CAPÍTULO 41: Sedación y analgesia

La sedación consiste en la administración de sedantes o de anestésicos disociativos para inducir disminución del nivel de conciencia mientras se conserva la función cardiorrespiratoria, de forma que puede realizarse un procedimiento médico con poca o ninguna reacción o memoria del paciente.¹ La sedación y analgesia (PSA, procedural sedation and analgesia) es la adición de fármacos para reducir o eliminar el dolor.¹ El nivel de PSA se define con base en el nivel de respuesta del paciente y de su función cardiopulmonar, no por los fármacos utilizados (cuadro 41-1).² Por definición, los pacientes que reciben PSA no requieren protección sistemática de las vías respiratorias con intubación endotraqueal o con otros métodos auxiliares sobre las vías respiratorias, a diferencia de la anestesia general, que por lo común requiere protección de las vías respiratorias. La sedación por lo general se lleva a cabo en procedimientos médicos ambulatorios programados y es realizada por diversos médicos no anestesiólogos.^3,4 Los protocolos y procedimientos desarrollados hacen énfasis en la valoración y preparación del paciente programado para reducir los riesgos que acompañan a la PSA al nivel más bajo posible y en los casos en que el paciente no satisface todos los criterios para el procedimiento, éste debe ser reprogramado. La sedación realizada en las salas de urgencias presenta diversos problemas para el médico (cuadro 41-2).¹

El primer paso al realizar una PSA es establecer la profundidad necesaria de sedación para realizar el procedimiento, lo que depende de dos principios importantes (recuadro 41-1).^1,2 El primer principio es que debe utilizarse el nivel de sedación más ligero que sea apropiado, porque las complicaciones por la sedación se incrementan con sedaciones más profundas. El segundo principio es que pese a la planificación y realización cuidadosa del procedimiento, no siempre puede predecirse la profundidad de la sedación necesaria o lograda durante la PSA, de forma que debe anticiparse un plan para producir niveles de sedación más profundos, si son necesarios, y deben planificarse las acciones para el tratamiento de niveles de sedación más profunda de lo esperado.

La sedación mínima se caracteriza por ansiólisis, pero el paciente puede responder en forma normal a los estímulos verbales. La sedación mínima suele utilizarse para procedimientos que requieren la cooperación del paciente y para aquellos en los cuales el dolor se controla con anestesia local o regional. Los procedimientos típicos para sedación mínima pueden incluir punción lumbar, exploración física después de agresiones sexuales, reducciones de fracturas simples e incisión y drenaje de abscesos. Durante la sedación mínima, por lo común se conserva la función respiratoria, con bajo riesgo de hipoxia o hipoventilación. Los fármacos que suelen utilizarse para sedación mínima en adultos incluyen óxido nitroso, midazolam, fentanilo, pentobarbital y cetamina en dosis bajas.

La sedación moderada se caracteriza por disminución del nivel de conciencia y una respuesta motora más lenta pero voluntaria ante estímulos simples verbales o táctiles. La sedación moderada corresponde a lo que antes se conocía como “sedación consciente”. Los pacientes con este nivel de sedación por lo general tienen los ojos cerrados y responden con lentitud a las órdenes verbales. La sedación moderada por lo común se utiliza para procedimientos en los cuales no es necesaria la cooperación detallada del paciente y se desea una disminución de la reacción al dolor, así como relajación muscular. La sedación profunda no es necesaria para producir amnesia, porque muchos fármacos utilizados para sedación moderada producen amnesia.⁵ Con sedación moderada, el paciente por lo común es capaz de mantener permeables las vías respiratorias con respiración adecuada.⁶ Dependiendo del fármaco específico, la incidencia de hipoxia, hipoventilación o ambas durante la sedación moderada es de 10 a 30% para cada una de estas complicaciones.^7-9 Además, 5 a 15% de los pacientes necesitará apoyo ventilatorio transitorio por bradicardia grave o apnea.^7-9 Los procedimientos típicos realizados con sedación moderada incluyen reducción de luxación de hombro, colocación de sonda de toracostomía y cardioversión sincronizada. Los fármacos utilizados para sedación moderada en adultos incluyen propofol, etomidato, cetamina, metohexital y la combinación de fentanilo y midazolam.

La disociación es un estado en el cual los centros corticales no reciben estímulos sensoriales, pero se conserva la actividad cardiopulmonar y las respuestas. La sedación disociativa es un tipo de sedación moderada. La cetamina es el fármaco más utilizado para sedación disociativa en adultos.¹⁰

La sedación profunda se caracteriza por depresión intensa del nivel de conciencia con producción de respuesta motora sólo después de estímulos repetidos o dolorosos. Dicha sedación podría ser necesaria para procedimientos dolorosos y que requieren relajación muscular con una mínima reacción del paciente. El riesgo de que se vea afectada la permeabilidad de la vía respiratoria o que surja hipoxia o hipoventilación es mayor con la sedación profunda que con la sedación moderada o mínima.^5,6,11 La sedación profunda por lo general se logra en las salas de urgencias con los mismos fármacos utilizados para la sedación moderada, pero con dosis más elevadas. La reducción de una luxación de cadera es un ejemplo de procedimiento en las salas de urgencias que requiere sedación profunda.

ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

La tasa de complicaciones de PSA depende principalmente de la interacción de la profundidad de la sedación y de las enfermedades asociadas del paciente. Una herramienta común para la valoración del estado médico subyacente del paciente es el sistema de clasificación del estado físico de la ASA (American Society of Anesthesiologists) (cuadro 41-3).¹² El riesgo de complicación por una PSA en la sala de urgencias en pacientes de clases I y II de la ASA es bajo, por lo general <5%. El riesgo de un evento adverso durante una PSA es más elevado en pacientes con clases III o IV de la ASA.¹³

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Para la preparación de una PSA, se realiza anamnesis y exploración física dirigidas.^1,3,4 La anamnesis dirigida debe conocer el estado de ayuno (véase más adelante la sección Estado de ayuno), las experiencias previas con PSA o anestesia o los medicamentos y alergias actuales. La exploración física dirigida identifica todas las posibles dificultades en la vía respiratoria o los problemas cardiorrespirato-rios. Debe anticiparse una posible vía aérea difícil cuando se encuentran los siguientes hallazgos o trastornos: cuello corto, micrognatia, lengua grande, trismo, obesidad mórbida, antecedente de intubación difícil o anomalías anatómicas de las vías respiratorias y del cuello. Si está presente cualesquiera de estos trastornos deben prepararse auxiliares e instrumentos para el tratamiento urgente de las vías respiratorias y tenerlos a la mano durante el procedimiento. Si el tiempo lo permite y se cuenta con un anestesiólogo, es recomendable su valoración antes de llevar a cabo la PSA en pacientes con vía respiratoria posiblemente difícil.

Los trastornos cardiorrespiratorios que incrementan la tasa de complicaciones con PSA incluyen hipovolemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La mayor parte de los fármacos utilizados para PSA pueden causar vasodilatación e hipotensión, en particular en pacientes con hipovolemia preexistente. La enfermedad pulmonar obstructiva con actividad clínica y las infecciones de las vías respiratorias superiores pueden predisponer al paciente a una mayor actividad de las vías respiratorias durante el procedimiento y favorecer la hipoventilación. La intoxicación por alcohol, drogas o fármacos o la alteración del estado mental incrementa el riesgo de hipoxemia e hipoventilación. Si es posible, debe retrasarse la PSA en pacientes intoxicados hasta que mejore el estado mental.

No es necesario realizar estudios de laboratorio sistemáticos antes de PSA en pacientes por lo demás sanos. Las pruebas auxiliares dirigidas pueden ser útiles en pacientes con trastornos como anomalías de las vías respiratorias, infecciones, edad avanzada, hepatopatías, nefropatías, deshidratación, fiebre o hipovolemia. Tales trastornos pueden incrementar el riesgo de hipotensión, sedación prolongada o hipoxemia y deben corregirse en la medida de lo posible. Si no es posible la corrección antes de la PSA se retrasa el procedimiento o se utiliza el nivel más bajo posible de sedación.

PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA

Las indicaciones para PSA para procedimientos de urgencia incluyen cardioversión por arritmias que ponen en riesgo la vida, estudios de neuroimagen por traumatismo cefálico, reducción de fracturas o de luxaciones con compromiso vascular o de tejidos blandos, atención de heridas contaminadas o dolor intratable. Las fracturas estables, incisión y drenaje de abscesos, cuidado de heridas limpias, retiro de cuerpos extraños y exploraciones por agresión sexual requieren PSA menos urgente. Las indicaciones no urgentes para sedación incluyen el retiro de un cuerpo extraño en tejidos blandos, la colocación de férulas en casos de fracturas que requieren mínima manipulación o el cambio de férulas en fracturas que ya han sido reducidas.

ESTADO DE AYUNO

En términos generales, el riesgo de broncoaspiración por el consumo reciente de alimentos se incrementa con la profundidad de la sedación. El riesgo debe equilibrarse con la urgencia del procedimiento cuando se decide si debe o no retrasarse la sedación por el consumo reciente de alimentos¹⁴ (cuadro 41-4).

En pacientes que han permanecido en ayuno por más de 3 h antes de PSA hay un bajo riesgo de broncoaspiración con cualquier nivel de sedación.¹⁴ Los pacientes que recibieron sólo líquidos claros en las últimas 3 h antes de PSA tienen un riesgo más elevado pero aceptable de broncoaspiración, de forma que pueden realizarse procedimientos de urgencia con cualquier nivel de sedación. Si es peligroso el retraso del procedimiento, los pacientes que consumieron una comida ligera en las últimas 3 h deben recibir sólo sedación moderada y los pacientes que han consumido alimentos sólidos en las últimas 3 h y que no tienen indicación urgente para sedación deben limitarse a la sedación mínima.

NÚMERO DE MÉDICOS NECESARIOS

El modelo de anestesia para PSA consiste en dos médicos, uno que realiza la sedación y vigila al paciente y el otro que realiza el procedimiento. Si un médico se dedica a administrar la PSA, en teoría es posible identificar el nivel de sedación y ajustar con cuidado los medicamentos e identificar en forma temprana los efectos secundarios. Pese a tales beneficios potenciales, la observación clínica indica que un médico de urgencias (en caso que aplique PSA moderada y realice el procedimiento) pueda lograr el mismo nivel de bajo riesgo de efectos secundarios que cuando se realiza por dos médicos.^1,15 Así, en un médico de urgencias que realiza en forma simultánea una sedación moderada y el procedimiento, parecería ser una práctica adecuada.

El área de sedación debe incluir todo lo necesario, equipo apropiado para la talla para el tratamiento de las vías respiratorias y reanimación, lo que incluye oxígeno, un dispositivo de ventilación con bolsa-mascarilla, cánulas orales/nasales, equipo de aspiración y de intubación.^1,3,4 Debe contarse con un desfibrilador para pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares. Debe disponerse con facilidad de fármacos antagonistas, por ejemplo, antagonistas de los receptores de opioides y de benzodiazepinas.

No es necesario contar con un acceso intravenoso para una sedación mínima si el fármaco se administra por vías oral, nasal, por inhalación, IM o rectal. Sin embargo, debe estar disponible de inmediato el equipo para acceso intravenoso.

Para la PSA en las salas de urgencias se utilizan dos tipos de vigilancia: vigilancia interactiva por observadores dedicados y vigilancia mecánica con equipo electrónico. Sin importar el método utilizado, se debe revisar a los pacientes después de cada dosis de fármaco para valorar la respuesta, determinar la necesidad de dosis adicionales y realizar las intervenciones apropiadas en caso de que se presenten efectos adversos.

VIGILANCIA INTERACTIVA

La vigilancia interactiva para PSA consiste en la observación directa del paciente a fin de valorar la profundidad de la sedación y para observar cualquier dato de hipoventilación o apnea, obstrucción de las vías respiratorias, laringoespasmo, vómito o broncoaspiración. Así, la vigilancia interactiva requiere de la visión directa de la cara, boca y pared torácica del paciente.

Para la sedación mínima, el riesgo de efectos secundarios es tan bajo que suele ser suficiente la observación intermitente por el médico que realiza el procedimiento. Para la sedación moderada y profunda, un observador dedicado debe vigilar en forma continua al paciente. Por lo general una enfermera o terapeuta respiratorio observa al paciente mientras el médico supervisa la administración del fármaco y realiza el procedimiento.

VIGILANCIA MECÁNICA

La vigilancia mecánica durante PSA utiliza equipo electrónico para valorar la oxigenación arterial, ventilación, presión arterial, frecuencia cardiaca y ritmo. La extensión recomendada de la vigilancia depende del nivel de sedación (cuadro 41-5).

La saturación de oxígeno arterial se vigila por medio de oximetría de pulso. Para la mayor parte de pacientes sometidos a sedación mínima y moderada, la oximetría de pulso es adecuada como única modalidad de vigilancia mecánica. Sin embargo, la oximetría de pulso no es un sustituto para la vigilancia de la ventilación, porque surgen hipoventilación o apnea conforme disminuye la saturación de oxígeno, en especial en pacientes que reciben oxígeno complementario.^16-18 La disminución de la saturación de oxígeno es indicación para una valoración rápida de la frecuencia respiratoria y de la presencia de ventilación y circulación adecuadas.

La ventilación por lo común se vigila al observar la frecuencia respiratoria, los esfuerzos por respirar y por la elevación y descenso de la pared torácica. La ventilación durante la PSA puede vigilarse en forma electrónica utilizando un capnógrafo, que consiste en la medición de la Pco₂ en el aire espirado.^16,18 Los dispositivos de capnografía utilizan un detector infrarrojo de co₂ colocado en las narinas para obtener muestras de los gases inhalados y espirados (fig. 41-1). La Pco₂ durante el ciclo respiratorio está representado por el trazo de co₂ (capnografía) que muestra el monitor (fig. 41-2). Una cifra reportada a menudo con el capnógrafo es el co₂ al final de la espiración (la concentración máxima de co₂ al final de cada respiración, también conocida como ETco₂). La ETco₂ se correlaciona con la Pco₂ arterial, de forma que una ETco₂ >50 mmHg o un incremento de ésta en más de 10 mmHg indica hipoventilación. La capnografía puede valorar la gravedad de las anomalías ventilatorias y la respuesta a las intervenciones. De mayor importancia es que la capnografía puede detectar cambios en la ventilación antes de que existan manifestaciones clínicas.¹⁸

Las variaciones en la capnografía pueden identificar trastornos específicos como apnea u obstrucción de vías respiratorias altas, laringoespasmo, broncoespasmo e insuficiencia respiratoria.^12,14,15 Una capnografía del trazo plano puede deberse a apnea, obstrucción de vías respiratorias altas o laringoespasmo completo. La normalización del trazo después de maniobras de alineación de las vías respiratorias (elevación de la barbilla, tracción sobre la mandíbula, colocación de una cánula bucal) confirma que la apnea se debía a obstrucción de las vías respiratorias superiores. La capnografía durante la PSA permite la identificación temprana de efectos secundarios, pero obviamente no los evita.⁸ Como el riesgo de depresión respiratoria se incrementa con la profundidad de la sedación, debe considerarse el uso de capnografía para sedación moderada y se recomienda para sedación profunda prolongada.

Los signos vitales (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria) y la saturación de oxígeno deben obtenerse y registrarse antes del procedimiento, después de cada dosis de sedante hasta completar el procedimiento, al inicio del periodo de recuperación y antes del alta.^1,3,4 Para la sedación leve, es suficiente la medición intermitente. Para la sedación moderada y profunda, se mide la presión arterial cada 5 min y la medición de la frecuencia cardiaca en forma continua con oximetría de pulso o vigilancia continua del ritmo con trazo electrocardiográfico. Los pacientes se encuentran en riesgo más elevado para hipoxia e hipoventilación durante la administración periódica de fármacos por vía IV (hasta que se alcance el efecto máximo del fármaco) y durante el periodo inmediato siguiente al procedimiento (una vez que desaparecen los estímulos externos y disminuye la estimulación producida por el dolor causado durante el procedimiento) (cuadro 41-5).

Se recomienda la vigilancia cardiaca para pacientes con antecedentes de cardiopatías, arritmias cardiacas o durante procedimientos en los cuales el ritmo cardiaco es de interés, por ejemplo, en casos de cardioversión.

ESCALAS PARA VIGILAR LA PROFUNDIDAD DE LA SEDACIÓN

El nivel de sedación puede valorarse utilizando técnicas estructuradas de calificación, como la escala de sedación de Ramsay y la Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale. La vigilancia regular del paciente es más importante que la aplicación de escalas. La vigilancia por índice biespectral utiliza señales electroencefalográficas procesadas para medir la profundidad de la sedación, pero al momento de escribir esta obra es aún una herramienta de investigación.^8,11

TRATAMIENTO DEL DOLOR ANTES DEL PROCEDIMIENTO

La administración de morfina o fentanilo para el control del dolor antes de iniciar la PSA proporciona analgesia al paciente durante la PSA (cuadro 41-6). El dolor debe controlarse de forma que el paciente se encuentre cómodo, pero si el dolor es intratable antes del procedimiento y éste por sí mismo produce alivio del dolor, no se espera hasta controlar el dolor por completo y se inicia con la PSA tan pronto como sea posible.

La PSA debe iniciar después de que se administró la última dosis de analgésico y éste alcanzó su efecto máximo (3 a 5 min para la morfina IV y 2 a 3 min para el fentanilo IV). La administración de propofol o etomidato en forma simultánea con analgésicos puede incrementar la probabilidad de efectos secundarios y tales fármacos deben dosificarse por separado.¹⁹

La dosis necesaria de opioides antes del procedimiento por lo común es más de la necesaria después del procedimiento. Se prefieren los fármacos de acción corta a los de acción más prolongada con el fin de reducir la depresión respiratoria después del procedimiento (cuadro 41-6). Véase el capítulo 38, Tratamiento del dolor agudo en adultos, para una revisión más amplia.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO COMPLEMENTARIO DURANTE LA SEDACIÓN Y ANALGESIA POR PROCEDIMIENTOS

La incidencia de saturación de oxígeno durante la PSA en la sala de urgencias varía de 10 a 30% con o sin oxígeno complementario.^7-9,17 No se han reportado efectos adversos por la administración de oxígeno complementario durante la PSA, por lo que parece ser segura. Sin embargo, la administración de oxígeno complementario puede retrasar la identificación de la hipoventilación, porque se conserva la saturación de oxígeno pese al incremento del co₂ detectado por capnografía.^16,18

TRATAMIENTO DURANTE LA SEDACIÓN

Después de valorar al paciente, elegir el nivel ideal de sedación, aplicar la modalidad de vigilancia y realizar los preparativos para posibles efectos secundarios, entonces se inicia la PSA (cuadro 41-7). El paciente debe observarse y vigilarse hasta que se ha alcanzado el efecto máximo de la dosis de sedante inicial. Si es necesario, ésta se ajusta con medicamentos adicionales para lograr el nivel deseado de sedación. Una vez que se logra el nivel ideal de sedación, puede iniciarse el procedimiento real. Si el paciente empieza a recuperar la conciencia antes de completarse el procedimiento, puede ser necesaria la administración de dosis adicionales para concluir el procedimiento. Sin embargo, dosis adicionales de sedantes prolongan la sedación y se asocian con mayor riesgo de depresión respiratoria. Conforme se administran dosis acumuladas más grandes del fármaco, la semivida de cada dosis se incrementa. En el caso de procedimientos de urgencia, los pacientes deben someterse de inmediato a sedación, antes de recibir la analgesia si es necesario (cuadro 41-7).

Después de que el paciente se recupera de la PSA, se administran analgésicos según sea necesario, para su comodidad.

ÓXIDO NITROSO

El óxido nitroso por lo común se administra en una mezcla de 50:50 con oxígeno. El óxido nitroso puede utilizarse sólo para sedación mínima o como auxiliar con fármacos intravenosos para sedación moderada. Los aspectos técnicos de la administración de óxido nitroso incluyen el uso de un sistema de suministro a demanda desencadenado por la fuerza inspiratoria del paciente y de un sistema de eliminación para evitar la acumulación de óxido nitroso en la habitación. Tiene un inicio de acción rápida (2 a 3 min) y corta duración del efecto (15 a 20 min).

El óxido nitroso tiene pocos efectos secundarios.²⁰ Es un depresor cardiaco leve y produce vasoconstricción pulmonar; tiene contraindicaciones relativas para su uso en pacientes con hipertensión pulmonar. Es un inhibidor del metabolismo de folatos y por tanto está contraindicado en pacientes embarazadas. El óxido nitroso puede favorecer la expansión de estructuras internas llenas de gas y debe evitarse su uso en individuos con neumotórax, neumoencéfalo y embolia gaseosa.

MIDAZOLAM

El midazolam es una benzodiazepina de acción corta que se utiliza a menudo como único fármaco para sedación mínima (cuadro 41-8).²¹ Luego de la administración IV, el efecto máximo se observa en 2 a 3 min con duración de la amnesia retrógrada de 20 a 30 min (cuadro 41-9). El midazolam puede combinarse con opioides para la PSA moderada o profunda; si se administra junto con opioides, hay mayor riesgo de depresión respiratoria. El midazolam tiene una duración de acción de 1 h y cuando se utiliza debe vigilarse a los pacientes durante la administración de la dosis y al concluir el procedimiento.

El midazolam causa depresión cardiovascular leve y cuando se administra a pacientes con hipovolemia puede surgir hipotensión. Cuando se utiliza para PSA se ha reportado agitación paradójica en 1 a 15% de los pacientes y en tal caso se administra flumazenilo para su antagonismo.²¹

El midazolam puede administrarse por vía IV, oral, intranasal, IM o rectal. La vía de administración intravenosa es más predecible en cuanto a su inicio de acción y duración del efecto. La vía oral puede ocasionar concentraciones poco fiables de sedación por el metabolismo hepático de primer paso. Este fármaco tiene un pH bajo y su conservador es el alcohol benzílico. El midazolam intranasal irrita la mucosa nasal, puede ser doloroso y causar ansiedad. El uso de soluciones amortiguadoras no disminuye la irritación. Las vías de administración IM y rectal son poco fiables en cuanto a su inicio de acción y profundidad de la sedación, pero puede ser fácil de administrar en algunos pacientes. La depresión cardiaca o respiratoria por benzodiazepinas puede antagonizarse con flumazenilo. Para más información véase el capítulo 177, Benzodiazepinas.

FENTANILO

El fentanilo es un opioide potente de acción relativamente corta. Una dosis intravenosa única tiene un inicio de acción en menos de 1 min, con efecto máximo en 2 a 3 min y duración de 30 a 60 min. Se puede ajustar la dosis con facilidad cuando se utiliza como fármaco único para sedación mínima y puede utilizarse en combinación con midazolam para PSA moderada y profunda.

El síndrome de rigidez torácica es una complicación poco común que se caracteriza por espasmo de los músculos respiratorios, causando depresión respiratoria o apnea y que se observa cuando se administran dosis elevadas de fentanilo IV con rapidez. En niños pequeños este síndrome puede ser desencadenado por la administración rápida de solución a través del equipo de venoclisis. El síndrome de rigidez torácica no es reversible con antagonistas de los receptores de opioides. Suele ser necesaria la intubación con inducción en secuencia rápida y la administración de relajantes musculares para ventilar al paciente en tales situaciones. El síndrome de rigidez torácica puede evitarse con la administración lenta de fentanilo (1 a 3 μg/kg en 5 min) seguido de la administración lenta y cuidadosa de solución a través del equipo de venoclisis. La depresión respiratoria por opioides puede antagonizarse con naloxona. Para una revisión más amplia véase el capítulo 180, Opioides.

METOHEXITAL

Es un barbitúrico de acción ultracorta que produce sedación en 1 min después de su administración IV y con duración efectiva de 3 a 5 min. Tiene su mejor uso para la sedación breve, moderada y profunda, como la necesaria para la reducción de una luxación articular. El principal efecto secundario del metohexital es la depresión respiratoria, que se incrementa con la administración de dosis adicionales después de la dosis inicial.⁹

PENTOBARBITAL

El pentobarbital es un barbitúrico de acción corta útil cuando el procedimiento por sí mismo es indoloro, pero las circunstancias relacionadas con el procedimiento pueden causar ansiedad (p. ej., procedimientos radiológicos). El pentobarbital produce sedación en 3 a 5 min después de la administración IV y dura alrededor de 15 min. Ocurre recuperación completa en 30 a 40 min después de la administración. Es un excelente fármaco para la sedación mínima para estudios de neuroimagen en niños.

CETAMINA

La cetamina produce un estado de disociación, que se caracteriza por analgesia profunda, sedación y amnesia. A diferencia de otros fármacos utilizados para PSA, ésta posee propiedades analgésicas y ansiolíticas.¹⁰

La cetamina no posee una respuesta típica con la dosificación, con ajuste progresivo de la dosis. Con dosis más bajas, inferiores a ciertos umbrales, ocurre sedación y analgesia. Una vez que se ha excedido el umbral crítico de dosificación (casi 1.0 a 1.5 mg/kg IV o 3 a 4 mg/kg IM) aparece de manera súbita el estado de disociación característico. Esta disociación no tiene niveles de profundidad observables. La única utilidad de la cetamina adicional es prolongar el estado de disociación para procedimientos más prolongados.

La cetamina puede administrarse por vía IV o IM. Esta última permite una sedación por casi 40 min, en comparación con los 10 min después de la administración IV. La cetamina es el único agente sedante que por lo común conserva el esfuerzo ventilatorio del paciente y tiene un efecto mínimo sobre la presión arterial; puede inducir hipersalivación, de forma que a menudo debe administrarse atropina (en dosis de 0.01 mg/kg) o glucopirrolato (0.004 mg/kg) para contrarestar dicho efecto. Otros efectos secundarios incluyen laringoespasmo, vómito (más a menudo en la fase de recuperación tardía) y reacciones de emergencia anestésica. Se ha reportado laringoespasmo, principalmente en niños, con tasas reportadas de aparición <1.0 a 2.5%. Por lo común es transitoria y responde a la ventilación con presión positiva con bolsa-mascarilla. Los lactantes pequeños (<3 meses), los pacientes con síntomas significativos de infección de vías respiratorias altas y aquellos individuos que se someterán a procedimientos intrabucales no deben recibir cetamina por el incremento en el riesgo de laringoespasmo.

Las reacciones de emergencia anestésica son comunes durante la PSA que utiliza cetamina y van desde la agitación leve hasta pesadillas recurrentes y alucinaciones. Por lo común se administra midazolam junto con la cetamina para reducir la aparición de reacciones de emergencia anestésica. Probablemente sea suficiente administrar cetamina sin midazolam y a continuación tratar a los pacientes que desarrollan reacciones de emergencia con midazolam, cuando ocurran.

Por lo general se ha establecido que la cetamina incrementa la presión intracraneal, lo que potencialmente limita su uso en muchas situaciones de urgencia. Los datos experimentales de estudios en animales y de observación en seres humanos son contradictorios, lo que depende de la circunstancia específica.^22,23 Hasta que esto se clarifique, es prudente evitar el uso de cetamina en pacientes con lesiones cefálicas. La cetamina incrementa la presión intraocular y debe evitarse en individuos con traumatismos oculares o glaucoma.²⁴

ETOMIDATO

Es un hipnótico-sedante no barbitúrico con inicio de respuesta rápido (15 a 30 s) y duración breve del efecto (3 a 8 min). En comparación con otros fármacos sedantes, el etomidato causa menos depresión cardiovascular pero una depresión respiratoria similar. Pueden ocurrir sacudidas mioclónicas hasta en 20% de los pacientes e interferir con el procedimiento por el que se sedó al paciente.²⁵ Se sabe que el etomidato causa supresión del eje suprarrenal-cortical y estudios clínicos observacionales sin asignación al azar sugieren que en pacientes con enfermedad grave o en lesionados que reciben etomidato, las intubaciones en secuencia rápida tienen peores resultados.²⁶ Sin embargo, no se ha detectado depresión suprarrenal significativa por etomidato durante la sedación para realizar procedimientos.

PROPOFOL

Este fármaco a menudo se utiliza para la sedación moderada y profunda en las salas de urgencias.^27-29 Se asocia con menos complicaciones que el etomidato o el metohexital en pacientes que han recibido múltiples dosis y es mucho más fácil de dosificar.^9,25

El efecto secundario más grave del propofol es la depresión respiratoria súbita y apnea, de forma que debe contarse con equipo de apoyo a la ventilación al lado de la cama durante la PSA con propofol; también puede producir hipotensión como consecuencia de su efecto inotrópico negativo y vasodilatación. La hipotensión es más común en individuos con hipovolemia y en aquellos con calificaciones del estado físico de la ASA III o IV.²⁹ La hipovolemia debe corregirse antes de la administración de propofol.

La sedación ocurre casi 30 s después de la inyección y dura alrededor de 6 min. El propofol se distribuye con rapidez en los tejidos y una vez que éstos se saturan, las dosis subsiguientes tendrán mayor efecto que la inicial. Las dosis son más bajas para la PSA realizada en la sala de urgencias que para la anestesia general. La dosis recomendada para PSA en la sala de urgencias es de 1.0 mg/kg IV, seguida de 0.5 mg/kg IV cada 3 min, si es necesario. Dosis más elevadas se asocian con mayor depresión respiratoria.

El propofol se prepara en forma de emulsión con aceite de soya, glicerol y lecitina de huevo y está contraindicado en pacientes alérgicos al huevo o a la proteína de soya; causa dolor durante su administración. Los métodos para reducir el dolor por la administración de propofol incluyen la colocación de un torniquete proximal al sitio de administración IV y la inyección de 0.05 mg/kg de lidocaína a través del catéter IV, 60 s antes de la inyección de propofol, con la mezcla de propofol y lidocaína o bien con la administración simultánea de un opioide de acción corta como alfentanilo en dosis de 10 μg/kg.^30,31

Las tasas de complicaciones reportadas para PSA en la sala de urgencias varían de 2.3 a 7.7%.^15,28,32 Los efectos secundarios graves incluyen la necesidad de ventilación asistida, intubación endotraqueal o tratamiento de hipotensión o arritmias cardiacas. Los efectos secundarios menores ceden en forma espontánea e incluyen sedación a un nivel más profundo del esperado, de forma que la preparación debe ser cuidadosa y la vigilancia apropiada para el procedimiento; la selección cuidadosa del nivel deseado de sedación reduce la tasa de ocurrencia y gravedad de eventos adversos.

Al completar la PSA, los pacientes son vigilados hasta que se restablece el estado mental inicial. Puede utilizarse una valoración estructurada, como el sistema de calificación de Aldrete para valorar la recuperación del paciente y la seguridad durante el alta (cuadro 41-10). El regreso a la calificación que presentaba el paciente antes del procedimiento o una calificación con valor mínimo de 18 indica que puede ser dado de alta con seguridad.

La duración de la observación antes del alta es variable. Depende de la cantidad de sedantes administrados, la respuesta del paciente a la PSA, duración del procedimiento y aparición de efectos secundarios. En términos generales, los pacientes que han regresado al nivel inicial de conciencia después de una PSA tienen pocas probabilidades de presentar cambios negativos adicionales en el nivel de conciencia. La mayor parte de los efectos secundarios ocurren durante la PSA, por lo común en unos cuantos minutos después de la administración de los sedantes.³³ Es poco común la aparición de efectos secundarios después de 5 min de completado el procedimiento (<1%).³³ No se ha reportado ocurrencia de efectos secundarios después del alta de la sala de urgencias en pacientes sometidos a PSA y, por tanto, probablemente sea muy poco común. Se informa a los pacientes que regresen si desarrollan síntomas respiratorios, náusea o vómito. La vigilancia necesaria para individuos sometidos a PSA en la sala de urgencias por lo común se relaciona con el procedimiento más que con la sedación misma.

SEDACIÓN Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES GRAVES

El etomidato probablemente sea el fármaco preferido para pacientes con enfermedades graves (clase III o IV de la clasificación de estado físico de la ASA; cuadro 41-3) que requieren PSA para procedimientos de urgencia. El etomidato causa hipotensión con menor frecuencia que el propofol en pacientes con enfermedades graves.¹³ Siempre que sea posible, los pacientes no intubados que requieren sedación deberán recibir un tratamiento de dosis única a fin de evitar complicaciones. Los pacientes sometidos a procedimientos largos y complejos y los que se encuentran en alto riesgo de complicaciones probablemente necesitarán sedación más prolongada de la que puede lograrse con una sola dosis de metohexital, propofol o etomidato.^9,13,25 Los individuos con enfermedades graves que requieren sedación prolongada deben enviarse a una sala de operaciones para anestesia general.

SEDACIÓN Y ANALGESIA EN INDIVIDUOS DE EDAD AVANZADA

La PSA en individuos de edad avanzada se asocia con aumento de la frecuencia de efectos secundarios técnicos y farmacológicos. Se reduce el estímulo respiratorio y la capacidad para mantener permeable la vía respiratoria. Deben retirarse los dientes artificiales y dentaduras parciales antes de iniciar el procedimiento de PSA para evitar la broncoaspiración con estos dispositivos. El riesgo de broncoaspiración pulmonar se incrementa por disminución del reflejo nauseoso y por insuficiencia del esfínter gastroesofágico. Las enfermedades asociadas o la insuficiencia hepática o renal afectan la respuesta a los sedantes. Se incrementa el riesgo de depresión respiratoria por los fármacos utilizados para PSA. Todos estos factores indican la necesidad de una planificación cuidadosa, de mayor vigilancia y de una dosificación lenta de los sedantes utilizados para PSA en individuos de edad avanzada.

El etomidato es un buen fármaco sedante en individuos de edad avanzada por sus efectos cardiovasculares mínimos. En casos de procedimientos dolorosos puede ser necesaria la administración de opioides, porque el etomidato no tiene efectos analgésicos. En personas de edad avanzada con clono subyacente debe evitarse el etomidato, porque puede exacerbar los síntomas.

El propofol produce concentraciones plasmáticas máximas elevadas después de una dosis IV específica en personas de edad avanzada, por lo que se acompaña de un mayor riesgo de depresión respiratoria y apnea. Para contrarrestar esto, las dosis inicial y subsiguientes deben ser de 50% de las recomendadas para adultos jóvenes y se necesita mayor precaución en la dosificación.

Los individuos de edad avanzada son más sensibles a los efectos secundarios neurológicos de las benzodiazepinas y barbitúricos, en especial en aquellos casos con enfermedad cerebral subyacente o demencia. Tales fármacos deben utilizarse con precaución, en particular si también se administran analgésicos opioides.

SEDACIÓN Y ANALGESIA PARA ENDOSCOPIA DE URGENCIA

La sedación es una parte estándar de la práctica de la endoscopia de tubo digestivo en el paciente ambulatorio. Si el paciente requiere una endoscopia en la sala de urgencias, podría pedirse al médico de urgencias que lleve a cabo una PSA. En forma ideal, el protocolo para PSA durante la endoscopia de urgencia debe ser desarrollado en forma conjunta por el médico de urgencias y por el gastroenterólogo. Además de los fármacos estándar utilizados para PSA, en ocasiones podrían utilizarse droperidol y prometazina como fármacos auxiliares.

Cinco aspectos relativamente singulares de la PSA para endoscopia son de potencial importancia para el médico de urgencias.^34,35

El primer aspecto se refiere a las reacciones vasovagales con bradicardia e hipotensión. Tales reacciones pueden ocurrir durante la endoscopia de tubo digestivo alto mientras pasa el endoscopio a través de la faringe o por la distensión del intestino delgado con gas o bien durante la colonoscopia mientras se distiende el colon con gas. La mayor parte de las reacciones son transitorias y ceden en forma espontánea con la observación. La bradicardia persistente puede requerir tratamiento con atropina, pero no se recomienda el uso profiláctico de atropina, porque favorece el íleo y distensión abdominal después del procedimiento.³⁴

El segundo aspecto se relaciona con el paso del endoscopio a través de la faringe, a través del esófago y hasta el estómago, con incremento en la incidencia de hipoxia, apnea y broncoaspiración en comparación con la PSA sola. El endoscopio puede interferir con la ventilación e inducir vómito. Los preparativos deben anticipar la posibilidad de vómito.

Un tercer motivo de preocupación es el uso de anestesia faríngea, por lo general con atomizaciones tópicas de benzocaína, tetracaína o lidocaína con el fin de suprimir el reflejo nauseoso durante la endoscopia de tubo digestivo alto. La anestesia tópica no es necesaria si se proporciona una sedación intravenosa adecuada.³⁴ Además, la aparición poco común de metahemoglobinemia después de la administración de atomización tópica de benzocaína puede interferir con la vigilancia con oximetría de pulso.

El cuarto aspecto es el uso de droperidol por sus efectos antieméticos y ansiolíticos. Se recomienda su uso (1 mg por vía IV) porque reduce el reflejo nauseoso durante la endoscopia de tubo digestivo alto y mejora la sedación para la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.³⁶ El uso de droperidol en PSA se asocia con otros efectos secundarios (mayor hipotensión, reacciones distónicas, disforia), recuperación prolongada después del procedimiento (3 a 6 h) y la rara posibilidad de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado.³⁴ Se evita el droperidol si el paciente tiene intervalo QT_c prolongado. Cuando se utiliza droperidol, la U.S. Food and Drug Administration recomienda la vigilancia prolongada del ritmo cardiaco después del procedimiento 2 a 3 h.

El quinto motivo de preocupación es el uso de prometazina (en dosis de 12.5 a 25 mg IV) como auxiliar para el tratamiento de la náusea relacionada con la endoscopia y con el uso de opioides.³⁷ La prometazina ejerce un fuerte efecto de antagonismo adrenérgico α y puede producir una reducción transitoria en la presión arterial; además, el efecto sedante puede durar más de 2 h, de forma que debe anticiparse una recuperación prolongada.

SEDACIÓN Y ANALGESIA EN NIÑOS

Se revisa la PSA en el capítulo 39, Tratamiento del dolor en lactantes y niños

Reconocimiento: el autor agradece la contribución de David D. Nicolaou, autor de este capítulo en la edición previa.