CAPÍTULO 38: Tratamiento del dolor agudo en adultos

El dolor es uno de los síntomas más comunes que requieren tratamiento en las salas de urgencias. Todos los pacientes se encuentran en riesgo de analgesia insuficiente, pero ciertos subgrupos se encuentran en mayor riesgo de un control inadecuado del dolor⁴ (minorías étnicas, individuos de edad avanzada, niños pequeños y aquellos con disminución de la función cognitiva) (cuadro 38-1).

Deben tomarse medidas específicas para la atención del dolor y el sufrimiento además del tratamiento de la enfermedad o lesión subyacente. No es posible generalizar la amplitud y calidad del control del dolor necesaria para un paciente específico. Por ejemplo, el dolor es un indicador de isquemia cardiaca en evolución; el objetivo debería ser eliminar por completo el dolor. Por otra parte, un paciente lesionado podría elegir soportar más dolor por creencias personales o culturales. El médico puede limitar la administración de analgésicos en individuos con lesiones cefálicas a fin de realizar exploración neurológica seriada. Siempre que sea posible, se prefieren los fármacos que actúan sobre sitios específicos que inician la señal de dolor, en lugar de fármacos como los opioides, que ocultan el dolor. Un ejemplo excelente es el tratamiento de la migraña. El tratamiento preferido incluye agonistas de la serotonina (triptanos) o antagonistas de la dopamina (fenotiazinas) en lugar del uso tradicional de meperidina, un opioide con actividad agonista serotoninérgica débil. En este capítulo se revisa la fisiología, valoración y tratamiento del dolor, asimismo se presenta un resumen de los analgésicos útiles para situaciones clínicas específicas.

El dolor es la respuesta fisiológica a un estímulo nocivo, mientras que el sufrimiento (la expresión del dolor) se ve modificado por una compleja interacción de dimensiones cognitivas, conductuales y socioculturales. La experiencia dolorosa individual no es estática, sino que varía de acuerdo con los antecedentes médicos y de la situación actual, madurez física y emocional, estado cognitivo, significado del dolor, actitudes familiares, cultura y medio ambiente. Las emociones pueden modificar el dolor ya sea en forma positiva o negativa: el temor y la ansiedad pueden acentuar el dolor o bien éste puede suprimirse por completo si es una actividad esencial que debe realizarse o si existe preocupación aguda por otro ser amado.

El dolor implica la liberación de mediadores potentes de la inflamación y es modulado por factores neurocognitivos que ocasionan una experiencia sensorial y emocional desagradable. El sistema nervioso periférico (p. ej., nociceptores, fibras C, fibras A-δ y las terminales nerviosas libres) producen la sensación de dolor somático al registrar el estímulo nocivo original y conducirlo al sistema nervioso central. Los nociceptores periféricos aferentes primarios tienen terminales nerviosas poco diferenciadas con velocidades de conducción lenta (que varían de 2.5 ms^–1 para las fibras C hasta 2.5 a 20.0 ms^–1 para las fibras A-δ) y normalmente se ven activadas por estímulos potentes a nocivos. La estimulación de estos nociceptores periféricos libera neurotransmisores excitadores en la raíz del ganglio dorsal y en el asta dorsal de la médula espinal. El glutamato es un aminoácido excitador liberado como consecuencia de la estimulación de los nociceptores, desencadena respuestas sinápticas rápidas en las neuronas de segundo orden que son mediadas por al menos dos subtipos de receptores de aminoácidos excitadores. Algunas fibras nerviosas aferentes primarias también expresan y sintetizan neuropéptidos (sustancia P, neurocinina A y péptido relacionado con el gen de calcitonina) que se liberan en forma simultánea con glutamato en la médula espinal.⁷

El asta dorsal de la médula espinal integra y modula el dolor y otros estímulos sensitivos. Los centros supraespinales (p. ej., centros hipotalámicos, núcleos talámicos, sistema límbico, sistema reticular activador) se integran y procesan la información del dolor, permitiendo la detección y percepción del mismo. En estas regiones centrales también ocurren la interpretación cognitiva, ubicación, identificación del dolor y desencadenante de reacciones fisiológicas y emocionales. A diferencia del dolor somático, que se localiza con facilidad, las vías de dolor visceral son mucho más complejas y difieren en cuanto a estructura de las vías del dolor somático, lo cual puede explicar la mala localización del dolor visceral.

Los analgésicos opioides actúan al unirse y al estimular a receptores en la médula espinal y en el encéfalo. Hay tres tipos principales de receptores opioides y diferentes fármacos se unen para estimularlos en grados diferentes. La estimulación de los opioides μ₁ produce analgesia supraespinal, euforia, miosis y retención urinaria. La estimulación de los receptores opioides μ₂ causa de-presión respiratoria, disminución de la motilidad gastrointestinal y depresión cardiovascular. La estimulación de los receptores μ₂ y canabinoides puede ocasionar conducta de adicción cuando se repite en un periodo.⁸ Los receptores opioides producen disforia y analgesia a nivel de la médula espinal. A la fecha no existen agonistas opioides μ₁ puros.

En la valoración inicial se documenta el dolor. El dolor es dinámico y ocurren cambios con el tiempo, por lo que es necesaria la revaloración periódica del dolor.⁹ Las agencias reguladoras como The Joint Commission (antes conocida como Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) requiere documentar la intensidad del dolor al momento de la clasificación. La valoración del dolor en las salas de urgencias implica conocer su duración, ubicación, tipo, intensidad e identificar los factores que lo incrementan o lo alivian. El reporte del dolor se basa en la impresión subjetiva del paciente, no en la im-presión del trabajador sanitario, lo que constituye la base para la valoración y tratamiento. Existe una correlación entre los signos no verbales, como la taquicardia, taquipnea, cambios en la expresión y movimientos del paciente y el dolor que reporta el paciente, de forma que no debe depender solamente de estos datos para establecer la intensidad del dolor en un paciente.

ESCALAS DEL DOLOR

El objetivo de las escalas del dolor es cuantificar la intensidad del mismo, utilizando mediciones cuantitativas para elegir y administrar el tipo apropiado de analgésico y para revalorar la respuesta al dolor a fin de establecer la necesidad de dosis repetidas o de la administración de analgésicos más eficaces. Varios instrumentos de reporte por el propio paciente han sido validados en pacientes con dolor agudo y por lo común sólo precisan de respuestas verbales (cuadro 38-2). Cada herramienta tiene limitaciones y ventajas específicas. Todo el personal de las salas de urgencias en cualquier ubicación debe utilizar la misma herramienta, con fines de estandarización. El valor asignado por el paciente no es una cifra absoluta, sino que es un punto de referencia que se basa en la experiencia personal del paciente. La herramienta ideal para la valoración del dolor es fácil de administrar, fiable, válida y aplicable a todos los pacientes, y no tiene relación con el nivel educativo, cultural o psicológico o de desarrollo.

El punto de valoración para el tratamiento del dolor depende del juicio del paciente con respecto al alivio del dolor. La interpretación del dolor es variable y el único objetivo relevante debe ser aquel que satisfaga las necesidades del paciente.

Escala de calificación basada en adjetivos Es un método simple, descriptivo que se representa en forma gráfica o en forma verbal como una lista de descripciones del dolor. Las etiquetas van desde ausencia de dolor hasta el peor dolor posible y los instrumentos permiten la colocación de marcas entre las etiquetas (fig. 38-1).

Escala análoga visual La escala análoga visual (VAS, visual analog scale) es una escala lineal de 100 mm marcada en un extremo con la frase sin dolor y en el otro extremo la frase el peor dolor imaginable (fig. 33-2). El paciente coloca una marca en la línea en el punto que representa mejor su dolor. La VAS se califica al medir la distancia de la marca del paciente a alguno de los extremos de la escala. Un cambio de 13 mm a lo largo de esta escala es el cambio mínimo de importancia clínica y percibido por el paciente, en tanto que una disminución en promedio de 30 mm parece ser el cambio mínimo aceptable.¹¹

Escala numérica La escala numérica puede presentarse como una escala verbal o gráfica para describir la intensidad del dolor. El paciente reportó su dolor en una escala que va de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor posible) y puede hacer referencia verbal al número; registrarlo en un gráfico o bien si existen dificultades para expresarse en forma verbal, puede indicar la cifra numérica al apuntar hacia arriba con los dedos (fig. 38-3). Aunque no permite una discriminación como la que ocurre con la VAS, la calificación numérica no requiere capacidad visual o manual y es de fácil utilización.

Escala cuantitativa verbal La más utilizada; los pacientes califican el dolor del 1 al 10, sin utilizar descripciones. Los pacientes están familiarizados con el concepto y por lo común se sienten cómodos al asignar una calificación.

Los niños necesitan herramientas de valoración del dolor apropiadas para la edad (véase el capítulo 39, Tratamiento del dolor en lactantes y niños).

Las personas de edad avanzada a menudo reportan el dolor de manera muy diferente a los niños pequeños por los cambios fisiológicos, psicológicos y culturales relacionados con el envejecimiento. Los déficit visuales, auditivos, motores y cognitivos pueden ser obstáculos para una valoración eficaz del dolor. Los miembros de la familia y cuidadores a menudo tienen la capacidad de juzgar acciones no verbales de los pacientes que constituyen dolor o angustia, de forma que cuando están disponibles, deben utilizarse para colaborar en la valoración del dolor en personas de edad avanzada. Los individuos con traumatismos y aquellos con intoxicaciones agudas pueden participar de manera menos eficaz en el uso de escalas del dolor en comparación con individuos no traumatizados o no intoxicados.¹² Las mujeres tienen mayor probabilidad de expresar dolor y de buscar tratamiento para el mismo.¹³ Existe una tendencia a subestimar y a tratar en forma inapropiada el dolor en mujeres. Los aspectos étnicos se acompañan de diferentes conceptos culturales del dolor sobre las conductas apropiadas relacionadas con el dolor.¹⁴ Debe solicitarse ayuda a traductores y miembros de la familia para brindar la asistencia. Existe una interacción entre el grupo étnico del paciente y el del médico. Cuando existen dificultades de lenguaje o culturales, se prefiere el uso de VAS, porque es la que se ve menos afectada por dichos factores.

La administración de fármacos es la base del tratamiento del dolor agudo. La clave para un tratamiento farmacológico eficaz del dolor en las salas de urgencias es elegir el fármaco apropiado con base en la intensidad del dolor, tiempo de inicio de la actividad analgésica, facilidad de administración, seguridad y eficacia. El dolor agudo por lo común se acompaña de ansiedad y sensación de pérdida de control. Si la tranquilización combinada con analgésicos no es suficiente, podría ser necesaria la administración de ansiolíticos.

El término “tratamiento escalonado del dolor” significa que se inicia con un fármaco de baja potencia y se añaden o cambian fármacos a compuestos de mayor potencia si persiste el dolor. El método escalonado para el tratamiento del dolor somete al paciente a sufrimiento más prolongado e innecesario. Es preferible elegir el analgésico inicial apropiado con base en la intensidad del dolor del paciente (leve, moderado, intenso). Los fármacos como los NSAID deben considerarse para el dolor leve a moderado y los opioides sistémicos para el dolor moderado a intenso. En casos específicos, como el cólico renal o biliar, los NSAID pueden controlar el dolor intenso, aunque el tratamiento combinado con opioides suele ser mejor. En el cuadro 38-3 se muestra una guía para calificar la intensidad del dolor como leve, moderado o intenso. Cuando está indicado o es posible, un método auxiliar útil es la administración de bloqueo nervioso local o regional (cuadro 38-4).

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Los analgésicos opioides son la base del tratamiento farmacológico del dolor moderado a intenso (cuadro 38-5). El uso de opioides en las salas de urgencias a menudo se ve afectado por la preocupación de que se desencadenen efectos secundarios como depresión respiratoria o hipotensión o bien que se faciliten conductas de búsqueda de drogas. Sin embargo, la mayor preocupación del médico debe ser la subutilización de opioides y la dosificación inadecuada cuando se administran. El uso apropiado de opioides requiere tomar en consideración los siguientes aspectos:

1. Vía de administración y tiempo deseado de inicio de la acción.

2. Dosis inicial.

3. Frecuencia de administración ajustada con la respuesta analgésica.

4. Uso simultáneo de analgésicos no opioides y fármacos auxiliares.

5. Incidencia y gravedad de efectos secundarios.

6. Si los analgésicos deben continuarse en un paciente hospitalizado o ambulatorio.

Los opioides deben ajustarse con base en el efecto: una sola dosis no es adecuada para todos. Los pacientes difieren en gran medida en cuanto a su respuesta a los analgésicos opioides. Existen variaciones relacionadas con la edad, masa corporal y exposición previa o crónica a los opioides. La potencia relativa proporciona una base racional para elegir la dosis inicial apropiada para los analgésicos, modificando la vía de administración (p. ej., de parenteral a oral) o cambiar a otro opioide (cuadro 38-6), pero la dependencia indebida de estas referencias es una simplificación excesiva que se acompaña del riesgo de dosificación insuficiente o excesiva.¹⁵ Las clases de opioides incluyen los derivados del fenantreno, fenilpiperidinas y derivados del difenilheptano (cuadro 38-7). Es poco común la hipersensibilidad a los opioides y las verdaderas reacciones alérgicas son extremadamente raras. Hay pocos datos para establecer si existe sensibilidad cruzada entre los opioides, con la posible excepción de la sensibilidad cruzada entre las piperidinas (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y meperidina). Hasta cuando se tengan más conocimientos, el médico debe ser prudente al cambiar a un fármaco de una clase diferente de opioides si el paciente desarrolla una reacción de hipersensibilidad a un opioide. Cuando se utilizan dosis equianalgésicas, no existe evidencia concluyente para recomendar un opioide sobre otro. En la medida de lo posible se evita el uso de varios fármacos. El médico debe sentirse cómodo con unos cuantos analgésicos y siempre que sea posible, ajustar la dosis de un solo fármaco para lograr el efecto en cada individuo.

Se ha desalentado el uso de meperidina por diferentes razones: 1) a menudo se administra en dosis insuficientes, 2) la meperidina puede interactuar con muchos fármacos para precipitar el síndrome serotoninérgico y 3) el fármaco original se metaboliza a normeperidina, que tiene propiedades neuroexcitadoras y una semivida de eliminación prolongada (24 a 48 h).¹⁶ La posibilidad de acumulación y toxicidad por normeperidina es mayor en individuos de edad avanzada y en personas con insuficiencia renal. También ha disminuido el uso de codeína, sobre todo porque la codeína causa más náusea, vómito y disforia que otros opioides. El efecto analgésico de la codeína depende en gran medida de la conversión metabólica a sus metabolitos activos codeína-6-glucurónido y morfina. Hasta 10% de la población estadounidense tiene deficiencias en las enzimas relevantes para esta conversión y por tanto tiene una respuesta analgésica inadecuada para la codeína. Además, la dosis estándar oral de 30 a 60 mg produce poco efecto analgésico en comparación con el paracetamol u otros NSAID.¹⁷

Los efectos secundarios de los opioides incluyen náusea, vómito, estreñimiento, prurito, retención urinaria, confusión y depresión respiratoria. El prurito, retención urinaria, confusión y depresión respiratoria son más comunes con la administración intravenosa, transmucosa y epidural, a diferencia de la administración por vía oral.

En ocasiones se utilizan fármacos auxiliares (como prometazina, hidroxicina, midazolam, cetamina y NSAID) para incrementar el efecto analgésico, reducir la cantidad de opioides necesarios y evitar los efectos secundarios. De acuerdo con el fármaco, dosis, vía de administración y situación en la que se aplica, pueden observarse efectos beneficiosos. Sin embargo, el ajuste apropiado de la dosis de opioides en las salas de urgencias es un método muy eficaz y existen pocos datos que apoyen el uso sistemático de fármacos auxiliares en combinación con opioides en las salas de urgencias.¹⁸ No es necesario el tratamiento previo con fármacos antieméticos por el bajo riesgo de vómito,¹⁹ pero en ocasiones es necesario el tratamiento sintomático con ansiolíticos y antieméticos (cuadro 38-8).

Han surgido preocupaciones sobre las preparaciones transdérmicas de liberación tardía por el retraso en el inicio y duración prolongada de acción. Los preparados de fentanilo transdérmico se utilizan para el tratamiento del dolor crónico y en oncología. En términos generales, debe evitarse el uso de fentanilo transdérmico para el tratamiento del dolor agudo. Si los pacientes reciben tratamiento por dolor agudo en las salas de urgencias, es mejor retirar los parches de fentanilo transdérmico de liberación tardía para ajustar mejor la dosis de opioides y reducir los efectos secundarios por la combinación de fármacos para el tratamiento del dolor agudo.

OPIOIDES AGONISTAS-ANTAGONISTAS

Los opioides agonistas-antagonistas reducen algunos de los efectos secundarios de los agonistas opioides puros (cuadro 38-9). Su mayor beneficio radica en su efecto máximo sobre la depresión respiratoria: no se observa reduc-ción en la respiración con mayores dosis después de una dosis dada. No está claro si existe un efecto terapéutico máximo para la analgesia. La variabilidad en la eficacia depende de la afinidad de cada fármaco en particular para diversos receptores centrales del dolor. Estos fármacos deben utilizarse con extrema precaución en pacientes con adicción a opioides, porque pueden precipitar síntomas de abstinencia.

FÁRMACOS NO OPIOIDES

El paracetamol es un analgésico eficaz que es adecuado para el dolor leve a moderado. No afecta la agregación plaquetaria y no tiene efecto antiinflamatorio (cuadro 38-10). No se necesitan cambios para la afección renal o hepática leve. La dosis máxima diaria recomendada para un adulto para uso repetido es de 4 g/día (véase capítulo 184, Paracetamol).

Los NSAID, entre los que se encuentran el ácido acetilsalicílico, naproxeno, indometacina, ibuprofeno y cetorolaco son analgésicos y antiinflamatorios excelentes. Como analgésicos, los NSAID se unen a los receptores de la ciclooxigenasa 2 en el asta dorsal de la médula espinal; como fármacos antiinflamatorios, disminuyen la liberación de prostanoides y de péptidos inflamatorios mediados por ácido araquidónico, producidos en el sitio de la lesión. No causan sedación o depresión respiratoria y tampoco interfieren con la función intestinal o vesical. Tienen un efecto significativo para disminuir la dosis de fármacos opioides. Existen preparaciones para su administración por vías oral, rectal, intravenosa o tópica. El cetorolaco es el único fármaco parenteral disponible en Estados Unidos. Entre los efectos secundarios de los NSAID se encuentra disfunción plaquetaria, nefropatía, cefaleas, mareo e irritación del tubo digestivo con hemorragia. Todos los NSAID incrementan el riesgo de muerte cardiaca en pacientes en riesgo para cardiopatía isquémica, aunque los fármacos con actividad específica sobre la ciclooxigenasa 2 parecen acompañarse del riesgo más elevado para dicha complicación.²⁰ Se ha reportado insuficiencia renal aguda inducida por NSAID y es más común en pacientes ancianos y en aquellos con disminución del volumen circulante, con enfermedad cardiaca o renal preexistente o que reciben diuréticos de asa.

OTROS FÁRMACOS

La cetamina y el óxido nitroso son los fármacos que se han utilizado ampliamente para tratamientos analgésicos de corta duración. Tales fármacos también poseen propiedades sedantes. Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos son útiles en el tratamiento del dolor neuropático.

Cetamina La cetamina es un derivado de la fenciclidina que produce analgesia y anestesia por disociación con la ventaja de causar depresión respiratoria mínima. La capacidad de la cetamina para producir amnesia la hace un fármaco adecuado para procedimientos breves, menores, por ejemplo, la reparación de una herida. La administración en goteo continuo en dosis bajas de cetamina es eficaz en combinación con opioides para pacientes con dolor intenso.²¹ A menudo se afirma que la cetamina incrementa la presión intracraneal, lo que limita su uso en muchas situaciones de urgencia. Los datos experimentales de estudios en animales y de observación en seres humanos son contradictorios dependiendo de circunstancias específicas.^22,23 Los efectos secundarios incluyen hipersalivación y fenómeno de reemergencia anestésica (sueños o alucinaciones desagradables hasta el despertar), en especial cuando se utilizan dosis de inducción (1.5 mg/kg).

Óxido nitroso El óxido nitroso es un fármaco sedante que se administra por inhalación, de inicio rápido y efectos analgésicos de corta duración útil para la atención de las heridas y para procedimientos breves, menores. Los efectos adversos principales son la náusea y el vómito. Por lo común se suministra como una mezcla al 50% con oxígeno y se administra al paciente con mascarilla facial. Los obstáculos para el uso del óxido nitroso en la sala de urgencias incluyen la necesidad de cooperación por parte del paciente, la necesidad de un sistema eficaz de ventilación, reducción de la fertilidad en personal sanitario del sexo femenino con exposición crónica y el riesgo de uso inapropiado por parte del personal. Además, no puede utilizarse en pacientes con alteración del estado mental, lesión cefálica, sospecha de neumotórax o perforación de víscera abdominal. La enfermedad pulmonar grave también puede alterar la eliminación del óxido nitroso a través de la respiración.

Antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos Los pacientes con dolor neuropático son difíciles de tratar con los analgésicos estándar y pueden ser resistentes a los opioides de acción corta. Puede ser difícil identificar las causas del dolor neuropático en los pacientes de urgencias, pero si se sospecha, es necesario un tratamiento y vigilancia más específicos. Los opioides de acción prolongada, los antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos han demostrado eficacia en el dolor neuropático (cuadro 38-11). Cuando se inician tales fármacos para pacientes selectos, se asegura la vigilancia por su médico familiar, de forma que se ajusta la dosis para persistir con el efecto.^24,25 Los pacientes que reciben alguno de estos fármacos pueden requerir ajuste de la dosis al alza o la adición de un segundo fármaco; esto por lo común se revisa con el médico tratante de cada paciente.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Los analgésicos sistémicos para el dolor pueden administrarse por vías oral, rectal, intravenosa, intramuscular, transmucosa, transdérmica, por inhalación o por administración epidural (cuadro 38-12). Los opioides intravenosos son adecuados para administración IV o en goteo continuo; se prefieren tales vías a las inyecciones intramusculares intermitentes, las cuales son dolorosas, dificultan el ajuste de la dosis y no tienen ventaja clínica relevante sobre los medicamentos administrados por vía oral. La absorción puede ser variable, en especial en pacientes con drepanocitosis (cicatrización) y en individuos con hipotensión o disminución del volumen circulante. Los sistemas de analgesia IV controlados por el paciente no son de utilidad en las salas de urgencias para pacientes que se han estabilizado y que más tarde serán hospitalizados.²⁶ La administración por vía oral es conveniente, de bajo costo y es apropiada una vez que el paciente puede tolerar el consumo de fármacos por vía oral. Es la base del tratamiento del dolor en población ambulatoria que acude a los servicios de urgencias.

DOSIFICACIÓN Y PRECAUCIONES

Guías básicas para la dosificación El objetivo para un uso seguro y eficaz de opioides es ajustar la dosis hasta lograr el efecto deseado, manteniendo al mínimo los efectos secundarios. En pacientes no expuestos a opioides, la administración de dosis excesivas puede ocasionar depresión respiratoria y disminución del nivel de conciencia. La hipotensión es poco común y casi siempre se debe a la liberación de histamina con la primera dosis del fármaco. Como consecuencia, la hipotensión por lo general es de corta duración. La potencia relativa proporciona una base racional para elegir la dosis apropiada. En presencia de enfermedades asociadas, como alteración del estado mental, inestabilidad hemodinámica, disfunción respiratoria o traumatismo multisistémico, debe disminuirse la dosis inicial y en tales casos el ajuste de la misma es importante para lograr un alivio satisfactorio del dolor.

Individuos de edad avanzada Estos pacientes pueden tener más de un origen del dolor y las enfermedades asociadas incrementan el riesgo de interacción farmacológica y de los fármacos con la enfermedad. Los pacientes de edad avanzada no expuestos con anterioridad a los opioides son más sensibles a los efectos analgésicos de éstos, porque experimentan dosis máximas más elevadas y mayor duración del alivio del dolor. Además son más sensibles a la sedación, depresión respiratoria y disfunción cognitiva y neuropsiquiátrica.

Adicción La adicción consiste en el uso inadecuado de un fármaco o droga con detrimento del bienestar del paciente. El término dependencia indica que la interrupción súbita del fármaco o droga ocasiona síntomas agudos de abstinencia. La presencia de uno no infiere la presencia del otro. La dependencia a opioides requiere la dosificación regular diaria por cuatro a seis semanas en la mayoría de los pacientes, en tanto que la adicción puede ocurrir después de sólo un uso de heroína. Debe tenerse cuidado de valorar el riesgo de adicción del paciente o desviaciones en la prescripción de fármacos, pero cuando no existe certeza, el médico debe tender hacia el control del dolor. Datos recientes sugieren que cuando mucho 10% de los pacientes se encuentran en riesgo de abuso por fármacos de prescripción.²⁷ Esto significa que 90% de los pacientes que buscan el fármaco presentan dolor y que en la mayor parte de ellos el dolor está mal controlado.

AJUSTES EN LA DOSIS

Disfunción hepática y renal La mayor parte de los analgésicos se metaboliza por vía hepática o renal, y por tanto se debe tener precaución cuando se utilizan opioides en pacientes con alteración de la función hepática o renal. La excreción renal es la principal vía de eliminación para los metabolitos opioides con actividad farmacológica como el norpropoxifeno, normeperidina, morfina-6-glucurónido y dihidrocodeína. La insuficiencia renal leve puede impedir la excreción de los metabolitos de muchos opioides, dando origen a narcosis de importancia clínica y depresión respiratoria. En pacientes con insuficiencia renal se prefieren opioides como hidromorfona y fentanilo. La disfunción hepática leve tiene poco efecto en el metabolismo de los opioides. En pacientes con disfunción hepática grave, el ajuste de la dosis a la baja reduce el riesgo de sobredosis.

Insuficiencia respiratoria Los pacientes con insuficiencia respiratoria y aquellos con neumopatía obstructiva crónica, fibrosis quística y trastornos neuromusculares que afectan el esfuerzo respiratorio (p. ej., distrofia muscular y miastenia grave) son en particular vulnerables a los efectos de depresión respiratoria de los opioides y del óxido nitroso. Es necesario un ajuste cuidadoso de la dosis y vigilancia de la oxigenación y respiración.

Interacciones farmacológicas Los opioides pueden causar sedación sinergista como efecto secundario en pacientes con enfermedades psiquiátricas que reciben ansiolíticos u otros fármacos psicoactivos. El uso de inhibidores de la monoaminooxidasa en combinación con meperidina se ha asociado con reacciones secundarias graves, lo que incluye la muerte como consecuencia de síndrome serotoninérgico. Los antidepresivos tricíclicos clomipramina y amitriptilina pueden incrementar las concentraciones de morfina.

SITUACIONES ESPECÍFICAS

Existen varias situaciones en las cuales el tratamiento ideal con analgésicos en las salas de urgencias es complejo o controversial. El dolor abdominal agudo, migraña y traumatismos se encuentran en tales situaciones.

Dolor abdominal La administración temprana de opioides intravenosos es segura para el tratamiento del dolor abdominal agudo en la sala de urgencias y no se acompaña de efectos secundarios sobre la precisión de la valoración, diagnóstico y tratamiento.²⁸ El dogma escrito en la obra Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, publicado originalmente hace casi un siglo y cuyas recomendaciones siguieron vigentes hasta el decenio de 1990, en las que se refería que no deberían administrarse analgésicos durante la valoración del dolor abdominal agudo se revisó en el año 2000.²⁹ La única preocupación válida con respecto a la analgesia y dolor abdominal es que la reducción del dolor no indica una mejoría del proceso fisiopatológico. La analgesia sin una valoración adecuada es tan inapropiada como una valoración apropiada sin analgesia.

Migraña No existe un fármaco que pueda considerarse como consistentemente mejor para el tratamiento de pacientes con migraña en la sala de urgencias. Los opioides para el tratamiento de la migraña aguda han perdido adeptos por su bajo desempeño en estudios clínicos y deben considerarse como una alternativa si otros fármacos no son eficaces. La tasa de éxito de la prometazina, clorpromazina y proclorperazina son impresionantes, de hasta 95%, pero su uso se ve limitado por los efectos secundarios extrapiramidales que se observan hasta en 45% de los pacientes y en algunos casos ocurre disforia intensa (véase capítulo 159, Cefalea y dolor facial).³⁰

Traumatismo Los pacientes en estado de choque y aquellos que sufrieron traumatismos, quemaduras e inestabilidad hemodinámica o respiratoria necesitan del uso juicioso de opioides. El fentanilo, primero en bolo y más tarde en goteo continuo, puede ser el opioide preferido por el impacto mínimo sobre el estado hemodinámico. Se recomienda el uso habitual de analgesia regional. No debe administrarse en pacientes con traumatismo mayor. Los riesgos incluyen: 1) hemorragia excesiva por disfunción plaquetaria y úlceras gástricas por estrés y 2) la posibilidad de insuficiencia renal aguda en pacientes con disminución del volumen circulante.

Aunque poco común, el dolor intratable puede ser la principal razón para la hospitalización. La mayor parte de los pacientes puede ser dada de alta con seguridad con un plan para tratamiento del dolor que incluya instrucciones para cuantificar y tratar el dolor leve a moderado. Los fármacos de acción corta, con duración de acción de hasta 6 h, deben prescribirse después de lesiones agudas o por un episodio agudo de dolor. Las prescripciones para los fármacos de acción prolongada (metadona, preparaciones de liberación prolongada de morfina u oxicodona, etc.) en general se evitan en las salas de urgencias, pero en ocasiones se utilizan para pacientes especiales, como en aquellos que padecen cáncer, en quienes los fármacos de acción corta ya no son eficaces (véase el capítulo 42, Adultos con dolor crónico). En tales casos se recomienda la revisión del plan para tratamiento del dolor con el médico familiar. Los pacientes deben recibir asesoría para tomar dosis subsiguientes en forma regular o cuando reinicia el dolor, en lugar de recibir el fármaco cuando el dolor alcanza su máximo. Los pacientes con recurrencia de dolor intenso o cambios en las características del dolor deben regresar al servicio de urgencias para valoración y control óptimo del dolor. A los pacientes que necesitan más de unos cuantos días de control del dolor se recomienda regresar con su médico familiar para recetas adicionales de analgésicos. Si se prescriben opioides a personas de edad avanzada o a individuos que no han recibido analgésicos narcóticos, se recomienda la supervisión por un adulto responsable, de forma que pueda identificarse con rapidez cualquier efecto secundario. Las instrucciones de alta para aquellos que reciben opioides deben incluir instrucciones para evitar la toma de decisiones importantes mientras reciben el fármaco y deben evitar conducir automóviles, operar maquinaria, escalar o trabajar en sitios elevados, etc., además deben incluirse indicaciones para el tratamiento del estreñimiento.

Reconocimiento: el autor agradece la contribución de Gary D. Zimmer, autor de este capítulo en la edición previa.