CAPÍTULO 40: Anestesia local y regional

Diversas opciones anestésicas permiten al médico elegir el mejor fármaco para la situación que se le presenta (cuadros 40-1 y 40-2). Los médicos de urgencias deben dominar técnicas anestésicas para diversos procedimientos importantes y potencialmente dolorosos que se realizan en las salas de urgencias.⁴

FARMACOLOGÍA

Los anestésicos locales se dividen en dos clases: ésteres y amidas. Una nemotecnia para recordar a las amidas es que el “prefijo” antes de “-caína” contiene al menos una “I”. Ambas clases farmacológicas actúan al antagonizar de manera reversible los conductos del sodio y al inhibir la propagación de los impulsos nerviosos.¹ Este bloqueo de los conductos del sodio afecta en primer lugar a las fibras nerviosas de pequeño calibre, causando disminución de la sensibilidad al dolor y la temperatura, seguida por pérdida del tacto, de la sensibilidad a la presión profunda y, por último, pérdida de la función motora. Los ésteres sufren hidrólisis por acción de las colinesterasas plasmáticas, en tanto que las amidas sufren metabolismo por enzimas microsómicas hepáticas. El inicio de acción, duración de acción y toxicidad son los tres factores a considerar al elegir un anestésico local apropiado.

El inicio de acción de un anestésico local se encuentra en función de la pK_a (pH al cual 50% del fármaco se encuentra en forma ionizada y 50% en forma no ionizada). Si el pH del entorno es mayor que la pK_a del fármaco, un mayor porcentaje del fármaco se encontrará en la forma no ionizada, la cual difunde con mayor rapidez a través de las membranas lipídicas y con inicio de acción más breve. Así, los fármacos con pK_a baja tienen un inicio de acción más rápido. El pH de las soluciones anestésicas locales disponibles es ácido, varía de 3.3 a 6.8, lo que depende del fármaco, de los aditivos y amortiguadores. La adición de bicarbonato de sodio a los anestésicos locales acorta el inicio de acción al elevar el pH hístico y reduce el dolor por la inyección.^4,5 La lidocaína puede amortiguarse al añadir 1 ml de solución de bicarbonato de sodio al 8.4% (1 meq/ml) a 9 ml de lidocaína al 1%. La bupivacaína puede amortiguarse al añadir 1 ml de solución de bicarbonato de sodio al 8.4% (1 meq/ml) a 29 ml de bupivacaína al 0.25%. Sin embargo, la mezcla con bicarbonato puede causar precipitación del anestésico (sobre todo de la bupivacaína) y acelerar la degradación de la epinefrina presente en la solución, de forma que el bicarbonato no debe añadirse al anestésico a menos que se utilice de inmediato. Métodos adicionales para reducir el dolor de la infiltración incluyen el uso de una aguja de calibre 27 a 30, inyectar con lentitud, calentar la solución a la temperatura corporal e inyectar a través de los bordes de la herida más que a través de la piel intacta que rodea a la herida.^5,6

La duración de la acción de los anestésicos locales se encuentra en función de la afinidad de los receptores. Los fármacos con mayor afinidad por los receptores (p. ej., bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína) tienen mayor duración de acción que aquellos con menor afinidad por los receptores (p. ej., lidocaína, prilocaína).² Elegir fármacos con mayor duración de acción proporciona mejores resultados para procedimientos prolongados o en casos en que es deseable la presencia de analgesia después del procedimiento. Los fármacos de acción más prolongada también ofrecen analgesia continua cuando los médicos tratantes se mantienen lejos después del procedimiento para brindar tratamiento a pacientes en estado crítico.

La toxicidad sistémica de los anestésicos locales ocurre con una progresión clínica relacionada con la dosis del antagonismo de los conductos de sodio en tejidos a los cuales no va dirigido el fármaco, sobre todo el tejido encefálico y cardiaco. La toxicidad puede variar desde síntomas neurológicos sutiles a convulsiones resistentes al tratamiento y por último a colapso cardiovascular (fig. 40-1). Además, la prilocaína y benzocaína pueden causar oxidación de la forma férrica de la hemoglobina a la forma ferrosa, dando origen a la formación de metahemoglobina que se hace evidente como cianosis cuando la concentración de metahemoglobina rebasa 1.5 g/100 ml.

Cuando se utiliza un anestésico local, se calcula el volumen y concentración del fármaco utilizado, en especial cuando se da tratamiento a pacientes pequeños o en la atención de heridas grandes (cuadro 40-2). La aplicación de presión negativa antes de la inyección ayuda a evitar el depósito inadvertido de anestésico local en una vena o arteria. Cuando parece inevitable el uso de grandes cantidades de anestésico local, deben considerarse los procedimientos de sedación o técnicas de bloqueo regional alternativo con complementación con analgésicos sistémicos o ansiolíticos (véase capítulo 41, Sedación y analgesia).

La adición de epinefrina a la solución inyectada de anestésico local incrementa la duración de la anestesia, ayuda a controlar el sangrado de la herida y reduce la absorción sistémica.⁷ El uso de un anestésico local con epinefrina parece ser seguro para su administración en territorios arteriales terminales (p. ej., dedos de manos y pies) en pacientes selectos,^8-10 pero probablemente debe evitarse cuando se sospecha lesión vascular del dedo, en pacientes con enfermedades vasculares como enfermedad de Raynaud o de Berger o en caso de otros trastornos en que pudiera ser problemático el riesgo vascular en territorios vasculares terminales. Una alternativa a la epinefrina es la clonidina (uso no recomendado por la U.S. Food and Drug Administration), un agonista adrenérgico α que también se utiliza en combinación con anestésicos locales para prolongar la duración de la anestesia.¹¹ Una dosis de 0.5 μg/kg de clonidina, con dosis máxima de 150 μg, puede mezclarse con el anestésico para prolongar la duración de la anestesia en más de 50%. No se excede la dosis máxima de 150 μg porque puede sobrevenir sedación, hipotensión y bradicardia.¹²

Las reacciones secundarias a los anestésicos locales más a menudo son reacciones locales a los conservadores o a la epinefrina presente en la solución; las reacciones alérgicas verdaderas son extremadamente poco frecuentes.¹³ En pacientes con alergias verdaderas a los anestésicos locales pueden utilizarse fármacos no tradicionales para la reparación de las heridas, que se administran a través de inyección local: difenhidramina y alcohol bencílico^14,15 (cuadro 40-2).

VÍAS PARA EL USO DE ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales pueden administrarse por vías tópica, intradérmica, subdérmica o infiltrarse cerca de nervios periféricos.

Cuando se considera cuál es el mejor método para satisfacer las necesidades del paciente deben tomarse en consideración varios factores; para el tratamiento de las heridas se incluyen factores del paciente (edad, tolerancia esperada al dolor, enfermedades asociadas), factores de las heridas (ubicación, profundidad, presencia o ausencia de contaminación, lesión neurovascular o combinaciones de éstas) y factores técnicos (tiempo necesario, experiencia del médico). El juicio clínico combinado con las necesidades individuales del paciente por lo común dictará el mejor método.

Anestesia tópica Los anestésicos tópicos se utilizan entre situaciones principales: sobre la piel intacta, antes de la instrumentación de la piel; métodos aplicados sobre mucosas intactas o aquellos que se utilizan sobre la piel abierta para el control del dolor o antes de la reparación de una herida.^16,17

El primer anestésico tópico formulado para penetrar la piel intacta fue una crema elaborada con una mezcla alcalina de lidocaína y prilocaína (mezcla eutéctica de anestésicos locales); cuando se aplica por al menos 60 min por debajo de un apósito semioclusivo antes de la instrumentación dérmica, esta mezcla de lidocaína y prilocaína es tan eficaz como la infiltración de anestésicos locales y es ideal para la colocación de catéteres venosos y punción lumbar. La tetracaína liposómica encapsulada, lidocaína liposómica encapsulada y la IL-6 de tetracaína se compararon con la mezcla de lidocaína y prilocaína y se encontró que su eficacia es similar, pero la lidocaína liposómica encapsulada tiene un inicio de acción más breve (cuadro 40-1).

La mezcla TAC (tetracaína, epinefrina, cocaína) fue el primer anestésico tópico utilizado en piel abierta. Por la posibilidad de toxicidad del sistema nervioso central y cardiovascular, el componente de cocaína de esta combinación se sustituyó con lidocaína. Dicha mezcla, conocida como LET (lidocaína, epinefrina, tetracaína) tiene diversas formulaciones y por lo general la elabora la farmacia del hospital de acuerdo a las preferencias de los médicos locales. Una versión común es la lidocaína al 4% con epinefrina al 0.1% y tetracaína al 0.5%, preparada en ampolletas de 5 ml.

Anestesia intradérmica y subdérmica La inyección intradérmica produce una vesícula visible, a diferencia de la inyección subdérmica. La inyección intradérmica produce dolor más inmediato por el estiramiento de las estructuras dérmicas compactas, pero se incrementa el efecto anestésico al aplicar presión y entumecer los sensores cutáneos del dolor. La inyección intradérmica eleva la superficie cutánea y es útil cuando se presentan lesiones cutáneas “por afeitado”. Las inyecciones subdérmicas tienen un inicio de acción más lento y son menos dolorosas además de ser el método utilizado más a menudo para lograr la anestesia local en la sala de urgencias. Los anestésicos locales pueden suministrarse directamente al espacio subfrénico en la mayor parte de heridas limpias o como un campo para el bloqueo en heridas contaminadas.

Además de modificar la solución inyectada, se han utilizado diversas técnicas anecdóticas para reducir el dolor de la inyección de anestésicos locales, como el estirar la piel en el sitio de punción, producir vibraciones en la piel adyacente al área, hablar durante el procedimiento para distraer al paciente, insertar la aguja a través de poros amplios o folículos pilosos o adormecer la piel con un aerosol refrigerante.⁵

La anestesia regional es una técnica que infiltra anestésicos locales cerca de nervios periféricos (“bloqueos nerviosos”) y por lo común se utiliza para heridas complicadas, fracturas y luxaciones.¹⁸ Proporcionar anestesia adecuada, tranquilizar la ansiedad y proporcionar mayor satisfacción al paciente incrementa la probabilidad de un resultado óptimo cuando se tratan lesiones complejas. Se valora y documenta el estado neurovascular distal antes de la aplicación de un bloqueo nervioso regional para evitar el ocultamiento de una lesión neurovascular traumática primaria. La función vascular distal se valora al notar el color y temperatura de la piel, medir el tiempo de llenado capilar y con la palpación de los pulsos. La función neurológica distal se valora por medio de la sensibilidad cutánea (dolor, tacto) y función motora (movimientos activos, fuerza). Para lesiones digitales, se valoran los nervios digitales al determinar la discriminación de dos puntos en la región palmar antes de la inyección de la anestesia. En condiciones normales, la discriminación de dos puntos es <6 mm en la punta de los dedos y a menudo es <2 mm. Se compara el dedo lesionado con el dedo sano contralateral.

La anestesia regional para reparación de las heridas elimina la distorsión de la herida causada por la inyección de grandes volúmenes de líquido subdérmico. La anestesia regional en la extremidad proporciona mejor control del dolor cuando se compara con la infiltración subdérmica de un anestésico.¹⁸ La anestesia tópica antes de los bloqueos nerviosos periféricos puede reducir o incluso eliminar el dolor del bloqueo. Un estudio realizado en el año 2005 sugirió que los bloqueos faciales son más dolorosos que las inyecciones subdérmicas en la reparación de las heridas,¹⁹ pero este estudio no utilizó un fármaco tópico antes del acceso intraóseo bucal cuando se realizaban bloqueos nerviosos infraorbitarios o mandibulares.²⁰

Cuando se elige un anestésico local para anestesia regional, debe tomarse en consideración el inicio de los efectos clínicos, duración de la analgesia y riesgo de toxicidad.¹⁸ La lidocaína continúa como el fármaco más utilizado, aunque la bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína ofrecen mayor duración de acción y la ropivacaína se acompaña de cardiotoxicidad significativamente inferior.² Los bloqueos de nervios periféricos requieren tiempo para lograr analgesia óptima, casi 10 a 20 min para lidocaína y 15 a 30 min para la bupivacaína. Se afectan en primer lugar la sensibilidad al dolor y la temperatura, seguida por la pérdida de tacto, presión profunda y más tarde la función motora. La inyección intraneural de anestésicos causa dolor significativo.²¹ Así, si se observa dolor notable durante la inyección, debe retirarse la aguja unos cuantos milímetros y reanudar la inyección una vez que el dolor ha cedido.

El bloqueo nervioso regional que se realiza más a menudo por los médicos de urgencias utiliza la técnica de “puntos de referencia anatómica” a fin de identificar el sitio de inyección del anestésico local.¹⁸ La principal ventaja del método con referencias anatómicas es la variación anatómica. Por lo común se administran grandes volúmenes de anestésico, en caso de que la punta de la aguja no se encuentre cerca del nervio deseado. Dos dispositivos son de uso común para ayudar a localizar y dirigir la aguja para incrementar al máximo la tasa de anestesia exitosa: un estimulador de nervios periféricos que utiliza agujas aisladas eléctricamente y la guía ecográfica para ubicar el nervio.^22,23 El uso de ecografía acorta el tiempo necesario para realizar el bloqueo, reduce el número de aplicaciones de la aguja y permite que el bloqueo se realice utilizando dosis anestésicas más bajas, en tanto que los beneficios de los estimuladores nerviosos parecen ser más limitados.²² El uso de dispositivos es recomendable cuando se realizan bloqueos nerviosos más complejos.

La realización de un bloqueo de nervio periférico requiere un elemento de coordinación mano-ojo que es difícil de explicar en palabras e incluso en imágenes. Para complementar este capítulo, en la página electrónica AccessEmergency Medicine, http://www.accessemergencymedicine.com/multimedia.aspx se muestran videos de varias técnicas de bloqueo nervioso periférico.

BLOQUEO DE LOS DEDOS

Bloqueo del nervio digital • Objetivo El bloqueo de los nervios digitales proporciona anestesia a la totalidad del dedo y es un excelente bloqueo cuando se atienden heridas de los dedos de manos o pies, drenaje de paroniquia, extirpación o reparación de un dedo o de la uña de un dedo y reducción de dedos fracturados o no usados de manos o pies.²⁴ El uso de anestesia tópica antes de la instrumentación puede calmar la ansiedad sobre el procedimiento y reducir el dolor. Se valora el llenado capilar distal y la discriminación entre dos puntos (<6 mm) sobre la superficie palmar antes de la aplicación del bloqueo.

Posición del paciente La mano y la muñeca se colocan en pronación (con la palma viendo hacia abajo).

Anatomía Los nervios digitales comunes se derivan de los nervios mediano y cubital. En la porción distal de la palma, los nervios digitales comunes se dividen en ramas palmares pares que transcurren a ambos lados de la vaina del tendón flexor e inervan la cara externa y palmar de cada dedo. Los nervios digitales dorsales son más pequeños, se derivan de los nervios radial y cubital y transcurren sobre la cara dorsal externa de cada dedo para proporcionar sensibilidad a la cara posterior del dedo.

Técnica Se aspira para asegurar que no ocurra punción inadvertida de un vaso sanguíneo, se deposita 1 ml de solución anestésica y se inyecta 1 ml adicional mientras se retira la aguja en dirección a la superficie cutánea (fig. 40-2). Se reintroduce la aguja en la misma ubicación, pero se dirige a través del torso del dedo al lado opuesto y se inyecta 1 ml de solución anestésica en el tejido subcutáneo a través del dorso del dedo. Se repite el proceso inicial de inyección en el otro lado del dedo.

Bloqueo del nervio digital de la vaina del tendón flexor • Objetivo Este tipo de bloqueo proporciona anestesia a la totalidad del dedo al utilizar la vaina del tendón flexor para aplicar anestésico a los nervios digitales.²⁵ El procedimiento puede realizarse además de o como una alternativa al bloqueo de los nervios digitales. El bloqueo de la vaina del tendón flexor puede no producir anestesia de la porción distal de la punta del dedo.

Posición del paciente La mano y la palma se colocan en posición de supinación (con la palma hacia arriba).

Anatomía La vaina del tendón flexor rodea el tendón flexor en el lado palmar del dedo.

Técnica Se identifica el pliegue palmar distal en el borde palmar de la mano. Se pide al paciente que flexione el dedo contra resistencia para mejorar la visualización del tendón flexor. Se realiza antisepsia del sitio en el pliegue palmar distal del dedo que desea anestesiarse y se introduce la aguja en un ángulo de 45° con respecto al plano palmar con la punta dirigida en dirección distal (fig. 40-3). Se hace avanzar la aguja hasta que se perciba un chasquido, lo que indica la penetración de la vaina del tendón flexor. Se inyectan 2 a 3 ml de solución anestésica. Si se punciona el hueso antes de percibir el chasquido, se retira la aguja 2 a 3 mm y se inyecta la solución.

BLOQUEO DE MANO Y MUÑECA

Los nervios mediano, radial y cubital brindan inervación sensorial a la mano y pueden utilizarse solos o en combinación para proporcionar anestesia para la reparación de heridas, heridas por punción o reducciones de fracturas/luxaciones (figs. 40-4 y 40-5).

Bloqueo del nervio mediano • Objetivo El bloqueo del nervio mediano proporciona anestesia a tres y medio dedos (pulgar, índice, medio y la mitad del dedo anular) y a la región correspondiente de la palma inervada por el nervio mediano.

Posición del paciente La mano y la muñeca se colocan en posición de supinación (con la palma hacia arriba).

Anatomía El nervio mediano atraviesa el músculo palmar mayor y el tendón del palmar menor en el borde proximal de la muñeca. Con la mano y la muñeca en posición de supinación, el palmar mayor se encuentra por fuera (en dirección radial) y el palmar menor en dirección medial (dirección cubital) con respecto al nervio. Cuando el paciente hace un puño y flexiona la muñeca, el tendón del palmar menor por lo general es el más prominente de los tendones (fig. 40-6, imagen superior izquierda).

El nervio mediano proporciona sensibilidad al dorso de los dedos índice, medio y la mitad del dedo anular hasta la articulación interfalángica proximal, pero no en el dorso del pulgar (figs. 40-4 y 40-5). Además, el nervio mediano proporciona inervación motora a los músculos tenares (abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar) y el primero y segundo lumbricales.

Técnica Se prepara el sitio con técnica estéril y se crea una vesícula con anestésico en el espacio subcutáneo entre el palmar mayor y el palmar menor al nivel del pliegue palmar proximal (fig. 40-6, imagen de la derecha). Se introduce la aguja hasta que se perciba un chasquido que corresponde a la aponeurosis profunda y a continuación se inyectan 3 a 5 ml de anestésico. Si se hace contacto con el hueso antes de percibir el chasquido, se retira la aguja 2 a 3 mm y se inyecta la solución. Para aumentar la probabilidad de un bloqueo exitoso, se retira la aguja hasta la piel y se reintroduce dirigiéndola a 30° en dirección interna y externa y se inyectan 1 a 2 ml de solución anestésica. La rama palmar del nervio mediano es superficial y puede bloquearse al retirar la aguja hasta el espacio subcutáneo e inyectar 2 a 3 ml de solución anestésica.

Bloqueo del nervio radial • Objetivo El bloqueo del nervio radial proporciona anestesia a la mitad dorsal externa de la mano y al borde dorsal del pulgar.

Posición del paciente La mano y la muñeca se colocan en posición neutra (con el pulgar hacia arriba) y a continuación se hace rotar la mano en pronación (con la palma hacia abajo).

Anatomía La rama superficial del nervio radial atraviesa por arriba de la apófisis estiloides del radio y proporciona sensibilidad al dorso del pulgar, dedo índice y mitad externa del dedo medio (figs. 40-4 y 40-5). Otras ramas del nervio radial atraviesan sobre la tabaquera anatómica. Esta última se encuentra formada por los tendones extensores corto del pulgar y largo del pulgar y la apófisis estiloides del radio. El nervio radial proporciona inervación a todos los músculos extensores de la cara posterior del antebrazo.

Técnica Se prepara el sitio con antisepsia y se eleva una vesícula con anestésico en el espacio subcutáneo, justo proximal a la tabaquera anatómica. Se inyectan 5 ml de solución anestésica en el tejido subcutáneo que recubre la apófisis estiloides del radio (fig. 40-6, imagen de la derecha). A continuación se reintroduce la aguja y se dirige a través del espacio subcutáneo en dirección externa (cubital), inyectando 5 ml adicionales de solución anestésica en forma de banda para asegurar el bloqueo de las ramas pequeñas del nervio radial (fig. 40-6, imagen de la izquierda). La distribución del nervio radial es menos predecible; por tanto debe inyectarse una cantidad generosa de anestésico.

Bloqueo del nervio cubital • Objetivo El bloqueo del nervio cubital proporciona anestesia a la totalidad del quinto dedo, la mitad del cuarto dedo y el borde interno de la mano y la muñeca.

Posición del paciente La mano y la muñeca se colocan en supinación (con la palma hacia arriba).

Anatomía El nervio cubital transcurre junto con la vena homónima; el nervio puede ubicarse por debajo (profundo) al músculo cubital anterior. Para identificar a este músculo, se pide al paciente que haga un puño y coloque la muñeca en tensión. El cubital anterior es el tendón más prominente en el borde cubital de la muñeca (fig. 40-7A). El nervio cubital brinda inervación al flexor corto del pulgar, abductor del pulgar, palmar cutáneo, abductor mínimo (del quinto dedo), flexor corto del meñique, oponente del dedo meñique y dos lumbricales internos y de todos los músculos interóseos.

Técnica Se realiza antisepsia en el sitio donde se coloca el bloqueo y se crea una vesícula de anestésico en el tejido subcutáneo justo proximal (1 a 2 cm) al borde más distal de la muñeca. Se introduce la aguja por debajo del cubital anterior y se hace avanzar otros 5 a 10 mm pasando el borde del tendón (fig. 40-7C). Se aspira antes de la inyección del anestésico para asegurar que no ocurrió punción inadvertida de una arteria o vena y se inyectan 3 a 5 ml de solución anestésica. Para bloquear las ramas dorsales del nervio cubital, se inyectan 2 a 3 ml de solución anestésica en el espacio subcutáneo, justo por arriba del tendón del cubital posterior (fig. 40-7B).

BLOQUEOS DEL PIE Y DEL TOBILLO

Hay cinco nervios que proporcionan sensibilidad al pie; cuatro ramas del nervio ciático (nervios peroneos superficial y profundo, tibial y sural) de una rama cutánea del nervio femoral (nervio safeno; figs. 40-8 a 40-11). Éstos son bloqueos excelentes para su uso solos o en combinación para el tratamiento de heridas, reducción de fracturas y exploración de heridas. El nervio peroneo profundo y el nervio tibial posterior son nervios profundos que pueden encontrarse de manera consistente utilizando las referencias anatómicas. Los nervios peroneo superficial, sural y safeno tienen una ubicación superficial y se localizan en el tejido subcutáneo que rodea a la articulación del tobillo. Por la variabilidad anatómica de estos tres nervios, ninguna inyección única puede proporcionar anestesia adecuada con fiabilidad, de forma que tales nervios se bloquean al depositar un anestésico local en el campo de bloqueo en el espacio subcutáneo a lo largo de todo el trayecto del nervio. Las referencias anatómicas pertinentes para la realización de todos los bloqueos en el tobillo incluyen el músculo extensor largo del pulgar, tendón del tibial anterior, tendón de Aquiles y los maléolos interno y externo (fig. 40-12).

Cuando se han utilizado los cinco bloqueos para la anestesia completa del pie, deben anestesiarse los nervios profundos (peroneo profundo y tibial posterior) antes de que haya distorsión de la anatomía humana por los bloqueos superficiales de los otros tres nervios. Dos pistas adicionales consisten en preparar y limpiar la totalidad del pie antes de iniciar y que el médico cambie su posición corporal y la posición del pie del paciente según sea necesario para evitar posiciones incómodas cuando se intente tener acceso a los cinco sitios.

Bloqueo de los nervios peroneos profundos • Objetivo El bloqueo de los nervios peroneos profundos proporciona anestesia al espacio interdigital entre el primer y segundo dedos del pie y es un área pequeña justo proximal al primer y segundo dedos del pie en el borde plantar.

Posición del paciente El pie se coloca en posición neutral.

Anatomía Al nivel del maléolo interno, pueden encontrarse los nervios peroneos profundos entre el extensor largo del pulgar y el tendón del tibial anterior. La extensión del pulgar del pie contra resistencia ayuda a identificar el extensor largo del pulgar. La dorsiflexión e inversión del tobillo ayuda a identificar el tendón del tibial anterior.

Técnica Se prepara un sitio estéril y se crea una vesícula de anestesia en el espacio subcutáneo entre el extensor largo del pulgar y el tendón del músculo tibial anterior al nivel del maléolo interno (fig. 40-12B). Con la jeringa perpendicular a la piel, se introduce la aguja hasta que se penetra en el retináculo extensor o se punciona el hueso. Si hay punción del hueso, se retira la aguja 2 mm. Después de aspirar para verificar que no se haya penetrado una estructura vascular, se inyectan casi 2 a 3 ml de solución de anestésico. Para incrementar la posibilidad de éxito, se retira la aguja en dirección a la piel y se vuelve a introducir, dirigiendo la aguja 30° en dirección interna y externa y depositando otros 2 ml adicionales de solución anestésica a cada lado.

Bloqueo del nervio tibial posterior • Objetivo El bloqueo del nervio tibial posterior proporciona anestesia a la cara plantar del pie. Es un excelente bloqueo cuando se reparan heridas en la porción inferior del pie.

Posición del paciente El paciente se coloca en decúbito dorsal y el pie se coloca en rotación externa.

Anatomía El nervio, arteria y vena tibiales posteriores pueden encontrarse justo por detrás del maléolo interno. El nervio se encuentra profundo a la aponeurosis y superficial/posterior con respecto a la arteria.

Técnica Se prepara el sitio con antisepsia y se eleva una vesícula de anestésico por detrás del maléolo interno. Se palpa la arteria tibial posterior y se introduce la aguja justo por detrás de la arteria hasta que se encuentre profunda a la aponeurosis o se puncione el hueso (fig. 40-12A y C). Si se punciona el hueso, se retira la aguja 2 mm. Se inyectan 2 a 3 ml de solución anestésica después de hacer presión negativa con el émbolo para asegurar que no se realiza una punción inadvertida de una arteria o una vena. Para incrementar la posibilidad de éxito del bloqueo, se retira la aguja en dirección a la piel y se reintroduce, dirigiéndola 30° en dirección interna y externa y depositando otros 2 ml de solución anestésica a cada lado.

Bloqueo del nervio peroneo superficial • Objetivo El nervio peroneo superficial proporciona anestesia a la cara externa dorsal del pie.

Posición del paciente El pie se coloca en inversión.

Anatomía El nervio peroneo superficial atraviesa la porción externa del tobillo en el espacio subcutáneo entre el maléolo externo y el tendón del tibial anterior.

Técnica Se prepara un sitio estéril entre el borde superior del maléolo externo y el tendón del tibial anterior. La dorsiflexión e inversión del tobillo ayudan a identificar el tendón del tibial anterior. En el espacio subcutáneo se inyectan 5 ml de solución anestésica sobre el trayecto del tendón del tibial anterior hacia la porción superior del maléolo externo (fig. 40-12B). La creación de una vesícula subcutánea indica la colocación apropiada del anestésico.

Bloqueo del nervio sural • Objetivo Este bloqueo proporciona anestesia al borde externo del tobillo y cierta anestesia a la cara plantar del pie.

Posición del paciente El paciente se coloca en decúbito dorsal y el pie se coloca en inversión.

Anatomía El nervio sural atraviesa la porción posterior externa del tobillo en el espacio subcutáneo entre el tendón de Aquiles y el maléolo externo.

Técnica Se realiza antisepsia en un sitio entre el tendón de Aquiles y el borde superior del maléolo externo. En el espacio subcutáneo se inyectan 5 a 6 ml de solución anestésica en una banda que transcurre desde la porción superior del maléolo externo al tendón de Aquiles (fig. 40-12A). La creación de una vesícula subcutánea indica la colocación apropiada del anestésico.

Bloqueo del nervio safeno • Objetivo El bloqueo del nervio safeno proporciona anestesia a la cara interna del tobillo.

Posición del paciente El pie se coloca en posición neutra.

Anatomía El nervio safeno atraviesa la porción anterointerna del tobillo en el espacio subcutáneo entre el tendón del tibial anterior y el maléolo interno.

Técnica Se realiza antisepsia en un sitio entre el tendón del tibial anterior y el borde superior del maléolo interno. En el espacio subcutáneo, se inyectan 5 a 6 ml de solución anestésica desde el tendón del tibial anterior a la porción superior del maléolo interno (fig. 40-12C). La creación de una vesícula subcutánea indica la colocación apropiada del anestésico.

BLOQUEO DE LOS NERVIOS FACIALES

El bloqueo de los nervios faciales proporciona analgesia excelente y poca o ninguna distribución a la frente, carrillos y mentón (fig. 40-13). Puede utilizarse anestesia tópica para preparar todos los bloqueos faciales y este debe ser el estándar de atención antes de realizar accesos intrabucales para bloqueos infraorbitarios o de la barbilla. Es importante valorar el estado neurovascular antes de la aplicación del bloqueo a fin de evitar ocultar lesiones neurovasculares traumáticas primarias.

Bloqueos de los nervios supraorbitarios y supratrocleares • Objetivo Los bloqueos de los nervios supraorbitarios y supratrocleares proporcionan anestesia a la totalidad de la frente desde el vértice del cráneo hasta el puente de la nariz.

Posición del paciente En decúbito dorsal o sentado.

Anatomía El nervio supraorbitario sale a través del agujero supraorbitario, que se encuentra a la altura de la pupila y por arriba del borde orbitario superior. El nervio supratroclear sale por debajo del borde de la órbita, 5 a 10 mm hacia la línea media del agujero supraorbitario. El nervio supraorbitario da inervación a la mayor parte de la frente, mientras que el nervio supratroclear inerva el área sobre el puente de la nariz (fig. 40-13).

Técnica Se prepara un sitio estéril y se crea una vesícula de anestesia en el tejido subcutáneo, justo por arriba de la ceja al nivel de la pupila. Se depositan 2 a 3 ml de solución anestésica en el espacio subcutáneo y luego se dirige la aguja en dirección interna para elevar una vesícula horizontal que alcanza el borde interno de la ceja utilizando 5 ml adicionales de la solución anestésica (fig. 40-14).

Bloqueo del nervio infraorbitario • Objetivo El bloqueo del nervio infraorbitario proporciona anestesia al párpado inferior, porción interna del carrillo, lado ipsolateral de la nariz y labio superior ipsolateral (fig. 40-13).

Posición del paciente Decúbito dorsal o sentado.

Anatomía El nervio infraorbitario sale a través del agujero infraorbitario 5 a 10 mm por debajo de la porción media del borde orbitario y justo en dirección craneal (superior) con respecto al diente canino (diente 6 en el lado derecho del paciente y 11 en el lado izquierdo del paciente).

Técnica Después de la aplicación adecuada de anestesia tópica a la mucosa por arriba del canino maxilar, se seca la mucosa y se separa el labio superior. La técnica recomendada incluye la colocación del dedo índice y dedo medio de la mano con la que no se realiza la inyección en el borde inferior de la órbita con reversión del labio con el pulgar. Se introduce la aguja en el pliegue gingival por arriba del canino maxilar, con la aguja en dirección superior y haciéndola avanzar casi la mitad de la distancia desde el sitio de entrada hasta el borde de la órbita, donde se inyectan 3 a 5 ml de solución anestésica (fig. 40-14). Dependiendo de la anatomía del paciente, podría ser posible que el dedo índice o medio palpe el orificio infraorbitario a través de la piel, dirigiendo la aguja hacia este sitio.

Bloqueo de los nervios mentonianos • Objetivo El bloqueo del nervio mentoniano proporciona anestesia a la mucosa labial, encía y labio inferior adyacente a los incisivos y caninos.

Posición del paciente En decúbito dorsal o sentado.

Anatomía El nervio alveolar inferior da origen al nervio mentoniano, que sale del orificio homónimo, ubicado por debajo de los caninos mandibulares y primeros premolares (dientes 21 y 22 en el lado izquierdo del paciente y dientes 27 y 28 en el lado derecho).

Técnica Después de aplicar en forma adecuada anestesia tópica a la mucosa por debajo del canino y primeros premolares, se seca la mucosa y se produce eversión del labio inferior. Se introduce la aguja en el borde gingival en este sitio, dirigida en dirección inferior y se hace avanzar casi 1 cm, donde se inyectan 3 a 5 ml de solución anestésica (fig. 40-15). Dependiendo de la anatomía del paciente, podría ser posible que el médico palpe el orificio mentoniano a través de la piel dirigiendo la aguja hacia este sitio.

Bloqueo auricular • Objetivo El bloqueo auricular proporciona anestesia a la totalidad de la oreja.

Posición del paciente En decúbito dorsal o sentado.

Anatomía La sensibilidad de la oreja proviene en sentido anterior del nervio auriculotemporal y en dirección posterior del nervio auricular mayor y la rama mastoidea del nervio occipital inferior.

Técnica Se realiza antisepsia en un sitio en la base y cara superior de la oreja. Se crea una vesícula en el espacio subcutáneo. Desde la base de la oreja se introduce la aguja en el espacio subcutáneo, dirigiendo la aguja en sentido anterior y superior, donde se inyectan 2 a 3 ml de solución anestésica mientras se retira la aguja (fig. 40-16). Desde el punto original de inyección, se redirige la aguja en dirección posterior y superior y se depositan 2 a 3 ml de solución anestésica en el espacio subcutáneo mientras se retira la aguja. Desde el borde superior de la oreja, se inyectan 2 a 3 ml de anestésico local en el espacio subcutáneo, en dirección anterior y posterior con respecto a la oreja para proporcionar un bloqueo completo alrededor de ésta.

BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

Generalidades Los bloqueos de los nervios intercostales proporcionan una alternativa a la analgesia parenteral para el control del dolor por fracturas de costillas que hacen que el movimiento y la respiración normal sean bastante dolorosos.²⁶ En especial en la población de edad avanzada, las fracturas costales se asocian con morbilidad y mortalidad significativas. Aunque no existen estudios clínicos bien realizados, con grupo testigo que comparen la analgesia parenteral con el bloqueo de los nervios intercostales, las observaciones clínicas sugieren que se obtiene un mejor control del dolor y mayor función pulmonar relacionada con los bloqueos intercostales.²⁷ Un buen bloqueo intercostal proporciona anestesia con duración de 8 a 18 h.

Objetivo El bloqueo del nervio intercostal proporciona analgesia a los nervios intercostales por arriba y por debajo de la costilla afectada con un trayecto “en banda” alrededor de la pared torácica.

Posición del paciente El paciente se sienta en posición erecta, con el brazo ipsolateral elevado al nivel del hombro y la muñeca apoyada en el vértice de la cabeza.

Anatomía En el surco intercostal de la costilla, el nervio intercostal se origina del nervio torácico y transcurre en dirección inferior con respecto a la arteria y vena (“vena, arteria, nervio”). Es difícil bloquear las costillas 1 a 6 por la posición del omóplato y de los músculos romboides. En las fracturas costales anteriores y posteriores, el sitio óptimo de bloqueo es el “ángulo costal”, casi 6 cm por fuera de la línea media o justo por fuera de los músculos paraespinosos. El bloqueo posterior al nivel de la línea mesoaxilar asegura la analgesia cutánea de las porciones externa y anterior en el trayecto del nervio intercostal (fig. 40-17, imagen derecha).

Técnica Se realiza antisepsia en un sitio proximal (interno) con respecto a la fractura por arriba y por debajo de la costilla afectada. Se palpa el borde inferior de la costilla que se va a bloquear y con la mano no dominante se separa la piel en dirección cefálica. Se crea una vesícula en el espacio subcutáneo y se introduce la aguja con el bisel hacia arriba con la jeringa en una posición más inferior que el sitio de entrada. El ángulo óptimo es de casi 10 a 15° con respecto a la perpendicular, con la punta de la aguja inclinada en dirección cefálica (fig. 40-17, imagen de la izquierda). Se continúa con la introducción de la aguja hasta que tenga contacto con el hueso. La aguja debe encontrarse apoyada en el borde inferior de la costilla donde se realiza el bloqueo. Se suelta la piel que se desplazó con la mano no dominante, haciendo avanzar la aguja en dirección caudal hasta que se topa con el borde inferior de la costilla y se hace avanzar la aguja casi 3 mm. Este es el surco subcostal. Se aspira con el émbolo de la aguja antes de la inyección y se depositan 2 a 5 ml de solución anestésica.

El paciente debe vigilarse por los siguientes 30 min al procedimiento en busca de signos de neumotórax. No está indicada la radiografía torácica sistemática después del procedimiento, a menos que se observen signos de neumotórax, lo que incluye tos, disnea o hipoxia. Ocurre neumotórax en 8 a 9% de los pacientes o en casi 1.4% de cada bloqueo intercostal individual.²⁸

BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL

Generalidades El bloqueo del nervio femoral ofrece un control bueno a excelente del dolor en pacientes con fracturas de cadera y de la porción proximal del fémur y es en especial útil en individuos de edad avanzada.^29-31 En 1973 Winnie et al. describieron por primera vez el bloqueo “tres en uno” con el cual se anestesian los nervios femoral, obturador y femoral cutáneo externo para pacientes con fractura de cadera.³² El bloqueo “tres en uno” utiliza las mismas referencias anatómicas que el bloqueo del nervio femoral, pero aplica presión distal para favorecer la distribución cefálica de la anestesia con el fin de bloquear los nervios obturador y femoral cutáneo externo. Es importante valorar el estado neurovascular distal antes de la aplicación del bloqueo para evitar que se oculten lesiones neurovasculares traumáticas primarias.

Objetivo El bloqueo del nervio femoral bloquea sólo el nervio femoral o bien a los nervios femoral, obturador y cutáneo femoral externo.

Posición del paciente Decúbito dorsal. En pacientes obesos, la colocación de una almohada por debajo de la cadera y el desplazamiento del tejido adiposo abdominal en dirección superior y externa favorece la exposición del área.

Equipo especial Se recomienda contar con un estimulador de nervios periféricos o guía ecográfica.^22,23,33 La bupivacaína es un anestésico excelente de acción prolongada con cardiotoxicidad relativamente baja.²

Anatomía Al nivel del ligamento inguinal y en el pliegue inguinal, el nervio femoral se ubicará por fuera y ligeramente profundo con respecto a la arteria femoral (fig. 40-18). El bloqueo del nervio femoral proporciona anestesia a la porción anterior del muslo y cara interna de la pierna. El bloqueo “tres en uno” bloquea las regiones inervadas por los nervios obturador y femoral cutáneo externo además de la porción anterior del muslo e interna de la pierna.

Técnica Se identifica la arteria femoral en el lado afectado y se prepara un sitio con antisepsia en la región entre el ligamento inguinal y el pliegue inguinal. Se palpa la arteria femoral con la mano no dominante y se crea una vesícula de anestésico en el espacio subcutáneo al nivel del pliegue inguinal y 1 cm por fuera de la arteria femoral. Se introduce la aguja en este sitio y se hace avanzar en dirección ligeramente cefálica (fig. 40-18). El nervio femoral se encuentra relativamente superficial, por lo común 2 a 3 cm por debajo de la piel.

Si se utiliza un estimulador de nervios periféricos, la posición de la aguja se confirma por la contracción del músculo cuadríceps y el movimiento rotuliano subsiguiente. Si se contrae el músculo sartorio, debe cambiarse la posición de la aguja ligeramente más afuera y en dirección más profunda. El músculo sartorio puede simular las contracciones del cuadríceps, pero la rótula sólo se mueve con las contracciones del cuadríceps. Si no se utiliza un estimulador de nervios periféricos, la posición correcta de la aguja se confirma cuando el paciente refiere parestesias en la cara anterior del muslo conforme la aguja se pone en contacto con el nervio femoral. Se retira la aguja ligeramente y se inyectan casi 20 ml de solución anestésica en el espacio peridural. Si no pueden desencadenarse parestesias sobre la porción anterior del muslo, la aguja debe retirarse hasta la piel y redirigirse a 10 a 15° y se hace avanzar como se mencionó antes. Las inserciones más externas de la piel pueden necesitar la ubicación del nervio femoral. Otro método consiste en realizar un intento “a ciegas” al inyectar una cantidad más elevada de solución anestésica (30 a 40 ml) en el sitio original y alrededor del mismo en un esfuerzo para que el anestésico se extienda a toda la región y alcance el nervio femoral. Se aspira antes de cada inyección para evitar la punción arterial inadvertida; no se inyecta anestésico si se percibe resistencia, porque esto indica la posibilidad de una inyección intraneural.

Para realizar un bloqueo “tres en uno” debe confirmarse la posición de la aguja por la aparición de parestesias o de preferencia con un equipo de ecografía.³³ Luego se aplica presión distal firme en el sitio de inyección, el cual se conserva por 5 min conforme se aplican 20 a 30 ml de solución anestésica. Esta presión distal favorece la distribución cefálica de la solución anestésica.

BLOQUEO DE HEMATOMA

Objetivo El bloqueo de hematoma a menudo se realiza para reducción de fracturas utilizando la formación del hematoma alrededor del sitio de fractura para administrar el anestésico en el sitio de la fractura, más a menudo en fracturas de Colles.³⁴ Este bloqueo perdió aceptación por el incremento en el uso de la sedación y la concepción errónea de que el bloqueo del hematoma incrementa de manera notable el riesgo de infección. Dicho bloqueo continúa como un método útil para la analgesia de las fracturas, pues es simple, rápido y no requiere herramientas o personal especiales.

Posición del paciente Decúbito dorsal.

Técnica Se realiza antisepsia en un sitio sobre la fractura ósea y se introduce la aguja directamente en el hematoma (fig. 40-19). En ocasiones puede ser difícil colocar la aguja en el hematoma. La aspiración de sangre ayuda a confirmar la posición de la aguja. Se inyectan 5 a 15 ml de solución anestésica local en el sitio de la fractura. Cuando se realiza este bloqueo, se asegura que no se exceda la dosis máxima del anestésico local. Dicho procedimiento no debe realizarse a través de heridas contaminadas o en caso de fracturas expuestas.

ANESTESIA REGIONAL IV (BLOQUEO DE BIER)

Generalidades El bloqueo de Bier proporciona anestesia de nivel quirúrgico hasta por 60 min sin los riesgos de la anestesia general. Es un excelente bloqueo para lesiones complejas grandes, reducción de fracturas y procedimientos quirúrgicos que duran menos de 1 h en las extremidades,³⁵ además de que no necesita ayuno para su realización con seguridad.³⁶ Este bloqueo es relativamente sencillo de realizar, pero necesita de un torniquete neumático especializado y no proporciona control del dolor después del procedimiento. Es importante valorar el estado neurovascular en la extremidad afectada antes de la aplicación del bloqueo a fin de evitar el ocultamiento de lesiones neurovasculares traumáticas primarias.

Objetivo Proporcionar anestesia completa a la extremidad deseada.

Posición del paciente Decúbito dorsal.

Equipo especial Torniquete neumático especializado de doble manguito. El manguito estándar para medición de la presión arterial no es una alternativa aceptable.

Técnica Se colocan dos catéteres intravenosos, uno de pequeño calibre en la extremidad afectada y el otro en la extremidad sana para la administración de líquidos, y en caso necesario, el uso de sedación. Se aplica el torniquete neumático de doble manguito a la extremidad superior o inferior afectada. Se proporciona acojinamiento adecuado por debajo del manguito, porque a menudo en este sitio se presenta la máxima incomodidad durante el procedimiento. Se exsanguina la extremidad afectada al elevarla por 3 a 4 min o al rodearla con un vendaje compresivo colocado de distal a proximal. La secuencia de inflado de los manguitos consiste en inflar en primer lugar el manguito distal, seguido del manguito proximal y por último el desinflado del manguito distal. En la extremidad superior se infla el torniquete neumático hasta 250 a 300 mmHg o 100 mmHg por arriba de la presión sistólica del paciente. En las extremidades inferiores las presiones de inflado son de 350 a 400 mmHg. No deben palparse los pulsos distales.

Se diluye solución estándar de lidocaína al 1% con una parte similar de solución salina isotónica para crear una solución de lidocaína al 0.5% (5 mg/ml). La cantidad administrada varía de acuerdo a la preferencia del médico en el intervalo de 1.5 a 3 mg/kg (3 a 6 ml de solución de lidocaína al 0.5% por cada 10 kg de peso corporal).³⁵ Se espera por 15 a 20 min para una anestesia completa. Si ocurre anestesia inadecuada cuando se utilizan dosis bajas (1.5 mg/kg), se administra lidocaína adicional hasta un máximo de 3 mg/kg. Si no se obtiene anestesia adecuada con la dosis máxima de lidocaína, se añade solución salina adicional para ayudar a la circulación del anestésico.

El paciente puede referir la sensación de calor o frío y la piel tomará una coloración marmórea. En primer lugar se afectan las fibras nerviosas de pequeño calibre, ocasionando la reducción del dolor y de sensibilidad a la temperatura seguida por la pérdida de la sensación de tacto, presión profunda y por último de la función motora. Un bloqueo de Bier ideal proporciona anestesia completa y relajación muscular, pero los pacientes pueden conservar grados variables de tacto, sensibilidad a la presión y función motora. Se retira el catéter intravenoso en la extremidad afectada una vez que se logra la analgesia adecuada. Muchos pacientes describen dolor o sensación de presión en el sitio del torniquete, por lo común durante los primeros 30 min. El tratamiento para este último síntoma consiste en reinflar el manguito distal previamente desinflado. Después de asegurar que se infla el manguito distal hasta el nivel apropiado y se sostiene la presión, se desinfla con lentitud del manguito proximal. El manguito no debe liberarse hasta un mínimo de 30 min después de la administración inicial de lidocaína; la liberación prematura incrementa la posibilidad de toxicidad sistémica por el anestésico. Una vez completado el procedimiento, debe disminuirse la presión en el manguito proximal por 5 a 10 s y después reinflarlo por 1 a 2 min. Este ciclo se repite tres a cinco veces para evitar el paso de grandes cantidades de anestésico a la circulación general. Por lo común se requiere administración adicional de analgésicos después de completar el procedimiento porque la anestesia se disipa con rapidez después de la liberación del torniquete. El paciente debe vigilarse por casi 30 min para asegurar que no se presentan reacciones adversas por el anestésico.³³

Reconocimientos: los autores desean agradecer la contribución de Timothy Sweeney, MD, por las ilustraciones, y de Eric Higginbotham y Robert J. Vissers, autores de este capítulo en la edición previa.