para el tratamiento del dolor agudo.
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OPIOIDES AGONISTAS-ANTAGONISTAS
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Los opioides agonistas-antagonistas reducen algunos de los efectos secundarios de los agonistas opioides puros (cuadro 38-9). Su mayor beneficio radica en su efecto máximo sobre la depresión respiratoria: no se observa reduc-ción en la respiración con mayores dosis después de una dosis dada. No está claro si existe un efecto terapéutico máximo para la analgesia. La variabilidad en la eficacia depende de la afinidad de cada fármaco en particular para diversos receptores centrales del dolor. Estos fármacos deben utilizarse con extrema precaución en pacientes con adicción a opioides, porque pueden precipitar síntomas de abstinencia.
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El paracetamol es un analgésico eficaz que es adecuado para el dolor leve a moderado. No afecta la agregación plaquetaria y no tiene efecto antiinflamatorio (cuadro 38-10). No se necesitan cambios para la afección renal o hepática leve. La dosis máxima diaria recomendada para un adulto para uso repetido es de 4 g/día (véase capítulo 184, Paracetamol).
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Los NSAID, entre los que se encuentran el ácido acetilsalicílico, naproxeno, indometacina, ibuprofeno y cetorolaco son analgésicos y antiinflamatorios excelentes. Como analgésicos, los NSAID se unen a los receptores de la ciclooxigenasa 2 en el asta dorsal de la médula espinal; como fármacos antiinflamatorios, disminuyen la liberación de prostanoides y de péptidos inflamatorios mediados por ácido araquidónico, producidos en el sitio de la lesión. No causan sedación o depresión respiratoria y tampoco interfieren con la función intestinal o vesical. Tienen un efecto significativo para disminuir la dosis de fármacos opioides. Existen preparaciones para su administración por vías oral, rectal, intravenosa o tópica. El cetorolaco es el único fármaco parenteral disponible en Estados Unidos. Entre los efectos secundarios de los NSAID se encuentra disfunción plaquetaria, nefropatía, cefaleas, mareo e irritación del tubo digestivo con hemorragia. Todos los NSAID incrementan el riesgo de muerte cardiaca en pacientes en riesgo para cardiopatía isquémica, aunque los fármacos con actividad específica sobre la ciclooxigenasa 2 parecen acompañarse del riesgo más elevado para dicha complicación.20 Se ha reportado insuficiencia renal aguda inducida por NSAID y es más común en pacientes ancianos y en aquellos con disminución del volumen circulante, con enfermedad cardiaca o renal preexistente o que reciben diuréticos de asa.
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La cetamina y el óxido nitroso son los fármacos que se han utilizado ampliamente para tratamientos analgésicos de corta duración. Tales fármacos también poseen propiedades sedantes. Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos son útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
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Cetamina La cetamina es un derivado de la fenciclidina que produce analgesia y anestesia por disociación con la ventaja de causar depresión respiratoria mínima. La capacidad de la cetamina para producir amnesia la hace un fármaco adecuado para procedimientos breves, menores, por ejemplo, la reparación de una herida. La administración en goteo continuo en dosis bajas de cetamina es eficaz en combinación con opioides para pacientes con dolor intenso.21 A menudo se afirma que la cetamina incrementa la presión intracraneal, lo que limita su uso en muchas situaciones de urgencia. Los datos experimentales de estudios en animales y de observación en seres humanos son contradictorios dependiendo de circunstancias específicas.22,23 Los efectos secundarios incluyen hipersalivación y fenómeno de reemergencia anestésica (sueños o alucinaciones desagradables hasta el despertar), en especial cuando se utilizan dosis de inducción (1.5 mg/kg).
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Óxido nitroso El óxido nitroso es un fármaco sedante que se administra por inhalación, de inicio rápido y efectos analgésicos de corta duración útil para la atención de las heridas y para procedimientos breves, menores. Los efectos adversos principales son la náusea y el vómito. Por lo común se suministra como una mezcla al 50% con oxígeno y se administra al paciente con mascarilla facial. Los obstáculos para el uso del óxido nitroso en la sala de urgencias incluyen la necesidad de cooperación por parte del paciente, la necesidad de un sistema eficaz de ventilación, reducción de la fertilidad en personal sanitario del sexo femenino con exposición crónica y el riesgo de uso inapropiado por parte del personal. Además, no puede utilizarse en pacientes con alteración del estado mental, lesión cefálica, sospecha de neumotórax o perforación de víscera abdominal. La enfermedad pulmonar grave también puede alterar la eliminación del óxido nitroso a través de la respiración.
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Antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos Los pacientes con dolor neuropático son difíciles de tratar con los analgésicos estándar y pueden ser resistentes a los opioides de acción corta. Puede ser difícil identificar las causas del dolor neuropático en los pacientes de urgencias, pero si se sospecha, es necesario un tratamiento y vigilancia más específicos. Los opioides de acción prolongada, los antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos han demostrado eficacia en el dolor neuropático (cuadro 38-11). Cuando se inician tales fármacos para pacientes selectos, se asegura la vigilancia por su médico familiar, de forma que se ajusta la dosis para persistir con el efecto.24,25 Los pacientes que reciben alguno de estos fármacos pueden requerir ajuste de la dosis al alza o la adición de un segundo fármaco; esto por lo común se revisa con el médico tratante de cada paciente.
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VÍA DE ADMINISTRACIÓN
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Los analgésicos sistémicos para el dolor pueden administrarse por vías oral, rectal, intravenosa, intramuscular, transmucosa, transdérmica, por inhalación o por administración epidural (cuadro 38-12). Los opioides intravenosos son adecuados para administración IV o en goteo continuo; se prefieren tales vías a las inyecciones intramusculares intermitentes, las cuales son dolorosas, dificultan el ajuste de la dosis y no tienen ventaja clínica relevante sobre los medicamentos administrados por vía oral. La absorción puede ser variable, en especial en pacientes con drepanocitosis (cicatrización) y en individuos con hipotensión o disminución del volumen circulante. Los sistemas de analgesia IV controlados por el paciente no son de utilidad en las salas de urgencias para pacientes que se han estabilizado y que más tarde serán hospitalizados.26 La administración por vía oral es conveniente, de bajo costo y es apropiada una vez que el paciente puede tolerar el consumo de fármacos por vía oral. Es la base del tratamiento del dolor en población ambulatoria que acude a los servicios de urgencias.
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DOSIFICACIÓN Y PRECAUCIONES
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Guías básicas para la dosificación El objetivo para un uso seguro y eficaz de opioides es ajustar la dosis hasta lograr el efecto deseado, manteniendo al mínimo los efectos secundarios. En pacientes no expuestos a opioides, la administración de dosis excesivas puede ocasionar depresión respiratoria y disminución del nivel de conciencia. La hipotensión es poco común y casi siempre se debe a la liberación de histamina con la primera dosis del fármaco. Como consecuencia, la hipotensión por lo general es de corta duración. La potencia relativa proporciona una base racional para elegir la dosis apropiada. En presencia de enfermedades asociadas, como alteración del estado mental, inestabilidad hemodinámica, disfunción respiratoria o traumatismo multisistémico, debe disminuirse la dosis inicial y en tales casos el ajuste de la misma es importante para lograr un alivio satisfactorio del dolor.
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Individuos de edad avanzada Estos pacientes pueden tener más de un origen del dolor y las enfermedades asociadas incrementan el riesgo de interacción farmacológica y de los fármacos con la enfermedad. Los pacientes de edad avanzada no expuestos con anterioridad a los opioides son más sensibles a los efectos analgésicos de éstos, porque experimentan dosis máximas más elevadas y mayor duración del alivio del dolor. Además son más sensibles a la sedación, depresión respiratoria y disfunción cognitiva y neuropsiquiátrica.
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Adicción La adicción consiste en el uso inadecuado de un fármaco o droga con detrimento del bienestar del paciente. El término dependencia indica que la interrupción súbita del fármaco o droga ocasiona síntomas agudos de abstinencia. La presencia de uno no infiere la presencia del otro. La dependencia a opioides requiere la dosificación regular diaria por cuatro a seis semanas en la mayoría de los pacientes, en tanto que la adicción puede ocurrir después de sólo un uso de heroína. Debe tenerse cuidado de valorar el riesgo de adicción del paciente o desviaciones en la prescripción de fármacos, pero cuando no existe certeza, el médico debe tender hacia el control del dolor. Datos recientes sugieren que cuando mucho 10% de los pacientes se encuentran en riesgo de abuso por fármacos de prescripción.27 Esto significa que 90% de los pacientes que buscan el fármaco presentan dolor y que en la mayor parte de ellos el dolor está mal controlado.
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Disfunción hepática y renal La mayor parte de los analgésicos se metaboliza por vía hepática o renal, y por tanto se debe tener precaución cuando se utilizan opioides en pacientes con alteración de la función hepática o renal. La excreción renal es la principal vía de eliminación para los metabolitos opioides con actividad farmacológica como el norpropoxifeno, normeperidina, morfina-6-glucurónido y dihidrocodeína. La insuficiencia renal leve puede impedir la excreción de los metabolitos de muchos opioides, dando origen a narcosis de importancia clínica y depresión respiratoria. En pacientes con insuficiencia renal se prefieren opioides como hidromorfona y fentanilo. La disfunción hepática leve tiene poco efecto en el metabolismo de los opioides. En pacientes con disfunción hepática grave, el ajuste de la dosis a la baja reduce el riesgo de sobredosis.
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Insuficiencia respiratoria Los pacientes con insuficiencia respiratoria y aquellos con neumopatía obstructiva crónica, fibrosis quística y trastornos neuromusculares que afectan el esfuerzo respiratorio (p. ej., distrofia muscular y miastenia grave) son en particular vulnerables a los efectos de depresión respiratoria de los opioides y del óxido nitroso. Es necesario un ajuste cuidadoso de la dosis y vigilancia de la oxigenación y respiración.
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Interacciones farmacológicas Los opioides pueden causar sedación sinergista como efecto secundario en pacientes con enfermedades psiquiátricas que reciben ansiolíticos u otros fármacos psicoactivos. El uso de inhibidores de la monoaminooxidasa en combinación con meperidina se ha asociado con reacciones secundarias graves, lo que incluye la muerte como consecuencia de síndrome serotoninérgico. Los antidepresivos tricíclicos clomipramina y amitriptilina pueden incrementar las concentraciones de morfina.
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SITUACIONES ESPECÍFICAS
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Existen varias situaciones en las cuales el tratamiento ideal con analgésicos en las salas de urgencias es complejo o controversial. El dolor abdominal agudo, migraña y traumatismos se encuentran en tales situaciones.
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Dolor abdominal La administración temprana de opioides intravenosos es segura para el tratamiento del dolor abdominal agudo en la sala de urgencias y no se acompaña de efectos secundarios sobre la precisión de la valoración, diagnóstico y tratamiento.28 El dogma escrito en la obra Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, publicado originalmente hace casi un siglo y cuyas recomendaciones siguieron vigentes hasta el decenio de 1990, en las que se refería que no deberían administrarse analgésicos durante la valoración del dolor abdominal agudo se revisó en el año 2000.29 La única preocupación válida con respecto a la analgesia y dolor abdominal es que la reducción del dolor no indica una mejoría del proceso fisiopatológico. La analgesia sin una valoración adecuada es tan inapropiada como una valoración apropiada sin analgesia.
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Migraña No existe un fármaco que pueda considerarse como consistentemente mejor para el tratamiento de pacientes con migraña en la sala de urgencias. Los opioides para el tratamiento de la migraña aguda han perdido adeptos por su bajo desempeño en estudios clínicos y deben considerarse como una alternativa si otros fármacos no son eficaces. La tasa de éxito de la prometazina, clorpromazina y proclorperazina son impresionantes, de hasta 95%, pero su uso se ve limitado por los efectos secundarios extrapiramidales que se observan hasta en 45% de los pacientes y en algunos casos ocurre disforia intensa (véase capítulo 159, Cefalea y dolor facial).30
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Traumatismo Los pacientes en estado de choque y aquellos que sufrieron traumatismos, quemaduras e inestabilidad hemodinámica o respiratoria necesitan del uso juicioso de opioides. El fentanilo, primero en bolo y más tarde en goteo continuo, puede ser el opioide preferido por el impacto mínimo sobre el estado hemodinámico. Se recomienda el uso habitual de analgesia regional. No debe administrarse en pacientes con traumatismo mayor. Los riesgos incluyen: 1) hemorragia excesiva por disfunción plaquetaria y úlceras gástricas por estrés y 2) la posibilidad de insuficiencia renal aguda en pacientes con disminución del volumen circulante.