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El óxido nitroso por lo común se administra en una mezcla de 50:50 con oxígeno. El óxido nitroso puede utilizarse sólo para sedación mínima o como auxiliar con fármacos intravenosos para sedación moderada. Los aspectos técnicos de la administración de óxido nitroso incluyen el uso de un sistema de suministro a demanda desencadenado por la fuerza inspiratoria del paciente y de un sistema de eliminación para evitar la acumulación de óxido nitroso en la habitación. Tiene un inicio de acción rápida (2 a 3 min) y corta duración del efecto (15 a 20 min).
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El óxido nitroso tiene pocos efectos secundarios.20 Es un depresor cardiaco leve y produce vasoconstricción pulmonar; tiene contraindicaciones relativas para su uso en pacientes con hipertensión pulmonar. Es un inhibidor del metabolismo de folatos y por tanto está contraindicado en pacientes embarazadas. El óxido nitroso puede favorecer la expansión de estructuras internas llenas de gas y debe evitarse su uso en individuos con neumotórax, neumoencéfalo y embolia gaseosa.
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El midazolam es una benzodiazepina de acción corta que se utiliza a menudo como único fármaco para sedación mínima (cuadro 41-8).21 Luego de la administración IV, el efecto máximo se observa en 2 a 3 min con duración de la amnesia retrógrada de 20 a 30 min (cuadro 41-9). El midazolam puede combinarse con opioides para la PSA moderada o profunda; si se administra junto con opioides, hay mayor riesgo de depresión respiratoria. El midazolam tiene una duración de acción de 1 h y cuando se utiliza debe vigilarse a los pacientes durante la administración de la dosis y al concluir el procedimiento.
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El midazolam causa depresión cardiovascular leve y cuando se administra a pacientes con hipovolemia puede surgir hipotensión. Cuando se utiliza para PSA se ha reportado agitación paradójica en 1 a 15% de los pacientes y en tal caso se administra flumazenilo para su antagonismo.21
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El midazolam puede administrarse por vía IV, oral, intranasal, IM o rectal. La vía de administración intravenosa es más predecible en cuanto a su inicio de acción y duración del efecto. La vía oral puede ocasionar concentraciones poco fiables de sedación por el metabolismo hepático de primer paso. Este fármaco tiene un pH bajo y su conservador es el alcohol benzílico. El midazolam intranasal irrita la mucosa nasal, puede ser doloroso y causar ansiedad. El uso de soluciones amortiguadoras no disminuye la irritación. Las vías de administración IM y rectal son poco fiables en cuanto a su inicio de acción y profundidad de la sedación, pero puede ser fácil de administrar en algunos pacientes. La depresión cardiaca o respiratoria por benzodiazepinas puede antagonizarse con flumazenilo. Para más información véase el capítulo 177, Benzodiazepinas.
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El fentanilo es un opioide potente de acción relativamente corta. Una dosis intravenosa única tiene un inicio de acción en menos de 1 min, con efecto máximo en 2 a 3 min y duración de 30 a 60 min. Se puede ajustar la dosis con facilidad cuando se utiliza como fármaco único para sedación mínima y puede utilizarse en combinación con midazolam para PSA moderada y profunda.
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El síndrome de rigidez torácica es una complicación poco común que se caracteriza por espasmo de los músculos respiratorios, causando depresión respiratoria o apnea y que se observa cuando se administran dosis elevadas de fentanilo IV con rapidez. En niños pequeños este síndrome puede ser desencadenado por la administración rápida de solución a través del equipo de venoclisis. El síndrome de rigidez torácica no es reversible con antagonistas de los receptores de opioides. Suele ser necesaria la intubación con inducción en secuencia rápida y la administración de relajantes musculares para ventilar al paciente en tales situaciones. El síndrome de rigidez torácica puede evitarse con la administración lenta de fentanilo (1 a 3 μg/kg en 5 min) seguido de la administración lenta y cuidadosa de solución a través del equipo de venoclisis. La depresión respiratoria por opioides puede antagonizarse con naloxona. Para una revisión más amplia véase el capítulo 180, Opioides.
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Es un barbitúrico de acción ultracorta que produce sedación en 1 min después de su administración IV y con duración efectiva de 3 a 5 min. Tiene su mejor uso para la sedación breve, moderada y profunda, como la necesaria para la reducción de una luxación articular. El principal efecto secundario del metohexital es la depresión respiratoria, que se incrementa con la administración de dosis adicionales después de la dosis inicial.9
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El pentobarbital es un barbitúrico de acción corta útil cuando el procedimiento por sí mismo es indoloro, pero las circunstancias relacionadas con el procedimiento pueden causar ansiedad (p. ej., procedimientos radiológicos). El pentobarbital produce sedación en 3 a 5 min después de la administración IV y dura alrededor de 15 min. Ocurre recuperación completa en 30 a 40 min después de la administración. Es un excelente fármaco para la sedación mínima para estudios de neuroimagen en niños.
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La cetamina produce un estado de disociación, que se caracteriza por analgesia profunda, sedación y amnesia. A diferencia de otros fármacos utilizados para PSA, ésta posee propiedades analgésicas y ansiolíticas.10
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La cetamina no posee una respuesta típica con la dosificación, con ajuste progresivo de la dosis. Con dosis más bajas, inferiores a ciertos umbrales, ocurre sedación y analgesia. Una vez que se ha excedido el umbral crítico de dosificación (casi 1.0 a 1.5 mg/kg IV o 3 a 4 mg/kg IM) aparece de manera súbita el estado de disociación característico. Esta disociación no tiene niveles de profundidad observables. La única utilidad de la cetamina adicional es prolongar el estado de disociación para procedimientos más prolongados.
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La cetamina puede administrarse por vía IV o IM. Esta última permite una sedación por casi 40 min, en comparación con los 10 min después de la administración IV. La cetamina es el único agente sedante que por lo común conserva el esfuerzo ventilatorio del paciente y tiene un efecto mínimo sobre la presión arterial; puede inducir hipersalivación, de forma que a menudo debe administrarse atropina (en dosis de 0.01 mg/kg) o glucopirrolato (0.004 mg/kg) para contrarestar dicho efecto. Otros efectos secundarios incluyen laringoespasmo, vómito (más a menudo en la fase de recuperación tardía) y reacciones de emergencia anestésica. Se ha reportado laringoespasmo, principalmente en niños, con tasas reportadas de aparición <1.0 a 2.5%. Por lo común es transitoria y responde a la ventilación con presión positiva con bolsa-mascarilla. Los lactantes pequeños (<3 meses), los pacientes con síntomas significativos de infección de vías respiratorias altas y aquellos individuos que se someterán a procedimientos intrabucales no deben recibir cetamina por el incremento en el riesgo de laringoespasmo.
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Las reacciones de emergencia anestésica son comunes durante la PSA que utiliza cetamina y van desde la agitación leve hasta pesadillas recurrentes y alucinaciones. Por lo común se administra midazolam junto con la cetamina para reducir la aparición de reacciones de emergencia anestésica. Probablemente sea suficiente administrar cetamina sin midazolam y a continuación tratar a los pacientes que desarrollan reacciones de emergencia con midazolam, cuando ocurran.
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Por lo general se ha establecido que la cetamina incrementa la presión intracraneal, lo que potencialmente limita su uso en muchas situaciones de urgencia. Los datos experimentales de estudios en animales y de observación en seres humanos son contradictorios, lo que depende de la circunstancia específica.22,23 Hasta que esto se clarifique, es prudente evitar el uso de cetamina en pacientes con lesiones cefálicas. La cetamina incrementa la presión intraocular y debe evitarse en individuos con traumatismos oculares o glaucoma.24
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Es un hipnótico-sedante no barbitúrico con inicio de respuesta rápido (15 a 30 s) y duración breve del efecto (3 a 8 min). En comparación con otros fármacos sedantes, el etomidato causa menos depresión cardiovascular pero una depresión respiratoria similar. Pueden ocurrir sacudidas mioclónicas hasta en 20% de los pacientes e interferir con el procedimiento por el que se sedó al paciente.25 Se sabe que el etomidato causa supresión del eje suprarrenal-cortical y estudios clínicos observacionales sin asignación al azar sugieren que en pacientes con enfermedad grave o en lesionados que reciben etomidato, las intubaciones en secuencia rápida tienen peores resultados.26 Sin embargo, no se ha detectado depresión suprarrenal significativa por etomidato durante la sedación para realizar procedimientos.
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Este fármaco a menudo se utiliza para la sedación moderada y profunda en las salas de urgencias.27-29 Se asocia con menos complicaciones que el etomidato o el metohexital en pacientes que han recibido múltiples dosis y es mucho más fácil de dosificar.9,25
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El efecto secundario más grave del propofol es la depresión respiratoria súbita y apnea, de forma que debe contarse con equipo de apoyo a la ventilación al lado de la cama durante la PSA con propofol; también puede producir hipotensión como consecuencia de su efecto inotrópico negativo y vasodilatación. La hipotensión es más común en individuos con hipovolemia y en aquellos con calificaciones del estado físico de la ASA III o IV.29 La hipovolemia debe corregirse antes de la administración de propofol.
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La sedación ocurre casi 30 s después de la inyección y dura alrededor de 6 min. El propofol se distribuye con rapidez en los tejidos y una vez que éstos se saturan, las dosis subsiguientes tendrán mayor efecto que la inicial. Las dosis son más bajas para la PSA realizada en la sala de urgencias que para la anestesia general. La dosis recomendada para PSA en la sala de urgencias es de 1.0 mg/kg IV, seguida de 0.5 mg/kg IV cada 3 min, si es necesario. Dosis más elevadas se asocian con mayor depresión respiratoria.
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El propofol se prepara en forma de emulsión con aceite de soya, glicerol y lecitina de huevo y está contraindicado en pacientes alérgicos al huevo o a la proteína de soya; causa dolor durante su administración. Los métodos para reducir el dolor por la administración de propofol incluyen la colocación de un torniquete proximal al sitio de administración IV y la inyección de 0.05 mg/kg de lidocaína a través del catéter IV, 60 s antes de la inyección de propofol, con la mezcla de propofol y lidocaína o bien con la administración simultánea de un opioide de acción corta como alfentanilo en dosis de 10 μg/kg.30,31