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Cinco elementos guían el método racional para la ansiólisis, analgesia y sedación en niños (fig. 39-1).
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Otro método es considerar las variables que afectan la elección y resultados de la ansiólisis, analgesia y sedación al interactuar con cuatro “dominios”: paciente, procedimiento, medicamentos y circunstancias (cuadro 39-2).
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Las tres herramientas principales para la ansiólisis y tratamiento del dolor en niños son:
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Ansiólisis.
Analgesia.
Sedación para realización de procedimientos.
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Para elegir la mejor opción se deben tomar en consideración los atributos de desarrollo físico y psicológico del niño junto con el procedimiento y el nivel de dolor o ansiedad relacionados, así como si el procedimiento requiere inmovilidad completa. Se pueden sintetizar las características del procedimiento y del paciente para utilizar las múltiples modalidades disponibles en la “caja de herramientas”.
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El resto de este capítulo se dedica a las modalidades específicas en la “caja de herramientas” como se mencionó antes, con énfasis en la selección apropiada de la “herramienta” y de su aplicación apropiada y segura.
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La ansiedad incrementa el dolor y podría ser dolorosa por sí misma para los niños y para los miembros de la familia.2
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Ansiólisis no farmacológica La presencia de los padres es una técnica fundamental, de bajo costo y fácil de aplicar desde el punto de vista técnico, para reducir la ansiedad. La forma de presencia de los padres puede variar con la edad, pero por lo general, para procedimientos dolorosos un padre bien preparado puede “asesorar” al niño y reducir la ansiedad. Permitir que el padre se encuentre en la cama con el niño es de particular utilidad para preescolares y escolares. En niños de mayor edad, si bien es cierto que algunas partes de la anamnesis y exploración en adolescentes se realiza mejor con los padres fuera de la habitación, la presencia de los padres durante procedimientos dolorosos suele ser un método auxiliar útil.
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La distracción para niños pequeños puede tener la forma de libros de ilustraciones, leer historias en voz alta, hacer burbujas, varas luminosas, canciones o música. En niños mayores, puede utilizarse en la sala de urgencias la imaginación guiada y la distracción con video o con lentes de “realidad virtual”.
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Ansiólisis farmacológica Las benzodiazepinas son útiles para la ansiedad. El midazolam es útil en las salas de urgencias por su duración de acción relativamente corta.
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Para la ansiólisis, la dosis de midazolam es de 0.5 mg/kg por vía oral. En términos generales, la acción inicia en 20 min. Se encuentra disponible en el comercio como suspensión oral saborizada, pero la forma inyectable puede combinarse con un jarabe saborizado o con otra forma administrada en una bebida. La preparación IV del midazolam puede administrarse por vía nasal a dosis de 0.2 mg/kg y tiene un inicio de acción incluso más breve, pero las propiedades ácidas pueden causar cierta irritación nasal local.
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El midazolam oral se puede combinar perfectamente con suspensión tópica de lidocaína-epinefrina-tetracaína (LET) para la reparación de heridas, pues ambos tardan 20 a 30 min para lograr su efecto. El midazolam oral parece tener una duración de acción más prolongada que cuando se administra por vía IV. Debe informarse a los padres que protegen al paciente de lesiones por caídas por la disminución de la coordinación física, varias horas después del alta.
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El midazolam IV también puede utilizarse para ansiólisis, cuando ya se está utilizando el acceso IV por otros motivos. Por lo común es suficiente una dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg IV para proporcionar ansiólisis excelente y debe considerarse para su uso, por ejemplo, en niños y adolescentes que requieren punción lumbar. Dosis elevadas de midazolam tienen el potencial de producir depresión respiratoria e incluso paro respiratorio y un pequeño número de niños puede mostrar reacción paradójica al midazolam con agitación, confusión o llanto. Tales reacciones por lo común ceden en forma espontánea. La agitación paradójica y la depresión respiratoria pueden tratarse con flumazenilo como antagonista. El flumazenilo tiene una duración de acción más corta que el midazolam, de forma que en teoría podría recurrir la depresión respiratoria conforme cede el efecto del flumazenilo. Se ha reportado que este último rara vez precipita convulsiones, por lo común en pacientes que han recibido dosis repetidas de benzodiazepinas por vía parenteral.
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Anestesia tópica La analgesia tópica puede reducir el dolor de la punción venosa o de la colocación de catéteres intravenosos. Se encuentran disponibles dos productos comerciales. La mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA, eutectic mixture of local anesthetics) es una mezcla eutéctica de prilocaína y lidocaína; la lidocaína liposómica es un preparado en crema que produce anestesia de la superficie cutánea. El inicio de acción es de 30 min o más para EMLA y de 20 a 30 min para la lidocaína liposómica. El retraso en el acceso IV que esto causa puede ser incompatible en situaciones de urgencia absoluta o relativa y dificultar la atención del paciente.
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Anestesia tópica para heridas Las preparaciones LET son anestésicos tópicos para heridas. Tales preparaciones son seguras y eficaces y no implican el uso de fármacos controlados, como en el caso del compuesto “TAC” (tetracaína, epinefrina, cocaína).
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El uso de LET es más eficaz para heridas que no rebasan el tejido subcutáneo. Este fármaco se aplica con la mitad de la dosis en el interior de la herida y la otra mitad en una pieza de algodón saturada (p. ej., una gasa) que se aplica a la herida con presión ligera. La LET que se prepara en las farmacias de los hospitales es líquida, pero en el comercio también se encuentran disponibles formas en gel. Se mantiene la LET en su sitio por al menos 20 min para una anestesia satisfactoria de la herida. La palidez de la piel por los efectos de la vasoconstricción inducida por la epinefrina es un buen signo de que se ha logrado la analgesia tópica.
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Anestésicos locales Algunos procedimientos requieren la inyección de anestésicos locales, más a menudo la lidocaína. La inyección lenta con una aguja de pequeño calibre disminuye el dolor de la inyección. La adición de bicarbonato de sodio amortigua la acidez de la lidocaína y reduce aún más el dolor cuando se administra en una proporción de 1 cc de bicarbonato por 4 cc de lidocaína. Cuando sea práctico, los bloqueos regionales pueden ser menos dolorosos, producen un área mayor de analgesia con menos medicamentos y pueden evitar la distorsión local de los tejidos en regiones de importancia estética, como el labio (véase capítulo 40, Anestesia local y regional).
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Analgesia sistémica Una de las modalidades sistémicas más simples y seguras para reducir el dolor en recién nacidos y lactantes parece ser ofrecerles, justo antes del procedimiento, un chupete que fue sumergido en una solución oral con sacarosa al 25%. La analgesia oral por sacarosa parece reducir el dolor durante procedimientos como la punción lumbar y la colocación de catéteres IV periféricos o durante inyecciones intramusculares para aplicación de vacunas.3
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El cetorolaco es un NSAID inyectable. El cetorolaco parenteral es en particular eficaz para dolor musculoesquelético y para el dolor de la litiasis renal y enfermedades ováricas. La U.S. Food and Drug Administration lo aprobó para su uso en Estados Unidos en niños de 24 meses de edad. La dosis es de 1 mg/kg por vía intramuscular (IM) o 0.5 mg/kg por vía IV.
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Los opioides deben utilizarse para el tratamiento del dolor moderado a intenso. Deben tenerse en mente dos puntos importantes con respecto al tratamiento del dolor intenso en niños:
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Los niños podrían no indicar el dolor de forma verbal ni demostrar su angustia en una forma similar a los adultos. Los trastornos dolorosos deben tratarse con analgésicos administrados por vía sistémica sin importar la expresión verbal de dolor (p. ej., un preescolar con la fractura podría parecer tranquilo y podría mostrar conductas de retiro, pero debe tratarse para el dolor relacionado con la fractura).
Los niños requieren más opioides en proporción con su peso corporal que los adultos.
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El tratamiento subóptimo del dolor en niños, como consecuencia del temor a los efectos secundarios de los opioides o la incapacidad para detectar el dolor son problemas comunes en las salas de urgencias. Por ejemplo, la morfina debe administrarse en dosis de 0.1 a 0.3 mg/kg, lo que para un niño de tres años de edad y 18 kg podría representar 3 mg, casi la “dosis inicial” típica de 4 mg para adultos que pesan cinco veces más.
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La elección específica del opioide parenteral debe depender de características individuales del fármaco y de la indicación clínica específica. Por ejemplo, el fentanilo se asocia con menos liberación de histamina que los opioides no sintéticos y tiene una duración de acción relativamente breve, lo que lo hace útil para procedimientos dolorosos de corta duración. La hidromorfona tiene una potencia mucho mayor que la morfina y puede utilizarse para el dolor continuo como el que se presenta en crisis drepanocíticas.
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En el cuadro 39-3 se enumeran los opioides parenterales en población pediátrica y sus consideraciones individuales. La meperidina no se recomienda para su uso en niños. Si el fentanilo se administra en bolo IV rápido o en dosis elevadas a niños pequeños, puede causar un fenómeno de rigidez torácica que podría requerir la antagonización de urgencia con naloxona o la administración de relajantes neuromusculares.
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SEDACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS
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Debido a la pérdida potencial del estímulo respiratorio y de los reflejos de protección de las vías respiratorias, el uso de sedación se acompaña de una preparación meticulosa. Existen múltiples sedantes que pueden utilizarse para la sedación necesaria para procedimientos, por lo que es de la mayor importancia que el médico de urgencias desarrolle un profundo conocimiento y comodidad con el uso de unos cuantos fármacos. Es útil establecer un “repertorio individual” de varios fármacos o de sus combinaciones y familiarizarse con la dosificación, efectos, efectos secundarios, interacciones y riesgos a fin de asegurar eficacia y seguridad máximas. Se han publicado varias revisiones excelentes de sedación, ansiólisis y analgesia en población pediátrica.4-9
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Indicaciones para la sedación La sedación antes de procedimientos a menudo se utiliza para procedimientos dolorosos y para aquellos en los que es necesaria la inmovilidad en la sala de urgencias (cuadro 39-4). Por el contrario, existen procedimientos que no tienen indicación para la sedación sistemática (cuadro 39-5). Debe estar disponible un equipo de reanimación cuando se realiza la sedación para procedimientos (cuadro 39-6).
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Algunas políticas hospitalarias requieren que dos médicos estén presentes durante la sedación y la recuperación, pero esto no ocurre la mayor parte de las veces. En una situación ideal, un médico debe ser el responsable de la sedación y control de las vías respiratorias, en tanto que el segundo se dedica a la realización del procedimiento para el que está indicada la sedación. En ocasiones un terapista respiratorio experto en población pediátrica puede satisfacer la función del segundo médico.
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En casos en los cuales podría ser necesario cambiar de posición al niño (p. ej., incisión y drenaje de absceso en las nalgas) o cuando los procedimientos involucran las vías respiratorias o la boca (procedimientos dentales, laceraciones complejas del labio), se establece un plan entre el personal sanitario para abandonar el procedimiento y cambiar de posición al paciente para permeabilizar las vías respiratorias en caso que surja una complicación de la sedación.
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La valoración antes de la sedación se realiza al aplicar la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (cuadro 39-7). Los niños que se encuentran en la categoría III de la American Society of Anesthesiologists o en una clasificación más elevada no resultan elegibles para sedación programada para procedimientos en las salas de urgencias y debe realizarse un método alternativo para proporcionar analgesia segura y control de la ansiólisis. Algunos ejemplos pueden ser niños con cardiopatías congénitas graves o niños que requieren múltiples fármacos para conservar la estabilidad hemodinámica. La alternativa es la sedación realizada por un anestesiólogo utilizando anestesia general en la sala de operaciones.
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Antes de producir un estado de sedación profunda, se valoran las vías respiratorias como si se planificara la intubación del niño. El sistema de clasificación de Mallampati (fig. 39-2) se diseñó para predecir la facilidad técnica de la intubación. Una calificación de Mallampati alta también indica dificultad en la ventilación con bolsa-mascarilla y la obstrucción de las vías respiratorias una vez que se administren los relajantes musculares y sedantes. Varias enfermedades congénitas en pacientes pediátricos pueden acompañarse de anomalías claras de las vías respiratorias, lo que incluye la trisomía 21 en pacientes con lengua relativamente grande e inestabilidad de la columna cervical y en pacientes con síndrome de Pierre Robin con micrognatia. Si el estado lo permite, se considera la sedación en la sala de operaciones para estos niños.
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No existe correlación entre el estado de ayuno y la incidencia de broncoaspiración o de otro resultado indeseable si la sedación se realiza fuera de la sala de operaciones. El reporte de un estudio a gran escala realizado por el Pediatric Sedation Research Consortium documentó sólo un caso de broncoaspiración en 30 037 niños sedados fuera de la sala de operaciones. Este caso ocurrió en un niño con ayuno de más de 8 h. Por otra parte, se reportó vómito en más de uno de cada 200 pacientes sometidos a sedación, lo que por lo común ocurría en la fase de recuperación de la sedación.10 Dependiendo del fármaco utilizado, el riesgo de vómito puede disminuir con el tratamiento previo con ondansetrón. No existe evidencia que apoye la necesidad de ayuno antes de la sedación para procedimientos en las salas de urgencias. Las guías nacionales de sedación publicadas en fechas recientes en Estados Unidos han recomendado excluir el periodo de ayuno obligado antes del procedimiento, pero comentan que se necesita investigación adicional y que debe sopesarse el riesgo teórico de broncoaspiración con la necesidad de la sedación en la sala de urgencias.11
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Antes de la sedación debe obtenerse un consentimiento informado para llevarla a cabo y otro para el procedimiento. Se explican los riesgos relacionados con la sedación, que incluyen depresión respiratoria, apnea, hipotensión, broncoaspiración y reacción alérgica. Se enumeran las alternativas, que incluyen la realización del procedimiento sin sedación.
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Fármacos para la sedación indicada por procedimientos Los fármacos comunes y combinaciones utilizadas en la sedación para procedimientos en las salas de urgencias se enumeran en el cuadro 39-8. La revisión de todos los posibles medicamentos y combinaciones rebasa los objetivos de este capítulo y sólo se detallan los fármacos que el autor considera más seguros y eficaces.
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La cetamina es un anestésico disociativo con relación farmacológica con la fenciclidina. Es seguro y eficaz como sedante en niños y es el segundo sedante utilizado con mayor frecuencia en la población pediátrica en Estados Unidos, con base en los estudios realizados por el Pediatric Sedation Research Consortium. Tiene acciones anestésicas y analgésicas y parece actuar, al menos en parte, sobre los receptores de opioides. Tiene una acción relativamente breve y se acompaña de bajo riesgo de depresión respiratoria o cardiovascular, además de poseer efectos broncodilatadores. Sin embargo, es emetógeno y puede incrementar la presión intracraneal e intraocular, así como la producción de saliva. Algunos estudios sugieren que la administración de ondansetrón antes de la sedación con cetamina puede reducir de manera significativa la náusea y vómito relacionados.12 Se han publicado guías clínicas para el uso de sedación con cetamina en niños.13
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La cetamina parece actuar como “fármaco umbral”, lo que significa que una pequeña cantidad no causa poca sedación, sino que con cierto umbral de dosis aparece la sedación.14 Las dosis inferiores a las necesarias para producir sedación (p. ej., <1 mg/kg IV) tienen efectos analgésicos pese a la falta de sedación. Sin embargo, dosis más elevadas se asocian con sedación prolongada. Con base en al menos un estudio, más de 90% de los niños reciben sedación adecuada con una dosis de cetamina de 1.5 mg/kg por vía IV. La cetamina también puede administrarse IM a dosis de 2 a 4 mg/kg, pero dicha administración parece causar incluso más vómito y tiempo de recuperación más prolongado en comparación con la administración IV. Sin embargo, la cetamina IM puede ser útil en niños en quienes es difícil el acceso IV o cuando dicho acceso podría ser traumático (p. ej., en niños con autismo) y si es necesaria, puede realizarse la colocación IV una vez que el niño se encuentre anestesiado.
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El midazolam a menudo se administra junto con la cetamina para reducir la disforia que acompaña a la emergencia anestésica, pero la mayor parte de la evidencia no apoya sus beneficios en este sentido.15 Sin embargo, podría tener otros efectos útiles como antiemético y relajante muscular. Los opioides también se administran a menudo al mismo tiempo que la cetamina. Por ejemplo, una fractura dolorosa puede tratarse con morfina o fentanilo antes de solicitar los estudios de imagen, con la administración subsiguiente de cetamina para sedación durante la reducción y la aplicación del aparato de yeso. Al menos un estudio muestra que no hay incremento en la incidencia de efectos secundarios con la adición de opioides al régimen de sedación con cetamina. La participación de anticolinérgicos como atropina o glucopirrolato como auxiliares a la sedación con cetamina permanece como tema de controversia y no parece ser claramente necesario.16
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En Estados Unidos el propofol es el fármaco utilizado más a menudo en la sedación en población pediátrica para realizar procedimientos en salas de urgencias. Es un anestésico general cuyo uso es atractivo por su corta duración de acción (más breve que la cetamina) y, en menor grado, por sus propiedades antieméticas leves. Sin embargo, el propofol no proporciona analgesia, de modo que debe administrarse en forma simultánea analgesia local o regional. Por su corta duración de acción y tiempo de recuperación, la estancia en la sala de urgencias disminuye cuando se utiliza propofol en comparación con cetamina.
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En varios estudios comparativos, el propofol parece ser marginalmente menos eficaz para la sedación en comparación con la cetamina, aunque los dos fármacos no se han comparado en una amplia gama de dosis de sedación en niños. El propofol también puede ocasionar hipotensión y con cierta frecuencia causa depresión respiratoria e incluso apnea. El uso obligado de opioides junto con propofol probablemente incrementa el riesgo de efectos secundarios de tipo respiratorio.
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Se necesitan más estudios de estos dos fármacos o de combinaciones farmacológicas antes de emitir un juicio claro sobre cuál es la mejor opción para la sedación de niños a los que se les realizará algún procedimiento en la sala de urgencias; sin embargo, a la fecha es justo decir que ambos son eficaces y cuando se aplican las precauciones necesarias, son seguros para su uso en situaciones de urgencia, donde el equipo y personal necesarios para la atención de la afectación respiratoria se encuentran disponibles de inmediato.
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Antes del uso habitual de la cetamina o propofol, la combinación preferida para la sedación pediátrica era midazolam más un opioide (a menudo el fentanilo, por su acción corta). Esta combinación proporciona una sedación y analgesia menos predecible y se acompaña de los mismos riesgos de hipotensión y depresión respiratoria que se observan con el propofol. Aunque algunos médicos aún utilizan esta combinación, es claro que la cetamina y propofol, con o sin medicamentos auxiliares, son mejores en cuanto a su eficacia y perfil de seguridad.17
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Los barbitúricos son fármacos útiles para sedación para la realización de estudios de neuroimagen, que pueden consumir más tiempo que otros procedimientos en las salas de urgencias. El fentobarbital y metohexital tienen un largo registro de éxito para la sedación durante procedimientos radiológicos y son de particular utilidad para estudios de imagen en casos de lesión intracraneal potencial, para los cuales está contraindicada la cetamina.18,19 Los principales inconvenientes de estos fármacos incluyen hipotensión, depresión respiratoria y tiempos de recuperación prolongados, aunque el metohexital tiene una acción más breve que el fentobarbital.
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Existen otros fármacos cuyo uso a futuro es promisorio para la sedación en casos de procedimientos pediátricos, pero se necesita estudio adicional. Al parecer el etomidato actúa sobre los receptores de ácido aminobutírico-γ para producir hipnosis sin analgesia. La mayor parte de los médicos de urgencias están familiarizados con el etomidato por su utilidad en la sedación para la intubación en secuencia rápida. Cuando se administra con este fin, proporciona sedación profunda y breve con mínimos efectos cardiovasculares, falta relativa de depresión respiratoria y probablemente efectos beneficiosos sobre la perfusión cerebral. Sin embargo, el etomidato es similar al propofol porque puede haber reducción significativa en los reflejos de protección de las vías respiratorias o incluso su pérdida por periodos breves.
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Los métodos farmacológicos antiguos para la sedación en población pediátrica incluyen el hidrato de cloral y “el coctel lítico”, constituido por meperidina, prometazina y clorpromazina. Numerosos reportes han informado los resultados nocivos por el uso de estos fármacos y por la vigilancia e intervenciones inapropiadas durante su uso. Tales fármacos no deben utilizarse para la sedación en población pediátrica.
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Debido a los diversos atributos de los fármacos sedantes, analgésicos y ansiolíticos, podría ser de utilidad pensar en términos de “parejas de fármacos” que incrementan la seguridad y amplían el perfil terapéutico de los sedantes. Por ejemplo, los opioides producen náusea predecible en un porcentaje significativo de pacientes. Por lo tanto, debería considerarse al ondansetrón como un “auxiliar automático” cuando se administran opioides. Cuando se utiliza cetamina, que claramente induce el vómito, debe considerarse el tratamiento sistemático previo con ondansetrón. De la misma forma, como el propofol no proporciona analgesia, siempre debe incluirse un opioide cuando se utiliza propofol para sedación durante procedimientos dolorosos. Eso también puede reducir la dosis de propofol necesaria para conservar la sedación y puede evitar la sedación excesiva una vez que ha concluido el estímulo doloroso. En la figura 39-3 se sugieren algunas “combinaciones farmacológicas de sedación”.
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Vigilancia y recuperación después de la sedación Una vez que se ha completado la sedación, se vigila al niño hasta la recuperación plena y hasta que éste regrese al estado mental inicial. Inmediatamente después del procedimiento, con la interrupción del estímulo doloroso, el niño puede estar en mayor riesgo de sedación excesiva y de depresión respiratoria, lo que depende de los fármacos elegidos. Cuando se utiliza cetamina, incluso con el uso profiláctico de ondansetrón, pueden presentarse náusea y vómito y se debe estar preparado.
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Los criterios del alta incluyen lo siguiente:
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Signos vitales estables en tomas seriadas, lo que incluye presión arterial y oximetría de pulso.
Restablecimiento del estado mental previo a la sedación; si el niño duerme, el personal de urgencias debe tener la capacidad de despertarlo con facilidad hasta lograr el estado mental previo a la sedación.
Capacidad del niño para sentarse sin ayuda (excepto cuando el niño no tenga la capacidad, con base en su desarrollo).
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La náusea y vómito son efectos secundarios relativamente comunes pero benignos de muchos sedantes, por lo que no siempre está indicada la administración de fármacos profilácticos orales antes del alta, aunque debe informarse a los cuidadores que podría ocurrir vómito. Los padres deben revisar y comprender las indicaciones escritas al momento del alta después de la sedación; se les debe indicar que observen estrechamente al paciente en busca de somnolencia anormal y que restrinjan actividades de forma que no se ponga al niño en riesgo de lesiones por falta de equilibrio o de coordinación (p. ej., nadar, usar bicicleta) por el resto del día.