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SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO NO NEUROPÁTICO
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El tratamiento basado en evidencias para los síndromes dolorosos crónicos no neuropáticos se divide en modalidades terapéuticas primarias y secundarias (cuadro 42-3). En la sala de urgencias nunca debe considerarse como definitivo el tratamiento y es esencial la atención a largo plazo. Muchos médicos de urgencias deciden prescribir analgésicos inespecíficos de acción corta (que podrían ser o no de utilidad) para pacientes con dolor crónico, retrasando así un tratamiento más específico por parte del médico de atención primaria o del especialista en el tratamiento del dolor, lo cual constituye un método aceptable. Sin embargo, el tratamiento definitivo puede iniciarse con seguridad en la sala de urgencias en el caso en que pueda asegurarse que el paciente será valorado en un lapso razonable, de una a tres semanas. De hecho, varios de los medicamentos recomendados requieren dos o más semanas para que se observe el máximo beneficio. El envío con especialistas puede proporcionar un tratamiento óptimo, brindar inyecciones en los puntos desencadenantes y aplicar tratamientos novedosos, por ejemplo, las inyecciones de toxina botulínica.19
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Opioides para el dolor crónico El problema del uso de opioides para el dolor crónico se revisó con detalle por expertos reconocidos en el campo, quienes recomiendan su uso juicioso con inconvenientes importantes.20 Debe valorarse el riesgo de efectos secundarios antes del uso de opioides, lo que incluye el riesgo de adicción, que puede ser difícil de establecer en el contexto de una valoración en las salas de urgencias. Los pacientes con falta de motivación para mejorar, antecedente de pérdida del control con el uso de fármacos, uso compulsivo o continuado pese a los efectos nocivos o bien la desesperación por el consumo de dichos medicamentos son efectos que pueden esperarse con el uso de opioides (cuadro 42-4).20 En ausencia de estas conductas, los opioides tienen un lugar legítimo en el tratamiento del dolor crónico cuando éstos mejoran el funcionamiento del paciente.20 En forma ideal, el médico familiar debe valorar a todo paciente con dolor crónico, establecer los objetivos del tratamiento y limitar el uso de opioides. Un principio importante es que el alivio completo del dolor es un objetivo poco realista en enfermedades que cursan con dolor crónico.
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Síndromes de cefalea El tratamiento agudo de los síndromes de cefalea tensional y mioaponeurótica es similar (cuadro 42-3). Estudios con grupo testigo han encontrado que pocos o ningún medicamento mejoran la cefalea más que el placebo. Los NSAID son los fármacos más utilizados para todas las formas del dolor crónico, incluso cuando su eficacia es cuestionable.21 La elección de un NSAID no parece mostrar diferencia significativa desde el punto de vista clínico en el alivio del dolor, en la mayor parte de los casos. Sin embargo, el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) se ha asociado con incremento en las complicaciones cardiovasculares y varios de estos fármacos se han retirado del comercio. Cuando se elige un NSAID estándar y se añade un inhibidor de la bomba de protones para reducir las complicaciones gastrointestinales, esta combinación es menos costosa que el uso diario de inhibidores de la COX-2.22 Se ha utilizado con éxito proclorperazina, 10 mg IV (al igual que otras fenotiazinas) con o sin difenhidramina para reducir las reacciones distónicas, para el tratamiento de la cefalea inespecífica en las salas de urgencias.23 La amitriptilina en dosis de hasta 100 mg por día (iniciando con 25 mg por vía oral al ir a la cama por las noches) ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de cefaleas crónicas y en migrañas transformadas.24 No se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina sean eficaces en este grupo de pacientes (véase el capítulo 159, Cefalea y dolor facial).
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Síndromes de dorsalgia y cervicalgia (no neuropáticas) El tratamiento de la dorsalgia y lumbalgia crónicas se ha estudiado mejor que el dolor crónico de cuello y muchas de las recomendaciones para el dolor dorsal y lumbar pueden aplicarse al dolor de cuello. Un metaanálisis sistemático de opioides para dorsalgia crónica no encontró beneficios significativos a largo plazo.25 Cabe hacer notar que la mayor parte de los estudios incluidos en el metaanálisis concluyeron que los opioides individuales (lo que incluía combinaciones de paracetamol con oxicodona, paracetamol con codeína, oxicodona de acción prolongada, oximorfona de acción prolongada y fentanilo transdérmico) reducen la dorsalgia crónica. Este metaanálisis valoró nueve estudios clínicos en los cuales se reportaron conductas aberrantes con medicamentos, que se percibieron en 5 a 24% de los individuos tratados.25 La conclusión final fue que aunque los opioides se prescribieron a menudo para la dorsalgia crónica, su eficacia se limita al control a corto plazo solamente, sin beneficios a largo plazo, y existe cierto riesgo de adicción asociada.
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Aunque los NSAID tienen una participación bien establecida en el tratamiento de la dorsalgia aguda inespecífica, su participación en el tratamiento del dolor crónico es menos clara porque se cuenta con menos estudios publicados y porque el perfil de efectos secundarios (que incluye dolor abdominal, diarrea, edema, resequedad de boca, lesiones cutáneas, mareo, cefalea y fatiga) se incrementa con el uso a largo plazo. Los estudios de más alta calidad que mostraron eficacia de los NSAID en la dorsalgia crónica valoraron el uso de etoricoxib, un fármaco que no recibió aprobación en Estados Unidos por la Food and Drug Administration. El diclofenaco en dosis de 150 mg por día tuvo eficacia similar en comparación con 60 mg/día de etoricoxib en un estudio clínico de cuatro semanas de duración que incluyó a 446 pacientes con dorsalgia crónica asignado al azar para recibir uno de los dos fármacos.26 Revisiones más antiguas, que compararon tratamientos con lapsos variables entre dos y seis semanas concluyeron que piroxicam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno y diflunisal tuvieron la misma eficacia para el tratamiento a corto plazo de la dorsalgia y lumbalgia crónicas. Aunque se carece de estudios con tres meses o más de duración en pacientes con lumbalgia crónica, es razonable utilizar NSAID en esta población, siempre y cuando se informe de los efectos secundarios cuando se tome la decisión de realizar la prescripción.
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Un metaanálisis realizado en el año 2003 valoró la eficacia de los relajantes musculares en el tratamiento de la dorsalgia crónica.27 Dos estudios clínicos de alta calidad, con asignación al azar y grupo testigo incluyeron a 222 pacientes que utilizaron tetrazepam y lo encontraron eficaz en el tratamiento de la dorsalgia crónica; sin embargo, no se ha aprobado su uso en Estados Unidos y el beneficio tuvo una duración de sólo 14 días.27 El diazepam y la ciclobenzaprina parecen ofrecer pocos beneficios en comparación con el placebo.27
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Otro metaanálisis del año 2003 valoró la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la dorsalgia crónica.28 Cinco estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que recibió placebo, utilizaron antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, incluyendo a 440 pacientes, reportaron disminución leve a moderada en el dolor. El beneficio fue más evidente en los dos estudios de mayor calidad que utilizaron nortriptilina en dosis de 25 a 100 mg por día o maprotilina en dosis de 50 150 mg por día.28 El beneficio de estos antidepresivos cíclicos parece ser independiente de sus efectos antidepresores, ya que en ambos estudios se excluyeron del estudio individuos con depresión.28 Por último, no se recomienda reposo en cama como medida auxiliar para el tratamiento de la dorsalgia crónica.
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Fibromialgia Los antidepresivos tricíclicos y fármacos relacionados (ciclobenzaprina) tienen eficacia en el tratamiento de la fibromialgia cuando se comparan con placebo. La ciclobenzaprina, en dosis de 30 a 50 mg por día mostró una tasa de respuesta moderada en cinco estudios clínicos.29 La amitriptilina en dosis bajas, de 25 a 50 mg por día, produjo reducciones significativas en la calificación del dolor, en comparación con los testigos que recibieron placebo, en 25 a 45% de los pacientes. Un estudio clínico con grupo testigo con placebo valoró el uso de tramadol, 75 a 300 mg por día más paracetamol, 1 300 a 4 000 mg/día y encontró que esta combinación proporciona mejor alivio del dolor que el placebo.30 Un estudio clínico multicéntrico con grupo testigo que recibió placebo utilizó pregabalina (150 a 450 mg por día) y encontró una mejoría significativa del dolor en comparación con el placebo.31
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TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO CRÓNICO
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Los tratamientos basados en evidencias para los síndromes de dolor crónico neuropático se dividen en modalidades terapéuticas primaria y secundaria (cuadro 42-5). Un metaanálisis realizado en el año 2005 que utilizó opioides en el dolor neuropático analizó 14 estudios clínicos clasificados como de corta duración (<24 h) y ocho estudios clínicos clasificados como de duración intermedia (mediana de 28 días).32 En los estudios de corta duración, los opioides no mostraron eficacia significativa. Sin embargo, en los estudios clínicos de duración intermedia, los opioides proporcionaron una reducción significativa en el dolor.32 La morfina de acción prolongada, 30 a 90 mg cada 8 h o la oxicodona de acción prolongada, en dosis de 10 a 30 mg cada 8 h, fueron los fármacos utilizados con mayor frecuencia. El resultado de este metaanálisis implica que los pacientes que no responden inicialmente a la dosis de opioides (como ocurre en los estudios de corta duración) pueden finalmente mejorar como se hace evidente en los estudios de duración intermedia.
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Los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento con eficacia más consistente en pacientes con dolor neuropático.33,34 Los fármacos como amitriptilina, 75 mg por día o imipramina, 150 mg por día son eficaces para el dolor central después de cuadros de apoplejía, en neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética, ciática y polineuropatía no diabética. Los antidepresivos no son eficaces para el dolor por lesión de la médula espinal, dolor de miembro fantasma y neuropatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, venlafaxina, paroxetina, citalopram) parecen ser menos eficaces que los antidepresivos tricíclicos en el dolor neuropático.33,34 La excepción es la duloxetina, que es eficaz en neuropatía diabética en dosis de 60 a 120 mg por día.35,36
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La gabapentina es eficaz para la neuropatía diabética dolorosa y para una amplia gama de otros trastornos neuropáticos.37,38 Sin embargo, los pacientes con CRPS tratados con gabapentina no mostraron mejoría38 y el efecto del dolor de miembro fantasma fue inconsistente.39,40 La dosis de gabapentina inicia con 300 mg por vía oral al ir a la cama por la noche en el día 1 con incremento de la dosis a 300 mg por vía oral cada 12 h y 300 mg cada 8 h en el día 3. La dosis del fármaco debe ajustarse hasta 1 800 mg/día en un periodo de dos semanas. Se ha encontrado que la pregabalina es eficaz para la neuropatía diabética dolorosa (dosis de 300 a 600 mg/día),41 al igual que en el dolor relacionado con lesión de la médula espinal (dosis, 150 a 600 mg/día).42 La carbamazepina es un fármaco recomendado desde hace mucho tiempo para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.33,34
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Neuropatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana La neuropatía relacionada con VIH es resistente a muchos tratamientos utilizados a menudo para el dolor neuropático, incluidos los antidepresivos tricíclicos. La lamotrigina en dosis ideal de 600 mg/día demostró eficacia en estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo, pero sólo en pacientes que recibieron tratamiento antirretroviral neurotóxico (p. ej., didanosina, zalcitabina, estavudina).43 Se encontró que la gabapentina es eficaz en un pequeño grupo de pacientes incluidos en un estudio clínico con grupo testigo (29 pacientes) en dosis de 2 400 a 3 600 mg/día. Los pacientes en el grupo de gabapentina tuvieron alta tasa de incremento en la somnolencia (80%).44 Los resultados de este estudio clínico entraron en conflicto con el estudio realizado por Serpell et al., que se revisa antes en la sección Tratamiento del dolor neuropático crónico.38
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El tramadol ha demostrado sus beneficios hasta por seis meses en pacientes con neuropatía diabética dolorosa.45 Un metaanálisis reciente de seis estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo concluyó que el tramadol es eficaz para tratar el dolor neuropático.46 La dosis típica es de 200 a 400 mg por vía oral al día, divididos en cuatro dosis, iniciando con 50 mg cada 12 h.
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Ciática o dolor radicular dorsal Aunque los estudios previos de NSAID han mostrado poco beneficio en la ciática aguda,47 un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo, multicéntrico, encontró que el piroxicam oral (un inhibidor selectivo de COX-2) en dosis de 7.5 o 15 mg por vía oral una vez al día fue más eficaz para reducir el dolor en la ciática aguda cuando se comparó con placebo.48 No se ha demostrado el beneficio de los NSAID o inhibidores de la COX-2 en la ciática crónica.49 De la misma forma, los relajantes musculares no han mostrado ser de beneficio en ciática aguda o crónica, mientras que los antidepresivos tricíclicos parecen ser eficaces en individuos con ciática crónica.33,34
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Se han utilizado esteroides para el tratamiento de la ciática aguda por décadas, con la creencia de que reducen la inflamación que es consecuencia de la compresión de la raíz nerviosa. Sin embargo, la mejoría relacionada con su uso parece ser de corta duración. La administración aguda de prednisolona o prednisona disminuye de manera significativa las calificaciones del dolor, pero los beneficios parecen durar sólo alrededor de 24 h.50
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Síndromes de dolor regional complejo (CRPS) Los CRPS son los trastornos más resistentes a la farmacoterapia de todas las enfermedades dolorosas neuropáticas.33,34 La administración IV de bisfosfonatos, como alendronato o clodronato, muestra ciertos beneficios, pero los tratamientos requieren la administración diaria y por lo general la hospitalización. Un metaanálisis de 21 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que valoraron los tratamientos para CRPS de tipo I concluyeron que la administración intranasal de calcitonina parece ser beneficiosa en dosis de 200 UI. No se ha recomendado otro tratamiento en este metaanálisis para CRPS tipo I.51 Se ha recomendado el uso de corticoesteroides (prednisona, 10 mg por vía oral cada 24 h) al momento del diagnóstico, con base en dos estudios clínicos pequeños bien documentados (59 pacientes en total).
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Resumen del tratamiento para pacientes con dolor neuropático Se debe informar al paciente que los NSAID en términos generales son ineficaces y que los opioides son eficaces con menos frecuencia en el dolor neuropático que con otras formas de dolor. Además, los pacientes que no responden al tratamiento agudo podrían responder a la misma dosis de opioides varias semanas después de iniciar el tratamiento;32 por tanto, no está indicado el incremento gradual de la dosis. En términos generales, los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento más eficaz para pacientes con dolor neuropático, con la excepción del dolor relacionado con lesiones de la médula espinal, dolor de miembro fantasma, neuropatía relacionada con VIH y CRPS. Son comunes las excepciones a estas guías, en especial cuando la depresión acompaña al dolor crónico. La gabapentina ha mostrado resultados promisorios en varios trastornos neuropáticos, lo que incluye neuropatía diabética dolorosa, neuropatía posherpética, dolor de miembro fantasma y dolor después de apoplejía. Se ha encontrado que la pregabalina es eficaz en la neuropatía diabética dolorosa y en el dolor que sobreviene después de lesión de la médula espinal. La duloxetina demostró ser eficaz en la neuropatía diabética dolorosa. Como ya se mencionó, el alivio completo del dolor es un objetivo poco realista para pacientes con dolor crónico, tanto en la valoración en salas de urgencias como en el tratamiento a largo plazo.