CAPÍTULO 42: Adultos con dolor crónico

El dolor crónico es un trastorno que dura más de tres meses, cuando el dolor persiste más del tiempo razonable para que se cure una lesión o el dolor persista más de un mes después de la evolución habitual de una enfermedad aguda. Hay cuatro tipos básicos de dolor crónico: dolor persistente después del tiempo de curación normal para una enfermedad o lesión, dolor relacionado con una enfermedad degenerativa crónica o enfermedad neurológica persistente, dolor relacionado con cáncer y dolor que surge o que persiste sin una causa identificable. El dolor crónico difiere del dolor agudo en su función. El dolor agudo es en esencia una señal biológica para indicar al individuo que interrumpa una actividad potencialmente nociva o para que busque atención médica con rapidez. El dolor crónico no tiene una función biológica obvia.

La erradicación completa del dolor no es un objetivo terapéutico razonable en la mayor parte de los casos. El objetivo del tratamiento es la reducción del dolor y el restablecimiento del estado funcional. Los síndromes de dolor crónico que se revisan en este capítulo se dividen en trastornos neuropáticos y no neuropáticos. También se revisa el caso de los pacientes que buscan recibir fármacos.

Los síndromes no neuropáticos comparten ciertas características, de las cuales, la más común es el dolor muscular (cuadro 42-1). Una característica común a la mayoría de los síndromes neuropáticos es la alodinia, una respuesta dolorosa disestésica a un estímulo que por lo general no suele ser doloroso (cuadro 42-2).

La valoración amplia del paciente con dolor crónico inicia con la descripción de las características y tipo del dolor actual, lo que incluye los factores que lo inician o lo exacerban. Los pacientes podrían no describir un dolor como crónico, pero la anamnesis adicional revelará varios episodios de dolor recurrente o una exacerbación de dolor crónico. Deben cuantificarse episodios previos similares y compararse con el episodio actual. Se identifican los tipos de tratamiento, lo que incluye fármacos prescritos por un médico y su dosis, aquellos de venta libre o tratamientos alternativos. Los resultados de esfuerzos terapéuticos previos y los efectos en el estado funcional del paciente también son aspectos importantes. El antecedente de farmacodependencia es contraindicación relativa para el tratamiento con opioides del dolor crónico; se debe preguntar al paciente directamente con respecto a la adicción a alcohol, drogas o fármacos. Se toma en consideración la experiencia con programas de destoxificación. Por último, se realiza una revisión por aparatos y sistemas a fin de identificar otros trastornos, con énfasis en aquellos que ponen en riesgo la vida o una extremidad. La farmacodependencia es un problema frecuente en individuos con dolor crónico. La destoxificación farmacológica a menudo es el primer paso de un plan terapéutico para un paciente referido a una clínica del dolor.

Los datos objetivos de dolor agudo incluyen taquicardia, hipertensión, diaforesis y espasmos musculares con la estimulación. La evidencia objetiva de dolor crónico incluye atrofia muscular en la distribución del dolor por desuso y cambios en la temperatura de la piel por los efectos del sistema nervioso simpático después del desuso o como consecuencia de la lesión a nervios. Los puntos desencadenantes, otros signos objetivo, son puntos focales de dolor muscular y tensión que, cuando se estimulan con la presión, provocan dolor referido, por lo común en la distribución del músculo afectado. Los puntos desencadenantes deben diferenciarse de las porciones dolorosas focales del músculo, porque la palpación de estos últimos no provoca dolor referido. Para que el dolor sea un hecho no es necesario que se cuente con evidencia objetiva del mismo. En pacientes que acuden a las salas de urgencias, podría no existir relación aparente entre las calificaciones numéricas del dolor y los signos vitales.¹⁴

CEFALEA MIOAPONEURÓTICA Y CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA

La cefalea mioaponeurótica es una variante de la cefalea tensional que se caracteriza por la presencia de puntos desencadenantes en la piel cabelluda; el dolor es constante y opresivo y en ocasiones intermitente. Pueden presentarse náusea, vómito y dolor de cuello espontáneo o a la palpación. Es importante diferenciar este trastorno de la cefalea tensional común, porque la cefalea mioaponeurótica puede beneficiarse del envío para inyección sobre los puntos desencadenantes.

MIGRAÑA (JAQUECA) TRANSFORMADA

La migraña transformada es un síndrome en el cual la cefalea de la migraña clásica cambia con el paso del tiempo y se transforma en un síndrome doloroso crónico. De hecho, la migraña crónica (de 15 días o más en un mes) es un precursor de migraña transformada.¹⁵ Una causa de este cambio es el tratamiento frecuente con opioides. En este sentido, los pacientes que al inicio tienen síntomas vasculares finalmente tendrán síntomas de predominio muscular: dolor no pulsátil, opresivo, en forma de banda relacionado con dolor muscular a la palpación y tensión. La náusea y vómito o la falta de respuesta a los fármacos antimigrañosos a menudo son indicación para visitas a las salas de urgencias. Algunos pacientes pueden retener ciertas características típicas de la migraña, pero la cefalea es continua más que episódica.

FIBROMIALGIA

La fibromialgia afecta 2% de la población estadounidense (3.4% de mujeres y 0.5% de varones). El trastorno se clasifica por la presencia de 11 de 18 puntos dolorosos específicos (fig. 42-1), sueño que no produce descanso, rigidez muscular y dolor generalizado con duración de los síntomas de más de tres meses. La notable variabilidad entre pacientes es común en la fibromialgia tanto para los síntomas clínicos como en la respuesta a los medicamentos. La mayoría de los pacientes con fibromialgia permanecen con dolor un año después de su diagnóstico.

DORSALGIA MIOAPONEURÓTICA Y DORSALGIA CRÓNICA

Los factores de riesgo para dorsalgia crónica después de un episodio agudo incluyen género masculino, edad avanzada, evidencia de enfermedad no orgánica, dolor de piernas, episodio inicial prolongado e incapacidad significativa al inicio.¹⁶ Las estrategias pasivas de afrontamiento (dependencia de fármacos y otras actividades cotidianas) predicen incapacidad significativa con la dorsalgia crónica.¹⁶ La dorsalgia mioaponeurótica se caracteriza por dolor sordo y en ocasiones dolor punzante que no sigue la distribución nerviosa clásica y la presencia de puntos desencadenantes. El dolor puede o no exacerbarse con el movimiento. Por lo común los puntos desencadenantes pueden encontrarse en el sitio de mayor dolor y no se encuentra atrofia muscular. El arco de movimientos del músculo afectado se encuentra reducido, pero no hay debilidad muscular real. La dorsalgia crónica simple se diferencia del dolor mioaponeurótico por la ausencia de puntos desencadenantes en el primero.

CIÁTICA

La ciática o lumbalgia neurógena se caracteriza por dolor constante o intermitente de tipo urente, punzante o sordo y persistente que por lo común es más intenso en la extremidad inferior que en la espalda y sigue el trayecto de un dermatoma, más a menudo del dermatoma S1. Con el paso del tiempo ocurre atrofia muscular y cambios en los reflejos osteotendinosos. La ciática debe diferenciarse del dolor mioaponeurótico o de la dorsalgia crónica simple porque no responde al mismo tratamiento farmacológico, ya que en términos generales, la ciática es más resistente al tratamiento.

CERVICALGIA MIOAPONEURÓTICA, DOLOR CRÓNICO DE CUELLO Y CERVICALGIA RADICULAR

Con frecuencia aparece cervicalgia después de una lesión o accidente en ve-hículo motorizado, pero muchos aparecen sin causa identificable. Las causas, evolución y tratamiento no se han estudiado con tanta frecuencia como para la dorsalgia y lumbalgia, pero las guías de tratamiento son similares. La cervicalgia mioaponeurótica se caracteriza por la presencia de puntos desencadenantes, en tanto que la cervicalgia radicular lo hace por la presencia de la distribución radicular de los síntomas, lo que incluye parestesias y modificación en los reflejos. Al igual que en la ciática, la cervicalgia radicular tiene una baja tasa de respuesta a los fármacos (NSAID y opioides) en comparación con la cervicalgia no neurógena.

NEUROPATÍA DIABÉTICA DOLOROSA

Los síntomas de neuropatía diabética dolorosa incluyen parestesias simétricas relacionadas con sensación urente, de descarga eléctrica o penetrante en las extremidades inferiores. Los pacientes pueden presentar hiperestesias, disestesias o dolor profundo sordo y persistente. El dolor puede ser provocado por el tacto suave a la piel en áreas de sensibilidad anormal (alodinia). El control de la glucemia probablemente evita o retrasa la progresión de los síntomas.

NEURALGIA POSHERPÉTICA

El dolor clásico de la neuralgia posherpética puede aparecer después de un episodio agudo de herpes zoster en 8 a 70% de los casos y la incidencia se incrementa conforme avanza la edad. El dolor se caracteriza por alodinia y dolor punzante, lancinante (sensación de desgarro o de corte). A menudo los pacientes tienen hiperestesia en el dermatoma afectado. En ocasiones hay cambios pigmentados en la distribución del dermatoma afectado, pero esto no es singular de la neuralgia posherpética.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Los síntomas típicos de la neuralgia del trigémino incluyen dolor paroxístico, de corta duración, similar a descargas eléctricas en la distribución del nervio trigémino. A menudo el dolor es desencadenado por la masticación, habla, cepillado de los dientes o al tocar alguna parte de la cara. Puede haber epífora y eritema ocular.

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

El dolor de miembro fantasma es bastante variable en cuanto a su presentación, pero es más frecuente en pacientes que tienen dolor en la extremidad antes de la amputación. El dolor puede ser sordo, en forma de calambres, urente, con sensación de opresión o de desgarro. El dolor de miembro fantasma ocurre en 30 a 81% de las amputaciones.

SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Los pacientes con síndrome de dolor regional complejo (CRPS, complex regional pain syndrome) tipo I, también conocido como distrofia simpática refleja y CRPS tipo II, también conocido como causalgia, puede observarse en las salas de urgencias desde la segunda semana de tratamiento de una lesión aguda. Estos trastornos no pueden diferenciarse uno de otro con base en los signos y síntomas. El CRPS de tipo I ocurre por inmovilización prolongada o desuso (p. ej., infarto miocárdico o apoplejías) y el CRPS de tipo II ocurre por lesión de nervios periféricos (p. ej., por fractura o herida por proyectil de arma de fuego). Estos trastornos deben sospecharse cuando un paciente acude con síntomas clásicos: alodinia y sensación urente persistente o dolor punzante. Los signos tempranos en la evolución de la enfermedad incluyen edema, aumento de la temperatura y anomalías localizadas de la sudoración. Puede ser difícil diferenciar este trastorno de una infección subyacente de la herida o de una osteomielitis. Los signos tardíos incluyen periodos de edema y de aumento de la temperatura que se alternan con piel pálida y fría y, por último, con cambios atróficos. Es importante establecer el diagnóstico de CRPS, porque el tratamiento temprano con esteroides puede reducir los síntomas. Además, cuando el dolor regional complejo se asocia con el uso de una escayola, clavo o aparato de fijación externa, es necesario retirar el dispositivo.

DOLOR DESPUÉS DE APOPLEJÍA

Los síntomas de dolor después de un cuadro de apoplejía incluyen dolor pulsátil o agudo en el mismo lado del cuerpo afectado por la apoplejía. Es común la alodinia asociada, porque se pierde la capacidad de diferenciar entre frío y caliente. Los síntomas por lo común no aparecen hasta varios meses después de la apoplejía desencadenante, cuando la recuperación ha alcanzado un estado estable.

NEUROPATÍA RELACIONADA CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Casi una tercera parte de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida desarrolla polineuropatía sensitiva distal caracterizada por dolor pulsátil, parestesias y sensación urente, principalmente en plantas, dorso y dedos de los pies.¹⁷ La pérdida sensitiva es común en áreas con síntomas de dolor más intenso. Caminar se torna difícil y se afecta la calidad de vida.

La tarea más importante del médico de urgencias es diferenciar una exacerbación de dolor crónico de la presentación que anticipa una enfermedad que pone en riesgo la vida o una extremidad. La anamnesis y la exploración física deben confirmar el trastorno crónico o señalar la necesidad de valoración adicional cuando se desencadenan signos o síntomas inesperados. Estos pacientes con dolor crónico pueden ser visitantes frecuentes de las salas de urgencias y por tanto todo el personal puede prejuzgar los síntomas como simplemente crónicos o tal vez fingidos. El médico debe insistir en seguir los procedimientos habituales, lo que incluye una clasificación estándar del grado de urgencia al momento de la llegada y la toma completa de signos vitales.

Después de eliminar posibles trastornos que podrían necesitar tratamiento de urgencia, el juicio del médico determinará si el tratamiento dirigido del dolor del paciente es un curso de acción apropiado en la sala de urgencias.¹⁸ Los pacientes con síndromes dolorosos crónicos documentados a menudo acuden a la sala de urgencias buscando alivio y tal vez exista poca necesidad de una revaloración amplia. Los principios de tratamiento dirigido consisten en identificar el dolor con una exacerbación o continuación de un dolor con patrón crónico, proporcionar tratamiento de rescate apropiado para el alivio y reforzar la necesidad de tratamiento continuado por un solo proveedor de salud (médico o clínica) para el tratamiento continuo del dolor.

Rara vez puede establecerse un diagnóstico provisional de dolor crónico por primera vez en las salas de urgencias. Una excepción podría ser el CRPS. El dolor por lesiones agudas, lo que incluye fracturas, debe mejorar de manera significativa dos semanas después de la lesión. El dolor en una parte corporal lesionada después de este periodo debe alertar al médico sobre la posibilidad de lesión nerviosa o de CRPS secundario a la inmovilización. El CRPS tiene los siguientes criterios diagnósticos: 1) presencia de un evento nocivo desencadenante o causa de inmovilización; 2) dolor continuo, alodinia o hiperalgesia en los cuales el dolor es desproporcionado con cualquier evento desencadenante; 3) evidencia de aparición de edema en algún momento, cambios en el flujo sanguíneo o sudoración anormal en la región con dolor, y 4) exclusión de otros diagnósticos que podrían explicar los síntomas y la disfunción.

Las pruebas para el diagnóstico definitivo de trastornos dolorosos crónicos son difíciles, requieren la opinión de expertos y a menudo de procedimientos costosos como resonancia magnética nuclear, CT y termografía. Además, los resultados anormales no confirman con certeza la causa del dolor. Por ejemplo, las anomalías en la MRI de columna vertebral y extremidades son comunes en pacientes con y sin síntomas. Por tanto, está indicado el regreso con el médico de atención primaria para la confirmación del diagnóstico.

SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO NO NEUROPÁTICO

El tratamiento basado en evidencias para los síndromes dolorosos crónicos no neuropáticos se divide en modalidades terapéuticas primarias y secundarias (cuadro 42-3). En la sala de urgencias nunca debe considerarse como definitivo el tratamiento y es esencial la atención a largo plazo. Muchos médicos de urgencias deciden prescribir analgésicos inespecíficos de acción corta (que podrían ser o no de utilidad) para pacientes con dolor crónico, retrasando así un tratamiento más específico por parte del médico de atención primaria o del especialista en el tratamiento del dolor, lo cual constituye un método aceptable. Sin embargo, el tratamiento definitivo puede iniciarse con seguridad en la sala de urgencias en el caso en que pueda asegurarse que el paciente será valorado en un lapso razonable, de una a tres semanas. De hecho, varios de los medicamentos recomendados requieren dos o más semanas para que se observe el máximo beneficio. El envío con especialistas puede proporcionar un tratamiento óptimo, brindar inyecciones en los puntos desencadenantes y aplicar tratamientos novedosos, por ejemplo, las inyecciones de toxina botulínica.¹⁹

Opioides para el dolor crónico El problema del uso de opioides para el dolor crónico se revisó con detalle por expertos reconocidos en el campo, quienes recomiendan su uso juicioso con inconvenientes importantes.²⁰ Debe valorarse el riesgo de efectos secundarios antes del uso de opioides, lo que incluye el riesgo de adicción, que puede ser difícil de establecer en el contexto de una valoración en las salas de urgencias. Los pacientes con falta de motivación para mejorar, antecedente de pérdida del control con el uso de fármacos, uso compulsivo o continuado pese a los efectos nocivos o bien la desesperación por el consumo de dichos medicamentos son efectos que pueden esperarse con el uso de opioides (cuadro 42-4).²⁰ En ausencia de estas conductas, los opioides tienen un lugar legítimo en el tratamiento del dolor crónico cuando éstos mejoran el funcionamiento del paciente.²⁰ En forma ideal, el médico familiar debe valorar a todo paciente con dolor crónico, establecer los objetivos del tratamiento y limitar el uso de opioides. Un principio importante es que el alivio completo del dolor es un objetivo poco realista en enfermedades que cursan con dolor crónico.

Síndromes de cefalea El tratamiento agudo de los síndromes de cefalea tensional y mioaponeurótica es similar (cuadro 42-3). Estudios con grupo testigo han encontrado que pocos o ningún medicamento mejoran la cefalea más que el placebo. Los NSAID son los fármacos más utilizados para todas las formas del dolor crónico, incluso cuando su eficacia es cuestionable.²¹ La elección de un NSAID no parece mostrar diferencia significativa desde el punto de vista clínico en el alivio del dolor, en la mayor parte de los casos. Sin embargo, el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) se ha asociado con incremento en las complicaciones cardiovasculares y varios de estos fármacos se han retirado del comercio. Cuando se elige un NSAID estándar y se añade un inhibidor de la bomba de protones para reducir las complicaciones gastrointestinales, esta combinación es menos costosa que el uso diario de inhibidores de la COX-2.²² Se ha utilizado con éxito proclorperazina, 10 mg IV (al igual que otras fenotiazinas) con o sin difenhidramina para reducir las reacciones distónicas, para el tratamiento de la cefalea inespecífica en las salas de urgencias.²³ La amitriptilina en dosis de hasta 100 mg por día (iniciando con 25 mg por vía oral al ir a la cama por las noches) ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de cefaleas crónicas y en migrañas transformadas.²⁴ No se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina sean eficaces en este grupo de pacientes (véase el capítulo 159, Cefalea y dolor facial).

Síndromes de dorsalgia y cervicalgia (no neuropáticas) El tratamiento de la dorsalgia y lumbalgia crónicas se ha estudiado mejor que el dolor crónico de cuello y muchas de las recomendaciones para el dolor dorsal y lumbar pueden aplicarse al dolor de cuello. Un metaanálisis sistemático de opioides para dorsalgia crónica no encontró beneficios significativos a largo plazo.²⁵ Cabe hacer notar que la mayor parte de los estudios incluidos en el metaanálisis concluyeron que los opioides individuales (lo que incluía combinaciones de paracetamol con oxicodona, paracetamol con codeína, oxicodona de acción prolongada, oximorfona de acción prolongada y fentanilo transdérmico) reducen la dorsalgia crónica. Este metaanálisis valoró nueve estudios clínicos en los cuales se reportaron conductas aberrantes con medicamentos, que se percibieron en 5 a 24% de los individuos tratados.²⁵ La conclusión final fue que aunque los opioides se prescribieron a menudo para la dorsalgia crónica, su eficacia se limita al control a corto plazo solamente, sin beneficios a largo plazo, y existe cierto riesgo de adicción asociada.

Aunque los NSAID tienen una participación bien establecida en el tratamiento de la dorsalgia aguda inespecífica, su participación en el tratamiento del dolor crónico es menos clara porque se cuenta con menos estudios publicados y porque el perfil de efectos secundarios (que incluye dolor abdominal, diarrea, edema, resequedad de boca, lesiones cutáneas, mareo, cefalea y fatiga) se incrementa con el uso a largo plazo. Los estudios de más alta calidad que mostraron eficacia de los NSAID en la dorsalgia crónica valoraron el uso de etoricoxib, un fármaco que no recibió aprobación en Estados Unidos por la Food and Drug Administration. El diclofenaco en dosis de 150 mg por día tuvo eficacia similar en comparación con 60 mg/día de etoricoxib en un estudio clínico de cuatro semanas de duración que incluyó a 446 pacientes con dorsalgia crónica asignado al azar para recibir uno de los dos fármacos.²⁶ Revisiones más antiguas, que compararon tratamientos con lapsos variables entre dos y seis semanas concluyeron que piroxicam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno y diflunisal tuvieron la misma eficacia para el tratamiento a corto plazo de la dorsalgia y lumbalgia crónicas. Aunque se carece de estudios con tres meses o más de duración en pacientes con lumbalgia crónica, es razonable utilizar NSAID en esta población, siempre y cuando se informe de los efectos secundarios cuando se tome la decisión de realizar la prescripción.

Un metaanálisis realizado en el año 2003 valoró la eficacia de los relajantes musculares en el tratamiento de la dorsalgia crónica.²⁷ Dos estudios clínicos de alta calidad, con asignación al azar y grupo testigo incluyeron a 222 pacientes que utilizaron tetrazepam y lo encontraron eficaz en el tratamiento de la dorsalgia crónica; sin embargo, no se ha aprobado su uso en Estados Unidos y el beneficio tuvo una duración de sólo 14 días.²⁷ El diazepam y la ciclobenzaprina parecen ofrecer pocos beneficios en comparación con el placebo.²⁷

Otro metaanálisis del año 2003 valoró la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la dorsalgia crónica.²⁸ Cinco estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que recibió placebo, utilizaron antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, incluyendo a 440 pacientes, reportaron disminución leve a moderada en el dolor. El beneficio fue más evidente en los dos estudios de mayor calidad que utilizaron nortriptilina en dosis de 25 a 100 mg por día o maprotilina en dosis de 50 150 mg por día.²⁸ El beneficio de estos antidepresivos cíclicos parece ser independiente de sus efectos antidepresores, ya que en ambos estudios se excluyeron del estudio individuos con depresión.²⁸ Por último, no se recomienda reposo en cama como medida auxiliar para el tratamiento de la dorsalgia crónica.

Fibromialgia Los antidepresivos tricíclicos y fármacos relacionados (ciclobenzaprina) tienen eficacia en el tratamiento de la fibromialgia cuando se comparan con placebo. La ciclobenzaprina, en dosis de 30 a 50 mg por día mostró una tasa de respuesta moderada en cinco estudios clínicos.²⁹ La amitriptilina en dosis bajas, de 25 a 50 mg por día, produjo reducciones significativas en la calificación del dolor, en comparación con los testigos que recibieron placebo, en 25 a 45% de los pacientes. Un estudio clínico con grupo testigo con placebo valoró el uso de tramadol, 75 a 300 mg por día más paracetamol, 1 300 a 4 000 mg/día y encontró que esta combinación proporciona mejor alivio del dolor que el placebo.³⁰ Un estudio clínico multicéntrico con grupo testigo que recibió placebo utilizó pregabalina (150 a 450 mg por día) y encontró una mejoría significativa del dolor en comparación con el placebo.³¹

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO CRÓNICO

Los tratamientos basados en evidencias para los síndromes de dolor crónico neuropático se dividen en modalidades terapéuticas primaria y secundaria (cuadro 42-5). Un metaanálisis realizado en el año 2005 que utilizó opioides en el dolor neuropático analizó 14 estudios clínicos clasificados como de corta duración (<24 h) y ocho estudios clínicos clasificados como de duración intermedia (mediana de 28 días).³² En los estudios de corta duración, los opioides no mostraron eficacia significativa. Sin embargo, en los estudios clínicos de duración intermedia, los opioides proporcionaron una reducción significativa en el dolor.³² La morfina de acción prolongada, 30 a 90 mg cada 8 h o la oxicodona de acción prolongada, en dosis de 10 a 30 mg cada 8 h, fueron los fármacos utilizados con mayor frecuencia. El resultado de este metaanálisis implica que los pacientes que no responden inicialmente a la dosis de opioides (como ocurre en los estudios de corta duración) pueden finalmente mejorar como se hace evidente en los estudios de duración intermedia.

Los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento con eficacia más consistente en pacientes con dolor neuropático.^33,34 Los fármacos como amitriptilina, 75 mg por día o imipramina, 150 mg por día son eficaces para el dolor central después de cuadros de apoplejía, en neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética, ciática y polineuropatía no diabética. Los antidepresivos no son eficaces para el dolor por lesión de la médula espinal, dolor de miembro fantasma y neuropatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, venlafaxina, paroxetina, citalopram) parecen ser menos eficaces que los antidepresivos tricíclicos en el dolor neuropático.^33,34 La excepción es la duloxetina, que es eficaz en neuropatía diabética en dosis de 60 a 120 mg por día.^35,36

La gabapentina es eficaz para la neuropatía diabética dolorosa y para una amplia gama de otros trastornos neuropáticos.^37,38 Sin embargo, los pacientes con CRPS tratados con gabapentina no mostraron mejoría³⁸ y el efecto del dolor de miembro fantasma fue inconsistente.^39,40 La dosis de gabapentina inicia con 300 mg por vía oral al ir a la cama por la noche en el día 1 con incremento de la dosis a 300 mg por vía oral cada 12 h y 300 mg cada 8 h en el día 3. La dosis del fármaco debe ajustarse hasta 1 800 mg/día en un periodo de dos semanas. Se ha encontrado que la pregabalina es eficaz para la neuropatía diabética dolorosa (dosis de 300 a 600 mg/día),⁴¹ al igual que en el dolor relacionado con lesión de la médula espinal (dosis, 150 a 600 mg/día).⁴² La carbamazepina es un fármaco recomendado desde hace mucho tiempo para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.^33,34

Neuropatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana La neuropatía relacionada con VIH es resistente a muchos tratamientos utilizados a menudo para el dolor neuropático, incluidos los antidepresivos tricíclicos. La lamotrigina en dosis ideal de 600 mg/día demostró eficacia en estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo, pero sólo en pacientes que recibieron tratamiento antirretroviral neurotóxico (p. ej., didanosina, zalcitabina, estavudina).⁴³ Se encontró que la gabapentina es eficaz en un pequeño grupo de pacientes incluidos en un estudio clínico con grupo testigo (29 pacientes) en dosis de 2 400 a 3 600 mg/día. Los pacientes en el grupo de gabapentina tuvieron alta tasa de incremento en la somnolencia (80%).⁴⁴ Los resultados de este estudio clínico entraron en conflicto con el estudio realizado por Serpell et al., que se revisa antes en la sección Tratamiento del dolor neuropático crónico.³⁸

El tramadol ha demostrado sus beneficios hasta por seis meses en pacientes con neuropatía diabética dolorosa.⁴⁵ Un metaanálisis reciente de seis estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo concluyó que el tramadol es eficaz para tratar el dolor neuropático.⁴⁶ La dosis típica es de 200 a 400 mg por vía oral al día, divididos en cuatro dosis, iniciando con 50 mg cada 12 h.

Ciática o dolor radicular dorsal Aunque los estudios previos de NSAID han mostrado poco beneficio en la ciática aguda,⁴⁷ un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo, multicéntrico, encontró que el piroxicam oral (un inhibidor selectivo de COX-2) en dosis de 7.5 o 15 mg por vía oral una vez al día fue más eficaz para reducir el dolor en la ciática aguda cuando se comparó con placebo.⁴⁸ No se ha demostrado el beneficio de los NSAID o inhibidores de la COX-2 en la ciática crónica.⁴⁹ De la misma forma, los relajantes musculares no han mostrado ser de beneficio en ciática aguda o crónica, mientras que los antidepresivos tricíclicos parecen ser eficaces en individuos con ciática crónica.^33,34

Se han utilizado esteroides para el tratamiento de la ciática aguda por décadas, con la creencia de que reducen la inflamación que es consecuencia de la compresión de la raíz nerviosa. Sin embargo, la mejoría relacionada con su uso parece ser de corta duración. La administración aguda de prednisolona o prednisona disminuye de manera significativa las calificaciones del dolor, pero los beneficios parecen durar sólo alrededor de 24 h.⁵⁰

Síndromes de dolor regional complejo (CRPS) Los CRPS son los trastornos más resistentes a la farmacoterapia de todas las enfermedades dolorosas neuropáticas.^33,34 La administración IV de bisfosfonatos, como alendronato o clodronato, muestra ciertos beneficios, pero los tratamientos requieren la administración diaria y por lo general la hospitalización. Un metaanálisis de 21 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que valoraron los tratamientos para CRPS de tipo I concluyeron que la administración intranasal de calcitonina parece ser beneficiosa en dosis de 200 UI. No se ha recomendado otro tratamiento en este metaanálisis para CRPS tipo I.⁵¹ Se ha recomendado el uso de corticoesteroides (prednisona, 10 mg por vía oral cada 24 h) al momento del diagnóstico, con base en dos estudios clínicos pequeños bien documentados (59 pacientes en total).

Resumen del tratamiento para pacientes con dolor neuropático Se debe informar al paciente que los NSAID en términos generales son ineficaces y que los opioides son eficaces con menos frecuencia en el dolor neuropático que con otras formas de dolor. Además, los pacientes que no responden al tratamiento agudo podrían responder a la misma dosis de opioides varias semanas después de iniciar el tratamiento;³² por tanto, no está indicado el incremento gradual de la dosis. En términos generales, los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento más eficaz para pacientes con dolor neuropático, con la excepción del dolor relacionado con lesiones de la médula espinal, dolor de miembro fantasma, neuropatía relacionada con VIH y CRPS. Son comunes las excepciones a estas guías, en especial cuando la depresión acompaña al dolor crónico. La gabapentina ha mostrado resultados promisorios en varios trastornos neuropáticos, lo que incluye neuropatía diabética dolorosa, neuropatía posherpética, dolor de miembro fantasma y dolor después de apoplejía. Se ha encontrado que la pregabalina es eficaz en la neuropatía diabética dolorosa y en el dolor que sobreviene después de lesión de la médula espinal. La duloxetina demostró ser eficaz en la neuropatía diabética dolorosa. Como ya se mencionó, el alivio completo del dolor es un objetivo poco realista para pacientes con dolor crónico, tanto en la valoración en salas de urgencias como en el tratamiento a largo plazo.

El envío al especialista apropiado es uno de los métodos más productivos de mejorar la atención de pacientes con dolor crónico que acuden a las salas de urgencias. Las clínicas para tratamiento del dolor crónico han tenido éxito para modificar la vida de pacientes al eliminar el uso de opioides, disminuir los fármacos utilizados en casi dos terceras partes y el nivel del dolor en una tercera parte de los pacientes, incrementando al doble el tiempo productivo. El apego terapéutico del paciente que recibe atención en clínicas del dolor puede mejorar los beneficios que ya se han explicado. Rara vez está indicada la hospitalización para pacientes con dolor crónico. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario hospitalizarlos para control del dolor, tal vez mediante la administración de analgésico controlado por el propio paciente.

Diversos grupos han publicado guías para el tratamiento del dolor crónico, lo que incluye a la American Academy of Pain Medicine y la American Society of Anesthesiologists. Dichas guías concuerdan en que la reducción del dolor es un objetivo esencial para los médicos que atienden a estos pacientes; sin embargo no existe un acuerdo general sobre los medios para lograr dicho objetivo. Las recomendaciones incluyen la necesidad de valorar el dolor con escalas validadas y la necesidad de considerar los tratamientos basados en evidencias y la participación de un equipo multidisciplinario. El médico de urgencias debe atender exacerbaciones agudas de dolor crónico e identificar situaciones de urgencia que podrían confundirse con una exacerbación de dolor crónico.¹⁸

PACIENTES DE EDAD AVANZADA

El dolor crónico es más común en individuos de edad avanzada y afecta hasta a 70% de los individuos a causa de artrosis y neuralgia. Por desgracia, muchos de los medicamentos utilizados a menudo para el tratamiento del dolor tienen mayores tasas de complicaciones en individuos de edad avanzada. En particular, los NSAID se asocian con altas tasas de hemorragia gastrointestinal y enfermedad renal en individuos de edad avanzada. Los opioides también pueden causar sedación incapacitante o estreñimiento en individuos de edad avanzada. Sin embargo, cuando se dosifican de manera apropiada, los opioides pueden producir menos efectos secundarios que los NSAID. La dosis de muchos fármacos debe reducirse cuando se trate a personas de edad avanzada a fin de evitar los efectos secundarios y debe elaborarse un plan de vigilancia al momento del alta. Al igual que en el resto de los grupos de edad, existe evidencia de que los individuos de edad avanzada reciben tratamiento insuficiente para el control del dolor en las salas de urgencias y al momento del alta.

Los adultos con alteración cognitiva y mental que padecen dolor crónico se encuentran en riesgo de control inadecuado del dolor por las barreras en la comunicación y por la intensidad del dolor. Los médicos de urgencias deben estar alerta de estas posibles barreras y buscar signos no verbales de dolor: agitación, respiración irregular, expresión facial de dolor, posición corporal rígida y patrones irregulares del sueño. La capacidad para vigilar los efectos secundarios indeseables, como la sedación, pueden limitar el uso de ciertos analgésicos en dicha población de pacientes.

PACIENTES CON CONDUCTAS DE BÚSQUEDA DE FÁRMACOS

El término “conducta de búsqueda de fármacos” es imperfecto y su uso varía entre diversos médicos. También podría denominarse “conductas aberrantes relacionadas con fármacos o drogas que hacen surgir la sospecha sobre una posible adicción”. El espectro de pacientes que buscan fármacos incluye aquellos que padecen dolor crónico y que han recibido prescripciones limitadas por opioides, los farmacodependientes que tratan de satisfacer su hábito y los “ti-madores” que buscan obtener fármacos para venderlos en las calles. Los pa-cientes pueden transformarse de pacientes con dolor crónico a adictos y más tarde a “timadores” conforme se deteriora su estado social y financiero. Sin embargo, la capacidad del médico para identificar en forma correcta a los individuos de cualquiera de estas categorías es difícil y a menudo imperfecta.

La American Medical Association utiliza una nemotecnia denominada de “las cuatro D” para referirse a cuatro adjetivos por sus siglas en inglés: disabled, dishonest, duped y dated, para referirse a médicos incapacitados (afectados); deshonestos, que venden fármacos en forma ilegal; médicos engañados, que en forma involuntaria prescriben fármacos para pacientes farmacodependientes y médicos que no se han actualizado en las prácticas de prescripción de opioides. Los pacientes que buscan fármacos son muy persistentes y exitosos. Un estudio realizado en Portland, Oregon, encontró que cada año se presentan en promedio 12.6 pacientes a las salas de urgencias en busca de fármacos, los cuales visitaron 4.1 diferentes hospitales y utilizaron nombres falsos en 2.2 de las veces.⁵³ Los pacientes a los que se les negaron los opioides en una institución tuvieron éxito para obtenerlo en otra institución en 93% de las ocasiones y nuevamente tuvieron éxito en una visita subsiguiente en 71% de los casos.⁵³ El riesgo de sobredosis es una preocupación válida; la prescripción de 50 mg de opioides o más por día tiene un incremento en el riesgo de 3.7 veces de sobredosis grave en comparación con aquellos que reciben 20 mg.⁵⁸

Características clínicas Por la variedad de pacientes que buscan fármacos, los antecedentes que proporcionan pueden ser ficticios o verdaderos. Los individuos que buscan fármacos pueden ser demandantes, intimidantes o halagadores. En el estudio de Portland, los síntomas más comunes de pacientes que buscaban fármacos fueron (en orden decreciente): dorsalgia, cefalea, dolor de extremidades y dolor dental.⁵³ Los pacientes pueden referir trastornos de pánico o síntomas de abstinencia y solicitar benzodiazepinas (cuadro 42-6). En algunos casos, la observación de los signos vitales y los datos de la exploración física ayudarán al médico a identificar enfermedades fingidas pero con frecuencia se engaña incluso a médicos con experiencia.⁵³

Los pacientes deben examinarse en busca de signos de inyecciones por uso de drogas o fármacos, lo que incluye sitios de punción y debe explorarse el área cardiaca en busca de soplos de insuficiencia que indiquen daño valvular por una endocarditis previa. Los pacientes que intentan simular una nefrolitiasis pueden falsificar una hematuria al morder su mucosa bucal y escupir en la muestra de orina o bien al realizar una punción en el dedo y vertir unas gotas de sangre en la muestra de orina. Aquellos en quienes se sospecha hematuria fingida pueden someterse a obtención repetida de muestras durante la observación directa. Los pacientes con lesión aguda fingida pueden aplicar masaje a deformidades antiguas para crear el aspecto de eritema e hinchazón, pero éste desaparecerá con el paso del tiempo si el médico evita que el paciente sostenga la extremidad. Los individuos pueden mutilarse ellos mismos, por lo general con la mano dominante para buscar opioides. Los pacientes pueden tener evidencia de dolor crónico o más a menudo datos de exploración física completamente normal. La experiencia anecdótica amplia del personal en las salas de urgencias indica que tales individuos referirán una alergia a la farmacoterapia habitual e insistirán que sólo obtienen resultados con uno o dos opioides específicos.

Diagnóstico El diagnóstico de conducta de búsqueda de fármacos podría no ser posible en la sala de urgencias. Los registros médicos pueden proporcionar información del estado de salud del paciente, lo que incluye documentación que demuestra que el paciente proporciona información falsa. A menudo se sospecha el diagnóstico en la sala de urgencias, pero no puede confirmarse. En tales casos, se hacen anotaciones en el expediente enumerando las preocupaciones del médico, pero se debe tener cuidado cuando se utilicen diagnósticos como el de conducta de búsqueda de fármacos si no se cuenta con evidencia sólida. El brindar una lista o una tarjeta incorporada en el expediente de enfermería viola la confidencialidad entre el paciente y el médico a menos que forme parte del expediente permanente del paciente y esté sujeto a los mismos controles de restricción de acceso.

Las conductas de búsqueda de fármacos pueden dividirse en dos grupos: predecibles y menos predecibles (cuadro 42-7). Las primeras son ilegales en muchos estados y constituyen una base sólida para impedir que se suministren opioides al paciente. Incluso en tales casos, el paciente puede tener dolor y podría ser valorado en busca de una enfermedad médica o quirúrgica y debe recibir tratamiento apropiado.

Los registros de fármacos y otros sistemas por computadora pueden ayudar al médico de urgencias a identificar a pacientes que abusan o que usan en cantidades excesivas fármacos de prescripción. Para el año 2010, la mayor parte de los estados en la Unión Americana tienen algún sistema de vigilancia en la prescripción de fármacos o están implementando una. La mayor parte de estos sistemas permiten que médicos autorizados obtengan información de la base de datos para pacientes individuales que se encuentran bajo su cuidado. Las cadenas de farmacias mantienen registros computarizados y en ocasiones el farmacéutico puede ayudar al médico a valorar los antecedentes de uso de sustancias controladas por un paciente.

Tratamiento, destino y vigilancia El tratamiento de una conducta definida de búsqueda de fármacos es negar la sustancia controlada, considerar la necesidad de medicamentos o tratamientos alternativos y considerar el envío a asesoría para farmacodependencia. Los pacientes que refieren múltiples alergias a fármacos pueden ser difíciles de tratar.

En ocasiones los expedientes mostrarán la administración previa del fármaco en cuestión (por lo común un sustituto de opioides) sin reacciones adversas. Cuando se les confronta, los pacientes que buscan fármacos pueden ser abusivos desde el punto de vista verbal y algunas veces es necesario llamar a la seguridad hospitalaria para controlar la situación y, si es necesario, acompañar al paciente fuera de la sala de urgencias. Deben ofrecerse alternativas a los opioides como esté indicado, y los pacientes deben saber que la negativa para prescribir opioides no constituye una negativa de atención médica. También puede ser eficaz una conducta sin pronunciamiento de juicios, con frases como “Lo siento, no me siento cómodo con el hecho de prescribirle narcóticos a usted. Me sentiría mejor si le ofrezco otro medicamento como alternativa”.

Cuando se confirma una conducta de búsqueda de fármacos o bien si ésta se sospecha en la sala de urgencias, debe documentarse en el expediente estableciendo los hechos. Puede documentarse la preocupación del médico con respecto a un posible abuso de opioides sin hacer mención del diagnóstico de “conducta de búsqueda de fármacos”. Cuando se le informa al médico por parte de un farmacéutico que se ha modificado la prescripción, debe informarse a las autoridades y el médico debe cooperar con la investigación legal. La acción judicial de muchas conductas fraudulentas, como el uso de nombres falsos para obtener opioides, requiere la participación de la oficina estatal de investigaciones o de una agencia estatal similar.